Linfoma cutáneo de células grandes B de las piernas
Cutaneous large B-cell lymphoma of the leg.
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La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) lo incluye dentro de los linfomas de pronóstico intermedio, con una supervivencia media a los 5 años de aproximadamente el 50 al 60 %. Dentro de la clasificación de la OMS se incluiría dentro de los linfomas de células grandes B difusos <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Este tipo de linfoma se presenta preferentemente en pacientes de edad avanzada, con un ligero predominio en las mujeres. Clínicamente suele cursar clínicamente con nódulos o tumores eritematosos asintomáticos, con frecuencia unilaterales, que suelen asentar en el tercio distal de las piernas <span class="elsevierStyleSup">2</span> y con tendencia a la necrosis. El pronóstico de este tipo de linfomas es intermedio, ya que su supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 50 %. El tratamiento de elección en el caso de lesiones aisladas es la cirugía o la radioterapia. En caso de lesiones múltiples o recidivantes la quimioterapia sería el tratamiento de elección, principalmente con CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona). Sin embargo, recientemente se ha empezado a utilizar el rituximab como alternativa terapéutica en este último grupo de pacientes o en casos con pluripatología de base.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un paciente diagnosticado de un LCCBP que presentó remisión completa tras tratamiento con rituximab en infusión intravenosa durante 4 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 77 años que acude a nuestro servicio en junio de 2004 por un cuadro de un mes de evolución consistente en la aparición de una pápula eritematosa asintomática que había aumentado de tamaño rápidamente. Inicialmente se localizaba en la cara interna de la pierna izquierda, pero después habían ido apareciendo nuevas lesiones similares en el muslo y la cara posterior de la misma pierna. Como antecedentes patológicos destacaban hipertensión arterial, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular previo sin secuelas, bronquitis crónica e insuficiencia renal crónica. La exploración física mostraba placas y tuberosidades localizadas en la cara interna del muslo izquierdo y en cara interna y posterior de la pierna del mismo lado (fig. 1). Algunas de las placas tenían una morfología arciforme y estaban infiltradas al tacto (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Placas eritematosas localizadas en muslo y pierna izquierda.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Detalle de una de las placas: se aprecia la morfología anular, la superficie lisa y un nódulo satélite en la periferia.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron dos biopsias de las lesiones y el estudio histopatológico mostró un infiltrado masivo multinodular, confluente en dermis superficial que llegaba hasta el tejido celular subcutáneo. La epidermis estaba conservada y se observó la existencia de una banda libre de lesión que separaba el infiltrado linfoide de la epidermis normal.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del infiltrado, densamente celular, predominaban los linfocitos de tamaño grande con núcleos redondeados, nucléolo excéntrico y cromatina finamente dispersa, que recordaban a los centroblastos; entre ellas se observaban frecuentes figuras de mitosis (fig. 3), así como una población de células de menor tamaño con núcleos más hipercromáticos y contornos más irregulares que corresponderían también a linfocitos aunque su número era menor (fig. 4). Se realizó tinción para CD20 que resultó intensamente positiva en la membrana de las células tumorales. El infiltrado resultó positivo para CD10 y bcl-2, y negativo para CD30 y bcl-6 (figs. 5 y 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Infiltrado densamente celular en el que predominan los linfocitos de tamaño grande que recuerdan a los centroblastos; entre ellas que se objetivan frecuentes figuras de mitosis. (Hematoxilina-eosina, x200.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Detalle del infiltrado formado principalmente por células grandes de núcleos redondeados y nucléolo excéntrico que recuerdan a centroblastos. Se observan abundantes figuras de mitosis (Hematoxilina-eosina, x400.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Tinción intensamente positiva de las células tumorales para CD-20.