Caso clínico
Síndrome de Nelson: una causa infrecuente de hiperpigmentación cutánea generalizada
Nelson syndrome: A rare cause of generalized hyperpigmentation of the skin
R. Barabash
, F.G. Moreno-Suárez, L. Rodríguez, A.M. Molina, J. Conejo-Mir
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla
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Nelson describió el primer caso de esta entidad en 1958<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, y supone una causa muy infrecuente de hiperpigmentación cutánea generalizada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, se caracteriza por una hiperpigmentación de la piel y las mucosas producida por la hormona estimulante de los melanocitos (MSH, <span class="elsevierStyleItalic">melanocyte-stimulating hormone</span>) tipo α. La elevación de los niveles de esta hormona y de la ACTH ocurre simultáneamente, ya que ambas derivan de un péptido precursor común denominado proopiomelanocortina (POMC).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la suprarrenalectomía bilateral es la última opción terapéutica en pacientes con enfermedad de Cushing que no han respondido a otras medidas, el SN es hoy una entidad rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,17</span></a>. Se describe un caso excepcional y muy grave de SN en una mujer de 37 años.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer caucásica de 37 años de edad que se envió a nuestras consultas debido a un aumento generalizado, progresivo y muy acusado de la pigmentación cutánea y mucosa, hasta el punto de aparentar ser una persona de raza negra. No existían antecedentes personales ni familiares de interés.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inició a los 27 años con un cuadro de cefalea intensa y diplopía atribuido, tras estudio, a la apoplejía de un macroadenoma hipofisario. Tras una hipofisiectomía transesfenoidal la paciente mantuvo niveles hormonales normales y como única clínica destacó una amenorrea secundaria de origen hipofisario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 30 años de edad se le realizó un tratamiento de fertilidad, y desarrolló un síndrome de Cushing muy evidente con hiperglucemia, hipertensión arterial y fenotipo característico. Los niveles de ACTH aumentaron al mismo tiempo (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Se realizó un cateterismo de los senos petrosos que determinó que la secreción anómala de ACTH era de origen hipofisario, y se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Cushing.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de Neurocirugía desestimó la reintervención quirúrgica, y los intentos terapéuticos mediante radioterapia estereotáctica o tratamiento hormonal sustitutivo fueron en vano a la hora de controlar la secreción exagerada de ACTH por parte del tumor.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la edad de 31 años se optó por realizar una SBT para eliminar el efecto de la ACTH sobre las glándulas suprarrenales. Desapareció la clínica propia de la enfermedad de Cushing de forma progresiva y aumentaron los niveles de ACTH (1.500–1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses después de la SBT, comenzó la clínica propia del SN. A la exploración física se evidenciaba una hiperpigmentación generalizada muy intensa, aún más acusada en áreas fotoexpuestas, como la cara, los brazos y la región del escote (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Además, presentaba una coloración pardonegruzca en todas las mucosas, y era más llamativa en la semimucosa labial, las encías y el paladar duro, donde incluso aparecieron máculas marronáceas independientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). También había pigmentación ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia escisional de la zona abdominal que mostraba, al estudio histopatológico, hiperpigmentación basal acentuada y presencia de abundantes melanófagos dérmicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), levotiroxina (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), cabergolina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/7 días) y lantreótido (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes), se añadió entonces una fotoprotección solar extrema adecuada y cápsulas de ácido azelaico (AA) (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). A los 7 meses de tratamiento, la paciente experimentó una discreta disminución de la hiperpigmentación generalizada. A pesar del tratamiento hormonal sustitutivo y de las sesiones de radioterapia estereotáctica hipofisaria que se le han realizado, los niveles de ACTH se mantuvieron en cifras superiores a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y, como consecuencia, la MSH permaneció elevada.