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La Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n &#40;FHA&#41; fue pionera en la implantaci&#243;n de una historia cl&#237;nica &#40;HC&#41; electr&#243;nica en Espa&#241;a en un hospital p&#250;blico en 1998&#46; Revisamos nuestra experiencia en el desarrollo&#44; implantaci&#243;n y posterior renovaci&#243;n de una HC soportada en su pr&#225;ctica totalidad sobre el formato electr&#243;nico&#46;</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Qu&#233; informaci&#243;n debemos almacenar en una historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#63;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del trabajo asistencial deber&#237;amos guardar s&#243;lo aquella informaci&#243;n que sea precisa para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46; Esto incluye la que resume el estado actual del conocimiento y la referente a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A ella deben sumarse aquellos datos de tipo administrativo que son necesarios para el control de calidad&#44; la gesti&#243;n y el funcionamiento de la instituci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos acostumbrados a manejar bases de conocimiento en soporte electr&#243;nico como el Up To Date&#174;&#44; el buscador Medline&#174; o las Bases Cochrane&#174;&#46; A trav&#233;s de Internet podemos consultar textos de referencia como gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica&#44; o bibliograf&#237;a&#44; y algunos centros disponen de acceso a bibliotecas electr&#243;nicas en texto completo &#40;Biblioteca Virtual La&#237;n Entralgo en la Comunidad de Madrid&#44; por ejemplo&#41;&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n que concierne al enfermo se resiste a pasar a este formato&#46; En la mayor&#237;a de los casos continuamos almacenando nuestros comentarios&#44; datos anal&#237;ticos y pruebas en HC convencionales con un acceso limitado a la recuperaci&#243;n de esta informaci&#243;n y con nulas posibilidades de explotaci&#243;n de los datos almacenados&#46; El problema no es ya c&#243;mo conseguir la informaci&#243;n&#44; sino c&#243;mo seleccionarla&#44; almacenarla y acceder a ella de modo eficiente&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">&#191;Por qu&#233; almacenar la informaci&#243;n en soporte electr&#243;nico&#63;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de muchos a&#241;os con la HC en soporte papel ha permitido un desarrollo de la misma&#44; creando distintos tipos de formularios con una estructura que mantiene un orden propio de cada centro&#46; Sin embargo&#44; apesar de estos esfuerzos&#44; el modelo presenta importantes limitaciones de uso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La llegada de la inform&#225;tica al medio sanitario pretende suplir estas carencias&#44; aportando unas mejoras que sintetizamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> y que quedar&#225;n patentes al resumir las caracter&#237;sticas de nuestro modelo y la experiencia de trabajo de los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">&#191;C&#243;mo almacenar la informaci&#243;n en soporte electr&#243;nico&#63; La historia central y la departamental</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hospital se dise&#241;&#243; sobre la base organizativa de una historia centralizada en soporte electr&#243;nico &#40;HCE&#41; de uso com&#250;n por todas las especialidades&#46; Este modelo de HCE permite el seguimiento del paciente ingresado o valorado en consulta externa por todos los m&#233;dicos de cualquier especialidad&#46; La HCE se relaciona con otras aplicaciones de diagn&#243;stico por imagen&#44; laboratorio&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica y enfermer&#237;a&#44; permitiendo prescindir del soporte f&#237;sico &#40;papel o placa fotogr&#225;fica&#41; en la mayor&#237;a de situaciones&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCE se completa con soluciones departamentales &#40;HCD&#41; implantadas en unidades con requerimientos muy espec&#237;ficos&#44; como la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y la de Di&#225;lisis&#46; Todas estas herramientas inform&#225;ticas se hallan en los servidores centrales&#44; son accesibles desde m&#250;ltiples puestos de trabajo a trav&#233;s de la red hospitalaria y se encuentran bajo el control de la Unidad de Sistemas de Informaci&#243;n&#46; De este modo se asegura el mantenimiento del sistema en funcionamiento&#44; la conservaci&#243;n de los datos y el cumplimiento de los requerimientos de la Ley de protecci&#243;n de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Elementos para el desarrollo e implantaci&#243;n de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica en 1998</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos