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as&#237;&#44; no tiene igual complejidad y gasto tratar una psoriasis en placas limitada que otra en la que se indique ciclosporina o la pr&#225;ctica de crioterapia en una verruga vulgar puede considerarse&#44; seg&#250;n criterios de gesti&#243;n&#44; m&#225;s productiva que una segunda visita en tratamiento con un inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; es deseable la existencia de un sistema m&#225;s realista de medici&#243;n de la actividad realizada por cada centro&#46; Con este fin se han desarrollado&#44; para los pacientes que ingresan en los centros sanitarios&#44; los grupos diagn&#243;sticos relacionados &#40;GDR&#41;&#46; Los GDR son una herramienta de medici&#243;n del producto hospitalario&#44; desarrollada como alternativa a la clasificaci&#243;n de pacientes por diagn&#243;stico particular&#46; Este sistema pretende agrupar a los pacientes en grupos coherentes desde el punto de vista m&#233;dico y homog&#233;neos desde el punto de vista de recursos consumidos<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; Entre sus objetivos y aplicaciones potenciales se encuentran la planificaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n de casu&#237;stica&#44; estudios de calidad y estudios de costes<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informatizaci&#243;n y la codificaci&#243;n permiten recopilar la informaci&#243;n ambulatoria de manera fiable y objetiva&#46; Sin embargo&#44; la gran variabilidad de diagn&#243;sticos y procedimientos hace complejo evaluar la actividad real&#46; Adem&#225;s&#44; esta variabilidad impide cualquier comparaci&#243;n inter e incluso intrainstitucional&#46; Se han realizado esfuerzos en asistencia primaria para clasificar a los pacientes en un n&#250;mero menor de grupos&#44; de forma similar a los GDR&#46; La existencia de sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes en atenci&#243;n ambulatoria especializada es pr&#225;cticamente nula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es intentar dise&#241;ar un sistema de clasificaci&#243;n de los pacientes ambulatorios en forma de grupos diagn&#243;sticos ambulatorios &#40;GDA&#41; aplicables a la pr&#225;ctica habitual de la especialidad de dermatolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se pretende describir de forma prospectiva la distribuci&#243;n de estos grupos diagn&#243;sticos en el contexto de una consulta ambulatoria dermatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en el &#225;mbito de las Consultas Externas del Hospital de Sant Boi de Llobregat&#44; perteneciente al &#225;rea metropolitana de Barcelona y con una poblaci&#243;n de referencia de 115&#46;000 habitantes&#46; Se incluyeron en el estudio todas las visitas y procedimientos practicados en dermatolog&#237;a durante el a&#241;o 2003&#46; Los pacientes acudieron en su casi totalidad a partir de las derivaciones de los m&#233;dicos de familia del &#225;rea de influencia y de urgencias del mismo hospital&#46; Dos dermat&#243;logos desarrollaron la actividad formando equipo con una diplomada o auxiliar de enfermer&#237;a en un total de 52 h asistenciales semanales&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Construcci&#243;n de los GDA</span><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; un registro inform&#225;tico administrativo previo a la visita &#40;datos de filiaci&#243;n&#44; tipo de visita&#41;&#44; y otro posterior a la misma en el que se consign&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n10-13069662tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; CRITERIOS DE INCLUSI&#211;N EN CIERTOS GRUPOS DIAGN&#211;STICOS AMBULATORIOS &#40;GDA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">diagn&#243;stico codificado en la novena edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades-Modificaci&#243;n Cl&#237;nica</span> &#40;CIE-9-MC&#41;&#44; procedimiento practicado si lo hubiere&#44; tipo de procedimiento y prescripci&#243;n de medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46; Se incluy&#243; como medicaci&#243;n asociada a complejidad aquella que se corresponde con enfermedad grave o requiere un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico m&#225;s exhaustivo&#58; isotretino&#237;na&#44; acitretino&#44; ciclosporina&#44; metotrexato&#44; antipal&#250;dicos&#44; azatioprina o corticoides sist&#233;micos&#46; Las variables examinadas fueron diagn&#243;stico&#44; procedimiento&#44; tipo de visita&#44; medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GDA m&#233;dicos se construyeron considerando primeras y segundas visitas&#46; No se tuvieron en cuenta edad y sexo&#46; Se establecieron los diferentes grupos buscando similitudes desde diversos puntos de vista&#58; m&#233;dico&#44; en cuanto a gasto sanitario &#40;considerando que el principal elemento del gasto sanitario es el tiempo m&#233;dico requerido <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#41;&#44; probabilidad de persistencia o recurrencia del proceso y afectaci&#243;n en la calidad de vida&#46; Los criterios de inclusi&#243;n en ciertos grupos especiales se