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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Epidermodisplasia verruciforme</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidermodisplasia verruciforme &#40;EV&#41; es una enfermedad en la que existe una mayor susceptibilidad gen&#233;tica a la infecci&#243;n por determinados subtipos del virus del papiloma humano &#40;VPH-EV&#41;&#44; como los subtipos 5 y 8&#44; y con menor frecuencia otros como el 9&#44; 10&#44; 12&#44; 14&#44; 15&#44; 17&#44; 19 a 25&#44; 36 a 38&#44; 47 y 49&#46; Tambi&#233;n se suelen encontrar otros subtipos de VPH llamados cut&#225;neos &#40;VPH-cut&#41;&#44; como el 1&#44; 2&#44; 3&#44; 27&#44; 28 &#243; 77&#44; entre otros&#44; que provocar&#237;an verrugas planas y otras lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente estos pacientes suelen presentar desde la infancia m&#250;ltiples verrugas planas y vulgares&#44; de gran tama&#241;o&#44; que confluyen en placas&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes&#44; en la segunda o tercera d&#233;cada de la vida&#44; comienzan a presentar m&#250;ltiples lesiones de enfermedad de Bowen &#40;EB&#41; y queratosis act&#237;nicas&#44; as&#237; como m&#250;ltiples carcinomas espinocelulares &#40;CE&#41;&#44; principalmente en las zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 90 &#37; de estos tumores se detectan VPH-EV oncog&#233;nicos &#40;predominando el subtipo VPH-5&#44; y con menos frecuencia los subtipos 8&#44; 14&#44; 17&#44; 20 &#243; 47&#41;&#46; En las lesiones verrugosas tambi&#233;n se detectan estos VPH-EV&#44; as&#237; como otros VPH cut&#225;neos como el VPH-3 o el VPH-10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; La EV parece que ser&#237;a la expresi&#243;n de una alteraci&#243;n en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y constituye el paradigma del papel oncog&#233;nico del VPH&#44; actuando como sin&#233;rgico o potenciador de otros factores oncog&#233;nicos como las radiaciones ultravioletas &#40;UV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una amplia variabilidad de hallazgos histopatol&#243;gicos en la EV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En ocasiones los hallazgos son similares a los de las verrugas planas&#44; aunque afectando casi la totalidad de la epidermis y con una mayor vacuolizaci&#243;n citoplasm&#225;tica&#46; Tambi&#233;n es frecuente encontrar efectos citop&#225;ticos provocados por el VPH &#40;granos de queratohialina m&#225;s grandes y numerosos&#44; coilocitosis&#44; papilomatosis&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un efecto citop&#225;tico caracter&#237;stico de los VPH-EV es el hallazgo de c&#233;lulas &#171;hinchadas&#187; &#40;c&#233;lulas EV&#41;&#44; claras&#44; grandes&#44; ovaladas o redondeadas&#44; con una apariencia globulosa y con vacuolizaci&#243;n o microgr&#225;nulos en su citoplasma&#46; Suelen localizarse en el estrato granuloso de la epidermis y en ocasiones se agrupan formando nidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la EV se pueden observar tambi&#233;n c&#233;lulas displ&#225;sicas&#44; o cambios celulares malignos&#44; hacia EB y CE principalmente &#40;con unos hallazgos histol&#243;gicos similares a los de la EB o el CE&#44; aunque con un mayor grado de disqueratosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Inmunodepresi&#243;n</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es m&#225;s frecuente la existencia de pacientes inmunodeprimidos&#58; pacientes con sida&#44; trasplantados en tratamiento con inmunosupresores&#44; pacientes oncol&#243;gicos&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la edad avanzada podr&#237;a ser&#44; por s&#237; sola&#44; un importante factor de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; diversos estudios hablan de la inmunodepresi&#243;n local y&#47;o sist&#233;mica que puede producir la exposici&#243;n a radiaciones solares de forma cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Las radiaciones ultravioleta &#40;UV&#41; desencadenar&#237;an una cascada de alteraciones bioqu&#237;micas y celulares&#44; cuyo resultado final ser&#237;a la inducci&#243;n de efectos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Inmunodepresi&#243;n y epidermodisplasia verruciforme</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones los pacientes inmunodeprimidos &#40;ID&#41; desarrollan lesiones cl&#237;nica e histol&#243;gicamente similares a las que aparecen en la EV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Penneys et al &#40;1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encuentran relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV en la epidermis &#40;aisladas o agrupadas en &#171;nidos&#187;&#41; y la existencia de inmunodepresi&#243;n&#46; Es decir&#44; el hallazgo histol&#243;gico de c&#233;lulas EV en la piel podr&#237;a considerarse una especie de marcador de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;bamos realizando un estudio sobre CE y observamos que algunos tumores presentaban c&#233;lulas EV y que&#44; la mayor&#237;a de ellos&#44; pertenec&#237;a bien a pacientes ID&#44; bien a tumores en los