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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describi&#243; 6 casos de carcinoma espinocelular &#40;CE&#41; de c&#233;lulas claras como un subtipo de CE que simula un carcinoma seb&#225;ceo&#46; El n&#250;mero de casos publicados de CE de c&#233;lulas claras &#40;CEccl&#41; es muy escaso&#44; apenas 12 o 14 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a>&#59; nuestra opini&#243;n es que probablemente este subtipo de CE est&#233; infradiagnosticado y sea m&#225;s frecuente de lo que refleja la literatura&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas claras es un t&#233;rmino descriptivo que hace referencia a la apariencia clara del citoplasma en las tinciones con hematoxilina&#47;eosina &#40;H&#47;E&#41;&#46; Algunos autores refieren que las c&#233;lulas claras se deber&#237;an a dep&#243;sitos de gluc&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; otros&#44; bas&#225;ndose en estudios con microscopia electr&#243;nica&#44; concluyen que estas c&#233;lulas ser&#237;an el resultado de cambios degenerativos del citoplasma &#40;&#171;degeneraci&#243;n hidr&#243;pica&#187; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#44; confluencia de vacuolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; o bien degeneraci&#243;n de los lisosomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#41;&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los tumores cut&#225;neos que pueden presentar c&#233;lulas claras&#44; tanto benignos &#40;acantoma de c&#233;lulas claras&#44; tricolemoma&#44; hidradenoma de c&#233;lulas claras&#44; siringoma de c&#233;lulas claras&#44; dermatofibroma de c&#233;lulas claras&#44; etc&#46;&#41; como malignos &#40;carcinoma basocelular de c&#233;lulas claras&#44; carcinoma seb&#225;ceo&#44; hidroadenocarcinoma de c&#233;lulas claras&#44; carcinoma tricolemal&#44; porocarcinoma ecrino de c&#233;lulas claras&#44; fibroxantoma at&#237;pico de c&#233;lulas claras&#44; carcinoma mioepitelial de c&#233;lulas claras&#44; melanoma de c&#233;lulas balonizantes&#44; las met&#225;stasis del carcinoma renal&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la etiopatogenia del CEccl&#44; algunos trabajos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;11</span></a> refieren que podr&#237;a tratarse de diferenciaci&#243;n anexial&#59; 3 de los 6 casos descritos por Kuo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> hab&#237;an sido diagnosticados previamente de carcinoma seb&#225;ceo&#46; Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describen un tumor&#44; indistinguible de un CEccl&#44; pero que en realidad se trataba de un carcinoma tricolemal&#46; Igualmente&#44; Liegl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; tras estudiar con microscopia electr&#243;nica sus 5 casos de CEccl localizados en el pene&#44; concluyen que se trata de carcinomas con diferenciaci&#243;n glandular&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; puede provocar vacuolizaci&#243;n citoplasm&#225;tica y cambios similares a los coilocitos&#44; dando un aspecto de c&#233;lula clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito que el VPH podr&#237;a provocar &#171;pseudoqueratinizaci&#243;n tricolemal&#187;&#44; dando una falsa apariencia de queratinizaci&#243;n tricolemal en algunas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y m&#233;todo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado 248 CE extirpados en el Hospital Vega Baja &#40;Orihuela&#44; Alicante&#41; durante un periodo de 5 a&#241;os&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a un mismo paciente se le extirparan varios CE&#44; para nuestro estudio hemos considerado cada uno de ellos como un caso individual&#46; Definimos como c&#233;lulas claras aquellas que presentaban un citoplasma amplio&#44; de aspecto &#171;vac&#237;o&#187; o &#171;espumoso&#187; con la tinci&#243;n de H&#47;E&#46; No consideramos como c&#233;lulas claras aquellas que &#250;nicamente presentaban una tinci&#243;n citoplasm&#225;tica eosin&#243;fila o anf&#243;fila m&#225;s d&#233;bil&#44; ni tampoco las c&#233;lulas vidriosas del queratoacantoma&#46; Incluimos como CEccl los CE con m&#225;s de un 25 &#37; de c&#233;lulas claras&#44; especificando si presentaban entre un 25&#8211;50 &#37;&#44; un 50&#8211;75 &#37; o m&#225;s de un 75 &#37;&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron en el estudio&#58; los CE que pod&#237;an ser recidivas de CE extirpados previamente&#44; aquellos en los que no se observ&#243; relaci&#243;n con la epidermis&#44; los CE localizados en labio&#44; en regi&#243;n ano-genital o en mucosas&#44; ni aquellos CE en que no era posible un buen an&#225;lisis de la preparaci&#243;n histol&#243;gica &#40;borde libre tumoral muy escaso&#44; biopsias parciales&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado distintas variables cl&#237;nicas e histol&#243;gicas para su posterior estudio estad&#237;stico&#46; Las variables cl&#237;nicas analizadas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n y localizaci&#243;n fotoexpuesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con inmunodepresi&#243;n conocida&#46;</p></li></ul></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos las variables histol&#243;gicas del an&#225;lisis del tumor y de la zona adyacente al mismo&#44; determinando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de c&#233;lulas claras&#58; medici&#243;n semi-cuantitativa de la cantidad de c&#233;lulas claras observada &#40;casos sin c&#233;lulas claras&#44; menos de un 25 &#37;&#44; entre un 26 y un 50 &#37;&#44; de un 51 a un 75 &#37;&#44; m&#225;s de un 75 &#37;&#41;&#46; Posteriormente esta variable se reagrup&#243; en CE sin c&#233;lulas claras o con menos de un 25 &#37; por un lado&#44; y en m&#225;s de un 26 &#37; de c&#233;lulas claras por otro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las c&#233;lulas claras se dispon&#237;an siguiendo alg&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico de distribuci&#243;n &#40;para esta variable consideramos todos los CE con c&#233;lulas claras&#44; incluyendo tambi&#233;n el intervalo de 0 a 25 &#37; de c&#233;lulas claras&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posible lesi&#243;n preexistente &#40;queratosis act&#237;nica&#44; enfermedad de Bowen&#44; queratoacantoma&#44; otros&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de elastosis solar &#40;degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno&#41; y si esta alcanzaba hasta dermis reticular superficial&#44; media o profunda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor incipiente o &#171;poco desarrollado&#187;&#58; consideramos como tumores incipientes los CE que no se &#171;alejan&#187; de la epidermis o de la lesi&#243;n preexistente y aquellos en que el CE invasor era m&#225;s peque&#241;o que la lesi&#243;n preexistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos histol&#243;gicos indirectos de VPH&#58; existencia de granos de queratohialina m&#225;s grandes y numerosos &#40;localizados en citoplasma y n&#250;cleo&#41;&#44; papilomatosis&#44; pseudoparaqueratosis &#40;n&#250;cleos redondeados en capa c&#243;rnea&#41; y&#47;o coilocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; Tambi&#233;n determinamos si estos signos indirectos de VPH se localizaban en los infund&#237;bulos pilosos o en epidermis inter-infundibular&#46; En un mismo caso pueden coexistir varios signos indirectos de infecci&#243;n por VPH o en ambas localizaciones&#46;</p></li></ul></p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Diferenciaci&#243;n anexial&#46; Estudio inmunohistoqu&#237;mico</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron varias tinciones inmunohistoqu&#237;micas mediante la t&#233;cnica de inmunoperoxidasa con el fin de descartar y&#47;o confirmar la diferenciaci&#243;n anexial en algunos casos&#46; Usamos la tinci&#243;n EMA &#40;ant&#237;geno de membrana epitelial&#41; cuando pensamos que pod&#237;a existir diferenciaci&#243;n seb&#225;cea &#40;c&#233;lulas malignas claras&#44; con citoplasma microvacuolado EMA positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que recuerdan las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas normales&#41;&#46; Usamos la tinci&#243;n CEA &#40;ant&#237;geno carcinoembrionario&#41; y EMA para comprobar si exist&#237;a diferenciaci&#243;n ductal &#40;existencia de formaciones tipo &#171;luces&#187;&#44; CEA o EMA positivas&#44; con cut&#237;cula&#44; rodeadas de c&#233;lulas malignas o bien luces intracitoplasm&#225;ticas unicelulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#41;&#46; En estos casos tambi&#233;n usamos la tinci&#243;n con citoqueratina 7 &#40;CK-7&#41; para descartar diferenciaci&#243;n hacia el ovillo sudor&#237;paro secretor&#44; ecrino o apocrino &#40;positividad en las formaciones luminales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; usamos la tinci&#243;n CD34 cuando sospechamos que pod&#237;a existir diferenciaci&#243;n tricolemal &#40;queratinizaci&#243;n abrupta y c&#233;lulas claras con membrana celular gruesa&#44; CD34 positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hemos utilizado la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica p16 para estudiar esta tinci&#243;n en algunos CE y en sus lesiones preexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como control interno de estas tinciones inmunohistoqu&#237;micas hemos utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CEA&#58; conducto excretor de las gl&#225;ndulas ecrinas o apocrinas normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EMA&#58; las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas normales&#44; el conducto excretor de las gl&#225;ndulas normales o algunas membranas celulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CD34&#58; los endotelios vasculares o las estructuras foliculares normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">p16&#58; las gl&#225;ndulas ecrinas y las c&#233;lulas de la matriz folicular y seb&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citoqueratina 7 &#40;CK-7&#41;&#58; los ovillos secretores de las gl&#225;ndulas