presentan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n10-13069662tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; DISTRIBUCI&#211;N DE LOS GRUPOS DIAGN&#211;STICOS AMBULATORIOS &#40;GDA&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n de los GDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada visita &#40;o procedimiento&#41; contabiliz&#243; una &#250;nica vez&#44; y s&#243;lo se consigui&#243; el diagn&#243;stico principal &#40;el perteneciente a un GDA jer&#225;rquicamente superior&#41; en caso de motivo de consulta m&#250;ltiple&#46; Al practicar un procedimiento&#44; el paciente quedaba de forma autom&#225;tica incluido en el GDA correspondiente al procedimiento &#40;por orden jer&#225;rquico&#58; plastia&#47;injerto&#44; ex&#233;resis&#44; biopsia en sacabocados <span class="elsevierStyleItalic">&#91;punch&#93;</span> &#44; afeitado o curetaje&#44; crioterapia&#44; sacar puntos&#41;&#46; Si a un paciente se le practicaba m&#225;s de un procedimiento&#44; s&#243;lo contabilizaba el jer&#225;rquicamente superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se consideraron ciertos procedimientos o categor&#237;as por no practicarse en nuestro centro &#40;pruebas epicut&#225;neas&#44; PUVA-terapia &#91;terapia con psoraleno y luz intravioleta&#93;&#44; tratamiento con interfer&#243;n&#44; paciente en ensayo cl&#237;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las consultas intrahospitalarias tampoco se incluyeron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n se recogi&#243; de forma prospectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han establecido en total 25 GDA&#46; La distribuci&#243;n de los diferentes GDA se refleja en la tabla 2&#46; Puede observarse que la pr&#225;ctica de cirug&#237;a menor &#40;incluyendo crioterapia&#41; representa el 32&#44;83 &#37; de toda la actividad asistencial&#46; En nuestro centro&#44; en el 4&#44;76 &#37; de visitas incluidas en los GDA m&#233;dicos se emplea medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46; Por enfermedades espec&#237;ficas&#44; el 27&#44;83 &#37; de visitas por acn&#233; son tratadas con isotretino&#237;na oral&#44; y el 12&#44;06 &#37; de visitas por psoriasis se manejan con alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico&#46; Al calcular por pacientes distintos&#44; el 22&#44;1 &#37; de los pacientes con acn&#233; reciben tratamiento con isotretino&#237;na oral&#44; y el 10&#44;1 &#37; de casos de psoriasis reciben tratamiento sist&#233;mico&#46; Dentro de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;&#44; la m&#225;s incidente ha sido el condiloma acuminado&#44; con una proporci&#243;n de 63 &#37; de las primeras visitas de ETS &#40;19 casos de 30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n de probabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ratio&#41;</span> primera&#47;segunda visita para los diversos grupos de inter&#233;s arroja los siguientes valores&#58; tumor benigno&#44; 3 casos&#59; c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico &#40;CPNM&#41; y pre-CPNM&#44; 0&#44;33&#59; enfermedad infecciosa leve&#44; 0&#44;62&#59; enfermedad infecciosa importante&#44; 0&#44;80&#59; otra dermatosis leve&#44; 0&#44;90&#59; otra dermatosis importante&#44; 0&#44;43&#59; enfermedad sist&#233;mica&#44; 0&#44;09&#59; ETS&#44; 0&#44;63&#46; De 9&#46;253 visitas incluidas en los GDA m&#233;dicos&#44; 3&#46;796 &#40;41&#44;02 &#37;&#41; consisten en enfermedades con un tratamiento m&#225;s complejo o menor probabilidad de alta &#40;GDA correspondientes a medicaci&#243;n sist&#233;mica asociada a complejidad&#44; tumor maligno complejidad alta&#44; CPNM y pre-CPNM&#44; otra dermatosis importante y enfermedad sist&#233;mica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Cuando un facultativo realiza un acto m&#233;dico&#44; prescinde te&#243;ricamente de toda la categorizaci&#243;n aprior&#237;stica de la complejidad del paciente&#44; dedic&#225;ndole toda su atenci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; desde el punto de vista m&#233;dico&#44; no debe haber categor&#237;as entre pacientes&#59; todos deben ser tratados por un igual&#44; es decir con toda correcci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a diferentes niveles se visitan pacientes con distinta complejidad&#44; y la actividad asistencial es medida por los gestores con criterios cuantitativos muy inexactos&#46; Para la implementaci&#243;n de un sistema de clasificaci&#243;n de pacientes el requisito inicial es la disponibilidad de un sistema inform&#225;tico adecuado y el h&#225;bito de codificar y de cumplimentar correctamente los datos&#46; Adem&#225;s&#44; es importante valorar su aplicabilidad en condiciones reales&#44; y no s&#243;lo experimentales&#44; evitando distorsionar la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han intentado diferentes sistemas de clasificaci&#243;n de las visitas y procedimientos<span class="elsevierStyleSup">3-10</span> &#44; aunque casi todos en el &#225;mbito de la asistencia primaria&#46; La mayor&#237;a de sistemas agrupan los pacientes en grupos con consumo &#40;econ&#243;mico&#41; similar<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;diagnostic clusters&#44; ambulatory