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1</a>&#41;&#44; sin palparse adenopat&#237;as locorregionales&#46; Tanto el hemograma&#44; como la bioqu&#237;mica rutinaria practicados&#44; no presentaron alteraciones significativas&#46; En el estudio ecogr&#225;fico se apreciaba una lesi&#243;n de 3&#44;8 &#215; 4&#44;3 &#215; 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con contornos n&#237;tidos y lisos&#44; y con un contenido irregular a modo de mamelones hiperecog&#233;nicos&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como zonas qu&#237;sticas de contenido l&#237;quido&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; extray&#233;ndose material de aspecto achocolatado que se envi&#243; al laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; cuyo estudio describi&#243; una poblaci&#243;n de c&#233;lulas uniformes&#44; desprovistas de citoplasma&#44; n&#250;cleos de cromatina irregular y nucleolo ausente o poco prominente&#44; que suger&#237;an un tumor maligno de c&#233;lulas redondas&#44; posiblemente de estirpe neuroectod&#233;rmica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatol&#243;gico de la biopsia mostr&#243; una proliferaci&#243;n neopl&#225;sica localizada en la hipodermis&#44; que se extend&#237;a hacia la dermis profunda respetando la epidermis&#44; y constituida por c&#233;lulas redondas de mediano tama&#241;o&#46; Estas exhib&#237;an un n&#250;cleo redondo u oval con cromatina finamente granular&#44; nucleolo poco prominente y escaso citoplasma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; as&#237; como peque&#241;as vacuolas intracitoplasm&#225;ticas&#46; Las c&#233;lulas se dispon&#237;an formando masas o nidos s&#243;lidos y difusos&#44; con una rica vascularizaci&#243;n y escaso estroma&#46; En la tumoraci&#243;n se advert&#237;an diversos patrones&#44; destacando zonas de disposici&#243;n alveolar&#44; masas lobuladas&#44; &#225;reas angiomatoides o pseudoglandulares&#46; En algunas zonas se insinuaban im&#225;genes de tipo pseudo-roseta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las mitosis eran escasas&#44; apreci&#225;ndose asimismo peque&#241;os focos de hemorragia con dep&#243;sitos hemosider&#237;nicos&#46; La inmunohistoquimia revel&#243; positividad para enolasa neuronal espec&#237;fica y negatividad para cromogranina A&#44; vimentina&#44; sinaptofisina&#44; citoqueratinas 7 y 20&#44; ant&#237;geno epitelial de membrana&#44; HMB-45&#44; prote&#237;na S-100&#44; CD43HT1&#44; AE1-AE y CD45RBLCA&#46; La tinci&#243;n con CD 99 no fue realizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis citogen&#233;tico de la muestra&#44; realizado mediante hibridaci&#243;n fluorescente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;FISH&#41;&#44; detect&#243; la rotura del gen EWS resultante de la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41; que&#44; junto con los hallazgos anteriores&#44; confirm&#243; el diagn&#243;stico de tumor subcut&#225;neo neuroectod&#233;rmico primitivo perif&#233;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; practicada se apreciaba una masa subcut&#225;nea bien delimitada&#44; localizada en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; que conectaba con la fascia del m&#250;sculo deltoides sin infiltrarlo&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; no mostr&#243; la presencia de enfermedad metast&#225;sica&#44; con lo cual se realiz&#243; la extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n usando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen&#44; incluyendo la fascia muscular y cubriendo el defecto mediante un injerto de piel total &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como terapia complementaria&#44; se realiz&#243; un tratamiento radioter&#225;pico del lecho tumoral mediante acelerador lineal de electrones &#40;6 Mev&#41;&#44; con una dosis total de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;fracci&#243;n&#47;d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana&#46; Igualmente se trataron las cadenas ganglionares de axila derecha con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;fracci&#243;n y d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana&#41; con fotones&#46; Posteriormente en el servicio de Oncolog&#237;a M&#233;dica se a&#241;adi&#243; un esquema terap&#233;utico con vincristina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; adriamicina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ciclofosfamida 