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el Perfil de Dolor Pedi&#225;trico &#40;Paediatric Pain Profile&#44; PPP&#41; dise&#241;ado para neurolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; la Escala de Valoraci&#243;n del Dolor en Neonatos &#40;Pain Assessment in Neonates&#44; PAIN&#41; <span class="elsevierStyleSup">10</span> &#44; la Escala del Dolor Infantil Neonatal &#40;Neonatal Infant Pain Scale&#44; NIPS&#41; <span class="elsevierStyleSup">10</span> &#44; la forma corta del Cuestionario del dolor de McGill Pain Questionnaire &#40;short form of the McGill Pain Questionnaire&#44; SFMPQ&#41; <span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46; Incluso se han usado t&#233;cnicas apoyadas en ordenador <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> &#46; Adem&#225;s de las diferentes formas de medici&#243;n&#44; las propias escalas han usado diferentes gradaciones&#58; de 1 a 4 <span class="elsevierStyleSup">7</span> &#44; de 1 a 10 <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; de 0 a 10 <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dermatolog&#237;a apenas se ha manejado este tipo de escalas excepto en estudios de herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; En concreto&#44; en cirug&#237;a local dermatol&#243;gica&#44; las &#250;nicas referencias al dolor cut&#225;neo surgen a ra&#237;z de la aparici&#243;n de anest&#233;sicos locales en crema o inyectables<span class="elsevierStyleSup">8&#44;15-17</span> &#46; Sin embargo&#44; no hemos encontrado ning&#250;n trabajo que aborde el dolor de la cirug&#237;a cut&#225;nea <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#44; sin influencia de productos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; todos tenemos la experiencia de que nuestros pacientes llegan al acto quir&#250;rgico muy asustados y temerosos y&#44; sin embargo&#44; cuando se van&#44; les ilumina a la mayor&#237;a de ellos una sonrisa y son frecuentes las frases&#58; &#8220;Doctor&#44; no me ha dolido nada&#8221;&#44; &#8220;Doctor&#44; no me ha hecho usted nada de da&#241;o&#8221;&#44; &#8220;Doctor&#44; tiene usted unas manos de oro&#8221;&#46;&#46;&#46; y mil variantes de agradecimiento y consideraci&#243;n que el paciente no duda en propinarnos a los pocos minutos de haber estado quej&#225;ndose de lo que le dol&#237;a &#40;y a veces mucho&#41; la inyecci&#243;n de la anestesia&#46; A nosotros nos ven&#237;a llamando la atenci&#243;n desde hace tiempo esta discordancia pre-intra-posquir&#250;rgica de la actitud del paciente y decidimos&#44; en la l&#237;nea de los trabajos de la dermatolog&#237;a basada en la evidencia&#44; realizar un estudio&#44; objetivando cuantitativamente las sensaciones subjetivas de los pacientes en los diferentes momentos del acto quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; aprovechamos la existencia de las cremas anest&#233;sicas locales para introducir un factor farmacol&#243;gico y observar las variaciones en la opini&#243;n subjetiva al dolor de los pacientes&#46; En concreto se ha utilizado una crema que contiene una mezcla de lidoca&#237;na al 2&#44;5 &#37; y priloca&#237;na al 2&#44;5 &#37; &#40;EMLA&#174;es la &#250;nica marca comercial en Espa&#241;a con esta combinaci&#243;n&#41;&#44; que se usa frecuentemente como anest&#233;sico para evitar el dolor en las punciones &#40;arteriales o venosas&#41;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span> y en diferentes tipos de cirug&#237;as y procedimientos<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;12&#44;19-25</span> &#46; En concreto se ha investigado la profundidad del efecto anest&#233;sico que produce este producto&#46; En el estudio<span class="elsevierStyleSup">16</span> los autores concluyen que se pueden realizar biopsias con un dolor aceptable con una profundidad de 1-2 mm tras 60 min de aplicar el producto&#44; de 2-3 mm tras 120 min y de 6 mm tras 3-4 h de aplicaci&#243;n de EMLA&#174; &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron los pacientes sometidos a cirug&#237;a local ambulatoria en dos centros de especialidades de dermatolog&#237;a de diferentes &#225;reas sanitarias en los que se hac&#237;a cirug&#237;a local dermatol&#243;gica una vez cada 15 d&#237;as&#46; Se recogieron datos desde noviembre de 2002 hasta enero de 2004&#46; Los pacientes eran de ambos sexos&#44; mayores de 12 a&#241;os&#44; y todos firmaron el documento de consentimiento informado para su cirug&#237;a &#40;en el caso de menores fue firmado por sus padres o tutores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron en 2 grupos&#44; a uno de los cuales se le recet&#243; EMLA&#174; y a otro&#44; no&#46; Para seleccionar los pacientes que iban a usar EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#44; se realiz&#243; una aleatorizaci&#243;n recetando el producto a pacientes alternos&#46; La crema se la aplicaba el paciente en casa sobre la zona que iba a ser intervenida al menos 2 h antes de la intervenci&#243;n&#44; ocluy&#233;ndola con pl&#225;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el proceso quir&#250;rgico se les hac&#237;an tres preguntas&#58;</p><li>La primera&#44; antes de la intervenci&#243;n&#44; antes de limpiar el &#225;rea quir&#250;rgica&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto cree que le va a doler&#63;&#8221; <br></br><br></br></li><li>La segunda&#44; en el momento justo en el que se le est&#225; infiltrando la anestesia&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto le est&#225; doliendo&#63;&#8221; <br></br><br></br></li><li>La