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            "correspondencia" => "Luis Puig&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#46; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#46; Sant Antoni Maria Claret&#44; 167&#46; 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;"
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que contribuya al tratamiento &#243;ptimo de los pacientes con psoriasis moderada a grave y pueda servir de referencia a los gestores hospitalarios y autoridades sanitarias&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Antecedentes</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad cut&#225;nea cr&#243;nica y recidivante que afecta a un 1&#44;4 &#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; en los &#250;ltimos a&#241;os ha cambiado nuestro concepto de la enfermedad debido al reconocimiento de su asociaci&#243;n con una serie de comorbilidades que tienen un marcado impacto sobre la morbimortalidad en pacientes con las formas graves de la enfermedad&#44; y que justifican que la psoriasis pueda ser considerada como una enfermedad sist&#233;mica con manifestaciones predominantemente cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que determina una significativa reducci&#243;n de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y tiene repercusiones en el &#225;mbito f&#237;sico&#44; emocional&#44; sexual y econ&#243;mico de los pacientes&#46; El curso cl&#237;nico es variable y la historia natural de la enfermedad poco conocida&#44; pero aunque algunos pacientes responden adecuadamente al tratamiento intermitente&#44; en la mayor&#237;a se hace necesaria la instauraci&#243;n de uno permanente&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica es una artropat&#237;a inflamatoria frecuentemente incapacitante&#44; que generalmente aparece un promedio de 10 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico de la enfermedad cut&#225;nea&#44; la prevalencia puede variar entre un 6 y un 42 &#37;&#44; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Puesto que en la mayor&#237;a de los pacientes las manifestaciones cut&#225;neas preceden a la artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se estima que la prevalencia acumulada debe ser superior&#46; En el caso de Espa&#241;a&#44; seg&#250;n los resultados del primer estudio epidemiol&#243;gico realizado en una poblaci&#243;n de 3&#46;320 pacientes con psoriasis moderada a grave&#44; el 13 &#37; tiene un diagn&#243;stico confirmado de artropat&#237;a psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir la gravedad de la enfermedad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica dermatol&#243;gica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada &#40;BSA&#41; &#40;considerando la palma de la mano como un 1 &#37; de dicha superficie&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea objetivable&#44; aunque resulta fundamental para la correcta valoraci&#243;n de la respuesta en los ensayos cl&#237;nicos&#44; es en muchos casos insuficiente como criterio de gravedad desde el punto de vista de las necesidades del paciente&#44; y en la actualidad existe consenso en establecer una definici&#243;n operativa de psoriasis moderada&#47;grave&#44; como la que presentan los pacientes que son candidatos a tratamiento sist&#233;mico y&#47;o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con psoriasis grave t&#237;picamente presentan una afectaci&#243;n significativa de la superficie cut&#225;nea&#44; con BSA &#8805; 10 &#37;&#44; o bien inferior&#44; pero localizada en &#225;reas con alta repercusi&#243;n funcional o de dif&#237;cil tratamiento t&#243;pico&#44; tales como la cara&#44; los genitales&#44; las manos y los pies&#44; las u&#241;as&#44; el cuero cabelludo o las zonas intertriginosas&#46; Las formas de psoriasis distintas de la psoriasis en placas &#40;eritrod&#233;rmica&#44; pustulosa o guttata&#41; generalmente requieren tratamiento sist&#233;mico &#40;incluyendo foto&#91;quimio&#93;terapia&#41;&#46; Los pacientes con artritis psori&#225;sica sintom&#225;tica requieren tratamiento sist&#233;mico &#40;por lo general con metotrexato o bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa &#91;TNF-&#945;&#93;&#41;&#44; con independencia del grado de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Los pacientes con formas limitadas de la enfermedad en las que &#233;sta no responde adecuadamente al tratamiento t&#243;pico&#44; provocando una incapacidad o alteraci&#243;n significativa desde el punto de vista f&#237;sico o psicol&#243;gico&#44; deben ser tambi&#233;n considerados pacientes susceptibles de recibir tratamiento sist&#233;mico y&#47;o fototerapia&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos tratamientos sist&#233;micos aprobados para su uso en la psoriasis&#44; que incluyen la fototerapia &#40;radiaci&#243;n ultravioleta&#58; ultravioleta A &#91;UVA&#93;&#44; ultravioleta B &#91;UVB&#93; o UVB de banda estrecha&#41;&#44; fotoquimioterapia &#40;psoralenos &#43; radiaci&#243;n UVA &#91;PUVA&#93;&#41;&#44; agentes sist&#233;micos cl&#225;sicos &#40;ciclosporina&#44; metotrexato y acitretino&#41; y agentes biol&#243;gicos &#40;efalizumab&#44; etanercept&#44; infliximab y adalimumab&#41;&#46; Estos pueden ser empleados solos&#44; en combinaci&#243;n con tratamientos t&#243;picos o combinados entre s&#237; &#40;aunque no todas las combinaciones son apropiadas&#41;&#46; La decisi&#243;n terap&#233;utica debe estar basada en una experiencia cl&#237;nica extensa por parte del dermat&#243;logo prescriptor y en las caracter&#237;sticas individuales del paciente y de la enfermedad en cada caso&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la fototerapia como los tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos de la psoriasis se asocian con riesgo de toxicidad aguda y a largo plazo&#44; incluyendo neoplasias &#40;ciclosporina&#44; fotoquimioterapia&#41;&#44; as&#237; como teratogenicidad &#40;metotrexato y acitretino&#41;&#59; adem&#225;s est&#225;n contraindicados en algunas subpoblaciones de pacientes&#44; en algunos casos son caros o su empleo no es factible por razones log&#237;sticas &#40;disponibilidad de centros de fototerapia o p&#233;rdida de horas de trabajo&#41;&#44; y un porcentaje significativo de pacientes presenta enfermedad refractaria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque la tasa de respuesta a las 8-16 semanas es en muchos casos comparable a la de diversos tratamientos biol&#243;gicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se sabe poco acerca de la respuesta a largo plazo&#44; y la experiencia cl&#237;nica indica que el mantenimiento de una respuesta aceptable mediante fototerapia o tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos requiere a menudo el empleo de dosis que se asocian a una toxicidad acumulada significativa&#46; Este conjunto de factores contribuye a explicar que en encuestas efectuadas antes de la implantaci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos en la pr&#225;ctica cotidiana&#44; aproximadamente un 70 &#37; de los pacientes se declaraban poco o moderadamente satisfechos con el tratamiento prescrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; y casi un 40 &#37; refer&#237;an tasas elevadas de falta de cumplimiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos est&#225;n dise&#241;ados para bloquear espec&#237;ficamente dianas moleculares relevantes en la patogenia de la psoriasis&#44; por lo que presentan un perfil de eficacia&#47;riesgo favorable&#44; demostrado en extensos estudios cl&#237;nicos y poscomercializaci&#243;n en pacientes con psoriasis y otras indicaciones&#46; Efalizumab&#44; infliximab&#44; etanercept y adalimumab han sido aprobados por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMEA&#41; para el tratamiento de psoriasis en placas moderada a grave en adultos que no han respondido&#44; tienen contraindicaci&#243;n&#44; o presentan intolerancia a otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos paneles de expertos proponen emplear tratamientos biol&#243;gicos como agentes terap&#233;uticos de primera l&#237;nea de la psoriasis moderada a grave <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; su elevado coste y la experiencia relativamente limitada en su empleo cl&#237;nico hacen necesario el desarrollo de unas directrices basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible y el consenso de un grupo de expertos&#44; cuyo objetivo debe ser proporcionar el m&#225;ximo beneficio terap&#233;utico a los pacientes y optimizar la prescripci&#243;n eficaz y segura por parte del dermat&#243;logo&#46; En el momento actual se han publicado diversas directrices nacionales que abordan el manejo terap&#233;utico de la psoriasis con agentes biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a> o en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero las peculiaridades de cada entorno sanitario hacen necesaria la redacci&#243;n de unas directrices nacionales espec&#237;ficas para nuestro medio&#44; lo que justifica el presente trabajo&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas directrices se revisan las evidencias cient&#237;ficas disponibles acerca de la eficacia y seguridad de efalizumab&#44; etanercept&#44; infliximab y adalimumab en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#44; los criterios de selecci&#243;n de los pacientes candidatos a tratamiento con agentes biol&#243;gicos y la actitud terap&#233;utica por lo que se refiere al inicio del tratamiento&#44; la respuesta o fracaso terap&#233;uticos&#44; as&#237; como el mantenimiento&#44; retirada&#44; reanudaci&#243;n y posible ajuste del tratamiento en cada caso&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">M&#233;todos</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la redacci&#243;n de estas directrices ha participado un panel de expertos integrantes de la AEDV&#44; con especial dedicaci&#243;n y experiencia en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave&#44; y han sido sometidas a la consideraci&#243;n de todos los miembros del Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis antes de su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han consultado las directrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18-21</span></a>&#44; revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a> referidos al tratamiento de la psoriasis con agentes biol&#243;gicos publicados hasta la fecha y se ha efectuado una revisi&#243;n en las bases de datos Medline y Cochrane de la literatura referente a ensayos cl&#237;nicos con efalizumab&#44; etanercept&#44; infliximab y adalimumab&#44; publicados en los a&#241;os 2000-2008&#44; ambos incluidos&#44; y las referencias as&#237; obtenidas se han evaluado de acuerdo con criterios establecidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para definir el nivel de evidencia y la fuerza de recomendaci&#243;n en cada caso&#46; Se han efectuado b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas espec&#237;ficas para complementar la informaci&#243;n disponible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentes directrices contienen la mejor informaci&#243;n disponible en el momento de su redacci&#243;n&#44; y est&#225; prevista su actualizaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Las conclusiones o recomendaciones que contienen pueden verse modificadas por nuevos datos disponibles en el futuro&#46; Las presentes directrices est&#225;n destinadas a proporcionar ayuda al dermat&#243;logo en el tratamiento de la psoriasis moderada o grave con agentes biol&#243;gicos&#44; y no pretenden ser una gu&#237;a estricta de tratamiento&#59; en cada caso la decisi&#243;n terap&#233;utica debe ser individualizada con el &#250;nico objetivo de beneficiar al paciente&#46; El empleo de estas recomendaciones no supone&#44; necesariamente&#44; el &#233;xito terap&#233;utico ni la evitaci&#243;n de posibles efectos secundarios&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Pacientes candidatos a tratamiento con agentes biol&#243;gicos</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos est&#225;n indicados &#40;seg&#250;n las correspondientes fichas t&#233;cnicas de la EMEA&#41;&#44; de forma general&#44; en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas moderada a grave que no han respondido&#44; tienen contraindicaci&#243;n o presentan intolerancia&#47;efectos adversos a otro tratamiento sist&#233;mico&#46; En la mayor&#237;a de ensayos cl&#237;nicos de agentes biol&#243;gicos efectuados y presentados a las agencias reguladoras con fines de autorizaci&#243;n&#44; los criterios de inclusi&#243;n han sido psoriasis moderada a grave &#40;con PASI &#8805; 10-12&#41;&#44; sin otros calificativos&#44; por lo que la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; no incluye el condicionante anteriormente enunciado&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la definici&#243;n de psoriasis moderada a grave&#44; no est&#225; establecida de forma general&#59; en un Documento de Consenso recientemente publicado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se define como psoriasis moderada a grave la que requiere &#40;o ha requerido previamente&#41; tratamiento sist&#233;mico &#40;incluyendo f&#225;rmacos convencionales&#44; agentes biol&#243;gicos o foto&#91;quimio&#93;terapia&#41;&#46; Seg&#250;n este Documento&#44; est&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico en pacientes con psoriasis que cumplan alguna de las siguientes condiciones&#58; no controlable con tratamiento t&#243;pico&#44; con formas extensas &#40;BSA &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10 &#37;&#41;&#44; o PASI &#8805; 10&#44; o empeoramiento r&#225;pido&#44; o compromiso de &#225;reas visibles&#44; o limitaci&#243;n funcional &#40;palmoplantar&#44; genital&#41;&#44; o con percepci&#243;n de gravedad subjetiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dermatology Life Quality Index</span> &#91;DLQI&#93; &#62; 10&#41;&#44; o eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa&#44; o asociada a artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico debe ser individualizada&#44; teniendo en cuenta factores tales como la presencia de enfermedades concomitantes&#44; artropat&#237;a psori&#225;sica&#44; edad y peso del paciente y riesgo de posibles efectos adversos&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; desde un punto hist&#243;rico &#40;tratamientos previos&#41; y del grado de actividad de la psoriasis en el momento de la prescripci&#243;n&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por razones &#233;ticas y de equidad&#44; todos los agentes biol&#243;gicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis deben estar disponibles para todos los pacientes candidatos a tratamiento&#44; sin retrasos innecesarios ni limitaciones de cualquier tipo que puedan implicar una desigualdad para el paciente&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Prescriptores de tratamiento biol&#243;gico para el paciente con psoriasis</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos deben ser prescritos por dermat&#243;logos con amplia experiencia en el tratamiento de la psoriasis con agentes sist&#233;micos&#44; siendo necesario que se documente objetivamente el grado de afectaci&#243;n al principio del tratamiento y en el transcurso del mismo&#44; para evaluar su eficacia en cada paciente&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Agentes biol&#243;gicos aprobados en Espa&#241;a para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave</span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Moduladores de las c&#233;lulas T</span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Efalizumab</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab &#40;Raptiva&#174;&#44; MerckSerono&#41; es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante &#40;IgG1k&#41;&#44; producido en c&#233;lulas de ovario de h&#225;mster chino modificadas gen&#233;ticamente&#44; que se une a la mol&#233;cula CD11a&#44; subunidad &#945; del <span class="elsevierStyleItalic">lymphocyte function-associated antigen 1</span> &#40;LFA-1&#41;&#44; que es una mol&#233;cula de adhesi&#243;n en los leucocitos importante para la activaci&#243;n y el tr&#225;fico de los linfocitos T&#46; Al unirse al CD11a&#44; efalizumab bloquea la interacci&#243;n de LFA-1 con la <span class="elsevierStyleItalic">intercellular adhesion molecule 1</span> &#40;ICAM-1&#41;&#44; inhibiendo la activaci&#243;n de los linfocitos T e interfiriendo con la uni&#243;n de estas c&#233;lulas a las c&#233;lulas endoteliales y&#44; por consiguiente&#44; con el tr&#225;fico de los linfocitos T&#46; La administraci&#243;n de efalizumab produce una disminuci&#243;n en la expresi&#243;n de CD11a en los linfocitos T que vuelve a la normalidad 7 a 10 d&#237;as despu&#233;s de la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; y una elevaci&#243;n reversible del n&#250;mero de linfocitos circulantes&#44; probablemente debido a una inhibici&#243;n de su extravasaci&#243;n&#46; Cuando se administra por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; la biodisponibilidad aproximada es del 50 &#37; y se alcanza una concentraci&#243;n s&#233;rica estable a partir de la cuarta dosis&#46; La semivida de eliminaci&#243;n de efalizumab a la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg es de 6&#44;21 &#177; 3&#44;11 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su &#250;nica indicaci&#243;n aprobada &#40;EMEA&#41; es &#171;el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas&#44; cr&#243;nica&#44; moderada o grave&#44; en las que ha fracasado la respuesta&#44; o tienen una contraindicaci&#243;n o intolerancia a otros tratamientos sist&#233;micos&#44; que incluyen ciclosporina&#44; metotrexato y PUVA&#187;&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab se presenta en forma de polvo liofilizado &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;vial&#41; que debe reconstituirse con agua&#44; y se &#40;auto&#41; administra en forma de inyecci&#243;n subcut&#225;nea semanal&#46; Se inicia con una dosis de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; seguida de la dosis est&#225;ndar de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la eficacia y seguridad de efalizumab han sido evaluadas en m&#225;s de 3&#46;500 pacientes con psoriasis en placas moderada a grave&#44; incluidos en diversos ensayos cl&#237;nicos en todas las fases de investigaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n de estos estudios en fase III oscila entre 12 semanas y tres a&#241;os de tratamiento continuo&#46; En la fase de poscomercializaci&#243;n se calcula que su exposici&#243;n acumulativa a nivel mundial en mayo de 2007 inclu&#237;a a m&#225;s de 40&#46;000 pacientes&#44; aproximadamente unos 28&#46;000 pacientes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Eficacia&#58; estudios cl&#237;nicos con efalizumab</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#46;</span> Los estudios cl&#237;nicos