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Este hecho&#44; sumado al aumento en el n&#250;mero de casos de infecci&#243;n por el VIH diagnosticados en nuestro medio desde el a&#241;o 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son dos factores implicados en el aumento de la prevalencia de esta infecci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; la asociaci&#243;n de psoriasis y VIH cada vez es m&#225;s frecuente en la consulta dermatol&#243;gica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia real de pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por VIH var&#237;a seg&#250;n las series&#46; Un estudio realizado en San Francisco sobre 2&#46;000 pacientes infectados muestra una prevalencia del 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cifra que es comparable con la de la poblaci&#243;n general&#46; Otro estudio sobre 700 pacientes infectados de Berl&#237;n arroja cifras de prevalencia del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; valor superior al de la poblaci&#243;n de referencia&#46; En la poblaci&#243;n espa&#241;ola hay datos de prevalencia de infecci&#243;n por VIH con psoriasis asociada del 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta cifra se obtuvo a partir de una poblaci&#243;n seleccionada en la que predominaban pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral y con cifras de CD4 muy bajas&#44; motivo por el que no es comparable con la media espa&#241;ola&#44; que est&#225; estimada en el 1&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en las diferentes series estudiadas no se ha visto relaci&#243;n entre el mecanismo de transmisi&#243;n del VIH y el desarrollo de lesiones de psoriasis&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Relaci&#243;n con el estado inmunitario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios sugirieron una relaci&#243;n entre el avance de la inmunosupresi&#243;n y la gravedad de la psoriasis&#44; como en un trabajo espa&#241;ol con 1&#46;161 pacientes con recuentos de CD4 &#60; 450 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; de los que el 81 &#37; presentaba lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tendencia a desarrollar formas m&#225;s graves de psoriasis en pacientes con recuentos de CD4 bajos fue observada tambi&#233;n en diversos trabajos posteriores&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente llevado a cabo en Singapur a partir de 96 pacientes VIH positivos de los que 24 presentaban lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se observ&#243; que el 70 &#37; desarroll&#243; lesiones coincidiendo con el diagn&#243;stico o despu&#233;s&#44; lo que sugiere que el VIH tiene una influencia directa sobre el desarrollo de la psoriasis&#46; 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en la infecci&#243;n por el VIH tiene lugar en todas las fases de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha relacionado con el aumento de la replicaci&#243;n viral&#44; la depleci&#243;n de los linfocitos T CD4 &#43; y algunas manifestaciones cl&#237;nicas como la fiebre&#44; la caquexia&#44; las &#250;lceras aftosas&#44; la fatiga o la demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El efecto directo sobre la replicaci&#243;n viral se traduce en que los niveles de TNF-&#945; presentan correlaci&#243;n directa con la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que los niveles de TNF-&#945; en la infecci&#243;n por el VIH alcanzan sus valores m&#225;ximos cuando aparecen infecciones oportunistas como la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; los dos inhibidores no selectivos del TNF-&#945;&#44; talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; han demostrado disminuir la carga viral cuando son administrados a pacientes VIH positivos&#44; tanto asintom&#225;ticos como con infecciones activas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> El tratamiento con talidomida consigui&#243; reducir tambi&#233;n los niveles de TNF-&#945;&#44; mientras que no fue as&#237; con la pentoxifilina&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por el VIH y el TNF-&#945; existen varios estudios que pretenden valorar la seguridad&#44; tolerabilidad y eficacia de los tratamientos anti-TNF en los pacientes positivos para el VIH&#46; En este sentido existe un ensayo de Wallis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que incluye a 16 pacientes positivos para el VIH con niveles de CD4 &#60; 200 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> diagnosticados de una tuberculosis pulmonar activa&#46; Estos fueron tratados con etanercept a dosis de 25 mg dos veces por semana durante 4 semanas e iniciaron la terapia antituberculosa est&#225;ndar&#46; Comparados con un grupo control&#44; a pesar de la baja potencia estad&#237;stica del estudio&#44; se observ&#243; una respuesta m&#225;s favorable en el grupo que recibi&#243; etanercept al valorar la respuesta radiol&#243;gica o el tiempo de negativizaci&#243;n del cultivo de esputo&#44; y tambi&#233;n al valorar los s&#237;ntomas constitucionales&#46; El tratamiento con etanercept se demostr&#243; seguro en este estudio de fase I&#46; Desde el punto de vista anal&#237;tico se demostr&#243; una elevaci&#243;n del 25 &#37; de los niveles de CD4 al final del per&#237;odo de tratamiento sin afectaci&#243;n de la carga viral&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mallon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> aportaron nuevos datos sobre los mecanismos patog&#233;nicos de la psoriasis al estudiar la prevalencia de alelos HLA-C en el contexto espec&#237;fico de la psoriasis y la infecci&#243;n por el VIH&#46; Sobre una muestra de pacientes con psoriasis encontraron diferencias significativas entre la prevalencia del alelo Cw&#42;0602 entre aquellos infectados por el VIH y los que no estaban afectos &#40;79 frente a 25 &#37;&#41;&#46; La disregulaci&#243;n inmune que tiene lugar en la infecci&#243;n por el VIH podr&#237;a actuar como el factor desencadenante de la psoriasis en aquellos individuos gen&#233;ticamente predispuestos por el alelo Cw&#42;0602&#46; Este alelo tambi&#233;n se ha visto relacionado con casos de psoriasis en gotas que hab&#237;an aparecido tras una faringoamigdalitis o en que los t&#237;tulos de estreptolisinas eran &#62; 200 IU&#47;ml al compararlo con una poblaci&#243;n control &#40;100 frente a 20 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera referencia sobre la relaci&#243;n entre la psoriasis y el VIH fue publicada en 1985&#44; momento en que se detect&#243; que esta infecci&#243;n pod&#237;a precipitar o agravar una psoriasis o un s&#237;ndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obuch et al&#44; en su trabajo cl&#225;sico&#44; distinguieron dos grupos entre los pacientes infectados por el VIH que presentaban lesiones de psoriasis seg&#250;n hubieran sido diagnosticados de psoriasis antes &#40;1&#47;3&#41; o despu&#233;s &#40;2&#47;3&#41; de contraer la infecci&#243;n por este virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente divid&#237;a a los pacientes seg&#250;n presentaran antecedentes personales o familiares de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo&#44; compuesto por los pacientes en los que la psoriasis apareci&#243; antes de la infecci&#243;n por el VIH o que ten&#237;an antecedentes familiares&#44; present&#243; lesiones de psoriasis similares a la poblaci&#243;n general&#44; siendo la psoriasis en placas la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#46; Por el contrario&#44; entre los pacientes que desarrollaron lesiones de psoriasis despu&#233;s de la infecci&#243;n por el VIH exist&#237;a un mayor porcentaje que presentaba formas graves y extensas&#46; As&#237;&#44; a pesar de que la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente tambi&#233;n fue la forma en placas&#44; exist&#237;a un porcentaje estad&#237;sticamente significativo en que predominaban las formas de psoriasis invertida&#44; con afectaci&#243;n intensa del cuero cabelludo&#44; axilas e ingles&#46; Tambi&#233;n fue m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n palmoplantar y las formas pustulosas localizadas o generalizadas&#46; No hubo diferencias entre grupos respecto a las formas eritrod&#233;rmicas&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos se diagnosticaron brotes de psoriasis en gotas&#44; algunos en relaci&#243;n con una infecci&#243;n far&#237;ngea estreptoc&#243;cica previa&#46; En los pacientes del primer grupo las lesiones mejoraron tras la terapia antibi&#243;tica&#44; mientras que los del segundo grupo eran refractarios a dicho tratamiento&#46; Se vio aumentada tambi&#233;n la frecuencia de sobreinfecciones por estafilococos o c&#225;ndidas&#44; con alg&#250;n caso de sepsis de foco cut&#225;neo por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">24</span></span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la exacerbaci&#243;n repentina de una psoriasis inflamatoria&#44; extensa y grave debe hacer sospechar la infecci&#243;n por el VIH y obliga a realizar un estudio serol&#243;gico&#46; En los pacientes positivos para el VIH ya diagnosticados&#44; la gran eficacia de los nuevos f&#225;rmacos antirretrovirales ha hecho que predominen las formas cl&#237;nicas cl&#225;sicas&#44; dada la buena situaci&#243;n inmunol&#243;gica de los mismos&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista articular&#44; los sujetos positivos para el VIH presentan diferentes tipos de espondiloartropat&#237;as en las que se observa una afectaci&#243;n articular grave con destrucci&#243;n articular&#44; as&#237; como afectaci&#243;n ungueal y lesiones palmoplantares asociadas&#46; La afectaci&#243;n articular de los pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por el VIH tambi&#233;n se caracteriza por la afectaci&#243;n articular agresiva&#44; que comparada con los pacientes negativos para el VIH es m&#225;s prevalente y m&#225;s florida cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Reiter&#44; el compromiso sacroil&#237;aco y axial es raro en estos pacientes&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que presenta la psoriasis en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Otras dermatosis psoriasiformes en la infecci&#243;n por el VIH</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas enfermedades de la piel que comparten con la psoriasis algunas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y que es importante saber diferenciar&#46; Esto puede resultar complicado en los pacientes VIH positivos&#44; ya que como hemos dicho anteriormente la psoriasis puede presentarse en ellos de manera at&#237;pica&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Enfermedad de Reiter</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Reiter ilustra la dificultad en el diagn&#243;stico diferencial en los pacientes infectados por el VIH&#44; dada la intensa afectaci&#243;n articular y la morfolog&#237;a abigarrada de las lesiones que pueden presentar los sujetos con psoriasis&#46; Nos ha de guiar a favor del diagn&#243;stico de enfermedad de Reiter la presencia de la tr&#237;ada caracter&#237;stica de poliartritis&#44; uretritis y conjuntivitis&#44; junto con las lesiones cut&#225;neas t&#237;picas&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad afecta con mayor frecuencia a varones j&#243;venes&#44; y es caracter&#237;stica la asociaci&#243;n con el HLA-B27&#44; que est&#225; presente en aproximadamente el 80-90 &#37; de los pacientes&#46; Los individuos que muestran esta asociaci&#243;n se caracterizan por padecer un curso m&#225;s grave&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el VIH&#44; como otras infecciones intestinales y del tracto genitourinario&#44; se ha implicado en la etiopatogenia de la enfermedad&#46; Por ello&#44; la prevalencia de la enfermedad de Reiter entre los pacientes positivos para el VIH se encuentra aumentada con respecto a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es t&#237;pico el brote de lesiones ves&#237;culo-pustulosas en las palmas y las plantas&#44; que en su evoluci&#243;n confluyen y evolucionan a costras e hiperqueratosis&#46; Tambi&#233;n es t&#237;pica la afectaci&#243;n de los genitales&#44; en forma de una balanitis perimeatal circinada y la afectaci&#243;n ungueal&#46; En