que exist&#237;a una intensa elastosis solar&#46; Bas&#225;ndonos en el estudio de Penneys et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> nos planteamos estudiar si estos casos que presentaban c&#233;lulas EV se asociaban con inmunodepresi&#243;n &#40;pacientes ID&#44; ancianos o con un importante da&#241;o solar cr&#243;nico&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Material y m&#233;todo</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado 229 CE extirpados durante un per&#237;odo de 5 a&#241;os en el Hospital Vega Baja de Orihuela&#44; Alicante&#59; aunque estos 229 CE correspond&#237;an a 199 pacientes &#40;a 15 pacientes se les extirparon 45 CE&#41;&#44; para nuestro estudio hemos considerado cada CE como un caso&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron en el estudio los CE que pod&#237;an ser recidivas de CE extirpados previamente&#44; en los que no se observ&#243; relaci&#243;n con la epidermis&#44; ni los CE localizados en labio&#44; en regi&#243;n ano-genital o en mucosas&#44; ni aquellos CE en los que no era posible un buen an&#225;lisis de la preparaci&#243;n histol&#243;gica &#40;borde libre tumoral muy escaso&#44; biopsias parciales&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos &#40;edad&#44; sexo&#44; localizaci&#243;n&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; recidiva del CE&#44; etc&#46;&#41; se obtuvieron de la historia cl&#237;nica del paciente o del archivo de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada preparaci&#243;n histol&#243;gica analizamos la zona adyacente al CE&#44; determinando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas EV&#46; Existencia de c&#233;lulas similares a las observadas en la EV&#58; grandes&#44; de citoplasma microgranulado y gris&#225;ceo&#44; redondeadas u ovaladas &#40;&#171;como un globo&#187;&#41;&#44; localizadas habitualmente en la capa granulosa&#44; de forma aislada o agrupadas &#171;en nidos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por VPH&#58; existencia de granos de queratohialina m&#225;s grandes y numerosos &#40;localizados en el citoplasma y el n&#250;cleo&#41;&#44; pseudoparaqueratosis &#40;n&#250;cleos redondeados en la capa c&#243;rnea&#41;&#44; papilomatosis y&#47;o coilocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n determinamos si estos signos indirectos de VPH se localizaban en infund&#237;bulos pilosos o en epidermis inter-infundibular &#40;de forma similar a una verruga plana&#41;&#46; En un mismo caso pueden coexistir varios signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH o en ambas localizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elastosis solar&#46; Presencia de elastosis solar &#40;o degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno&#41; y valorar si &#233;sta se extend&#237;a hasta la dermis reticular superficial&#44; media o profunda&#46; La medici&#243;n de la profundidad de la elastosis puede ser menos objetiva en determinadas localizaciones en que la dermis tiene un menor grosor &#40;como los p&#243;mulos o la frente&#41;&#44; aunque se adaptaron los hallazgos valorados a cada caso concreto&#46; Como casi todos los CE presentaban elastosis solar&#44; esta variable se agrup&#243; seg&#250;n la elastosis fuera leve &#40;sin elastosis o hasta dermis reticular superficial&#41;&#44; moderada &#40;hasta dermis reticular media&#41; o intensa &#40;hasta dermis reticular profunda&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis de estasis&#46; Si exist&#237;an signos de dermatitis de estasis intensa asociada como otro posible factor de inmunodepresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos inmunodepresi&#243;n aquellos casos en los que se observaba una intensa elastosis solar &#40;como traducci&#243;n de da&#241;o solar cr&#243;nico&#41;&#44; intensa dermatitis de estasis&#44; as&#237; como los que pertenec&#237;an a pacientes inmunodeprimidos o a pacientes ancianos&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">T&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; posibilita amplificar secuencias espec&#237;ficas de ADN&#44; obteniendo millones de copias de un &#250;nico fragmento de ADN&#44; lo que permite disponer de una secuencia de ADN en cantidad suficiente para su posterior estudio molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; PCR a 8 CE con evidentes signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por el VPH&#44; incluyendo 5 que presentaban c&#233;lulas EV&#46; Si la t&#233;cnica era positiva para el ADN de VPH &#40;de tipo mucoso o de tipo cut&#225;neo-EV&#41; entonces se llevaba a cabo un tipaje espec&#237;fico del VPH &#40;t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">singled PCR</span> modificada&#41;&#46; Se utilizaron dos controles internos&#44; uno para comprobar que la t&#233;cnica de PCR estaba correctamente realizada y otro para comprobar que el ADN de la muestra no se hab&#237;a desnaturalizado &#40;&#171;muestra inhibida&#187;&#41;&#46; Los resultados que obtuvimos no fueron valorables&#44; ya que los 8 casos ten&#237;an el ADN desnaturalizado&#44; por lo que no analizamos m&#225;s casos con PCR&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0 