Tiña de la cabeza | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo, es una causa excepcional de tiña de la cabeza. El agente etiológico varía en los diferentes continentes y de un país a otro. Por ejemplo, Microsporum canis es el patógeno predominante en todo el mundo, y Trichophyton tonsurans es el principal agente causal en EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>.Aspectos históricosLa descripción de un trastorno inflamatorio agudo del cuero cabelludo con salida de material purulento se atribuye a Celso alrededor del año 30 a.C. en Roma, de ahí el nombre de querion de Celso. Durante el siglo XIX la tiña de la cabeza era un problema de salud pública muy importante y su carácter era el de una epidemia, al parecer los europeos la introdujeron en el continente americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.EpidemiologíaLa incidencia de la tiña de la cabeza es desconocida, se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas, se presenta más comúnmente en niños de 3 a 7 años de edad y de hecho es la más común de todas las micosis cutáneas en este grupo de edad. Es muy rara en los adultos, y en éstos afecta más a mujeres alrededor de la menopausia o ancianas; en este tipo de pacientes la morfología clínica puede ser diferente lo cual dificulta el diagnóstico. Conerly y Green escribieron que la «foliculitis» era el diagnóstico con el que más comúnmente se confundía la tiña de la cabeza en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. La tiña de la cabeza se considera una entidad casi exclusiva de niños y difícilmente se presenta después de la pubertad, probablemente por cambios de pH en el cuero cabelludo y aumento de ácidos grasos, que actúan de manera protectora. Por eso la mayoría de casos en adultos se presentan en mujeres con trastornos hormonales, que «arrastraron» la tiña de la cabeza desde la niñez, o en pacientes con inmunodepresión grave, particularmente por leucemias, linfomas o por tratamiento con medicamentos inmunosupresores. En un estudio retrospectivo interinstitucional para determinar las características epidemiológicas y clínicas de la tiña de la cabeza en los adultos realizado en la ciudad de México, de un total de 1.028 casos, 30 se presentaron en adultos, con una frecuencia global del 2,9 %, la mayoría de los pacientes fueron de sexo femenino, con una relación de 3:1 y los agentes etiológicos observados con más frecuencia fueron M. canis seguido de T. tonsurans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5–8</a>. Uno de nosotros ha publicado dos casos anecdóticos, una mujer de 87 años que se infectó a partir de una onicomicosis de las manos y otra paciente de 75 años con alopecia difusa en cuero cabelludo y con múltiples placas eritematoescamosas en la piel lampiña, ambas por T. tonsurans; el último caso presentó recaída al someterse a un tratamiento con glucocorticoides sistémicos.La tiña de la cabeza predomina en áreas rurales o suburbanas, algunos de los factores asociados con el aumento en la frecuencia son higiene personal deficiente, hacinamiento y bajo nivel socioeconómico. Se han cultivado organismos responsables de la tiña de la cabeza de fomites como peines, gorras, almohadas y asientos de teatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, lo que contribuye a la diseminación de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. El contacto en la escuela es probablemente el factor independiente más importante en la rápida diseminación de la tiña de la cabeza. La infección en los niños en edad escolar es seguida generalmente por la infección en los hermanos preescolares. Las epidemias familiares son comunes y la existencia de portadores asintomáticos dificulta la erradicación de la tiña de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,11</a>.Distribución geográficaLos dermatofitos son hongos queratinofílicos que pueden invadir el estrato córneo de la piel y otros tejidos queratinizados, tienen 3 reservorios principales y se encuentran en humanos (antropofílicos), en animales (zoofílicos) o en la tierra (geofílicos o telúricos). Aunque los dermatofitos geofílicos se encuentran en todo el mundo, las especies antropofílicas y algunas zoofílicas pueden estar restringidas geográficamente. Los organismos predominantes varían con el área geográfica y frecuentemente es difícil saber la distribución precisa de un dermatofito en particular. Por tanto, los agentes etiológicos de la tiña de la cabeza no han sido investigados en muchas partes del mundo, y los agentes causales de las dermatofitosis tienden a ser identificados sólo en regiones donde hay laboratorios para estudios micológicos que se ocupan de éstas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.La tiña de la cabeza es un ejemplo clásico del cambio de los patrones geográficos de las dermatofitosis durante finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Microsporum audouinii y M. canis eran los agentes etiológicos predominantes de la tiña de la cabeza en Europa occidental y mediterránea, mientras que Trichophyton schoenleinii predominaba en Europa del este y actualmente ambos casi han desaparecido. La distribución geográfica y la prevalencia cambian por la influencia de varios factores como el clima y las migraciones, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11–13</a>.EuropaLa propagación de dermatofitos como agentes causales de infección en cuero cabelludo en este continente es muy heterogénea. M. canis ha sido detectado más frecuentemente, aunque es sólo en el sur de Europa donde la prevalencia es alta y ha sido aislado en más del 80% de los casos.En estudios realizados en España se han encontrado otros patógenos dominantes que varían de acuerdo a la región, por ejemplo, Trichophyton mentagrophytes en Barcelona y Trichophyton verrucosum en Salamanca. En Madrid, donde el agente causal predominante solía ser M. canis, se ha reportado un aumento en la incidencia de casos por T. tonsurans (similar al fenómeno observado en EE.UU.). En Europa occidental y central el panorama es distinto, en estos lugares se ha demostrado que únicamente M. canis es responsable de aproximadamente la mitad de todas las dermatomicosis del cuero cabelludo y la otra mitad es causada predominantemente por T. verrucosum, T. mentagrophytes y T. violaceum, esto es similar a lo informado en estudios realizados en Inglaterra y Francia. En Italia el agente predominante es M. canis, aunque en este país y en Holanda se ha señalado la reaparición de casos causados por M. audouinii y T. violaceum como resultado del incremento en el flujo de inmigrantes de países africanos.La introducción de la griseofulvina para el tratamiento de tiña de la cabeza, junto con la implementación de programas de vigilancia escolar a finales de la década de los cincuenta y principios de los sesenta, dio como resultado una marcada disminución en la incidencia de tiña de la cabeza causada por Microsporum en Europa occidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–16</a>. En Inglaterra se ha registrado un aumento significativo en la incidencia de tiña de la cabeza causada por T. tonsurans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.América (EE.UU. y Canadá)En EE.UU., a diferencia de lo que ocurre en Europa, un porcentaje significativamente menor es causado por M. canis. En los pasados 30 a 40 años los agentes responsables de esta entidad en este país han cambiado y esto ha sido atribuido a la migración desde México, el Caribe y otros países de Centro y Sudamérica. Antes de 1950 Microsporum audouinii era responsable de la mayoría de las epidemias de tiña de la cabeza en niños en este país. Este organismo prácticamente ha desaparecido, sin embargo, la causa de esto aún no está bien comprendida. El hecho de que existan lugares de EE.UU. como Arizona que han tenido patrones de migración similares pero en los cuales no se observan casos ocasionados por T. tonsurans nos hace pensar que probablemente la explicación del cambio en el patrón de agentes causales sea un poco más compleja.Pipkin fue uno de los primeros autores en reportar un aumento en la frecuencia de casos ocasionados por T. tonsurans a lo largo de la frontera suroeste de EE.UU., y desde el inicio de la década de 1980 T. tonsurans era responsable del 90% de los casos de tiña de la cabeza en Nueva York, Charleston, Carolina del Sur y Filadelfia, y del 98 % de los casos en Chicago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>; en un estudio con 931 niños realizado en Cleveland, Ohio, en el año 2002, se documentaron 122 casos con cultivo positivo, el único agente aislado fue T. tonsurans, con excepción de un caso en el que se aisló M. canis. En Canadá los agentes predominantes son T. mentagrophytes y en menor grado M. canis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.MéxicoEn este país la tiña de la cabeza representa entre el 4 y el 10 % de las dermatofitosis y predomina la variedad seca en un 90%, la variedad inflamatoria se observa en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. En un estudio clínico-micológico de 125 casos realizado en la ciudad de México se encontró un intervalo de edad predominante entre los seis y diez años (63,2 %) con un promedio de 1,2 años, que corresponde básicamente al período escolar, y en la clasificación global de los agentes etiológicos se obtuvo un predominio de M. canis con un 11,6 % seguido de T. tonsurans (16,8 %). Estos datos muestran el cambio en el patrón epidemiológico, ya que hace 30 años el agente más común era T. tonsurans, y esto se atribuye a que la mayoría de pacientes se encuentran en áreas urbanas donde predomina el primero. En zonas rurales se sigue aislando el segundo, aunque en menor proporción que tres décadas antes. Sin embargo, es curioso que en la frontera norte de México la frecuencia de casos por T. tonsurans siga siendo alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,20</a>. Diez años después, un estudio retrospectivo de los mismos autores realizado en dos servicios de Dermatología de la ciudad de México (Hospital General de México y Hospital Infantil de México) arrojó los siguientes resultados. En un total de 122 casos comprobados clínica y micológicamente, un promedio de edad de 6,1 años, el sexo femenino predominó con 11 pacientes (58,1 %), el tipo de parasitación que predominó fue ectothrix con 44 casos (36%). En cuanto a los agentes etiológicos en 15 (61,5 %) se aisló M. canis, el segundo agente etiológico fue T. tonsurans, aislado en 36 pacientes (29,5 %); por tanto, se sigue demostrando que M.canis es el agente etiológico predominante, sin embargo, ha disminuido aproximadamente de un 15 a un 20% comparado con el estudio anterior. En lo que respecta a las variantes clínicas, predominó la forma seca (81%), dato similar a lo presentado en la tercera revisión del Consenso Nacional de Micosis Superficiales en México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,20,21</a>. T. verrucosum, llamado también Trichophyton ochraceum, es común en ganado bovino, en México se ha aislado sólo una vez en humanos y de una forma inflamatoria de cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.CaribeEn Puerto Rico aproximadamente dos tercios de todos los casos son causados por T. tonsurans y un tercio por M. canis. En República Dominicana la tiña de la cabeza es un problema significativo de salud pública, y también se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1912 M. audouinii representaba el 16 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1912 y hasta la década de los ochenta predominaba M. canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante. En un estudio realizado durante los primeros cinco meses de 1996 se documentaron 481 casos y se aisló M. canis en el 89,60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,23</a>.AsiaEn la India y Pakistán predomina T. violaceum. En Irán M. canis, aunque hay reportes de un alto índice de casos causados por T. violaceum, T. schoenleiniiy T. verrucosum (T. ochraceum)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. En Israel predomina T. schoenleinii. En estudios realizados en Arabia Saudita y Kuwait M. canis demostró ser el agente causal más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.