menor medida tambi&#233;n pueden afectarse las superficies de extensi&#243;n de las extremidades y el cuero cabelludo&#46; Sin embargo&#44; por su similitud cl&#237;nica con las lesiones de psoriasis&#44; la presencia de m&#225;s elementos de la tr&#237;ada es la que nos dar&#225; el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico esta entidad presenta las mismas opciones de tratamiento que la psoriasis&#46; En los pacientes positivos para el VIH se considera de primera elecci&#243;n acitretino oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span></span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span> &#40;PRP&#41; es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de p&#225;pulas hiperquerat&#243;sicas foliculares sobre una base eritematosa&#46; Las lesiones presentan una marcada tendencia a la confluencia&#44; extendi&#233;ndose caudalmente&#44; pero dejando islotes de piel respetada&#46; Con frecuencia se afectan tambi&#233;n las palmas y las plantas en forma de queratodermia rojo-anaranjada de aspecto c&#233;reo&#46; Es caracter&#237;stico el desarrollo de grados variables de eritrodermia&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos de PRP son adquiridos&#44; aunque existen casos familiares espor&#225;dicos&#46; Como desencadenantes se han considerado diversos factores ambientales&#44; entre ellos las infecciones y particularmente el VIH&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PRP se clasifican seg&#250;n Griffiths<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en 5 grupos dependiendo de la edad&#44; duraci&#243;n y tipo de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Se ha propuesto un tipo VI para la forma de PRP que asocia la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente los pacientes positivos para el VIH&#44; adem&#225;s de las lesiones t&#237;picas&#44; tambi&#233;n pueden presentar lesiones n&#243;dulo-qu&#237;sticas de acn&#233; conglobata e hidrosadenitis supurativa&#44; adem&#225;s de esp&#237;culas foliculares alargadas&#46; Respecto al tratamiento suelen ser resistentes al convencional&#44; tanto t&#243;pico como oral con acitretino&#46; Sin embargo&#44; pueden responder a la TARGA&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pustulosis amicrobianas</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas enfermedades que se manifiestan con p&#250;stulas est&#233;riles de polimorfonucleares y que se encuentran en el diagn&#243;stico diferencial de la psoriasis pustulosa&#46; Se clasifican en dos grupos seg&#250;n las p&#250;stulas se agrupen en el &#225;rea palmoplantar &#40;formas localizadas&#41; o se encuentren dispersas por toda la superficie corporal &#40;formas generalizadas&#41;&#46; A continuaci&#243;n se describen brevemente tres entidades a modo de ejemplo&#58;</p><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">S&#237;ndrome SAPHO</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pustulosis palmoplantares pueden asociarse a lesiones &#243;seas inflamatorias est&#233;riles&#46; El s&#237;ndrome SAPHO es una entidad que se manifiesta frecuentemente con lesiones pustulosas localizas en la regi&#243;n palmoplantar y afectaci&#243;n &#243;sea&#44; especialmente de la pared tor&#225;cica anterior&#46; Su nombre es el acr&#243;nimo de sus manifestaciones m&#225;s prevalentes&#58; sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#46; El diagn&#243;stico se establece en funci&#243;n de unos criterios cl&#237;nicos establecidos&#44; ya que las lesiones palmoplantares de forma aislada son indistinguibles de una psoriasis pustulosa palmoplantar&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Dermatosis pustulosa subc&#243;rnea o enfermedad de Snedon-Wilkinson</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una dermatosis que afecta de forma predominante a mujeres de edad media&#46; Las lesiones pustulosas se agrupan formando placas redondeadas o circinadas de predominio en el abdomen&#44; y las zonas intertriginosas como las axilas y las ingles&#46; La afectaci&#243;n palmoplantar es rara&#44; as&#237; como la afectaci&#243;n de las mucosas&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad tiene un curso c&#237;clico&#58; seg&#250;n desaparecen las p&#250;stulas antiguas se desprende una descamaci&#243;n superficial y se forman p&#250;stulas nuevas&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la psoriasis pustulosa suele responder bien a dapsona oral&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un proceso agudo no recidivante que se ha relacionado cl&#225;sicamente con m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; y m&#225;s recientemente con las infecciones por enterovirus&#44; la hipersensibilidad al mercurio y las picaduras de ara&#241;a&#46; Afecta de igual manera a cualquier grupo de edad y a ambos sexos&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica se inicia de forma aguda con fiebre elevada durante dos o tres d&#237;as&#46; Las lesiones&#44; en forma de peque&#241;as p&#250;stulas&#44; se inician coincidiendo con la afectaci&#243;n del estado general en un pliegue o la cara&#44; desde donde se extienden r&#225;pidamente&#46; El cuadro se resuelve en una o dos semanas&#44; con una descamaci&#243;n laminar generalizada&#46;</p></span></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis que presentan los individuos positivos para el VIH es indistinguible desde el punto de vista histol&#243;gico de la que tienen los pacientes no infectados&#46; Sin embargo&#44; los microabscesos de Munro aparecen con menos frecuencia en los pacientes infectados por el VIH&#44; la acantosis es m&#225;s irregular y con un adelgazamiento menos llamativo de la capa suprabasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tambi&#233;n es m&#225;s frecuente la presencia de queratinocitos necr&#243;ticos&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el infiltrado de los pacientes seropositivos es m&#225;s frecuente observar c&#233;lulas plasm&#225;ticas e histiocitos&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en los pacientes negativos para el VIH la proporci&#243;n de c&#233;lulas CD4&#47;CD8 en las lesiones de psoriasis se estima en 2&#44;05&#44; en los seropositivos esta proporci&#243;n se invierte encontr&#225;ndose la media del cociente CD4&#47;CD8 en el intervalo 0&#44;5-0&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Pron&#243;stico</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis no se considera una enfermedad diagn&#243;stica de sida&#44; ni influye en la supervivencia&#59; sin embargo&#44; s&#237; determina una afectaci&#243;n importante de la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por otra parte&#44; alguno de los f&#225;rmacos utilizados para su tratamiento puede tener repercusiones graves&#44; tanto por su efecto inmunosupresor como por sus interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las primeras publicaciones que relacionan la psoriasis con la infecci&#243;n por el VIH se ha hecho hincapi&#233; en la resistencia que presentan estos pacientes al tratamiento convencional&#46; Por otra parte&#44; existen pocos datos en la literatura&#44; especialmente casos aislados o series cortas&#46;</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Tratamiento antirretroviral</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agravamiento de las lesiones de psoriasis a medida que aumenta el grado de inmunosupresi&#243;n sugiri&#243; que una de las estrategias terap&#233;uticas era el tratamiento antirretroviral&#46; En este sentido&#44; con la introducci&#243;n de los primeros medicamentos que actuaban espec&#237;ficamente contra el VIH&#44; con zidovudina &#40;AZT&#41; como &#250;nico f&#225;rmaco disponible&#44; se describieron varios casos de mejor&#237;a parcial de lesiones de psoriasis previamente refractarias a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El f&#225;rmaco demostr&#243; ser &#250;til y seguro&#44; aunque con un mecanismo de acci&#243;n antipsori&#225;sico desconocido&#46; Probablemente act&#250;e disminuyendo la proliferaci&#243;n de los queratinocitos por su mecanismo de interferencia en la s&#237;ntesis del ADN&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de las terapias combinadas ha hecho muy dif&#237;cil valorar el efecto de estos f&#225;rmacos por separado&#44; por lo que no hay literatura al respecto&#46; De la misma manera que la antigua monoterapia&#44; las terapias combinadas actuales consiguen la mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; incluso en casos recalcitrantes y resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Anecd&#243;ticamente&#44; algunos pacientes presentan exacerbaciones graves coincidiendo con el inicio de la TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La gravedad del cuadro se correlaciona con la mejor&#237;a de los valores de c&#233;lulas CD4 &#43; &#46; Esta respuesta parad&#243;jica se ha relacionado con el s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero aparte del efecto directo&#44; reduciendo la frecuencia y la gravedad de las lesiones de psoriasis&#44; la terapia antirretroviral disponible en la actualidad consigue un grado de reconstituci&#243;n inmunitaria tal que los pacientes pueden ser capaces de tolerar tratamientos de la psoriasis con un efecto inmunosupresor que no eran admisibles en la era pre-TARGA&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los distintos tratamientos t&#243;picos disponibles en el mercado para la psoriasis pueden ser utilizados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; puesto que las formas graves son frecuentes&#44; suelen resultar insuficientes&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Fototerapia</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso est&#225; ampliamente aceptado para el tratamiento de la psoriasis asociada a la infecci&#243;n por el VIH&#44; as&#237; como en otras enfermedades que presentan los pacientes seropositivos como&#58; prurito&#44; eccema&#44; pr&#250;rigo o foliculitis eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; De hecho&#44; tradicionalmente la fototerapia y los retinoides&#44; solos o en combinaci&#243;n&#44; han sido considerados el tratamiento de elecci&#243;n en la psoriasis que presentan los pacientes positivos para el VIH&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seropositivos es posible utilizar tanto pautas con ultravioletas B &#40;UVB&#41;&#44; como psoralenos m&#225;s ultravioletas A &#40;PUVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen algunos trabajos antiguos que recomiendan la terapia PUVA sobre la UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a dosis altas acumuladas de luz ultravioleta puede aumentar la carga viral cuando los pacientes no reciben tratamiento antirretroviral&#46; Sin embargo&#44; la exposici&#243;n a pautas cortas de fototerapia en pacientes en tratamiento antirretroviral no empeora la situaci&#243;n basal previa&#46; El fototipo influye en esta respuesta&#59; as&#237;&#44; los pacientes m&#225;s pigmentados que requieren dosis m&#225;s elevadas de radiaci&#243;n son m&#225;s susceptibles al empeoramiento de su carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia empeora la evoluci&#243;n del sarcoma de Kaposi&#44; por lo que su existencia es una contraindicaci&#243;n para este tipo de tratamiento&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Retinoides</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto acitretino como etretinato son efectivos&#44; especialmente en las formas de psoriasis eritrod&#233;rmica&#44; pustulosa y palmoplantar&#46; Esto&#44; sumado al hecho de que no provocan inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; los convierte en f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n&#46; Las dosis habituales se encuentran entre los 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las manifestaciones articulares tambi&#233;n responden al tratamiento en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general son muy bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; un efecto secundario que puede limitar su uso es su influencia negativa sobre el perfil lip&#237;dico&#46; En los pacientes positivos para el VIH existe una alteraci&#243;n de las lipoprote&#237;nas con aumento de los triglic&#233;ridos y &#225;cidos grasos