para Windows&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre variables cualitativas y la comparaci&#243;n de proporciones en grupos independientes se estudi&#243; mediante un an&#225;lisis de tablas de contingencia por la prueba de Chi-cuadrado de Pearson&#44; considerando significativos los riesgos de error inferiores al 5 &#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre variables continuas &#40;edad&#44; por ejemplo&#41; y las cualitativas se analiz&#243; mediante el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar si exist&#237;a relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV y otras m&#250;ltiples variables &#40;sexo&#44; elastosis solar&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; si exist&#237;a una queratosis act&#237;nica o una EB como lesi&#243;n preexistente&#44; signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH&#44; etc&#46;&#41; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Estos an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica nos permiten calcular la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#44; y as&#237; estimar la asociaci&#243;n de cada variable de forma independiente&#44; es decir&#44; eliminando la posibilidad de que una variable confunda o dependa de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos dudosos o que no permitiesen un buen an&#225;lisis de alguna variable se consideraron como &#171;no valorables&#187; y no se incluyeron en el estudio estad&#237;stico de esa variable&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Resultados</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos c&#233;lulas EV &#40;aisladas o agrupadas en nidos&#41; en 33 lesiones &#40;14&#44;73 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1-4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras comparar los CE que presentaban c&#233;lulas EV con el resto&#44; no hemos encontrado relaci&#243;n &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; entre la existencia de c&#233;lulas EV y edad&#44; pacientes ID&#44; dermatitis de estasis&#44; sexo&#44; ni con localizaci&#243;n en &#225;reas fotoexpuestas&#46; Tampoco hemos encontrado relaci&#243;n significativa entre los CE en los que exist&#237;an c&#233;lulas EV y la elastosis solar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; ni aun agrupando la elastosis solar en ausenteleve&#44; moderada e intensa&#44; ni tampoco segmentando la muestra en grupos seg&#250;n exista o no inmunodepresi&#243;n &#40;para estudiar por ejemplo si exist&#237;a relaci&#243;n con la elastosis solar &#250;nicamente en los pacientes inmunocompetentes&#44; ya que los ID presentaban una elastosis solar menor&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Otros resultados</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica comprobamos que existe relaci&#243;n independiente entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV y EB como lesi&#243;n previa&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio &#61;</span> 10&#44;001 &#91;2&#44;798 &#8211; 35&#44;741&#93;&#44; as&#237; como con signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH en la epidermis inter-infundibular&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio &#61;</span> 5&#44;717 &#91;1&#44;134 &#8211; 28&#44;817&#93;&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos 229 CE fueron considerados en nuestro estudio como casos independientes&#44; en realidad correspond&#237;an a 199 pacientes&#58; a 184 pacientes se les extirp&#243; 1 CE y a 15 pacientes 45 CE &#40;9 pacientes con 2 CE extirpados&#44; 3 pacientes con 3 CE extirpados&#44; un paciente con 4 y dos pacientes con m&#250;ltiples extirpaciones&#44; uno con 6 y otro con 8 CE&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes con varios CE extirpados observamos un mayor porcentaje de c&#233;lulas EV&#58; 9 de 45 CE presentaban c&#233;lulas EV &#40;un 20 &#37;&#44; estos 9 CE con c&#233;lulas EV correspond&#237;an a 6 pacientes&#44; 2 de ellos ID&#41;&#44; mientras que en el resto de CE observamos c&#233;lulas EV en 24 de 184 CE &#40;un 13&#44;04 &#37;&#41;&#46; No hemos encontrado diferencias significativas entre estos dos grupos &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Discusi&#243;n</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio de Penneys et al &#40;1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV supondr&#237;a una especie de marcador de inmunodepresi&#243;n&#46; Nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV e inmunodepresi&#243;n&#44; tanto localizada como sist&#233;mica&#44; aunque es posible que esto se deba a que la muestra no sea la adecuada por los siguientes motivos&#58;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones solares producen importantes efectos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; adem&#225;s la edad avanzada podr&#237;a ser otro factor inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes con un importante da&#241;o solar cr&#243;nico &#40;objetivable histol&#243;gicamente como una intensa elastosis solar&#41;&#44; as&#237; como aquellos con una edad avanzada &#40;o ambas&#44; ya que habitualmente los pacientes de