imprescindibles para poder llevar a t&#233;rmino el proyecto de informatizaci&#243;n completa de la HC puede sistematizarse en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos materiales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hardware&#46;</span> Es preciso disponer de una red local de ordenadores conectados con unos servidores centrales&#46; Debe haber un ordenador en cada consulta&#44; despacho&#44; control de hospitalizaci&#243;n&#44; sala de di&#225;lisis&#44; en cada puesto de trabajo&#46; Se debe dimensionar de forma que permita el trabajo simult&#225;neo de todos los profesionales en las situaciones de trabajo asistencial habituales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos materiales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">software&#46;</span> Nos referimos a los programas espec&#237;ficos capaces de resolver&#44; al menos&#44; todas las situaciones posibles de entrada y salida de informaci&#243;n en una HC convencional&#58; las aplicaciones asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos humanos&#58; todo el personal sanitario debe ser capaz de manejar estas aplicaciones con un nivel de usuario suficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos humanos&#58; departamento de sistemas de informaci&#243;n&#46; Un grupo de profesionales imprescindible es el de los t&#233;cnicos inform&#225;ticos que deben dar soporte a los usuarios&#46;</p></li></ul></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; lo que es relativamente m&#225;s f&#225;cil de conseguir para un centro de nueva creaci&#243;n es el <span class="elsevierStyleItalic">hardware&#46;</span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; ya comienza a haber recomendaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; e incluso se van definiendo los est&#225;ndares internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; encontramos m&#225;s dificultades con el <span class="elsevierStyleItalic">software&#46;</span> La importancia de la cuesti&#243;n es tal que ya en los EE&#46;UU&#46; se hacen recomendaciones generales sobre las aplicaciones inform&#225;ticas sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la realidad que nos encontramos es que no hay una soluci&#243;n universalmente aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Y &#233;sta es la situaci&#243;n que hemos vivido desde la apertura de nuestro centro en el a&#241;o 1998&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Proceso de implantaci&#243;n inicial de una historia cl&#237;nica electr&#243;nica</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partimos de que cada organizaci&#243;n hospitalaria tiene peculiaridades propias y de que no existen aplicaciones refinadas aplicables a todo un hospital&#46; Por ello&#44; en nuestro centro tuvimos que afrontar en 1998 la creaci&#243;n de una aplicaci&#243;n de HCE general propia &#40;DOCtor&#174;&#41; a partir de un plan de desarrollo y un m&#233;todo de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia la comunicaci&#243;n entre cl&#237;nicos e inform&#225;ticos dentro de un grupo de dise&#241;o&#44; para una vez consensuado el objetivo final establecer un plan de desarrollo por fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cada fase se definen por adelantado los objetivos que deben alcanzarse y se instauran los plazos para conseguirlos&#46; Cada fase incluye los siguientes per&#237;odos&#58; a&#41; dise&#241;o&#59; b&#41; programaci&#243;n&#59; c&#41; fase piloto&#58; prueba en &#171;real&#187; por el grupo de dise&#241;o original ampliado a un n&#250;mero de usuarios limitado&#59; d&#41; refinamiento inicial &#40;de acuerdo con la interacci&#243;n de los usuarios de la fase piloto&#41;&#44; y e&#41; implantaci&#243;n en toda la organizaci&#243;n&#46; El proceso es casi continuo y se ha propuesto que m&#225;s que hablar de &#171;implantar&#187; un sistema se hable de &#171;hacerlo crecer&#187;&#46; Hay que resaltar la importancia de definir una buena estrategia de introducci&#243;n del sistema en el trabajo real de la organizaci&#243;n hospitalaria&#46; En este sentido queremos recordar que proyectos de gran envergadura han fracasado por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">La historia cl&#237;nica centralizada&#58; el DOCtor&#174;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen aplicaciones comerciales que resuelven las necesidades de &#225;reas concretas del trabajo de un hospital &#40;laboratorios&#44; admisi&#243;n&#44; citaciones de pruebas&#44; farmacia&#44; etc&#46;&#41;&#44; faltan soluciones globales que integren todo el funcionamiento de la organizaci&#243;n&#46; La experiencia en nuestro medio es limitada&#44; y normalmente s&#243;lo afecta a servicios o unidades concretas dentro de la organizaci&#243;n hospitalaria&#46; Especialmente poco desarrolladas