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El reservorio lo constituyen generalmente mamíferos salvajes o domésticos, aunque también puede ser una infección antroponótica.</p><p class="elsevierStylePara">Su capacidad infectiva se manifiesta de forma variada en la sintomatología, dando lugar a formas viscerales (kala-azar), mucocutáneas y cutáneas.</p><p class="elsevierStylePara"> EPIDEMIOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">La infección por <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> constituye un problema de extraordinaria envergadura desde el punto de vista de la salud pública, ya que afecta a la población de 88 países de zonas intertropicales y templadas, de los cuales sólo en 40 es de declaración obligatoria, por lo que de los aproximadamente 2 millones de casos nuevos estimados por año, sólo 600.000 se declaran oficialmente. La prevalencia está en torno a los 12 millones de enfermos y la población en riesgo es de más de 350 millones de personas<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De los casos nuevos, una cuarta parte corresponden a formas viscerales. En el 90 % en la India, Nepal, Bangladesh, Brasil y Sudán. De las formas cutáneas, el 90 % ocurren en Afganistán, Arabia Saudí, Irán, Siria, Brasil y Perú, y las mucocutáneas se concentran en el 90 % en Bolivia, Brasil y Perú.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La leishmaniasis en España</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro país, tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral están producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> y han sido enfermedades de declaración obligatoria (EDO, rúbrica núm. 085) desde febrero de 1982 hasta el 1 de julio de 1996; a partir de entonces, son enfermedades de notificación regional y sólo se registran en las comunidades autónomas donde se considere oportuno. Por ello no se dispone de una información fiable, aunque la declaración obligatoria previa tampoco reflejaba la realidad por existir una subdeclaración evidente.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los datos oficiales EDO, las comunidades autónomas más afectadas serían Aragón, Baleares, Cataluña y Valencia y, en un segundo grupo, Andalucía, Castilla-La Mancha y Madrid (fig. 1). Por otra parte, en esta declaración no se diferencia entre leishmaniasis cutánea y kala-azar, por lo que es muy difícil establecer una estimación. Para Alvar, una estimación realista sería de unos 200 casos nuevos viscerales y 100 cutáneos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Incidencia de Leishmaniasis en España.</p><p class="elsevierStylePara">De las publicaciones españolas al respecto, señalaremos el trabajo de Albero Blanes et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> que recogen 141 casos durante 4 años, en Alcoy; Coscojuela et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> 43 casos en 10 años, en Aragón; Alcalde Alonso et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> 39 pacientes en 6 años, en Granada, Daudén et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, 31 pacientes en 9 años, en Madrid; y Sesma y Barricarte<span class="elsevierStyleSup">7</span>, 15 casos cutáneos y 18 viscerales en 21 años, en Navarra.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra consulta, tras una revisión publicada en el año 2000<span class="elsevierStyleSup">8</span>, seguimos intentando recopilar información retrospectiva y actual sobre nuestros pacientes de leishmaniasis. Sobre una población aproximada de 380.000 habitantes, se recogieron, entre 1992 y febrero de 2004, 131 pacientes con lesiones cutáneas o mucosas en los que se confirmó el parásito, de los cuales 125 eran inmunocompetentes, 3 casos de coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y otros 3 casos de leishmaniasis de inoculación laríngea, en pacientes inmunocompetentes, atendidos en los servicios de otorrinolaringología (ORL) y medicina interna de nuestro hospital. Si a ello se añaden los casos que sin demostración del parásito presentaban una historia clínica y unas lesiones cutáneas muy sospechosas de botón de Oriente, curados con antimoniales intralesionales, los casos atendidos en otras consultas del área, y un número indeterminado de pacientes que no llegan a las consultas dermatológicas por la regresión espontánea de las lesiones, es muy verosímil que la cifra de pacientes en este periodo pueda incrementarse como mínimo en un 20-25 %. Ello, unido a lo comunicado en las series españolas citadas, hace pensar que la incidencia de la leishmaniasis cutánea en España exceda ampliamente las previsiones de Alvar, que pueden ser mucho más ajustadas en lo que respecta al kala-azar.</p><p class="elsevierStylePara"> HISTORIA</p><p class="elsevierStylePara">Se conocen referencias de la enfermedad en el papiro de Ebers (hacia 1600 a.C.). La evolución del conocimiento de la leishmaniasis desde el punto de vista histórico se resume en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha dicho en la introducción, el agente causal de las leishmaniasis es un protozoo del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> pero, como en toda zoonosis, la interacción agente-vector-reservorio es absolutamente determinante para el desencadenamiento de la enfermedad, su transmisión y su mantenimiento como tal en el medio ambiente. Por ello, parece preferible hablar de «complejo etiológico», entendiendo por tal cada uno de esos elementos con sus interrelaciones.</p><p class="elsevierStylePara">EL PARASITO</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>, descrita en 1903 por Leishman y Donovan en la India y simultáneamente por Wright en un niño armenio, es un protozoo flagelado perteneciente a la clase <span class="elsevierStyleItalic">Zoomastigophora</span>, orden <span class="elsevierStyleItalic">Kinetoplastida</span> y familia <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosomatidae</span> (tabla 2). El género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (Ross, 1903) incluye más de dos docenas de especies, la mayoría de las cuales parasita al ser humano. De todas ellas, <span class="elsevierStyleItalic">L. donovani</span> (<span class="elsevierStyleItalic">L. archibaldi</span> en el este de África) y <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> (<span class="elsevierStyleItalic">L. chagasi</span> en el Nuevo Mundo), tienen un tropismo preferentemente visceral y el resto cutáneo o mucocutáneo. No obstante, algunas de estas especies viscerotrópicas pueden dar lugar a afectación exclusivamente cutánea, como es el caso de <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span>, agente de la leishmaniasis cutánea en España y en el resto de la cuenca mediterránea occidental y <span class="elsevierStyleItalic">L. chagasi</span>, molecularmente idéntica a <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span>, también es responsable de formas cutáneas en el Nuevo Mundo. Igualmente se han descrito casos de afectación visceral por <span class="elsevierStyleItalic"> L. tropica</span> en zonas endémicas y en veteranos de la guerra del Golfo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Morfológicamente las leishmanias se presentan bajo una forma intracelular, amastigote, que se encuentra dentro del sistema reticuloendotelial del mamífero huésped, así como en frotis y biopsias (fig. 2) y una forma flagelada, promastigote, en el interior del intestino del vector y en los medios de cultivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Frotis en el que pueden apreciarse claramente los amastigotes, dentro y fuera de un macrófago.</p><p class="elsevierStylePara">Los amastigotes se presentan como cuerpos redondeados u ovalados (cuerpos de Leishman-Donovan) de 2-6 mm de diámetro, en los que se identifican un núcleo, un quinetoplasto puntiforme y un flagelo interno, este último sólo visible al microscopio electrónico<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. La tinción con Giemsa de los frotis obtenidos de las lesiones cutáneas revela un citoplasma azul claro, mientras que el núcleo y quinetoplasto se tiñen de púrpura.</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes son alargados, de alrededor de 20 por 2-3 mm, con un núcleo central, un flagelo externo, anterior, rodeado de membrana plasmática, de longitud similar al cuerpo del parásito y un quinetoplasto, ubicado en el extremo anterior, en la proximidad del origen del flagelo<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de su biología molecular y genética, debe señalarse que las leishmanias tienen dos genomas, nuclear y quinetoplástido, este último equivalente al genoma mitocondrial de los mamíferos<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>. El cariotipo de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> es de 34-36 cromosomas, y su tamaño para <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> es de 35,5 Mb (Wincker et al, 1996, citado por Alvar) y de 33,6 Mb para <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span> (proyecto para estudio del genoma de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> del Centro Sanger).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciclo vital</span> (fig. 3)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Ciclo biológico de Leishmania en su fase de amastigote en el ser humano y el reservorio, representado por un roedor, un perro doméstico y el propio ser humano, y de promastigote en el tubo digestivo del vector. Se introduce el nuevo ciclo antroponótico descrito por Alvar, de transmisión inicial a través de agujas en adictos a drogas por vía intravenosa. Ilustración de Eduardo Sánchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para alimentarse, la hembra del insecto vector pica al mamífero reservorio. De este modo, los amastigotes de los tejidos infectados o de la sangre pasan al tracto digestivo del mosquito y en el intestino medio, fundamentalmente, se transforman en promastigotes en 24-36 h tras la picadura, e inician una rápida multiplicación.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del tubo digestivo del vector, las características del promastigote van cambiando desde la fase de nectomona, sujeto a las microvellosidades del tubo digestivo, a la de <span class="elsevierStyleItalic">promastigote infectivo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">metacíclico</span>, libre en hipofaringe, pasando por una fase intermedia de haptomona. Este proceso se conoce como metaciclogénesis y dura aproximadamente 10 días<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los promastigotes metacíclicos rellenan la faringe y probóscide del mosquito y permanecen allí hasta una nueva picadura, momento en el que serán inoculados a un nuevo huésped. Existe un alto nivel de especificidad entre vector y especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>, ligado a la estructura de membrana del parásito y características genéticas del insecto, de modo que una especie de flebótomo sólo es susceptible a una o algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y viceversa<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con cada picadura entran en la dermis entre 10 y 200 promastigotes metacíclicos, algunos de los cuales, probablemente, son destruidos por los leucocitos polinucleares y eosinófilos, mientras que otros se adhieren a los receptores de superficie de los macrófagos y son fagocitados.