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ya que afecta a la poblaci&#243;n de 88 pa&#237;ses de zonas intertropicales y templadas&#44; de los cuales s&#243;lo en 40 es de declaraci&#243;n obligatoria&#44; por lo que de los aproximadamente 2 millones de casos nuevos estimados por a&#241;o&#44; s&#243;lo 600&#46;000 se declaran oficialmente&#46; La prevalencia est&#225; en torno a los 12 millones de enfermos y la poblaci&#243;n en riesgo es de m&#225;s de 350 millones de personas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los casos nuevos&#44; una cuarta parte corresponden a formas viscerales&#46; En el 90 &#37; en la India&#44; Nepal&#44; Bangladesh&#44; Brasil y Sud&#225;n&#46; De las formas cut&#225;neas&#44; el 90 &#37; ocurren en Afganist&#225;n&#44; Arabia Saud&#237;&#44; Ir&#225;n&#44; Siria&#44; Brasil y Per&#250;&#44; y las mucocut&#225;neas se concentran en el 90 &#37; en Bolivia&#44; Brasil y Per&#250;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La leishmaniasis en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; tanto la leishmaniasis cut&#225;nea como la visceral est&#225;n producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> y han sido enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria &#40;EDO&#44; r&#250;brica n&#250;m&#46; 085&#41; desde febrero de 1982 hasta el 1 de julio de 1996&#59; a partir de entonces&#44; son enfermedades de notificaci&#243;n regional y s&#243;lo se registran en las comunidades aut&#243;nomas donde se considere oportuno&#46; Por ello no se dispone de una informaci&#243;n fiable&#44; aunque la declaraci&#243;n obligatoria previa tampoco reflejaba la realidad por existir una subdeclaraci&#243;n evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los datos oficiales EDO&#44; las comunidades aut&#243;nomas m&#225;s afectadas ser&#237;an Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Catalu&#241;a y Valencia y&#44; en un segundo grupo&#44; Andaluc&#237;a&#44; Castilla-La Mancha y Madrid &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Por otra parte&#44; en esta declaraci&#243;n no se diferencia entre leishmaniasis cut&#225;nea y kala-azar&#44; por lo que es muy dif&#237;cil establecer una estimaci&#243;n&#46; Para Alvar&#44; una estimaci&#243;n realista ser&#237;a de unos 200 casos nuevos viscerales y 100 cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Incidencia de Leishmaniasis en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las publicaciones espa&#241;olas al respecto&#44; se&#241;alaremos el trabajo de Albero Blanes et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> que recogen 141 casos durante 4 a&#241;os&#44; en Alcoy&#59; Coscojuela et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> 43 casos en 10 a&#241;os&#44; en Arag&#243;n&#59; Alcalde Alonso et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> 39 pacientes en 6 a&#241;os&#44; en Granada&#44; Daud&#233;n et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; 31 pacientes en 9 a&#241;os&#44; en Madrid&#59; y Sesma y Barricarte<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; 15 casos cut&#225;neos y 18 viscerales en 21 a&#241;os&#44; en Navarra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra consulta&#44; tras una revisi&#243;n publicada en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; seguimos intentando recopilar informaci&#243;n retrospectiva y actual sobre nuestros pacientes de leishmaniasis&#46; Sobre una poblaci&#243;n aproximada de 380&#46;000 habitantes&#44; se recogieron&#44; entre 1992 y febrero de 2004&#44; 131 pacientes con lesiones cut&#225;neas o mucosas en los que se confirm&#243; el par&#225;sito&#44; de los cuales 125 eran inmunocompetentes&#44; 3 casos de coinfecci&#243;n con virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; y otros 3 casos de leishmaniasis de inoculaci&#243;n lar&#237;ngea&#44; en pacientes inmunocompetentes&#44; atendidos en los servicios de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; y medicina interna de nuestro hospital&#46; Si a ello se a&#241;aden los casos que sin demostraci&#243;n del par&#225;sito presentaban una historia cl&#237;nica y unas lesiones cut&#225;neas muy sospechosas de bot&#243;n de Oriente&#44; curados con antimoniales intralesionales&#44; los casos atendidos en otras consultas del &#225;rea&#44; y un n&#250;mero indeterminado de pacientes que no llegan a las consultas dermatol&#243;gicas por la regresi&#243;n espont&#225;nea de las lesiones&#44; es muy veros&#237;mil que la cifra de pacientes en este periodo pueda incrementarse como m&#237;nimo en un 20-25 &#37;&#46; Ello&#44; unido a lo comunicado en las series espa&#241;olas citadas&#44; hace pensar que la incidencia de la leishmaniasis cut&#225;nea en Espa&#241;a exceda ampliamente las previsiones de Alvar&#44; que pueden ser mucho m&#225;s ajustadas en lo que respecta al kala-azar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> HISTORIA</p><p class="elsevierStylePara">Se conocen referencias de la enfermedad en el papiro de Ebers &#40;hacia 1600 a&#46;C&#46;&#41;&#46; La evoluci&#243;n del conocimiento de la leishmaniasis desde el punto de vista hist&#243;rico se resume en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha dicho en la introducci&#243;n&#44; el agente causal de las leishmaniasis es un protozoo del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> pero&#44; como en toda zoonosis&#44; la interacci&#243;n agente-vector-reservorio es absolutamente determinante para el desencadenamiento de la enfermedad&#44; su transmisi&#243;n y su mantenimiento como tal en el medio ambiente&#46; Por ello&#44; parece preferible hablar de &#171;complejo etiol&#243;gico&#187;&#44; entendiendo por tal cada uno de esos elementos con sus interrelaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL PARASITO</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; descrita en 1903 por Leishman y Donovan en la India y simult&#225;neamente por Wright en un ni&#241;o armenio&#44; es un protozoo flagelado perteneciente a la clase <span class="elsevierStyleItalic">Zoomastigophora</span>&#44; orden <span class="elsevierStyleItalic">Kinetoplastida</span> y familia <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosomatidae</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> &#40;Ross&#44; 1903&#41; incluye m&#225;s de dos docenas de especies&#44; la mayor&#237;a de las cuales parasita al ser humano&#46; De todas ellas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; archibaldi</span> en el este de &#193;frica&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span> en el Nuevo Mundo&#41;&#44; tienen un tropismo preferentemente visceral y el resto cut&#225;neo o mucocut&#225;neo&#46; No obstante&#44; algunas de estas especies viscerotr&#243;picas pueden dar lugar a afectaci&#243;n exclusivamente cut&#225;nea&#44; como es el caso de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; agente de la leishmaniasis cut&#225;nea en Espa&#241;a y en el resto de la cuenca mediterr&#225;nea occidental y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span>&#44; molecularmente id&#233;ntica a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; tambi&#233;n es responsable de formas cut&#225;neas en el Nuevo Mundo&#46; Igualmente se han descrito casos de afectaci&#243;n visceral por <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; tropica</span> en zonas end&#233;micas y en veteranos de la guerra del Golfo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Morfol&#243;gicamente las leishmanias se presentan bajo una forma intracelular&#44; amastigote&#44; que se encuentra dentro del sistema reticuloendotelial del mam&#237;fero hu&#233;sped&#44; as&#237; como en frotis y biopsias &#40;fig&#46; 2&#41; y una forma flagelada&#44; promastigote&#44; en el interior del intestino del vector y en los medios de cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Frotis en el que pueden apreciarse claramente los amastigotes&#44; dentro y fuera de un macr&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los amastigotes se presentan como cuerpos redondeados u ovalados &#40;cuerpos de Leishman-Donovan&#41; de 2-6 mm de di&#225;metro&#44; en los que se identifican un n&#250;cleo&#44; un quinetoplasto puntiforme y un flagelo interno&#44; este &#250;ltimo s&#243;lo visible al microscopio electr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La tinci&#243;n con Giemsa de los frotis obtenidos de las lesiones cut&#225;neas revela un citoplasma azul claro&#44; mientras que el n&#250;cleo y quinetoplasto se ti&#241;en de p&#250;rpura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes son alargados&#44; de alrededor de 20 por 2-3 mm&#44; con un n&#250;cleo central&#44; un flagelo externo&#44; anterior&#44; rodeado de membrana plasm&#225;tica&#44; de longitud similar al cuerpo del par&#225;sito y un quinetoplasto&#44; ubicado en el extremo anterior&#44; en la proximidad del origen del flagelo<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de su biolog&#237;a molecular y gen&#233;tica&#44; debe se&#241;alarse que las leishmanias tienen dos genomas&#44; nuclear y quinetopl&#225;stido&#44; este &#250;ltimo equivalente al genoma mitocondrial de los mam&#237;feros<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; El cariotipo de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> es de 34-36 cromosomas&#44; y su tama&#241;o para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> es de 35&#44;5 Mb &#40;Wincker et al&#44; 1996&#44; citado por Alvar&#41; y de 33&#44;6 Mb para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> &#40;proyecto para estudio del genoma de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> del Centro Sanger&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciclo vital</span> &#40;fig&#46; 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Ciclo biol&#243;gico de  Leishmania en su fase de amastigote en el ser humano y el reservorio&#44; representado por un roedor&#44; un perro dom&#233;stico y el propio ser humano&#44; y de promastigote en el tubo digestivo del vector&#46; Se introduce el nuevo ciclo antropon&#243;tico descrito por Alvar&#44; de transmisi&#243;n inicial a trav&#233;s de agujas en adictos a drogas por v&#237;a intravenosa&#46; Ilustraci&#243;n de Eduardo S&#225;nchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para alimentarse&#44; la hembra del insecto vector pica al mam&#237;fero reservorio&#46; De este modo&#44; los amastigotes de los tejidos infectados o de la sangre pasan al tracto digestivo del mosquito y en el intestino medio&#44; fundamentalmente&#44; se transforman en promastigotes en 24-36 h tras la picadura&#44; e inician una r&#225;pida multiplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del tubo digestivo del vector&#44; las caracter&#237;sticas del promastigote van cambiando desde la fase de nectomona&#44; sujeto a las microvellosidades del tubo digestivo&#44; a la de <span class="elsevierStyleItalic">promastigote infectivo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">metac&#237;clico</span>&#44; libre en hipofaringe&#44; pasando por una fase intermedia de haptomona&#46; Este proceso se conoce como metaciclog&#233;nesis y dura aproximadamente 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes metac&#237;clicos rellenan la faringe y prob&#243;scide del mosquito y permanecen all&#237; hasta una nueva picadura&#44; momento en el que ser&#225;n inoculados a un nuevo hu&#233;sped&#46; Existe un alto nivel de especificidad entre vector y especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; ligado a la estructura de membrana del par&#225;sito y caracter&#237;sticas gen&#233;ticas del insecto&#44; de modo que una especie de fleb&#243;tomo s&#243;lo es susceptible a una o algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y viceversa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cada picadura entran en la dermis entre 10 y 200 promastigotes metac&#237;clicos&#44; algunos de los cuales&#44; probablemente&#44; son destruidos por los leucocitos polinucleares y eosin&#243;filos&#44; mientras que otros se adhieren a los receptores de superficie de los macr&#243;fagos y son fagocitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez dentro del macr&#243;fago&#44; se transforman nuevamente en amastigotes&#44; que vivir&#225;n en los fagolisosomas&#44; o vacuolas parasit&#243;foras del macr&#243;fago&#46; En estas estructuras&#44; los amastigotes sobreviven y se multiplican por divisi&#243;n binaria&#44; hasta que el macr&#243;fago queda repleto de amastigotes&#44; momento en el que se rompe y los par&#225;sitos pasan al espacio extracelular&#44; donde ser&#225;n nuevamente captados por otros macr&#243;fagos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor fundamental asociado a la virulencia es el tropismo de la especie&#44; que hace que las especies viscerotropas <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani &#40;L&#46; archibaldi&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum &#40;L&#46; chagasi&#41;</span> alcancen r&#225;pidamente cualquier &#225;rea del sistema reticuloendotelial&#44; mientras que las especies dermotropas como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&#44; queden acantonadas preferentemente en piel<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n de inmunocompetencia del sujeto infectado tambi&#233;n es determinante del alcance de la infecci&#243;n&#46; A este respecto hay que se&#241;alar que especies como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> causantes de leishmaniasis cut&#225;nea localizada&#44; dan lugar a formas difusas en inmunodeprimidos&#46; As&#237; mismo&#44; las variantes enzim&#225;ticas dermotr&#243;picas de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> de la cuenca mediterr&#225;nea producen leishmaniasis visceral en los inmunodeprimidos&#44; en especial en los infectados por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Identificaci&#243;n de las leishmanias</span> &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existen criterios morfol&#243;gicos que permitan distinguir las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; ni a la observaci&#243;n microsc&#243;pica convencional de los tejidos parasitados o de los cultivos&#44; ni mediante el estudio de microscopia electr&#243;nica&#44; si bien las diferencias que se observan con el microscopio electr&#243;nico de transmisi&#243;n y barrido sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular y bioqu&#237;mico en el momento de la fijaci&#243;n &#40;Blum&#44; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; se han propuesto m&#250;ltiples criterios de identificaci&#243;n&#44; unos extr&#237;nsecos&#44; como la sintomatolog&#237;a&#44; distribuci&#243;n geogr&#225;fica y comportamiento en vectores o animales de laboratorio&#44; y otros intr&#237;nsecos que analizan el fenotipo o el genoma del par&#225;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los criterios extr&#237;nsecos&#44; Lainson y Shaw<span class="elsevierStyleSup">24</span> utilizaron el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el tubo digestivo del vector para diferenciar las secciones &#40;subg&#233;neros&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Suprapylaria &#40;Leishmania&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peripylaria &#40;Viannia&#41;</span>&#46; Las primeras se desarrollar&#237;an en el segmento de tubo digestivo anterior al p&#237;loro y las segundas en p&#237;loro y por detr&#225;s del mismo&#46; As&#237; mismo&#44; el vicerotropismo y dermotropismo siguen teniendo vigencia como criterios extr&#237;nsecos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios intr&#237;nsecos&#44; se incluyen las dos t&#233;cnicas bioqu&#237;micas de caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica m&#225;s utilizadas&#58; la caracterizaci&#243;n de isoenzimas y los anticuerpos monoclonales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracterizaci&#243;n de isoenzimas se realiza mediante el estudio de la movilidad electrofor&#233;tica de estas enzimas en cultivos de promastigotes de diferentes estirpes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; Ello permite la caracterizaci&#243;n de &#233;stas&#44; seg&#250;n sus perfiles enzim&#225;ticos&#44; en grupos taxon&#243;micos electrofor&#233;ticamente homog&#233;neos llamados <span class="elsevierStyleItalic">zimodemos</span>&#46; Es la t&#233;cnica de referencia en la actualidad para la identificaci&#243;n de leishmanias a niveles espec&#237;ficos e intraespec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de anticuerpos monoclonales contra ant&#237;genos espec&#237;ficos de g&#233;nero o de especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> permite identificar amastigotes en frotis y biopsias&#44; o promastigotes en cultivos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el desarrollo de la biolog&#237;a molecular ha permitido la puesta en marcha de numerosas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n molecular&#44; que permiten la identificaci&#243;n del genoma&#44; de mayor sensibilidad y especificidad que las t&#233;cnicas extr&#237;nsecas&#46; Con este prop&#243;sito se utiliza el aislamiento de fragmentos espec&#237;ficos de ADN mediante enzimas de restricci&#243;n &#40;RFLP&#41;&#44; hibridaci&#243;n con sondas de ADN gen&#243;mico y el ADNk del quinetoplasto y la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; con sus variantes RAPD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;random amplified polimorphic DNA&#41;</span> y PCR-RFLP&#44; que identifica y diferencia estirpes gen&#233;ticamente pr&#243;ximas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania Genoma Network</span> &#40;Red para del estudio del genoma de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#41; agrupa a varios centros actualmente ocupados en secuenciar el genoma del protozoo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; establecida por Ross en 1903&#44; comenz&#243; en 1916 y ha seguido los pasos basados en los diferentes criterios de identificaci&#243;n antes mencionados&#46; Hasta 1961&#44; las diferentes clasificaciones siguen el sistema de Linneo bas&#225;ndose en caracter&#237;sticas biogeogr&#225;ficas y cl&#237;nicas y&#44; posteriormente&#44; se van a&#241;adiendo aspectos de comportamiento del par&#225;sito en vectores&#44; cultivos y animales de experimentaci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas de identificaci&#243;n de caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas&#44; en particular las isoenzimas&#44; dieron paso a clasificaciones filogen&#233;ticas en las que los caracteres biol&#243;gicos se ordenan de acuerdo con la evoluci&#243;n&#44; para conseguir dise&#241;ar un &#225;rbol filogen&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cladograma&#44; dendrograma&#41;</span>&#44; en el que se muestra la sucesi&#243;n de ancestros y descendientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso actual de t&#233;cnicas moleculares&#44; en particular la secuenciaci&#243;n gen&#243;mica de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; permite completar y precisar las clasificaciones actualmente vigentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; se adoptar&#225; la clasificaci&#243;n que muestra la tabla 4 en la que se correlaciona la especie con el tropismo y patolog&#237;a habitual que produce&#44; referida a las especies m&#225;s frecuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL VECTOR</p><p class="elsevierStylePara">Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden <span class="elsevierStyleItalic">Dipterae</span>&#44; familia <span class="elsevierStyleItalic">Psychodidae</span>&#44; subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotominae</span> y g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> &#40;12 subg&#233;neros&#41;&#44; en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic"> Lutzomya</span> &#40;25 subg&#233;neros&#41;&#44; en el Nuevo Mundo&#46; La identificaci&#243;n de los flebotominos como vectores fue llevada a cabo&#44; por primera vez&#44; por Adler y Theodor en 1925&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Excepcionalmente se ha comunicado la transmisi&#243;n accidental por aplastamiento de mosquitos infectados contra la piel&#44; mec&#225;nica por la mosca <span class="elsevierStyleItalic"> Stomoxys calcitrans</span><span class="elsevierStyleSup">29</span> &#40;contaminada al alimentarse en &#250;lceras infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y posarse posteriormente en heridas no infectadas en seres humanos&#41;&#44; sexual&#44; por transfusi&#243;n de sangre y cong&#233;nita&#46; La transmisi&#243;n por agujas infectadas en drogadictos es un mecanismo relativamente reciente y de gran trascendencia en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH&#44; que ha dado lugar al establecimiento de un nuevo ciclo antropon&#243;tico artificial&#44; se&#241;alado por Alvar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mosquito se distribuye preferentemente en las zonas intertropicales y templadas&#44; aunque alcanza los 50&#176; N de latitud en el suroeste de Canad&#225; y los 40&#176; S&#46; No se ha localizado en Nueva Zelanda e islas del Pac&#237;fico&#44; ni en la Ant&#225;rtida&#46; En cuanto a la altura&#44; su distribuci&#243;n va del nivel del mar hasta 3&#46;300 m sobre el mismo<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fleb&#243;tomos son peque&#241;os insectos de color variable de blanquecinos a casi negros&#44; de unos 3 mm de longitud&#44; cuerpo y alas pilosos y&#44; cuando se posan&#44; &#233;stas quedan en una posici&#243;n de V sobre el cuerpo&#44; de modo que parecen min&#250;sculas polillas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Experimentan metamorfosis completa&#58; huevo&#44; cuatro estadios de larva&#44; uno de pupa y forma adulta&#46; Hacen las puestas en zonas arenosas&#44; h&#250;medas&#44; oscuras o poco iluminadas&#44; con temperatura constante y ricas en material org&#225;nico&#44; que permita la alimentaci&#243;n de las larvas al eclosionar&#46; En la provincia de Toledo&#44; la mayor parte de los pacientes con leishmaniasis cut&#225;nea viven en poblaciones pr&#243;ximas a r&#237;os o zonas relativamente h&#250;medas&#44; o las frecuentan&#44; lo que sugiere una mayor densidad de fleb&#243;tomos en esas &#225;reas&#44; por la mayor facilidad de reproducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Phlebotomus spp&#46; &#40;Dibujo de Eduardo S&#225;nchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato importante de su anatom&#237;a&#44; como la de otros insectos hemat&#243;fagos&#44; es la existencia de dos gl&#225;ndulas salivales saculares&#44; localizadas en el t&#243;rax&#44; que vierten su secreci&#243;n a trav&#233;s de conductos salivales que forman un canal a lo largo de la hipofaringe&#46; En el momento de la picadura&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; los par&#225;sitos son inyectados en la dermis del hu&#233;sped junto con la saliva del mosquito&#44; lo cual tiene una gran trascendencia en la facilitaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son insectos de actividad crepuscular o nocturna&#44; aunque algunas especies pueden picar durante el d&#237;a&#44; y&#44; aparentemente&#44; no se desplazan lejos de su entorno habitual&#46; Son preferentemente exof&#225;gicas&#44; es decir&#44; pican con m&#225;s frecuencia en el exterior de las edificaciones&#44; aunque la mayor parte de las especies son endof&#225;gicas y exof&#225;gicas y alguna&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; papatasi</span>&#44; suele picar m&#225;s en interiores&#46; Por otra parte&#44; la mayor parte de fleb&#243;tomos son fototr&#243;picos&#44; por lo que penetran en las viviendas iluminadas por la noche y act&#250;an endof&#225;gicamente&#46; El vuelo es corto y silencioso y estudios en t&#250;nel de viento sugieren que su m&#225;xima velocidad