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estimulante para el profesional &#225;vido de innovaci&#243;n&#46; En un momento en que las pol&#237;ticas sanitarias constituyen una importante fuente de impacto medi&#225;tico&#44; los sistemas de TM se implementan a gran velocidad&#44; a pesar de carecer de los mecanismos evaluadores apropiados y&#44; por ende&#44; de pruebas cient&#237;ficas sobre su utilidad&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sigue a continuaci&#243;n es un pu&#241;ado de reflexiones sobre la situaci&#243;n actual de la TD en nuestro pa&#237;s&#44; y acerca de los aspectos menos t&#233;cnicos &#40;m&#225;s perif&#233;ricos&#44; si se quiere&#41; de la excelente revisi&#243;n sobre el tema realizada por Guillermo Romero y sus colaboradores para esta publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">&#191;Para qu&#233; podr&#237;a ser &#250;til la teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de la TD en el plano asistencial ha sido&#44; desde su inicio&#44; la reducci&#243;n de las inequidades del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#46; Se piensa que facilita el acceso del paciente a los recursos sanitarios &#40;fundamentalmente a la medicina especializada&#41;&#44; lo cual se acepta con pocas objeciones en situaciones especiales &#40;insularidad&#44; instituciones cerradas o territorios remotos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a ser una ayuda en las labores de priorizaci&#243;n de la demanda&#44; seleccionando los casos m&#225;s graves o candidatos a tratamientos hospitalarios&#44; y acelerando su atenci&#243;n sanitaria&#46; Incidir en la reducci&#243;n de las listas de espera&#44; reducir las derivaciones evitables desde Atenci&#243;n Primaria y mejorar la continuidad asistencial son&#44; en definitiva&#44; resultados intermedios&#44; y debemos recordar que la aspiraci&#243;n &#250;ltima de una prestaci&#243;n sanitaria de calidad es mejorar en lo posible el curso cl&#237;nico de los enfermos y el estado de salud de los ciudadanos&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar las ineficiencias de un sistema sanitario compartimentado en niveles asistenciales&#44; y fomentar el aprendizaje y la formaci&#243;n continuada son otros dos objetivos deseables de la TD que dependen m&#225;s de la flexibilidad y aceptaci&#243;n de los profesionales involucrados que de la tecnolog&#237;a en s&#237;&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Qu&#233; ha demostrado la teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la baja calidad de los diversos estudios&#44; y aunque los resultados de eficacia son dispares &#40;como consecuencia de las diferencias en el dise&#241;o&#44; el tama&#241;o muestral y la modalidad analizada&#41;&#44; hoy podemos afirmar que las dos variantes de TD&#44; la s&#237;ncrona o en tiempo real &#40;TDTR&#41; y as&#237;ncrona o almacenada &#40;TDA&#41;&#44; ofrecen niveles aceptables de fiabilidad diagn&#243;stica &#40;tanto inter como intraobservador&#41;&#44; y de validez del sistema &#40;si bien con algunos datos incongruentes y de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#44; como la superioridad de la TDA sobre la consulta convencional para lesiones pigmentarias&#41;&#46; Los modelos h&#237;bridos o combinados &#40;TDTR-TDA&#41; no parecen aportar sino los inconvenientes de cada una de las modalidades&#44; a pesar de lo cual han sido los que se han implementado en alguna Comunidad Aut&#243;noma &#40;CA&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocemos&#44; adem&#225;s&#44; las variables que influyen en estos par&#225;metros &#40;en esencia&#44; la calidad de la imagen y de la historia recogida en el lugar de la solicitud&#41; y siempre podremos incidir en su perfeccionamiento para mejorar los resultados&#46; Recientemente&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Teledermatolog&#237;a &#40;ATA&#41; ha propuesto una gu&#237;a con los est&#225;ndares&#44; recomendaciones y pasos opcionales para optimizar las especificaciones t&#233;cnicas &#40;adquisici&#243;n&#44; almacenamiento&#44; recuperaci&#243;n y transmisi&#243;n de im&#225;genes&#41; y cl&#237;nicas de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda hacen falta m&#225;s estudios que eval&#250;en la eficiencia de la TD&#46; Los