est&#225;n las soluciones generales e integradoras que permitan el trabajo del m&#233;dico de una manera homog&#233;nea en los distintos &#225;mbitos en los que se produce &#40;urgencias&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; consultas&#44; quir&#243;fanos&#44; pruebas especiales&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es precisamente la HC el n&#250;cleo central del trabajo de toda la organizaci&#243;n hospitalaria&#46; La apuesta de un hospital por la completa informatizaci&#243;n se encuentra con su principal obst&#225;culo en el n&#250;cleo central de historia com&#250;n&#46; La aplicaci&#243;n que gestione la HC inform&#225;tica debe cumplir con unos requisitos m&#237;nimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; De estos requisitos debemos resaltar la adaptabilidad a los distintos contextos de trabajo y la flexibilidad que permita el trabajo coordinado de los diferentes especialistas sobre la HC &#250;nica del paciente individual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">C&#243;mo se traduce el registro en papel al trabajo con la historia cl&#237;nica centralizada DOCtor&#174;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de acci&#243;n del m&#233;dico es la generaci&#243;n de anotaciones &#40;no los informes&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada comentario escrito en el modelo convencional &#40;soporte papel&#41; lleva asociado un registro temporal y de identidad &#40;firma&#41;&#46; Las anotaciones en papel est&#225;n conectadas f&#237;sicamente entre s&#237; &#40;en una carpeta&#41; componiendo la parte principal de lo que llamamos &#171;HC&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DOCtor&#174; se trabaja de una manera similar &#171;generando&#187; anotaciones a las que se asocian de forma autom&#225;tica la fecha y hora del registro y la firma &#40;a partir de la clave de acceso precisa para entrar en la aplicaci&#243;n&#41;&#46; Nadie puede modificar anotaciones realizadas por otro&#44; y s&#243;lo dispone de un per&#237;odo de latencia de horas para modificar las propias&#46; Este &#250;ltimo requerimiento garantiza el valor legal de la HCE&#44; incluso de manera m&#225;s fidedigna que en el soporte tradicional&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de anotaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En papel la informaci&#243;n est&#225; estructurada en apartados espec&#237;ficos como anamnesis&#44; evoluci&#243;n&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas complementarias o tratamiento&#44; que ayudan a dar uniformidad a su estructura y facilitan la b&#250;squeda posterior de informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DOCtor&#174; tambi&#233;n debemos asignar a cada anotaci&#243;n un identificador de tipo de anotaci&#243;n&#46; Esto facilita la b&#250;squeda y sobre todo la generaci&#243;n autom&#225;tica de informes&#46; Con el tiempo se puede cambiar el aspecto de las pantallas&#44; la estructura del informe o el orden de las anotaciones&#44; conservando todos los datos previamente introducidos&#46; Este sencillo procedimiento es imposible en la historia convencional en papel&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes &#40;y los documentos&#41;&#58; el informe es un tipo de documento elaborado por el m&#233;dico para resumir la situaci&#243;n de un paciente al final de un proceso diagn&#243;stico en consulta o de un ingreso&#46; Otros documentos que se incluyen en la HC son los consentimientos&#44; hojas de recomendaciones&#44; dietas&#44; etc&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En papel el informe se elabora copiando y resumiendo anotaciones previas y se estructura generalmente en apartados &#40;anamnesis&#44; exploraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Posteriormente el personal administrativo lo transcribe del dict&#225;fono al papel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DOCtor&#174; los informes &#40;y documentos&#41; son equiparables a archivos de un procesador de textos que tras su generaci&#243;n y correcci&#243;n quedan registrados y cerrados para impedir su p&#233;rdida o la modificaci&#243;n de su contenido&#46; Estos archivos de texto suelen estar estructurados aprovechando los ep&#237;grafes&#47;tipo de anotaciones&#46; Para la elaboraci&#243;n de informes&#44; la aplicaci&#243;n &#40;cumplir&#237;a el trabajo del personal administrativo&#41; nos preguntar&#225; las partes de la HC informatizada que deseamos incluir en &#233;l y d&#243;nde queremos que se coloquen &#40;maquetaci&#243;n del informe&#41;&#46; La aplicaci&#243;n generar&#225; entonces un archivo de texto seg&#250;n nuestras instrucciones&#44; que podremos corregir y finalmente firmar&#46; La aplicaci&#243;n no nos exige generar un informe m&#225;s que cuando nosotros lo consideremos