es algo menos de 1 m&#47;s<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Durante las horas de inactividad se refugian en casas&#44; bodegas&#44; establos&#44; agujeros de las paredes&#44; basureros&#44; madrigueras o nidos de los mam&#237;feros reservorio&#44; vegetaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos sexos suelen alimentarse de fuentes vegetales de az&#250;car&#44; como la savia&#44; pero mientras que los machos son exclusivamente fit&#243;fagos&#44; las hembras necesitan alimentarse tambi&#233;n con sangre&#44; nutrici&#243;n proteica imprescindible para la producci&#243;n de huevos&#46; Por este motivo s&#243;lo las hembras son hemat&#243;fagas y los machos no pican<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic"> &#237;ndice-cat&#225;logo de Zoopar&#225;sitos Ib&#233;ricos</span>  &#40;Cordero et al 1994&#41;&#44; en Espa&#241;a hay 12 especies de fleb&#243;tomos&#44; pertenecientes a los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sergentomyia</span>&#44; de los cuales los vectores principales de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; perniciosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ariasi</span> &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL RESERVORIO</p><p class="elsevierStylePara">Fundamentalmente&#44; las leishmanias parasitan mam&#237;feros salvajes o dom&#233;sticos &#40;perro&#41;&#59; es una zoonosis&#46; En zonas de endemia&#44; la transmisi&#243;n puede ser tambi&#233;n antropon&#243;tica&#44; es decir&#44; de humano a humano <span class="elsevierStyleItalic">&#40;L&#46; tropica&#41;</span>&#44; a trav&#233;s del vector&#44; o a trav&#233;s de jeringas infectadas en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;L&#46; infantum&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; &#40;Comit&#233; de Expertos&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; pueden distinguirse tres clases de hu&#233;spedes animales&#58; primarios&#44; secundarios e incidentales&#46; Los hu&#233;spedes primarios de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> son el refugio habitual del par&#225;sito y mantienen la enfermedad en su entorno&#44; como reservorio estable&#44; por lo que tienen el papel m&#225;s importante en la perpetuaci&#243;n de la enfermedad en los humanos u otros animales&#46; Adem&#225;s&#44; su adaptaci&#243;n al par&#225;sito hace que&#44; en el animal&#44; la infecci&#243;n curse con benignidad&#44; o sin enfermedad aparente&#46; El hu&#233;sped secundario es el portador de los par&#225;sitos al entorno humano&#44; facilitando de este modo la transmisi&#243;n&#44; y ocupa el segundo escal&#243;n en importancia en el mantenimiento de la epidemiolog&#237;a de la enfermedad&#44; mientras que los hu&#233;spedes incidentales tienen escasa relevancia en el mantenimiento o transmisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre par&#225;sito&#44; vector y reservorio&#44; se establece un conjunto de relaciones complejas que permiten que sea un sistema automantenido&#46; Una especie determinada de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>  puede parasitar a hu&#233;spedes de diferentes grupos filogen&#233;ticos&#59; por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> puede infectar a primates&#44; perros y roedores e&#44; inversamente&#44; un hu&#233;sped concreto puede ser parasitado por distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; como es el caso de la infecci&#243;n humana por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> y otras&#44; o en el caso del perro dom&#233;stico por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>  y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento de las leishmanias en las lesiones cut&#225;neas o en las v&#237;sceras del hu&#233;sped es parte imprescindible de su imputaci&#243;n como posible reservorio<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por otra parte&#44; la correcta identificaci&#243;n taxon&#243;mica&#44; as&#237; como el conocimiento de la biolog&#237;a&#44; comportamiento&#44; ecolog&#237;a y distribuci&#243;n de los reservorios es fundamental para abordar el control epidemiol&#243;gico y erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; el perro es el reservorio principal de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#46; La susceptibilidad de los perros a la infecci&#243;n es variable seg&#250;n las razas y&#44; parece ser que los animales m&#225;s seleccionados son m&#225;s susceptibles&#44; mientras que los mestizos de zonas end&#233;micas y algunas razas como los podencos ibicencos han desarrollado cierto grado de resistencia&#46; El perro infectado puede permanecer asintom&#225;tico&#44; aunque altamente infectivo&#44; o bien desarrollar la enfermedad&#44; aumentado su capacidad de infectar a los fleb&#243;tomos que se alimentan de &#233;l<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El zorro tambi&#233;n est&#225; parasitado en una alta proporci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> y su mayor proximidad al entorno humano podr&#237;a ser un factor de acercamiento del ciclo rural al peridom&#233;stico&#46; Tambi&#233;n se ha confirmado la parasitaci&#243;n de la rata negra&#44; gallinas&#44; &#233;quidos y gatos&#44; pero s&#243;lo como hu&#233;spedes accidentales y&#44; por lo tanto&#44; sin valor epidemiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> PATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista esquem&#225;tico&#44; se consideran tres fases en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que configuran el desarrollo de la enfermedad&#58; los eventos iniciales desde la picadura hasta que se produce la respuesta inmunitaria&#44; la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; No obstante&#44; estos sucesos se imbrican muy pronto y esta divisi&#243;n es artificial y s&#243;lo pretende facilitar su comprensi&#243;n &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La picadura y el inicio de la infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay dos factores relevantes en la eficiencia de la transmisi&#243;n del par&#225;sito en relaci&#243;n con la picadura&#58; el n&#250;mero de picaduras infligidas al hu&#233;sped y la composici&#243;n de la saliva del vector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las picaduras var&#237;a de una especie de fleb&#243;tomo a otra y mientras unas se alimentan una sola vez para cada oviposici&#243;n&#44; otras se alimentan varias veces en d&#237;as diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; la hembras infectadas tienden a &#171;probar&#187; varias veces cuando pican&#44; posiblemente por las alteraciones producidas por los par&#225;sitos&#44; que llenan la faringe y trompa del insecto&#44; en la v&#225;lvula cardial de &#233;ste&#44; dificultando as&#237; su normal alimentaci&#243;n&#44; lo que le obliga a prodigar el n&#250;mero de picaduras<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; la saliva del mosquito no s&#243;lo es capaz de provocar reacciones de hipersensibilidad retardada local en algunas personas&#44; sino que tiene una serie de componentes proteicos con un papel determinante de interferencia en los mecanismos de defensa del hu&#233;sped&#44; como antiagregantes plaquetarios&#44; vasodilatadores&#44; inmunosupresores&#44; difusores y potenciadores de la infectividad del par&#225;sito<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Entre estos factores est&#225;n la apirasa&#44; el maxidil&#225;n<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; la adenosina y su precursor 5&#39;AMP<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; hialuronidasa y desintegrinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez en la dermis&#44; una parte de los promastigotes son eliminados en el espacio extracelular y otros son fagocitados por los macr&#243;fagos dentro de los cuales se multiplicar&#225;n&#46; La supervivencia de las leishmanias en medios hostiles tan diferentes como el intestino del vector y los macr&#243;fagos es posible gracias al desarrollo de mecanismos capaces no s&#243;lo de neutralizar la formaci&#243;n de factores microbicidas&#44; sino de progresar en medios tan extremos<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fagocitosis de los promastigotes est&#225; mediada por los receptores de superficie de los macr&#243;fagos y&#44; de todos ellos&#44; la fracci&#243;n 3 del complemento parece tener un papel predominante&#46; Los ligandos de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> para esta uni&#243;n han sido adscritos a los glucoconjugados de su superficie como la Zn-proteinasa &#40;gp63&#41; y los lipofosfoglucanos<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; As&#237; mismo&#44; se piensa que &#233;stos y otras ectoenzimas y mol&#233;culas de superficie desempe&#241;an alg&#250;n papel en la supervivencia de las leishmanias dentro de los lisosomas y su replicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismo potenciador de la infectividad estudiado en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; papatassi</span>&#44; es la inhibici&#243;n de la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; por el macr&#243;fago activado&#44; factor fundamental de defensa del mismo&#59; su inhibici&#243;n por parte de las leishmanias es totalmente determinante de la supervivencia de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha puesto de manifiesto la capacidad de los amastigotes de inducir una intensa producci&#243;n de interleucina 10 &#40;IL-10&#41; por parte de los macr&#243;fagos&#44; haci&#233;ndolos refractarios al influjo de interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; para su activaci&#243;n y disminuyendo su producci&#243;n de IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; e impidiendo la lisis del par&#225;sito<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor importante que posiblemente se correlacione con la agresividad de las lesiones cut&#225;neas es la variable actividad de las enzimas del metabolismo energ&#233;tico &#40;hexoquinasa&#44; glucosa-6-fosfato deshidrogenasa&#44; lactato deshidrogenasa &#91;LDH&#93;&#41; en diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> tiene una actividad enzim&#225;tica mucho menor que <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> y las lesiones producidas por esta &#250;ltima son de mayor intensidad y agresividad que las que ocasiona <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en el inicio de la infecci&#243;n se a&#250;nan una serie de factores dependientes del vector &#40;picaduras m&#250;ltiples&#44; sustancias de la saliva facilitadoras de la infecci&#243;n&#41; y del par&#225;sito &#40;mecanismos activos de invasi&#243;n y mecanismos de elusi&#243;n o neutralizaci&#243;n de la primera l&#237;nea de defensas del hu&#233;sped&#41;&#44; que van a concluir en el &#233;xito inicial de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No por ello va a progresar necesariamente la enfermedad&#44; sino que la infecci&#243;n puede permanecer latente y asintom&#225;tica&#44; o involucionar posteriormente y concluir con la cicatrizaci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que la enfermedad se desarrolle es necesaria una respuesta inmunitaria inadecuada a una serie de determinantes pat&#243;genos del par&#225;sito&#46; Estas mol&#233;culas son epitopos inmunol&#243;gicamente activos capaces de reorientar la respuesta inmunitaria del hu&#233;sped no s&#243;lo hacia un final improductivo&#44; sino al arranque de alteraciones inmunopatol&#243;gicas que se traducen en s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Progresi&#243;n de la infecci&#243;n y la respuesta inmunitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En primera instancia&#44; el hu&#233;sped despliega su capacidad defensiva mediante la respuesta inflamatoria local y sist&#233;mica &#40;respuesta de fase aguda&#41; y la interacci&#243;n de mol&#233;culas y c&#233;lulas en lo que llamamos respuesta inmunitaria&#44; al tiempo que el par&#225;sito explotar&#225; al m&#225;ximo sus posibilidades de infectividad&#44; patogenicidad y virulencia para contrarrestar dichas defensas&#44; eludi&#233;ndolas o anul&#225;ndolas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las leishmanias y est&#225; espec&#237;ficamente ligada a la funci&#243;n de los linfocitos T CD4&#43; colaboradores&#44; mientras que la inmunidad humoral tiene un papel escaso<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n de los linfocitos T precisa de la funci&#243;n de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;fundamentalmente las c&#233;lulas de Langerhans&#41; y de la interacci&#243;n de los ligandos del linfocito con otros receptores de dichas c&#233;lulas merced a mol&#233;culas coestimuladoras &#40;citocinas y mol&#233;culas de adhesi&#243;n&#41; que act&#250;an sin&#233;rgicamente&#46; En este punto tienen un papel fundamental los componentes de la respuesta inmunitaria innata &#40;complemento&#44; c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>  &#91;NK&#93; y macr&#243;fagos entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n gen&#233;tica de la susceptibilidad o resistencia del hu&#233;sped a la infecci&#243;n se ha demostrado en modelos experimentales murinos y existen datos a favor de que lo mismo ocurra en seres humanos&#44; aunque a&#250;n no se han identificado determinantes gen&#233;ticos en nuestra especie<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero adem&#225;s&#44; la respuesta del hu&#233;sped tambi&#233;n puede verse influida por factores externos&#44; positiva o negativamente&#46; La adquisici&#243;n de inmunidad frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en personas que no han experimentado infecci&#243;n cl&#237;nicamente aparente y que viven en zonas end&#233;micas ilustra el aspecto positivo&#44; mientras que la concurrencia de enfermedades o medicaciones inmunosupresoras conlleva una precipitaci&#243;n o agravamiento de la enfermedad&#44; en algunos casos de forma devastadora&#44; como en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la respuesta inmunitaria en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se ha desarrollado fundamentalmente a partir de modelos experimentales&#44; en particular ratones&#44; que permiten conocer el desarrollo de dos subpoblaciones de linfocitos T colaboradores&#44; Th1 y Th2&#46; La identificaci&#243;n de estas subpoblaciones est&#225; basada en el diferente perfil de producci&#243;n de citocinas que se desencadena ante la estimulaci&#243;n antig&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Th1 segregan IFN-&#947;&#44; IL-2 y TNF-&#946; y est&#225;n asociados a funciones de la inmunidad celular&#44; como la activaci&#243;n de macr&#243;fagos y la hipersensibilidad retardada&#46; Los Th2 producen IL-4&#44; IL-5&#44; IL-9&#44; IL-10 e IL-13 y se relacionan con la inmunidad humoral&#44; en especial las respuestas mediadas por inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;<span class="elsevierStyleSup">55-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo anterior&#44; en t&#233;rminos generales&#44; las estirpes de ratones capaces de generar una respuesta Th1 presentan resistencia a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; mientras que las que desarrollen una respuesta Th2 sucumbir&#225;n a ella&#46; No obstante&#44; la susceptibilidad o resistencia es un asunto de suma complejidad en el que influyen otros muchos factores y las investigaciones actuales en modelo experimental est&#225;n encontrando permanentemente nuevos datos y algunas respuestas parad&#243;jicas<span class="elsevierStyleSup">59-64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conjunto esencial de acontecimientos que ocurre cuando un rat&#243;n es infectado por <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y su respuesta inmunitaria es adecuada&#44; se muestra en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las subpoblaciones Th1 y Th2 existen datos sugerentes de la existencia de otras subpoblaciones CD4&#43; que intervendr&#237;an en la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; as&#237; como los linfocitos T supresores&#44; CD8&#43;<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#44; las c&#233;lulas NK&#44; una peque&#241;a subpoblaci&#243;n gamma delta T<span class="elsevierStyleSup">67</span> y los linfocitos CD18<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; En el modelo murino&#44; todas estas c&#233;lulas pueden tener un papel protector frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; pero de menor rango que el de los CD4&#43;&#44; que es determinante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la infecci&#243;n humana&#44; se encuentran perfiles de citocinas mixtos&#44; Th1 y Th2 y el predominio de Th1 y&#47;o linfocitos T CD8&#43; se asocian con la resoluci&#243;n&#46; Ello sugiere que&#44; en los seres humanos&#44; lo que determina la progresi&#243;n o no de la enfermedad es el balance entre linfocinas que activan o suprimen la actividad macrof&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseminaci&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">El primer paso de diseminaci&#243;n se lleva a cabo por las c&#233;lulas de Langerhans de la epidermis y otras subpoblaciones de leucocitos dendr&#237;ticos cut&#225;neos&#44; que emigran a dermis&#44; entre las 24-96 h de la inoculaci&#243;n en los modelos experimentales&#44; donde fagocitan a los promastigotes y posteriormente se dirigen&#44; por los vasos linf&#225;ticos aferentes&#44; hacia los ganglios linf&#225;ticos&#46; Adem&#225;s de su funci&#243;n fagoc&#237;tica y al igual que otros macr&#243;fagos&#44; los leucocitos dendr&#237;ticos tienen una funci&#243;n fundamental de presentadoras de ant&#237;geno y consecuente activaci&#243;n linfocitaria&#46; En la infecci&#243;n tard&#237;a los macr&#243;fagos localizados en los ganglios tambi&#233;n expresan ant&#237;genos y contienen amastigotes<span class="elsevierStyleSup">23&#44;71-74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; m&#225;s asociada a la leishmaniasis visceral&#44; tambi&#233;n se ha demostrado en la leishmaniasis cut&#225;nea y es vehiculada por los macr&#243;fagos y monocitos sangu&#237;neos&#46; La existencia de lesiones metast&#225;ticas localizadas fuera de la ruta de drenaje linf&#225;tico apoyan la diseminaci&#243;n por v&#237;a hem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los traumatismos preceden ocasionalmente la aparici&#243;n de lesiones espec&#237;ficas de leishmaniasis<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; Ello sugiere la existencia de un mecanismo inflamatorio inespec&#237;fico&#44; con el desarrollo de lesiones secundarias en el lugar de la agresi&#243;n&#46; Experimentalmente se ha comprobado que los est&#237;mulos negativos desencadenar&#237;an la producci&#243;n por los queratinocitos de IL-1 y TNF-&#945; los cuales inducir&#237;an la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n intercelulares&#44; extravasaci&#243;n de leucocitos y su acumulaci&#243;n en el lugar de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;76&#44;77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente en la infecci&#243;n humana ocurra algo parecido y el traumatismo propicie el influjo de los monocitos infectados y macr&#243;fagos mononucleares&#44; reactiv&#225;ndose la infecci&#243;n&#46; Alternativamente&#44; los par&#225;sitos quiescentes&#44; presentes en la piel normal de los sujetos infectados&#44; ser&#237;an captados por los macr&#243;fagos&#44; en respuesta a los mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; y transportados a los ganglios linf&#225;ticos&#44; donde se desencadenar&#237;a la respuesta inmunitaria y&#44; finalmente&#44; la patogenia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las leishmaniasis son extraordinariamente variadas y dependen de la interacci&#243;n de factores del par&#225;sito como son el tropismo de la especie y su capacidad infectiva&#44; patogenicidad y virulencia&#44; de factores dependientes del vector&#44; como el n&#250;mero de picaduras o la composici&#243;n de su saliva&#44; y de la situaci&#243;n inmunitaria y susceptibilidad gen&#233;tica del hu&#233;sped&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este polimorfismo cl&#237;nico se agrupa en cuatro formas diferentes&#58; leishmaniasis visceral o kala-azar &#40;fiebre negra&#41;&#44; la forma m&#225;s grave&#44; con mortalidad del 100 &#37; si no se trata&#59; leishmaniasis mucocut&#225;nea o espundia&#44; que produce extensas lesiones destructivas de la mucosa nasal&#44; oral y faringe dando lugar a terribles desfiguraciones&#59; leishmaniasis cut&#225;nea de la que nos ocuparemos m&#225;s detenidamente y coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#47;VIH&#44; a la que aludiremos posteriormente por su importancia en la actualidad y en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LEISHMANIASIS CUTANEA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sinonimia</span></p><p class="elsevierStylePara">Bot&#243;n de Oriente&#44; &#250;lcera de Oriente&#44; bot&#243;n de Biskra&#44; bot&#243;n de Alepo&#44; for&#250;nculo de Jeric&#243;&#44; for&#250;nculo de Delhi&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> salek</span>  &#40;&#171;a&#241;o corto&#187;&#44; en Ir&#225;n&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">al okht</span> &#40;&#171;la hermanita&#187;&#44; en Arabia Saud&#237;&#41;&#44; &#250;lcera de chiclero en Am&#233;rica central y del sur&#44; etc&#46; Entre nosotros&#44; el t&#233;rmino bot&#243;n de Oriente &#40;Villemin&#44; 1854&#41; ha desplazado al resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incubaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lugar de la picadura aparece una p&#225;pula eritematosa&#44; inespec&#237;fica&#44; similar a cualquier picadura de mosquito&#44; que se resuelve de forma espont&#225;nea&#44; o&#44; tras un periodo variable&#44; entre una semana y 3 meses de promedio&#44; da lugar a una lesi&#243;n espec&#237;fica de leishmaniasis cut&#225;nea&#46; La duraci&#243;n de la incubaci&#243;n depende de diversos factores&#44; como la especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y la cantidad de par&#225;sitos inoculados&#59; tambi&#233;n parece ser m&#225;s corta en los visitantes a un &#225;rea end&#233;mica que en los residentes en la misma<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la forma m&#225;s habitual y comprende aquellos casos de menos de un a&#241;o de evoluci&#243;n si se trata de infecciones zoon&#243;ticas y de 2 a&#241;os si son antropon&#243;ticas&#46; Est&#225; causada con m&#225;s frecuencia por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;en la cuenca mediterr&#225;nea occidental fundamentalmente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span>&#44; en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> en el Nuevo Mundo&#46; La localizaci&#243;n preferente es la cara y&#44; en general&#44; &#225;reas descubiertas&#44; por la natural accesibilidad a la picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n ya establecida de leishmaniasis&#44; inicialmente papulosa&#44; redondeada u ovalada&#44; asintom&#225;tica o levemente pruriginosa&#44; puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple y de localizaci&#243;n preferente en cara o &#225;reas de piel descubiertas &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; Paulatinamente va tomando un tono rojizo m&#225;s oscuro&#44; al tiempo que se infiltra y aumenta de tama&#241;o&#46; La superficie se cubre ocasionalmente de escamas furfur&#225;ceas y&#44; en 1-3 meses se va transformando en una lesi&#243;n nodular&#44; o una placa infiltrada en profundidad&#44; en cuyo centro comienza a brotar un exudado seropurulento cuya desecaci&#243;n da lugar a una costra firmemente adherida &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En algunos casos&#44; al desprender la costra&#44; se aprecian en