efectuados en pacientes con psoriasis en placas mo derada a grave &#40;PASI &#62; 12&#41; han demostrado una mayor eficacia de efalizumab comparado con placebo tras 12 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29-34</span></a>&#46; En estos diversos estudios cl&#237;nicos&#44; cuyos resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#44; el porcentaje de pacientes que alcanz&#243; una mejor&#237;a superior o igual al 75 &#37; con respecto al PASI basal &#40;PASI75&#41; a las 12 semanas de tratamiento con efalizumab en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; estuvo comprendido entre el 22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y el 38&#44;9 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CLEAR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Clinical Evaluation of Advanced Resynchronization&#41;&#44;</span> en el que participaron 793 pacientes&#44; incluy&#243; una cohorte de 526 pacientes definida prospectivamente y denominada &#171;de necesidades elevadas&#187;&#44; en la que exist&#237;a contraindicaci&#243;n o fracaso previo de al menos dos tratamientos sist&#233;micos &#40;condiciones de la ficha t&#233;cnica de EMEA&#41;&#59; en este grupo&#44; las tasas de respuesta PASI75 a la semana 12 fueron del 29&#44;5 &#37; de los pacientes tratados con efalizumab &#40;frente al 2&#44;7 &#37; del grupo placebo&#41;&#44; que resultan comparables a las de la poblaci&#243;n global de pacientes tratados con efalizumab en este estudio &#40;el 31&#44;4 frente al 4&#44;2 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metan&#225;lisis efectuados indican que el riesgo relativo con respecto a placebo de alcanzar &#40;a las 12 semanas&#41; una respuesta PASI75 en pacientes tratados con efalizumab a la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por semana es de 7&#44;34 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#58; 5&#44;23-10&#44;30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la diferencia en el riesgo con respecto a placebo&#44; 0&#44;24 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;19-0&#44;30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse para conseguir una respuesta PASI75&#44; 4 &#40;IC 95 &#37;&#58; 3&#44;36-5&#44;24&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a 24 semanas&#46;</span> En los ensayos en los que se ampli&#243; el tratamiento con efalizumab m&#225;s all&#225; de 12 semanas&#44; los investigadores observaron una mejor&#237;a cl&#237;nica continuada&#46; Es el caso de un estudio controlado con placebo de 12 semanas de duraci&#243;n en el que se ofreci&#243; a los pacientes seguir tratamiento abierto con efalizumab 12 semanas m&#225;s&#44; alcanzando una respuesta PASI75 el 43&#44;8 &#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio&#44; los pacientes que a las 12 semanas de tratamiento no hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI75 fueron nuevamente asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con efalizumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana o placebo durante 12 semanas m&#225;s&#59; a las 24 semanas de tratamiento hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI75 el 20&#44;3 &#37; de estos pacientes &#40;&#171;de lenta respuesta&#187;&#41; en comparaci&#243;n con el 6&#44;7 &#37; del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes del estudio CLEAR que alcanzaron respuestas superiores a PASI50 pero inferiores a PASI75 a las 12 semanas&#44; la extensi&#243;n &#40;abierta&#41; del tratamiento durante 12 semanas m&#225;s dio lugar a que el 47&#44;5 &#37; de estos pacientes alcanzara una respuesta PASI75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que de los pacientes tratados con placebo que pasaron a recibir efalizumab a partir de la semana 12 alcanzaron una respuesta PASI75 el 24&#44;1 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reca&#237;da y retratamiento&#46;</span> El tiempo promedio hasta la reca&#237;da &#40;p&#233;rdida del 50 &#37; de la mejor&#237;a en el PASI&#41; tras la retirada del tratamiento en pacientes que alcanzan una respuesta PASI75 oscila entre 54<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y 84 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El retratamiento determina una mejor&#237;a promedio del 62&#44;3 &#37; con respecto a los valores basales al inicio del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de tratamiento continuo a largo plazo &#40;3 a&#241;os&#41;&#46;</span> Un estudio abierto de tratamiento continuado que se extendi&#243; hasta 36 meses ha proporcionado datos de tratamiento continuo con efalizumab <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46; Durante las 12 primeras semanas &#40;primera fase&#41; un total de 339 pacientes recibieron una dosis subcut&#225;nea semanal de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de efalizumab&#59; al final de este primer per&#237;odo de tratamiento&#44; un 41&#44;3 &#37; de los pacientes hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI75 y un 13&#44;0 &#37; una respuesta PASI90&#46; Transcurridas 12 semanas fueron elegibles para continuar el estudio y pasar a la fase de mantenimiento &#40;segunda fase&#41; los pacientes que alcanzaron una mejor&#237;a en el PASI de al menos el 50 &#37; o una categor&#237;a sPGA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;static Physician&#39;s Global Assessment&#41;</span> &#171;leve&#187;&#44; &#171;m&#237;nima&#187; o &#171;limpia&#187;&#44; recibiendo a partir de ese momento una dosis subcut&#225;nea semanal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de efalizumab&#46; Durante los primeros 15 meses de tratamiento se permiti&#243; aumentar temporalmente la dosis hasta un m&#225;ximo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Los an&#225;lisis de respuesta por intenci&#243;n de tratamiento &#40;ITT&#41; demostraron el mantenimiento de la eficacia del tratamiento con efalizumab a lo largo del per&#237;odo del estudio&#46; Los porcentajes de pacientes que obtuvieron una respuesta PASI75 y PASI90 a los 36 meses de tratamiento fueron el 45&#44;4 y el 24&#44;5 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Consideraciones especiales</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes obesos&#46;</span> Se considera que efalizumab ser&#237;a un tratamiento especialmente adecuado en individuos con sobrepeso&#44; ya que la dosificaci&#243;n puede adaptarse a esta circunstancia sin menoscabo de la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis palmoplantar&#46;</span> Se han publicado estudios abiertos y observaciones anecd&#243;ticas que sugieren que efalizumab podr&#237;a ser un tratamiento eficaz en algunos pacientes con psoriasis palmoplantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Seguridad</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab est&#225; contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad al f&#225;rmaco o a cualquiera de los excipientes&#46; Antes de iniciar el tratamiento con efalizumab debe excluirse la presencia de tuberculosis activa u otras infecciones graves&#44; inmunodeficiencia y antecedentes de neoplasia&#46; No se recomienda el tratamiento en mujeres embarazadas &#40;FDA categor&#237;a C&#41; ni durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab es generalmente bien tolerado&#44; aunque aparecen con frecuencia s&#237;ntomas pseudogripales&#44; cefalea&#44; n&#225;useas&#44; escalofr&#237;os y mialgias en los d&#237;as siguientes a la inyecci&#243;n&#44; especialmente al principio del tratamiento &#40;el 27&#44;4 frente al 21&#44;2 &#37; en los pacientes tratados con placebo&#41;&#59; a partir de la tercera inyecci&#243;n la incidencia de este efecto adverso disminuye significativamente &#40;el 3&#44;7 frente al 3&#44;9 &#37;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La menor dosis inicial &#40;0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; pretende minimizar la incidencia de este efecto adverso&#44; que habitualmente responde al tratamiento con paracetamol&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metan&#225;lisis extenso de los ensayos cl&#237;nicos efectuados indica que la incidencia de neoplasias observada con efalizumab&#44; incluyendo procesos linfoproliferativos&#44; tumores s&#243;lidos&#44; melanoma y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; fue similar a la de los controles y a la tasa esperada para esta poblaci&#243;n de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el an&#225;lisis global de varios ensayos cl&#237;nicos a 12 semanas&#44; la incidencia global de infecciones en pacientes tratados con efalizumab fue del 28&#44;6 frente al 26&#44;3 &#37; de aquellos que recibieron placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Tampoco se han encontrado diferencias significativas en estudios a m&#225;s largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se han descrito casos espor&#225;dicos de infecciones graves &#40;celulitis&#44; neumon&#237;as&#44; sepsis&#44; infecciones oportunistas y dos casos de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#41; posteriores a la comercializaci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no haberse descrito reactivaciones de tuberculosis latente&#44; no se requiere iniciar quimioprofilaxis previa al inicio del tratamiento con efalizumab&#44; aunque la mayor&#237;a de expertos recomiendan descartar la presencia de tuberculosis latente antes de iniciar cualquier tratamiento biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 40-50 &#37; de los pacientes presentan leucocitosis&#47;linfocitosis &#40;2&#44;5-3&#44;5 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41; mantenida en el transcurso del tratamiento&#44; relacionada con el mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco y reversible al suspenderlo&#46; No se considera necesario efectuar una monitorizaci&#243;n anal&#237;tica&#44; con la excepci&#243;n de recuentos hematol&#243;gicos mensuales durante los primeros 3 meses y posteriormente de forma trimestral&#44; ya que se ha descrito la aparici&#243;n de trombocitopenia en un peque&#241;o porcentaje &#40;0&#44;3 &#37;&#41; de pacientes en ensayos cl&#237;nicos&#59; en otro peque&#241;o porcentaje &#40;el 5 &#37;&#44; aproximadamente&#41; se han descrito elevaciones de la fosfatasa alcalina y la alanina aminotransferasa &#40;ALT&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito ocasionalmente anemia hemol&#237;tica&#44; pancitopenia y raros casos de polirradiculopat&#237;a inflamatoria y desmielinizaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No se ha observado toxicidad &#243;rgano-espec&#237;fica&#44; ni interacciones farmacol&#243;gicas con otros principios activos&#44; por lo que las dosis no deben ajustarse con respecto a la medicaci&#243;n habitual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes presentan efectos secundarios que se han definido como relacionados con la psoriasis&#44; tales como exacerbaciones&#44; que pueden manifestarse como erupciones papulosas localizadas o cambios de morfolog&#237;a &#40;por ejemplo&#44; psoriasis invertida o guttata&#47;en placa peque&#241;a&#41;&#44; que se han reportado en el 2&#44;2 &#37; de los pacientes tratados con efalizumab frente al 0&#44;8 &#37; en los controles de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; as&#237; como empeoramiento de la artritis psori&#225;sica &#40;el 1&#44;6 frente al 1&#44;3 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#41;&#46; Las exacerbaciones transitorias responden normalmente al tratamiento concomitante&#44; por ejemplo con corticosteroides t&#243;picos&#44; fototerapia UVB de banda estrecha o tandas cortas de tratamiento sist&#233;mico tolerado por el&#47;la paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49-51</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Consideraciones de manejo cl&#237;nico</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab es un tratamiento dise&#241;ado para ser continuado a largo plazo en aquellos pacientes que obtengan una respuesta satisfactoria&#46; Sin embargo&#44; puede ocurrir que el paciente deba suspender el tratamiento por diversas razones&#58; efectos adversos&#44; respuesta insuficiente&#44; infecciones&#44; intervenciones quir&#250;rgicas&#44; embarazo&#44; o razones personales&#46; En estos casos cabe esperar una reca&#237;da generalmente lenta&#44; tal y como ocurre con otros tratamientos antipsori&#225;sicos&#59; &#233;sta ocurre en unos 3 meses&#44; y la respuesta al retratamiento es similar a la del primer ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico es especialmente significativa la posibilidad de que aparezca un &#171;rebote&#187; &#40;empeoramiento superior al 125 &#37; del PASI basal&#41;&#44; asociado o no a cambio de morfolog&#237;a &#40;placa peque&#241;a&#44; psoriasis pustulosa o eritrod&#233;rmica&#41;&#46; El rebote se produce habitualmente al suspender el tratamiento y se observa en un 14&#44;6 &#37; de los pacientes con respuesta insuficiente &#40;PASI &#60; 50&#41;&#44; un 9&#44;5 &#37; de los pacientes del grupo placebo y un 5&#44;7 &#37; de los que hab&#237;an respondido adecuadamente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud adecuada ante una exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada no est&#225; avalada por ensayos cl&#237;nicos&#59; no obstante&#44; siguiendo las recomendaciones de dermat&#243;logos expertos en el tratamiento con efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49-52&#44;54</span></a>&#44; se recomienda a&#241;adir una pauta de 3-6 semanas de metotrexato&#44; ciclosporina o fototerapia en dosis est&#225;ndar que puede controlar la exacerbaci&#243;n y permitir&#225; continuar el tratamiento con efalizumab&#46; Si la mejor&#237;a no ocurre&#44; o cuando se decide suspender efalizumab&#44; puede ser adecuado solapar el tratamiento durante algunas semanas con otro tratamiento sist&#233;mico eficaz y de acci&#243;n r&#225;pida para evitar la posibilidad de un rebote&#44; particularmente en aquellos pacientes considerados como no respondedores&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efalizumab no mejora los s&#237;ntomas articulares de los pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica&#44; por lo que no ser&#237;a de primera elecci&#243;n en este subgrupo de enfermos&#46; Las artralgias y artritis que se han descrito durante el tratamiento con efalizumab o incluso despu&#233;s de su interrupci&#243;n pueden corresponder a manifestaciones articulares <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o bien de la exacerbaci&#243;n o primera manifestaci&#243;n de una artritis psori&#225;sica preexistente&#46; Algunos pacientes satisfechos con la mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas prefieren continuar con efalizumab pese a las molestias articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En algunos pacientes que suspenden el tratamiento con efalizumab por la aparici&#243;n de artritis&#44; se ha reiniciado el tratamiento con &#233;xito sin que reaparezcan las manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo de 16 pacientes que desarrollaron artritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras el tratamiento con efalizumab&#44; todos cumpl&#237;an criterios de artritis psori&#225;sica&#44; y la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco se asoci&#243; con recidiva de las manifestaciones articulares en dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio cl&#237;nico&#44; fase II&#44; de asignaci&#243;n aleatoria&#44; controlado con placebo&#44; para evaluar la acci&#243;n de efalizumab en pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; si bien se demostr&#243; una eficacia escasa&#44; tambi&#233;n es cierto que no se observ&#243; un empeoramiento de la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparecen manifestaciones articulares en el transcurso de un tratamiento con efalizumab se recomienda iniciar tratamiento sintom&#225;tico con antiinflamatorios no esteroideos manteniendo el tratamiento con efalizumab&#44; mientras se hace un diagn&#243;stico diferencial con otro tipo de patolog&#237;a articular&#46; En ocasiones puede ser necesario cambiar a otra terapia sist&#233;mica &#40;por ejemplo&#44; un agente anti-TNF&#41;&#44; en especial si existen signos de p&#233;rdida de eficacia o rebote de la psoriasis&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Coste</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del f&#225;rmaco para un paciente promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso tratado durante 24 semanas con efalizumab es de 5&#46;760 &#8364; &#40;precio de venta de laboratorio &#91;PVL&#93; <a href="http://www.portalfarma.com">www&#46;portalfarma&#46;com</a>&#41;&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> podemos encontrar un resumen tabular y recomendaciones para efalizumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Inhibidores del factor de necrosis tumoral <span class="elsevierStyleMonospace">&#945;</span></span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta de la psoriasis al tratamiento con agentes biol&#243;gicos que act&#250;an como inhibidores del TNF representa la principal confirmaci&#243;n del papel de esta citocina en la patogenia de la psoriasis&#46; En la actualidad&#44; existen 3 agentes biol&#243;gicos aprobados por la EMEA como tratamiento &#40;de segunda l&#237;nea&#41; para pacientes adultos con psoriasis moderada a grave&#58; una prote&#237;na de fusi&#243;n &#40;etanercept&#41; y dos anticuerpos monoclonales&#58; infliximab &#40;quim&#233;rico&#41; y adalimumab &#40;humano&#41;&#46; Infliximab est&#225; asimismo aprobado para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica activa y progresiva&#44; en combinaci&#243;n con metotrexato&#44; o como monoterapia para aquellos pacientes que no toleren o en quienes est&#233; contraindicado el metotrexato&#44; mientras que etanercept y adalimumab est&#225;n aprobados como monoterapia en esta indicaci&#243;n&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su eficacia en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#44; estos f&#225;rmacos estar&#237;an especialmente indicados en pacientes con psoriasis moderada a grave con artropat&#237;a psori&#225;sica asociada&#59; no parecen existir diferencias significativas entre los diferentes inhibidores del TNF con respecto a su efecto sobre la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los posibles efectos adversos de estos f&#225;rmacos relacionados con su mecanismo de acci&#243;n se consideran como un efecto de clase&#44; por lo que las consideraciones de seguridad son similares en muchos casos &#40;aunque se describir&#225;n de forma independiente para cada f&#225;rmaco&#41;&#59; desde el punto de vista dermatol&#243;gico cabe destacar el efecto parad&#243;jico que recientemente se ha reconocido en pacientes con psoriasis tratados con antagonistas del TNF&#44; consistente en la exacerbaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o el desarrollo de psoriasis