Documento de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de la psoriasis moderada/grave del Grupo Español de Psoriasis* de la Academia Española de Dermatología y Venereología

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La psoriasis se asocia con una artropatía potencialmente invalidante en un porcentaje significativo de pacientes (11 % en una encuesta telefónica efectuada en Estados Unidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> y 12,8 % en una encuesta efectuada a dermatólogos en España y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>), así como con comorbilidades relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> que incluyen el síndrome metabólico y un aumento del riesgo cardiovascular, que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y aumenta el riesgo de fallecimiento de los pacientes, especialmente en las edades más productivas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.El tratamiento de la psoriasis moderada a grave es difícil debido a la variable respuesta clínica y a los efectos adversos del tratamiento sistémico convencional, y resultaba insatisfactorio para la mayoría de los pacientes, entre los que existía una demanda de formas más eficaces de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Puesto que los tratamientos actualmente disponibles tienen un efecto supresor de la enfermedad, y no curativo, el control adecuado de los síntomas y signos de la enfermedad requiere en la mayoría de los pacientes un tratamiento continuado a largo plazo, que en el caso de los tratamientos sistémicos tradicionales y la foto(quimio)terapia conlleva un riesgo significativo de toxicidad acumulativa (daño hepático o renal, teratogenicidad, riesgo de neoplasias). Las comorbilidades propias de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, tales como la dislipidemia, la hipertensión, la obesidad asociada a síndrome metabólico o hígado graso y el alcoholismo, representan asimismo factores limitantes del tratamiento sistémico convencional por sus posibles efectos adversos.Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la psoriasis han permitido identificar nuevas estrategias terapéuticas: el bloqueo de moléculas de superficie implicadas en la activación o migración de las células inflamatorias y de mediadores proinflamatorios constituye el mecanismo de acción de los agentes biológicos, disponibles desde 2004 y carentes de la toxicidad específica de órgano propia de los tratamientos sistémicos convencionales. La European Medicines Agency (EMEA) ha aprobado los agentes biológicos efalizumab, etanercept, infliximab y adalimumab para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa del adulto cuando el tratamiento sistémico convencional no resulta efectivo o no puede administrarse debido a efectos adversos o contraindicaciones.El presente documento, redactado por un grupo de dermatólogos expertos en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con tratamientos sistémicos convencionales y tratamientos biológicos, pertenecientes al Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología y sometido a la consideración de todos los componentes del mismo, establece un consenso referente a la definición de gravedad de la psoriasis, indicación del tratamiento, respuesta terapéutica y estrategias de tratamiento sistémico y con agentes biológicos en nuestro medio.Criterio de gravedadPara definir la gravedad de la enfermedad en la práctica dermatológica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA) o el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI), y se acepta generalmente que los pacientes con BSA > 5 % presentan psoriasis moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>; en la mayoría de los ensayos clínicos efectuados recientemente se define el PASI superior a 10 o 12 como criterio de inclusión definitorio de psoriasis moderada a grave, habiéndose propuesto definir como «psoriasis grave» a efectos de la inclusión en ensayos clínicos la de los pacientes con BSA > 10 % y PASI > 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Mientras que para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> la psoriasis moderada se define como aquella con PASI comprendido entre 7 y 12 y la grave como PASI > 12, para otros es útil la «regla de los 10», definiendo como psoriasis grave la de los pacientes con PASI > 10, o BSA > 10 o una puntuación > 10 en la escala de calidad de vida Dermatology Life Quality Index (DLQI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.En el empleo de escalas de calidad de vida debe tenerse en cuenta que, aunque estén validadas, existen diferencias culturales que limitan la validez de por lo menos algunas de las escalas actualmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>, por lo que es necesario desarrollar nuevos instrumentos de medida de la calidad de vida específicos para la psoriasis, validarlos y establecer la sensibilidad de su respuesta al efecto de las intervenciones terapéuticas.El empleo de escalas objetivas como el PASI o el BSA es imprescindible para evaluar la gravedad de la afectación cutánea antes de iniciar un tratamiento sistémico y la respuesta al mismo, y fundamental para la correcta valoración de la respuesta en los ensayos clínicos, pero en muchos casos es insuficiente como criterio de gravedad desde el punto de vista de las necesidades del paciente. El criterio de hospitalización previa, que se ha propuesto como parámetro de gravedad, resulta muy dependiente del contexto sanitario en cada país (disponibilidad de camas, aceptación del ingreso, etc.), y no sería muy útil de forma general en nuestro medio.En la definición de la gravedad de la psoriasis y la indicación de tratamiento sistémico (convencional o biológico) se deben tener en cuenta, además de la extensión e intensidad de las lesiones, la presencia de formas especiales de psoriasis (pustulosa, eritrodérmica, etc.) que tienen un curso más agresivo o que por su topografía (afectación facial, flexural, genital, de manos, etc.) representan un mayor perjuicio psicológico y social para los pacientes, con independencia del PASI o el BSA, o no responden al tratamiento tópico; estas formas también deben considerarse graves.Existe consenso en establecer una definición operativa de psoriasis «moderada a grave», como la que presentan los pacientes que son candidatos a tratamiento sistémico y/o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Sobre la base de las características de las lesiones pueden efectuarse valoraciones globales de la enfermedad. Existen dos formas principales: la forma estática y la dinámica, en la que el médico evalúa la mejoría global con respecto a la situación basal; esta última es difícilmente repetible, y se basa en la memoria del observador, por lo que la valoración estática se ha convertido en el estándar (static Physician's Global Assessment, o PGA). Para valorar globalmente la psoriasis generalmente se emplea una puntuación comprendida entre 0 y 6: 0 = blanqueada; 1 = casi blanqueada, mínima; 2 = leve; 3 = leve a moderada (elevación/infiltracion leve, eritema/descamación moderados); 4 = moderada; 5 = moderada a grave (elevación/infiltración, eritema y descamación marcados), y 6 = grave.La gravedad de la psoriasis también podría definirse de forma operativa, en función de la respuesta (comprobada o esperable) frente al tratamiento tópico y la necesidad de administrar tratamiento sistémico; aunque esta decisión puede venir determinada en parte por factores subjetivos (tanto por parte del médico como del paciente, relacionados fundamentalmente con un deseo de evitar posibles efectos adversos o necesidades de monitorización), en general el prescriptor puede anticipar la indicación de tratamiento sistémico basada en la historia previa y la actividad de la enfermedad en el momento de la consulta.Así pues, con independencia del valor del PASI, el BSA o el DLQI en un momento dado, la psoriasis en un paciente determinado puede clasificarse como:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Psoriasis leve (grado I): susceptible de respuesta a tratamiento tópico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Psoriasis moderada a grave (grado II): requiere (o ha requerido previamente) tratamiento sistémico (incluyendo fármacos convencionales, agentes biológicos o foto(quimio)terapia.</li></ul>Un reciente estudio epidemiológico realizado en España y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> sobre una población de 3.320 pacientes con psoriasis moderada a grave confirma que estos pacientes están en general infratratados: un tercio de los pacientes no había recibido tratamiento sistémico ni fototerapia en los dos años previos, y aunque el 80 % de los pacientes presentaba una recaída activa de la enfermedad al inicio del estudio (BSA promedio = 23 %, PASI promedio = 14,3), una cuarta parte de los pacientes solo recibía tratamiento tópico. En otro estudio efectuado en Alemania, solo el 45 % de los pacientes con psoriasis más grave (PASI > 20) había recibido tratamiento sistémico en alguna ocasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Debe tenerse en cuenta que el criterio de gravedad basado en la «regla de los 10» se ha aplicado en ensayos clínicos que incluyen a pacientes en ausencia de tratamiento previo reciente («aclarado terapéutico»). Cuando un paciente está siendo sometido a tratamiento sistémico y no se alcanza alguno de los objetivos terapéuticos que se describen más adelante, debe considerarse candidato a cambio de fármaco o tratamiento biológico aunque los valores objetivos (BSA, PASI, DLQI) sean inferiores a los anteriormente definidos.Indicación de tratamiento sistémicoEn un momento determinado, estará indicado el tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis: a) no controlable con tratamiento tópico, b) con formas extensas (BSA > 5-10 %), o c) PASI > 10, o d) empeoramiento rápido, o e) compromiso de áreas visibles, o f) limitación funcional (palmoplantar, genital), o g) percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10), h) que presenta eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa, i) asociada a artropatía psoriásica.Objetivos del tratamientoEl objetivo del tratamiento consiste en el adecuado control terapéutico de la psoriasis. El objetivo último (ideal) es el blanqueamiento completo (PGA = 0) o prácticamente completo (PGA = 1) mantenido, o en su defecto una mínima afectación localizada y controlable con tratamientos tópicos (PGA = 2, PASI < 5). Este objetivo actualmente constituye una expectativa terapéutica razonable en un porcentaje significativo de pacientes empleando agentes biológicos, en ausencia de la toxicidad aguda o acumulativa organoespecífica (dependiente de dosis) que dificulta la consecución de dicho objetivo empleando tratamiento sistémico convencional.En términos de calidad de vida, el objetivo terapéutico debería ser alcanzar una DLQI de 0 o 1, indicativa de una ausencia de efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,17</a>; el umbral mínimo de eficacia requerible sería una DLQI < 5, que indica un pequeño efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.En la práctica, y de forma aplicable a la mayoría de los pacientes, puede definirse el objetivo terapéutico sobre la base del porcentaje relativo de mejoría del PASI al cabo de un período de tiempo determinado (por ejemplo, 3 o 6 meses); con los agentes biológicos actualmente disponibles y los nuevos agentes en fase de ensayo clínico, un objetivo terapéutico razonable debería ser alcanzar una respuesta PASI75 (en 10 a 16 semanas), y una respuesta óptima sería una respuesta PASI90 (equivalente a la ausencia de manifestaciones –blanqueamiento– o mínimos signos de enfermedad que definen un PGA estático de 0 o 1, respectivamente). Este estándar sería igualmente aplicable a los tratamientos sistémicos convencionales con tasas de respuesta comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.La respuesta PASI50 se considera como el umbral mínimo de eficacia requerible a los 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>; se debería intentar conseguir y mantener en todos los casos una respuesta PASI75, a menos que a criterio del paciente la respuesta obtenida sea suficiente.Objetivo del tratamiento: PASI75 (mejoría ≥ 75 % del PASI basal) o PASI < 5 o PGA ≤ 1 o DLQI < 5).Se necesitan instrumentos de calidad de vida adicionales, y nuevos estudios, para establecer las dimensiones de los instrumentos de calidad de vida disponibles (generales, dermatológicos o específicos de la psoriasis) que mejor reflejen el cambio en respuesta a la intervención terapéutica.Definición de fracaso terapéuticoLa respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 3-4 meses y de forma continuada a lo largo del mismo. Se define como falta de respuesta o fracaso terapéutico: a) no conseguir –o perder la respuesta correspondiente a– una disminución del 50 % de la puntuación PASI basal, o bien b) mantener una puntuación igual o superior a cualquiera de las que constituyen criterio de psoriasis moderada a grave según se ha definido anteriormente, o bien c) una respuesta insuficiente según criterio conjunto del médico y el paciente.El fracaso terapéutico constituye indicación de sustitución del tratamiento o tratamiento combinado.Definición de pérdida de respuestaSe define como pérdida de respuesta dejar de cumplir el objetivo del tratamiento en cualquier momento en el transcurso del mismo, sobre la base de parámetros objetivos (habitualmente, pérdida de la mejoría del 75 % con respecto al PASI basal, o respuesta PASI75) o según criterio conjunto del médico y el paciente.La pérdida de respuesta puede representar un empeoramiento transitorio susceptible de control ajustando