su cara profunda una serie de espigones c&#243;rneos&#44; similares a los de las lesiones hiperquerat&#243;sicas de lupus eritematoso discoide &#40;fig&#46; 8&#41;&#44; y bajo ella aparece una &#250;lcera de bordes m&#225;s o menos elevados y fondo irregular cubierto por un exudado seropurulento&#46; En esta fase&#44; la lesi&#243;n puede tener una dimensi&#243;n variable&#44; entre 2 y 8 cm incluso m&#225;s&#44; la piel que la recubre tiene un tono rojo vinoso-viol&#225;ceo&#44; aspecto ligeramente arrugado&#44; como tafilete&#44; y con frecuencia est&#225; rodeada de una zona edematosa e indurada&#46; Puede haber satelitosis por linfangitis nodular y adenopat&#237;as&#44; en especial en la leishmaniasis cut&#225;nea del Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;79-82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 5 y 6&#46;--Bot&#243;n de Oriente&#44; en sus primeras fases evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 7 y 8&#46;--Forma hiperquerat&#243;sica&#46; Pueden apreciarse los &#171;espigones c&#243;rneos&#187; en la base de la costra&#44; tras su desprendimiento<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; algunas lesiones no llegan a ulcerarse en varios meses de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 9&#41;&#44; y aunque no hemos esperado a la autoinvoluci&#243;n&#44; por haberlas tratado&#44; ello coincide con las observaciones de otros autores como Dowlati<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46;--Lesiones de varios meses de evoluci&#243;n&#44; en las que no se ha producido ulceraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n de madurez&#44; la lesi&#243;n puede permanecer durante varias semanas e incluso meses&#59; despu&#233;s&#44; la secreci&#243;n cesa y comienza la regresi&#243;n y reparaci&#243;n de la lesi&#243;n a partir del centro&#44; hacia el exterior&#44; en un tiempo variable&#44; y concluyendo con la formaci&#243;n de una cicatriz lisa o rugosa&#44; deprimida&#44; hiper o hipocr&#243;mica y habitualmente inest&#233;tica&#46; En la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; ethiopica</span> el curso es m&#225;s lento y la autorresoluci&#243;n puede prolongarse hasta 5 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; las lesiones cut&#225;neas producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> son m&#225;s leves y habitualmente de menor duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas cl&#237;nicas son extraordinariamente variadas &#40;hacia 1940 ya se hab&#237;an descrito m&#225;s de 20&#41;&#46; La lesi&#243;n puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">84-86</span> &#40;fig&#46; 9&#41; adoptar la t&#237;pica forma nodular ulcerocostrosa o formas alargadas siguiendo las arrugas o los pliegues cut&#225;neos&#44; formas eczematiformes&#44; en placa<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#44; hiperquerat&#243;sicas&#44; verrugosas y papilomatosas &#40;Fergusson y Richard&#41;&#44; zosteriformes&#44; erisipeloides&#44; esporotricoides&#44; o presentarse como una macroqueilia<span class="elsevierStyleSup">88</span> &#40;fig&#46; 10&#41;&#59; existen formas que simulan una conectivopat&#237;a &#40;lupus eritematoso&#44; dermatomiositis&#41;<span class="elsevierStyleSup">89-91</span> o un lupus tuberculoso &#40;formas lupoides&#41;<span class="elsevierStyleSup">92-94</span>&#46; Los autores franceses como Degos y De Graciansky&#44; entre otros&#44; incluyen una forma <span class="elsevierStyleItalic">en nappe</span> &#40;mantel&#41; que probablemente se corresponde con la forma erisipeloide&#46; As&#237; mismo se han descrito formas faged&#233;nicas &#40;fig&#46; 11&#41; y tumorales<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#44; de las cuales la forma cl&#225;sica era la llamada &#171;&#250;lcera conglomerada de Castaigne&#187;&#44; o manifestarse como un cuerno cut&#225;neo&#46; El diagn&#243;stico diferencial es tan variado como la sintomatolog&#237;a y debe plantearse individualmente de acuerdo con la localizaci&#243;n y el aspecto de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span> &#40;fig&#46; 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46;--Presentaci&#243;n como macroquelia por picadura en el labio inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46;--Forma faged&#233;nica con tendencia a ulceraci&#243;n y cicatrizaci&#243;n progresiva por los bordes<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46;--Placa inguinocrural de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n que simula una  dermatofitosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea de inoculaci&#243;n mucosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Ocasionalmente&#44; la picadura se produce en las mucosas expuestas&#44; nasal&#44; labio &#40;fig&#46; 13&#41;&#44; lengua &#40;fig&#46; 14&#41; o laringe por inhalaci&#243;n del mosquito&#44; dando lugar a una lesi&#243;n que progresa con sintomatolog&#237;a variable&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n&#46; Puede simular un fur&#250;nculo de la ventana nasal&#44; un angioedema de labio o una queilitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; o manifestarse como ronquera apareciendo en la laringoscopia como un p&#243;lipo de cuerda vocal&#44; una leucoqueratosis o una masa de aspecto epiteliomatoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46;--Placa de larga evoluci&#243;n&#44; iniciada en picadura en labio inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46;--Paciente con sida en cuya lengua puede apreciarse la coexistencia de una lesi&#243;n de leishmaniasis en dorso lingual&#44; con una  leucoplasia vellosa en margen lingual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una forma comunicada desde hace mucho tiempo en la literatura<span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span>&#44; pero que no se ha individualizado como tal y creemos que debe hacerse&#44; por lo que proponemos la denominaci&#243;n de &#171;bot&#243;n de Oriente de inoculaci&#243;n mucosa&#187;&#44; o&#44; &#171;leishmaniasis cut&#225;nea de inoculaci&#243;n mucosa&#187;&#44; para diferenciarla de las formas cut&#225;neas que invaden de forma secundaria la mucosa o las formas cutaneomucosas&#44; completamente diferentes en su evoluci&#243;n y pron&#243;stico y que no se ven en nuestro medio&#44; salvo casos importados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluye los casos que exceden en duraci&#243;n a las formas agudas&#46; Las lesiones suelen m&#225;s polimorfas &#40;grandes placas induradas de borde papuloso&#44; eczematiformes&#44; verrugosas&#44; de aspecto queloideo&#44; etc&#46;&#41; y a la dificultad cl&#237;nica del diagn&#243;stico se suma una menor sensibilidad del examen microsc&#243;pico de frotis&#44; de los cultivos y de la histopatolog&#237;a&#44; debido a la escasez de amastigotes en las lesiones&#46; La respuesta al tratamiento es habitualmente peor que en las formas agudas<span class="elsevierStyleSup">23&#44;78&#44;82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una forma cl&#237;nica peculiar es la leishmaniasis lupoide&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidiva cutis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidivans</span><span class="elsevierStyleSup">78&#44;83-85</span>&#44; as&#237; llamada porque sobre una lesi&#243;n ya cicatrizada aparecen nuevas lesiones papulosas simulando un lupus vulgar&#46; Algunas de estas nuevas lesiones pueden evolucionar hacia la ulceraci&#243;n y otras involucionar de forma espont&#225;nea&#46; El mecanismo de reactivaci&#243;n de las lesiones podr&#237;a ser una reinfecci&#243;n o la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#44; con un periodo de 1 a 15 a&#241;os tras la cicatrizaci&#243;n de la lesi&#243;n aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele estar asociada con <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> en el Viejo Mundo y con <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; braziliensis</span> en el Nuevo Mundo&#44; donde es mucho m&#225;s infrecuente<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;99&#44;100</span>&#44; aunque tambi&#233;n puede producirse en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span><span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; Debe diferenciarse de las formas agudas de tipo lupoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea difusa o diseminada</span></p><p class="elsevierStylePara">Producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span> en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana complex</span> en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;78</span>&#44; se inicia con una p&#225;pula o n&#243;dulo que se disemina inicialmente en la vecindad y luego a distancia con la aparici&#243;n de numerosos n&#243;dulos&#44; en cara y resto del tegumento&#44; de modo similar a la lepra&#46; En cara da lugar a facies leonina&#44; como la lepra lepromatosa<span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span>&#46; Las lesiones suelen ser asintom&#225;ticas y sin tendencia a la ulceraci&#243;n&#46; Esta forma tiene mala respuesta al tratamiento y tiende a recidivar&#44; aunque no hay afectaci&#243;n visceral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la reacci&#243;n inflamatoria se debe a la falta de una respuesta de la inmunidad celular espec&#237;fica para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; lo que parece m&#225;s determinante en el desarrollo y progresi&#243;n del cuadro que la participaci&#243;n de zimodemos peculiares de las especies implicadas<span class="elsevierStyleSup">70&#44;102&#44;103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis d&#233;rmica tras kala-azar</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> y aparece como secuela en los pacientes de leishmaniasis visceral aparentemente curados&#44; alrededor de un a&#241;o despu&#233;s del tratamiento&#46; Es m&#225;s frecuente en la India&#44; donde se presenta en el 20 &#37; de estos pacientes&#44; mientras que en &#193;frica la proporci&#243;n es de un 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">102&#44;104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro consiste en la aparici&#243;n de una erupci&#243;n constituida por m&#225;culas&#44; p&#225;pulas o n&#243;dulos&#44; con escasa tendencia a la ulceraci&#243;n&#44; en cara&#44; tronco y extremidades&#46; En la India es frecuente la presentaci&#243;n como m&#225;culas y placas hipopigmentadas asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COINFECCION <span class="elsevierStyleItalic"> LEISHMANIA</span>&#47;VIH</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de la infecci&#243;n del VIH con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> constituye una nueva enfermedad&#44; extraordinariamente grave y de frecuencia creciente&#46; Descrita por primera vez en Espa&#241;a en 1985<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se ha constituido como una amenaza real&#44; en particular en el sudoeste de Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 1&#46;700 casos de coinfecci&#243;n comunicados a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; procedentes de 33 pa&#237;ses&#44; hasta 1998&#44; 1&#46;440 fueron de la zona&#58; Espa&#241;a &#40;835&#41;&#44; Italia &#40;229&#41;&#44; Francia &#40;259&#41; y Portugal &#40;117&#41;&#46; La mayor&#237;a eran varones&#44; j&#243;venes &#40;20-40 a&#241;os&#41; y adictos a drogas por v&#237;a parenteral&#46; En Am&#233;rica la mayor parte de los casos proced&#237;an de Brasil<span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en inmunocompetentes&#44; la coinfecci&#243;n presenta una serie de caracter&#237;sticas diferenciales <span class="elsevierStyleSup"> 15&#44;105&#44;107</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La picadura por el vector infectado en inmunocompetentes no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad&#44; mientras que en inmunodeprimidos &#40;por infecci&#243;n VIH u otras causas&#41;&#44; existe un alto riesgo de desarrollo de leishmaniasis visceral&#44; de forma r&#225;pida y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El sida y la leishmaniasis visceral se insertan en un c&#237;rculo vicioso de refuerzo mutuo&#46; El sida incrementa el riesgo de leishmaniasis visceral entre 100 y 1&#46;000 veces en &#225;reas end&#233;micas&#46; Las dos enfermedades producen una disminuci&#243;n sin&#233;rgica de la respuesta inmunitaria&#44; al destruir las mismas c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El uso de agujas intravenosas en adictos a drogas permite la transmisi&#243;n directa de persona a persona&#44; lo que constituye un nuevo patr&#243;n de transmisi&#243;n de la enfermedad en el que un nuevo ciclo antropon&#243;tico artificial se a&#241;ade al ciclo zoon&#243;tico convencional&#46; Adem&#225;s&#44; el colectivo de pacientes coinfectados se constituye en un nuevo reservorio no existente previamente<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El diagn&#243;stico de la coinfecci&#243;n presenta dificultades espec&#237;ficas&#44; debidas fundamentalmente a la destrucci&#243;n de las mismas c&#233;lulas y consiguientemente de la respuesta inmunitaria por ambos agentes infecciosos&#58; sintomatolog&#237;a inusual&#44; en la que no siempre est&#225;n presentes los signos y s&#237;ntomas habituales<span class="elsevierStyleSup">107-111</span> &#40;fig&#46; 14&#41;&#44; falsas negatividades serol&#243;gicas en el 42&#44;6 &#37; de los pacientes coinfectados&#44; enfermedades asociadas como toxoplasmosis y tuberculosis y dificultad de diagn&#243;stico parasitol&#243;gico&#46; La punci&#243;n medular es la t&#233;cnica m&#225;s sensible y segura para la b&#250;squeda de amastigotes y&#44; si no es posible realizarla&#44; se deben buscar par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n se han utilizado punciones hep&#225;ticas y espl&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El tratamiento presenta as&#237; mismo serias dificultades&#44; por disminuci&#243;n de la eficacia de los medicamentos&#44; recidivas por resistencias al tratamiento &#40;m&#225;s del 50 &#37; comparado con el 10 &#37; en inmunocompetentes&#41; y acumulaci&#243;n de efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La educaci&#243;n sanitaria&#44; en particular a los colectivos de riesgo&#44; adictos a drogas fundamentalmente y declaraci&#243;n de los nuevos casos son factores importantes en la prevenci&#243;n&#44; que deben estar imbricados en los esfuerzos de colectividades y organizaciones implicados en el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1994&#44; una red de vigilancia epidemiol&#243;gica auspiciada y supervisada por la OMS<span class="elsevierStyleSup">105</span> viene reuniendo datos inicialmente en 13 pa&#237;ses&#46; Esta red se ha hecho extensiva a 28 instituciones y contin&#250;a creciendo y estableciendo laboratorios de referencia y hospitales&#44; con una infraestructura capaz de diagnosticar y tratar a los pacientes coinfectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los centros de seguimiento siguen protocolos proporcionados por la OMS y el UNAIDS &#40;programa de las Naciones Unidas sobre el sida&#41; para llegar a conclusiones homog&#233;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico habitual de la leishmaniasis cut&#225;nea se fundamenta en tres pilares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La sintomatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los ex&#225;menes microsc&#243;picos&#58; investigaci&#243;n de los par&#225;sitos en frotis de exudados&#44; punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina<span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span> y estudio de biopsias cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Comportamiento de la respuesta inmunitario celular&#58; test de Montenegro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico a las que se aludir&#225; posteriormente&#44; o tienen escaso inter&#233;s como la serolog&#237;a o&#44; por su complicaci&#243;n y coste econ&#243;mico hacen que sean reservadas para casos especiales o para su aplicaci&#243;n en investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado m&#225;s extensamente&#44; el polimorfismo cl&#237;nico es extraordinario&#44; lo que obliga a plantear diagn&#243;sticos diferenciales a veces complejos&#46; No obstante&#44; en las zonas end&#233;micas&#44; particularmente&#44; puede existir&#44; en las formas t&#237;picas&#44; una certeza diagn&#243;stica muy razonable&#44; a pesar de lo cual suele ser recomendable hacer una confirmaci&#243;n con uno o m&#225;s de los otros m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico parasitol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el procedimiento m&#225;s sencillo y &#250;til&#44; cuando es positivo&#46; Consiste en el examen microsc&#243;pico de frotis de exudado de la lesi&#243;n o de la extensi&#243;n tras punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina de la misma&#44; para comprobar la existencia de amastigotes &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La tinci&#243;n con Giemsa del frotis permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macr&#243;fagos como cuerpos redondeados u ovales&#44; de color azul claro&#44; con un n&#250;cleo y un quinetoplasto puntiforme&#44; ambos de color p&#250;rpura&#44; en el interior de su citoplasma<span class="elsevierStyleSup">78&#44;112</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Histopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlaci&#243;n entre la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; a su vez mediatizada por la inmunidad celular del paciente y los hallazgos histol&#243;gicos&#58; la existencia de gran n&#250;mero de amastigotes y muchos histiocitos sin otras c&#233;lulas inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria&#44; un n&#250;mero moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formaci&#243;n de granulomas y es sintom&#225;tico de una inmunidad celular adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente hay un infiltrado d&#233;rmico denso y difuso compuesto fundamentalmente por histiocitos&#44; linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas con &#171;cuerpos de Russel&#187; eosinof&#237;licos&#44; que indican producci&#243;n de inmunoglobulinas&#46; Tambi&#233;n se encuentran neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#44; generalmente escasos&#46; Los amastigotes pueden verse en el interior de los macr&#243;fagos y tambi&#233;n en el espacio extracelular &#40;fig&#46; 15&#41;&#46; La ulceraci&#243;n es frecuente y en ocasiones pueden verse focos de necrosis d&#233;rmica&#46; Conforme avanza la lesi&#243;n&#44; se van formando granulomas epitelioides inicialmente en la dermis superior&#44; que pueden ocupar toda la dermis&#46; Pueden verse c&#233;lulas gigantes de tipo Langhans y el n&#250;mero de c&#233;lulas plasm&#225;ticas aumenta&#44; mientras que el n&#250;mero de amastigotes disminuye y su presencia s&#243;lo se puede apreciar en la mitad de los casos de evoluci&#243;n tard&#237;a de la leishmaniasis cut&#225;nea aguda &#40;figs&#46; 16 y 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46;--Aspecto del infiltrado&#44; con numerosas leishmanias en el citoplasma de los histiocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 16 y 17&#46;--Formaci&#243;n de granulomas epitelioides con presencia de c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epidermis suele presentar hiperqueratosis y acantosis &#40;fig&#46; 18&#41;&#44; a veces con hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; aunque ocasionalmente aparezca paraqueratosis y atrofia&#46; La hiperqueratosis folicular con formaci&#243;n de espigones c&#243;rneos no es infrecuente y tambi&#233;n puede producirse degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal &#40;fig&#46; 19&#41;&#46; Infrecuentemente pueden verse microabscesos intraepid&#233;rmicos de neutr&#243;filos&#44; o amastigotes en el interior de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">102&#44;114-117</span> &#40;fig&#46; 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 18&#46;--Hiperqueratosis con formaci&#243;n de tapones c&#243;rneos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig22.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 19&#46;--Atrofia epid&#233;rmica y licuefacci&#243;n de la capa basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 20&#46;--Acumulaciones de amastigotes intraepid&#233;rmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas comunes no presentan grandes diferencias con los estadios tard&#237;os de la leishmaniasis cut&#225;nea aguda&#46; El componente granulomatoso se hace m&#225;s predominante y hay m&#225;s c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; mientras que los amastigotes son m&#225;s dif&#237;ciles de encontrar&#46; En cambio&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico de la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis recidivans</span> presenta serias dificultades&#44; porque el cuadro histol&#243;gico que ofrece es el de una granulomatosis epitelioide&#44; no necrosante&#46; La dermis est&#225; ocupada en todo su grosor por un denso infiltrado difuso o nodular compuesto por granulomas epitelioides bien organizados&#44; rodeados por linfocitos y con la presencia ocasional de eosin&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; El infiltrado puede estar junto a la epidermis&#44; en cuyo caso puede aparecer hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; o dejar una banda de dermis respetada&#44; zona Grenz&#44; con una epidermis normal&#46; En alg&#250;n caso puede tener lugar una reacci&#243;n liquenoide con atrofia epid&#233;rmica&#44; hiperqueratosis folicular y degeneraci&#243;n hidr&#243;pica focal de la capa basal&#44; acompa&#241;ada de p&#233;rdida de pigmento de los melan&#243;fagos d&#233;rmicos&#46; La atrofia y p&#233;rdida de fol&#237;culos piloseb&#225;ceos es frecuente y hay una p&#233;rdida de fibras el&#225;sticas que se corresponde con el aspecto cicatricial de las lesiones en la sintomatolog&#237;a&#46; Habitualmente no hay presencia de amastigotes en las lesiones<span class="elsevierStyleSup">102&#44;115-120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histopatolog&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic"> leishmaniasis cut&#225;nea difusa</span> es similar a la de la lepra lepromatosa&#44; como lo es la sintomatolog&#237;a&#46; La dermis est&#225; ocupada por un infiltrado de macr&#243;fagos vacuolados&#44; dispuestos en un patr&#243;n difuso y sin formaci&#243;n de granulomas&#46; Los amastigotes est&#225;n presentes en gran n&#250;mero dentro y fuera de las c&#233;lulas&#46; Los linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y c&#233;lulas gigantes son escasos&#46; La epidermis puede estar atr&#243;fica&#44; ulcerada o hiperpl&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">115&#44;121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis d&#233;rmica tras kala-azar</span>&#44; suele haber atrofia epid&#233;rmica con hiperqueratosis folicular y&#44; en dermis&#44; el cuadro es similar al de la leishmaniasis lupoide&#46; Cuando se observan par&#225;sitos&#44; &#233;stos son escasos<span class="elsevierStyleSup">104&#44;115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coinfecci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">Leishmania</span><span class="elsevierStyleBold">&#47;VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">En las lesiones cut&#225;neas y mucosas puede verse un intenso infiltrado histiocitario que ocupa toda la dermis superior&#44; con escasa presencia linfocitaria&#46; Los amastigotes est&#225;n presentes en gran n&#250;mero en el interior de los macr&#243;fagos y en el espacio extracelular&#44; as&#237; en las c&#233;lulas secretoras de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras ecrinas y en el