ecrinas y apocrinas normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0 para Windows&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio estad&#237;stico para comprobar si exist&#237;a relaci&#243;n entre algunas de estas variables cl&#237;nico-patol&#243;gicas y una mayor o menor cantidad de c&#233;lulas claras&#44; o con alg&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico de distribuci&#243;n de las c&#233;lulas claras&#46; En un principio comenzamos a valorar si exist&#237;a relaci&#243;n entre las distintas variables mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson y mediante el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las relaciones que encontramos depend&#237;an de que existieran otras variables&#46; Para evitar esto&#44; realizamos varios an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Estos an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica nos permiten calcular la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; y as&#237; estimar la asociaci&#243;n de cada variable de forma independiente&#44; es decir&#44; eliminando la posibilidad de que una variable confunda o dependa de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos dudosos o que no permitiesen un buen an&#225;lisis de alguna variable se consideraron como &#171;no valorables&#187; y no se incluyeron en el estudio estad&#237;stico&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">T&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la t&#233;cnica de la reacci&#243;n en cadena de polimerasa &#40;PCR&#41; a 23 lesiones&#44; 17 CE con evidentes signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por el VPH&#44; 3 verrugas vulgares y 3 condilomas acuminados genitales &#40;uno de ellos con CE invasor en la base&#41;&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la t&#233;cnica era positiva para el ADN del VPH &#40;bien de tipo alfa o mucoso&#44; bien de tipo beta o como los de la epidermodisplasia verruciforme&#41;&#44; entonces se llevaba a cabo un tiraje espec&#237;fico del VPH &#40;t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">singled PCR</span> modificada&#41;&#46; Se utilizaron dos controles internos&#44; uno para comprobar que la t&#233;cnica de PCR estaba bien realizada y otro para comprobar que el ADN de la muestra no se hubiera desnaturalizado &#40;&#171;muestra inhibida&#187;&#41;&#46; Obtuvimos unos resultados no valorables&#44; ya que 16 de los 23 casos ten&#237;an el ADN desnaturalizado &#40;&#171;muestras inhibidas&#187;&#41;&#44; por lo que no continuamos analizando m&#225;s casos con PCR&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Resultados</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos incluido 248 lesiones en nuestro estudio&#59; de las 248 lesiones estudiadas&#44; 19 fueron diagnosticadas de CE con diferenciaci&#243;n anexial &#40;o carcinomas anexiales propiamente dichos&#41;&#46; Con el prop&#243;sito de realizar un estudio m&#225;s homog&#233;neo desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; se analiz&#243; de forma independiente este subgrupo de 19 carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Descripci&#243;n de la muestra</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de CE &#40;229 lesiones&#41; correspond&#237;a a 199 pacientes &#40;a 15 pacientes se les extirparon 45 CE&#41;&#44; aunque en nuestro estudio hemos considerado cada lesi&#243;n como un caso independiente&#59; 160 CE correspond&#237;an a hombres y 69 a mujeres&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media era de 73&#44;4 a&#241;os y la mayor&#237;a de las lesiones &#40;un 87 &#37;&#41; estaban localizadas en zonas fotoexpuestas&#44; siendo la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente la cabeza y el cuello&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casi todos los CE se objetiv&#243; una intensa elastosis solar &#40;esta llegaba hasta dermis reticular media o profunda en 182 CE&#44; un 82 &#37;&#41;&#46; En la mayor&#237;a de CE se observ&#243; una queratosis act&#237;nica &#40;QAct&#41; como lesi&#243;n previa &#40;186 lesiones&#41;&#59; observamos una enfermedad de Bowen &#40;EB&#41; en 25 CE y queratoacantoma &#40;QTm&#41; en 39 CE&#46; En algunos casos coexist&#237;an varias lesiones preexistentes &#40;en 31 CE coexist&#237;an QAct y QTm y en 5 se observ&#243; QAct y EB&#41;&#46; En pr&#225;cticamente todos los CE &#40;224 CE&#41; observamos signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por VPH&#59; &#250;nicamente en 5 casos no los observamos&#46; En la mayor&#237;a de las lesiones coexist&#237;an varios de estos signos indirectos atribuibles a infecci&#243;n por VPH&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Porcentaje de c&#233;lulas claras</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos c&#233;lulas claras en 122 CE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Hay que destacar &#250;nicamente que la mayor&#237;a de los casos corresponde al intervalo de 26 a 50 &#37; de c&#233;lulas claras&#44; mientras que solo 7 lesiones &#40;3&#44;06 &#37;&#41; presentan m&#225;s de un 75 &#37; de c&#233;lulas claras&#46; En 107 CE no observamos c&#233;lulas claras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa relaci&#243;n independiente entre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CE con menos de un 25 &#37; de c&#233;lulas claras se relacionan con QTm como lesi&#243;n preexistente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio &#61;</span> 15&#44;63 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93;95&#37;&#58; 3&#44;12-76&#44;92&#41;&#44; y en ellos observamos signos indirectos de VPH localizados en epidermis inter-infundibular&#59; OR &#61; 6&#44;45 &#40;IC95 &#37;&#58; 2&#44;79-14&#44;93&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CE con m&#225;s de un 26 &#37; de c&#233;lulas claras se relacionan con EB como lesi&#243;n preexistente&#59; OR &#61; 7&#44;550 &#40;IC95 &#37;&#58; 2&#44;205-25&#44;854&#41;&#46; Adem&#225;s suelen ser tumores desarrollados o &#171;no incipientes&#187;&#59; OR &#61; 2&#44;56 &#40;IC95 &#37;&#58; 1&#44;29-5&#44;10&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los CE con o sin c&#233;lulas claras &#40;en vez de menos y m&#225;s de un 25 &#37;&#41; se observa relaci&#243;n con las mismas variables&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Patr&#243;n histol&#243;gico</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir el patr&#243;n histol&#243;gico de distribuci&#243;n de las c&#233;lulas claras hemos considerado todos los CE con c&#233;lulas claras &#40;incluyendo el intervalo de 0 a 25 &#37; de c&#233;lulas claras&#41;&#46; Hemos encontrado dos patrones histol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; un primer patr&#243;n con c&#233;lulas claras distribuidas alrededor de perlas c&#243;rneas del CE &#40;92 lesiones&#44; 40&#44;71 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs&#46; 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">5B</a>&#41; y un segundo patr&#243;n con c&#233;lulas claras y aparente diferenciaci&#243;n anexial &#40;27 lesiones&#44; 11&#44;95 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Hubo 3 casos que no se pod&#237;an incluir en ninguno de estos patrones histol&#243;gicos&#46; Por &#250;ltimo&#44; en 107 lesiones&#44; un 47&#44;35 &#37;&#44; no observamos c&#233;lulas claras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos relaci&#243;n independiente entre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n histol&#243;gico descrito como &#171;aparente diferenciaci&#243;n anexial&#187; se relaciona con EB como lesi&#243;n preexistente&#59; OR &#61; 166&#44;67 &#40;IC95 &#37;&#58; 27&#44;03-1&#46;000&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n histol&#243;gico descrito como &#171;c&#233;lulas claras alrededor de perlas c&#243;rneas&#187; se relaciona con QAct como lesi&#243;n previa&#59; OR &#61; 12&#44;877 &#40;IC95 &#37;&#58; 3&#44;375-49&#44;133&#41;&#44; y con la observaci&#243;n de signos indirectos de VPH localizados en los infund&#237;bulos pilosos&#59; OR &#61; 9&#44;547 &#40;IC95 &#37;&#58; 1&#44;787-50&#44;994&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado relaci&#243;n significativa entre alg&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico o entre una mayor o menor cantidad de c&#233;lulas claras y el resto de variables cl&#237;nico-patol&#243;gicas estudiadas&#44; y cuando hemos encontrado otras relaciones significativas &#40;prueba de Ji-cuadrado&#41;&#44; en realidad depend&#237;an de la existencia de otras variables &#40;como EB o QAct&#41;&#44; seg&#250;n pudimos comprobar con los an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Patr&#243;n histol&#243;gico &#171;aparente diferenciaci&#243;n anexial&#187; y tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica p16</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excede los objetivos de este trabajo analizar los hallazgos obtenidos con la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con p16&#44; tanto en CE como en sus principales lesiones preexistentes &#40;QAct&#44; QTm y EB&#41;&#59; &#250;nicamente queremos destacar que observamos una intensa positividad &#40;nuclear y citoplasm&#225;tica&#41; con la tinci&#243;n de p16 en 25 de 28 lesiones bowenoides estudiadas&#58; 14 de 16 EB positivas y 11 de 12 QAct bowenoides positivas&#46; Los CE invasores derivados de estas lesiones bowenoides positivas tambi&#233;n mostraban una tinci&#243;n positiva con la tinci&#243;n p16&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las c&#233;lulas de las EB como las de las QAct bowenoides invad&#237;an anejos normales&#59; esta invasi&#243;n resaltaba con la tinci&#243;n de p16 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5A</a>&#41;&#46; De los 27 CE con patr&#243;n histol&#243;gico de &#171;aparente diferenciaci&#243;n anexial&#187;&#44; 22 correspond&#237;an a anejos normales invadidos por las c&#233;lulas bowenoides &#40;esto fue objetivado tras la tinci&#243;n con p16&#44; positiva en las c&#233;lulas bowenoides&#41;&#46; Los otros 5 CE que presentaban este patr&#243;n histol&#243;gico correspond&#237;an a tumores con &#171;dudosa&#187; o &#171;aparente&#187; diferenciaci&#243;n anexial&#44; pero que no fue demostrada tras utilizar varias tinciones inmunohistoqu&#237;micas &#40;CEA&#44; EMA&#44; CD34&#44; CD10 y CK-7&#41;&#44; por lo que no fueron incluidos en el subgrupo de carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al subgrupo de 19 carcinomas en que s&#237; que demostramos diferenciaci&#243;n anexial&#44; &#250;nicamente resaltamos que en estos 19 carcinomas se sospech&#243; diferenciaci&#243;n anexial &#40;de tipo luminal-ductal&#44; seb&#225;cea&#44; tricolemal&#41; con la tinci&#243;n H&#47;E&#44; diferenciaci&#243;n que fue confirmada con las tinciones inmunohistoqu&#237;micas&#46; Encontramos 12 tumores con diferenciaci&#243;n luminal y seb&#225;cea&#44; por lo que concluimos que se trataba de una diferenciaci&#243;n sebo-apocrina&#44; bas&#225;ndonos en el origen embriol&#243;gico com&#250;n de la unidad pilo-seb&#225;ceo-apocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otros 5 carcinomas con diferenciaci&#243;n luminal se diagnosticaron de porocarcinomas ecrinos &#40;dos casos&#41;&#44; y 3 carcinomas con diferenciaci&#243;n hacia el ovillo sudor&#237;paro secretor &#40;CK-7 positivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n encontramos un carcinoma tricolemal y un quiste tricolemal proliferante maligno&#44; ambos positivos con la tinci&#243;n CD34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estos carcinomas anexiales ten&#237;a una gran cantidad de c&#233;lulas claras &#40;m&#225;s de un 26 &#37; en 15 carcinomas&#44; m&#225;s de un 51 &#37; en 10 de ellos&#41;&#44; datos significativamente superiores si los comparamos con el resto de CE de nuestro estudio &#40;p &#61; 0&#44;002 y p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; En cuanto al patr&#243;n histol&#243;gico&#44; 15 de estos casos correspond&#237;an al patr&#243;n tipo diferenciaci&#243;n anexial&#44; un caso al de c&#233;lulas claras alrededor de perlas c&#243;rneas y otro no ten&#237;a c&#233;lulas claras&#59; dos casos no ten&#237;an un patr&#243;n histol&#243;gico bien definido&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al resto de variables cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#44; comparamos este subgrupo de 19 carcinomas con el resto de CE &#40;229 lesiones&#41;&#44; pero no observamos diferencias significativas&#46; Unicamente existen diferencias en que ninguno de estos carcinomas era incipiente &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tinci&#243;n PAS y PAS diastasa</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente hemos revisado 17 CEccl que ya ten&#237;an realizadas con anterioridad las tinciones PAS y PAS diastasa&#58; 13 casos &#40;76&#44;5 &#37;&#41; eran positivos con la tinci&#243;n PAS &#40;PAS diastasa negativas&#41;&#46; Observamos positividad citoplasm&#225;tica difusa en la mayor&#237;a del tumor&#44; en 9 de 11 lesiones bowenoides &#40;6 EB y 5 QAct bowenoides&#41;&#46; El resto corresponde a 4 de 6 CEccl con patr&#243;n histol&#243;gico de c&#233;lulas claras alrededor de perlas c&#243;rneas&#44; si bien la positividad en estos casos era focal &#40;solo en algunas &#225;reas del tumor&#41; y en la zona perif&#233;rica del citoplasma celular&#44; resaltando el halo perinuclear de estas c&#233;lulas &#40;coilocitosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4D</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Discusi&#243;n</span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Descripci&#243;n de la muestra</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos de los CE estudiados son superponibles a los que aparecen en otros estudios previos&#58; predominio de varones&#44; de edad avanzada &#40;la edad media&#44; 73&#44;4 a&#241;os&#44; es ligeramente superior a la de otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41;&#46; La localizaci&#243;n en zonas fotoexpuestas &#40;un 87 &#37; en nuestra muestra&#44; aproximadamente un 90 &#37; en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#41; o la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente en la cabeza y el cuello&#44; tambi&#233;n son datos similares a los de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Igualmente&#44; en nuestro trabajo la lesi&#243;n previa predominante es la QAct &#40;observamos QAct aislada o junto a otras lesiones previas en un 82&#44;67 &#37;&#41;&#44; y en otros estudios encuentran QAct en la epidermis adyacente al CE invasor en un 72 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o un 82&#44;2 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> de los casos&#46; La existencia de QAct como lesi&#243;n predominante y la gran elastosis solar observada podr&#237;a indicarnos el tipo de exposici&#243;n solar de estos pacientes&#58; de acuerdo con otros estudios&#44; estos CE se relacionar&#237;an con exposiciones solares cr&#243;nicas y mantenidas&#44; o &#171;exposici&#243;n solar de tipo laboral&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casi todos los CE hemos observado signos histol&#243;gicos atribuibles al VPH&#59; esta alta incidencia de signos de VPH