Semiología cutánea: perspectiva histórica de la evolución de la terminología básica en España

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Bateman destacaba el escaso interés general sobre el lenguaje básico dermatológico (lesiones elementales), pese a su importancia fundamental en la teoría y práctica dermatológica. «I am aware, indeed, that there are many individuals, professing themselves to be practical men, who affect a contempt for all nosological disquisitions, and deem the discussions relating to nomenclature, in particular, very idle and frivolous, or, at the best, a sort of literary amusement, which is not conducive, in the smallest degree, to the improvement of the medical art. But this I conceive to be a mistaken view of the subject, originating perhaps from indolence, or from a want of habitual precision in the use of language»2.Creemos que la falta de reflexión sobre lo que constituye los cimientos de nuestro lenguaje y pensamiento dermatológico se debe a que la semiología cutánea, al igual que en los tiempos de Bateman, se considera de forma errónea un sistema de signos bien definido y claro y, por tanto, un sistema inmóvil y cerrado. Sin embargo, el lenguaje y los significados de los términos cambian y es fácil demostrar la existencia en nuestro país de importantes contradicciones e incompatibilidades en las definiciones de los términos clínicos básicos o lesiones elementales. Ya hemos expuesto en esta misma revista 3-5, y junto con otros autores como García Pérez 6 o Mascaró 7, los principales conflictos semánticos de la semiología cutánea actual en nuestro país. En resumen, los más relevantes son: a) la falta de acuerdo sobre qué términos se deben considerar lesiones elementales (LE); b) la falta de acuerdo sobre los criterios que se deben utilizar en sus definiciones; c) la existencia de varios modelos semánticos de LE y de su interferencia; d) la incompatibilidad entre el significado de muchas definiciones de LE. Muchas de estas diferencias se pueden tal vez considerar como diferencias de estilo, pero otras son de gran relevancia y pueden interferir notoriamente en la eficacia de nuestra comunicación.¿Son más intensas las incompatibilidades semánticas en España que en otros países? Creemos que sí. En nuestro país el problema se agrava por la coexistencia y choque entre dos modelos semánticos diferentes, importados de otros países (Francia, EE.UU.): el modelo que podemos denominar esencialista o morfoevolutivo y el modelo nominalista o descriptivo. Un análisis de estos modelos desde una perspectiva histórica puede ayudar a comprender el origen de los conflictos actuales en el uso cotidiano de la semiología dermatológica española y, por tanto, puede ayudar a resolverlos 6,7.SEMIOLOGIA CUTANEA: EVOLUCION HISTORICA DE LOS MODELOS SEMANTICOSEl inicio del vocabulario dermatológico básico actual se remonta a la antigüedad clásica. Sin embargo, los términos dermatológicos que se iniciaron en los textos hipocráticos fueron divergiendo tanto en su significado a lo largo de la historia, que llegaron a ser ininteligibles. Como señaló Bateman: «The names of cutaneous disorders have been used in various acceptations, and without much discrimination, from the days of Hippocrates, and still more vaguely since the revival of learning in modern times. From that period, indeed, the diseases of the skin have been generally designated by some few terms of universal import, which therefore carried no import at all.» 2El inicio de la dermatología moderna, en el siglo xviii, sólo fue posible cuando unos términos médicos dermatológicos, ya utilizados, pero de forma confusa, comenzaron a tener un contenido nuevo y claro al ser definidos con precisión por primera vez. Este proceso fue posible gracias a la obra inicial, sucesiva y complementaria, de varios autores. En primer lugar, de Boissier de Sauvages 8, desde un contexto médico general. Posteriormente, de Joseph Plenck, que marcaría el inicio de la dermatología tras la publicación en 1776 del primer libro moderno de dermatología (Doctrina de morbis cutaneis)9. Y más tarde, y ya desde un contexto específicamente dermatológico, por Robert Willan y Thomas Bateman 2. Como es bien conocido, Willan, llegó incluso a plantear en su obra un objetivo específicamente semántico: «To fix the sense of the terms employed, by proper definitions»2.Desde entonces, la morfología de la lesión cutánea ha constituido el patrón de referencia en todas las definiciones de los términos básicos de la semiología cutánea o lesiones elementales. Sin embargo, el concepto de lo que es la morfología ha variado a través de los sucesivos periodos históricos, desde el siglo xviii hasta la actualidad, como consecuencia de las variaciones simultáneas en el pensamiento científico y médico. En este sentido, se pueden distinguir dos modelos lógicos generales de definiciones tanto en la medicina como en el resto de la ciencia: el esencialismo y el nominalismo 10. En el campo de la dermatología, estos modelos corresponden a las definiciones de Robert Willan y de Ferdinand Hebra, respectivamente (tablas 1 a 3).<img src="103v97n03-13088895tab01.gif"></img><img src="103v97n03-13088895tab02.gif"></img><img src="103v97n03-13088895tab03.gif"></img>MODELO ESENCIALISTA (MODELO DE WILLAN)El modelo esencialista de definición fue el modelo lógico propio del siglo xviii, tanto en la ciencia como en la filosofía y, por tanto, también fue aplicado en el inicio de la dermatología. En este modelo, las definiciones de los objetos (lesiones elementales en nuestro caso), incluyen todos los tipos de criterios y características conocidas acerca de ese objeto, con el fin de obtener una descripción completa del objeto y de su esencia.En cuanto a las lesiones elementales, las definiciones esencialistas, aunque basadas en la morfología, incluyeron un doble aspecto. El aspecto morfológico o forma de la lesión en el presente por una parte (evaluando criterios sobre su elevación, consistencia, tamaño y profundidad) y, por otra, su forma de evolución y transformación (cursus vitalis), su metamorfosis, aunque no fuera objetivable en el momento de la observación. La evolución de la morfología lesional en su futuro, la forma, que se consideraba característica, de crecer, permanecer o involucionar de la lesión, fue tan importante en estas