libres&#46; Este perfil empeora con la introducci&#243;n de la triple terapia antirretroviral&#46; Si los valores de triglic&#233;ridos son muy elevados puede ser motivo de contraindicaci&#243;n o suspensi&#243;n del tratamiento con retinoides&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Inmunosupresores&#58; ciclosporina y metotrexato</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunodepresi&#243;n que caracteriza la infecci&#243;n por el VIH cl&#225;sicamente se ha considerado una contraindicaci&#243;n absoluta para el tratamiento con metotrexato o ciclosporina en pacientes con psoriasis moderada-grave&#46; La capacidad de ciclosporina para disminuir el recuento de c&#233;lulas CD4 es bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; De hecho&#44; se detectaron complicaciones graves por el uso de estos f&#225;rmacos en pacientes muy inmunodeprimidos&#44; como el sarcoma de Kaposi fulminante o la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> &#40;anteriormente conocido como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span> carinii&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la frecuente asociaci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH con un consumo excesivo de alcohol u otras drogas&#44; o con infecciones cr&#243;nicas por virus hepatotropos&#44; limita el uso de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del recelo de los dermat&#243;logos de tratar a pacientes inmunosuprimidos&#44; como los positivos para el VIH&#44; con terapias que pudieran aumentar su grado de inmunosupresi&#243;n&#44; en casos seleccionados se utilizan para la artritis psori&#225;sica o enfermedad de Reiter en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones sobre el uso de la ciclosporina en fases iniciales de la infecci&#243;n por el VIH con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Su uso a dosis de 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en pacientes positivos para el VIH en fases iniciales con valores de CD4 &#62; 500 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> mostr&#243; un aumento de la carga viral&#44; sin variaciones en los valores de CD4 ni aumento del riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la TARGA y el cambio radical que ha supuesto inmunol&#243;gicamente ha generado m&#225;s seguridad entre los especialistas a la hora de prescribir estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los estudios m&#225;s recientes han probado el uso de metotrexato a largo plazo&#44; demostr&#225;ndose que es un f&#225;rmaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; las complicaciones infecciosas y neopl&#225;sicas siguen apareciendo con mayor frecuencia que en la poblaci&#243;n seronegativa&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Terapias biol&#243;gicas</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas en los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; suponiendo una nueva esperanza en el tratamiento de los pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por el VIH&#46; Profesionales de otras especialidades a trav&#233;s de su experiencia nos aportan datos sobre la seguridad y eficacia de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de otras patolog&#237;as en pacientes positivos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Esto ha motivado a diferentes dermat&#243;logos de todo el mundo a proponerlos como tratamiento a sus pacientes con resultados alentadores&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el uso de f&#225;rmacos anti-TNF estaba contraindicado por las gu&#237;as cl&#237;nicas hasta hace relativamente poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; a partir de la literatura m&#225;s reciente se puede especular que su uso no parece aumentar de forma significativa las tasas de morbimortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tampoco parece que la inhibici&#243;n del TNF-&#945; afecte negativamente los recuentos de CD4 ni la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; ya que el riesgo del uso de estos f&#225;rmacos en pacientes positivos para el VIH no ha sido valorado por estudios controlados&#44; es obligado durante el tratamiento realizar la terapia antirretroviral &#243;ptima&#44; las profilaxis infecciosas recomendadas&#44; as&#237; como un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico estrecho&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Infliximab</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es ampliamente conocido el aumento en la susceptibilidad a pat&#243;genos intracelulares que provocan los f&#225;rmacos que act&#250;an bloqueando el TNF-&#945;&#46; Con respecto a los otros f&#225;rmacos anti-TNF&#44; infliximab presenta un riesgo mayor de reactivar tuberculosis latentes&#46; Se cree que esto es debido a su efecto combinado como bloqueador de TNF-&#945; e INF-&#947;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello existen diversas publicaciones en las que se ha utilizado para el tratamiento de la psoriasis o de otras enfermedades reumatol&#243;gicas en pacientes positivos para el VIH con buenos resultados&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bartke et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> trataron un paciente de 46 a&#241;os que present&#243; un brote de psoriasis grave con afectaci&#243;n cut&#225;nea y articular tras el inicio de la TARGA con didanosina&#44; lamivudina y lopinavir&#46; El brote no se control&#243; con la combinaci&#243;n de acitretino 50 mg&#47;d&#237;a&#44; prednisolona 30 mg&#47;d&#237;a&#44; metotrexato 25 mg&#47;semana&#44; UVB&#44; analg&#233;sicos y tratamiento t&#243;pico con triamcinolona acet&#243;nido 0&#44;05 &#37; y tazaroteno 0&#44;025 &#37;&#46; Se instaur&#243; el tratamiento con infliximab a la dosis de 3 mg&#47;kg&#44; con lo que se obtuvo una mejor&#237;a r&#225;pida que empez&#243; a los dos d&#237;as de la infusi&#243;n hasta el control del brote&#46; La carga viral se mantuvo indetectable&#46; Los niveles de CD4 &#43; que inicialmente eran de 68 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; ascendieron a 193 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> con el inicio de la TARGA&#46; Posteriormente descendieron con la terapia combinada de prednisolona y metotrexato&#44; ascendiendo nuevamente a 107 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> al iniciar el tratamiento con infliximab&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sellam et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> trataron dos pacientes con una artritis psori&#225;sica grave&#44; refractaria al tratamiento combinado con metotrexato y corticoides&#44; y con afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa con infliximab&#46; Ambos pacientes presentaron una gran mejor&#237;a tanto a nivel articular como cut&#225;neo&#44; y durante los 2 y 4 a&#241;os de tratamiento no presentaron complicaciones infecciosas ni neopl&#225;sicas&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paciente inici&#243; el tratamiento con infliximab 6 meses despu&#233;s del comienzo de la TARGA con efavirenz&#44; lamivudina y didanosina&#44; presentando unos niveles de CD4 de 425 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral &#60; 50 copias en ese momento&#46; Durante el tratamiento con infliximab los valores de CD4 se mantuvieron entre 350 y 480 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#46; El ascenso de la carga viral hasta 2&#46;818 copias&#47;ml a los dos a&#241;os motiv&#243; el cambio de la pauta de antirretrovirales&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paciente inici&#243; el tratamiento con infliximab en una situaci&#243;n inmunitaria muy comprometida&#44; con unos niveles de CD4 de 16 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 300&#46;000 copias&#47;ml&#46; La terapia antirretroviral tuvo que ser modificada en varias ocasiones debido a efectos secundarios o aumentos de la carga viral&#46; El uso de 7 f&#225;rmacos simult&#225;neamente &#40;tenofovir&#44; ritonavir&#44; atazanavir&#44; enfurvitide&#44; estavudina&#44; abacavir y lamivudina&#41; logr&#243; unos niveles de CD4 de 233 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 5&#46;900 copias&#47;ml a los 4 a&#241;os de tratamiento con infliximab&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos el tratamiento con metotrexato &#40;a dosis de 20 y 12&#44;5 mg&#47;semana respectivamente&#41; se mantuvo asociado a infliximab&#44; as&#237; como la profilaxis de las infecciones oportunistas indicadas en cada caso en funci&#243;n del recuento de CD4&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al respecto del uso de infliximab en el tratamiento de la enfermedad de Reiter existe un caso publicado de Gaylis en el que observ&#243; una buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se trataba de un paciente de 41 a&#241;os cuya enfermedad era grave y resistente a la combinaci&#243;n de corticoides y metotretaxo&#46; Previo al inicio del tratamiento con infliximab realizaba cu&#225;druple terapia antirretroviral y mostraba un recuento de CD4 de 770 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; con una carga viral inferior a 500 copias&#47;ml&#46; Se inici&#243; tratamiento con infliximab&#44; manteniendo metotrexato y disminuyendo progresivamente los corticoides hasta suspenderlos&#46; A los dos meses la cl&#237;nica cut&#225;nea se hab&#237;a resuelto&#44; las molestias articulares estaban controladas y se hab&#237;an normalizado los marcadores anal&#237;ticos de actividad&#46; A los 6 meses de tratamiento se mantuvo la mejor&#237;a cl&#237;nica y ten&#237;a un recuento de CD4 de 814 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; con una carga viral inferior a 400 copias&#47;ml&#46; Durante los 18 meses de tratamiento infliximab fue bien tolerado sin ning&#250;n efecto secundario&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la prudencia debe ser la norma&#44; ya que un paciente negativo para el VIH tratado con infliximab y ciclofosfamida por una artritis reumatoide present&#243; una disminuci&#243;n de los niveles de CD4 durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Efalizumab</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento en la literatura no hay ninguna referencia respecto del uso de efalizumab en pacientes positivos para el VIH&#46; Sin embargo&#44; en 4 ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes negativos para el VIH y virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; se ha demostrado que la incidencia de infecciones no aumentaba entre los pacientes que recib&#237;an efalizumab y los del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Etanercept</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n reciente sobre el uso de etanercept en la psoriasis y la artritis psori&#225;sica concluye que es un tratamiento eficaz y seguro para pacientes infectados por el VIH o el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En pacientes con VHC&#44; etanercept no modific&#243; la carga viral&#44; no afect&#243; la funci&#243;n hep&#225;tica ni aument&#243; el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; De hecho en funci&#243;n de su efecto anti-TNF se ha probado como coadyuvante de la terapia con rivabirina e interfer&#243;n para el tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un paciente positivo para el VIH que presentaba recuentos de CD4 &#60; 50 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 4&#46;200 copias&#47;ml&#44; a pesar de la terapia antirretroviral desarroll&#243; una psoriasis en placas extensa con una afectaci&#243;n articular intensa que no respondi&#243; a diferentes tratamientos modificadores del curso de la enfermedad&#44; incluyendo corticoides&#44; hidrocloroquina y minociclina&#46; Dada la progresi&#243;n se decidi&#243; iniciar tratamiento con etanercept&#46; A las tres semanas&#44; con dosis de 25 mg dos veces por semana&#44; las lesiones cut&#225;neas mejoraron de forma dr&#225;stica y la artritis se estabiliz&#243;&#46; Durante 4 meses el recuento linfocitario y la carga viral se mantuvo estable&#44; pero experiment&#243; infecciones polimicrobianas recurrentes por g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; maltophilia y P&#46; aeruginosa&#44;</span> por lo que se