podr&#237;a tener relaci&#243;n con los signos de intenso da&#241;o solar cr&#243;nico observados&#44; y la consiguiente inmunodepresi&#243;n&#44; al menos localizada&#44; que se podr&#237;a asociar a este da&#241;o solar cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de estos signos indirectos de VPH podr&#237;an corresponder a VPH de tipo cut&#225;neo&#44; no oncog&#233;nicos&#46; Por otra parte&#44; estos hallazgos podr&#237;an apoyar el posible papel del VPH en la oncog&#233;nesis del CE&#44; sobre todo en pacientes inmunodeprimidos &#40;aunque tambi&#233;n en inmunocompetentes con un intenso da&#241;o solar cr&#243;nico&#44; como los de nuestro estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Lamentablemente no hemos podido demostrar la existencia del VPH mediante PCR&#44; posiblemente por deficiencias en la t&#233;cnica empleada o en las muestras &#40;la mayor&#237;a ten&#237;a el ADN desnaturalizado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Porcentaje de c&#233;lulas claras</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos de CEccl publicados en la literatura&#59; Kuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> estudia 229 CE y solo encuentra 6 CEccl &#40;un 2&#44;6 &#37;&#41;&#46; Estos 6 casos est&#225;n compuestos por c&#233;lulas claras casi en su totalidad&#44; ya que no consider&#243; como CEccl los que ten&#237;an c&#233;lulas claras de manera focal&#46; En nuestro estudio &#40;sin considerar el subgrupo de 19 carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial&#41; hemos observado c&#233;lulas claras en los CE con bastante frecuencia &#40;122 CE con c&#233;lulas claras&#44; un 53&#44;3 &#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; solo hemos encontrado 26 CE &#40;11&#44;36 &#37;&#41; con m&#225;s de un 50 &#37; de c&#233;lulas claras&#44; y solo 7 &#40;3&#44;06 &#37;&#41; con m&#225;s de un 75 &#37; de c&#233;lulas claras&#46; Esta proporci&#243;n de tumores con gran cantidad de c&#233;lulas claras es superponible a la encontrada por Kuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En definitiva&#44; pensamos que es frecuente observar c&#233;lulas claras en los CE&#44; aunque solo algunos de ellos presentan una gran cantidad de c&#233;lulas claras&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CE invasores derivados de EB presentar&#237;an m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras&#46; La EB de c&#233;lulas claras se produce por c&#250;mulos de gluc&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; igual que en algunos de nuestros casos &#40;como pudimos comprobar con la tinci&#243;n PAS&#41;&#46; Los CE que aparecen en la profundidad de algunos QTm o aquellos con signos de infecci&#243;n por el VPH en epidermis inter-infundibular presentar&#237;an menos cantidad de c&#233;lulas claras &#40;m&#225;s bien se tratar&#237;a de CE sin c&#233;lulas claras&#41;&#46; En este sentido&#44; durante la observaci&#243;n de las preparaciones histol&#243;gicas&#44; observamos que tanto los CE derivados de QTm como aquellos con signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH similares a una verruga plana &#40;&#171;signos de infecci&#243;n por el VPH en epidermis inter-infundibular&#187;&#41; o a una verruga vulgar&#44; tend&#237;an a ser CE de tipo &#171;cl&#225;sico&#187; o queratinizantes&#44; con poca cantidad o sin c&#233;lulas claras&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de menos c&#233;lulas claras en los CE incipientes y de m&#225;s cantidad en los CE avanzados nos sugiere que el desarrollo de c&#233;lulas claras en los CE &#40;bien sea por acumulaci&#243;n de gluc&#243;geno&#44; por efectos citop&#225;ticos del VPH o por otras causas&#41; ser&#237;a un proceso progresivo que precisa tiempo y solo aparecer&#237;a en los CE m&#225;s desarrollados&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Patr&#243;n histol&#243;gico de c&#233;lulas claras alrededor de las perlas c&#243;rneas</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la mayor&#237;a de CE con c&#233;lulas claras corresponde al patr&#243;n histol&#243;gico descrito como c&#233;lulas claras alrededor de las zonas queratinizantes y&#47;o de las perlas c&#243;rneas &#40;92 lesiones&#44; 40&#44;71 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs&#46; 3&#44; 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">5A</a>&#41;&#46; Este patr&#243;n histol&#243;gico se asocia con la existencia de signos histol&#243;gicos de infecci&#243;n por el VPH en los infund&#237;bulos pilosos y de QAct como lesi&#243;n previa&#46; Estas asociaciones nos podr&#237;an indicar que existe relaci&#243;n entre este patr&#243;n histol&#243;gico y la radiaci&#243;n solar&#44; ya que&#44; por un lado&#44; se ha descrito un incremento del VPH en los fol&#237;culos pilosos &#40;y por tanto en infund&#237;bulos&#41; en relaci&#243;n con la exposici&#243;n solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; y por otro&#44; las QAct se localizan habitualmente en zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dos de los casos con este patr&#243;n histol&#243;gico