La biopsia del ganglio centinela desde una perspectiva inmunológica: reticencias injustificadas
The senstinel node biopsy from an immunological perspective: unjustified reservations.
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La misma advertencia se hacía extensiva a la linfadenectomía profiláctica (LP) convencional, sobre la que otros autores también se han manifestado en parecidos términos recientemente <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Mi visión actual del problema difiere mucho de la indicada en aquel trabajo y considero oportuno matizar o corregir algunas de las ideas que expuse entonces.</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable el interés que despiertan los trabajos acerca de la BGC y la polémica que aún rodea a esta técnica. No es extraño que 2 artículos con visiones radicalmente contrapuestas sobre la misma hayan inaugurado la sección de "Controversias en Dermatología" en el <span class="elsevierStyleItalic">British Journal of Dermatology</span><span class="elsevierStyleSup"> 3,4</span>. Antes de proseguir con la lectura de esta carta recomiendo la lectura previa, pausada y crítica de ambos trabajos.</p><p class="elsevierStylePara">En mi opinión, buena parte de la controversia alrededor de la BGC se debe a que muchos autores no han prestado suficiente atención a las consecuencias obvias de dos hechos en relación con el comportamiento y el tratamiento del melanoma que actualmente considero suficientemente acreditados. En primer lugar, la supervivencia a largo plazo del conjunto de los pacientes con melanoma en estadio III se sitúa alrededor del 30 % <span class="elsevierStyleSup">5</span>; en segundo lugar, la LP no ha demostrado diferencias significativas en términos de supervivencia final comparada con la linfadenectomía terapéutica (LT) o diferida <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Yo mismo ignoré tales consecuencias en mi anterior trabajo <span class="elsevierStyleSup">1</span>, como ahora veremos.</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de obtener una remisión completa y prolongada en cerca de un tercio de los pacientes en estadio III tras una LT correctamente ejecutada es un dato destacado por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> e incomprensiblemente pasado por alto por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Su consecuencia más obvia es que un número no despreciable de pacientes en estadio III pueden ser curados tras una LT simplemente porque tienen sus metástasis exclusivamente localizadas en los ganglios linfáticos regionales (esto no implica que las células de su melanoma se hayan diseminado exclusivamente por vía linfática, pero discutir este punto así como otros conceptos relevantes al respecto sobre tropismo metastásico selectivo y adormecimiento tumoral rebasan los objetivos y límites de esta carta). Como también es obvio, estos pacientes podrían ser curados con cualquier tipo de linfadenectomía, ya sea profiláctica, guiada por la BGC o diferida, siempre y cuando incluya todos los territorios linfáticos afectados. Las ventajas de la BGC en este punto son muy evidentes (como resalta Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> e ignora Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>): la BGC nos ofrece la posibilidad de evitar la morbilidad y secuelas innecesarias de la LP en todos aquellos pacientes que no la necesitan por carecer de micrometástasis linfáticas y permite adelantar la linfadenectomía tras estudiar previamente todas las regiones ganglionares potencialmente involucradas en aquellos pacientes que sí tienen micrometástasis linfáticas. Sin embargo, aunque la técnica es elegante y valiosa, no debemos asumir que sea también milagrosa. Sólo se podrán curar así, de forma directa y sin acudir a un tratamiento adyuvante adicional, los pacientes que tienen exclusivamente micrometástasis linfáticas regionales y carecen de otras micrometástasis. En cualquier caso, pienso que Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> aciertan cuando señalan el error de algunos de los oponentes a la BGC al identificar la presencia de metástasis linfáticas con la existencia de diseminación sistémica subclínica del melanoma. Además, tienen razón cuando advierten de que esta posición puede abocarnos a un peligroso nihilismo terapéutico <span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo punto por analizar hace referencia a las consecuencias que se desprenden del hecho de que la LP no haya demostrado diferencias significativas frente a la LT en términos de supervivencia global. Este hecho es enfatizado por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>, pero también es admitido por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>, aunque con algunas matizaciones. Muchos otros autores que defienden y practican la BGC lo admiten también <span class="elsevierStyleSup"> 6,7</span>. El hecho de que la LP no