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez dentro del macrófago, se transforman nuevamente en amastigotes, que vivirán en los fagolisosomas, o vacuolas parasitóforas del macrófago. En estas estructuras, los amastigotes sobreviven y se multiplican por división binaria, hasta que el macrófago queda repleto de amastigotes, momento en el que se rompe y los parásitos pasan al espacio extracelular, donde serán nuevamente captados por otros macrófagos<span class="elsevierStyleSup">19,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un factor fundamental asociado a la virulencia es el tropismo de la especie, que hace que las especies viscerotropas <span class="elsevierStyleItalic">L. donovani (L. archibaldi)</span>, <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum (L. chagasi)</span> alcancen rápidamente cualquier área del sistema reticuloendotelial, mientras que las especies dermotropas como <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span>, queden acantonadas preferentemente en piel<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La situación de inmunocompetencia del sujeto infectado también es determinante del alcance de la infección. A este respecto hay que señalar que especies como <span class="elsevierStyleItalic">L. aethiopica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span> causantes de leishmaniasis cutánea localizada, dan lugar a formas difusas en inmunodeprimidos. Así mismo, las variantes enzimáticas dermotrópicas de <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> de la cuenca mediterránea producen leishmaniasis visceral en los inmunodeprimidos, en especial en los infectados por el VIH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Identificación de las leishmanias</span> (tabla 3)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existen criterios morfológicos que permitan distinguir las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>, ni a la observación microscópica convencional de los tejidos parasitados o de los cultivos, ni mediante el estudio de microscopia electrónica, si bien las diferencias que se observan con el microscopio electrónico de transmisión y barrido sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular y bioquímico en el momento de la fijación (Blum, 1996).</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, se han propuesto múltiples criterios de identificación, unos extrínsecos, como la sintomatología, distribución geográfica y comportamiento en vectores o animales de laboratorio, y otros intrínsecos que analizan el fenotipo o el genoma del parásito.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los criterios extrínsecos, Lainson y Shaw<span class="elsevierStyleSup">24</span> utilizaron el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el tubo digestivo del vector para diferenciar las secciones (subgéneros) <span class="elsevierStyleItalic">Suprapylaria (Leishmania)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peripylaria (Viannia)</span>. Las primeras se desarrollarían en el segmento de tubo digestivo anterior al píloro y las segundas en píloro y por detrás del mismo. Así mismo, el vicerotropismo y dermotropismo siguen teniendo vigencia como criterios extrínsecos.</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios intrínsecos, se incluyen las dos técnicas bioquímicas de caracterización fenotípica más utilizadas: la caracterización de isoenzimas y los anticuerpos monoclonales.</p><p class="elsevierStylePara">La caracterización de isoenzimas se realiza mediante el estudio de la movilidad electroforética de estas enzimas en cultivos de promastigotes de diferentes estirpes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. Ello permite la caracterización de éstas, según sus perfiles enzimáticos, en grupos taxonómicos electroforéticamente homogéneos llamados <span class="elsevierStyleItalic">zimodemos</span>. Es la técnica de referencia en la actualidad para la identificación de leishmanias a niveles específicos e intraespecíficos<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de anticuerpos monoclonales contra antígenos específicos de género o de especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> permite identificar amastigotes en frotis y biopsias, o promastigotes en cultivos<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la puesta en marcha de numerosas técnicas de identificación molecular, que permiten la identificación del genoma, de mayor sensibilidad y especificidad que las técnicas extrínsecas. Con este propósito se utiliza el aislamiento de fragmentos específicos de ADN mediante enzimas de restricción (RFLP), hibridación con sondas de ADN genómico y el ADNk del quinetoplasto y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con sus variantes RAPD <span class="elsevierStyleItalic">(random amplified polimorphic DNA)</span> y PCR-RFLP, que identifica y diferencia estirpes genéticamente próximas<span class="elsevierStyleSup">19</span>. La <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania Genoma Network</span> (Red para del estudio del genoma de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>) agrupa a varios centros actualmente ocupados en secuenciar el genoma del protozoo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificación</span></p><p class="elsevierStylePara">La clasificación del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, establecida por Ross en 1903, comenzó en 1916 y ha seguido los pasos basados en los diferentes criterios de identificación antes mencionados. Hasta 1961, las diferentes clasificaciones siguen el sistema de Linneo basándose en características biogeográficas y clínicas y, posteriormente, se van añadiendo aspectos de comportamiento del parásito en vectores, cultivos y animales de experimentación. Las técnicas de identificación de características bioquímicas, en particular las isoenzimas, dieron paso a clasificaciones filogenéticas en las que los caracteres biológicos se ordenan de acuerdo con la evolución, para conseguir diseñar un árbol filogenético <span class="elsevierStyleItalic">(cladograma, dendrograma)</span>, en el que se muestra la sucesión de ancestros y descendientes.</p><p class="elsevierStylePara">El uso actual de técnicas moleculares, en particular la secuenciación genómica de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, permite completar y precisar las clasificaciones actualmente vigentes.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista práctico, se adoptará la clasificación que muestra la tabla 4 en la que se correlaciona la especie con el tropismo y patología habitual que produce, referida a las especies más frecuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL VECTOR</p><p class="elsevierStylePara">Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden <span class="elsevierStyleItalic">Dipterae</span>, familia <span class="elsevierStyleItalic">Psychodidae</span>, subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotominae</span> y géneros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> (12 subgéneros), en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic"> Lutzomya</span> (25 subgéneros), en el Nuevo Mundo. La identificación de los flebotominos como vectores fue llevada a cabo, por primera vez, por Adler y Theodor en 1925.</p><p class="elsevierStylePara">Excepcionalmente se ha comunicado la transmisión accidental por aplastamiento de mosquitos infectados contra la piel, mecánica por la mosca <span class="elsevierStyleItalic"> Stomoxys calcitrans</span><span class="elsevierStyleSup">29</span> (contaminada al alimentarse en úlceras infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y posarse posteriormente en heridas no infectadas en seres humanos), sexual, por transfusión de sangre y congénita. La transmisión por agujas infectadas en drogadictos es un mecanismo relativamente reciente y de gran trascendencia en la coinfección <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>/VIH, que ha dado lugar al establecimiento de un nuevo ciclo antroponótico artificial, señalado por Alvar<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El mosquito se distribuye preferentemente en las zonas intertropicales y templadas, aunque alcanza los 50° N de latitud en el suroeste de Canadá y los 40° S. No se ha localizado en Nueva Zelanda e islas del Pacífico, ni en la Antártida. En cuanto a la altura, su distribución va del nivel del mar hasta 3.300 m sobre el mismo<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los flebótomos son pequeños insectos de color variable de blanquecinos a casi negros, de unos 3 mm de longitud, cuerpo y alas pilosos y, cuando se posan, éstas quedan en una posición de V sobre el cuerpo, de modo que parecen minúsculas polillas (fig. 4). Experimentan metamorfosis completa: huevo, cuatro estadios de larva, uno de pupa y forma adulta. Hacen las puestas en zonas arenosas, húmedas, oscuras o poco iluminadas, con temperatura constante y ricas en material orgánico, que permita la alimentación de las larvas al eclosionar. En la provincia de Toledo, la mayor parte de los pacientes con leishmaniasis cutánea viven en poblaciones próximas a ríos o zonas relativamente húmedas, o las frecuentan, lo que sugiere una mayor densidad de flebótomos en esas áreas, por la mayor facilidad de reproducción<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Phlebotomus spp. (Dibujo de Eduardo Sánchez-Beato<span class="elsevierStyleSup">182</span>.)</p><p class="elsevierStylePara">Un dato importante de su anatomía, como la de otros insectos hematófagos, es la existencia de dos glándulas salivales saculares, localizadas en el tórax, que vierten su secreción a través de conductos salivales que forman un canal a lo largo de la hipofaringe. En el momento de la picadura, como veremos más adelante, los parásitos son inyectados en la dermis del huésped junto con la saliva del mosquito, lo cual tiene una gran trascendencia en la facilitación de la infección.</p><p class="elsevierStylePara">Son insectos de actividad crepuscular o nocturna, aunque algunas especies pueden picar durante el día, y, aparentemente, no se desplazan lejos de su entorno habitual. Son preferentemente exofágicas, es decir, pican con más frecuencia en el exterior de las edificaciones, aunque la mayor parte de las especies son endofágicas y exofágicas y alguna, como <span class="elsevierStyleItalic">P. papatasi</span>, suele picar más en interiores. Por otra parte, la mayor parte de flebótomos son fototrópicos, por lo que penetran en las viviendas iluminadas por la noche y actúan endofágicamente. El vuelo es corto y silencioso y estudios en túnel de viento sugieren que su máxima velocidad es algo menos de 1 m/s<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Durante las horas de inactividad se refugian en casas, bodegas, establos, agujeros de las paredes, basureros, madrigueras o nidos de los mamíferos reservorio, vegetación, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Ambos sexos suelen alimentarse de fuentes vegetales de azúcar, como la savia, pero mientras que los machos son exclusivamente fitófagos, las hembras necesitan alimentarse también con sangre, nutrición proteica imprescindible para la producción de huevos. Por este motivo sólo las hembras son hematófagas y los machos no pican<span class="elsevierStyleSup">30,31,34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según el <span class="elsevierStyleItalic"> índice-catálogo de Zooparásitos Ibéricos</span> (Cordero et al 1994), en España hay 12 especies de flebótomos, pertenecientes a los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sergentomyia</span>, de los cuales los vectores principales de <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> son <span class="elsevierStyleItalic">P. perniciosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P. ariasi</span> (tabla 