decidi&#243; suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el primer caso de un paciente coinfectado por el VIH y el VHC que fue tratado con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Sufr&#237;a una artritis psori&#225;sica grave asociada a lesiones cut&#225;neas de psoriasis que no respondi&#243; a la combinaci&#243;n de metotrexato y ciclosporina&#46; Dosis de etanercept de 25 mg dos veces por semana consiguieron la remisi&#243;n del cuadro cut&#225;neo y articular&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia existente con etanercept para el tratamiento de otras patolog&#237;as distintas de la psoriasis en pacientes positivos para el VIH tambi&#233;n avala su seguridad&#44; como en el caso de un paciente positivo para el VIH con una artritis reumatoide grave y resistente al tratamiento convencional que respondi&#243; a etanercept&#44; manteniendo su carga viral controlada con la terapia antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas en el tratamiento de la psoriasis</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes positivos para el VIH habitualmente deben recibir diversos f&#225;rmacos&#44; tanto para el tratamiento del virus como para la profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas&#46; Este hecho obliga a aumentar las precauciones a la hora de prescribir otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar deber&#237;an evitarse aquellos f&#225;rmacos que pueden desencadenar brotes de psoriasis&#44; que se hallan recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">F&#225;rmacos utilizados en el tratamiento o la profilaxis de enfermedades oportunistas</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento o la profilaxis primaria o secundaria del <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> en pacientes en tratamiento con metotrexato favorece la inhibici&#243;n de la v&#237;a metab&#243;lica del folato que realiza el metotrexato&#44; a la vez que disminuye su excreci&#243;n renal&#44; con el consiguiente riesgo de toxicidad hematol&#243;gica&#46; Respecto a la asociaci&#243;n de ciclosporina y cotrimoxazol se ha observado un deterioro reversible en la funci&#243;n renal en pacientes con un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado una disminuci&#243;n de la actividad de ciclosporina cuando se administra en asociaci&#243;n con sulfamidas&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganciclovir&#44; f&#225;rmaco utilizado para el tratamiento y la profilaxis secundaria de la infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; es mielot&#243;xico y nefrot&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La mielotoxicidad es reversible&#44; pero su riesgo aumenta si se administra de forma simult&#225;nea con otros f&#225;rmacos mielot&#243;xicos como metotrexato&#46; La nefrotoxicidad puede limitar el uso de ciclosporina en pacientes que est&#233;n en tratamiento con ganciclovir&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfadiazina&#44; f&#225;rmaco utilizado en el tratamiento y la profilaxis del <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gondii</span> mediante la inducci&#243;n del citocromo 3A4&#44; ocasiona una reducci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de ciclosporina&#44; y por tanto la p&#233;rdida de su eficacia como inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En el caso del uso de sulfadiazina en asociaci&#243;n con metotrexato se ha visto un aumento de los efectos secundarios hematol&#243;gicos por desplazamiento proteico&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pirimetamina&#44; f&#225;rmaco que se utiliza en combinaci&#243;n con sulfadiazina en el tratamiento y la profilaxis de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gondii&#44;</span> por su mecanismo de acci&#243;n deprime el metabolismo del folato&#46; Por tanto&#44; en pacientes que reciben metotrexato puede potenciar su toxicidad hematol&#243;gica&#46; En pacientes en edad pedi&#225;trica con leucemia que afecta al sistema nervioso central&#44; esta combinaci&#243;n ha provocado convulsiones&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fluconazol&#44; f&#225;rmaco utilizado para la profilaxis secundaria del <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#44;</span> en pacientes en tratamiento con ciclosporina&#44; puede aumentar las concentraciones plasm&#225;sticas de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B&#44; tratamiento de elecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#44;</span> puede potenciar el efecto nefrot&#243;xico de ciclosporina cuando se administran conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifampicina&#44; usada para el tratamiento de la tuberculosis&#44; puede disminuir el efecto de ciclosporina&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de los otros f&#225;rmacos utilizados en la profilaxis o el tratamiento de la tuberculosis &#40;isoniazida&#44; rifampicina y pirazinamida&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium intracellullare</span> &#40;claritromicina&#41; no ha mostrado interacciones destacables con los diferentes f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas interacciones se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">F&#225;rmacos utilizados para el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual la terapia antirretroviral&#44; con combinaciones de al menos tres f&#225;rmacos&#44; constituye el tratamiento de inicio de elecci&#243;n de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VIH&#46; Estas pautas deben incluir dos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos m&#225;s un an&#225;logo no nucle&#243;sido&#44; o la combinaci&#243;n de dos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;tidos nucle&#243;sidos y un inhibidor de la proteasa&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios controlados sobre el efecto de los diferentes f&#225;rmacos antirretrovirales en combinaci&#243;n con los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis&#46; Por ello&#44; el riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas se calcula &#250;nicamente de forma te&#243;rica al conocerse el mecanismo de acci&#243;n de los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#44; especialmente AZT&#44; pueden provocar grados variables de mielotoxicidad&#46; Por ello&#44; no ser&#237;a recomendable su uso en combinaci&#243;n con metotrexato&#46; Se recomienda evitar la asociaci&#243;n de tenofovir&#44; otro inhibidor de la transcriptasa an&#225;logo de los nucle&#243;sidos&#44; con f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos como ciclosporina por riesgo de aumento de la toxicidad renal&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#44; especialmente delavirdina&#44; act&#250;an sobre el CYP3A4&#44; por lo que es posible que reduzcan el metabolismo de ciclosporina&#44; increment&#225;ndose su concentraci&#243;n plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la proteasa&#44; como ritonavir o nelfinavir&#44; son inductores de las UDP-glucuroniltransferasas&#46; Adem&#225;s&#44; ritonavir es un potente inductor del citocromo p450&#46; A pesar de que estas caracter&#237;sticas determinan interacciones con m&#250;ltiples f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; entre ellos no se encuentran metotrexato ni ciclosporina&#46; Sin embargo&#44; debido al efecto inhibidor de los inhibidores de la proteasa sobre el CYP3A4 es posible que se reduzca el metabolismo de ciclosporina increment&#225;ndose su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#46; En este sentido se ha observado que en pacientes trasplantados de h&#237;gado o ri&#241;&#243;n&#44; tratados con inhibidores de la proteasa&#44; es necesario ir reduciendo progresivamente la dosis de ciclosporina a lo largo del tiempo debido a un aumento en su absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides se eliminan mediante la enzima alcohol deshidrogenasa&#46; Es posible la interacci&#243;n con abacavir&#44; un inhibidor de la transcriptasa an&#225;logo de los nucle&#243;sidos que se metaboliza por esta v&#237;a&#44; pero esta relaci&#243;n no ha sido demostrada en la cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; la asociaci&#243;n de acitretino a f&#225;rmacos inhibidores de la proteasa puede potenciar su efecto negativo sobre el perfil lip&#237;dico&#46;</p></span></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Conclusiones</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo observador podr&#237;a sospechar una infecci&#243;n por el VIH no conocida previamente a trav&#233;s de la observaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas de psoriasis en pacientes con una infecci&#243;n por el VIH asintom&#225;tica y en fases precoces de la enfermedad&#46; En estos pacientes la psoriasis revela la existencia de una enfermedad sist&#233;mica y es la clave para el diagn&#243;stico precoz&#46;</p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto del tratamiento de la psoriasis la experiencia sobre el tratamiento de pacientes infectados por el VIH con terapias inmunosupresoras es limitado&#46; Probablemente las terapias biol&#243;gicas supongan un arma m&#225;s a tener en cuenta en el tratamiento de la psoriasis en pacientes positivos para el VIH&#46; Sin embargo&#44; la prudencia obligar&#237;a a reservar dicha terapia para pacientes en fases iniciales de la infecci&#243;n o que siguen tratamiento antirretroviral&#44; especialmente los que mantienen recuentos de CD4 dentro de los l&#237;mites de la normalidad &#40;359&#8211;1&#46;519 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#41; o ligeramente disminuidos&#46; Es en estos pacientes donde la relaci&#243;n riesgo-beneficio puede ser m&#225;s favorable&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar&#44; por otra parte&#44; que los pacientes pueden estar recibiendo otros tratamientos por su enfermedad de base&#44; por lo que es fundamental en el momento de iniciar un tratamiento tener en cuenta las diferentes interacciones farmacol&#243;gicas que existen entre los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Leal declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46; El Dr&#46; M&#46; Ribera declara haber participado en ponencias remuneradas de Wyeth&#44; Merck-Serono&#44; Scheung-Plough y Novartis&#46; El Dr&#46; E&#46; Daud&#233;n realiza o ha realizado las siguientes actividades&#58; miembro de <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board&#44;</span> consultor&#44; recepci&#243;n de becas&#44; apoyo a la investigaci&#243;n&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; honorarios por impartir ponencias&#44; con las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbott&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; Galderma&#44; Glaxo&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Schering-Plough&#44; Stiefel&#44; Wyeth Pharmaceuticals&#44; 3 M&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comienzo brusco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratodermia palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distrofia ungueal grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de los pliegues&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas pustulosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevada frecuencia de artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Antipal&#250;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueadores beta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interfer&#243;n-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sales de litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sales de oro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;indometacina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ioduro pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&#8595; Efecto terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Niveles en plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pirimetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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REVISIÓN
Psoriasis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Psoriasis and hiv infection
L. Leala,
Autor para correspondencia
lorenalealcanosa@hotmail.com

Lorena Leal-Canosa. C/ Gran de Gràcia, 237, 2.°, 1.ª B. 08012 Barcelona. España.
