Granuloma por silicona líquida
Granuloma from liquid silicone
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A pesar de la aparente naturaleza inerte de estas sustancias, en la literatura especializada se ha comunicado en numerosas ocasiones la formación de granulomas de tipo cuerpo extraño <span class="elsevierStyleSup"> 3-7</span>. No se conoce en profundidad la etiopatogenia de este trastorno, y no se han descrito hasta el momento factores en los pacientes que permitan predecir la probabilidad de su aparición.</p><p class="elsevierStylePara">Comunicamos el caso de una paciente con brotes recurrentes de lesiones inflamatorias en la región facial, que fueron diagnosticadas mediante examen histopatológico de granuloma por silicona líquida. La utilización de silicona líquida con fines estéticos está prohibida en la mayoría de países.</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCIÓN DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 61 años, con hipotiroidismo idiopático como único antecedente de interés consultó por presentar fiebre de 38 °C y lesiones dolorosas en la región facial. En la exploración física se objetivaron lesiones nodulares induradas, mal delimitadas, dolorosas a la palpación, con leve eritema y aumento de la temperatura local en la piel suprayacente. Afectaban de forma bilateral pero asimétrica la región malar, mandibular y periocular (fig. 1). En los análisis únicamente destacaba una discreta leucocitosis con fórmula normal y una elevación de los reactantes de fase aguda. Las pruebas de imagen (ortopantomografía y tomografía computarizada (TC) craneal con contraste) sólo pusieron de manifiesto un aumento de volumen de las partes blandas en las regiones malares. Con el juicio clínico de celulitis se inició tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, con mejoría progresiva del cuadro. A las pocas semanas, presentó un nuevo brote de lesiones similares a las iniciales. El estudio histológico de éstas mostró un infiltrado difuso localizado en la dermis profunda, formado por macrófagos cargados de unas vacuolas intracitoplasmáticas redondeadas, de tamaños variados, que daban al tejido una apariencia espumosa característica (figs. 2 y 3), hallazgos compatibles con el diagnóstico de granuloma por silicona. En el interrogatorio posterior, la paciente negó el antecedente de inyección cutánea de silicona u otros materiales de relleno. Únicamente se había realizado un tatuaje del perfil labial unos años antes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Lesiones nodulares induradas, mal delimitadas, levemente eritematosas, que producen una importante deformidad en la región facial.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Infiltrado granulomatoso difuso, formado por macrófagos cargados de vacuolas, que dan al tejido una apariencia espumosa. (Hematoxilina-eosina, x10.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Macrófagos cargados de vacuolas intracitoplasmáticas. (Hematoxilina-eosina, x40.)</p><p class="elsevierStylePara">La paciente ha seguido presentando brotes recurrentes de lesiones inflamatorias de intensidad variable en la región facial, con respuesta casi completa pero transitoria a corticoterapia oral (prednisona 0,5-1 mg/kg) (fig. 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Resolución de las lesiones tras corticoterapia oral.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El granuloma de cuerpo extraño puede tener etiología traumática (cristal, espinas, picaduras), ocupacional (peluqueros, ganaderos), posquirúrgica (suturas, talco) o cosmética (implantes, tatuajes, <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>) <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los implantes de materiales en tejido subcutáneo para el relleno de tejidos blandos se realizan desde hace décadas <span class="elsevierStyleSup">1</span>. El objetivo es conseguir una sustancia inerte que no ocasione en el huésped una respuesta granulomatosa de cuerpo extraño. Sin embargo, existen en la literatura médica comunicaciones de este efecto adverso tras la inoculación tanto de sustancias orgánicas (mica, marfil, parafina líquida, grasa autóloga y coral) como inorgánicas (silicona líquida, colágeno bovino y ácido hialurónico) <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los materiales