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">EL RESERVORIO</p><p class="elsevierStylePara">Fundamentalmente, las leishmanias parasitan mamíferos salvajes o domésticos (perro); es una zoonosis. En zonas de endemia, la transmisión puede ser también antroponótica, es decir, de humano a humano <span class="elsevierStyleItalic">(L. tropica)</span>, a través del vector, o a través de jeringas infectadas en la coinfección <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>/VIH <span class="elsevierStyleItalic">(L. infantum)</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Comité de Expertos, 1990)<span class="elsevierStyleSup">35</span>, pueden distinguirse tres clases de huéspedes animales: primarios, secundarios e incidentales. Los huéspedes primarios de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> son el refugio habitual del parásito y mantienen la enfermedad en su entorno, como reservorio estable, por lo que tienen el papel más importante en la perpetuación de la enfermedad en los humanos u otros animales. Además, su adaptación al parásito hace que, en el animal, la infección curse con benignidad, o sin enfermedad aparente. El huésped secundario es el portador de los parásitos al entorno humano, facilitando de este modo la transmisión, y ocupa el segundo escalón en importancia en el mantenimiento de la epidemiología de la enfermedad, mientras que los huéspedes incidentales tienen escasa relevancia en el mantenimiento o transmisión de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Entre parásito, vector y reservorio, se establece un conjunto de relaciones complejas que permiten que sea un sistema automantenido. Una especie determinada de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede parasitar a huéspedes de diferentes grupos filogenéticos; por ejemplo, <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span> puede infectar a primates, perros y roedores e, inversamente, un huésped concreto puede ser parasitado por distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, como es el caso de la infección humana por <span class="elsevierStyleItalic">L. donovani</span>, <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span> y otras, o en el caso del perro doméstico por <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L. donovani</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento de las leishmanias en las lesiones cutáneas o en las vísceras del huésped es parte imprescindible de su imputación como posible reservorio<span class="elsevierStyleSup">36</span>. Por otra parte, la correcta identificación taxonómica, así como el conocimiento de la biología, comportamiento, ecología y distribución de los reservorios es fundamental para abordar el control epidemiológico y erradicación de la infección<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la península Ibérica, el perro es el reservorio principal de <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span>. La susceptibilidad de los perros a la infección es variable según las razas y, parece ser que los animales más seleccionados son más susceptibles, mientras que los mestizos de zonas endémicas y algunas razas como los podencos ibicencos han desarrollado cierto grado de resistencia. El perro infectado puede permanecer asintomático, aunque altamente infectivo, o bien desarrollar la enfermedad, aumentado su capacidad de infectar a los flebótomos que se alimentan de él<span class="elsevierStyleSup">38</span>. El zorro también está parasitado en una alta proporción por <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> y su mayor proximidad al entorno humano podría ser un factor de acercamiento del ciclo rural al peridoméstico. También se ha confirmado la parasitación de la rata negra, gallinas, équidos y gatos, pero sólo como huéspedes accidentales y, por lo tanto, sin valor epidemiológico.</p><p class="elsevierStylePara"> PATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista esquemático, se consideran tres fases en los mecanismos fisiopatológicos que configuran el desarrollo de la enfermedad: los eventos iniciales desde la picadura hasta que se produce la respuesta inmunitaria, la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y la diseminación de la enfermedad. No obstante, estos sucesos se imbrican muy pronto y esta división es artificial y sólo pretende facilitar su comprensión (tabla 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La picadura y el inicio de la infección</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay dos factores relevantes en la eficiencia de la transmisión del parásito en relación con la picadura: el número de picaduras infligidas al huésped y la composición de la saliva del vector.</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las picaduras varía de una especie de flebótomo a otra y mientras unas se alimentan una sola vez para cada oviposición, otras se alimentan varias veces en días diferentes. Además, la hembras infectadas tienden a «probar» varias veces cuando pican, posiblemente por las alteraciones producidas por los parásitos, que llenan la faringe y trompa del insecto, en la válvula cardial de éste, dificultando así su normal alimentación, lo que le obliga a prodigar el número de picaduras<span class="elsevierStyleSup">39,40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar, la saliva del mosquito no sólo es capaz de provocar reacciones de hipersensibilidad retardada local en algunas personas, sino que tiene una serie de componentes proteicos con un papel determinante de interferencia en los mecanismos de defensa del huésped, como antiagregantes plaquetarios, vasodilatadores, inmunosupresores, difusores y potenciadores de la infectividad del parásito<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Entre estos factores están la apirasa, el maxidilán<span class="elsevierStyleSup">42</span>, la adenosina y su precursor 5'AMP<span class="elsevierStyleSup">43</span>, hialuronidasa y desintegrinas.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez en la dermis, una parte de los promastigotes son eliminados en el espacio extracelular y otros son fagocitados por los macrófagos dentro de los cuales se multiplicarán. La supervivencia de las leishmanias en medios hostiles tan diferentes como el intestino del vector y los macrófagos es posible gracias al desarrollo de mecanismos capaces no sólo de neutralizar la formación de factores microbicidas, sino de progresar en medios tan extremos<span class="elsevierStyleSup">44</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La fagocitosis de los promastigotes está mediada por los receptores de superficie de los macrófagos y, de todos ellos, la fracción 3 del complemento parece tener un papel predominante. Los ligandos de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> para esta unión han sido adscritos a los glucoconjugados de su superficie como la Zn-proteinasa (gp63) y los lipofosfoglucanos<span class="elsevierStyleSup">44,45</span>. Así mismo, se piensa que éstos y otras ectoenzimas y moléculas de superficie desempeñan algún papel en la supervivencia de las leishmanias dentro de los lisosomas y su replicación.</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismo potenciador de la infectividad estudiado en <span class="elsevierStyleItalic">P. papatassi</span>, es la inhibición de la producción de óxido nítrico (NO) por el macrófago activado, factor fundamental de defensa del mismo; su inhibición por parte de las leishmanias es totalmente determinante de la supervivencia de éstas<span class="elsevierStyleSup">46,47</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha puesto de manifiesto la capacidad de los amastigotes de inducir una intensa producción de interleucina 10 (IL-10) por parte de los macrófagos, haciéndolos refractarios al influjo de interferón gamma (IFN-γ) para su activación y disminuyendo su producción de IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), e impidiendo la lisis del parásito<span class="elsevierStyleSup">48</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un factor importante que posiblemente se correlacione con la agresividad de las lesiones cutáneas es la variable actividad de las enzimas del metabolismo energético (hexoquinasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, lactato deshidrogenasa [LDH]) en diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>. <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span> tiene una actividad enzimática mucho menor que <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span> y las lesiones producidas por esta última son de mayor intensidad y agresividad que las que ocasiona <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, en el inicio de la infección se aúnan una serie de factores dependientes del vector (picaduras múltiples, sustancias de la saliva facilitadoras de la infección) y del parásito (mecanismos activos de invasión y mecanismos de elusión o neutralización de la primera línea de defensas del huésped), que van a concluir en el éxito inicial de la infección<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No por ello va a progresar necesariamente la enfermedad, sino que la infección puede permanecer latente y asintomática, o involucionar posteriormente y concluir con la cicatrización de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara">Para que la enfermedad se desarrolle es necesaria una respuesta inmunitaria inadecuada a una serie de determinantes patógenos del parásito. Estas moléculas son epitopos inmunológicamente activos capaces de reorientar la respuesta inmunitaria del huésped no sólo hacia un final improductivo, sino al arranque de alteraciones inmunopatológicas que se traducen en síntomas clínicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Progresión de la infección y la respuesta inmunitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En primera instancia, el huésped despliega su capacidad defensiva mediante la respuesta inflamatoria local y sistémica (respuesta de fase aguda) y la interacción de moléculas y células en lo que llamamos respuesta inmunitaria, al tiempo que el parásito explotará al máximo sus posibilidades de infectividad, patogenicidad y virulencia para contrarrestar dichas defensas, eludiéndolas o anulándolas.</p><p class="elsevierStylePara">La inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las leishmanias y está específicamente ligada a la función de los linfocitos T CD4+ colaboradores, mientras que la inmunidad humoral tiene un papel escaso<span class="elsevierStyleSup">50</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La activación de los linfocitos T precisa de la función de las células presentadoras de antígeno (fundamentalmente las células de Langerhans) y de la interacción de los ligandos del linfocito con otros receptores de dichas células merced a moléculas coestimuladoras (citocinas y moléculas de adhesión) que actúan sinérgicamente. En este punto tienen un papel fundamental los componentes de la respuesta inmunitaria innata (complemento, células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> [NK] y macrófagos entre otros).</p><p class="elsevierStylePara">La determinación genética de la susceptibilidad o resistencia del huésped a la infección se ha demostrado en modelos experimentales murinos y existen datos a favor de que lo mismo ocurra en seres humanos, aunque aún no se han identificado determinantes genéticos en nuestra especie<span class="elsevierStyleSup">51,52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pero además, la respuesta del huésped también puede verse influida por factores externos, positiva o negativamente. La adquisición de inmunidad frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en personas que no han experimentado infección clínicamente aparente y que viven en zonas endémicas ilustra el aspecto positivo, mientras que la concurrencia de enfermedades o medicaciones inmunosupresoras conlleva una precipitación o agravamiento de la enfermedad, en algunos casos de forma devastadora, como en la coinfección <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>/VIH.