acrosiringio<span class="elsevierStyleSup">115&#44;122-124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunohistoqu&#237;mica es una t&#233;cnica complementaria a la histopatolog&#237;a cuyo inter&#233;s radica en la correlaci&#243;n de las situaciones cl&#237;nica e inmunol&#243;gica del paciente en estudio&#44; por lo que no tiene utilidad pr&#225;ctica en la leishmaniasis cut&#225;nea no complicada&#46; La inmunopatolog&#237;a muestra b&#225;sicamente los rasgos de un respuesta inmunitaria celular con abundancia de linfocitos T con fenotipo activado que expresan receptores de IL-2 &#40;CD25&#43;&#41;&#44; transferrina &#40;CD71&#43;&#41; o mol&#233;culas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad en su superficie&#46; En las lesiones localizadas el n&#250;mero de linfocitos T facilitadores &#40;CD4&#43;&#41; y supresores &#40;CD8&#43;&#41; es similar&#46; La mayor parte de los linfocitos T tienen el receptor a&#47;b&#44; aunque un 20-30 &#37; llevan el receptor g&#47;d&#59; estas &#250;ltimas disminuyen en n&#250;mero conforme se cronifica la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">54&#44;70&#44;102&#44;115&#44;125-127</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba de Montenegro o de la leishmanina</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrita por este autor en 1926<span class="elsevierStyleSup">128</span> consiste en la inyecci&#243;n intrad&#233;rmica de una suspensi&#243;n preparada con amastigotes muertos con fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular&#46; A las 48 y 72 h se hace la lectura de la reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La positividad indica una infecci&#243;n activa o pasada&#46; Es positivo en leishmaniasis cut&#225;nea localizada y en leishmaniasis mucocut&#225;nea&#44; y negativa en la leishmaniasis cut&#225;nea localizada muy reciente&#44; leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras kala-azar&#46; En zonas end&#233;micas la mitad de los sujetos a los que se practic&#243; la prueba&#44; sin signos de enfermedad presente ni pasada eran positivos&#44; lo que sugiere una infecci&#243;n subcl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">78&#44;114&#44;129&#44;130</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es una prueba espec&#237;fica de especie&#44; por lo que la suspensi&#243;n preparada con amastigotes de una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es &#250;til para valorar la reactividad de pacientes infectados con otra especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros procedimientos diagn&#243;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos diagn&#243;sticos se utilizan de modo m&#225;s restringido con fines de investigaci&#243;n o para casos m&#225;s concretos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">inoculaci&#243;n</span> intrad&#233;rmica o subcut&#225;nea de aspirados de tejido sospechoso en h&#225;msters y otros animales de laboratorio puede ser tambi&#233;n un procedimiento &#250;til&#44; capaz de detectar la infecci&#243;n incluso pocos d&#237;as despu&#233;s de producirse &#40;Rab&#44; 1994&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Una prueba &#250;til&#44; aunque es compleja y econ&#243;micamente costosa&#44; cuando los m&#233;todos rutinarios fallan o en ni&#241;os peque&#241;os con lesiones faciales&#44; es el estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">proliferaci&#243;n de linfocitos T en presencia de ant&#237;genos de Leishmania</span>&#44; que consiste en poner en contacto una muestra de sangre perif&#233;rica &#40;una punci&#243;n en un dedo es suficiente&#41; y se cultiva en presencia de un extracto de amastigotes&#46; Tras 6 d&#237;as de incubaci&#243;n se eval&#250;a la proliferaci&#243;n linfocitaria T y el perfil de citocinas<span class="elsevierStyleSup">78&#44;114&#44;130</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">cultivo</span> en medio Novy-McNeal-Nicolle &#40;NNN&#41; o en el medio de Schneider para insectos&#44; en presencia de suero de ternera&#44; puede tener inter&#233;s en situaciones cl&#237;nicas determinadas o para investigaci&#243;n&#44; pero no es &#250;til para el diagn&#243;stico habitual por el retraso que conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">serolog&#237;a</span> &#40;inmunofluorescencia&#44; aglutinaci&#243;n directa y enzimoinmunoabsorci&#243;n ligada a enzimas &#91;ELISA&#93;&#41; no tiene inter&#233;s en las formas cut&#225;neas por falta de sensibilidad y especificidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">identificaci&#243;n de especies</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede tener utilidad cl&#237;nica en casos especiales&#44; por ejemplo&#44; en viajeros infectados en zonas end&#233;micas&#46; De las t&#233;cnicas de identificaci&#243;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis isoenzim&#225;tico</span>  es poco &#250;til cl&#237;nicamente por su complejidad&#46; El uso de <span class="elsevierStyleItalic"> anticuerpos monoclonales</span> dirigidos contra ant&#237;genos de g&#233;nero o especie espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; permite la identificaci&#243;n en frotis&#44; cultivos&#44; o biopsias&#44; pero debido a su coste se restringe&#44; en principio&#44; a la investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#44; aunque se est&#225;n investigando nuevos anticuerpos que permitan obviar dicho inconveniente<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46; M&#225;s &#250;til para la cl&#237;nica es la <span class="elsevierStyleItalic">PCR</span>&#44; de mayor sensibilidad que la microscopia convencional en la detecci&#243;n de par&#225;sitos&#44; en particular cuando &#233;stos son escasos&#44; como ocurre en las lesiones antiguas&#46; Esta t&#233;cnica permite adem&#225;s la identificaci&#243;n de especie utilizando cebadores o <span class="elsevierStyleItalic"> primers</span> basados en el ADN del quinetoplasto&#46; A pesar de su indudable utilidad&#44; todav&#237;a es una t&#233;cnica costosa&#44; por lo que su aplicaci&#243;n sigue estando restringida<span class="elsevierStyleSup">78&#44;131-133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha comentado anteriormente que la prevalencia de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> est&#225; claramente subestimada&#46; Adem&#225;s&#44; existen factores en el mundo actual que&#44; sin duda&#44; est&#225;n contribuyendo a su progresi&#243;n&#46; El incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos tur&#237;sticos o laborales&#44; el transporte de mercanc&#237;as propio del comercio internacional&#44; la emigraci&#243;n de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisi&#243;n es zoon&#243;tica&#44; o de zonas no afectadas a zonas end&#233;micas&#44; los grandes movimientos de masas por guerras&#44; la deforestaci&#243;n y el desarrollo agr&#237;cola&#44; la reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de las campa&#241;as de fumigaci&#243;n de insecticidas contra el paludismo&#44; urbanizaci&#243;n incontrolada&#44; precariedad de medios y condiciones sanitarias en &#225;reas intensamente subdesarrolladas&#44; la irrupci&#243;n del sida y otros factores est&#225;n provocando un incremento de la transmisi&#243;n y diseminaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">106&#44;132-138</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En l&#237;neas generales&#44; las actuaciones preventivas deben ir dirigidas en cuatro direcciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Informaci&#243;n&#46;</span> Conocimiento adecuado de la distribuci&#243;n geogr&#225;fica y caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n en cada zona&#44; recogida de datos&#44; refuerzo de las medidas destinadas a consolidar la declaraci&#243;n de los casos y educaci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n general y formaci&#243;n espec&#237;fica del personal sanitario y auxiliar implicados en los programas de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Control de los vectores&#46;</span> El uso de insecticidas con acci&#243;n residual en las casas&#44; &#225;rboles y refugios de los mosquitos&#44; mosquiteras&#44; visillos y cortinas impregnadas con piretroides y collares insecticidas para perros&#44; han sido algunas de las medidas utilizadas con distinto &#233;xito seg&#250;n las zonas&#46; Un mejor conocimiento de la biolog&#237;a del vector y la ubicaci&#243;n de sus puestas y sus larvas contribuir&#225; a una mayor eficacia en este terreno<span class="elsevierStyleSup">30&#44;136&#44;138</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actuales t&#233;cnicas de transferencia gen&#233;tica prometen una l&#237;nea de actuaci&#243;n extraordinariamente interesante y ecol&#243;gicamente &#171;limpia&#187;&#58; la creaci&#243;n de mosquitos transg&#233;nicos en los que se introdujeran genes capaces de hacer resistente a la infecci&#243;n al propio vector e indujeran la destrucci&#243;n del par&#225;sito en su tubo digestivo&#46; El desplazamiento de la naturaleza de artr&#243;podos transmisores por otros inocuos&#44; probablemente supondr&#225; una revoluci&#243;n en el control&#44; no s&#243;lo de la leishmaniasis&#44; sino de la malaria&#44; dengue&#44; fiebre amarilla y otras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Control de los reservorios&#46;</span> En nuestro medio debe llevarse a cabo el sacrificio de perros dom&#233;sticos infectados&#44; o su tratamiento cuando las fuertes implicaciones afectivas con los propietarios dificulten lo primero&#46; En cualquier caso&#44; los perros vagabundos infectados deben ser capturados y sacrificados<span class="elsevierStyleSup">36-38&#44;136</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Medidas preventivas en humanos&#46;</span> Vacunas y diagn&#243;stico precoz&#46; A&#250;n no existe una vacuna definitiva para las leishmaniasis&#46; Se siguen realizando estudios en tres l&#237;neas diferentes&#44; utilizando promastigotes muertos con diferentes adyuvantes&#44; manipulando gen&#233;ticamente al par&#225;sito e inoculando de forma directa ADN en c&#233;lulas musculares de rat&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70&#44;136&#44;139-150</span>&#46; No obstante&#44; las caracter&#237;sticas de prevalencia y benignidad de la leishmaniasis cut&#225;nea entre nosotros no indican el empleo de vacunas&#44; aunque s&#237; debe enfatizarse el diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#44; para limitar la morbilidad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO &#40;tabla 7&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab24.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento t&#243;pico</span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">paromomicina</span> es un aminogluc&#243;sido obtenido de <span class="elsevierStyleItalic"> Streptomyces rimosus</span>&#44; y se ha utilizado diversas formulaciones t&#243;picas&#44; particularmente la propuesta por El-On<span class="elsevierStyleSup">151&#44;152</span>&#58; sulfato de paromomicina&#44; 15 &#37;&#59; metilcloruro de benzetonio&#44; 12 &#37;&#59; vaselina filante&#44; c&#46;s&#46;H&#46;p&#46;s&#46;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta general de aplicaci&#243;n es de 2 veces al d&#237;a entre 10 y 15 d&#237;as&#46; Aparte de la paromomicina&#44; el metilcloruro de benzetonio tiene actividad contra la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; por s&#237; mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un preparado comercial con esta formulaci&#243;n en Israel y otro en Ir&#225;n&#44; con excipiente diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros <span class="elsevierStyleItalic">aminogluc&#243;sidos</span> con cierta actividad antileishmania son la gentamicina y kanamicina&#44; pero de escasa utilidad cl&#237;nica&#44; al igual que la rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">imiquimod</span> es una imidazoquinolina&#44; comercialmente disponible en crema al 5 &#37; &#40;Aldara&#44; 3M Pharmaceuticals&#41;&#44; cuya acci&#243;n inmunomoduladora dio pie a su empleo en el tratamiento de los condilomas genitales causados por papilomavirus humano&#46; Induce la expresi&#243;n de INF-&#945;&#44; TNF-&#945; y diversas interleucinas&#46; Su principal diana son los monocitos&#47;macr&#243;fagos&#46; El imiquimod activa los macr&#243;fagos induciendo la producci&#243;n de NO&#44; lo que conlleva la destrucci&#243;n intracelular de los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania in vitro</span>&#46; Su aplicaci&#243;n tanto en ratones como en humanos est&#225; ofreciendo resultados prometedores<span class="elsevierStyleSup">153-156</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">anfotericina B</span> liposomal en formulaciones t&#243;picas con etanol se ha mostrado eficaz en ratones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">miltefosina</span>&#44; una alquilfosfocolina utilizada como antineopl&#225;sico oral&#44; ha demostrado eficacia t&#243;picamente en ratones&#44; pero&#44; de momento&#44; no parece tener &#233;xito en humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han ensayado otros tratamientos t&#243;picos con <span class="elsevierStyleItalic">imidaz&#243;licos</span>&#44; que han revelado mayor acci&#243;n del clotrimazol que del miconazol&#44; pero no parecen tener un papel de inter&#233;s en el tratamiento t&#243;pico de la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento intralesional</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de antimoniales intralesionales con buenos resultados se remonta a la d&#233;cada de 1940<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;156-162</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia es el tratamiento de elecci&#243;n para las formas t&#237;picas de bot&#243;n de Oriente uni o paucilesional&#44; salvo que su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">167</span> o extensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">168</span> no posibiliten la terapia intralesional&#46; Se ha utilizado el antimoniato de meglumina &#40;Glucantime&#174;&#41; y nos ha dado excelentes resultados con pautas variables de infiltraci&#243;n&#44; de dos veces en semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; entre 0&#44;2 y 1 ml por lesi&#243;n&#44; repar&#225;ndose sin cicatriz visible&#44; o con cicatrices poco aparentes en general<span class="elsevierStyleSup">8&#44;163</span>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el estibogluconato de sodio &#40;Pentost&#225;n&#174;&#41; con resultados similares<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#46; Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macr&#243;fago para poder ejercer su acci&#243;n&#44; mediante el bloqueo del metabolismo energ&#233;tico del par&#225;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo reducido de la dosis&#44; con minimizaci&#243;n de la toxicidad sist&#233;mica y disminuci&#243;n del coste&#44; comodidad de aplicaci&#243;n&#44; rapidez de respuesta y buen resultado est&#233;tico avalan esta forma de tratamiento para las formas cut&#225;neas del Viejo Mundo&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios controlados con placebo para validar en grandes series su eficacia&#46; No existen datos disponibles sobre su eficacia en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">165</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a y terap&#233;utica f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a no tiene lugar en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; con la excepci&#243;n de la biopsia-extirpaci&#243;n en lesiones peque&#241;as que no hayan podido diagnosticarse por frotis&#46; El legrado por s&#237; solo no es curativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La termoterapia mediante agua a 39-41 &#176;C en ba&#241;era circulante&#44; la radiaci&#243;n infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipotermia local&#44; se han utilizado con &#233;xito aparente&#44; pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evoluci&#243;n a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">169-171</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">crioterapia</span> con nieve carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">166</span> ha dejado paso a la aplicaci&#243;n de &#243;xido nitroso &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y posteriormente de nitr&#243;geno l&#237;quido con buenos resultados&#44; en algunos estudios no controlados&#46; En una serie de 600 pacientes de Arabia Saud&#237;&#44; tratados con NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la tasa de curaci&#243;n fue s&#243;lo del 30 &#37;&#46; Por otra parte&#44; la crioterapia produce con frecuencia hipopigmentaci&#243;n persistente en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sharquie et al<span class="elsevierStyleSup">172</span> han utilizado recientemente <span class="elsevierStyleItalic">electroterapia</span> mediante electroestimulaci&#243;n directa de las lesiones&#44; con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento sist&#233;mico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antimoniales pentavalentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la medicaci&#243;n de primera elecci&#243;n cuando est&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">165&#44;174</span>&#46; Se utilizan el antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio&#44; ya citados a prop&#243;sito de la terapia intralesional&#46; Las pautas de empleo est&#225;n entre los 10-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por v&#237;a intramuscular o intravenosa &#40;en este caso diluido en 50 ml de suero glucosado&#44; a perfundir durante 10 min&#41;&#44; durante 10-20 d&#237;as&#44; dependiendo de la gravedad y extensi&#243;n de las lesiones&#46; Entre los efectos secundarios son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad con erupciones cut&#225;neas&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; cefaleas&#44; dolor abdominal&#44; fiebre&#44; mialgias y artralgias&#46; Otros m&#225;s graves son las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; pancreatitis y neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las formas cut&#225;neas habituales en Espa&#241;a no suele ser preciso el empleo de terapia sist&#233;mica&#44; aunque algunas formas cl&#237;nicas pueden requerirlo<span class="elsevierStyleSup">167&#44;168</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pentamidina</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la actividad antileishmania&#44; es eficaz frente a los tripanosomas africanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma gambiense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; rhodesiense</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span> &#40;antes <span class="elsevierStyleItalic">carinii</span>&#41;&#46; Es un f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea que se ha utilizado sobre todo en el Nuevo Mundo&#44; en dosis de 2-3 mg&#47;kg en d&#237;as alternos&#44; de 4 a 7 inyecciones de tratamiento total&#46; Entre los efectos secundarios comunes est&#225;n el dolor en el lugar de la inyecci&#243;n&#44; cefaleas&#44; mialgias y n&#225;useas&#46; La falta de estudios controlados y comparativos mantienen a este medicamento como una opci&#243;n secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Anfotericina B</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un antibi&#243;tico poli&#233;nico macroc&#237;clico derivado de <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces nodosus</span>&#44; y se encuentra as&#237; mismo en segunda l&#237;nea de la terap&#233;utica sist&#233;mica antileishmania&#46; Su alta toxicidad se ha venido a paliar por el desarrollo de formas liposomiales&#46; En las formas cut&#225;neas&#44; no complicadas de bot&#243;n de Oriente&#44; creemos que no tiene lugar por la sencillez y coste de las otras alternativas&#44; en especial el antimoniato de meglumina intralesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aminosidina y paromomicina</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de lo comentado referente al tratamiento t&#243;pico&#44; su empleo como agente terap&#233;utico &#250;nico no es &#250;til en la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros medicamentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las diversas opciones alternativas a los antimoniales y la pentamidina&#44; se han ensayado medicamentos de uso oral como el <span class="elsevierStyleItalic">alopurinol</span><span class="elsevierStyleSup">125&#44;131</span>&#44; pirazolopirimidina que inhibe la xantinooxidasa&#44; interfiriendo as&#237; con el metabolismo de los &#225;cidos nucleicos del hu&#233;sped e impidiendo la liberaci&#243;n de purinas&#46; Las leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas por s&#237; mismas y necesitan las del hu&#233;sped&#44; por lo que la acci&#243;n del alopurinol impide la s&#237;ntesis de &#225;cidos nucleicos del par&#225;sito&#46; Sin embargo&#44; en los ensayos cl&#237;nicos&#44; hasta el momento&#44; se ha revelado de escasa utilidad como medicamento &#250;nico en la leishmaniasis cut&#225;nea&#59; los azoles&#44; ketoconazol e itraconazol actuar&#237;an inhibiendo la s&#237;ntesis de ergosterol en la membrana del par&#225;sito&#44; pero tampoco han mostrado eficacia relevante frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; mismo se han utilizado la rifampicina y el metronidazol<span class="elsevierStyleSup">166</span> sin resultados de inter&#233;s&#46; Se ha ensayado tambi&#233;n la dapsona con resultados contradictorios en dos estudios&#44; realizados en India y Colombia<span class="elsevierStyleSup">175&#44;176</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunoterapia con IFN-&#947; combinado con antimoniales por v&#237;a parenteral o solo&#44; en infiltraci&#243;n intralesional&#44; tambi&#233;n se ha utilizado&#44; pero su elevado coste y efectos secundarios en el primer caso y su eficacia&#44; muy inferior a la de los antimoniales intralesionales&#44; en el segundo&#44; no parecen confirmar su utilidad&#44; aunque son precisas futuras investigaciones en el terreno de las citocinas para valorar con mayor precisi&#243;n su posible papel terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Comit&#233; de Quimioterapia Integrada del Programa para la investigaci&#243;n de enfermedades tropicales &#40;TDR&#41;&#44; de la OMS ha establecido entre sus prioridades la investigaci&#243;n y desarrollo de tratamientos orales para la leishmaniasis cut&#225;nea&#46; Entre los medicamentos&#44; actualmente en fase de estudio&#44; que se han mostrado eficaces&#44; est&#225;n las quinole&#237;nas&#44; chimanina B y 2-n-propilquinole&#237;na&#44; derivadas de una planta medicinal boliviana&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Galipea longiflora</span>&#44; de la familia de las Rut&#225;ceas&#44; y la 8-aminoquinole&#237;na&#44; lepidina &#40;WR6026&#41;<span class="elsevierStyleSup">165&#44;177</span>&#46; As&#237; mismo&#44; las chalconas&#44; flavonoides oxigenados de la ra&#237;z de la regaliz china se han mostrado leishmanicidas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><span class="elsevierStyleSup">173</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros numerosos compuestos&#44; como la argentilactona<span class="elsevierStyleSup">178</span> o los inhibidores de la tripanotion reductasa<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#44; se est&#225;n estudiando como potenciales antiprotozoarios y&#44; desde hace algunos a&#241;os&#44; se ha intensificado la investigaci&#243;n etnom&#233;dica en busca de remedios de la medicina tradicional<span class="elsevierStyleSup">180&#44;181</span>&#46;</p>"
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Leishmaniasis cutánea
Cutaneous leishmaniasis
Domingo García-Almagroa
a Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.