tercera vez&#44; al terminar la intervenci&#243;n&#44; justo antes de irse&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto le ha dolido&#63;&#8221;</li>  Los pacientes daban su opini&#243;n subjetiva del dolor en una escala de 0 a 10&#44; donde 0 era &#8220;no dolor&#8221; y 10 el &#8220;dolor m&#225;ximo&#8221;&#46; Se permit&#237;an puntuaciones de n&#250;meros enteros y puntuaci&#243;n intermedia entre dos n&#250;meros enteros sucesivos&#46; <br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Se recogieron asimismo datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; el tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;en mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#41;&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica &#40;sutura directa o electrocoagulaci&#243;n&#41;&#44; los antecedentes personales de anestesia previa &#40;cut&#225;nea u oral&#41;&#46; Este &#250;ltimo dato se pregunt&#243; para estudiar si un conocimiento previo de la anestesia podr&#237;a condicionar sus respuestas&#44; sobre todo la primera &#40;previa a la cirug&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos se recogieron en una base de datos &#40;FileMaker&#41; y se procesaron en el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#44; bajo MacOs X&#46; Se utilizaron la t de Student y el an&#225;lisis de varianza seg&#250;n fuera preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se reunieron datos de 219 pacientes&#44; de los que 89 eran varones &#40;40&#44;6 &#37;&#41;&#46; La edad media de los pacientes era de 49&#44;7 a&#241;os &#40;12-92 a&#241;os&#41;&#46; El 93&#44;2 &#37; de los pacientes &#40;204 pacientes&#41; ten&#237;a antecedentes de anestesia oral previa&#44; y el 44&#44;3 &#37; &#40;97 pacientes&#41; de anestesia cut&#225;nea&#46; Ochenta y ocho pacientes hab&#237;an experimentado ambos tipos de anestesia y s&#243;lo 5 pacientes no hab&#237;an recibido ning&#250;n tipo de anestesia local previamente&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de las lesiones se refleja en la tabla 1 y su localizaci&#243;n en la tabla 2&#46; El tama&#241;o medio de la lesi&#243;n fue de 25 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;3-378 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 95 electrocoagulaciones y 124 &#40;56&#44;9 &#37;&#41; biopsias o extirpaciones cerradas con sutura directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n media al dolor esperado fue de 4&#44;5&#46; Esta puntuaci&#243;n baj&#243; a 3&#44;5 cuando se pregunt&#243; justo en el momento de la realizaci&#243;n de la infiltraci&#243;n anest&#233;sica y baj&#243; a&#250;n m&#225;s hasta 2&#44;6 cuando se pregunt&#243; en el postoperatorio inmediato&#46; Las diferencias entre las tres preguntas fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En la figura 1 se refleja el cambio en las puntuaciones al comparar el porcentaje de pacientes que respond&#237;a en cada pregunta con valores bajos &#40;0 a 2&#44;5&#41; o altos &#40;8 a 10&#41;&#46; Estas diferencias se mantuvieron significativas analizando por las distintas localizaciones de las intervenciones&#44; excepto en la regi&#243;n palmoplantar y genital&#44; donde el escaso n&#250;mero de pacientes &#40;tres en cada caso&#41; no permite llegar a ninguna conclusi&#243;n aunque los resultados sugieren una menor tendencia a la mejor&#237;a de las puntuaciones &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1&#46;</span> DIAGN&#211;STICO CL&#205;NICO DE LAS LESIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span>En el grupo de pacientes a los que se les indic&#243; la aplicaci&#243;n de EMLA <span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#44; 98 &#40;90 &#37;&#41; hab&#237;an realizado el tratamiento de forma correcta&#46; El resto de pacientes de este grupo&#44; que no hab&#237;a realizado bien el tratamiento&#44; fue incluido con el grupo de pacientes que no realiz&#243; tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al clasificar nuestra poblaci&#243;n por sexo&#44; no encontramos diferencias significativas en ninguno de los aspectos evaluados&#46; En la tabla 3 se reflejan las respuestas a las tres preguntas&#46; Cuando a los pacientes se les clasifica por la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n intervenida encontramos diferencias significativas en la edad &#40;los pacientes con intervenciones en la cara y cuello eran mayores que los de tronco o extremidades superiores&#41;&#44; t&#233;cnica utilizada &#40;mayor frecuencia de electro-coagulaciones en tronco y cara y cuello que en las &#225;reas palmoplantares y genitales&#41; y las respuestas a las preguntas 2 y 3 &#40;los pacientes de &#225;reas palmoplantares y genitales puntuaron significativamente m&#225;s que los de extremidades inferiores&#44; tronco y extremidades superiores&#41;&#46; La expectativa de dolor &#40;pregunta 1&#41; fue similar para todas las localizaciones &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2&#46;</span> LOCALIZACI&#211;N DE LAS LESIONES Y PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N LA LOCALIZACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Distribuci&#243;n de las puntuaciones obtenidas en las tres preguntas&#46; Se reunieron las puntuaciones en 4 grupos &#40;de 0 a 2&#44;5&#59; de 3 a 5&#59; de 5&#44;5 a 7&#44;5&#44; y de 8 a 10&#41;&#46; Se representa el porcentaje de pacientes que dio cada grupo de puntuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 3&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N EL SEXO</p><p class="elsevierStylePara">Usando