mayor edad tambi&#233;n presentan mayor elastosis solar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> podr&#237;an considerarse como ID&#44; al menos de forma &#171;localizada&#187; o cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra muestra la mayor&#237;a de pacientes tienen una edad avanzada&#44; y adem&#225;s casi todas las lesiones tambi&#233;n tienen una intensa elastosis solar &#40;hasta la dermis reticular media o profunda&#41;&#44; tengan o no c&#233;lulas EV&#46; Es decir&#44; podr&#237;amos considerar que casi todos los pacientes de nuestro estudio &#40;incluyendo los inmunocompetentes&#41; presentan inmunodepresi&#243;n&#44; tanto los que presentan c&#233;lulas EV como los que no&#44; lo que podr&#237;a explicar que no existan diferencias entre ambos grupos&#46; Ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios que comparasen una poblaci&#243;n inmunocompetente &#40;y&#47;o lesiones sin signos de da&#241;o solar cr&#243;nico&#41; con pacientes ID&#44; de edad avanzada o con una intensa elastosis solar&#44; para valorar si&#44; efectivamente&#44; la existencia de estas c&#233;lulas EV se puede considerar como un buen marcador de inmunodepresi&#243;n &#40;local y&#47;o sist&#233;mica&#41;&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado c&#233;lulas EV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; aisladas o agrupadas en nidos&#44; en 33 lesiones &#40;14&#44;73 &#37;&#41;&#46; Es posible que &#233;stas sean el resultado de los efectos citop&#225;ticos por parte de algunos subtipos de VPH &#40;como el VPH-5 o el VPH-8&#44; que son los subtipos encontrados con mayor frecuencia tanto en los tumores de enfermos con EV como en los pacientes ID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21-24</span></a>&#46; El hecho de que no aparezcan estas c&#233;lulas EV en todos los pacientes ID y solamente aparezcan en algunos pacientes&#44; apoyar&#237;a la hip&#243;tesis de que estas c&#233;lulas est&#225;n provocadas por alg&#250;n subtipo concreto de VPH&#44; aunque ser&#237;a necesario confirmar esto con estudios de PCR o t&#233;cnicas similares&#46; Nuestros resultados con PCR no fueron concluyentes&#44; probablemente debido a problemas en las muestras&#59; se ha descrito que el ADN puede degradarse y no ser detectable &#40;&#171;muestras inhibidas&#187;&#41; si las lesiones permanecen m&#225;s de 24 horas en formol o si se mantienen mucho tiempo incluidas en parafina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; algo que pudo ocurrir con los CE de nuestro estudio&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los otros resultados&#44; la observaci&#243;n de estas c&#233;lulas EV se relaciona con la existencia de EB como lesi&#243;n preexistente y con signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH en la epidermis inter-infundibular &#40;tipo verruga plana&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro trabajo&#44; estas c&#233;lulas EV se observan m&#225;s frecuentemente en los pacientes a los que se les extiparon varios CE&#46; Todos estos hallazgos nos recuerdan lo que ocurre en los enfermos de EV&#44; que desarrollan numerosas lesiones de EB y lesiones tipo verrugas planas&#44; previamente al desarrollo de m&#250;ltiples CE invasores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esto mismo ocurre tambi&#233;n en algunos pacientes ID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n es posible que la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV sea un marcador histol&#243;gico de inmunodepresi&#243;n&#44; aunque ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios para confirmar esta hip&#243;tesis&#46; Nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre estas c&#233;lulas EV e inmunodepresi&#243;n&#44; aunque podr&#237;a deberse a que la muestra no es adecuada&#44; ya que pr&#225;cticamente todos nuestros casos se podr&#237;an considerar como asociados a inmunodepresi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; ser&#237;a interesante realizar estudios con PCR&#44; hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o t&#233;cnicas similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para comprobar si estas c&#233;lulas EV se deben al efecto citop&#225;tico de algunos subtipos de VPH&#44; como el VPH-5 o el VPH-8&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin elastosis solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermis reticular superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermis reticular media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermis reticular profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas EV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ORIGINALES
Las células tipo epidermodisplasia verruciforme como marcador histológico de inmunodepresión: revisión de 229 carcinomas espinocelulares
Epidermodysplasia verruciformis-like cells as histologic markers of immunosuppression: review of 229 squamous cell carcinomas
R. Corbalán-Véleza,
Autor para correspondencia
raulcorb@gmail.com

Correspondencia: Raúl Corbalán Vélez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Murcia-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.