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la respuesta inmunitaria en la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se ha desarrollado fundamentalmente a partir de modelos experimentales, en particular ratones, que permiten conocer el desarrollo de dos subpoblaciones de linfocitos T colaboradores, Th1 y Th2. La identificación de estas subpoblaciones está basada en el diferente perfil de producción de citocinas que se desencadena ante la estimulación antigénica<span class="elsevierStyleSup">53,54</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los Th1 segregan IFN-γ, IL-2 y TNF-β y están asociados a funciones de la inmunidad celular, como la activación de macrófagos y la hipersensibilidad retardada. Los Th2 producen IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 e IL-13 y se relacionan con la inmunidad humoral, en especial las respuestas mediadas por inmunoglobulina E (IgE)<span class="elsevierStyleSup">55-58</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo anterior, en términos generales, las estirpes de ratones capaces de generar una respuesta Th1 presentan resistencia a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, mientras que las que desarrollen una respuesta Th2 sucumbirán a ella. No obstante, la susceptibilidad o resistencia es un asunto de suma complejidad en el que influyen otros muchos factores y las investigaciones actuales en modelo experimental están encontrando permanentemente nuevos datos y algunas respuestas paradójicas<span class="elsevierStyleSup">59-64</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El conjunto esencial de acontecimientos que ocurre cuando un ratón es infectado por <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y su respuesta inmunitaria es adecuada, se muestra en la tabla 6.</p><p class="elsevierStylePara">Además de las subpoblaciones Th1 y Th2 existen datos sugerentes de la existencia de otras subpoblaciones CD4+ que intervendrían en la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">55</span>, así como los linfocitos T supresores, CD8+<span class="elsevierStyleSup">65,66</span>, las células NK, una pequeña subpoblación gamma delta T<span class="elsevierStyleSup">67</span> y los linfocitos CD18<span class="elsevierStyleSup">68</span>. En el modelo murino, todas estas células pueden tener un papel protector frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, pero de menor rango que el de los CD4+, que es determinante.</p><p class="elsevierStylePara">En la infección humana, se encuentran perfiles de citocinas mixtos, Th1 y Th2 y el predominio de Th1 y/o linfocitos T CD8+ se asocian con la resolución. Ello sugiere que, en los seres humanos, lo que determina la progresión o no de la enfermedad es el balance entre linfocinas que activan o suprimen la actividad macrofágica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseminación de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">El primer paso de diseminación se lleva a cabo por las células de Langerhans de la epidermis y otras subpoblaciones de leucocitos dendríticos cutáneos, que emigran a dermis, entre las 24-96 h de la inoculación en los modelos experimentales, donde fagocitan a los promastigotes y posteriormente se dirigen, por los vasos linfáticos aferentes, hacia los ganglios linfáticos. Además de su función fagocítica y al igual que otros macrófagos, los leucocitos dendríticos tienen una función fundamental de presentadoras de antígeno y consecuente activación linfocitaria. En la infección tardía los macrófagos localizados en los ganglios también expresan antígenos y contienen amastigotes<span class="elsevierStyleSup">23,71-74</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La diseminación hematógena, más asociada a la leishmaniasis visceral, también se ha demostrado en la leishmaniasis cutánea y es vehiculada por los macrófagos y monocitos sanguíneos. La existencia de lesiones metastáticas localizadas fuera de la ruta de drenaje linfático apoyan la diseminación por vía hemática<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los traumatismos preceden ocasionalmente la aparición de lesiones específicas de leishmaniasis<span class="elsevierStyleSup">74,75</span>. Ello sugiere la existencia de un mecanismo inflamatorio inespecífico, con el desarrollo de lesiones secundarias en el lugar de la agresión. Experimentalmente se ha comprobado que los estímulos negativos desencadenarían la producción por los queratinocitos de IL-1 y TNF-α los cuales inducirían la expresión de moléculas de adhesión intercelulares, extravasación de leucocitos y su acumulación en el lugar de la inflamación<span class="elsevierStyleSup">23,76,77</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente en la infección humana ocurra algo parecido y el traumatismo propicie el influjo de los monocitos infectados y macrófagos mononucleares, reactivándose la infección. Alternativamente, los parásitos quiescentes, presentes en la piel normal de los sujetos infectados, serían captados por los macrófagos, en respuesta a los mediadores de la inflamación, y transportados a los ganglios linfáticos, donde se desencadenaría la respuesta inmunitaria y, finalmente, la patogenia<span class="elsevierStyleSup">23,77</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas de las leishmaniasis son extraordinariamente variadas y dependen de la interacción de factores del parásito como son el tropismo de la especie y su capacidad infectiva, patogenicidad y virulencia, de factores dependientes del vector, como el número de picaduras o la composición de su saliva, y de la situación inmunitaria y susceptibilidad genética del huésped.</p><p class="elsevierStylePara">Este polimorfismo clínico se agrupa en cuatro formas diferentes: leishmaniasis visceral o kala-azar (fiebre negra), la forma más grave, con mortalidad del 100 % si no se trata; leishmaniasis mucocutánea o espundia, que produce extensas lesiones destructivas de la mucosa nasal, oral y faringe dando lugar a terribles desfiguraciones; leishmaniasis cutánea de la que nos ocuparemos más detenidamente y coinfección <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>/VIH, a la que aludiremos posteriormente por su importancia en la actualidad y en nuestro medio.</p><p class="elsevierStylePara">LEISHMANIASIS CUTANEA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sinonimia</span></p><p class="elsevierStylePara">Botón de Oriente, úlcera de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, forúnculo de Jericó, forúnculo de Delhi, <span class="elsevierStyleItalic"> salek</span> («año corto», en Irán), <span class="elsevierStyleItalic">al okht</span> («la hermanita», en Arabia Saudí), úlcera de chiclero en América central y del sur, etc. Entre nosotros, el término botón de Oriente (Villemin, 1854) ha desplazado al resto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incubación</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lugar de la picadura aparece una pápula eritematosa, inespecífica, similar a cualquier picadura de mosquito, que se resuelve de forma espontánea, o, tras un periodo variable, entre una semana y 3 meses de promedio, da lugar a una lesión específica de leishmaniasis cutánea. La duración de la incubación depende de diversos factores, como la especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> y la cantidad de parásitos inoculados; también parece ser más corta en los visitantes a un área endémica que en los residentes en la misma<span class="elsevierStyleSup">78,79</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la forma más habitual y comprende aquellos casos de menos de un año de evolución si se trata de infecciones zoonóticas y de 2 años si son antroponóticas. Está causada con más frecuencia por <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span>, <span class="elsevierStyleItalic">L. major</span>, <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> (en la cuenca mediterránea occidental fundamentalmente) y <span class="elsevierStyleItalic">L. aethiopica</span>, en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L. mexicana</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L. braziliensis</span> en el Nuevo Mundo. La localización preferente es la cara y, en general, áreas descubiertas, por la natural accesibilidad a la picadura.</p><p class="elsevierStylePara">La lesión ya establecida de leishmaniasis, inicialmente papulosa, redondeada u ovalada, asintomática o levemente pruriginosa, puede ser única o múltiple y de localización preferente en cara o áreas de piel descubiertas (figs. 5 y 6). Paulatinamente va tomando un tono rojizo más oscuro, al tiempo que se infiltra y aumenta de tamaño. La superficie se cubre ocasionalmente de escamas furfuráceas y, en 1-3 meses se va transformando en una lesión nodular, o una placa infiltrada en profundidad, en cuyo centro comienza a brotar un exudado seropurulento cuya desecación da lugar a una costra firmemente adherida (fig. 7). En algunos casos, al desprender la costra, se aprecian en su cara profunda una serie de espigones córneos, similares a los de las lesiones hiperqueratósicas de lupus eritematoso discoide (fig. 8), y bajo ella aparece una úlcera de bordes más o menos elevados y fondo irregular cubierto por un exudado seropurulento. En esta fase, la lesión puede tener una dimensión variable, entre 2 y 8 cm incluso más, la piel que la recubre tiene un tono rojo vinoso-violáceo, aspecto ligeramente arrugado, como tafilete, y con frecuencia está rodeada de una zona edematosa e indurada. Puede haber satelitosis por linfangitis nodular y adenopatías, en especial en la leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23,70,79-82</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs. 5 y 6.--Botón de Oriente, en sus primeras fases evolutivas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs. 7 y 8.--Forma hiperqueratósica. Pueden apreciarse los «espigones córneos» en la base de la costra, tras su desprendimiento<span class="elsevierStyleSup">182</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, algunas lesiones no llegan a ulcerarse en varios meses de evolución (fig. 9), y aunque no hemos esperado a la autoinvolución, por haberlas tratado, ello coincide con las observaciones de otros autores como Dowlati<span class="elsevierStyleSup">83</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 9.--Lesiones de varios meses de evolución, en las que no se ha producido ulceración<span class="elsevierStyleSup">182</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En esta situación de madurez, la lesión puede permanecer durante varias semanas e incluso meses; después, la secreción cesa y comienza la regresión y reparación de la lesión a partir del centro, hacia el exterior, en un tiempo variable, y concluyendo con la formación de una cicatriz lisa o rugosa, deprimida, hiper o hipocrómica y habitualmente inestética. En la infección producida por <span class="elsevierStyleItalic">L. ethiopica</span> el curso es más lento y la autorresolución puede prolongarse hasta 5 años. Por el contrario, las lesiones cutáneas producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> son más leves y habitualmente de menor duración.