aumente la supervivencia implica que la hipótesis secuencial en relación con la diseminación del melanoma (primero hacia los ganglios linfáticos regionales y desde aquí, tras un cierto tiempo, hacia otras localizaciones) es muy probablemente incorrecta <span class="elsevierStyleSup">8</span>, aun cuando autores de reconocido y merecido prestigio la han defendido de forma reiterada <span class="elsevierStyleSup">9</span>. Morton ha sugerido recientemente una variante de diseminación secuencial que denomina <span class="elsevierStyleItalic">incubator hypothesis</span> (hipótesis de la incubadora) <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, Morton debe de albergar algunas dudas sobre lo acertado de esta propuesta cuando él mismo ofrece un esquema alternativo y contrapuesto a éste que denomina <span class="elsevierStyleItalic"> marker hypothesis</span> (el ganglio centinela como marcador de afectación sistémica simultánea) <span class="elsevierStyleSup">4</span>, que es curiosamente el mismo esquema que defiende Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sorprendentemente, otros autores relevantes en la difusión y defensa de la BGC han aceptado también este último esquema <span class="elsevierStyleSup">7,10</span>. Salir del atolladero me parece fácil. Si descartamos la hipótesis secuencial o de la incubadora (que a lo sumo podría ser operativa en algún paciente de forma excepcional, nunca en la mayoría de ellos) y asumimos que alrededor de un tercio de los pacientes en estadio III tienen exclusivamente metástasis linfáticas, es obvio que en los dos tercios restantes sí se habrán producido las micrometástasis linfáticas y sistémicas de forma prácticamente simultánea. Es en estos últimos pacientes (pero sólo en ellos) en quienes pueden ser operativas las ideas sobre la diseminación del melanoma defendidas por autores como Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> (<span class="elsevierStyleItalic">marker hypothesis</span>, según los esquemas de Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>). Llegados a este punto, me adhiero a algunas de las ideas de Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> y discrepo con Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> en un punto esencial: desde una perspectiva terapéutica, la linfadenectomía guiada por la positividad en la BGC no es más que una forma modificada de LP, y como tal no hay que esperar que ofrezca ventajas directas en términos de supervivencia sobre una LT o diferida (aquí concluye mi sintonía con Ackerman). Cualquiera de estas opciones quirúrgicas puede resultar curativa exclusivamente en quienes tan sólo tienen metástasis linfáticas regionales (otra cuestión distinta es el beneficio indirecto de la BGC si se considera su utilidad para seleccionar a los candidatos a un tratamiento adyuvante adicional). Los estudios denominados Multicentre Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT) I y II, en los que se evalúa el posible beneficio terapéutico directo de la linfadenectomía guiada por la positividad en la BGC <span class="elsevierStyleSup">4</span>, están probablemente predestinados al fracaso si por tal entendemos que no aumente la supervivencia final frente a la actitud de observación y LT cuando aparezcan metástasis macroscópicas. Sin embargo, este fracaso no lo sería de la técnica en sí, ni excluye otras ventajas y utilidades de la BGC <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Sería más bien el fracaso de un modelo teórico acerca de la diseminación del melanoma (la hipótesis secuencial, o su variante de la incubadora) y de una estrategia concebida para evitar dicha diseminación.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, debo detenerme en un punto que es especialmente relevante en relación con las equívocas ideas expresadas en mi carta anterior <span class="elsevierStyleSup">1</span>. La LP no aumenta la supervivencia respecto a la LT, pero tampoco la disminuye. Este hecho, junto con la exclusión del modelo de diseminación secuencial del melanoma, nos lleva necesariamente a concluir que todos cuantos han sugerido un posible perjuicio de la BGC sobre la respuesta inmunitaria antitumoral con relevancia clínica están muy probablemente equivocados (yo mismo lo estaba). El razonamiento es bien sencillo. Si asumimos que algunos pacientes sólo tendrán metástasis linfáticas regionales, no les puede influir lo más mínimo cualquier repercusión negativa sobre la respuesta inmunitaria antitumoral (si la hubiera) de cualquier tipo de linfadenectomía, pues como acertadamente señala Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>, tras dicha intervención estos pacientes están curados. No quedarán células tumorales frente a las que sus linfocitos deban luchar. Sin duda, estos pacientes son muchos menos de los que desearíamos, pero muchos más de los que se deducen de los argumentos de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> a