, M. Riberaa, E. Daudénb
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España
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Este hecho&#44; sumado al aumento en el n&#250;mero de casos de infecci&#243;n por el VIH diagnosticados en nuestro medio desde el a&#241;o 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son dos factores implicados en el aumento de la prevalencia de esta infecci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; la asociaci&#243;n de psoriasis y VIH cada vez es m&#225;s frecuente en la consulta dermatol&#243;gica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia real de pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por VIH var&#237;a seg&#250;n las series&#46; Un estudio realizado en San Francisco sobre 2&#46;000 pacientes infectados muestra una prevalencia del 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cifra que es comparable con la de la poblaci&#243;n general&#46; Otro estudio sobre 700 pacientes infectados de Berl&#237;n arroja cifras de prevalencia del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; valor superior al de la poblaci&#243;n de referencia&#46; En la poblaci&#243;n espa&#241;ola hay datos de prevalencia de infecci&#243;n por VIH con psoriasis asociada del 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta cifra se obtuvo a partir de una poblaci&#243;n seleccionada en la que predominaban pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral y con cifras de CD4 muy bajas&#44; motivo por el que no es comparable con la media espa&#241;ola&#44; que est&#225; estimada en el 1&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en las diferentes series estudiadas no se ha visto relaci&#243;n entre el mecanismo de transmisi&#243;n del VIH y el desarrollo de lesiones de psoriasis&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Relaci&#243;n con el estado inmunitario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios sugirieron una relaci&#243;n entre el avance de la inmunosupresi&#243;n y la gravedad de la psoriasis&#44; como en un trabajo espa&#241;ol con 1&#46;161 pacientes con recuentos de CD4 &#60; 450 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; de los que el 81 &#37; presentaba lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tendencia a desarrollar formas m&#225;s graves de psoriasis en pacientes con recuentos de CD4 bajos fue observada tambi&#233;n en diversos trabajos posteriores&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente llevado a cabo en Singapur a partir de 96 pacientes VIH positivos de los que 24 presentaban lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se observ&#243; que el 70 &#37; desarroll&#243; lesiones coincidiendo con el diagn&#243;stico o despu&#233;s&#44; lo que sugiere que el VIH tiene una influencia directa sobre el desarrollo de la psoriasis&#46; 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en la infecci&#243;n por el VIH tiene lugar en todas las fases de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha relacionado con el aumento de la replicaci&#243;n viral&#44; la depleci&#243;n de los linfocitos T CD4 &#43; y algunas manifestaciones cl&#237;nicas como la fiebre&#44; la caquexia&#44; las &#250;lceras aftosas&#44; la fatiga o la demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El efecto directo sobre la replicaci&#243;n viral se traduce en que los niveles de TNF-&#945; presentan correlaci&#243;n directa con la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que los niveles de TNF-&#945; en la infecci&#243;n por el VIH alcanzan sus valores m&#225;ximos cuando aparecen infecciones oportunistas como la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; los dos inhibidores no selectivos del TNF-&#945;&#44; talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; han demostrado disminuir la carga viral cuando son administrados a pacientes VIH positivos&#44; tanto asintom&#225;ticos como con infecciones activas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> El tratamiento con talidomida consigui&#243; reducir tambi&#233;n los niveles de TNF-&#945;&#44; mientras que no fue as&#237; con la pentoxifilina&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por el VIH y el TNF-&#945; existen varios estudios que pretenden valorar la seguridad&#44; tolerabilidad y eficacia de los tratamientos anti-TNF en los pacientes positivos para el VIH&#46; En este sentido existe un ensayo de Wallis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que incluye a 16 pacientes positivos para el VIH con niveles de CD4 &#60; 200 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> diagnosticados de una tuberculosis pulmonar activa&#46; Estos fueron tratados con etanercept a dosis de 25 mg dos veces por semana durante 4 semanas e iniciaron la terapia antituberculosa est&#225;ndar&#46; Comparados con un grupo control&#44; a pesar de la baja potencia estad&#237;stica del estudio&#44; se observ&#243; una respuesta m&#225;s favorable en el grupo que recibi&#243; etanercept al valorar la respuesta radiol&#243;gica o el tiempo de negativizaci&#243;n del cultivo de esputo&#44; y tambi&#233;n al valorar los s&#237;ntomas constitucionales&#46; El tratamiento con etanercept se demostr&#243; seguro en este estudio de fase I&#46; Desde el punto de vista anal&#237;tico se demostr&#243; una elevaci&#243;n del 25 &#37; de los niveles de CD4 al final del per&#237;odo de tratamiento sin afectaci&#243;n de la carga viral&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mallon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> aportaron nuevos datos sobre los mecanismos patog&#233;nicos de la psoriasis al estudiar la prevalencia de alelos HLA-C en el contexto espec&#237;fico de la psoriasis y la infecci&#243;n por el VIH&#46; Sobre una muestra de pacientes con psoriasis encontraron diferencias significativas entre la prevalencia del alelo Cw&#42;0602 entre aquellos infectados por el VIH y los que no estaban afectos &#40;79 frente a 25 &#37;&#41;&#46; La disregulaci&#243;n inmune que tiene lugar en la infecci&#243;n por el VIH podr&#237;a actuar como el factor desencadenante de la psoriasis en aquellos individuos gen&#233;ticamente predispuestos por el alelo Cw&#42;0602&#46; Este alelo tambi&#233;n se ha visto relacionado con casos de psoriasis en gotas que hab&#237;an aparecido tras una faringoamigdalitis o en que los t&#237;tulos de estreptolisinas eran &#62; 200 IU&#47;ml al compararlo con una poblaci&#243;n control &#40;100 frente a 20 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera referencia sobre la relaci&#243;n entre la psoriasis y el VIH fue publicada en 1985&#44; momento en que se detect&#243; que esta infecci&#243;n pod&#237;a precipitar o agravar una psoriasis o un s&#237;ndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obuch et al&#44; en su trabajo cl&#225;sico&#44; distinguieron dos grupos entre los pacientes infectados por el VIH que presentaban lesiones de psoriasis seg&#250;n hubieran sido diagnosticados de psoriasis antes &#40;1&#47;3&#41; o despu&#233;s &#40;2&#47;3&#41; de contraer la infecci&#243;n por este virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente divid&#237;a a los pacientes seg&#250;n presentaran antecedentes personales o familiares de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo&#44; compuesto por los pacientes en los que la psoriasis apareci&#243; antes de la infecci&#243;n por el VIH o que ten&#237;an antecedentes familiares&#44; present&#243; lesiones de psoriasis similares a la poblaci&#243;n general&#44; siendo la psoriasis en placas la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#46; Por el contrario&#44; entre los pacientes que desarrollaron lesiones de psoriasis despu&#233;s de la infecci&#243;n por el VIH exist&#237;a un mayor porcentaje que presentaba formas graves y extensas&#46; As&#237;&#44; a pesar de que la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente tambi&#233;n fue la forma en placas&#44; exist&#237;a un porcentaje estad&#237;sticamente significativo en que predominaban las formas de psoriasis invertida&#44; con afectaci&#243;n intensa del cuero cabelludo&#44; axilas e ingles&#46; Tambi&#233;n fue m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n palmoplantar y las formas pustulosas localizadas o generalizadas&#46; No hubo diferencias entre grupos respecto a las formas eritrod&#233;rmicas&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos se diagnosticaron brotes de psoriasis en gotas&#44; algunos en relaci&#243;n con una infecci&#243;n far&#237;ngea estreptoc&#243;cica previa&#46; En los pacientes del primer grupo las lesiones mejoraron tras la terapia antibi&#243;tica&#44; mientras que los del segundo grupo eran refractarios a dicho tratamiento&#46; Se vio aumentada tambi&#233;n la frecuencia de sobreinfecciones por estafilococos o c&#225;ndidas&#44; con alg&#250;n caso de sepsis de foco cut&#225;neo por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">24</span></span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la exacerbaci&#243;n repentina de una psoriasis inflamatoria&#44; extensa y grave debe hacer sospechar la infecci&#243;n por el VIH y obliga a realizar un estudio serol&#243;gico&#46; En los pacientes positivos para el VIH ya diagnosticados&#44; la gran eficacia de los nuevos f&#225;rmacos antirretrovirales ha hecho que predominen las formas cl&#237;nicas cl&#225;sicas&#44; dada la buena situaci&#243;n inmunol&#243;gica de los mismos&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista articular&#44; los sujetos positivos para el VIH presentan diferentes tipos de espondiloartropat&#237;as en las que se observa una afectaci&#243;n articular grave con destrucci&#243;n articular&#44; as&#237; como afectaci&#243;n ungueal y lesiones palmoplantares asociadas&#46; La afectaci&#243;n articular de los pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por el VIH tambi&#233;n se caracteriza por la afectaci&#243;n articular agresiva&#44; que comparada con los pacientes negativos para el VIH es m&#225;s prevalente y m&#225;s florida cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Reiter&#44; el compromiso sacroil&#237;aco y axial es raro en estos pacientes&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que presenta la psoriasis en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Otras dermatosis psoriasiformes en la infecci&#243;n por el VIH</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas enfermedades de la piel que comparten con la psoriasis algunas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y que es importante saber diferenciar&#46; Esto puede resultar complicado en los pacientes VIH positivos&#44; ya que como hemos dicho anteriormente la psoriasis puede presentarse en ellos de manera at&#237;pica&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Enfermedad de Reiter</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Reiter ilustra la dificultad en el diagn&#243;stico diferencial en los pacientes infectados por el VIH&#44; dada la intensa afectaci&#243;n articular y la morfolog&#237;a abigarrada de las lesiones que pueden presentar los sujetos con psoriasis&#46; Nos ha de guiar a favor del diagn&#243;stico de enfermedad de Reiter la presencia de la tr&#237;ada caracter&#237;stica de poliartritis&#44; uretritis y conjuntivitis&#44; junto con las lesiones cut&#225;neas t&#237;picas&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad afecta con mayor frecuencia a varones j&#243;venes&#44; y es caracter&#237;stica la asociaci&#243;n con el HLA-B27&#44; que est&#225; presente en aproximadamente el 80-90 &#37; de los pacientes&#46; Los individuos que muestran esta asociaci&#243;n se caracterizan por padecer un curso m&#225;s grave&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el VIH&#44; como otras infecciones intestinales y del tracto genitourinario&#44; se ha implicado en la etiopatogenia de la enfermedad&#46; Por ello&#44; la prevalencia de la enfermedad de Reiter entre los pacientes positivos para el VIH se encuentra aumentada con respecto a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es t&#237;pico el brote de lesiones ves&#237;culo-pustulosas en las palmas y las plantas&#44; que en su evoluci&#243;n confluyen y evolucionan a costras e hiperqueratosis&#46; Tambi&#233;n es t&#237;pica la afectaci&#243;n de los genitales&#44; en forma de una balanitis perimeatal circinada y la afectaci&#243;n ungueal&#46; En menor medida tambi&#233;n pueden afectarse las superficies de extensi&#243;n de las extremidades y el cuero cabelludo&#46; Sin embargo&#44; por su similitud cl&#237;nica con las lesiones de psoriasis&#44; la presencia de m&#225;s elementos de la tr&#237;ada es la que nos dar&#225; el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico esta entidad presenta las mismas opciones de tratamiento que la psoriasis&#46; En los pacientes