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 1 a&#241;o&#44; a&#241;adiendo cada 21 d&#237;as factor estimulante de colonias granuloc&#237;ticas&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 25 meses de seguimiento&#44; el paciente contin&#250;a libre de enfermedad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusi&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo la denominaci&#243;n de tumores de c&#233;lulas redondas peque&#241;as&#44; se agrupan una serie de neoplasias malignas que muestran en su histolog&#237;a una proliferaci&#243;n de elementos celulares monomorfos e indiferenciados&#44; con un elevado cociente entre n&#250;cleo y citoplasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Muchos de ellos presentan caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas superponibles&#44; siendo necesario estudios inmunohistoqu&#237;micos&#44; de microscop&#237;a electr&#243;nica y citogen&#233;ticos para alcanzar un diagn&#243;stico correcto&#46; La baja frecuencia de estos tumores&#44; as&#237; como la escasez de casos publicados&#44; hacen dif&#237;cil extrapolar datos que ayuden a conocer el pron&#243;stico o el tipo de tratamiento m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino tumor neuroectod&#233;rmico primitivo alude a una serie de neoplasias con diferenciaci&#243;n hacia tejidos neuronales&#46; Es por ello que pueden afectar al sistema nervioso central&#44; a los ganglios del sistema autos&#243;mico parasimp&#225;tico&#44; as&#237; como a los tejidos blandos&#44; pudiendo interesar a los nervios perif&#233;ricos&#46; Es en este &#250;ltimo caso donde se adopta la denominaci&#243;n de tumor neuroectod&#233;rmico perif&#233;rico primitivo &#40;PNET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Gran parte de los autores consideran al sarcoma de Ewing &#40;ES&#41; como la misma entidad que el PNET&#44; dado que comparten la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41;&#46; Sin embargo&#44; otros autores lo separan&#44; puesto que el ES no presenta gr&#225;nulos neurosecretores&#44; siendo considerado como una forma m&#225;s primitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cut&#225;nea del PNET&#47;ES es aun menos frecuente&#44; habiendo sido publicados hasta la fecha menos de 30 casos&#46; Aunque predomina en ni&#241;os o en la etapa adolescente&#44; la edad de presentaci&#243;n puede ser muy variable&#44; oscilando el rango desde los 22 meses hasta los 81 a&#241;os&#46; No existe localizaci&#243;n preferente para este tumor&#44; ya que se han descrito en el tronco&#44; las extremidades&#44; la cara o el cuero cabelludo&#46; Tampoco se han descrito diferencias en cuanto al sexo o la raza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han detectado factores ambientales desencadenantes&#44; ni tampoco agregaci&#243;n familiar&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se desarrolla como n&#243;dulos o masas cut&#225;neas o subcut&#225;neas&#44; de consistencia firme o el&#225;stica&#44; de crecimiento lento y discretamente doloroso&#46; Su coloraci&#243;n a menudo es similar a la de la piel sana&#44; o adoptan una tonalidad eritemato-viol&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente el PNET&#47;ES puede asentar en la dermis profunda o en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Se caracteriza por proliferaciones densas y s&#243;lidas de c&#233;lulas redondas peque&#241;as&#44; que en ocasiones se disponen en cordones&#44; nidos o l&#243;bulos&#46; Sin embargo&#44; en un 10-20 &#37; de los casos se encuentran c&#233;lulas con aspecto fusiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es frecuente encontrar espacios microqu&#237;sticos o pseudovasculares que pueden adoptar un patr&#243;n retiforme&#46; Tambi&#233;n es frecuente el hallazgo de material neur&#243;filo y rosetas de tipo Homer-Wright &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los tumores suelen tener septos fibro-vasculares y &#225;reas focales de necrosis&#46; Individualmente&#44; las c&#233;lulas neopl&#225;sicas presentan un escaso citoplasma eosin&#243;filo con n&#250;cleo hipercrom&#225;tico oval y cromatina dispersa&#44; y suele encontrarse&#44; a diferencia de nuestro caso&#44; intensa actividad mit&#243;tica&#46; En algunos casos publicados se han identificado c&#233;lulas rabdoides y plasmocitoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultraestructuralmente se suelen observar c&#233;lulas redondas con escaso citoplasma y grandes n&#250;cleos ovoides&#46; Estos n&#250;cleos muestran heterocromatina densa y peque&#241;os nucleolos&#46; En el citoplasma es posible encontrar microt&#250;bulos&#44; gr&#225;nulos neuroendocrinos y filamentos intermedios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios inmunohistoqu&#237;micos pueden exhibir positividad para vimentina&#44; &#946;2-microglobulina&#44; CD 99 &#40;ant&#237;geno de membrana MIC 2&#41;&#44; as&#237; como para otros marcadores neuronales &#40;prote&#237;na S-100&#44; Leu-7&#44; neurofilamentos&#44; enolasa neuronal espec&#237;fica&#44; sinaptofisina y PGP9&#46;5&#41;&#46; Estos marcadores son de gran importancia para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n mediante FISH o por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa con transcripci&#243;n inversa &#40;PCR-RT&#41; de la traslocaci&#243;n&#44; tanto de t&#40;11&#59;22&#41;&#40;q24&#59;q12&#41; como de t&#40;21&#59;22&#41; &#40;q2&#59;q12&#41;&#44; se considera diagn&#243;stica de PNET&#47;ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En concreto&#44; la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41;&#40;q24&#59;q12&#41; produce la fusi&#243;n del gen EWS &#40;localizado en 22q12&#41; con el gen Fli1 &#40;que se sit&#250;a en 11q24&#41;&#46; Fli1 pertenece a una familia de factores de transcripci&#243;n de un grupo de prote&#237;nas llamadas &#171;Ets&#187;&#46; Esta fusi&#243;n generar&#237;a un factor de transcripci&#243;n aberrante que promover&#237;a la tumorog&#233;nesis&#46; Ambas traslocaciones se detectan en el 90-95 &#37; de los casos&#46; Recientemente se ha descubierto una tercera traslocaci&#243;n &#8211;t&#40;7&#59;22&#41;&#8211;que se ha relacionado con un peor pron&#243;stico&#44; al desarrollar una enfermedad m&#225;s agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se plantea fundamentalmente con los tumores de c&#233;lulas redondas&#44; e incluye el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el carcinoma pulmonar metast&#225;tico de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; el neuroblastoma metast&#225;tico&#44; las neoplasias anexiales cut&#225;neas basaloides&#44; el melanoma maligno de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; los linfomas&#44; el hemangioendotelioma retiforme&#44; el angiosarcoma&#44; el liposarcoma de c&#233;lulas redondas y el rabdomiosarcoma&#44; entre otros&#46; Como ya hemos se&#241;alado&#44; la inmunohistoqu&#237;mica desempe&#241;a aqu&#237; un papel clave para llegar a un diagn&#243;stico acertado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la escasez de casos publicados&#44; no conocemos con exactitud la historia natural del PNET&#47;ES&#44; aunque se postula que pueda tener un comportamiento agresivo en aquellos casos que se desarrollan en zonas profundas&#44; cuando son tumores de gran tama&#241;o o presenten la traslocaci&#243;n t&#40;7&#59;22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taylor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describe una serie de 31 pacientes afectos de PNET&#47;ES&#44; de los cuales cuatro fallecieron de enfermedad metast&#225;sica&#44; 5 desarrollaron met&#225;stasis ganglionares locorregionales y los restantes casos permanecieron libres de enfermedad transcurridos 42 meses&#46; No parece haber correlaci&#243;n entre el tipo cl&#237;nico-histopatol&#243;gico y la capacidad metast&#225;sica&#44; pero s&#237; con la presencia intensa de necrosis o de invasi&#243;n vascular&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la misma raz&#243;n&#44; no sabemos cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado para este tumor&#44; pero generalmente se acepta que la combinaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia consigue un aumento notable de la supervivencia y del tiempo libre de enfermedad&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conclusi&#243;n</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de PNET&#47;ES subcut&#225;neo&#44; con hallazgos citogen&#233;ticos t&#237;picos&#44; que ha respondido satisfactoriamente al tratamiento combinado con cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia&#46; El amplio diagn&#243;stico diferencial que plantea hace de la histolog&#237;a&#44; la inmunohistoqu&#237;mica y la citogen&#233;tica herramientas imprescindibles