, J.A. Ruiz-Maciáb, C. Brufauc, J.M. López-Lozanod, E. Martínez-Barbae, J. Martínez-Escribanoa, F.J. Carapetof
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante. España
c Servicio de Dermatología. Hospital General Reina Sofía. Murcia. España
d Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante. España
e Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España
f Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
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Cl&#237;nicamente estos pacientes suelen presentar desde la infancia m&#250;ltiples verrugas planas y vulgares&#44; de gran tama&#241;o&#44; que confluyen en placas&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes&#44; en la segunda o tercera d&#233;cada de la vida&#44; comienzan a presentar m&#250;ltiples lesiones de enfermedad de Bowen &#40;EB&#41; y queratosis act&#237;nicas&#44; as&#237; como m&#250;ltiples carcinomas espinocelulares &#40;CE&#41;&#44; principalmente en las zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 90 &#37; de estos tumores se detectan VPH-EV oncog&#233;nicos &#40;predominando el subtipo VPH-5&#44; y con menos frecuencia los subtipos 8&#44; 14&#44; 17&#44; 20 &#243; 47&#41;&#46; En las lesiones verrugosas tambi&#233;n se detectan estos VPH-EV&#44; as&#237; como otros VPH cut&#225;neos como el VPH-3 o el VPH-10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; La EV parece que ser&#237;a la expresi&#243;n de una alteraci&#243;n en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y constituye el paradigma del papel oncog&#233;nico del VPH&#44; actuando como sin&#233;rgico o potenciador de otros factores oncog&#233;nicos como las radiaciones ultravioletas &#40;UV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una amplia variabilidad de hallazgos histopatol&#243;gicos en la EV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En ocasiones los hallazgos son similares a los de las verrugas planas&#44; aunque afectando casi la totalidad de la epidermis y con una mayor vacuolizaci&#243;n citoplasm&#225;tica&#46; Tambi&#233;n es frecuente encontrar efectos citop&#225;ticos provocados por el VPH &#40;granos de queratohialina m&#225;s grandes y numerosos&#44; coilocitosis&#44; papilomatosis&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un efecto citop&#225;tico caracter&#237;stico de los VPH-EV es el hallazgo de c&#233;lulas &#171;hinchadas&#187; &#40;c&#233;lulas EV&#41;&#44; claras&#44; grandes&#44; ovaladas o redondeadas&#44; con una apariencia globulosa y con vacuolizaci&#243;n o microgr&#225;nulos en su citoplasma&#46; Suelen localizarse en el estrato granuloso de la epidermis y en ocasiones se agrupan formando nidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la EV se pueden observar tambi&#233;n c&#233;lulas displ&#225;sicas&#44; o cambios celulares malignos&#44; hacia EB y CE principalmente &#40;con unos hallazgos histol&#243;gicos similares a los de la EB o el CE&#44; aunque con un mayor grado de disqueratosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Inmunodepresi&#243;n</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es m&#225;s frecuente la existencia de pacientes inmunodeprimidos&#58; pacientes con sida&#44; trasplantados en tratamiento con inmunosupresores&#44; pacientes oncol&#243;gicos&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la edad avanzada podr&#237;a ser&#44; por s&#237; sola&#44; un importante factor de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; diversos estudios hablan de la inmunodepresi&#243;n local y&#47;o sist&#233;mica que puede producir la exposici&#243;n a radiaciones solares de forma cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Las radiaciones ultravioleta &#40;UV&#41; desencadenar&#237;an una cascada de alteraciones bioqu&#237;micas y celulares&#44; cuyo resultado final ser&#237;a la inducci&#243;n de efectos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Inmunodepresi&#243;n y epidermodisplasia verruciforme</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones los pacientes inmunodeprimidos &#40;ID&#41; desarrollan lesiones cl&#237;nica e histol&#243;gicamente similares a las que aparecen en la EV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Penneys et al &#40;1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encuentran relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV en la epidermis &#40;aisladas o agrupadas en &#171;nidos&#187;&#41; y la existencia de inmunodepresi&#243;n&#46; Es decir&#44; el hallazgo histol&#243;gico de c&#233;lulas EV en la piel podr&#237;a considerarse una especie de marcador de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;bamos realizando un estudio sobre CE y observamos que algunos tumores presentaban c&#233;lulas EV y que&#44; la mayor&#237;a de ellos&#44; pertenec&#237;a bien a pacientes ID&#44; bien a tumores en los que exist&#237;a una intensa elastosis solar&#46; Bas&#225;ndonos en el estudio