la posología (dosis, frecuencia de administración) o mediante tratamiento combinado (añadiendo tratamiento tópico, UVB, acitretino, metotrexato, ciclosporina), especialmente en el caso de los agentes biológicos.Definición de recaída, período de remisión y reboteEs importante establecer unas definiciones que permitan establecer la duración del efecto terapéutico de los diversos tratamientos, tanto en el contexto del ensayo clínico como en la práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Se define como recaída (después de suspender un tratamiento eficaz) la pérdida del 50 % de la mejoría obtenida (por ejemplo, si el PASI basal al inicio del tratamiento era 14 y al suspenderlo era 2, un PASI de 8 o superior constituye criterio de recaída).El tiempo transcurrido desde la interrupción del tratamiento hasta que se produce la recaída se denomina período de remisión o duración del efecto terapéutico.Se considera que se produce rebote cuando se produce un empeoramiento (hasta 3 meses después de suspender el tratamiento) superior o igual al 125 % del PASI basal, o un cambio de morfología (psoriasis eritrodérmica o pustulosa generalizada).Pauta de tratamientoLos efectos adversos (agudos o acumulativos) de los tratamientos sistémicos tradicionales han justificado clásicamente el recurso al tratamiento cíclico, y a la elección individualizada basada en características o comorbilidades de los pacientes (posibilidad de concepción, edad, enolismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, hepatopatía, etc.). La terapia rotacional, consistente en ir intercalando ciclos de tratamiento con diferentes fármacos, tiene la misma justificación, pero en general cada paciente responde de una forma idónea a un determinado fármaco, y puede tener comorbilidades o factores de riesgo que limitan el rango de fármacos a elegir. Empleando biológicos no existe este problema, y la decisión depende en gran parte de las características intrínsecas e históricas de la enfermedad (dependencia del tratamiento, etc.).En la valoración cotidiana de la indicación del tratamiento biológico hay que tener en cuenta, además del valor basal del PASI (u otras medidas de gravedad, tales como el BSA, PGA, o DLQI), la falta de respuesta (o pérdida de la misma) al tratamiento sistémico, la intolerancia o contraindicación de otros tratamientos sistémicos, y el grado de «inestabilidad» de la psoriasis, evaluado en función del componente inflamatorio (eritema, dolor/prurito) y la velocidad de empeoramiento del brote motivo de tratamiento. La inestabilidad será determinante de la elección de un tratamiento con inicio de acción rápido, mientras que la estabilidad de la psoriasis generalmente permite utilizar cualquier tipo de tratamiento.En la actualidad, la disyuntiva principal cuando se emplean biológicos estriba entre plantear el tratamiento de forma continua (mientras se mantenga la respuesta) o intermitente (pulsátil).Candidatos a tratamiento continuo<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">1.Pacientes con historia previa de actividad mantenida de la enfermedad con escaso control terapéutico (o contraindicación/efecto adverso), durante 6 meses o más al año, en el transcurso de uno o más brotes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">2.Pacientes que presentan buena respuesta al tratamiento pero que son muy dependientes del mismo, por la rapidez de las recidivas (recaídas en dos meses o menos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">3.Pacientes en quienes la pérdida de respuesta conlleva una afectación importante desde el punto de vista psicológico o de calidad de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">4.Pacientes con afectación articular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">5.La presencia de comorbilidades con aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular podría ser un factor a tener en cuenta en la decisión de instaurar tratamiento continuo.</li></ul>Los fármacos mejor adaptados a una pauta de tratamiento continuo serían los agentes biológicos. Los tratamientos sistémicos clásicos, por su toxicidad acumulada, son más adecuados para pautas de tratamiento intermitente o rotacional.Candidatos a tratamiento intermitentePacientes con una historia de exacerbaciones de breve duración, inferior a 6 meses al año, con uno o más brotes.Criterio de retratamientoEn pacientes que han tenido la experiencia de un blanqueamiento completo, la recaída y la pérdida de respuesta se perciben de forma diferente que en el paciente que no ha tenido dicha experiencia durante mucho tiempo, y el impacto de un determinado PASI sobre la calidad de vida y la percepción psicológica del paciente es superior, por lo que un valor absoluto de PASI > 5 o PGA ≥ 3 o DLQI > 5 pueden ser tomados, de forma individualizada, como criterio razonable de retratamiento.En caso de recaída, o a criterio conjunto del paciente y el médico, puede plantearse retratamiento con el mismo agente o tratamiento con otra modalidad terapéutica, si han cambiado las circunstancias o preferencias del paciente.Transición entre tratamientosA diferencia de la situación en los ensayos clínicos, en los que el tratamiento previo se suspende de forma brusca con un período de «lavado», en la práctica clínica habitual el tratamiento previo puede continuarse durante un período de transición en el caso de biológicos con un inicio de acción más lento, y podrá suspenderse abruptamente en los biológicos de acción más rápida como infliximab y probablemente adalimumab.Cuando se decide sustituir un tratamiento sistémico (clásico o biológico) por efecto adverso o falta de eficacia, pueden plantearse diversas estrategias de transición, a criterio del clínico, tales como solapamiento de ambos tratamientos, sustitución sin solución de continuidad o solapamiento de un tratamiento clásico entre dos biológicos.Tratamiento combinadoAunque de forma general no se recomiendan las asociaciones terapéuticas, la combinación de tratamiento tópico con tratamientos biológicos se emplea frecuentemente para aumentar la tasa de respuesta o mejorar la respuesta en lesiones localizadas y controlar exacerbaciones temporales.La combinación de tratamientos sistémicos –incluyendo foto(quimio)terapia– con biológicos puede emplearse (empleando dosis que conlleven un mínimo riesgo de efectos adversos) durante períodos de tiempo limitados con la intención de evitar las recaídas tras la retirada de un tratamiento sistémico, antes de que se inicie la acción terapéutica de algunos biológicos, acelerar la respuesta al principio del tratamiento biológico, mejorar la respuesta terapéutica, controlar exacerbaciones temporales, y efectuar transiciones entre tratamientos biológicos o en caso de retirada, por fracaso u otras causas.Cribado previo al tratamientoEn todos los pacientes con psoriasis candidatos a tratamiento sistémico la anamnesis debe recoger la duración de la enfermedad, tratamientos sistémicos o ingresos previos, presencia o no de artropatía, antecedentes de enfermedades infecciosas y posible exposición a tuberculosis, enfermedades previas, tratamientos concomitantes, comorbilidades y posibles factores de riesgo para efectos adversos o contraindicaciones.Después de una discusión preliminar de las características de seguridad, eficacia y modo de administración del tratamiento con el paciente, se recomienda efectuar una evaluación cuantitativa basal de la gravedad de la enfermedad (PASI; BSA, PGA, DLQI) y solicitar una analítica estándar con hemograma y bioquímica.1. Si se considera iniciar tratamiento sistémico clásico o foto(quimio)terapia deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y posibles efectos adversos que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. En los pacientes en quienes se plantea administrar un tratamiento sistémico clásico pueden solicitarse además de forma opcional las siguientes determinaciones: anticuerpos antinucleares, una radiografía de tórax, una prueba de Mantoux con 2 UT de PPD-23 y pruebas serológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>2. Si se considera iniciar tratamiento biológico: la anamnesis debe recoger la duración de la enfermedad, tratamientos sistémicos o ingresos previos, presencia o no de artropatía, antecedentes de enfermedades infecciosas y posible exposición a tuberculosis, comorbilidades y posibles factores de riesgo para efectos adversos y/o contraindicaciones, enfermedades previas (con especial referencia a insuficiencia cardíaca congestiva, lupus eritematoso y enfermedades desmielinizantes, incluyendo los posibles antecedentes familiares) y tratamientos concomitantes.Para descartar la presencia de una tuberculosis latente debe efectuarse una anamnesis orientada y solicitar una radiografía de tórax, y una prueba de Mantoux con 2 UT de PPD-23 (si se plantea tratamiento con bloqueadores del factor de necrosis tumoral [TNF] alfa). Si la prueba resulta negativa, se repite a los 7-15 días (booster). La práctica del booster es especialmente importante en pacientes con posible anergia: mayores de 65 años o pacientes que están recibiendo tratamiento con metotrexato, ciclosporina u otros inmunosupresores. La prueba de Mantoux se considera positiva cuando la induración a las 72h es igual o superior a 5mm. En estos pacientes, aunque no presenten alteraciones radiológicas, será necesario administrar quimioprofilaxis con isoniazida 300mg/día (aunque generalmente se recomienda iniciar la quimioprofilaxis un mes antes de iniciar el tratamiento con agentes anti-TNF, se desconoce el intervalo mínimo necesario, y probablemente sea suficiente un intervalo menor o incluso iniciar ambos tratamientos simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>) y hasta completar 9 meses (o bien otras pautas según sea la práctica local), o bien serán candidatos a recibir tratamiento con efalizumab.Selección del tratamiento sistémico clásicoCon independencia de las posibles contraindicaciones, efectos adversos, interacciones y precauciones especiales de empleo enunciadas anteriormente y que determinan la elección del fármaco, deben tenerse en cuenta una serie de parámetros de eficacia que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22-25</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Indicación del tratamiento biológicoLos tratamientos biológicos están indicados en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis moderada a grave –definida anteriormenteque– no han respondido, tienen contraindicación o presentan intolerancia, efectos adversos o probable toxicidad –aguda o por dosis acumulada– de un tratamiento sistémico clásico –incluyendo fototerapia o foto(quimio)terapia– u otros tratamientos biológicos.Se incluyen en esta definición:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">1.Pacientes en quienes no se consigue un control eficaz con los agentes sistémicos disponibles, solos o en combinación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">2.Pacientes que presentan recaídas rápidas (menos de 3 meses) después de suspender cualquier tipo de tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">3.Pacientes que requieren dosis altas de tratamiento sistémico clásico (con riesgo de aparición de efectos adversos por toxicidad aguda o acumulada en un porcentaje significativo de pacientes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">4.Pacientes con intolerancia a algún tratamiento sistémico (aparición de toxicidad o efectos adversos a dosis eficaces) o riesgo elevado (por la dosis o la duración del tratamiento, susceptibilidad individual, factores de riesgo individual –edad, sexo, comorbilidades o posibles interacciones medicamentosas–) de toxicidad acumulativa con metotrexato, ciclosporina, acitretino o foto(quimio)terapia, incluso en ausencia de alteraciones analíticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">5.Pacientes que por razones laborales, de horario, desplazamiento o disponibilidad, no sean susceptibles de tratamiento con foto(quimio)terapia.</li></ul>Desde el punto de vista de la eficacia, no disponemos de datos procedentes de ensayos clínicos que permitan establecer una diferencia entre los pacientes que presentan intolerancia o contraindicación a los tratamientos sistémicos convencionales, con una respuesta adecuada, y aquellos pacientes en los que la indicación del tratamiento biológico es una falta de respuesta al tratamiento sistémico convencional. Ambos subgrupos de pacientes podrían tener necesidades terapéuticas diferentes, que incluso podrían determinar la selección del agente biológico.Todos los agentes biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis deben estar disponibles para todos los pacientes candidatos a tratamiento, sin retrasos innecesarios ni limitaciones de cualquier tipo que puedan implicar una desigualdad para el paciente.Los tratamientos biológicos deben ser prescritos por dermatólogos con amplia experiencia en el tratamiento de la psoriasis con agentes sistémicos tradicionales y biológicos, siendo necesario que se documente objetivamente el grado de afectación al principio del tratamiento y en el transcurso del mismo, para evaluar su eficacia en cada paciente.Selección del tratamiento biológicoCon independencia de las posibles contraindicaciones, efectos adversos y precauciones especiales de empleo enunciadas anteriormente y que determinan la elección del fármaco, deben tenerse en cuenta una serie de parámetros de eficacia que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18,25-33</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Ninguno de los agentes biológicos se debería considerar de forma general como preferible a los demás para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave teniendo en cuenta únicamente las tasas de respuesta publicadas en los respectivos ensayos clínicos. La decisión para elegir un agente biológico debe tomarse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la información y directrices disponibles.La elección del tratamiento biológico debe ser individualizada teniendo en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">1.Factores del paciente, tales como la presencia de enfermedades concomitantes, artropatía psoriásica, comorbilidades, riesgo de posibles efectos adversos y peso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">2.Las características de la enfermedad: a) desde un punto de vista histórico (tratamientos previos, rapidez de la recaída tras el tratamiento, carácter intermitente o continuado de la actividad de la enfermedad), y b) en el momento de la prescripción: actividad (PASI), intensidad del componente inflamatorio, ritmo de empeoramiento (inestabilidad) de la psoriasis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">3.Las preferencias del paciente en cuanto a posología y perfil de eficacia/seguridad.