ÁfricaIgual que en otras partes del mundo, la incidencia de los diferentes tipos de dermatofitos varía de región a región. En la región del Senegal y la parte oeste de Zaire los dermatofitos predominantes son M. audouinii y T. soudanense, mientras que Trichophyton yaoundei predomina en Camerún y la parte este de Zaire. En Etiopía y Somalia predomina T. schoenleinii, y en la zona tropical, alrededor del ecuador, Trichophyton ferrugineum)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.En un estudio realizado en Túnez de 1985 a 1998 en 1.222 casos, el 55,8% correspondió a tiña tricofítica, el 41,7 % a tiña microspórica y el resto a tiña inflamatoria y fávica (el 1,8 % y el 0,6 %, respectivamente) y los agentes predominantes, T. violaceum (53 %) y M. canis (44,7 %). Datos similares fueron reportados en un estudio realizado en Mozambique en 2001 en el cual se encontró una clara prevalencia de M. audouinii, que fue responsable de 21 de los 29 casos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a>.Tipos de infección de tiña de la cabezaLa tiña de la cabeza puede clasificarse de acuerdo al patrón microscópico de invasión fúngica como endothrix, con 2 variedades (tricofítica y fávica) y el tipo ecto-endothrix con 3 variedades.La invasión del pelo tipo endothrix es producida predominantemente por T. tonsurans, T. soudanense y T. violaceum, otros agentes causales de invasión tipo endothrix son T. gourvilli, T. yaoundei y, ocasionalmente, T. rubrum. Las hifas crecen hacia abajo del pelo y penetran en la vaina del mismo. El hongo crece completamente dentro de la vaina del pelo y la cutícula permanece intacta. Las hifas dentro del pelo se convierten en artroconidios. En la microscopía directa del pelo se observan artroconidios dentro de la vaina sin destrucción de la cutícula. En EE.UU. la mayoría de las infecciones de este tipo se deben a T. tonsurans y en Europa T. violaceum es más común.Elfavus, causado principalmente por T. schoenleinii, es un tipo de tiña inflamatoria caracterizada por la presencia de costras amarillas elevadas en forma de «cazoleta» o escudete (godete fávico), alrededor de los folículos pilosos, con costras queratósicas que contienen hifas y pueden ser altamente infecciosas.La tiña fávica se caracteriza por la producción de hifas en el pelo que son paralelas al eje largo del folículo piloso. Una vez que las hifas se degeneran dejan túneles largos dentro del pelo que habitualmente no se rompe. Estas pueden verse junto con burbujas de aire durante el examen microscópico de pelos parasitados con hidróxido de potasio (KOH). Es por esto por lo que este trastorno es llamado favus, una palabra derivada del latín que significa panal de miel. La tiña fávica también puede ser causada por Microsporum gypseum y T. violaceum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,12</a>.La invasión tipo ecto-endothrix del pelo se asocia frecuentemente con M. audouinii, M. canis, M. distortum, M. ferrugineum, M. gypseum, M. nanum y T. verrucosum. Algunos de éstos causan parasitación fluorescente con la luz de Wood.Las hifas invaden la parte media del folículo piloso, crecen hacia fuera del folículo y cubren la superficie del pelo, se pueden desarrollar artroconidios por dentro y por fuera del pelo. Las esporas que rodean el pelo dan la impresión de una vaina. La invasión del pelo tipo ecto-endothrix se desarrolla de forma similar al tipo endothrix, con la excepción de que las hifas destruyen la cutícula del pelo y crecen alrededor de la vaina externa del pelo. Posteriormente las hifas se convierten en artroconidios infectantes. Este tipo de parasitación se subdivide en megasporada, microspórica y microide, dependiendo del tamaño y la disposición de las esporas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasEl aspecto clínico de la tiña de la cabeza está determinado por la forma de invasión del pelo por los hongos patógenos (ectothrix o ecto-endothrix), la cantidad del inóculo y el estado inmunológico del huésped (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Se ha descrito un amplio rango de presentaciones, desde un estado de portador asintomático, escama difusa tipo dermatitis seborreica, áreas de alopecia sin inflamación, alopecia con puntos negros y si el agente causal es de origen zoofílico o geofílico se despierta en el huésped una respuesta inflamatoria de magnitud variable que puede manifestarse clínicamente como foliculitis o querion. Es común también encontrar linfadenopatía auricular y occipital posterior y éstas pueden ser la manifestación inicial de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,12</a>.Así como han cambiado los patrones geográficos de los agentes causales de tiña de la cabeza, el tipo de presentación clínica predominante ha variado también como consecuencia de esto, y de esta manera el área de alopecia que se expande lentamente con mínima o nula inflamación característica de parasitación por M. audouinii ha sido reemplazada por la apariencia de «puntos negros» atribuida a T. tonsurans en algunas regiones como EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. T. tonsurans prácticamente no causa tiña inflamatoria, se manifiesta, por lo general, como una tiña seca con aspecto de dermatitis seborreica con ligera inflamación y con pérdida escasa de pelos; sin embargo, puede ocasionar una amplia variedad de manifestaciones clínicas, por lo que el tipo de presentación no indicará correctamente el agente causal o viceversa, y es por esto que las tiñas causadas por este agente son más difíciles de diagnosticar que las tiñas microspóricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,27</a>.Tiña de la cabeza seca e inflamatoriaLa variedad seca se manifiesta por descamación y «pelos tiñosos», es decir, pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina. Las tiñas tricofíticas generan alopecia difusa con placas pequeñas e irregulares, intercaladas con los pelos sanos; los pelos afectados semejan granos de pólvora (puntos negros) y puede haber lesiones muy pequeñas, con afección de dos a tres pelos. Las tiñas microspóricas originan una o pocas zonas pseudoalopécicas redondeadas (placas), bien limitadas, de mayor tamaño que las anteriores, casi siempre de varios centímetros de diámetro, con los pelos tiñosos cortados al mismo nivel. Dan la impresión de haber sido «podados» con una segadora de césped. En ambas variedades clínicas el prurito es mínimo.Las formas inflamatorias se dividen en dos, la más común es la de hipersensibilidad o querion de Celso, que puede ser indistinguible clínicamente del granuloma de Majocchi en la cabeza, una manifestación rara que regularmente se presenta en pacientes con trastornos inmunológicos y es ocasionada por especies tricofíticas, no responde a los antígenos intradérmicos o lo hace débilmente, y a diferencia del querion no tiende a la curación espontánea y, aunque los primeros casos se describieron en la cabeza, actualmente la topografía más común es en las piernas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,6</a>. El querion de Celso se caracteriza por un plastrón inflamatorio doloroso a la palpación que se acompaña de adenopatía regional, generalmente es un proceso único y de tamaño limitado, pero puede ser gigante y también múltiple, se inicia como una tiña seca compuesta por una o varias placas pseudoalopécicas, con descamación y pelos cortos; luego aparece el eritema y la inflamación, lo que da paso a una lesión de bordes definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas de las que drena abundante pus; precisamente por esta imagen clínica toma el nombre de querion, que significa «panal de abejas». El síntoma más importante de esta variedad de tiña de la cabeza es el dolor, puede haber adenopatías retroauriculares y satélites; si el proceso continúa, los pelos cortos son expulsados paulatinamente o quedan bajo el proceso inflamatorio; en el término de aproximadamente ocho semanas la respuesta tisular y, sobre todo, la inmunidad celular eliminan por completo al parásito, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido a que el folículo piloso es atacado constantemente, por eso el diagnóstico y tratamiento oportunos son de suma importancia en esta variedad.Todas las cepas que parasitan el pelo pueden producir cuadros inflamatorios semejantes al querion, pero de manera particular los dermatofitos de origen zoofílico, como M. canis, T. verrucosum y T. tonsurans, o de origen geofílico, como M. gypseum. Se han informado casos por T. tonsurans y en un reporte de nueve casos de dermatofitosis inflamatorias (cinco de granuloma tricofítico y cuatro de querion) tres de los casos inflamatorios fueron debidos a T. tonsurans y un caso, a T. rubrum.En raras ocasiones el querion puede asociarse a síndrome de eritema nudoso y/o reacción de hipersensibilidad a distancia (ide), esta última puede presentarse en forma de pápulas escasas de aspecto liquenoide que se extienden del cuero cabelludo al tronco y extremidades; este tipo de reacciones también pueden presentarse como consecuencia del tratamiento antimicótico, generalmente alrededor de las orejas y en la cara, en estos casos el tratamiento no debe suspenderse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Ante un cuadro de alopecia inflamatoria se debe excluir la posibilidad de tiña de la cabeza, si el examen directo y cultivo resultan negativos se debe realizar una biopsia, la cual se dividirá para realizar el cultivo en medios especiales para hongos.Estado de portadorLa transmisión de T. tonsurans a través de portadores adultos fue reportada por Raimer et al. Y en un estudio realizado en 50 niños con diagnóstico clínico de tiña de la cabeza de quienes se cultivó T. tonsurans en el 100% de los casos se obtuvieron también cultivos de 46 adultos que cohabitaban con ellos, y se encontró que 14 de estos adultos (30,4 %) tuvieron cultivo positivo para T. tonsurans y ninguno tenía evidencia clínica de tiña de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Hebert et al evaluaron a los contactos y el medio ambiente de dos niños con tiña de la cabeza por T. tonsurans y aislaron este dermatofito del cuero cabelludo de la madre, la abuela y dos tías que vivían en la misma casa, también lo cultivaron de tapetes, almohadas, muebles, cepillos, peines, juguetes y auriculares de teléfonos. Prevost examinó a la abuela, madre y 5 niños que vivían en el mismo lugar y encontró que todos estaban infectados con T. tonsurans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.La parasitación por T. tonsurans parece ser una enfermedad endémica con incidencias relativamente constantes en la población negra de EE.UU. y con distribución similar en niñas y niños. Si no se trata esta tiña de la cabeza no inflamatoria puede persistir por largos períodos de tiempo, en contraste con la tiña inflamatoria que tiende a ser aguda y autolimitada. Estas características de la infección por T. tonsurans dan pie a la hipótesis de que puede existir un estadio de la enfermedad en el cual ésta es clínicamente indetectable para el médico y sintomáticamente indetectable para el paciente, para comprobar esto en un estudios en EE.UU. se realizaron cultivos de cuero cabelludo en 200 niños sanos (100 blancos y 100 negros) y se encontró que 8 (4 %) tuvieron cultivos positivos para T. tonsurans variedad sulfureum, todos ellos eran niños negros; estas infecciones no eran clínicamente aparentes y eran asintomáticas, por lo que se concluyó que este agente se encuentra en estadio asintomático en esa población bien definida de niños, y aunque esto no es una prueba absoluta de que esta subpoblación de niños represente un estado de portador para el resto de la población, la falta de síntomas y datos clínicamente aparentes los puede ubicar como un reservorio potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Además esta