para llegar a un diagn&#243;stico correcto&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores en los que han sido descritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rosetas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disposici&#243;n radial de las c&#233;lulas tumorales alrededor de estructuras neopl&#225;sicas &#40;como material neurofibrilar o de otro tipo&#41;&#46; &#201;stas son resultado del alargamiento citoplasm&#225;tico de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas que lo rodean</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homer-Wright &#40;con material fibrilar central&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PNET-ES&#44; meduloblastoma&#44; carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; melanoma maligno metast&#225;tico&#44; linfomas B&#44; sarcoma de Ewing&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flexner-Wintersteiner &#40;sin material neurofibrilar central&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retinoblastoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros &#40;roseta ependimal verdadera&#44; rosetas neuroc&#237;ticas&#44; rosetas pineacitomatosas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ependimoma&#44; ependimoblastoma&#44; neurocitoma central&#44; pineaocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disposici&#243;n radial de las c&#233;lulas tumorales alrededor de estructuras no neopl&#225;sicas como peque&#241;os vasos sangu&#237;neos &#40;pseudo-rosetas perivasculares&#41; u otras &#40;pseudo-rosetas&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; queratosis seborreica&#44; neurilemoma neuroblastoma-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;schwanoma rosetoide&#41;&#44; melanocitoneuroma cut&#225;neo&#44; nevus de Spitz&#44; neurofibroma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas perivasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ependimomas&#44; glioblastomas&#44; PNET-ES&#44; meningioma&#44; astroblastoma&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Des&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#946;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CD31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PNET&#47;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis de carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroblastoma metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores anexiales con c&#233;lulas basaloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor de c&#233;lulas gl&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma maligno de c&#233;lulas peque&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemangioendotelioma retiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liposarcoma de c&#233;lulas redondas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rabdomiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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CASOS CLÍNICOS
Tumor subcutáneo neuroectodérmico primitivo periférico. A propósito de un caso
Case report of a subcutaneous peripheral primitive neuroectodermal tumor
R. Cabrera
Autor para correspondencia
rcp1312@yahoo.e

Correspondencia: Roberto Cabrera Paz. Camino de Triana n.° 8. 38760 Los Llanos de Aridane. Isla de La Palma. Santa Cruz de Tenerife. España.
, P. Sánchez, M.A. Rodríguez
Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial de León. León. España
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1</a>&#41;&#44; sin palparse adenopat&#237;as locorregionales&#46; Tanto el hemograma&#44; como la bioqu&#237;mica rutinaria practicados&#44; no presentaron alteraciones significativas&#46; En el estudio ecogr&#225;fico se apreciaba una lesi&#243;n de 3&#44;8 &#215; 4&#44;3 &#215; 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con contornos n&#237;tidos y lisos&#44; y con un contenido irregular a modo de mamelones hiperecog&#233;nicos&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como zonas qu&#237;sticas de contenido l&#237;quido&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; extray&#233;ndose material de aspecto achocolatado que se envi&#243; al laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; cuyo estudio describi&#243; una poblaci&#243;n de c&#233;lulas uniformes&#44; desprovistas de citoplasma&#44; n&#250;cleos de cromatina irregular y nucleolo ausente o poco prominente&#44; que suger&#237;an un tumor maligno de c&#233;lulas