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ya que afecta a la poblaci&#243;n de 88 pa&#237;ses de zonas intertropicales y templadas&#44; de los cuales s&#243;lo en 40 es de declaraci&#243;n obligatoria&#44; por lo que de los aproximadamente 2 millones de casos nuevos estimados por a&#241;o&#44; s&#243;lo 600&#46;000 se declaran oficialmente&#46; La prevalencia est&#225; en torno a los 12 millones de enfermos y la poblaci&#243;n en riesgo es de m&#225;s de 350 millones de personas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los casos nuevos&#44; una cuarta parte corresponden a formas viscerales&#46; En el 90 &#37; en la India&#44; Nepal&#44; Bangladesh&#44; Brasil y Sud&#225;n&#46; De las formas cut&#225;neas&#44; el 90 &#37; ocurren en Afganist&#225;n&#44; Arabia Saud&#237;&#44; Ir&#225;n&#44; Siria&#44; Brasil y Per&#250;&#44; y las mucocut&#225;neas se concentran en el 90 &#37; en Bolivia&#44; Brasil y Per&#250;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La leishmaniasis en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; tanto la leishmaniasis cut&#225;nea como la visceral est&#225;n producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> y han sido enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria &#40;EDO&#44; r&#250;brica n&#250;m&#46; 085&#41; desde febrero de 1982 hasta el 1 de julio de 1996&#59; a partir de entonces&#44; son enfermedades de notificaci&#243;n regional y s&#243;lo se registran en las comunidades aut&#243;nomas donde se considere oportuno&#46; Por ello no se dispone de una informaci&#243;n fiable&#44; aunque la declaraci&#243;n obligatoria previa tampoco reflejaba la realidad por existir una subdeclaraci&#243;n evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los datos oficiales EDO&#44; las comunidades aut&#243;nomas m&#225;s afectadas ser&#237;an Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Catalu&#241;a y Valencia y&#44; en un segundo grupo&#44; Andaluc&#237;a&#44; Castilla-La Mancha y Madrid &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Por otra parte&#44; en esta declaraci&#243;n no se diferencia entre leishmaniasis cut&#225;nea y kala-azar&#44; por lo que es muy dif&#237;cil establecer una estimaci&#243;n&#46; Para Alvar&#44; una estimaci&#243;n realista ser&#237;a de unos 200 casos nuevos viscerales y 100 cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Incidencia de Leishmaniasis en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las publicaciones espa&#241;olas al respecto&#44; se&#241;alaremos el trabajo de Albero Blanes et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> que recogen 141 casos durante 4 a&#241;os&#44; en Alcoy&#59; Coscojuela et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> 43 casos en 10 a&#241;os&#44; en Arag&#243;n&#59; Alcalde Alonso et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> 39 pacientes en 6 a&#241;os&#44; en Granada&#44; Daud&#233;n et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; 31 pacientes en 9 a&#241;os&#44; en Madrid&#59; y Sesma y Barricarte<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; 15 casos cut&#225;neos y 18 viscerales en 21 a&#241;os&#44; en Navarra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra consulta&#44; tras una revisi&#243;n publicada en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; seguimos intentando recopilar informaci&#243;n retrospectiva y actual sobre nuestros pacientes de leishmaniasis&#46; Sobre una poblaci&#243;n aproximada de 380&#46;000 habitantes&#44; se recogieron&#44; entre 1992 y febrero de 2004&#44; 131 pacientes con lesiones cut&#225;neas o mucosas en los que se confirm&#243; el par&#225;sito&#44; de los cuales 125 eran inmunocompetentes&#44; 3 casos de coinfecci&#243;n con virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; y otros 3 casos de leishmaniasis de inoculaci&#243;n lar&#237;ngea&#44; en pacientes inmunocompetentes&#44; atendidos en los servicios de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; y medicina interna de nuestro hospital&#46; Si a ello se a&#241;aden los casos que sin demostraci&#243;n del par&#225;sito presentaban una historia cl&#237;nica y unas lesiones cut&#225;neas muy sospechosas de bot&#243;n de Oriente&#44; curados con antimoniales intralesionales&#44; los casos atendidos en otras consultas del &#225;rea&#44; y un n&#250;mero indeterminado de pacientes que no llegan a las consultas dermatol&#243;gicas por la regresi&#243;n espont&#225;nea de las lesiones&#44; es muy veros&#237;mil que la cifra de pacientes en este periodo pueda incrementarse como m&#237;nimo en un 20-25 &#37;&#46; Ello&#44; unido a lo comunicado en las series espa&#241;olas citadas&#44; hace pensar que la incidencia de la leishmaniasis cut&#225;nea en Espa&#241;a exceda ampliamente las previsiones de Alvar&#44; que pueden ser mucho m&#225;s ajustadas en lo que respecta al kala-azar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> HISTORIA</p><p class="elsevierStylePara">Se conocen referencias de la enfermedad en el papiro de Ebers &#40;hacia 1600 a&#46;C&#46;&#41;&#46; La evoluci&#243;n del conocimiento de la leishmaniasis desde el punto de vista hist&#243;rico se resume en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha dicho en la introducci&#243;n&#44; el agente causal de las leishmaniasis es un protozoo del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> pero&#44; como en toda zoonosis&#44; la interacci&#243;n agente-vector-reservorio es absolutamente determinante para el desencadenamiento de la enfermedad&#44; su transmisi&#243;n y su mantenimiento como tal en el medio ambiente&#46; Por ello&#44; parece preferible hablar de &#171;complejo etiol&#243;gico&#187;&#44; entendiendo por tal cada uno de esos elementos con sus interrelaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL PARASITO</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; descrita en 1903 por Leishman y Donovan en la India y simult&#225;neamente por Wright en un ni&#241;o armenio&#44; es un protozoo flagelado perteneciente a la clase <span class="elsevierStyleItalic">Zoomastigophora</span>&#44; orden <span class="elsevierStyleItalic">Kinetoplastida</span> y familia <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosomatidae</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> &#40;Ross&#44; 1903&#41; incluye m&#225;s de dos docenas de especies&#44; la mayor&#237;a de las cuales parasita al ser humano&#46; De todas ellas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; archibaldi</span> en el este de &#193;frica&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span> en el Nuevo Mundo&#41;&#44; tienen un tropismo preferentemente visceral y el resto cut&#225;neo o mucocut&#225;neo&#46; No obstante&#44; algunas de estas especies viscerotr&#243;picas pueden dar lugar a afectaci&#243;n exclusivamente cut&#225;nea&#44; como es el caso de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; agente de la leishmaniasis cut&#225;nea en Espa&#241;a y en el resto de la cuenca mediterr&#225;nea occidental y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span>&#44; molecularmente id&#233;ntica a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; tambi&#233;n es responsable de formas cut&#225;neas en el Nuevo Mundo&#46; Igualmente se han descrito casos de afectaci&#243;n visceral por <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; tropica</span> en zonas end&#233;micas y en veteranos de la guerra del Golfo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Morfol&#243;gicamente las leishmanias se presentan bajo una forma intracelular&#44; amastigote&#44; que se encuentra dentro del sistema reticuloendotelial del mam&#237;fero hu&#233;sped&#44; as&#237; como en frotis y biopsias &#40;fig&#46; 2&#41; y una forma flagelada&#44; promastigote&#44; en el interior del intestino del vector y en los medios de cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Frotis en el que pueden apreciarse claramente los amastigotes&#44; dentro y fuera de un macr&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los amastigotes se presentan como cuerpos redondeados u ovalados &#40;cuerpos de Leishman-Donovan&#41; de 2-6 mm de di&#225;metro&#44; en los que se identifican un n&#250;cleo&#44; un quinetoplasto puntiforme y un flagelo interno&#44; este &#250;ltimo s&#243;lo visible al microscopio electr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La tinci&#243;n con Giemsa de los frotis obtenidos de las lesiones cut&#225;neas revela un citoplasma azul claro&#44; mientras que el n&#250;cleo y quinetoplasto se ti&#241;en de p&#250;rpura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes son alargados&#44; de alrededor de 20 por 2-3 mm&#44; con un n&#250;cleo central&#44; un flagelo externo&#44; anterior&#44; rodeado de membrana plasm&#225;tica&#44; de longitud similar al cuerpo del par&#225;sito y un quinetoplasto&#44; ubicado en el extremo anterior&#44; en la proximidad del origen del flagelo<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de su biolog&#237;a molecular y gen&#233;tica&#44; debe se&#241;alarse que las leishmanias tienen dos genomas&#44; nuclear y quinetopl&#225;stido&#44; este &#250;ltimo equivalente al genoma mitocondrial de los mam&#237;feros<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; El cariotipo de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> es de 34-36 cromosomas&#44; y su tama&#241;o para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> es de 35&#44;5 Mb &#40;Wincker et al&#44; 1996&#44; citado por Alvar&#41; y de 33&#44;6 Mb para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> &#40;proyecto para estudio del genoma de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> del Centro Sanger&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciclo vital</span> &#40;fig&#46; 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Ciclo biol&#243;gico de  Leishmania en su fase de amastigote en el ser humano y el reservorio&#44; representado por un roedor&#44; un perro dom&#233;stico y el propio ser humano&#44; y de promastigote en el tubo digestivo del vector&#46; Se introduce el nuevo ciclo antropon&#243;tico descrito por Alvar&#44; de transmisi&#243;n inicial a trav&#233;s de agujas en adictos a drogas por v&#237;a intravenosa&#46; Ilustraci&#243;n de Eduardo S&#225;nchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para alimentarse&#44; la hembra del insecto vector pica al mam&#237;fero reservorio&#46; De este modo&#44; los amastigotes de los tejidos infectados o de la sangre pasan al tracto digestivo del mosquito y en el intestino medio&#44; fundamentalmente&#44; se transforman en promastigotes en 24-36 h tras la picadura&#44; e inician una r&#225;pida multiplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del tubo digestivo del vector&#44; las caracter&#237;sticas del promastigote van cambiando desde la fase de nectomona&#44; sujeto a las microvellosidades del tubo digestivo&#44; a la de <span class="elsevierStyleItalic">promastigote infectivo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">metac&#237;clico</span>&#44; libre en hipofaringe&#44; pasando por una fase intermedia de haptomona&#46; Este proceso se conoce como metaciclog&#233;nesis y dura aproximadamente 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes metac&#237;clicos rellenan la faringe y prob&#243;scide del mosquito y permanecen all&#237; hasta una nueva picadura&#44; momento en el que ser&#225;n inoculados a un nuevo hu&#233;sped&#46; Existe un alto nivel de especificidad entre vector y especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; ligado a la estructura de membrana del par&#225;sito y caracter&#237;sticas gen&#233;ticas del insecto&#44; de modo que una especie de fleb&#243;tomo s&#243;lo es susceptible a una o algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y viceversa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cada picadura entran en la dermis entre 10 y 200 promastigotes metac&#237;clicos&#44; algunos de los cuales&#44; probablemente&#44; son destruidos por los leucocitos polinucleares y eosin&#243;filos&#44; mientras que otros se adhieren a los receptores de superficie de los macr&#243;fagos y son fagocitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez dentro del macr&#243;fago&#44; se transforman nuevamente en amastigotes&#44; que vivir&#225;n en los fagolisosomas&#44; o vacuolas parasit&#243;foras del macr&#243;fago&#46; En estas estructuras&#44; los amastigotes sobreviven y se multiplican por divisi&#243;n binaria&#44; hasta que el macr&#243;fago queda repleto de amastigotes&#44; momento en el que se rompe y los par&#225;sitos pasan al espacio extracelular&#44; donde ser&#225;n nuevamente captados por otros macr&#243;fagos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor fundamental asociado a la virulencia es el tropismo de la especie&#44; que hace que las especies viscerotropas <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani &#40;L&#46; archibaldi&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum &#40;L&#46; chagasi&#41;</span> alcancen r&#225;pidamente cualquier &#225;rea del sistema reticuloendotelial&#44; mientras que las especies dermotropas como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&#44; queden acantonadas preferentemente en piel<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n de inmunocompetencia del sujeto infectado tambi&#233;n es determinante del alcance de la infecci&#243;n&#46; A este respecto hay que se&#241;alar que especies como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> causantes de leishmaniasis cut&#225;nea localizada&#44; dan lugar a formas difusas en inmunodeprimidos&#46; As&#237; mismo&#44; las variantes enzim&#225;ticas dermotr&#243;picas de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> de la cuenca mediterr&#225;nea producen leishmaniasis visceral en los inmunodeprimidos&#44; en especial en los infectados por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Identificaci&#243;n de las leishmanias</span> &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existen criterios morfol&#243;gicos que permitan distinguir las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; ni a la observaci&#243;n microsc&#243;pica convencional de los tejidos parasitados o de los cultivos&#44; ni mediante el estudio de microscopia electr&#243;nica&#44; si bien las diferencias que se observan con el microscopio electr&#243;nico de transmisi&#243;n y barrido sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular y bioqu&#237;mico en el momento de la fijaci&#243;n &#40;Blum&#44; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; se han propuesto m&#250;ltiples criterios de identificaci&#243;n&#44; unos extr&#237;nsecos&#44; como la sintomatolog&#237;a&#44; distribuci&#243;n geogr&#225;fica y comportamiento en vectores o animales de laboratorio&#44; y otros intr&#237;nsecos que analizan el fenotipo o el genoma del par&#225;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los criterios extr&#237;nsecos&#44; Lainson y Shaw<span class="elsevierStyleSup">24</span> utilizaron el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el tubo digestivo del vector para diferenciar las secciones &#40;subg&#233;neros&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Suprapylaria &#40;Leishmania&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peripylaria &#40;Viannia&#41;</span>&#46; Las primeras se desarrollar&#237;an en el segmento de tubo digestivo anterior al p&#237;loro y las segundas en p&#237;loro y por detr&#225;s del mismo&#46; As&#237; mismo&#44; el vicerotropismo y dermotropismo siguen teniendo vigencia como criterios extr&#237;nsecos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios intr&#237;nsecos&#44; se incluyen las dos t&#233;cnicas bioqu&#237;micas de caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica m&#225;s utilizadas&#58; la caracterizaci&#243;n de isoenzimas y los anticuerpos monoclonales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracterizaci&#243;n de isoenzimas se realiza mediante el estudio de la movilidad electrofor&#233;tica de estas enzimas en cultivos de promastigotes de diferentes estirpes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; Ello permite la caracterizaci&#243;n de &#233;stas&#44; seg&#250;n sus perfiles enzim&#225;ticos&#44; en grupos taxon&#243;micos electrofor&#233;ticamente homog&#233;neos llamados <span class="elsevierStyleItalic">zimodemos</span>&#46; Es la t&#233;cnica de referencia en la actualidad para la identificaci&#243;n de leishmanias a niveles espec&#237;ficos e intraespec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de anticuerpos monoclonales contra ant&#237;genos espec&#237;ficos de g&#233;nero o de especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> permite identificar amastigotes en frotis y biopsias&#44; o promastigotes en cultivos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el desarrollo de la biolog&#237;a molecular ha permitido la puesta en marcha de numerosas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n molecular&#44; que permiten la identificaci&#243;n del genoma&#44; de mayor sensibilidad y especificidad que las t&#233;cnicas extr&#237;nsecas&#46; Con este prop&#243;sito se utiliza el aislamiento de fragmentos espec&#237;ficos de ADN mediante enzimas de restricci&#243;n &#40;RFLP&#41;&#44; hibridaci&#243;n con sondas de ADN gen&#243;mico y el ADNk del quinetoplasto y la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; con sus variantes RAPD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;random amplified polimorphic DNA&#41;</span> y PCR-RFLP&#44; que identifica y diferencia estirpes gen&#233;ticamente pr&#243;ximas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania Genoma Network</span> &#40;Red para del estudio del genoma de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#41; agrupa a varios centros actualmente ocupados en secuenciar el genoma del protozoo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; establecida por Ross en 1903&#44; comenz&#243; en 1916 y ha seguido los pasos basados en los diferentes criterios de identificaci&#243;n antes mencionados&#46; Hasta 1961&#44; las diferentes clasificaciones siguen el sistema de Linneo bas&#225;ndose en caracter&#237;sticas biogeogr&#225;ficas y cl&#237;nicas y&#44; posteriormente&#44; se van a&#241;adiendo aspectos de comportamiento del par&#225;sito en vectores&#44; cultivos y animales de experimentaci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas de identificaci&#243;n de caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas&#44; en particular las isoenzimas&#44; dieron paso a clasificaciones filogen&#233;ticas en las que los caracteres biol&#243;gicos se ordenan de acuerdo con la evoluci&#243;n&#44; para conseguir dise&#241;ar un &#225;rbol filogen&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cladograma&#44; dendrograma&#41;</span>&#44; en el que se muestra la sucesi&#243;n de ancestros y descendientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso actual de t&#233;cnicas moleculares&#44; en particular la secuenciaci&#243;n gen&#243;mica de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; permite completar y precisar las clasificaciones actualmente vigentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; se adoptar&#225; la clasificaci&#243;n que muestra la tabla 4 en la que se correlaciona la especie con el tropismo y patolog&#237;a habitual que produce&#44; referida a las especies m&#225;s frecuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL VECTOR</p><p class="elsevierStylePara">Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden <span class="elsevierStyleItalic">Dipterae</span>&#44; familia <span class="elsevierStyleItalic">Psychodidae</span>&#44; subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotominae</span> y g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> &#40;12 subg&#233;neros&#41;&#44; en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic"> Lutzomya</span> &#40;25 subg&#233;neros&#41;&#44; en el Nuevo Mundo&#46; La identificaci&#243;n de los flebotominos como vectores fue llevada a cabo&#44; por primera vez&#44; por Adler y Theodor en 1925&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Excepcionalmente se ha comunicado la transmisi&#243;n accidental por aplastamiento de mosquitos infectados contra la piel&#44; mec&#225;nica por la mosca <span class="elsevierStyleItalic"> Stomoxys calcitrans</span><span class="elsevierStyleSup">29</span> &#40;contaminada al alimentarse en &#250;lceras infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y posarse posteriormente en heridas no infectadas en seres humanos&#41;&#44; sexual&#44; por transfusi&#243;n de sangre y cong&#233;nita&#46; La transmisi&#243;n por agujas infectadas en drogadictos es un mecanismo relativamente reciente y de gran trascendencia en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH&#44; que ha dado lugar al establecimiento de un nuevo ciclo antropon&#243;tico artificial&#44; se&#241;alado por Alvar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mosquito se distribuye preferentemente en las zonas intertropicales y templadas&#44; aunque alcanza los 50&#176; N de latitud en el suroeste de Canad&#225; y los 40&#176; S&#46; No se ha localizado en Nueva Zelanda e islas del Pac&#237;fico&#44; ni en la Ant&#225;rtida&#46; En cuanto a la altura&#44; su distribuci&#243;n va del nivel del mar hasta 3&#46;300 m sobre el mismo<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fleb&#243;tomos son peque&#241;os insectos de color variable de blanquecinos a casi negros&#44; de unos 3 mm de longitud&#44; cuerpo y alas pilosos y&#44; cuando se posan&#44; &#233;stas quedan en una posici&#243;n de V sobre el cuerpo&#44; de modo que parecen min&#250;sculas polillas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Experimentan metamorfosis completa&#58; huevo&#44; cuatro estadios de larva&#44; uno de pupa y forma adulta&#46; Hacen las puestas en zonas arenosas&#44; h&#250;medas&#44; oscuras o poco iluminadas&#44; con temperatura constante y ricas en material org&#225;nico&#44; que permita la alimentaci&#243;n de las larvas al eclosionar&#46; En la provincia de Toledo&#44; la mayor parte de los pacientes con leishmaniasis cut&#225;nea viven en poblaciones pr&#243;ximas a r&#237;os o zonas relativamente h&#250;medas&#44; o las frecuentan&#44; lo que sugiere una mayor densidad de fleb&#243;tomos en esas &#225;reas&#44; por la mayor facilidad de reproducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Phlebotomus spp&#46; &#40;Dibujo de Eduardo S&#225;nchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato importante de su anatom&#237;a&#44; como la de otros insectos hemat&#243;fagos&#44; es la existencia de dos gl&#225;ndulas salivales saculares&#44; localizadas en el t&#243;rax&#44; que vierten su secreci&#243;n a trav&#233;s de conductos salivales que forman un canal a lo largo de la hipofaringe&#46; En el momento de la picadura&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; los par&#225;sitos son inyectados en la dermis del hu&#233;sped junto con la saliva del mosquito&#44; lo cual tiene una gran trascendencia en la facilitaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son insectos de actividad crepuscular o nocturna&#44; aunque algunas especies pueden picar durante el d&#237;a&#44; y&#44; aparentemente&#44; no se desplazan lejos de su entorno habitual&#46; Son preferentemente exof&#225;gicas&#44; es decir&#44; pican con m&#225;s frecuencia en el exterior de las edificaciones&#44; aunque la mayor parte de las especies son endof&#225;gicas y exof&#225;gicas y alguna&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; papatasi</span>&#44; suele picar m&#225;s en interiores&#46; Por otra parte&#44; la mayor parte de fleb&#243;tomos son fototr&#243;picos&#44; por lo que penetran en las viviendas iluminadas por la noche y act&#250;an endof&#225;gicamente&#46; El vuelo es corto y silencioso y estudios en t&#250;nel de viento sugieren que su m&#225;xima velocidad es algo menos de 1 m&#47;s<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Durante las horas de inactividad se refugian en casas&#44; bodegas&#44; establos&#44; agujeros de las paredes&#44; basureros&#44; madrigueras o nidos de los mam&#237;feros reservorio&#44; vegetaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos sexos suelen alimentarse de fuentes vegetales de az&#250;car&#44; como la savia&#44; pero mientras que los machos son exclusivamente fit&#243;fagos&#44; las hembras necesitan alimentarse tambi&#233;n con sangre&#44; nutrici&#243;n proteica imprescindible para la producci&#243;n de huevos&#46; Por este motivo s&#243;lo las hembras son hemat&#243;fagas y los machos no pican<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic"> &#237;ndice-cat&#225;logo