</li></ul>Nota finalSe recomienda que el prescriptor lea atentamente las instrucciones de la ficha técnica de la EMEA para cada producto y las compare con las recomendaciones de este Consenso por lo que respecta a las dosis, contraindicaciones y posibles interacciones.Conflicto de interesesL. Puig, X. Bordas, J.M. Carrascosa, E. Daudén, C. Ferrándiz, J.M. Hernanz, J.L. López Estebaranz, J.C. Moreno, J.L. Sánchez Carazo, F. Vanaclocha y H. Vázquez Veiga han participado en ensayos clínicos, asistido o actuado como ponentes en reuniones con el patrocinio de Abbott, MerckSerono, Novartis, Schering-Plough y Wyeth." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97148" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84307" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97149" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84308" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Criterio de gravedad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Indicación de tratamiento sistémico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Objetivos del tratamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Definición de fracaso terapéutico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Definición de pérdida de respuesta" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Definición de recaída, período de remisión y rebote" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Pauta de tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Candidatos a tratamiento continuo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Candidatos a tratamiento intermitente" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Criterio de retratamiento" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Transición entre tratamientos" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Tratamiento combinado" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Cribado previo al tratamiento" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Selección del tratamiento sistémico clásico" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Indicación del tratamiento biológico" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Selección del tratamiento biológico" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Nota final" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84307" "palabras" => array:5 [ 0 => "psoriasis" 1 => "tratamiento" 2 => "consenso" 3 => "criterios" 4 => "agentes biológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84308" "palabras" => array:5 [ 0 => "psoriasis" 1 => "treatment" 2 => "consensus" 3 => "criteria" 4 => "biologic agents" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El tratamiento de la psoriasis se ha visto revolucionado por la introducción de los agentes biológicos, que permiten obtener blanqueamientos y mejorías a largo plazo sin el riesgo de toxicidad que ha venido limitando el tratamiento de estos pacientes con agentes sistémicos clásicos. Se ha acumulado abundante evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de los agentes biológicos, que ha llevado a revisar el papel del tratamiento sistémico en general y ha permitido establecer nuevos objetivos y estrategias terapéuticas en los pacientes con psoriasis moderada a grave. En este contexto nuevo se hace necesario establecer, de forma consensuada por especialistas expertos y basada en la evidencia científica disponible, criterios de gravedad que justifiquen la indicación de los diferentes tratamientos sistémicos actualmente disponibles para la psoriasis, así como objetivos terapéuticos y parámetros de eficacia, estrategias de tratamiento, cribaje de los pacientes y selección del tratamiento basada en criterios de beneficio/riesgo. El presente documento recoge el consenso del Grupo Español de Psoriasis en estos diferentes aspectos del manejo de la psoriasis moderada a grave." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The treatment of psoriasis has been revolutionized by the introduction of biologic agents; these agents achieve skin clearance and long-term improvement without the risk of toxicity that has limited use of the classic systemic treatments. The role of systemic treatment in the management of psoriasis is being reviewed on the basis of a large volume of scientific evidence on the efficacy and safety of biologic agents, and new therapeutic goals and strategies are being devised for patients with moderate-to-severe psoriasis. This has led to the need to establish severity criteria that will provide the rationale for the indication of the different systemic agents currently available for the treatment of moderate-to-severe psoriasis, as well as therapeutic goals, efficacy measures, therapeutic strategies, screening protocols, and choice of treatment based on the risk-benefit ratio of the different agents. These criteria must be established through consensus by experienced dermatologists and based on available scientific evidence. The present document reflects the consensus of the Spanish Psoriasis Group on these different issues in the management of moderate-to-severe psoriasis." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "El Grupo Español de Psoriasis es un grupo de trabajo de la Academia Española de Dermatología y Venereología, formado por 50 dermatólogos de ámbito hospitalario, con especial dedicación al tratamiento de pacientes con psoriasis, que cooperan en la investigación clínica y terapéutica en el ámbito de esta enfermedad." ] ] "examen" => array:1 [ 0 => null ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Menter y Griffiths<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Se destacan en negrita los más relevantes habitualmente." 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Dislipidemia. Hepatopatía. Tratamiento concomitante con tetraciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo (categoría X), lactancia hepatopatía, alcoholismo, inmunodeficiencia, insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal, hipertensión, neoplasias, infecciones, inmunodeficiencia, tratamiento concomitante con PUVA o UVB, alquitrán de hulla. Lactancia o embarazo (categoría C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemaduras, presunto aumento del riesgo de cáncer cutáneo, envejecimiento prematuro de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemaduras, envejecimeinto prematuro de la piel, aumento del riesgo de melanoma y cáncer cutáneo no melanoma, posible daño ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muerte fetal o anomalías fetales, hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muerte fetal o anomalías fetales, mielosupresión, hepatotoxicidad, neumonitis, estomatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad, hipertensión,inmunosupresión (riesgo aumentado de infección o neoplasia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros efectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia, sequedad labial, queilitis, xerosis o piel pegajosa, hiperlipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, anorexia, astenia, cefalea, alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertricosis, hiperplasia gingival, intolerancia gastrointestinal, alteraciones neurológicas, alteraciones de los lípidos, hiperglucemia, hiperuricemia, hiperpotasiemia, hipomagnesemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponibilidad, logística, distancia al lugar de residencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponibilidad, logística, distancia al lugar de residencia. No sobrepasar 150-200 sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible toxicidad musculoesquelética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipersensibilidad. Hipoalbuminemia, interacciones medicamentosas. No sobrepasar 2-4g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones medicamentosas. Evitar sobredosificación en obesos (de acuerdo a peso ideal). No sobrepasar 1-2 años de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182870.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones y posibles efectos adversos del tratamiento sistémico clásico o foto(quimio)terapia que deben tenerse en cuenta" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de las citas 18, 22 a 25." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3-0,5mg/kg × 4 semanas, ulterior incremento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-20mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-4mg/kg(máximo 5mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de efecto clínico habitualmente en: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia: PASI75 a las 8-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy variable y difícil de establecer: 25-56 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-60 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia: PASI90 o aclaramiento a las 8-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-50 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros de eficacia de los tratamientos sistémicos clásicos" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Adaptada de citas 18, 25 a 33." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7mg/kg sc 1.a dosis, 1mg/kg semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25mg sc 2 veces por semana 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg sc 2 veces por semana 12 semanas, luego 25mg 2 veces por semana hasta 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg sc 1 vez por semana 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/kg iv inducción semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80mg sc 1.a dosis, 40mg a la semana, luego 40mg cada 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de efecto clínicohabitualmente en: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a las 10-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-39 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-34 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 %, 10 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71-80 %, 16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a las 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44-56 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a las 10-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11-12 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-22 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 %, 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 %, 10 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45-51 %, 16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a las 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-21 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la remisión, (mediana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90 días</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 días tras inducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta; estudios con dosis diferentes (50mg/ semana, 50mg 2 veces por semana)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 % PASI75; 45 % PASI90; a las50 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 % PASI75; 63 % PASI90; a los18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuadro pseudogripal, leucocitosis, linfocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyección</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones de infusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principales riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exacerbación o rebote de la psoriasis, trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis y otras infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182872.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Recientemente se han propuesto unas directrices de monitorización y vacunaciones para los pacientes con psoriasis en tratamiento con biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. iv: vía intravenosa; sc: vía subcutánea." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros de eficacia de los tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25-33</a>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "t0020" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 19 de febrero de 2009, estando el manuscrito en prensa, la European Medicines Agency (EMEA) recomendó la suspensión de la autorización comercial de Raptiva® por razones de seguridad que incluyen el riesgo de aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes tratados con este fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/raptiva/raptiva.htm]. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182871.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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DOCUMENTO DE CONSENSO