</p><p class="elsevierStylePara">Las formas clínicas son extraordinariamente variadas (hacia 1940 ya se habían descrito más de 20). La lesión puede ser única o múltiple<span class="elsevierStyleSup">84-86</span> (fig. 9) adoptar la típica forma nodular ulcerocostrosa o formas alargadas siguiendo las arrugas o los pliegues cutáneos, formas eczematiformes, en placa<span class="elsevierStyleSup">87</span>, hiperqueratósicas, verrugosas y papilomatosas (Fergusson y Richard), zosteriformes, erisipeloides, esporotricoides, o presentarse como una macroqueilia<span class="elsevierStyleSup">88</span> (fig. 10); existen formas que simulan una conectivopatía (lupus eritematoso, dermatomiositis)<span class="elsevierStyleSup">89-91</span> o un lupus tuberculoso (formas lupoides)<span class="elsevierStyleSup">92-94</span>. Los autores franceses como Degos y De Graciansky, entre otros, incluyen una forma <span class="elsevierStyleItalic">en nappe</span> (mantel) que probablemente se corresponde con la forma erisipeloide. Así mismo se han descrito formas fagedénicas (fig. 11) y tumorales<span class="elsevierStyleSup">95,96</span>, de las cuales la forma clásica era la llamada «úlcera conglomerada de Castaigne», o manifestarse como un cuerno cutáneo. El diagnóstico diferencial es tan variado como la sintomatología y debe plantearse individualmente de acuerdo con la localización y el aspecto de la lesión<span class="elsevierStyleSup">78,79</span> (fig. 12).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 10.--Presentación como macroquelia por picadura en el labio inferior.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 11.--Forma fagedénica con tendencia a ulceración y cicatrización progresiva por los bordes<span class="elsevierStyleSup">182</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 12.--Placa inguinocrural de 5 años de evolución que simula una dermatofitosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea de inoculación mucosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Ocasionalmente, la picadura se produce en las mucosas expuestas, nasal, labio (fig. 13), lengua (fig. 14) o laringe por inhalación del mosquito, dando lugar a una lesión que progresa con sintomatología variable, según la localización. Puede simular un furúnculo de la ventana nasal, un angioedema de labio o una queilitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">88</span>, o manifestarse como ronquera apareciendo en la laringoscopia como un pólipo de cuerda vocal, una leucoqueratosis o una masa de aspecto epiteliomatoso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 13.--Placa de larga evolución, iniciada en picadura en labio inferior.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 14.--Paciente con sida en cuya lengua puede apreciarse la coexistencia de una lesión de leishmaniasis en dorso lingual, con una leucoplasia vellosa en margen lingual.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una forma comunicada desde hace mucho tiempo en la literatura<span class="elsevierStyleSup">97,98</span>, pero que no se ha individualizado como tal y creemos que debe hacerse, por lo que proponemos la denominación de «botón de Oriente de inoculación mucosa», o, «leishmaniasis cutánea de inoculación mucosa», para diferenciarla de las formas cutáneas que invaden de forma secundaria la mucosa o las formas cutaneomucosas, completamente diferentes en su evolución y pronóstico y que no se ven en nuestro medio, salvo casos importados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea crónica</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluye los casos que exceden en duración a las formas agudas. Las lesiones suelen más polimorfas (grandes placas induradas de borde papuloso, eczematiformes, verrugosas, de aspecto queloideo, etc.) y a la dificultad clínica del diagnóstico se suma una menor sensibilidad del examen microscópico de frotis, de los cultivos y de la histopatología, debido a la escasez de amastigotes en las lesiones. La respuesta al tratamiento es habitualmente peor que en las formas agudas<span class="elsevierStyleSup">23,78,82</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una forma clínica peculiar es la leishmaniasis lupoide, <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidiva cutis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania recidivans</span><span class="elsevierStyleSup">78,83-85</span>, así llamada porque sobre una lesión ya cicatrizada aparecen nuevas lesiones papulosas simulando un lupus vulgar. Algunas de estas nuevas lesiones pueden evolucionar hacia la ulceración y otras involucionar de forma espontánea. El mecanismo de reactivación de las lesiones podría ser una reinfección o la reactivación de una infección latente, con un periodo de 1 a 15 años tras la cicatrización de la lesión aguda.</p><p class="elsevierStylePara">Suele estar asociada con <span class="elsevierStyleItalic">L. tropica</span> en el Viejo Mundo y con <span class="elsevierStyleItalic"> L. braziliensis</span> en el Nuevo Mundo, donde es mucho más infrecuente<span class="elsevierStyleSup">23,70,99,100</span>, aunque también puede producirse en la infección por <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span><span class="elsevierStyleSup">101</span>. Debe diferenciarse de las formas agudas de tipo lupoide.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada</span></p><p class="elsevierStylePara">Producida por <span class="elsevierStyleItalic">L. aethiopica</span> en el Viejo Mundo y <span class="elsevierStyleItalic">L. mexicana complex</span> en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">23,70,78</span>, se inicia con una pápula o nódulo que se disemina inicialmente en la vecindad y luego a distancia con la aparición de numerosos nódulos, en cara y resto del tegumento, de modo similar a la lepra. En cara da lugar a facies leonina, como la lepra lepromatosa<span class="elsevierStyleSup">102,103</span>. Las lesiones suelen ser asintomáticas y sin tendencia a la ulceración. Esta forma tiene mala respuesta al tratamiento y tiende a recidivar, aunque no hay afectación visceral.</p><p class="elsevierStylePara">La disminución de la reacción inflamatoria se debe a la falta de una respuesta de la inmunidad celular específica para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, lo que parece más determinante en el desarrollo y progresión del cuadro que la participación de zimodemos peculiares de las especies implicadas<span class="elsevierStyleSup">70,102,103</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis dérmica tras kala-azar</span></p><p class="elsevierStylePara">Está producida por <span class="elsevierStyleItalic">L. donovani</span> y aparece como secuela en los pacientes de leishmaniasis visceral aparentemente curados, alrededor de un año después del tratamiento. Es más frecuente en la India, donde se presenta en el 20 % de estos pacientes, mientras que en África la proporción es de un 5 %<span class="elsevierStyleSup">102,104</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro consiste en la aparición de una erupción constituida por máculas, pápulas o nódulos, con escasa tendencia a la ulceración, en cara, tronco y extremidades. En la India es frecuente la presentación como máculas y placas hipopigmentadas asintomáticas.</p><p class="elsevierStylePara"> COINFECCION <span class="elsevierStyleItalic"> LEISHMANIA</span>/VIH</p><p class="elsevierStylePara">La asociación de la infección del VIH con la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> constituye una nueva enfermedad, extraordinariamente grave y de frecuencia creciente. Descrita por primera vez en España en 1985<span class="elsevierStyleSup">15</span>, se ha constituido como una amenaza real, en particular en el sudoeste de Europa.</p><p class="elsevierStylePara">De los 1.700 casos de coinfección comunicados a la Organización Mundial de la Salud (OMS), procedentes de 33 países, hasta 1998, 1.440 fueron de la zona: España (835), Italia (229), Francia (259) y Portugal (117). La mayoría eran varones, jóvenes (20-40 años) y adictos a drogas por vía parenteral. En América la mayor parte de los casos procedían de Brasil<span class="elsevierStyleSup">105,106</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en inmunocompetentes, la coinfección presenta una serie de características diferenciales <span class="elsevierStyleSup"> 15,105,107</span>:</p><p class="elsevierStylePara">1. La picadura por el vector infectado en inmunocompetentes no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad, mientras que en inmunodeprimidos (por infección VIH u otras causas), existe un alto riesgo de desarrollo de leishmaniasis visceral, de forma rápida y grave.</p><p class="elsevierStylePara">2. El sida y la leishmaniasis visceral se insertan en un círculo vicioso de refuerzo mutuo. El sida incrementa el riesgo de leishmaniasis visceral entre 100 y 1.000 veces en áreas endémicas. Las dos enfermedades producen una disminución sinérgica de la respuesta inmunitaria, al destruir las mismas células.</p><p class="elsevierStylePara">3. El uso de agujas intravenosas en adictos a drogas permite la transmisión directa de persona a persona, lo que constituye un nuevo patrón de transmisión de la enfermedad en el que un nuevo ciclo antroponótico artificial se añade al ciclo zoonótico convencional. Además, el colectivo de pacientes coinfectados se constituye en un nuevo reservorio no existente previamente<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">4. El diagnóstico de la coinfección presenta dificultades específicas, debidas fundamentalmente a la destrucción de las mismas células y consiguientemente de la respuesta inmunitaria por ambos agentes infecciosos: sintomatología inusual, en la que no siempre están presentes los signos y síntomas habituales<span class="elsevierStyleSup">107-111</span> (fig. 14), falsas negatividades serológicas en el 42,6 % de los pacientes coinfectados, enfermedades asociadas como toxoplasmosis y tuberculosis y dificultad de diagnóstico parasitológico. La punción medular es la técnica más sensible y segura para la búsqueda de amastigotes y, si no es posible realizarla, se deben buscar parásitos en sangre periférica. También se han utilizado punciones hepáticas y esplénicas.</p><p class="elsevierStylePara">5. El tratamiento presenta así mismo serias dificultades, por disminución de la eficacia de los medicamentos, recidivas por resistencias al tratamiento (más del 50 % comparado con el 10 % en inmunocompetentes) y acumulación de efectos secundarios.</p><p class="elsevierStylePara">La educación sanitaria, en particular a los colectivos de riesgo, adictos a drogas fundamentalmente y declaración de los nuevos casos son factores importantes en la prevención, que deben estar imbricados en los esfuerzos de colectividades y organizaciones implicados en el tema.</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1994, una red de vigilancia epidemiológica auspiciada y supervisada por la OMS<span class="elsevierStyleSup">105</span> viene reuniendo datos inicialmente en 13 países. Esta red se ha hecho extensiva a 28 instituciones y continúa creciendo y estableciendo laboratorios de referencia y hospitales, con una infraestructura capaz de diagnosticar y tratar a los pacientes coinfectados.</p><p class="elsevierStylePara">Los centros de seguimiento siguen protocolos proporcionados por la OMS y el UNAIDS (programa de las Naciones Unidas sobre el sida) para llegar a conclusiones homogéneas.</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico habitual de la leishmaniasis cutánea se fundamenta en tres pilares:</p><p class="elsevierStylePara">1. La sintomatología.