positivos para el VIH se considera de primera elecci&#243;n acitretino oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span></span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span> &#40;PRP&#41; es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de p&#225;pulas hiperquerat&#243;sicas foliculares sobre una base eritematosa&#46; Las lesiones presentan una marcada tendencia a la confluencia&#44; extendi&#233;ndose caudalmente&#44; pero dejando islotes de piel respetada&#46; Con frecuencia se afectan tambi&#233;n las palmas y las plantas en forma de queratodermia rojo-anaranjada de aspecto c&#233;reo&#46; Es caracter&#237;stico el desarrollo de grados variables de eritrodermia&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos de PRP son adquiridos&#44; aunque existen casos familiares espor&#225;dicos&#46; Como desencadenantes se han considerado diversos factores ambientales&#44; entre ellos las infecciones y particularmente el VIH&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PRP se clasifican seg&#250;n Griffiths<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en 5 grupos dependiendo de la edad&#44; duraci&#243;n y tipo de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Se ha propuesto un tipo VI para la forma de PRP que asocia la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente los pacientes positivos para el VIH&#44; adem&#225;s de las lesiones t&#237;picas&#44; tambi&#233;n pueden presentar lesiones n&#243;dulo-qu&#237;sticas de acn&#233; conglobata e hidrosadenitis supurativa&#44; adem&#225;s de esp&#237;culas foliculares alargadas&#46; Respecto al tratamiento suelen ser resistentes al convencional&#44; tanto t&#243;pico como oral con acitretino&#46; Sin embargo&#44; pueden responder a la TARGA&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pustulosis amicrobianas</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas enfermedades que se manifiestan con p&#250;stulas est&#233;riles de polimorfonucleares y que se encuentran en el diagn&#243;stico diferencial de la psoriasis pustulosa&#46; Se clasifican en dos grupos seg&#250;n las p&#250;stulas se agrupen en el &#225;rea palmoplantar &#40;formas localizadas&#41; o se encuentren dispersas por toda la superficie corporal &#40;formas generalizadas&#41;&#46; A continuaci&#243;n se describen brevemente tres entidades a modo de ejemplo&#58;</p><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">S&#237;ndrome SAPHO</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pustulosis palmoplantares pueden asociarse a lesiones &#243;seas inflamatorias est&#233;riles&#46; El s&#237;ndrome SAPHO es una entidad que se manifiesta frecuentemente con lesiones pustulosas localizas en la regi&#243;n palmoplantar y afectaci&#243;n &#243;sea&#44; especialmente de la pared tor&#225;cica anterior&#46; Su nombre es el acr&#243;nimo de sus manifestaciones m&#225;s prevalentes&#58; sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#46; El diagn&#243;stico se establece en funci&#243;n de unos criterios cl&#237;nicos establecidos&#44; ya que las lesiones palmoplantares de forma aislada son indistinguibles de una psoriasis pustulosa palmoplantar&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Dermatosis pustulosa subc&#243;rnea o enfermedad de Snedon-Wilkinson</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una dermatosis que afecta de forma predominante a mujeres de edad media&#46; Las lesiones pustulosas se agrupan formando placas redondeadas o circinadas de predominio en el abdomen&#44; y las zonas intertriginosas como las axilas y las ingles&#46; La afectaci&#243;n palmoplantar es rara&#44; as&#237; como la afectaci&#243;n de las mucosas&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad tiene un curso c&#237;clico&#58; seg&#250;n desaparecen las p&#250;stulas antiguas se desprende una descamaci&#243;n superficial y se forman p&#250;stulas nuevas&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la psoriasis pustulosa suele responder bien a dapsona oral&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un proceso agudo no recidivante que se ha relacionado cl&#225;sicamente con m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; y m&#225;s recientemente con las infecciones por enterovirus&#44; la hipersensibilidad al mercurio y las picaduras de ara&#241;a&#46; Afecta de igual manera a cualquier grupo de edad y a ambos sexos&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica se inicia de forma aguda con fiebre elevada durante dos o tres d&#237;as&#46; Las lesiones&#44; en forma de peque&#241;as p&#250;stulas&#44; se inician coincidiendo con la afectaci&#243;n del estado general en un pliegue o la cara&#44; desde donde se extienden r&#225;pidamente&#46; El cuadro se resuelve en una o dos semanas&#44; con una descamaci&#243;n laminar generalizada&#46;</p></span></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis que presentan los individuos positivos para el VIH es indistinguible desde el punto de vista histol&#243;gico de la que tienen los pacientes no infectados&#46; Sin embargo&#44; los microabscesos de Munro aparecen con menos frecuencia en los pacientes infectados por el VIH&#44; la acantosis es m&#225;s irregular y con un adelgazamiento menos llamativo de la capa suprabasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tambi&#233;n es m&#225;s frecuente la presencia de queratinocitos necr&#243;ticos&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el infiltrado de los pacientes seropositivos es m&#225;s frecuente observar c&#233;lulas plasm&#225;ticas e histiocitos&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en los pacientes negativos para el VIH la proporci&#243;n de c&#233;lulas CD4&#47;CD8 en las lesiones de psoriasis se estima en 2&#44;05&#44; en los seropositivos esta proporci&#243;n se invierte encontr&#225;ndose la media del cociente CD4&#47;CD8 en el intervalo 0&#44;5-0&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Pron&#243;stico</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis no se considera una enfermedad diagn&#243;stica de sida&#44; ni influye en la supervivencia&#59; sin embargo&#44; s&#237; determina una afectaci&#243;n importante de la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por otra parte&#44; alguno de los f&#225;rmacos utilizados para su tratamiento puede tener repercusiones graves&#44; tanto por su efecto inmunosupresor como por sus interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las primeras publicaciones que relacionan la psoriasis con la infecci&#243;n por el VIH se ha hecho hincapi&#233; en la resistencia que presentan estos pacientes al tratamiento convencional&#46; Por otra parte&#44; existen pocos datos en la literatura&#44; especialmente casos aislados o series cortas&#46;</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Tratamiento antirretroviral</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agravamiento de las lesiones de psoriasis a medida que aumenta el grado de inmunosupresi&#243;n sugiri&#243; que una de las estrategias terap&#233;uticas era el tratamiento antirretroviral&#46; En este sentido&#44; con la introducci&#243;n de los primeros medicamentos que actuaban espec&#237;ficamente contra el VIH&#44; con zidovudina &#40;AZT&#41; como &#250;nico f&#225;rmaco disponible&#44; se describieron varios casos de mejor&#237;a parcial de lesiones de psoriasis previamente refractarias a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El f&#225;rmaco demostr&#243; ser &#250;til y seguro&#44; aunque con un mecanismo de acci&#243;n antipsori&#225;sico desconocido&#46; Probablemente act&#250;e disminuyendo la proliferaci&#243;n de los queratinocitos por su mecanismo de interferencia en la s&#237;ntesis del ADN&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de las terapias combinadas ha hecho muy dif&#237;cil valorar el efecto de estos f&#225;rmacos por separado&#44; por lo que no hay literatura al respecto&#46; De la misma manera que la antigua monoterapia&#44; las terapias combinadas actuales consiguen la mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; incluso en casos recalcitrantes y resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Anecd&#243;ticamente&#44; algunos pacientes presentan exacerbaciones graves coincidiendo con el inicio de la TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La gravedad del cuadro se correlaciona con la mejor&#237;a de los valores de c&#233;lulas CD4 &#43; &#46; Esta respuesta parad&#243;jica se ha relacionado con el s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero aparte del efecto directo&#44; reduciendo la frecuencia y la gravedad de las lesiones de psoriasis&#44; la terapia antirretroviral disponible en la actualidad consigue un grado de reconstituci&#243;n inmunitaria tal que los pacientes pueden ser capaces de tolerar tratamientos de la psoriasis con un efecto inmunosupresor que no eran admisibles en la era pre-TARGA&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los distintos tratamientos t&#243;picos disponibles en el mercado para la psoriasis pueden ser utilizados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; puesto que las formas graves son frecuentes&#44; suelen resultar insuficientes&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Fototerapia</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso est&#225; ampliamente aceptado para el tratamiento de la psoriasis asociada a la infecci&#243;n por el VIH&#44; as&#237; como en otras enfermedades que presentan los pacientes seropositivos como&#58; prurito&#44; eccema&#44; pr&#250;rigo o foliculitis eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; De hecho&#44; tradicionalmente la fototerapia y los retinoides&#44; solos o en combinaci&#243;n&#44; han sido considerados el tratamiento de elecci&#243;n en la psoriasis que presentan los pacientes positivos para el VIH&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seropositivos es posible utilizar tanto pautas con ultravioletas B &#40;UVB&#41;&#44; como psoralenos m&#225;s ultravioletas A &#40;PUVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen algunos trabajos antiguos que recomiendan la terapia PUVA sobre la UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a dosis altas acumuladas de luz ultravioleta puede aumentar la carga viral cuando los pacientes no reciben tratamiento antirretroviral&#46; Sin embargo&#44; la exposici&#243;n a pautas cortas de fototerapia en pacientes en tratamiento antirretroviral no empeora la situaci&#243;n basal previa&#46; El fototipo influye en esta respuesta&#59; as&#237;&#44; los pacientes m&#225;s pigmentados que requieren dosis m&#225;s elevadas de radiaci&#243;n son m&#225;s susceptibles al empeoramiento de su carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia empeora la evoluci&#243;n del sarcoma de Kaposi&#44; por lo que su existencia es una contraindicaci&#243;n para este tipo de tratamiento&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Retinoides</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto acitretino como etretinato son efectivos&#44; especialmente en las formas de psoriasis eritrod&#233;rmica&#44; pustulosa y palmoplantar&#46; Esto&#44; sumado al hecho de que no provocan inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; los convierte en f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n&#46; Las dosis habituales se encuentran entre los 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las manifestaciones articulares tambi&#233;n responden al tratamiento en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general son muy bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; un efecto secundario que puede limitar su uso es su influencia negativa sobre el perfil lip&#237;dico&#46; En los pacientes positivos para el VIH existe una alteraci&#243;n de las lipoprote&#237;nas con aumento de los triglic&#233;ridos y &#225;cidos grasos libres&#46; Este perfil empeora con la introducci&#243;n de la triple terapia antirretroviral&#46; Si los valores de triglic&#233;ridos son muy elevados puede ser motivo de contraindicaci&#243;n o suspensi&#243;n del tratamiento con retinoides&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Inmunosupresores&#58; ciclosporina y metotrexato</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunodepresi&#243;n que caracteriza la infecci&#243;n por el VIH cl&#225;sicamente se ha considerado una contraindicaci&#243;n absoluta para el tratamiento con metotrexato o ciclosporina en pacientes con psoriasis moderada-grave&#46; La capacidad de ciclosporina para disminuir el recuento de c&#233;lulas CD4 es bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; De hecho&#44; se detectaron complicaciones graves por el uso de estos f&#225;rmacos en pacientes muy inmunodeprimidos&#44; como el sarcoma de Kaposi fulminante o