Documento de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de la psoriasis moderada/grave del Grupo Español de Psoriasis* de la Academia Española de Dermatología y Venereología

Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis. Spanish Psoriasis Group* of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology

L. Puiga,†

Autor para correspondencia

lpuig@santpau.ca

Lluís Puig. Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona.

, X. Bordasb, J.M. Carrascosac, E. Daudénd, C. Ferrándizc, J.M. Hernanze, J.L. López-Estebaranzf, J.C. Morenog, J.L. Sánchez-Carazoh, F. Vanaclochai, H. Vázquez-Veigaj, en representación del Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología yVenereología

a Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España

b Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Bellvitge. Badalona. Barcelona. España

c Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España

d Servicio de Dermatología. Hospital de La Princesa. Madrid. España

e Servicio de Dermatología. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España

f Servicio de Dermatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España

g Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España

h Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España

i Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España

j Servicio de Dermatología. Hospital de Conxo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña. España

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La psoriasis se asocia con una artropat&#237;a potencialmente invalidante en un porcentaje significativo de pacientes &#40;11 &#37; en una encuesta telef&#243;nica efectuada en Estados Unidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y 12&#44;8 &#37; en una encuesta efectuada a dermat&#243;logos en Espa&#241;a y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41;&#44; as&#237; como con comorbilidades relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que incluyen el s&#237;ndrome metab&#243;lico y un aumento del riesgo cardiovascular&#44; que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y aumenta el riesgo de fallecimiento de los pacientes&#44; especialmente en las edades m&#225;s productivas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la psoriasis moderada a grave es dif&#237;cil debido a la variable respuesta cl&#237;nica y a los efectos adversos del tratamiento sist&#233;mico convencional&#44; y resultaba insatisfactorio para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; entre los que exist&#237;a una demanda de formas m&#225;s eficaces de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puesto que los tratamientos actualmente disponibles tienen un efecto supresor de la enfermedad&#44; y no curativo&#44; el control adecuado de los s&#237;ntomas y signos de la enfermedad requiere en la mayor&#237;a de los pacientes un tratamiento continuado a largo plazo&#44; que en el caso de los tratamientos sist&#233;micos tradicionales y la foto&#40;quimio&#41;terapia conlleva un riesgo significativo de toxicidad acumulativa &#40;da&#241;o hep&#225;tico o renal&#44; teratogenicidad&#44; riesgo de neoplasias&#41;&#46; Las comorbilidades propias de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; tales como la dislipidemia&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la obesidad asociada a s&#237;ndrome metab&#243;lico o h&#237;gado graso y el alcoholismo&#44; representan asimismo factores limitantes del tratamiento sist&#233;mico convencional por sus posibles efectos adversos&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la psoriasis han permitido identificar nuevas estrategias terap&#233;uticas&#58; el bloqueo de mol&#233;culas de superficie implicadas en la activaci&#243;n o migraci&#243;n de las c&#233;lulas inflamatorias y de mediadores proinflamatorios constituye el mecanismo de acci&#243;n de los agentes biol&#243;gicos&#44; disponibles desde 2004 y carentes de la toxicidad espec&#237;fica de &#243;rgano propia de los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMEA&#41; ha aprobado los agentes biol&#243;gicos efalizumab&#44; etanercept&#44; infliximab y adalimumab para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa del adulto cuando el tratamiento sist&#233;mico convencional no resulta efectivo o no puede administrarse debido a efectos adversos o contraindicaciones&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento&#44; redactado por un grupo de dermat&#243;logos expertos en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con tratamientos sist&#233;micos convencionales y tratamientos biol&#243;gicos&#44; pertenecientes al Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a y sometido a la consideraci&#243;n de todos los componentes del mismo&#44; establece un consenso referente a la definici&#243;n de gravedad de la psoriasis&#44; indicaci&#243;n del tratamiento&#44; respuesta terap&#233;utica y estrategias de tratamiento sist&#233;mico y con agentes biol&#243;gicos en nuestro medio&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Criterio de gravedad</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir la gravedad de la enfermedad en la pr&#225;ctica dermatol&#243;gica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada &#40;BSA&#41; o el &#237;ndice de gravedad y &#225;rea de la psoriasis &#40;PASI&#41;&#44; y se acepta generalmente que los pacientes con BSA &#62; 5 &#37; presentan psoriasis moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos efectuados recientemente se define el PASI superior a 10 o 12 como criterio de inclusi&#243;n definitorio de psoriasis moderada a grave&#44; habi&#233;ndose propuesto definir como &#171;psoriasis grave&#187; a efectos de la inclusi&#243;n en ensayos cl&#237;nicos la de los pacientes con BSA &#62; 10 &#37; y PASI &#62; 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Mientras que para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> la psoriasis moderada se define como aquella con PASI comprendido entre 7 y 12 y la grave como PASI &#62; 12&#44; para otros es &#250;til la &#171;regla de los 10&#187;&#44; definiendo como psoriasis grave la de los pacientes con PASI &#62; 10&#44; o BSA &#62; 10 o una puntuaci&#243;n &#62; 10 en la escala de calidad de vida <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el empleo de escalas de calidad de vida debe tenerse en cuenta que&#44; aunque est&#233;n validadas&#44; existen diferencias culturales que limitan la validez de por lo menos algunas de las escalas actualmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; por lo que es necesario desarrollar nuevos instrumentos de medida de la calidad de vida espec&#237;ficos para la psoriasis&#44; validarlos y establecer la sensibilidad de su respuesta al efecto de las intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de escalas objetivas como el PASI o el BSA es imprescindible para evaluar la gravedad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea antes de iniciar un tratamiento sist&#233;mico y la respuesta al mismo&#44; y fundamental para la correcta valoraci&#243;n de la respuesta en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pero en muchos casos es insuficiente como criterio de gravedad desde el punto de vista de las necesidades del paciente&#46; El criterio de hospitalizaci&#243;n previa&#44; que se ha propuesto como par&#225;metro de gravedad&#44; resulta muy dependiente del contexto sanitario en cada pa&#237;s &#40;disponibilidad de camas&#44; aceptaci&#243;n del ingreso&#44; etc&#46;&#41;&#44; y no ser&#237;a muy &#250;til de forma general en nuestro medio&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la definici&#243;n de la gravedad de la psoriasis y la indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico &#40;convencional o biol&#243;gico&#41; se deben tener en cuenta&#44; adem&#225;s de la extensi&#243;n e intensidad de las lesiones&#44; la presencia de formas especiales de psoriasis &#40;pustulosa&#44; eritrod&#233;rmica&#44; etc&#46;&#41; que tienen un curso m&#225;s agresivo o que por su topograf&#237;a &#40;afectaci&#243;n facial&#44; flexural&#44; genital&#44; de manos&#44; etc&#46;&#41; representan un mayor perjuicio psicol&#243;gico y social para los pacientes&#44; con independencia del PASI o el BSA&#44; o no responden al tratamiento t&#243;pico&#59; estas formas tambi&#233;n deben considerarse graves&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en establecer una definici&#243;n operativa de psoriasis &#171;moderada a grave&#187;&#44; como la que presentan los pacientes que son candidatos a tratamiento sist&#233;mico y&#47;o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de las caracter&#237;sticas de las lesiones pueden efectuarse valoraciones globales de la enfermedad&#46; Existen dos formas principales&#58; la forma est&#225;tica y la din&#225;mica&#44; en la que el m&#233;dico eval&#250;a la mejor&#237;a global con respecto a la situaci&#243;n basal&#59; esta &#250;ltima es dif&#237;cilmente repetible&#44; y se basa en la memoria del observador&#44; por lo que la valoraci&#243;n est&#225;tica se ha convertido en el est&#225;ndar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;static Physician&#39;s Global Assessment&#44;</span> o PGA&#41;&#46; Para valorar globalmente la psoriasis generalmente se emplea una puntuaci&#243;n comprendida entre 0 y 6&#58; 0 &#61; blanqueada&#59; 1 &#61; casi blanqueada&#44; m&#237;nima&#59; 2 &#61; leve&#59; 3 &#61; leve a moderada &#40;elevaci&#243;n&#47;infiltracion leve&#44; eritema&#47;descamaci&#243;n moderados&#41;&#59; 4 &#61; moderada&#59; 5 &#61; moderada a grave &#40;elevaci&#243;n&#47;infiltraci&#243;n&#44; eritema y descamaci&#243;n marcados&#41;&#44; y 6 &#61; grave&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la psoriasis tambi&#233;n podr&#237;a definirse de forma operativa&#44; en funci&#243;n de la respuesta &#40;comprobada o esperable&#41; frente al tratamiento t&#243;pico y la necesidad de administrar tratamiento sist&#233;mico&#59; aunque esta decisi&#243;n puede venir determinada en parte por factores subjetivos &#40;tanto por parte del m&#233;dico como del paciente&#44; relacionados fundamentalmente con un deseo de evitar posibles efectos adversos o necesidades de monitorizaci&#243;n&#41;&#44; en general el prescriptor puede anticipar la indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico basada en la historia previa y la actividad de la enfermedad en el momento de la consulta&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; con independencia del valor del PASI&#44; el BSA o el DLQI en un momento dado&#44; la psoriasis en un paciente determinado puede clasificarse como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis leve &#40;grado I&#41;&#58; susceptible de respuesta a tratamiento t&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis moderada a grave &#40;grado II&#41;&#58; requiere &#40;o ha requerido previamente&#41; tratamiento sist&#233;mico &#40;incluyendo f&#225;rmacos convencionales&#44; agentes biol&#243;gicos o foto&#40;quimio&#41;terapia&#46;</p></li></ul></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio epidemiol&#243;gico realizado en