de Zoopar&#225;sitos Ib&#233;ricos</span>  &#40;Cordero et al 1994&#41;&#44; en Espa&#241;a hay 12 especies de fleb&#243;tomos&#44; pertenecientes a los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sergentomyia</span>&#44; de los cuales los vectores principales de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; perniciosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ariasi</span> &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL RESERVORIO</p><p class="elsevierStylePara">Fundamentalmente&#44; las leishmanias parasitan mam&#237;feros salvajes o dom&#233;sticos &#40;perro&#41;&#59; es una zoonosis&#46; En zonas de endemia&#44; la transmisi&#243;n puede ser tambi&#233;n antropon&#243;tica&#44; es decir&#44; de humano a humano <span class="elsevierStyleItalic">&#40;L&#46; tropica&#41;</span>&#44; a trav&#233;s del vector&#44; o a trav&#233;s de jeringas infectadas en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;L&#46; infantum&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; &#40;Comit&#233; de Expertos&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; pueden distinguirse tres clases de hu&#233;spedes animales&#58; primarios&#44; secundarios e incidentales&#46; Los hu&#233;spedes primarios de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> son el refugio habitual del par&#225;sito y mantienen la enfermedad en su entorno&#44; como reservorio estable&#44; por lo que tienen el papel m&#225;s importante en la perpetuaci&#243;n de la enfermedad en los humanos u otros animales&#46; Adem&#225;s&#44; su adaptaci&#243;n al par&#225;sito hace que&#44; en el animal&#44; la infecci&#243;n curse con benignidad&#44; o sin enfermedad aparente&#46; El hu&#233;sped secundario es el portador de los par&#225;sitos al entorno humano&#44; facilitando de este modo la transmisi&#243;n&#44; y ocupa el segundo escal&#243;n en importancia en el mantenimiento de la epidemiolog&#237;a de la enfermedad&#44; mientras que los hu&#233;spedes incidentales tienen escasa relevancia en el mantenimiento o transmisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre par&#225;sito&#44; vector y reservorio&#44; se establece un conjunto de relaciones complejas que permiten que sea un sistema automantenido&#46; Una especie determinada de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>  puede parasitar a hu&#233;spedes de diferentes grupos filogen&#233;ticos&#59; por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> puede infectar a primates&#44; perros y roedores e&#44; inversamente&#44; un hu&#233;sped concreto puede ser parasitado por distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; como es el caso de la infecci&#243;n humana por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> y otras&#44; o en el caso del perro dom&#233;stico por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>  y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento de las leishmanias en las lesiones cut&#225;neas o en las v&#237;sceras del hu&#233;sped es parte imprescindible de su imputaci&#243;n como posible reservorio<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por otra parte&#44; la correcta identificaci&#243;n taxon&#243;mica&#44; as&#237; como el conocimiento de la biolog&#237;a&#44; comportamiento&#44; ecolog&#237;a y distribuci&#243;n de los reservorios es fundamental para abordar el control epidemiol&#243;gico y erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; el perro es el reservorio principal de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#46; La susceptibilidad de los perros a la infecci&#243;n es variable seg&#250;n las razas y&#44; parece ser que los animales m&#225;s seleccionados son m&#225;s susceptibles&#44; mientras que los mestizos de zonas end&#233;micas y algunas razas como los podencos ibicencos han desarrollado cierto grado de resistencia&#46; El perro infectado puede permanecer asintom&#225;tico&#44; aunque altamente infectivo&#44; o bien desarrollar la enfermedad&#44; aumentado su capacidad de infectar a los fleb&#243;tomos que se alimentan de &#233;l<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El zorro tambi&#233;n est&#225; parasitado en una alta proporci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> y su mayor proximidad al entorno humano podr&#237;a ser un factor de acercamiento del ciclo rural al peridom&#233;stico&#46; Tambi&#233;n se ha confirmado la parasitaci&#243;n de la rata negra&#44; gallinas&#44; &#233;quidos y gatos&#44; pero s&#243;lo como hu&#233;spedes accidentales y&#44; por lo tanto&#44; sin valor epidemiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> PATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista esquem&#225;tico&#44; se consideran tres fases en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que configuran el desarrollo de la enfermedad&#58; los eventos iniciales desde la picadura hasta que se produce la respuesta inmunitaria&#44; la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; No obstante&#44; estos sucesos se imbrican muy pronto y esta divisi&#243;n es artificial y s&#243;lo pretende facilitar su comprensi&#243;n &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La picadura y el inicio de la infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay dos factores relevantes en la eficiencia de la transmisi&#243;n del par&#225;sito en relaci&#243;n con la picadura&#58; el n&#250;mero de picaduras infligidas al hu&#233;sped y la composici&#243;n de la saliva del vector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las picaduras var&#237;a de una especie de fleb&#243;tomo a otra y mientras unas se alimentan una sola vez para cada oviposici&#243;n&#44; otras se alimentan varias veces en d&#237;as diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; la hembras infectadas tienden a &#171;probar&#187; varias veces cuando pican&#44; posiblemente por las alteraciones producidas por los par&#225;sitos&#44; que llenan la faringe y trompa del insecto&#44; en la v&#225;lvula cardial de &#233;ste&#44; dificultando as&#237; su normal alimentaci&#243;n&#44; lo que le obliga a prodigar el n&#250;mero de picaduras<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; la saliva del mosquito no s&#243;lo es capaz de provocar reacciones de hipersensibilidad retardada local en algunas personas&#44; sino que tiene una serie de componentes proteicos con un papel determinante de interferencia en los mecanismos de defensa del hu&#233;sped&#44; como antiagregantes plaquetarios&#44; vasodilatadores&#44; inmunosupresores&#44; difusores y potenciadores de la infectividad del par&#225;sito<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Entre estos factores est&#225;n la apirasa&#44; el maxidil&#225;n<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; la adenosina y su precursor 5&#39;AMP<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; hialuronidasa y desintegrinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez en la dermis&#44; una parte de los promastigotes son eliminados en el espacio extracelular y otros son fagocitados por los macr&#243;fagos dentro de los cuales se multiplicar&#225;n&#46; La supervivencia de las leishmanias en medios hostiles tan diferentes como el intestino del vector y los macr&#243;fagos es posible gracias al desarrollo de mecanismos capaces no s&#243;lo de neutralizar la formaci&#243;n de factores microbicidas&#44; sino de progresar en medios tan extremos<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fagocitosis de los promastigotes est&#225; mediada por los receptores de superficie de los macr&#243;fagos y&#44; de todos ellos&#44; la fracci&#243;n 3 del complemento parece tener un papel predominante&#46; Los ligandos de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> para esta uni&#243;n han sido adscritos a los glucoconjugados de su superficie como la Zn-proteinasa &#40;gp63&#41; y los lipofosfoglucanos<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; As&#237; mismo&#44; se piensa que &#233;stos y otras ectoenzimas y mol&#233;culas de superficie desempe&#241;an alg&#250;n papel en la supervivencia de las leishmanias dentro de los lisosomas y su replicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismo potenciador de la infectividad estudiado en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; papatassi</span>&#44; es la inhibici&#243;n de la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; por el macr&#243;fago activado&#44; factor fundamental de defensa del mismo&#59; su inhibici&#243;n por parte de las leishmanias es totalmente determinante de la supervivencia de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha puesto de manifiesto la capacidad de los amastigotes de inducir una intensa producci&#243;n de interleucina 10 &#40;IL-10&#41; por parte de los macr&#243;fagos&#44; haci&#233;ndolos refractarios al influjo de interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; para su activaci&#243;n y disminuyendo su producci&#243;n de IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; e impidiendo la lisis del par&#225;sito<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor importante que posiblemente se correlacione con la agresividad de las lesiones cut&#225;neas es la variable actividad de las enzimas del metabolismo energ&#233;tico &#40;hexoquinasa&#44; glucosa-6-fosfato deshidrogenasa&#44; lactato deshidrogenasa &#91;LDH&#93;&#41; en diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> tiene una actividad enzim&#225;tica mucho menor que <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> y las lesiones producidas por esta &#250;ltima son de mayor intensidad y agresividad que las que ocasiona <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en el inicio de la infecci&#243;n se a&#250;nan una serie de factores dependientes del vector &#40;picaduras m&#250;ltiples&#44; sustancias de la saliva facilitadoras de la infecci&#243;n&#41; y del par&#225;sito &#40;mecanismos activos de invasi&#243;n y mecanismos de elusi&#243;n o neutralizaci&#243;n de la primera l&#237;nea de defensas del hu&#233;sped&#41;&#44; que van a concluir en el &#233;xito inicial de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No por ello va a progresar necesariamente la enfermedad&#44; sino que la infecci&#243;n puede permanecer latente y asintom&#225;tica&#44; o involucionar posteriormente y concluir con la cicatrizaci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que la enfermedad se desarrolle es necesaria una respuesta inmunitaria inadecuada a una serie de determinantes pat&#243;genos del par&#225;sito&#46; Estas mol&#233;culas son epitopos inmunol&#243;gicamente activos capaces de reorientar la respuesta inmunitaria del hu&#233;sped no s&#243;lo hacia un final improductivo&#44; sino al arranque de alteraciones inmunopatol&#243;gicas que se traducen en s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Progresi&#243;n de la infecci&#243;n y la respuesta inmunitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En primera instancia&#44; el hu&#233;sped despliega su capacidad defensiva mediante la respuesta inflamatoria local y sist&#233;mica &#40;respuesta de fase aguda&#41; y la interacci&#243;n de mol&#233;culas y c&#233;lulas en lo que llamamos respuesta inmunitaria&#44; al tiempo que el par&#225;sito explotar&#225; al m&#225;ximo sus posibilidades de infectividad&#44; patogenicidad y virulencia para contrarrestar dichas defensas&#44; eludi&#233;ndolas o anul&#225;ndolas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las leishmanias y est&#225; espec&#237;ficamente ligada a la funci&#243;n de los linfocitos T CD4&#43; colaboradores&#44; mientras que la inmunidad humoral tiene un papel escaso<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n de los linfocitos T precisa de la funci&#243;n de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;fundamentalmente las c&#233;lulas de Langerhans&#41; y de la interacci&#243;n de los ligandos del linfocito con otros receptores de dichas c&#233;lulas merced a mol&#233;culas coestimuladoras &#40;citocinas y mol&#233;culas de adhesi&#243;n&#41; que act&#250;an sin&#233;rgicamente&#46; En este punto tienen un papel fundamental los componentes de la respuesta inmunitaria innata &#40;complemento&#44; c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>  &#91;NK&#93; y macr&#243;fagos entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n gen&#233;tica de la susceptibilidad o resistencia del hu&#233;sped a la infecci&#243;n se ha demostrado en modelos experimentales murinos y existen datos a favor de que lo mismo ocurra en seres humanos&#44; aunque a&#250;n no se han identificado determinantes gen&#233;ticos en nuestra especie<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero adem&#225;s&#44; la respuesta del hu&#233;sped tambi&#233;n puede verse influida por factores externos&#44; positiva o negativamente&#46; La adquisici&#243;n de inmunidad frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en personas que no han experimentado infecci&#243;n cl&#237;nicamente aparente y que viven en zonas end&#233;micas ilustra el aspecto positivo&#44; mientras que la concurrencia de enfermedades o medicaciones inmunosupresoras conlleva una precipitaci&#243;n o agravamiento de la enfermedad&#44; en algunos casos de forma devastadora&#44; como en la coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#47;VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la respuesta inmunitaria en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se ha desarrollado fundamentalmente a partir de modelos experimentales&#44; en particular ratones&#44; que permiten conocer el desarrollo de dos subpoblaciones de linfocitos T colaboradores&#44; Th1 y Th2&#46; La identificaci&#243;n de estas subpoblaciones est&#225; basada en el diferente perfil de producci&#243;n de citocinas que se desencadena ante la estimulaci&#243;n antig&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Th1 segregan IFN-&#947;&#44; IL-2 y TNF-&#946; y est&#225;n asociados a funciones de la inmunidad celular&#44; como la activaci&#243;n de macr&#243;fagos y la hipersensibilidad retardada&#46; Los Th2 producen IL-4&#44; IL-5&#44; IL-9&#44; IL-10 e IL-13 y se relacionan con la inmunidad humoral&#44; en especial las respuestas mediadas por inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;<span class="elsevierStyleSup">55-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo anterior&#44; en t&#233;rminos generales&#44; las estirpes de ratones capaces de generar una respuesta Th1 presentan resistencia a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; mientras que las que desarrollen una respuesta Th2 sucumbir&#225;n a ella&#46; No obstante&#44; la susceptibilidad o resistencia es un asunto de suma complejidad en el que influyen otros muchos factores y las investigaciones actuales en modelo experimental est&#225;n encontrando permanentemente nuevos datos y algunas respuestas parad&#243;jicas<span class="elsevierStyleSup">59-64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conjunto esencial de acontecimientos que ocurre cuando un rat&#243;n es infectado por <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y su respuesta inmunitaria es adecuada&#44; se muestra en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las subpoblaciones Th1 y Th2 existen datos sugerentes de la existencia de otras subpoblaciones CD4&#43; que intervendr&#237;an en la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; as&#237; como los linfocitos T supresores&#44; CD8&#43;<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#44; las c&#233;lulas NK&#44; una peque&#241;a subpoblaci&#243;n gamma delta T<span class="elsevierStyleSup">67</span> y los linfocitos CD18<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; En el modelo murino&#44; todas estas c&#233;lulas pueden tener un papel protector frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; pero de menor rango que el de los CD4&#43;&#44; que es determinante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la infecci&#243;n humana&#44; se encuentran perfiles de citocinas mixtos&#44; Th1 y Th2 y el predominio de Th1 y&#47;o linfocitos T CD8&#43; se asocian con la resoluci&#243;n&#46; Ello sugiere que&#44; en los seres humanos&#44; lo que determina la progresi&#243;n o no de la enfermedad es el balance entre linfocinas que activan o suprimen la actividad macrof&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseminaci&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">El primer paso de diseminaci&#243;n se lleva a cabo por las c&#233;lulas de Langerhans de la epidermis y otras subpoblaciones de leucocitos dendr&#237;ticos cut&#225;neos&#44; que emigran a dermis&#44; entre las 24-96 h de la inoculaci&#243;n en los modelos experimentales&#44; donde fagocitan a los promastigotes y posteriormente se dirigen&#44; por los vasos linf&#225;ticos aferentes&#44; hacia los ganglios linf&#225;ticos&#46; Adem&#225;s de su funci&#243;n fagoc&#237;tica y al igual que otros macr&#243;fagos&#44; los leucocitos dendr&#237;ticos tienen una funci&#243;n fundamental de presentadoras de ant&#237;geno y consecuente activaci&#243;n linfocitaria&#46; En la infecci&#243;n tard&#237;a los macr&#243;fagos localizados en los ganglios tambi&#233;n expresan ant&#237;genos y contienen amastigotes<span class="elsevierStyleSup">23&#44;71-74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; m&#225;s asociada a la leishmaniasis visceral&#44; tambi&#233;n se ha demostrado en la leishmaniasis cut&#225;nea y es vehiculada por los macr&#243;fagos y monocitos sangu&#237;neos&#46; La existencia de lesiones metast&#225;ticas localizadas fuera de la ruta de drenaje linf&#225;tico apoyan la diseminaci&#243;n por v&#237;a hem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los traumatismos preceden ocasionalmente la aparici&#243;n de lesiones espec&#237;ficas de leishmaniasis<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; Ello sugiere la existencia de un mecanismo inflamatorio inespec&#237;fico&#44; con el desarrollo de lesiones secundarias en el lugar de la agresi&#243;n&#46; Experimentalmente se ha comprobado que los est&#237;mulos negativos desencadenar&#237;an la producci&#243;n por los queratinocitos de IL-1 y TNF-&#945; los cuales inducir&#237;an la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n intercelulares&#44; extravasaci&#243;n de leucocitos y su acumulaci&#243;n en el lugar de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;76&#44;77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente en la infecci&#243;n humana ocurra algo parecido y el traumatismo propicie el influjo de los monocitos infectados y macr&#243;fagos mononucleares&#44; reactiv&#225;ndose la infecci&#243;n&#46; Alternativamente&#44; los par&#225;sitos quiescentes&#44; presentes en la piel normal de los sujetos infectados&#44; ser&#237;an captados por los macr&#243;fagos&#44; en respuesta a los mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; y transportados a los ganglios linf&#225;ticos&#44; donde se desencadenar&#237;a la respuesta inmunitaria y&#44; finalmente&#44; la patogenia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las leishmaniasis son extraordinariamente variadas y dependen de la interacci&#243;n de factores del par&#225;sito como son el tropismo de la especie y su capacidad infectiva&#44; patogenicidad y virulencia&#44; de factores dependientes del vector&#44; como el n&#250;mero de picaduras o la composici&#243;n de su saliva&#44; y de la situaci&#243;n inmunitaria y susceptibilidad gen&#233;tica del hu&#233;sped&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este polimorfismo cl&#237;nico se agrupa en cuatro formas diferentes&#58; leishmaniasis visceral o kala-azar &#40;fiebre negra&#41;&#44; la forma m&#225;s grave&#44; con mortalidad del 100 &#37; si no se trata&#59; leishmaniasis mucocut&#225;nea o espundia&#44; que produce extensas lesiones destructivas de la mucosa nasal&#44; oral y faringe dando lugar a terribles desfiguraciones&#59; leishmaniasis cut&#225;nea de la que nos ocuparemos m&#225;s detenidamente y coinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#47;VIH&#44; a la que aludiremos posteriormente por su importancia en la actualidad y en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LEISHMANIASIS CUTANEA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sinonimia</span></p><p class="elsevierStylePara">Bot&#243;n de Oriente&#44; &#250;lcera de Oriente&#44; bot&#243;n de Biskra&#44; bot&#243;n de Alepo&#44; for&#250;nculo de Jeric&#243;&#44; for&#250;nculo de Delhi&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> salek</span>  &#40;&#171;a&#241;o corto&#187;&#44; en Ir&#225;n&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">al okht</span> &#40;&#171;la hermanita&#187;&#44; en Arabia Saud&#237;&#41;&#44; &#250;lcera de chiclero en Am&#233;rica central y del sur&#44; etc&#46; Entre nosotros&#44; el t&#233;rmino bot&#243;n de Oriente &#40;Villemin&#44; 1854&#41; ha desplazado al resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incubaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lugar de la picadura aparece una p&#225;pula eritematosa&#44; inespec&#237;fica&#44; similar a cualquier picadura de mosquito&#44; que se resuelve de forma espont&#225;nea&#44; o&#44; tras un periodo variable&#44; entre una semana y 3 meses de promedio&#44; da lugar a una lesi&#243;n espec&#237;fica de leishmaniasis cut&#225;nea&#46; La duraci&#243;n de la incubaci&#243;n depende de diversos factores&#44; como la especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y la cantidad de par&#225;sitos inoculados&#59; tambi&#233;n parece ser m&#225;s corta en los visitantes a un &#225;rea end&#233;mica que en los residentes en la misma<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la forma m&#225;s habitual y comprende aquellos casos de menos de un a&#241;o de evoluci&#243;n si se trata de infecciones zoon&#243;ticas y de 2 a&#241;os si son antropon&#243;ticas&#46; Est&#225; causada con m&#225;s frecuencia por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;en la cuenca mediterr&#225;nea occidental fundamentalmente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span>&#44; en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> en el Nuevo Mundo&#46; La localizaci&#243;n preferente es la cara y&#44; en general&#44; &#225;reas descubiertas&#44; por la natural accesibilidad a la picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n ya establecida de leishmaniasis&#44; inicialmente papulosa&#44; redondeada u ovalada&#44; asintom&#225;tica o levemente pruriginosa&#44; puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple y de localizaci&#243;n preferente en cara o &#225;reas de piel descubiertas &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; Paulatinamente va tomando un tono rojizo m&#225;s oscuro&#44; al tiempo que se infiltra y aumenta de tama&#241;o&#46; La superficie se cubre ocasionalmente de escamas furfur&#225;ceas y&#44; en 1-3 meses se va transformando en una lesi&#243;n nodular&#44; o una placa infiltrada en profundidad&#44; en cuyo centro comienza a brotar un exudado seropurulento cuya desecaci&#243;n da lugar a una costra firmemente adherida &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En algunos casos&#44; al desprender la costra&#44; se aprecian en su cara profunda una serie de espigones c&#243;rneos&#44; similares a los de las lesiones hiperquerat&#243;sicas de lupus eritematoso discoide &#40;fig&#46; 8&#41;&#44; y bajo ella aparece una &#250;lcera de bordes m&#225;s o menos elevados y fondo irregular cubierto por un exudado seropurulento&#46; En esta fase&#44; la lesi&#243;n puede tener una dimensi&#243;n variable&#44; entre 2 y 8 cm incluso m&#225;s&#44; la piel que la recubre tiene un tono rojo vinoso-viol&#225;ceo&#44; aspecto ligeramente arrugado&#44; como tafilete&#44; y con frecuencia est&#225; rodeada de una zona edematosa e indurada&#46; Puede haber satelitosis por linfangitis nodular y adenopat&#237;as&#44; en especial en la leishmaniasis cut&#225;nea del Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;79-82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 5 y 6&#46;--Bot&#243;n de Oriente&#44; en sus primeras fases evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 7 y 8&#46;--Forma hiperquerat&#243;sica&#46; Pueden apreciarse los &#171;espigones c&#243;rneos&#187; en la base de la costra&#44; tras su desprendimiento<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; algunas lesiones no llegan a ulcerarse en varios meses de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 9&#41;&#44; y aunque no hemos esperado a la autoinvoluci&#243;n&#44; por haberlas tratado&#44; ello coincide con las observaciones de otros autores como