guttata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> o pustulosis plantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#44; que ya se hab&#237;a descrito en pacientes reumatol&#243;gicos y con otras indicaciones de antagonistas del TNF&#46; Esta reacci&#243;n parad&#243;jica&#44; que puede obligar a suspender el tratamiento&#44; en ocasiones &#40;aunque no siempre&#41; parece espec&#237;fica del f&#225;rmaco&#44; pudiendo emplearse un antagonista del TNF alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Prote&#237;na de fusi&#243;n</span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Etanercept</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept &#40;Enbrel&#174;&#44; Wyeth&#41; es una prote&#237;na humana dim&#233;rica construida gen&#233;ticamente por fusi&#243;n del dominio extracelular soluble del receptor-2 del factor de necrosis tumoral humano &#40;RTNF2&#47;p75&#41;&#44; unido al dominio Fc de la IgG1 humana&#44; y producida por tecnolog&#237;a de ADN recombinante en un sistema de c&#233;lulas de ovario de h&#225;mster chino &#40;CHO&#41;&#46; Etanercept se une&#44; a diferencia de infliximab y adalimumab&#44; no s&#243;lo al TNF-&#945;&#44; sino tambi&#233;n a la linfotoxina-&#945; &#40;TNF-&#946;&#41;&#46; Se cree que etanercept se une s&#243;lo a los tr&#237;meros de TNF solubles y unidos a la membrana&#44; pero no a los mon&#243;meros ni a los d&#237;meros&#44; no activa el complemento y probablemente no produce citotoxicidad mediada por c&#233;lulas y dependiente de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Cuan do se administra por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; la biodisponibilidad de etanercept es de un 76 &#37;&#44; y la semivida de unas 70 horas tras una administraci&#243;n &#250;nica y unas 100 horas en tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept est&#225; aprobado en el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; la espondilitis anquilosante&#44; la artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular&#44; la artropat&#237;a psori&#225;sica y &#171;el tratamiento de adultos con psoriasis en placa de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicada&#44; o no toleran otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta en forma de jeringas precargadas de 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y viales con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de polvo liofilizado&#44; en cajas de 4 envases&#46; La dosis recomendada para el tratamiento de la psoriasis es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administrados dos veces a la semana o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administrados una vez a la semana&#46; Alternativamente&#44; pueden administrarse 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana durante un per&#237;odo m&#225;ximo de 12 semanas&#44; seguidos&#44; si es necesario&#44; de una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana&#46; El tratamiento con etanercept debe continuar hasta conseguir la remisi&#243;n&#44; durante un per&#237;odo m&#225;ximo de 24 semanas&#46; El tratamiento se debe retirar en los pacientes en quienes no se observe respuesta despu&#233;s de 12 semanas&#46; Si est&#225; indicada la repetici&#243;n del tratamiento con etanercept deben seguirse las pautas sobre la duraci&#243;n del mismo anteriormente indicadas&#46; La dosis debe ser 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana&#46;</p><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Eficacia&#58; estudios cl&#237;nicos con etanercept</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a corto plazo &#40;hasta 24 semanas&#41;&#46;</span> Para este an&#225;lisis se han evaluado 6 ensayos cl&#237;nicos&#58; 3 que valoran la eficacia de etanercept tras 24 semanas de tratamiento con distintas pautas posol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63-65</span></a>&#44; uno con la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; otro de tratamiento continuo durante 24 semanas frente a un tratamiento intermitente durante 12 semanas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y un ensayo cl&#237;nico de retratamiento que eval&#250;a la suspensi&#243;n y el segundo ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#59; y un an&#225;lisis integrado de los 3 primeros ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 3 primeros ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63-65</span></a> efectuados en pacientes con psoriasis moderada a grave &#40;PASI &#8805; 10&#41;&#44; la &#40;auto&#41;administraci&#243;n de etanercept por v&#237;a subcut&#225;nea a la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos d&#237;as por semana consigui&#243; una respuesta PASI75 en el 30-34 &#37; de los pacientes a las 12 semanas y del 44-56 &#37; a las 24 semanas&#59; a la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana los correspondientes porcentajes fueron del 49 &#37; en la semana 12 y del 59 &#37; en la semana 24&#46; Administrando 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante 12 semanas y continuando a la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante otras 12 semanas&#44; los correspondientes porcentajes se incrementaron a un 49 &#37; en la semana 12 y un 54 &#37; en la semana 24 en el estudio m&#225;s recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Con esta pauta de administraci&#243;n&#44; un 97 &#37; de los pacientes que alcanzan PASI75 a la semana 12 mantienen la respuesta a la semana 24&#44; y casi un tercio de los pacientes que no alcanzan PASI75 a la semana 12 lo hacen a la semana 24&#44; pese a la reducci&#243;n de la dosis&#46; Esta pauta&#44; que acelera la respuesta y optimiza su mantenimiento reduciendo el coste global del tratamiento&#44; es la habitual en el uso cl&#237;nico actual&#44; aunque se han realizado estudios que permiten establecer la eficacia y seguridad del tratamiento de mantenimiento a largo plazo&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los 3 ensayos cl&#237;nicos anteriores se combinaron para realizar un an&#225;lisis integrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> de 1&#46;187 pacientes que hab&#237;an recibido placebo&#44; etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana o etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante m&#225;s de 12 semanas&#46; La respuesta PASI75 fue dependiente de la dosis&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa respecto a placebo desde la semana 4 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; con ambas pautas de administraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana proporcion&#243; una respuesta PASI75 en un porcentaje sustancialmente mayor de pacientes que la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana al inicio del estudio&#46; En la semana 12&#44; una proporci&#243;n de pacientes significativamente mayor en el grupo de etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;33 &#37;&#41; y en el grupo de etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana &#40;49 &#37;&#41; alcanz&#243; una respuesta PASI75 comparado con placebo &#40;3 &#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Se ha realizado un estudio en 9 pa&#237;ses europeos con el objetivo de valorar la eficacia y la seguridad de etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana durante 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se dise&#241;&#243; un estudio con dos fases&#58; en la primera se aleatorizaba a los pacientes a recibir placebo &#40;n &#61; 46&#41; o etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana durante 12 semanas &#40;n &#61; 96&#41; y en la segunda&#44; tambi&#233;n de 12 semanas&#44; todos los pacientes recib&#237;an etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana&#46; En la semana 12&#44; el 37&#44;5 &#37; de los pacientes tratados con etanercept hab&#237;an alcanzado una mejor&#237;a del 75 &#37; del PASI frente al 2&#44;2 &#37; de los pacientes que recib&#237;an placebo&#46; En la semana 24&#44; el 71&#44;1 y el 11&#44;1 &#37; de los pacientes del grupo etanercept&#47;etanercept alcanzaron PASI75 y PASI100 y el 44&#44;4 y el 5&#44;6 &#37; alcanzaron PASI75 y PASI100 en el grupo placebo&#47;etanercept <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de estos estudios se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los metan&#225;lisis efectuados indican que el riesgo relativo con respecto a placebo de alcanzar &#40;a las 12 semanas&#41; una respuesta PASI75 en pacientes tratados con etanercept a la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana es de 10&#44;20 &#40;IC 95 &#37;&#58; 5&#44;87-17&#44;72&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la diferencia en el riesgo con respecto a placebo&#44; 0&#44;30 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;25-0&#44;35&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse para conseguir una respuesta PASI75 4 &#40;IC 95 &#37;&#58; 2&#44;96-4&#44;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El riesgo relativo de alcanzar &#40;a las 12 semanas&#41; una respuesta PASI75 en pacientes tratados con etanercept a la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana es de 11&#44;73 &#40;IC 95 &#37;&#58; 8&#44;04-17&#44;11&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la diferencia en el riesgo con respecto a placebo&#44; 0&#44;44 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;40-0&#44;48&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse para conseguir una respuesta PASI75&#44; 3 &#40;IC 95 &#37;&#44; 2&#44;07-2&#44;49&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">1a&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento continuo o intermitente &#40;con pausas&#41;&#46;</span> Se realiz&#243; un estudio abierto&#44; aleatorizado para evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento continuo durante 24 semanas con etanercept frente al tratamiento intermitente durante 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante las primeras 12 semanas&#44; seguido de un tratamiento continuo &#40;n &#61; 1&#46;272&#41; con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana o intermitente &#40;n &#61; 1&#46;274&#41; con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana en las 12 semanas siguientes en funci&#243;n de la respuesta PGA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Physician&#39;s Global Assessment&#41;&#46;</span> La variable principal de eficacia fue la proporci&#243;n de pacientes con respuesta &#40;los que alcanzaban una puntuaci&#243;n &#8804; 2 en la PGA y una mejor&#237;a respecto a la situaci&#243;n basal&#41; en la semana 24&#46; En la semana 12 se observaron unas proporciones altas comparables de pacientes con respuesta en los grupos de tratamiento continuo &#40;71&#44;3 &#37;&#41; e intermitente &#40;72&#44;0 &#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la proporci&#243;n de pacientes con respuesta en la semana 24 fue mayor en el grupo de tratamiento continuo durante 24 semanas que en el grupo intermitente &#40;el 71&#44;0 frente al 59&#44;5 &#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Este estudio refuerza la pauta de tratamiento que recoge la ficha t&#233;cnica en la que se establece que el tratamiento con etanercept debe continuarse hasta 24 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">1b&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reca&#237;da y retratamiento&#46;</span> En la extensi&#243;n del estudio de Leonardi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> se realiz&#243; un seguimiento de los pacientes tras finalizar 24 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y se comprob&#243; que tras la suspensi&#243;n del mismo los pacientes tienden a presentar reca&#237;das&#44; al cabo de unos 3 meses de mediana&#44; sin observarse &#171;rebotes&#187; ni formas m&#225;s graves de la enfermedad&#44; como psoriasis pustular o eritrod&#233;rmica&#44; y responden a un nuevo ciclo de tratamiento con etanercept con un control satisfactorio de la enfermedad&#44; sin asociarse a la formaci&#243;n de anticuerpos neutralizantes ni a un aumento de las reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Tras la reca&#237;da se volvi&#243; a tratar a los pacientes y se observ&#243; que el porcentaje de los que alcanzaron una respuesta PASI75 en el segundo ciclo de tratamiento fue similar al primer ciclo&#58; el 49 y el 58 &#37; tras 24 semanas de retratamiento con etanercept 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A largo plazo &#40;m&#225;s de 24 semanas&#41;&#46;</span> Se han realizado dos estudios que eval&#250;an la eficacia de etanercept en tratamiento continuo para la psoriasis en placas moderada a grave m&#225;s all&#225; de 24 semanas&#58; el estudio 117 a 132 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y el estudio 115 a 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El estudio 117 es un ensayo cl&#237;nico doble ciego&#44; multic&#233;ntrico en EE&#46;UU&#46; y Canad&#225; que evalu&#243; la eficacia y la seguridad de etanercept a dosis altas&#46; El estudio se dise&#241;&#243; en 3 fases&#58; en la primera los pacientes fueron tratados durante 12 semanas con placebo &#40;n &#61; 307&#41; o con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;n &#61; 311&#41;&#59; en la segunda fase todos los pacientes fueron tratados con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante 84 semanas &#40;n &#61; 591&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#59; en la tercera fase s&#243;lo continuaron los pacientes de EE&#46;UU&#46; &#40;n &#61; 201&#41; y recibieron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana con la posibilidad de aumentar a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana en las semanas 120 o 132 bajo ciertas condiciones definidas en el protocolo&#46; En la publicaci&#243;n de Tyring et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; que recoge los resultados hasta la semana 96&#44; se demuestra una reducci&#243;n notable de la gravedad de la enfermedad medida con PASI50&#44; 75 y 90 &#40;el 79&#44;1&#44; el 51&#44;6 y el 22&#44;8 &#37;&#44; respectivamente&#44; en el grupo tratado con placebo&#47;etanercept y el 82&#44;6&#44; el 51&#44;1 y el 23&#44;2 &#37;&#44; respectivamente&#44; en el grupo tratado con etanercept&#47;etanercept&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">2a&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento continuo o intermitente &#40;con pausas&#41;&#46;</span> El estudio 115<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> recoge los pacientes de dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> que fueron incluidos en un estudio de extensi&#243;n con una duraci&#243;n total de 2&#44;5 a&#241;os y fueron tratados con etanercept 50 una vez por semana durante 12 semanas&#44; con la posibilidad de doblar esta dosis si cumpl&#237;an una serie de criterios especificados en el protocolo&#46; En esta extensi&#243;n fueron reclutados 912 pacientes que se analizaron en dos grupos&#58; los que hab&#237;an suspendido el tratamiento durante 30 d&#237;as o menos &#40;mediana de 5 d&#237;as&#41;&#44; y aquellos que lo hab&#237;an interrumpido m&#225;s de 30 d&#237;as&#46; Ambos grupos de pacientes mostraron una mejor&#237;a sostenida en los &#237;ndices PASI y PGA despu&#233;s de las 72 semanas de tratamiento&#58; el 61 &#37; de los pacientes tratados con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana alcanz&#243; una respuesta PASI75 en la semana 12 de extensi&#243;n&#44; y el 60 &#37; manten&#237;a PASI75 en la semana 72&#59; en el grupo de pacientes que necesit&#243; aumentar la dosis a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana&#44; el 33 &#37; alcanz&#243; una respuesta PASI75 en la semana 12 y el 43 &#37; en la semana 72<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio abierto cuyos resultados se han publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> en el que participaron 720 pacientes&#44; se efectu&#243; una asignaci&#243;n aleatoria a dos grupos de tratamiento &#40;continuo o con pausas&#41; durante 54 semanas&#58; los pacientes del grupo de tratamiento continuo recibieron etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana&#44; mientras que los del grupo de tratamiento con pausas recibieron etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante un m&#225;ximo de 12 semanas hasta que alcanzaron una puntuaci&#243;n PGA &#8804; 2 &#40;afectaci&#243;n leve&#44; m&#237;nima o blanqueamiento&#41;&#59; cuando reca&#237;an &#40;PGA &#8805; 3&#41; volv&#237;an a recibir tratamiento con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana hasta que volv&#237;an a obtener una respuesta PGA &#8804; 2&#46; El PGA promedio de los pacientes durante las 54 semanas del estudio fue significativamente menor en aquellos tratados de forma continua que en los tratados de manera intermitente &#40;1&#44;98 frente a 2&#44;51&#44; respectivamente&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La puntuaci&#243;n PGA disminuy&#243; significativamente &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; desde la basal &#40;3&#44;6 en ambos grupos&#41; hasta la semana 54&#44; tanto en el grupo de tratamiento continuo &#40;1&#44;9&#41; como en el de tratamiento intermitente &#40;2&#44;4&#41;&#46; El PASI promedio tambi&#233;n disminuy&#243; significativamente desde los valores basales &#40;21&#44;9 y 22&#44;8&#41; hasta la semana 54 con el tratamiento continuo &#40;7&#44;1&#41; e intermitente &#40;9&#44;5&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; comparaciones intragrupo&#46; Este estudio demuestra que puede conseguirse una respuesta adecuada aproximadamente al a&#241;o de tratamiento con ambas pautas&#44; aunque la respuesta al tratamiento continuo es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Consideraciones especiales</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad&#46;</span> Los ensayos cl&#237;nicos efectuados sugieren que los pacientes obesos pueden presentar una respuesta sub&#243;ptima al tratamiento con etanercept a dosis fijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis psori&#225;sica&#46;</span> Se ha demostrado la eficacia de etanercept en la artritis psori&#225;sica en diversos estudios a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0365"><span class="elsevierStyleSup">73-78</span></a>&#59; el tratamiento a largo plazo reduce la progresi&#243;n de la destrucci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado&#44; controlado con placebo&#44; multic&#233;ntrico y fase III&#44; en el que 205 pacientes recibieron placebo &#40;n &#61; 104&#41; o etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana &#40;n &#61; 101&#41; durante 24 semanas&#44; a la semana 12&#44; el 59 y el 15 &#37; de los pacientes del grupo de etanercept y placebo&#44; respectivamente&#44; cumpl&#237;an criterios de la respuesta del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> y ACR20 &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; y estos resultados se mantuvieron en las semanas 24 