más recientemente desarrollados son las sustancias bifásicas <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>, formadas por microesferas disueltas en un vehículo biocompatible, con el fin de minimizar el reconocimiento de las partículas ajenas por parte del huésped y conseguir la reabsorción progresiva. Algunas de las más utilizadas son Artecoll® (polimetil-metacrilato-colágeno), Bioplastique® (polidimetilsiloxane-vehículo), Dermalive® (etilmetacrilato-ácido hialurónico) y New-Fill® (ácido poliláctico). También se ha desarrollado recientemente Radiesse®, formado por hidroxiapatita cálcica formulada en un gel destinado a reabsorberse. La silicona se ha utilizado en la práctica médica en forma sólida (prótesis, tubos, etc.), de gel (implantes mamarios) o líquida (relleno de tejidos blandos).</p><p class="elsevierStylePara">En 1964, Winer describió por primera vez un caso de granuloma secundario a la inyección de silicona líquida <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>. En 1967 se publicaron los resultados de estudios de experimentación animal que demostraban la capacidad de la silicona líquida para inducir la formación de granulomas <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Desde entonces son numerosas las comunicaciones de casos de granuloma por silicona líquida inyectada con fines cosméticos en la región facial <span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, con un aumento muy marcado de las comunicaciones en la literatura médica en los últimos años. En 1964, la Food and Drug Administration (FDA) limitó la utilización clínica de silicona a algunos protocolos de tratamiento y ensayos clínicos, con formulaciones controladas. En la mayoría de los países la normativa es similar, pero en algunos la legislación no es muy clara y la inyección de silicona líquida se sigue realizando a pesar de conocer sus riesgos.</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de este trastorno no se conoce con exactitud. Los mecanismos defensivos del huésped ante el material extraño podrían estar mediados por linfocitos antígeno-específicos, que son diferentes para cada tipo de material introducido <span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Clásicamente se atribuyó un importante papel a las impurezas presentes en la formulación de silicona líquida, pero esta hipótesis ha sido rechazada ante la comunicación de casos con formulaciones controladas <span class="elsevierStyleSup">13</span>. La probabilidad de formación de granulomas depende del lugar donde se realiza la inyección, y es mayor cuando ésta se produce en dermis papilar que en dermis reticular o en el tejido celular subcutáneo. Sin embargo, no influye la cantidad de material inoculado, y se han comunicado casos tras la inyección de mínimas cantidades, tales como las presentes en el revestimiento de silicona líquida de algunas agujas de acupuntura o venopunción <span class="elsevierStyleSup">14</span>. El único factor predisponente en el paciente que se correlacione con la probabilidad de desarrollo de reacciones adversas es el antecedente de infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">La clínica suele manifestarse meses o años después de la inyección de silicona (entre 5 meses y 15 años), generalmente en forma de reacciones locales en el punto de inyección, pero también pueden ser sistémicas, dada la capacidad de migración de la silicona por distintas vías. La presentación es variada, desde eritema, equimosis, hiperpigmentación o dolor a nódulos subcutáneos inflamatorios migratorios o placas ulceradas, con posible sobreinfección secundaria.</p><p class="elsevierStylePara">Pueden observarse focos inflamatorios indurados en tejido subcutáneo, incluso a gran distancia del implante <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>, o adenopatías en las cadenas ganglionares tanto regionales como a distancia por migración linfática. También es posible la afectación visceral (hígado, riñones, pulmones, cerebro, páncreas, médula ósea) por migración hematógena <span class="elsevierStyleSup">15</span>, incluso con evolución fatal.