pocos datos que tenemos apuntan a que puede tratarse de una prestaci&#243;n coste-efectiva en determinadas circunstancias como son la asistencia en el &#225;mbito rural &#40;en funci&#243;n de las is&#243;cronas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o la selecci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer cut&#225;neo tributarios de tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque la mayor parte de los estudios econ&#243;micos se ha realizado con la modalidad TDTR&#44; lo cierto es que existe una clara tendencia a implantar en la cl&#237;nica la TDA&#44; debido a su mayor flexibilidad a la hora de movilizar los recursos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiero se&#241;alar que en los estudios de coste-beneficio y coste-efectividad sistem&#225;ticamente se omite el gasto de la inversi&#243;n tecnol&#243;gica &#40;terminales&#44; c&#225;maras&#44; redes&#41;&#44; los gastos f&#237;sicos y estructurales y los gastos del personal t&#233;cnico&#44; sanitario y m&#233;dico implicado&#46; Algunos autores argumentan que se aprovecha la inversi&#243;n en tecnolog&#237;a ya realizada para otros servicios&#44; pero esto no es siempre cierto y&#44; en cualquier caso&#44; no puede omitirse en los estudios econ&#243;micos&#46; De manera que&#44; &#191;sabemos realmente lo que cuesta la TD&#63; Contestar esta pregunta requiere tambi&#233;n una evaluaci&#243;n cuidadosa del coste de oportunidad de la TD&#44; esto es&#44; aquel beneficio que se pierde al desviar los recursos disponibles&#44; siempre limitados&#44; a cubrir esta actividad&#46; Recordemos que&#44; hoy por hoy&#44; existe escasa inversi&#243;n en recursos humanos&#44; y que la mayor parte de la actividad teledermatol&#243;gica en nuestro pa&#237;s se desarrolla en la pr&#225;ctica con el mismo personal sanitario con el que cuenta la asistencia convencional&#44; o casi&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en t&#233;rminos de seguridad &#40;custodia y confidencialidad&#41; se presuponen para cualquier documento en soporte inform&#225;tico con un nivel alto de seguridad &#40;el que se exige por ley para los datos sanitarios en cualquier soporte&#41; y son inherentes a los requerimientos tecnol&#243;gicos de una herramienta para estos usos&#46; Por &#250;ltimo&#44; tal y como afirma Guillermo Romero&#44; no hay motivos razonables para sospechar que los aspectos &#233;ticos y la responsabilidad jur&#237;dica con el paciente deban diferir de los reconocidos en la asistencia convencional&#46; En todo caso&#44; algunos juristas opinan que lo que tendr&#237;a implicaciones legales ser&#237;a la no utilizaci&#243;n de la TD en aquellas circunstancias en las que la t&#233;cnica est&#225; disponible y ya ha creado una demanda&#46; Se incurrir&#237;a entonces en una responsabilidad similar a las que ocasionar&#237;a la denegaci&#243;n de medios o auxilio&#46; &#191;Ser&#225; esto cierto&#63;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">&#191;Cu&#225;l es la pol&#237;tica de las administraciones sanitarias&#63;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM es&#44; innegablemente&#44; una apuesta firme de las autoridades sanitarias en gran parte del territorio espa&#241;ol&#46; El Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; propuesto en abril de 2007&#44; plantea identificar los proyectos de TM m&#225;s relevantes&#44; a la vez que establece&#44; entre otros objetivos de la estrategia que denomina Sanidad en L&#237;nea&#44; la promoci&#243;n&#44; difusi&#243;n y conocimiento de la TM en todo el SNS&#44; as&#237; como la teleformaci&#243;n de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de un lustro&#44; distintos Sistemas Regionales de Salud &#40;SRS&#41; no han escatimado esfuerzos para impulsar la asignaci&#243;n de recursos sanitarios &#40;principalmente estructurales y tecnol&#243;gicos&#41;&#44; con el objeto de implantar la TM en su &#225;mbito de actuaci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil saber si este empe&#241;o ha respondido a criterios de planificaci&#243;n acordes a las necesidades derivadas de las insuficiencias en la cobertura sanitaria&#46; En varias Comunidades Aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; se han dise&#241;ado estudios piloto para evaluar la viabilidad de la TM&#44; aunque