y 48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis pedi&#225;trica&#46;</span> En un estudio de tratamiento con etanercept &#40;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; hasta un m&#225;ximo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; comparado con placebo&#44; en 211 ni&#241;os y adolescentes &#40;4-17 a&#241;os&#41; con psoriasis en placas&#44; un 57 &#37; de los pacientes tratados alcanzaron una respuesta PASI75 a la semana 12&#44; en comparaci&#243;n con el 11 &#37; de los que recibieron placebo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento combinado&#46;</span> Se han efectuado algunos estudios abiertos que apoyan la eficacia del tratamiento combinado con etanercept en pacientes con especiales necesidades terap&#233;uticas&#46; As&#237;&#44; en un estudio piloto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> con asignaci&#243;n aleatoria efectuado en pacientes con respuesta inadecuada a metotrexato &#40;PASI &#8805; 8 o BSA &#62; 10 &#37;&#41;&#44; la asociaci&#243;n con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante 12 semanas seguido de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante 12 semanas m&#225;s&#44; manteniendo metotrexato&#44; produjo un blanqueamiento completo o casi completo en dos tercios de 31 pacientes&#44; en comparaci&#243;n con un tercio de 28 pacientes en los que metotrexato se retir&#243; progresivamente en el transcurso de 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#59; en una serie abierta evaluada retrospectivamente&#44; la combinaci&#243;n de etanercept con metotrexato parece mejorar la respuesta a etanercept en algunos pacientes&#44; sin menoscabo de la seguridad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En un estudio abierto efectuado en 86 pacientes tratados con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana y UVB de banda estrecha 3 d&#237;as por semana&#44; a la semana 12&#44; el 26&#44;0 &#37; consiguieron un blanqueamiento completo&#44; un 58&#44;1 &#37; una respuesta PASI90 y un 84&#44;9 &#37; una respuesta PASI75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Seguridad</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept est&#225; contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad al f&#225;rmaco o a cualquiera de los excipientes&#46; Antes de iniciar el tratamiento con etanercept debe excluirse la presencia de tuberculosis activa&#44; sepsis u otras infecciones graves&#44; inmunodeficiencia&#44; antecedentes de neoplasia&#44; insuficiencia card&#237;aca grado III&#47;IV de la NYHA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;New York Heart Association&#41;</span> y enfermedades desmielinizantes&#46; Se debe evaluar la posibilidad de infecci&#243;n &#40;y tratarla adecuadamente&#41; en el paciente antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento con etanercept&#44; teniendo en cuenta que la semivida media de eliminaci&#243;n de etanercept es aproximadamente de 3-5&#44;5 d&#237;as&#46; Si se diagnostica una tuberculosis inactiva &#40;&#171;latente&#187;&#41; debe iniciarse quimioprofilaxis antes del inicio del tratamiento con etanercept y de acuerdo a las recomendaciones locales&#46; No se recomienda el tratamiento en mujeres embarazadas &#40;FDA categor&#237;a B&#41; ni durante la lactancia&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se producen reacciones cut&#225;neas en el lugar de la inyecci&#243;n en hasta el 37 &#37; de los pacientes tratados con etanercept&#44; generalmente leves a moderadas en intensidad y que no requieren la retirada del tratamiento&#46; La duraci&#243;n promedio de estas reacciones es de 3 a 5 d&#237;as&#44; se presentan de manera habitual durante el primer mes de tratamiento y su incidencia tiende a disminuir posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La cubierta de la aguja de la jeringa precargada contiene l&#225;tex&#44; por lo que deber&#237;a evitarse esta presentaci&#243;n en los pacientes con alergia conocida al l&#225;tex&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los ensayos cl&#237;nicos realizados con etanercept analizan los datos de seguridad&#46; A corto plazo&#44; un estudio que integra los datos de 1&#46;347 pacientes procedentes de 3 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y doble ciego de etanercept frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> representa la base de datos m&#225;s amplia de pacientes con psoriasis tratados con etanercept&#44; que representan una exposici&#243;n a etanercept de 933 pacientesa&#241;o&#46; Se analizaron los resultados de seguridad de las primeras 12 semanas referentes a&#58; porcentaje de acontecimientos adversos&#44; acontecimientos adversos graves&#44; infecciones&#44; infecciones graves&#44; reacci&#243;n en el lugar de la inyecci&#243;n y valoraciones rutinarias de laboratorio&#46; Entre los pacientes 471 &#40;51 &#37;&#41; comunicaron al menos un acontecimiento adverso&#58; el 46 &#37; en el grupo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana&#44; el 56 &#37; en el grupo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana&#44; el 48 &#37; en el grupo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana y el 51 &#37; en el grupo placebo&#46; De forma global&#44; los acontecimientos adversos no depend&#237;an de la dosis&#46; Con excepci&#243;n de las reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n&#44; la mayor&#237;a de los acontecimientos adversos eran comparables entre los brazos de tratamiento y de placebo&#46; Los acontecimientos adversos m&#225;s frecuentes fueron las cefaleas y la equimosis en el lugar de la inyecci&#243;n&#46; La artritis fue menos frecuente en los pacientes que recib&#237;an etanercept &#40;1&#44;2 &#37;&#41; que en los que recib&#237;an placebo &#40;3&#44;1 &#37;&#41;&#46; Los acontecimientos adversos graves fueron comunicados por el 1 &#37; de los pacientes que recib&#237;an placebo y por el 1&#44;2 &#37; de los pacientes que recib&#237;an etanercept&#44; sin diferencias entre las distintas dosis&#46; La infecci&#243;n m&#225;s frecuente fue la de v&#237;as respiratorias superiores&#44; sinusitis y s&#237;ndrome gripal&#44; y fueron similares entre los distintos grupos de tratamiento activo y placebo&#46; Tuvieron lugar infecciones graves en el 0&#44;4 &#37; de los pacientes que recib&#237;an etanercept&#44; en comparaci&#243;n con el 1 &#37; que recib&#237;a placebo&#46; No hubo sujetos que desarrollaran infecciones oportunistas ni tuberculosis durante las primeras 12 semanas de los 3 ensayos cl&#237;nicos incluidos en este an&#225;lisis&#46; No hubo toxicidades relacionadas con alteraciones de laboratorio ni hubo que retirar pacientes del estudio por este motivo&#46; Los datos de este an&#225;lisis combinado de etanercept utilizado a diferentes dosis durante 12 semanas y comparado con placebo presentan un tratamiento con un perfil favorable de beneficio-riesgo en pacientes con psoriasis en placas moderada a grave a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo se analiza una publicaci&#243;n acerca de la seguridad de etanercept en el tratamiento durante 96 semanas a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La exposici&#243;n a esta dosis fue de 908&#44;9 pacientes-a&#241;o en las primeras 96 semanas&#46; Las tasas de acontecimientos adversos no infecciosos e infecciosos ajustadas por exposici&#243;n fueron similares en el grupo con etanercept&#47;etanercept a las 12 y 96 semanas&#44; lo que indica que la prolongaci&#243;n de la exposici&#243;n a etanercept no aument&#243; la toxicidad del f&#225;rmaco&#46; Aunque la incidencia observada de carcinoma espinocelular en este estudio fue superior a la esperada en la poblaci&#243;n general del registro basado en Minnesota&#44; los pacientes con psoriasis tienen un riesgo aumentado de carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El grado de riesgo se correlaciona con la gravedad de la psoriasis&#44; y el riesgo puede elevarse con la exposici&#243;n previa a fototerapia&#46; En los pacientes con artritis reumatoide el uso de etanercept durante per&#237;odos de hasta 5 a&#241;os no pareci&#243; asociarse a un aumento de la incidencia de carcinoma espinocelular&#46; No se comunicaron acontecimientos de desmielinizaci&#243;n&#44; tuberculosis ni infecci&#243;n oportunista&#46; El 18&#44;3 &#37; de los pacientes dieron resultados positivos en las pruebas para anticuerpos frente a etanercept al menos una vez durante el estudio&#46; Se hall&#243; que todos los anticuerpos anti-etanercept observados en este estudio eran no neutralizantes y carec&#237;an de efecto aparente sobre los perfiles de eficacia y de seguridad de etanercept&#46; Se dispone de amplios datos a largo plazo de pacientes con artritis reumatoide que no responden a los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad tratados con etanercept&#44; algunos durante per&#237;odos de hasta 8&#44;2 a&#241;os&#46; Con un total de 3&#46;139 pacientes-a&#241;o de exposici&#243;n a etanercept &#40;casi siempre con una exposici&#243;n a etanercept de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana&#41; los an&#225;lisis de seguridad no han mostrado signos nuevos en cuanto al uso de etanercept a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; etanercept ha obtenido otras indicaciones &#40;artritis reumatoide&#44; artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular y espondilitis anquilosante&#41; acumulando 15 a&#241;os de experiencia global en estudios cl&#237;nicos&#44; y una exposici&#243;n global a etanercept de 153&#46;057 pacientes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Consideraciones de manejo cl&#237;nico</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept est&#225; indicado en el tratamiento de inducci&#243;n de la psoriasis moderada a grave&#46; Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica de la EMEA&#44; est&#225; indicado para tratamiento c&#237;clico&#44; sin que se produzcan rebotes m&#225;s que de forma excepcional&#44; y sin p&#233;rdida apreciable de la respuesta en eventuales retratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reducir la dosis de etanercept de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana o en tratamiento a largo plazo &#40;como ocurre en el caso de otros inhibidores del TNF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> puede producirse en algunos pacientes una eventual disminuci&#243;n de eficacia&#59; el tratamiento combinado &#40;por ejemplo&#44; con metotrexato&#41; puede ser &#250;til para aumentar la eficacia de etanercept en estos pacientes&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros agentes inhibidores del TNF&#44; est&#225; especialmente indicado en pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; en los que la mejor&#237;a sintom&#225;tica a menudo antecede a la respuesta de la psoriasis al tratamiento&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes obesos tienden a presentar una respuesta sub&#243;ptima &#40;en los ensayos cl&#237;nicos&#41; a los tratamientos biol&#243;gicos administrados en dosis fija&#44; incluyendo etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#59; el an&#225;lisis de un registro de pacientes italiano indica que los sujetos obesos presentan una menor respuesta inicial al tratamiento sist&#233;mico de la psoriasis&#44; con independencia del f&#225;rmaco empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En un determinado porcentaje de pacientes&#44; el tratamiento con agentes inhibidores del TNF puede asociarse a aumento de peso &#40;habitualmente comprendido entre 4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#44; que puede ser persistente en los tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#59; en este subgrupo deben efectuarse las recomendaciones diet&#233;ticas apropiadas&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de etanercept&#44; cumpliendo las recomendaciones de la ficha t&#233;cnica&#44; es favorable&#44; con escasas exigencias de monitorizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Coste</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del f&#225;rmaco para un paciente promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso tratado durante 24 semanas con etanercept oscila entre 5&#46;682 y 8&#46;523 &#8364; &#40;PVL <a href="http://www.portalfarma.com">www&#46;portalfarma&#46;com</a>&#41;&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> podemos encontrar un resumen tabular y recomendaciones para etanercept&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Anticuerpos monoclonales</span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Infliximab</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab &#40;Remicade&#174;&#44; Schering-Plough&#41; es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico formado por la uni&#243;n de la regi&#243;n constante de la inmunoglobulina humana y la regi&#243;n variable de origen murino espec&#237;fica para TNF-&#945;&#44; producido en c&#233;lulas CHO modificadas gen&#233;ticamente&#46; Infliximab neutraliza la actividad del TNF-&#945; y se une con alta afinidad a todas sus formas&#44; tanto solubles como transmembrana&#44; produciendo apoptosis&#44; lisis mediada por complemento y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos de las c&#233;lulas que producen TNF&#44; lo que podr&#237;a contribuir a su eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Provoca apoptosis de linfocitos en la enfermedad de Crohn&#44; que podr&#237;a explicar su acci&#243;n terap&#233;utica&#44; de la que carece etanercept <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; y la rapidez de su efecto sobre la acantosis epid&#233;rmica se ha atribuido a la apoptosis de queratinocitos en las placas de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; El mantenimiento de la respuesta cl&#237;nica en el tratamiento a largo plazo parece depender del mantenimiento de concentraciones estables previas a la infusi&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#59; la semivida media de infliximab es de aproximadamente 8&#44;5 a 9 d&#237;as&#44; aunque dependiendo de la dosis y duraci&#243;n del tratamiento puede detectarse infliximab en el suero hasta 28 semanas despu&#233;s de la infusi&#243;n&#59; no se conocen completamente las v&#237;as de eliminaci&#243;n de infliximab&#44; pero no se han detectado diferencias relativas a la edad o el peso de los pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab est&#225; aprobado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn&#44; colitis ulcerosa&#44; artritis reumatoide &#40;asociado a metotrexato&#41;&#44; espondilitis anquilopoy&#233;tica&#44; artritis psori&#225;sica y &#171;psoriasis en placas moderada a grave en adultos que no han respondido&#44; o que tienen contraindicaci&#243;n&#44; o que presentan intolerancia a otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab se presenta en forma de polvo liofilizado en viales de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que deben conservarse entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; y reconstituirse con agua antes de diluir la dosis total en 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9 &#37; para infusi&#243;n con microfiltro&#46; La pauta posol&#243;gica en el tratamiento de la psoriasis son 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg administrados en perfusi&#243;n intravenosa durante un per&#237;odo de 2 horas&#44; seguida de dosis adicionales de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en perfusi&#243;n a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas&#46; Si un paciente no responde despu&#233;s de 14 semanas &#40;esto es&#44; despu&#233;s de 4 dosis&#41;&#44; no se deber&#225; continuar el tratamiento con infliximab&#46;</p><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Eficacia&#58; estudios cl&#237;nicos con infliximab</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a corto plazo &#40;10 semanas&#41;&#46;</span> La eficacia de infliximab como inductor de la remisi&#243;n en pacientes con psoriasis en placas moderada a grave se ha demostrado en dos ensayos cl&#237;nicos de asignaci&#243;n aleatoria controlados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89-91</span></a>&#44; en uno de los cuales se incluyeron pacientes tratados con al menos un tratamiento sist&#233;mico antes del estudio&#46; El inicio de la mejor&#237;a se produce en las primeras 2 a 4 semanas y en la mayor&#237;a de los pacientes alcanza su m&#225;ximo a las 10 semanas&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio piloto controlado con placebo en 33 pacientes investig&#243; el efecto de un r&#233;gimen de inducci&#243;n de 3 infusiones de 5 o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a las semanas 0&#44; 2 y 6&#46; A la semana 10 alcanzaron una respuesta PASI75 el 82 &#37; de los pacientes tratados con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;frente al 18 &#37; de los del grupo placebo&#41;&#59; la dosis alta no fue superior en cuanto a eficiacia a las 10 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; A la semana 26&#44; 20 semanas despu&#233;s de la &#250;ltima infusi&#243;n&#44; manten&#237;an una respuesta PASI75 el 33 &#37; de los pacientes tratados con una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y el 67 &#37; de los tratados con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#59; los correspondientes porcentajes de respuesta PASI50 fueron del 40 y el 73 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo de fase II en el que participaron 249 pacientes se evalu&#243; la respuesta al tratamiento de inducci&#243;n con infliximab a la dosis de 3 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg frente a placebo&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; A la semana 10 alcanzaron una respuesta PASI75 el 88 &#37; de los pacientes tratados con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; el 72 &#37; de los pacientes tratados con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y el 6 &#37; del grupo placebo&#59; las porcentajes de pacientes que alcanzaron una respuesta PASI90 fueron el 58&#44; el 46 &#37; y el 3 &#37;&#44; respectivamente&#46; Al no recibir m&#225;s infusiones&#44; los pacientes presentaron una reca&#237;da progresiva de las manifestaciones de la enfermedad en paralelo con la disminuci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de infliximab&#58; a la semana 26 &#40;20 semanas despu&#233;s de la &#250;ltima infusi&#243;n&#41; el 33 &#37; de los pacientes del grupo tratado con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg manten&#237;an una respuesta PASI75 &#40;frente al 6 &#37; en el brazo placebo&#41;&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo de fase III de mantenimiento durante m&#225;s de un a&#241;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Infliximab for Psoriasis Efficacy and Safety Study</span> &#91;EXPRESS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; 301 pacientes recibieron tratamiento de inducci&#243;n con infliximab a