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estudiando el n&#250;mero de carcinomas basocelulares tratados durante el a&#241;o 2003&#44; el porcentaje de piezas con m&#225;rgenes histol&#243;gicos afectados &#40;descartando las biopsias de piel&#41; y el servicio quir&#250;rgico de origen&#44; usando como fuente el registro de los tumores del servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica de nuestro hospital&#46; Observamos que el 46&#44;2 &#37; de los carcinomas basocelulares &#40;37 de 80 tumores&#41; tratados en cirug&#237;a general o en cirug&#237;a mayor ambulatoria presentaban alguno de los bordes quir&#250;rgicos con restos de lesi&#243;n&#44; frente al 10 &#37; &#40;11 de 110 tumores&#41; extirpados por alguno de los dermat&#243;logos&#46; Comprobamos tambi&#233;n que el 92 &#37; de los pacientes tratados en cirug&#237;a general o cirug&#237;a mayor ambulatoria no eran revisados tras la cirug&#237;a ni en sus consultas ni en la unidad de dermatolog&#237;a&#44; lo que no sucedi&#243; en ninguno de los pacientes tratados en dermatolog&#237;a&#44; el 50 &#37; de los cuales fue retratado quir&#250;rgicamente&#46; Creemos que nuestros resultados&#44; siendo m&#225;s limitados que los presentados por Garc&#237;a-Solano et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; puesto que revisan s&#243;lo los carcinomas basocelulares y en un periodo de un a&#241;o&#44; aumentan la consistencia del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede asumirse que existe poco consenso entre dermat&#243;logos en el tratamiento de los carcinomas basocelulares&#44; como resultado de la baja calidad de las pruebas obtenida tras la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios comparativos existentes&#44; en los que se identifican hasta siete categor&#237;as terap&#233;uticas &#40;cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; crioterapia y nuevos inmunomoduladores entre ellas&#59; fuente&#58; librer&#237;a Cochrane Skin Group&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos comparan s&#243;lo eficacia&#44; tienen debilidades de dise&#241;o&#44; periodos cortos de seguimiento y valoran carcinomas basocelulares en &#225;reas de bajo riesgo&#44; donde la cirug&#237;a y la radioterapia parecen las opciones m&#225;s eficaces&#46; Y faltan estudios de coste-utilidad y coste-eficacia de los distintos tratamientos y los distintos servicios quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De ello se puede inferir que el consenso que pueda existir entre las distintas especialidades implicadas en el tratamiento de los CCNM &#40;dermat&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos&#44; maxilofaciales o generales&#44; onc&#243;logos radioterapeutas&#41;&#44; es&#44; si cabe&#44; a&#250;n menor&#46; Es conocido que las enfermedades cut&#225;neas&#44; los tumores de piel incluidos&#44; presentan un alto nivel de variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; definida como las variaciones sistem&#225;ticas en las tasas de incidencia acumulada de un determinado procedimiento cl&#237;nico en un determinado nivel de agregaci&#243;n de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es decir&#44; qu&#233; pacientes y poblaciones reciben servicios de salud diferentes para un mismo proceso&#46; Si bien en pocos casos ello se debe a diferencias en las necesidades &#40;distinta morbilidad&#41; de las poblaciones&#44; est&#225; estudiado que&#44; en general&#44; la variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica se debe al uso inapropiado de recursos y a desigualdades en la oferta de servicios&#44; lo cual&#44; unido a la incertidumbre de los procedimientos terap&#233;uticos&#44; est&#225; relacionado con un particular &#171;estilo de pr&#225;ctica profesional&#187; de m&#250;ltiples y complejas causas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la mencionada falta de consenso y la subsiguiente dificultad de establecer gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se une el hecho de que varios centros de nuestro pa&#237;s &#40;entre los que hubi&#233;ramos incluido el nuestro hace 2 a&#241;os&#41; sufren carencias en la cartera de servicios&#44; referidas a la oferta de tratamientos quir&#250;rgicos-dermatol&#243;gicos&#46; Como consecuencia&#44; muchos pacientes son remitidos a otros servicios&#44; quir&#250;rgicos o no&#44; en ocasiones sin ser previamente valorados por dermat&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si resulta f&#225;cil entender que es el dermat&#243;logo quien mejor trata los tumores cut&#225;neos &#40;y a los resultados nos remitimos&#41;&#44; puesto que es quien mejor conoce su comportamiento biol&#243;gico&#44; debe ser igualmente entendido por las autoridades responsables de la mesogesti&#243;n que es &#233;l quien mejor planifica los controles y los tratamientos subsiguientes&#46; Y tambi&#233;n quien m&#225;s puede aportar &#40;mediante la investigaci&#243;n de resultados&#41; en la mejor comprensi&#243;n de los motivos de la alta variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica en estos procesos&#44; en tanto no se realicen mapas mediante coeficientes ponderados de variaci&#243;n&#44; como los que ya existen en Espa&#241;a para otros procesos&#46; La reducci&#243;n de los tratamientos innecesarios o inoportunos conducir&#225; a la disminuci&#243;n de la variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica y supondr&#225; un aumento de la efectividad cl&#237;nica y la eficiencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos que cada centro dise&#241;e estrategias para que todos los pacientes con un CCNM diagnosticado histol&#243;gicamente sean&#44; cuando no tratados&#44; por lo menos valorados tras tratamiento y controlados en el servicio de dermatolog&#237;a de dicho centro&#44; mediante&#44; por ejemplo&#44; sistemas de alerta en los servicios de anatom&#237;a patol&#243;gica que generen citaciones autom&#225;ticas&#46;</p>"
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Sobre la variabilidad de la práctica médica en los cánceres de piel
Regarding the variability of medical practice in skin cancers.