visit groups&#44; ambulatory patient groups&#44; products of ambulatory care&#44; ambulatory care groups&#41;</span> &#44; y algunos se han utilizado como base para el sistema de pago&#44; como los <span class="elsevierStyleItalic">products of ambulatory care</span> en Nueva York<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46; Los sistemas donde la unidad de an&#225;lisis es la visita o consulta son m&#225;s &#250;tiles para calcular la tarifa por consulta y para la comparaci&#243;n entre m&#233;dicos y proveedores&#44; seg&#250;n la proporci&#243;n de visitas atribuidas a cada categor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de los sistemas ya existentes en asistencia primaria no siempre es satisfactoria para la atenci&#243;n especializada&#46; Por ejemplo&#44; en el sistema de los <span class="elsevierStyleItalic">ambulatory care groups</span><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> las dermatosis se codifican como &#171;dermatitis&#44; causa inespecificada&#187;&#44; sin contemplar cronicidad&#44; necesidad de tratamiento sist&#233;mico o afectaci&#243;n de la calidad de vida&#59; o &#171;enfermedad dermatol&#243;gica&#187;&#44; incluyendo &#171;otros acn&#233;s&#44; verrugas v&#237;ricas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nevus</span> no neopl&#225;sico&#187;&#44; categor&#237;as demasiado gen&#233;ricas para la atenci&#243;n especializada&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">ambulatory visit groups</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> contienen la categor&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">disor</span><span class="elsevierStyleItalic">ders of skin and subcutaneous</span> &#46; Por ello parece necesaria la creaci&#243;n de sistemas alternativos para la atenci&#243;n especializada&#46; El sistema de clasificaci&#243;n utilizado debe adaptarse a nuestro medio&#44; y cumplir una serie de caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6</span> &#58; ser acorde con el sistema previo &#40;primera&#47;segunda&#47;procedimiento ambulatorio&#41;&#59; coherencia cl&#237;nica &#40;similares m&#233;dicamente y en probabilidad de necesidad de seguimiento posterior&#41;&#59; homogeneidad &#40;en tratamiento&#44; cronicidad&#44; menor variancia en el gasto sanitario&#44; tiempo de visita equivalente&#41;&#59; n&#250;mero manejable de grupos para permitir manipulaciones y un n&#250;mero suficiente de pacientes por grupo &#40;el equilibrio entre mantener homogeneidad y n&#250;mero reducido de grupos es una tarea ardua&#41;&#59; objetividad &#40;el proceso de asignaci&#243;n a los grupos deber&#237;a evitar juicios subjetivos de quien lo realiza&#41;&#59; y disponibilidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o de los 25 GDA de nuestro trabajo intenta corresponderse con las caracter&#237;sticas comentadas&#46; El problema m&#225;s acuciante lo constituye el dise&#241;o y la inclusi&#243;n de cada proceso patol&#243;gico en los diferentes GDA m&#233;dicos&#44; ya que criterios sobre homogeneidad&#44; afectaci&#243;n de la calidad de vida y probabilidad de generar segundas visitas pueden verse afectados por la subjetividad de los autores&#46; En la implementaci&#243;n de cualquier sistema de clasificaci&#243;n de pacientes&#44; la definici&#243;n y &#225;mbito de los grupos diagn&#243;sticos deber&#225; depender de comit&#233;s de expertos &#40;dermat&#243;logos&#44; epidemi&#243;logos&#44; gestores&#44; etc&#46;&#41; y estar sometida a la cr&#237;tica y a la posibilidad de perfeccionamiento continuados&#44; quiz&#225;s en el contexto de conferencias de consenso&#46; Una ventaja del sistema es que&#44; aunque de manera ocasional&#44; en la primera visita el diagn&#243;stico de presunci&#243;n se demuestra en el futuro como incorrecto&#44; habitualmente el paciente caer&#225; dentro del mismo GDA&#44; por lo que ser&#225; categorizado de forma correcta&#46; Destaca la gran actividad realizada en cirug&#237;a menor&#44; pr&#225;cticamente un tercio de la global&#46; En cuanto a los GDA m&#233;dicos cabe destacar el hecho de que el 41 &#37; consisti&#243; en patolog&#237;a &#171;compleja&#187; o con menor probabilidad de alta&#46; Ser&#237;a interesante comparar estos porcentajes con otros centros&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de pacientes con acn&#233; y psoriasis tratados por v&#237;a sist&#233;mica&#46; Respecto a las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> primera&#47;segunda visita&#44; todas resultaron menores a uno&#44; excepto para los tumores benignos&#46; Por otro lado&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> inferiores correspondieron a patolog&#237;as que requieren mayor control&#44; como CPNM y pre-CPNM&#44; otra dermatosis importante y enfermedad sist&#233;mica&#46; La proporci&#243;n de ciertos GDA m&#233;dicos result&#243; inferior a la real por las caracter&#237;sticas del sistema&#59; por ejemplo&#44; muchas visitas por CPNM y pre-CPNM no constaron en su GDA m&#233;dico correspondiente por incluirse previamente en otro grupo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; crioterapia&#41;&#59; esto fue as&#237; por priorizar los procedimientos