la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y continuaron recibiendo infusiones cada 8 semanas hasta la semana 46&#46; A la semana 24&#44; los 77 pacientes del grupo placebo pasaron a recibir tratamiento de inducci&#243;n y mantenimiento con infliximab 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Los resultados a corto plazo confirmaron los datos de eficacia de los ensayos previos&#58; el 80&#44;4 &#37; de los pacientes consiguieron una respuesta PASI75 a la semana 10 &#40;frente al 3 &#37; del grupo placebo&#41; &#40;an&#225;lisis ITT&#41;&#59; los correspondientes porcentajes de respuesta PASI90 fueron del 57 y el 1 &#37;&#46; Un 26 &#37; de los pacientes estaban completamente blanqueados &#40;PASI100&#41; a la semana 10&#46; En otro ensayo de fase III en el que participaron 835 pacientes con psoriasis moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; se asignaron aleatoriamente a recibir tratamiento de inducci&#243;n &#40;semanas 0&#44; 2 y 6&#41; con infliximab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o placebo&#46; Los pacientes tratados con infliximab&#44; con independencia de la respuesta obtenida&#44; volvieron a asignarse aleatoriamente a la semana 14 para recibir tratamiento de mantenimiento continuo cada 8 semanas o intermitente &#40;a demanda&#41; a la respectiva dosis de inducci&#243;n&#46; A la semana 10&#44; el 75&#44;5 y el 70&#44;3 &#37; de los pacientes tratados con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; respectivamente&#44; alcanzaron una respuesta PASI75&#59; los correspondientes porcentajes de respuesta PASI90 fueron del 45&#44;2 y el 37&#44;1 &#37;&#44; frente al 1&#44;9 &#40;PASI75&#41; y el 0&#44;5 &#37; &#40;PASI90&#41; en el grupo placebo&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados a corto plazo de los principales ensayos cl&#237;nicos efectuados con infliximab se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los metan&#225;lisis efectuados indican que el riesgo relativo con respecto a placebo de alcanzar &#40;a las 10 semanas&#41; una respuesta PASI75 en pacientes tratados con infliximab a la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg es de 17&#44;40 &#40;IC 95 &#37;&#58; 6&#44;41-47&#44;19&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la diferencia en el riesgo con respecto a placebo&#44; 0&#44;77 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;72-0&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse para conseguir una respuesta PASI75&#44; 2 &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;24-1&#44;38&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El riesgo relativo de alcanzar &#40;a las 10 semanas&#41; una respuesta PASI90 en pacientes tratados con infliximab a dicha dosis es de 49&#44;42 &#40;IC 95 &#37;&#58; 16&#44;01-152&#44;54&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la diferencia en el riesgo con respecto a placebo&#44; 0&#44;77 &#40;IC95 &#37;&#58; 0&#44;71-0&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse para conseguir una respuesta PASI90&#44; 2 &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;67-2&#44;31&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos metan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados con placebo se concluye que la administraci&#243;n de infliximab es la m&#225;s eficaz de las intervenciones evaluadas para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a las 24-26 semanas&#46;</span> Al final de la fase controlada con placebo &#40;semana 24&#41; del estudio EXPRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> el 82 &#37; de los pacientes tratados con infliximab presentaban una respuesta PASI75&#44; frente al 4 &#37; del grupo placebo&#59; de los pacientes que hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI75 a la semana 10&#44; el 88&#44;6 &#37; hab&#237;a mantenido esta respuesta a la semana 24&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio publicado por Menter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; a la semana 26&#44; el 78&#44;0 y el 64&#44;5 &#37; de los pacientes tratados de forma continua con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; respectivamente&#44; alcanzaron una respuesta PASI75&#59; los correspondientes porcentajes de respuesta PASI90 fueron del 56&#44;0 y el &#37;&#46; En los grupos de pacientes tratados de forma intermitente a partir de la semana 14&#44; las correspondientes tasas de respuesta PASI75 fueron del 57&#44;6 &#37; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y del 42&#44;0 &#37; &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; y para la respuesta PASI90 del 23&#44;6 &#37; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y del 20&#44;3 &#37; &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a largo plazo &#40;50 semanas&#41;&#46;</span> En el estudio EXPRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> la respuesta PASI75 se mantiene en un 82 &#37; a la semana 24 y luego decae paulatinamente&#44; aunque a la semana 50 el 61 &#37; de los pacientes que iniciaron el estudio y el 71 &#37; de los que recibieron el tratamiento completo seg&#250;n protocolo manten&#237;an una respuesta PASI75&#44; y el porcentaje de pacientes con respuesta PASI90 fue del 45 y el 55 &#37;&#44; respectivamente&#46; El 73&#44;6 &#37; de los pacientes que hab&#237;an conseguido una respuesta PASI75 a la semana 10 la manten&#237;an a la semana 50&#46; En el estudio publicado por Menter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; a la semana 50&#44; el 54&#44;5 y el 43&#44;8 &#37; de los pacientes tratados de forma continua con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; respectivamente&#44; alcanzaron una respuesta PASI75&#59; los correspondientes porcentajes de respuesta PASI90 fueron del 34&#44;3 y el 25&#44;0 &#37;&#46; En los grupos de pacientes tratados de forma intermitente a partir de la semana 14&#44; las correspondientes tasas de respuesta PASI75 fueron del 38&#44;1 &#37; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#41; y del 25&#44;4 &#37; &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y para la respuesta PASI90 del 10&#44;4 &#37; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y del 9&#44;5 &#37; &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se demostr&#243; que las respuestas fueron superiores en el grupo de tratamiento continuo que en el de tratamiento intermitente a demanda&#44; con independencia de la dosis&#44; y en el grupo de tratamiento continuo la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg dio mejores resultados que la de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Consideraciones especiales</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida de respuesta&#46;</span> Los resultados de los estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> indican que se produce una p&#233;rdida de respuesta &#40;50 semanas&#41; en aproximadamente un 25 &#37; de los pacientes que consiguen una respuesta PASI75 a la semana 10&#44; tras la fase de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indudable el inter&#233;s de identificar a este subgrupo de pacientes que eventualmente presentan una p&#233;rdida de respuesta y disponer de estrategias terap&#233;uticas para su &#171;rescate&#187; &#40;acortamiento del intervalo de infusi&#243;n&#44; aumento de la dosis&#44; adici&#243;n de metotrexato a dosis bajas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> para reducir la formaci&#243;n de anticuerpos y&#47;o el aclaramiento de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; o reinducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#41;&#44; dado el efecto negativo de la reca&#237;da en pacientes que hab&#237;an conseguido blanqueamientos muy significativos&#44; en ocasiones por primera vez desde que iniciaron las manifestaciones cl&#237;nicas de su psoriasis&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso del estudio EXPRESS <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> un 26-29 &#37; de los pacientes presentaron niveles indetectables de infliximab antes de la infusi&#243;n&#59; la p&#233;rdida de la respuesta PASI75 &#40;un 25 &#37; de los pacientes con determinaciones de concentraciones s&#233;ricas de infliximab previas a la infusi&#243;n&#41; se asoci&#243; en todos los pacientes con niveles inferiores a 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de mediana&#59; tambi&#233;n se correlacion&#243; con la presencia de anticuerpos antiinfliximab &#40;presentes en el 61 &#37; de los pacientes que perdieron respuesta frente al 19 &#37; de los que la mantuvieron&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento continuo frente a intermitente &#40;a demanda&#41;&#46;</span> Los resultados del estudio de Menter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> corroboran la necesidad de plantear el tratamiento con infliximab como continuo y a largo plazo del paciente con psoriasis moderada a grave&#44; con vistas a optimizar su eficacia terap&#233;utica&#46; Existen indicios de que la respuesta a tandas de inducci&#243;n repetidas o de tratamiento intermitente &#40;cuando se produce una reca&#237;da de suficiente intensidad cl&#237;nica&#41; no es tan buena como la que se consigue con la primera tanda de tres inyecciones&#44; y puede asociarse a una mayor incidencia de reacciones de infusi&#243;n&#59; en la enfermedad de Crohn el riesgo de desarrollar resistencia al tratamiento o p&#233;rdida de eficacia del mismo &#40;y anticuerpos anti-infliximab&#41; se minimiza con el tratamiento mantenido &#40;en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n de ciclos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#59; en pacientes con psoriasis inestable las ventajas del tratamiento de mantenimiento podr&#237;an contrarrestar los riesgos de efectos adversos inherentes al mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento combinado&#46;</span> Infliximab se ha utilizado asociado con metotrexato en ensayos cl&#237;nicos extensos en pacientes con artritis reumatoide&#59; la experiencia publicada en psoriasis es anecd&#243;tica&#44; pero se ha asociado con metotrexato&#44; ciclosporina&#44; acitretino e hidroxiurea&#46; Estas asociaciones pueden ser &#250;tiles al principio del tratamiento&#44; para no suspender bruscamente un tratamiento previo&#44; cuando la monoterapia con infliximab no sea suficientemente efectiva&#44; con el fin de aumentar la eficacia del tratamiento con infliximab&#44; reduciendo el aclaramiento del f&#225;rmaco o la formaci&#243;n de anticuerpos contra el mismo&#44; que pueden asociarse con una p&#233;rdida de respuesta o con el desarrollo de reacciones infusionales&#44; o bien con la intenci&#243;n de reducir la dosis de infliximab por motivaciones econ&#243;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis ungueal&#46;</span> En los pacientes que participaron en el estudio EXPRESS y presentaban afectaci&#243;n ungueal&#44; consiguieron un aclaramiento de la misma un 6&#44;9&#44; un 26&#44;2 y un 44&#44;7 &#37; a las semanas 10&#44; 24 y 50&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con el 5&#44;1 &#37; del grupo placebo a la semana 24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis psori&#225;sica&#46;</span> Los pacientes con psoriasis moderada a grave con artritis psori&#225;sica sintom&#225;tica son especialmente apropiados para el tratamiento con infliximab y otros antagonistas del TNF&#46;</p></li></ul></p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos efectuados con infliximab&#44; a las semanas 14-16 consiguieron una respuesta ACR20&#44; ACR50 y ACR70 el 61&#44; el 39 y el 20 &#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#44; frente al 11&#44; el 2 y el 1 &#37; de los del grupo placebo&#44; si bien no parecen existir diferencias significativas entre los distintos inhibidores del TNF con respecto a su efecto sobre la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Infliximab es el &#250;nico de los anti-TNF disponibles para el que existen datos de eficacia en el tratamiento de la dactilitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Seguridad</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab est&#225; contraindicado en pacientes con una historia de hipersensibilidad a infliximab&#44; a otras prote&#237;nas murinas o a alguno de los excipientes&#44; pacientes con tuberculosis u otras infecciones graves como sepsis&#44; abscesos e infecciones oportunistas y pacientes con insuficiencia card&#237;aca moderada o grave &#40;grado III&#47;IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n NYHA&#41;&#46; Antes de iniciar el tratamiento con infliximab debe excluirse la presencia de enfermedades desmielinizantes y antecedentes de neoplasia&#46; Se debe evaluar la posibilidad de infecci&#243;n en el paciente antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento con infliximab&#44; teniendo en cuenta que su semivida promedio de eliminaci&#243;n es aproximadamente de 8&#44;5 a 9 d&#237;as&#46; Si se diagnostica una tuberculosis inactiva &#40;&#171;latente&#187;&#41; debe iniciarse quimioprofilaxis antes del inicio del tratamiento con infliximab y de acuerdo a las recomendaciones locales&#46; No se recomienda el tratamiento en mujeres embarazadas &#40;FDA categor&#237;a B&#41; ni durante la lactancia&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes del tratamiento con infliximab son cefalea&#44; n&#225;useas&#44; infecciones respiratorias de v&#237;as altas y reacciones de infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#59; la ocurrencia de estas &#250;ltimas se ha descrito en un 3&#44;8 a un 27 &#37; de los pacientes&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos son leves&#44; y est&#225; bien protocolizado su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0500"><span class="elsevierStyleSup">100-102</span></a>&#46; En el estudio de Menter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> presentaron una o m&#225;s reacciones de infusi&#243;n &#40;de intensidad leve a moderada en la mayor&#237;a de los casos&#41; un 9&#44;6 &#37; de los pacientes tratados con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; un 11&#44;5 &#37; de los tratados con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y un 5&#44;8 &#37; de los tratados con placebo&#59; los correspondientes porcentajes referidos al total de infusiones efectuadas fueron el 3&#44;4&#44; el 5&#44;3 y el 2&#44;2 &#37;&#46; En el ensayo cl&#237;nico EXPRESS <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; la tasa de reacciones de infusi&#243;n graves &#40;que requirieron la retirada del tratamiento&#41; fue de un 1 &#37; en los pacientes tratados con infliximab y seguidos durante un total de 50 semanas&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo estudio se describi&#243; una elevaci&#243;n significativa de las enzimas hep&#225;ticas en un 9 &#37; de los pacientes tratados con infliximab&#44; que oblig&#243; a suspender el tratamiento en el 3 &#37; y obliga a monitorizar este par&#225;metro anal&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes tratados con infliximab y otros agentes anti-TNF se ha descrito el empeoramiento de una insuficiencia card&#237;aca preexistente&#44; por lo que debe emplearse con precauci&#243;n en estos pacientes y est&#225; contraindicado su uso en los que padecen insuficiencia card&#237;aca incapacitante &#40;grados III&#47;IV de la NYHA&#41;&#46;</p><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro motivo de preocupaci&#243;n es el riesgo de infecciones oportunistas&#44; incluyendo sepsis y en especial reactivaci&#243;n de la tuberculosis&#46; Aunque el mecanismo de acci&#243;n de infliximab sobre la formaci&#243;n de granulomas podr&#237;a justificar la mayor incidencia de infecciones en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales con respecto a otros anti-TNF <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; la instauraci&#243;n y el correcto cumplimiento de las t&#233;cnicas de cribaje de tuberculosis latente &#40;anamnesis&#44; Mantoux con <span class="elsevierStyleItalic">booster&#44;</span> radiograf&#237;a de t&#243;rax&#41; y la administraci&#243;n de quimioprofilaxis con isoniazida ha contribuido a la disminuci&#243;n de la incidencia de tuberculosis en un medio de alta prevalencia como Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#46;</p><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse la administraci&#243;n de infliximab a pacientes con &#250;lceras en extremidades o evidencia de infecci&#243;n activa&#44; y ante cualquier proceso febril o infeccioso intercurrente durante el tratamiento es importante extremar el &#237;ndice de sospecha e instaurar antibioterapia precoz para evitar el desarrollo de neumon&#237;as&#44; sepsis y otras complicaciones infecciosas&#46; El tratamiento con infliximab y otros agentes anti-TNF est&#225; en principio contraindicado en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; o con hepatitis C o B activa&#59; aunque a criterio m&#233;dico dicho tratamiento puede considerarse en pacientes con infecci&#243;n por el VIH o hepatitis C adecuadamente tratada&#44; se han descrito reactivaciones en sujetos con hepatitis B cr&#243;nica tratados con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un porcentaje significativo de pacientes &#40;el 56 &#37; en una cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn tratados durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#41; se ha descrito la formaci&#243;n de anticuerpos antinucleares&#44; que en un peque&#241;o n&#250;mero de casos puede asociarse al desarrollo de un cuadro semejante a lupus eritematoso inducido por f&#225;rmacos y otras enfermedades autoinmunes&#46; Se ha comunicado de forma extraordinaria el desarrollo de enfermedad desmielinizante&#44; por lo que debe investigarse cualquier s&#237;ntoma sugestivo&#44; y est&#225; contraindicada la administraci&#243;n de agentes anti-TNF en pacientes con antecedentes de esclerosis m&#250;ltiple y otras enfermedades desmielinizantes&#59; los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad desmielinizante presentan un riesgo aumentado de desarrollarla eventualmente&#44; por lo que no son buenos candidatos a este tratamiento&#46;</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible asociaci&#243;n del tratamiento con antagonistas del TNF y el desarrollo de neoplasias es objeto de controversia&#59; en los primeros estudios se detect&#243; un aumento en el riesgo de desarrollo de linfoma en pacientes con artritis reumatoide tratados con infliximab y otros agentes anti-TNF&#59; la artritis reumatoide por si sola aumenta el riesgo de linfoma y los estudios recientes no permiten afirmar un riesgo diferencial con respecto a otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#59; existen algunas comunicaciones de linfoma T hepatoespl&#233;nico en pacientes j&#243;venes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab asociado a azatioprina o mercaptopurina&#44; que tambi&#233;n se han descrito los tratados &#250;nicamente con estos inmunosupresores&#44; pero que se han incluido en la ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metan&#225;lisis de neoplasias en ensayos cl&#237;nicos de adalimumab o infliximab controlados con placebo en pacientes con artritis reumatoide&#44; se detect&#243; una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 3&#44;3 &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;2-9&#44;1&#41;&#44; dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; mientras que en un estudio sueco en el que se comparaban pacientes con artritis reumatoide con la poblaci&#243;n normal se detect&#243; un aumento en la incidencia estandarizada de neoplasias cut&#225;neas no melanoc&#237;ticas de 3&#44;3 &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;1-7&#44;8&#41; entre uno y dos a&#241;os despu&#233;s del inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#44; aunque no se detectaron diferencias en cuanto al riesgo de desarrollo de otras neoplasias&#46; No se dispone de estudios similares en pacientes con psoriasis&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Consideraciones de manejo cl&#237;nico</span><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab est&#225; indicado en el tratamiento de inducci&#243;n y mantenimiento de la psoriasis moderada a grave&#44; siendo el f&#225;rmaco con la mayor tasa de respuesta antes de las 12 semanas &#40;PASI75 en el 76-80 &#37; de los pacientes a las 12 semanas&#44; PASI90 en el 45-57 &#37; a las 10 semanas&#41;&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la rapidez con la que se inicia el efecto cl&#237;nico &#40;respuesta PASI50 en unas dos semanas&#41;&#44; constituye una excelente alternativa cuando se desea conseguir un control r&#225;pido de la enfermedad &#40;por ejemplo&#44; en brotes inflamatorios graves&#41;&#46; El tratamiento continuo es preferible al intermitente &#40;mayor eficacia y posiblemente menor riesgo de reacciones de infusi&#243;n y p&#233;rdida de respuesta en caso de retratamientos&#41;&#44; por lo que la administraci&#243;n de infliximab debe plantearse como tratamiento a largo plazo&#44; especialmente adecuado para pacientes con actividad continua de la enfermedad&#46;</p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un porcentaje significativo de pacientes se produce una p&#233;rdida de respuesta a largo plazo&#44; que puede evitarse en algunos casos aumentando la frecuencia de administraci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; de 8 a 6 semanas&#41; o la dosis&#44; asociando metotrexato u otros tratamientos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> o repitiendo la inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dosificarse de acuerdo con el peso no se observa una menor respuesta en los pacientes obesos&#46;</p><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros agentes inhibidores del TNF&#44; est&#225; especialmente indicado en pacientes con artritis psori&#225;sica&#46;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal efecto adverso de infliximab son las reacciones de infusi&#243;n&#44; habitualmente agudas y de intensidad leve a moderada&#44; cuyo tratamiento est&#225; estandarizado y pueden prevenirse disminuyendo el ritmo de infusi&#243;n&#44; administrando premedicaci&#243;n y dosis bajas de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Coste</span><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del f&#225;rmaco para un paciente promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso tratado durante 24 semanas con infliximab es de 10&#46;726 &#8364; &#40;PVL <a href="http://www.portalfarma.com">www&#46;portalfarma&#46;com</a>&#41;&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a> podemos encontrar un resumen tabular y recomendaciones para infliximab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Adalimumab</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab &#40;Humira&#174;&#44; Abbott&#41; es el primer anticuerpo IgG1 anti-TNF de naturaleza totalmente humana&#44; producido en c&#233;lulas CHO gen&#233;ticamente modificadas&#46; El mecanismo de acci&#243;n y las propiedades de uni&#243;n de adalimumab son similares a las de infliximab&#59; cada mol&#233;cula de adalimumab se puede unir hasta a dos tr&#237;meros de TNF&#44; y un solo tr&#237;mero de TNF puede unirse hasta a tres mol&#233;culas de adalimumab&#46; La biodisponibilidad estimada de adalimumab tras una dosis &#250;nica de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a subcut&#225;nea es del 64 &#37;&#44; y la semivida aproximada es de dos semanas &#40;rango&#44; 10-20 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Metotrexato reduce el aclaramiento de adalimumab tras dosis &#250;nica o m&#250;ltiple en un 29 y un 44 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab est&#225; indicado en el tratamiento de la artritis reumatoide &#40;asociado o no a metotrexato&#41;&#44; artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular&#44; artritis psori&#225;sica&#44; espondilitis anquilosante&#44; enfermedad de Crohn y &#171;psoriasis en placas cr&#243;nica de moderada a grave en pacientes adultos que no hayan respondido&#44; que tengan contraindicaciones o que sean intolerantes a otras terapias sist&#233;micas incluyendo ciclosporinas&#44; metotrexato o PUVA&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab se presenta en forma de soluci&#243;n inyectable en pluma precargada &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; cada envase contiene dos&#46; La dosis recomendada de adalimumab para pacientes adultos con psoriasis moderada a grave es inicialmente de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la semana 0 seguida de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administrados en semanas alternas empezando una semana despu&#233;s de la dosis inicial&#46; La administraci&#243;n se lleva a cabo por el propio paciente&#46; La continuaci&#243;n de la terapia tras 16 semanas debe reconsiderarse cuidadosamente en sujetos que no hayan respondido en este per&#237;odo de tiempo&#46;</p><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Eficacia</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de adalimumab han sido estudiadas en dos ensayos cl&#237;nicos fase III pivotales publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46; En ambos estudios la variable principal de eficacia se defini&#243; como el porcentaje de pacientes que alcanzaron respuesta PASI75 a las 16 semanas de tratamiento&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A corto plazo &#40;16 semanas&#41;&#46;</span> El primero de estos estudios &#40;REVEAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> evalu&#243; 1&#46;212 pacientes a lo largo de tres per&#237;odos de tratamiento con el objetivo de determinar la eficacia a corto &#40;16 semanas&#41; y largo plazo &#40;33 semanas&#41; &#40;per&#237;odos A y B&#41; e investigar la p&#233;rdida de respuesta adecuada tras la interrupci&#243;n del tratamiento en comparaci&#243;n con el tratamiento continuo &#40;per&#237;odo C&#41;&#46; Los resultados a la semana 16 mostraron una tasa de eficacia &#40;PASI75&#41; del 71 &#37; &#40;578 de 814&#41; en los pacientes trata dos con adalimumab frente a un 7 &#37; &#40;26 de 398&#41; de los tratados con placebo&#46; Los porcentajes correspondientes a las respuestas PASI90 y PASI100 &#40;blanqueamiento&#41; fueron del 45 y el 20 &#37; en el grupo tratado con adalimumab y del 2 y el 1 &#37; en el grupo placebo&#44; respectivamente&#46;</p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CHAMPION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> es el primer ensayo cl&#237;nico en el que se compara un tratamiento biol&#243;gico con uno sist&#233;mico cl&#225;sico en pacientes con psoriasis&#46; Los 271 pacientes incluidos fueron asignados de forma aleatoria para recibir adalimumab&#44; metrotrexato &#40;a una dosis inicial de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con posibilidad de escalar hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seg&#250;n tolerancia y necesidad&#41; o placebo&#46; Al cabo de 16 semanas el 79&#44;6 &#37; de los pacientes tratados con adalimumab alcanzaron una respuesta PASI75&#44; en comparaci&#243;n con el 35&#44;5 &#37; del grupo tratado con metotrexato y el 18&#44;9 &#37; del grupo que recibi&#243; placebo&#46; La respuesta a adalimumab fue r&#225;pida&#44; con un porcentaje medio de mejor&#237;a del PASI del 57 &#37; observado ya en la semana 4 que alcanza valores del 81 &#37; en la semana 16&#46; Los porcentajes correspondientes a las respuestas PASI90 y PASI100 &#40;blanqueamiento&#41; fueron del 51&#44;3 y el 16&#44;7 &#37; en el grupo tratado con adalimumab y del 11&#44;3 y el 1&#44;3 &#37; en el de placebo&#44; respectivamente&#46;</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo existe un metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en el que se hayan incluido los datos de un ensayo cl&#237;nico con adalimumab en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La diferencia en el riesgo de alcanzar una respuesta PASI75 con respecto a placebo es de 0&#44;64 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;61-0&#44;68&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y el n&#250;mero de pacientes que deben tratarse &#40;NNT&#41; para conseguir una respuesta PASI75&#44; dos &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;47-1&#44;64 &#91;calculado a partir de los datos de Schmitt J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#93;&#41;&#46; Seg&#250;n este metan&#225;lisis&#44; adalimumab fue significativamente m&#225;s eficaz que el resto de biol&#243;gicos &#40;excepto infliximab&#41; y que ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de estos estudios se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados a 24 semanas&#46;</span> Los porcentajes de pacientes que obtuvieron una respuesta PASI75 y PASI90 a las 24 semanas del estudio REVEAL&#44; que incluyen una fase de extensi&#243;n de tratamiento abierta a partir de la semana 16&#44; fueron del 70 y el 49 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A largo plazo&#46;</span> El mantenimiento de la respuesta cl&#237;nica obtenida con adalimumab es el objetivo de varios estudios abiertos de extensi&#243;n en los que se han incluido todos los pacientes participantes en los estudios de fase II <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> y fase III&#46; Los datos publicados hasta el momento indican que la respuesta a adalimumab se mantiene hasta las 120 semanas en los pacientes en tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> con tasas de respuesta PASI75 en el 77&#44;6 &#37; de los pacientes &#40;n &#61; 92&#41;&#59; el 53&#44;1 y el 28&#44;6 &#37; de los pacientes alcanzaron respuestas PASI90 y PASI100&#44; respectivamente&#44; a las 120 semanas de tratamiento&#46; Recientemente han sido presentados los datos de eficacia y seguridad a largo plazo de los pacientes incluidos en el estudio REVEAL que han recibido tratamiento continuo con adalimumab durante 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; De los 233 pacientes incluidos en este estudio abierto&#44; 228 &#40;98 &#37;&#41; completaron los 18 meses de tratamiento alcanzando tasas de eficacia PASI 75 del 87 &#37;&#46; El 63 y el 34 &#37; de los pacientes obtuvieron respuestas PASI90 y PASI100&#44; respectivamente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Consideraciones especiales</span><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida de respuesta&#46;</span> Todos los pacientes del estudio REVEAL que mantuvieron una respuesta &#8805; PASI75 en la semana 33 y que fueron asignados a la rama de adalimumab en el per&#237;odo A fueron de nuevo aleatorizados en el per&#237;odo C para recibir adalimumab &#40;tratamiento continuo&#41; o placebo &#40;interrupci&#243;n del tratamiento&#41; durante 19 semanas m&#225;s&#46; En la semana 52 &#40;final del per&#237;odo C&#41;&#44; el 28 &#37; de los pacientes con respuesta PASI75 que fueron asignados a placebo experimentaron una p&#233;rdida de respuesta adecuada &#40;definida como una mejor&#237;a &#60; 50 &#37; de la respuesta de PASI respecto a la situaci&#243;n basal con un aumento de al menos 6 puntos de la puntuaci&#243;n PASI respecto a la semana 33&#41; entre las semanas 33 y 52&#44; mientras que s&#243;lo el 5 &#37; de los pacientes tratados de manera continua con adalimumab experimentaron p&#233;rdida de respuesta adecuada &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En los pacientes con psoriasis se han identificado anticuerpos anti-adalimumab en 77&#47;920 &#40;8&#44;4 &#37;&#41; de los sujetos tratados con adalimumab en monoterapia&#46; Debido a que los an&#225;lisis de inmunogenicidad son espec&#237;ficos de cada producto&#44; no es posible comparar las tasas de anticuerpos entre los distintos biol&#243;gicos&#46; La formaci&#243;n de anticuerpos anti-adalimumab se asocia con una disminuci&#243;n de la eficacia&#46; En el estudio REVEAL presentaron p&#233;rdida de respuesta adecuada 3 &#40;43 &#37;&#41; de 7 pacientes con anticuerpos anti-adalimumab&#44; en comparaci&#243;n con 65 &#40;28 &#37;&#41; de 233 sin anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; No parece existir ninguna correlaci&#243;n entre la presencia de anticuerpos anti-adalimumab y la existencia de efectos adversos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retratamiento&#46;</span> Al final del per&#237;odo C del estudio REVEAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; los pacientes pudieron continuar &#40;o volver a recibir&#41; tratamiento con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas durante 6 meses m&#225;s&#59; con independencia de que fueran asignados a recibir tratamiento o placebo &#40;interrupci&#243;n del tratamiento&#41; durante el per&#237;odo C&#44; s&#243;lo un 55 &#37; de los pacientes que perdieron una respuesta adecuada en este per&#237;odo alcanzaron una respuesta PASI75 con 6 meses de tratamiento adicional o retratamiento&#44; mientras que en los que mantuvieron una respuesta adecuada&#44; 5 de cada 6 alcanzaron una respuesta PASI75 &#40;con independencia de que interrumpieran o no el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad&#46;</span> No existen datos publicados que permitan llegar a conclusiones v&#225;lidas con respecto a una posible respuesta diferencial de los pacientes obesos en referencia al tratamiento con adalimumab&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis psori&#225;sica&#46;</span> Adalimumab tambi&#233;n est&#225; indicado para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica activa y progresiva en adultos cuando la respuesta a la terapia previa con antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad haya sido insuficiente&#46; Los pacientes con psoriasis moderada a grave con artritis psori&#225;sica sintom&#225;tica son especialmente apropiados para el tratamiento con adalimumab y otros antagonistas del TNF&#46;</p></li></ul></p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos efectuados con adalimumab el 58 &#37; de los pacientes tratados con el f&#225;rmaco activo consiguieron una respuesta ACR20 a la semana 12&#44; frente al 14 &#37; en el grupo placebo&#44; y la respuesta se mantuvo a la semana 24 y hasta la semana 48 en el correspondiente estudio de extensi&#243;n&#59; en cualquier caso&#44; los resultados de un metan&#225;lisis recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> indican que no parecen existir diferencias significativas entre los diferentes inhibidores del TNF con respecto a su efecto sobre la artritis psori&#225;sica&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Seguridad</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab est&#225; contraindicado en pacientes con una historia de hipersensibilidad al principio activo&#44; o a alguno de los excipientes&#44; con tuberculosis u otras infecciones graves como sepsis&#44; abscesos e infecciones oportunistas&#44; y en aquellos con insuficiencia card&#237;aca moderada o grave &#40;grado III&#47;IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n NYHA&#41;&#46; Antes de iniciar el tratamiento con adalimumab debe excluirse la presencia de enfermedades desmielinizantes y antecedentes de neoplasia&#46; Se debe evaluar la posibilidad de infecci&#243;n en el paciente antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento con adalimumab&#44; teniendo en cuenta que la media de la semivida de eliminaci&#243;n de adalimumab es aproximadamente 10-20 d&#237;as&#46; Si se diagnostica una tuberculosis inactiva &#40;&#171;latente&#187;&#41; debe iniciarse quimioprofilaxis antes del inicio del tratamiento con adalimumab&#44; y de acuerdo a las recomendaciones locales&#46; No se recomienda el tratamiento en mujeres embarazadas &#40;FDA categor&#237;a B&#41; ni durante la lactancia&#46;</p><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de adalimumab es similar al de los dem&#225;s antagonistas del TNF&#46; En los ensayos cl&#237;nicos controlados pivotales&#44; el 14 &#37; de los pacientes tratados con adalimumab desarrollaron reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n &#40;eritema y&#47;o prurito&#44; hemorragia&#44; dolor o tumefacci&#243;n&#41; frente al 8 &#37; de los que recibieron placebo o comparador activo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos se detect&#243; un aumento del riesgo de sufrir infecciones graves en pacientes tratados con adalimumab y los informes registrados en los estudios postautorizaci&#243;n lo confirman&#46; Son de especial importancia infecciones tales como neumon&#237;a&#44; pielonefritis&#44; artritis s&#233;ptica y septicemia&#46; Se han descrito casos de tuberculosis e infecciones masivas oportunistas tras el tratamiento con adalimumab&#46; La mayor&#237;a de los casos de tuberculosis fueron extrapulmonares &#40;diseminadas&#41; y tuvieron lugar durante los primeros 8 meses despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; lo que puede interpretarse como reactivaci&#243;n de infecci&#243;n latente&#46;</p><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la reactivaci&#243;n de hepatitis B&#44; se han descrito casos en pacientes portadores cr&#243;nicos del virus tratados con anti-TNF incluyendo adalimumab&#44; con un desenlace fatal en algunos&#46; Al igual que con el resto de inhibidores del TNF&#44; se debe evaluar la evidencia de una posible infecci&#243;n previa con el virus de la hepatitis B antes de iniciar el tratamiento&#46; En los pacientes que sufran una reactivaci&#243;n del virus de la hepatitis B se debe interrumpir el tratamiento con adalimumab e iniciar una terapia antiviral efectiva con el tratamiento de soporte adecuado&#46;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos controlados con antagonistas del TNF se describieron m&#225;s casos de neoplasias&#44; incluyendo linfomas&#44; en los pacientes con artritis reumatoide tratados con anti-TNF en comparaci&#243;n con el grupo control&#59; la artritis reumatoide por si sola aumenta el riesgo de linfoma y los estudios recientes no permiten afirmar un riesgo diferencial