colonización (estado de portador) puede explicar el incremento en la prevalencia de tiña de la cabeza en áreas urbanas.En un estudio realizado en una escuela en París en 2001 durante una epidemia de tiña por T. tonsurans se evaluaron 129 niños y 15 adultos, se detectaron 10 casos de tiña y 25 portadores asintomáticos, y se observó que la mayoría de los casos positivos venían de la misma clase. Se estudiaron también 13 familias y se encontró que dos de éstas tenían varios miembros afectados, de este estudio se desprenden varios puntos importantes: la alta contagiosidad de T. tonsurans y la detección de dos mecanismos de contaminación indirecta: una muñeca que era la «mascota» de la clase con el más alto índice de casos y los portadores asintomáticos en las familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.Aún no existe un criterio establecido en cuanto al tratamiento de estos portadores asintomáticos.DiagnósticoDiagnóstico clínicoLa presencia de alopecia, escama, inflamación folicular, adenopatía auricular y cervical posterior son datos que sugieren parasitación por dermatofitos, la presencia de lesiones compatibles con tiña en otras partes del cuerpo nos debe obligar a llevar a cabo un examen cuidadoso del cuero cabelludo. Los niños que presentan escama en cuero cabelludo acompañada de prurito y cualquier niño con alopecia deben ser evaluados cuidadosamente. El examen con luz de Wood representa un apoyo técnico importante, ya que es una herramienta accesible, barata y práctica, su importancia radica en que proporciona orientación para la identificación del microorganismo involucrado, será negativo en tiñas tricofíticas debido a que en éstas predomina la infección de tipo endothrix, que no produce la característica fluorescencia amarillo-verdoso observada con organismos que ocasionan parasitación de tipo ecto-endothrix como M. audouinii y M. canis. También puede realizarse la exploración con ayuda del dermatoscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,12</a>.Examen directo y cultivoEl examen del cuero cabelludo debe incluir la búsqueda de pelos rotos o puntos negros, los cuales pueden ser recolectados con pinzas para realizar el estudio micológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,11</a>. El examen directo es una prueba micológica indispensable, se realiza con KOH + dimetilsulfóxido (DMSO) o negro de clorazol. Si se cuenta con microscopio de fluorescencia se puede utilizar para la observación el blanco de calcoflúor. Se puede obtener material fácilmente utilizando una hoja de bisturí o el borde de un portaobjetos, el material se coloca sobre un portaobjetos y se examina en búsqueda de hifas o esporas en el pelo o alrededor del mismo. La muestra debe inocularse también en un medio de cultivo para hongos como agar Sabouraud o que esté adicionado con antibióticos (Mycosel), el crecimiento de las colonias es evidente en una a seis semanas. Es importante conocer algunos métodos «no traumáticos» para la toma de muestra en niños, la fricción con una gasa húmeda con solución salina estéril sobre el cuero cabelludo afectada es uno de estos métodos que además es simple y efectivo; de manera alternativa puede utilizarse un cepillo de dientes estéril e incluso una placa de agar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,31</a>. Existen reportes de la utilización de hisopos estériles para toma de muestra en casos de tiñas inflamatorias, ya que frecuentemente en estos casos no se logra obtener material alguno y este medio facilita la obtención de muestras de mayor superficie de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,32</a>.Estudio inmunológicoLa respuesta inmunológica de las dermatofitosis ha sido estudiada. Sin embargo, no hay parámetros definidos de su comportamiento. En general se emplea como antígeno a la tricofitina que se extrae de T. mentagrophytes, cuyo determinante antigénico es un péptido-galactomanana, que cruza con el resto de dermatofitos; usado como intradermorreacción genera dos respuestas: la inmediata o tipo I y la tardía o tipo IV. La primera resulta positiva en casos crónicos o en individuos atópicos y está más bien relacionada con la fracción sacarídica, la segunda se genera en casos agudos como el querion y se relaciona con la fracción peptídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Estudio histopatológicoEl estudio histopatológico usualmente demuestra la presencia de artrosporas en los folículos pilosos o en el estrato córneo. Puede haber crecimiento de hifas y formación de artroconidias en la superficie del pelo (ectothrix) o dentro del tallo (endothrix). En la tiña fávica las hifas se encuentran en el estrato córneo, en el tallo y en el escudete o «cazoleta». Hay atrofia folicular y un infiltrado inflamatorio crónico en dermis. Los hallazgos histopatológicos del querion de Celso pueden clasificarse de acuerdo al patrón inflamatorio como: perifoliculitis (PF), foliculitis supurativa (FS), FS con dermatitis supurativa (DS), FS con DS y granulomatosa (DSG) y DSG con dermatitis fibrosante (DF). En un estudio realizado en 19 casos de querion de Celso se encontró: FS en el 11 %, FS con DS en el 31%, FS con DSG en el 26 % y DSG con DF en el 26 %. Los dermatofitos aislados en estos casos fueron: M. canis en seis (32 %), T. mentagrophytes en cinco (21%), T. tonsurans en cuatro casos (21 %), M. gypseum en un caso (5 %) y en dos casos T. rubrum (10%). Los dos casos que presentaron únicamente FS con mínimo infiltrado dérmico fueron causados por M. canis. En este estudio los cuatro controles con tiña no inflamatoria mostraron mínimo infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular de predominio linfocitario; de estos cuatro casos, tres fueron causados por M. canis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165">33,34</a>.Diagnóstico diferencialEn el diagnóstico diferencial de tiña de la cabeza deberán considerarse varias entidades, como alopecia areata, foliculitis bacteriana, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, tricotilomanía y tricorrexis nodosa, y éste dependerá de la presentación clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,5,12</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Por ejemplo, la tiña inflamatoria debe distinguirse de las afecciones que se manifiestan con vesículas y pústulas en el cuero cabelludo, como foliculitis decalvante y dermatitis pustulosa erosiva del cuero cabelludo y en los casos cicatrizales con alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.TratamientoEl objetivo del tratamiento es lograr la curación clínica y micológica lo más pronto posible, en la gran mayoría de los casos es necesario el tratamiento con antifúngicos por vía oral.Tratamiento tópicoEl tratamiento tópico solo generalmente no se recomienda debido a que las preparaciones de este tipo no alcanzan a penetrar la vaina del pelo de forma suficiente; para eliminar la parasitación se hace una excepción únicamente en lactantes, y sobre todo en infecciones de corta evolución. Sin embargo, el tratamiento tópico puede reducir el riesgo de transmisión al inicio del tratamiento sistémico. En 1982, Allen et al señalaron que el uso de champú a base de disulfuro de selenio al 2 % era efectivo para reducir el número de esporas viables en cuero cabelludo en pacientes pediátricos tratados concomitantemente con griseofulvina, más recientemente se han utilizado los champús con ketoconazol al 2 % con resultados similares; se debe indicar a los pacientes utilizar el champú tres veces por semana y dejarlo en contacto con el cuero cabelludo durante al menos cinco minutos antes de enjuagarlo. Se deberá utilizar hasta que el paciente esté clínica y micológicamente curado2,35.GriseofulvinaEn 1958 Williams y Marten documentaron la eficacia del tratamiento oral con griseofulvina para tiña de la cabeza, y su uso fue responsable de la reducción significativa de epidemias. Gracias a la introducción de la griseofulvina se pudo también abandonar el uso de rayos X para depilación, tratamiento utilizado desde finales del siglo XIX cuando fue propuesto por Sabouraud. También se abandonó el uso de acetato de talio. Sin embargo, a pesar de esto la tiña de la cabeza sigue siendo una enfermedad pediátrica común que ha afectado hasta al 10–20 % de la población durante brotes epidémicos.Desde finales de la década de 1950 la griseofulvina es el tratamiento de elección para la tiña de la cabeza, aunque la dosis y duración del tratamiento pueden variar dependiendo de cada paciente. Generalmente se utilizan 10 a 20 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>La griseofulvina es fungistática e inhibe la síntesis de ácidos nucleicos e interrumpe la división celular en la metafase, impidiendo de esta manera la síntesis de la pared celular del hongo. También tiene acción antiinflamatoria y está disponible en tabletas y en suspensión, se recomienda tomarla con comidas grasosas ya que esto incrementa su absorción y mejora su biodisponibilidad. La dosis recomendada varía de acuerdo a la fórmula utilizada y algunos autores recomiendan dosis más altas para griseofulvina micronizada. La duración del tratamiento depende del agente causal (T. tonsurans puede requerir esquemas de tratamiento más prolongados). Los efectos adversos incluyen: náuseas y erupciones exantemáticas en el 8 al 15 %. Está contraindicada en el embarazo.Se han realizado varios estudios comparativos de griseofulvina frente a ketoconazol para el tratamiento de tiña de la cabeza en pacientes pediátricos, y se ha encontrado que el ketoconazol es efectivo y seguro, aunque no ha demostrado ser mejor que la griseofulvina, y se ha demostrado que la griseofulvina tiene un inicio de acción más rápido. Por su parte, la griseofulvina es relativamente segura y efectiva en niños cuando se administran las dosis apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,18</a>.TerbinafinaEs una alilamina fungicida con gran afinidad por la queratina que actúa a nivel de la membrana celular del hongo. Es efectiva contra todos los dermatofitos. Es al menos tan efectiva como la griseofulvina y es segura para el manejo de la tiña tricofítica en niños, su papel en el manejo de tiñas microspóricas es debatible; se ha sugerido que se requieren dosis más altas y por períodos prolongados de tiempo (más de cuatro semanas) en éstas. La dosis depende del peso del paciente y, en general, se recomiendan de 3 a 6 mg/kg/día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). En cuanto a los efectos adversos pueden presentarse alteraciones gastrointestinales y erupciones en el 5 y el 3 % de los casos, respectivamente. En un estudio realizado en 50 niños, de los cuales 49 tenían tiña tricofítica y sólo uno tiña microspórica, se obtuvo curación clínica y micológica en más del 86 % después de dos semanas de tratamiento; los autores de este estudio sugieren dos semanas adicionales de tratamiento cuando la tiña es microspórica. En otro estudio que evaluó el tratamiento con terbinafina en 152 niños la eficacia clínica y micológica fue muy buena, con un índice de curación del 96 % al final del tratamiento; en este estudio los autores recomiendan un tratamiento de cuatro semanas de duración para tiña de la cabeza en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36–38</a>.ItraconazolTiene actividad tanto fungistática como fungicida, dependiendo de su concentración en los tejidos, pero igual que otros azoles su principal mecanismo de acción es fungistático, a través de la depleción del ergosterol de la membrana celular, lo que altera la permeabilidad de la membrana. Se recomienda a dosis de 100 mg/día por cuatro semanas o 5 mg/kg/día en niños, en los que es tan efectivo como la griseofulvina y la terbinafina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). Es altamente lipofílico y queratinofílico, y persiste en el estrato córneo de tres a cuatro semanas después de la suspensión del tratamiento, lo que permite su utilización en pulsos de una semana de duración con dos semanas de descanso entre éstos39,40.FluconazolEl fluconazol es un antifúngico con amplio espectro de actividad frente a una variedad de dermatofitos y Candida. Tiene buena biodisponibilidad, baja unión a proteínas y una vida media larga. En un estudio realizado en pacientes pediátricos con tiña de la cabeza por T. tonsurans se encontró que es efectivo y seguro a dosis de 6 mg/kg día durante 20 días. En este estudio el 89 % de los pacientes mantuvo curación clínica y micológica 4 meses después de finalizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.Tratamiento de las tiñas inflamatoriasDebido al elevado riesgo de alopecia cicatrizal es sumamente importante el inicio oportuno del tratamiento. En el querion han demostrado ser útiles los mismos medicamentos en dosis similares, por lo que una vez que se tiene el diagnóstico se debe iniciar inmediatamente la administración de griseofulvina o ketoconazol, después de un mes del inicio del tratamiento se observa mejoría clínica significativa. Se debe considerar seriamente el uso de esteroides en estos pacientes y descartar la existencia de contraindicaciones para el uso de éstos. Se pueden utilizar esteroides intralesionales en procesos localizados, pero deberán utilizarse por vía sistémica cuando la afección es difusa, generalmente se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día por una o dos semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,21</a>.ConclusionesLa tiña de la cabeza es la más común de todas las micosis cutáneas en niños y representa un problema de salud pública en varias partes del mundo; además, probablemente es subdiagnosticada debido al amplio rango de presentaciones clínicas que pueden observarse. Se requiere tratamiento sistémico para lograr la curación clínica y el diagnóstico debe confirmarse con estudio micológico antes de iniciar el tratamiento.