pertinente&#44; sin embargo&#44; resulta habitual entregar un informe resumen o s&#243;lo el tratamiento tras cada revisi&#243;n del paciente&#46; Tambi&#233;n se pueden incluir otros archivos de texto como consentimientos informados &#40;que habr&#225; que imprimir&#44; pues es necesaria la firma f&#237;sica del paciente&#41; u hojas de recomendaciones&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Otros elementos del complejo de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica centralizada</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el DOCtor&#174; se accede a trav&#233;s de iconos a otras aplicaciones&#46; El gestor de peticiones cl&#237;nicas GPC&#174; permite solicitar y recuperar desde cualquier punto de la red pruebas complementarias &#40;diagn&#243;stico por imagen&#44; laboratorio y anatom&#237;a patol&#243;gica&#41;&#46; Estos resultados pueden consultarse&#44; incorporarse a las anotaciones o imprimirse&#46; Con el desarrollo de WEBLINK&#174; se ha prescindido del soporte en placa para las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen&#44; al estar disponibles en red para visualizaci&#243;n desde cualquier monitor&#46; GACELA&#174; es una aplicaci&#243;n para seguimiento por enfermer&#237;a del paciente ingresado &#40;planes de cuidados&#44; gr&#225;ficas&#44; balances&#44; comentarios&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de todos estos elementos permite a varios usuarios acceder simult&#225;neamente y de modo inmediato a la pr&#225;ctica totalidad de la HC&#44; y desde cualquier puesto de trabajo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> podemos ver un esquema funcional del sistema de informaci&#243;n asistencial inicialmente implantado centrado en la aplicaci&#243;n HP-HIS-1 &#40;gesti&#243;n de pacientes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Implicaciones pr&#225;cticas y problemas en el proceso de informatizaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier proceso de adaptaci&#243;n&#44; la informatizaci&#243;n del proceso asistencial puede plantear problemas&#44; que es preciso reconocer e identificar&#46; Estos son algunos de ellos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inercia de los cl&#237;nicos&#46; Los usuarios intentamos mantener un nexo de uni&#243;n con el sistema en papel que previamente conoc&#237;amos&#46; Algunos autores incluso han destacado la desconfianza del m&#233;dico hacia un sistema de registro transparente y que no permite correcciones <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">12</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inercia del paciente&#46; Esta extra&#241;eza y desconfianza se detecta en algunos pacientes&#44; que s&#243;lo se f&#237;an de lo que tienen entre las manos&#44; el papel&#46; Desde otro punto de vista&#44; el paciente y el m&#233;dico tienen que acostumbrarse a un nuevo tipo de consulta&#44; con el ordenador siempre presente&#44; y una nueva forma de distribuir el tiempo&#46; En nuestra experiencia el usuario descubre progresivamente las ventajas de este sistema y se adapta a &#233;l&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n de informaci&#243;n hist&#243;rica&#46; Este problema se ha minimizado al implantarse el sistema desde la apertura del hospital&#46; Nuestra experiencia se limita a la recuperaci&#243;n de datos previos&#44; por ejemplo&#44; informes antiguos de otro hospital&#44; y a las exploraciones que se derivan a otros centros&#46; Actualmente se recuperan a trav&#233;s de esc&#225;ner con reconocimiento de texto y se incorporan al formato electr&#243;nico&#46; Exploraciones previas de imagen o en otro soporte deben ser almacenadas en la historia cl&#225;sica tras incorporar el informe o resumen a la HCE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convivencia necesaria entre papel y registro electr&#243;nico&#46; Por todo lo dicho&#44; y alguna otra raz&#243;n &#40;por ejemplo&#44; firma de los pacientes en los consentimientos&#41;&#44; siguen siendo imprescindibles los registros en papel&#46; Por ello es necesario definir est&#225;ndares para la convivencia de los dos sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En este sentido es importante asegurarse de que toda la informaci&#243;n&#44; al menos en forma resumida&#44; se halle recogida en la HCE &#40;por ejemplo&#44; el informe&#41;&#44; independientemente de que exista mayor detalle en el sobre de HC &#40;por ejemplo&#44; las im&#225;genes de una tomograf&#237;a axial computarizada realizada en otro centro&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias en el plan de implantaci&#243;n&#46; Es b&#225;sico implicar a los usuarios en el proceso de implantaci&#243;n por medio de monitores&#44; que se encarguen de consensuar con sus compa&#241;eros convenciones de uso generales y por unidades&#44; favoreciendo