redondas&#44; posiblemente de estirpe neuroectod&#233;rmica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatol&#243;gico de la biopsia mostr&#243; una proliferaci&#243;n neopl&#225;sica localizada en la hipodermis&#44; que se extend&#237;a hacia la dermis profunda respetando la epidermis&#44; y constituida por c&#233;lulas redondas de mediano tama&#241;o&#46; Estas exhib&#237;an un n&#250;cleo redondo u oval con cromatina finamente granular&#44; nucleolo poco prominente y escaso citoplasma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; as&#237; como peque&#241;as vacuolas intracitoplasm&#225;ticas&#46; Las c&#233;lulas se dispon&#237;an formando masas o nidos s&#243;lidos y difusos&#44; con una rica vascularizaci&#243;n y escaso estroma&#46; En la tumoraci&#243;n se advert&#237;an diversos patrones&#44; destacando zonas de disposici&#243;n alveolar&#44; masas lobuladas&#44; &#225;reas angiomatoides o pseudoglandulares&#46; En algunas zonas se insinuaban im&#225;genes de tipo pseudo-roseta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las mitosis eran escasas&#44; apreci&#225;ndose asimismo peque&#241;os focos de hemorragia con dep&#243;sitos hemosider&#237;nicos&#46; La inmunohistoquimia revel&#243; positividad para enolasa neuronal espec&#237;fica y negatividad para cromogranina A&#44; vimentina&#44; sinaptofisina&#44; citoqueratinas 7 y 20&#44; ant&#237;geno epitelial de membrana&#44; HMB-45&#44; prote&#237;na S-100&#44; CD43HT1&#44; AE1-AE y CD45RBLCA&#46; La tinci&#243;n con CD 99 no fue realizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis citogen&#233;tico de la muestra&#44; realizado mediante hibridaci&#243;n fluorescente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;FISH&#41;&#44; detect&#243; la rotura del gen EWS resultante de la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41; que&#44; junto con los hallazgos anteriores&#44; confirm&#243; el diagn&#243;stico de tumor subcut&#225;neo neuroectod&#233;rmico primitivo perif&#233;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; practicada se apreciaba una masa subcut&#225;nea bien delimitada&#44; localizada en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; que conectaba con la fascia del m&#250;sculo deltoides sin infiltrarlo&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; no mostr&#243; la presencia de enfermedad metast&#225;sica&#44; con lo cual se realiz&#243; la extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n usando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen&#44; incluyendo la fascia muscular y cubriendo el defecto mediante un injerto de piel total &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como terapia complementaria&#44; se realiz&#243; un tratamiento radioter&#225;pico del lecho tumoral mediante acelerador lineal de electrones &#40;6 Mev&#41;&#44; con una dosis total de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;fracci&#243;n&#47;d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana&#46; Igualmente se trataron las cadenas ganglionares de axila derecha con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;fracci&#243;n y d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana&#41; con fotones&#46; Posteriormente en el servicio de Oncolog&#237;a M&#233;dica se a&#241;adi&#243; un esquema terap&#233;utico con vincristina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; adriamicina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ciclofosfamida 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 1 a&#241;o&#44; a&#241;adiendo cada 21 d&#237;as factor estimulante de colonias granuloc&#237;ticas&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 25 meses de seguimiento&#44; el paciente contin&#250;a libre de enfermedad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusi&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo la denominaci&#243;n de tumores de c&#233;lulas redondas peque&#241;as&#44; se agrupan una serie de neoplasias malignas que muestran en su histolog&#237;a una proliferaci&#243;n de elementos celulares monomorfos e indiferenciados&#44; con un elevado cociente entre n&#250;cleo y citoplasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Muchos de ellos presentan caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas superponibles&#44; siendo necesario estudios inmunohistoqu&#237;micos&#44; de microscop&#237;a electr&#243;nica y citogen&#233;ticos para alcanzar un