la sensaci&#243;n subjetiva de dolor se pueden ordenar las diversas &#225;reas intervenidas &#40;tabla 2&#41;&#44; siendo la menos dolorosa la extremidad inferior y las m&#225;s dolorosas las &#225;reas genital y palmoplantar tanto justo durante la intervenci&#243;n como en el recuerdo inmediato de la misma&#46; El estudio de la superficie de la lesi&#243;n intervenida no mostr&#243; ninguna correlaci&#243;n con las respuestas a las preguntas sobre el dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al clasificar a los pacientes seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada&#44; la &#250;nica diferencia significativa fue que los pacientes sometidos a cirug&#237;a fueron significativamente mayores que los sometidos a electrocoagulaci&#243;n &#40;54 frente a 45 a&#241;os&#41;&#46; No hubo diferencias en las respuestas &#40;tabla 4&#41;&#46; Al clasificar a los pacientes seg&#250;n sus antecedentes anest&#233;sicos no encontramos diferencias en ning&#250;n par&#225;metro en estos grupos&#46; Finalmente&#44; al comparar el grupo que us&#243; EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con el que no lo us&#243; &#40;tabla 5&#41;&#44; se encontr&#243; que los pacientes que usaron EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puntuaron m&#225;s bajo en las preguntas 2 y 3&#40;p &#60; 0&#44;05 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; En todas estas situaciones &#40;tablas 3-5&#41;&#44; las diferencias entre las preguntas 1&#44; 2 y 3 mantuvieron su nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando nos planteamos este trabajo&#44; el primer reto fue qu&#233; escala usar&#46; Es habitual utilizar escalas visuales anal&#243;gicas en la valoraci&#243;n del dolor<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> &#46; Sin embargo&#44; decidimos el uso de una escala num&#233;rica de valoraci&#243;n oral pues nos pareci&#243; el m&#233;todo con el que con m&#225;s probabilidad podr&#237;amos obtener estimaciones iba a ser dif&#237;cil que un paciente contestase observando una escala visual en el preciso momento de la inyecci&#243;n de la anestesia&#44; pues la capacidad de concentraci&#243;n visual es m&#225;s compleja que la oral &#40;los pacientes con frecuencia cierran los ojos&#44; pero s&#237; hablan&#41;&#46; En este sentido&#44; Bijur et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> compararon una escala num&#233;rica de administraci&#243;n oral &#40;de 0-10&#41; con la escala anal&#243;gica visual y sugirieron que una escala puede ser sustituida por la otra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias estad&#237;sticamente significativas de las puntuaciones entre las tres preguntas&#44; que eran la base de nuestro estudio&#44; confirman nuestra hip&#243;tesis&#58; los pacientes acuden con temor y piensan que les va a doler mucho la intervenci&#243;n&#44; por lo que cuando les preguntan cu&#225;nto les va a doler dan las puntuaciones m&#225;ximas&#46; Al preguntarles en el mismo momento de la anestesia cu&#225;nto les duele&#44; dan unas puntuaciones m&#225;s bajas&#44; al percibir en la realidad menos dolor del que esperaban &#40;sobre todo en el grupo con EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#41;&#46; Finalmente&#44; una vez superada la intervenci&#243;n y levantados de la camilla&#44; a punto de irse a su casa&#44; el dolor se desdibuja de tal forma que responden con puntuaciones m&#237;nimas a la &#250;ltima pregunta sobre cu&#225;nto les ha dolido&#44; a pesar de la contradicci&#243;n en que muchos caen&#44; con datos sorprendentes que se separan temporalmente en escasos minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; observamos que el dolor es una experiencia compleja que se ve afectada por factores como el estr&#233;s y la ansiedad&#46; Nuestro trabajo&#44; con la clara demostraci&#243;n del descenso del valor de la percepci&#243;n del dolor en el postoperatorio inmediato&#44; muestra la importancia del factor psicol&#243;gico en dicha percepci&#243;n&#46; Avala este pensamiento un estudio realizado en una cl&#237;nica oral en el que se examin&#243; la relaci&#243;n entre la ansiedad y la percepci&#243;n del dolor agudo en 60 pacientes durante el procedimiento de inserci&#243;n de implantes<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; A los pacientes se les evalu&#243; en tres ocasiones&#44; inmediatamente antes de la cirug&#237;a&#44; inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a y a las 4 semanas&#46; A los pacientes se les ped&#237;a que completaran un cuestionario en relaci&#243;n con su ansiedad y que indicaran sus evaluaciones subjetivas en relaci&#243;n con el dolor&#46; Observaron que la ansiedad y el dolor eran mayores inmediatamente antes de la cirug&#237;a con un descenso significativo en las respuestas que daban en el postoperatorio inmediato&#46; El mayor predictor de la evaluaci&#243;n del dolor del paciente en cada tiempo fue su estado de ansiedad en ese tiempo<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo estudio en esta l&#237;nea&#44; tambi&#233;n desarrollado en el campo de los tratamientos dentales&#44; aborda los factores psicosociales y las percepciones del dolor asociados con dicho tratamiento&#46; Maggirias y Locker <span class="elsevierStyleSup">2</span> estudian una poblaci&#243;n de 1&#46;422 sujetos longitudinalmente valorando la proporci&#243;n de pacientes que experimentan dolor durante su tratamiento dental y las caracter&#237;sticas psicosociales que predisponen a experimentar dolor&#46; El dolor se asociaba con el tipo de