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." 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Se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas, algunos de los factores asociados son: higiene personal deficiente, hacinamiento y bajo nivel socioeconómico. Está causada por cualquier dermatofito patógeno, excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum. Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo, es excepcional como causa de tinea capitis. La tiña de la cabeza es un ejemplo clásico del cambio de los patrones geográficos de las dermatofitosis. En los países desarrollados hay un incremento de las tiñas tricofíticas y en países en vías de desarrollo como México el agente causal más común es Microsporum canis, seguido de Trichophyton tonsurans. 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frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Organismos asociados con tipos clínicos de tiña de la cabeza</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No infamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos negros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Favus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. audouinii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. audouinii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. tonsurans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. gypseum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. canis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. canis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. violaceum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. schoenleinii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. gypseum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. ferrugineum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. tonsurans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. violaceum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. nanum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. tonsurans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. mentagrophytes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. schoenleinii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. tonsurans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. verrucos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182739.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas de acuerdo al agente causal" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escama difusa (no inflamatoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis seborreica y atópica, psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa alopécica (no inflamatoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis seborreica y atópica, psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntos negros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia areata, tricotilomanía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pustular difuso (inflamatoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foliculitis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Querion de Celso (inflamatoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absceso, neoformación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182738.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial de acuerdo al tipo de presentación clínica" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Jones TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Griseofulvina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 a 20 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 a 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terbinafina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 20 kg, 62,5 mg; más de 20 y menos 40 kg, 125 mg; más de 40 kg, 250 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 a 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182740.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Más tiempo para tiñas microspóricas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas de tratamiento recomendados" ] ] ] "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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REVISIÓN

Tiña de la cabeza

Tinea capitis

N. Rebollo, A.P. López-Barcenas, R. Arenas†

Autor para correspondencia

rarenas98@hotmail.com

Roberto Arenas. Departamento de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González. Calzada de Tlalpan n.° 4800. 14000, México, DF.

Departamento de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González. México, DF

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a de la cabeza es una dermatofitosis del cuero cabelludo com&#250;n en los ni&#241;os&#46; Puede ser causada por cualquier dermatofito pat&#243;geno excepto <span class="elsevierStyleItalic">Epidermophyton floccosum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton concentricum&#46; Trichophyton rubrum&#44;</span> el dermatofito m&#225;s com&#250;nmente aislado en el mundo&#44; es una causa excepcional de ti&#241;a de la cabeza&#46; El agente etiol&#243;gico var&#237;a en los diferentes continentes y de un pa&#237;s a otro&#46; Por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum canis</span> es el pat&#243;geno predominante en todo el mundo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton tonsurans</span> es el principal agente causal en EE&#46;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Aspectos hist&#243;ricos</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de un trastorno inflamatorio agudo del cuero cabelludo con salida de material purulento se atribuye a Celso alrededor del a&#241;o 30 a&#46;C&#46; en Roma&#44; de ah&#237; el nombre de querion de Celso&#46; Durante el siglo XIX la ti&#241;a de la cabeza era un problema de salud p&#250;blica muy importante y su car&#225;cter era el de una epidemia&#44; al parecer los europeos la introdujeron en el continente americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la ti&#241;a de la cabeza es desconocida&#44; se ha considerado un problema de salud p&#250;blica importante durante d&#233;cadas&#44; se presenta m&#225;s com&#250;nmente en ni&#241;os de 3 a 7 a&#241;os de edad y de hecho es la m&#225;s com&#250;n de todas las micosis cut&#225;neas en este grupo de edad&#46; Es muy rara en los adultos&#44; y en &#233;stos afecta m&#225;s a mujeres alrededor de la menopausia o ancianas&#59; en este tipo de pacientes la morfolog&#237;a cl&#237;nica puede ser diferente lo cual dificulta el diagn&#243;stico&#46; Conerly y Green escribieron que la &#171;foliculitis&#187; era el diagn&#243;stico con el que m&#225;s com&#250;nmente se confund&#237;a la ti&#241;a de la cabeza en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La ti&#241;a de la cabeza se considera una entidad casi exclusiva de ni&#241;os y dif&#237;cilmente se presenta despu&#233;s de la pubertad&#44; probablemente por cambios de pH en el cuero cabelludo y aumento de &#225;cidos grasos&#44; que act&#250;an de manera protectora&#46; Por eso la mayor&#237;a de casos en adultos se presentan en mujeres con trastornos hormonales&#44; que &#171;arrastraron&#187; la ti&#241;a de la cabeza desde la ni&#241;ez&#44; o en pacientes con inmunodepresi&#243;n grave&#44; particularmente por leucemias&#44; linfomas o por tratamiento con medicamentos inmunosupresores&#46; En un estudio retrospectivo interinstitucional para determinar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de la ti&#241;a de la cabeza en los adultos realizado en la ciudad de M&#233;xico&#44; de un total de 1&#46;028 casos&#44; 30 se presentaron en adultos&#44; con una frecuencia global del 2&#44;9 &#37;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes fueron de sexo femenino&#44; con una relaci&#243;n de 3&#58;1 y los agentes etiol&#243;gicos observados con m&#225;s frecuencia fueron <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> seguido de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; Uno de nosotros ha publicado dos casos anecd&#243;ticos&#44; una mujer de 87 a&#241;os que se infect&#243; a partir de una onicomicosis de las manos y otra paciente de 75 a&#241;os con alopecia difusa en cuero cabelludo y con m&#250;ltiples placas eritematoescamosas en la piel lampi&#241;a&#44; ambas por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span>&#59; el &#250;ltimo caso present&#243; reca&#237;da al someterse a un tratamiento con glucocorticoides sist&#233;micos&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a de la cabeza predomina en &#225;reas rurales o suburbanas&#44; algunos de los factores asociados con el aumento en la frecuencia son higiene personal deficiente&#44; hacinamiento y bajo nivel socioecon&#243;mico&#46; Se han cultivado organismos responsables de la ti&#241;a de la cabeza de fomites como peines&#44; gorras&#44; almohadas y asientos de teatro&#44; donde las esporas pueden sobrevivir largos per&#237;odos de tiempo&#44; lo que contribuye a la diseminaci&#243;n de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El contacto en la escuela es probablemente el factor independiente m&#225;s importante en la r&#225;pida diseminaci&#243;n de la ti&#241;a de la cabeza&#46; La infecci&#243;n en los ni&#241;os en edad escolar es seguida generalmente por la infecci&#243;n en los hermanos preescolares&#46; Las epidemias familiares son comunes y la existencia de portadores asintom&#225;ticos dificulta la erradicaci&#243;n de la ti&#241;a de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dermatofitos son hongos queratinof&#237;licos que pueden invadir el estrato c&#243;rneo de la piel y otros tejidos queratinizados&#44; tienen 3 reservorios principales y se encuentran en humanos &#40;antropof&#237;licos&#41;&#44; en animales &#40;zoof&#237;licos&#41; o en la tierra &#40;geof&#237;licos o tel&#250;ricos&#41;&#46; Aunque los dermatofitos geof&#237;licos se encuentran en todo el mundo&#44; las especies antropof&#237;licas y algunas zoof&#237;licas pueden estar restringidas geogr&#225;ficamente&#46; Los organismos predominantes var&#237;an con el &#225;rea geogr&#225;fica y frecuentemente es dif&#237;cil saber la distribuci&#243;n precisa de un dermatofito en particular&#46; Por tanto&#44; los agentes