diagn&#243;stico correcto&#46; La baja frecuencia de estos tumores&#44; as&#237; como la escasez de casos publicados&#44; hacen dif&#237;cil extrapolar datos que ayuden a conocer el pron&#243;stico o el tipo de tratamiento m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino tumor neuroectod&#233;rmico primitivo alude a una serie de neoplasias con diferenciaci&#243;n hacia tejidos neuronales&#46; Es por ello que pueden afectar al sistema nervioso central&#44; a los ganglios del sistema autos&#243;mico parasimp&#225;tico&#44; as&#237; como a los tejidos blandos&#44; pudiendo interesar a los nervios perif&#233;ricos&#46; Es en este &#250;ltimo caso donde se adopta la denominaci&#243;n de tumor neuroectod&#233;rmico perif&#233;rico primitivo &#40;PNET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Gran parte de los autores consideran al sarcoma de Ewing &#40;ES&#41; como la misma entidad que el PNET&#44; dado que comparten la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41;&#46; Sin embargo&#44; otros autores lo separan&#44; puesto que el ES no presenta gr&#225;nulos neurosecretores&#44; siendo considerado como una forma m&#225;s primitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cut&#225;nea del PNET&#47;ES es aun menos frecuente&#44; habiendo sido publicados hasta la fecha menos de 30 casos&#46; Aunque predomina en ni&#241;os o en la etapa adolescente&#44; la edad de presentaci&#243;n puede ser muy variable&#44; oscilando el rango desde los 22 meses hasta los 81 a&#241;os&#46; No existe localizaci&#243;n preferente para este tumor&#44; ya que se han descrito en el tronco&#44; las extremidades&#44; la cara o el cuero cabelludo&#46; Tampoco se han descrito diferencias en cuanto al sexo o la raza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han detectado factores ambientales desencadenantes&#44; ni tampoco agregaci&#243;n familiar&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se desarrolla como n&#243;dulos o masas cut&#225;neas o subcut&#225;neas&#44; de consistencia firme o el&#225;stica&#44; de crecimiento lento y discretamente doloroso&#46; Su coloraci&#243;n a menudo es similar a la de la piel sana&#44; o adoptan una tonalidad eritemato-viol&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente el PNET&#47;ES puede asentar en la dermis profunda o en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Se caracteriza por proliferaciones densas y s&#243;lidas de c&#233;lulas redondas peque&#241;as&#44; que en ocasiones se disponen en cordones&#44; nidos o l&#243;bulos&#46; Sin embargo&#44; en un 10-20 &#37; de los casos se encuentran c&#233;lulas con aspecto fusiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es frecuente encontrar espacios microqu&#237;sticos o pseudovasculares que pueden adoptar un patr&#243;n retiforme&#46; Tambi&#233;n es frecuente el hallazgo de material neur&#243;filo y rosetas de tipo Homer-Wright &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los tumores suelen tener septos fibro-vasculares y &#225;reas focales de necrosis&#46; Individualmente&#44; las c&#233;lulas neopl&#225;sicas presentan un escaso citoplasma eosin&#243;filo con n&#250;cleo hipercrom&#225;tico oval y cromatina dispersa&#44; y suele encontrarse&#44; a diferencia de nuestro caso&#44; intensa actividad mit&#243;tica&#46; En algunos casos publicados se han identificado c&#233;lulas rabdoides y plasmocitoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultraestructuralmente se suelen observar c&#233;lulas redondas con escaso citoplasma y grandes n&#250;cleos ovoides&#46; Estos n&#250;cleos muestran heterocromatina densa y peque&#241;os nucleolos&#46; En el citoplasma es posible encontrar microt&#250;bulos&#44; gr&#225;nulos neuroendocrinos y filamentos intermedios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios inmunohistoqu&#237;micos pueden exhibir positividad para vimentina&#44; &#946;2-microglobulina&#44; CD 99 &#40;ant&#237;geno de membrana MIC 2&#41;&#44; as&#237; como para otros marcadores neuronales &#40;prote&#237;na S-100&#44; Leu-7&#44; neurofilamentos&#44; enolasa neuronal espec&#237;fica&#44; sinaptofisina y PGP9&#46;5&#41;&#46; Estos marcadores son de gran importancia para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n mediante FISH o por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa con transcripci&#243;n inversa &#40;PCR-RT&#41; de la traslocaci&#243;n&#44; tanto de t&#40;11&#59;22&#41;&#40;q24&#59;q12&#41; como