favor del ganglio centinela como marcador de diseminación sistémica. ¿Y qué podría ocurrir en los pacientes en que sí se hayan producido de forma simultánea las micrometástasis linfáticas y sistémicas? De ser cierta la posible influencia negativa de una linfadenectomía precoz sobre la respuesta inmunitaria antitumoral <span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, los estudios previos prospectivos comparando LP y LT deberían haber detectado una disminución en la supervivencia asociada a la LP, lo que en ningún caso se ha producido. Las observaciones previas en modelos experimentales <span class="elsevierStyleSup">1,2</span> no parecen directamente extrapolables a los pacientes con melanoma. Las especulaciones al respecto difundidas por algunos de los autores que más se oponen al uso rutinario de la BGC están infundadas (es el caso de Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> pero no el de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>, que no aborda la cuestión de la BGC desde esta perspectiva). Obviamente, es también el caso de mi carta previa al respecto <span class="elsevierStyleSup">1</span>. En el cuarto aniversario de <span class="elsevierStyleItalic">El Quijote</span>, sólo una palabra más para terminar: vale.</p>" "pdfFichero" => "103v96n09a13081656pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "La biopsia del ganglio centinela desde una perspectiva inmunológica: ¿optimismo prematuro? 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 8 | 13 |
| 2024 Octubre | 28 | 33 | 61 |
| 2024 Septiembre | 29 | 29 | 58 |
| 2024 Agosto | 46 | 55 | 101 |
| 2024 Julio | 37 | 28 | 65 |
| 2024 Junio | 42 | 27 | 69 |
| 2024 Mayo | 37 | 20 | 57 |
| 2024 Abril | 27 | 30 | 57 |
| 2024 Marzo | 38 | 21 | 59 |
| 2024 Febrero | 22 | 26 | 48 |
| 2024 Enero | 31 | 18 | 49 |
| 2023 Diciembre | 33 | 15 | 48 |
| 2023 Noviembre | 31 | 24 | 55 |
| 2023 Octubre | 18 | 17 | 35 |
| 2023 Septiembre | 25 | 22 | 47 |
| 2023 Agosto | 23 | 18 | 41 |
| 2023 Julio | 24 | 34 | 58 |
| 2023 Junio | 56 | 25 | 81 |
| 2023 Mayo | 66 | 23 | 89 |
| 2023 Abril | 54 | 16 | 70 |
| 2023 Marzo | 47 | 23 | 70 |
| 2023 Febrero | 50 | 32 | 82 |
| 2023 Enero | 50 | 20 | 70 |
| 2022 Diciembre | 83 | 27 | 110 |
| 2022 Noviembre | 67 | 26 | 93 |
| 2022 Octubre | 68 | 28 | 96 |
| 2022 Septiembre | 30 | 36 | 66 |
| 2022 Agosto | 45 | 33 | 78 |
| 2022 Julio | 53 | 40 | 93 |
| 2022 Junio | 32 | 33 | 65 |
| 2022 Mayo | 38 | 43 | 81 |
| 2022 Abril | 28 | 26 | 54 |
| 2022 Marzo | 39 | 59 | 98 |
| 2022 Febrero | 15 | 22 | 37 |
| 2022 Enero | 35 | 36 | 71 |
| 2021 Diciembre | 26 | 42 | 68 |
| 2021 Noviembre | 21 | 34 | 55 |
| 2021 Octubre | 41 | 51 | 92 |
| 2021 Septiembre | 37 | 45 | 82 |
| 2021 Agosto | 29 | 35 | 64 |
| 2021 Julio | 34 | 31 | 65 |
| 2021 Junio | 25 | 29 | 54 |
| 2021 Mayo | 28 | 37 | 65 |
| 2021 Abril | 71 | 59 | 130 |
| 2021 Marzo | 97 | 22 | 119 |
| 2021 Febrero | 67 | 16 | 83 |
| 2021 Enero | 40 | 21 | 61 |
| 2020 Diciembre | 23 | 21 | 44 |
| 2020 Noviembre | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Octubre | 20 | 10 | 30 |
| 2020 Septiembre | 21 | 16 | 37 |
| 2020 Agosto | 28 | 25 | 53 |
| 2020 Julio | 10 | 8 | 18 |
| 2020 Junio | 28 | 18 | 46 |
| 2020 Mayo | 23 | 27 | 50 |
| 2020 Abril | 21 | 19 | 40 |
| 2020 Marzo | 20 | 18 | 38 |
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| 2017 Octubre | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
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| 2017 Julio | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Junio | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Mayo | 13 | 3 | 16 |
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| 2017 Marzo | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Enero | 11 | 5 | 16 |
| 2016 Diciembre | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Noviembre | 25 | 16 | 41 |
| 2016 Octubre | 23 | 19 | 42 |
| 2016 Septiembre | 32 | 5 | 37 |
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| 2015 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Noviembre | 16 | 17 | 33 |
| 2015 Octubre | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2015 Agosto | 10 | 9 | 19 |
| 2015 Julio | 25 | 4 | 29 |
| 2015 Junio | 27 | 3 | 30 |
| 2015 Mayo | 36 | 13 | 49 |
| 2015 Abril | 35 | 9 | 44 |
| 2015 Marzo | 25 | 4 | 29 |
| 2015 Febrero | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Enero | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Diciembre | 32 | 9 | 41 |
| 2014 Noviembre | 24 | 9 | 33 |
| 2014 Octubre | 36 | 11 | 47 |
| 2014 Septiembre | 27 | 16 | 43 |
| 2014 Agosto | 38 | 18 | 56 |
| 2014 Julio | 44 | 21 | 65 |
| 2014 Junio | 47 | 17 | 64 |
| 2014 Mayo | 37 | 13 | 50 |
| 2014 Abril | 29 | 11 | 40 |
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| 2013 Noviembre | 33 | 16 | 49 |
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| 2013 Septiembre | 26 | 13 | 39 |
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