Dowlati<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46;--Lesiones de varios meses de evoluci&#243;n&#44; en las que no se ha producido ulceraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n de madurez&#44; la lesi&#243;n puede permanecer durante varias semanas e incluso meses&#59; despu&#233;s&#44; la secreci&#243;n cesa y comienza la regresi&#243;n y reparaci&#243;n de la lesi&#243;n a partir del centro&#44; hacia el exterior&#44; en un tiempo variable&#44; y concluyendo con la formaci&#243;n de una cicatriz lisa o rugosa&#44; deprimida&#44; hiper o hipocr&#243;mica y habitualmente inest&#233;tica&#46; En la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; ethiopica</span> el curso es m&#225;s lento y la autorresoluci&#243;n puede prolongarse hasta 5 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; las lesiones cut&#225;neas producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> son m&#225;s leves y habitualmente de menor duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas cl&#237;nicas son extraordinariamente variadas &#40;hacia 1940 ya se hab&#237;an descrito m&#225;s de 20&#41;&#46; La lesi&#243;n puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">84-86</span> &#40;fig&#46; 9&#41; adoptar la t&#237;pica forma nodular ulcerocostrosa o formas alargadas siguiendo las arrugas o los pliegues cut&#225;neos&#44; formas eczematiformes&#44; en placa<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#44; hiperquerat&#243;sicas&#44; verrugosas y papilomatosas &#40;Fergusson y Richard&#41;&#44; zosteriformes&#44; erisipeloides&#44; esporotricoides&#44; o presentarse como una macroqueilia<span class="elsevierStyleSup">88</span> &#40;fig&#46; 10&#41;&#59; existen formas que simulan una conectivopat&#237;a &#40;lupus eritematoso&#44; dermatomiositis&#41;<span class="elsevierStyleSup">89-91</span> o un lupus tuberculoso &#40;formas lupoides&#41;<span class="elsevierStyleSup">92-94</span>&#46; Los autores franceses como Degos y De Graciansky&#44; entre otros&#44; incluyen una forma <span class="elsevierStyleItalic">en nappe</span> &#40;mantel&#41; que probablemente se corresponde con la forma erisipeloide&#46; As&#237; mismo se han descrito formas faged&#233;nicas &#40;fig&#46; 11&#41; y tumorales<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#44; de las cuales la forma cl&#225;sica era la llamada &#171;&#250;lcera conglomerada de Castaigne&#187;&#44; o manifestarse como un cuerno cut&#225;neo&#46; El diagn&#243;stico diferencial es tan variado como la sintomatolog&#237;a y debe plantearse individualmente de acuerdo con la localizaci&#243;n y el aspecto de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span> &#40;fig&#46; 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46;--Presentaci&#243;n como macroquelia por picadura en el labio inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46;--Forma faged&#233;nica con tendencia a ulceraci&#243;n y cicatrizaci&#243;n progresiva por los bordes<span class="elsevierStyleSup">182</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46;--Placa inguinocrural de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n que simula una  dermatofitosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea de inoculaci&#243;n mucosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Ocasionalmente&#44; la picadura se produce en las mucosas expuestas&#44; nasal&#44; labio &#40;fig&#46; 13&#41;&#44; lengua &#40;fig&#46; 14&#41; o laringe por inhalaci&#243;n del mosquito&#44; dando lugar a una lesi&#243;n que progresa con sintomatolog&#237;a variable&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n&#46; Puede simular un fur&#250;nculo de la ventana nasal&#44; un angioedema de labio o una queilitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; o manifestarse como ronquera apareciendo en la laringoscopia como un p&#243;lipo de cuerda vocal&#44; una leucoqueratosis o una masa de aspecto epiteliomatoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46;--Placa de larga evoluci&#243;n&#44; iniciada en picadura en labio inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46;--Paciente con sida en cuya lengua puede apreciarse la coexistencia de una lesi&#243;n de leishmaniasis en dorso lingual&#44; con una  leucoplasia vellosa en margen lingual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una forma comunicada desde hace mucho tiempo en la literatura<span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span>&#44; pero que no se ha individualizado como tal y creemos que debe hacerse&#44; por lo que proponemos la denominaci&#243;n de &#171;bot&#243;n de Oriente de inoculaci&#243;n mucosa&#187;&#44; o&#44; &#171;leishmaniasis cut&#225;nea de inoculaci&#243;n mucosa&#187;&#44; para diferenciarla de las formas cut&#225;neas que invaden de forma secundaria la mucosa o las formas cutaneomucosas&#44; completamente diferentes en su evoluci&#243;n y pron&#243;stico y que no se ven en nuestro medio&#44; salvo casos importados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluye los casos que exceden en duraci&#243;n a las formas agudas&#46; Las lesiones suelen m&#225;s polimorfas &#40;grandes placas induradas de borde papuloso&#44; eczematiformes&#44; verrugosas&#44; de aspecto queloideo&#44; etc&#46;&#41; y a la dificultad cl&#237;nica del diagn&#243;stico se suma una menor sensibilidad del examen microsc&#243;pico de frotis&#44; de los cultivos y de la histopatolog&#237;a&#44; debido a la escasez de amastigotes en las lesiones&#46; La respuesta al tratamiento es habitualmente peor que en las formas agudas<span class="elsevierStyleSup">23&#44;78&#44;82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una forma cl&#237;nica peculiar es la leishmaniasis lupoide&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidiva cutis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidivans</span><span class="elsevierStyleSup">78&#44;83-85</span>&#44; as&#237; llamada porque sobre una lesi&#243;n ya cicatrizada aparecen nuevas lesiones papulosas simulando un lupus vulgar&#46; Algunas de estas nuevas lesiones pueden evolucionar hacia la ulceraci&#243;n y otras involucionar de forma espont&#225;nea&#46; El mecanismo de reactivaci&#243;n de las lesiones podr&#237;a ser una reinfecci&#243;n o la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#44; con un periodo de 1 a 15 a&#241;os tras la cicatrizaci&#243;n de la lesi&#243;n aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele estar asociada con <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> en el Viejo Mundo y con <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; braziliensis</span> en el Nuevo Mundo&#44; donde es mucho m&#225;s infrecuente<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;99&#44;100</span>&#44; aunque tambi&#233;n puede producirse en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span><span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; Debe diferenciarse de las formas agudas de tipo lupoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea difusa o diseminada</span></p><p class="elsevierStylePara">Producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span> en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana complex</span> en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;78</span>&#44; se inicia con una p&#225;pula o n&#243;dulo que se disemina inicialmente en la vecindad y luego a distancia con la aparici&#243;n de numerosos n&#243;dulos&#44; en cara y resto del tegumento&#44; de modo similar a la lepra&#46; En cara da lugar a facies leonina&#44; como la lepra lepromatosa<span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span>&#46; Las lesiones suelen ser asintom&#225;ticas y sin tendencia a la ulceraci&#243;n&#46; Esta forma tiene mala respuesta al tratamiento y tiende a recidivar&#44; aunque no hay afectaci&#243;n visceral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la reacci&#243;n inflamatoria se debe a la falta de una respuesta de la inmunidad celular espec&#237;fica para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; lo que parece m&#225;s determinante en el desarrollo y progresi&#243;n del cuadro que la participaci&#243;n de zimodemos peculiares de las especies implicadas<span class="elsevierStyleSup">70&#44;102&#44;103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis d&#233;rmica tras kala-azar</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> y aparece como secuela en los pacientes de leishmaniasis visceral aparentemente curados&#44; alrededor de un a&#241;o despu&#233;s del tratamiento&#46; Es m&#225;s frecuente en la India&#44; donde se presenta en el 20 &#37; de estos pacientes&#44; mientras que en &#193;frica la proporci&#243;n es de un 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">102&#44;104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro consiste en la aparici&#243;n de una erupci&#243;n constituida por m&#225;culas&#44; p&#225;pulas o n&#243;dulos&#44; con escasa tendencia a la ulceraci&#243;n&#44; en cara&#44; tronco y extremidades&#46; En la India es frecuente la presentaci&#243;n como m&#225;culas y placas hipopigmentadas asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COINFECCION <span class="elsevierStyleItalic"> LEISHMANIA</span>&#47;VIH</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de la infecci&#243;n del VIH con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> constituye una nueva enfermedad&#44; extraordinariamente grave y de frecuencia creciente&#46; Descrita por primera vez en Espa&#241;a en 1985<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se ha constituido como una amenaza real&#44; en particular en el sudoeste de Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 1&#46;700 casos de coinfecci&#243;n comunicados a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; procedentes de 33 pa&#237;ses&#44; hasta 1998&#44; 1&#46;440 fueron de la zona&#58; Espa&#241;a &#40;835&#41;&#44; Italia &#40;229&#41;&#44; Francia &#40;259&#41; y Portugal &#40;117&#41;&#46; La mayor&#237;a eran varones&#44; j&#243;venes &#40;20-40 a&#241;os&#41; y adictos a drogas por v&#237;a parenteral&#46; En Am&#233;rica la mayor parte de los casos proced&#237;an de Brasil<span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en inmunocompetentes&#44; la coinfecci&#243;n presenta una serie de caracter&#237;sticas diferenciales <span class="elsevierStyleSup"> 15&#44;105&#44;107</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La picadura por el vector infectado en inmunocompetentes no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad&#44; mientras que en inmunodeprimidos &#40;por infecci&#243;n VIH u otras causas&#41;&#44; existe un alto riesgo de desarrollo de leishmaniasis visceral&#44; de forma r&#225;pida y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El sida y la leishmaniasis visceral se insertan en un c&#237;rculo vicioso de refuerzo mutuo&#46; El sida incrementa el riesgo de leishmaniasis visceral entre 100 y 1&#46;000 veces en &#225;reas end&#233;micas&#46; Las dos enfermedades producen una disminuci&#243;n sin&#233;rgica de la respuesta inmunitaria&#44; al destruir las mismas c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El uso de agujas intravenosas en adictos a drogas permite la transmisi&#243;n directa de persona a persona&#44; lo que constituye un nuevo patr&#243;n de transmisi&#243;n de la enfermedad en el que un nuevo ciclo antropon&#243;tico artificial se a&#241;ade al ciclo zoon&#243;tico convencional&#46; Adem&#225;s&#44; el colectivo de pacientes coinfectados se constituye en un nuevo reservorio no existente previamente<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El diagn&#243;stico de la coinfecci&#243;n presenta dificultades espec&#237;ficas&#44; debidas fundamentalmente a la destrucci&#243;n de las mismas c&#233;lulas y consiguientemente de la respuesta inmunitaria por ambos agentes infecciosos&#58; sintomatolog&#237;a inusual&#44; en la que no siempre est&#225;n presentes los signos y s&#237;ntomas habituales<span class="elsevierStyleSup">107-111</span> &#40;fig&#46; 14&#41;&#44; falsas negatividades serol&#243;gicas en el 42&#44;6 &#37; de los pacientes coinfectados&#44; enfermedades asociadas como toxoplasmosis y tuberculosis y dificultad de diagn&#243;stico parasitol&#243;gico&#46; La punci&#243;n medular es la t&#233;cnica m&#225;s sensible y segura para la b&#250;squeda de amastigotes y&#44; si no es posible realizarla&#44; se deben buscar par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n se han utilizado punciones hep&#225;ticas y espl&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El tratamiento presenta as&#237; mismo serias dificultades&#44; por disminuci&#243;n de la eficacia de los medicamentos&#44; recidivas por resistencias al tratamiento &#40;m&#225;s del 50 &#37; comparado con el 10 &#37; en inmunocompetentes&#41; y acumulaci&#243;n de efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La educaci&#243;n sanitaria&#44; en particular a los colectivos de riesgo&#44; adictos a drogas fundamentalmente y declaraci&#243;n de los nuevos casos son factores importantes en la prevenci&#243;n&#44; que deben estar imbricados en los esfuerzos de colectividades y organizaciones implicados en el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1994&#44; una red de vigilancia epidemiol&#243;gica auspiciada y supervisada por la OMS<span class="elsevierStyleSup">105</span> viene reuniendo datos inicialmente en 13 pa&#237;ses&#46; Esta red se ha hecho extensiva a 28 instituciones y contin&#250;a creciendo y estableciendo laboratorios de referencia y hospitales&#44; con una infraestructura capaz de diagnosticar y tratar a los pacientes coinfectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los centros de seguimiento siguen protocolos proporcionados por la OMS y el UNAIDS &#40;programa de las Naciones Unidas sobre el sida&#41; para llegar a conclusiones homog&#233;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico habitual de la leishmaniasis cut&#225;nea se fundamenta en tres pilares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La sintomatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los ex&#225;menes microsc&#243;picos&#58; investigaci&#243;n de los par&#225;sitos en frotis de exudados&#44; punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina<span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span> y estudio de biopsias cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Comportamiento de la respuesta inmunitario celular&#58; test de Montenegro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico a las que se aludir&#225; posteriormente&#44; o tienen escaso inter&#233;s como la serolog&#237;a o&#44; por su complicaci&#243;n y coste econ&#243;mico hacen que sean reservadas para casos especiales o para su aplicaci&#243;n en investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado m&#225;s extensamente&#44; el polimorfismo cl&#237;nico es extraordinario&#44; lo que obliga a plantear diagn&#243;sticos diferenciales a veces complejos&#46; No obstante&#44; en las zonas end&#233;micas&#44; particularmente&#44; puede existir&#44; en las formas t&#237;picas&#44; una certeza diagn&#243;stica muy razonable&#44; a pesar de lo cual suele ser recomendable hacer una confirmaci&#243;n con uno o m&#225;s de los otros m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico parasitol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el procedimiento m&#225;s sencillo y &#250;til&#44; cuando es positivo&#46; Consiste en el examen microsc&#243;pico de frotis de exudado de la lesi&#243;n o de la extensi&#243;n tras punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina de la misma&#44; para comprobar la existencia de amastigotes &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La tinci&#243;n con Giemsa del frotis permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macr&#243;fagos como cuerpos redondeados u ovales&#44; de color azul claro&#44; con un n&#250;cleo y un quinetoplasto puntiforme&#44; ambos de color p&#250;rpura&#44; en el interior de su citoplasma<span class="elsevierStyleSup">78&#44;112</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Histopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlaci&#243;n entre la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; a su vez mediatizada por la inmunidad celular del paciente y los hallazgos histol&#243;gicos&#58; la existencia de gran n&#250;mero de amastigotes y muchos histiocitos sin otras c&#233;lulas inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria&#44; un n&#250;mero moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formaci&#243;n de granulomas y es sintom&#225;tico de una inmunidad celular adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente hay un infiltrado d&#233;rmico denso y difuso compuesto fundamentalmente por histiocitos&#44; linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas con &#171;cuerpos de Russel&#187; eosinof&#237;licos&#44; que indican producci&#243;n de inmunoglobulinas&#46; Tambi&#233;n se encuentran neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#44; generalmente escasos&#46; Los amastigotes pueden verse en el interior de los macr&#243;fagos y tambi&#233;n en el espacio extracelular &#40;fig&#46; 15&#41;&#46; La ulceraci&#243;n es frecuente y en ocasiones pueden verse focos de necrosis d&#233;rmica&#46; Conforme avanza la lesi&#243;n&#44; se van formando granulomas epitelioides inicialmente en la dermis superior&#44; que pueden ocupar toda la dermis&#46; Pueden verse c&#233;lulas gigantes de tipo Langhans y el n&#250;mero de c&#233;lulas plasm&#225;ticas aumenta&#44; mientras que el n&#250;mero de amastigotes disminuye y su presencia s&#243;lo se puede apreciar en la mitad de los casos de evoluci&#243;n tard&#237;a de la leishmaniasis cut&#225;nea aguda &#40;figs&#46; 16 y 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46;--Aspecto del infiltrado&#44; con numerosas leishmanias en el citoplasma de los histiocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs&#46; 16 y 17&#46;--Formaci&#243;n de granulomas epitelioides con presencia de c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epidermis suele presentar hiperqueratosis y acantosis &#40;fig&#46; 18&#41;&#44; a veces con hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; aunque ocasionalmente aparezca paraqueratosis y atrofia&#46; La hiperqueratosis folicular con formaci&#243;n de espigones c&#243;rneos no es infrecuente y tambi&#233;n puede producirse degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal &#40;fig&#46; 19&#41;&#46; Infrecuentemente pueden verse microabscesos intraepid&#233;rmicos de neutr&#243;filos&#44; o amastigotes en el interior de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">102&#44;114-117</span> &#40;fig&#46; 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 18&#46;--Hiperqueratosis con formaci&#243;n de tapones c&#243;rneos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig22.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 19&#46;--Atrofia epid&#233;rmica y licuefacci&#243;n de la capa basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 20&#46;--Acumulaciones de amastigotes intraepid&#233;rmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas comunes no presentan grandes diferencias con los estadios tard&#237;os de la leishmaniasis cut&#225;nea aguda&#46; El componente granulomatoso se hace m&#225;s predominante y hay m&#225;s c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; mientras que los amastigotes son m&#225;s dif&#237;ciles de encontrar&#46; En cambio&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico de la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis recidivans</span> presenta serias dificultades&#44; porque el cuadro histol&#243;gico que ofrece es el de una granulomatosis epitelioide&#44; no necrosante&#46; La dermis est&#225; ocupada en todo su grosor por un denso infiltrado difuso o nodular compuesto por granulomas epitelioides bien organizados&#44; rodeados por linfocitos y con la presencia ocasional de eosin&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; El infiltrado puede estar junto a la epidermis&#44; en cuyo caso puede aparecer hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; o dejar una banda de dermis respetada&#44; zona Grenz&#44; con una epidermis normal&#46; En alg&#250;n caso puede tener lugar una reacci&#243;n liquenoide con atrofia epid&#233;rmica&#44; hiperqueratosis folicular y degeneraci&#243;n hidr&#243;pica focal de la capa basal&#44; acompa&#241;ada de p&#233;rdida de pigmento de los melan&#243;fagos d&#233;rmicos&#46; La atrofia y p&#233;rdida de fol&#237;culos piloseb&#225;ceos es frecuente y hay una p&#233;rdida de fibras el&#225;sticas que se corresponde con el aspecto cicatricial de las lesiones en la sintomatolog&#237;a&#46; Habitualmente no hay presencia de amastigotes en las lesiones<span class="elsevierStyleSup">102&#44;115-120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histopatolog&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic"> leishmaniasis cut&#225;nea difusa</span> es similar a la de la lepra lepromatosa&#44; como lo es la sintomatolog&#237;a&#46; La dermis est&#225; ocupada por un infiltrado de macr&#243;fagos vacuolados&#44; dispuestos en un patr&#243;n difuso y sin formaci&#243;n de granulomas&#46; Los amastigotes est&#225;n presentes en gran n&#250;mero dentro y fuera de las c&#233;lulas&#46; Los linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y c&#233;lulas gigantes son escasos&#46; La epidermis puede estar atr&#243;fica&#44; ulcerada o hiperpl&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">115&#44;121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis d&#233;rmica tras kala-azar</span>&#44; suele haber atrofia epid&#233;rmica con hiperqueratosis folicular y&#44; en dermis&#44; el cuadro es similar al de la leishmaniasis lupoide&#46; Cuando se observan par&#225;sitos&#44; &#233;stos son escasos<span class="elsevierStyleSup">104&#44;115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coinfecci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">Leishmania</span><span class="elsevierStyleBold">&#47;VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">En las lesiones cut&#225;neas y mucosas puede verse un intenso infiltrado histiocitario que ocupa toda la dermis superior&#44; con escasa presencia linfocitaria&#46; Los amastigotes est&#225;n presentes en gran n&#250;mero en el interior de los macr&#243;fagos y en el espacio extracelular&#44; as&#237; en las c&#233;lulas secretoras de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras ecrinas y en el acrosiringio<span class="elsevierStyleSup">115&#44;122-124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunohistoqu&#237;mica es una t&#233;cnica complementaria a la histopatolog&#237;a cuyo inter&#233;s radica en la correlaci&#243;n de las situaciones cl&#237;nica e inmunol&#243;gica del paciente en estudio&#44; por lo que no tiene utilidad pr&#225;ctica en la leishmaniasis cut&#225;nea no complicada&#46; La inmunopatolog&#237;a muestra b&#225;sicamente los rasgos de un respuesta inmunitaria celular con abundancia de linfocitos T con fenotipo activado que expresan receptores de IL-2 &#40;CD25&#43;&#41;&#44; transferrina &#40;CD71&#43;&#41; o mol&#233;culas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad en su superficie&#46; En las lesiones localizadas el n&#250;mero de linfocitos T facilitadores &#40;CD4&#43;&#41; y supresores &#40;CD8&#43;&#41; es similar&#46; La mayor parte de los linfocitos T tienen el receptor a&#47;b&#44; aunque un 20-30 &#37; llevan el receptor g&#47;d&#59; estas &#250;ltimas disminuyen en n&#250;mero conforme se cronifica la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">54&#44;70&#44;102&#44;115&#44;125-127</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba de Montenegro o de la leishmanina</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrita por este autor en 1926<span class="elsevierStyleSup">128</span> consiste en la inyecci&#243;n intrad&#233;rmica de una suspensi&#243;n preparada con amastigotes muertos con fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular&#46; A las 48 y 72 h se hace la lectura de la reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La positividad indica una infecci&#243;n activa o pasada&#46; Es positivo en leishmaniasis cut&#225;nea localizada y en leishmaniasis mucocut&#225;nea&#44; y negativa en la leishmaniasis cut&#225;nea localizada muy reciente&#44; leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras kala-azar&#46; En zonas end&#233;micas la mitad de los sujetos a los que se practic&#243; la prueba&#44; sin signos de enfermedad presente ni pasada eran positivos&#44; lo que sugiere una infecci&#243;n