CARTAS AL DIRECTOR
Erupción acneiforme secundaria a cetuximab con cambios histopatológicos pseudomalignos
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Se realizó estudio de extensión evidenciándose en la tomografía axial computadorizada (TAC) toracoabdominal adenopatías retroperitoneales, por lo que se inició tratamiento con cetuximab.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después del segundo ciclo de cetuximab el paciente acudió por una erupción de aparición brusca monomorfa de papulopústulas eritematosas y de distribución folicular que predominaba en la cara, el cuero cabelludo y la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). El estudio histopatológico mostraba una destrucción folicular con un infiltrado de predominio neutrofílico, de aspecto similar a una foliculitis supurada aguda, sin evidencia de bacterias ni hongos en la tinción con ácido periódico de Schiff (PAS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Al estudiar la dermis se apreciaba edema y un infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial compuesto por linfocitos, células plasmáticas, aislados eosinófilos y células grandes de citoplasma grisáceo, con pleomorfismo, binucleación, nucleolos prominentes, hipercromáticos y presencia de mitosis aisladas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). El estudio inmunohistoquímico para estas células fue positivo para CD-68 y lisozima, y negativo para PAS y mieloperoxidasa, confirmando su naturaleza histiocitoide. Se orientó como una erupción acneiforme secundaria a cetuximab y la erupción mejoró con peróxido de benzoilo tópico y minociclina oral.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que bloquea el EGFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La actividad antitumoral del cetuximab se basa en su capacidad para inhibir la proliferación celular, la angiogénesis y la formación de metástasis a distancia, así como promover la apoptosis celular. Se ha utilizado sobre todo en cánceres sólidos en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en los que se ha visto que sus células expresan EGFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos quimioterápicos no asocian sintomatología sistémica, pero en múltiples publicaciones recientes se describen sus efectos secundarios cutáneos. Aunque se desconoce el mecanismo, distintos estudios sugieren un papel central del EGFR en la fisiología folicular. Estos inhibidores del EGFR causan un fallo en la transición de la fase anágena a la catágena del ciclo folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>, además de una dilatación infundibular, hiperqueratosis y tapones córneos, que favorece la alteración de la flora local, aumentando de este modo la patogenicidad de microorganismos no patógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A pesar de esto se han realizado cultivos microbianos y fúngicos de las pústulas resultando negativos en todas las publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otros autores han propuesto un efecto directo del cetuximab sobre el sistema inmunitario con una producción descontrolada de citocinas y quimiotaxis de neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con cetuximab presentan entre 2 y 6 semanas después del inicio del tratamiento una erupción acneiforme que no ha demostrado tener ninguna relación con el tipo de tumor, fototipo cutáneo, sexo, ni antecedentes de acné o rosácea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios cutáneos son dosis dependientes y reversibles. La suspensión del tratamiento oncológico no suele ser necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Inicialmente se postuló que la respuesta tumoral mejoraba cuanto mayor era la toxicidad cutánea, pero esto no se ha confirmado en un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histopatológico se aprecian diferentes grados de foliculitis, desde una dilatación infundibular hasta la destrucción de folículos pilosos, como consecuencia de un denso infiltrado de polimorfonucleares de predominio neutrofílico en la parte más superficial, mientras que en las partes más profundas existe un infiltrado de predominio linfocitario e histiocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el estudio histopatológico mostraba una foliculitis neutrofílica supurativa con unas células histiocitoides grandes y grisáceas con pleomorfismo, binucleación, nucleolos prominentes y mitosis aisladas. En el estudio inmunohistoquímico dichas células fueron positivas para CD-68 y lisozima, y negativas para PAS y mieloperoxidasa. Probablemente estas células son histiocitos atípicos que no habían sido descritos hasta el momento en este tipo de reacciones cutáneas secundarias a los inhibidores del EGFR.