definiciones como su tamaño o consistencia. La evolución de cada LE era un atributo intrínseco característico de cada una de ellas. Este tipo de definición puede denominarse willanista. Especificaciones como permanente o terminando en fueron fundamentales en las definiciones de las LE acuñadas por Plenck, Willan y Bateman. Este paradigma lógico fue adoptado inicialmente por los fundadores de la dermatología: Joseph Plenk 6 (1735-1807), Robert Willan (1757-1812) y Thomas Bateman 4 (1778-1821), pero es preciso indicar que siguiendo el modelo previamente establecido en la medicina por Boissier de Sauvages 7 (1706-1767) en su excesivamente exhaustivo texto Nosologia methodica, y que a su vez aplicaba el modelo preponderante en su época. En el modelo esencialista, la lesión elemental tenía a la vez un propósito taxonómico y descriptivo y tenía la doble función de describir y clasificar las enfermedades cutáneas, mezclando, por tanto, el campo de la semiología y de la nosología. Las enfermedades cutáneas fueron clasificadas por Willan y Bateman en ocho órdenes, según las características morfológicas definidas en los ocho términos básicos o lesiones elementales (tabla 1). Cada uno de estos ocho órdenes se subdividía en géneros y especies (p. ej., la pápula se subdividía en strophulus, lichen y prurigo).Este modelo de semiología, refinado y consolidado en Inglaterra por Willan, fue importado a Francia por Biett 11, considerado el más willanista de los dermatólogos, y desde entonces ha persistido fijo e inalterado hasta nuestros días, mantenido de forma estricta por la Escuela Francesa de Dermatología. Como es bien sabido, los inicios de la dermatología en Francia estuvieron marcados por una confrontación entre la concepciones de Alibert y de Biett. El pensamiento de Alibert fue muy brillante, pero estaba basado en términos escasamente definidos y mantenía la antigua confusión de términos, sin definirlos. «For he has adopted the ancient confusion of terms, without a single definition to fix their acceptation»2. Por el contrario, la concepción de Biett era menos brillante, pero estaba estrictamente basada en el uso de la terminología de Willan, basada a su vez en el uso de términos claros y bien definidos. Podríamos pensar que, quizá como reacción a la falta de definiciones de Alibert, la concepción semiológica de Biett llegó a establecerse como dogma y permaneció casi inalterada desde su inicio. Los primeros autores franceses, como Rayer 12 (1793-1867) o Cazenave 11 y más tarde Darier 13 (1856-1936) o Robert Degos 14 (1904-1987), han mantenido este modelo semántico básicamente inalterado y vigente hasta el presente, con una fidelidad casi reverencial. En su momento, Brocq 15 fue consciente del carácter artificial de este modelo, que mezclaba semiología y nosología, pero lo defendió por su utilidad práctica. El primer Glosario Internacional de Términos Dermatológicos Básicos, editado en 1988, todavía aplicaba este modelo, que incluía en las definiciones de las lesiones elementales aspectos morfológicos y evolutivos 16.MODELO NOMINALISTA (MODELO DE HEBRA)La obra de Ferdinand Hebra ha sido un hito en la historia de la dermatología por introducir la histología en el conocimiento dermatológico. Este fue uno de sus hechos más relevantes y quizá la causa de que el papel de Hebra 17 (1806-1880) en el desarrollo del concepto moderno de lesión elemental haya pasado inadvertido, aunque su influencia ha sido fundamental para el paso de las definiciones esencialistas a las definiciones descriptivas o nominalistas (tablas 2 y 3). Hebra excluyó la evolución morfológica de las definiciones de las lesiones elementales, de acuerdo con el pensamiento tanto filosófico como médico de su época. El propósito de las definiciones nominalistas, notativas o descriptivas es simplemente el adscribir un significado claro a un término y utilizando para ello únicamente aquellos criterios que pueden ser reconocidos de forma objetiva en el momento de la observación (status praesens). Las definiciones de LE de Hebra son también morfológicas, como las de Willan, pero a diferencia de éste, Hebra consideraba que la evolución de cada LE no era un atributo intrínseco e invariable de la misma, sino un criterio variable y relacionado con las diferentes enfermedades que cursaban con cada LE. En contraste con las definiciones de LE de Willan, Hebra afirmó: «su evolución y duración varían de acuerdo con el proceso patológico que las causa». La diferenciación entre semiología y nosología fue, por tanto, claramente delineada, y, también en este aspecto, de acuerdo con el pensamiento de su época histórica. Desde Hebra, los términos de la semiología cutánea, desprovistos de propósito taxonómico, son sólo instrumentos de descripción objetiva. Otras modificaciones en las definiciones de las LE realizadas por Hebra consistieron en la diferenciación entre eflorescencias o lesiones primarias y lesiones secundarias (ocasionadas por la metamorfosis de las anteriores) y en el inicio de su cuantificación, precisando más su tamaño que en las definiciones de Willan. Hebra introdujo términos analógicos para definir el tamaño de las lesiones (similar a una lenteja, a una nuez, etc.). Por otra parte, hay que señalar que también introdujo términos histológicos en las definiciones de algunas LE, como por ejemplo, determinar la localización anatómica de la vesícula, hecho que también es, obviamente, no objetivable en el reconocimiento clínico, base fundamental de la descripción de las LE clínicas. Esta costumbre sigue aún vigente en numerosas definiciones actuales de lesiones elementales 16. Por otra parte, Hebra también introdujo la consideración de la distribución de las LE, como un hecho clínico fundamental.El modelo de Hebra se continuó y perfeccionó en la obra de Kaposi 18 y posteriormente se difundió por el mundo a través de la Escuela Dermatológica de Viena. Ha llegado a ser el más difundido en la mayoría de países, entre ellos EE.UU. Puede que en esta implantación tuviera alguna influencia la emigración a EE.UU. de numerosos dermatólogos alemanes de origen judío, que huían del nazismo 19. Este modelo prevalece en los principales libros de texto dermatológicos en lengua inglesa 20,21 y en el primer Glosario Internacional de Términos Dermatológicos Básicos16, de la misma forma que las definiciones