</p><p class="elsevierStylePara">Los implantes de silicona (fundamentalmente mamarios) y de parafina se han relacionado con el desarrollo de enfermedades autoinmunes y otras enfermedades inflamatorias (síndrome de Still del adulto) <span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial del granuloma por implante cutáneo puede ser muy difícil. En primer lugar, debido a la frecuente omisión por parte de los pacientes del antecedente de la inyección de un producto cosmético, y al desconocimiento de la naturaleza de dicho producto. En segundo lugar, la presentación clínica es similar a numerosas enfermedades (tabla 1), fundamentalmente de etiología infecciosa e inflamatoria. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el examen histopatológico, con hallazgos morfológicos característicos que permiten diferenciar cada tipo de microimplante, con las correspondientes implicaciones medicolegales en caso de identificación de materiales no permitidos o distintos a los comunicados al paciente. La clave diagnóstica reside en la configuración de las vacuolas presentes en el granuloma y en la forma de los cuerpos extraños cuando éstos se visualizan <span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Las vacuolas presentes en el granuloma causado por Bioplastique®, Dermalive® y Artecoll® son de localización extracelular, mientras que en el caso del granuloma por silicona se identifican vacuolas intracelulares y extracelulares. El tamaño y la forma de las vacuolas es constante en el granuloma por Artecoll®, mientras que con el resto de materiales se observan diferentes formas y tamaños. Los cuerpos extraños presentes en ocasiones en el granuloma por silicona, que corresponden a impurezas, son translúcidos y birrefringentes, de localización intracelular y presentan forma geométrica y angulada. Cuando el granuloma se debe a Bioplastique® son translúcidos, no birrefringentes, con forma irregular (en palomita de maíz) y extracelulares. En el caso del granuloma por Artecoll® son circunscritos, no birrefringentes y extracelulares y cuando el granuloma se debe a Dermalive® son translúcidos, no birrefringentes y localizados en el interior de las vacuolas. La silicona puede identificarse mediante microscopia electrónica, pero la mayoría de los autores consideran que la microscopia óptica convencional permite un diagnóstico fiable del cuadro <span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. En el caso descrito el estudio histopatológico proporcionó el diagnóstico, ya que la paciente negó en todo momento la inyección de material de relleno, incluso tras informársele del resultado del examen microscópico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del granuloma por implantes cutáneos es complicado y, en general, los resultados son incompletos y transitorios. En muchos casos, las lesiones remiten espontáneamente con el tiempo. El tratamiento más eficaz consiste en la extracción del material extraño, ya sea mediante escisión quirúrgica o liposucción <span class="elsevierStyleSup">17</span> y es de elección en lesiones nodulares muy circunscritas. En el caso de lesiones más extensas, la erradicación de todo el material extraño es difícil, y la intervención es agresiva, con riesgo de fístulas o importantes cicatrices. Se han utilizado ampliamente los corticoides, tanto orales como intralesionales, pero no existen pautas establecidas. Sus efectos suelen ser limitados y transitorios. También se han utilizado otros inmunosupresores, como ciclosporina o azatioprina. En casos aislados se han obtenido buenos resultados con isotretinoína en dosis bajas (20 mg/día), basándose en su acción antiinflamatoria <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>, minociclina (100 mg/12 h), por sus efectos antiinflamatorio, inmunomodulador y antigranulomatoso <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>, o imiquimod al 5 % <span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v96n09a13081648pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552368" "palabras" => array:1 [ 0 => "granuloma, silicone" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552367" "palabras" => array:1 [ 0 => "granuloma, silicona" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "In recent years, the demand for cosmetic interventions to augment soft tissue by injecting different substances has increased, due to their apparent innocuity. 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| 2021 Noviembre | 80 | 59 | 139 |
| 2021 Octubre | 78 | 64 | 142 |
