Uso de fármacos biológicos en dermatosis fuera de la indicación aprobada. Segunda parte: etanercept, efalizumab, alefacept, rituximab, daclizumab, basiliximab, omalizumab y cetuximab

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Estos fármacos se definen como proteínas derivadas de seres vivos (sean animales, microorganismos o seres humanos) que se emplean en la prevención, tratamiento o curación de diferentes enfermedades. En la primera parte de la presente revisión se revisaron dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). En esta segunda parte se revisará otro fármaco que actúa disminuyendo el efecto del TNF (etanercept), un inhibidor del LFA-1 (efalizumab), un inhibidor del LFA 3 (alefacept), un anticuerpo antirreceptor CD20 (rituximab), un anticuerpo antiinmunoglobulina E (IgE) (omalizumab), dos anticuerpos frente al receptor de la interleuquina 2 (daclizumab y basiliximab) y un anticuerpo antirreceptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab).Estos fármacos se han utilizado en numerosas dermatosis sin aprobación en base a su mecanismo fisiopatológico, habiéndose publicado diferentes revisiones de estos usos con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-7</a>. En casos de dermatosis con mala evolución a pesar de los tratamientos convencionales se recurre con frecuencia a los nuevos medicamentos biológicos que en ocasiones son de gran utilidad. Este hecho hace que se publiquen incesantemente nuevos artículos describiendo la efectividad en diferentes enfermedades de difícil control. La presente revisión recopila las publicaciones existentes en este momento, aunque es posible que cuando se publique hayan aparecido numerosas publicaciones nuevas al respecto.EtanerceptEs una proteína de fusión completamente humana compuesta por la porción extracelular del receptor de tipo 2 del TNF asociada a la porción constante de la IgG1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Se une exclusivamente al TNF alfa soluble, evitando que éste se una a sus receptores. Etanercept, a diferencia de infliximab, no fija complemento. Fue el primer fármaco biológico aprobado para la psoriasis y la artritis psoriásica (psoriasis en placas moderada/severa en pacientes que hayan experimentado una falta de respuesta, intolerancia o que presenten contraindicación para las terapias sistémicas tradicionales). Además está aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil y espondilitis anquilopoyética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9-12</a>.PosologíaLa dosis habitual es de 50mg por vía subcutánea dos veces en semana que pueden reducirse posteriormente a 25mg dos veces en semana.La formación de anticuerpos antietanercept ocurre en menos del 10% de los pacientes y no implica un descenso de su eficacia.Efectos secundariosEs un fármaco generalmente bien tolerado. Las reacciones cutáneas en el punto de inyección son el efecto adverso más frecuente, apareciendo en el 40% de los pacientes tratados.Al igual que otras moléculas que bloquean la acción de la citoquina, el TNF se ha asociado al tratamiento con etanercept el desarrollo de infecciones, especialmente aquellas en las que la formación de granulomas supone la principal defensa. Se ha documentado una mayor tasa de tuberculosis entre los paciente que reciben estos fármacos respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Además se han comunicado casos de linfomas asociados al tratamiento con este fármaco, cuya relación con el mismo o con la inmunosupresión asociada que suelen presentar estos pacientes está por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.ContraindicacionesAlergia a etanercept o a cualquiera de sus componentes. También, presentar cualquier infección activa.Usos en dermatosis fuera de indicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)ColagenosisLupus eritematoso. Aunque es bien conocido el posible efecto inductor de lupus eritematoso en pacientes tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15-26</a> se han descrito los casos de dos pacientes con lupus eritematoso subagudo que han respondido a esta medicación. Norman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> publican el caso de una mujer de 42 años con una erupción clínica e histológicamente compatible con lupus eritematoso subagudo localizada en áreas fotoexpuestas, además de polimiositis. Fue tratada con metotrexato, hidroxicloroquina y prednisona sin control de las lesiones. Al añadir etanercept a una dosis de 25mg dos veces en semana, las lesiones de lupus fueron lentamente desapareciendo, por lo que se pudo suspender el antipalúdico y reducir la dosis del corticoide. Además, Fautrel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a> publican el caso de una mujer de 65 años diagnosticada de artritis reumatoide y lupus eritematoso subagudo que fue tratada, para su artritis reumatoide, con etanercept y paralelamente a la mejoría de su artritis reumatoide experimentó una desaparición completa de las lesiones de lupus eritematoso.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Dermatomiositis. Existen varias descripciones del posible efecto terapéutico de etanercept en pacientes afectos de dermatomiositis (DM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27, 29, 30</a>. En una serie de 8 pacientes con DM/polimiositis tratados con etanercept (6), infliximab (1) o ambos (1) 6 de ellos obtuvieron mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. En otra paciente de 42 años con DM refractaria a tratamiento con metotrexato, hidroxicloroquina y micofenolato y con mala tolerancia a los corticoides orales se asoció metotrexato con etanercept a dosis de 25mg dos veces a la semana con respuesta excelente a las 24 semanas de tratamiento, con mejoría tanto de los síntomas cutáneos como de los musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Paradójicamente, Iannone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a> describe una serie de 5 pacientes tratados con etanercept con empeoramiento de la enfermedad en todos ellos.Esclerodermia. En un estudio piloto preliminar que incluía a 10 pacientes con esclerodermia sistémica se instauró tratamiento con etanercept a una dosis de 25mg dos veces en semana. A los 6 meses de tratamiento hubo mejoría en los índices cutáneos en 4 pacientes y curación de las úlceras digitales sin alteración de la función pulmonar. Además, los pacientes se encontraban subjetivamente mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>.Dermatosis neutrofílicasSíndrome de Sweet. Yamauchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> ha obtenido buenos resultados en dos mujeres con síndrome de Sweet y artritis reumatoide. Una paciente de 42 años con síndrome de Sweet de 10 años de evolución y con lesiones faciales múltiples, recidivantes tras tratamientos con esteroides sistémicos y azatioprina, fue diagnosticada de artritis reumatoide, comenzando tratamiento con etanercept 50mg semanales. Presentó mejoría progresiva desde las 2 semanas de tratamiento con desaparición de todas las lesiones a las 6 semanas. Tras la supresión de etanercept las lesiones recidivan, volviendo a resolverse al reintroducir el fármaco. La segunda paciente presentó brotes recurrentes de lesiones de síndrome de Sweet, que eran refractarias a dapsona y que se resolvían con esteroides pero recidivaban posteriormente. Tras introducir etanercept a dosis de 25mg dos veces en semana las lesiones se resolvieron progresivamente, estando la paciente asintomática durante los 6 meses que duró el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Pioderma gangrenoso. La experiencia con etanercept en pacientes con pioderma gangrenoso es menor que con infliximab, dado que éste está aprobado para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y etanercept no, siendo la EII la causa más frecuente del pioderma gangrenoso. No obstante, existen varios artículos que hacen referencia a su posible utilidad.Hubbard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> describe el caso de un paciente con ulceraciones cutáneas extensas asociadas a abscesos en el psoas y en bazo y que había respondido muy bien a infliximab, pero que tuvo que suspender por una reacción anafilactoide. Realizó tratamiento con etanercept 25mg tres veces en semana durante 3 semanas sin éxito.Roy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a> obtiene muy buenos resultados en tres pacientes con pioderma gangrenoso tratado con etanercept 50mg a la semana. Dos de sus pacientes obtienen resolución completa de las lesiones en dos meses, persistiendo una lesión de menor tamaño en el tercero. Los tres pacientes fueron tratados exclusivamente con etanercept, sin asociarse esteroides ni inmunosupresores.Mc Gowan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a> publica el caso de un paciente de 30 años con pioderma gangrenoso que mejora con etanercept en asociación con prednisona en todo momento y que requirió dosis de etanercept de 100mg a la semana.Un paciente de 30 años con pioderma gangrenoso de dos años de evolución asociado a hepatitis autoinmune realizó tratamiento con etanercept 25mg dos veces en semana asociado a prednisona; las lesiones fueron mejorando progresivamente, pudiéndose retirar la prednisona a los tres meses. Durante el seguimiento, que duró 5 meses, el paciente se encontró asintomático desde el punto de vista dermatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>.Otro paciente de 80 años con una úlcera en un pie diagnosticada de pioderma gangrenoso y que era refractaria a prednisona y ciclosporina fue tratado con etanercept, 25mg dos veces en semana, asociado a ciclosporina con mejoría rápida y desaparición de la úlcera a las 8 semanas; el tratamiento se suspendió, estando el paciente asintomático durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.Por último, Disla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> obtiene una buena respuesta en un paciente de 40 años con pioderma gangrenoso asociado a artritis reumatoide con resolución completa de las úlceras a las 4 semanas.Enfermedad injerto contra huéspedEl uso de medicaciones anti-TNF en el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) se basa en la importancia fisiopatológica de esta citoquina en el desarrollo de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40-44</a>.Enfermedad injerto contra huésped aguda. Se ha documentado el caso de una niña de 11 años con EICH aguda refractaria a esteroides que alcanzó una remisión completa tras recibir etanercept a dosis de 0,4mg/kg dos veces a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. Wolff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a> publica un ensayo de fase II con 21 pacientes diagnosticados de EICH aguda refractaria a corticoides orales, tratados con etanercept 16mg/semana los días 1, 5, 9, 13, 17 y daclizumab (anticuerpo antiinterleuquina 2) los días 1, 4, 8, 15 y 22 en 21. Del total de pacientes, 8 alcanzaron una remisión completa, 6 una remisión parcial y 7 no respondieron. Durante el tratamiento 11 pacientes presentaron complicaciones infecciosas. De los 21 pacientes 12 desarrollaron posteriormente una EICH crónica.Kennedy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a> asoció etanercept a gammaglobulina antitimocítica con o sin micofenolato mofetil en pacientes con EICH aguda, demostrando que la asociación de etanercept aumentaba la supervivencia comparándola con la terapéutica convencional, sin un aumento asociado de las infecciones.Otro ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a> trató con etanercept (25mg dos veces en semana) asociado a metilprednisolona (2mg/kg/día) y tacrolimus a 20 pacientes con EICH aguda demostrada con biopsia, obteniendo una resolución completa en el 75 % de los pacientes a las 4 semanas de tratamiento.Busca et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a> publican recientemente una serie de 21 pacientes con EICH aguda (13 pacientes) y crónica (8 pacientes) tratados con etanercept 25mg dos veces a la semana, alcanzando en un 55 % de los pacientes una respuesta completa y en un 9 % una respuesta parcial. Las complicaciones infecciosas fueron frecuentes, incluyendo la reactivación de citomegalovirus (CMV) en un 48 % de los pacientes tratados.Enfermedad injerto contra huésped crónica. Diez pacientes de un estudio diagnosticados de EICH crónica fueron tratados con etanercept y corticoides orales y 4 pacientes también con micofenolato mofetilo. Un 70 % de estos pacientes experimentó cierta mejoría durante el seguimiento, que fue de dos meses, sin efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>.En el estudio de Busca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>, previamente descrito, un 62 % de los pacientes presentaron algún tipo de respuesta, aunque ésta fue completa tan sólo en uno de los 8 pacientes con EICH crónica.Dermatitis espongióticasEczema dishidrótico. Una paciente de 40 años con eczema dishidrótico recalcitrante de 6 años de duración había sido tratada con esteroides tópicos, PUVA, azatioprina, ciclosporina, acitretino, metotrexato, micofenolato, sulfasalacina, minociclina y ciclos repetidos de prednisona. Se le introdujo etanercept 25mg dos veces en semana, con curación de todas las lesiones a las 6 semanas de tratamiento, mejoría que se mantuvo hasta los 4 meses de tratamiento, momento en el cual sufre un rebrote de lesiones que no se controlaron a pesar de subir la dosis de etanercept a 50mg dos veces a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Dermatitis atópica. Buka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a> describe el caso de dos niños con eczema atópico que trata con etanercept y que no obtuvieron mejoría. Además ambos sufrieron complicaciones (uno una infección por Staphylococcus aureus meticilin-resistente y el otro un exantema viral) sin que se pudiera establecer la relación de estas complicaciones con el tratamiento.Enfermedades ampollosasPenfigoide ampolloso. Un hombre de 64 años con psoriasis de larga evolución comenzó con un penfigoide ampolloso, siendo tratado con prednisona con gran mejoría tanto de la psoriasis como del penfigoide. Posteriormente se asoció etanercept 25mg dos veces en semana, y más tarde, debido a un rebrote del penfigoide al reducirse la dosis de prednisona, se subió la dosis de etanercept a 50mg dos veces en semana con resolución de todas las ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265">53</a>.Penfigoide cicatricial. Una paciente de 72 años con un penfigoide cicatricial oral y ocular había sido tratada sin éxito con prednisona, azatioprina y mofetil micofenolato. Se le prescribió etanercept 25mg dos veces en semana. Tres semanas después de comenzar el tratamiento la prednisona se pudo reducir hasta 1mg diario. A los 8 meses de seguimiento y tras sólo 6 inyecciones de etanercept la paciente se encontraba libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a>.Otra paciente de 82 años con penfigoide cicatricial ocular que había sido tratada con dapsona, ciclofosfamida, ciclosporina y corticoides comenzó tratamiento con 100mg de dapsona asociados a 25mg de etanercept dos veces en semana. Un mes después de comenzar este tratamiento la paciente comenzó a mejorar. A los 6 meses la hiperemia conjuntival había desaparecido presentando una mejoría en la visión. Durante el año que duró el tratamiento la paciente no experimentó ninguna recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275">55</a>.Cañizares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280">56</a> publica una serie de tres pacientes con penfigoide cicatricial de los cuales dos tenían afectación oral y uno conjuntival, además de oral, que fueron tratados con 25mg de etanercept dos veces en semana. Los tres pacientes mejoraron de la enfermedad oral, adicionalmente la afectación conjuntival se estabilizó en el paciente que la padecía. La primera paciente asoció tratamiento con azatioprina, 100mg al día, y dapsona, 75mg al día, con buen control de la enfermedad que recidivó al suspender la administración de etanercept por falta de cobertura de su póliza de seguros. La segunda paciente asoció inmunoglobulina intravenosa con etanercept con buena respuesta. La última paciente fue tratada con etanercept, 25mg dos veces en semana en monoterapia, con curación de sus erosiones orales en un mes.Pénfigo vulgar. Una mujer de 26 años con pénfigo vulgar con afectación oral y cutánea había sido tratada con azatioprina, micofenolato, esteroides sistémicos, ciclofosfamida, metotrexato, dapsona e inmunoglobulina presentando numerosos brotes severos. Se instauró tratamiento con 30mg diarios de prednisolona, 10mg de azatioprina y 25mg de etanercept dos veces en semana . Tras tres semanas de tratamiento las lesiones mejoraron mucho, con lo que la paciente progresivamente pudo reducir la dosis de prednisolona a 5mg diarios y de azatioprina a 50mg. Durante el seguimiento las lesiones de pénfigo vulgar se mantuvieron controladas, aunque aparecieron otras de pénfigo vegetante que precisaron ser tratadas con láser de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a>.Otra paciente de 62 años con pénfigo y artritis reumatoide fue tratada con etanercept 25mg dos veces en semana asociado a 10mg de prednisona al día para su artritis reumatoide. Después de las tres dosis de etanercept la paciente refirió una remisión total de sus lesiones de pénfigo y pudo suspender la prednisona por completo; tras 4 meses de tratamiento estaba libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>.Pénfigo foliáceo. Una paciente de 57 años con lesiones de pénfigo foliáceo en el tronco de dos años de duración había sido tratada con prednisolona a dosis de 30mg diarios sin éxito, por lo que se le pautó prednisona, 25mg diarios, y etanercept, 25mg dos veces en semana. La mejoría comenzó a notarse a los 15 días con resolución completa de las lesiones a las 6 semanas. La prednisona pudo suspenderse y la paciente se encontraba libre de enfermedad a los 4 meses de monoterapia con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.Enfermedad de Hailey-Hailey. Una mujer de 47 años diagnosticada de enfermedad de Hailey-Hailey refractaria a infinidad de tratamientos (ciprofloxacino, tetraciclina, mupirocina, levofloxacino, fluconazol, acetónido de triamcinolona, ketoconazol, difenhidramina, ciclosporina, pimecrolimus, isotretinoina, crioterapia y láser) fue tratada con etanercept 25mg/semana durante un mes seguido de 50mg/semana durante 6 meses y posteriormente de 75mg/semana. En los primeros 10 meses su enfermedad mejoró de forma importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Enfermedades granulomatosasSarcoidosis. Un ensayo realizado con etanercept para sarcoidosis pulmonar tuvo que suspenderse por ausencia de mejorías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>. En sarcoidosis ocular tampoco ha habido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305">61</a>.En sarcoidosis cutánea, a un paciente con lupus pernio con mala respuesta a prednisona, hidroxicloroquina y metotrexato se le asoció etanercept 25mg dos veces en semana. A los dos meses de comenzar este tratamiento presentó una gran mejoría que permitió reducir hasta suspender la prednisona y la hidroxicloroquina y reducir la dosis de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>. Durante los 18meses de seguimiento la paciente no presentó ningún signo de actividad de la enfermedad. Otro paciente con sarcoidosis cutánea progresiva con mala respuesta a corticoides sistémicos e inmunosupresores respondió significativamente a etanercept en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315">63</a>. Paradójicamente, frente a estos buenos resultados en sarcoidosis cutáneas se ha publicado el caso de una paciente de 70 años con espondilitis anquilopoyética que fue tratada con etanercept y que desarrolló a los 21 meses de tratamiento lesiones faciales clínica e histológicamente compatibles con sarcoidosis y adenopatías pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320">64</a>. Tras suspender etanercept, las lesiones cutáneas de sarcoidosis desaparecieron en dos meses. Otra paciente con artritis reumatoide en tratamiento con etanercept desarrolló lesiones granulomatosas sarcoideas en ambas glándulas parótidas sin cumplir criterios de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325">65</a>. Otro artículo describe el caso de dos mujeres con artritis reumatoide tratadas con etanercept que desarrollaron sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330">66</a>.Granuloma anular. Existen datos discrepantes en cuanto a la eficacia de etanercept en el tratamiento del granuloma anular. Por un lado, Shupack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335">67</a> publica el caso de un paciente con granuloma anular diseminado que fue tratado con 50mg dos veces en semana con mejoría a las 7 semanas que se mantuvo durante el seguimiento de 12 semanas y, por otro, Kreuter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340">68</a> trataron a 4 pacientes con granuloma anular refractario con etanercept, dos de los pacientes no obtuvieron mejoría, mientras que los dos restantes empeoraron.Necrobiosis lipoídica. Se ha publicado el caso de un paciente diagnosticado de necrobiosis lipoídica con lesiones ulceradas múltiples, refractario a esteroides y dapsona que fue tratado con desbridaje quirúrgico e injertos, seguido de prednisona 0,5mg/kg al día y etanercept 25mg dos veces en semana. Los esteroides se mantuvieron un año y etanercept 16 meses, permaneciendo el paciente asintomático durante un seguimiento de dos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345">69</a>. Otro paciente con enfermedad refractaria y lesión única localizada en una pierna fue tratado con etanercept intralesional a una dosis de 25mg semanales con mejoría progresiva durante los 8 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350">70</a>.Granulomas por silicona. Se ha tratado con etanercept a varios pacientes con reacciones granulomatosas a implantes de silicona, o a adulterantes contenidas en ésta. Pasternack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355">71</a> describe el caso de dos pacientes con granulomas de cuerpo extraño a silicona en las piernas que había sido inyectada años antes con fines cosméticos. Las dos pacientes fueron tratadas con etanercept 25mg dos veces en semana, con mejoría a las dos semanas del inicio del tratamiento. Una de las pacientes experimentó una resolución completa a los dos meses del tratamiento y en la otra las lesiones persistían pero con desaparición de las molestias y el eritema. Otra referencia obtiene también una buena respuesta en otro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360">72</a>. Paradójicamente un paciente que había recibido inyecciones de silicona 38 años antes para el tratamiento de cicatrices de acné y que estaba asintomático comenzó tratamiento con etanercept para una artritis, lo cual desencadenó la aparición de múltiples granulomas en las localizaciones donde se había inyectado la silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0365">73</a>.Granulomas cutáneos en la inmunodeficiencia variable común. La formación de granulomas en diferentes órganos como los pulmones, el bazo, el hígado y la piel es una complicación relativamente frecuente de la inmunodeficiencia variable común. Un varón de 18 años con granulomas cutáneos crónicos en el brazo izquierdo de 13 años de evolución, que eran refractarios a múltiples medicamentos incluyendo antibióticos, inmunoglobulina, esteroides sistémicos, interferón gamma, ciclosporina, metotrexato, antipalúdicos, radioterapia y cirugía, fue tratado con etanercept 25mg dos veces en semana. Un año después de comenzar el tratamiento presentaba una mejoría significativa, una reducción del tamaño de las masas medidas por resonancia magnética y una mejoría en la movilidad del miembro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0370">74</a>.VasculitisSíndrome de Behfet. En Turquía se llevó a cabo un ensayo clínico con 40 pacientes con enfermedad de Behfet que fueron aleatorizados a etanercept 25mg dos veces a la semana o placebo. El grupo de etanercept presentó un número de lesiones erosivas orales, nodulares y pápulo-pustulosas cutáneas significativamente menor que el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375">75</a>; no obstante, las lesiones genitales y la patergia no mejoraron. Se han publicado otros casos aislados con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0380">76,77</a>. Sin embargo, Estrach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a> publica el caso de un paciente con enfermedad refractaria a múltiples terapias en el que se instaura etanercept 25mg dos veces en semana sin mejorar tras tres meses de tratamiento. Tras suspender etanercept se introduce infliximab con resolución de todas las lesiones.Granulomatosis de Wegener. Se han llevado a cabo varios ensayos con etanercept en pacientes diagnosticados de granulomatosis de Wegener. Stone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395">79</a> realiza un estudio clínico de etanercept 25mg dos veces en semana frente a placebo en 20 pacientes, combinado con el tratamiento estándar. La actividad de la vasculitis se redujo de forma significativa y la dosis de prednisona que recibían pudo reducirse pero la diferencia no fue significativa. El objetivo principal de este estudio era valorar la seguridad de la asociación de etanercept a la terapia convencional, confirmándose como una combinación segura.El Wegener Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) fue un estudio randomizado controlado con placebo en el que se asoció etanercept o placebo a la terapéutica estándar de la granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0400">80</a>. No se encontraron diferencias en la tasa de remisiones entre los dos grupos, ni tampoco en los períodos con actividad disminuida, concluyendo el estudio que etanercept no es efectivo para mantener las remisiones en pacientes con granulomatosis de Wegener.Hay también alguna descripción anecdótica de casos con buena respuesta a etanercept como el publicado por Kleinert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405">81</a>.Poliarteritis nodosa. Un niño de 5 años con una poliarteritis nodosa y lesiones cutáneas de púrpura palpable realizó varios tratamientos, que siempre incluían esteroides orales, entre los que se encontraban ciclofosfamida, inmunoglobulina intravenosa, azatioprina y metotrexato. Nueve años después del comienzo del cuadro se inicia tratamiento con etanercept asociado al que estaba realizando y que incluía 40mg de prednisona al día, 2,5mg/kg de azatioprina y 25mg de metotrexato semanal. Lentamente en los años siguientes la prednisona, el metotrexato y la azatioprina pudieron ser reducidos sin rebrotar la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410">82</a>.OtrasReticulohistiocitosis multicéntrica. Existen varios casos de esta rara enfermedad sistémica que causa artritis severa y nódulos cutáneos, tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0415">83-85</a>. Kovach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0415">83</a> describe el caso de una paciente de 46 años que había sido tratada con metotrexato, antipalúdicos, clorambucilo, prednisona, ciclofosfamida asociada a metotrexato y prednisona, y que resultó refractaria o intolerante a estos tratamientos. Se instauró tratamiento con etanercept 25mg dos veces en semana asociado a 20mg de prednisona y metotrexato con mejoría progresiva durante 7 meses. En ese momento la paciente experimentó un brote, motivo por el cual se sustituyó metotrexato por leflunomida; esta nueva asociación desencadenó una nueva mejoría, que permitió reducir las dosis de prednisona y de leflunomida. Otro caso, de una paciente de 22 años que se había tratado sin éxito con múltiples fármacos e intervenciones quirúrgicas fue tratada con 25mg de etanercept dos veces en semana asociado a hidroxicloroquina, produciéndose estabilización de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0425">85</a>.En contraposición con estos casos exitosos existe la descripción de un hombre de 42 años que no respondió a la asociación de esteroides orales y de etanercept a las dosis de 25 y 50mg dos veces en semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0420">84</a>.Necrolisis epidérmica tóxica. La apoptosis inducida por el TNF es en parte responsable de las erosiones de mucosas y del despegamiento epidérmico en los pacientes con necrolisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0430">86</a>. Famularo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0435">87</a> describe el caso de un paciente de 59 años con un cuadro de necrolisis epidérmica tóxica secundaria a ciprofloxacino que fue tratado con prednisona 1mg/kg y etanercept los días 4 y 8. A las pocas horas de la primera administración de etanercept se produjo una recuperación en las lesiones cutáneas y mucosas.Acné. Un paciente de 22 años con acné refractario desde los 14, que había sido sometido a múltiples tratamientos que incluían antibióticos orales e isotretinoina y había presentado ideación suicida fue tratado con etanercept 25mg dos veces en semana durante 24 semanas. A las dos semanas de tratamiento dejaron de aparecer nuevas lesiones y a a las 24 semanas estaban ya todas resueltas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440">88</a>.Otro paciente varón de 22 años de una familia con el síndrome PAPA (artritis piogénica estéril, pioderma y acné) fue tratado con etanercept 25mg dos veces en semana durante 30 meses, experimentando desaparición del acné y eliminación de los episodios de artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445">89</a>.Hidrosadenitis. La hidrosadenitis supurativa es una entidad refractaria a múltiples tratamientos y que causa un intenso deterioro en la calidad de vida, motivo por el cual se han ensayado nuevas modalidades terapéuticas entre las que se encuentra etanercept.Cusack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a> ensaya etanercept a dosis de 25mg dos veces en semana en 6 pacientes con hidrosadenitis severa, midiendo la respuesta con una valoración por parte del paciente y con la escala DLQI (índice de calidad de vida en dermatología). Los 6 pacientes mejoraron, con una mejora del DLQI del 64% a las 