de Penneys et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> nos planteamos estudiar si estos casos que presentaban c&#233;lulas EV se asociaban con inmunodepresi&#243;n &#40;pacientes ID&#44; ancianos o con un importante da&#241;o solar cr&#243;nico&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Material y m&#233;todo</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado 229 CE extirpados durante un per&#237;odo de 5 a&#241;os en el Hospital Vega Baja de Orihuela&#44; Alicante&#59; aunque estos 229 CE correspond&#237;an a 199 pacientes &#40;a 15 pacientes se les extirparon 45 CE&#41;&#44; para nuestro estudio hemos considerado cada CE como un caso&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron en el estudio los CE que pod&#237;an ser recidivas de CE extirpados previamente&#44; en los que no se observ&#243; relaci&#243;n con la epidermis&#44; ni los CE localizados en labio&#44; en regi&#243;n ano-genital o en mucosas&#44; ni aquellos CE en los que no era posible un buen an&#225;lisis de la preparaci&#243;n histol&#243;gica &#40;borde libre tumoral muy escaso&#44; biopsias parciales&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos &#40;edad&#44; sexo&#44; localizaci&#243;n&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; recidiva del CE&#44; etc&#46;&#41; se obtuvieron de la historia cl&#237;nica del paciente o del archivo de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada preparaci&#243;n histol&#243;gica analizamos la zona adyacente al CE&#44; determinando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas EV&#46; Existencia de c&#233;lulas similares a las observadas en la EV&#58; grandes&#44; de citoplasma microgranulado y gris&#225;ceo&#44; redondeadas u ovaladas &#40;&#171;como un globo&#187;&#41;&#44; localizadas habitualmente en la capa granulosa&#44; de forma aislada o agrupadas &#171;en nidos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por VPH&#58; existencia de granos de queratohialina m&#225;s grandes y numerosos &#40;localizados en el citoplasma y el n&#250;cleo&#41;&#44; pseudoparaqueratosis &#40;n&#250;cleos redondeados en la capa c&#243;rnea&#41;&#44; papilomatosis y&#47;o coilocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n determinamos si estos signos indirectos de VPH se localizaban en infund&#237;bulos pilosos o en epidermis inter-infundibular &#40;de forma similar a una verruga plana&#41;&#46; En un mismo caso pueden coexistir varios signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH o en ambas localizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elastosis solar&#46; Presencia de elastosis solar &#40;o degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno&#41; y valorar si &#233;sta se extend&#237;a hasta la dermis reticular superficial&#44; media o profunda&#46; La medici&#243;n de la profundidad de la elastosis puede ser menos objetiva en determinadas localizaciones en que la dermis tiene un menor grosor &#40;como los p&#243;mulos o la frente&#41;&#44; aunque se adaptaron los hallazgos valorados a cada caso concreto&#46; Como casi todos los CE presentaban elastosis solar&#44; esta variable se agrup&#243; seg&#250;n la elastosis fuera leve &#40;sin elastosis o hasta dermis reticular superficial&#41;&#44; moderada &#40;hasta dermis reticular media&#41; o intensa &#40;hasta dermis reticular profunda&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis de estasis&#46; Si exist&#237;an signos de dermatitis de estasis intensa asociada como otro posible factor de inmunodepresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos inmunodepresi&#243;n aquellos casos en los que se observaba una intensa elastosis solar &#40;como traducci&#243;n de da&#241;o solar cr&#243;nico&#41;&#44; intensa dermatitis de estasis&#44; as&#237; como los que pertenec&#237;an a pacientes inmunodeprimidos o a pacientes ancianos&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">T&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; posibilita amplificar secuencias espec&#237;ficas de ADN&#44; obteniendo millones de copias de un &#250;nico fragmento de ADN&#44; lo que permite disponer de una secuencia de ADN en cantidad suficiente para su posterior estudio molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; PCR a 8 CE con evidentes signos histol&#243;gicos indirectos de infecci&#243;n por el VPH&#44; incluyendo 5 que presentaban c&#233;lulas EV&#46; Si la t&#233;cnica era positiva para el ADN de VPH &#40;de tipo mucoso o de tipo cut&#225;neo-EV&#41; entonces se llevaba a cabo un tipaje espec&#237;fico del VPH &#40;t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">singled PCR</span> modificada&#41;&#46; Se utilizaron dos controles internos&#44; uno para comprobar que la t&#233;cnica de PCR estaba correctamente realizada y otro para comprobar que el ADN de la muestra no se hab&#237;a desnaturalizado &#40;&#171;muestra inhibida&#187;&#41;&#46; Los resultados que obtuvimos