quir&#250;rgicos sobre los actos m&#233;dicos&#46; De igual modo&#44; una proporci&#243;n significativa de visitas por enfermedad sist&#233;mica se vieron incluidas en el GDA de medicaci&#243;n sist&#233;mica asociada a complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han enumerado las diversas aplicaciones potenciales de estos sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span> &#44; como establecer un &#171;lenguaje com&#250;n&#187; comprensible entre m&#233;dicos y gestores&#44; definir diferentes poblaciones con distintas necesidades asistenciales para una mejor asignaci&#243;n de los recursos sanitarios&#44; determinar la evoluci&#243;n en el tiempo de los patrones de demanda asistencial&#44; planificar de forma m&#225;s racional los objetivos del servicio&#44; orientar la actividad asistencial hacia los grupos de mayor significaci&#243;n sanitaria estimulando la disminuci&#243;n en la proporci&#243;n de aquellos grupos compuestos por patolog&#237;a banal&#44; controlar la calidad asistencial y calcular de manera racional el tiempo medio de visita seg&#250;n la proporci&#243;n de GDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pago capitativo puede provocar presi&#243;n para el rechazo de aquellos pacientes complejos y costosos&#44; los de fuera de cupo y aquellos con enfermedades lim&#237;trofes entre especialidades&#59; esto quedar&#237;a en parte compensado con la aplicaci&#243;n de los GDA&#46; Por otro lado&#44; el esfuerzo y la mejor capacitaci&#243;n de aquellos dermat&#243;logos que controlan pacientes complejos podr&#237;a verse recompensado con los GDA&#44; tanto desde el punto de vista de la satisfacci&#243;n moral como laboral&#58; &#171;el dermat&#243;logo que emplea tratamientos sist&#233;micos requiere tiempo y compensaciones&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46; Aparte&#44; el conocimiento de nuestra pr&#225;ctica habitual puede suponer una retroalimentaci&#243;n para autoevaluar el propio trabajo&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an utilizarse para evaluar la calidad de las derivaciones recibidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han planteado tambi&#233;n los sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes para evaluar y comparar la productividad entre facultativos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> &#46; La comparaci&#243;n de la productividad m&#233;dica es compleja y genera susceptibilidades&#46; La productividad es m&#225;s dif&#237;cil de medir en el sector servicios que en el industrial&#46; &#191;C&#243;mo cuantificar las horas de preparaci&#243;n para la docencia&#44; la actividad de investigaci&#243;n&#44; la satisfacci&#243;n del usuario&#44; la mejor o peor pr&#225;ctica m&#233;dica&#63; &#191;C&#243;mo cuantificar qu&#233; supone m&#225;s trabajo&#44; visitar a un paciente con lupus eritematoso o a cuatro con dermatitis seborreica&#63; Adem&#225;s&#44; existe el problema de c&#243;mo se cuantifica cada GDA&#46; Muchos otros factores influyen tambi&#233;n en la actividad asistencial&#44; haciendo las comparaciones dif&#237;ciles &#40;nivel del hospital&#44; apoyo log&#237;stico por enfermer&#237;a&#44; consultor&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; De todas maneras&#44; hoy en d&#237;a la productividad se mide en t&#233;rminos de pacientes visitados por unidad de tiempo&#44; m&#233;todo a todas luces m&#225;s ineficaz<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span> &#46; Tampoco puede hacerse directamente la comparaci&#243;n entre hospitales de distintos niveles asistenciales&#59; as&#237; se considera por ejemplo m&#225;s costosa y compleja la visita en un tercer que en un segundo nivel<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es importante la implantaci&#243;n de un sistema de clasificaci&#243;n desde el punto de vista del prestigio y la supervivencia de nuestra especialidad en el sistema sanitario p&#250;blico&#44; en un momento en que la presi&#243;n econ&#243;mica puede priorizar ciertas enfermedades frente a otras&#46; As&#237;&#44; ante la posibilidad de que las enfermedades cut&#225;neas sean etiquetadas como &#171;no m&#233;dica-mente necesarias&#187;<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#44; el reconocimiento de la morbilidad y la afectaci&#243;n en la calidad de vida de muchas dermatosis&#44; y la presencia de gran n&#250;mero de pacientes en GDA correspondientes a dichas dermatosis&#44; constituir&#237;an un argumento en favor de la importancia y pervivencia de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Jordi Graells&#46; Salvat Papasseit&#44; 58-62&#44; 2&#46;&#186; 1&#46;&#170; 08830 Sant Boi de Llobregat&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; 26449jge&#64;comb&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 12 de mayo de 2004&#46; Aceptado el 27 de septiembre de 2004&#46;</p>"
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Grupos diagnósticos ambulatorios en dermatología
Ambulatory diagnostic groups in dermatology. Study at a regional hospital
Jordi Graellsa, Daniel Garcíaa
a Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal de Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España.