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074892fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.-- Tinción positiva para bcl-2.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los estudios complementarios realizados destacaba una β<span class="elsevierStyleInf">2</span>-microglobulina de 6.217 (normal, 700-3.500). El estudio de extensión con TC cervicotoracicoabdominopélvica resultó normal, al igual que el aspirado y la biopsia de médula ósea. En sangre periférica y en médula ósea el reordenamiento resultó negativo y el inmunofenotipo normal. En el estudio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detección de reordenamiento clonal linfoide sobre material congelado no se detectó reordenamiento de inmunoglobulina H. La determinación de la translocación t(14;18), mediante técnica de hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia (FISH) sobre material parafinado, resultó negativa.</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico clinicopatológico de LCCBP y dada la edad avanzada y la enfermedad de base del paciente, se decidió iniciar tratamiento con rituximab. El rituximab se pautó en infusión intravenosa a una dosis de 375 mg/m <span class="elsevierStyleSup">2</span>, una vez a la semana, durante 4 semanas. Como régimen de acondicionamiento se utilizó paracetamol, dexclorfeniramina e hidrocortisona, esta última sólo durante la primera infusión. El paciente sólo presentó ligera astenia y cefalea leve a lo largo del tratamiento. Inmediatamente después de finalizar el tratamiento se apreció que las lesiones tumorales habían desaparecido, dejando una pigmentación residual sin pruebas de infiltración clínica (fig. 5). Tras 6 meses de seguimiento no se han encontrado signos ni síntomas de recidiva tumoral.</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIOS</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas cutáneos de células B constituyen el 20-25 % de los linfomas primariamente cutáneos. La gran mayoría de los linfomas cutáneos B son centrofoliculares y linfomas de zona marginal-inmunocitomas. El LCCBP se presenta con mucha menor frecuencia y tiene una presentación y/o comportamiento clínico diferente a las dos entidades previamente citadas. Los LCCBP suelen expresar CD19, CD20, CD22 y CD79a. En nuestro caso la tinción para CD20 resultó intensamente positiva. Un número significativo de linfomas cutáneos difusos, entre los que se incluye el LCCBP, suelen expresar CD10 y/o bcl-6 <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Las células tumorales en nuestro paciente se teñían con CD10 pero no con bcl-6. La expresión del oncogén bcl-2, encontrada con frecuencia en los LCCBP, reduce la supervivencia libre de enfermedad y dota de peor pronóstico a los linfomas que lo expresan frente a los que no lo hacen <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. Algunos autores consideran incluso la expresión de la proteína bcl-2 como el factor pronóstico independiente de supervivencia más importante en los linfomas cutáneos de células grandes B <span class="elsevierStyleSup">7</span>. La sobreexpresión de la proteína bcl-2 puede resultar de la translocación intercromosómica (14;18) que se observa aproximadamente en el 80 al 100 % de los linfomas foliculares y en el 15 al 20 % de los linfomas difusos de células grandes, aparte de otros mecanismos <span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se observa con frecuencia sobreexpresión de la proteína bcl-2 en las células grandes de los LCCBP, pero no se suele asociar con t(14;18) <span class="elsevierStyleSup">8</span>. La presencia de t(14;18) en un linfoma cutáneo primario suele sugerir la presencia de enfermedad sistémica <span class="elsevierStyleSup">9</span>. En el caso que hemos presentado había positividad intensa para bcl-2 pero no se pudo observar la presencia sobre material parafinado de la biopsia de una t(14;18).