</p><p class="elsevierStylePara">2. Los exámenes microscópicos: investigación de los parásitos en frotis de exudados, punción-aspiración con aguja fina<span class="elsevierStyleSup">112,113</span> y estudio de biopsias cutáneas.</p><p class="elsevierStylePara">3. Comportamiento de la respuesta inmunitario celular: test de Montenegro.</p><p class="elsevierStylePara">Otras técnicas de diagnóstico a las que se aludirá posteriormente, o tienen escaso interés como la serología o, por su complicación y coste económico hacen que sean reservadas para casos especiales o para su aplicación en investigación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado más extensamente, el polimorfismo clínico es extraordinario, lo que obliga a plantear diagnósticos diferenciales a veces complejos. No obstante, en las zonas endémicas, particularmente, puede existir, en las formas típicas, una certeza diagnóstica muy razonable, a pesar de lo cual suele ser recomendable hacer una confirmación con uno o más de los otros métodos<span class="elsevierStyleSup">78,79</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico parasitológico</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el procedimiento más sencillo y útil, cuando es positivo. Consiste en el examen microscópico de frotis de exudado de la lesión o de la extensión tras punción-aspiración con aguja fina de la misma, para comprobar la existencia de amastigotes (fig. 2). La tinción con Giemsa del frotis permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macrófagos como cuerpos redondeados u ovales, de color azul claro, con un núcleo y un quinetoplasto puntiforme, ambos de color púrpura, en el interior de su citoplasma<span class="elsevierStyleSup">78,112</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Histopatología</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlación entre la presentación clínica, a su vez mediatizada por la inmunidad celular del paciente y los hallazgos histológicos: la existencia de gran número de amastigotes y muchos histiocitos sin otras células inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria, un número moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formación de granulomas y es sintomático de una inmunidad celular adecuada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente hay un infiltrado dérmico denso y difuso compuesto fundamentalmente por histiocitos, linfocitos y células plasmáticas con «cuerpos de Russel» eosinofílicos, que indican producción de inmunoglobulinas. También se encuentran neutrófilos y eosinófilos, generalmente escasos. Los amastigotes pueden verse en el interior de los macrófagos y también en el espacio extracelular (fig. 15). La ulceración es frecuente y en ocasiones pueden verse focos de necrosis dérmica. Conforme avanza la lesión, se van formando granulomas epitelioides inicialmente en la dermis superior, que pueden ocupar toda la dermis. Pueden verse células gigantes de tipo Langhans y el número de células plasmáticas aumenta, mientras que el número de amastigotes disminuye y su presencia sólo se puede apreciar en la mitad de los casos de evolución tardía de la leishmaniasis cutánea aguda (figs. 16 y 17).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 15.--Aspecto del infiltrado, con numerosas leishmanias en el citoplasma de los histiocitos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figs. 16 y 17.--Formación de granulomas epitelioides con presencia de células gigantes.</p><p class="elsevierStylePara">La epidermis suele presentar hiperqueratosis y acantosis (fig. 18), a veces con hiperplasia pseudoepiteliomatosa, aunque ocasionalmente aparezca paraqueratosis y atrofia. La hiperqueratosis folicular con formación de espigones córneos no es infrecuente y también puede producirse degeneración hidrópica de la capa basal (fig. 19). Infrecuentemente pueden verse microabscesos intraepidérmicos de neutrófilos, o amastigotes en el interior de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">102,114-117</span> (fig. 20).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 18.--Hiperqueratosis con formación de tapones córneos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig22.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 19.--Atrofia epidérmica y licuefacción de la capa basal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 20.--Acumulaciones de amastigotes intraepidérmicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leishmaniasis cutánea crónica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas comunes no presentan grandes diferencias con los estadios tardíos de la leishmaniasis cutánea aguda. El componente granulomatoso se hace más predominante y hay más células plasmáticas, mientras que los amastigotes son más difíciles de encontrar. En cambio, el diagnóstico histológico de la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis recidivans</span> presenta serias dificultades, porque el cuadro histológico que ofrece es el de una granulomatosis epitelioide, no necrosante. La dermis está ocupada en todo su grosor por un denso infiltrado difuso o nodular compuesto por granulomas epitelioides bien organizados, rodeados por linfocitos y con la presencia ocasional de eosinófilos y células plasmáticas. El infiltrado puede estar junto a la epidermis, en cuyo caso puede aparecer hiperplasia pseudoepiteliomatosa, o dejar una banda de dermis respetada, zona Grenz, con una epidermis normal. En algún caso puede tener lugar una reacción liquenoide con atrofia epidérmica, hiperqueratosis folicular y degeneración hidrópica focal de la capa basal, acompañada de pérdida de pigmento de los melanófagos dérmicos. La atrofia y pérdida de folículos pilosebáceos es frecuente y hay una pérdida de fibras elásticas que se corresponde con el aspecto cicatricial de las lesiones en la sintomatología. Habitualmente no hay presencia de amastigotes en las lesiones<span class="elsevierStyleSup">102,115-120</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La histopatología de la <span class="elsevierStyleItalic"> leishmaniasis cutánea difusa</span> es similar a la de la lepra lepromatosa, como lo es la sintomatología. La dermis está ocupada por un infiltrado de macrófagos vacuolados, dispuestos en un patrón difuso y sin formación de granulomas. Los amastigotes están presentes en gran número dentro y fuera de las células. Los linfocitos, células plasmáticas y células gigantes son escasos. La epidermis puede estar atrófica, ulcerada o hiperplásica<span class="elsevierStyleSup">115,121</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis dérmica tras kala-azar</span>, suele haber atrofia epidérmica con hiperqueratosis folicular y, en dermis, el cuadro es similar al de la leishmaniasis lupoide. Cuando se observan parásitos, éstos son escasos<span class="elsevierStyleSup">104,115</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coinfección</span><span class="elsevierStyleBold">Leishmania</span><span class="elsevierStyleBold">/VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">En las lesiones cutáneas y mucosas puede verse un intenso infiltrado histiocitario que ocupa toda la dermis superior, con escasa presencia linfocitaria. Los amastigotes están presentes en gran número en el interior de los macrófagos y en el espacio extracelular, así en las células secretoras de las glándulas sudoríparas ecrinas y en el acrosiringio<span class="elsevierStyleSup">115,122-124</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La inmunohistoquímica es una técnica complementaria a la histopatología cuyo interés radica en la correlación de las situaciones clínica e inmunológica del paciente en estudio, por lo que no tiene utilidad práctica en la leishmaniasis cutánea no complicada. La inmunopatología muestra básicamente los rasgos de un respuesta inmunitaria celular con abundancia de linfocitos T con fenotipo activado que expresan receptores de IL-2 (CD25+), transferrina (CD71+) o moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad en su superficie. En las lesiones localizadas el número de linfocitos T facilitadores (CD4+) y supresores (CD8+) es similar. La mayor parte de los linfocitos T tienen el receptor a/b, aunque un 20-30 % llevan el receptor g/d; estas últimas disminuyen en número conforme se cronifica la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">54,70,102,115,125-127</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba de Montenegro o de la leishmanina</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrita por este autor en 1926<span class="elsevierStyleSup">128</span> consiste en la inyección intradérmica de una suspensión preparada con amastigotes muertos con fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular. A las 48 y 72 h se hace la lectura de la reacción inflamatoria.</p><p class="elsevierStylePara">La positividad indica una infección activa o pasada. Es positivo en leishmaniasis cutánea localizada y en leishmaniasis mucocutánea, y negativa en la leishmaniasis cutánea localizada muy reciente, leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras kala-azar. En zonas endémicas la mitad de los sujetos a los que se practicó la prueba, sin signos de enfermedad presente ni pasada eran positivos, lo que sugiere una infección subclínica<span class="elsevierStyleSup">78,114,129,130</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No es una prueba específica de especie, por lo que la suspensión preparada con amastigotes de una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es útil para valorar la reactividad de pacientes infectados con otra especie.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros procedimientos diagnósticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos diagnósticos se utilizan de modo más restringido con fines de investigación o para casos más concretos en la práctica clínica:</p><p class="elsevierStylePara">1. La <span class="elsevierStyleItalic">inoculación</span> intradérmica o subcutánea de aspirados de tejido sospechoso en hámsters y otros animales de laboratorio puede ser también un procedimiento útil, capaz de detectar la infección incluso pocos días después de producirse (Rab, 1994).</p><p class="elsevierStylePara">2. Una prueba útil, aunque es compleja y económicamente costosa, cuando los métodos rutinarios fallan o en niños pequeños con lesiones faciales, es el estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">proliferación de linfocitos T en presencia de antígenos de Leishmania</span>, que consiste en poner en contacto una muestra de sangre periférica (una punción en un dedo es suficiente) y se cultiva en presencia de un extracto de amastigotes. Tras 6 días de incubación se evalúa la proliferación linfocitaria T y el perfil de citocinas<span class="elsevierStyleSup">78,114,130</span>.</p><p class="elsevierStylePara">3. El <span class="elsevierStyleItalic">cultivo</span> en medio Novy-McNeal-Nicolle (NNN) o en el medio de Schneider para insectos, en presencia de suero de ternera, puede tener interés en situaciones clínicas determinadas o para investigación, pero no es útil para el diagnóstico habitual por el retraso que conlleva.