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as&#237;&#44; no tiene igual complejidad y gasto tratar una psoriasis en placas limitada que otra en la que se indique ciclosporina o la pr&#225;ctica de crioterapia en una verruga vulgar puede considerarse&#44; seg&#250;n criterios de gesti&#243;n&#44; m&#225;s productiva que una segunda visita en tratamiento con un inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; es deseable la existencia de un sistema m&#225;s realista de medici&#243;n de la actividad realizada por cada centro&#46; Con este fin se han desarrollado&#44; para los pacientes que ingresan en los centros sanitarios&#44; los grupos diagn&#243;sticos relacionados &#40;GDR&#41;&#46; Los GDR son una herramienta de medici&#243;n del producto hospitalario&#44; desarrollada como alternativa a la clasificaci&#243;n de pacientes por diagn&#243;stico particular&#46; Este sistema pretende agrupar a los pacientes en grupos coherentes desde el punto de vista m&#233;dico y homog&#233;neos desde el punto de vista de recursos consumidos<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; Entre sus objetivos y aplicaciones potenciales se encuentran la planificaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n de casu&#237;stica&#44; estudios de calidad y estudios de costes<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informatizaci&#243;n y la codificaci&#243;n permiten recopilar la informaci&#243;n ambulatoria de manera fiable y objetiva&#46; Sin embargo&#44; la gran variabilidad de diagn&#243;sticos y procedimientos hace complejo evaluar la actividad real&#46; Adem&#225;s&#44; esta variabilidad impide cualquier comparaci&#243;n inter e incluso intrainstitucional&#46; Se han realizado esfuerzos en asistencia primaria para clasificar a los pacientes en un n&#250;mero menor de grupos&#44; de forma similar a los GDR&#46; La existencia de sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes en atenci&#243;n ambulatoria especializada es pr&#225;cticamente nula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es intentar dise&#241;ar un sistema de clasificaci&#243;n de los pacientes ambulatorios en forma de grupos diagn&#243;sticos ambulatorios &#40;GDA&#41; aplicables a la pr&#225;ctica habitual de la especialidad de dermatolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se pretende describir de forma prospectiva la distribuci&#243;n de estos grupos diagn&#243;sticos en el contexto de una consulta ambulatoria dermatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en el &#225;mbito de las Consultas Externas del Hospital de Sant Boi de Llobregat&#44; perteneciente al &#225;rea metropolitana de Barcelona y con una poblaci&#243;n de referencia de 115&#46;000 habitantes&#46; Se incluyeron en el estudio todas las visitas y procedimientos practicados en dermatolog&#237;a durante el a&#241;o 2003&#46; Los pacientes acudieron en su casi totalidad a partir de las derivaciones de los m&#233;dicos de familia del &#225;rea de influencia y de urgencias del mismo hospital&#46; Dos dermat&#243;logos desarrollaron la actividad formando equipo con una diplomada o auxiliar de enfermer&#237;a en un total de 52 h asistenciales semanales&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Construcci&#243;n de los GDA</span><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; un registro inform&#225;tico administrativo previo a la visita &#40;datos de filiaci&#243;n&#44; tipo de visita&#41;&#44; y otro posterior a la misma en el que se consign&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n10-13069662tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; CRITERIOS DE INCLUSI&#211;N EN CIERTOS GRUPOS DIAGN&#211;STICOS AMBULATORIOS &#40;GDA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">diagn&#243;stico codificado en la novena edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades-Modificaci&#243;n Cl&#237;nica</span> &#40;CIE-9-MC&#41;&#44; procedimiento practicado si lo hubiere&#44; tipo de procedimiento y prescripci&#243;n de medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46; Se incluy&#243; como medicaci&#243;n asociada a complejidad aquella que se corresponde con enfermedad grave o requiere un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico m&#225;s exhaustivo&#58; isotretino&#237;na&#44; acitretino&#44; ciclosporina&#44; metotrexato&#44; antipal&#250;dicos&#44; azatioprina o corticoides sist&#233;micos&#46; Las variables examinadas fueron diagn&#243;stico&#44; procedimiento&#44; tipo de visita&#44; medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GDA m&#233;dicos se construyeron considerando primeras y segundas visitas&#46; No se tuvieron en cuenta edad y sexo&#46; Se establecieron los diferentes grupos buscando similitudes desde diversos puntos de vista&#58; m&#233;dico&#44; en cuanto a gasto sanitario &#40;considerando que el principal elemento del gasto sanitario es el tiempo m&#233;dico requerido <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#41;&#44; probabilidad de persistencia o recurrencia del proceso y afectaci&#243;n en la calidad de vida&#46; Los criterios de inclusi&#243;n en ciertos grupos especiales se