Prurigo pigmentoso | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Desde entonces, se han descrito más de 200 pacientes japoneses con esta enfermedad, si bien sólo se han comunicado unos 30 casos de pacientes de origen no japonés 3. El prurigo pigmentoso sigue siendo una enfermedad poco conocida en el mundo occidental.A continuación se describe un ejemplo característico de prurigo pigmentoso en una mujer española.DESCRIPCION DEL CASOUna mujer de 32 años consultó por una erupción localizada en el tronco, de unos 6 meses de evolución, muy pruriginosa y sin respuesta a previos tratamientos con mometasona tópica, deflazacort y prednisona oral. La paciente no presentaba ningún antecedente personal patológico y no recibía medicación alguna salvo anticonceptivos orales. La exploración reveló una extensa dermatosis constituida por pequeñas pápulas eritematosas con una peculiar distribución por el centro de la espalda hasta la zona lumbar (fig. 1). Algunos elementos llegaban a ser vesiculosos. En unos días, las lesiones se hicieron erosivas y costrosas (fig. 2). La paciente describía episodios recurrentes de nuevas lesiones. Refería además que, al trabajar en servicios de limpieza, sudaba mucho y esto parecía corresponderse con un rebrote de la enfermedad.<img src="103v96n07-13078524fig01.jpg"></img>Fig. 1.--Lesiones inflamatorias papulosas en espalda.<img src="103v96n07-13078524fig02.jpg"></img>Fig. 2.--Aspecto erosivo y reticulado en zona dorsal.Un estudio analítico sistemático que incluía anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos contra la transglutaminasa tisular resultó normal o negativo. Se realizaron dos biopsias. En una de ellas se podía apreciar una ampolla intraepidérmica por espongiosis masiva (fig. 3) y la presencia, en su techo, de microabscesos de neutrófilos. En la otra, el hallazgo más destacable era la presencia de vesículas espongióticas por intensa exocitosis epidérmica de neutrófilos (fig. 4), con focos de daño vacuolar y necrosis de queratinocitos aislados.<img src="103v96n07-13078524fig03.jpg"></img>Fig. 3.--Vesícula intraepidérmica por espongiosis masiva. (Hematoxilina-eosina, x20.)<img src="103v96n07-13078524fig04.jpg"></img>Fig. 4.--Vesículas espongióticas con neutrófilos. (Hematoxilina-eosina, x100.)Con el diagnóstico de prurigo pigmentoso se inició tratamiento con sulfona 100 mg/día por vía oral. A las 3 semanas del inicio del tratamiento, el prurito había desaparecido y la dermatosis había involucionado de manera completa hacia una pigmentación residual de aspecto reticulado (fig. 5). Se mantuvo la sulfona hasta completar 6 meses de tratamiento, tras lo cual se suspendió sin ulterior recurrencia de la enfermedad. A los 9 meses de la curación de las lesiones inflamatorias aún persiste la hiperpigmentación.<img src="103v96n07-13078524fig05.jpg"></img>Fig. 5.--Hiperpigmentación residual lumbar. DISCUSIONEl prurigo pigmentoso es una dermatosis que predomina en mujeres adultas jóvenes; también se ha descrito en varones y en un rango amplio de edades, si bien nunca se ha referido en ancianos o en edad prepuberal. Consiste en una erupción recurrente, muy pruriginosa, con una peculiar y definitoria secuencia cronológica en sus manifestaciones clínicas 4-10. Se caracteriza inicialmente por unas pápulas eritematosas de aspecto urticariforme distribuidas de manera simétrica con localización preferente en el tronco. De manera ocasional se desarrollan francas vesículas o ampollas. Las pequeñas lesiones individuales confluyen rápidamente entre sí, determinando figuras de contornos angulados, festoneados y reticulados. En el plazo de unos días evolucionan hacia un aspecto eczematoso, se asocian con descamación, costras y otros signos de excoriación y, finalmente, se resuelven dejando una característica pigmentación moteada y reticulada. Toda la evolución de una lesión individual se completa en días (en torno a 1 semana) pero, dado el carácter recurrente de la enfermedad, su curso total con exacerbaciones y remisiones se prolonga durante meses o años. Como resultado de sucesivas recurrencias, es posible encontrar simultáneamente lesiones en diferentes estadios de desarrollo. Los intervalos entre las recurrencias pueden ser de semanas, meses o, incluso, de años. La pigmentación persiste durante meses. No se afectan las mucosas. El estado general no resulta afectado y no se han descrito anomalías analíticas excepto escaso ejemplos con leve eosinofilia en sangre periférica 11.Además de las características clínicas de las lesiones resulta muy peculiar su distribución. Se localizan de una manera simétrica con una manifiesta preferencia por el centro del tronco: centro de la espalda, cara posterior del cuello, zona media del tórax y región lumbosacra. Ocasionalmente se ha referido también afectación de extremidades y cara 12. En el centro de la espalda no es infrecuente encontrar una inconfundible distribución de la erupción, configurando una cuña de vértice inferior y también la imagen en negativo de esta distribución cuando se afecta la parte más baja de la espalda 11. No es raro observar áreas aisladas de piel sana en el seno de zonas afectadas. El diagnóstico diferencial clínico se recoge en la tabla 1.