con respecto a otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos efectuados con adalimumab por diversas indicaciones&#44; la incidencia de c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico fue de 8&#44;8 por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o entre los tratados con adalimumab y 2&#44;6 por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o entre los control es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Es por ello que todos los pacientes&#44; y en especial aquellos que han recibido tratamiento con inmunosupresores o pacientes psori&#225;sicos que han sido tratados con PUVA&#44; deben ser examinados para detectar la presencia de c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico antes y durante el tratamiento con adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Coste</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del f&#225;rmaco para un paciente promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso tratado durante 24 semanas con adalimumab es de 7&#46;486 &#8364; &#40;PVL <a href="http://www.portalfarma.com">www&#46;portalfarma&#46;com</a>&#41;&#46;</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0045">tabla 9</a> podemos encontrar un resumen tabular y recomendaciones para adalimumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0045"></elsevierMultimedia></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Consideraciones de manejo cl&#237;nico</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab est&#225; indicado en el tratamiento de inducci&#243;n y mantenimiento de la psoriasis moderada a grave&#44; con una tasa de respuesta PASI75 del 68-77 &#37; y PASI90 del 37-48 &#37; a 12 semanas&#59; los porcentajes correspondientes a las 16 semanas son 71-80 &#37; y 45-51 &#37;&#44; espectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la rapidez con la que se inicia el efecto cl&#237;nico &#40;respuesta PASI50 en unas 2 a 4 semanas&#41;&#44; constituye una excelente alternativa cuando se desea conseguir un control r&#225;pido de la enfermedad&#46; No se dispone de datos acerca de tratamiento intermitente o retratamiento&#44; aunque se sabe que un 28 &#37; de los pacientes pierden una respuesta ade cuada en el transcurso de las 19 semanas siguientes a la retirada del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; adalimumab debe plantearse habitualmente como tratamiento continuo de la psoriasis&#44; un 28 &#37; de los pacientes pierden una respuesta adecuada al interrumpir el tratamiento&#46; Aunque en general la respuesta al tratamiento se mantiene a largo plazo&#44; en un peque&#241;o porcentaje de pacientes &#40;5 &#37;&#41; sometidos a tratamiento continuo durante un a&#241;o se produce una p&#233;rdida de respuesta&#59; se desconoce el posible efecto de un aumento en la frecuencia de administraci&#243;n o el tratamiento combinado con metotrexato u otros tratamientos sist&#233;micos&#46;</p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentan una p&#233;rdida de la respuesta adecuada al tratamiento con adalimumab&#44; s&#243;lo un 55 &#37; alcanzan una respuesta PASI75 a los 6 meses de tratamiento adicional o de retratamiento tras la interrupci&#243;n del mismo&#46;</p><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el posible efecto diferencial de la obesidad en la respuesta de los pacientes al tratamiento&#46;</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros agentes inhibidores del TNF&#44; est&#225; especialmente indicado en pacientes con artritis psori&#225;sica&#46;</p></span></span></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Selecci&#243;n del tratamiento</span><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0050">tabla 10</a> se resumen los principales par&#225;metros de eficacia y seguridad para los diversos agentes biol&#243;gicos disponibles para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave&#46; En cualquier caso&#44; ninguno de los que se han discutido en estas directrices se debe considerar como de primera elecci&#243;n en funci&#243;n &#250;nicamente de las tasas de respuesta publicadas en los ensayos cl&#237;nicos&#46; La decisi&#243;n para elegir un agente biol&#243;gico debe ser individualizada&#44; teniendo en cuenta caracter&#237;sticas tales como la edad&#44; el sexo&#44; el peso del paciente&#44; las comorbilidades asociadas&#44; la presencia de artritis y las caracter&#237;sticas de la psoriasis en el momento de la prescripci&#243;n y desde el punto de vista hist&#243;rico&#44; planteando el tratamiento de forma intermitente o continuado a largo plazo seg&#250;n sea intermitente o continua la actividad y dependencia previas del tratamiento sist&#233;mico de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0050"></elsevierMultimedia></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Nota final</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentes directrices no representan una revisi&#243;n exhaustiva de la bibliograf&#237;a y fichas t&#233;cnicas de los f&#225;rmacos en ella incluidos&#59; se ha centrado la discusi&#243;n en los aspectos pr&#225;cticos del tratamiento y la selecci&#243;n del agente&#46; Se recomienda que el prescriptor lea atentamente las instrucciones de la ficha t&#233;cnica de cada producto y las compare con las recomendaciones de las directrices&#44; por lo que respecta a las dosis&#44; contraindicaciones y posibles interacciones&#46; Los autores agradecer&#225;n la colaboraci&#243;n de los lectores en la detecci&#243;n de posibles inexactitudes y en la actualizaci&#243;n de las directrices conforme vaya estando disponible informaci&#243;n adicional&#46;</p><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han participado en ensayos cl&#237;nicos&#44; han efectuado asesor&#237;as&#44; han recibido honorarios por conferencias&#44; o financiaci&#243;n para asistir a actividades de formaci&#243;n con el patrocinio de Abbott&#44; Merck-Serono&#44; Wyeth y Schering-Plough&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">La intervenci&#243;n terap&#233;utica viene apoyada por un metan&#225;lisis que incluye al menos un estudio a doble ciego de asignaci&#243;n aleatoria y de alta calidad &#40;c&#225;lculo del tama&#241;o muestral&#44; gr&#225;fico de flujo&#44; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratamiento&#44; tama&#241;o suficiente&#41; con resultados concordantes&#44; o por varios estudios de alta calidad concordantes entre s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La intervenci&#243;n terap&#233;utica viene apoyada por un estudio de alta calidad o varios estudios de menor calidad o de asignaci&#243;n no aleatoria&#44; caso-control o de cohorte&#44; con resultados concordantes entre s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La intervenci&#243;n terap&#233;utica viene apoyada por un estudio de menor calidad o estudios no comparativos con resultados concordantes entre s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escasa evidencia emp&#237;rica&#44; o no sistem&#225;tica &#40;incluye opini&#243;n de expertos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas basales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI75 pacientes &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lebwohl et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">232 &#40;65 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0&#44; no disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122 &#40;65 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0&#44; no disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;22 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gordon et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Menter et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">369 &#40;68 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4 &#40;10&#44;1-58&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">187 &#40;71 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4 &#40;11&#44;4-50&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98 &#40;26&#44;6 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leonardi et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162 &#40;72&#44;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;6 &#40;11&#44;9-50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170 &#40;72&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;0 &#40;9&#44;6-57&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;38&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Papp et al 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">450 &#40;67&#44;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">191 &#177; 7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">236 &#40;59&#44;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;7 &#177; 7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106 &#40;23&#44;6 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;0 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dubertret et al 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">529 &#40;67&#44;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;6 &#177; 9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">264 &#40;67&#44;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;0 &#177; 9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">166 &#40;31&#44;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#44;2 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n &#40;EMEA&#41;&#58; tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas&#44; cr&#243;nica&#44; moderada o grave&#44; en los que ha fracasado la respuesta&#44; o tienen una contraindicaci&#243;n o intolerancia a otros tratamientos sist&#233;micos que incluyen ciclosporina&#44; metotrexato y PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fecha de aprobaci&#243;n&#58; EMEA 22&#47;09&#47;2004&#44; FDA 27&#47;10&#47;2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&#58; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg primera dosis&#44; seguida de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanal por v&#237;a subcut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico esperable en 4-8 semanas&#44; por lo que no es aconsejable emplearlo cuando se requiera un control r&#225;pido de la enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a corto plazo&#58; el 22-39 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a los 3 meses &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a medio plazo&#58; el 44 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a los 6 meses &#40;nivel de evidencia 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento a largo plazo&#58; remisiones prolongadas en un subgrupo de pacientes con buena respuesta&#59; el 45 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a los 3 a&#241;os &#40;nivel de evidencia 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&#58; hipersensibilidad al efalizumab&#44; tumores malignos&#44; tuberculosis o infecciones graves&#44; inmunodeficiencias&#46; No administrar vacunas de agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas&#58; s&#237;ntomas pseudogripales frecuentes al principio del tratamiento&#46; Leucocitosis y linfocitosis frecuente&#46; Se ha descrito trombocitopenia&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; pancitopenia&#44; polirradiculopat&#237;a&#44; desmielinizaci&#243;n perif&#233;rica&#44; infecciones graves incluyendo celulitis y neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n basal&#58; anal&#237;tica est&#225;ndar&#44; Mantoux&#44; serolog&#237;a de hepatitis y VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&#58; recuentos hematol&#243;gicos mensuales los primeros 3 meses y posteriormente peri&#243;dicos&#46; Anal&#237;tica est&#225;ndar y control cl&#237;nico peri&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Categor&#237;a de la FDA con respecto al embarazo&#58; C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones y recomendaciones&#58;Algunos pacientes presentan exacerbaciones&#44; cambios de morfolog&#237;a y rebotes de la psoriasis&#46; Evitar la retirada abrupta del tratamiento&#46; No es efectivo en la artritis psori&#225;sica&#46; Se han descrito exacerbaciones y aparici&#243;n de artralgias y artritis psori&#225;sica <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> La dosis se ajusta al peso del paciente&#44; y no hay menor eficacia en pacientes obesosDebe evaluarse la respuesta a efalizumab a las 12 semanas&#59; si no se consigue una mejor&#237;a superior al 50 &#37; del PASI basal debe plantearse la sustituci&#243;n por otro agente terap&#233;utico&#44; aunque puede demorarse la decisi&#243;n algunas semanas seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#44; no siendo la rapidez en la instauraci&#243;n del efecto terap&#233;utico la principal consideraci&#243;n cuando se decide instaurar un tratamiento con efalizumab y sustituirlo por otro agente&#46; Los rebotes son frecuentes&#44; apareciendo mucho m&#225;s f&#225;cilmente en los pacientes con mala respuesta al tratamiento que son m&#225;s susceptibles de presentarlos&#44; y deben tratarse con el f&#225;rmaco que tenga la mayor tasa de respuesta esperada y un efecto terap&#233;utico de instauraci&#243;n lo m&#225;s r&#225;pido posibleAunque los retratamientos generalmente se asocian con una buena respuesta&#44; debe advertirse al paciente contra la retirada del tratamiento por su cuenta&#44; por el riesgo de reca&#237;da r&#225;pida o rebote&#59; a menudo es recomendable emplear un tratamiento sist&#233;mico de transici&#243;n en caso de retirada temporal o sustituci&#243;n por otro agente&#44; solap&#225;ndolo hasta que se prevea el inicio del efecto del nuevo agente introducidoEn pacientes con tuberculosis latente en quienes no se crea conveniente efectuar quimioprofilaxis puede ser de primera elecci&#243;n&#44; al igual que en pacientes con riesgo especial de desarrollar efectos adversos propios de los bloqueadores del TNF &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad desmielinizante&#44; lupus eritematoso&#44; etc&#46;&#41;Debe prevenirse al paciente ante el riesgo de sufrir una mayor predisposici&#243;n a infecciones&#44; instaurando pruebas diagn&#243;sticas y tratamiento precoz&#46; En caso de infecci&#243;n grave &#40;o intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor con riesgo de infecci&#243;n&#41; debe suspenderse temporalmente el tratamiento con efalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&#44; dosis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas basales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI75 pacientes &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gottlieb et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;58 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;8 &#177; 1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;67 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;5 &#177; 1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;30 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leonardi et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">164 &#40;65 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;4 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">166 &#40;63 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;3 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 &#40;49 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leonardi et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">162 &#40;67 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">166 &#40;63 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;3 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;34 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Papp et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">194 &#40;67 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;5 &#177; 8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">193 &#40;64 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;6 &#177; 8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96 &#40;49 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Papp et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">196 &#40;65 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;1 &#177; 8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">193 &#40;64 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;6 &#177; 8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67 &#40;34 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vandekerkhof et al 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez &#215; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96 &#40;61&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;4 &#177; 9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;54&#44;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;0 &#177; 8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;37&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;2 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n &#40;EMEA&#41;&#58; tratamiento de adultos con psoriasis en placa de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicada&#44; o no toleran otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fecha de aprobaci&#243;n&#58; EMEA 28&#47;09&#47;2004&#44; FDA 24&#47;09&#47;2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a subcut&#225;nea 1 vez por semana o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante 6 meses&#59; alternativamente&#44; pueden administrarse 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante los primeros 3 meses&#44; con mayor respuesta a los 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico esperable en 4-8 semanas&#44; por lo que no es aconsejable emplearlo cuando se requiera un control r&#225;pido de la enfermedad&#44; aunque las dosis inicialmente elevadas consiguen una respuesta m&#225;s r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efi cacia a corto plazo&#58; el 30-49 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a los 3 meses &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 11-22 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a los 3 meses &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a medio plazo&#58; el 44-71 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a los 6 meses &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 20-42 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a los 6 meses &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a largo plazo&#58; en pacientes sometidos a tratamiento continuo a largo plazo se mantiene la eficacia hasta un total de 2&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&#58; hipersensibilidad a etanercept&#44; tuberculosis activa&#44; sepsis u otras infecciones graves&#44; inmunodeficiencia&#44; antecedentes de neoplasia&#44; insuficiencia card&#237;aca grado III&#47;IV de la NYHA y enfermedades desmielinizantes&#46; No administrar vacunas de agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas&#58; reacciones locales en el sitio de inyecci&#243;n&#44; levemente pruriginosas&#46; Se han descrito raros casos de infecciones graves &#40;por