la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> &#40;anteriormente conocido como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span> carinii&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la frecuente asociaci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH con un consumo excesivo de alcohol u otras drogas&#44; o con infecciones cr&#243;nicas por virus hepatotropos&#44; limita el uso de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del recelo de los dermat&#243;logos de tratar a pacientes inmunosuprimidos&#44; como los positivos para el VIH&#44; con terapias que pudieran aumentar su grado de inmunosupresi&#243;n&#44; en casos seleccionados se utilizan para la artritis psori&#225;sica o enfermedad de Reiter en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones sobre el uso de la ciclosporina en fases iniciales de la infecci&#243;n por el VIH con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Su uso a dosis de 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en pacientes positivos para el VIH en fases iniciales con valores de CD4 &#62; 500 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> mostr&#243; un aumento de la carga viral&#44; sin variaciones en los valores de CD4 ni aumento del riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la TARGA y el cambio radical que ha supuesto inmunol&#243;gicamente ha generado m&#225;s seguridad entre los especialistas a la hora de prescribir estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los estudios m&#225;s recientes han probado el uso de metotrexato a largo plazo&#44; demostr&#225;ndose que es un f&#225;rmaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; las complicaciones infecciosas y neopl&#225;sicas siguen apareciendo con mayor frecuencia que en la poblaci&#243;n seronegativa&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Terapias biol&#243;gicas</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas en los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; suponiendo una nueva esperanza en el tratamiento de los pacientes con psoriasis e infecci&#243;n por el VIH&#46; Profesionales de otras especialidades a trav&#233;s de su experiencia nos aportan datos sobre la seguridad y eficacia de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de otras patolog&#237;as en pacientes positivos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Esto ha motivado a diferentes dermat&#243;logos de todo el mundo a proponerlos como tratamiento a sus pacientes con resultados alentadores&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el uso de f&#225;rmacos anti-TNF estaba contraindicado por las gu&#237;as cl&#237;nicas hasta hace relativamente poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; a partir de la literatura m&#225;s reciente se puede especular que su uso no parece aumentar de forma significativa las tasas de morbimortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tampoco parece que la inhibici&#243;n del TNF-&#945; afecte negativamente los recuentos de CD4 ni la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; ya que el riesgo del uso de estos f&#225;rmacos en pacientes positivos para el VIH no ha sido valorado por estudios controlados&#44; es obligado durante el tratamiento realizar la terapia antirretroviral &#243;ptima&#44; las profilaxis infecciosas recomendadas&#44; as&#237; como un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico estrecho&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Infliximab</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es ampliamente conocido el aumento en la susceptibilidad a pat&#243;genos intracelulares que provocan los f&#225;rmacos que act&#250;an bloqueando el TNF-&#945;&#46; Con respecto a los otros f&#225;rmacos anti-TNF&#44; infliximab presenta un riesgo mayor de reactivar tuberculosis latentes&#46; Se cree que esto es debido a su efecto combinado como bloqueador de TNF-&#945; e INF-&#947;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello existen diversas publicaciones en las que se ha utilizado para el tratamiento de la psoriasis o de otras enfermedades reumatol&#243;gicas en pacientes positivos para el VIH con buenos resultados&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bartke et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> trataron un paciente de 46 a&#241;os que present&#243; un brote de psoriasis grave con afectaci&#243;n cut&#225;nea y articular tras el inicio de la TARGA con didanosina&#44; lamivudina y lopinavir&#46; El brote no se control&#243; con la combinaci&#243;n de acitretino 50 mg&#47;d&#237;a&#44; prednisolona 30 mg&#47;d&#237;a&#44; metotrexato 25 mg&#47;semana&#44; UVB&#44; analg&#233;sicos y tratamiento t&#243;pico con triamcinolona acet&#243;nido 0&#44;05 &#37; y tazaroteno 0&#44;025 &#37;&#46; Se instaur&#243; el tratamiento con infliximab a la dosis de 3 mg&#47;kg&#44; con lo que se obtuvo una mejor&#237;a r&#225;pida que empez&#243; a los dos d&#237;as de la infusi&#243;n hasta el control del brote&#46; La carga viral se mantuvo indetectable&#46; Los niveles de CD4 &#43; que inicialmente eran de 68 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; ascendieron a 193 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> con el inicio de la TARGA&#46; Posteriormente descendieron con la terapia combinada de prednisolona y metotrexato&#44; ascendiendo nuevamente a 107 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> al iniciar el tratamiento con infliximab&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sellam et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> trataron dos pacientes con una artritis psori&#225;sica grave&#44; refractaria al tratamiento combinado con metotrexato y corticoides&#44; y con afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa con infliximab&#46; Ambos pacientes presentaron una gran mejor&#237;a tanto a nivel articular como cut&#225;neo&#44; y durante los 2 y 4 a&#241;os de tratamiento no presentaron complicaciones infecciosas ni neopl&#225;sicas&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paciente inici&#243; el tratamiento con infliximab 6 meses despu&#233;s del comienzo de la TARGA con efavirenz&#44; lamivudina y didanosina&#44; presentando unos niveles de CD4 de 425 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral &#60; 50 copias en ese momento&#46; Durante el tratamiento con infliximab los valores de CD4 se mantuvieron entre 350 y 480 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#46; El ascenso de la carga viral hasta 2&#46;818 copias&#47;ml a los dos a&#241;os motiv&#243; el cambio de la pauta de antirretrovirales&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paciente inici&#243; el tratamiento con infliximab en una situaci&#243;n inmunitaria muy comprometida&#44; con unos niveles de CD4 de 16 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 300&#46;000 copias&#47;ml&#46; La terapia antirretroviral tuvo que ser modificada en varias ocasiones debido a efectos secundarios o aumentos de la carga viral&#46; El uso de 7 f&#225;rmacos simult&#225;neamente &#40;tenofovir&#44; ritonavir&#44; atazanavir&#44; enfurvitide&#44; estavudina&#44; abacavir y lamivudina&#41; logr&#243; unos niveles de CD4 de 233 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 5&#46;900 copias&#47;ml a los 4 a&#241;os de tratamiento con infliximab&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos el tratamiento con metotrexato &#40;a dosis de 20 y 12&#44;5 mg&#47;semana respectivamente&#41; se mantuvo asociado a infliximab&#44; as&#237; como la profilaxis de las infecciones oportunistas indicadas en cada caso en funci&#243;n del recuento de CD4&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al respecto del uso de infliximab en el tratamiento de la enfermedad de Reiter existe un caso publicado de Gaylis en el que observ&#243; una buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se trataba de un paciente de 41 a&#241;os cuya enfermedad era grave y resistente a la combinaci&#243;n de corticoides y metotretaxo&#46; Previo al inicio del tratamiento con infliximab realizaba cu&#225;druple terapia antirretroviral y mostraba un recuento de CD4 de 770 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; con una carga viral inferior a 500 copias&#47;ml&#46; Se inici&#243; tratamiento con infliximab&#44; manteniendo metotrexato y disminuyendo progresivamente los corticoides hasta suspenderlos&#46; A los dos meses la cl&#237;nica cut&#225;nea se hab&#237;a resuelto&#44; las molestias articulares estaban controladas y se hab&#237;an normalizado los marcadores anal&#237;ticos de actividad&#46; A los 6 meses de tratamiento se mantuvo la mejor&#237;a cl&#237;nica y ten&#237;a un recuento de CD4 de 814 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#44; con una carga viral inferior a 400 copias&#47;ml&#46; Durante los 18 meses de tratamiento infliximab fue bien tolerado sin ning&#250;n efecto secundario&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la prudencia debe ser la norma&#44; ya que un paciente negativo para el VIH tratado con infliximab y ciclofosfamida por una artritis reumatoide present&#243; una disminuci&#243;n de los niveles de CD4 durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Efalizumab</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento en la literatura no hay ninguna referencia respecto del uso de efalizumab en pacientes positivos para el VIH&#46; Sin embargo&#44; en 4 ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes negativos para el VIH y virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; se ha demostrado que la incidencia de infecciones no aumentaba entre los pacientes que recib&#237;an efalizumab y los del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Etanercept</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n reciente sobre el uso de etanercept en la psoriasis y la artritis psori&#225;sica concluye que es un tratamiento eficaz y seguro para pacientes infectados por el VIH o el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En pacientes con VHC&#44; etanercept no modific&#243; la carga viral&#44; no afect&#243; la funci&#243;n hep&#225;tica ni aument&#243; el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; De hecho en funci&#243;n de su efecto anti-TNF se ha probado como coadyuvante de la terapia con rivabirina e interfer&#243;n para el tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un paciente positivo para el VIH que presentaba recuentos de CD4 &#60; 50 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span> y una carga viral de 4&#46;200 copias&#47;ml&#44; a pesar de la terapia antirretroviral desarroll&#243; una psoriasis en placas extensa con una afectaci&#243;n articular intensa que no respondi&#243; a diferentes tratamientos modificadores del curso de la enfermedad&#44; incluyendo corticoides&#44; hidrocloroquina y minociclina&#46; Dada la progresi&#243;n se decidi&#243; iniciar tratamiento con etanercept&#46; A las tres semanas&#44; con dosis de 25 mg dos veces por semana&#44; las lesiones cut&#225;neas mejoraron de forma dr&#225;stica y la artritis se estabiliz&#243;&#46; Durante 4 meses el recuento linfocitario y la carga viral se mantuvo estable&#44; pero experiment&#243; infecciones polimicrobianas recurrentes por g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; maltophilia y P&#46; aeruginosa&#44;</span> por lo que se decidi&#243; suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el primer caso de un paciente coinfectado por el VIH y el VHC que fue tratado con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Sufr&#237;a una artritis psori&#225;sica grave asociada a lesiones cut&#225;neas de psoriasis que no respondi&#243; a la combinaci&#243;n de metotrexato y ciclosporina&#46; Dosis de etanercept de 25 mg dos veces por semana consiguieron la remisi&#243;n del cuadro cut&#225;neo y articular&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia existente con etanercept para el tratamiento de otras patolog&#237;as distintas de la psoriasis en pacientes positivos para el VIH tambi&#233;n avala su seguridad&#44; como en el caso de un paciente positivo para el VIH con una artritis reumatoide grave y resistente al tratamiento convencional que respondi&#243; a etanercept&#44; manteniendo su carga viral controlada con la terapia antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas en el tratamiento de la psoriasis</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes positivos para el VIH habitualmente deben recibir diversos f&#225;rmacos&#44; tanto para el tratamiento del virus como para la profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas&#46; Este hecho obliga a aumentar las precauciones a la hora de prescribir otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar deber&#237;an evitarse aquellos f&#225;rmacos que pueden desencadenar brotes de psoriasis&#44; que