24 semanas, refiriendo todos los enfermos que este tratamiento había sido el más efectivo que habían realizado. No obstante, en ninguno de los enfermos se alcanzó la resolución completa de las lesiones. Se ha descrito un caso aislado en el que también se obtiene una mejoría de la enfermedad después del tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455">91</a>.Estomatitis aftosa. Una paciente de 50 años con brotes semanales de aftas dolorosas de 24 años de evolución y refractaria a la terapéutica habitual, excepto a talidomida que sí controló las lesiones pero que tuvo que ser suspendida por neuropatía, fue tratada con etanercept 25mg dos veces en semana con mejoría significativa al mes de tratamiento, apareciendo brotes de fácil control con corticoterapia tópica. En uno de los brotes se administró a la paciente una dosis extra de 25mg de etanercept y las lesiones desaparecieron al día siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460">92</a>.Alopecia areata. En una serie de 17 pacientes con alopecia areata moderada a severa tratados con etanercept 50mg dos veces en semana ninguno de ellos experimentó mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465">93</a>. Otro paciente de 44 años con alopecia areata universal tampoco respondió a etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0470">94</a>.Por otro lado, un paciente con antecedente de alopecia areata que se había resuelto hacía años comenzó tratamiento con etanercept para una artritis reumatoide y desarrolló un nuevo brote de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0475">95</a>.Eritema anular centrífugo. Un paciente de 57 años con un eritema anular centrífugo de un año de evolución recidivante tras interrumpir los repetidos ciclos de prednisona que se le habían pautado, realizó tratamiento con etanercept a dosis de 25mg dos veces a la semana, con mejoría rápida y llegando a estar asintomático al mes de tratamiento; así se mantuvo durante los 6 meses que éste duró, recidivando a las dos semanas de la interrupción del mismo. Al reintroducirse de nuevo el tratamiento las lesiones desaparecieron rápidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480">96</a>.Amiloidosis primaria. La amiloidosis primaria no tiene un tratamiento eficaz. Se ha publicado un estudio que recoge 16 casos de pacientes tratados con etanercept a una dosis de 25mg dos veces en semana con unos resultados esperanzadores. Uno de estos pacientes presentaba lesiones cutáneas que mejoraron llamativamente a los tres meses del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0485">97</a>.Prurito asociado a eritrodermia. Dos pacientes con prurito intenso asociado a eritrodermia en el contexto de un síndrome de Sézary fueron tratados con etanercept 25mg dos veces en semana, con mejoría intensa del prurito en uno y moderada en otro, sin mejoría de la eritrodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0490">98</a>. Los autores comentan que han iniciado un ensayo clínico para valorar la eficacia de etanercept para el tratamiento del prurito intratable en pacientes con síndome de Sézary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0490">98</a>.Linfomas cutáneos T. Tsimberidou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495">99</a> llevó a cabo un estudio en 13 pacientes con linfomas cutáneos T refractarios al menos a dos modalidades terapéuticas previas (estadios I-IIA) o a una modalidad (estadios IIB hasta IV). Doce de los 13 pacientes fueron evaluables, presentando una respuesta parcial uno y una respuesta mínima otro. Ambos pacientes tenían estadios precoces (IB).Nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lineal (NEVIL). Una paciente de 55 años con un NEVIL extenso y muy pruriginoso desde los 6 meses de edad y que afectaba cara, tronco y extremidades, siguiendo la líneas de Blaschko, había sido tratada con corticoides tópicos y sistémicos, pimecrolimus e isotretinoina, experimentando, tan sólo, mínimas mejorías. Basándose en las similitudes entre el NEVIL y la psoriasis se trató con etanercept una paciente con un NEVIL muy extenso y refractario a múltiples tratamientos. Después del tratamiento se produjo la desaparición del prurito con mejoría del eritema durante los 6 meses que duró el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500">100</a>.Síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperóstosis y osteitis). Wagner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505">101</a> describe los casos de dos pacientes con afectación esquelética severa. El primero de ellos había sido tratado con infliximab con buena respuesta pero presentando tras las infusiones cuadros de disnea, motivo por el cual lo sustituyó por etanercept 25mg dos veces en semana con importante mejoría. El segundo paciente con osteomielitis de mandíbula presentó durante el tratamiento con etanercept a las mismas dosis mejoría en la sintomatología, pudiendo reducir la dosis de prednisona de 20 a 7,5mg al día. Ambos pacientes se mantuvieron en remisión durante los 9 meses de seguimiento.EfalizumabEs un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD11a, que es una subunidad del LFA-1. La molécula LFA-1 es el ligando del ICAM-1 y la unión de ambos desencadena diferentes mecanismos fisiopatológicos en la psoriasis, como son la migración de linfocitos T memoria a la epidermis y la dermis, la activación de estos en el foco inflamatorio y la adhesión del linfocito a los queratinocitos de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0510">102,103</a>. Al unirse efalizumab al CD11a se bloquea de forma reversible la unión de éste con el ICAM-1.Actualmente se encuentra aprobado para psoriasis en placas moderada/severa en pacientes que hayan experimentado una falta de respuesta, intolerancia o que presenten contraindicación para las terapias sistémicas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0520">104</a>.PosologíaLa posología consiste en la aplicación subcutánea de una inyección de 0,7mg/kg la primera semana, seguidos de 1mg/kg semanales.Efectos secundariosUno de los efectos secundarios descritos es un síndrome pseudogripal los primeros 2 o 3 días tras la administración, que consiste en febrícula o fiebre, mialgias, cefalea y escalofríos. Esta sintomatología suele desaparecer a partir de la tercera dosis.En los ensayos clínicos se describe una tasa de infecciones ligeramente superior a la del grupo placebo. Sin embargo la mayoría de estas infecciones son leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525">105</a>.Se ha descrito en un número muy reducido de pacientes la aparición de trombopenias severas, generalmente en las primeras 12 semanas de uso. La trombopenia es reversible tras la supresión del fármaco y el tratamiento con glucocorticoides sistémicos.La erupción papular localizada transitoria consiste en la aparición de numerosas pápulas y pequeñas placas eritematosas en flexuras, cuello y tórax que histológicamente se describen como dermatosis neutrofílica. Suelen aparecer en los dos primeros meses de uso y se controlan con facilidad con corticoterapia tópica.Con menor frecuencia se produce una exacerbación inflamatoria generalizada de la psoriasis preexistente, que puede acompañarse de la aparición de lesiones nuevas en áreas previamente no afectadas. Este cuadro suele aparecer en las primeras 6 semanas de uso y para su control se recomienda la asociación de otro fármaco sistémico para la psoriasis.Otro efecto adverso relativamente frecuente es la aparición de un rebrote poco tiempo después de suspender el efalizumab.ContraindicacionesLas contraindicaciones para el empleo de efalizumab son las inmunodeficiencias, tuberculosis u otras infecciones graves activas, embarazo y lactancia y los antecedentes de una neoplasia en los últimos 10 años.Usos en dermatosis fuera de indicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)Granuloma anularGoffe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0530">106</a> publica el caso de un paciente de 52 años que padecía un granuloma anular diseminado y psoriasis. Había sido tratado con eficacia variable con ciclosporina, clofazimina, PUVA, tazaroteno, corticoides intralesionales y tacrolimus. Se incluyó al paciente en un ensayo de efalizumab para la psoriasis. A las 4 semanas de tratamiento el granuloma anular había mejorado ostensiblemente, habiéndose resuelto por completo a los 3 meses. La mejoría fue paralela a la de su psoriasis.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Liquen planoSe ha documentado el caso de una mujer de 54 años con liquen plano cutáneo y liquen erosivo oral de tres meses de evolución que había sido previamente tratada con corticoides orales y tacrolimus tópico con una modesta mejoría. Se inició tratamiento con efalizumab a las dosis habituales, con mejoría del 75 % de las lesiones erosivas a las 10 semanas de tratamiento; además, las lesiones cutáneas también mejoraron, quedando tan sólo lesiones hiperpigmentadas residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535">107</a>.En otro ensayo fueron tratados 4 pacientes con liquen erosivo oral con las dosis habituales de efalizumab, con mejoría de un 71 % de la superficie de la mucosa afecta de media y un 82% del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540">108</a>.Un paciente con liquen plano cutáneo sin liquen erosivo oral fue tratado a las dosis habituales de efalizumab, experimentando una mejoría rápida de sus lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0545">109</a>, el paciente había sido tratado con ciclosporina y corticoides con anterioridad. A las 4 semanas ya se notaba una intensa mejoría de las lesiones.Dermatitis atópicaExisten en la actualidad varios artículos que describen la utilidad de efalizumab para la dermatitis atópica. Weinberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a> en 2006 publicó los casos de dos pacientes con dermatitis atópica severa tratados con efalizumab. El primero, un niño de 8 años, había sido tratado con corticoides tópicos y sistémicos, ciclosporina y etanercept sin obtener buenos resultados. Tras comenzar tratamiento con efalizumab a las dosis habituales fue mejorando progresivamente de su dermatitis atópica. La segunda paciente, de 48 años, que había sido tratada con tacrolimus y corticoides tópicos y que rechazaba tratamiento con fototerapia, comenzó tratamiento con efalizumab a las dosis habituales experimentando mejoría 7 meses tras comenzar el tratamiento.Hassan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0555">111</a> obtuvo buena respuesta en otro paciente de 19 años con un brote de dermatitis atópica, que había sido tratado con corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina y fototerapia. Se mantuvo 10 meses con efalizumab sin necesidad de otros tratamientos mejorando progresivamente en la severidad de su dermatitis atópica. Se practicaron biopsias al inicio y a los 6 meses del tratamiento, encontrándose un descenso de los linfocitos CD4 helper entre otros hallazgos.Más recientemente se ha llevado a cabo un ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a> con 10 pacientes con efalizumab a las dosis habituales durante 12 semanas. Seis de los 10 pacientes consiguieron mejorías superiores al 50% en el EASI (eczema area and severity index). En uno de los pacientes se produjo un rebrote al suspender la medicación.DermatomiositisHuber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565">113</a> describe el caso de una paciente de 82 años diagnosticada de DM refractaria a corticoides sistémicos y a metotrexate. Inició tratamiento con efalizumab 1mg/kg semanal asociado a 40mg de prednisolona, con mejoría rápida de las lesiones cutáneas y del estado general. Un mes después se subió la dosis de efalizumab a 1,8mg/kg y se redujo la prednisolona a 10mg/día, con asociación de azatioprina a una dosis de 50mg/día, permaneciendo la enfermedad estable durante los 12 meses que duró el seguimiento.Enfermedad injerto contra huéspedEn los mecanismos fisiopatológicos de la EICH participan los linfocitos T y su adhesión al endotelio y subsiguientemente al tejido afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570">114</a>. No existe experiencia en la EICH cutánea pero sí están en marcha estudios con efalizumab para la prevención de la misma en pacientes con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570">114</a>.Alopecia areataHace ya varios años se propuso efalizumab como un fármaco que podría ser útil en la alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0575">115</a>. No obstante, hasta el año 2006 no se han publicado experiencias en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0580">116,117</a>.Se ha descrito el caso de un varón de 19 años con alopecia universal que mejoró intensamente tras el uso de efalizumab a las dosis habituales. Previamente había realizado únicamente tratamiento con corticoides tópicos. Un mes después de comenzar el tratamiento con efalizumab se pudo apreciar abundante crecimiento del pelo en el cuero cabelludo, que se mantuvo en los meses siguientes; a los tres meses había crecido pelo en el 50% del cuero cabelludo y a los 6 meses en el 90 %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0580">116</a>.Un niño de 8 años con dermatitis atópica y alopecia areata tratado con efalizumab para su dermatitis atópica experimentó además repoblación parcial de sus áreas de alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a>.Paradójicamente se ha publicado el caso de un paciente con psoriasis en tratamiento con efalizumab que desarrolló una alopecia areata con afectación del 70 % de la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0585">117</a>.Lupus eritematoso subagudoClayton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0590">118</a> describe el caso de una mujer de 47 años con lesiones en placas eritematosas en áreas fotoexpuestas y con estudio histológico y serológico compatible con lupus eritematoso subagudo. La paciente había sido tratada con infinidad de fármacos, experimentando respuestas pobres (corticoides tópicos y sistémicos, antipalúdicos, dapsona, sales de oro, azatioprina, talidomida, metotrexate, isotretinoina, leflunomida y micofenolato mofetilo). Se administró efalizumab a la dosis de 1mg/kg/semana, presentando a las 6 semanas de tratamiento una mejoría muy importante. A los 4 meses de tratamiento experimentó un brote que fue controlado subiendo la dosis de efalizumab a 1,25mg/kg/semana. Tras 5 meses de tratamiento la enfermedad continuaba controlada.Paradójicamente se ha descrito el caso de una mujer de 65 años que entró en un protocolo de efalizumab para liquen plano erosivo oral y que desarrolló a las 8 semanas de tratamiento un brote de lesiones cutáneas sugestivas de lupus eritematoso subagudo con anticuerpos antinucleares (ANA) 1:160 y anti-Ro positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595">119</a>.Recientemente ha sido publicado una estudio retrospectivo sobre 13 pacientes con lupus discoide refractario a los tratamientos inmunosupresores habituales tratados con efalizumab, que obtiene unos resultados esperanzadores, con una respuesta global en 11 de los 13 pacientes entre buena y excelente, una media de respuesta al tratamiento de 5,5 semanas y una disminución del título de ANA en 6 de los pacientes, con escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0600">120</a>.AlefaceptEs una proteína de fusión dimérica recombinante del dominio de unión del LFA-3, que es ligando del CD2. Alefacept se une al CD2 de los linfocitos T memoria inhibiendo su activación. Además, la fracción constante de la IgG1 se une a macrófagos y células naturalkiller induciendo la apoptosis de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Está aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la psoriasis en placa moderada/severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0605">121</a>. En el momento actual no tiene la aprobación en la Unión Europea.PosologíaEl régimen aprobado es la administración semanal intramuscular de 15mg de alefacept durante un período de 12 semanas. Pueden realizarse ciclos subsiguientes dejando pasar al menos 12 semanas sin tratamiento.Efectos secundariosNo se ha descrito un mayor número de infecciones ni de neoplasias en los pacientes tratados con alefacept frente a los tratados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610">122</a>. Se producen cuadros pseudogripales autolimitados en las primeras semanas de uso. Las reacciones en el punto de inyección descritas son mínimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610">122</a>.Las cifras de linfocitos CD4 descienden durante el tratamiento. Si éstas caen por debajo de 250 cél/microlitro el medicamento debe ser suspendido, reanudando su uso cuando suben por encima del citado límite. Si permanecen durante más de 4 semanas por debajo de 250 cél/microlitro debe suspenderse el fármaco indefinidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610">122</a>.Aproximadamente un 3 % de los pacientes desarrollan anticuerpos anti-alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.ContraindicacionesSu uso está contraindicado si existe el antecedente de neoplasia, infección grave en las dos semanas previas al inicio del tratamiento o si la cifra de linfocitos CD4 es inferior a la normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610">122</a>.Uso en dermatosis fuera de la indicación aprobadaLiquen planoSe han descrito los casos de dos pacientes con liquen plano generalizado refractario a otros tratamientos y que respondieron a alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0615">123</a>. Se empleó la dosis de 15mg/semana durante 12 semanas, experimentando ambos pacientes una mejoría notable al mes de tratamiento. En los dos pacientes a las 12 semanas habían dejado de aparecer nuevas lesiones y en ambos habían mejorado en cierto grado las lesiones previas. También el prurito había desaparecido por completo en los dos pacientes.Alopecia areataCuatro pacientes con alopecia areata extensa o universal fueron tratados con 15mg semanales de alefacept durante 3 meses. Los 4 pacientes recibieron corticoides intralesionales en zonas concretas. Todos los pacientes experimentaron una mejoría, siendo casi siempre muy modesta, y en ningún caso existió una respuesta completa. Las respuestas se observaron de 3 a 15 semanas después de comenzar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620">124</a>.SarcoidosisSe ha descrito el caso de un paciente de 46 años con un lupus pernio recalcitrante que experimentó una mejora modesta a las 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0625">125</a>.EsclerodermiaUna mujer de 58 años con esclerodermia progresiva con afectación cutánea refractaria a otros tratamientos (corticoides sistémicos, antipalúdicos, colchicina y metotrexato) fue tratada con alefacept durante tres meses sin experimentar ninguna mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0630">126</a>.Enfermedad injerto contra huéspedSe ha publicado un ensayo con 7 pacientes con EICH resistente a corticoides sistémicos que fueron tratados con alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0635">127</a>. Existía afectación de la piel en los 7 pacientes, del tubo gastrointestinal en 5 y del hígado en tres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0635">127</a>. Todos los pacientes respondieron, pero en 3 la respuesta inicial fue seguida de un rebrote, no alcanzándose la respuesta completa. La respuesta inicial fue muy rápida, notándose mejoría al día siguiente de comenzar el uso del fármaco. Sólo un paciente alcanzó una respuesta completa, la cual se logró a los 40 días de tratamiento.RituximabRituximab es un anticuerpo quimérico monoclonal anti-CD20 que produce depleción de las células CD20 in vivo. Se trata del primer anticuerpo aprobado para el tratamiento de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0640">128</a>. Actualmente está autorizado para el tratamiento del linfoma B CD20+ folicular y difuso de células grandes, refractario al tratamiento quimioterápico o como mantenimiento de la respuesta de estos linfomas tras tratamiento inicial. Además está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide en combinación con metotrexato en aquellos pacientes refractarios a los tratamientos habituales, incluyendo fármacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0645">129</a>.La molécula CD20 es un antígeno transmembrana que se expresa en los linfocitos B maduros, pero no en las células plasmáticas, ni en las células madre ni en los linfocitos inmaduros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0640">128</a>. Por este motivo, los niveles de inmunoglobulinas no decaen y a partir de la maduración de los linfocitos pre-B los niveles de linfocitos B maduros se recuperan tras cada ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650">130,131</a>. Los mecanismos principales por los que se produce esta depleción de células CD20 parece ser el de citotoxicidad celular mediada por anticuerpos y el de lisis celular mediada por complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0660">132</a>.PosologíaRituximab se administra según una pauta habitual de infusiones intravenosas de 375mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> semanales durante 4 semanas, pauta que se puede repetir según la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0645">129</a>.Efectos secundariosRespecto a su perfil de seguridad, se trata de un fármaco relativamente seguro cuyos principales efectos secundarios son de tipo alérgico (urticaria, fiebre y angioedema) relacionados con la primera infusión, siendo leves en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650">130,133,134</a>. Este tipo de reacciones se estima que ocurren en un 18 % de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0675">135</a>. Además se han descrito reacciones locales tras el tratamiento por liberación local de citoquinas en las áreas en las que se localizan los tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0680">136,137</a>.Se ha descrito una mayor incidencia de infecciones en los pacientes tratados con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a>.El desarrollo de anticuerpos humanos antiquiméricos neutralizantes (HACA) es muy variable y parece depender de la enfermedad de base. El desarrollo de estos anticuerpos se asocia a una menor eficacia del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0695">139</a>.Usos fuera de indicaciónLa idea de utilizar este anticuerpo monoclonal para el tratamiento de enfermedades de base autoinmune comenzó poco después de que en 1997 se comercializara para el tratamiento de linfomas de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0700">140</a>, y se basa en la depleción de los linfocitos CD20+ tumorales y no tumorales sin afectar a las células plasmáticas, de modo que el objetivo que se pretende no es disminuir los niveles de autoanticuerpos, sino modificar el mecanismo de respuesta inmune mediante un cambio y renovación de las células CD20+ memoria.Por este motivo, rituximab se ha utilizado para el tratamiento de enfermedades de origen autoinmune y parte de ellas corresponden a enfermedades con expresión dermatológica que a continuación pasamos a revisar.Lupus eritematosoEl mecanismo por el cual rituximab tiene un efecto beneficioso en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) parece que radica en interferir en la interacción entre la célula B y T, disminuyendo en último término la producción de linfocitos B autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705">141</a>. Por este motivo existe una correlación entre la respuesta a rituximab y la depleción de linfocitos B.Rituximab se ha utilizado para el tratamiento del lupus eritematoso principalmente cuando éste es muy activo y con afectación grave de órganos vitales como el sistema nervioso central, riñón o citopenias. Aunque no existen amplios estudios, parece que el uso de este fármaco en el tratamiento del LES refractario es beneficioso y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0710">142-147</a>.Entre estos casos se han descrito algunos en los que, aparte de una mejoría de los síntomas sistémicos, también mejoró la clínica cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0695">139,148-152</a>. Además se ha descrito un caso de urticaria-vasculitis y angioedema en una paciente con LES refractario a múltiples tratamientos (mofetil micofenolato, bolos de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa) que respondió de forma rápida al tratamiento sin que se produjeran nuevos episodios de urticaria o angioedema tras el tratamiento y permitiendo suspender los bolos de metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0765">153</a>.DermatomiositisRituximab ha demostrado utilidad terapéutica en algunos pacientes diagnosticados de DM. En esta enfermedad tienen un importante papel los anticuerpos que se depositan en el endotelio de los vasos y que tras activar la cascada del complemento provocan la liberación de mediadores de inflamación, necrosis y, finalmente, isquemia muscular y daño cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0770">154</a>. Con el fin de disminuir estos autoanticuerpos se ha utilizado el rituximab como tratamiento para la DM.Se han publicado tres estudios sobre la eficacia de rituximab en el tratamiento de DM con diferentes resultados. Levine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775">155</a> obtiene buenos resultados en 6 pacientes con DM refractaria tratados con rituximab según la pauta convencional, presentando todos los pacientes mejoría de los síntomas cutáneos y musculares. Posteriormente Chung<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780">156</a> publica un estudio sobre 8 pacientes con DM refractaria que siguieron tratamiento con rituximab, dos dosis de 1g separadas por dos semanas. Sólo tres de los pacientes del estudio obtuvieron una mejoría parcial de la fuerza muscular y únicamente uno de ellos obtuvo una mejoría de las manifestaciones cutáneas. Recientemente Dinh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785">157</a> publica los casos de tres pacientes con DM refractaria a múltiples tratamientos, donde se valora de manera exhaustiva la respuesta de la clínica cutánea. El primer paciente que presentaba hiperqueratosis palmar y poiquilodermia respondió al tratamiento y se mantuvo sin lesiones con infusiones cada 4 meses durante un período de seguimiento de dos años. El segundo paciente presentaba eritema y poiquilodermia en tronco, eritema en heliotropo y pápulas de Gottron. Después de 4 meses de tratamiento con rituximab a la pauta habitual la sintomatología cutánea era muy leve, permitiendo suspender los inmunosupresores durante 20 meses de seguimiento. Por último, el tercer paciente, que presentaba eritema periungueal, alopecia, poiquilodermia y eritema en heliotropo, respondió con mejoría de toda la sintomatología cutánea a los dos meses de finalizar el tratamiento con rituximab, excepto del eritema de dedos y periungueal.Además de estos dos estudios se han publicado casos sueltos en los que el tratamiento con rituximab produjo una mejoría de la sintomatología y disminución de los niveles de enzimas musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0790">158,159</a>. Dado el escaso número de pacientes con DM tratados con rituximab es difícil obtener conclusiones, aunque con los trabajos publicados parece que rituximab produce una mejoría de la sintomatología muscular, mientras que la sintomatología cutánea parece más refractaria al tratamiento, aunque hay casos en los que se ha obtenido una rápida y duradera respuesta.VasculitisRituximab se ha utilizado para el tratamiento de diferentes vasculitis, especialmente para las vasculitis asociadas a anticuerpos contra antígenos del citoplasma de los neutrófilos (ANCA) y crioglobulinemia.En este caso, a pesar de que rituximab no actúa sobre las células plasmáticas maduras, parece que tiene un papel beneficioso al actuar sobre los linfocitos CD20+ precursores de las células plasmáticas, con una disminución de los niveles de autoanticuerpos y formación de inmunocomplejos implicados en la génesis de las vasculitis. Se ha publicado una serie de 11 pacientes con vasculitis con ANCA + en la que todos los pacientes alcanzaron remisión de la enfermedad tras el tratamiento con rituximab en la pauta habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>. Además se ha publicado otra serie de 9 pacientes en la que 8 de ellos alcanzaron una respuesta total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0805">161</a>.Se han descrito casos de enfermedad de Wegener tratados con rituximab, que respondieron al tratamiento a pesar de que se habían mostrado refractarios a otras modalidades de tratamiento. Ferraro describe el caso de un paciente con enfermedad de Wegener, que inicialmente se controló con ciclofosfamida y plasmaféresis. Posteriormente desarrolló un linfoma no hodgkiniano de alto grado, por lo que se desestimó controlar los brotes de vasculitis con ciclofosfamida introduciéndose rituximab. Después de dos ciclos de tratamiento con rituximab a las dosis habituales, el paciente se mantuvo en remisión sin necesidad de otros fármacos durante un período de seguimiento de 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0810">162</a>. Otros autores han descrito respuestas similares al tratamiento con rituximab en pacientes con enfermedad de Wegener refractaria o con desarrollo de efectos secundarios que contraindicaban la administración de los fármacos inmunosupresores. En estos pacientes la respuesta a rituximab es rápida, se alcanza la remisión tras el primer ciclo y permite suspender los glucocorticoides, respondiendo de nuevo al tratamiento con rituximab si se desarrolla un nuevo brote<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0815">163-169</a>. Aunque muchos de los pacientes descritos sólo alcanzan respuestas transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0830">166</a>, también hay respuestas mantenidas en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0850">170,171</a> y se ha descrito que en terapia de mantenimiento la asociación con leflunamida puede tener un efecto sinérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0860">172</a>. En un estudio prospectivo realizado con 10 pacientes con vasculitis