ejemplo&#44; tuberculosis&#41;&#44; neoplasias&#44; lupus eritematoso&#44; citopenia&#44; enfermedades desmielinizantes e insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n basal&#58; anal&#237;tica est&#225;ndar&#44; Mantoux con inyecci&#243;n de recuerdo&#44; serolog&#237;a de hepatitis y VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&#58; control cl&#237;nico peri&#243;dico&#59; anal&#237;tica seg&#250;n criterio facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Categor&#237;a de la FDA con respecto al embarazo&#58; B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones y recomendaciones&#58;Los pacientes extremadamente obesos pueden presentar una respuesta sub&#243;ptima a las dosis elevadas de etanercept&#44; siendo preferible emplear agentes que se dosifican de acuerdo con el peso del pacienteMejora la artritis psori&#225;sica e impide la progresi&#243;n radiol&#243;gica de las lesiones articularesDebe evaluarse la respuesta a etanercept a las 12 semanas y sustituirlo por otro agente si no se consigue una mejor&#237;a superior al 50 &#37; del PASI basalLa eficacia del tratamiento a la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana parece ser similar en la mayor&#237;a de los pacientesPuede plantearse como tratamiento c&#237;clico &#40;duraci&#243;n de cada ciclo&#58; 6 meses&#41;&#44; lo que estar&#237;a especialmente indicado en pacientes con episodios de actividad discontinua de la psoriasis&#59; los retratamientos consiguen la misma eficacia y no se producen rebotesEs especialmente importante realizar el cribaje de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con bloqueantes del TNF&#44; incluyendo antecedentes de tuberculosis&#44; contactos recientes con pacientes con tuberculosis&#44; PPD y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> 1-2 semanas despu&#233;s en caso de PPD negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; especialmente en pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os o sometidos a tratamiento previo con ciclosporina&#44; metotrexato&#44; corticoides orales u otro inmunosupresor&#46; Aunque esta recomendaci&#243;n no se aplica a etanercept en el &#225;mbito de la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; como consecuencia del relativo menor riesgo de tuberculosis en pacientes tratados con etanercept en comparaci&#243;n con los anticuerpos monoclonales anti-TNF&#44; la mayor prevalencia de la infecci&#243;n por tuberculosis en Espa&#241;a la hace aconsejable&#46; Si se diagnostica tuberculosis latente&#44; debe efectuarse quimioprofilaxis seg&#250;n las recomendaciones locales&#44; inici&#225;ndola un mes antes del inicio del tratamiento con etanercept&#46; Puede repetirse la PPD &#40;si resulta negativa&#41; de forma peri&#243;dica &#40;anual&#41; y en caso de sospecha de exposici&#243;n a tuberculosisDebe prevenirse al paciente ante el riesgo de sufrir una mayor predisposici&#243;n a infecciones&#44; instaurando pruebas diagn&#243;sticas y tratamiento precoz&#46; En caso de infecci&#243;n grave &#40;o intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor con riesgo de infecci&#243;n&#41; debe suspenderse temporalmente el tratamiento con etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas basales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI75 pacientes &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; arones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; arones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gottlieb et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99 &#40;73 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;14-28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51 &#40;60&#44;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;15-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87 &#40;87&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reich et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301 &#40;69 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;9 &#177; 9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;79 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;8 &#177; 8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">242 &#40;80 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menter et al 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">314 &#40;6&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;4 &#177; 7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">208 &#40;69&#44;2 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;8 &#177; 7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">237 &#40;75&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n &#40;EMEA&#41;&#58; tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en adultos que no han respondido&#44; o que tienen contraindicaci&#243;n&#44; o que presentan intolerancia a otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fecha de aprobaci&#243;n&#58; EMEA 04&#47;10&#47;2005&#44; FDA 26&#47;09&#47;2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&#58; tratamiento de inducci&#243;n con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a las semanas 0&#44; 2 y 6&#44; y posteriormente cada 8 semanas&#59; pueden ajustarse la dosis y el intervalo de infusi&#243;n seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico esperable en 1-2 semanas&#59; resulta el tratamiento biol&#243;gico de elecci&#243;n &#40;salvo contraindicaciones&#41; cuando se requiera un control r&#225;pido de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a corto plazo&#58; el 76-80 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a las 10 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 45-57 <span class="elsevierStyleItalic">&#37;</span> de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a las 10 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a medio plazo&#58; el 78-82 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a las 24-26 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 56-58 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a las 24-26 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a largo plazo &#40;50 semanas&#41;&#58; el 54-61 &#37; de pacientes mantienen respuesta PASI75 a las 50 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 34-45 &#37; de pacientes mantienen respuesta PASI90 a las 50 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&#58; hipersensibilidad a infliximab&#44; tuberculosis activa&#44; sepsis u otras infecciones graves&#44; inmunodeficiencia&#44; antecedentes de neoplasia&#44; insuficiencia card&#237;aca grado III&#47;IV de la NYHA y enfermedades desmielinizantes&#46; No administrar vacunas de agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas&#58; reacciones de infusi&#243;n &#40;m&#225;s frecuentes en pacientes que han desarrollado anticuerpos antiinfliximab&#41;&#59; su incidencia puede reducirse con la administraci&#243;n concomitante de metotrexato 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Raros casos de infecciones graves &#40;por ejemplo&#44; tuberculosis&#41;&#59; se han descrito elevaci&#243;n de transaminasas&#44; cuadros semejantes al lupus&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante y exacerbaci&#243;n o desarrollo de insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n basal&#58; anal&#237;tica est&#225;ndar&#44; Mantoux con inyecci&#243;n de recuerdo&#44; serolog&#237;a de hepatitis y VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&#58; control cl&#237;nico peri&#243;dico&#59; anal&#237;tica seg&#250;n criterio facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Categor&#237;a de la FDA con respecto al embarazo&#58; B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones y recomendaciones&#58;La administraci&#243;n del f&#225;rmaco debe efectuarse en medio hospitalario&#44; con especial atenci&#243;n al riesgo de reacciones de infusi&#243;n&#59; est&#225;n bien protocolizados el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y prevenci&#243;n de dichas reacciones de infusi&#243;n&#44; que no son necesariamente motivo de retirada del tratamientoMejora la artritis psori&#225;sica e impide la progresi&#243;n radiol&#243;gica de las lesiones articularesDebe evaluarse la respuesta al infliximab a las 12 semanas y sustituirlo por otro agente si no se consigue una mejor&#237;a superior al 50 &#37; del PASI basalEn general&#44; es preferible plantear el tratamiento como continuo a largo plazo desde el principio&#59; el tratamiento intermitente se asocia con una menor respuesta y una mayor incidencia de reacciones de infusi&#243;nSe presenta p&#233;rdida de respuesta en un 25 &#37; de los pacientes al cabo de un a&#241;o de tratamiento&#46; Seg&#250;n criterio cl&#237;nico puede ajustarse en estos casos la dosis o frecuencia de administraci&#243;n y&#47;o a&#241;adir metotrexato a dosis bajas &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;En pacientes con artropat&#237;a y en retratamientos puede ser recomendable asociar metotrexato a dosis bajas &#40;7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;Es especialmente importante realizar el cribaje de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con bloqueantes del TNF&#44; incluyendo antecedentes de tuberculosis&#44; contactos recientes con pacientes con tuberculosis&#44; PPD y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> 1-2 semanas despu&#233;s en caso de PPD negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; especialmente en pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os o sometidos a tratamiento previo con ciclosporina&#44; metotrexato&#44; corticoides orales u otro inmunosupresor&#46; Si se diagnostica tuberculosis latente&#44; debe efectuarse quimioprofilaxis seg&#250;n las recomendaciones locales&#44; inici&#225;ndola 1 mes antes del inicio del tratamiento con etanercept&#46; Puede repetirse la PPD &#40;si resulta negativa&#41; de forma peri&#243;dica &#40;anual&#41; y en caso de sospecha de exposici&#243;n a tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>Debe prevenirse al paciente ante el riesgo de sufrir una mayor predisposici&#243;n a infecciones&#44; instaurando pruebas diagn&#243;sticas y tratamiento precoz&#46; En caso de infecci&#243;n grave &#40;o intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor con riesgo de infecci&#243;n&#41; debe suspenderse temporalmente el tratamiento con infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas basales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI75 pacientes &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menter et al 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">814 &#40;67&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;0 &#177; 7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">398 &#40;64&#44;6 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;8 &#177; 7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">578 &#40;71&#44;0 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;6&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saurat et al 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">108 &#40;64&#44;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;2 &#177; 7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;66&#44;0 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;2 &#177; 6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86 &#40;79&#44;6 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;18&#44;9 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n &#40;EMEA&#41;&#58; tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en adultos que no han respondido&#44; o que tienen contraindicaci&#243;n&#44; o que presentan intolerancia a otra terapia sist&#233;mica incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fecha de aprobaci&#243;n&#58; EMEA 19&#47;12&#47;2007&#44; FDA 18&#47;01&#47;2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&#58; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a subcut&#225;nea la primera semana&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la segunda semana y posteriormente 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico esperable en 2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a corto plazo&#58; el 71-80 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a las 16 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&#59; el 45-51 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a las 16 semanas &#40;nivel de evidencia 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a medio plazo&#58; el 70 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI75 a las 24 semanas &#40;nivel de evidencia 2&#41;&#59; el 49 &#37; de pacientes alcanzan respuesta PASI90 a las 24 semanas &#40;nivel de evidencia 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia a largo plazo &#40;18 meses&#41;&#58; el 87 &#37; de pacientes mantienen respuesta PASI75 a los 18 meses &#40;nivel de evidencia 2&#41;&#59; el 63 &#37; de pacientes mantienen respuesta PASI90 a los 18 meses &#40;nivel de evidencia 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&#58; hipersensibilidad a adalimumab&#44; tuberculosis activa&#44; sepsis u otras infecciones graves&#44; inmunodeficiencia&#44; antecedentes de neoplasia&#44; insuficiencia card&#237;aca grado III&#47;IV de la NYHA y enfermedades desmielinizantes&#46; No administrar vacunas de agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas&#58; reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n&#44; moderadamente dolorosas&#46; Raros casos de infecciones graves &#40;por ejemplo&#44; tuberculosis&#41;&#59; cuadros semejantes al lupus&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante y exacerbaci&#243;n o desarrollo de insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n basal&#58; anal&#237;tica est&#225;ndar&#44; Mantoux con inyecci&#243;n de recuerdo&#44; serolog&#237;a de hepatitis y VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&#58; control cl&#237;nico peri&#243;dico&#59; anal&#237;tica seg&#250;n criterio facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Categor&#237;a de la FDA con respecto al embarazo&#58; B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones y recomendaciones&#58;Mejora la artritis psori&#225;sica e impide la progresi&#243;n radiol&#243;gica de las lesiones articularesDebe evaluarse la respuesta al adalimumab a las 16 semanas y sustituirlo por otro agente si no se consigue una mejor&#237;a superior al 50 &#37; del PASI basalEn general&#44; es preferible plantear el tratamiento como continuo a largo plazo desde el principio&#59; el tratamiento intermitente se asocia con p&#233;rdida de respuesta en un 28 &#37; de los pacientesSe presenta p&#233;rdida de respuesta en un 5 &#37; de los pacientes al cabo de un a&#241;o de tratamiento&#46; En los pacientes con p&#233;rdida de respuesta&#44; la continuaci&#243;n del tratamiento o el retratamiento durante 6 meses consigue una respuesta PASI75 en s&#243;lo un 55 &#37; de los casosEs especialmente importante realizar el cribado de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con bloqueantes del TNF&#44; incluyendo antecedentes de tuberculosis&#44; contactos recientes con pacientes con tuberculosis&#44; PPD e inyecci&#243;n de recuerdo 1-2 semanas despu&#233;s en caso de PPD negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; especialmente en pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os o sometidos a tratamiento previo con ciclosporina&#44; metotrexato&#44; corticoides orales u otro inmunosupresor&#46; Si se diagnostica tuberculosis latente&#44; debe efectuarse quimioprofilaxis seg&#250;n las recomendaciones locales&#44; inici&#225;ndola un mes antes del inicio del tratamiento con adalimumab&#46; Puede repetirse la PPD &#40;si resulta negativa&#41; de forma peri&#243;dica &#40;anual&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> y en caso de sospecha de exposici&#243;n a tuberculosisDebe prevenirse al paciente ante el riesgo de sufrir una mayor predisposici&#243;n a infecciones&#44; instaurando pruebas diagn&#243;sticas y tratamiento precoz&#46; En caso de infecci&#243;n grave &#40;o intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor con riesgo de infecci&#243;n&#41; debe suspenderse temporalmente el tratamiento con adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29-34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91-93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semivida de eliminaci&#243;n aproximada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg SC 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC 2 veces por semana 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC 2 veces por semana 12 semanas&#44; &#40;luego 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana hasta 24 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC 1 vez por semana 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg IV inducci&#243;n semanas 0&#44;2&#44;6 y luego cada 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC l&#46;a dosis&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; luego 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico habitualmente en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a 10-16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22-39 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-34 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76-80 &#37; 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71-80 &#37; 16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a 24-26 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44-56 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#37; 24 semanas76 &#37; 26 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a 10-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-12 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21-22 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#37; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#37; 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45-51&#37; 16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a 24-26 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-21&#176;&#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58 &#37; 24 semanas56 &#37; 26 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 &#37; 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; &#40;mediana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140 d&#237;as tras la inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta&#59; estudios con dosis diferentes &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54-61 &#176;&#37; PASI7534-45 &#37; PASI90 a las 50 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87 &#37; PASI7563 &#37; PASI90 a los 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuadro pseudogripal&#44; leucocitosis&#44; linfocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reacciones de infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principales riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n o rebote de la psoriasis&#44; trombopenia&#44; infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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