los resultados o bien raramente se hacen p&#250;blicos&#44; o no han probado una mejora real de la atenci&#243;n sanitaria&#46; En algunas CCAA &#40;por ejemplo&#44; Extremadura&#41;&#44; la TM y la TD se han implantado como servicio rutinario en sus vertientes asistencial y formativa&#46; En otras &#40;por ejemplo&#44; Canarias&#41;&#44; la TD se suprimi&#243; de la cartera de prestaciones sanitarias generales al advertirse una menor eficacia y un mayor coste que la asistencia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de la TM como oferta asistencial de rutina en algunas CCAA se inscribe en el marco de pol&#237;ticas de asignaci&#243;n de recursos sanitarios que incurren en costes de transferencia&#44; que son aqu&#233;llos derivados de decisiones tomadas por compromisos pol&#237;ticos&#44; y asociados a actividades discrecionales no necesariamente en beneficio de la organizaci&#243;n&#46; Es un tipo de coste de muy dif&#237;cil evaluaci&#243;n y casi de imposible control&#44; generalmente cuantioso y fuertemente asociado a las tecnolog&#237;as emergentes&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se echa en falta un mapa o registro de los planes de TM y TD existentes en los SRS y de sus procesos de evaluaci&#243;n&#46; Ser&#237;a precisa la creaci&#243;n de un organismo o agencia nacional &#40;o incluso supranacional&#41; que pudiera coordinar los diversos sistemas y garantizar la compatibilidad de los requerimientos t&#233;cnicos &#40;est&#225;ndares inform&#225;ticos&#41; para la transmisi&#243;n de los datos de la poblaci&#243;n protegida en todo el territorio&#46; De lo contrario&#44; la misma oferta diferenciada de sistemas de TM podr&#237;a conducir a la situaci&#243;n parad&#243;jica de estar fomentando las inequidades entre los distintos SRS&#46; Existe una iniciativa en este sentido promovida por profesionales sanitarios y empresas proveedores que&#44; curiosamente&#44; se ha desarrollado al margen de las administraciones sanitarias auton&#243;micas y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; nos encontramos en un escenario ex-post&#44; en el que la tecnolog&#237;a y el instrumento han sido escasamente evaluados y la prestaci&#243;n tiende a generalizarse&#46; La ventaja es que se van conociendo algunos resultados de eficacia &#40;fiabilidad&#44; validez y satisfacci&#243;n del usuario&#41;&#44; y algunas circunstancias en las que la TD puede ser eficiente&#44; si bien queda por demostrar que estos indicadores puedan traducirse en mejoras reales de la situaci&#243;n sanitaria de los ciudadanos&#46; El inconveniente es que la asignaci&#243;n ya se ha realizado y la necesidad ha sido creada&#46; Adem&#225;s&#44; hay expertos que ven en la introducci&#243;n forzosa de la TD en los centros sanitarios sin el acompa&#241;amiento correspondiente de recursos espec&#237;ficos el peligro potencial de abusos por parte del gobierno sanitario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;BAD Teledermatology Interest Group</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9&#44;10</span></span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">&#191;Es &#250;til la teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto de la TD que casi todos los autores se esfuerzan en recalcar es el de su complementariedad con el modelo de atenci&#243;n sanitaria convencional&#46; Sin embargo&#44; si hemos de considerar los beneficios que &#233;sta ofrece&#44; seg&#250;n los te&#243;ricos&#44; en t&#233;rminos de mejora de la equidad&#44; la continuidad asistencial y la minorizaci&#243;n de costes&#44; tendremos que aceptar que es una forma de asistencia que podr&#237;a llegar a sustituir a la consulta de presencia&#46; Al menos a la realizada fuera del hospital&#46; &#191;Por qu&#233; no se han creado servicios de TD de nivel ambulatorio&#63; Veamos&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; hay que recordar que el est&#225;ndar oro para el diagn&#243;stico es la consulta presencial y&#44; aunque el objetivo de la TD es acercarse a esta referencia&#44; no es aceptable sustituirla cuando existen recursos y condiciones para ofrecerla&#46; Y no es posible un manejo adecuado sin un diagn&#243;stico preciso&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; parece no estar muy claro a qui&#233;n le interesa&#44; hoy