por enfermedad de Wegener tratados con rituximab se obtuvo una remisión de la enfermedad en todos ellos tras un ciclo con 4 dosis de rituximab, permitiendo suspender la corticoterapia asociada y normalizándose los niveles de c-ANCA. Cinco de los pacientes requirieron un nuevo ciclo por aumento de los niveles de autoanticuerpos. De estos pacientes, sólo uno presentó un brote de vasculitis tras la recuperación de los niveles de linfocitos CD20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0865">173</a>.Sin embargo, a pesar de estos buenos resultados del tratamiento de la enfermedad de Wegener con rituximab, también se han publicado resultados no tan prometedores. En un estudio realizado sobre 8 pacientes sólo 3 de ellos respondieron presentando mejoría clínica, otros 3 se mantuvieron estables y en 2 de ellos la enfermedad continuó progresando. Los niveles de CD20 cayeron, mientras que los de c-ANCA permanecieron estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870">174</a>. La diferente respuesta de esta serie puede ser explicada porque estos pacientes presentaban una enfermedad principalmente con formación de granulomas (granulomas retrorbitarios, nódulos pulmonares y estenosis traqueal), mientras que los pacientes con una mejor respuesta son en los que predomina una vasculitis de pequeño vaso (glomerulonefritis, epiescleritis, hemorragias pulmonares…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875">175</a>. Esta peor respuesta de las lesiones granulomatosas frente a la actividad de la vasculitis ha sido observada también en una reciente serie de 8 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880">176</a>.También se ha utilizado rituximab para el tratamiento de vasculitis asociada a crioblobulinemia.Existen algunos casos publicados de crioglobulinemia tipo I con buena respuesta al tratamiento con rituximab, aunque también hay casos que no respondieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0885">177</a> o que incluso empeoraron y presentaron un aumento de los niveles de crioaglutininas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0890">178</a>. Se ha descrito el caso de un paciente con crioglobulinemia tipo I asociada a leucemia linfática crónica que respondió al tratamiento con rituximab y fludarabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0895">179</a>.Las crioglobulinemias tipo II y III se hallan asociadas, en la mayoría de los casos, a infección por el virus de la hepatitis C (VHC). La vasculitis puede afectar además de a la piel a órganos vitales como el riñón, y el tratamiento con interferón y ribavirina no es eficaz en muchos de los casos, mientras que el tratamiento con inmunosupresores presenta muchos efectos secundarios. Por este motivo, rituximab se plantea como una nueva y esperanzadora opción de tratamiento.La serie más extensa de pacientes con crioglobulinemia mixta (II y III) tratados con rituximab la componen 20 pacientes con esta enfermedad, todos ellos con infección por el VHC y no respondedores al tratamiento con interferón a. En esta serie, 16 de los 20 pacientes obtuvieron una respuesta total, con disminución de las crioglobulinas, pero existía un acusado descenso de los anticuerpos anti-VHC y aumento de los niveles del ARN del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0900">180</a>. Por este motivo, aunque en el tratamiento de la crioglobulinemia mixta rituximab parece eficaz, debe utilizarse con cautela. Previamente se había publicado una serie de 15 pacientes diagnosticados de crioglobulinemia mixta tipo II, no respondedores al tratamiento convencional. Todos los pacientes que presentaban clínica cutánea obtuvieron una respuesta positiva al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0905">181</a>. Además, se ha publicado una serie de 4 pacientes con crioglobulinemia tipo II tratados con rituximab, donde tras el tratamiento uno de ellos presentó una respuesta completa y los otros tres una respuesta parcial, con desaparición de las crioglobulinas en dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910">182</a>.Se ha descrito un caso de crioglobulinemia tipo III no asociada a linfoma en un paciente con lesiones purpúricas y artralgias que respondió al tratamiento con rituximab, mientras que no lo había hecho con glucocorticoides, ciclofosfamida o plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0915">183</a>. Igualmente, se han descrito casos de crioglobulinemia mixta esencial tipo II que también respondieron al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0920">184-186</a> y un caso que respondió al tratamiento con rituximab asociado a infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935">187</a>.Además, rituximab produjo una mejoría de la crioglobulinemia mixta tipo III en un paciente en el que se pautó el fármaco para tratamiento de un linfoma no hodgkiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0940">188</a>. A pesar de estos casos que mostraron una buena respuesta, se ha descrio uno de crioglobulinemia mixta esencial que no respondió al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0945">189</a>.Enfermedades ampollosas autoinmunesDentro de las enfermedades autoinmunes, el grupo de enfermedades ampollosas constituye uno de los modelos mejor estudiados, conociéndose para la mayoría de ellas el antígeno específico y el tipo de anticuerpo que reacciona ante el mismo desarrollando la enfermedad.En la literatura revisada la mayor parte de los casos de enfermedades ampollosas autoinmunes tratados con rituximab son casos de pénfigo vulgar (PV). Así, se han publicado casos de un total de 56 pacientes con PV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0950">190-212</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>), 8 con pénfigo paraneoplásico (PP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1065">213-220</a>, 3 con pénfigo foliáceo (PF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105">221</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110">222</a>, 3 con penfigoide ampolloso (PA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a>'<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115">223</a>, uno de pénfigo Ig A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100">220</a>, otro de penfigoide cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a> y 5 con epidermolisis bullosa adquirida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1120">224-226</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>El PV es una enfermedad ampollosa autoinmune en la que se ha demostrado una estrecha relación con los niveles de autoanticuerpos circulantes (antidesmogleína 3 y antidesmogleína I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950">190</a>. Si consideramos que rituximab no produce una depleción de las células plasmáticas maduras, la buena respuesta con este fármaco se debería a la destrucción de clones de linfocitos CD20+ autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980">196</a>. Otros autores consideran que los anticuerpos del pénfigo son producidos tanto por los linfocitos CD20 como por las células plasmáticas, pero que éstas últimas producirían IgG subclase I, menos patogénicas que las producidas por los linfocitos CD20 de tipo IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0960">192,195,227</a>. Además la depleción de linfocitos CD20 interfiere con otras funciones de éstos como la presentación de antígenos y la interacción con los linfocitos T y células dendríticas, pudiendo ser éste otro mecanismo de acción en el PV y otras enfermedades inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0710">142</a>.Hasta la actualidad la mayor parte de las publicaciones de pénfigo vulgar y rituximab corresponden a casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0450">90-212</a>.Los casos de PV tratados con rituximab responden en su mayoría de forma rápida al tratamiento, mejorando su sintomatología una o dos semanas después de la primera infusión. Los pacientes alcanzan la remisión clínica entre el primer y el noveno mes desde el inicio del tratamiento. Los casos con respuesta retardada a rituximab presentaban una afectación principalmente en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1020">204,207,209</a>, por lo que se ha postulado que este tipo de afectación es más resistente al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045">209</a>. La respuesta se mantiene durante un período variable, desde pocos meses con rebrote posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980">196</a>, hasta un máximo de tres años tras haber finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0995">199,209</a>.En todos los pacientes se produjo una depleción rápida de los niveles de linfocitos B en sangre periférica, recuperándose meses e incluso años después de finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995">199</a>, coincidiendo en algunos casos con un rebrote de la enfermedad.Respecto a los niveles de inmunoglobulinas en sangre periférica, sólo se ha descrito el caso de dos pacientes en los que se produjo un descenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0990">198,212</a>, en el resto no se alteraron, mientras que los anticuerpos antidesmogleína disminuyeron coincidiendo con la mejoría clínica. Sólo se ha descrito el caso de un paciente en el que a pesar de alcanzar prácticamente una remisión completa, lo que permitió suspender otras medicaciones, los títulos de autoanticuerpos no sólo no disminuyeron sino que aumentaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0960">192</a>.De los 56 pacientes descritos, 37 obtuvieron una respuesta total, lo que hizo que se pudiera suspender otras medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0960">192-194,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995">199,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1000">200,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010">202,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025">205,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045">209,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a>. Sólo en dos pacientes rituximab se utilizó en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025">205</a>.La serie más larga es la de Ahmed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010">202</a>, que incluye a 11 pacientes con PV refractario a múltiples tratamientos, y donde con tratamiento de rituximab asociado a inmunoglobulina intravenosa se obtuvieron buenos resultados en todos ellos. En 9 pacientes se alcanzó la remisión completa de la enfermedad durante un período de seguimiento largo, 31 meses de media, postulándose un efecto sinérgico entre estos dos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010">202</a>.Recientemente se ha publicado el primer estudio prospectivo en 5 pacientes con PV refractario tratados con 4 dosis de rituximab asociado al tratamiento inmunosupresor que estaban previamente realizando, en el que se obtuvo una respuesta completa en tres de los pacientes. Dos pacientes desarrollaron infecciones graves (neumonía comunitaria e infección por citomegalovirus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>.Existe un caso descrito de PV vegetante en el que el tratamiento con rituximab no fue satisfactorio, hecho que podría explicarse en parte por la tendencia de estas lesiones a la sobreinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045">209</a>.En general fue un fármaco bien tolerado, aunque en algunos de los pacientes se produjeron efectos secundarios graves, especialmente infecciones graves, muerte por neumonía por Pneumocystis carinii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970">194</a>, artritis de cadera por Pseudomonas aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980">196</a>, neumonía comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0980">196,210,212</a>, sepsis polimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950">190</a>, enteropatía no infecciosa, neumonía por Haemophilus influenzae, sepsis por virus herpes zoster (VHZ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a>, neumonía nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a> e infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>. En opinión de algunos autores los pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con rituximab desarrollan con más facilidad infecciones que los enfermos con neoplasias o discrasias sanguíneas. Este hecho puede deberse a la inmunosupresión adquirida de estos pacientes tras someterse a múltiples tratamientos inmunosupresores.Respecto a rituximab en el tratamiento del PP, se han descrito casos que presentaron una importante mejoría tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1065">213,214,218</a>. Uno de estos casos era una paciente con pénfigo paraneoplásico y un linfoma no hodgkiniano, aunque es complicado determinar si la mejoría del PP se debe a rituximab o a la regresión del tumor tras el tratamiento con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>. Sin embargo, se han descrito otros 4 casos de PP asociados a linfomas no hodgkinianos que no respondieron al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1080">216,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085">217,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1095">219,228</a>.Rituximab también fue eficaz para el tratamiento de tres casos de PF con respuesta rápida al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1105">221,222</a>.El único caso de pénfigo IgA tratado con rituximab corresponde a una mujer de 79 años de edad, con una leucemia linfática crónica, que desarrolló lesiones vesiculoampollosas en piel y mucosas, con una afectación más intensa de éstas últimas. La enfermedad se controló en tres meses, después del tratamiento con rituximab asociado a fludarabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100">220</a>.Se han publicado únicamente los casos de dos pacientes con PA que respondieron al tratamiento con rituximab. Uno de los pacientes era un niño en el que se alcanzó el control de la enfermedad tras tratamiento con dos ciclos de 4 infusiones de rituximab, permitiendo controlar la enfermedad a pesar de presentarse varios afectos adversos (enteropatía no infecciosa, neumonía por Haemophilus influenzae y sepsis por VHZ). El otro paciente era una mujer de 63 años de edad que a las dos semanas de iniciar el tratamiento con rituximab, con una buena respuesta, falleció por una neumonía nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a>.Como dato curioso cabe destacar la respuesta de un niño de 14 años diagnosticado de síndrome IPEX (desregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía, ligado al cromosoma X), que en el contexto de una dermatitis crónica tipo prúrigo nodular resistente a múltiples tratamientos desarrolló un PA que respondió al tratamiento con rituximab asociado al tratamiento inmunosupresor previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115">223</a>.Sólo se ha descrito el caso de un paciente con penfigoide cicatricial cuyas lesiones nasofaríngeas curaron después de ser tratadas con un ciclo de rituximab, mientras que las lesiones oculares no mostraron mejoría, probablemente por encontrarse en una fase muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a>.El primer caso de epidermolisis ampollosa adquirida tratado con rituximab fue publicado por Schmidt en el año 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130">226</a>. Se trataba de un varón de 46 años de edad con una enfermedad refractaria a tratamiento inmunosupresor (prednisona, azatioprina, dapsona y colchicina) que tras un único ciclo con rituximab alcanzó la remisión completa de la enfermedad durante un período de seguimiento de un año, permitiendo suspender otras medicaciones. Posteriormente se han publicado casos de tres pacientes más, dos de ellos con una buena respuesta al tratamiento combinado con inmunoadsorción y rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1125">225</a> y un paciente con una respuesta parcial al tratamiento combinado de rituximab y mofetil micofenolato, durante un período de seguimiento de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120">224</a>.Enfermedad injerto contra huéspedEn la EICH los linfocitos T y las células natural killer tienen un papel principal. Sin embargo, los linfocitos B también están implicados en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145">229,230</a>. Se ha demostrado en un modelo murino de esclerosis sistémica que el desarrollo de fibrosis depende en gran medida de la expansión de linfocitos B activados tras la interacción con el linfocito T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1155">231</a>. Este modelo se ha propuesto como uno de los mecanismos patogénicos de los cambios esclerodermiformes en la EICH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1160">232</a>. Pero más aún, en los pacientes con EICH se ha podido determinar la presencia de autoantígenos similares a los asociados a las enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1150">230,232</a>.Rituximab se ha utilizado en el tratamiento de la EICH con el propósito de interferir en los mecanismos de la inmunidad humoral implicados en esta entidad. La primera serie de pacientes con EICH crónica y refractaria al tratamiento inmunosupresor convencional tratados con rituximab es la de Ratanatharathorn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1145">229</a>, en la que 8 pacientes con cambios esclerodermiformes fueron tratados con rituximab (un ciclo de 4 semanas, 375mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> semanal) asociado a su tratamiento inmunosupresor previo, con mejoría clínica en 4 de ellos. Además se han publicado otras series en las que también se han obtenido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1160">232,233</a>. Cutler publicó una serie reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1170">234</a> que engloba 21 pacientes con EICH crónica y refractaria, con cambios cutáneos esclerodermiformes o liquenoides. La tasa total de respuestas es del 70%, con dos respuestas completas, durante un período de seguimiento de un año. Los pacientes presentaron una mayor mejoría de la clínica cutánea y musculoesquelética que de la afectación de mucosas o de órganos internos. La serie más extensa corresponde a Zaja, con 38 pacientes tratados y con una respuesta global de los cambios cutáneos asociados a la enfermedad de un 63 %, siendo enores las tasas de respuestas de las manifestaciones en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1175">235</a>.En algunos de los pacientes de estas series, simultáneamente con la mejoría clínica tras el tratamiento con rituximab, los niveles de autoanticuerpos se hicieron indetectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1160">232</a>.Además de estas series, también se han publicado casos individuales de pacientes con EICH con mejoría de la clínica cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1180">236-239</a>. El primero de ellos, publicado en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1185">237</a>, se trataba de un paciente en el que rituximab se utilizó para tratamiento de trombocitopenia autoinmune con mejoría asociada de la EICH cutánea con cambios liquenoides, siendo el primer caso de respuesta de esta enfermedad a rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1185">237</a>.OmalizumabOmalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la fracción constante de la IgE. Logra disminuir las concentraciones séricas de IgE, impidiendo que ejerza sus acciones al unirse a los mastocitos y a otras células inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1200">240</a>.Está aprobado para el tratamiento del asma alérgica severa persistente en pacientes mayores de 12 años con pruebas alérgicas positivas que presentan una función pulmonar reducida y con síntomas diarios frecuentes a pesar del tratamiento con agonistas betaadrenérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1205">241</a>. También ha sido efectivo en pacientes con alergia al látex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1210">242</a> y con rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1215">243-245</a>.PosologíaLa dosificación de omalizumab se realiza dependiendo del peso del paciente y de la cuantificación de la IgE; así se considera que valores de IgE superiores a 1.000 UI/ml son demasiado altos para poder ser neutralizados. La vía de administración es subcutánea y se suministra cada 2-4 semanas.Efectos secundariosOmalizumab tiene un perfil de seguridad muy aceptable, siendo las reacciones en el punto de inyección las más frecuentes. No obstante, se han descrito reacciones anafilácticas severas en un 0,1 % de los pacientes tratados. Estas reacciones se producen típicamente durante la primera hora tras la infusión, por lo que debe administrarse bajo supervisión médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1230">246-249</a>. No se ha demostrado la formación de anticuerpos contra omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1250">250</a>.ContraindicacionesNo debe emplearse omalizumab para el tratamiento de las reagudizaciones asmáticas. Dado que la IgE forma parte de la defensa inmunológica frente a infecciones por helmintos, no debe utilizarse omalizumab en pacientes con elevado riesgo de infecciones helmínticas, sobre todo cuando éstos viajan a zonas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1255">251</a>. Tampoco debe utilizarse omalizumab si se es alérgico a éste o a alguno de sus componentes.Usos fuera de indicaciónDermatitis atópicaExisten varias series de pacientes con dermatitis atópica tratados con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1260">252</a>. La utilización de omalizumab en esta patología se basa en la elevación de la IgE en los pacientes afectos de dermatitis atópica y en que esta última se encuentra dentro del espectro de la atopia al que también pertenece la rinitis y el asma en las que omalizumab se ha demostrado útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1265">253</a>. En contraposición con estos hechos está la opinión de otros expertos que consideran que la IgE no tiene un papel importante en el eczema y que los niveles de IgE en la dermatitis atópica son demasiado elevados para poder ser neutralizados con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1270">254</a>. Beck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1275">255</a> considera que posiblemente la falta de eficacia en algunos de los pacientes con dermatitis atópica a efalizumab se debe a las concentraciones séricas de IgE excesivamente elevadas. Por este motivo, propone la realización de un nuevo estudio que incluya sólo a pacientes con dermatitis atópica con concentraciones de IgE inferiores a 700 UI/ml.Krathen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1280">256</a> publica una serie de tres pacientes adultos con dermatitis severa recalcitrante que trató con 450mg de omalizumab cada dos semanas. Las concentraciones séricas de IgE previas al tratamiento estaban entre 5.440 y 24.400 UI/ml. Ninguno de los tres pacientes experimentó mejoría.Lane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1285">257</a> describe una serie de tres niños con dermatitis atópica refractaria y severa con edades comprendidas entre 10 y 13 años. Las dosis en este estudio variaron entre 150 y 450mg de omalizumab cada 2 semanas. Los tres enfermos experimentaron una importante mejoría. Todos se trataron de forma simultánea con medicación tópica que incluía corticoesteroides.Por último, la serie más extensa incluye 7 pacientes con edades comprendidas entre los 7 y 58 años y cuantificación sérica de IgE entre 265 y 2.020 UI/ml. Las dosis de omalizumab eran de 375mg cada dos semanas en 6 pacientes y 300mg en el resto, manteniendo los enfermos su medicación habitual. La severidad del eczema era moderada en 4 pacientes, severa en uno y leve en el resto. Se valoró a los pacientes a los 3 y 7 meses de tratamiento. Todos los pacientes mejoraron y ninguno presentó brotes durante el tratamiento. Los autores concluyen que su experiencia debe confirmarse con ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1290">258</a>.MastocitosisCarter publica su experiencia en el tratamiento de las reacciones anafilactoides en dos pacientes con mastocitosis sistémicas con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1295">259</a>.La primera paciente era una mujer de 17 años con urticaria pigmentosa desde los 3 meses de vida. Desde los 5 años presentaba frecuentes episodios de síncope. Fue tratada con 300mg mensuales de omalizumab con desaparición de los cuadros sincopales. El segundo paciente de 51 años presentaba urticaria pigmentosa con afectación de la médula ósea desde los 14 años. Padecía 14-15 cuadros de anafilaxia anuales, desde los 48 años, que precisaban adrenalina para su control. Se pautó omalizumab, 300mg mensuales, sin que volviera a presentar cuadros de anafilaxia durante los 5 meses que duró el tratamiento.Urticaria crónicaBasándose en mecanismos patogénicos, algunos autores han propuesto una posible utilidad del omalizumab en el tratamiento de las urticarias crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1300">260</a>. Por el momento, no obstante, no existe ninguna experiencia publicada al respecto.DaclizumabDaclizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado frente al CD25 que es el receptor de la interleuquina 2 (IL2). Mediante este bloqueo impide la activación de los linfocitos T. Está aprobado en la profilaxis del rechazo agudo tras un trasplante renal alogénico, en asociación con otros fármacos inmunosupresores (ciclosporina y corticoesteroides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1305">261</a>.PosologíaLa dosis es de 1mg/kg de peso que se aplica en las 24 horas previas al trasplante y después cada 14 días hasta completar 5 dosis.Efectos secundariosEn raras ocasiones se han descrito reacciones de hipersensibilidad graves y agudas en las primeras 24 horas tras la administración. En un ensayo clínico realizado en pacientes sometidos a trasplante cardiaco existió mayor riesgo de muerte por infecciones en el grupo tratado con daclizumab.ContraindicacionesEstá contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida a daclizumab o a cualquiera de los excipientes del producto.Usos fuera de indicaciónPenfigoide ampollosoSe han descrito dos casos de penfigoide ampolloso tratados con daclizumab. El primero de ellos de trata de un paciente de 52 años con penfigoide ampolloso extenso que había sido tratado con esteroides orales, azatioprina, ciclosporina y micofenolato con aparición de diabetes mellitus. Se pautó daclizumab 100mg cada 15 días (6 dosis), azatioprina 50mg y prednisona 5mg diarios. Dos semanas después de comenzar el régimen las lesiones ampollosas fueron desapareciendo. Al suspender daclizumab las lesiones reaparecieron, volviendo a resolverse tras la reintroducción del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1310">262</a>.Un niño de 10 años trasplantado de médula ósea por leucemia linfática aguda que presentó un penfigoide ampolloso a los 7 meses del trasplante a pesar de la medicación inmunosupresora que recibía y de dosis de hasta 2mg/kg de prednisona. Fue tratado con una combinación de rituximab y daclizumab, con una rápida mejoría de su penfigoide. A los dos meses de suspender la administración de daclizumab apareció una nueva ampolla que desapareció después de un nuevo ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1190">238</a>.Pénfigo vulgarSe ha descrito un único caso de pénfigo tratado con daclizumab. Se trata de una mujer de 64 años con pénfigo vulgar extenso, refractaria a ciclosporina y azatioprina y que había desarrollado diabetes mellitus como consecuencia de la corticoterapia. Fue tratada con daclizumab 1mg/kg cada 2 semanas (6 ciclos) asociada a azatioprina y prednisolona. Las lesiones mucosas y cutáneas mejoraron a las tres semanas con resolución completa a los 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1315">263</a>.Epidermolisis ampollosa adquiridaEgan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1320">264</a> ensaya daclizumab en tres pacientes con epidermolisis ampollosa adquirida, varones entre 33 y 44 años de edad. En los tres pacientes se redujo tras el tratamiento la expresión de CD25 en los linfocitos. Dos de los pacientes no experimentaron mejoría clínica, pero el tercero que tenía una clínica más inflamatoria si mejoró, presentando un nuevo brote al suspender daclizumab con control posterior al reintroducir el fármaco.Leucemia eritrodérmica T del adultoUn paciente de 48 años con eritrodermia secundaria a leucemia-linfoma T del adulto no respondedor a multitud de tratamientos fue tratado con daclizumab en dosis de 1mg/kg semanales con resolución rápida de la eritrodermia y del prurito, junto con remisión histológica de las lesiones cutáneas. Durante 6 meses estuvo asintomático, apareciendo lesiones al espaciar las dosis de daclizumab. Al aumentar el número de dosis las lesiones desaparecieron de nuevo, reapareciendo a los 14 meses de comenzar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1325">265</a>.PsoriasisKrueger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1330">266</a> publica una serie de 19 pacientes con psoriasis que trata con daclizumab. Las dosis fueron 2mg/kg iniciales seguidas de 1mg/kg en las semanas 2, 4, 8 y 12. Se produjo una reducción del PASI (psoriasis area and severity index) del 30%, sin que se produjeran efectos adversos significativos.Existen además varios casos aislados en los que también se obtuvieron respuestas exitosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1335">267,268</a>; como ejemplo, una eritrodermia psoriásica en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se resolvió completamente en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1340">268</a>.BasiliximabAnticuerpo monoclonal quimérico anti CD25, similar a daclizumab, previamente descrito. Tiene la misma indicación que aquel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1345">269</a>.PosologíaDos dosis de 20mg, la primera en las 4 horas antes del trasplante y la segunda a los 4 días del mismo.Efectos secundariosSe han observado reacciones de hipersensibilidad severas y agudas (en menos de 24 horas), tanto en la exposición inicial a basiliximab como en la reexposición a un tratamiento subsiguiente.ContraindicacionesHipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus excipientes.Usos fuera de indicaciónEpidermolisis ampollosa adquiridaUn paciente de 55 años con epidermolisis ampollosa adquirida que era refractaria a azatioprina y ciclosporina fue tratado con una combinación de ciclosporina 200mg diarios y una dosis única de 20mg de basiliximab intravenoso. Dos semanas después las lesiones ampollosas dejaron de aparecer, por lo que se pudo reducir la dosis de ciclosporina. A las 10 semanas se alcanzó la resolución completa de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1350">270</a>.PsoriasisBagel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1355">271</a> realizó un estudio frente a placebo en voluntarios con psoriasis. Un 24 % de los pacientes tratados con basiliximab lograron una mejoría del 50% del PASI frente a un 17% de los tratados con placebo. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Diez pacientes suspendieron el tratamiento por efectos adversos, generalmente síndrome pseudogripal. Los autores concluyen que basiliximab no es un tratamiento razonable para pacientes con psoriasis debido a su perfil de riesgos-beneficios.Existen publicaciones de casos aislados con buena respuesta pero recidiva rápida tras la supresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1360">272</a>. Un caso de psoriasis palmo-plantar recalcitrante a pesar de infinidad de tratamientos, que incluían incluso radioterapia, respondió muy favorablemente a basiliximab durante los 4 meses que duró el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1365">273</a>.Mrowietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1370">274</a> trata a dos pacientes con diferentes dosis. El primero es tratado con dos dosis de 20mg sin obtener ningún beneficio; el segundo recibe 20mg iniciales y dos dosis de 40mg los días 21 y 42, experimentando una mejoría del 83 % del PASI. El autor postula que las dosis necesarias para la psoriasis son mayores que las que se administran en pacientes trasplantados.Por último, otro paciente de 80 años con psoriasis extensa refractaria fue tratado con basiliximab acompañado de su tratamiento previo que consistía en prednisolona, acitretino y ciclosporina, con lo que no lograba controlar la enfermedad. El paciente experimentó una rápida mejoría tras recibir únicamente dos dosis de basiliximab y dicha mejoría duró los 5 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1375">275</a>.Liquen plano erosivoUna mujer de 67 años con lesiones de liquen plano erosivo oral y genital estaba realizando tratamiento con ciclosporina desde hacía dos años. Se le administraron dos dosis de 20mg de basiliximab separadas por 4 días. Las lesiones se resolvieron, pero al mes de suspenderlo volvieron a reaparecer; no se reintrodujo el medicamento debido a su alto coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1380">276</a>.CetuximabCetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1385">277</a> (EGFR). Está aprobado para tratar, asociado a irinotecan, a pacientes con carcinoma de colon con receptores (EGFR) positivos refractarios a regímenes quimioterapéuticos convencionales que incluyan irinotecan. También está aprobado en asociación a radioterapia en pacientes con carcinoma epidermoide localmente avanzado de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1390">278</a>.PosologíaEn todas las indicaciones cetuximab se administra una vez a la semana. La primera dosis es de 400mg/m2 de superficie corporal. Todas las dosis semanales posteriores son de 250mg/m2 cada una.Efectos secundariosSe han descrito reacciones a la infusión que son infrecuentes y suelen aparecer en la primera hora de la misma y que pueden asociar disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1395">279</a>. La erupción cutánea acneiforme es el efecto adverso más frecuente, ocurriendo en más de la mitad de los pacientes. Otras lesiones cutáneas descritas son las paroniquias, las reacciones eczematosas y la tricomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1385">277</a>.ContraindicacionesEstá contraindicado en pacientes con reacciones de hipersensibilidad graves (grado 3 ó 4) conocidas a cetuximab.Usos fuera de indicaciónCarcinoma epidermoide cutáneoSe ha publicado el caso de un paciente con un carcinoma epidermoide cutáneo localmente avanzado que respondió bien a cetuximab en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400">280</a>. Recientemente se han publicado dos casos de pacientes con carcinoma epidermoide cutáneo con metástasis en tránsito a pesar de haberse sometido a múltiples cirugías y a radioterapia, que obtuvieron una respuesta muy buena tras tratamiento semanal con cetuximab (desaparición de los nódulos tumorales y adenopatías en uno y disminución del tamaño tumoral en el otro) con un tiempo de seguimiento de 16 y 12 semanas. Uno de los pacientes desarrolló una reacción acneiforme como efecto adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1405">281</a>.Además se está llevando a cabo un ensayo clínico en fase 2 con pacientes con carcinoma epidermoide cutáneo que exprese EGFR (en el momento actual en fase de reclutamiento) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1410">282</a>.La experiencia del tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo es muy escasa. En nuestro servicio contamos con una única paciente que está recibiendo este fármaco para tratamiento de un carcinoma epidermoide cutáneo, de localización frontal, con metástasis satélites y en ganglios cervicales. A pesar de ser tratado quirúrgicamente en varias ocasiones y de recibir radioterapia hasta completar la dosis máxima, el tumor seguía progresando, motivo por el cual se decidió iniciar tratamiento con cetuximab. Aunque los ciclos de tratamiento no se han completado aún, la respuesta obtenida hasta ahora es pobre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs. 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">4</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Otras dermatosisNo existe experiencia con cetuximab en otras dermatosis, pero basándose en mecanismos patogénicos se ha propuesto su posible utilidad en otras enfermedades como la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1415">283</a> y el carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1420">284</a>.ConclusiónEl desarrollo de los nuevos fármacos biológicos ha supuesto un gran avance en el tratamiento de numerosas enfermedades. Se aboga porque estos fármacos actúan sobre dianas fisiopatológicas concretas y que por tanto son más específicos que los antiguos medicamentos inmunosupresores no biológicos. En nuestra opinión la diferencia con los inmunosupresores clásicos no es tanto que sean más específicos que éstos, sino que se han desarrollado para actuar sobre una diana concreta gracias a las nuevas técnicas de biología molecular. No obstante, la especificidad de estas no es tanta, y así, por ejemplo, el TNF participa en numerosas funciones del sistema inmunológico y esto explica el porqué de su uso fuera de las indicaciones autorizadas en la ficha técnica de diferentes fármacos biológicos.El motivo de esta revisión es recopilar la experiencia en el tratamiento de dermatosis fuera de indicación aprobada hasta el momento actual. No obstante somos conscientes de que en un breve período de tiempo se habrán añadido a los casos recogidos en esta revisión una infinidad de nuevas enfermedades para las que estos fármacos habrán sido empleados. Por nuestra parte, hemos querido dejar constancia de los datos existentes a día de hoy, aunque sabemos que cuando el presente trabajo llegue a las manos del lector será necesario completarlo revisando la experiencia de los últimos meses.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96881" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84039" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96880" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84040" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Etanercept" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Posología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Efectos secundarios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Contraindicaciones" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Usos en dermatosis fuera de indicación (tabla 1)" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Colagenosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0040" 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Estos medicamentos actúan bloqueando moléculas específicas del sistema inmunológico y se desarrollan para actuar sobre dianas específicas que tienen un papel importante en la fisiopatología de determinadas enfermedades para cuyo tratamiento son aprobadas. Con el tiempo se ha ido adquiriendo experiencia con estos medicamentos en el tratamiento de dermatosis para las que no han sido diseñados, pero para las que, por compartir un mismo mecanismo fisiopatológico, pueden ser útiles. El empleo de estos medicamentos en el tratamiento de casos difíciles de numerosas enfermedades dermatológicas para las cuales no están aprobados es creciente. Esta segunda parte de la revisión analiza el uso, fuera de indicación, en el tratamiento de la dermatosis de los siguientes fármacos biológicos: etanercept, efalizumab, alefacept, rituximab, daclizumab, basiliximab, omalizumab y cetuximab." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, a series of new drugs have been developed through the application of molecular biology. These drugs act by blocking specific molecules of the immune system and have been developed to act on specific targets that play an important role in the pathophysiology of the diseases in which their therapeutic use has now been approved. Over time, experience has been accumulated in the use of these drugs in the treatment of skin diseases for which they have not been approved but in which the pathophysiology suggests that they could also be effective. The use of these drugs is increasing in difficult-to-treat cases of skin diseases for which the drugs are not approved. The second part of this review of off-label use of biologic agents in dermatology considers the use of etanercept, efalizumab, alefacept, rituximab, basiliximab, omalizumab, and cetuximab." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 262038 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ampollas de pénfigo vulgar en cuero cabelludo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 255750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones residuales en cuero cabelludo de la misma paciente tras tres infusiones de rituximab intravenoso. Fuente: Esposito M, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025">205</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 164607 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma epidermoide en una paciente de 94 años tratado con radioterapia con anterioridad, previo al tratamiento con cetuximab." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 167113 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma epidermoide de la misma paciente tras 6 ciclos semanales de cetuximab intravenoso. 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades ampollosas<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">Penfigoide ampolloso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">Penfigoide cicatricial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">Pénfigo vulgar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">Pénfigo foliáceo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">Pénfigo benigno familiar</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatosis granulomatosas<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">Sarcoidosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">Granuloma anular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">Necrobiosis lipoidica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">Granulomas por silicona</li><li 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad injerto contra huésped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia areata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus eritematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182723.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dermatosis para las que se ha empleado efalizumab fuera de la indicación aprobada" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "a: años; AZA: azatioprina; C: corticoides sistémicos; CP: 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align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salopek 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950">190</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF, CyA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría brotes ocasionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virgolini 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0955">191</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, CyA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cooper 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0960">192</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hermann 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0965">193</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morrison 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970">194</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51V37V47M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, CFC, CFCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa Remisión completa Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18m5m9m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0975">195</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dupuy 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980">196</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34M 42M 20V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, AZAC,CyA, MMFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcialRespuesta parcial.Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40s72s40s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cecchi 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0985">197</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kong 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0990">198</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arin 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995">199</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60M26M27M57M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMFC, MTXC, MTXC, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completaMejoría brotes ocasionalesMejoría brotes ocasionalesRespuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24m10m10m18m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schmid 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1000">200</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF, Ig IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wenzel 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1005">201</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ahmed 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010">202</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media 38a, 5V;6M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, Ig IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 Respuestas completas 2 Respuestas parciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-37m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Domínguez 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1015">203</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niedermeier 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1020">204</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa y retardada (15m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esposito 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025">205</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45V49V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completaRespuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7m6m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pitarch 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1030">206</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Belgi 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1035">207</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa y tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antonucci 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1040">208</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30V31V28V35M29V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C en los 5 casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos respuestas completas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12m12m13m12m11m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marzano 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045">209</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51V50M55V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa Respuesta parcial Respuesta mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24m21m2m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goh 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48V62M57V46M57V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, MMF, CyAC, MMFC, CyAC, AzaC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No respuesta Respuesta completa No respuesta Respuesta completa Respuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-18m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borel 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1055">211</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52M50M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C MMFC, AZA, CyA, IglV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa Respuesta completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15m 8m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schmidt 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39m81M68m17m17m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C, AZAC, CPC, MMFC, MMFC, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcial Respuesta completa Respuesta completa Respuesta parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21m16m9m 7m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Revisión de los casos de pénfigo vulgar publicados en la literatura revisada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:284 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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REVISIÓN

Uso de fármacos biológicos en dermatosis fuera de la indicación aprobada. Segunda parte: etanercept, efalizumab, alefacept, rituximab, daclizumab, basiliximab, omalizumab y cetuximab

Off-label use of biologic agents in the treatment of dermatosis, part 2: etanercept, efalizumab, alefacept, rituximab, daclizumab, basiliximab, omalizumab, and cetuximab

G. Guhl†

Autor para correspondencia

guhl@aedv.es

Guillermo Guhl Millán. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de la Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.

, B. Díaz-Ley, J. Fernández-Herrera

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España

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un anticuerpo antiinmunoglobulina E &#40;IgE&#41; &#40;omalizumab&#41;&#44; dos anticuerpos frente al receptor de la interleuquina 2 &#40;daclizumab y basiliximab&#41; y un anticuerpo antirreceptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;cetuximab&#41;&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos f&#225;rmacos se han utilizado en numerosas dermatosis sin aprobaci&#243;n en base a su mecanismo fisiopatol&#243;gico&#44; habi&#233;ndose publicado diferentes revisiones de estos usos con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-7</span></a>&#46; En casos de dermatosis con mala evoluci&#243;n a pesar de los tratamientos convencionales se recurre con frecuencia a los nuevos medicamentos biol&#243;gicos que en ocasiones son de gran utilidad&#46; Este hecho hace que se publiquen incesantemente nuevos art&#237;culos describiendo la efectividad en diferentes enfermedades de dif&#237;cil control&#46; La presente revisi&#243;n recopila las publicaciones existentes en este momento&#44; aunque es posible que cuando se publique hayan aparecido numerosas publicaciones nuevas al respecto&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Etanercept</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prote&#237;na de fusi&#243;n completamente humana compuesta por la porci&#243;n extracelular del receptor de tipo 2 del TNF asociada a la porci&#243;n constante de la IgG1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se une exclusivamente al TNF alfa soluble&#44; evitando que &#233;ste se una a sus receptores&#46; Etanercept&#44; a diferencia de infliximab&#44; no fija complemento&#46; Fue el primer f&#225;rmaco biol&#243;gico aprobado para la psoriasis y la artritis psori&#225;sica &#40;psoriasis en placas moderada&#47;severa en pacientes que hayan experimentado una falta de respuesta&#44; intolerancia o que presenten contraindicaci&#243;n para las terapias sist&#233;micas tradicionales&#41;&#46; Adem&#225;s est&#225; aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; artritis reumatoide juvenil y espondilitis anquilopoy&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Posolog&#237;a</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis habitual es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a subcut&#225;nea dos veces en semana que pueden reducirse posteriormente a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de anticuerpos antietanercept ocurre en menos del 10&#37; de los pacientes y no implica un descenso de su eficacia&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Efectos secundarios</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco generalmente bien tolerado&#46; Las reacciones cut&#225;neas en el punto de inyecci&#243;n son el efecto adverso m&#225;s frecuente&#44; apareciendo en el 40&#37; de los pacientes tratados&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otras mol&#233;culas que bloquean la acci&#243;n de la citoquina&#44; el TNF se ha asociado al tratamiento con etanercept el desarrollo de infecciones&#44; especialmente aquellas en las que la formaci&#243;n de granulomas supone la principal defensa&#46; Se ha documentado una mayor tasa de tuberculosis entre los paciente que reciben estos f&#225;rmacos respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s se han comunicado casos de linfomas asociados al tratamiento con este f&#225;rmaco&#44; cuya relaci&#243;n con el mismo o con la inmunosupresi&#243;n asociada que suelen presentar estos pacientes est&#225; por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Contraindicaciones</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia a etanercept o a cualquiera de sus componentes&#46; Tambi&#233;n&#44; presentar cualquier infecci&#243;n activa&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Usos en dermatosis fuera de indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;</span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Colagenosis</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lupus eritematoso&#46;</span> Aunque es bien conocido el posible efecto inductor de lupus eritematoso en pacientes tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15-26</span></a> se han descrito los casos de dos pacientes con lupus eritematoso subagudo que han respondido a esta medicaci&#243;n&#46; Norman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publican el caso de una mujer de 42 a&#241;os con una erupci&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gicamente compatible con lupus eritematoso subagudo localizada en &#225;reas fotoexpuestas&#44; adem&#225;s de polimiositis&#46; Fue tratada con metotrexato&#44; hidroxicloroquina y prednisona sin control de las lesiones&#46; Al a&#241;adir etanercept a una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; las lesiones de lupus fueron lentamente desapareciendo&#44; por lo que se pudo suspender el antipal&#250;dico y reducir la dosis del corticoide&#46; Adem&#225;s&#44; Fautrel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> publican el caso de una mujer de 65 a&#241;os diagnosticada de artritis reumatoide y lupus eritematoso subagudo que fue tratada&#44; para su artritis reumatoide&#44; con etanercept y paralelamente a la mejor&#237;a de su artritis reumatoide experiment&#243; una desaparici&#243;n completa de las lesiones de lupus eritematoso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dermatomiositis&#46;</span> Existen varias descripciones del posible efecto terap&#233;utico de etanercept en pacientes afectos de dermatomiositis &#40;DM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44; 29&#44; 30</span></a>&#46; En una serie de 8 pacientes con DM&#47;polimiositis tratados con etanercept &#40;6&#41;&#44; infliximab &#40;1&#41; o ambos &#40;1&#41; 6 de ellos obtuvieron mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En otra paciente de 42 a&#241;os con DM refractaria a tratamiento con metotrexato&#44; hidroxicloroquina y micofenolato y con mala tolerancia a los corticoides orales se asoci&#243; metotrexato con etanercept a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana con respuesta excelente a las 24 semanas de tratamiento&#44; con mejor&#237;a tanto de los s&#237;ntomas cut&#225;neos como de los musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente&#44; Iannone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> describe una serie de 5 pacientes tratados con etanercept con empeoramiento de la enfermedad en todos ellos&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Esclerodermia&#46;</span> En un estudio piloto preliminar que inclu&#237;a a 10 pacientes con esclerodermia sist&#233;mica se instaur&#243; tratamiento con etanercept a una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; A los 6 meses de tratamiento hubo mejor&#237;a en los &#237;ndices cut&#225;neos en 4 pacientes y curaci&#243;n de las &#250;lceras digitales sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes se encontraban subjetivamente mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Dermatosis neutrof&#237;licas</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de Sweet&#46;</span> Yamauchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> ha obtenido buenos resultados en dos mujeres con s&#237;ndrome de Sweet y artritis reumatoide&#46; Una paciente de 42 a&#241;os con s&#237;ndrome de Sweet de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n y con lesiones faciales m&#250;ltiples&#44; recidivantes tras tratamientos con esteroides sist&#233;micos y azatioprina&#44; fue diagnosticada de artritis reumatoide&#44; comenzando tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; Present&#243; mejor&#237;a progresiva desde las 2 semanas de tratamiento con desaparici&#243;n de todas las lesiones a las 6 semanas&#46; Tras la supresi&#243;n de etanercept las lesiones recidivan&#44; volviendo a resolverse al reintroducir el f&#225;rmaco&#46; La segunda paciente present&#243; brotes recurrentes de lesiones de s&#237;ndrome de Sweet&#44; que eran refractarias a dapsona y que se resolv&#237;an con esteroides pero recidivaban posteriormente&#46; Tras introducir etanercept a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana las lesiones se resolvieron progresivamente&#44; estando la paciente asintom&#225;tica durante los 6 meses que dur&#243; el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pioderma gangrenoso&#46;</span> La experiencia con etanercept en pacientes con pioderma gangrenoso es menor que con infliximab&#44; dado que &#233;ste est&#225; aprobado para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; y etanercept no&#44; siendo la EII la causa m&#225;s frecuente del pioderma gangrenoso&#46; No obstante&#44; existen varios art&#237;culos que hacen referencia a su posible utilidad&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubbard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> describe el caso de un paciente con ulceraciones cut&#225;neas extensas asociadas a abscesos en el psoas y en bazo y que hab&#237;a respondido muy bien a infliximab&#44; pero que tuvo que suspender por una reacci&#243;n anafilactoide&#46; Realiz&#243; tratamiento con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces en semana durante 3 semanas sin &#233;xito&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> obtiene muy buenos resultados en tres pacientes con pioderma gangrenoso tratado con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#46; Dos de sus pacientes obtienen resoluci&#243;n completa de las lesiones en dos meses&#44; persistiendo una lesi&#243;n de menor tama&#241;o en el tercero&#46; Los tres pacientes fueron tratados exclusivamente con etanercept&#44; sin asociarse esteroides ni inmunosupresores&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mc Gowan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publica el caso de un paciente de 30 a&#241;os con pioderma gangrenoso que mejora con etanercept en asociaci&#243;n con prednisona en todo momento y que requiri&#243; dosis de etanercept de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 30 a&#241;os con pioderma gangrenoso de dos a&#241;os de evoluci&#243;n asociado a hepatitis autoinmune realiz&#243; tratamiento con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana asociado a prednisona&#59; las lesiones fueron mejorando progresivamente&#44; pudi&#233;ndose retirar la prednisona a los tres meses&#46; Durante el seguimiento&#44; que dur&#243; 5 meses&#44; el paciente se encontr&#243; asintom&#225;tico desde el punto de vista dermatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro paciente de 80 a&#241;os con una &#250;lcera en un pie diagnosticada de pioderma gangrenoso y que era refractaria a prednisona y ciclosporina fue tratado con etanercept&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; asociado a ciclosporina con mejor&#237;a r&#225;pida y desaparici&#243;n de la &#250;lcera a las 8 semanas&#59; el tratamiento se