presentan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n10-13069662tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; DISTRIBUCI&#211;N DE LOS GRUPOS DIAGN&#211;STICOS AMBULATORIOS &#40;GDA&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n de los GDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada visita &#40;o procedimiento&#41; contabiliz&#243; una &#250;nica vez&#44; y s&#243;lo se consigui&#243; el diagn&#243;stico principal &#40;el perteneciente a un GDA jer&#225;rquicamente superior&#41; en caso de motivo de consulta m&#250;ltiple&#46; Al practicar un procedimiento&#44; el paciente quedaba de forma autom&#225;tica incluido en el GDA correspondiente al procedimiento &#40;por orden jer&#225;rquico&#58; plastia&#47;injerto&#44; ex&#233;resis&#44; biopsia en sacabocados <span class="elsevierStyleItalic">&#91;punch&#93;</span> &#44; afeitado o curetaje&#44; crioterapia&#44; sacar puntos&#41;&#46; Si a un paciente se le practicaba m&#225;s de un procedimiento&#44; s&#243;lo contabilizaba el jer&#225;rquicamente superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se consideraron ciertos procedimientos o categor&#237;as por no practicarse en nuestro centro &#40;pruebas epicut&#225;neas&#44; PUVA-terapia &#91;terapia con psoraleno y luz intravioleta&#93;&#44; tratamiento con interfer&#243;n&#44; paciente en ensayo cl&#237;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las consultas intrahospitalarias tampoco se incluyeron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n se recogi&#243; de forma prospectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han establecido en total 25 GDA&#46; La distribuci&#243;n de los diferentes GDA se refleja en la tabla 2&#46; Puede observarse que la pr&#225;ctica de cirug&#237;a menor &#40;incluyendo crioterapia&#41; representa el 32&#44;83 &#37; de toda la actividad asistencial&#46; En nuestro centro&#44; en el 4&#44;76 &#37; de visitas incluidas en los GDA m&#233;dicos se emplea medicaci&#243;n asociada a complejidad&#46; Por enfermedades espec&#237;ficas&#44; el 27&#44;83 &#37; de visitas por acn&#233; son tratadas con isotretino&#237;na oral&#44; y el 12&#44;06 &#37; de visitas por psoriasis se manejan con alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico&#46; Al calcular por pacientes distintos&#44; el 22&#44;1 &#37; de los pacientes con acn&#233; reciben tratamiento con isotretino&#237;na oral&#44; y el 10&#44;1 &#37; de casos de psoriasis reciben tratamiento sist&#233;mico&#46; Dentro de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;&#44; la m&#225;s incidente ha sido el condiloma acuminado&#44; con una proporci&#243;n de 63 &#37; de las primeras visitas de ETS &#40;19 casos de 30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n de probabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ratio&#41;</span> primera&#47;segunda visita para los diversos grupos de inter&#233;s arroja los siguientes valores&#58; tumor benigno&#44; 3 casos&#59; c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico &#40;CPNM&#41; y pre-CPNM&#44; 0&#44;33&#59; enfermedad infecciosa leve&#44; 0&#44;62&#59; enfermedad infecciosa importante&#44; 0&#44;80&#59; otra dermatosis leve&#44; 0&#44;90&#59; otra dermatosis importante&#44; 0&#44;43&#59; enfermedad sist&#233;mica&#44; 0&#44;09&#59; ETS&#44; 0&#44;63&#46; De 9&#46;253 visitas incluidas en los GDA m&#233;dicos&#44; 3&#46;796 &#40;41&#44;02 &#37;&#41; consisten en enfermedades con un tratamiento m&#225;s complejo o menor probabilidad de alta &#40;GDA correspondientes a medicaci&#243;n sist&#233;mica asociada a complejidad&#44; tumor maligno complejidad alta&#44; CPNM y pre-CPNM&#44; otra dermatosis importante y enfermedad sist&#233;mica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Cuando un facultativo realiza un acto m&#233;dico&#44; prescinde te&#243;ricamente de toda la categorizaci&#243;n aprior&#237;stica de la complejidad del paciente&#44; dedic&#225;ndole toda su atenci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; desde el punto de vista m&#233;dico&#44; no debe haber categor&#237;as entre pacientes&#59; todos deben ser tratados por un igual&#44; es decir con toda correcci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a diferentes niveles se visitan pacientes con distinta complejidad&#44; y la actividad asistencial es medida por los gestores con criterios cuantitativos muy inexactos&#46; Para la implementaci&#243;n de un sistema de clasificaci&#243;n de pacientes el requisito inicial es la disponibilidad de un sistema inform&#225;tico adecuado y el h&#225;bito de codificar y de cumplimentar correctamente los datos&#46; Adem&#225;s&#44; es importante valorar su aplicabilidad en condiciones reales&#44; y no s&#243;lo experimentales&#44; evitando distorsionar la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han intentado diferentes sistemas de clasificaci&#243;n de las visitas y procedimientos<span class="elsevierStyleSup">3-10</span> &#44; aunque casi todos en el &#225;mbito de la asistencia primaria&#46; La mayor&#237;a de sistemas agrupan los pacientes en grupos con consumo &#40;econ&#243;mico&#41; similar<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;diagnostic