tratamiento recibido y era m&#225;s probablemente referido por aquellos con experiencias previas dolorosas y por aquellos que estaban ansiosos acerca de su tratamiento&#44; esperaban que el tratamiento fuera doloroso o sent&#237;an que ten&#237;an poco control sobre el proceso de tratamiento&#46; Los j&#243;venes ten&#237;an m&#225;s probabilidad de referir dolor que los sujetos viejos&#44; hecho no constatado en nuestro trabajo&#46; Tampoco en nuestro trabajo vimos diferencias en la percepci&#243;n del dolor entre pacientes que refirieran haber recibido anestesia y los que no&#44; es decir&#44; en contra de lo que afirman algunos trabajos&#44; nuestros casos no se vieron influidos por las experiencias anteriores&#46; Concluyen los autores que sus resultados indican que el dolor es tanto una experiencia fisiol&#243;gica como un constructo cognitivo y emocional <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 4&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N LA T&#201;CNICA USADA</p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones sobre dolor no comentan diferencias con respecto al sexo del paciente&#44; como en nuestro estudio&#46; S&#243;lo en un estudio doble ciego controlado con placebo&#44; aplicando EMLA <span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> antes del bloqueo nervioso de cirug&#237;a ungueal&#44; se vio que en el grupo de EMLA <span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span> los hombres mostraron una diferencia significativa refiriendo menos dolor que las mujeres pero esta diferencia no se observ&#243; en el grupo placebo <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia al papel del EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> queda manifiesto su efecto m&#225;s f&#237;sico que ps&#237;quico&#44; apoyado por las respuestas de los pacientes &#40;tabla 5&#41;&#46; No hay diferencias significativas en la respuesta a la pregunta 1 entre el grupo que usa EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el que no lo usa&#44; es decir&#44; el saber que llevan un anest&#233;sico en nuestro caso no les condicion&#243; para pensar que iban a tener menos dolor y sus respuestas fueron similares a los que no llevaban EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#46; Sin embargo&#44; en las respuestas 2 y 3&#44; que vienen determinadas por el conocimiento del dolor real&#44; s&#237; hay diferencias significativas&#44; puntuando m&#225;s bajo los pacientes que usaron EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que los que no lo usaron&#46; Aunque el hecho de que el dolor esperado fuera similar en ambos grupos sugiere que las diferencias posteriores son reales&#44; no podemos afirmar con rotundidad que todo el efecto se debe al EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> dado que&#44; por el dise&#241;o del estudio&#44; no fue posible utilizar una crema control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La localizaci&#243;n de las lesiones es una variable curiosa para analizar&#46; Nuestro trabajo muestra que en los grupos de mayor edad hay m&#225;s intervenciones en cabeza y cuello&#44; lo cual nos sugiere un probable efecto patog&#233;nico de la radiaci&#243;n solar en estas lesiones&#59; es decir&#44; en las personas mayores hay m&#225;s tiempo acumulado de da&#241;o solar en zonas fotoexpuestas que en los j&#243;venes&#46; Otro hallazgo que no nos sorprende&#44; pues conoc&#237;amos por nuestra experiencia quir&#250;rgica y que queda reflejado de una forma objetiva en nuestro trabajo&#44; es la gradaci&#243;n del dolor seg&#250;n las localizaciones &#40;m&#225;ximo dolor palmoplantar y genital y m&#237;nimo en extremidades inferiores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 5&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N EL GRUPO DE EMLA</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que en la dermatolog&#237;a no hemos abordado el tema del dolor en todas sus dimensiones&#44; quiz&#225; por no tratarse de un dolor insoportable en la mayor&#237;a de los casos&#46; Pero nuestro estudio muestra que el miedo previo a la intervenci&#243;n puede hacer percibir al paciente que va a padecer un dolor muy superior al que realmente padecer&#225;&#46; En ese sentido&#44; nuestra labor ser&#237;a explicar bien al paciente&#44; el d&#237;a que se le da la cita&#44; qu&#233; tipo de sensaciones se espera que experimente&#46; Adem&#225;s&#44; si no hay problemas al&#233;rgicos o de otro tipo&#44; es recomendable el uso de una crema anest&#233;sica t&#243;pica&#44; la cual ha demostrado en nuestro estudio disminuir la percepci&#243;n de dolor de una forma significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Jones Caballero&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46;Hospital Universitario de La Princesa&#46; Diego de Le&#243;n&#44; 62&#46; 28006 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; mariajones&#64;telefonica&#46;net</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 31 de agosto de 2004&#46; Aceptado el 13 de diciembre de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo no ha sido financiado por ninguna compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica&#46;</p>"
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Percepción subjetiva del dolor en cirugía local dermatológica
Subjective perception of pain in local dermatological surgery
María Jonesa, Pablo Fernández-Peñasa, Roberto Miguélezb, Patricia García-Morrásc, Rosa Mª García-Canterob
a Dermatólogos. Hospital Universitario de la Princesa. Área 2 de Salud de Madrid. España.