<img src="103v96n07-13078524tab06.gif"></img>Desde el punto de vista histopatológico, los trabajos iniciales 13-17 describían el prurigo pigmentoso únicamente como un ejemplo más de dermatosis liquenoide con cierta espongiosis asociada. Incluso Nagashima 2 consideraba los hallazgos patológicos como inespecíficos para el diagnóstico. En años recientes, sin embargo, se ha renovado la actualidad del prurigo pigmentoso a partir de una serie de trabajos de Böer y Ackerman que, tras definir la secuencia de hallazgos característicos de la enfermedad, consideran se deben contemplar como específicos para ella 18. Merece especial mención una publicación 11 en la cual se analiza una serie propia de 25 nuevos pacientes y se revisan los datos clinicopatológicos de otros 182 pacientes recogidos en la literatura médica.Resulta importante entender que los hallazgos histopatológicos reflejan el mismo dinamismo que, en sólo días, es posible observar en las lesiones clínicas. En un estadio precoz (pápulas urticadas) se observa un infiltrado perivascular superficial de neutrófilos, polvo nuclear, edema de la dermis papilar y una incipiente espongiosis neutrofílica hacia la epidermis. En el estadio de desarrollo (papulovesículas y costras) aparecen francas vesículas espongióticas, microabscesos de neutrófilos, necrosis de queratinocitos, un infiltrado linfocitario de disposición liquenoide, células disqueratósicas, cierto número de eosinófilos en dermis y epidermis y la posibilidad de ampollas tanto intraepidérmicas (por espongiosis) como subepidérmicas (por daño vacuolar basal). En el estadio final (mácula pigmentada) se aprecia hiperpigmentación epidérmica, infiltrados linfoides perivasculares e incontinencia de pigmento (melanófagos en dermis). La inmunofluorescencia directa es negativa. El diagnóstico diferencial histopatológico se recoge en la tabla 2.<img src="103v96n07-13078524tab07.gif"></img>La etiopatogenia del prurigo pigmentoso es desconocida. Nagashima sugirió la posible influencia de un factor ambiental específico del Japón. Entre la variedad de otras hipótesis que, de manera anecdótica, se han propuesto, se incluye la interpretación como una forma de dermatitis de contacto pigmentada a blanqueadores textiles 19, una forma de reacción a noxas exógenas (sudoración, fricción de la ropa, agujas de acupuntura) 20, la relación con infecciones 21, con la ingesta de algunas medicaciones 22 o con la exposición a la luz solar, dado que su aparición es más frecuente en primavera y verano. En un número no desdeñable de trabajos se recoge la posibilidad de que el prurigo pigmentoso esté relacionado con problemas de nutrición, más en concreto con todas aquellas situaciones que puedan inducir cetonemia 23,24 como la diabetes mellitus 25-28, la anorexia nerviosa 29, dietas u otras situaciones de pérdida de peso. Sin embargo, en contra de esta hipótesis, la mayoría de los pacientes con prurigo pigmentoso no tienen cetosis. Aunque parece haber una aparente predisposición étnica en los asiáticos, tal vez se trate, únicamente, de un mayor reconocimiento o quizá que, dada la mayor tendencia de los orientales hacia la hiperpigmentación residual postinflamatoria, lo notorio de esta manifestación final resulte una ayuda para el diagnóstico correcto de la dermatosis.Los tratamientos que la literatura médica al respecto recoge como más eficaces son la dapsona (25-100 mg/día) y la minociclina (100-200 mg/día), utilizadas durante varias semanas 11,30-32. Ambas medicaciones abortan eficazmente la erupción e interrumpen el prurito, pero no evitan la pigmentación reticulada final. También se han utilizado con éxito doxiciclina, yoduro potásico y antibióticos macrólidos 11,33. El aparente mecanismo de acción común para todos estos fármacos sería su capacidad para inhibir la migración y/o función de los neutrófilos 34. Los antihistamínicos y los corticoides tópicos y sistémicos no aportan beneficio terapéutico alguno 35. Sólo algunos pacientes se han recuperado en ausencia de tratamiento 11." "pdfFichero" => "103v96n07a13078524pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552451" "palabras" => array:1 [ 0 => "prurigo pigmentoso, hiperpigmentación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552452" "palabras" => array:1 [ 0 => "prurigo pigmentosa, hyperpigmentation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El prurigo pigmentoso es una dermatosis inflamatoria infrecuente de etiología desconocida caracterizada por episodios recurrentes de pápulas eritematosas y pruriginosas que evolucionan hacia una intensa pigmentación reticulada. Se ha referido más frecuentemente en mujeres adultas jóvenes en Japón. Sólo se han descrito fuera de Japón unos 30 casos. Describimos una paciente española de 32 años que desarrolló una dermatosis pruriginosa con las características clínicas y hallazgos histopatológicos del prurigo pigmentoso. Se revisan las características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas de esta peculiar enfermedad cutánea." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Prurigo pigmentosa is an infrequent inflammatory dermatosis of unknown etiology, characterized by recurrent episodes of pruritic erythematous papules which develop into intense reticulated pigmentation. It has been referenced most frequently in young women in Japan. Only thirty cases have been described outside of Japan. We describe a 32-year-old Spanish female who developed a pruritic dermatosis with the clinical characteristics and histopathological findings of prurigo pigmentosa. 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Estadísticas

Prurigo pigmentoso

Prurigo pigmentosa.

Eloy Rodríguez-Díaza, Susana Blancoa, César Álvarez-Cuestaa, Cristina Galachea, Armando Barrioa, Gabriela Corteb

a Servicio de Dermatología. Hospital de Cabueñes. Gijón. España.

b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Cabueñes. Gijón. España.

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por una erupci&#243;n localizada en el tronco&#44; de unos 6 meses de evoluci&#243;n&#44; muy pruriginosa y sin respuesta a previos tratamientos con mometasona t&#243;pica&#44; deflazacort y prednisona oral&#46; La paciente no presentaba ning&#250;n antecedente personal patol&#243;gico y no recib&#237;a medicaci&#243;n alguna salvo anticonceptivos orales&#46; La exploraci&#243;n revel&#243; una extensa dermatosis constituida por peque&#241;as p&#225;pulas eritematosas con una peculiar distribuci&#243;n por el centro de la espalda hasta la zona lumbar &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Algunos elementos llegaban a ser vesiculosos&#46; En unos d&#237;as&#44; las lesiones se hicieron erosivas y costrosas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La paciente describ&#237;a episodios recurrentes de nuevas lesiones&#46; Refer&#237;a adem&#225;s que&#44; al trabajar en servicios de limpieza&#44; sudaba mucho y esto parec&#237;a corresponderse con un rebrote de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones inflamatorias papulosas en espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Aspecto erosivo y reticulado en zona dorsal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio anal&#237;tico sistem&#225;tico que inclu&#237;a anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y anticuerpos contra la transglutaminasa tisular result&#243; normal o negativo&#46; Se realizaron dos biopsias&#46; En una de ellas se pod&#237;a apreciar una ampolla intraepid&#233;rmica por espongiosis masiva &#40;fig&#46; 3&#41; y la presencia&#44; en su techo&#44; de microabscesos de neutr&#243;filos&#46; En la otra&#44; el hallazgo m&#225;s destacable era la presencia de ves&#237;culas espongi&#243;ticas por intensa exocitosis epid&#233;rmica de neutr&#243;filos &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; con focos de da&#241;o vacuolar y necrosis de queratinocitos aislados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Ves&#237;cula intraepid&#233;rmica por espongiosis masiva&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Ves&#237;culas espongi&#243;ticas con neutr&#243;filos&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x100&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de prurigo pigmentoso se inici&#243; tratamiento con sulfona 100 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#46; A las 3 semanas del inicio del tratamiento&#44; el prurito hab&#237;a desaparecido y la dermatosis hab&#237;a involucionado de manera completa hacia una pigmentaci&#243;n residual de aspecto reticulado &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Se mantuvo la sulfona hasta completar 6 meses de tratamiento&#44; tras lo cual se suspendi&#243; sin ulterior recurrencia de la