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SN es una entidad extremadamente infrecuente (con una incidencia entre el 8 y el 42% de los pacientes suprarrenalectomizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>) debido a que la suprarrenalectomía bilateral se practica hoy sólo en contadas ocasiones. Es más frecuente en mujeres en la tercera y en la cuarta décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El SN suele ocurrir entre uno y 4 años después de la SBT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,3</span></a>, y se trata de una enfermedad originada por yatrogenia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supone una causa poco común de hiperpigmentación difusa de la piel y es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que provocan una clínica cutánea similar, especialmente con aquellas que tienen implicación hormonal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su fisiopatología está bien identificada. La ACTH deriva de la POMC, que se produce en la hipófisis por la estimulación realizada sobre esta glándula por la hormona liberadora de corticotropina (CRH, <span class="elsevierStyleItalic">corticotropin-releasing hormone</span>) hipotalámica. Es un péptido precursor común, además, de la MSH, la hormona beta-lipotropina y la beta-endorfina 17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al aumentar la POMC, también lo hacen todas las hormonas derivadas y, por tanto, sus efectos sobre la piel. Tanto la ACTH como la MSH (α, β y γ) incrementan la melanogénesis en los humanos. La ACTH, por contener en su molécula la secuencia de aminoácidos de la MSH, estimula la pigmentación cutánea. La MSH tipo α realiza su mecanismo de acción al unirse a los receptores de la membrana de los melanocitos, y su función biológica consiste en estimular el crecimiento y la proliferación de los melanocitos, a la vez que favorece la síntesis de melanina y la dispersión de sus gránulos, y aumenta así la pigmentación. Las otras melanocortinas, MSH tipos β y γ, poseen actividad melánica mucho más débil que la MSH tipo α.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la SBT, el cortisol producido por las glándulas suprarrenales realiza una función supresora sobre la secreción de la CRH hipotalámica y, consecuentemente, sobre la de ACTH por la hipófisis, lo que mantiene los niveles séricos de esta hormona y de sus péptidos precursores dentro de los límites de la normalidad o ligeramente aumentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al eliminarse la secreción suprarrenal mediante la cirugía, se elimina también este efecto inhibidor sobre el hipotálamo y la hipófisis, y aumentan tanto la CRH y la ACTH como sus efectos. El resultado será una hiperpigmentación generalizada y evidente del paciente no limitada a zonas fotoexpuestas, aunque será más intensa en éstas. El grado de pigmentación dependerá de los niveles de MSH tipo α y de la raza del paciente. Es importante resaltar que la hiperpigmentación tarda en aparecer y que va a estar presente tan sólo en el 42% de los casos de las series actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Son características la pigmentación lineal desde el pubis al ombligo (<span class="elsevierStyleItalic">linea nigra</span>) y la pigmentación exagerada de las aréolas mamarias, la mucosa gingival, la superficie de extensión de los miembros y la de las cicatrices previas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la clínica cutánea, los niveles séricos elevados de ACTH y las pruebas de imagen. Los niveles de ACTH superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml se consideran diagnósticos de SN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actualmente es muy diverso. Como las modernas técnicas de imagen y de medición de niveles de ACTH detectan de forma temprana adenomas de tamaño pequeño, la cirugía va a suponer el primer escalón terapéutico y a la vez el más efectivo. Ya sea vía transesfenoidal o por craneotomía, su éxito dependerá del tamaño tumoral y de su extensión a estructuras vecinas (parénquima cerebral, aparato óptico, etc.). La desaparición completa del tumor con recuperación de la pigmentación normal en la mayoría de los casos se consigue en el 70–80% de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un tipo de radiocirugía estereotáctica llamada “<span class="elsevierStyleItalic">gamma knife</span>” ha demostrado éxito en adenomas hipofisarios refractarios a otras técnicas quirúrgicas. La radioterapia transesfenoidal también ha revelado su utilidad en el tratamiento de pacientes que tenían contraindicada la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. El tratamiento farmacológico eficaz no existe. Se han utilizado fármacos para disminuir los niveles plasmáticos de ACTH, como los agonistas de la dopamina (bromocriptina y cabergolina) y los análogos de la somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> (octeótrido y lanreótido), para reducir el tamaño tumoral, como el ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o la rosiglitazona, y para no alterar el ritmo circadiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, como la hidrocortisona en 4 tomas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estrictamente dermatológico es desesperanzador. En nuestro