b ATS. Ambulatorio Hermanos Sangro. Área 1 de Salud de Madrid. España.
c Dermatóloga. Hospital Virgen de la Torre. Área 1 de Salud de Madrid. España
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el Perfil de Dolor Pedi&#225;trico &#40;Paediatric Pain Profile&#44; PPP&#41; dise&#241;ado para neurolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; la Escala de Valoraci&#243;n del Dolor en Neonatos &#40;Pain Assessment in Neonates&#44; PAIN&#41; <span class="elsevierStyleSup">10</span> &#44; la Escala del Dolor Infantil Neonatal &#40;Neonatal Infant Pain Scale&#44; NIPS&#41; <span class="elsevierStyleSup">10</span> &#44; la forma corta del Cuestionario del dolor de McGill Pain Questionnaire &#40;short form of the McGill Pain Questionnaire&#44; SFMPQ&#41; <span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46; Incluso se han usado t&#233;cnicas apoyadas en ordenador <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> &#46; Adem&#225;s de las diferentes formas de medici&#243;n&#44; las propias escalas han usado diferentes gradaciones&#58; de 1 a 4 <span class="elsevierStyleSup">7</span> &#44; de 1 a 10 <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; de 0 a 10 <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dermatolog&#237;a apenas se ha manejado este tipo de escalas excepto en estudios de herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; En concreto&#44; en cirug&#237;a local dermatol&#243;gica&#44; las &#250;nicas referencias al dolor cut&#225;neo surgen a ra&#237;z de la aparici&#243;n de anest&#233;sicos locales en crema o inyectables<span class="elsevierStyleSup">8&#44;15-17</span> &#46; Sin embargo&#44; no hemos encontrado ning&#250;n trabajo que aborde el dolor de la cirug&#237;a cut&#225;nea <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#44; sin influencia de productos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; todos tenemos la experiencia de que nuestros pacientes llegan al acto quir&#250;rgico muy asustados y temerosos y&#44; sin embargo&#44; cuando se van&#44; les ilumina a la mayor&#237;a de ellos una sonrisa y son frecuentes las frases&#58; &#8220;Doctor&#44; no me ha dolido nada&#8221;&#44; &#8220;Doctor&#44; no me ha hecho usted nada de da&#241;o&#8221;&#44; &#8220;Doctor&#44; tiene usted unas manos de oro&#8221;&#46;&#46;&#46; y mil variantes de agradecimiento y consideraci&#243;n que el paciente no duda en propinarnos a los pocos minutos de haber estado quej&#225;ndose de lo que le dol&#237;a &#40;y a veces mucho&#41; la inyecci&#243;n de la anestesia&#46; A nosotros nos ven&#237;a llamando la atenci&#243;n desde hace tiempo esta discordancia pre-intra-posquir&#250;rgica de la actitud del paciente y decidimos&#44; en la l&#237;nea de los trabajos de la dermatolog&#237;a basada en la evidencia&#44; realizar un estudio&#44; objetivando cuantitativamente las sensaciones subjetivas de los pacientes en los diferentes momentos del acto quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; aprovechamos la existencia de las cremas anest&#233;sicas locales para introducir un factor farmacol&#243;gico y observar las variaciones en la opini&#243;n subjetiva al dolor de los pacientes&#46; En concreto se ha utilizado una crema que contiene una mezcla de lidoca&#237;na al 2&#44;5 &#37; y priloca&#237;na al 2&#44;5 &#37; &#40;EMLA&#174;es la &#250;nica marca comercial en Espa&#241;a con esta combinaci&#243;n&#41;&#44; que se usa frecuentemente como anest&#233;sico para evitar el dolor en las punciones &#40;arteriales o venosas&#41;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span> y en diferentes tipos de cirug&#237;as y procedimientos<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;12&#44;19-25</span> &#46; En concreto se ha investigado la profundidad del efecto anest&#233;sico que produce este producto&#46; En el estudio<span class="elsevierStyleSup">16</span> los autores concluyen que se pueden realizar biopsias con un dolor aceptable con una profundidad de 1-2 mm tras 60 min de aplicar el producto&#44; de 2-3 mm tras 120 min y de 6 mm tras 3-4 h de aplicaci&#243;n de EMLA&#174; &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron los pacientes sometidos a cirug&#237;a local ambulatoria en dos centros de especialidades de dermatolog&#237;a de diferentes &#225;reas sanitarias en los que se hac&#237;a cirug&#237;a local dermatol&#243;gica una vez cada 15 d&#237;as&#46; Se recogieron datos desde noviembre de 2002 hasta enero de 2004&#46; Los pacientes eran de ambos sexos&#44; mayores de 12 a&#241;os&#44; y todos firmaron el documento de consentimiento informado para su cirug&#237;a &#40;en el caso de menores fue firmado por sus padres o tutores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron en 2 grupos&#44; a uno de los cuales se le recet&#243; EMLA&#174; y a otro&#44; no&#46; Para seleccionar los pacientes que iban a usar EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#44; se realiz&#243; una aleatorizaci&#243;n recetando el producto a pacientes alternos&#46; La crema se la aplicaba el paciente en casa sobre la zona que iba a ser intervenida al menos 2 h antes de la intervenci&#243;n&#44; ocluy&#233;ndola con pl&#225;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el proceso quir&#250;rgico se les hac&#237;an tres preguntas&#58;</p><li>La primera&#44; antes de la intervenci&#243;n&#44; antes de limpiar el &#225;rea quir&#250;rgica&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto cree que le va a doler&#63;&#8221; <br></br><br></br></li><li>La segunda&#44; en el momento