| 2021 Septiembre | 80 | 56 | 136 |
| 2021 Agosto | 118 | 39 | 157 |
| 2021 Julio | 82 | 48 | 130 |
| 2021 Junio | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Mayo | 75 | 51 | 126 |
| 2021 Abril | 212 | 93 | 305 |
| 2021 Marzo | 161 | 28 | 189 |
| 2021 Febrero | 91 | 18 | 109 |
| 2021 Enero | 76 | 28 | 104 |
| 2020 Diciembre | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Noviembre | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Octubre | 62 | 20 | 82 |
| 2020 Septiembre | 64 | 28 | 92 |
| 2020 Agosto | 51 | 22 | 73 |
| 2020 Julio | 59 | 20 | 79 |
| 2020 Junio | 52 | 30 | 82 |
| 2020 Mayo | 46 | 19 | 65 |
| 2020 Abril | 38 | 22 | 60 |
| 2020 Marzo | 46 | 21 | 67 |
| 2020 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 13 | 17 |
| 2019 Agosto | 2 | 10 | 12 |
| 2019 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Junio | 9 | 28 | 37 |
| 2019 Mayo | 5 | 122 | 127 |
| 2019 Abril | 17 | 60 | 77 |
| 2019 Marzo | 1 | 28 | 29 |
| 2019 Febrero | 5 | 16 | 21 |
| 2019 Enero | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Diciembre | 11 | 7 | 18 |
| 2018 Noviembre | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Octubre | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Junio | 0 | 13 | 13 |
| 2018 Mayo | 0 | 19 | 19 |
| 2018 Abril | 3 | 11 | 14 |
| 2018 Marzo | 20 | 5 | 25 |
| 2018 Febrero | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Enero | 49 | 11 | 60 |
| 2017 Diciembre | 65 | 13 | 78 |
| 2017 Noviembre | 73 | 22 | 95 |
| 2017 Octubre | 85 | 30 | 115 |
| 2017 Septiembre | 59 | 12 | 71 |
| 2017 Agosto | 66 | 16 | 82 |
| 2017 Julio | 63 | 27 | 90 |
| 2017 Junio | 75 | 33 | 108 |
| 2017 Mayo | 97 | 32 | 129 |
| 2017 Abril | 76 | 28 | 104 |
| 2017 Marzo | 107 | 48 | 155 |
| 2017 Febrero | 332 | 22 | 354 |
| 2017 Enero | 90 | 23 | 113 |
| 2016 Diciembre | 100 | 9 | 109 |
| 2016 Noviembre | 116 | 22 | 138 |
| 2016 Octubre | 127 | 23 | 150 |
| 2016 Septiembre | 153 | 26 | 179 |
| 2016 Agosto | 104 | 24 | 128 |
| 2016 Julio | 51 | 13 | 64 |
| 2016 Junio | 14 | 12 | 26 |
| 2016 Mayo | 7 | 17 | 24 |
| 2016 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Febrero | 4 | 11 | 15 |
| 2016 Enero | 7 | 23 | 30 |
| 2015 Diciembre | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Noviembre | 24 | 19 | 43 |
| 2015 Octubre | 8 | 22 | 30 |
| 2015 Septiembre | 4 | 22 | 26 |
| 2015 Agosto | 13 | 14 | 27 |
| 2015 Julio | 114 | 2 | 116 |
| 2015 Junio | 91 | 17 | 108 |
| 2015 Mayo | 143 | 17 | 160 |
| 2015 Abril | 83 | 15 | 98 |
| 2015 Marzo | 70 | 11 | 81 |
| 2015 Febrero | 94 | 9 | 103 |
| 2015 Enero | 88 | 10 | 98 |
| 2014 Diciembre | 91 | 13 | 104 |
| 2014 Noviembre | 103 | 11 | 114 |
| 2014 Octubre | 144 | 8 | 152 |
| 2014 Septiembre | 103 | 12 | 115 |
| 2014 Agosto | 164 | 18 | 182 |
| 2014 Julio | 126 | 18 | 144 |
| 2014 Junio | 117 | 18 | 135 |
| 2014 Mayo | 133 | 15 | 148 |
| 2014 Abril | 125 | 10 | 135 |
| 2014 Marzo | 111 | 15 | 126 |
| 2014 Febrero | 104 | 12 | 116 |
| 2014 Enero | 115 | 11 | 126 |
| 2013 Diciembre | 113 | 18 | 131 |
| 2013 Noviembre | 91 | 14 | 105 |
| 2013 Octubre | 129 | 13 | 142 |
| 2013 Septiembre | 85 | 20 | 105 |
| 2013 Agosto | 106 | 22 | 128 |
| 2013 Julio | 119 | 27 | 146 |
| 2013 Junio | 118 | 31 | 149 |
| 2013 Mayo | 115 | 28 | 143 |
| 2013 Abril | 121 | 12 | 133 |
| 2013 Marzo | 77 | 27 | 104 |
| 2013 Febrero | 88 | 24 | 112 |
| 2013 Enero | 118 | 16 | 134 |
| 2012 Diciembre | 111 | 21 | 132 |
| 2012 Noviembre | 43 | 13 | 56 |
| 2012 Octubre | 62 | 9 | 71 |
| 2012 Septiembre | 14 | 5 | 19 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2011 Marzo | 25 | 0 | 25 |
| 2011 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2011 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Octubre | 57 | 0 | 57 |
| 2010 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Junio | 26 | 0 | 26 |
| 2010 Mayo | 46 | 0 | 46 |
| 2010 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2009 Agosto | 22 | 0 | 22 |
| 2009 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2008 Octubre | 31 | 0 | 31 |
| 2008 Septiembre | 26 | 0 | 26 |
| 2008 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2008 Julio | 41 | 0 | 41 |
| 2008 Junio | 37 | 0 | 37 |
| 2008 Mayo | 33 | 0 | 33 |
| 2008 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2008 Marzo | 5 | 0 | 5 |
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