por hoy&#44; investigar los resultados reales de la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de la TD en t&#233;rminos de eficacia y costes&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os muestra un incremento exponencial de los de fase II &#40;estudios de emisi&#243;n de hip&#243;tesis para la factibilidad de usos potenciales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios de fase III &#40;controlados y aleatorizados&#41; y los de fase IV &#40;que exploran beneficios y costes&#41; son muy escasos&#44; y&#44; si bien hay unos pocos estudios postimplementaci&#243;n en situaciones reales&#44; todos ellos son observacionales y no controlados&#46; Adem&#225;s&#44; no parece que esta tendencia vaya a cambiar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Signifique este hecho o no la falta de inter&#233;s por parte de los responsables de la TD una vez &#233;sta es puesta en marcha y ofertada&#44; lo cierto es que la escasez de resultados conocidos en situaciones reales deber&#237;a poner l&#237;mites a su generalizaci&#243;n como alternativa a la consulta convencional&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier paciente es candidato&#44; sobre el papel&#44; a ser atendido mediante la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pero esto no puede justificar&#44; por todo lo expuesto&#44; su implantaci&#243;n generalizada e indiscriminada&#46; No es sensato persistir en la idea de que la mera implementaci&#243;n de un servicio garantiza la eficacia de su prestaci&#243;n&#44; y es necesario advertir las consecuencias de crear una demanda no justificada&#46; El prop&#243;sito de la TD debe ser buscar proactivamente alternativas innovadoras en campos concretos en los que ofrecer mejoras respecto a la consulta convencional&#46; S&#243;lo entonces podremos hablar de la utilidad de la TD y planificar su oferta&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; quiero recordar que la TD debe alcanzar mejores niveles de aceptaci&#243;n y satisfacci&#243;n entre el personal m&#233;dico y para-m&#233;dico responsable&#44; lo cual es algo que se juega en el campo de la incentivaci&#243;n por objetivos&#44; las pol&#237;ticas de motivaci&#243;n profesional y la promoci&#243;n de la autonom&#237;a de decisi&#243;n y de gesti&#243;n de los m&#233;dicos y profesionales sanitarios&#46; La pelota vuelve al tejado de las autoridades sanitarias&#46;</p><p id="p9000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO DE OPINIÓN
Reflexiones sobre el futuro y la utilidad de la teledermatología
D. de Argila
Autor para correspondencia
dargilad@aedv.es

Correspondencia: Diego de Argila. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España
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estimulante para el profesional &#225;vido de innovaci&#243;n&#46; En un momento en que las pol&#237;ticas sanitarias constituyen una importante fuente de impacto medi&#225;tico&#44; los sistemas de TM se implementan a gran velocidad&#44; a pesar de carecer de los mecanismos evaluadores apropiados y&#44; por ende&#44; de pruebas cient&#237;ficas sobre su utilidad&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sigue a continuaci&#243;n es un pu&#241;ado de reflexiones sobre la situaci&#243;n actual de la TD en nuestro pa&#237;s&#44; y acerca de los aspectos menos t&#233;cnicos &#40;m&#225;s perif&#233;ricos&#44; si se quiere&#41; de la excelente revisi&#243;n sobre el tema realizada por Guillermo Romero y sus colaboradores para esta publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">&#191;Para qu&#233; 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y debemos recordar que la aspiraci&#243;n &#250;ltima de una prestaci&#243;n sanitaria de calidad es mejorar en lo posible el curso cl&#237;nico de los enfermos y el estado de salud de los ciudadanos&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar las ineficiencias de un sistema sanitario compartimentado en niveles asistenciales&#44; y fomentar el aprendizaje y la formaci&#243;n continuada son otros dos objetivos deseables de la TD que dependen m&#225;s de la flexibilidad y aceptaci&#243;n de los profesionales involucrados que de la tecnolog&#237;a en s&#237;&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Qu&#233; ha demostrado la teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la