nominalistas han prevalecido en todas las ramas del conocimiento. Sin embargo, el modelo de Hebra y el modelo de Willan todavía coexisten en el presente, y son una de las diferencias semánticas que todavía dificultan la estandarización de las definiciones de las lesiones elementales cutáneas y que todavía debemos resolver en el futuro mediante consenso.EVOLUCION HISTORICA DE ESTOS MODELOS EN ESPAÑAEn nuestro país, el modelo esencialista o willanista ha sido el tradicional y predominante desde el inicio de la dermatología en el siglo xix. Los pioneros de la dermatología española, como De Alfaro 1, De Vicente 22 u Olavide 23 seguían este modelo, por clara influencia francesa. En 1945, el profesor Vilanova defendía este modelo como «nuestro clasicismo dermatológico» en sus anotaciones como traductor a un texto en lengua inglesa 24, en el que se aplicaba el modelo descriptivo o nominalista de LE. Sus anotaciones a este texto resumen parte de nuestros conflictos actuales: «La definición que de la pápula y del nódulo da el autor no se ajusta a nuestro clasicismo dermatológico... El autor, al hablar de nódulo, agrupa en su concepto lo que en España entendemos por tubérculo, nódulo y goma y hace de ellos pápulas gigantes, cuando para nosotros entre la pápula y el nódulo hay una diferencia fundamental: la pápula es espontáneamente resolutiva y no deja cicatriz, mientras que la categoría de lesiones que el Dr. Tobías define como nódulos pueden ser espontáneamente resolutivos pero siempre a beneficio de una cicatriz».El modelo willanista fue seguido posteriormente en España por la mayor parte de autores, como Gay Prieto 25, García Pérez 26, Dulanto 27, Armijo, Camacho 28 y Mascaró 29, entre otros autores de reconocido prestigio. Este modelo ha reflejado claramente el predominio de la influencia francesa en nuestros conceptos dermatológicos. La semiología española predominante ha sido deudora de la obra de Brocq, Darier y Degos, y, en última instancia, del mantenimiento estricto del modelo semiológico de Plenck, Willan y Bateman.Por el contrario, la difusión del modelo nominalista o descriptivo (de Hebra) fue más restringida en nuestro país. Fue seguido, entre otros autores, por Sánchez Covisa 30, Gómez Orbaneja 31, Moragas 32 o Ferrándiz 33. Entre ellos, Gómez Orbaneja ha sido el que más ha explicado su concepción de la semiología, probablemente por estar en minoría en su época. De su lectura se desprende la gran diferencia existente con los conceptos expuestos por Vilanova: «Es preciso en la definición de cada una de estas lesiones (elementales) atenerse a un solo criterio uniforme: el criterio morfológico. No cabe diferenciar la pápula del tubérculo por el carácter resolutivo de la primera y el no resolutivo del segundo, pues en un momento determinado podríamos no poder precisar cuál va a ser esa evolución posterior».La comparación entre los textos de Vilanova y Gómez Orbaneja refleja claramente la confrontación que ha existido y existe en nuestro país entre los dos modelos coexistentes y contradictorios de semiología cutánea hasta el momento.El modelo nominalista iniciado por Hebra ha sido el prevalente en la cultura dermatológica alemana y posteriormente en la de EE.UU. y, por tanto, es ahora el de mayor difusión mundial. El modelo iniciado por Plenck y Willan ha sido mantenido de forma estricta por la cultura francesa y adoptado por la mayor parte de autores de nuestro país. El cambio del predominio de la influencia cultural francesa por el predominio de la cultura procedente de EE.UU. motiva que actualmente el modelo de Hebra comience a difundirse con mayor amplitud, y que el choque con la reminiscencia de la tradición francesa sea más evidente. En este sentido, el modelo nominalista ha sido el adoptado en la página web de la Academia Española de Dermatología y Venereología.Para terminar, creemos que el planteamiento en nuestro país de un consenso sobre el uso de las LE tiene que tener en cuenta estas dos diferentes tradiciones o modelos lingüísticos. El planteamiento de un consenso sobre el uso de las lesiones elementales en España supondría, en nuestra opinión, diferentes fases: a) identificación de las diferencias existentes; b) planteamiento de su relevancia en la comunicación; c) planteamiento gradual de un ámbito de consenso, y d) inicio de un acuerdo social sobre el tema. El lenguaje es patrimonio de toda la comunidad de hablantes y sólo ésta puede sancionar la corrección o incorrección de su uso. En este sentido, el inicio en nuestro país de un debate sobre el tema, como ya ha ocurrido en EE.UU. 34-41, puede ser de gran interés. Declaración de conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.<hr></hr>Correspondencia: Francisco Vázquez-López. Ctra. Villaviciosa, 14, 3.º A. 33203 Gijón. Oviedo. España. fvlopez@telecable.esRecibido el 29 de octubre de 2005. Aceptado el 13 de febrero de 2006." 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Dos modelos que realmente tienen unidades diferentes: el modelo esencialista y el modelo nominalista. No son originales de nuestro país, sino que cada uno de ellos marca el predominio o influencia de una cultura exterior. Mediante un estudio histórico y evolutivo hemos podido comprobar que el origen de estos modelos semánticos de semiología se remonta a Joseph Plenck y Robert Willan (modelo esencialista) y a Ferdinand Hebra (modelo nominalista) respectivamente. Un análisis de estos modelos desde una perspectiva histórica puede ayudar a comprender el origen de los conflictos actuales en el uso cotidiano de la semiología dermatológica española y, por tanto, puede ayudar a resolverlos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "There are still numerous incompatibilities in the definitions of basic dermatological terms. In Spain, the problem is aggravated by the coexistence and conflict between two different semantic models, imported from other countries (France and the USA). 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Estadísticas

Cutaneous semiology: A historical perspective of the evolution of basic terminology in Spain

Francisco Vázquez-Lópeza, Pablo Cotoa, María L Gotora, Santiago Gómez-Díaza, Narciso Pérez-Olivaa

a Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Central de Asturias. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. España.