no fueron valorables&#44; ya que los 8 casos ten&#237;an el ADN desnaturalizado&#44; por lo que no analizamos m&#225;s casos con PCR&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0 para Windows&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre variables cualitativas y la comparaci&#243;n de proporciones en grupos independientes se estudi&#243; mediante un an&#225;lisis de tablas de contingencia por la prueba de Chi-cuadrado de Pearson&#44; considerando significativos los riesgos de error inferiores al 5 &#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre variables continuas &#40;edad&#44; por ejemplo&#41; y las cualitativas se analiz&#243; mediante el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar si exist&#237;a relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV y otras m&#250;ltiples variables &#40;sexo&#44; elastosis solar&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; si exist&#237;a una queratosis act&#237;nica o una EB como lesi&#243;n preexistente&#44; signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH&#44; etc&#46;&#41; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Estos an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica nos permiten calcular la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#44; y as&#237; estimar la asociaci&#243;n de cada variable de forma independiente&#44; es decir&#44; eliminando la posibilidad de que una variable confunda o dependa de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos dudosos o que no permitiesen un buen an&#225;lisis de alguna variable se consideraron como &#171;no valorables&#187; y no se incluyeron en el estudio estad&#237;stico de esa variable&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Resultados</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos c&#233;lulas EV &#40;aisladas o agrupadas en nidos&#41; en 33 lesiones &#40;14&#44;73 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1-4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras comparar los CE que presentaban c&#233;lulas EV con el resto&#44; no hemos encontrado relaci&#243;n &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; entre la existencia de c&#233;lulas EV y edad&#44; pacientes ID&#44; dermatitis de estasis&#44; sexo&#44; ni con localizaci&#243;n en &#225;reas fotoexpuestas&#46; Tampoco hemos encontrado relaci&#243;n significativa entre los CE en los que exist&#237;an c&#233;lulas EV y la elastosis solar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; ni aun agrupando la elastosis solar en ausenteleve&#44; moderada e intensa&#44; ni tampoco segmentando la muestra en grupos seg&#250;n exista o no inmunodepresi&#243;n &#40;para estudiar por ejemplo si exist&#237;a relaci&#243;n con la elastosis solar &#250;nicamente en los pacientes inmunocompetentes&#44; ya que los ID presentaban una elastosis solar menor&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Otros resultados</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica comprobamos que existe relaci&#243;n independiente entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV y EB como lesi&#243;n previa&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio &#61;</span> 10&#44;001 &#91;2&#44;798 &#8211; 35&#44;741&#93;&#44; as&#237; como con signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH en la epidermis inter-infundibular&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio &#61;</span> 5&#44;717 &#91;1&#44;134 &#8211; 28&#44;817&#93;&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos 229 CE fueron considerados en nuestro estudio como casos independientes&#44; en realidad correspond&#237;an a 199 pacientes&#58; a 184 pacientes se les extirp&#243; 1 CE y a 15 pacientes 45 CE &#40;9 pacientes con 2 CE extirpados&#44; 3 pacientes con 3 CE extirpados&#44; un paciente con 4 y dos pacientes con m&#250;ltiples extirpaciones&#44; uno con 6 y otro con 8 CE&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes con varios CE extirpados observamos un mayor porcentaje de c&#233;lulas EV&#58; 9 de 45 CE presentaban c&#233;lulas EV &#40;un 20 &#37;&#44; estos 9 CE con c&#233;lulas EV correspond&#237;an a 6 pacientes&#44; 2 de ellos ID&#41;&#44; mientras que en el resto de CE observamos c&#233;lulas EV en 24 de 184 CE &#40;un 13&#44;04 &#37;&#41;&#46; No hemos encontrado diferencias significativas entre estos dos grupos &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Discusi&#243;n</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio de Penneys et al &#40;1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV supondr&#237;a una especie de marcador de inmunodepresi&#243;n&#46; Nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV e inmunodepresi&#243;n&#44; tanto localizada como sist&#233;mica&#44; aunque es posible que esto se deba a que la muestra no sea la adecuada por los siguientes motivos&#58;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones solares