baja calidad de los diversos estudios&#44; y aunque los resultados de eficacia son dispares &#40;como consecuencia de las diferencias en el dise&#241;o&#44; el tama&#241;o muestral y la modalidad analizada&#41;&#44; hoy podemos afirmar que las dos variantes de TD&#44; la s&#237;ncrona o en tiempo real &#40;TDTR&#41; y as&#237;ncrona o almacenada &#40;TDA&#41;&#44; ofrecen niveles aceptables de fiabilidad diagn&#243;stica &#40;tanto inter como intraobservador&#41;&#44; y de validez del sistema &#40;si bien con algunos datos incongruentes y de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#44; como la superioridad de la TDA sobre la consulta convencional para lesiones pigmentarias&#41;&#46; Los modelos h&#237;bridos o combinados &#40;TDTR-TDA&#41; no parecen aportar sino los inconvenientes de cada una de las modalidades&#44; a pesar de lo cual han sido los que se han implementado en alguna Comunidad Aut&#243;noma &#40;CA&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocemos&#44; adem&#225;s&#44; las variables que influyen en estos par&#225;metros &#40;en esencia&#44; la calidad de la imagen y de la historia recogida en el lugar de la solicitud&#41; y siempre podremos incidir en su perfeccionamiento para mejorar los resultados&#46; Recientemente&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Teledermatolog&#237;a &#40;ATA&#41; ha propuesto una gu&#237;a con los est&#225;ndares&#44; recomendaciones y pasos opcionales para optimizar las especificaciones t&#233;cnicas &#40;adquisici&#243;n&#44; almacenamiento&#44; recuperaci&#243;n y transmisi&#243;n de im&#225;genes&#41; y cl&#237;nicas de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda hacen falta m&#225;s estudios que eval&#250;en la eficiencia de la TD&#46; Los pocos datos que tenemos apuntan a que puede tratarse de una prestaci&#243;n coste-efectiva en determinadas circunstancias como son la asistencia en el &#225;mbito rural &#40;en funci&#243;n de las is&#243;cronas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o la selecci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer cut&#225;neo tributarios de tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque la mayor parte de los estudios econ&#243;micos se ha realizado con la modalidad TDTR&#44; lo cierto es que existe una clara tendencia a implantar en la cl&#237;nica la TDA&#44; debido a su mayor flexibilidad a la hora de movilizar los recursos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiero se&#241;alar que en los estudios de coste-beneficio y coste-efectividad sistem&#225;ticamente se omite el gasto de la inversi&#243;n tecnol&#243;gica &#40;terminales&#44; c&#225;maras&#44; redes&#41;&#44; los gastos f&#237;sicos y estructurales y los gastos del personal t&#233;cnico&#44; sanitario y m&#233;dico implicado&#46; Algunos autores argumentan que se aprovecha la inversi&#243;n en tecnolog&#237;a ya realizada para otros servicios&#44; pero esto no es siempre cierto y&#44; en cualquier caso&#44; no puede omitirse en los estudios econ&#243;micos&#46; De manera que&#44; &#191;sabemos realmente lo que cuesta la TD&#63; Contestar esta pregunta requiere tambi&#233;n una evaluaci&#243;n cuidadosa del coste de oportunidad de la TD&#44; esto es&#44; aquel beneficio que se pierde al desviar los recursos disponibles&#44; siempre limitados&#44; a cubrir esta actividad&#46; Recordemos que&#44; hoy por hoy&#44; existe escasa inversi&#243;n en recursos humanos&#44; y que la mayor parte de la actividad teledermatol&#243;gica en nuestro pa&#237;s se desarrolla en la pr&#225;ctica con el mismo personal sanitario con el que cuenta la asistencia convencional&#44; o casi&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en t&#233;rminos de seguridad &#40;custodia y confidencialidad&#41; se presuponen para cualquier documento en soporte inform&#225;tico con un nivel alto de seguridad &#40;el que se exige por ley para los datos sanitarios en cualquier soporte&#41; y son inherentes a los requerimientos tecnol&#243;gicos de una herramienta para estos usos&#46; Por &#250;ltimo&#44; tal y como afirma Guillermo Romero&#44; no hay motivos razonables para sospechar que los aspectos &#233;ticos y la responsabilidad jur&#237;dica con el paciente deban diferir de los reconocidos en la asistencia convencional&#46; En todo