clusters&#44; ambulatory visit groups&#44; ambulatory patient groups&#44; products of ambulatory care&#44; ambulatory care groups&#41;</span> &#44; y algunos se han utilizado como base para el sistema de pago&#44; como los <span class="elsevierStyleItalic">products of ambulatory care</span> en Nueva York<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46; Los sistemas donde la unidad de an&#225;lisis es la visita o consulta son m&#225;s &#250;tiles para calcular la tarifa por consulta y para la comparaci&#243;n entre m&#233;dicos y proveedores&#44; seg&#250;n la proporci&#243;n de visitas atribuidas a cada categor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de los sistemas ya existentes en asistencia primaria no siempre es satisfactoria para la atenci&#243;n especializada&#46; Por ejemplo&#44; en el sistema de los <span class="elsevierStyleItalic">ambulatory care groups</span><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> las dermatosis se codifican como &#171;dermatitis&#44; causa inespecificada&#187;&#44; sin contemplar cronicidad&#44; necesidad de tratamiento sist&#233;mico o afectaci&#243;n de la calidad de vida&#59; o &#171;enfermedad dermatol&#243;gica&#187;&#44; incluyendo &#171;otros acn&#233;s&#44; verrugas v&#237;ricas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nevus</span> no neopl&#225;sico&#187;&#44; categor&#237;as demasiado gen&#233;ricas para la atenci&#243;n especializada&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">ambulatory visit groups</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> contienen la categor&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">disor</span><span class="elsevierStyleItalic">ders of skin and subcutaneous</span> &#46; Por ello parece necesaria la creaci&#243;n de sistemas alternativos para la atenci&#243;n especializada&#46; El sistema de clasificaci&#243;n utilizado debe adaptarse a nuestro medio&#44; y cumplir una serie de caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6</span> &#58; ser acorde con el sistema previo &#40;primera&#47;segunda&#47;procedimiento ambulatorio&#41;&#59; coherencia cl&#237;nica &#40;similares m&#233;dicamente y en probabilidad de necesidad de seguimiento posterior&#41;&#59; homogeneidad &#40;en tratamiento&#44; cronicidad&#44; menor variancia en el gasto sanitario&#44; tiempo de visita equivalente&#41;&#59; n&#250;mero manejable de grupos para permitir manipulaciones y un n&#250;mero suficiente de pacientes por grupo &#40;el equilibrio entre mantener homogeneidad y n&#250;mero reducido de grupos es una tarea ardua&#41;&#59; objetividad &#40;el proceso de asignaci&#243;n a los grupos deber&#237;a evitar juicios subjetivos de quien lo realiza&#41;&#59; y disponibilidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o de los 25 GDA de nuestro trabajo intenta corresponderse con las caracter&#237;sticas comentadas&#46; El problema m&#225;s acuciante lo constituye el dise&#241;o y la inclusi&#243;n de cada proceso patol&#243;gico en los diferentes GDA m&#233;dicos&#44; ya que criterios sobre homogeneidad&#44; afectaci&#243;n de la calidad de vida y probabilidad de generar segundas visitas pueden verse afectados por la subjetividad de los autores&#46; En la implementaci&#243;n de cualquier sistema de clasificaci&#243;n de pacientes&#44; la definici&#243;n y &#225;mbito de los grupos diagn&#243;sticos deber&#225; depender de comit&#233;s de expertos &#40;dermat&#243;logos&#44; epidemi&#243;logos&#44; gestores&#44; etc&#46;&#41; y estar sometida a la cr&#237;tica y a la posibilidad de perfeccionamiento continuados&#44; quiz&#225;s en el contexto de conferencias de consenso&#46; Una ventaja del sistema es que&#44; aunque de manera ocasional&#44; en la primera visita el diagn&#243;stico de presunci&#243;n se demuestra en el futuro como incorrecto&#44; habitualmente el paciente caer&#225; dentro del mismo GDA&#44; por lo que ser&#225; categorizado de forma correcta&#46; Destaca la gran actividad realizada en cirug&#237;a menor&#44; pr&#225;cticamente un tercio de la global&#46; En cuanto a los GDA m&#233;dicos cabe destacar el hecho de que el 41 &#37; consisti&#243; en patolog&#237;a &#171;compleja&#187; o con menor probabilidad de alta&#46; Ser&#237;a interesante comparar estos porcentajes con otros centros&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de pacientes con acn&#233; y psoriasis tratados por v&#237;a sist&#233;mica&#46; Respecto a las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> primera&#47;segunda visita&#44; todas resultaron menores a uno&#44; excepto para los tumores benignos&#46; Por otro lado&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> inferiores correspondieron a patolog&#237;as que requieren mayor control&#44; como CPNM y pre-CPNM&#44; otra dermatosis importante y enfermedad sist&#233;mica&#46; La proporci&#243;n de ciertos GDA m&#233;dicos result&#243; inferior a la real por las caracter&#237;sticas del sistema&#59; por ejemplo&#44; muchas visitas por CPNM y pre-CPNM no constaron en su GDA m&#233;dico correspondiente por incluirse previamente en otro grupo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; crioterapia&#41;&#59; esto