Espa&#241;a y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sobre una poblaci&#243;n de 3&#46;320 pacientes con psoriasis moderada a grave confirma que estos pacientes est&#225;n en general infratratados&#58; un tercio de los pacientes no hab&#237;a recibido tratamiento sist&#233;mico ni fototerapia en los dos a&#241;os previos&#44; y aunque el 80 &#37; de los pacientes presentaba una reca&#237;da activa de la enfermedad al inicio del estudio &#40;BSA promedio &#61; 23 &#37;&#44; PASI promedio &#61; 14&#44;3&#41;&#44; una cuarta parte de los pacientes solo recib&#237;a tratamiento t&#243;pico&#46; En otro estudio efectuado en Alemania&#44; solo el 45 &#37; de los pacientes con psoriasis m&#225;s grave &#40;PASI &#62; 20&#41; hab&#237;a recibido tratamiento sist&#233;mico en alguna ocasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que el criterio de gravedad basado en la &#171;regla de los 10&#187; se ha aplicado en ensayos cl&#237;nicos que incluyen a pacientes en ausencia de tratamiento previo reciente &#40;&#171;aclarado terap&#233;utico&#187;&#41;&#46; Cuando un paciente est&#225; siendo sometido a tratamiento sist&#233;mico y no se alcanza alguno de los objetivos terap&#233;uticos que se describen m&#225;s adelante&#44; debe considerarse candidato a cambio de f&#225;rmaco o tratamiento biol&#243;gico aunque los valores objetivos &#40;BSA&#44; PASI&#44; DLQI&#41; sean inferiores a los anteriormente definidos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un momento determinado&#44; estar&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico en pacientes con psoriasis&#58; a&#41; no controlable con tratamiento t&#243;pico&#44; b&#41; con formas extensas &#40;BSA &#62; 5-10 &#37;&#41;&#44; o c&#41; PASI &#62; 10&#44; o d&#41; empeoramiento r&#225;pido&#44; o e&#41; compromiso de &#225;reas visibles&#44; o f&#41; limitaci&#243;n funcional &#40;palmoplantar&#44; genital&#41;&#44; o g&#41; percepci&#243;n de gravedad subjetiva &#40;DLQI &#62; 10&#41;&#44; h&#41; que presenta eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa&#44; i&#41; asociada a artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Objetivos del tratamiento</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento consiste en el adecuado control terap&#233;utico de la psoriasis&#46; El objetivo &#250;ltimo &#40;ideal&#41; es el blanqueamiento completo &#40;PGA &#61; 0&#41; o pr&#225;cticamente completo &#40;PGA &#61; 1&#41; mantenido&#44; o en su defecto una m&#237;nima afectaci&#243;n localizada y controlable con tratamientos t&#243;picos &#40;PGA &#61; 2&#44; PASI &#60; 5&#41;&#46; Este objetivo actualmente constituye una expectativa terap&#233;utica razonable en un porcentaje significativo de pacientes empleando agentes biol&#243;gicos&#44; en ausencia de la toxicidad aguda o acumulativa organoespec&#237;fica &#40;dependiente de dosis&#41; que dificulta la consecuci&#243;n de dicho objetivo empleando tratamiento sist&#233;mico convencional&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de calidad de vida&#44; el objetivo terap&#233;utico deber&#237;a ser alcanzar una DLQI de 0 o 1&#44; indicativa de una ausencia de efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#59; el umbral m&#237;nimo de eficacia requerible ser&#237;a una DLQI &#60; 5&#44; que indica un peque&#241;o efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; y de forma aplicable a la mayor&#237;a de los pacientes&#44; puede definirse el objetivo terap&#233;utico sobre la base del porcentaje relativo de mejor&#237;a del PASI al cabo de un per&#237;odo de tiempo determinado &#40;por ejemplo&#44; 3 o 6 meses&#41;&#59; con los agentes biol&#243;gicos actualmente disponibles y los nuevos agentes en fase de ensayo cl&#237;nico&#44; un objetivo terap&#233;utico razonable deber&#237;a ser alcanzar una respuesta PASI75 &#40;en 10 a 16 semanas&#41;&#44; y una respuesta &#243;ptima ser&#237;a una respuesta PASI90 &#40;equivalente a la ausencia de manifestaciones &#8211;blanqueamiento&#8211; o m&#237;nimos signos de enfermedad que definen un PGA est&#225;tico de 0 o 1&#44; respectivamente&#41;&#46; Este est&#225;ndar ser&#237;a igualmente aplicable a los tratamientos sist&#233;micos convencionales con tasas de respuesta comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta PASI50 se considera como el umbral m&#237;nimo de eficacia requerible a los 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; se deber&#237;a intentar conseguir y mantener en todos los casos una respuesta PASI75&#44; a menos que a criterio del paciente la respuesta obtenida sea suficiente&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo del tratamiento&#58; PASI75 &#40;mejor&#237;a &#8805; 75 &#37; del PASI basal&#41; o PASI &#60; 5 o PGA &#8804; 1 o DLQI &#60; 5&#41;&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan instrumentos de calidad de vida adicionales&#44; y nuevos estudios&#44; para establecer las dimensiones de los instrumentos de calidad de vida disponibles &#40;generales&#44; dermatol&#243;gicos o espec&#237;ficos de la psoriasis&#41; que mejor reflejen el cambio en respuesta a la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Definici&#243;n de fracaso terap&#233;utico</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 3-4 meses y de forma continuada a lo largo del mismo&#46; Se define como falta de respuesta o fracaso terap&#233;utico&#58; a&#41; no conseguir &#8211;o perder la respuesta correspondiente a&#8211; una disminuci&#243;n del 50 &#37; de la puntuaci&#243;n PASI basal&#44; o bien b&#41; mantener una puntuaci&#243;n igual o superior a cualquiera de las que constituyen criterio de psoriasis moderada a grave seg&#250;n se ha definido anteriormente&#44; o bien c&#41; una respuesta insuficiente seg&#250;n criterio conjunto del m&#233;dico y el paciente&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso terap&#233;utico constituye indicaci&#243;n de sustituci&#243;n del tratamiento o tratamiento combinado&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Definici&#243;n de p&#233;rdida de respuesta</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como p&#233;rdida de respuesta dejar de cumplir el objetivo del tratamiento en cualquier momento en el transcurso del mismo&#44; sobre la base de par&#225;metros objetivos &#40;habitualmente&#44; p&#233;rdida de la mejor&#237;a del 75 &#37; con respecto al PASI basal&#44; o respuesta PASI75&#41; o seg&#250;n criterio conjunto del m&#233;dico y el paciente&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de respuesta puede representar un empeoramiento transitorio susceptible de control ajustando la posolog&#237;a &#40;dosis&#44; frecuencia de administraci&#243;n&#41; o mediante tratamiento combinado &#40;a&#241;adiendo tratamiento t&#243;pico&#44; UVB&#44; acitretino&#44; metotrexato&#44; ciclosporina&#41;&#44; especialmente en el caso de los agentes biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Definici&#243;n de reca&#237;da&#44; per&#237;odo de remisi&#243;n y rebote</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante establecer unas definiciones que permitan establecer la duraci&#243;n del efecto terap&#233;utico de los diversos tratamientos&#44; tanto en el contexto del ensayo cl&#237;nico como en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como reca&#237;da &#40;despu&#233;s de suspender un tratamiento eficaz&#41; la p&#233;rdida del 50 &#37; de la mejor&#237;a obtenida &#40;por ejemplo&#44; si el PASI basal al inicio del tratamiento era 14 y al suspenderlo era 2&#44; un PASI de 8 o superior constituye criterio de reca&#237;da&#41;&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo transcurrido desde la interrupci&#243;n del tratamiento hasta que se produce la reca&#237;da se denomina per&#237;odo de remisi&#243;n o duraci&#243;n del efecto terap&#233;utico&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que se produce rebote cuando se produce un empeoramiento &#40;hasta 3 meses despu&#233;s de suspender el tratamiento&#41; superior o igual al 125 &#37; del PASI basal&#44; o un cambio de morfolog&#237;a &#40;psoriasis eritrod&#233;rmica o pustulosa generalizada&#41;&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Pauta de tratamiento</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos &#40;agudos o acumulativos&#41; de los tratamientos sist&#233;micos tradicionales han justificado cl&#225;sicamente el recurso al tratamiento c&#237;clico&#44; y a la elecci&#243;n individualizada basada en caracter&#237;sticas o comorbilidades de los pacientes &#40;posibilidad de concepci&#243;n&#44; edad&#44; enolismo&#44; obesidad&#44; dislipidemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; hepatopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; La terapia rotacional&#44; consistente en ir intercalando ciclos de tratamiento con diferentes f&#225;rmacos&#44; tiene la misma justificaci&#243;n&#44; pero en general cada paciente responde de una forma id&#243;nea a un determinado f&#225;rmaco&#44; y puede tener comorbilidades o factores de riesgo que limitan el rango de f&#225;rmacos a elegir&#46; Empleando biol&#243;gicos no existe este problema&#44; y la decisi&#243;n depende en gran parte de las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas e hist&#243;ricas de la enfermedad &#40;dependencia del tratamiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n cotidiana de la indicaci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s del valor basal del PASI &#40;u otras medidas de gravedad&#44; tales como el BSA&#44; PGA&#44; o DLQI&#41;&#44; la falta de respuesta &#40;o p&#233;rdida de la misma&#41; al tratamiento sist&#233;mico&#44; la intolerancia o contraindicaci&#243;n de otros tratamientos sist&#233;micos&#44; y el grado de &#171;inestabilidad&#187; de la psoriasis&#44; evaluado en funci&#243;n del componente inflamatorio &#40;eritema&#44; dolor&#47;prurito&#41; y la velocidad de empeoramiento del brote motivo de tratamiento&#46; La inestabilidad ser&#225; determinante de la elecci&#243;n de un tratamiento con inicio de acci&#243;n r&#225;pido&#44; mientras que la estabilidad de la psoriasis generalmente permite utilizar cualquier tipo de tratamiento&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la disyuntiva principal cuando se emplean biol&#243;gicos estriba entre plantear el tratamiento de forma continua &#40;mientras se mantenga la respuesta&#41; o intermitente &#40;puls&#225;til&#41;&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Candidatos a tratamiento continuo</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia previa de actividad mantenida de la enfermedad con escaso control terap&#233;utico &#40;o contraindicaci&#243;n&#47;efecto adverso&#41;&#44; durante 6 meses o m&#225;s al a&#241;o&#44; en el transcurso de uno o m&#225;s brotes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presentan buena respuesta al tratamiento pero que son muy dependientes del mismo&#44; por la rapidez de las recidivas &#40;reca&#237;das en dos meses o menos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en quienes la p&#233;rdida de respuesta conlleva una afectaci&#243;n importante desde el punto de vista psicol&#243;gico o de calidad