etiol&#243;gicos de la ti&#241;a de la cabeza no han sido investigados en muchas partes del mundo&#44; y los agentes causales de las dermatofitosis tienden a ser identificados s&#243;lo en regiones donde hay laboratorios para estudios micol&#243;gicos que se ocupan de &#233;stas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a de la cabeza es un ejemplo cl&#225;sico del cambio de los patrones geogr&#225;ficos de las dermatofitosis durante finales del siglo XIX y principios del siglo XX&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum audouinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> eran los agentes etiol&#243;gicos predominantes de la ti&#241;a de la cabeza en Europa occidental y mediterr&#225;nea&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton schoenleinii</span> predominaba en Europa del este y actualmente ambos casi han desaparecido&#46; La distribuci&#243;n geogr&#225;fica y la prevalencia cambian por la influencia de varios factores como el clima y las migraciones&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Europa</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propagaci&#243;n de dermatofitos como agentes causales de infecci&#243;n en cuero cabelludo en este continente es muy heterog&#233;nea&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> ha sido detectado m&#225;s frecuentemente&#44; aunque es s&#243;lo en el sur de Europa donde la prevalencia es alta y ha sido aislado en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios realizados en Espa&#241;a se han encontrado otros pat&#243;genos dominantes que var&#237;an de acuerdo a la regi&#243;n&#44; por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton mentagrophytes</span> en Barcelona y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton verrucosum</span> en Salamanca&#46; En Madrid&#44; donde el agente causal predominante sol&#237;a ser <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#44;</span> se ha reportado un aumento en la incidencia de casos por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> &#40;similar al fen&#243;meno observado en EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; En Europa occidental y central el panorama es distinto&#44; en estos lugares se ha demostrado que &#250;nicamente <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> es responsable de aproximadamente la mitad de todas las dermatomicosis del cuero cabelludo y la otra mitad es causada predominantemente por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; verrucosum&#44; T&#46; mentagrophytes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum&#44;</span> esto es similar a lo informado en estudios realizados en Inglaterra y Francia&#46; En Italia el agente predominante es <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#44;</span> aunque en este pa&#237;s y en Holanda se ha se&#241;alado la reaparici&#243;n de casos causados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum</span> como resultado del incremento en el flujo de inmigrantes de pa&#237;ses africanos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la griseofulvina para el tratamiento de ti&#241;a de la cabeza&#44; junto con la implementaci&#243;n de programas de vigilancia escolar a finales de la d&#233;cada de los cincuenta y principios de los sesenta&#44; dio como resultado una marcada disminuci&#243;n en la incidencia de ti&#241;a de la cabeza causada por <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum</span> en Europa occidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46; En Inglaterra se ha registrado un aumento significativo en la incidencia de ti&#241;a de la cabeza causada por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">11</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Am&#233;rica &#40;EE&#46;UU&#46; y Canad&#225;&#41;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46;UU&#46;&#44; a diferencia de lo que ocurre en Europa&#44; un porcentaje significativamente menor es causado por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#46;</span> En los pasados 30 a 40 a&#241;os los agentes responsables de esta entidad en este pa&#237;s han cambiado y esto ha sido atribuido a la migraci&#243;n desde M&#233;xico&#44; el Caribe y otros pa&#237;ses de Centro y Sudam&#233;rica&#46; Antes de 1950 <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum audouinii</span> era responsable de la mayor&#237;a de las epidemias de ti&#241;a de la cabeza en ni&#241;os en este pa&#237;s&#46; Este organismo pr&#225;cticamente ha desaparecido&#44; sin embargo&#44; la causa de esto a&#250;n no est&#225; bien comprendida&#46; El hecho de que existan lugares de EE&#46;UU&#46; como Arizona que han tenido patrones de migraci&#243;n similares pero en los cuales no se observan casos ocasionados por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> nos hace pensar que probablemente la explicaci&#243;n del cambio en el patr&#243;n de agentes causales sea un poco m&#225;s compleja&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pipkin fue uno de los primeros autores en reportar un aumento en la frecuencia de casos ocasionados por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> a lo largo de la frontera suroeste de EE&#46;UU&#46;&#44; y desde el inicio de la d&#233;cada de 1980 <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> era responsable del 90&#37; de los casos de ti&#241;a de la cabeza en Nueva York&#44; Charleston&#44; Carolina del Sur y Filadelfia&#44; y del 98 &#37; de los casos en Chicago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; en un estudio con 931 ni&#241;os realizado en Cleveland&#44; Ohio&#44; en el a&#241;o 2002&#44; se documentaron 122 casos con cultivo positivo&#44; el &#250;nico agente aislado fue <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans&#44;</span> con excepci&#243;n de un caso en el que se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#46;</span> En Canad&#225; los agentes predominantes son <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; mentagrophytes</span> y en menor grado <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">19</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">M&#233;xico</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este pa&#237;s la ti&#241;a de la cabeza representa entre el 4 y el 10 &#37; de las dermatofitosis y predomina la variedad seca en un 90&#37;&#44; la variedad inflamatoria se observa en el 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio cl&#237;nico-micol&#243;gico de 125 casos realizado en la ciudad de M&#233;xico se encontr&#243; un intervalo de edad predominante entre los seis y diez a&#241;os &#40;63&#44;2 &#37;&#41; con un promedio de 1&#44;2 a&#241;os&#44; que corresponde b&#225;sicamente al per&#237;odo escolar&#44; y en la clasificaci&#243;n global de los agentes etiol&#243;gicos se obtuvo un predominio de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> con un 11&#44;6 &#37; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> &#40;16&#44;8 &#37;&#41;&#46; Estos datos muestran el cambio en el patr&#243;n epidemiol&#243;gico&#44; ya que hace 30 a&#241;os el agente m&#225;s com&#250;n era <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans&#44;</span> y esto se atribuye a que la mayor&#237;a de pacientes se encuentran en &#225;reas urbanas donde predomina el primero&#46; En zonas rurales se sigue aislando el segundo&#44; aunque en menor proporci&#243;n que tres d&#233;cadas antes&#46; Sin embargo&#44; es curioso que en la frontera norte de M&#233;xico la frecuencia de casos por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> siga siendo alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span></a>&#46; Diez a&#241;os despu&#233;s&#44; un estudio retrospectivo de los mismos autores realizado en dos servicios de Dermatolog&#237;a de la ciudad de M&#233;xico &#40;Hospital General de M&#233;xico y Hospital Infantil de M&#233;xico&#41; arroj&#243; los siguientes resultados&#46; En un total de 122 casos comprobados cl&#237;nica y micol&#243;gicamente&#44; un promedio de edad de 6&#44;1 a&#241;os&#44; el sexo femenino predomin&#243; con 11 pacientes &#40;58&#44;1 &#37;&#41;&#44; el tipo de parasitaci&#243;n que predomin&#243; fue ectothrix con 44 casos &#40;36&#37;&#41;&#46; En cuanto a los agentes etiol&#243;gicos en 15 &#40;61&#44;5 &#37;&#41; se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#44;</span> el segundo agente etiol&#243;gico fue <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans&#44;</span> aislado en 36 pacientes &#40;29&#44;5 &#37;&#41;&#59; por tanto&#44; se sigue demostrando que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;canis</span> es el agente etiol&#243;gico predominante&#44; sin embargo&#44; ha disminuido aproximadamente de un 15 a un 20&#37; comparado con el estudio anterior&#46; En lo que respecta a las variantes cl&#237;nicas&#44; predomin&#243; la forma seca &#40;81&#37;&#41;&#44; dato similar a lo presentado en la tercera revisi&#243;n del Consenso Nacional de Micosis Superficiales en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20&#44;21</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; verrucosum&#44;</span> llamado tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton ochraceum&#44;</span> es com&#250;n en ganado bovino&#44; en M&#233;xico se ha aislado s&#243;lo una vez en humanos y de una forma inflamatoria de cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Caribe</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Puerto Rico aproximadamente dos tercios de todos los casos son causados por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y un tercio por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#46;</span> En Rep&#250;blica Dominicana la ti&#241;a de la cabeza es un problema significativo de salud p&#250;blica&#44; y tambi&#233;n se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales&#59; desde 1966 hasta 1912 <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> representaba el 16 &#37; de los agentes casuales&#44; seguido por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> en un 11 &#37;&#59; a partir de 1912 y hasta la d&#233;cada de los ochenta predominaba <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> junto con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> y desde 1980 <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> ha sido el agente causal predominante&#46; En un estudio realizado durante los primeros cinco meses de 1996 se documentaron 481 casos y se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> en el 89&#44;60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Asia</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la India y Pakist&#225;n predomina <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum&#46;</span> En Ir&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#44;</span> aunque hay reportes de un alto &#237;ndice de casos causados por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum&#44; T&#46; schoenleinii</span>y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; verrucosum &#40;T&#46; ochraceum&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">24</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En Israel predomina <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; schoenleinii&#46;</span> En estudios realizados en Arabia Saudita y Kuwait <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> demostr&#243; ser el agente causal m&#225;s com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">&#193;frica</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igual que en otras partes del mundo&#44; la incidencia de los diferentes tipos de dermatofitos var&#237;a de regi&#243;n a regi&#243;n&#46; En la regi&#243;n del Senegal y la parte oeste de Zaire los dermatofitos predominantes son <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; soudanense&#44;</span> mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton yaoundei</span> predomina en Camer&#250;n y la