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in particular&#44; very idle and frivolous&#44; or&#44; at the best&#44; a sort of literary amusement&#44; which is not conducive&#44; in the smallest degree&#44; to the improvement of the medical art&#46; But this I conceive to be a mistaken view of the subject&#44; originating perhaps from indolence&#44; or from a want of habitual precision in the use of language&#187;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la falta de reflexi&#243;n sobre lo que constituye los cimientos de nuestro lenguaje y pensamiento dermatol&#243;gico se debe a que la semiolog&#237;a cut&#225;nea&#44; al igual que en los tiempos de Bateman&#44; se considera de forma err&#243;nea un sistema de signos bien definido y claro y&#44; por tanto&#44; un sistema inm&#243;vil y cerrado&#46; Sin embargo&#44; el lenguaje y los significados de los t&#233;rminos cambian y es f&#225;cil demostrar la existencia en nuestro pa&#237;s de importantes contradicciones e incompatibilidades en las definiciones de los t&#233;rminos cl&#237;nicos b&#225;sicos o lesiones elementales&#46; Ya hemos expuesto en esta misma revista <span class="elsevierStyleSup"> 3-5</span>&#44; y junto con otros autores como Garc&#237;a P&#233;rez <span class="elsevierStyleSup">6</span> o Mascar&#243; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; los principales conflictos sem&#225;nticos de la semiolog&#237;a cut&#225;nea actual en nuestro pa&#237;s&#46; En resumen&#44; los m&#225;s relevantes son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la falta de acuerdo sobre qu&#233; t&#233;rminos se deben considerar lesiones elementales &#40;LE&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> la falta de acuerdo sobre los criterios que se deben utilizar en sus definiciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la existencia de varios modelos sem&#225;nticos de LE y de su interferencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la incompatibilidad entre el significado de muchas definiciones de LE&#46; Muchas de estas diferencias se pueden tal vez considerar como diferencias de estilo&#44; pero otras son de gran relevancia y pueden interferir notoriamente en la eficacia de nuestra comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Son m&#225;s intensas las incompatibilidades sem&#225;nticas en Espa&#241;a que en otros pa&#237;ses&#63; Creemos que s&#237;&#46; En nuestro pa&#237;s el problema se agrava por la coexistencia y choque entre dos modelos sem&#225;nticos diferentes&#44; importados de otros pa&#237;ses &#40;Francia&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#58; el modelo que podemos denominar esencialista o morfoevolutivo y el modelo nominalista o descriptivo&#46; Un an&#225;lisis de estos modelos desde una perspectiva hist&#243;rica puede ayudar a comprender el origen de los conflictos actuales en el uso cotidiano de la semiolog&#237;a dermatol&#243;gica espa&#241;ola y&#44; por tanto&#44; puede ayudar a resolverlos <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SEMIOLOGIA CUTANEA&#58; EVOLUCION HISTORICA DE LOS MODELOS SEMANTICOS</p><p class="elsevierStylePara">El inicio del vocabulario dermatol&#243;gico b&#225;sico actual se remonta a la antig&#252;edad cl&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; los t&#233;rminos dermatol&#243;gicos que se iniciaron en los textos hipocr&#225;ticos fueron divergiendo tanto en su significado a lo largo de la historia&#44; que llegaron a ser ininteligibles&#46; Como se&#241;al&#243; Bateman&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#171;The names of cutaneous disorders have been used in various acceptations&#44; and without much discrimination&#44; from the days of Hippocrates&#44; and still more vaguely since the revival of learning in modern times&#46; From that period&#44; indeed&#44; the diseases of the skin have been generally designated by some few terms of universal import&#44; which therefore carried no import at all&#46;</span>&#187; <span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la dermatolog&#237;a moderna&#44; en el siglo xviii&#44; s&#243;lo fue posible cuando unos t&#233;rminos m&#233;dicos dermatol&#243;gicos&#44; ya utilizados&#44; pero de forma confusa&#44; comenzaron a tener un contenido nuevo y claro al ser definidos con precisi&#243;n por primera vez&#46; Este proceso fue posible gracias a la obra inicial&#44; sucesiva y complementaria&#44; de varios autores&#46; En primer lugar&#44; de Boissier de Sauvages <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; desde un contexto m&#233;dico general&#46; Posteriormente&#44; de Joseph Plenck&#44; que marcar&#237;a el inicio de la dermatolog&#237;a tras la publicaci&#243;n en 1776 del primer libro moderno de dermatolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Doctrina de morbis cutaneis&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Y m&#225;s tarde&#44; y ya desde un contexto espec&#237;ficamente dermatol&#243;gico&#44; por Robert Willan y Thomas Bateman <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Como es bien conocido&#44; Willan&#44; lleg&#243; incluso a plantear en su obra un objetivo espec&#237;ficamente sem&#225;ntico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;To fix the sense of the terms employed&#44; by proper definitions&#187;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; la morfolog&#237;a de la lesi&#243;n cut&#225;nea ha constituido