de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con afectaci&#243;n articular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de comorbilidades con aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular podr&#237;a ser un factor a tener en cuenta en la decisi&#243;n de instaurar tratamiento continuo&#46;</p></li></ul></p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos mejor adaptados a una pauta de tratamiento continuo ser&#237;an los agentes biol&#243;gicos&#46; Los tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos&#44; por su toxicidad acumulada&#44; son m&#225;s adecuados para pautas de tratamiento intermitente o rotacional&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Candidatos a tratamiento intermitente</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con una historia de exacerbaciones de breve duraci&#243;n&#44; inferior a 6 meses al a&#241;o&#44; con uno o m&#225;s brotes&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Criterio de retratamiento</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han tenido la experiencia de un blanqueamiento completo&#44; la reca&#237;da y la p&#233;rdida de respuesta se perciben de forma diferente que en el paciente que no ha tenido dicha experiencia durante mucho tiempo&#44; y el impacto de un determinado PASI sobre la calidad de vida y la percepci&#243;n psicol&#243;gica del paciente es superior&#44; por lo que un valor absoluto de PASI &#62; 5 o PGA &#8805; 3 o DLQI &#62; 5 pueden ser tomados&#44; de forma individualizada&#44; como criterio razonable de retratamiento&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de reca&#237;da&#44; o a criterio conjunto del paciente y el m&#233;dico&#44; puede plantearse retratamiento con el mismo agente o tratamiento con otra modalidad terap&#233;utica&#44; si han cambiado las circunstancias o preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Transici&#243;n entre tratamientos</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la situaci&#243;n en los ensayos cl&#237;nicos&#44; en los que el tratamiento previo se suspende de forma brusca con un per&#237;odo de &#171;lavado&#187;&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el tratamiento previo puede continuarse durante un per&#237;odo de transici&#243;n en el caso de biol&#243;gicos con un inicio de acci&#243;n m&#225;s lento&#44; y podr&#225; suspenderse abruptamente en los biol&#243;gicos de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida como infliximab y probablemente adalimumab&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se decide sustituir un tratamiento sist&#233;mico &#40;cl&#225;sico o biol&#243;gico&#41; por efecto adverso o falta de eficacia&#44; pueden plantearse diversas estrategias de transici&#243;n&#44; a criterio del cl&#237;nico&#44; tales como solapamiento de ambos tratamientos&#44; sustituci&#243;n sin soluci&#243;n de continuidad o solapamiento de un tratamiento cl&#225;sico entre dos biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Tratamiento combinado</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque de forma general no se recomiendan las asociaciones terap&#233;uticas&#44; la combinaci&#243;n de tratamiento t&#243;pico con tratamientos biol&#243;gicos se emplea frecuentemente para aumentar la tasa de respuesta o mejorar la respuesta en lesiones localizadas y controlar exacerbaciones temporales&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de tratamientos sist&#233;micos &#8211;incluyendo foto&#40;quimio&#41;terapia&#8211; con biol&#243;gicos puede emplearse &#40;empleando dosis que conlleven un m&#237;nimo riesgo de efectos adversos&#41; durante per&#237;odos de tiempo limitados con la intenci&#243;n de evitar las reca&#237;das tras la retirada de un tratamiento sist&#233;mico&#44; antes de que se inicie la acci&#243;n terap&#233;utica de algunos biol&#243;gicos&#44; acelerar la respuesta al principio del tratamiento biol&#243;gico&#44; mejorar la respuesta terap&#233;utica&#44; controlar exacerbaciones temporales&#44; y efectuar transiciones entre tratamientos biol&#243;gicos o en caso de retirada&#44; por fracaso u otras causas&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Cribado previo al tratamiento</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con psoriasis candidatos a tratamiento sist&#233;mico la anamnesis debe recoger la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; tratamientos sist&#233;micos o ingresos previos&#44; presencia o no de artropat&#237;a&#44; antecedentes de enfermedades infecciosas y posible exposici&#243;n a tuberculosis&#44; enfermedades previas&#44; tratamientos concomitantes&#44; comorbilidades y posibles factores de riesgo para efectos adversos o contraindicaciones&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una discusi&#243;n preliminar de las caracter&#237;sticas de seguridad&#44; eficacia y modo de administraci&#243;n del tratamiento con el paciente&#44; se recomienda efectuar una evaluaci&#243;n cuantitativa basal de la gravedad de la enfermedad &#40;PASI&#59; BSA&#44; PGA&#44; DLQI&#41; y solicitar una anal&#237;tica est&#225;ndar con hemograma y bioqu&#237;mica&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Si se considera iniciar tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico o foto&#40;quimio&#41;terapia deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y posibles efectos adversos que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En los pacientes en quienes se plantea administrar un tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico pueden solicitarse adem&#225;s de forma opcional las siguientes determinaciones&#58; anticuerpos antinucleares&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; una prueba de Mantoux con 2 UT de PPD-23 y pruebas serol&#243;gicas para el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y los virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; y C &#40;VHC&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Si se considera iniciar tratamiento biol&#243;gico&#58; la anamnesis debe recoger la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; tratamientos sist&#233;micos o ingresos previos&#44; presencia o no de artropat&#237;a&#44; antecedentes de enfermedades infecciosas y posible exposici&#243;n a tuberculosis&#44; comorbilidades y posibles factores de riesgo para efectos adversos y&#47;o contraindicaciones&#44; enfermedades previas &#40;con especial referencia a insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; lupus eritematoso y enfermedades desmielinizantes&#44; incluyendo los posibles antecedentes familiares&#41; y tratamientos concomitantes&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar la presencia de una tuberculosis latente debe efectuarse una anamnesis orientada y solicitar una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y una prueba de Mantoux con 2 UT de PPD-23 &#40;si se plantea tratamiento con bloqueadores del factor de necrosis tumoral &#91;TNF&#93; alfa&#41;&#46; Si la prueba resulta negativa&#44; se repite a los 7-15 d&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">&#40;booster&#41;&#46;</span> La pr&#225;ctica del <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> es especialmente importante en pacientes con posible anergia&#58; mayores de 65 a&#241;os o pacientes que est&#225;n recibiendo tratamiento con metotrexato&#44; ciclosporina u otros inmunosupresores&#46; La prueba de Mantoux se considera positiva cuando la induraci&#243;n a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es igual o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En estos pacientes&#44; aunque no presenten alteraciones radiol&#243;gicas&#44; ser&#225; necesario administrar quimioprofilaxis con isoniazida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;aunque generalmente se recomienda iniciar la quimioprofilaxis un mes antes de iniciar el tratamiento con agentes anti-TNF&#44; se desconoce el intervalo m&#237;nimo necesario&#44; y probablemente sea suficiente un intervalo menor o incluso iniciar ambos tratamientos simult&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41; y hasta completar 9 meses &#40;o bien otras pautas seg&#250;n sea la pr&#225;ctica local&#41;&#44; o bien ser&#225;n candidatos a recibir tratamiento con efalizumab&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Selecci&#243;n del tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de las posibles contraindicaciones&#44; efectos adversos&#44; interacciones y precauciones especiales de empleo enunciadas anteriormente y que determinan la elecci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; deben tenerse en cuenta una serie de par&#225;metros de eficacia que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22-25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Indicaci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos est&#225;n indicados en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis moderada a grave &#8211;definida anteriormenteque&#8211; no han respondido&#44; tienen contraindicaci&#243;n o presentan intolerancia&#44; efectos adversos o probable toxicidad &#8211;aguda o por dosis acumulada&#8211; de un tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico &#8211;incluyendo fototerapia o foto&#40;quimio&#41;terapia&#8211; u otros tratamientos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen en esta definici&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en quienes no se consigue un control eficaz con los agentes sist&#233;micos disponibles&#44; solos o en combinaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presentan reca&#237;das r&#225;pidas &#40;menos de 3 meses&#41; despu&#233;s de suspender cualquier tipo de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que requieren dosis altas de tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico &#40;con riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos por toxicidad aguda o acumulada en un porcentaje significativo de pacientes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con intolerancia a alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico &#40;aparici&#243;n de toxicidad o efectos adversos a dosis eficaces&#41; o riesgo elevado &#40;por la dosis o la duraci&#243;n del tratamiento&#44; susceptibilidad individual&#44; factores de riesgo individual &#8211;edad&#44; sexo&#44; comorbilidades o posibles interacciones medicamentosas&#8211;&#41; de toxicidad acumulativa con metotrexato&#44; ciclosporina&#44; acitretino o foto&#40;quimio&#41;terapia&#44; incluso en ausencia de alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que por razones laborales&#44; de horario&#44; desplazamiento o disponibilidad&#44; no sean susceptibles de tratamiento con foto&#40;quimio&#41;terapia&#46;</p></li></ul></p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la eficacia&#44; no disponemos de datos procedentes de ensayos cl&#237;nicos que permitan establecer una diferencia entre los pacientes que presentan intolerancia o contraindicaci&#243;n a los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#44; con una respuesta adecuada&#44; y aquellos pacientes en los que la indicaci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico es una falta de respuesta al tratamiento sist&#233;mico convencional&#46; Ambos subgrupos de pacientes podr&#237;an tener necesidades terap&#233;uticas diferentes&#44; que incluso podr&#237;an determinar la selecci&#243;n del agente biol&#243;gico&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los agentes biol&#243;gicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis deben estar disponibles para todos los pacientes candidatos a tratamiento&#44; sin retrasos innecesarios ni limitaciones de cualquier tipo que puedan implicar una desigualdad para el paciente&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos deben ser prescritos por dermat&#243;logos con amplia experiencia en el tratamiento de la psoriasis con agentes sist&#233;micos tradicionales y biol&#243;gicos&#44; siendo necesario que se documente objetivamente el grado de afectaci&#243;n al principio del tratamiento y en el transcurso del mismo&#44; para evaluar su eficacia en cada paciente&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Selecci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de las posibles contraindicaciones&#44; efectos adversos y precauciones especiales de empleo enunciadas anteriormente y que determinan la elecci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; deben tenerse en cuenta una serie de par&#225;metros de eficacia que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25-33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los agentes biol&#243;gicos se deber&#237;a considerar de forma general como preferible a los dem&#225;s para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave teniendo en cuenta &#250;nicamente las tasas de respuesta publicadas en los respectivos ensayos cl&#237;nicos&#46; La decisi&#243;n para elegir un agente biol&#243;gico debe tomarse de forma individualizada para cada paciente&#44; teniendo en cuenta la informaci&#243;n y directrices disponibles&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico debe ser individualizada teniendo en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores del paciente&#44; tales como la presencia de enfermedades concomitantes&#44; artropat&#237;a psori&#225;sica&#44; comorbilidades&#44; riesgo de posibles efectos adversos y peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#58; a&#41; desde un punto de vista hist&#243;rico &#40;tratamientos previos&#44; rapidez de la reca&#237;da tras el tratamiento&#44; car&#225;cter intermitente o continuado de la actividad de la enfermedad&#41;&#44; y b&#41; en el momento de la prescripci&#243;n&#58; actividad &#40;PASI&#41;&#44; intensidad del componente inflamatorio&#44; ritmo de empeoramiento &#40;inestabilidad&#41; de la psoriasis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preferencias del paciente en cuanto a posolog&#237;a y perfil de eficacia&#47;seguridad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Nota final</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el prescriptor lea atentamente las instrucciones de la ficha t&#233;cnica de la EMEA para cada producto y las compare con las recomendaciones de este Consenso por lo que respecta a las dosis&#44; contraindicaciones y posibles interacciones&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Puig&#44; X&#46; Bordas&#44; J&#46;M&#46; Carrascosa&#44; E&#46; Daud&#233;n&#44; C&#46; Ferr&#225;ndiz&#44; J&#46;M&#46; Hernanz&#44; J&#46;L&#46; L&#243;pez Estebaranz&#44; J&#46;C&#46; Moreno&#44; J&#46;L&#46; S&#225;nchez Carazo&#44; F&#46; Vanaclocha y H&#46; V&#225;zquez Veiga han participado en ensayos cl&#237;nicos&#44; asistido o actuado como ponentes en reuniones con el patrocinio de Abbott&#44; MerckSerono&#44; Novartis&#44; Schering-Plough y Wyeth&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xeroderma pigmentoso&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; insuficiencia card&#237;aca o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;ortostatismo&#41;&#44; claustrofobia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotosensibilidad&#44; carcinoma escamoso y posiblemente melanoma&#44; lantancia o embarazo &#40;categor&#237;a C&#41;&#44; afaquia&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; insuficiencia card&#237;aca o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;ortostatismo&#41;&#44; claustrofobia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo &#40;categor&#237;a X&#41;&#44; lactancia</span> teratogenia obliga a contracepci&#243;n durante tratamiento y por lo menos 2-3 a&#241;os despu&#233;s&#46; Dislipidemia&#46; Hepatopat&#237;a&#46; Tratamiento concomitante con tetraciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo &#40;categor&#237;a X&#41;&#44; lactancia hepatopat&#237;a&#44; alcoholismo</span>&#44; inmunodeficiencia&#44; <span class="elsevierStyleBold">insuficiencia renal cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal&#44; hipertensi&#243;n&#44; neoplasias&#44; infecciones&#44; inmunodeficiencia&#44; tratamiento concomitante con PUVA o UVB&#44; alquitr&#225;n de hulla&#46; Lactancia o embarazo &#40;categor&#237;a C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos t&#243;xicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemaduras&#44; presunto aumento del riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; envejecimiento prematuro de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemaduras&#44; envejecimeinto prematuro de la piel&#44; aumento del riesgo de melanoma y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; posible da&#241;o ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte fetal o anomal&#237;as fetales&#44; hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte fetal o anomal&#237;as fetales&#44; <span class="elsevierStyleBold">mielosupresi&#243;n&#44; hepatotoxicidad&#44;</span> neumonitis&#44; estomatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad&#44; hipertensi&#243;n&#44;inmunosupresi&#243;n &#40;riesgo aumentado de infecci&#243;n o neoplasia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros efectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia&#44; sequedad labial&#44; queilitis&#44; xerosis o piel pegajosa&#44; hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; anorexia&#44; astenia&#44; cefalea&#44; alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertricosis&#44; hiperplasia gingival&#44; intolerancia gastrointestinal&#44; alteraciones neurol&#243;gicas&#44; alteraciones de los l&#237;pidos&#44; hiperglucemia&#44; hiperuricemia&#44; hiperpotasiemia&#44; hipomagnesemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Disponibilidad&#44; log&#237;stica&#44; distancia al lugar de residencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Disponibilidad&#44; log&#237;stica&#44; distancia al lugar de residencia&#46; No sobrepasar 150-200 sesiones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Posible toxicidad musculoesquel&#233;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipersensibilidad&#46; Hipoalbuminemia&#44; interacciones medicamentosas&#46; <span class="elsevierStyleBold">No sobrepasar 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Interacciones medicamentosas&#46;</span> Evitar sobredosificaci&#243;n en obesos &#40;de acuerdo a peso ideal&#41;&#46; No sobrepasar 1-2 a&#241;os de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#215; 4 semanas&#44; ulterior incremento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#40;m&#225;ximo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nico habitualmente en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia&#58; PASI75 a las 8-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy variable y dif&#237;cil de establecer&#58; 25-56 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-60 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia&#58; PASI90 o aclaramiento a las 8-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg sc 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc 2 veces por semana 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc 2 veces por semana 12 semanas&#44; luego 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana hasta 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc 1 vez por semana 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv inducci&#243;n semanas 0&#44; 2&#44; 6 y luego cada 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc 1&#46;a dosis&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; luego 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de efecto cl&#237;nicohabitualmente en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a las 10-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22-39 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-34 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#37;&#44; 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71-80 &#37;&#44; 16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI75 a las 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44-56 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a las 10-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-12 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21-22 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#37;&#44; 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#37;&#44; 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45-51 &#37;&#44; 16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia PASI90 a las 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-21 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; &#40;mediana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-90 d&#237;as</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140 d&#237;as tras inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se mantiene la respuesta&#59; estudios con dosis diferentes &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#37; PASI75&#59; 45 &#37; PASI90&#59; a las50 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87 &#37; PASI75&#59; 63 &#37; PASI90&#59; a los18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuadro pseudogripal&#44; leucocitosis&#44; linfocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones de infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reacciones en el lugar de la inyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principales riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n o rebote de la psoriasis&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El 19 de febrero de 2009&#44; estando el manuscrito en prensa&#44; la European Medicines Agency &#40;EMEA&#41; recomend&#243; la suspensi&#243;n de la autorizaci&#243;n comercial de Raptiva&#174; por razones de seguridad que incluyen el riesgo de aparici&#243;n de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva en pacientes tratados con este f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#91;<span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0010" href="http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/raptiva/raptiva.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;emea&#46;europa&#46;eu&#47;humandocs&#47;Humans&#47;EPAR&#47;raptiva&#47;raptiva&#46;htm</span>&#93;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(09)70821-X