se hallan recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">F&#225;rmacos utilizados en el tratamiento o la profilaxis de enfermedades oportunistas</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento o la profilaxis primaria o secundaria del <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> en pacientes en tratamiento con metotrexato favorece la inhibici&#243;n de la v&#237;a metab&#243;lica del folato que realiza el metotrexato&#44; a la vez que disminuye su excreci&#243;n renal&#44; con el consiguiente riesgo de toxicidad hematol&#243;gica&#46; Respecto a la asociaci&#243;n de ciclosporina y cotrimoxazol se ha observado un deterioro reversible en la funci&#243;n renal en pacientes con un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado una disminuci&#243;n de la actividad de ciclosporina cuando se administra en asociaci&#243;n con sulfamidas&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganciclovir&#44; f&#225;rmaco utilizado para el tratamiento y la profilaxis secundaria de la infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; es mielot&#243;xico y nefrot&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La mielotoxicidad es reversible&#44; pero su riesgo aumenta si se administra de forma simult&#225;nea con otros f&#225;rmacos mielot&#243;xicos como metotrexato&#46; La nefrotoxicidad puede limitar el uso de ciclosporina en pacientes que est&#233;n en tratamiento con ganciclovir&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfadiazina&#44; f&#225;rmaco utilizado en el tratamiento y la profilaxis del <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gondii</span> mediante la inducci&#243;n del citocromo 3A4&#44; ocasiona una reducci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de ciclosporina&#44; y por tanto la p&#233;rdida de su eficacia como inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En el caso del uso de sulfadiazina en asociaci&#243;n con metotrexato se ha visto un aumento de los efectos secundarios hematol&#243;gicos por desplazamiento proteico&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pirimetamina&#44; f&#225;rmaco que se utiliza en combinaci&#243;n con sulfadiazina en el tratamiento y la profilaxis de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gondii&#44;</span> por su mecanismo de acci&#243;n deprime el metabolismo del folato&#46; Por tanto&#44; en pacientes que reciben metotrexato puede potenciar su toxicidad hematol&#243;gica&#46; En pacientes en edad pedi&#225;trica con leucemia que afecta al sistema nervioso central&#44; esta combinaci&#243;n ha provocado convulsiones&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fluconazol&#44; f&#225;rmaco utilizado para la profilaxis secundaria del <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#44;</span> en pacientes en tratamiento con ciclosporina&#44; puede aumentar las concentraciones plasm&#225;sticas de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B&#44; tratamiento de elecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#44;</span> puede potenciar el efecto nefrot&#243;xico de ciclosporina cuando se administran conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifampicina&#44; usada para el tratamiento de la tuberculosis&#44; puede disminuir el efecto de ciclosporina&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de los otros f&#225;rmacos utilizados en la profilaxis o el tratamiento de la tuberculosis &#40;isoniazida&#44; rifampicina y pirazinamida&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium intracellullare</span> &#40;claritromicina&#41; no ha mostrado interacciones destacables con los diferentes f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas interacciones se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">F&#225;rmacos utilizados para el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual la terapia antirretroviral&#44; con combinaciones de al menos tres f&#225;rmacos&#44; constituye el tratamiento de inicio de elecci&#243;n de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VIH&#46; Estas pautas deben incluir dos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos m&#225;s un an&#225;logo no nucle&#243;sido&#44; o la combinaci&#243;n de dos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;tidos nucle&#243;sidos y un inhibidor de la proteasa&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios controlados sobre el efecto de los diferentes f&#225;rmacos antirretrovirales en combinaci&#243;n con los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis&#46; Por ello&#44; el riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas se calcula &#250;nicamente de forma te&#243;rica al conocerse el mecanismo de acci&#243;n de los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#44; especialmente AZT&#44; pueden provocar grados variables de mielotoxicidad&#46; Por ello&#44; no ser&#237;a recomendable su uso en combinaci&#243;n con metotrexato&#46; Se recomienda evitar la asociaci&#243;n de tenofovir&#44; otro inhibidor de la transcriptasa an&#225;logo de los nucle&#243;sidos&#44; con f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos como ciclosporina por riesgo de aumento de la toxicidad renal&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#44; especialmente delavirdina&#44; act&#250;an sobre el CYP3A4&#44; por lo que es posible que reduzcan el metabolismo de ciclosporina&#44; increment&#225;ndose su concentraci&#243;n plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la proteasa&#44; como ritonavir o nelfinavir&#44; son inductores de las UDP-glucuroniltransferasas&#46; Adem&#225;s&#44; ritonavir es un potente inductor del citocromo p450&#46; A pesar de que estas caracter&#237;sticas determinan interacciones con m&#250;ltiples f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; entre ellos no se encuentran metotrexato ni ciclosporina&#46; Sin embargo&#44; debido al efecto inhibidor de los inhibidores de la proteasa sobre el CYP3A4 es posible que se reduzca el metabolismo de ciclosporina increment&#225;ndose su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#46; En este sentido se ha observado que en pacientes trasplantados de h&#237;gado o ri&#241;&#243;n&#44; tratados con inhibidores de la proteasa&#44; es necesario ir reduciendo progresivamente la dosis de ciclosporina a lo largo del tiempo debido a un aumento en su absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides se eliminan mediante la enzima alcohol deshidrogenasa&#46; Es posible la interacci&#243;n con abacavir&#44; un inhibidor de la transcriptasa an&#225;logo de los nucle&#243;sidos que se metaboliza por esta v&#237;a&#44; pero esta relaci&#243;n no ha sido demostrada en la cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; la asociaci&#243;n de acitretino a f&#225;rmacos inhibidores de la proteasa puede potenciar su efecto negativo sobre el perfil lip&#237;dico&#46;</p></span></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Conclusiones</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo observador podr&#237;a sospechar una infecci&#243;n por el VIH no conocida previamente a trav&#233;s de la observaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas de psoriasis en pacientes con una infecci&#243;n por el VIH asintom&#225;tica y en fases precoces de la enfermedad&#46; En estos pacientes la psoriasis revela la existencia de una enfermedad sist&#233;mica y es la clave para el diagn&#243;stico precoz&#46;</p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto del tratamiento de la psoriasis la experiencia sobre el tratamiento de pacientes infectados por el VIH con terapias inmunosupresoras es limitado&#46; Probablemente las terapias biol&#243;gicas supongan un arma m&#225;s a tener en cuenta en el tratamiento de la psoriasis en pacientes positivos para el VIH&#46; Sin embargo&#44; la prudencia obligar&#237;a a reservar dicha terapia para pacientes en fases iniciales de la infecci&#243;n o que siguen tratamiento antirretroviral&#44; especialmente los que mantienen recuentos de CD4 dentro de los l&#237;mites de la normalidad &#40;359&#8211;1&#46;519 mm<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</span>&#41; o ligeramente disminuidos&#46; Es en estos pacientes donde la relaci&#243;n riesgo-beneficio puede ser m&#225;s favorable&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar&#44; por otra parte&#44; que los pacientes pueden estar recibiendo otros tratamientos por su enfermedad de base&#44; por lo que es fundamental en el momento de iniciar un tratamiento tener en cuenta las diferentes interacciones farmacol&#243;gicas que existen entre los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Leal declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46; El Dr&#46; M&#46; Ribera declara haber participado en ponencias remuneradas de Wyeth&#44; Merck-Serono&#44; Scheung-Plough y Novartis&#46; El Dr&#46; E&#46; Daud&#233;n realiza o ha realizado las siguientes actividades&#58; miembro de <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board&#44;</span> consultor&#44; recepci&#243;n de becas&#44; apoyo a la investigaci&#243;n&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; honorarios por impartir ponencias&#44; con las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbott&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; Galderma&#44; Glaxo&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Schering-Plough&#44; Stiefel&#44; Wyeth Pharmaceuticals&#44; 3 M&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comienzo brusco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratodermia palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distrofia ungueal grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de los pliegues&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas pustulosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevada frecuencia de artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Antipal&#250;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueadores beta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interfer&#243;n-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sales de litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sales de oro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;indometacina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ioduro pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&#8595; Efecto terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Niveles en plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pirimetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 164 50 214
2024 Septiembre 158 30 188
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2024 Junio 222 63 285
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2024 Abril 229 49 278
2024 Marzo 233 52 285
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2024 Enero 231 37 268
2023 Diciembre 227 62 289
2023 Noviembre 268 47 315
2023 Octubre 258 44 302
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2023 Mayo 94 35 129
2023 Abril 127 21 148
2023 Marzo 304 38 342
2023 Febrero 217 29 246
2023 Enero 150 42 192
2022 Diciembre 182 25 207
2022 Noviembre 229 49 278
2022 Octubre 241 61 302
2022 Septiembre 225 69 294
2022 Agosto 198 60 258
2022 Julio 178 59 237
2022 Junio 185 43 228
2022 Mayo 203 59 262
2022 Abril 225 56 281
2022 Marzo 285 80 365
2022 Febrero 276 28 304
2022 Enero 327 55 382
2021 Diciembre 186 54 240
2021 Noviembre 219 55 274
2021 Octubre 145 63 208
2021 Septiembre 124 69 193
2021 Agosto 114 33 147
2021 Julio 132 49 181
2021 Junio 227 54 281
2021 Mayo 197 51 248
2021 Abril 467 97 564
2021 Marzo 218 44 262
2021 Febrero 175 33 208
2021 Enero 130 33 163
2020 Diciembre 111 30 141
2020 Noviembre 100 28 128
2020 Octubre 106 18 124
2020 Septiembre 92 30 122
2020 Agosto 92 33 125
2020 Julio 124 21 145
2020 Junio 136 36 172
2020 Mayo 265 48 313
2020 Abril 271 26 297
2020 Marzo 344 42 386
2020 Febrero 3 8 11
2020 Enero 0 12 12
2019 Diciembre 0 6 6
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2019 Septiembre 1 6 7
2019 Agosto 1 3 4
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2019 Marzo 3 0 3
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2018 Noviembre 10 2 12
2018 Octubre 2 0 2
2018 Septiembre 6 2 8
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2018 Febrero 58 40 98
2018 Enero 45 53 98
2017 Diciembre 55 50 105
2017 Noviembre 31 65 96
2017 Octubre 35 66 101
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2017 Agosto 34 67 101
2017 Julio 12 38 50
2017 Junio 23 43 66
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2017 Marzo 20 33 53
2017 Febrero 9 25 34
2017 Enero 12 19 31
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2016 Noviembre 23 14 37
2016 Octubre 20 18 38
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2013 Noviembre 99 30 129
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