</p><p class="elsevierStylePara">4. La <span class="elsevierStyleItalic">serología</span> (inmunofluorescencia, aglutinación directa y enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas [ELISA]) no tiene interés en las formas cutáneas por falta de sensibilidad y especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">5. La <span class="elsevierStyleItalic">identificación de especies</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede tener utilidad clínica en casos especiales, por ejemplo, en viajeros infectados en zonas endémicas. De las técnicas de identificación, el <span class="elsevierStyleItalic">análisis isoenzimático</span> es poco útil clínicamente por su complejidad. El uso de <span class="elsevierStyleItalic"> anticuerpos monoclonales</span> dirigidos contra antígenos de género o especie específicos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, permite la identificación en frotis, cultivos, o biopsias, pero debido a su coste se restringe, en principio, a la investigación<span class="elsevierStyleSup">78</span>, aunque se están investigando nuevos anticuerpos que permitan obviar dicho inconveniente<span class="elsevierStyleSup">127</span>. Más útil para la clínica es la <span class="elsevierStyleItalic">PCR</span>, de mayor sensibilidad que la microscopia convencional en la detección de parásitos, en particular cuando éstos son escasos, como ocurre en las lesiones antiguas. Esta técnica permite además la identificación de especie utilizando cebadores o <span class="elsevierStyleItalic"> primers</span> basados en el ADN del quinetoplasto. A pesar de su indudable utilidad, todavía es una técnica costosa, por lo que su aplicación sigue estando restringida<span class="elsevierStyleSup">78,131-133</span>.</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha comentado anteriormente que la prevalencia de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> está claramente subestimada. Además, existen factores en el mundo actual que, sin duda, están contribuyendo a su progresión. El incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos turísticos o laborales, el transporte de mercancías propio del comercio internacional, la emigración de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisión es zoonótica, o de zonas no afectadas a zonas endémicas, los grandes movimientos de masas por guerras, la deforestación y el desarrollo agrícola, la reducción o eliminación de las campañas de fumigación de insecticidas contra el paludismo, urbanización incontrolada, precariedad de medios y condiciones sanitarias en áreas intensamente subdesarrolladas, la irrupción del sida y otros factores están provocando un incremento de la transmisión y diseminación de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">106,132-138</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En líneas generales, las actuaciones preventivas deben ir dirigidas en cuatro direcciones:</p><p class="elsevierStylePara">1.<span class="elsevierStyleItalic">Información.</span> Conocimiento adecuado de la distribución geográfica y características de la infección en cada zona, recogida de datos, refuerzo de las medidas destinadas a consolidar la declaración de los casos y educación sanitaria de la población general y formación específica del personal sanitario y auxiliar implicados en los programas de control.</p><p class="elsevierStylePara">2.<span class="elsevierStyleItalic">Control de los vectores.</span> El uso de insecticidas con acción residual en las casas, árboles y refugios de los mosquitos, mosquiteras, visillos y cortinas impregnadas con piretroides y collares insecticidas para perros, han sido algunas de las medidas utilizadas con distinto éxito según las zonas. Un mejor conocimiento de la biología del vector y la ubicación de sus puestas y sus larvas contribuirá a una mayor eficacia en este terreno<span class="elsevierStyleSup">30,136,138</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las actuales técnicas de transferencia genética prometen una línea de actuación extraordinariamente interesante y ecológicamente «limpia»: la creación de mosquitos transgénicos en los que se introdujeran genes capaces de hacer resistente a la infección al propio vector e indujeran la destrucción del parásito en su tubo digestivo. El desplazamiento de la naturaleza de artrópodos transmisores por otros inocuos, probablemente supondrá una revolución en el control, no sólo de la leishmaniasis, sino de la malaria, dengue, fiebre amarilla y otras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo.</p><p class="elsevierStylePara">3.<span class="elsevierStyleItalic">Control de los reservorios.</span> En nuestro medio debe llevarse a cabo el sacrificio de perros domésticos infectados, o su tratamiento cuando las fuertes implicaciones afectivas con los propietarios dificulten lo primero. En cualquier caso, los perros vagabundos infectados deben ser capturados y sacrificados<span class="elsevierStyleSup">36-38,136</span>.</p><p class="elsevierStylePara">4.<span class="elsevierStyleItalic">Medidas preventivas en humanos.</span> Vacunas y diagnóstico precoz. Aún no existe una vacuna definitiva para las leishmaniasis. Se siguen realizando estudios en tres líneas diferentes, utilizando promastigotes muertos con diferentes adyuvantes, manipulando genéticamente al parásito e inoculando de forma directa ADN en células musculares de ratón<span class="elsevierStyleSup">69,70,136,139-150</span>. No obstante, las características de prevalencia y benignidad de la leishmaniasis cutánea entre nosotros no indican el empleo de vacunas, aunque sí debe enfatizarse el diagnóstico y tratamiento precoces, para limitar la morbilidad de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO (tabla 7)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071104tab24.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento tópico</span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">paromomicina</span> es un aminoglucósido obtenido de <span class="elsevierStyleItalic"> Streptomyces rimosus</span>, y se ha utilizado diversas formulaciones tópicas, particularmente la propuesta por El-On<span class="elsevierStyleSup">151,152</span>: sulfato de paromomicina, 15 %; metilcloruro de benzetonio, 12 %; vaselina filante, c.s.H.p.s.a.</p><p class="elsevierStylePara">La pauta general de aplicación es de 2 veces al día entre 10 y 15 días. Aparte de la paromomicina, el metilcloruro de benzetonio tiene actividad contra la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, por sí mismo.</p><p class="elsevierStylePara">Existe un preparado comercial con esta formulación en Israel y otro en Irán, con excipiente diferente.</p><p class="elsevierStylePara">Otros <span class="elsevierStyleItalic">aminoglucósidos</span> con cierta actividad antileishmania son la gentamicina y kanamicina, pero de escasa utilidad clínica, al igual que la rifampicina.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">imiquimod</span> es una imidazoquinolina, comercialmente disponible en crema al 5 % (Aldara, 3M Pharmaceuticals), cuya acción inmunomoduladora dio pie a su empleo en el tratamiento de los condilomas genitales causados por papilomavirus humano. Induce la expresión de INF-α, TNF-α y diversas interleucinas. Su principal diana son los monocitos/macrófagos. El imiquimod activa los macrófagos induciendo la producción de NO, lo que conlleva la destrucción intracelular de los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania in vitro</span>. Su aplicación tanto en ratones como en humanos está ofreciendo resultados prometedores<span class="elsevierStyleSup">153-156</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">anfotericina B</span> liposomal en formulaciones tópicas con etanol se ha mostrado eficaz en ratones.</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">miltefosina</span>, una alquilfosfocolina utilizada como antineoplásico oral, ha demostrado eficacia tópicamente en ratones, pero, de momento, no parece tener éxito en humanos.</p><p class="elsevierStylePara">Se han ensayado otros tratamientos tópicos con <span class="elsevierStyleItalic">imidazólicos</span>, que han revelado mayor acción del clotrimazol que del miconazol, pero no parecen tener un papel de interés en el tratamiento tópico de la leishmaniasis cutánea.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento intralesional</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de antimoniales intralesionales con buenos resultados se remonta a la década de 1940<span class="elsevierStyleSup">12,13,156-162</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia es el tratamiento de elección para las formas típicas de botón de Oriente uni o paucilesional, salvo que su localización<span class="elsevierStyleSup">167</span> o extensión<span class="elsevierStyleSup">168</span> no posibiliten la terapia intralesional. Se ha utilizado el antimoniato de meglumina (Glucantime®) y nos ha dado excelentes resultados con pautas variables de infiltración, de dos veces en semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tamaño de la lesión, entre 0,2 y 1 ml por lesión, reparándose sin cicatriz visible, o con cicatrices poco aparentes en general<span class="elsevierStyleSup">8,163</span>. También se ha utilizado el estibogluconato de sodio (Pentostán®) con resultados similares<span class="elsevierStyleSup">164</span>. Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macrófago para poder ejercer su acción, mediante el bloqueo del metabolismo energético del parásito.</p><p class="elsevierStylePara">Lo reducido de la dosis, con minimización de la toxicidad sistémica y disminución del coste, comodidad de aplicación, rapidez de respuesta y buen resultado estético avalan esta forma de tratamiento para las formas cutáneas del Viejo Mundo, aunque son necesarios más estudios controlados con placebo para validar en grandes series su eficacia. No existen datos disponibles sobre su eficacia en el Nuevo Mundo<span class="elsevierStyleSup">165</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirugía y terapéutica física</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirugía no tiene lugar en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, con la excepción de la biopsia-extirpación en lesiones pequeñas que no hayan podido diagnosticarse por frotis. El legrado por sí solo no es curativo.</p><p class="elsevierStylePara">La termoterapia mediante agua a 39-41 °C en bañera circulante, la radiación infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipotermia local, se han utilizado con éxito aparente, pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evolución a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">169-171</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">crioterapia</span> con nieve carbónica<span class="elsevierStyleSup">166</span> ha dejado paso a la aplicación de óxido nitroso (NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y posteriormente de nitrógeno líquido con buenos resultados, en algunos estudios no controlados. En una serie de 600 pacientes de Arabia Saudí, tratados con NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la tasa de curación fue sólo del 30 %. Por otra parte, la crioterapia produce con frecuencia hipopigmentación persistente en estos casos.</p><p class="elsevierStylePara">Sharquie et al<span class="elsevierStyleSup">172</span> han utilizado recientemente <span class="elsevierStyleItalic">electroterapia</span> mediante electroestimulación directa de las lesiones, con buenos resultados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento sistémico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antimoniales pentavalentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la medicación de primera elección cuando está indicado el tratamiento sistémico<span class="elsevierStyleSup">165,174</span>. Se utilizan el antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio, ya citados a propósito de la terapia intralesional. Las pautas de empleo están entre los 10-20 mg/kg/día, por vía intramuscular o intravenosa (en este caso diluido en 50 ml de suero glucosado, a perfundir durante 10 min), durante 10-20 días, dependiendo de la gravedad y extensión de las lesiones. Entre los efectos secundarios son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad con erupciones cutáneas, náuseas y vómitos, cefaleas, dolor abdominal, fiebre, mialgias y artralgias. Otros más graves son las alteraciones electrocardiográficas, elevación de las transaminasas, pancreatitis y neuropatía periférica.