justo en el que se le est&#225; infiltrando la anestesia&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto le est&#225; doliendo&#63;&#8221; <br></br><br></br></li><li>La tercera vez&#44; al terminar la intervenci&#243;n&#44; justo antes de irse&#58; &#8220;&#191;Cu&#225;nto le ha dolido&#63;&#8221;</li>  Los pacientes daban su opini&#243;n subjetiva del dolor en una escala de 0 a 10&#44; donde 0 era &#8220;no dolor&#8221; y 10 el &#8220;dolor m&#225;ximo&#8221;&#46; Se permit&#237;an puntuaciones de n&#250;meros enteros y puntuaci&#243;n intermedia entre dos n&#250;meros enteros sucesivos&#46; <br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Se recogieron asimismo datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; el tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;en mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#41;&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica &#40;sutura directa o electrocoagulaci&#243;n&#41;&#44; los antecedentes personales de anestesia previa &#40;cut&#225;nea u oral&#41;&#46; Este &#250;ltimo dato se pregunt&#243; para estudiar si un conocimiento previo de la anestesia podr&#237;a condicionar sus respuestas&#44; sobre todo la primera &#40;previa a la cirug&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos se recogieron en una base de datos &#40;FileMaker&#41; y se procesaron en el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#44; bajo MacOs X&#46; Se utilizaron la t de Student y el an&#225;lisis de varianza seg&#250;n fuera preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se reunieron datos de 219 pacientes&#44; de los que 89 eran varones &#40;40&#44;6 &#37;&#41;&#46; La edad media de los pacientes era de 49&#44;7 a&#241;os &#40;12-92 a&#241;os&#41;&#46; El 93&#44;2 &#37; de los pacientes &#40;204 pacientes&#41; ten&#237;a antecedentes de anestesia oral previa&#44; y el 44&#44;3 &#37; &#40;97 pacientes&#41; de anestesia cut&#225;nea&#46; Ochenta y ocho pacientes hab&#237;an experimentado ambos tipos de anestesia y s&#243;lo 5 pacientes no hab&#237;an recibido ning&#250;n tipo de anestesia local previamente&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de las lesiones se refleja en la tabla 1 y su localizaci&#243;n en la tabla 2&#46; El tama&#241;o medio de la lesi&#243;n fue de 25 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;3-378 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 95 electrocoagulaciones y 124 &#40;56&#44;9 &#37;&#41; biopsias o extirpaciones cerradas con sutura directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n media al dolor esperado fue de 4&#44;5&#46; Esta puntuaci&#243;n baj&#243; a 3&#44;5 cuando se pregunt&#243; justo en el momento de la realizaci&#243;n de la infiltraci&#243;n anest&#233;sica y baj&#243; a&#250;n m&#225;s hasta 2&#44;6 cuando se pregunt&#243; en el postoperatorio inmediato&#46; Las diferencias entre las tres preguntas fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En la figura 1 se refleja el cambio en las puntuaciones al comparar el porcentaje de pacientes que respond&#237;a en cada pregunta con valores bajos &#40;0 a 2&#44;5&#41; o altos &#40;8 a 10&#41;&#46; Estas diferencias se mantuvieron significativas analizando por las distintas localizaciones de las intervenciones&#44; excepto en la regi&#243;n palmoplantar y genital&#44; donde el escaso n&#250;mero de pacientes &#40;tres en cada caso&#41; no permite llegar a ninguna conclusi&#243;n aunque los resultados sugieren una menor tendencia a la mejor&#237;a de las puntuaciones &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1&#46;</span> DIAGN&#211;STICO CL&#205;NICO DE LAS LESIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span>En el grupo de pacientes a los que se les indic&#243; la aplicaci&#243;n de EMLA <span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#44; 98 &#40;90 &#37;&#41; hab&#237;an realizado el tratamiento de forma correcta&#46; El resto de pacientes de este grupo&#44; que no hab&#237;a realizado bien el tratamiento&#44; fue incluido con el grupo de pacientes que no realiz&#243; tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al clasificar nuestra poblaci&#243;n por sexo&#44; no encontramos diferencias significativas en ninguno de los aspectos evaluados&#46; En la tabla 3 se reflejan las respuestas a las tres preguntas&#46; Cuando a los pacientes se les clasifica por la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n intervenida encontramos diferencias significativas en la edad &#40;los pacientes con intervenciones en la cara y cuello eran mayores que los de tronco o extremidades superiores&#41;&#44; t&#233;cnica utilizada &#40;mayor frecuencia de electro-coagulaciones en tronco y cara y cuello que en las &#225;reas palmoplantares y genitales&#41; y las respuestas a las preguntas 2 y 3 &#40;los pacientes de &#225;reas palmoplantares y genitales puntuaron significativamente m&#225;s que los de extremidades inferiores&#44; tronco y extremidades superiores&#41;&#46; La expectativa de dolor &#40;pregunta 1&#41; fue similar para todas las localizaciones &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2&#46;</span> LOCALIZACI&#211;N DE LAS LESIONES Y PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N LA LOCALIZACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Distribuci&#243;n de las puntuaciones obtenidas en las tres preguntas&#46; Se reunieron las puntuaciones en 4 grupos &#40;de 0 a 2&#44;5&#59; de 3 a 5&#59; de 5&#44;5 a 7&#44;5&#44; y de 8 a 10&#41;&#46; Se representa el porcentaje de pacientes