Diego De Argilaa, Isabel M Rodríguez-Nevadoa, Antonio Chavesa
a Unidad de Dermatología. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz. España.
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estudiando el n&#250;mero de carcinomas basocelulares tratados durante el a&#241;o 2003&#44; el porcentaje de piezas con m&#225;rgenes histol&#243;gicos afectados &#40;descartando las biopsias de piel&#41; y el servicio quir&#250;rgico de origen&#44; usando como fuente el registro de los tumores del servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica de nuestro hospital&#46; Observamos que el 46&#44;2 &#37; de los carcinomas basocelulares &#40;37 de 80 tumores&#41; tratados en cirug&#237;a general o en cirug&#237;a mayor ambulatoria presentaban alguno de los bordes quir&#250;rgicos con restos de lesi&#243;n&#44; frente al 10 &#37; &#40;11 de 110 tumores&#41; extirpados por alguno de los dermat&#243;logos&#46; Comprobamos tambi&#233;n que el 92 &#37; de los pacientes tratados en cirug&#237;a general o cirug&#237;a mayor ambulatoria no eran revisados tras la cirug&#237;a ni en sus consultas ni en la unidad de dermatolog&#237;a&#44; lo que no sucedi&#243; en ninguno de los pacientes tratados en dermatolog&#237;a&#44; el 50 &#37; de los cuales fue retratado quir&#250;rgicamente&#46; Creemos que nuestros resultados&#44; siendo m&#225;s limitados que los presentados por Garc&#237;a-Solano et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; puesto que revisan s&#243;lo los carcinomas basocelulares y en un periodo de un a&#241;o&#44; aumentan la consistencia del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede asumirse que existe poco consenso entre dermat&#243;logos en el tratamiento de los carcinomas basocelulares&#44; como resultado de la baja calidad de las pruebas obtenida tras la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios comparativos existentes&#44; en los que se identifican hasta siete categor&#237;as terap&#233;uticas &#40;cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; crioterapia y nuevos inmunomoduladores entre ellas&#59; fuente&#58; librer&#237;a Cochrane Skin Group&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos comparan s&#243;lo eficacia&#44; tienen debilidades de dise&#241;o&#44; periodos cortos de seguimiento y valoran carcinomas basocelulares en &#225;reas de bajo riesgo&#44; donde la cirug&#237;a y la radioterapia parecen las opciones m&#225;s eficaces&#46; Y faltan estudios de coste-utilidad y coste-eficacia de los distintos tratamientos y los distintos servicios quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De ello se puede inferir que el consenso que pueda existir entre las distintas especialidades implicadas en el tratamiento de los CCNM &#40;dermat&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos&#44; maxilofaciales o generales&#44; onc&#243;logos radioterapeutas&#41;&#44; es&#44; si cabe&#44; a&#250;n menor&#46; Es conocido que las enfermedades cut&#225;neas&#44; los tumores de piel incluidos&#44; presentan un alto nivel de variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; definida como las variaciones sistem&#225;ticas en las tasas de incidencia acumulada de un determinado procedimiento cl&#237;nico en un determinado nivel de agregaci&#243;n de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es decir&#44; qu&#233; pacientes y poblaciones reciben servicios de salud diferentes para un mismo proceso&#46; Si bien en pocos casos ello se debe a diferencias en las necesidades &#40;distinta morbilidad&#41; de las poblaciones&#44; est&#225; estudiado que&#44; en general&#44; la variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica se debe al uso inapropiado de recursos y a desigualdades en la oferta de servicios&#44; lo cual&#44; unido a la incertidumbre de los procedimientos terap&#233;uticos&#44; est&#225; relacionado con un particular &#171;estilo de pr&#225;ctica profesional&#187; de m&#250;ltiples y complejas causas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la mencionada falta de consenso y la subsiguiente dificultad de establecer gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se une el hecho de que varios centros de nuestro pa&#237;s &#40;entre los que hubi&#233;ramos incluido el nuestro hace 2 a&#241;os&#41; sufren carencias en la cartera de servicios&#44; referidas a la oferta de tratamientos quir&#250;rgicos-dermatol&#243;gicos&#46; Como consecuencia&#44; muchos pacientes son remitidos a otros servicios&#44; quir&#250;rgicos o no&#44; en ocasiones sin ser previamente valorados por dermat&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si resulta f&#225;cil entender que es el dermat&#243;logo quien mejor trata los tumores cut&#225;neos &#40;y a los resultados nos remitimos&#41;&#44; puesto que es quien mejor conoce su comportamiento biol&#243;gico&#44; debe ser igualmente entendido por las autoridades responsables de la mesogesti&#243;n que es &#233;l quien mejor planifica los controles y los tratamientos subsiguientes&#46; Y tambi&#233;n quien m&#225;s puede aportar &#40;mediante la investigaci&#243;n de resultados&#41; en la mejor comprensi&#243;n de los motivos de la alta variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica en estos procesos&#44; en tanto no se realicen mapas mediante coeficientes ponderados de variaci&#243;n&#44; como los que ya existen en Espa&#241;a para otros procesos&#46; La reducci&#243;n de los tratamientos innecesarios o inoportunos conducir&#225; a la disminuci&#243;n de la variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica y supondr&#225; un aumento de la efectividad cl&#237;nica y la eficiencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos que cada centro dise&#241;e estrategias para que todos los pacientes con un CCNM diagnosticado histol&#243;gicamente sean&#44; cuando no tratados&#44; por lo menos valorados tras tratamiento y controlados en el servicio de dermatolog&#237;a de dicho centro&#44; mediante&#44; por ejemplo&#44; sistemas de alerta en los servicios de anatom&#237;a patol&#243;gica que generen citaciones autom&#225;ticas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
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