suspendi&#243;&#44; estando el paciente asintom&#225;tico durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; Disla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> obtiene una buena respuesta en un paciente de 40 a&#241;os con pioderma gangrenoso asociado a artritis reumatoide con resoluci&#243;n completa de las &#250;lceras a las 4 semanas&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de medicaciones anti-TNF en el tratamiento de la enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; se basa en la importancia fisiopatol&#243;gica de esta citoquina en el desarrollo de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40-44</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped aguda&#46;</span> Se ha documentado el caso de una ni&#241;a de 11 a&#241;os con EICH aguda refractaria a esteroides que alcanz&#243; una remisi&#243;n completa tras recibir etanercept a dosis de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg dos veces a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Wolff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> publica un ensayo de fase II con 21 pacientes diagnosticados de EICH aguda refractaria a corticoides orales&#44; tratados con etanercept 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana los d&#237;as 1&#44; 5&#44; 9&#44; 13&#44; 17 y daclizumab &#40;anticuerpo antiinterleuquina 2&#41; los d&#237;as 1&#44; 4&#44; 8&#44; 15 y 22 en 21&#46; Del total de pacientes&#44; 8 alcanzaron una remisi&#243;n completa&#44; 6 una remisi&#243;n parcial y 7 no respondieron&#46; Durante el tratamiento 11 pacientes presentaron complicaciones infecciosas&#46; De los 21 pacientes 12 desarrollaron posteriormente una EICH cr&#243;nica&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kennedy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> asoci&#243; etanercept a gammaglobulina antitimoc&#237;tica con o sin micofenolato mofetil en pacientes con EICH aguda&#44; demostrando que la asociaci&#243;n de etanercept aumentaba la supervivencia compar&#225;ndola con la terap&#233;utica convencional&#44; sin un aumento asociado de las infecciones&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> trat&#243; con etanercept &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#41; asociado a metilprednisolona &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y tacrolimus a 20 pacientes con EICH aguda demostrada con biopsia&#44; obteniendo una resoluci&#243;n completa en el 75 &#37; de los pacientes a las 4 semanas de tratamiento&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Busca et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> publican recientemente una serie de 21 pacientes con EICH aguda &#40;13 pacientes&#41; y cr&#243;nica &#40;8 pacientes&#41; tratados con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana&#44; alcanzando en un 55 &#37; de los pacientes una respuesta completa y en un 9 &#37; una respuesta parcial&#46; Las complicaciones infecciosas fueron frecuentes&#44; incluyendo la reactivaci&#243;n de citomegalovirus &#40;CMV&#41; en un 48 &#37; de los pacientes tratados&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped cr&#243;nica&#46;</span> Diez pacientes de un estudio diagnosticados de EICH cr&#243;nica fueron tratados con etanercept y corticoides orales y 4 pacientes tambi&#233;n con micofenolato mofetilo&#46; Un 70 &#37; de estos pacientes experiment&#243; cierta mejor&#237;a durante el seguimiento&#44; que fue de dos meses&#44; sin efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Busca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; previamente descrito&#44; un 62 &#37; de los pacientes presentaron alg&#250;n tipo de respuesta&#44; aunque &#233;sta fue completa tan s&#243;lo en uno de los 8 pacientes con EICH cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Dermatitis espongi&#243;ticas</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Eczema dishidr&#243;tico&#46;</span> Una paciente de 40 a&#241;os con eczema dishidr&#243;tico recalcitrante de 6 a&#241;os de duraci&#243;n hab&#237;a sido tratada con esteroides t&#243;picos&#44; PUVA&#44; azatioprina&#44; ciclosporina&#44; acitretino&#44; metotrexato&#44; micofenolato&#44; sulfasalacina&#44; minociclina y ciclos repetidos de prednisona&#46; Se le introdujo etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; con curaci&#243;n de todas las lesiones a las 6 semanas de tratamiento&#44; mejor&#237;a que se mantuvo hasta los 4 meses de tratamiento&#44; momento en el cual sufre un rebrote de lesiones que no se controlaron a pesar de subir la dosis de etanercept a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dermatitis at&#243;pica&#46;</span> Buka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> describe el caso de dos ni&#241;os con eczema at&#243;pico que trata con etanercept y que no obtuvieron mejor&#237;a&#46; Adem&#225;s ambos sufrieron complicaciones &#40;uno una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilin-resistente y el otro un exantema viral&#41; sin que se pudiera establecer la relaci&#243;n de estas complicaciones con el tratamiento&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Enfermedades ampollosas</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Penfigoide ampolloso&#46;</span> Un hombre de 64 a&#241;os con psoriasis de larga evoluci&#243;n comenz&#243; con un penfigoide ampolloso&#44; siendo tratado con prednisona con gran mejor&#237;a tanto de la psoriasis como del penfigoide&#46; Posteriormente se asoci&#243; etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; y m&#225;s tarde&#44; debido a un rebrote del penfigoide al reducirse la dosis de prednisona&#44; se subi&#243; la dosis de etanercept a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana con resoluci&#243;n de todas las ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Penfigoide cicatricial&#46;</span> Una paciente de 72 a&#241;os con un penfigoide cicatricial oral y ocular hab&#237;a sido tratada sin &#233;xito con prednisona&#44; azatioprina y mofetil micofenolato&#46; Se le prescribi&#243; etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; Tres semanas despu&#233;s de comenzar el tratamiento la prednisona se pudo reducir hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diario&#46; A los 8 meses de seguimiento y tras s&#243;lo 6 inyecciones de etanercept la paciente se encontraba libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra paciente de 82 a&#241;os con penfigoide cicatricial ocular que hab&#237;a sido tratada con dapsona&#44; ciclofosfamida&#44; ciclosporina y corticoides comenz&#243; tratamiento con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dapsona asociados a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etanercept dos veces en semana&#46; Un mes despu&#233;s de comenzar este tratamiento la paciente comenz&#243; a mejorar&#46; A los 6 meses la hiperemia conjuntival hab&#237;a desaparecido presentando una mejor&#237;a en la visi&#243;n&#46; Durante el a&#241;o que dur&#243; el tratamiento la paciente no experiment&#243; ninguna recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ca&#241;izares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> publica una serie de tres pacientes con penfigoide cicatricial de los cuales dos ten&#237;an afectaci&#243;n oral y uno conjuntival&#44; adem&#225;s de oral&#44; que fueron tratados con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etanercept dos veces en semana&#46; Los tres pacientes mejoraron de la enfermedad oral&#44; adicionalmente la afectaci&#243;n conjuntival se estabiliz&#243; en el paciente que la padec&#237;a&#46; La primera paciente asoci&#243; tratamiento con azatioprina&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; y dapsona&#44; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; con buen control de la enfermedad que recidiv&#243; al suspender la administraci&#243;n de etanercept por falta de cobertura de su p&#243;liza de seguros&#46; La segunda paciente asoci&#243; inmunoglobulina intravenosa con etanercept con buena respuesta&#46; La &#250;ltima paciente fue tratada con etanercept&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana en monoterapia&#44; con curaci&#243;n de sus erosiones orales en un mes&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P&#233;nfigo vulgar&#46;</span> Una mujer de 26 a&#241;os con p&#233;nfigo vulgar con afectaci&#243;n oral y cut&#225;nea hab&#237;a sido tratada con azatioprina&#44; micofenolato&#44; esteroides sist&#233;micos&#44; ciclofosfamida&#44; metotrexato&#44; dapsona e inmunoglobulina presentando numerosos brotes severos&#46; Se instaur&#243; tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisolona&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de azatioprina y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etanercept dos veces en semana &#46; Tras tres semanas de tratamiento las lesiones mejoraron mucho&#44; con lo que la paciente progresivamente pudo reducir la dosis de prednisolona a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios y de azatioprina a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Durante el seguimiento las lesiones de p&#233;nfigo vulgar se mantuvieron controladas&#44; aunque aparecieron otras de p&#233;nfigo vegetante que precisaron ser tratadas con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra paciente de 62 a&#241;os con p&#233;nfigo y artritis reumatoide fue tratada con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana asociado a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a para su artritis reumatoide&#46; Despu&#233;s de las tres dosis de etanercept la paciente refiri&#243; una remisi&#243;n total de sus lesiones de p&#233;nfigo y pudo suspender la prednisona por completo&#59; tras 4 meses de tratamiento estaba libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46;</span> Una paciente de 57 a&#241;os con lesiones de p&#233;nfigo foli&#225;ceo en el tronco de dos a&#241;os de duraci&#243;n hab&#237;a sido tratada con prednisolona a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios sin &#233;xito&#44; por lo que se le paut&#243; prednisona&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; y etanercept&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; La mejor&#237;a comenz&#243; a notarse a los 15 d&#237;as con resoluci&#243;n completa de las lesiones a las 6 semanas&#46; La prednisona pudo suspenderse y la paciente se encontraba libre de enfermedad a los 4 meses de monoterapia con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad de Hailey-Hailey&#46;</span> Una mujer de 47 a&#241;os diagnosticada de enfermedad de Hailey-Hailey refractaria a infinidad de tratamientos &#40;ciprofloxacino&#44; tetraciclina&#44; mupirocina&#44; levofloxacino&#44; fluconazol&#44; acet&#243;nido de triamcinolona&#44; ketoconazol&#44; difenhidramina&#44; ciclosporina&#44; pimecrolimus&#44; isotretinoina&#44; crioterapia y l&#225;ser&#41; fue tratada con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante un mes seguido de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante 6 meses y posteriormente de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; En los primeros 10 meses su enfermedad mejor&#243; de forma importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Enfermedades granulomatosas</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sarcoidosis&#46;</span> Un ensayo realizado con etanercept para sarcoidosis pulmonar tuvo que suspenderse por ausencia de mejor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En sarcoidosis ocular tampoco ha habido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sarcoidosis cut&#225;nea&#44; a un paciente con lupus pernio con mala respuesta a prednisona&#44; hidroxicloroquina y metotrexato se le asoci&#243; etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; A los dos meses de comenzar este tratamiento present&#243; una gran mejor&#237;a que permiti&#243; reducir hasta suspender la prednisona y la hidroxicloroquina y reducir la dosis de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Durante los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento la paciente no present&#243; ning&#250;n signo de actividad de la enfermedad&#46; Otro paciente con sarcoidosis cut&#225;nea progresiva con mala respuesta a corticoides sist&#233;micos e inmunosupresores respondi&#243; significativamente a etanercept en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Parad&#243;jicamente&#44; frente a estos buenos resultados en sarcoidosis cut&#225;neas se ha publicado el caso de una paciente de 70 a&#241;os con espondilitis anquilopoy&#233;tica que fue tratada con etanercept y que desarroll&#243; a los 21 meses de tratamiento lesiones faciales cl&#237;nica e histol&#243;gicamente compatibles con sarcoidosis y adenopat&#237;as pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Tras suspender etanercept&#44; las lesiones cut&#225;neas de sarcoidosis desaparecieron en dos meses&#46; Otra paciente con artritis reumatoide en tratamiento con etanercept desarroll&#243; lesiones granulomatosas sarcoideas en ambas gl&#225;ndulas par&#243;tidas sin cumplir criterios de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Otro art&#237;culo describe el caso de dos mujeres con artritis reumatoide tratadas con etanercept que desarrollaron sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Granuloma anular&#46;</span> Existen datos discrepantes en cuanto a la eficacia de etanercept en el tratamiento del granuloma anular&#46; Por un lado&#44; Shupack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> publica el caso de un paciente con granuloma anular diseminado que fue tratado con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana con mejor&#237;a a las 7 semanas que se mantuvo durante el seguimiento de 12 semanas y&#44; por otro&#44; Kreuter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> trataron a 4 pacientes con granuloma anular refractario con etanercept&#44; dos de los pacientes no obtuvieron mejor&#237;a&#44; mientras que los dos restantes empeoraron&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Necrobiosis lipo&#237;dica&#46;</span> Se ha publicado el caso de un paciente diagnosticado de necrobiosis lipo&#237;dica con lesiones ulceradas m&#250;ltiples&#44; refractario a esteroides y dapsona que fue tratado con desbridaje quir&#250;rgico e injertos&#44; seguido de prednisona 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a y etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; Los esteroides se mantuvieron un a&#241;o y etanercept 16 meses&#44; permaneciendo el paciente asintom&#225;tico durante un seguimiento de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Otro paciente con enfermedad refractaria y lesi&#243;n &#250;nica localizada en una pierna fue tratado con etanercept intralesional a una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales con mejor&#237;a progresiva durante los 8 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Granulomas por silicona&#46;</span> Se ha tratado con etanercept a varios pacientes con reacciones granulomatosas a implantes de silicona&#44; o a adulterantes contenidas en &#233;sta&#46; Pasternack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> describe el caso de dos pacientes con granulomas de cuerpo extra&#241;o a silicona en las piernas que hab&#237;a sido inyectada a&#241;os antes con fines cosm&#233;ticos&#46; Las dos pacientes fueron tratadas con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; con mejor&#237;a a las dos semanas del inicio del tratamiento&#46; Una de las pacientes experiment&#243; una resoluci&#243;n completa a los dos meses del tratamiento y en la otra las lesiones persist&#237;an pero con desaparici&#243;n de las molestias y el eritema&#46; Otra referencia obtiene tambi&#233;n una buena respuesta en otro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Parad&#243;jicamente un paciente que hab&#237;a recibido inyecciones de silicona 38 a&#241;os antes para el tratamiento de cicatrices de acn&#233; y que estaba asintom&#225;tico comenz&#243; tratamiento con etanercept para una artritis&#44; lo cual desencaden&#243; la aparici&#243;n de m&#250;ltiples granulomas en las localizaciones donde se hab&#237;a inyectado la silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Granulomas cut&#225;neos en la inmunodeficiencia variable com&#250;n&#46;</span> La formaci&#243;n de granulomas en diferentes &#243;rganos como los pulmones&#44; el bazo&#44; el h&#237;gado y la piel es una complicaci&#243;n relativamente frecuente de la inmunodeficiencia variable com&#250;n&#46; Un var&#243;n de 18 a&#241;os con granulomas cut&#225;neos cr&#243;nicos en el brazo izquierdo de 13 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que eran refractarios a m&#250;ltiples medicamentos incluyendo antibi&#243;ticos&#44; inmunoglobulina&#44; esteroides sist&#233;micos&#44; interfer&#243;n gamma&#44; ciclosporina&#44; metotrexato&#44; antipal&#250;dicos&#44; radioterapia y cirug&#237;a&#44; fue tratado con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#46; Un a&#241;o despu&#233;s de comenzar el tratamiento presentaba una mejor&#237;a significativa&#44; una reducci&#243;n del tama&#241;o de las masas medidas por resonancia magn&#233;tica y una mejor&#237;a en la movilidad del miembro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Vasculitis</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de Behfet&#46;</span> En Turqu&#237;a se llev&#243; a cabo un ensayo cl&#237;nico con 40 pacientes con enfermedad de Behfet que fueron aleatorizados a etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana o placebo&#46; El grupo de etanercept present&#243; un n&#250;mero de lesiones erosivas orales&#44; nodulares y p&#225;pulo-pustulosas cut&#225;neas significativamente menor que el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#59; no obstante&#44; las lesiones genitales y la patergia no mejoraron&#46; Se han publicado otros casos aislados con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Estrach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> publica el caso de un paciente con enfermedad refractaria a m&#250;ltiples terapias en el que se instaura etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana sin mejorar tras tres meses de tratamiento&#46; Tras suspender etanercept se introduce infliximab con resoluci&#243;n de todas las lesiones&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Granulomatosis de Wegener&#46;</span> Se han llevado a cabo varios ensayos con etanercept en pacientes diagnosticados de granulomatosis de Wegener&#46; Stone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> realiza un estudio cl&#237;nico de etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana frente a placebo en 20 pacientes&#44; combinado con el tratamiento est&#225;ndar&#46; La actividad de la vasculitis se redujo de forma significativa y la dosis de prednisona que recib&#237;an pudo reducirse pero la diferencia no fue significativa&#46; El objetivo principal de este estudio era valorar la seguridad de la asociaci&#243;n de etanercept a la terapia convencional&#44; confirm&#225;ndose como una combinaci&#243;n segura&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Wegener Granulomatosis Etanercept Trial</span> &#40;WGET&#41; fue un estudio randomizado controlado con placebo en el que se asoci&#243; etanercept o placebo a la terap&#233;utica est&#225;ndar de la granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; No se encontraron diferencias en la tasa de remisiones entre los dos grupos&#44; ni tampoco en los per&#237;odos con actividad disminuida&#44; concluyendo el estudio que etanercept no es efectivo para mantener las remisiones en pacientes con granulomatosis de Wegener&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tambi&#233;n alguna descripci&#243;n anecd&#243;tica de casos con buena respuesta a etanercept como el publicado por Kleinert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Poliarteritis nodosa&#46;</span> Un ni&#241;o de 5 a&#241;os con una poliarteritis nodosa y lesiones cut&#225;neas de p&#250;rpura palpable realiz&#243; varios tratamientos&#44; que siempre inclu&#237;an esteroides orales&#44; entre los que se encontraban ciclofosfamida&#44; inmunoglobulina intravenosa&#44; azatioprina y metotrexato&#46; Nueve a&#241;os despu&#233;s del comienzo del cuadro se inicia tratamiento con etanercept asociado al que estaba realizando y que inclu&#237;a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a&#44; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de azatioprina y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato semanal&#46; Lentamente en los a&#241;os siguientes la prednisona&#44; el metotrexato y la azatioprina pudieron ser reducidos sin rebrotar la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Otras</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Reticulohistiocitosis multic&#233;ntrica&#46;</span> Existen varios casos de esta rara enfermedad sist&#233;mica que causa artritis severa y n&#243;dulos cut&#225;neos&#44; tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0415"><span class="elsevierStyleSup">83-85</span></a>&#46; Kovach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> describe el caso de una paciente de 46 a&#241;os que hab&#237;a sido tratada con metotrexato&#44; antipal&#250;dicos&#44; clorambucilo&#44; prednisona&#44; ciclofosfamida asociada a metotrexato y prednisona&#44; y que result&#243; refractaria o intolerante a estos tratamientos&#46; Se instaur&#243; tratamiento con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana asociado a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona y metotrexato con mejor&#237;a progresiva durante 7 meses&#46; En ese momento la paciente experiment&#243; un brote&#44; motivo por el cual se sustituy&#243; metotrexato por leflunomida&#59; esta nueva asociaci&#243;n desencaden&#243; una nueva mejor&#237;a&#44; que permiti&#243; reducir las dosis de prednisona y de leflunomida&#46; Otro caso&#44; de una paciente de 22 a&#241;os que se hab&#237;a tratado sin &#233;xito con m&#250;ltiples f&#225;rmacos e intervenciones quir&#250;rgicas fue tratada con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etanercept dos veces en semana asociado a hidroxicloroquina&#44; produci&#233;ndose estabilizaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n con estos casos exitosos existe la descripci&#243;n de un hombre de 42 a&#241;os que no respondi&#243; a la asociaci&#243;n de esteroides orales y de etanercept a las dosis de 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica&#46;</span> La apoptosis inducida por el TNF es en parte responsable de las erosiones de mucosas y del despegamiento epid&#233;rmico en los pacientes con necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Famularo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> describe el caso de un paciente de 59 a&#241;os con un cuadro de necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica secundaria a ciprofloxacino que fue tratado con prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y etanercept los d&#237;as 4 y 8&#46; A las pocas horas de la primera administraci&#243;n de etanercept se produjo una recuperaci&#243;n en las lesiones cut&#225;neas y mucosas&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Acn&#233;&#46;</span> Un paciente de 22 a&#241;os con acn&#233; refractario desde los 14&#44; que hab&#237;a sido sometido a m&#250;ltiples tratamientos que inclu&#237;an antibi&#243;ticos orales e isotretinoina y hab&#237;a presentado ideaci&#243;n suicida fue tratado con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana durante 24 semanas&#46; A las dos semanas de tratamiento dejaron de aparecer nuevas lesiones y a a las 24 semanas estaban ya todas resueltas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro paciente var&#243;n de 22 a&#241;os de una familia con el s&#237;ndrome PAPA &#40;artritis piog&#233;nica est&#233;ril&#44; pioderma y acn&#233;&#41; fue tratado con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana durante 30 meses&#44; experimentando desaparici&#243;n del acn&#233; y eliminaci&#243;n de los episodios de artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Hidrosadenitis&#46;</span> La hidrosadenitis supurativa es una entidad refractaria a m&#250;ltiples tratamientos y que causa un intenso deterioro en la calidad de vida&#44; motivo por el cual se han ensayado nuevas modalidades terap&#233;uticas entre las que se encuentra etanercept&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cusack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> ensaya etanercept a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana en 6 pacientes con hidrosadenitis severa&#44; midiendo la respuesta con una valoraci&#243;n por parte del paciente y con la escala DLQI &#40;&#237;ndice de calidad de vida en dermatolog&#237;a&#41;&#46; Los 6 pacientes mejoraron&#44; con una mejora del DLQI del 64&#37; a las 24 semanas&#44; refiriendo todos los enfermos que este tratamiento hab&#237;a sido el m&#225;s efectivo que hab&#237;an realizado&#46; No obstante&#44; en ninguno de los enfermos se alcanz&#243; la resoluci&#243;n completa de las lesiones&#46; Se ha descrito un caso aislado en el que tambi&#233;n se obtiene una mejor&#237;a de la enfermedad despu&#233;s del tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estomatitis aftosa&#46;</span> Una paciente de 50 a&#241;os con brotes semanales de aftas dolorosas de 24 a&#241;os de evoluci&#243;n y refractaria a la terap&#233;utica habitual&#44; excepto a talidomida que s&#237; control&#243; las lesiones pero que tuvo que ser suspendida por neuropat&#237;a&#44; fue tratada con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana con mejor&#237;a significativa al mes de tratamiento&#44; apareciendo brotes de f&#225;cil control con corticoterapia t&#243;pica&#46; En uno de los brotes se administr&#243; a la paciente una dosis extra de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etanercept y las lesiones desaparecieron al d&#237;a siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia areata&#46;</span> En una serie de 17 pacientes con alopecia areata moderada a severa tratados con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana ninguno de ellos experiment&#243; mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Otro paciente de 44 a&#241;os con alopecia areata universal tampoco respondi&#243; a etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; un paciente con antecedente de alopecia areata que se hab&#237;a resuelto hac&#237;a a&#241;os comenz&#243; tratamiento con etanercept para una artritis reumatoide y desarroll&#243; un nuevo brote de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Eritema anular centr&#237;fugo&#46;</span> Un paciente de 57 a&#241;os con un eritema anular centr&#237;fugo de un a&#241;o de evoluci&#243;n recidivante tras interrumpir los repetidos ciclos de prednisona que se le hab&#237;an pautado&#44; realiz&#243; tratamiento con etanercept a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces a la semana&#44; con mejor&#237;a r&#225;pida y llegando a estar asintom&#225;tico al mes de tratamiento&#59; as&#237; se mantuvo durante los 6 meses que &#233;ste dur&#243;&#44; recidivando a las dos semanas de la interrupci&#243;n del mismo&#46; Al reintroducirse de nuevo el tratamiento las lesiones desaparecieron r&#225;pidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Amiloidosis primaria&#46;</span> La amiloidosis primaria no tiene un tratamiento eficaz&#46; Se ha publicado un estudio que recoge 16 casos de pacientes tratados con etanercept a una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana con unos resultados esperanzadores&#46; Uno de estos pacientes presentaba lesiones cut&#225;neas que mejoraron llamativamente a los tres meses del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prurito asociado a eritrodermia&#46;</span> Dos pacientes con prurito intenso asociado a eritrodermia en el contexto de un s&#237;ndrome de S&#233;zary fueron tratados con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana&#44; con mejor&#237;a intensa del prurito en uno y moderada en otro&#44; sin mejor&#237;a de la eritrodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Los autores comentan que han iniciado un ensayo cl&#237;nico para valorar la eficacia de etanercept para el tratamiento del prurito intratable en pacientes con s&#237;ndome de S&#233;zary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos T&#46;</span> Tsimberidou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> llev&#243; a cabo un estudio en 13 pacientes con linfomas cut&#225;neos T refractarios al menos a dos modalidades terap&#233;uticas previas &#40;estadios I-IIA&#41; o a una modalidad &#40;estadios IIB hasta IV&#41;&#46; Doce de los 13 pacientes fueron evaluables&#44; presentando una respuesta parcial uno y una respuesta m&#237;nima otro&#46; Ambos pacientes ten&#237;an estadios precoces &#40;IB&#41;&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nevo epid&#233;rmico verrucoso inflamatorio lineal &#40;NEVIL&#41;&#46;</span> Una paciente de 55 a&#241;os con un NEVIL extenso y muy pruriginoso desde los 6 meses de edad y que afectaba cara&#44; tronco y extremidades&#44; siguiendo la l&#237;neas de Blaschko&#44; hab&#237;a sido tratada con corticoides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; pimecrolimus e isotretinoina&#44; experimentando&#44; tan s&#243;lo&#44; m&#237;nimas mejor&#237;as&#46; Bas&#225;ndose en las similitudes entre el NEVIL y la psoriasis se trat&#243; con etanercept una paciente con un NEVIL muy extenso y refractario a m&#250;ltiples tratamientos&#46; Despu&#233;s del tratamiento se produjo la desaparici&#243;n del prurito con mejor&#237;a del eritema durante los 6 meses que dur&#243; el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiper&#243;stosis y osteitis&#41;&#46;</span> Wagner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> describe los casos de dos pacientes con afectaci&#243;n esquel&#233;tica severa&#46; El primero de ellos hab&#237;a sido tratado con infliximab con buena respuesta pero presentando tras las infusiones cuadros de disnea&#44; motivo por el cual lo