que dio cada grupo de puntuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 3&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N EL SEXO</p><p class="elsevierStylePara">Usando la sensaci&#243;n subjetiva de dolor se pueden ordenar las diversas &#225;reas intervenidas &#40;tabla 2&#41;&#44; siendo la menos dolorosa la extremidad inferior y las m&#225;s dolorosas las &#225;reas genital y palmoplantar tanto justo durante la intervenci&#243;n como en el recuerdo inmediato de la misma&#46; El estudio de la superficie de la lesi&#243;n intervenida no mostr&#243; ninguna correlaci&#243;n con las respuestas a las preguntas sobre el dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al clasificar a los pacientes seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada&#44; la &#250;nica diferencia significativa fue que los pacientes sometidos a cirug&#237;a fueron significativamente mayores que los sometidos a electrocoagulaci&#243;n &#40;54 frente a 45 a&#241;os&#41;&#46; No hubo diferencias en las respuestas &#40;tabla 4&#41;&#46; Al clasificar a los pacientes seg&#250;n sus antecedentes anest&#233;sicos no encontramos diferencias en ning&#250;n par&#225;metro en estos grupos&#46; Finalmente&#44; al comparar el grupo que us&#243; EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con el que no lo us&#243; &#40;tabla 5&#41;&#44; se encontr&#243; que los pacientes que usaron EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puntuaron m&#225;s bajo en las preguntas 2 y 3&#40;p &#60; 0&#44;05 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; En todas estas situaciones &#40;tablas 3-5&#41;&#44; las diferencias entre las preguntas 1&#44; 2 y 3 mantuvieron su nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando nos planteamos este trabajo&#44; el primer reto fue qu&#233; escala usar&#46; Es habitual utilizar escalas visuales anal&#243;gicas en la valoraci&#243;n del dolor<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> &#46; Sin embargo&#44; decidimos el uso de una escala num&#233;rica de valoraci&#243;n oral pues nos pareci&#243; el m&#233;todo con el que con m&#225;s probabilidad podr&#237;amos obtener estimaciones iba a ser dif&#237;cil que un paciente contestase observando una escala visual en el preciso momento de la inyecci&#243;n de la anestesia&#44; pues la capacidad de concentraci&#243;n visual es m&#225;s compleja que la oral &#40;los pacientes con frecuencia cierran los ojos&#44; pero s&#237; hablan&#41;&#46; En este sentido&#44; Bijur et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> compararon una escala num&#233;rica de administraci&#243;n oral &#40;de 0-10&#41; con la escala anal&#243;gica visual y sugirieron que una escala puede ser sustituida por la otra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias estad&#237;sticamente significativas de las puntuaciones entre las tres preguntas&#44; que eran la base de nuestro estudio&#44; confirman nuestra hip&#243;tesis&#58; los pacientes acuden con temor y piensan que les va a doler mucho la intervenci&#243;n&#44; por lo que cuando les preguntan cu&#225;nto les va a doler dan las puntuaciones m&#225;ximas&#46; Al preguntarles en el mismo momento de la anestesia cu&#225;nto les duele&#44; dan unas puntuaciones m&#225;s bajas&#44; al percibir en la realidad menos dolor del que esperaban &#40;sobre todo en el grupo con EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#41;&#46; Finalmente&#44; una vez superada la intervenci&#243;n y levantados de la camilla&#44; a punto de irse a su casa&#44; el dolor se desdibuja de tal forma que responden con puntuaciones m&#237;nimas a la &#250;ltima pregunta sobre cu&#225;nto les ha dolido&#44; a pesar de la contradicci&#243;n en que muchos caen&#44; con datos sorprendentes que se separan temporalmente en escasos minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; observamos que el dolor es una experiencia compleja que se ve afectada por factores como el estr&#233;s y la ansiedad&#46; Nuestro trabajo&#44; con la clara demostraci&#243;n del descenso del valor de la percepci&#243;n del dolor en el postoperatorio inmediato&#44; muestra la importancia del factor psicol&#243;gico en dicha percepci&#243;n&#46; Avala este pensamiento un estudio realizado en una cl&#237;nica oral en el que se examin&#243; la relaci&#243;n entre la ansiedad y la percepci&#243;n del dolor agudo en 60 pacientes durante el procedimiento de inserci&#243;n de implantes<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; A los pacientes se les evalu&#243; en tres ocasiones&#44; inmediatamente antes de la cirug&#237;a&#44; inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a y a las 4 semanas&#46; A los pacientes se les ped&#237;a que completaran un cuestionario en relaci&#243;n con su ansiedad y que indicaran sus evaluaciones subjetivas en relaci&#243;n con el dolor&#46; Observaron que la ansiedad y el dolor eran mayores inmediatamente antes de la cirug&#237;a con un descenso significativo en las respuestas que daban en el postoperatorio inmediato&#46; El mayor predictor de la evaluaci&#243;n del dolor del paciente en cada tiempo fue su estado de ansiedad en ese tiempo<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo estudio en esta l&#237;nea&#44; tambi&#233;n desarrollado en el campo de los tratamientos dentales&#44; aborda los factores psicosociales y las percepciones del dolor asociados con dicho tratamiento&#46; Maggirias y Locker <span class="elsevierStyleSup">2</span> estudian una poblaci&#243;n de 1&#46;422 sujetos longitudinalmente valorando la