estaban localizados en zonas no fotoexpuestas &#40;axila y tronco&#41;&#44; por lo que no ten&#237;an elastosis solar y s&#237; evidentes signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4B</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este patr&#243;n es similar histol&#243;gicamente a los CE &#171;basaloides&#187; de vulva&#44; que se ha demostrado que se asocian con la existencia del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para comprobar esto analizamos 9 CE localizados en la regi&#243;n ano-genital y&#44; efectivamente&#44; 7 de ellos eran similares a los descritos como patr&#243;n histol&#243;gico de c&#233;lulas claras alrededor de las perlas c&#243;rneas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4C</a>&#41;&#46; Todo esto nos sugiere que la posible existencia de VPH ser&#237;a un factor imprescindible para el desarrollo de este patr&#243;n histol&#243;gico&#44; mientras que la QAct o el da&#241;o solar cr&#243;nico ser&#237;a un factor sobrea&#241;adido&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; este patr&#243;n histol&#243;gico de c&#233;lulas claras alrededor de perlas c&#243;rneas puede tener cierta similitud con la queratinizaci&#243;n tricolemal o con los cambios que se observan en el tricolemoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5B y D</a>&#41; &#40;los casos con dudosa diferenciaci&#243;n tricolemal se podr&#237;an confirmar o descartar con la tinci&#243;n CD34&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se ha descrito que los VPH pueden provocar &#171;pseudoqueratinizaci&#243;n tricolemal&#187;&#44; dando una falsa apariencia tricolemal a algunas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Es posible que el aspecto tricolemal de algunos CE que presentan este patr&#243;n histol&#243;gico est&#233; provocado por la existencia del VPH&#46; En nuestro estudio&#44; este patr&#243;n se asocia con la existencia de signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH en infund&#237;bulos&#44; lo que apoyar&#237;a esta hip&#243;tesis&#46; Adem&#225;s&#44; la tinci&#243;n PAS era positiva en 4 de 6 CEccl que presentaban este patr&#243;n histol&#243;gico &#40;positividad alrededor del halo perinuclear&#44; en &#225;reas de coilocitosis del tumor&#41;&#44; lo que apoyar&#237;a la existencia de infecci&#243;n por el VPH en estos CEccl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4D</a>&#41;&#46; En definitiva&#44; la mayor&#237;a de c&#233;lulas claras de nuestro estudio se asocia con este patr&#243;n histol&#243;gico y ser&#237;a el resultado de efectos citop&#225;ticos de determinados VPH &#40;bien coilocitosis o vacuolizaci&#243;n citoplasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#44; bien pseudoqueratinizaci&#243;n tricolemal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#41;&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Patr&#243;n histol&#243;gico de aparente diferenciaci&#243;n anexial&#46; Carcinomas anexiales</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos este patr&#243;n en 27 CEccl que parec&#237;a que ten&#237;an diferenciaci&#243;n anexial &#40;no confirmada posteriormente&#41;&#44; bas&#225;ndonos en el hallazgo de luces rodeadas de c&#233;lulas malignas&#44; o &#225;reas con aparente diferenciaci&#243;n seb&#225;cea o tricolemal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Tras la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con p16 &#40;positiva en la mayor&#237;a de lesiones bowenoides&#44; igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#41;&#44; comprobamos que pr&#225;cticamente todos estos casos correspond&#237;an a EB o QAct bowenoide infiltrando estructuras anexiales normales y&#44; por tanto&#44; solamente simulaban diferenciaci&#243;n anexial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5A</a>&#41;&#46; Aunque esta observaci&#243;n podr&#237;a parecer l&#243;gica&#44; en algunos tumores comprobamos con la tinci&#243;n p16 c&#243;mo las c&#233;lulas bowenoides invad&#237;an conductos sudor&#237;paros&#44; rodeando la luz normal &#40;este tipo de invasi&#243;n hab&#237;a sido interpretado inicialmente como posible diferenciaci&#243;n luminal&#41;&#46; Es decir&#44; la tinci&#243;n con p16 nos permitir&#237;a diferenciar si se trata de verdadera diferenciaci&#243;n anexial o bien de c&#233;lulas bowenoides infiltrando anejos normales&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las c&#233;lulas claras parecen c&#233;lulas seb&#225;ceas o tricolemales en algunos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5C y D</a>&#41;&#59; este patr&#243;n histol&#243;gico se asocia con la existencia de EB y en ella existen m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras&#46; Todo esto tambi&#233;n favorecer&#237;a que este patr&#243;n histol&#243;gico aparente diferenciaci&#243;n anexial&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; los CE que aparentaban diferenciaci&#243;n anexial correspond&#237;an casi en su totalidad a EB o QAct bowenoide&#44; ya que estas lesiones se asocian con m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras e infiltran estructuras anexiales normales&#46; Ahora bien&#44; los 19 carcinomas en los que verdaderamente exist&#237;a diferenciaci&#243;n anexial tambi&#233;n presentaban una mayor cantidad de c&#233;lulas claras&#46; Es decir&#44; cuando se observan bastantes c&#233;lulas claras en un CE puede tratarse de una EB simulando diferenciaci&#243;n anexial&#44; pero habr&#237;a que descartar que se trate verdaderamente de un carcinoma anexial&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en nuestro trabajo&#44; la observaci&#243;n del patr&#243;n histol&#243;gico descrito como c&#233;lulas claras alrededor de las perlas c&#243;rneas pr&#225;cticamente descartar&#237;a que exista diferenciaci&#243;n anexial &#40;independientemente de la cantidad de c&#233;lulas claras observada&#41;&#58; de los 92 CE que presentaban este patr&#243;n histol&#243;gico&#44; solo en 3 casos &#40;un 3&#44;26 &#37;&#41; sospechamos que pudiera existir diferenciaci&#243;n anexial &#40;no confirmada posteriormente&#41;&#59; asimismo&#44; en el subgrupo de los 19 carcinomas anexiales&#44; solo uno de ellos presentaba hallazgos similares al patr&#243;n de c&#233;lulas claras alrededor de perlas c&#243;rneas&#46; En cualquier caso&#44; si existen signos histol&#243;gicos de probable diferenciaci&#243;n luminal&#44; tricolemal y&#47;o seb&#225;cea&#44; se deber&#237;an realizar tinciones inmunohistoqu&#237;micas para confirmarla o descartarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46; La importancia cl&#237;nica de todo esto es que los carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial podr&#237;an tener un comportamiento cl&#237;nico m&#225;s agresivo&#44; con tendencia a recidivar o a metastatizar &#40;como el porocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o el carcinoma seb&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#41;&#44; o bien asociarse a un pron&#243;stico excelente pese a la apariencia histol&#243;gica &#40;como el carcinoma tricolemal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; de las 248 lesiones analizadas&#44; 19 correspond&#237;an a carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial&#44; un 7&#44;66 &#37;&#46; Desde un punto de vista metodol&#243;gico&#44; puede ser discutible la decisi&#243;n de estudiar estos 19 carcinomas como un subgrupo independiente&#44; aunque no quer&#237;amos analizar estos carcinomas anexiales con el resto de CE&#46; Como son tumores histol&#243;gicamente diferentes&#44; pensamos que la relaci&#243;n con las diversas variables tambi&#233;n pod&#237;a ser diferente y que podr&#237;a &#171;alterar&#187; los resultados de nuestro estudio&#46; Posteriormente comprobamos que no existen diferencias significativas entre este subgrupo y el resto de CE en cuanto a la mayor&#237;a de variables cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#44; con la excepci&#243;n de que estos tumores presentaban m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras&#59; esto podr&#237;a tener relaci&#243;n con que ninguno de ellos era incipiente &#40;igual que ocurre en los CEccl&#44; el desarrollo de c&#233;lulas claras en estos tumores tambi&#233;n precisar&#237;a tiempo y&#44; por tanto&#44; los tumores m&#225;s desarrollados o &#171;no incipientes&#187; tendr&#237;an m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras&#41;&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la observaci&#243;n de c&#233;lulas claras&#44; por su aspecto histol&#243;gico&#44; induce a pensar que pueda existir diferenciaci&#243;n anexial en un CE&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos no es as&#237;&#44; sino que se trata de una EB infiltrando anejos normales&#44; como objetivamos tras la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con p16&#59; adem&#225;s&#44; la EB se asocia a m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras&#44; lo que aumenta la apariencia anexial de estos casos&#46; Por otra parte&#44; el patr&#243;n histol&#243;gico descrito como c&#233;lulas claras alrededor de las perlas c&#243;rneas pr&#225;cticamente descartar&#237;a que exista diferenciaci&#243;n anexial&#44; independientemente de que se observe una mayor o menor cantidad de c&#233;lulas claras&#46; Hemos encontrado 19 carcinomas con verdadera diferenciaci&#243;n anexial &#40;un 7&#44;66 &#37;&#41;&#44; que adem&#225;s presentaban m&#225;s cantidad de c&#233;lulas claras que el resto de CE&#46; Puesto que el pron&#243;stico cl&#237;nico de estos carcinomas con diferenciaci&#243;n anexial podr&#237;a ser diferente al de los CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>&#44; consideramos que es importante descartarlos&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios&#44; con un tama&#241;o muestral mayor&#44; a ser posible multic&#233;ntricos o de tipo prospectivo&#44; para comprobar nuestros resultados&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">figura 7</a> exponemos un posible algoritmo diagn&#243;stico en los CE con c&#233;lulas claras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span>"
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