que se viva como algo &#171;propio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es recomendable disponer de ventajas inmediatas &#40;captura de datos&#44; generaci&#243;n de informes&#44; etc&#46;&#41; que compensen el esfuerzo del cambio y son imprescindibles cursos de formaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n y pruebas del nuevo <span class="elsevierStyleItalic">software&#46;</span> Si el proyecto tiene &#233;xito&#44; la dependencia de la organizaci&#243;n hospitalaria en su trabajo diario ser&#225; cada vez mayor&#44; constituy&#233;ndose en herramienta imprescindible&#46; Se deben evitar fallos en el sistema y paradas del mismo&#46; Para ello es importante programar protocolos de pruebas en simuladores&#44; uso en real inicial por usuarios seleccionados y programaci&#243;n de las paradas de mantenimiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">El sistema de informaci&#243;n y la historia cl&#237;nica electr&#243;nica centralizada de la Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n en 2004</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 se inicio un proceso de cambio de los sistemas de informaci&#243;n en la FHA&#46; Aunque hay una serie de razones relacionadas con la infraestructura tecnol&#243;gica &#40;cambio de tecnolog&#237;a cliente servidor a tecnolog&#237;a WEB&#41;&#44; las principales razones para el cambio est&#225;n relacionadas con las funcionalidad del sistema global para el personal sanitario que permitiera una mayor integraci&#243;n de la informaci&#243;n y los diferentes sistemas asistenciales y de los distintos usuarios &#40;personal facultativo&#44; enfermer&#237;a&#44; personal de atenci&#243;n primaria&#44; etc&#46;&#41; y estandarizar un modelo com&#250;n para los futuros hospitales de la Comunidad de Madrid&#46; En este sentido con la aplicaci&#243;n SELENE&#174; de Siemens&#44; inicialmente implantada en nuestro centro &#40;FHA&#41; a partir de 2003 y que luego se instaur&#243; en el Hospital de Fuenlabrada&#44; se cre&#243; un Centro de Proceso de Datos &#250;nico para los 7 nuevos hospitales de la Comunidad recientemente inaugurados &#40;incluyendo el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda&#41;&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde abril de 2003 se inici&#243; la sustituci&#243;n en la FHA de las cuatro grandes aplicaciones en tecnolog&#237;a cliente servidor del &#225;mbito de trabajo general por una &#250;nica aplicaci&#243;n en tecnolog&#237;a WEB&#44; SELENE&#174; de SIEMENS&#46; Adem&#225;s se redefinieron las comunicaciones con el resto del sistema bas&#225;ndonos en el est&#225;ndar HL7 y en un motor de integraci&#243;n &#250;nico &#40;OPENLINK&#174; de SIEMENS&#41;&#46; La sustituci&#243;n de HP-DOCtor&#174; y GACELA-Tecnogest&#174; se termin&#243; en noviembre de 2003&#44; y la de HP-HIS 1&#174; en junio de 2006&#46; La de GPC-Novasoft&#174; para el diagn&#243;stico por la imagen se complet&#243; tambi&#233;n en junio de 2006&#44; y posteriormente la de laboratorio&#46; El an&#225;lisis de informaci&#243;n del sistema se hace sobre el DataWareHouse&#174; de SIEMENS&#44; separado de las aplicaciones de producci&#243;n de informaci&#243;n del sistema&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre esta imagen inicial del sistema se integran algunos &#225;mbitos de trabajo especiales en la aplicaci&#243;n general&#46; Desde un punto de vista muy amplio podemos apuntar que la necesidad de aplicaciones departamentales &#40;subsistemas&#41; la define fundamentalmente la existencia de comunicaciones complejas con m&#225;quinas espec&#237;ficas &#40;analizadores en laboratorios&#44; monitores en UCI y Reanimaci&#243;n&#44; aparatos de radiodiagn&#243;stico&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a> podemos ver el esquema funcional tras el cambio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Recursos espec&#237;ficos de Dermatolog&#237;a</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Servicio de Dermatolog&#237;a hemos adaptado e introducido una serie de herramientas y documentos inform&#225;ticos&#44; que facilitan la atenci&#243;n cl&#237;nica y la explotaci&#243;n de la informaci&#243;n y que completan la HC electr&#243;nica dermatol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs&#46; 3&#8211;7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Formularios espec&#237;ficos</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han confeccionado una serie de formularios para recoger la informaci&#243;n de la realizaci&#243;n de determinadas t&#233;cnicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulario de cirug&#237;a ambulatoria &#40;mayor y menor&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulario de tratamiento con fototerapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulario de pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulario de dermatoscopia digital&#46;</p></li></ul></p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;stos son del tipo multiopci&#243;n y marcado&#44; permiten estandarizar en todo el servicio la asistencia y acelerar el proceso de recogida de datos&#46; Adem&#225;s autogeneran un informe que se da al paciente&#46; Por otra parte&#44; permiten una explotaci&#243;n m&#225;s sencilla de estos procesos &#40;estad&#237;sticas&#44; gr&#225;ficos&#44; etc&#46;&#41; independiente del programa de an&#225;lisis de datos general de la HCE DataWareHouse&#174;&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Pruebas anal&#237;ticas y de laboratorio</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos elaborado una serie de perfiles est&#225;ndar en las patolog&#237;as m&#225;s frecuentes que facilitan la petici&#243;n de las pruebas y permiten que todo el personal del servicio pida las mismas cosas en estas patolog&#237;as&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Codificaci&#243;n</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos introducido la codificaci&#243;n autom&#225;tica del CIE-9 MOD para Dermatolog&#237;a en el diagn&#243;stico de todos los procesos dermatol&#243;gicos&#44; lo que permite una explotaci&#243;n y agrupaci&#243;n de los procesos m&#225;s sistem&#225;tica&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Consentimientos informados</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han introducido plantillas inform&#225;ticas de todos los consentimientos informados espec&#237;ficos de Dermatolog&#237;a realizados por la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; de tal forma que se facilita en pocos pasos su impresi&#243;n y queda recogida en la HC inform&#225;tica&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Otras herramientas</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han introducido como herramientas de la HCE de Dermatolog&#237;a una pesta&#241;a para el c&#225;lculo del PASI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Psoriasis Area Severity Index&#41;</span> en pacientes con psoriasis que agiliza su c&#225;lculo y lo refleja en la HC&#46; Tambi&#233;n se han introducido cuestionarios autorrellenables e imprimibles en la HCE de calidad de vida &#40;DLQI&#41;&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Base de datos iconogr&#225;fica de Dermatolog&#237;a</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes en Dermatolog&#237;a son una parte fundamental de la HC y suponen para el dermat&#243;logo en cierta medida lo mismo que para el radi&#243;logo una radiograf&#237;a o una prueba de imagen&#46; En nuestro hospital no est&#225; integrada la iconograf&#237;a dermatol&#243;gica dentro de la HCE actual &#40;SELENE&#174;&#41;&#44; por lo que hemos tenido que elaborar una base de datos iconogr&#225;fica paralela interconectada a trav&#233;s del NHC &#40;n&#250;mero de HC&#41; que ha sido elaborada en ACCESS y que es de acceso exclusivo para el personal del Servicio de Dermatolog&#237;a &#40;con sus claves de acceso&#41;&#46; Esta base de datos se mantiene en los servidores centrales del Departamento de Sistemas de la Informaci&#243;n de la FHA y se elabor&#243; en 1998 con todos los datos necesarios para una correcta identificaci&#243;n iconogr&#225;fica y explotaci&#243;n&#46; De cara al futuro lo ideal ser&#237;a la integraci&#243;n total dentro del programa SELENE&#174;&#44; para lo cual una de las opciones es&#44; de forma similar a c&#243;mo se han integrado recientemente las im&#225;genes radiol&#243;gicas&#44; realizar una adaptaci&#243;n a trav&#233;s de los PACS de im&#225;genes radiol&#243;gicas y del programa de visualizaci&#243;n Centricity Web&#174; que tiene su link con SELENE&#174;&#46; Nuestra base actual contiene m&#225;s de 43&#46;000 im&#225;genes dermatol&#243;gicas y ocupa un espacio inform&#225;tico de m&#225;s de 34 Gb&#46;</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Aspectos conceptuales sobre la historia cl&#237;nica inform&#225;tica y conclusiones</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HC inform&#225;tica no puede ser concebida como un mero gestor de informes o como un editor de textos avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestro centro se ha dise&#241;ado una HCE como una base de datos relacional&#44; centrada en el paciente&#44; y estructurada por problemas&#46; La principal aportaci&#243;n de nuestra historia hospitalaria es que es naturalmente &#250;nica para el paciente&#44; y en ella pueden trabajar los m&#233;dicos de las distintas especialidades gracias a un dise&#241;o com&#250;n&#44; pero que tambi&#233;n permite formularios espec&#237;ficos y personalizaciones por servicios y unidades&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aportaci&#243;n