caso&#44; algunos juristas opinan que lo que tendr&#237;a implicaciones legales ser&#237;a la no utilizaci&#243;n de la TD en aquellas circunstancias en las que la t&#233;cnica est&#225; disponible y ya ha creado una demanda&#46; Se incurrir&#237;a entonces en una responsabilidad similar a las que ocasionar&#237;a la denegaci&#243;n de medios o auxilio&#46; &#191;Ser&#225; esto cierto&#63;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">&#191;Cu&#225;l es la pol&#237;tica de las administraciones sanitarias&#63;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM es&#44; innegablemente&#44; una apuesta firme de las autoridades sanitarias en gran parte del territorio espa&#241;ol&#46; El Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; propuesto en abril de 2007&#44; plantea identificar los proyectos de TM m&#225;s relevantes&#44; a la vez que establece&#44; entre otros objetivos de la estrategia que denomina Sanidad en L&#237;nea&#44; la promoci&#243;n&#44; difusi&#243;n y conocimiento de la TM en todo el SNS&#44; as&#237; como la teleformaci&#243;n de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de un lustro&#44; distintos Sistemas Regionales de Salud &#40;SRS&#41; no han escatimado esfuerzos para impulsar la asignaci&#243;n de recursos sanitarios &#40;principalmente estructurales y tecnol&#243;gicos&#41;&#44; con el objeto de implantar la TM en su &#225;mbito de actuaci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil saber si este empe&#241;o ha respondido a criterios de planificaci&#243;n acordes a las necesidades derivadas de las insuficiencias en la cobertura sanitaria&#46; En varias Comunidades Aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; se han dise&#241;ado estudios piloto para evaluar la viabilidad de la TM&#44; aunque los resultados o bien raramente se hacen p&#250;blicos&#44; o no han probado una mejora real de la atenci&#243;n sanitaria&#46; En algunas CCAA &#40;por ejemplo&#44; Extremadura&#41;&#44; la TM y la TD se han implantado como servicio rutinario en sus vertientes asistencial y formativa&#46; En otras &#40;por ejemplo&#44; Canarias&#41;&#44; la TD se suprimi&#243; de la cartera de prestaciones sanitarias generales al advertirse una menor eficacia y un mayor coste que la asistencia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de la TM como oferta asistencial de rutina en algunas CCAA se inscribe en el marco de pol&#237;ticas de asignaci&#243;n de recursos sanitarios que incurren en costes de transferencia&#44; que son aqu&#233;llos derivados de decisiones tomadas por compromisos pol&#237;ticos&#44; y asociados a actividades discrecionales no necesariamente en beneficio de la organizaci&#243;n&#46; Es un tipo de coste de muy dif&#237;cil evaluaci&#243;n y casi de imposible control&#44; generalmente cuantioso y fuertemente asociado a las tecnolog&#237;as emergentes&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se echa en falta un mapa o registro de los planes de TM y TD existentes en los SRS y de sus procesos de evaluaci&#243;n&#46; Ser&#237;a precisa la creaci&#243;n de un organismo o agencia nacional &#40;o incluso supranacional&#41; que pudiera coordinar los diversos sistemas y garantizar la compatibilidad de los requerimientos t&#233;cnicos &#40;est&#225;ndares inform&#225;ticos&#41; para la transmisi&#243;n de los datos de la poblaci&#243;n protegida en todo el territorio&#46; De lo contrario&#44; la misma oferta diferenciada de sistemas de TM podr&#237;a conducir a la situaci&#243;n parad&#243;jica de estar fomentando las inequidades entre los distintos SRS&#46; Existe una iniciativa en este sentido promovida por profesionales sanitarios y empresas proveedores que&#44; curiosamente&#44; se ha desarrollado al margen de las administraciones sanitarias auton&#243;micas y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; nos encontramos en un escenario ex-post&#44; en el que la tecnolog&#237;a y el instrumento han sido escasamente evaluados y la prestaci&#243;n tiende a generalizarse&#46; La ventaja es que se van conociendo algunos resultados de eficacia &#40;fiabilidad&#44; validez y satisfacci&#243;n del usuario&#41;&#44; y algunas circunstancias en las que la TD puede ser eficiente&#44; si bien queda por demostrar que estos indicadores puedan traducirse en mejoras reales de la