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	2	2	4
2024 Octubre	161	57	218
2024 Septiembre	150	30	180
2024 Agosto	172	75	247
2024 Julio	205	34	239
2024 Junio	287	50	337
2024 Mayo	212	41	253
2024 Abril	159	40	199
2024 Marzo	128	30	158
2024 Febrero	137	42	179
2024 Enero	105	29	134
2023 Diciembre	94	30	124
2023 Noviembre	157	54	211
2023 Octubre	156	40	196
2023 Septiembre	88	36	124
2023 Agosto	74	17	91
2023 Julio	117	36	153
2023 Junio	84	36	120
2023 Mayo	90	26	116
2023 Abril	103	25	128
2023 Marzo	115	33	148
2023 Febrero	110	24	134
2023 Enero	80	40	120
2022 Diciembre	91	26	117
2022 Noviembre	83	39	122
2022 Octubre	101	90	191
2022 Septiembre	108	67	175
2022 Agosto	109	50	159
2022 Julio	109	51	160
2022 Junio	137	43	180
2022 Mayo	152	47	199
2022 Abril	167	48	215
2022 Marzo	182	69	251
2022 Febrero	176	41	217
2022 Enero	272	60	332
2021 Diciembre	120	65	185
2021 Noviembre	159	68	227
2021 Octubre	94	111	205
2021 Septiembre	99	79	178
2021 Agosto	68	48	116
2021 Julio	93	46	139
2021 Junio	207	63	270
2021 Mayo	130	75	205
2021 Abril	213	128	341
2021 Marzo	125	62	187
2021 Febrero	94	53	147
2021 Enero	72	30	102
2020 Diciembre	100	51	151
2020 Noviembre	94	25	119
2020 Octubre	98	33	131
2020 Septiembre	76	28	104
2020 Agosto	83	30	113
2020 Julio	111	33	144
2020 Junio	93	52	145
2020 Mayo	67	31	98
2020 Abril	99	30	129
2020 Marzo	94	33	127
2020 Febrero	4	2	6
2019 Diciembre	4	0	4
2019 Noviembre	1	0	1
2019 Octubre	4	6	10
2019 Septiembre	13	5	18
2019 Agosto	2	1	3
2019 Julio	1	2	3
2019 Junio	12	2	14
2019 Mayo	3	4	7
2019 Abril	12	6	18
2019 Marzo	3	6	9
2019 Febrero	4	3	7
2019 Enero	1	0	1
2018 Diciembre	8	0	8
2018 Noviembre	13	6	19
2018 Octubre	24	2	26
2018 Septiembre	3	0	3
2018 Julio	0	1	1
2018 Junio	2	1	3
2018 Mayo	1	0	1
2018 Abril	2	0	2
2018 Marzo	4	1	5
2018 Febrero	53	5	58
2018 Enero	68	14	82
2017 Diciembre	67	11	78
2017 Noviembre	76	10	86
2017 Octubre	57	5	62
2017 Septiembre	44	6	50
2017 Agosto	42	5	47
2017 Julio	37	12	49
2017 Junio	68	10	78
2017 Mayo	49	14	63
2017 Abril	97	12	109
2017 Marzo	100	15	115
2017 Febrero	76	9	85
2017 Enero	59	13	72
2016 Diciembre	73	10	83
2016 Noviembre	55	12	67
2016 Octubre	45	8	53
2016 Septiembre	46	12	58
2016 Agosto	32	10	42
2016 Julio	24	10	34

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