enfermedad&#46; A los 9 meses de la curaci&#243;n de las lesiones inflamatorias a&#250;n persiste la hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Hiperpigmentaci&#243;n residual lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El prurigo pigmentoso es una dermatosis que predomina en mujeres adultas j&#243;venes&#59; tambi&#233;n se ha descrito en varones y en un rango amplio de edades&#44; si bien nunca se ha referido en ancianos o en edad prepuberal&#46; Consiste en una erupci&#243;n recurrente&#44; muy pruriginosa&#44; con una peculiar y definitoria secuencia cronol&#243;gica en sus manifestaciones cl&#237;nicas <span class="elsevierStyleSup"> 4-10</span>&#46; Se caracteriza inicialmente por unas p&#225;pulas eritematosas de aspecto urticariforme distribuidas de manera sim&#233;trica con localizaci&#243;n preferente en el tronco&#46; De manera ocasional se desarrollan francas ves&#237;culas o ampollas&#46; Las peque&#241;as lesiones individuales confluyen r&#225;pidamente entre s&#237;&#44; determinando figuras de contornos angulados&#44; festoneados y reticulados&#46; En el plazo de unos d&#237;as evolucionan hacia un aspecto eczematoso&#44; se asocian con descamaci&#243;n&#44; costras y otros signos de excoriaci&#243;n y&#44; finalmente&#44; se resuelven dejando una caracter&#237;stica pigmentaci&#243;n moteada y reticulada&#46; Toda la evoluci&#243;n de una lesi&#243;n individual se completa en d&#237;as &#40;en torno a 1 semana&#41; pero&#44; dado el car&#225;cter recurrente de la enfermedad&#44; su curso total con exacerbaciones y remisiones se prolonga durante meses o a&#241;os&#46; Como resultado de sucesivas recurrencias&#44; es posible encontrar simult&#225;neamente lesiones en diferentes estadios de desarrollo&#46; Los intervalos entre las recurrencias pueden ser de semanas&#44; meses o&#44; incluso&#44; de a&#241;os&#46; La pigmentaci&#243;n persiste durante meses&#46; No se afectan las mucosas&#46; El estado general no resulta afectado y no se han descrito anomal&#237;as anal&#237;ticas excepto escaso ejemplos con leve eosinofilia en sangre perif&#233;rica <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de las lesiones resulta muy peculiar su distribuci&#243;n&#46; Se localizan de una manera sim&#233;trica con una manifiesta preferencia por el centro del tronco&#58; centro de la espalda&#44; cara posterior del cuello&#44; zona media del t&#243;rax y regi&#243;n lumbosacra&#46; Ocasionalmente se ha referido tambi&#233;n afectaci&#243;n de extremidades y cara <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En el centro de la espalda no es infrecuente encontrar una inconfundible distribuci&#243;n de la erupci&#243;n&#44; configurando una cu&#241;a de v&#233;rtice inferior y tambi&#233;n la imagen en negativo de esta distribuci&#243;n cuando se afecta la parte m&#225;s baja de la espalda <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; No es raro observar &#225;reas aisladas de piel sana en el seno de zonas afectadas&#46; El diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico se recoge en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; los trabajos iniciales <span class="elsevierStyleSup"> 13-17</span> describ&#237;an el prurigo pigmentoso &#250;nicamente como un ejemplo m&#225;s de dermatosis liquenoide con cierta espongiosis asociada&#46; Incluso Nagashima <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> consideraba los hallazgos patol&#243;gicos como inespec&#237;ficos para el diagn&#243;stico&#46; En a&#241;os recientes&#44; sin embargo&#44; se ha renovado la actualidad del prurigo pigmentoso a partir de una serie de trabajos de B&#246;er y Ackerman que&#44; tras definir la secuencia de hallazgos caracter&#237;sticos de la enfermedad&#44; consideran se deben contemplar como espec&#237;ficos para ella <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Merece especial menci&#243;n una publicaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">11</span> en la cual se analiza una serie propia de 25 nuevos pacientes y se revisan los datos clinicopatol&#243;gicos de otros 182 pacientes recogidos en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta importante entender que los hallazgos histopatol&#243;gicos reflejan el mismo dinamismo que&#44; en s&#243;lo d&#237;as&#44; es posible observar en las lesiones cl&#237;nicas&#46; En un estadio precoz &#40;p&#225;pulas urticadas&#41; se observa un infiltrado perivascular superficial de neutr&#243;filos&#44; polvo nuclear&#44; edema de la dermis papilar y una incipiente espongiosis neutrof&#237;lica hacia la epidermis&#46; En el estadio de desarrollo &#40;papuloves&#237;culas