parte este de Zaire&#46; En Etiop&#237;a y Somalia predomina <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; schoenleinii&#44;</span> y en la zona tropical&#44; alrededor del ecuador&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton ferrugineum&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en T&#250;nez de 1985 a 1998 en 1&#46;222 casos&#44; el 55&#44;8&#37; correspondi&#243; a ti&#241;a tricof&#237;tica&#44; el 41&#44;7 &#37; a ti&#241;a microsp&#243;rica y el resto a ti&#241;a inflamatoria y f&#225;vica &#40;el 1&#44;8 &#37; y el 0&#44;6 &#37;&#44; respectivamente&#41; y los agentes predominantes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum</span> &#40;53 &#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> &#40;44&#44;7 &#37;&#41;&#46; Datos similares fueron reportados en un estudio realizado en Mozambique en 2001 en el cual se encontr&#243; una clara prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii&#44;</span> que fue responsable de 21 de los 29 casos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Tipos de infecci&#243;n de ti&#241;a de la cabeza</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a de la cabeza puede clasificarse de acuerdo al patr&#243;n microsc&#243;pico de invasi&#243;n f&#250;ngica como endothrix&#44; con 2 variedades &#40;tricof&#237;tica y f&#225;vica&#41; y el tipo ecto-endothrix con 3 variedades&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n del pelo tipo endothrix es producida predominantemente por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans&#44; T&#46; soudanense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum&#44;</span> otros agentes causales de invasi&#243;n tipo endothrix son <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gourvilli&#44; T&#46; yaoundei</span> y&#44; ocasionalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; rubrum&#46;</span> Las hifas crecen hacia abajo del pelo y penetran en la vaina del mismo&#46; El hongo crece completamente dentro de la vaina del pelo y la cut&#237;cula permanece intacta&#46; Las hifas dentro del pelo se convierten en artroconidios&#46; En la microscop&#237;a directa del pelo se observan artroconidios dentro de la vaina sin destrucci&#243;n de la cut&#237;cula&#46; En EE&#46;UU&#46; la mayor&#237;a de las infecciones de este tipo se deben a <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y en Europa <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum</span> es m&#225;s com&#250;n&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El<span class="elsevierStyleItalic">favus&#44;</span> causado principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; schoenleinii&#44;</span> es un tipo de ti&#241;a inflamatoria caracterizada por la presencia de costras amarillas elevadas en forma de &#171;cazoleta&#187; o escudete &#40;godete f&#225;vico&#41;&#44; alrededor de los fol&#237;culos pilosos&#44; con costras querat&#243;sicas que contienen hifas y pueden ser altamente infecciosas&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a f&#225;vica se caracteriza por la producci&#243;n de hifas en el pelo que son paralelas al eje largo del fol&#237;culo piloso&#46; Una vez que las hifas se degeneran dejan t&#250;neles largos dentro del pelo que habitualmente no se rompe&#46; Estas pueden verse junto con burbujas de aire durante el examen microsc&#243;pico de pelos parasitados con hidr&#243;xido de potasio &#40;KOH&#41;&#46; Es por esto por lo que este trastorno es llamado <span class="elsevierStyleItalic">favus&#44;</span> una palabra derivada del lat&#237;n que significa panal de miel&#46; La ti&#241;a f&#225;vica tambi&#233;n puede ser causada por <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum gypseum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3&#44;12</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n tipo ecto-endothrix del pelo se asocia frecuentemente con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii&#44; M&#46; canis&#44; M&#46; distortum&#44; M&#46; ferrugineum&#44; M&#46; gypseum&#44; M&#46; nanum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; verrucosum&#46;</span> Algunos de &#233;stos causan parasitaci&#243;n fluorescente con la luz de Wood&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hifas invaden la parte media del fol&#237;culo piloso&#44; crecen hacia fuera del fol&#237;culo y cubren la superficie del pelo&#44; se pueden desarrollar artroconidios por dentro y por fuera del pelo&#46; Las esporas que rodean el pelo dan la impresi&#243;n de una vaina&#46; La invasi&#243;n del pelo tipo ecto-endothrix se desarrolla de forma similar al tipo endothrix&#44; con la excepci&#243;n de que las hifas destruyen la cut&#237;cula del pelo y crecen alrededor de la vaina externa del pelo&#46; Posteriormente las hifas se convierten en artroconidios infectantes&#46; Este tipo de parasitaci&#243;n se subdivide en megasporada&#44; microsp&#243;rica y microide&#44; dependiendo del tama&#241;o y la disposici&#243;n de las esporas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto cl&#237;nico de la ti&#241;a de la cabeza est&#225; determinado por la forma de invasi&#243;n del pelo por los hongos pat&#243;genos &#40;ectothrix o ecto-endothrix&#41;&#44; la cantidad del in&#243;culo y el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un amplio rango de presentaciones&#44; desde un estado de portador asintom&#225;tico&#44; escama difusa tipo dermatitis seborreica&#44; &#225;reas de alopecia sin inflamaci&#243;n&#44; alopecia con puntos negros y si el agente causal es de origen zoof&#237;lico o geof&#237;lico se despierta en el hu&#233;sped una respuesta inflamatoria de magnitud variable que puede manifestarse cl&#237;nicamente como foliculitis o querion&#46; Es com&#250;n tambi&#233;n encontrar linfadenopat&#237;a auricular y occipital posterior y &#233;stas pueden ser la manifestaci&#243;n inicial de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como han cambiado los patrones geogr&#225;ficos de los agentes causales de ti&#241;a de la cabeza&#44; el tipo de presentaci&#243;n cl&#237;nica predominante ha variado tambi&#233;n como consecuencia de esto&#44; y de esta manera el &#225;rea de alopecia que se expande lentamente con m&#237;nima o nula inflamaci&#243;n caracter&#237;stica de parasitaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> ha sido reemplazada por la apariencia de &#171;puntos negros&#187; atribuida a <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> en algunas regiones como EE&#46;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> pr&#225;cticamente no causa ti&#241;a inflamatoria&#44; se manifiesta&#44; por lo general&#44; como una ti&#241;a seca con aspecto de dermatitis seborreica con ligera inflamaci&#243;n y con p&#233;rdida escasa de pelos&#59; sin embargo&#44; puede ocasionar una amplia variedad de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; por lo que el tipo de presentaci&#243;n no indicar&#225; correctamente el agente causal o viceversa&#44; y es por esto que las ti&#241;as causadas por este agente son m&#225;s dif&#237;ciles de diagnosticar que las ti&#241;as microsp&#243;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Ti&#241;a de la cabeza seca e inflamatoria</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad seca se manifiesta por descamaci&#243;n y &#171;pelos ti&#241;osos&#187;&#44; es decir&#44; pelos cortos &#40;2 a 3 mm&#41;&#44; gruesos&#44; quebradizos&#44; deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina&#46; Las ti&#241;as tricof&#237;ticas generan alopecia difusa con placas peque&#241;as e irregulares&#44; intercaladas con los pelos sanos&#59; los pelos afectados semejan granos de p&#243;lvora &#40;puntos negros&#41; y puede haber lesiones muy peque&#241;as&#44; con afecci&#243;n de dos a tres pelos&#46; Las ti&#241;as microsp&#243;ricas originan una o pocas zonas pseudoalop&#233;cicas redondeadas &#40;placas&#41;&#44; bien limitadas&#44; de mayor tama&#241;o que las anteriores&#44; casi siempre de varios cent&#237;metros de di&#225;metro&#44; con los pelos ti&#241;osos cortados al mismo nivel&#46; Dan la impresi&#243;n de haber sido &#171;podados&#187; con una segadora de c&#233;sped&#46; En ambas variedades cl&#237;nicas el prurito es m&#237;nimo&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas inflamatorias se dividen en dos&#44; la m&#225;s com&#250;n es la de hipersensibilidad o querion de Celso&#44; que puede ser indistinguible cl&#237;nicamente del granuloma de Majocchi en la cabeza&#44; una manifestaci&#243;n rara que regularmente se presenta en pacientes con trastornos inmunol&#243;gicos y es ocasionada por especies tricof&#237;ticas&#44; no responde a los ant&#237;genos intrad&#233;rmicos o lo hace d&#233;bilmente&#44; y a diferencia del querion no tiende a la curaci&#243;n espont&#225;nea y&#44; aunque los primeros casos se describieron en la cabeza&#44; actualmente la topograf&#237;a m&#225;s com&#250;n es en las piernas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; El querion de Celso se caracteriza por un plastr&#243;n inflamatorio doloroso a la palpaci&#243;n que se acompa&#241;a de adenopat&#237;a regional&#44; generalmente es un proceso &#250;nico y de tama&#241;o limitado&#44; pero puede ser gigante y tambi&#233;n m&#250;ltiple&#44; se inicia como una ti&#241;a seca compuesta por una o varias placas pseudoalop&#233;cicas&#44; con descamaci&#243;n y pelos cortos&#59; luego aparece el eritema y la inflamaci&#243;n&#44; lo que da paso a una lesi&#243;n de bordes definidos&#44; dolorosa y cubierta de numerosas p&#250;stulas de las que drena abundante pus&#59; precisamente por esta imagen cl&#237;nica toma el nombre de querion&#44; que significa &#171;panal de abejas&#187;&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s importante de esta variedad de ti&#241;a de la cabeza es el dolor&#44; puede haber adenopat&#237;as retroauriculares y sat&#233;lites&#59; si el proceso contin&#250;a&#44; los pelos cortos son expulsados paulatinamente o quedan bajo el proceso inflamatorio&#59; en el t&#233;rmino de aproximadamente ocho semanas la respuesta tisular y&#44; sobre todo&#44; la inmunidad celular eliminan por completo al par&#225;sito&#44; pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis&#44; debido a que el fol&#237;culo piloso es atacado constantemente&#44; por eso el diagn&#243;stico y tratamiento oportunos son de suma importancia en esta variedad&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cepas que parasitan el pelo pueden producir cuadros inflamatorios semejantes al querion&#44; pero de manera particular los dermatofitos de origen zoof&#237;lico&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#44; T&#46; verrucosum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans&#44;</span> o de origen geof&#237;lico&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; gypseum&#46;</span> Se han informado casos por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y en un reporte de nueve casos de dermatofitosis inflamatorias &#40;cinco de granuloma tricof&#237;tico y cuatro de querion&#41; tres de los casos inflamatorios fueron debidos a <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y un caso&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; rubrum&#46;</span></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En raras ocasiones el querion puede asociarse a s&#237;ndrome de eritema nudoso y&#47;o reacci&#243;n de hipersensibilidad a distancia &#40;ide&#41;&#44; esta &#250;ltima puede presentarse en forma de p&#225;pulas escasas de aspecto liquenoide que se extienden del cuero cabelludo al tronco y extremidades&#59; este tipo de reacciones tambi&#233;n pueden presentarse como consecuencia del tratamiento antimic&#243;tico&#44; generalmente alrededor de las orejas y en la cara&#44; en estos casos el tratamiento no debe suspenderse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un cuadro de alopecia inflamatoria se debe excluir la posibilidad de ti&#241;a de la