sustituy&#243; por etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces en semana con importante mejor&#237;a&#46; El segundo paciente con osteomielitis de mand&#237;bula present&#243; durante el tratamiento con etanercept a las mismas dosis mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a&#44; pudiendo reducir la dosis de prednisona de 20 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; Ambos pacientes se mantuvieron en remisi&#243;n durante los 9 meses de seguimiento&#46;</p></span></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Efalizumab</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD11a&#44; que es una subunidad del LFA-1&#46; La mol&#233;cula LFA-1 es el ligando del ICAM-1 y la uni&#243;n de ambos desencadena diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos en la psoriasis&#44; como son la migraci&#243;n de linfocitos T memoria a la epidermis y la dermis&#44; la activaci&#243;n de estos en el foco inflamatorio y la adhesi&#243;n del linfocito a los queratinocitos de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Al unirse efalizumab al CD11a se bloquea de forma reversible la uni&#243;n de &#233;ste con el ICAM-1&#46;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentra aprobado para psoriasis en placas moderada&#47;severa en pacientes que hayan experimentado una falta de respuesta&#44; intolerancia o que presenten contraindicaci&#243;n para las terapias sist&#233;micas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Posolog&#237;a</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a consiste en la aplicaci&#243;n subcut&#225;nea de una inyecci&#243;n de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg la primera semana&#44; seguidos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanales&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Efectos secundarios</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los efectos secundarios descritos es un s&#237;ndrome pseudogripal los primeros 2 o 3 d&#237;as tras la administraci&#243;n&#44; que consiste en febr&#237;cula o fiebre&#44; mialgias&#44; cefalea y escalofr&#237;os&#46; Esta sintomatolog&#237;a suele desaparecer a partir de la tercera dosis&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos se describe una tasa de infecciones ligeramente superior a la del grupo placebo&#46; Sin embargo la mayor&#237;a de estas infecciones son leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en un n&#250;mero muy reducido de pacientes la aparici&#243;n de trombopenias severas&#44; generalmente en las primeras 12 semanas de uso&#46; La trombopenia es reversible tras la supresi&#243;n del f&#225;rmaco y el tratamiento con glucocorticoides sist&#233;micos&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n papular localizada transitoria consiste en la aparici&#243;n de numerosas p&#225;pulas y peque&#241;as placas eritematosas en flexuras&#44; cuello y t&#243;rax que histol&#243;gicamente se describen como dermatosis neutrof&#237;lica&#46; Suelen aparecer en los dos primeros meses de uso y se controlan con facilidad con corticoterapia t&#243;pica&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia se produce una exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada de la psoriasis preexistente&#44; que puede acompa&#241;arse de la aparici&#243;n de lesiones nuevas en &#225;reas previamente no afectadas&#46; Este cuadro suele aparecer en las primeras 6 semanas de uso y para su control se recomienda la asociaci&#243;n de otro f&#225;rmaco sist&#233;mico para la psoriasis&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto adverso relativamente frecuente es la aparici&#243;n de un rebrote poco tiempo despu&#233;s de suspender el efalizumab&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Contraindicaciones</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones para el empleo de efalizumab son las inmunodeficiencias&#44; tuberculosis u otras infecciones graves activas&#44; embarazo y lactancia y los antecedentes de una neoplasia en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Usos en dermatosis fuera de indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;</span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Granuloma anular</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goffe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> publica el caso de un paciente de 52 a&#241;os que padec&#237;a un granuloma anular diseminado y psoriasis&#46; Hab&#237;a sido tratado con eficacia variable con ciclosporina&#44; clofazimina&#44; PUVA&#44; tazaroteno&#44; corticoides intralesionales y tacrolimus&#46; Se incluy&#243; al paciente en un ensayo de efalizumab para la psoriasis&#46; A las 4 semanas de tratamiento el granuloma anular hab&#237;a mejorado ostensiblemente&#44; habi&#233;ndose resuelto por completo a los 3 meses&#46; La mejor&#237;a fue paralela a la de su psoriasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Liquen plano</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado el caso de una mujer de 54 a&#241;os con liquen plano cut&#225;neo y liquen erosivo oral de tres meses de evoluci&#243;n que hab&#237;a sido previamente tratada con corticoides orales y tacrolimus t&#243;pico con una modesta mejor&#237;a&#46; Se inici&#243; tratamiento con efalizumab a las dosis habituales&#44; con mejor&#237;a del 75 &#37; de las lesiones erosivas a las 10 semanas de tratamiento&#59; adem&#225;s&#44; las lesiones cut&#225;neas tambi&#233;n mejoraron&#44; quedando tan s&#243;lo lesiones hiperpigmentadas residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro ensayo fueron tratados 4 pacientes con liquen erosivo oral con las dosis habituales de efalizumab&#44; con mejor&#237;a de un 71 &#37; de la superficie de la mucosa afecta de media y un 82&#37; del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente con liquen plano cut&#225;neo sin liquen erosivo oral fue tratado a las dosis habituales de efalizumab&#44; experimentando una mejor&#237;a r&#225;pida de sus lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; el paciente hab&#237;a sido tratado con ciclosporina y corticoides con anterioridad&#46; A las 4 semanas ya se notaba una intensa mejor&#237;a de las lesiones&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad varios art&#237;culos que describen la utilidad de efalizumab para la dermatitis at&#243;pica&#46; Weinberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> en 2006 public&#243; los casos de dos pacientes con dermatitis at&#243;pica severa tratados con efalizumab&#46; El primero&#44; un ni&#241;o de 8 a&#241;os&#44; hab&#237;a sido tratado con corticoides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; ciclosporina y etanercept sin obtener buenos resultados&#46; Tras comenzar tratamiento con efalizumab a las dosis habituales fue mejorando progresivamente de su dermatitis at&#243;pica&#46; La segunda paciente&#44; de 48 a&#241;os&#44; que hab&#237;a sido tratada con tacrolimus y corticoides t&#243;picos y que rechazaba tratamiento con fototerapia&#44; comenz&#243; tratamiento con efalizumab a las dosis habituales experimentando mejor&#237;a 7 meses tras comenzar el tratamiento&#46;</p><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hassan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> obtuvo buena respuesta en otro paciente de 19 a&#241;os con un brote de dermatitis at&#243;pica&#44; que hab&#237;a sido tratado con corticoides t&#243;picos&#44; inhibidores de la calcineurina y fototerapia&#46; Se mantuvo 10 meses con efalizumab sin necesidad de otros tratamientos mejorando progresivamente en la severidad de su dermatitis at&#243;pica&#46; Se practicaron biopsias al inicio y a los 6 meses del tratamiento&#44; encontr&#225;ndose un descenso de los linfocitos CD4 <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> entre otros hallazgos&#46;</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente se ha llevado a cabo un ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> con 10 pacientes con efalizumab a las dosis habituales durante 12 semanas&#46; Seis de los 10 pacientes consiguieron mejor&#237;as superiores al 50&#37; en el EASI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;eczema area and severity index&#41;&#46;</span> En uno de los pacientes se produjo un rebrote al suspender la medicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Dermatomiositis</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> describe el caso de una paciente de 82 a&#241;os diagnosticada de DM refractaria a corticoides sist&#233;micos y a metotrexate&#46; Inici&#243; tratamiento con efalizumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanal asociado a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona&#44; con mejor&#237;a r&#225;pida de las lesiones cut&#225;neas y del estado general&#46; Un mes despu&#233;s se subi&#243; la dosis de efalizumab a 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y se redujo la prednisolona a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con asociaci&#243;n de azatioprina a una dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; permaneciendo la enfermedad estable durante los 12 meses que dur&#243; el seguimiento&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la EICH participan los linfocitos T y su adhesi&#243;n al endotelio y subsiguientemente al tejido afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; No existe experiencia en la EICH cut&#225;nea pero s&#237; est&#225;n en marcha estudios con efalizumab para la prevenci&#243;n de la misma en pacientes con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Alopecia areata</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace ya varios a&#241;os se propuso efalizumab como un f&#225;rmaco que podr&#237;a ser &#250;til en la alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; No obstante&#44; hasta el a&#241;o 2006 no se han publicado experiencias en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el caso de un var&#243;n de 19 a&#241;os con alopecia universal que mejor&#243; intensamente tras el uso de efalizumab a las dosis habituales&#46; Previamente hab&#237;a realizado &#250;nicamente tratamiento con corticoides t&#243;picos&#46; Un mes despu&#233;s de comenzar el tratamiento con efalizumab se pudo apreciar abundante crecimiento del pelo en el cuero cabelludo&#44; que se mantuvo en los meses siguientes&#59; a los tres meses hab&#237;a crecido pelo en el 50&#37; del cuero cabelludo y a los 6 meses en el 90 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ni&#241;o de 8 a&#241;os con dermatitis at&#243;pica y alopecia areata tratado con efalizumab para su dermatitis at&#243;pica experiment&#243; adem&#225;s repoblaci&#243;n parcial de sus &#225;reas de alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente se ha publicado el caso de un paciente con psoriasis en tratamiento con efalizumab que desarroll&#243; una alopecia areata con afectaci&#243;n del 70 &#37; de la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Lupus eritematoso subagudo</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clayton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> describe el caso de una mujer de 47 a&#241;os con lesiones en placas eritematosas en &#225;reas fotoexpuestas y con estudio histol&#243;gico y serol&#243;gico compatible con lupus eritematoso subagudo&#46; La paciente hab&#237;a sido tratada con infinidad de f&#225;rmacos&#44; experimentando respuestas pobres &#40;corticoides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; antipal&#250;dicos&#44; dapsona&#44; sales de oro&#44; azatioprina&#44; talidomida&#44; metotrexate&#44; isotretinoina&#44; leflunomida y micofenolato mofetilo&#41;&#46; Se administr&#243; efalizumab a la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; presentando a las 6 semanas de tratamiento una mejor&#237;a muy importante&#46; A los 4 meses de tratamiento experiment&#243; un brote que fue controlado subiendo la dosis de efalizumab a 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#46; Tras 5 meses de tratamiento la enfermedad continuaba controlada&#46;</p><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente se ha descrito el caso de una mujer de 65 a&#241;os que entr&#243; en un protocolo de efalizumab para liquen plano erosivo oral y que desarroll&#243; a las 8 semanas de tratamiento un brote de lesiones cut&#225;neas sugestivas de lupus eritematoso subagudo con anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; 1&#58;160 y anti-Ro positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha sido publicado una estudio retrospectivo sobre 13 pacientes con lupus discoide refractario a los tratamientos inmunosupresores habituales tratados con efalizumab&#44; que obtiene unos resultados esperanzadores&#44; con una respuesta global en 11 de los 13 pacientes entre buena y excelente&#44; una media de respuesta al tratamiento de 5&#44;5 semanas y una disminuci&#243;n del t&#237;tulo de ANA en 6 de los pacientes&#44; con escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Alefacept</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prote&#237;na de fusi&#243;n dim&#233;rica recombinante del dominio de uni&#243;n del LFA-3&#44; que es ligando del CD2&#46; Alefacept se une al CD2 de los linfocitos T memoria inhibiendo su activaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la fracci&#243;n constante de la IgG1 se une a macr&#243;fagos y c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">naturalkiller</span> induciendo la apoptosis de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la psoriasis en placa moderada&#47;severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; En el momento actual no tiene la aprobaci&#243;n en la Uni&#243;n Europea&#46;</p><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Posolog&#237;a</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen aprobado es la administraci&#243;n semanal intramuscular de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de alefacept durante un per&#237;odo de 12 semanas&#46; Pueden realizarse ciclos subsiguientes dejando pasar al menos 12 semanas sin tratamiento&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Efectos secundarios</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descrito un mayor n&#250;mero de infecciones ni de neoplasias en los pacientes tratados con alefacept frente a los tratados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Se producen cuadros pseudogripales autolimitados en las primeras semanas de uso&#46; Las reacciones en el punto de inyecci&#243;n descritas son m&#237;ni<span class="elsevierStyleInf">mas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de linfocitos CD4 descienden durante el tratamiento&#46; Si &#233;stas caen por debajo de 250 c&#233;l&#47;microlitro el medicamento debe ser suspendido&#44; reanudando su uso cuando suben por encima del citado l&#237;mite&#46; Si permanecen durante m&#225;s de 4 semanas por debajo de 250 c&#233;l&#47;microlitro debe suspenderse el f&#225;rmaco indefinidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 3 &#37; de los pacientes desarrollan anticuerpos anti-alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Contraindicaciones</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso est&#225; contraindicado si existe el antecedente de neoplasia&#44; infecci&#243;n grave en las dos semanas previas al inicio del tratamiento o si la cifra de linfocitos CD4 es inferior a la normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Uso en dermatosis fuera de la indicaci&#243;n aprobada</span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Liquen plano</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito los casos de dos pacientes con liquen plano generalizado refractario a otros tratamientos y que respondieron a alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Se emple&#243; la dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante 12 semanas&#44; experimentando ambos pacientes una mejor&#237;a notable al mes de tratamiento&#46; En los dos pacientes a las 12 semanas hab&#237;an dejado de aparecer nuevas lesiones y en ambos hab&#237;an mejorado en cierto grado las lesiones previas&#46; Tambi&#233;n el prurito hab&#237;a desaparecido por completo en los dos pacientes&#46;</p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Alopecia areata</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes con alopecia areata extensa o universal fueron tratados con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales de alefacept durante 3 meses&#46; Los 4 pacientes recibieron corticoides intralesionales en zonas concretas&#46; Todos los pacientes experimentaron una mejor&#237;a&#44; siendo casi siempre muy modesta&#44; y en ning&#250;n caso existi&#243; una respuesta completa&#46; Las respuestas se observaron de 3 a 15 semanas despu&#233;s de comenzar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Sarcoidosis</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el caso de un paciente de 46 a&#241;os con un lupus pernio recalcitrante que experiment&#243; una mejora modesta a las 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Esclerodermia</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 58 a&#241;os con esclerodermia progresiva con afectaci&#243;n cut&#225;nea refractaria a otros tratamientos &#40;corticoides sist&#233;micos&#44; antipal&#250;dicos&#44; colchicina y metotrexato&#41; fue tratada con alefacept durante tres meses sin experimentar ninguna mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un ensayo con 7 pacientes con EICH resistente a corticoides sist&#233;micos que fueron tratados con alefacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Exist&#237;a afectaci&#243;n de la piel en los 7 pacientes&#44; del tubo gastrointestinal en 5 y del h&#237;gado en tres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Todos los pacientes respondieron&#44; pero en 3 la respuesta inicial fue seguida de un rebrote&#44; no alcanz&#225;ndose la respuesta completa&#46; La respuesta inicial fue muy r&#225;pida&#44; not&#225;ndose mejor&#237;a al d&#237;a siguiente de comenzar el uso del f&#225;rmaco&#46; S&#243;lo un paciente alcanz&#243; una respuesta completa&#44; la cual se logr&#243; a los 40 d&#237;as de tratamiento&#46;</p></span></span></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Rituximab</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab es un anticuerpo quim&#233;rico monoclonal anti-CD20 que produce depleci&#243;n de las c&#233;lulas CD20 <span class="elsevierStyleItalic">in vivo&#46;</span> Se trata del primer anticuerpo aprobado para el tratamiento de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Actualmente est&#225; autorizado para el tratamiento del linfoma B CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; folicular y difuso de c&#233;lulas grandes&#44; refractario al tratamiento quimioter&#225;pico o como mantenimiento de la respuesta de estos linfomas tras tratamiento inicial&#46; Adem&#225;s est&#225; indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide en combinaci&#243;n con metotrexato en aquellos pacientes refractarios a los tratamientos habituales&#44; incluyendo f&#225;rmacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula CD20 es un ant&#237;geno transmembrana que se expresa en los linfocitos B maduros&#44; pero no en las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; ni en las c&#233;lulas madre ni en los linfocitos inmaduros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los niveles de inmunoglobulinas no decaen y a partir de la maduraci&#243;n de los linfocitos pre-B los niveles de linfocitos B maduros se recuperan tras cada ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a>&#46; Los mecanismos principales por los que se produce esta depleci&#243;n de c&#233;lulas CD20 parece ser el de citotoxicidad celular mediada por anticuerpos y el de lisis celular mediada por complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Posolog&#237;a</span><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab se administra seg&#250;n una pauta habitual de infusiones intravenosas de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> semanales durante 4 semanas&#44; pauta que se puede repetir seg&#250;n la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Efectos secundarios</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su perfil de seguridad&#44; se trata de un f&#225;rmaco relativamente seguro cuyos principales efectos secundarios son de tipo al&#233;rgico &#40;urticaria&#44; fiebre y angioedema&#41; relacionados con la primera infusi&#243;n&#44; siendo leves en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;133&#44;134</span></a>&#46; Este tipo de reacciones se estima que ocurren en un 18 &#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Adem&#225;s se han descrito reacciones locales tras el tratamiento por liberaci&#243;n local de citoquinas en las &#225;reas en las que se localizan los tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0680"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&#46;</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una mayor incidencia de infecciones en los pacientes tratados con este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de anticuerpos humanos antiquim&#233;ricos neutralizantes &#40;HACA&#41; es muy variable y parece depender de la enfermedad de base&#46; El desarrollo de estos anticuerpos se asocia a una menor eficacia del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p></span><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Usos fuera de indicaci&#243;n</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de utilizar este anticuerpo monoclonal para el tratamiento de enfermedades de base autoinmune comenz&#243; poco despu&#233;s de que en 1997 se comercializara para el tratamiento de linfomas de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#44; y se basa en la depleci&#243;n de los linfocitos CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; tumorales y no tumorales sin afectar a las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; de modo que el objetivo que se pretende no es disminuir los niveles de autoanticuerpos&#44; sino modificar el mecanismo de respuesta inmune mediante un cambio y renovaci&#243;n de las c&#233;lulas CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; memoria&#46;</p><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; rituximab se ha utilizado para el tratamiento de enfermedades de origen autoinmune y parte de ellas corresponden a enfermedades con expresi&#243;n dermatol&#243;gica que a continuaci&#243;n pasamos a revisar&#46;</p><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0205">Lupus eritematoso</span><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo por el cual rituximab tiene un efecto beneficioso en el tratamiento del lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; parece que radica en interferir en la interacci&#243;n entre la c&#233;lula B y T&#44; disminuyendo en &#250;ltimo t&#233;rmino la producci&#243;n de linfocitos B autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Por este motivo existe una correlaci&#243;n entre la respuesta a rituximab y la depleci&#243;n de linfocitos B&#46;</p><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab se ha utilizado para el tratamiento del lupus eritematoso principalmente cuando &#233;ste es muy activo y con afectaci&#243;n grave de &#243;rganos vitales como el sistema nervioso central&#44; ri&#241;&#243;n o citopenias&#46; Aunque no existen amplios estudios&#44; parece que el uso de este f&#225;rmaco en el tratamiento del LES refractario es beneficioso y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0710"><span class="elsevierStyleSup">142-147</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre estos casos se han descrito algunos en los que&#44; aparte de una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; tambi&#233;n mejor&#243; la cl&#237;nica cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0695"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;148-152</span></a>&#46; Adem&#225;s se ha descrito un caso de urticaria-vasculitis y angioedema en una paciente con LES refractario a m&#250;ltiples tratamientos &#40;mofetil micofenolato&#44; bolos de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa&#41; que respondi&#243; de forma r&#225;pida al tratamiento sin que se produjeran nuevos episodios de urticaria o angioedema tras el tratamiento y permitiendo suspender los bolos de metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46;</p></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0210">Dermatomiositis</span><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab ha demostrado utilidad terap&#233;utica en algunos pacientes diagnosticados de DM&#46; En esta enfermedad tienen un importante papel los anticuerpos que se depositan en el endotelio de los vasos y que tras activar la cascada del complemento provocan la liberaci&#243;n de mediadores de inflamaci&#243;n&#44; necrosis y&#44; finalmente&#44; isquemia muscular y da&#241;o cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; Con el fin de disminuir estos autoanticuerpos se ha utilizado el rituximab como tratamiento para la DM&#46;</p><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado tres estudios sobre la eficacia de rituximab en el tratamiento de DM con diferentes resultados&#46; Levine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> obtiene buenos resultados en 6 pacientes con DM refractaria tratados con rituximab seg&#250;n la pauta convencional&#44; presentando todos los pacientes mejor&#237;a de los s&#237;ntomas cut&#225;neos y musculares&#46; Posteriormente Chung<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> publica un estudio sobre 8 pacientes con DM refractaria que siguieron tratamiento con rituximab&#44; dos dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separadas por dos semanas&#46; S&#243;lo tres de los pacientes del estudio obtuvieron una mejor&#237;a parcial de la fuerza muscular y &#250;nicamente uno de ellos obtuvo una mejor&#237;a de las manifestaciones cut&#225;neas&#46; Recientemente Dinh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a> publica los casos de tres pacientes con DM refractaria a m&#250;ltiples tratamientos&#44; donde se valora de manera exhaustiva la respuesta de la cl&#237;nica cut&#225;nea&#46; El primer paciente que presentaba hiperqueratosis palmar y poiquilodermia respondi&#243; al tratamiento y se mantuvo sin lesiones con infusiones cada 4 meses durante un per&#237;odo de seguimiento de dos a&#241;os&#46; El segundo paciente presentaba eritema y poiquilodermia en tronco&#44; eritema en heliotropo y p&#225;pulas de Gottron&#46; Despu&#233;s de 4 meses de tratamiento con rituximab a la pauta habitual la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea era muy leve&#44; permitiendo suspender los inmunosupresores durante 20 meses de seguimiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tercer paciente&#44; que presentaba eritema periungueal&#44; alopecia&#44; poiquilodermia y eritema en heliotropo&#44; respondi&#243; con mejor&#237;a de toda la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea a los dos meses de finalizar el tratamiento con rituximab&#44; excepto del eritema de dedos y periungueal&#46;</p><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estos dos estudios se han publicado casos sueltos en los que el tratamiento con rituximab produjo una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a y disminuci&#243;n de los niveles de enzimas musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0790"><span class="elsevierStyleSup">158&#44;159</span></a>&#46; Dado el escaso n&#250;mero de pacientes con DM tratados con rituximab es dif&#237;cil obtener conclusiones&#44; aunque con los trabajos publicados parece que rituximab produce una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a muscular&#44; mientras que la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea parece m&#225;s refractaria al tratamiento&#44; aunque hay casos en los que se ha obtenido una r&#225;pida y duradera respuesta&#46;</p></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0215">Vasculitis</span><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab se ha utilizado para el tratamiento de diferentes vasculitis&#44; especialmente para las vasculitis asociadas a anticuerpos contra ant&#237;genos del citoplasma de los neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41; y crioglobulinemia&#46;</p><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; a pesar de que rituximab no act&#250;a sobre las c&#233;lulas plasm&#225;ticas maduras&#44; parece que tiene un papel beneficioso al actuar sobre los linfocitos CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; precursores de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; con una disminuci&#243;n de los niveles de autoanticuerpos y formaci&#243;n de inmunocomplejos implicados en la g&#233;nesis de las vasculitis&#46; Se ha publicado una serie de 11 pacientes con vasculitis con ANCA &#43; en la que todos los pacientes alcanzaron remisi&#243;n de la enfermedad tras el tratamiento con rituximab en la pauta habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; Adem&#225;s se ha publicado otra serie de 9 pacientes en la que 8 de ellos alcanzaron una respuesta total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#46;</p><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de enfermedad de Wegener tratados con rituximab&#44; que respondieron al tratamiento a pesar de que se hab&#237;an mostrado refractarios a otras modalidades de tratamiento&#46; Ferraro describe el caso de un paciente con enfermedad de Wegener&#44; que inicialmente se control&#243; con ciclofosfamida y plasmaf&#233;resis&#46; Posteriormente desarroll&#243; un linfoma no hodgkiniano de alto grado&#44; por lo que se desestim&#243; controlar los brotes de vasculitis con ciclofosfamida introduci&#233;ndose rituximab&#46; Despu&#233;s de dos ciclos de tratamiento con rituximab a las dosis habituales&#44; el paciente se mantuvo en remisi&#243;n sin necesidad de otros f&#225;rmacos durante un per&#237;odo de seguimiento de 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&#46; Otros