y costras&#41; aparecen francas ves&#237;culas espongi&#243;ticas&#44; microabscesos de neutr&#243;filos&#44; necrosis de queratinocitos&#44; un infiltrado linfocitario de disposici&#243;n liquenoide&#44; c&#233;lulas disquerat&#243;sicas&#44; cierto n&#250;mero de eosin&#243;filos en dermis y epidermis y la posibilidad de ampollas tanto intraepid&#233;rmicas &#40;por espongiosis&#41; como subepid&#233;rmicas &#40;por da&#241;o vacuolar basal&#41;&#46; En el estadio final &#40;m&#225;cula pigmentada&#41; se aprecia hiperpigmentaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; infiltrados linfoides perivasculares e incontinencia de pigmento &#40;melan&#243;fagos en dermis&#41;&#46; La inmunofluorescencia directa es negativa&#46; El diagn&#243;stico diferencial histopatol&#243;gico se recoge en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n07-13078524tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia del prurigo pigmentoso es desconocida&#46; Nagashima sugiri&#243; la posible influencia de un factor ambiental espec&#237;fico del Jap&#243;n&#46; Entre la variedad de otras hip&#243;tesis que&#44; de manera anecd&#243;tica&#44; se han propuesto&#44; se incluye la interpretaci&#243;n como una forma de dermatitis de contacto pigmentada a blanqueadores textiles <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>&#44; una forma de reacci&#243;n a noxas ex&#243;genas &#40;sudoraci&#243;n&#44; fricci&#243;n de la ropa&#44; agujas de acupuntura&#41; <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la relaci&#243;n con infecciones <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#44; con la ingesta de algunas medicaciones <span class="elsevierStyleSup">22</span> o con la exposici&#243;n a la luz solar&#44; dado que su aparici&#243;n es m&#225;s frecuente en primavera y verano&#46; En un n&#250;mero no desde&#241;able de trabajos se recoge la posibilidad de que el prurigo pigmentoso est&#233; relacionado con problemas de nutrici&#243;n&#44; m&#225;s en concreto con todas aquellas situaciones que puedan inducir cetonemia <span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> como la diabetes mellitus <span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#44; la anorexia nerviosa <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; dietas u otras situaciones de p&#233;rdida de peso&#46; Sin embargo&#44; en contra de esta hip&#243;tesis&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con prurigo pigmentoso no tienen cetosis&#46; Aunque parece haber una aparente predisposici&#243;n &#233;tnica en los asi&#225;ticos&#44; tal vez se trate&#44; &#250;nicamente&#44; de un mayor reconocimiento o quiz&#225; que&#44; dada la mayor tendencia de los orientales hacia la hiperpigmentaci&#243;n residual postinflamatoria&#44; lo notorio de esta manifestaci&#243;n final resulte una ayuda para el diagn&#243;stico correcto de la dermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos que la literatura m&#233;dica al respecto recoge como m&#225;s eficaces son la dapsona &#40;25-100 mg&#47;d&#237;a&#41; y la minociclina &#40;100-200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; utilizadas durante varias semanas <span class="elsevierStyleSup">11&#44;30-32</span>&#46; Ambas medicaciones abortan eficazmente la erupci&#243;n e interrumpen el prurito&#44; pero no evitan la pigmentaci&#243;n reticulada final&#46; Tambi&#233;n se han utilizado con &#233;xito doxiciclina&#44; yoduro pot&#225;sico y antibi&#243;ticos macr&#243;lidos <span class="elsevierStyleSup">11&#44;33</span>&#46; El aparente mecanismo de acci&#243;n com&#250;n para todos estos f&#225;rmacos ser&#237;a su capacidad para inhibir la migraci&#243;n y&#47;o funci&#243;n de los neutr&#243;filos <span class="elsevierStyleSup"> 34</span>&#46; Los antihistam&#237;nicos y los corticoides t&#243;picos y sist&#233;micos no aportan beneficio terap&#233;utico alguno <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; S&#243;lo algunos pacientes se han recuperado en ausencia de tratamiento <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(05)73108-2

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2024 Noviembre	20	17	37
2024 Octubre	358	88	446
2024 Septiembre	360	104	464
2024 Agosto	395	140	535
2024 Julio	429	117	546
2024 Junio	403	125	528
2024 Mayo	342	122	464
2024 Abril	338	107	445
2024 Marzo	328	113	441
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2023 Noviembre	445	65	510
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2023 Agosto	616	64	680
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2022 Julio	200	99	299
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