cabeza&#44; si el examen directo y cultivo resultan negativos se debe realizar una biopsia&#44; la cual se dividir&#225; para realizar el cultivo en medios especiales para hongos&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Estado de portador</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> a trav&#233;s de portadores adultos fue reportada por Raimer et al&#46; Y en un estudio realizado en 50 ni&#241;os con diagn&#243;stico cl&#237;nico de ti&#241;a de la cabeza de quienes se cultiv&#243; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> en el 100&#37; de los casos se obtuvieron tambi&#233;n cultivos de 46 adultos que cohabitaban con ellos&#44; y se encontr&#243; que 14 de estos adultos &#40;30&#44;4 &#37;&#41; tuvieron cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y ninguno ten&#237;a evidencia cl&#237;nica de ti&#241;a de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hebert et al evaluaron a los contactos y el medio ambiente de dos ni&#241;os con ti&#241;a de la cabeza por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y aislaron este dermatofito del cuero cabelludo de la madre&#44; la abuela y dos t&#237;as que viv&#237;an en la misma casa&#44; tambi&#233;n lo cultivaron de tapetes&#44; almohadas&#44; muebles&#44; cepillos&#44; peines&#44; juguetes y auriculares de tel&#233;fonos&#46; Prevost examin&#243; a la abuela&#44; madre y 5 ni&#241;os que viv&#237;an en el mismo lugar y encontr&#243; que todos estaban infectados con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parasitaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> parece ser una enfermedad end&#233;mica con incidencias relativamente constantes en la poblaci&#243;n negra de EE&#46;UU&#46; y con distribuci&#243;n similar en ni&#241;as y ni&#241;os&#46; Si no se trata esta ti&#241;a de la cabeza no inflamatoria puede persistir por largos per&#237;odos de tiempo&#44; en contraste con la ti&#241;a inflamatoria que tiende a ser aguda y autolimitada&#46; Estas caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> dan pie a la hip&#243;tesis de que puede existir un estadio de la enfermedad en el cual &#233;sta es cl&#237;nicamente indetectable para el m&#233;dico y sintom&#225;ticamente indetectable para el paciente&#44; para comprobar esto en un estudios en EE&#46;UU&#46; se realizaron cultivos de cuero cabelludo en 200 ni&#241;os sanos &#40;100 blancos y 100 negros&#41; y se encontr&#243; que 8 &#40;4 &#37;&#41; tuvieron cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> variedad <span class="elsevierStyleItalic">sulfureum&#44;</span> todos ellos eran ni&#241;os negros&#59; estas infecciones no eran cl&#237;nicamente aparentes y eran asintom&#225;ticas&#44; por lo que se concluy&#243; que este agente se encuentra en estadio asintom&#225;tico en esa poblaci&#243;n bien definida de ni&#241;os&#44; y aunque esto no es una prueba absoluta de que esta subpoblaci&#243;n de ni&#241;os represente un estado de portador para el resto de la poblaci&#243;n&#44; la falta de s&#237;ntomas y datos cl&#237;nicamente aparentes los puede ubicar como un reservorio potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s esta colonizaci&#243;n &#40;estado de portador&#41; puede explicar el incremento en la prevalencia de ti&#241;a de la cabeza en &#225;reas urbanas&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en una escuela en Par&#237;s en 2001 durante una epidemia de ti&#241;a por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> se evaluaron 129 ni&#241;os y 15 adultos&#44; se detectaron 10 casos de ti&#241;a y 25 portadores asintom&#225;ticos&#44; y se observ&#243; que la mayor&#237;a de los casos positivos ven&#237;an de la misma clase&#46; Se estudiaron tambi&#233;n 13 familias y se encontr&#243; que dos de &#233;stas ten&#237;an varios miembros afectados&#44; de este estudio se desprenden varios puntos importantes&#58; la alta contagiosidad de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> y la detecci&#243;n de dos mecanismos de contaminaci&#243;n indirecta&#58; una mu&#241;eca que era la &#171;mascota&#187; de la clase con el m&#225;s alto &#237;ndice de casos y los portadores asintom&#225;ticos en las familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no existe un criterio establecido en cuanto al tratamiento de estos portadores asintom&#225;ticos&#46;</p></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Diagn&#243;stico</span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de alopecia&#44; escama&#44; inflamaci&#243;n folicular&#44; adenopat&#237;a auricular y cervical posterior son datos que sugieren parasitaci&#243;n por dermatofitos&#44; la presencia de lesiones compatibles con ti&#241;a en otras partes del cuerpo nos debe obligar a llevar a cabo un examen cuidadoso del cuero cabelludo&#46; Los ni&#241;os que presentan escama en cuero cabelludo acompa&#241;ada de prurito y cualquier ni&#241;o con alopecia deben ser evaluados cuidadosamente&#46; El examen con luz de Wood representa un apoyo t&#233;cnico importante&#44; ya que es una herramienta accesible&#44; barata y pr&#225;ctica&#44; su importancia radica en que proporciona orientaci&#243;n para la identificaci&#243;n del microorganismo involucrado&#44; ser&#225; negativo en ti&#241;as tricof&#237;ticas debido a que en &#233;stas predomina la infecci&#243;n de tipo endothrix&#44; que no produce la caracter&#237;stica fluorescencia amarillo-verdoso observada con organismos que ocasionan parasitaci&#243;n de tipo ecto-endothrix como <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; audouinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#46;</span> Tambi&#233;n puede realizarse la exploraci&#243;n con ayuda del dermatoscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Examen directo y cultivo</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen del cuero cabelludo debe incluir la b&#250;squeda de pelos rotos o puntos negros&#44; los cuales pueden ser recolectados con pinzas para realizar el estudio micol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; El examen directo es una prueba micol&#243;gica indispensable&#44; se realiza con KOH &#43; dimetilsulf&#243;xido &#40;DMSO&#41; o negro de clorazol&#46; Si se cuenta con microscopio de fluorescencia se puede utilizar para la observaci&#243;n el blanco de calcofl&#250;or&#46; Se puede obtener material f&#225;cilmente utilizando una hoja de bistur&#237; o el borde de un portaobjetos&#44; el material se coloca sobre un portaobjetos y se examina en b&#250;squeda de hifas o esporas en el pelo o alrededor del mismo&#46; La muestra debe inocularse tambi&#233;n en un medio de cultivo para hongos como agar Sabouraud o que est&#233; adicionado con antibi&#243;ticos &#40;Mycosel&#41;&#44; el crecimiento de las colonias es evidente en una a seis semanas&#46; Es importante conocer algunos m&#233;todos &#171;no traum&#225;ticos&#187; para la toma de muestra en ni&#241;os&#44; la fricci&#243;n con una gasa h&#250;meda con soluci&#243;n salina est&#233;ril sobre el cuero cabelludo afectada es uno de estos m&#233;todos que adem&#225;s es simple y efectivo&#59; de manera alternativa puede utilizarse un cepillo de dientes est&#233;ril e incluso una placa de agar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;31</span></a>&#46; Existen reportes de la utilizaci&#243;n de hisopos est&#233;riles para toma de muestra en casos de ti&#241;as inflamatorias&#44; ya que frecuentemente en estos casos no se logra obtener material alguno y este medio facilita la obtenci&#243;n de muestras de mayor superficie de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Estudio inmunol&#243;gico</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmunol&#243;gica de las dermatofitosis ha sido estudiada&#46; Sin embargo&#44; no hay par&#225;metros definidos de su comportamiento&#46; En general se emplea como ant&#237;geno a la tricofitina que se extrae de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; mentagrophytes&#44;</span> cuyo determinante antig&#233;nico es un p&#233;ptido-galactomanana&#44; que cruza con el resto de dermatofitos&#59; usado como intradermorreacci&#243;n genera dos respuestas&#58; la inmediata o tipo I y la tard&#237;a o tipo IV&#46; La primera resulta positiva en casos cr&#243;nicos o en individuos at&#243;picos y est&#225; m&#225;s bien relacionada con la fracci&#243;n sacar&#237;dica&#44; la segunda se genera en casos agudos como el querion y se relaciona con la fracci&#243;n pept&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Estudio histopatol&#243;gico</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico usualmente demuestra la presencia de artrosporas en los fol&#237;culos pilosos o en el estrato c&#243;rneo&#46; Puede haber crecimiento de hifas y formaci&#243;n de artroconidias en la superficie del pelo &#40;ectothrix&#41; o dentro del tallo &#40;endothrix&#41;&#46; En la ti&#241;a f&#225;vica las hifas se encuentran en el estrato c&#243;rneo&#44; en el tallo y en el escudete o &#171;cazoleta&#187;&#46; Hay atrofia folicular y un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico en dermis&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos del querion de Celso pueden clasificarse de acuerdo al patr&#243;n inflamatorio como&#58; perifoliculitis &#40;PF&#41;&#44; foliculitis supurativa &#40;FS&#41;&#44; FS con dermatitis supurativa &#40;DS&#41;&#44; FS con DS y granulomatosa &#40;DSG&#41; y DSG con dermatitis fibrosante &#40;DF&#41;&#46; En un estudio realizado en 19 casos de querion de Celso se encontr&#243;&#58; FS en el 11 &#37;&#44; FS con DS en el 31&#37;&#44; FS con DSG en el 26 &#37; y DSG con DF en el 26 &#37;&#46; Los dermatofitos aislados en estos casos fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> en seis &#40;32 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; mentagrophytes</span> en cinco &#40;21&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> en cuatro casos &#40;21 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; gypseum</span> en un caso &#40;5 &#37;&#41; y en dos casos <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; rubrum</span> &#40;10&#37;&#41;&#46; Los dos casos que presentaron &#250;nicamente FS con m&#237;nimo infiltrado d&#233;rmico fueron causados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis&#46;</span> En este estudio los cuatro controles con ti&#241;a no inflamatoria mostraron m&#237;nimo infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular de predominio linfocitario&#59; de estos cuatro casos&#44; tres fueron causados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">33&#44;34</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial de ti&#241;a de la cabeza deber&#225;n considerarse varias entidades&#44; como alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata&#44;</span> foliculitis bacteriana&#44; dermatitis seborreica&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; psoriasis&#44; tricotiloman&#237;a y tricorrexis nodosa&#44; y &#233;ste depender&#225; de la presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; la ti&#241;a inflamatoria debe distinguirse de las afecciones que se manifiestan con ves&#237;culas y p&#250;stulas en el cuero cabelludo&#44; como foliculitis decalvante y dermatitis pustulosa erosiva del cuero cabelludo y en los casos cicatrizales con alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">26</span></span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Tratamiento</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es lograr la curaci&#243;n cl&#237;nica y micol&#243;gica lo m&#225;s pronto posible&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos es necesario el tratamiento con antif&#250;ngicos por v&#237;a oral&#46;</p><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento t&#243;pico solo generalmente no se recomienda debido a que las preparaciones de este tipo no alcanzan a penetrar la vaina del pelo de forma suficiente&#59; para eliminar la parasitaci&#243;n se hace una excepci&#243;n &#250;nicamente