de t&#40;21&#59;22&#41; &#40;q2&#59;q12&#41;&#44; se considera diagn&#243;stica de PNET&#47;ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En concreto&#44; la traslocaci&#243;n t&#40;11&#59;22&#41;&#40;q24&#59;q12&#41; produce la fusi&#243;n del gen EWS &#40;localizado en 22q12&#41; con el gen Fli1 &#40;que se sit&#250;a en 11q24&#41;&#46; Fli1 pertenece a una familia de factores de transcripci&#243;n de un grupo de prote&#237;nas llamadas &#171;Ets&#187;&#46; Esta fusi&#243;n generar&#237;a un factor de transcripci&#243;n aberrante que promover&#237;a la tumorog&#233;nesis&#46; Ambas traslocaciones se detectan en el 90-95 &#37; de los casos&#46; Recientemente se ha descubierto una tercera traslocaci&#243;n &#8211;t&#40;7&#59;22&#41;&#8211;que se ha relacionado con un peor pron&#243;stico&#44; al desarrollar una enfermedad m&#225;s agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se plantea fundamentalmente con los tumores de c&#233;lulas redondas&#44; e incluye el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el carcinoma pulmonar metast&#225;tico de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; el neuroblastoma metast&#225;tico&#44; las neoplasias anexiales cut&#225;neas basaloides&#44; el melanoma maligno de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; los linfomas&#44; el hemangioendotelioma retiforme&#44; el angiosarcoma&#44; el liposarcoma de c&#233;lulas redondas y el rabdomiosarcoma&#44; entre otros&#46; Como ya hemos se&#241;alado&#44; la inmunohistoqu&#237;mica desempe&#241;a aqu&#237; un papel clave para llegar a un diagn&#243;stico acertado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la escasez de casos publicados&#44; no conocemos con exactitud la historia natural del PNET&#47;ES&#44; aunque se postula que pueda tener un comportamiento agresivo en aquellos casos que se desarrollan en zonas profundas&#44; cuando son tumores de gran tama&#241;o o presenten la traslocaci&#243;n t&#40;7&#59;22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taylor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describe una serie de 31 pacientes afectos de PNET&#47;ES&#44; de los cuales cuatro fallecieron de enfermedad metast&#225;sica&#44; 5 desarrollaron met&#225;stasis ganglionares locorregionales y los restantes casos permanecieron libres de enfermedad transcurridos 42 meses&#46; No parece haber correlaci&#243;n entre el tipo cl&#237;nico-histopatol&#243;gico y la capacidad metast&#225;sica&#44; pero s&#237; con la presencia intensa de necrosis o de invasi&#243;n vascular&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la misma raz&#243;n&#44; no sabemos cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado para este tumor&#44; pero generalmente se acepta que la combinaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia consigue un aumento notable de la supervivencia y del tiempo libre de enfermedad&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conclusi&#243;n</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de PNET&#47;ES subcut&#225;neo&#44; con hallazgos citogen&#233;ticos t&#237;picos&#44; que ha respondido satisfactoriamente al tratamiento combinado con cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia&#46; El amplio diagn&#243;stico diferencial que plantea hace de la histolog&#237;a&#44; la inmunohistoqu&#237;mica y la citogen&#233;tica herramientas imprescindibles para llegar a un diagn&#243;stico correcto&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Tumores en los que han sido descritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rosetas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disposici&#243;n radial de las c&#233;lulas tumorales alrededor de estructuras neopl&#225;sicas &#40;como material neurofibrilar o de otro tipo&#41;&#46; &#201;stas son resultado del alargamiento citoplasm&#225;tico de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas que lo rodean</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PNET-ES&#44; meduloblastoma&#44; carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; melanoma maligno metast&#225;tico&#44; linfomas B&#44; sarcoma de Ewing&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Flexner-Wintersteiner &#40;sin material neurofibrilar central&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retinoblastoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros &#40;roseta ependimal verdadera&#44; rosetas