</p><p class="elsevierStylePara">En las formas cutáneas habituales en España no suele ser preciso el empleo de terapia sistémica, aunque algunas formas clínicas pueden requerirlo<span class="elsevierStyleSup">167,168</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pentamidina</span></p><p class="elsevierStylePara">Además de la actividad antileishmania, es eficaz frente a los tripanosomas africanos (<span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma gambiense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T. rhodesiense</span>) y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span> (antes <span class="elsevierStyleItalic">carinii</span>). Es un fármaco de segunda línea que se ha utilizado sobre todo en el Nuevo Mundo, en dosis de 2-3 mg/kg en días alternos, de 4 a 7 inyecciones de tratamiento total. Entre los efectos secundarios comunes están el dolor en el lugar de la inyección, cefaleas, mialgias y náuseas. La falta de estudios controlados y comparativos mantienen a este medicamento como una opción secundaria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Anfotericina B</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un antibiótico poliénico macrocíclico derivado de <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces nodosus</span>, y se encuentra así mismo en segunda línea de la terapéutica sistémica antileishmania. Su alta toxicidad se ha venido a paliar por el desarrollo de formas liposomiales. En las formas cutáneas, no complicadas de botón de Oriente, creemos que no tiene lugar por la sencillez y coste de las otras alternativas, en especial el antimoniato de meglumina intralesional.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aminosidina y paromomicina</span></p><p class="elsevierStylePara">Además de lo comentado referente al tratamiento tópico, su empleo como agente terapéutico único no es útil en la leishmaniasis cutánea.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros medicamentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las diversas opciones alternativas a los antimoniales y la pentamidina, se han ensayado medicamentos de uso oral como el <span class="elsevierStyleItalic">alopurinol</span><span class="elsevierStyleSup">125,131</span>, pirazolopirimidina que inhibe la xantinooxidasa, interfiriendo así con el metabolismo de los ácidos nucleicos del huésped e impidiendo la liberación de purinas. Las leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas por sí mismas y necesitan las del huésped, por lo que la acción del alopurinol impide la síntesis de ácidos nucleicos del parásito. Sin embargo, en los ensayos clínicos, hasta el momento, se ha revelado de escasa utilidad como medicamento único en la leishmaniasis cutánea; los azoles, ketoconazol e itraconazol actuarían inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana del parásito, pero tampoco han mostrado eficacia relevante frente a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Así mismo se han utilizado la rifampicina y el metronidazol<span class="elsevierStyleSup">166</span> sin resultados de interés. Se ha ensayado también la dapsona con resultados contradictorios en dos estudios, realizados en India y Colombia<span class="elsevierStyleSup">175,176</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La inmunoterapia con IFN-γ combinado con antimoniales por vía parenteral o solo, en infiltración intralesional, también se ha utilizado, pero su elevado coste y efectos secundarios en el primer caso y su eficacia, muy inferior a la de los antimoniales intralesionales, en el segundo, no parecen confirmar su utilidad, aunque son precisas futuras investigaciones en el terreno de las citocinas para valorar con mayor precisión su posible papel terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">El Comité de Quimioterapia Integrada del Programa para la investigación de enfermedades tropicales (TDR), de la OMS ha establecido entre sus prioridades la investigación y desarrollo de tratamientos orales para la leishmaniasis cutánea. Entre los medicamentos, actualmente en fase de estudio, que se han mostrado eficaces, están las quinoleínas, chimanina B y 2-n-propilquinoleína, derivadas de una planta medicinal boliviana, <span class="elsevierStyleItalic"> Galipea longiflora</span>, de la familia de las Rutáceas, y la 8-aminoquinoleína, lepidina (WR6026)<span class="elsevierStyleSup">165,177</span>. Así mismo, las chalconas, flavonoides oxigenados de la raíz de la regaliz china se han mostrado leishmanicidas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><span class="elsevierStyleSup">173</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otros numerosos compuestos, como la argentilactona<span class="elsevierStyleSup">178</span> o los inhibidores de la tripanotion reductasa<span class="elsevierStyleSup">179</span>, se están estudiando como potenciales antiprotozoarios y, desde hace algunos años, se ha intensificado la investigación etnomédica en busca de remedios de la medicina tradicional<span class="elsevierStyleSup">180,181</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v96n01a13071104pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552717" "palabras" => array:1 [ 0 => "Leishmania infantum, botón de Oriente, leishmaniasis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552718" "palabras" => array:1 [ 0 => "Leishmania infantum, oriental boil, leishmaniasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las leishmaniasis son enfermedades debidas a la infección por protozoos del género Leishmania. 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 341 | 28 | 369 |
2024 Octubre | 4802 | 300 | 5102 |
2024 Septiembre | 3489 | 189 | 3678 |
2024 Agosto | 2980 | 236 | 3216 |
2024 Julio | 1609 | 157 | 1766 |
2024 Junio | 1687 | 207 | 1894 |
2024 Mayo | 1821 | 281 | 2102 |
2024 Abril | 1906 | 172 | 2078 |
2024 Marzo | 2587 | 181 | 2768 |
2024 Febrero | 3162 | 175 | 3337 |
2024 Enero | 2793 | 131 | 2924 |
2023 Diciembre | 2100 | 130 | 2230 |
2023 Noviembre | 2661 | 357 | 3018 |
2023 Octubre | 2396 | 173 | 2569 |
2023 Septiembre | 2179 | 140 | 2319 |
2023 Agosto | 1533 | 94 | 1627 |
2023 Julio | 1527 | 81 | 1608 |
2023 Junio | 1867 | 113 | 1980 |
2023 Mayo | 2058 | 102 | 2160 |
2023 Abril | 1754 | 105 | 1859 |
2023 Marzo | 1632 | 111 | 1743 |
2023 Febrero | 1533 | 90 | 1623 |
2023 Enero | 1017 | 85 | 1102 |
2022 Diciembre | 1040 | 83 | 1123 |
2022 Noviembre | 1897 | 129 | 2026 |
2022 Octubre | 1552 | 120 | 1672 |
2022 Septiembre | 1543 | 125 | 1668 |
2022 Agosto | 1114 | 113 | 1227 |
2022 Julio | 1171 | 109 | 1280 |
2022 Junio | 1123 | 112 | 1235 |
2022 Mayo | 1308 | 103 | 1411 |
2022 Abril | 1311 | 151 | 1462 |
2022 Marzo | 1283 | 153 | 1436 |
2022 Febrero | 1124 | 110 | 1234 |
2022 Enero | 1098 | 91 | 1189 |
2021 Diciembre | 1071 | 76 | 1147 |
2021 Noviembre | 1317 | 121 | 1438 |
2021 Octubre | 1511 | 143 | 1654 |
2021 Septiembre | 1344 | 130 | 1474 |
2021 Agosto | 1035 | 100 | 1135 |
2021 Julio | 1153 | 108 | 1261 |
2021 Junio | 1296 | 90 | 1386 |
2021 Mayo | 1355 | 101 | 1456 |
2021 Abril | 1710 | 196 | 1906 |
2021 Marzo | 1084 | 108 | 1192 |
2021 Febrero | 729 | 65 | 794 |
2021 Enero | 733 | 90 | 823 |
2020 Diciembre | 826 | 77 | 903 |
2020 Noviembre | 689 | 63 | 752 |
2020 Octubre | 575 | 51 | 626 |
2020 Septiembre | 636 | 56 | 692 |
2020 Agosto | 593 | 54 | 647 |
2020 Julio | 617 | 58 | 675 |
2020 Junio | 621 | 56 | 677 |
2020 Mayo | 598 | 61 | 659 |
2020 Abril | 593 | 56 | 649 |
2020 Marzo | 133 | 34 | 167 |
2020 Febrero | 9 | 1 | 10 |
2020 Enero | 18 | 24 | 42 |
2019 Diciembre | 78 | 6 | 84 |
2019 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
2019 Septiembre | 2 | 21 | 23 |
2019 Agosto | 12 | 34 | 46 |
2019 Julio | 2 | 24 | 26 |
2019 Junio | 15 | 31 | 46 |
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2019 Abril | 48 | 54 | 102 |
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2019 Febrero | 28 | 15 | 43 |
2019 Enero | 25 | 14 | 39 |
2018 Diciembre | 56 | 14 | 70 |
2018 Noviembre | 39 | 8 | 47 |
2018 Octubre | 5 | 5 | 10 |
2018 Septiembre | 1464 | 12 | 1476 |
2018 Agosto | 3159 | 32 | 3191 |
2018 Julio | 2409 | 17 | 2426 |
2018 Junio | 2485 | 17 | 2502 |
2018 Mayo | 2932 | 22 | 2954 |
2018 Abril | 2552 | 20 | 2572 |
2018 Marzo | 2344 | 19 | 2363 |
2018 Febrero | 2212 | 29 | 2241 |
2018 Enero | 1810 | 32 | 1842 |
2017 Diciembre | 1513 | 22 | 1535 |
2017 Noviembre | 2293 | 46 | 2339 |
2017 Octubre | 2371 | 26 | 2397 |
2017 Septiembre | 1890 | 46 | 1936 |
2017 Agosto | 1738 | 26 | 1764 |
2017 Julio | 1411 | 59 | 1470 |
2017 Junio | 1672 | 134 | 1806 |
2017 Mayo | 2079 | 119 | 2198 |
2017 Abril | 2001 | 150 | 2151 |
2017 Marzo | 2245 | 111 | 2356 |
2017 Febrero | 1442 | 137 | 1579 |
2017 Enero | 716 | 76 | 792 |
2016 Diciembre | 1359 | 61 | 1420 |
2016 Noviembre | 2214 | 117 | 2331 |
2016 Octubre | 2066 | 105 | 2171 |
2016 Septiembre | 1963 | 132 | 2095 |
2016 Agosto | 1720 | 76 | 1796 |
2016 Julio | 883 | 76 | 959 |
2016 Junio | 14 | 74 | 88 |
2016 Mayo | 8 | 144 | 152 |
2016 Abril | 7 | 7 | 14 |
2016 Marzo | 9 | 10 | 19 |
2016 Febrero | 10 | 18 | 28 |
2016 Enero | 12 | 86 | 98 |
2015 Diciembre | 9 | 51 | 60 |
2015 Noviembre | 84 | 85 | 169 |
2015 Octubre | 117 | 60 | 177 |
2015 Septiembre | 18 | 84 | 102 |
2015 Agosto | 13 | 58 | 71 |
2015 Julio | 730 | 3 | 733 |
2015 Junio | 764 | 35 | 799 |
2015 Mayo | 1026 | 53 | 1079 |
2015 Abril | 1166 | 59 | 1225 |
2015 Marzo | 1090 | 14 | 1104 |
2015 Febrero | 1048 | 43 | 1091 |
2015 Enero | 843 | 33 | 876 |
2014 Diciembre | 754 | 24 | 778 |
2014 Noviembre | 1045 | 31 | 1076 |
2014 Octubre | 1216 | 29 | 1245 |
2014 Septiembre | 891 | 30 | 921 |
2014 Agosto | 693 | 30 | 723 |
2014 Julio | 670 | 30 | 700 |
2014 Junio | 662 | 25 | 687 |
2014 Mayo | 677 | 25 | 702 |
2014 Abril | 558 | 15 | 573 |
2014 Marzo | 466 | 37 | 503 |
2014 Febrero | 500 | 47 | 547 |
2014 Enero | 414 | 41 | 455 |
2013 Diciembre | 368 | 34 | 402 |
2013 Noviembre | 464 | 43 | 507 |
2013 Octubre | 533 | 144 | 677 |
2013 Septiembre | 552 | 166 | 718 |
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2013 Julio | 402 | 166 | 568 |
2013 Junio | 575 | 162 | 737 |
2013 Mayo | 580 | 174 | 754 |
2013 Abril | 418 | 92 | 510 |
2013 Marzo | 353 | 41 | 394 |
2013 Febrero | 305 | 40 | 345 |
2013 Enero | 670 | 39 | 709 |
2012 Diciembre | 508 | 28 | 536 |
2012 Noviembre | 524 | 45 | 569 |
2012 Octubre | 796 | 28 | 824 |
2012 Septiembre | 417 | 22 | 439 |
2012 Agosto | 8 | 1 | 9 |
2011 Mayo | 90 | 0 | 90 |
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2009 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
2009 Octubre | 30 | 0 | 30 |
2009 Septiembre | 37 | 0 | 37 |
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2008 Diciembre | 18 | 0 | 18 |
2008 Noviembre | 44 | 0 | 44 |
2008 Octubre | 30 | 0 | 30 |
2008 Septiembre | 56 | 0 | 56 |
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2008 Marzo | 22 | 0 | 22 |
2008 Febrero | 5 | 0 | 5 |
2008 Enero | 2 | 0 | 2 |
2007 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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2007 Junio | 4 | 0 | 4 |
2007 Mayo | 7 | 0 | 7 |
2007 Abril | 7 | 0 | 7 |
2007 Marzo | 1 | 0 | 1 |
2007 Febrero | 7 | 0 | 7 |
2007 Enero | 3 | 0 | 3 |