el patr&#243;n de referencia en todas las definiciones de los t&#233;rminos b&#225;sicos de la semiolog&#237;a cut&#225;nea o lesiones elementales&#46; Sin embargo&#44; el concepto de lo que es la morfolog&#237;a ha variado a trav&#233;s de los sucesivos periodos hist&#243;ricos&#44; desde el siglo xviii hasta la actualidad&#44; como consecuencia de las variaciones simult&#225;neas en el pensamiento cient&#237;fico y m&#233;dico&#46; En este sentido&#44; se pueden distinguir dos modelos l&#243;gicos generales de definiciones tanto en la medicina como en el resto de la ciencia&#58; el esencialismo y el nominalismo <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#46; En el campo de la dermatolog&#237;a&#44; estos modelos corresponden a las definiciones de Robert Willan y de Ferdinand Hebra&#44; respectivamente &#40;tablas 1 a 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088895tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088895tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088895tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">MODELO ESENCIALISTA &#40;MODELO DE WILLAN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo esencialista de definici&#243;n fue el modelo l&#243;gico propio del siglo xviii&#44; tanto en la ciencia como en la filosof&#237;a y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n fue aplicado en el inicio de la dermatolog&#237;a&#46; En este modelo&#44; las definiciones de los objetos &#40;lesiones elementales en nuestro caso&#41;&#44; incluyen todos los tipos de criterios y caracter&#237;sticas conocidas acerca de ese objeto&#44; con el fin de obtener una descripci&#243;n completa del objeto y de su esencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las lesiones elementales&#44; las definiciones esencialistas&#44; aunque basadas en la morfolog&#237;a&#44; incluyeron un doble aspecto&#46; El aspecto morfol&#243;gico o forma de la lesi&#243;n en el presente por una parte &#40;evaluando criterios sobre su elevaci&#243;n&#44; consistencia&#44; tama&#241;o y profundidad&#41; y&#44; por otra&#44; su forma de evoluci&#243;n y transformaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cursus vitalis&#41;</span>&#44; su metamorfosis&#44; aunque no fuera objetivable en el momento de la observaci&#243;n&#46; La evoluci&#243;n de la morfolog&#237;a lesional en su futuro&#44; la forma&#44; que se consideraba caracter&#237;stica&#44; de crecer&#44; permanecer o involucionar de la lesi&#243;n&#44; fue tan importante en estas definiciones como su tama&#241;o o consistencia&#46; La evoluci&#243;n de cada LE era un atributo intr&#237;nseco caracter&#237;stico de cada una de ellas&#46; Este tipo de definici&#243;n puede denominarse willanista&#46; Especificaciones como <span class="elsevierStyleItalic">permanente</span>  o <span class="elsevierStyleItalic">terminando en</span> fueron fundamentales en las definiciones de las LE acu&#241;adas por Plenck&#44; Willan y Bateman&#46; Este paradigma l&#243;gico fue adoptado inicialmente por los fundadores de la dermatolog&#237;a&#58; Joseph Plenk <span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;1735-1807&#41;&#44; Robert Willan &#40;1757-1812&#41; y Thomas Bateman <span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;1778-1821&#41;&#44; pero es preciso indicar que siguiendo el modelo previamente establecido en la medicina por Boissier de Sauvages <span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;1706-1767&#41; en su excesivamente exhaustivo texto <span class="elsevierStyleItalic">Nosologia methodica</span>&#44; y que a su vez aplicaba el modelo preponderante en su &#233;poca&#46; En el modelo esencialista&#44; la lesi&#243;n elemental ten&#237;a a la vez un prop&#243;sito taxon&#243;mico y descriptivo y ten&#237;a la doble funci&#243;n de describir y clasificar las enfermedades cut&#225;neas&#44; mezclando&#44; por tanto&#44; el campo de la semiolog&#237;a y de la nosolog&#237;a&#46; Las enfermedades cut&#225;neas fueron clasificadas por Willan y Bateman en ocho &#243;rdenes&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas definidas en los ocho t&#233;rminos b&#225;sicos o lesiones elementales &#40;tabla 1&#41;&#46; Cada uno de estos ocho &#243;rdenes se subdivid&#237;a en g&#233;neros y especies &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la p&#225;pula se subdivid&#237;a en <span class="elsevierStyleItalic">strophulus&#44; lichen y prurigo</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este modelo de semiolog&#237;a&#44; refinado y consolidado en Inglaterra por Willan&#44; fue importado a Francia por Biett <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; considerado el m&#225;s willanista de los dermat&#243;logos&#44; y desde entonces ha persistido fijo e inalterado hasta nuestros d&#237;as&#44; mantenido de forma estricta por la Escuela Francesa de Dermatolog&#237;a&#46; Como es bien sabido&#44; los inicios de la dermatolog&#237;a en Francia estuvieron marcados por una confrontaci&#243;n entre la concepciones de Alibert y de Biett&#46; El pensamiento de Alibert fue muy brillante&#44; pero estaba basado en t&#233;rminos escasamente definidos y manten&#237;a la antigua confusi&#243;n de t&#233;rminos&#44; sin definirlos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;For he has adopted the ancient confusion of terms&#44; without a single definition to fix their acceptation&#187;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por