proporci&#243;n de pacientes que experimentan dolor durante su tratamiento dental y las caracter&#237;sticas psicosociales que predisponen a experimentar dolor&#46; El dolor se asociaba con el tipo de tratamiento recibido y era m&#225;s probablemente referido por aquellos con experiencias previas dolorosas y por aquellos que estaban ansiosos acerca de su tratamiento&#44; esperaban que el tratamiento fuera doloroso o sent&#237;an que ten&#237;an poco control sobre el proceso de tratamiento&#46; Los j&#243;venes ten&#237;an m&#225;s probabilidad de referir dolor que los sujetos viejos&#44; hecho no constatado en nuestro trabajo&#46; Tampoco en nuestro trabajo vimos diferencias en la percepci&#243;n del dolor entre pacientes que refirieran haber recibido anestesia y los que no&#44; es decir&#44; en contra de lo que afirman algunos trabajos&#44; nuestros casos no se vieron influidos por las experiencias anteriores&#46; Concluyen los autores que sus resultados indican que el dolor es tanto una experiencia fisiol&#243;gica como un constructo cognitivo y emocional <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 4&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N LA T&#201;CNICA USADA</p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones sobre dolor no comentan diferencias con respecto al sexo del paciente&#44; como en nuestro estudio&#46; S&#243;lo en un estudio doble ciego controlado con placebo&#44; aplicando EMLA <span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> antes del bloqueo nervioso de cirug&#237;a ungueal&#44; se vio que en el grupo de EMLA <span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span> los hombres mostraron una diferencia significativa refiriendo menos dolor que las mujeres pero esta diferencia no se observ&#243; en el grupo placebo <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia al papel del EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> queda manifiesto su efecto m&#225;s f&#237;sico que ps&#237;quico&#44; apoyado por las respuestas de los pacientes &#40;tabla 5&#41;&#46; No hay diferencias significativas en la respuesta a la pregunta 1 entre el grupo que usa EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el que no lo usa&#44; es decir&#44; el saber que llevan un anest&#233;sico en nuestro caso no les condicion&#243; para pensar que iban a tener menos dolor y sus respuestas fueron similares a los que no llevaban EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#46; Sin embargo&#44; en las respuestas 2 y 3&#44; que vienen determinadas por el conocimiento del dolor real&#44; s&#237; hay diferencias significativas&#44; puntuando m&#225;s bajo los pacientes que usaron EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que los que no lo usaron&#46; Aunque el hecho de que el dolor esperado fuera similar en ambos grupos sugiere que las diferencias posteriores son reales&#44; no podemos afirmar con rotundidad que todo el efecto se debe al EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> dado que&#44; por el dise&#241;o del estudio&#44; no fue posible utilizar una crema control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La localizaci&#243;n de las lesiones es una variable curiosa para analizar&#46; Nuestro trabajo muestra que en los grupos de mayor edad hay m&#225;s intervenciones en cabeza y cuello&#44; lo cual nos sugiere un probable efecto patog&#233;nico de la radiaci&#243;n solar en estas lesiones&#59; es decir&#44; en las personas mayores hay m&#225;s tiempo acumulado de da&#241;o solar en zonas fotoexpuestas que en los j&#243;venes&#46; Otro hallazgo que no nos sorprende&#44; pues conoc&#237;amos por nuestra experiencia quir&#250;rgica y que queda reflejado de una forma objetiva en nuestro trabajo&#44; es la gradaci&#243;n del dolor seg&#250;n las localizaciones &#40;m&#225;ximo dolor palmoplantar y genital y m&#237;nimo en extremidades inferiores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073611tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 5&#46;</span> PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LAS TRES PREGUNTAS SEG&#218;N EL GRUPO DE EMLA</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que en la dermatolog&#237;a no hemos abordado el tema del dolor en todas sus dimensiones&#44; quiz&#225; por no tratarse de un dolor insoportable en la mayor&#237;a de los casos&#46; Pero nuestro estudio muestra que el miedo previo a la intervenci&#243;n puede hacer percibir al paciente que va a padecer un dolor muy superior al que realmente padecer&#225;&#46; En ese sentido&#44; nuestra labor ser&#237;a explicar bien al paciente&#44; el d&#237;a que se le da la cita&#44; qu&#233; tipo de sensaciones se espera que experimente&#46; Adem&#225;s&#44; si no hay problemas al&#233;rgicos o de otro tipo&#44; es recomendable el uso de una crema anest&#233;sica t&#243;pica&#44; la cual ha demostrado en nuestro estudio disminuir la percepci&#243;n de dolor de una forma significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Jones Caballero&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46;Hospital Universitario de La Princesa&#46; Diego de Le&#243;n&#44; 62&#46; 28006 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; mariajones&#64;telefonica&#46;net</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 31 de agosto de 2004&#46; Aceptado el 13 de diciembre de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo no ha sido financiado por ninguna compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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