conceptual de la HCE es la identificaci&#243;n de la &#171;anotaci&#243;n&#187; como &#171;unidad&#187; de trabajo del m&#233;dico&#46; Estos p&#225;rrafos de texto libre escritos por el m&#233;dico llevan aparejados diversos atributos &#40;nombre del usuario&#44; especialidad del usuario&#44; fecha y hora&#44; etc&#46;&#41;&#46; De entre ellos es el &#171;tipo de anotaci&#243;n&#187; el que nos resultar&#225; m&#225;s &#250;til para la generaci&#243;n de informes semiautom&#225;ticos y &#171;vistas&#187; de la HC&#46; Este tipo de desarrollo ya est&#225; siendo descrito como muy necesario por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La interacci&#243;n de los usuarios con la aplicaci&#243;n debe permitir la modificaci&#243;n de la misma para adaptarla a sus necesidades espec&#237;ficas&#46; Es precisamente en este aspecto donde se debe insistir m&#225;s en el per&#237;odo de dise&#241;o de la aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto lleva aparejado un beneficio adicional&#44; al fomentar un cierto sentido de propiedad de los usuarios m&#233;dicos respecto a la aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra aplicaci&#243;n hospitalaria cumple globalmente con los requisitos te&#243;ricos que debiera tener una HC informatizada y satisface en general las expectativas que en los usuarios generan las ventajas te&#243;ricas de la historia informatizada&#46; Por otro lado&#44; es el aut&#233;ntico soporte legal de HC y permite prescindir del soporte papel&#44; salvo para excepciones antes comentadas &#40;por ejemplo&#44; consentimientos informados&#41;&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial importancia es favorecer el seguimiento de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica locales&#44; tarea comenzada en la aplicaci&#243;n departamental y que est&#225; en la l&#237;nea de otras experiencias parciales en este aspecto <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; est&#225; lejos el horizonte de alcanzar toda su utilidad potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En un futuro pr&#243;ximo se desarrollar&#225;n nuevas herramientas que&#44; actuando como los &#171;asistentes&#187; para la instalaci&#243;n de programas de un ordenador dom&#233;stico&#44; ayuden al m&#233;dico en el seguimiento del proceso asistencial&#44; por ejemplo&#44; en el manejo de la anemia o el seguimiento del acceso vascular&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#237;nicos que trabajamos con estas herramientas sentimos un alto grado de satisfacci&#243;n por el valor a&#241;adido que dan las aplicaciones inform&#225;ticas a nuestro trabajo y no nos imaginamos hoy d&#237;a la labor asistencial sin su uso&#46; La posibilidad del acceso inmediato a la informaci&#243;n en elmismo momento en el que &#233;sta se genera y de forma legible es una de las ventajas operativas que m&#225;s se aprecian en el trabajo diario&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto crucial a resolver es la compatibilidad entre las distintas aplicaciones&#46; La conexi&#243;n entre diversas bases de datos es casi siempre t&#233;cnicamente posible&#44; aunque muchas veces limitada por intereses comerciales&#46; En este sentido las sociedades cient&#237;ficas o los sistemas de salud p&#250;blica deber&#237;an establecer y exigir requerimientos m&#237;nimos que permitan la comunicaci&#243;n entre distintos modelos de HCE&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto de reciente inter&#233;s y futuro desarrollo es la conexi&#243;n de los sistemas con Internet&#46; Hay ya alguna experiencia pr&#225;ctica en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; si bien la principal cuesti&#243;n que se suscita es la seguridad de la transmisi&#243;n de datos confidenciales en este contexto&#46; Existen aplicaciones comerciales que permiten resolver la codificaci&#243;n y transmisi&#243;n segura de datos y su encriptamiento&#46; Esto facilitar&#237;a la transmisi&#243;n de informes&#44; pruebas e incluso la historia completa de un paciente que se traslada o ingresa en otro centro&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no hay que olvidar los costes que conlleva inevitablemente el proceso de informatizaci&#243;n&#44; estimados en Norteam&#233;rica entre 15&#46;000 y 50&#46;000 d&#243;lares por facultativo&#44; y que inicialmente durante los primeros meses supone una reducci&#243;n en la productividad entre el 10&#8211;20 &#37; cuando se pasa desde un sistema tradicional en papel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En esta l&#237;nea es mejor acometer proyectos limitados pero factibles antes que planes de implantaci&#243;n a gran escala&#44; que suelen estar abocados al fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se&#241;alar que el &#233;xito de la informatizaci&#243;n de la medicina