el contrario&#44; la concepci&#243;n de Biett era menos brillante&#44; pero estaba estrictamente basada en el uso de la terminolog&#237;a de Willan&#44; basada a su vez en el uso de t&#233;rminos claros y bien definidos&#46; Podr&#237;amos pensar que&#44; quiz&#225; como reacci&#243;n a la falta de definiciones de Alibert&#44; la concepci&#243;n semiol&#243;gica de Biett lleg&#243; a establecerse como dogma y permaneci&#243; casi inalterada desde su inicio&#46; Los primeros autores franceses&#44; como Rayer <span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;1793-1867&#41; o Cazenave <span class="elsevierStyleSup">11</span> y m&#225;s tarde Darier <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;1856-1936&#41; o Robert Degos <span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;1904-1987&#41;&#44; han mantenido este modelo sem&#225;ntico b&#225;sicamente inalterado y vigente hasta el presente&#44; con una fidelidad casi reverencial&#46; En su momento&#44; Brocq <span class="elsevierStyleSup">15</span> fue consciente del car&#225;cter artificial de este modelo&#44; que mezclaba semiolog&#237;a y nosolog&#237;a&#44; pero lo defendi&#243; por su utilidad pr&#225;ctica&#46; El primer <span class="elsevierStyleItalic">Glosario Internacional de T&#233;rminos Dermatol&#243;gicos B&#225;sicos</span>&#44; editado en 1988&#44; todav&#237;a aplicaba este modelo&#44; que inclu&#237;a en las definiciones de las lesiones elementales aspectos morfol&#243;gicos y evolutivos <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MODELO NOMINALISTA &#40;MODELO DE HEBRA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La obra de Ferdinand Hebra ha sido un hito en la historia de la dermatolog&#237;a por introducir la histolog&#237;a en el conocimiento dermatol&#243;gico&#46; Este fue uno de sus hechos m&#225;s relevantes y quiz&#225; la causa de que el papel de Hebra <span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;1806-1880&#41; en el desarrollo del concepto moderno de lesi&#243;n elemental haya pasado inadvertido&#44; aunque su influencia ha sido fundamental para el paso de las definiciones esencialistas a las definiciones descriptivas o nominalistas &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46; Hebra excluy&#243; la evoluci&#243;n morfol&#243;gica de las definiciones de las lesiones elementales&#44; de acuerdo con el pensamiento tanto filos&#243;fico como m&#233;dico de su &#233;poca&#46; El prop&#243;sito de las definiciones nominalistas&#44; notativas o descriptivas es simplemente el adscribir un significado claro a un t&#233;rmino y utilizando para ello &#250;nicamente aquellos criterios que pueden ser reconocidos de forma objetiva en el momento de la observaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;status praesens&#41;</span>&#46; Las definiciones de LE de Hebra son tambi&#233;n morfol&#243;gicas&#44; como las de Willan&#44; pero a diferencia de &#233;ste&#44; Hebra consideraba que la evoluci&#243;n de cada LE no era un atributo intr&#237;nseco e invariable de la misma&#44; sino un criterio variable y relacionado con las diferentes enfermedades que cursaban con cada LE&#46; En contraste con las definiciones de LE de Willan&#44; Hebra afirm&#243;&#58; &#171;su evoluci&#243;n y duraci&#243;n var&#237;an de acuerdo con el proceso patol&#243;gico que las causa&#187;&#46; La diferenciaci&#243;n entre semiolog&#237;a y nosolog&#237;a fue&#44; por tanto&#44; claramente delineada&#44; y&#44; tambi&#233;n en este aspecto&#44; de acuerdo con el pensamiento de su &#233;poca hist&#243;rica&#46; Desde Hebra&#44; los t&#233;rminos de la semiolog&#237;a cut&#225;nea&#44; desprovistos de prop&#243;sito taxon&#243;mico&#44; son s&#243;lo instrumentos de descripci&#243;n objetiva&#46; Otras modificaciones en las definiciones de las LE realizadas por Hebra consistieron en la diferenciaci&#243;n entre eflorescencias o lesiones primarias y lesiones secundarias &#40;ocasionadas por la metamorfosis de las anteriores&#41; y en el inicio de su cuantificaci&#243;n&#44; precisando m&#225;s su tama&#241;o que en las definiciones de Willan&#46; Hebra introdujo t&#233;rminos anal&#243;gicos para definir el tama&#241;o de las lesiones &#40;similar a una lenteja&#44; a una nuez&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por otra parte&#44; hay que se&#241;alar que tambi&#233;n introdujo t&#233;rminos histol&#243;gicos en las definiciones de algunas LE&#44; como por ejemplo&#44; determinar la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la ves&#237;cula&#44; hecho que tambi&#233;n es&#44; obviamente&#44; no objetivable en el reconocimiento cl&#237;nico&#44; base fundamental de la descripci&#243;n de las LE cl&#237;nicas&#46; Esta costumbre sigue a&#250;n vigente en numerosas definiciones actuales de lesiones elementales <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; Por otra parte&#44; Hebra tambi&#233;n introdujo la consideraci&#243;n de la distribuci&#243;n de las LE&#44; como un hecho cl&#237;nico fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de Hebra se continu&#243; y perfeccion&#243; en la obra de Kaposi <span class="elsevierStyleSup">18</span> y posteriormente se difundi&#243; por el mundo a trav&#233;s de la Escuela Dermatol&#243;gica de Viena&#46; Ha llegado a ser el m&#225;s difundido en la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#44; entre ellos EE&#46;UU&#46; Puede que en esta implantaci&#243;n tuviera