autores han descrito respuestas similares al tratamiento con rituximab en pacientes con enfermedad de Wegener refractaria o con desarrollo de efectos secundarios que contraindicaban la administraci&#243;n de los f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; En estos pacientes la respuesta a rituximab es r&#225;pida&#44; se alcanza la remisi&#243;n tras el primer ciclo y permite suspender los glucocorticoides&#44; respondiendo de nuevo al tratamiento con rituximab si se desarrolla un nuevo brote<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0815"><span class="elsevierStyleSup">163-169</span></a>&#46; Aunque muchos de los pacientes descritos s&#243;lo alcanzan respuestas transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#44; tambi&#233;n hay respuestas mantenidas en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171</span></a> y se ha descrito que en terapia de mantenimiento la asociaci&#243;n con leflunamida puede tener un efecto sin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; En un estudio prospectivo realizado con 10 pacientes con vasculitis por enfermedad de Wegener tratados con rituximab se obtuvo una remisi&#243;n de la enfermedad en todos ellos tras un ciclo con 4 dosis de rituximab&#44; permitiendo suspender la corticoterapia asociada y normaliz&#225;ndose los niveles de c-ANCA&#46; Cinco de los pacientes requirieron un nuevo ciclo por aumento de los niveles de autoanticuerpos&#46; De estos pacientes&#44; s&#243;lo uno present&#243; un brote de vasculitis tras la recuperaci&#243;n de los niveles de linfocitos CD20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de estos buenos resultados del tratamiento de la enfermedad de Wegener con rituximab&#44; tambi&#233;n se han publicado resultados no tan prometedores&#46; En un estudio realizado sobre 8 pacientes s&#243;lo 3 de ellos respondieron presentando mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; otros 3 se mantuvieron estables y en 2 de ellos la enfermedad continu&#243; progresando&#46; Los niveles de CD20 cayeron&#44; mientras que los de c-ANCA permanecieron estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; La diferente respuesta de esta serie puede ser explicada porque estos pacientes presentaban una enfermedad principalmente con formaci&#243;n de granulomas &#40;granulomas retrorbitarios&#44; n&#243;dulos pulmonares y estenosis traqueal&#41;&#44; mientras que los pacientes con una mejor respuesta son en los que predomina una vasculitis de peque&#241;o vaso &#40;glomerulonefritis&#44; epiescleritis&#44; hemorragias pulmonares&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; Esta peor respuesta de las lesiones granulomatosas frente a la actividad de la vasculitis ha sido observada tambi&#233;n en una reciente serie de 8 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha utilizado rituximab para el tratamiento de vasculitis asociada a crioblobulinemia&#46;</p><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos casos publicados de crioglobulinemia tipo I con buena respuesta al tratamiento con rituximab&#44; aunque tambi&#233;n hay casos que no respondieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a> o que incluso empeoraron y presentaron un aumento de los niveles de crioaglutininas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; Se ha descrito el caso de un paciente con crioglobulinemia tipo I asociada a leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica que respondi&#243; al tratamiento con rituximab y fludarabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46;</p><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crioglobulinemias tipo II y III se hallan asociadas&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; a infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#46; La vasculitis puede afectar adem&#225;s de a la piel a &#243;rganos vitales como el ri&#241;&#243;n&#44; y el tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina no es eficaz en muchos de los casos&#44; mientras que el tratamiento con inmunosupresores presenta muchos efectos secundarios&#46; Por este motivo&#44; rituximab se plantea como una nueva y esperanzadora opci&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie m&#225;s extensa de pacientes con crioglobulinemia mixta &#40;II y III&#41; tratados con rituximab la componen 20 pacientes con esta enfermedad&#44; todos ellos con infecci&#243;n por el VHC y no respondedores al tratamiento con interfer&#243;n a&#46; En esta serie&#44; 16 de los 20 pacientes obtuvieron una respuesta total&#44; con disminuci&#243;n de las crioglobulinas&#44; pero exist&#237;a un acusado descenso de los anticuerpos anti-VHC y aumento de los niveles del ARN del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Por este motivo&#44; aunque en el tratamiento de la crioglobulinemia mixta rituximab parece eficaz&#44; debe utilizarse con cautela&#46; Previamente se hab&#237;a publicado una serie de 15 pacientes diagnosticados de crioglobulinemia mixta tipo II&#44; no respondedores al tratamiento convencional&#46; Todos los pacientes que presentaban cl&#237;nica cut&#225;nea obtuvieron una respuesta positiva al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha publicado una serie de 4 pacientes con crioglobulinemia tipo II tratados con rituximab&#44; donde tras el tratamiento uno de ellos present&#243; una respuesta completa y los otros tres una respuesta parcial&#44; con desaparici&#243;n de las crioglobulinas en dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46;</p><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un caso de crioglobulinemia tipo III no asociada a linfoma en un paciente con lesiones purp&#250;ricas y artralgias que respondi&#243; al tratamiento con rituximab&#44; mientras que no lo hab&#237;a hecho con glucocorticoides&#44; ciclofosfamida o plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; Igualmente&#44; se han descrito casos de crioglobulinemia mixta esencial tipo II que tambi&#233;n respondieron al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0920"><span class="elsevierStyleSup">184-186</span></a> y un caso que respondi&#243; al tratamiento con rituximab asociado a infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46;</p><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; rituximab produjo una mejor&#237;a de la crioglobulinemia mixta tipo III en un paciente en el que se paut&#243; el f&#225;rmaco para tratamiento de un linfoma no hodgkiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; A pesar de estos casos que mostraron una buena respuesta&#44; se ha descrio uno de crioglobulinemia mixta esencial que no respondi&#243; al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46;</p></span><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0220">Enfermedades ampollosas autoinmunes</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las enfermedades autoinmunes&#44; el grupo de enfermedades ampollosas constituye uno de los modelos mejor estudiados&#44; conoci&#233;ndose para la mayor&#237;a de ellas el ant&#237;geno espec&#237;fico y el tipo de anticuerpo que reacciona ante el mismo desarrollando la enfermedad&#46;</p><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura revisada la mayor parte de los casos de enfermedades ampollosas autoinmunes tratados con rituximab son casos de p&#233;nfigo vulgar &#40;PV&#41;&#46; As&#237;&#44; se han publicado casos de un total de 56 pacientes con PV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0950"><span class="elsevierStyleSup">190-212</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>&#41;&#44; 8 con p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico &#40;PP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1065"><span class="elsevierStyleSup">213-220</span></a>&#44; 3 con p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;PF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#44; 3 con penfigoide ampolloso &#40;PA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#39;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#44; uno de p&#233;nfigo Ig A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#44; otro de penfigoide cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a> y 5 con epidermolisis bullosa adquirida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1120"><span class="elsevierStyleSup">224-226</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PV es una enfermedad ampollosa autoinmune en la que se ha demostrado una estrecha relaci&#243;n con los niveles de autoanticuerpos circulantes &#40;antidesmogle&#237;na 3 y antidesmogle&#237;na I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; Si consideramos que rituximab no produce una depleci&#243;n de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas maduras&#44; la buena respuesta con este f&#225;rmaco se deber&#237;a a la destrucci&#243;n de clones de linfocitos CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#46; Otros autores consideran que los anticuerpos del p&#233;nfigo son producidos tanto por los linfocitos CD20 como por las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; pero que &#233;stas &#250;ltimas producir&#237;an IgG subclase I&#44; menos patog&#233;nicas que las producidas por los linfocitos CD20 de tipo IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0960"><span class="elsevierStyleSup">192&#44;195&#44;227</span></a>&#46; Adem&#225;s la depleci&#243;n de linfocitos CD20 interfiere con otras funciones de &#233;stos como la presentaci&#243;n de ant&#237;genos y la interacci&#243;n con los linfocitos T y c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; pudiendo ser &#233;ste otro mecanismo de acci&#243;n en el PV y otras enfermedades inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la actualidad la mayor parte de las publicaciones de p&#233;nfigo vulgar y rituximab corresponden a casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90-212</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de PV tratados con rituximab responden en su mayor&#237;a de forma r&#225;pida al tratamiento&#44; mejorando su sintomatolog&#237;a una o dos semanas despu&#233;s de la primera infusi&#243;n&#46; Los pacientes alcanzan la remisi&#243;n cl&#237;nica entre el primer y el noveno mes desde el inicio del tratamiento&#46; Los casos con respuesta retardada a rituximab presentaban una afectaci&#243;n principalmente en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;207&#44;209</span></a>&#44; por lo que se ha postulado que este tipo de afectaci&#243;n es m&#225;s resistente al tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; La respuesta se mantiene durante un per&#237;odo variable&#44; desde pocos meses con rebrote posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#44; hasta un m&#225;ximo de tres a&#241;os tras haber finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0995"><span class="elsevierStyleSup">199&#44;209</span></a>&#46;</p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se produjo una depleci&#243;n r&#225;pida de los niveles de linfocitos B en sangre perif&#233;rica&#44; recuper&#225;ndose meses e incluso a&#241;os despu&#233;s de finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#44; coincidiendo en algunos casos con un rebrote de la enfermedad&#46;</p><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los niveles de inmunoglobulinas en sangre perif&#233;rica&#44; s&#243;lo se ha descrito el caso de dos pacientes en los que se produjo un descenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#44;212</span></a>&#44; en el resto no se alteraron&#44; mientras que los anticuerpos antidesmogle&#237;na disminuyeron coincidiendo con la mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; S&#243;lo se ha descrito el caso de un paciente en el que a pesar de alcanzar pr&#225;cticamente una remisi&#243;n completa&#44; lo que permiti&#243; suspender otras medicaciones&#44; los t&#237;tulos de autoanticuerpos no s&#243;lo no disminuyeron sino que aumentaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 56 pacientes descritos&#44; 37 obtuvieron una respuesta total&#44; lo que hizo que se pudiera suspender otras medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0960"><span class="elsevierStyleSup">192-194&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995"><span class="elsevierStyleSup">199&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010"><span class="elsevierStyleSup">202&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045"><span class="elsevierStyleSup">209&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46; S&#243;lo en dos pacientes rituximab se utiliz&#243; en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46;</p><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie m&#225;s larga es la de Ahmed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&#44; que incluye a 11 pacientes con PV refractario a m&#250;ltiples tratamientos&#44; y donde con tratamiento de rituximab asociado a inmunoglobulina intravenosa se obtuvieron buenos resultados en todos ellos&#46; En 9 pacientes se alcanz&#243; la remisi&#243;n completa de la enfermedad durante un per&#237;odo de seguimiento largo&#44; 31 meses de media&#44; postul&#225;ndose un efecto sin&#233;rgico entre estos dos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&#46;</p><p id="p0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el primer estudio prospectivo en 5 pacientes con PV refractario tratados con 4 dosis de rituximab asociado al tratamiento inmunosupresor que estaban previamente realizando&#44; en el que se obtuvo una respuesta completa en tres de los pacientes&#46; Dos pacientes desarrollaron infecciones graves &#40;neumon&#237;a comunitaria e infecci&#243;n por citomegalovirus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46;</p><p id="p0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un caso descrito de PV vegetante en el que el tratamiento con rituximab no fue satisfactorio&#44; hecho que podr&#237;a explicarse en parte por la tendencia de estas lesiones a la sobreinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="p0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general fue un f&#225;rmaco bien tolerado&#44; aunque en algunos de los pacientes se produjeron efectos secundarios graves&#44; especialmente infecciones graves&#44; muerte por neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> carinii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#44; artritis de cadera por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#44; neumon&#237;a comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196&#44;210&#44;212</span></a>&#44; sepsis polimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#44; enteropat&#237;a no infecciosa&#44; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> sepsis por virus herpes zoster &#40;VHZ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#44; neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a> e infecci&#243;n por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; En opini&#243;n de algunos autores los pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con rituximab desarrollan con m&#225;s facilidad infecciones que los enfermos con neoplasias o discrasias sangu&#237;neas&#46; Este hecho puede deberse a la inmunosupresi&#243;n adquirida de estos pacientes tras someterse a m&#250;ltiples tratamientos inmunosupresores&#46;</p><p id="p0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a rituximab en el tratamiento del PP&#44; se han descrito casos que presentaron una importante mejor&#237;a tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1065"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;214&#44;218</span></a>&#46; Uno de estos casos era una paciente con p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico y un linfoma no hodgkiniano&#44; aunque es complicado determinar si la mejor&#237;a del PP se debe a rituximab o a la regresi&#243;n del tumor tras el tratamiento con este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han descrito otros 4 casos de PP asociados a linfomas no hodgkinianos que no respondieron al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1080"><span class="elsevierStyleSup">216&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1095"><span class="elsevierStyleSup">219&#44;228</span></a>&#46;</p><p id="p0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab tambi&#233;n fue eficaz para el tratamiento de tres casos de PF con respuesta r&#225;pida al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221&#44;222</span></a>&#46;</p><p id="p0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico caso de p&#233;nfigo IgA tratado con rituximab corresponde a una mujer de 79 a&#241;os de edad&#44; con una leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica&#44; que desarroll&#243; lesiones vesiculoampollosas en piel y mucosas&#44; con una afectaci&#243;n m&#225;s intensa de &#233;stas &#250;ltimas&#46; La enfermedad se control&#243; en tres meses&#44; despu&#233;s del tratamiento con rituximab asociado a fludarabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46;</p><p id="p0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado &#250;nicamente los casos de dos pacientes con PA que respondieron al tratamiento con rituximab&#46; Uno de los pacientes era un ni&#241;o en el que se alcanz&#243; el control de la enfermedad tras tratamiento con dos ciclos de 4 infusiones de rituximab&#44; permitiendo controlar la enfermedad a pesar de presentarse varios afectos adversos &#40;enteropat&#237;a no infecciosa&#44; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y sepsis por VHZ&#41;&#46; El otro paciente era una mujer de 63 a&#241;os de edad que a las dos semanas de iniciar el tratamiento con rituximab&#44; con una buena respuesta&#44; falleci&#243; por una neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p><p id="p0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dato curioso cabe destacar la respuesta de un ni&#241;o de 14 a&#241;os diagnosticado de s&#237;ndrome IPEX &#40;desregulaci&#243;n inmune&#44; poliendocrinopat&#237;a&#44; enteropat&#237;a&#44; ligado al cromosoma X&#41;&#44; que en el contexto de una dermatitis cr&#243;nica tipo pr&#250;rigo nodular resistente a m&#250;ltiples tratamientos desarroll&#243; un PA que respondi&#243; al tratamiento con rituximab asociado al tratamiento inmunosupresor previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;</p><p id="p0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo se ha descrito el caso de un paciente con penfigoide cicatricial cuyas lesiones nasofar&#237;ngeas curaron despu&#233;s de ser tratadas con un ciclo de rituximab&#44; mientras que las lesiones oculares no mostraron mejor&#237;a&#44; probablemente por encontrarse en una fase muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p><p id="p0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de epidermolisis ampollosa adquirida tratado con rituximab fue publicado por Schmidt en el a&#241;o 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>&#46; Se trataba de un var&#243;n de 46 a&#241;os de edad con una enfermedad refractaria a tratamiento inmunosupresor &#40;prednisona&#44; azatioprina&#44; dapsona y colchicina&#41; que tras un &#250;nico ciclo con rituximab alcanz&#243; la remisi&#243;n completa de la enfermedad durante un per&#237;odo de seguimiento de un a&#241;o&#44; permitiendo suspender otras medicaciones&#46; Posteriormente se han publicado casos de tres pacientes m&#225;s&#44; dos de ellos con una buena respuesta al tratamiento combinado con inmunoadsorci&#243;n y rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1125"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a> y un paciente con una respuesta parcial al tratamiento combinado de rituximab y mofetil micofenolato&#44; durante un per&#237;odo de seguimiento de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#46;</p></span><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0225">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped</span><p id="p0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EICH los linfocitos T y las c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> tienen un papel principal&#46; Sin embargo&#44; los linfocitos B tambi&#233;n est&#225;n implicados en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145"><span class="elsevierStyleSup">229&#44;230</span></a>&#46; Se ha demostrado en un modelo murino de esclerosis sist&#233;mica que el desarrollo de fibrosis depende en gran medida de la expansi&#243;n de linfocitos B activados tras la interacci&#243;n con el linfocito T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1155"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>&#46; Este modelo se ha propuesto como uno de los mecanismos patog&#233;nicos de los cambios esclerodermiformes en la EICH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1160"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>&#46; Pero m&#225;s a&#250;n&#44; en los pacientes con EICH se ha podido determinar la presencia de autoant&#237;genos similares a los asociados a las enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1150"><span class="elsevierStyleSup">230&#44;232</span></a>&#46;</p><p id="p0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab se ha utilizado en el tratamiento de la EICH con el prop&#243;sito de interferir en los mecanismos de la inmunidad humoral implicados en esta entidad&#46; La primera serie de pacientes con EICH cr&#243;nica y refractaria al tratamiento inmunosupresor convencional tratados con rituximab es la de Ratanatharathorn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1145"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>&#44; en la que 8 pacientes con cambios esclerodermiformes fueron tratados con rituximab &#40;un ciclo de 4 semanas&#44; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> semanal&#41; asociado a su tratamiento inmunosupresor previo&#44; con mejor&#237;a cl&#237;nica en 4 de ellos&#46; Adem&#225;s se han publicado otras series en las que tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1160"><span class="elsevierStyleSup">232&#44;233</span></a>&#46; Cutler public&#243; una serie reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1170"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a> que engloba 21 pacientes con EICH cr&#243;nica y refractaria&#44; con cambios cut&#225;neos esclerodermiformes o liquenoides&#46; La tasa total de respuestas es del 70&#37;&#44; con dos respuestas completas&#44; durante un per&#237;odo de seguimiento de un a&#241;o&#46; Los pacientes presentaron una mayor mejor&#237;a de la cl&#237;nica cut&#225;nea y musculoesquel&#233;tica que de la afectaci&#243;n de mucosas o de &#243;rganos internos&#46; La serie m&#225;s extensa corresponde a Zaja&#44; con 38 pacientes tratados y con una respuesta global de los cambios cut&#225;neos asociados a la enfermedad de un 63 &#37;&#44; siendo enores las tasas de respuestas de las manifestaciones en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46;</p><p id="p0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos de los pacientes de estas series&#44; simult&#225;neamente con la mejor&#237;a cl&#237;nica tras el tratamiento con rituximab&#44; los niveles de autoanticuerpos se hicieron indetectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1160"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>&#46;</p><p id="p0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas series&#44; tambi&#233;n se han publicado casos individuales de pacientes con EICH con mejor&#237;a de la cl&#237;nica cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1180"><span class="elsevierStyleSup">236-239</span></a>&#46; El primero de ellos&#44; publicado en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1185"><span class="elsevierStyleSup">237</span></a>&#44; se trataba de un paciente en el que rituximab se utiliz&#243; para tratamiento de trombocitopenia autoinmune con mejor&#237;a asociada de la EICH cut&#225;nea con cambios liquenoides&#44; siendo el primer caso de respuesta de esta enfermedad a rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1185"><span class="elsevierStyleSup">237</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0230">Omalizumab</span><p id="p0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la fracci&#243;n constante de la IgE&#46; Logra disminuir las concentraciones s&#233;ricas de IgE&#44; impidiendo que ejerza sus acciones al unirse a los mastocitos y a otras c&#233;lulas inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1200"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46;</p><p id="p0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; aprobado para el tratamiento del asma al&#233;rgica severa persistente en pacientes mayores de 12 a&#241;os con pruebas al&#233;rgicas positivas que presentan una funci&#243;n pulmonar reducida y con s&#237;ntomas diarios frecuentes a pesar del tratamiento con agonistas betaadren&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1205"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha sido efectivo en pacientes con alergia al l&#225;tex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1210"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a> y con rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1215"><span class="elsevierStyleSup">243-245</span></a>&#46;</p><span id="s0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0235">Posolog&#237;a</span><p id="p0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n de omalizumab se realiza dependiendo del peso del paciente y de la cuantificaci&#243;n de la IgE&#59; as&#237; se considera que valores de IgE superiores a 1&#46;000 UI&#47;ml son demasiado altos para poder ser neutralizados&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n es subcut&#225;nea y se suministra cada 2-4 semanas&#46;</p></span><span id="s0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0240">Efectos secundarios</span><p id="p0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab tiene un perfil de seguridad muy aceptable&#44; siendo las reacciones en el punto de inyecci&#243;n las m&#225;s frecuentes&#46; No obstante&#44; se han descrito reacciones anafil&#225;cticas severas en un 0&#44;1 &#37; de los pacientes tratados&#46; Estas reacciones se producen t&#237;picamente durante la primera hora tras la infusi&#243;n&#44; por lo que debe administrarse bajo supervisi&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1230"><span class="elsevierStyleSup">246-249</span></a>&#46; No se ha demostrado la formaci&#243;n de anticuerpos contra omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1250"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#46;</p></span><span id="s0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0245">Contraindicaciones</span><p id="p0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe emplearse omalizumab para el tratamiento de las reagudizaciones asm&#225;ticas&#46; Dado que la IgE forma parte de la defensa inmunol&#243;gica frente a infecciones por helmintos&#44; no debe utilizarse omalizumab en pacientes con elevado riesgo de infecciones helm&#237;nticas&#44; sobre todo cuando &#233;stos viajan a zonas end&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1255"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; Tampoco debe utilizarse omalizumab si se es al&#233;rgico a &#233;ste o a alguno de sus componentes&#46;</p></span><span id="s0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0250">Usos fuera de indicaci&#243;n</span><span id="s0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0255">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="p0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias series de pacientes con dermatitis at&#243;pica tratados con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1260"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de omalizumab en esta patolog&#237;a se basa en la elevaci&#243;n de la IgE en los pacientes afectos de dermatitis at&#243;pica y en que esta &#250;ltima se encuentra dentro del espectro de la atopia al que tambi&#233;n pertenece la rinitis y el asma en las que omalizumab se ha demostrado &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1265"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>&#46; En contraposici&#243;n con estos hechos est&#225; la opini&#243;n de otros expertos que consideran que la IgE no tiene un papel importante en el eczema y que los niveles de IgE en la dermatitis at&#243;pica son demasiado elevados para poder ser neutralizados con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1270"><span class="elsevierStyleSup">254</span></a>&#46; Beck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1275"><span class="elsevierStyleSup">255</span></a> considera que posiblemente la falta de eficacia en algunos de los pacientes con dermatitis at&#243;pica a efalizumab se debe a las concentraciones s&#233;ricas de IgE excesivamente elevadas&#46; Por este motivo&#44; propone la realizaci&#243;n de un nuevo estudio que incluya s&#243;lo a pacientes con dermatitis at&#243;pica con concentraciones de IgE inferiores a 700 UI&#47;ml&#46;</p><p id="p0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Krathen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1280"><span class="elsevierStyleSup">256</span></a> publica una serie de tres pacientes adultos con dermatitis severa recalcitrante que trat&#243; con 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de omalizumab cada dos semanas&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de IgE previas al tratamiento estaban entre 5&#46;440 y 24&#46;400 UI&#47;ml&#46; Ninguno de los tres pacientes experiment&#243; mejor&#237;a&#46;</p><p id="p1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1285"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a> describe una serie de tres ni&#241;os con dermatitis at&#243;pica refractaria y severa con edades comprendidas entre 10 y 13 a&#241;os&#46; Las dosis en este estudio variaron entre 150 y 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de omalizumab cada 2 semanas&#46; Los tres enfermos experimentaron una importante mejor&#237;a&#46; Todos se trataron de forma simult&#225;nea con medicaci&#243;n