subcl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">78&#44;114&#44;129&#44;130</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es una prueba espec&#237;fica de especie&#44; por lo que la suspensi&#243;n preparada con amastigotes de una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es &#250;til para valorar la reactividad de pacientes infectados con otra especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros procedimientos diagn&#243;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos diagn&#243;sticos se utilizan de modo m&#225;s restringido con fines de investigaci&#243;n o para casos m&#225;s concretos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">inoculaci&#243;n</span> intrad&#233;rmica o subcut&#225;nea de aspirados de tejido sospechoso en h&#225;msters y otros animales de laboratorio puede ser tambi&#233;n un procedimiento &#250;til&#44; capaz de detectar la infecci&#243;n incluso pocos d&#237;as despu&#233;s de producirse &#40;Rab&#44; 1994&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Una prueba &#250;til&#44; aunque es compleja y econ&#243;micamente costosa&#44; cuando los m&#233;todos rutinarios fallan o en ni&#241;os peque&#241;os con lesiones faciales&#44; es el estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">proliferaci&#243;n de linfocitos T en presencia de ant&#237;genos de Leishmania</span>&#44; que consiste en poner en contacto una muestra de sangre perif&#233;rica &#40;una punci&#243;n en un dedo es suficiente&#41; y se cultiva en presencia de un extracto de amastigotes&#46; Tras 6 d&#237;as de incubaci&#243;n se eval&#250;a la proliferaci&#243;n linfocitaria T y el perfil de citocinas<span class="elsevierStyleSup">78&#44;114&#44;130</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">cultivo</span> en medio Novy-McNeal-Nicolle &#40;NNN&#41; o en el medio de Schneider para insectos&#44; en presencia de suero de ternera&#44; puede tener inter&#233;s en situaciones cl&#237;nicas determinadas o para investigaci&#243;n&#44; pero no es &#250;til para el diagn&#243;stico habitual por el retraso que conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">serolog&#237;a</span> &#40;inmunofluorescencia&#44; aglutinaci&#243;n directa y enzimoinmunoabsorci&#243;n ligada a enzimas &#91;ELISA&#93;&#41; no tiene inter&#233;s en las formas cut&#225;neas por falta de sensibilidad y especificidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">identificaci&#243;n de especies</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede tener utilidad cl&#237;nica en casos especiales&#44; por ejemplo&#44; en viajeros infectados en zonas end&#233;micas&#46; De las t&#233;cnicas de identificaci&#243;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis isoenzim&#225;tico</span>  es poco &#250;til cl&#237;nicamente por su complejidad&#46; El uso de <span class="elsevierStyleItalic"> anticuerpos monoclonales</span> dirigidos contra ant&#237;genos de g&#233;nero o especie espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; permite la identificaci&#243;n en frotis&#44; cultivos&#44; o biopsias&#44; pero debido a su coste se restringe&#44; en principio&#44; a la investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#44; aunque se est&#225;n investigando nuevos anticuerpos que permitan obviar dicho inconveniente<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46; M&#225;s &#250;til para la cl&#237;nica es la <span class="elsevierStyleItalic">PCR</span>&#44; de mayor sensibilidad que la microscopia convencional en la detecci&#243;n de par&#225;sitos&#44; en particular cuando &#233;stos son escasos&#44; como ocurre en las lesiones antiguas&#46; Esta t&#233;cnica permite adem&#225;s la identificaci&#243;n de especie utilizando cebadores o <span class="elsevierStyleItalic"> primers</span> basados en el ADN del quinetoplasto&#46; A pesar de su indudable utilidad&#44; todav&#237;a es una t&#233;cnica costosa&#44; por lo que su aplicaci&#243;n sigue estando restringida<span class="elsevierStyleSup">78&#44;131-133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha comentado anteriormente que la prevalencia de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> est&#225; claramente subestimada&#46; Adem&#225;s&#44; existen factores en el mundo actual que&#44; sin duda&#44; est&#225;n contribuyendo a su progresi&#243;n&#46; El incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos tur&#237;sticos o laborales&#44; el transporte de mercanc&#237;as propio del comercio internacional&#44; la emigraci&#243;n de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisi&#243;n es zoon&#243;tica&#44; o de zonas no afectadas a zonas end&#233;micas&#44; los grandes movimientos de masas por guerras&#44; la deforestaci&#243;n y el desarrollo agr&#237;cola&#44; la reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de las campa&#241;as de fumigaci&#243;n de insecticidas contra el paludismo&#44; urbanizaci&#243;n incontrolada&#44; precariedad de medios y condiciones sanitarias en &#225;reas intensamente subdesarrolladas&#44; la irrupci&#243;n del sida y otros factores est&#225;n provocando un incremento de la transmisi&#243;n y diseminaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">106&#44;132-138</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En l&#237;neas generales&#44; las actuaciones preventivas deben ir dirigidas en cuatro direcciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Informaci&#243;n&#46;</span> Conocimiento adecuado de la distribuci&#243;n geogr&#225;fica y caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n en cada zona&#44; recogida de datos&#44; refuerzo de las medidas destinadas a consolidar la declaraci&#243;n de los casos y educaci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n general y formaci&#243;n espec&#237;fica del personal sanitario y auxiliar implicados en los programas de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Control de los vectores&#46;</span> El uso de insecticidas con acci&#243;n residual en las casas&#44; &#225;rboles y refugios de los mosquitos&#44; mosquiteras&#44; visillos y cortinas impregnadas con piretroides y collares insecticidas para perros&#44; han sido algunas de las medidas utilizadas con distinto &#233;xito seg&#250;n las zonas&#46; Un mejor conocimiento de la biolog&#237;a del vector y la ubicaci&#243;n de sus puestas y sus larvas contribuir&#225; a una mayor eficacia en este terreno<span class="elsevierStyleSup">30&#44;136&#44;138</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actuales t&#233;cnicas de transferencia gen&#233;tica prometen una l&#237;nea de actuaci&#243;n extraordinariamente interesante y ecol&#243;gicamente &#171;limpia&#187;&#58; la creaci&#243;n de mosquitos transg&#233;nicos en los que se introdujeran genes capaces de hacer resistente a la infecci&#243;n al propio vector e indujeran la destrucci&#243;n del par&#225;sito en su tubo digestivo&#46; El desplazamiento de la naturaleza de artr&#243;podos transmisores por otros inocuos&#44; probablemente supondr&#225; una revoluci&#243;n en el control&#44; no s&#243;lo de la leishmaniasis&#44; sino de la malaria&#44; dengue&#44; fiebre amarilla y otras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Control de los reservorios&#46;</span> En nuestro medio debe llevarse a cabo el sacrificio de perros dom&#233;sticos infectados&#44; o su tratamiento cuando las fuertes implicaciones afectivas con los propietarios dificulten lo primero&#46; En cualquier caso&#44; los perros vagabundos infectados deben ser capturados y sacrificados<span class="elsevierStyleSup">36-38&#44;136</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Medidas preventivas en humanos&#46;</span> Vacunas y diagn&#243;stico precoz&#46; A&#250;n no existe una vacuna definitiva para las leishmaniasis&#46; Se siguen realizando estudios en tres l&#237;neas diferentes&#44; utilizando promastigotes muertos con diferentes adyuvantes&#44; manipulando gen&#233;ticamente al par&#225;sito e inoculando de forma directa ADN en c&#233;lulas musculares de rat&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70&#44;136&#44;139-150</span>&#46; No obstante&#44; las caracter&#237;sticas de prevalencia y benignidad de la leishmaniasis cut&#225;nea entre nosotros no indican el empleo de vacunas&#44; aunque s&#237; debe enfatizarse el diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#44; para limitar la morbilidad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO &#40;tabla 7&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab24.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento t&#243;pico</span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">paromomicina</span> es un aminogluc&#243;sido obtenido de <span class="elsevierStyleItalic"> Streptomyces rimosus</span>&#44; y se ha utilizado diversas formulaciones t&#243;picas&#44; particularmente la propuesta por El-On<span class="elsevierStyleSup">151&#44;152</span>&#58; sulfato de paromomicina&#44; 15 &#37;&#59; metilcloruro de benzetonio&#44; 12 &#37;&#59; vaselina filante&#44; c&#46;s&#46;H&#46;p&#46;s&#46;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta general de aplicaci&#243;n es de 2 veces al d&#237;a entre 10 y 15 d&#237;as&#46; Aparte de la paromomicina&#44; el metilcloruro de benzetonio tiene actividad contra la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; por s&#237; mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un preparado comercial con esta formulaci&#243;n en Israel y otro en Ir&#225;n&#44; con excipiente diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros <span class="elsevierStyleItalic">aminogluc&#243;sidos</span> con cierta actividad antileishmania son la gentamicina y kanamicina&#44; pero de escasa utilidad cl&#237;nica&#44; al igual que la rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">imiquimod</span> es una imidazoquinolina&#44; comercialmente disponible en crema al 5 &#37; &#40;Aldara&#44; 3M Pharmaceuticals&#41;&#44; cuya acci&#243;n inmunomoduladora dio pie a su empleo en el tratamiento de los condilomas genitales causados por papilomavirus humano&#46; Induce la expresi&#243;n de INF-&#945;&#44; TNF-&#945; y diversas interleucinas&#46; Su principal diana son los monocitos&#47;macr&#243;fagos&#46; El imiquimod activa los macr&#243;fagos induciendo la producci&#243;n de NO&#44; lo que conlleva la destrucci&#243;n intracelular de los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania in vitro</span>&#46; Su aplicaci&#243;n tanto en ratones como en humanos est&#225; ofreciendo resultados prometedores<span class="elsevierStyleSup">153-156</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">anfotericina B</span> liposomal en formulaciones t&#243;picas con etanol se ha mostrado eficaz en ratones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">miltefosina</span>&#44; una alquilfosfocolina utilizada como antineopl&#225;sico oral&#44; ha demostrado eficacia t&#243;picamente en ratones&#44; pero&#44; de momento&#44; no parece tener &#233;xito en humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han ensayado otros tratamientos t&#243;picos con <span class="elsevierStyleItalic">imidaz&#243;licos</span>&#44; que han revelado mayor acci&#243;n del clotrimazol que del miconazol&#44; pero no parecen tener un papel de inter&#233;s en el tratamiento t&#243;pico de la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento intralesional</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de antimoniales intralesionales con buenos resultados se remonta a la d&#233;cada de 1940<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;156-162</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia es el tratamiento de elecci&#243;n para las formas t&#237;picas de bot&#243;n de Oriente uni o paucilesional&#44; salvo que su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">167</span> o extensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">168</span> no posibiliten la terapia intralesional&#46; Se ha utilizado el antimoniato de meglumina &#40;Glucantime&#174;&#41; y nos ha dado excelentes resultados con pautas variables de infiltraci&#243;n&#44; de dos veces en semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; entre 0&#44;2 y 1 ml por lesi&#243;n&#44; repar&#225;ndose sin cicatriz visible&#44; o con cicatrices poco aparentes en general<span class="elsevierStyleSup">8&#44;163</span>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el estibogluconato de sodio &#40;Pentost&#225;n&#174;&#41; con resultados similares<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#46; Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macr&#243;fago para poder ejercer su acci&#243;n&#44; mediante el bloqueo del metabolismo energ&#233;tico del par&#225;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo reducido de la dosis&#44; con minimizaci&#243;n de la toxicidad sist&#233;mica y disminuci&#243;n del coste&#44; comodidad de aplicaci&#243;n&#44; rapidez de respuesta y buen resultado est&#233;tico avalan esta forma de tratamiento para las formas cut&#225;neas del Viejo Mundo&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios controlados con placebo para validar en grandes series su eficacia&#46; No existen datos disponibles sobre su eficacia en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">165</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a y terap&#233;utica f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a no tiene lugar en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; con la excepci&#243;n de la biopsia-extirpaci&#243;n en lesiones peque&#241;as que no hayan podido diagnosticarse por frotis&#46; El legrado por s&#237; solo no es curativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La termoterapia mediante agua a 39-41 &#176;C en ba&#241;era circulante&#44; la radiaci&#243;n infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipotermia local&#44; se han utilizado con &#233;xito aparente&#44; pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evoluci&#243;n a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">169-171</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">crioterapia</span> con nieve carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">166</span> ha dejado paso a la aplicaci&#243;n de &#243;xido nitroso &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y posteriormente de nitr&#243;geno l&#237;quido con buenos resultados&#44; en algunos estudios no controlados&#46; En una serie de 600 pacientes de Arabia Saud&#237;&#44; tratados con NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la tasa de curaci&#243;n fue s&#243;lo del 30 &#37;&#46; Por otra parte&#44; la crioterapia produce con frecuencia hipopigmentaci&#243;n persistente en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sharquie et al<span class="elsevierStyleSup">172</span> han utilizado recientemente <span class="elsevierStyleItalic">electroterapia</span> mediante electroestimulaci&#243;n directa de las lesiones&#44; con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento sist&#233;mico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antimoniales pentavalentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la medicaci&#243;n de primera elecci&#243;n cuando est&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">165&#44;174</span>&#46; Se utilizan el antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio&#44; ya citados a prop&#243;sito de la terapia intralesional&#46; Las pautas de empleo est&#225;n entre los 10-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por v&#237;a intramuscular o intravenosa &#40;en este caso diluido en 50 ml de suero glucosado&#44; a perfundir durante 10 min&#41;&#44; durante 10-20 d&#237;as&#44; dependiendo de la gravedad y extensi&#243;n de las lesiones&#46; Entre los efectos secundarios son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad con erupciones cut&#225;neas&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; cefaleas&#44; dolor abdominal&#44; fiebre&#44; mialgias y artralgias&#46; Otros m&#225;s graves son las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; pancreatitis y neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las formas cut&#225;neas habituales en Espa&#241;a no suele ser preciso el empleo de terapia sist&#233;mica&#44; aunque algunas formas cl&#237;nicas pueden requerirlo<span class="elsevierStyleSup">167&#44;168</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pentamidina</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la actividad antileishmania&#44; es eficaz frente a los tripanosomas africanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma gambiense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; rhodesiense</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span> &#40;antes <span class="elsevierStyleItalic">carinii</span>&#41;&#46; Es un f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea que se ha utilizado sobre todo en el Nuevo Mundo&#44; en dosis de 2-3 mg&#47;kg en d&#237;as alternos&#44; de 4 a 7 inyecciones de tratamiento total&#46; Entre los efectos secundarios comunes est&#225;n el dolor en el lugar de la inyecci&#243;n&#44; cefaleas&#44; mialgias y n&#225;useas&#46; La falta de estudios controlados y comparativos mantienen a este medicamento como una opci&#243;n secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Anfotericina B</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un antibi&#243;tico poli&#233;nico macroc&#237;clico derivado de <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces nodosus</span>&#44; y se encuentra as&#237; mismo en segunda l&#237;nea de la terap&#233;utica sist&#233;mica antileishmania&#46; Su alta toxicidad se ha venido a paliar por el desarrollo de formas liposomiales&#46; En las formas cut&#225;neas&#44; no complicadas de bot&#243;n de Oriente&#44; creemos que no tiene lugar por la sencillez y coste de las otras alternativas&#44; en especial el antimoniato de meglumina intralesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aminosidina y paromomicina</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de lo comentado referente al tratamiento t&#243;pico&#44; su empleo como agente terap&#233;utico &#250;nico no es &#250;til en la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros medicamentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las diversas opciones alternativas a los antimoniales y la pentamidina&#44; se han ensayado medicamentos de uso oral como el <span class="elsevierStyleItalic">alopurinol</span><span class="elsevierStyleSup">125&#44;131</span>&#44; pirazolopirimidina que inhibe la xantinooxidasa&#44; interfiriendo as&#237; con el metabolismo de los &#225;cidos nucleicos del hu&#233;sped e impidiendo la liberaci&#243;n de purinas&#46; Las leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas por s&#237; mismas y necesitan las del hu&#233;sped&#44; por lo que la acci&#243;n del alopurinol impide la s&#237;ntesis de &#225;cidos nucleicos del par&#225;sito&#46; Sin embargo&#44; en los ensayos cl&#237;nicos&#44; hasta el momento&#44; se ha revelado de escasa utilidad como medicamento &#250;nico en la leishmaniasis cut&#225;nea&#59; los azoles&#44; ketoconazol e itraconazol actuar&#237;an inhibiendo la s&#237;ntesis de ergosterol en la membrana del par&#225;sito&#44; pero tampoco han mostrado eficacia relevante frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; mismo se han utilizado la rifampicina y el metronidazol<span class="elsevierStyleSup">166</span> sin resultados de inter&#233;s&#46; Se ha ensayado tambi&#233;n la dapsona con resultados contradictorios en dos estudios&#44; realizados en India y Colombia<span class="elsevierStyleSup">175&#44;176</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunoterapia con IFN-&#947; combinado con antimoniales por v&#237;a parenteral o solo&#44; en infiltraci&#243;n intralesional&#44; tambi&#233;n se ha utilizado&#44; pero su elevado coste y efectos secundarios en el primer caso y su eficacia&#44; muy inferior a la de los antimoniales intralesionales&#44; en el segundo&#44; no parecen confirmar su utilidad&#44; aunque son precisas futuras investigaciones en el terreno de las citocinas para valorar con mayor precisi&#243;n su posible papel terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Comit&#233; de Quimioterapia Integrada del Programa para la investigaci&#243;n de enfermedades tropicales &#40;TDR&#41;&#44; de la OMS ha establecido entre sus prioridades la investigaci&#243;n y desarrollo de tratamientos orales para la leishmaniasis cut&#225;nea&#46; Entre los medicamentos&#44; actualmente en fase de estudio&#44; que se han mostrado eficaces&#44; est&#225;n las quinole&#237;nas&#44; chimanina B y 2-n-propilquinole&#237;na&#44; derivadas de una planta medicinal boliviana&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Galipea longiflora</span>&#44; de la familia de las Rut&#225;ceas&#44; y la 8-aminoquinole&#237;na&#44; lepidina &#40;WR6026&#41;<span class="elsevierStyleSup">165&#44;177</span>&#46; As&#237; mismo&#44; las chalconas&#44; flavonoides oxigenados de la ra&#237;z de la regaliz china se han mostrado leishmanicidas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><span class="elsevierStyleSup">173</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros numerosos compuestos&#44; como la argentilactona<span class="elsevierStyleSup">178</span> o los inhibidores de la tripanotion reductasa<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#44; se est&#225;n estudiando como potenciales antiprotozoarios y&#44; desde hace algunos a&#241;os&#44; se ha intensificado la investigaci&#243;n etnom&#233;dica en busca de remedios de la medicina tradicional<span class="elsevierStyleSup">180&#44;181</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2022 Mayo 1308 103 1411
2022 Abril 1311 151 1462
2022 Marzo 1283 153 1436
2022 Febrero 1124 110 1234
2022 Enero 1098 91 1189
2021 Diciembre 1071 76 1147
2021 Noviembre 1317 121 1438
2021 Octubre 1511 143 1654
2021 Septiembre 1344 130 1474
2021 Agosto 1035 100 1135
2021 Julio 1153 108 1261
2021 Junio 1296 90 1386
2021 Mayo 1355 101 1456
2021 Abril 1710 196 1906
2021 Marzo 1084 108 1192
2021 Febrero 729 65 794
2021 Enero 733 90 823
2020 Diciembre 826 77 903
2020 Noviembre 689 63 752
2020 Octubre 575 51 626
2020 Septiembre 636 56 692
2020 Agosto 593 54 647
2020 Julio 617 58 675
2020 Junio 621 56 677
2020 Mayo 598 61 659
2020 Abril 593 56 649
2020 Marzo 133 34 167
2020 Febrero 9 1 10
2020 Enero 18 24 42
2019 Diciembre 78 6 84
2019 Noviembre 6 6 12
2019 Octubre 0 1 1
2019 Septiembre 2 21 23
2019 Agosto 12 34 46
2019 Julio 2 24 26
2019 Junio 15 31 46
2019 Mayo 21 48 69
2019 Abril 48 54 102
2019 Marzo 51 19 70
2019 Febrero 28 15 43
2019 Enero 25 14 39
2018 Diciembre 56 14 70
2018 Noviembre 39 8 47
2018 Octubre 5 5 10
2018 Septiembre 1464 12 1476
2018 Agosto 3159 32 3191
2018 Julio 2409 17 2426
2018 Junio 2485 17 2502
2018 Mayo 2932 22 2954
2018 Abril 2552 20 2572
2018 Marzo 2344 19 2363
2018 Febrero 2212 29 2241
2018 Enero 1810 32 1842
2017 Diciembre 1513 22 1535
2017 Noviembre 2293 46 2339
2017 Octubre 2371 26 2397
2017 Septiembre 1890 46 1936
2017 Agosto 1738 26 1764
2017 Julio 1411 59 1470
2017 Junio 1672 134 1806
2017 Mayo 2079 119 2198
2017 Abril 2001 150 2151
2017 Marzo 2245 111 2356
2017 Febrero 1442 137 1579
2017 Enero 716 76 792
2016 Diciembre 1359 61 1420
2016 Noviembre 2214 117 2331
2016 Octubre 2066 105 2171
2016 Septiembre 1963 132 2095
2016 Agosto 1720 76 1796
2016 Julio 883 76 959
2016 Junio 14 74 88
2016 Mayo 8 144 152
2016 Abril 7 7 14
2016 Marzo 9 10 19
2016 Febrero 10 18 28
2016 Enero 12 86 98
2015 Diciembre 9 51 60
2015 Noviembre 84 85 169
2015 Octubre 117 60 177
2015 Septiembre 18 84 102
2015 Agosto 13 58 71
2015 Julio 730 3 733
2015 Junio 764 35 799
2015 Mayo 1026 53 1079
2015 Abril 1166 59 1225
2015 Marzo 1090 14 1104
2015 Febrero 1048 43 1091
2015 Enero 843 33 876
2014 Diciembre 754 24 778
2014 Noviembre 1045 31 1076
2014 Octubre 1216 29 1245
2014 Septiembre 891 30 921
2014 Agosto 693 30 723
2014 Julio 670 30 700
2014 Junio 662 25 687
2014 Mayo 677 25 702
2014 Abril 558 15 573
2014 Marzo 466 37 503
2014 Febrero 500 47 547
2014 Enero 414 41 455
2013 Diciembre 368 34 402
2013 Noviembre 464 43 507
2013 Octubre 533 144 677
2013 Septiembre 552 166 718
2013 Agosto 461 177 638
2013 Julio 402 166 568
2013 Junio 575 162 737
2013 Mayo 580 174 754
2013 Abril 418 92 510
2013 Marzo 353 41 394
2013 Febrero 305 40 345
2013 Enero 670 39 709
2012 Diciembre 508 28 536
2012 Noviembre 524 45 569
2012 Octubre 796 28 824
2012 Septiembre 417 22 439
2012 Agosto 8 1 9
2011 Mayo 90 0 90
2011 Abril 70 0 70
2011 Marzo 159 0 159
2011 Febrero 270 0 270
2011 Enero 311 0 311
2010 Diciembre 180 0 180
2010 Noviembre 279 0 279
2010 Octubre 168 0 168
2010 Septiembre 124 0 124
2010 Agosto 111 0 111
2010 Julio 77 0 77
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