alguna influencia la emigraci&#243;n a EE&#46;UU&#46; de numerosos dermat&#243;logos alemanes de origen jud&#237;o&#44; que hu&#237;an del nazismo <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Este modelo prevalece en los principales libros de texto dermatol&#243;gicos en lengua inglesa <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> y en el primer <span class="elsevierStyleItalic"> Glosario Internacional de T&#233;rminos Dermatol&#243;gicos B&#225;sicos</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; de la misma forma que las definiciones nominalistas han prevalecido en todas las ramas del conocimiento&#46; Sin embargo&#44; el modelo de Hebra y el modelo de Willan todav&#237;a coexisten en el presente&#44; y son una de las diferencias sem&#225;nticas que todav&#237;a dificultan la estandarizaci&#243;n de las definiciones de las lesiones elementales cut&#225;neas y que todav&#237;a debemos resolver en el futuro mediante consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EVOLUCION HISTORICA DE ESTOS MODELOS EN ESPA&#209;A</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; el modelo esencialista o willanista ha sido el tradicional y predominante desde el inicio de la dermatolog&#237;a en el siglo xix&#46; Los pioneros de la dermatolog&#237;a espa&#241;ola&#44; como De Alfaro <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; De Vicente <span class="elsevierStyleSup">22</span> u Olavide <span class="elsevierStyleSup">23</span> segu&#237;an este modelo&#44; por clara influencia francesa&#46; En 1945&#44; el profesor Vilanova defend&#237;a este modelo como &#171;nuestro clasicismo dermatol&#243;gico&#187; en sus anotaciones como traductor a un texto en lengua inglesa <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en el que se aplicaba el modelo descriptivo o nominalista de LE&#46; Sus anotaciones a este texto resumen parte de nuestros conflictos actuales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">La definici&#243;n que de la p&#225;pula y del n&#243;dulo da el autor no se ajusta a nuestro clasicismo dermatol&#243;gico&#46;&#46;&#46; El autor&#44; al hablar de n&#243;dulo&#44; agrupa en su concepto lo que en Espa&#241;a entendemos por tub&#233;rculo&#44; n&#243;dulo y goma y hace de ellos p&#225;pulas gigantes&#44; cuando para nosotros entre la p&#225;pula y el n&#243;dulo hay una diferencia fundamental&#58; la p&#225;pula es espont&#225;neamente resolutiva y no deja cicatriz&#44; mientras que la categor&#237;a de lesiones que el Dr&#46; Tob&#237;as define como n&#243;dulos pueden ser espont&#225;neamente resolutivos pero siempre a beneficio de una cicatriz&#187;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El modelo willanista fue seguido posteriormente en Espa&#241;a por la mayor parte de autores&#44; como Gay Prieto <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; Garc&#237;a P&#233;rez <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; Dulanto <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; Armijo&#44; Camacho <span class="elsevierStyleSup">28</span> y Mascar&#243; <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; entre otros autores de reconocido prestigio&#46; Este modelo ha reflejado claramente el predominio de la influencia francesa en nuestros conceptos dermatol&#243;gicos&#46; La semiolog&#237;a espa&#241;ola predominante ha sido deudora de la obra de Brocq&#44; Darier y Degos&#44; y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; del mantenimiento estricto del modelo semiol&#243;gico de Plenck&#44; Willan y Bateman&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; la difusi&#243;n del modelo nominalista o descriptivo &#40;de Hebra&#41; fue m&#225;s restringida en nuestro pa&#237;s&#46; Fue seguido&#44; entre otros autores&#44; por S&#225;nchez Covisa <span class="elsevierStyleSup"> 30</span>&#44; G&#243;mez Orbaneja <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; Moragas <span class="elsevierStyleSup"> 32</span> o Ferr&#225;ndiz <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Entre ellos&#44; G&#243;mez Orbaneja ha sido el que m&#225;s ha explicado su concepci&#243;n de la semiolog&#237;a&#44; probablemente por estar en minor&#237;a en su &#233;poca&#46; De su lectura se desprende la gran diferencia existente con los conceptos expuestos por Vilanova&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#171;Es preciso en la definici&#243;n de cada una de estas lesiones &#40;elementales&#41; atenerse a un solo criterio uniforme&#58; el criterio morfol&#243;gico&#46; No cabe diferenciar la p&#225;pula del tub&#233;rculo por el car&#225;cter resolutivo de la primera y el no resolutivo del segundo&#44; pues en un momento determinado podr&#237;amos no poder precisar cu&#225;l va a ser esa evoluci&#243;n posterior&#187;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n entre los textos de Vilanova y G&#243;mez Orbaneja refleja claramente la confrontaci&#243;n que ha existido y existe en nuestro pa&#237;s entre los dos modelos coexistentes y contradictorios de semiolog&#237;a cut&#225;nea hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo nominalista iniciado por Hebra ha sido el prevalente en la cultura dermatol&#243;gica alemana y posteriormente en la de EE&#46;UU&#46; y&#44; por tanto&#44; es ahora el de mayor difusi&#243;n mundial&#46; El modelo iniciado por Plenck y Willan ha sido mantenido de forma estricta por la cultura francesa y adoptado por la