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos histiocitos atípicos se han observado y se consideran diagnósticos en las erupciones cutáneas agudas que aparecen después de administrar factores de estimulación de colonias granulocíticas (FSC-G) y de mastocitos (FSC-GM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Otros autores, en cambio, han observado estas células en pacientes que han recibido una quimioterapia agresiva, pero sin recibir ningún tipo de FSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se ha sugerido que estos hallazgos podrían ser específicos de la implicación de la piel en las leucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, considerando estas células proliferaciones de la leucemia en la piel. Nuestro enfermo no había sido tratado con FSC-G ni FSC-GM ni se demostró ninguna neoplasia hematológica. Tras un año de seguimiento el paciente presenta una metástasis hepática sin evidencia de otras complicaciones.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mostrado el caso de un paciente con un tumor sólido, en tratamiento con un inhibidor del EGFR, en el que se observan unos histiocitos atípicos infiltrando la dermis. Probablemente existan algunos mecanismos de los inhibidores de los EGFR que aún desconocemos y que podrían ser los responsables de estas células pseudomalignas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 534 "Ancho" => 634 "Tamanyo" => 109860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones papulopustulosas en la espalda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 452 "Ancho" => 634 "Tamanyo" => 138944 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica de una papulopústula: foliculitis neutrofílica PAS (ácido periódico de Schiff) negativa. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 7 | 15 |
| 2024 Octubre | 46 | 38 | 84 |
| 2024 Septiembre | 53 | 18 | 71 |
| 2024 Agosto | 48 | 56 | 104 |
| 2024 Julio | 42 | 29 | 71 |
| 2024 Junio | 55 | 36 | 91 |
| 2024 Mayo | 45 | 46 | 91 |
| 2024 Abril | 40 | 23 | 63 |
| 2024 Marzo | 42 | 27 | 69 |
| 2024 Febrero | 33 | 23 | 56 |
| 2024 Enero | 33 | 20 | 53 |
| 2023 Diciembre | 38 | 20 | 58 |
| 2023 Noviembre | 35 | 22 | 57 |
| 2023 Octubre | 43 | 18 | 61 |
| 2023 Septiembre | 34 | 20 | 54 |
| 2023 Agosto | 34 | 15 | 49 |
| 2023 Julio | 62 | 33 | 95 |
| 2023 Junio | 55 | 16 | 71 |
| 2023 Mayo | 30 | 6 | 36 |
| 2023 Abril | 41 | 15 | 56 |
| 2023 Marzo | 47 | 21 | 68 |
| 2023 Febrero | 83 | 13 | 96 |
| 2023 Enero | 54 | 19 | 73 |
| 2022 Diciembre | 54 | 25 | 79 |
| 2022 Noviembre | 77 | 25 | 102 |
| 2022 Octubre | 72 | 26 | 98 |
| 2022 Septiembre | 65 | 32 | 97 |
| 2022 Agosto | 32 | 39 | 71 |
| 2022 Julio | 47 | 32 | 79 |
| 2022 Junio | 74 | 25 | 99 |
| 2022 Mayo | 119 | 34 | 153 |
| 2022 Abril | 57 | 27 | 84 |
| 2022 Marzo | 39 | 38 | 77 |
| 2022 Febrero | 36 | 31 | 67 |
| 2022 Enero | 78 | 32 | 110 |
| 2021 Diciembre | 33 | 36 | 69 |
| 2021 Noviembre | 43 | 36 | 79 |
| 2021 Octubre | 38 | 32 | 70 |
| 2021 Septiembre | 55 | 41 | 96 |
| 2021 Agosto | 29 | 21 | 50 |
| 2021 Julio | 25 | 20 | 45 |
| 2021 Junio | 33 | 26 | 59 |
| 2021 Mayo | 31 | 46 | 77 |
| 2021 Abril | 66 | 31 | 97 |
| 2021 Marzo | 63 | 16 | 79 |
| 2021 Febrero | 47 | 19 | 66 |
| 2021 Enero | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Diciembre | 12 | 10 | 22 |
| 2020 Noviembre | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Octubre | 13 | 9 | 22 |
| 2020 Septiembre | 19 | 7 | 26 |
| 2020 Agosto | 21 | 14 | 35 |
| 2020 Julio | 19 | 10 | 29 |
| 2020 Junio | 24 | 21 | 45 |
| 2020 Mayo | 24 | 21 | 45 |
| 2020 Abril | 24 | 18 | 42 |
| 2020 Marzo | 19 | 17 | 36 |
| 2020 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Febrero | 20 | 3 | 23 |
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| 2017 Diciembre | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
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| 2017 Julio | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Junio | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Mayo | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Abril | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Marzo | 18 | 19 | 37 |
| 2017 Febrero | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Diciembre | 32 | 4 | 36 |
| 2016 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2016 Octubre | 43 | 7 | 50 |
| 2016 Septiembre | 37 | 6 | 43 |
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| 2016 Julio | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Junio | 5 | 7 | 12 |
| 2016 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Abril | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Enero | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Noviembre | 20 | 9 | 29 |
| 2015 Octubre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Agosto | 12 | 5 | 17 |
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| 2015 Junio | 76 | 4 | 80 |
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| 2015 Marzo | 75 | 17 | 92 |
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| 2014 Octubre | 117 | 8 | 125 |
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| 2014 Agosto | 101 | 17 | 118 |
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| 2013 Noviembre | 80 | 19 | 99 |
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| 2012 Diciembre | 41 | 8 | 49 |
| 2012 Noviembre | 53 | 7 | 60 |
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| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
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