y de la implantaci&#243;n de la HCE depende en primer lugar de la voluntad y cooperaci&#243;n del personal sanitario implicado&#44; en segundo lugar de la existencia de una eficiente y avanzada tecnolog&#237;a&#44; y adem&#225;s se necesita una dosis importante de paciencia por parte de todos los implicados&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Agradecimientos</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el trabajo desarrollado hubiera fracasado sin la comprensi&#243;n&#44; entusiasmo y dedicaci&#243;n de todo el personal de la Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n y del personal del Departamento de Sistemas de la Informaci&#243;n&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Ilegibilidad&#46; La escritura a mano es con frecuencia imposible de leer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inaccesibilidad&#46; Transporte desde el archivo central lento y costoso&#46; No se puede consultar a la vez en planta y en radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de unicidad y fragmentaci&#243;n&#46; Archivos parciales &#171;perif&#233;ricos&#187; con historias incompletas&#44; a veces no accesibles para todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de estructura&#46; No suele haber orden preestablecido y si lo hay es dif&#237;cil de mantener por su coste en tiempo y por falta de responsable directo de esa tarea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez&#46; Una vez establecido un dise&#241;o no puede modificarse cambiando el orden de los datos ya introducidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de uniformidad&#46; La informaci&#243;n se registra de maneras muy diferentes por los distintos especialistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Implicaciones legales&#46; Es dif&#237;cil asegurar la inalterabilidad de este documento &#171;legal&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Legibilidad&#46;Informaci&#243;n siempre inteligible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accesibilidad instant&#225;nea&#44; en todo momento&#44; desde cualquier punto y por varios usuarios simult&#225;neament&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n completa y unicidad&#46; Toda la informaci&#243;n disponible de un paciente se localiza en las distintas aplicaciones a trav&#233;s del &#237;ndice &#250;nico &#40;n&#250;mero de historia cl&#237;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Orden&#46; Se mantiene un orden autom&#225;tico&#44; adaptable a cada usuario&#44; y que puede cambiarse <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> en su estructura o presentaci&#243;n recuperando todos los datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n&#46; La interconexi&#243;n con aplicaciones espec&#237;ficas mantiene la organizaci&#243;n de la informaci&#243;n sin perder su accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implicaciones legales&#46; El registro de la informaci&#243;n de manera que no pueda ser alterada <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> favorecer&#237;a la confianza en el sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencialidades&#46; Permitir&#237;a la explotaci&#243;n de la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; nuevas funciones de ayuda para el cl&#237;nico &#40;por ejemplo&#44; avisos&#41;&#44; favorecer&#237;a el uso de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equivalencia entre los registros de papel y los registros en el sistema inform&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad&#46; Controles de acceso&#44; inalterabilidad de la informaci&#243;n e identificaci&#243;n del usuario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adaptabilidad a los modos de trabajo en las diferentes &#225;reas del hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n estructurada con dos objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento cl&#237;nico&#58; recuperaci&#243;n ordenada de los datos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explotaci&#243;n de los datos para el control y mejora de la calidad</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Amigable&#187;&#46; Uso f&#225;cil por no especialistas en inform&#225;tica&#46; No deber&#237;a suponer un consumo de tiempo mayor que en papel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;o abierto a mejoras como&#58; ayudas para la codificaci&#243;n&#44; gu&#237;as asistenciales o bases de datos por patolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compatibilidad para intercambiar informaci&#243;n con otras aplicaciones asistenciales &#40;laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; prescripciones de tratamiento hospitalario y extrahospitalario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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