mayor parte de autores de nuestro pa&#237;s&#46; El cambio del predominio de la influencia cultural francesa por el predominio de la cultura procedente de EE&#46;UU&#46; motiva que actualmente el modelo de Hebra comience a difundirse con mayor amplitud&#44; y que el choque con la reminiscencia de la tradici&#243;n francesa sea m&#225;s evidente&#46; En este sentido&#44; el modelo nominalista ha sido el adoptado en la p&#225;gina web de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para terminar&#44; creemos que el planteamiento en nuestro pa&#237;s de un consenso sobre el uso de las LE tiene que tener en cuenta estas dos diferentes tradiciones o modelos ling&#252;&#237;sticos&#46; El planteamiento de un consenso sobre el uso de las lesiones elementales en Espa&#241;a supondr&#237;a&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; diferentes fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> identificaci&#243;n de las diferencias existentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> planteamiento de su relevancia en la comunicaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> planteamiento gradual de un &#225;mbito de consenso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> inicio de un acuerdo social sobre el tema&#46; El lenguaje es patrimonio de toda la comunidad de hablantes y s&#243;lo &#233;sta puede sancionar la correcci&#243;n o incorrecci&#243;n de su uso&#46; En este sentido&#44; el inicio en nuestro pa&#237;s de un debate sobre el tema&#44; como ya ha ocurrido en EE&#46;UU&#46; <span class="elsevierStyleSup">34-41</span>&#44; puede ser de gran inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;<br></br></span> Francisco V&#225;zquez-L&#243;pez&#46;<br></br> Ctra&#46; Villaviciosa&#44; 14&#44; 3&#46;&#186; A&#46;<br></br> 33203 Gij&#243;n&#46; Oviedo&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> fvlopez&#64;telecable&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 29 de octubre de 2005&#46;<br></br> Aceptado el 13 de febrero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(06)73373-7

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	17	13	30
2024 Octubre	224	81	305
2024 Septiembre	231	40	271
2024 Agosto	255	87	342
2024 Julio	234	38	272
2024 Junio	233	50	283
2024 Mayo	272	53	325
2024 Abril	286	48	334
2024 Marzo	321	73	394
2024 Febrero	343	41	384
2024 Enero	305	36	341
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2023 Noviembre	254	41	295
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2023 Junio	280	26	306
2023 Mayo	310	43	353
2023 Abril	188	38	226
2023 Marzo	287	36	323
2023 Febrero	190	28	218
2023 Enero	110	42	152
2022 Diciembre	118	56	174
2022 Noviembre	186	49	235
2022 Octubre	183	37	220
2022 Septiembre	209	56	265
2022 Agosto	193	56	249
2022 Julio	165	42	207
2022 Junio	136	38	174
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2021 Noviembre	111	61	172
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2021 Agosto	158	25	183
2021 Julio	101	36	137
2021 Junio	158	44	202
2021 Mayo	111	61	172
2021 Abril	204	125	329
2021 Marzo	153	48	201
2021 Febrero	114	47	161
2021 Enero	83	31	114
2020 Diciembre	58	25	83
2020 Noviembre	54	17	71
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2020 Agosto	45	20	65
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2019 Octubre	0	2	2
2019 Septiembre	10	6	16
2019 Agosto	0	1	1
2019 Julio	0	1	1
2019 Junio	0	13	13
2019 Mayo	2	20	22
2019 Abril	2	4	6
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2019 Febrero	1	5	6
2019 Enero	0	3	3
2018 Diciembre	1	2	3
2018 Noviembre	0	4	4
2018 Octubre	0	1	1
2018 Septiembre	2	1	3
2018 Agosto	0	1	1
2018 Junio	0	1	1
2018 Marzo	1	3	4
2018 Febrero	38	10	48
2018 Enero	33	9	42
2017 Diciembre	49	17	66
2017 Noviembre	38	20	58
2017 Octubre	45	15	60
2017 Septiembre	59	21	80
2017 Agosto	42	22	64
2017 Julio	29	46	75
2017 Junio	39	89	128
2017 Mayo	43	42	85
2017 Abril	33	41	74
2017 Marzo	22	61	83
2017 Febrero	24	45	69
2017 Enero	26	31	57
2016 Diciembre	31	19	50
2016 Noviembre	58	24	82
2016 Octubre	60	32	92
2016 Septiembre	85	30	115
2016 Agosto	52	37	89
2016 Julio	26	21	47
2016 Junio	9	14	23
2016 Mayo	8	3	11
2016 Abril	7	2	9
2016 Marzo	12	4	16
2016 Febrero	11	5	16
2016 Enero	15	18	33
2015 Diciembre	18	18	36
2015 Noviembre	17	24	41
2015 Octubre	11	21	32
2015 Septiembre	10	20	30
2015 Agosto	15	13	28
2015 Julio	46	3	49
2015 Junio	53	22	75
2015 Mayo	54	28	82
2015 Abril	60	10	70
2015 Marzo	66	24	90
2015 Febrero	69	9	78
2015 Enero	67	24	91
2014 Diciembre	34	27	61
2014 Noviembre	46	25	71
2014 Octubre	69	30	99
2014 Septiembre	49	28	77
2014 Agosto	81	41	122
2014 Julio	75	32	107
2014 Junio	65	17	82
2014 Mayo	82	21	103
2014 Abril	69	13	82
2014 Marzo	72	12	84
2014 Febrero	63	15	78
2014 Enero	51	15	66
2013 Diciembre	52	17	69
2013 Noviembre	54	19	73
2013 Octubre	59	40	99
2013 Septiembre	68	31	99
2013 Agosto	71	93	164
2013 Julio	69	44	113
2013 Junio	50	70	120
2013 Mayo	58	66	124
2013 Abril	60	42	102
2013 Marzo	53	20	73
2013 Febrero	61	12	73
2013 Enero	45	11	56
2012 Diciembre	39	11	50
2012 Noviembre	26	12	38
2012 Octubre	14	4	18
2012 Septiembre	11	4	15
2012 Agosto	1	0	1
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2011 Abril	10	0	10
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2010 Noviembre	15	0	15
2010 Octubre	31	0	31
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2009 Octubre	11	0	11
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2008 Octubre	6	0	6
2008 Agosto	5	0	5
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