situaci&#243;n sanitaria de los ciudadanos&#46; El inconveniente es que la asignaci&#243;n ya se ha realizado y la necesidad ha sido creada&#46; Adem&#225;s&#44; hay expertos que ven en la introducci&#243;n forzosa de la TD en los centros sanitarios sin el acompa&#241;amiento correspondiente de recursos espec&#237;ficos el peligro potencial de abusos por parte del gobierno sanitario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;BAD Teledermatology Interest Group</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9&#44;10</span></span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">&#191;Es &#250;til la teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto de la TD que casi todos los autores se esfuerzan en recalcar es el de su complementariedad con el modelo de atenci&#243;n sanitaria convencional&#46; Sin embargo&#44; si hemos de considerar los beneficios que &#233;sta ofrece&#44; seg&#250;n los te&#243;ricos&#44; en t&#233;rminos de mejora de la equidad&#44; la continuidad asistencial y la minorizaci&#243;n de costes&#44; tendremos que aceptar que es una forma de asistencia que podr&#237;a llegar a sustituir a la consulta de presencia&#46; Al menos a la realizada fuera del hospital&#46; &#191;Por qu&#233; no se han creado servicios de TD de nivel ambulatorio&#63; Veamos&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; hay que recordar que el est&#225;ndar oro para el diagn&#243;stico es la consulta presencial y&#44; aunque el objetivo de la TD es acercarse a esta referencia&#44; no es aceptable sustituirla cuando existen recursos y condiciones para ofrecerla&#46; Y no es posible un manejo adecuado sin un diagn&#243;stico preciso&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; parece no estar muy claro a qui&#233;n le interesa&#44; hoy por hoy&#44; investigar los resultados reales de la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de la TD en t&#233;rminos de eficacia y costes&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os muestra un incremento exponencial de los de fase II &#40;estudios de emisi&#243;n de hip&#243;tesis para la factibilidad de usos potenciales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios de fase III &#40;controlados y aleatorizados&#41; y los de fase IV &#40;que exploran beneficios y costes&#41; son muy escasos&#44; y&#44; si bien hay unos pocos estudios postimplementaci&#243;n en situaciones reales&#44; todos ellos son observacionales y no controlados&#46; Adem&#225;s&#44; no parece que esta tendencia vaya a cambiar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Signifique este hecho o no la falta de inter&#233;s por parte de los responsables de la TD una vez &#233;sta es puesta en marcha y ofertada&#44; lo cierto es que la escasez de resultados conocidos en situaciones reales deber&#237;a poner l&#237;mites a su generalizaci&#243;n como alternativa a la consulta convencional&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier paciente es candidato&#44; sobre el papel&#44; a ser atendido mediante la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pero esto no puede justificar&#44; por todo lo expuesto&#44; su implantaci&#243;n generalizada e indiscriminada&#46; No es sensato persistir en la idea de que la mera implementaci&#243;n de un servicio garantiza la eficacia de su prestaci&#243;n&#44; y es necesario advertir las consecuencias de crear una demanda no justificada&#46; El prop&#243;sito de la TD debe ser buscar proactivamente alternativas innovadoras en campos concretos en los que ofrecer mejoras respecto a la consulta convencional&#46; S&#243;lo entonces podremos hablar de la utilidad de la TD y planificar su oferta&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; quiero recordar que la TD debe alcanzar mejores niveles de aceptaci&#243;n y satisfacci&#243;n entre el personal m&#233;dico y para-m&#233;dico responsable&#44; lo cual es algo que se juega en el campo de la incentivaci&#243;n por objetivos&#44; las pol&#237;ticas de motivaci&#243;n profesional y la promoci&#243;n de la autonom&#237;a de decisi&#243;n y de gesti&#243;n de los m&#233;dicos y profesionales sanitarios&#46; La pelota vuelve al tejado de las autoridades sanitarias&#46;</p><p id="p9000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
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