t&#243;pica que inclu&#237;a corticoesteroides&#46;</p><p id="p1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la serie m&#225;s extensa incluye 7 pacientes con edades comprendidas entre los 7 y 58 a&#241;os y cuantificaci&#243;n s&#233;rica de IgE entre 265 y 2&#46;020 UI&#47;ml&#46; Las dosis de omalizumab eran de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada dos semanas en 6 pacientes y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el resto&#44; manteniendo los enfermos su medicaci&#243;n habitual&#46; La severidad del eczema era moderada en 4 pacientes&#44; severa en uno y leve en el resto&#46; Se valor&#243; a los pacientes a los 3 y 7 meses de tratamiento&#46; Todos los pacientes mejoraron y ninguno present&#243; brotes durante el tratamiento&#46; Los autores concluyen que su experiencia debe confirmarse con ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1290"><span class="elsevierStyleSup">258</span></a>&#46;</p></span><span id="s0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0260">Mastocitosis</span><p id="p1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carter publica su experiencia en el tratamiento de las reacciones anafilactoides en dos pacientes con mastocitosis sist&#233;micas con omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1295"><span class="elsevierStyleSup">259</span></a>&#46;La primera paciente era una mujer de 17 a&#241;os con urticaria pigmentosa desde los 3 meses de vida&#46; Desde los 5 a&#241;os presentaba frecuentes episodios de s&#237;ncope&#46; Fue tratada con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensuales de omalizumab con desaparici&#243;n de los cuadros sincopales&#46; El segundo paciente de 51 a&#241;os presentaba urticaria pigmentosa con afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea desde los 14 a&#241;os&#46; Padec&#237;a 14-15 cuadros de anafilaxia anuales&#44; desde los 48 a&#241;os&#44; que precisaban adrenalina para su control&#46; Se paut&#243; omalizumab&#44; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensuales&#44; sin que volviera a presentar cuadros de anafilaxia durante los 5 meses que dur&#243; el tratamiento&#46;</p></span><span id="s0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0265">Urticaria cr&#243;nica</span><p id="p1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en mecanismos patog&#233;nicos&#44; algunos autores han propuesto una posible utilidad del omalizumab en el tratamiento de las urticarias cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1300"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>&#46; Por el momento&#44; no obstante&#44; no existe ninguna experiencia publicada al respecto&#46;</p></span></span></span><span id="s0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0270">Daclizumab</span><p id="p1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daclizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado frente al CD25 que es el receptor de la interleuquina 2 &#40;IL2&#41;&#46; Mediante este bloqueo impide la activaci&#243;n de los linfocitos T&#46; Est&#225; aprobado en la profilaxis del rechazo agudo tras un trasplante renal alog&#233;nico&#44; en asociaci&#243;n con otros f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;ciclosporina y corticoesteroides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1305"><span class="elsevierStyleSup">261</span></a>&#46;</p><span id="s0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0275">Posolog&#237;a</span><p id="p1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso que se aplica en las 24 horas previas al trasplante y despu&#233;s cada 14 d&#237;as hasta completar 5 dosis&#46;</p></span><span id="s0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0280">Efectos secundarios</span><p id="p1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En raras ocasiones se han descrito reacciones de hipersensibilidad graves y agudas en las primeras 24 horas tras la administraci&#243;n&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado en pacientes sometidos a trasplante cardiaco existi&#243; mayor riesgo de muerte por infecciones en el grupo tratado con daclizumab&#46;</p></span><span id="s0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0285">Contraindicaciones</span><p id="p1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida a daclizumab o a cualquiera de los excipientes del producto&#46;</p></span><span id="s0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0290">Usos fuera de indicaci&#243;n</span><span id="s0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0295">Penfigoide ampolloso</span><p id="p1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito dos casos de penfigoide ampolloso tratados con daclizumab&#46; El primero de ellos de trata de un paciente de 52 a&#241;os con penfigoide ampolloso extenso que hab&#237;a sido tratado con esteroides orales&#44; azatioprina&#44; ciclosporina y micofenolato con aparici&#243;n de diabetes mellitus&#46; Se paut&#243; daclizumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as &#40;6 dosis&#41;&#44; azatioprina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46; Dos semanas despu&#233;s de comenzar el r&#233;gimen las lesiones ampollosas fueron desapareciendo&#46; Al suspender daclizumab las lesiones reaparecieron&#44; volviendo a resolverse tras la reintroducci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1310"><span class="elsevierStyleSup">262</span></a>&#46;</p><p id="p1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ni&#241;o de 10 a&#241;os trasplantado de m&#233;dula &#243;sea por leucemia linf&#225;tica aguda que present&#243; un penfigoide ampolloso a los 7 meses del trasplante a pesar de la medicaci&#243;n inmunosupresora que recib&#237;a y de dosis de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de prednisona&#46; Fue tratado con una combinaci&#243;n de rituximab y daclizumab&#44; con una r&#225;pida mejor&#237;a de su penfigoide&#46; A los dos meses de suspender la administraci&#243;n de daclizumab apareci&#243; una nueva ampolla que desapareci&#243; despu&#233;s de un nuevo ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1190"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>&#46;</p></span><span id="s0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0300">P&#233;nfigo vulgar</span><p id="p1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un &#250;nico caso de p&#233;nfigo tratado con daclizumab&#46; Se trata de una mujer de 64 a&#241;os con p&#233;nfigo vulgar extenso&#44; refractaria a ciclosporina y azatioprina y que hab&#237;a desarrollado diabetes mellitus como consecuencia de la corticoterapia&#46; Fue tratada con daclizumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas &#40;6 ciclos&#41; asociada a azatioprina y prednisolona&#46; Las lesiones mucosas y cut&#225;neas mejoraron a las tres semanas con resoluci&#243;n completa a los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1315"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46;</p></span><span id="s0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0305">Epidermolisis ampollosa adquirida</span><p id="p1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Egan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1320"><span class="elsevierStyleSup">264</span></a> ensaya daclizumab en tres pacientes con epidermolisis ampollosa adquirida&#44; varones entre 33 y 44 a&#241;os de edad&#46; En los tres pacientes se redujo tras el tratamiento la expresi&#243;n de CD25 en los linfocitos&#46; Dos de los pacientes no experimentaron mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; pero el tercero que ten&#237;a una cl&#237;nica m&#225;s inflamatoria si mejor&#243;&#44; presentando un nuevo brote al suspender daclizumab con control posterior al reintroducir el f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="s0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0310">Leucemia eritrod&#233;rmica T del adulto</span><p id="p1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 48 a&#241;os con eritrodermia secundaria a leucemia-linfoma T del adulto no respondedor a multitud de tratamientos fue tratado con daclizumab en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg semanales con resoluci&#243;n r&#225;pida de la eritrodermia y del prurito&#44; junto con remisi&#243;n histol&#243;gica de las lesiones cut&#225;neas&#46; Durante 6 meses estuvo asintom&#225;tico&#44; apareciendo lesiones al espaciar las dosis de daclizumab&#46; Al aumentar el n&#250;mero de dosis las lesiones desaparecieron de nuevo&#44; reapareciendo a los 14 meses de comenzar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1325"><span class="elsevierStyleSup">265</span></a>&#46;</p></span><span id="s0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0315">Psoriasis</span><p id="p1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Krueger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1330"><span class="elsevierStyleSup">266</span></a> publica una serie de 19 pacientes con psoriasis que trata con daclizumab&#46; Las dosis fueron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iniciales seguidas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en las semanas 2&#44; 4&#44; 8 y 12&#46; Se produjo una reducci&#243;n del PASI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;psoriasis area and severity index&#41;</span> del 30&#37;&#44; sin que se produjeran efectos adversos significativos&#46;</p><p id="p1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen adem&#225;s varios casos aislados en los que tambi&#233;n se obtuvieron respuestas exitosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1335"><span class="elsevierStyleSup">267&#44;268</span></a>&#59; como ejemplo&#44; una eritrodermia psori&#225;sica en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; que se resolvi&#243; completamente en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1340"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0320">Basiliximab</span><p id="p1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpo monoclonal quim&#233;rico anti CD25&#44; similar a daclizumab&#44; previamente descrito&#46; Tiene la misma indicaci&#243;n que aquel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1345"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46;</p><span id="s0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0325">Posolog&#237;a</span><p id="p1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; la primera en las 4 horas antes del trasplante y la segunda a los 4 d&#237;as del mismo&#46;</p></span><span id="s0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0330">Efectos secundarios</span><p id="p1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado reacciones de hipersensibilidad severas y agudas &#40;en menos de 24 horas&#41;&#44; tanto en la exposici&#243;n inicial a basiliximab como en la reexposici&#243;n a un tratamiento subsiguiente&#46;</p></span><span id="s0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0335">Contraindicaciones</span><p id="p1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus excipientes&#46;</p></span><span id="s0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0340">Usos fuera de indicaci&#243;n</span><span id="s0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0345">Epidermolisis ampollosa adquirida</span><p id="p1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 55 a&#241;os con epidermolisis ampollosa adquirida que era refractaria a azatioprina y ciclosporina fue tratado con una combinaci&#243;n de ciclosporina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios y una dosis &#250;nica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de basiliximab intravenoso&#46; Dos semanas despu&#233;s las lesiones ampollosas dejaron de aparecer&#44; por lo que se pudo reducir la dosis de ciclosporina&#46; A las 10 semanas se alcanz&#243; la resoluci&#243;n completa de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1350"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46;</p></span><span id="s0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0350">Psoriasis</span><p id="p1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bagel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1355"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a> realiz&#243; un estudio frente a placebo en voluntarios con psoriasis&#46; Un 24 &#37; de los pacientes tratados con basiliximab lograron una mejor&#237;a del 50&#37; del PASI frente a un 17&#37; de los tratados con placebo&#46; Esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Diez pacientes suspendieron el tratamiento por efectos adversos&#44; generalmente s&#237;ndrome pseudogripal&#46; Los autores concluyen que basiliximab no es un tratamiento razonable para pacientes con psoriasis debido a su perfil de riesgos-beneficios&#46;</p><p id="p1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones de casos aislados con buena respuesta pero recidiva r&#225;pida tras la supresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1360"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46; Un caso de psoriasis palmo-plantar recalcitrante a pesar de infinidad de tratamientos&#44; que inclu&#237;an incluso radioterapia&#44; respondi&#243; muy favorablemente a basiliximab durante los 4 meses que dur&#243; el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1365"><span class="elsevierStyleSup">273</span></a>&#46;</p><p id="p1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mrowietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1370"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a> trata a dos pacientes con diferentes dosis&#46; El primero es tratado con dos dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sin obtener ning&#250;n beneficio&#59; el segundo recibe 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iniciales y dos dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg los d&#237;as 21 y 42&#44; experimentando una mejor&#237;a del 83 &#37; del PASI&#46; El autor postula que las dosis necesarias para la psoriasis son mayores que las que se administran en pacientes trasplantados&#46;</p><p id="p1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otro paciente de 80 a&#241;os con psoriasis extensa refractaria fue tratado con basiliximab acompa&#241;ado de su tratamiento previo que consist&#237;a en prednisolona&#44; acitretino y ciclosporina&#44; con lo que no lograba controlar la enfermedad&#46; El paciente experiment&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a tras recibir &#250;nicamente dos dosis de basiliximab y dicha mejor&#237;a dur&#243; los 5 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1375"><span class="elsevierStyleSup">275</span></a>&#46;</p></span><span id="s0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0355">Liquen plano erosivo</span><p id="p1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 67 a&#241;os con lesiones de liquen plano erosivo oral y genital estaba realizando tratamiento con ciclosporina desde hac&#237;a dos a&#241;os&#46; Se le administraron dos dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de basiliximab separadas por 4 d&#237;as&#46; Las lesiones se resolvieron&#44; pero al mes de suspenderlo volvieron a reaparecer&#59; no se reintrodujo el medicamento debido a su alto coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1380"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0360">Cetuximab</span><p id="p1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cetuximab es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico dirigido contra el receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1385"><span class="elsevierStyleSup">277</span></a> &#40;EGFR&#41;&#46; Est&#225; aprobado para tratar&#44; asociado a irinotecan&#44; a pacientes con carcinoma de colon con receptores &#40;EGFR&#41; positivos refractarios a reg&#237;menes quimioterap&#233;uticos convencionales que incluyan irinotecan&#46; Tambi&#233;n est&#225; aprobado en asociaci&#243;n a radioterapia en pacientes con carcinoma epidermoide localmente avanzado de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1390"><span class="elsevierStyleSup">278</span></a>&#46;</p><span id="s0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0365">Posolog&#237;a</span><p id="p1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las indicaciones cetuximab se administra una vez a la semana&#46; La primera dosis es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#46; Todas las dosis semanales posteriores son de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada una&#46;</p></span><span id="s0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0370">Efectos secundarios</span><p id="p1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito reacciones a la infusi&#243;n que son infrecuentes y suelen aparecer en la primera hora de la misma y que pueden asociar disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1395"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a>&#46; La erupci&#243;n cut&#225;nea acneiforme es el efecto adverso m&#225;s frecuente&#44; ocurriendo en m&#225;s de la mitad de los pacientes&#46; Otras lesiones cut&#225;neas descritas son las paroniquias&#44; las reacciones eczematosas y la tricomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1385"><span class="elsevierStyleSup">277</span></a>&#46;</p></span><span id="s0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0375">Contraindicaciones</span><p id="p1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en pacientes con reacciones de hipersensibilidad graves &#40;grado 3 &#243; 4&#41; conocidas a cetuximab&#46;</p></span><span id="s0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0380">Usos fuera de indicaci&#243;n</span><span id="s0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0385">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo</span><p id="p1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado el caso de un paciente con un carcinoma epidermoide cut&#225;neo localmente avanzado que respondi&#243; bien a cetuximab en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400"><span class="elsevierStyleSup">280</span></a>&#46; Recientemente se han publicado dos casos de pacientes con carcinoma epidermoide cut&#225;neo con met&#225;stasis en tr&#225;nsito a pesar de haberse sometido a m&#250;ltiples cirug&#237;as y a radioterapia&#44; que obtuvieron una respuesta muy buena tras tratamiento semanal con cetuximab &#40;desaparici&#243;n de los n&#243;dulos tumorales y adenopat&#237;as en uno y disminuci&#243;n del tama&#241;o tumoral en el otro&#41; con un tiempo de seguimiento de 16 y 12 semanas&#46; Uno de los pacientes desarroll&#243; una reacci&#243;n acneiforme como efecto adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1405"><span class="elsevierStyleSup">281</span></a>&#46;</p><p id="p1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se est&#225; llevando a cabo un ensayo cl&#237;nico en fase 2 con pacientes con carcinoma epidermoide cut&#225;neo que exprese EGFR &#40;en el momento actual en fase de reclutamiento&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1410"><span class="elsevierStyleSup">282</span></a>&#46;</p><p id="p1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia del tratamiento del carcinoma epidermoide cut&#225;neo es muy escasa&#46; En nuestro servicio contamos con una &#250;nica paciente que est&#225; recibiendo este f&#225;rmaco para tratamiento de un carcinoma epidermoide cut&#225;neo&#44; de localizaci&#243;n frontal&#44; con met&#225;stasis sat&#233;lites y en ganglios cervicales&#46; A pesar de ser tratado quir&#250;rgicamente en varias ocasiones y de recibir radioterapia hasta completar la dosis m&#225;xima&#44; el tumor segu&#237;a progresando&#44; motivo por el cual se decidi&#243; iniciar tratamiento con cetuximab&#46; Aunque los ciclos de tratamiento no se han completado a&#250;n&#44; la respuesta obtenida hasta ahora es pobre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0390">Otras dermatosis</span><p id="p1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe experiencia con cetuximab en otras dermatosis&#44; pero bas&#225;ndose en mecanismos patog&#233;nicos se ha propuesto su posible utilidad en otras enfermedades como la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1415"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a> y el carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1420"><span class="elsevierStyleSup">284</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0395">Conclusi&#243;n</span><p id="p1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de los nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos ha supuesto un gran avance en el tratamiento de numerosas enfermedades&#46; Se aboga porque estos f&#225;rmacos act&#250;an sobre dianas fisiopatol&#243;gicas concretas y que por tanto son m&#225;s espec&#237;ficos que los antiguos medicamentos inmunosupresores no biol&#243;gicos&#46; En nuestra opini&#243;n la diferencia con los inmunosupresores cl&#225;sicos no es tanto que sean m&#225;s espec&#237;ficos que &#233;stos&#44; sino que se han desarrollado para actuar sobre una diana concreta gracias a las nuevas t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; No obstante&#44; la especificidad de estas no es tanta&#44; y as&#237;&#44; por ejemplo&#44; el TNF participa en numerosas funciones del sistema inmunol&#243;gico y esto explica el porqu&#233; de su uso fuera de las indicaciones autorizadas en la ficha t&#233;cnica de diferentes f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="p1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de esta revisi&#243;n es recopilar la experiencia en el tratamiento de dermatosis fuera de indicaci&#243;n aprobada hasta el momento actual&#46; No obstante somos conscientes de que en un breve per&#237;odo de tiempo se habr&#225;n a&#241;adido a los casos recogidos en esta revisi&#243;n una infinidad de nuevas enfermedades para las que estos f&#225;rmacos habr&#225;n sido empleados&#46; Por nuestra parte&#44; hemos querido dejar constancia de los datos existentes a d&#237;a de hoy&#44; aunque sabemos que cuando el presente trabajo llegue a las manos del lector ser&#225; necesario completarlo revisando la experiencia de los &#250;ltimos meses&#46;</p><p id="p1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades ampollosas</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penfigoide ampolloso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penfigoide cicatricial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;nfigo vulgar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;nfigo foli&#225;ceo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;nfigo benigno familiar</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dermatosis granulomatosas</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcoidosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrobiosis lipoidica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomas por silicona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomas cut&#225;neos en la inmunodeficiencia variable com&#250;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Vasculitis</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Beh&#231;et</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomatosis de Wegener</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poliarteritis nodosa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Miscel&#225;nea</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reticulohistiocitosis multic&#233;ntrica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; vulgar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidrosadenitis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estomatitis aftosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia areata</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema anular centr&#237;fugo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amiloidosis primaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito asociado a eritrodermia en el s&#237;ndrome de S&#233;zary</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nevo inflamatorio epid&#233;rmico verrucoso lineal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome SAPHO</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Granuloma anular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia areata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salopek 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&#44; CyA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a brotes ocasionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">160 d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Virgolini 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#44; CyA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cooper 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hermann 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morrison 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; CFC&#44; CFCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa Remisi&#243;n completa Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espa&#241;a 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dupuy 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; AZAC&#44;CyA&#44; MMFC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parcialRespuesta parcial&#46;Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s40s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cecchi 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0985"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kong 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0990"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arin 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMFC&#44; MTXC&#44; MTXC&#44; MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completaMejor&#237;a brotes ocasionalesMejor&#237;a brotes ocasionalesRespuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Schmid 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1000"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&#44; Ig IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wenzel 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1005"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ahmed 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1010"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media 38<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#59;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; Ig IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 Respuestas completas 2 Respuestas parciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dom&#237;nguez 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1015"><span class="elsevierStyleSup">203</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Niedermeier 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa y retardada &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esposito 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completaRespuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pitarch 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1030"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Belgi 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1035"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa y tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antonucci 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C en los 5 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos respuestas completas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marzano 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa Respuesta parcial Respuesta m&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goh 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#44; MMF&#44; CyAC&#44; MMFC&#44; CyAC&#44; AzaC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No respuesta Respuesta completa No respuesta Respuesta completa Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Borel 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1055"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C MMFC&#44; AZA&#44; CyA&#44; IglV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Schmidt 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#44; AZAC&#44; CPC&#44; MMFC&#44; MMFC&#44; MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta parcial Respuesta completa Respuesta completa Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(08)74612-X

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	13	9	22
2024 Octubre	106	55	161
2024 Septiembre	107	49	156
2024 Agosto	127	78	205
2024 Julio	140	49	189
2024 Junio	153	42	195
2024 Mayo	104	40	144
2024 Abril	120	34	154
2024 Marzo	123	53	176
2024 Febrero	107	49	156
2024 Enero	116	31	147
2023 Diciembre	130	30	160
2023 Noviembre	147	34	181
2023 Octubre	131	28	159
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2023 Agosto	86	26	112
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2023 Junio	101	30	131
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2022 Julio	49	36	85
2022 Junio	62	35	97
2022 Mayo	82	35	117
2022 Abril	89	40	129
2022 Marzo	48	53	101
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2021 Octubre	93	58	151
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2021 Junio	53	41	94
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2015 Abril	290	32	322
2015 Marzo	345	21	366
2015 Febrero	227	13	240
2015 Enero	199	10	209
2014 Diciembre	244	13	257
2014 Noviembre	233	11	244
2014 Octubre	286	8	294
2014 Septiembre	233	15	248
2014 Agosto	213	17	230
2014 Julio	233	14	247
2014 Junio	224	18	242
2014 Mayo	195	18	213
2014 Abril	206	16	222
2014 Marzo	165	39	204
2014 Febrero	133	37	170
2014 Enero	149	11	160
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2013 Junio	155	88	243
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2012 Noviembre	128	10	138
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2009 Septiembre	28	0	28
2009 Agosto	23	0	23
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2008 Diciembre	12	0	12
2008 Noviembre	31	0	31
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2008 Julio	46	0	46
2008 Junio	26	0	26
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2008 Febrero	6	0	6
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