producen importantes efectos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; adem&#225;s la edad avanzada podr&#237;a ser otro factor inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes con un importante da&#241;o solar cr&#243;nico &#40;objetivable histol&#243;gicamente como una intensa elastosis solar&#41;&#44; as&#237; como aquellos con una edad avanzada &#40;o ambas&#44; ya que habitualmente los pacientes de mayor edad tambi&#233;n presentan mayor elastosis solar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> podr&#237;an considerarse como ID&#44; al menos de forma &#171;localizada&#187; o cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra muestra la mayor&#237;a de pacientes tienen una edad avanzada&#44; y adem&#225;s casi todas las lesiones tambi&#233;n tienen una intensa elastosis solar &#40;hasta la dermis reticular media o profunda&#41;&#44; tengan o no c&#233;lulas EV&#46; Es decir&#44; podr&#237;amos considerar que casi todos los pacientes de nuestro estudio &#40;incluyendo los inmunocompetentes&#41; presentan inmunodepresi&#243;n&#44; tanto los que presentan c&#233;lulas EV como los que no&#44; lo que podr&#237;a explicar que no existan diferencias entre ambos grupos&#46; Ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios que comparasen una poblaci&#243;n inmunocompetente &#40;y&#47;o lesiones sin signos de da&#241;o solar cr&#243;nico&#41; con pacientes ID&#44; de edad avanzada o con una intensa elastosis solar&#44; para valorar si&#44; efectivamente&#44; la existencia de estas c&#233;lulas EV se puede considerar como un buen marcador de inmunodepresi&#243;n &#40;local y&#47;o sist&#233;mica&#41;&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado c&#233;lulas EV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; aisladas o agrupadas en nidos&#44; en 33 lesiones &#40;14&#44;73 &#37;&#41;&#46; Es posible que &#233;stas sean el resultado de los efectos citop&#225;ticos por parte de algunos subtipos de VPH &#40;como el VPH-5 o el VPH-8&#44; que son los subtipos encontrados con mayor frecuencia tanto en los tumores de enfermos con EV como en los pacientes ID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21-24</span></a>&#46; El hecho de que no aparezcan estas c&#233;lulas EV en todos los pacientes ID y solamente aparezcan en algunos pacientes&#44; apoyar&#237;a la hip&#243;tesis de que estas c&#233;lulas est&#225;n provocadas por alg&#250;n subtipo concreto de VPH&#44; aunque ser&#237;a necesario confirmar esto con estudios de PCR o t&#233;cnicas similares&#46; Nuestros resultados con PCR no fueron concluyentes&#44; probablemente debido a problemas en las muestras&#59; se ha descrito que el ADN puede degradarse y no ser detectable &#40;&#171;muestras inhibidas&#187;&#41; si las lesiones permanecen m&#225;s de 24 horas en formol o si se mantienen mucho tiempo incluidas en parafina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; algo que pudo ocurrir con los CE de nuestro estudio&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los otros resultados&#44; la observaci&#243;n de estas c&#233;lulas EV se relaciona con la existencia de EB como lesi&#243;n preexistente y con signos indirectos de infecci&#243;n por el VPH en la epidermis inter-infundibular &#40;tipo verruga plana&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro trabajo&#44; estas c&#233;lulas EV se observan m&#225;s frecuentemente en los pacientes a los que se les extiparon varios CE&#46; Todos estos hallazgos nos recuerdan lo que ocurre en los enfermos de EV&#44; que desarrollan numerosas lesiones de EB y lesiones tipo verrugas planas&#44; previamente al desarrollo de m&#250;ltiples CE invasores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esto mismo ocurre tambi&#233;n en algunos pacientes ID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n es posible que la observaci&#243;n de c&#233;lulas EV sea un marcador histol&#243;gico de inmunodepresi&#243;n&#44; aunque ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios para confirmar esta hip&#243;tesis&#46; Nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre estas c&#233;lulas EV e inmunodepresi&#243;n&#44; aunque podr&#237;a deberse a que la muestra no es adecuada&#44; ya que pr&#225;cticamente todos nuestros casos se podr&#237;an considerar como asociados a inmunodepresi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; ser&#237;a interesante realizar estudios con PCR&#44; hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o t&#233;cnicas similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para comprobar si estas c&#233;lulas EV se deben al efecto citop&#225;tico de algunos subtipos de VPH&#44; como el VPH-5 o el VPH-8&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermis reticular profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas EV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 00017310
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