en lactantes&#44; y sobre todo en infecciones de corta evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento t&#243;pico puede reducir el riesgo de transmisi&#243;n al inicio del tratamiento sist&#233;mico&#46; En 1982&#44; Allen et al se&#241;alaron que el uso de champ&#250; a base de disulfuro de selenio al 2 &#37; era efectivo para reducir el n&#250;mero de esporas viables en cuero cabelludo en pacientes pedi&#225;tricos tratados concomitantemente con griseofulvina&#44; m&#225;s recientemente se han utilizado los champ&#250;s con ketoconazol al 2 &#37; con resultados similares&#59; se debe indicar a los pacientes utilizar el champ&#250; tres veces por semana y dejarlo en contacto con el cuero cabelludo durante al menos cinco minutos antes de enjuagarlo&#46; Se deber&#225; utilizar hasta que el paciente est&#233; cl&#237;nica y micol&#243;gicamente curado2&#44;35&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Griseofulvina</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958 Williams y Marten documentaron la eficacia del tratamiento oral con griseofulvina para ti&#241;a de la cabeza&#44; y su uso fue responsable de la reducci&#243;n significativa de epidemias&#46; Gracias a la introducci&#243;n de la griseofulvina se pudo tambi&#233;n abandonar el uso de rayos X para depilaci&#243;n&#44; tratamiento utilizado desde finales del siglo XIX cuando fue propuesto por Sabouraud&#46; Tambi&#233;n se abandon&#243; el uso de acetato de talio&#46; Sin embargo&#44; a pesar de esto la ti&#241;a de la cabeza sigue siendo una enfermedad pedi&#225;trica com&#250;n que ha afectado hasta al 10&#8211;20 &#37; de la poblaci&#243;n durante brotes epid&#233;micos&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde finales de la d&#233;cada de 1950 la griseofulvina es el tratamiento de elecci&#243;n para la ti&#241;a de la cabeza&#44; aunque la dosis y duraci&#243;n del tratamiento pueden variar dependiendo de cada paciente&#46; Generalmente se utilizan 10 a 20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 8 a 12 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La griseofulvina es fungist&#225;tica e inhibe la s&#237;ntesis de &#225;cidos nucleicos e interrumpe la divisi&#243;n celular en la metafase&#44; impidiendo de esta manera la s&#237;ntesis de la pared celular del hongo&#46; Tambi&#233;n tiene acci&#243;n antiinflamatoria y est&#225; disponible en tabletas y en suspensi&#243;n&#44; se recomienda tomarla con comidas grasosas ya que esto incrementa su absorci&#243;n y mejora su biodisponibilidad&#46; La dosis recomendada var&#237;a de acuerdo a la f&#243;rmula utilizada y algunos autores recomiendan dosis m&#225;s altas para griseofulvina micronizada&#46; La duraci&#243;n del tratamiento depende del agente causal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;T&#46; tonsurans</span> puede requerir esquemas de tratamiento m&#225;s prolongados&#41;&#46; Los efectos adversos incluyen&#58; n&#225;useas y erupciones exantem&#225;ticas en el 8 al 15 &#37;&#46; Est&#225; contraindicada en el embarazo&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios comparativos de griseofulvina frente a ketoconazol para el tratamiento de ti&#241;a de la cabeza en pacientes pedi&#225;tricos&#44; y se ha encontrado que el ketoconazol es efectivo y seguro&#44; aunque no ha demostrado ser mejor que la griseofulvina&#44; y se ha demostrado que la griseofulvina tiene un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#46; Por su parte&#44; la griseofulvina es relativamente segura y efectiva en ni&#241;os cuando se administran las dosis apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Terbinafina</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una alilamina fungicida con gran afinidad por la queratina que act&#250;a a nivel de la membrana celular del hongo&#46; Es efectiva contra todos los dermatofitos&#46; Es al menos tan efectiva como la griseofulvina y es segura para el manejo de la ti&#241;a tricof&#237;tica en ni&#241;os&#44; su papel en el manejo de ti&#241;as microsp&#243;ricas es debatible&#59; se ha sugerido que se requieren dosis m&#225;s altas y por per&#237;odos prolongados de tiempo &#40;m&#225;s de cuatro semanas&#41; en &#233;stas&#46; La dosis depende del peso del paciente y&#44; en general&#44; se recomiendan de 3 a 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En cuanto a los efectos adversos pueden presentarse alteraciones gastrointestinales y erupciones en el 5 y el 3 &#37; de los casos&#44; respectivamente&#46; En un estudio realizado en 50 ni&#241;os&#44; de los cuales 49 ten&#237;an ti&#241;a tricof&#237;tica y s&#243;lo uno ti&#241;a microsp&#243;rica&#44; se obtuvo curaci&#243;n cl&#237;nica y micol&#243;gica en m&#225;s del 86 &#37; despu&#233;s de dos semanas de tratamiento&#59; los autores de este estudio sugieren dos semanas adicionales de tratamiento cuando la ti&#241;a es microsp&#243;rica&#46; En otro estudio que evalu&#243; el tratamiento con terbinafina en 152 ni&#241;os la eficacia cl&#237;nica y micol&#243;gica fue muy buena&#44; con un &#237;ndice de curaci&#243;n del 96 &#37; al final del tratamiento&#59; en este estudio los autores recomiendan un tratamiento de cuatro semanas de duraci&#243;n para ti&#241;a de la cabeza en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Itraconazol</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene actividad tanto fungist&#225;tica como fungicida&#44; dependiendo de su concentraci&#243;n en los tejidos&#44; pero igual que otros azoles su principal mecanismo de acci&#243;n es fungist&#225;tico&#44; a trav&#233;s de la depleci&#243;n del ergosterol de la membrana celular&#44; lo que altera la permeabilidad de la membrana&#46; Se recomienda a dosis de 100 mg&#47;d&#237;a por cuatro semanas o 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en ni&#241;os&#44; en los que es tan efectivo como la griseofulvina y la terbinafina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Es altamente lipof&#237;lico y queratinof&#237;lico&#44; y persiste en el estrato c&#243;rneo de tres a cuatro semanas despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; lo que permite su utilizaci&#243;n en pulsos de una semana de duraci&#243;n con dos semanas de descanso entre &#233;stos39&#44;40&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Fluconazol</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fluconazol es un antif&#250;ngico con amplio espectro de actividad frente a una variedad de dermatofitos y <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#46;</span> Tiene buena biodisponibilidad&#44; baja uni&#243;n a prote&#237;nas y una vida media larga&#46; En un estudio realizado en pacientes pedi&#225;tricos con ti&#241;a de la cabeza por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> se encontr&#243; que es efectivo y seguro a dosis de 6 mg&#47;kg d&#237;a durante 20 d&#237;as&#46; En este estudio el 89 &#37; de los pacientes mantuvo curaci&#243;n cl&#237;nica y micol&#243;gica 4 meses despu&#233;s de finalizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Tratamiento de las ti&#241;as inflamatorias</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al elevado riesgo de alopecia cicatrizal es sumamente importante el inicio oportuno del tratamiento&#46; En el querion han demostrado ser &#250;tiles los mismos medicamentos en dosis similares&#44; por lo que una vez que se tiene el diagn&#243;stico se debe iniciar inmediatamente la administraci&#243;n de griseofulvina o ketoconazol&#44; despu&#233;s de un mes del inicio del tratamiento se observa mejor&#237;a cl&#237;nica significativa&#46; Se debe considerar seriamente el uso de esteroides en estos pacientes y descartar la existencia de contraindicaciones para el uso de &#233;stos&#46; Se pueden utilizar esteroides intralesionales en procesos localizados&#44; pero deber&#225;n utilizarse por v&#237;a sist&#233;mica cuando la afecci&#243;n es difusa&#44; generalmente se utiliza prednisona en dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a por una o dos semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Conclusiones</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ti&#241;a de la cabeza es la m&#225;s com&#250;n de todas las micosis cut&#225;neas en ni&#241;os y representa un problema de salud p&#250;blica en varias partes del mundo&#59; adem&#225;s&#44; probablemente es subdiagnosticada debido al amplio rango de presentaciones cl&#237;nicas que pueden observarse&#46; Se requiere tratamiento sist&#233;mico para lograr la curaci&#243;n cl&#237;nica y el diagn&#243;stico debe confirmarse con estudio micol&#243;gico antes de iniciar el tratamiento&#46;</p><p id="p265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Esporas grandes &#40;3 a 5 &#956;&#41;&#44; desordenadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esporas peque&#241;as &#40;2 a 3 &#956;&#41;&#44; desordenadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Organismos asociados con tipos cl&#237;nicos de ti&#241;a de la cabeza</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos negros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Favus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46; violaceum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; nanum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico diferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escama difusa &#40;no inflamatoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis seborreica y at&#243;pica&#44; psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa alop&#233;cica &#40;no inflamatoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis seborreica y at&#243;pica&#44; psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata&#44; tricotiloman&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pustular difuso &#40;inflamatoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Foliculitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Querion de Celso &#40;inflamatoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Absceso&#44; neoformaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Menos de 20 kg&#44; 62&#44;5 mg&#59; m&#225;s de 20 y menos 40 kg&#44; 125 mg&#59; m&#225;s de 40 kg&#44; 250 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 a 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(08)74630-1

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	2777	292	3069
2024 Septiembre	2480	229	2709
2024 Agosto	2043	253	2296
2024 Julio	2243	197	2440
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2024 Mayo	2373	260	2633
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2024 Enero	2734	174	2908
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2023 Noviembre	2530	235	2765
2023 Octubre	2452	188	2640
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2023 Julio	1602	168	1770
2023 Junio	2148	116	2264
2023 Mayo	1131	80	1211
2023 Abril	1224	124	1348
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2023 Enero	1746	170	1916
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2022 Noviembre	1921	226	2147
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2022 Mayo	1122	147	1269
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2022 Marzo	1217	127	1344
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2022 Enero	993	154	1147
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2021 Noviembre	1068	169	1237
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2021 Julio	472	87	559
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2020 Julio	394	49	443
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2014 Agosto	1693	80	1773
2014 Julio	1317	79	1396
2014 Junio	1147	101	1248
2014 Mayo	930	30	960
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2009 Marzo	27	0	27
2009 Febrero	25	0	25
2009 Enero	31	0	31
2008 Diciembre	36	0	36
2008 Noviembre	88	0	88
2008 Octubre	78	0	78
2008 Septiembre	101	0	101
2008 Agosto	44	0	44
2008 Julio	48	0	48
2008 Junio	32	0	32
2008 Mayo	32	0	32
2008 Abril	3	0	3
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