caso se optó por la administración de AA (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 h) por existir antecedentes de su uso en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. El AA es un ácido dicarboxílico de 9 átomos de carbono que se obtiene por la oxidación del ácido oleico con ácido nítrico. Se ha empleado en el tratamiento de los trastornos de la hiperpigmentación desde que el fármaco demostró ser, <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, un inhibidor competitivo de la tirosinasa, la enzima fundamental en la melanogénesis. Tiene la ventaja de carecer de toxicidad. Se ha utilizado de forma tópica y oral en diferentes entidades hiperpigmentarias, como el melasma, el lentigo maligno o el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En nuestra paciente ha sido el único tratamiento que ha demostrado eficacia en la reducción de la pigmentación del SN sin presentar, hasta el momento, ningún tipo de efecto secundario, por lo que proponemos su consideración en estos casos y en otros cuadros de hiperpigmentación cutánea generalizada.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95258" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82417" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95257" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82418" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-02-03" "fechaAceptado" => "2009-04-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82417" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Nelson" 1 => "Hiperpigmentación" 2 => "Suprarrenalectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82418" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nelson syndrome" 1 => "Hyperpigmentation" 2 => "Adrenalectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Nelson (SN) supone una causa infrecuente de hiperpigmentación mucocutánea generalizada, cuyas manifestaciones clínicas se derivan de la secreción excesiva de corticotropina por un adenoma hipofisario secundario a la realización de una suprarrenalectomía bilateral terapéutica. Debido a que esta intervención quirúrgica ha caído en desuso en la actualidad, su presentación es hoy sumamente rara y poco reconocible. Presentamos un caso muy grave de hiperpigmentación generalizada por SN en una paciente de 37 años.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nelson syndrome is a rare cause of generalized mucocutaneous hyperpigmentation. Its clinical manifestations are due to excessive secretion of adrenocorticotropic hormone from a pituitary adenoma, which develops after bilateral therapeutic adrenalectomy. As this operation has fallen into disuse, Nelson syndrome is now extremely rare and difficult to recognize. 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Hiperpigmentación de la mucosa gingival.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 632 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 149667 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperpigmentación ungueal y del dorso de las manos.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 1266 "Tamanyo" => 436436 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el estudio histopatológico se observa una hiperpigmentación de la capa basal de la epidermis y presencia de numerosos melanófagos dérmicos (hematoxilina-eosina × 100).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH: <span class="elsevierStyleItalic">adrenocorticotropic hormone</span> ‘corticotropina’; MSH: <span class="elsevierStyleItalic">melanocyte-stimulating hormone</span> ‘hormona estimulante de los melanocitos’; T3: triiodotironina; T4: tiroxina; TSH: <span class="elsevierStyleItalic">thyroid-stimulating hormone</span> ‘tirotropina’.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Clínica cutánea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Clínica sistémica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de pigmento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Localización histológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Addison \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pigmentación generalizada. Acentuada en zonas fotoexpuestas, pliegues palmoplantares, mucosas, uñas, cicatrices recientes y áreas de roce. En ocasiones vitiligo o alopecia areata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anorexia. Pérdida de peso. Hipotensión ortostática. Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑Melanina en capa basal de la epidermis. Melanófagos en la dermis superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓Cortisol plasmático.↑ACTH. ↑MSH. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hiperpotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Cushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a enfermedad de Addison pero menos acentuada. Atrofia cutánea. Estrías. Hipertricosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad, hipertensión, osteoporosis, atrofia muscular e hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin aumento de melanocitos. ↑Melanina en capa basal de la epidermis. Melanófagos en la dermis superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑Cortisol plasmático. ↑ACTH. ↑MSH. Hiperglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Nelson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a enfermedad de Addison pero más acentuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente debido al tratamiento hormonal sustitutivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin aumento de melanocitos. ↑Melanina en capa basal de la epidermis. Melanófagos en la dermis superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓Cortisol plasmático. ↑↑ACTH. ↑↑MSH. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hiperpotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertiroidismo (enfermedad de Graves) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a enfermedad de Addison pero menos acentuada y en fototipos altos. Piel caliente y húmeda. Alopecia difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de peso. Ansiedad. Debilidad. Intolerancia al calor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin aumento de melanocitos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑T3 y T4 ↓TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocromatosis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pigmentación grisácea. Rara afectación de las mucosas. Sin relación con fotoexposición</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de peso. Cirrosis hepática. Diabetes mellitus. Hipogonadismo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemosiderina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos en capa basal, macrófagos dérmicos y matriz extracelular en la dermis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181684.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperpigmentación cutánea difusa: diagnóstico diferencial</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACTH-producing tumor of the pituitary gland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 133 | 20 | 153 |
| 2024 Octubre | 1330 | 128 | 1458 |
| 2024 Septiembre | 1076 | 114 | 1190 |
| 2024 Agosto | 1081 | 122 | 1203 |
| 2024 Julio | 841 | 83 | 924 |
| 2024 Junio | 596 | 156 | 752 |
| 2024 Mayo | 565 | 120 | 685 |
| 2024 Abril | 565 | 98 | 663 |
| 2024 Marzo | 537 | 120 | 657 |
| 2024 Febrero | 635 | 105 | 740 |
| 2024 Enero | 646 | 53 | 699 |
| 2023 Diciembre | 620 | 88 | 708 |
| 2023 Noviembre | 1024 | 178 | 1202 |
| 2023 Octubre | 923 | 121 | 1044 |
| 2023 Septiembre | 684 | 116 | 800 |
| 2023 Agosto | 697 | 88 | 785 |
| 2023 Julio | 562 | 116 | 678 |
| 2023 Junio | 571 | 83 | 654 |
| 2023 Mayo | 334 | 66 | 400 |
| 2023 Abril | 359 | 94 | 453 |
| 2023 Marzo | 642 | 135 | 777 |
| 2023 Febrero | 553 | 122 | 675 |
| 2023 Enero | 445 | 98 | 543 |
| 2022 Diciembre | 382 | 108 | 490 |
| 2022 Noviembre | 612 | 174 | 786 |
| 2022 Octubre | 676 | 181 | 857 |
| 2022 Septiembre | 615 | 153 | 768 |
| 2022 Agosto | 552 | 167 | 719 |
| 2022 Julio | 464 | 140 | 604 |
| 2022 Junio | 455 | 149 | 604 |
| 2022 Mayo | 385 | 182 | 567 |
| 2022 Abril | 397 | 132 | 529 |
| 2022 Marzo | 437 | 163 | 600 |
| 2022 Febrero | 377 | 173 | 550 |
| 2022 Enero | 440 | 170 | 610 |
| 2021 Diciembre | 304 | 165 | 469 |
| 2021 Noviembre | 373 | 163 | 536 |
| 2021 Octubre | 393 | 218 | 611 |
| 2021 Septiembre | 403 | 191 | 594 |
| 2021 Agosto | 389 | 203 | 592 |
| 2021 Julio | 400 | 204 | 604 |
| 2021 Junio | 454 | 170 | 624 |
| 2021 Mayo | 572 | 252 | 824 |
| 2021 Abril | 913 | 448 | 1361 |
| 2021 Marzo | 657 | 233 | 890 |
| 2021 Febrero | 590 | 166 | 756 |
| 2021 Enero | 336 | 177 | 513 |
| 2020 Diciembre | 265 | 222 | 487 |
| 2020 Noviembre | 294 | 199 | 493 |
| 2020 Octubre | 251 | 161 | 412 |
| 2020 Septiembre | 243 | 330 | 573 |
| 2020 Agosto | 161 | 207 | 368 |
| 2020 Julio | 277 | 238 | 515 |
| 2020 Junio | 209 | 240 | 449 |
| 2020 Mayo | 165 | 177 | 342 |
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| 2018 Febrero | 620 | 83 | 703 |
| 2018 Enero | 568 | 55 | 623 |
| 2017 Diciembre | 479 | 48 | 527 |
| 2017 Noviembre | 702 | 109 | 811 |
| 2017 Octubre | 651 | 154 | 805 |
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| 2017 Abril | 255 | 183 | 438 |
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| 2016 Diciembre | 460 | 25 | 485 |
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| 2016 Octubre | 542 | 224 | 766 |
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| 2016 Junio | 15 | 14 | 29 |
| 2016 Mayo | 12 | 20 | 32 |
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| 2016 Marzo | 15 | 2 | 17 |
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| 2015 Diciembre | 15 | 17 | 32 |
| 2015 Noviembre | 53 | 22 | 75 |
| 2015 Octubre | 121 | 15 | 136 |
| 2015 Septiembre | 100 | 21 | 121 |
| 2015 Agosto | 73 | 15 | 88 |
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| 2015 Junio | 405 | 13 | 418 |
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| 2012 Diciembre | 96 | 17 | 113 |
| 2012 Noviembre | 60 | 11 | 71 |
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