</p><p class="elsevierStylePara">El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que presenta dos regiones, una región variable de origen murino que al unirse al CD20 incentiva la apoptosis e inhibe la proliferación celular y una región constante de origen humano IgG<span class="elsevierStyleInf">1</span>k que activa la respuesta inmunitaria provocando lisis celular mediante citotoxicidad mediada por anticuerpos y complemento <span class="elsevierStyleSup">10</span>. El CD20 es una proteína transmembrana hidrofóbica presente en el 100 % de los linfocitos B maduros y en el 90 al 95 % de los linfomas B <span class="elsevierStyleSup">11</span>. No se encuentra en las células <span class="elsevierStyleItalic">stem</span>, pro-B ni en las células plasmáticas <span class="elsevierStyleSup">12</span>. <span class="elsevierStyleItalic">In vivo</span> provoca una depleción transitoria de linfocitos B en sangre periférica, que se suelen regenerar en el plazo de 6 a 12 meses <span class="elsevierStyleSup">13</span>. Las inmunoglobulinas están conservadas, ya que las células plasmáticas no resultan afectadas. La respuesta media de este anticuerpo es de aproximadamente 12 meses, aunque en ocasiones se requieren reinfusiones del mismo para mantener al paciente libre de enfermedad <span class="elsevierStyleSup">14</span>. Los efectos secundarios que pueden aparecer a lo largo del tratamiento son generalmente leves y, en el caso de producirse, suelen ceder tras la administración del mismo. Se observan con mayor frecuencia fiebre, escalofríos, náuseas, astenia y cefalea. En menor medida se observan hipotensión, neutropenia y trombocitopenia, entre otros <span class="elsevierStyleSup">14</span>. En menos del 1 % de los casos se puede producir una reacción de hipersensibilidad en forma de síndrome de liberación de citocinas, que suele suceder en la primera infusión durante las primeras 2 h. Suele manifestarse con disnea, fiebre, escalofríos, hipotensión, enrojecimiento facial, rigidez, urticaria y angioedema. El tratamiento en estos casos es únicamente sintomático <span class="elsevierStyleSup">15</span>. Algunos pacientes refieren dolor punzante en la localización de las lesiones tras la infusión y una reacción urticarial en estas <span class="elsevierStyleSup">16</span>. Nuestro paciente presentó astenia y cefalea leve a lo largo del tratamiento principalmente tras la primera infusión.</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura médica se recogen diversos casos de linfomas primariamente cutáneos de células grandes B en las piernas tratados con éxito mediante rituximab en infusión intravenosa <span class="elsevierStyleSup">13,16-18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos presentado un caso de LCCBP en el que se consiguió una remisión de las lesiones tras un ciclo de cuatro infusiones intravenosas de rituximab. La mejoría se produjo de forma notable ya desde la primera infusión, momento desde el cual se observaban lesiones menos infiltradas que progresivamente fueron evolucionando hasta desaparecer completamente. Una pigmentación residual fue lo único que se apreciaba tras el tratamiento completo.</p><p class="elsevierStylePara">El rituximab ha sido el primer anticuerpo introducido por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de linfomas no hodgkinianos de bajo grado <span class="elsevierStyleSup">19</span>. Al igual que se están utilizando nuevas terapias biológicas en el tratamiento de la psoriasis, el rituximab podría considerarse en enfermedades diferentes a los linfomas como el lupus <span class="elsevierStyleSup">20</span> o el pénfigo <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v96n04a13074892pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552585" "palabras" => array:1 [ 0 => "linfoma cutáneo de células grandes B de las piernas, rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552586" "palabras" => array:1 [ 0 => "large B-cell lymphoma of the leg, rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El linfoma de células grandes B de las piernas (LCCBP) constituye el 2 % de los linfomas cutáneos primarios y está considerado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) como de pronóstico intermedio. Se suele presentar en pacientes de edad avanzada y manifestarse clínicamente como nódulos o tumores eritematosos, con frecuencia unilaterales, en el tercio distal de las piernas. En raras ocasiones presenta diseminación extracutánea. Se presenta el caso de un varón de 77 años que consultó por una pápula eritematosa indurada asintomática que había aparecido un mes antes en su pierna izquierda y había ido aumentando rápida y progresivamente de tamaño. A la vez habían ido apareciendo otras lesiones similares en el muslo y la cara posterior de dicha pierna. La histología detectó un infiltrado linfoide de células grandes positivo para CD20 y para bcl-2 en toda la dermis. El estudio de extensión resultó normal. Se instauró tratamiento con rituximab en infusión intravenosa durante 4 semanas consecutivas, con remisión completa de las lesiones." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Large B-cell lymphoma of the leg (LBCLL) accounts for 2 % of primary cutaneous lymphomas, and the EORTC considers it to be of intermediate prognosis. It usually presents in elderly patients, and manifests clinically as erythematous nodules or tumors, often unilateral, on the lower third of the legs. On rare occasions, it presents with extracutaneous dissemination. We present the case of a 77-year-old male who consulted his physician because of an asymptomatic indurated erythematous papule which had appeared one month earlier on his left leg and had quickly and progressively increased in size. Concurrently, other similar lesions had been appearing on the thigh and back of the same leg. Histological analysis detected a large cell lymphoid infiltrate positive for CD20 and bcl-2 throughout the dermis. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 28 | 10 | 38 |
| 2024 Octubre | 268 | 55 | 323 |
| 2024 Septiembre | 310 | 39 | 349 |
| 2024 Agosto | 359 | 67 | 426 |
| 2024 Julio | 324 | 59 | 383 |
| 2024 Junio | 331 | 68 | 399 |
| 2024 Mayo | 323 | 44 | 367 |
| 2024 Abril | 363 | 48 | 411 |
| 2024 Marzo | 349 | 51 | 400 |
| 2024 Febrero | 443 | 41 | 484 |
| 2024 Enero | 472 | 29 | 501 |
| 2023 Diciembre | 504 | 18 | 522 |
| 2023 Noviembre | 446 | 38 | 484 |
| 2023 Octubre | 540 | 16 | 556 |
| 2023 Septiembre | 507 | 25 | 532 |
| 2023 Agosto | 428 | 18 | 446 |
| 2023 Julio | 487 | 29 | 516 |
| 2023 Junio | 470 | 22 | 492 |
| 2023 Mayo | 490 | 22 | 512 |
| 2023 Abril | 343 | 22 | 365 |
| 2023 Marzo | 365 | 31 | 396 |
| 2023 Febrero | 325 | 18 | 343 |
| 2023 Enero | 313 | 25 | 338 |
| 2022 Diciembre | 274 | 32 | 306 |
| 2022 Noviembre | 376 | 37 | 413 |
| 2022 Octubre | 272 | 22 | 294 |
| 2022 Septiembre | 311 | 46 | 357 |
| 2022 Agosto | 269 | 43 | 312 |
| 2022 Julio | 282 | 41 | 323 |
| 2022 Junio | 215 | 19 | 234 |
| 2022 Mayo | 220 | 24 | 244 |
| 2022 Abril | 204 | 39 | 243 |
| 2022 Marzo | 253 | 51 | 304 |
| 2022 Febrero | 206 | 26 | 232 |
| 2022 Enero | 261 | 48 | 309 |
| 2021 Diciembre | 175 | 34 | 209 |
| 2021 Noviembre | 192 | 58 | 250 |
| 2021 Octubre | 235 | 45 | 280 |
| 2021 Septiembre | 247 | 37 | 284 |
| 2021 Agosto | 235 | 27 | 262 |
| 2021 Julio | 246 | 22 | 268 |
| 2021 Junio | 214 | 51 | 265 |
| 2021 Mayo | 236 | 27 | 263 |
| 2021 Abril | 501 | 65 | 566 |
| 2021 Marzo | 270 | 21 | 291 |
| 2021 Febrero | 173 | 24 | 197 |
| 2021 Enero | 193 | 12 | 205 |
| 2020 Diciembre | 148 | 21 | 169 |
| 2020 Noviembre | 153 | 9 | 162 |
| 2020 Octubre | 154 | 29 | 183 |
| 2020 Septiembre | 190 | 13 | 203 |
| 2020 Agosto | 176 | 14 | 190 |
| 2020 Julio | 125 | 11 | 136 |
| 2020 Junio | 148 | 23 | 171 |
| 2020 Mayo | 159 | 25 | 184 |
| 2020 Abril | 136 | 15 | 151 |
| 2020 Marzo | 47 | 23 | 70 |
| 2020 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Enero | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Diciembre | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Noviembre | 0 | 18 | 18 |
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| 2018 Octubre | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Septiembre | 127 | 6 | 133 |
| 2018 Agosto | 259 | 15 | 274 |
| 2018 Julio | 194 | 8 | 202 |
| 2018 Junio | 202 | 12 | 214 |
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| 2018 Abril | 211 | 1 | 212 |
| 2018 Marzo | 202 | 4 | 206 |
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| 2017 Enero | 169 | 10 | 179 |
| 2016 Diciembre | 142 | 12 | 154 |
| 2016 Noviembre | 263 | 10 | 273 |
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| 2016 Julio | 107 | 8 | 115 |
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| 2015 Diciembre | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2015 Octubre | 87 | 21 | 108 |
| 2015 Septiembre | 96 | 9 | 105 |
| 2015 Agosto | 61 | 5 | 66 |
| 2015 Julio | 194 | 2 | 196 |
| 2015 Junio | 140 | 5 | 145 |
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| 2015 Marzo | 155 | 11 | 166 |
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| 2015 Enero | 103 | 9 | 112 |
| 2014 Diciembre | 102 | 18 | 120 |
| 2014 Noviembre | 97 | 13 | 110 |
| 2014 Octubre | 129 | 13 | 142 |
| 2014 Septiembre | 118 | 13 | 131 |
| 2014 Agosto | 115 | 22 | 137 |
| 2014 Julio | 107 | 21 | 128 |
| 2014 Junio | 98 | 17 | 115 |
| 2014 Mayo | 106 | 16 | 122 |
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| 2014 Febrero | 77 | 11 | 88 |
| 2014 Enero | 87 | 17 | 104 |
| 2013 Diciembre | 84 | 14 | 98 |
| 2013 Noviembre | 83 | 20 | 103 |
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