neuroc&#237;ticas&#44; rosetas pineacitomatosas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ependimoma&#44; ependimoblastoma&#44; neurocitoma central&#44; pineaocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disposici&#243;n radial de las c&#233;lulas tumorales alrededor de estructuras no neopl&#225;sicas como peque&#241;os vasos sangu&#237;neos &#40;pseudo-rosetas perivasculares&#41; u otras &#40;pseudo-rosetas&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; queratosis seborreica&#44; neurilemoma neuroblastoma-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;schwanoma rosetoide&#41;&#44; melanocitoneuroma cut&#225;neo&#44; nevus de Spitz&#44; neurofibroma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudo-rosetas perivasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ependimomas&#44; glioblastomas&#44; PNET-ES&#44; meningioma&#44; astroblastoma&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Des&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis de carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroblastoma metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores anexiales con c&#233;lulas basaloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor de c&#233;lulas gl&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma maligno de c&#233;lulas peque&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemangioendotelioma retiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 24 7 31
2024 Octubre 237 47 284
2024 Septiembre 202 47 249
2024 Agosto 189 61 250
2024 Julio 206 40 246
2024 Junio 181 42 223
2024 Mayo 156 38 194
2024 Abril 193 32 225
2024 Marzo 168 32 200
2024 Febrero 194 50 244
2024 Enero 204 26 230
2023 Diciembre 182 17 199
2023 Noviembre 189 23 212
2023 Octubre 173 19 192
2023 Septiembre 158 23 181
2023 Agosto 146 12 158
2023 Julio 149 37 186
2023 Junio 103 28 131
2023 Mayo 70 18 88
2023 Abril 69 15 84
2023 Marzo 145 35 180
2023 Febrero 109 22 131
2023 Enero 99 35 134
2022 Diciembre 92 24 116
2022 Noviembre 156 39 195
2022 Octubre 114 44 158
2022 Septiembre 125 34 159
2022 Agosto 102 42 144
2022 Julio 105 34 139
2022 Junio 109 25 134
2022 Mayo 169 31 200
2022 Abril 105 33 138
2022 Marzo 91 48 139
2022 Febrero 96 27 123
2022 Enero 133 42 175
2021 Diciembre 82 31 113
2021 Noviembre 140 37 177
2021 Octubre 173 56 229
2021 Septiembre 109 51 160
2021 Agosto 119 28 147
2021 Julio 145 33 178
2021 Junio 100 31 131
2021 Mayo 123 36 159
2021 Abril 270 45 315
2021 Marzo 136 30 166
2021 Febrero 72 15 87
2021 Enero 96 17 113
2020 Diciembre 53 18 71
2020 Noviembre 42 15 57
2020 Octubre 56 12 68
2020 Septiembre 66 13 79
2020 Agosto 42 13 55
2020 Julio 60 24 84
2020 Junio 57 18 75
2020 Mayo 43 24 67
2020 Abril 33 17 50
2020 Marzo 22 14 36
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2019 Abril 0 3 3
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2018 Octubre 9 0 9
2018 Septiembre 1 0 1
2018 Junio 0 1 1
2018 Mayo 0 1 1
2018 Abril 0 1 1
2018 Marzo 4 1 5
2018 Febrero 73 5 78
2018 Enero 58 9 67
2017 Diciembre 47 9 56
2017 Noviembre 72 11 83
2017 Octubre 60 12 72
2017 Septiembre 33 13 46
2017 Agosto 43 8 51
2017 Julio 40 3 43
2017 Junio 52 7 59
2017 Mayo 43 17 60
2017 Abril 49 7 56
2017 Marzo 25 9 34
2017 Febrero 56 5 61
2017 Enero 39 7 46
2016 Diciembre 35 6 41
2016 Noviembre 65 12 77
2016 Octubre 113 20 133
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2016 Mayo 7 11 18
2016 Abril 5 3 8
2016 Marzo 8 2 10
2016 Febrero 7 2 9
2016 Enero 8 14 22
2015 Diciembre 7 16 23
2015 Noviembre 10 12 22
2015 Octubre 16 15 31
2015 Septiembre 18 5 23
2015 Agosto 29 6 35
2015 Julio 127 1 128
2015 Junio 110 14 124
2015 Mayo 110 26 136
2015 Abril 79 16 95
2015 Marzo 111 18 129
2015 Febrero 90 12 102
2015 Enero 87 9 96
2014 Diciembre 128 7 135
2014 Noviembre 156 14 170
2014 Octubre 157 13 170
2014 Septiembre 173 18 191
2014 Agosto 207 20 227
2014 Julio 184 24 208
2014 Junio 167 15 182
2014 Mayo 165 24 189
2014 Abril 111 14 125
2014 Marzo 123 21 144
2014 Febrero 91 17 108
2014 Enero 87 19 106
2013 Diciembre 105 14 119
2013 Noviembre 88 22 110
2013 Octubre 98 54 152
2013 Septiembre 79 74 153
2013 Agosto 75 108 183
2013 Julio 74 112 186
2013 Junio 75 114 189
2013 Mayo 70 90 160
2013 Abril 84 76 160
2013 Marzo 81 38 119
2013 Febrero 91 22 113
2013 Enero 82 15 97
2012 Diciembre 37 9 46
2012 Noviembre 29 7 36
2012 Octubre 37 9 46
2012 Septiembre 9 3 12
2011 Mayo 4 0 4
2011 Abril 7 0 7
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