fue as&#237; por priorizar los procedimientos quir&#250;rgicos sobre los actos m&#233;dicos&#46; De igual modo&#44; una proporci&#243;n significativa de visitas por enfermedad sist&#233;mica se vieron incluidas en el GDA de medicaci&#243;n sist&#233;mica asociada a complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han enumerado las diversas aplicaciones potenciales de estos sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span> &#44; como establecer un &#171;lenguaje com&#250;n&#187; comprensible entre m&#233;dicos y gestores&#44; definir diferentes poblaciones con distintas necesidades asistenciales para una mejor asignaci&#243;n de los recursos sanitarios&#44; determinar la evoluci&#243;n en el tiempo de los patrones de demanda asistencial&#44; planificar de forma m&#225;s racional los objetivos del servicio&#44; orientar la actividad asistencial hacia los grupos de mayor significaci&#243;n sanitaria estimulando la disminuci&#243;n en la proporci&#243;n de aquellos grupos compuestos por patolog&#237;a banal&#44; controlar la calidad asistencial y calcular de manera racional el tiempo medio de visita seg&#250;n la proporci&#243;n de GDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pago capitativo puede provocar presi&#243;n para el rechazo de aquellos pacientes complejos y costosos&#44; los de fuera de cupo y aquellos con enfermedades lim&#237;trofes entre especialidades&#59; esto quedar&#237;a en parte compensado con la aplicaci&#243;n de los GDA&#46; Por otro lado&#44; el esfuerzo y la mejor capacitaci&#243;n de aquellos dermat&#243;logos que controlan pacientes complejos podr&#237;a verse recompensado con los GDA&#44; tanto desde el punto de vista de la satisfacci&#243;n moral como laboral&#58; &#171;el dermat&#243;logo que emplea tratamientos sist&#233;micos requiere tiempo y compensaciones&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46; Aparte&#44; el conocimiento de nuestra pr&#225;ctica habitual puede suponer una retroalimentaci&#243;n para autoevaluar el propio trabajo&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an utilizarse para evaluar la calidad de las derivaciones recibidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han planteado tambi&#233;n los sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes para evaluar y comparar la productividad entre facultativos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> &#46; La comparaci&#243;n de la productividad m&#233;dica es compleja y genera susceptibilidades&#46; La productividad es m&#225;s dif&#237;cil de medir en el sector servicios que en el industrial&#46; &#191;C&#243;mo cuantificar las horas de preparaci&#243;n para la docencia&#44; la actividad de investigaci&#243;n&#44; la satisfacci&#243;n del usuario&#44; la mejor o peor pr&#225;ctica m&#233;dica&#63; &#191;C&#243;mo cuantificar qu&#233; supone m&#225;s trabajo&#44; visitar a un paciente con lupus eritematoso o a cuatro con dermatitis seborreica&#63; Adem&#225;s&#44; existe el problema de c&#243;mo se cuantifica cada GDA&#46; Muchos otros factores influyen tambi&#233;n en la actividad asistencial&#44; haciendo las comparaciones dif&#237;ciles &#40;nivel del hospital&#44; apoyo log&#237;stico por enfermer&#237;a&#44; consultor&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; De todas maneras&#44; hoy en d&#237;a la productividad se mide en t&#233;rminos de pacientes visitados por unidad de tiempo&#44; m&#233;todo a todas luces m&#225;s ineficaz<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span> &#46; Tampoco puede hacerse directamente la comparaci&#243;n entre hospitales de distintos niveles asistenciales&#59; as&#237; se considera por ejemplo m&#225;s costosa y compleja la visita en un tercer que en un segundo nivel<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es importante la implantaci&#243;n de un sistema de clasificaci&#243;n desde el punto de vista del prestigio y la supervivencia de nuestra especialidad en el sistema sanitario p&#250;blico&#44; en un momento en que la presi&#243;n econ&#243;mica puede priorizar ciertas enfermedades frente a otras&#46; As&#237;&#44; ante la posibilidad de que las enfermedades cut&#225;neas sean etiquetadas como &#171;no m&#233;dica-mente necesarias&#187;<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#44; el reconocimiento de la morbilidad y la afectaci&#243;n en la calidad de vida de muchas dermatosis&#44; y la presencia de gran n&#250;mero de pacientes en GDA correspondientes a dichas dermatosis&#44; constituir&#237;an un argumento en favor de la importancia y pervivencia de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Jordi Graells&#46; Salvat Papasseit&#44; 58-62&#44; 2&#46;&#186; 1&#46;&#170; 08830 Sant Boi de Llobregat&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; 26449jge&#64;comb&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 12 de mayo de 2004&#46; Aceptado el 27 de septiembre de 2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 4 14
2024 Octubre 76 40 116
2024 Septiembre 82 33 115
2024 Agosto 88 58 146
2024 Julio 60 35 95
2024 Junio 86 24 110
2024 Mayo 85 42 127
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2024 Febrero 72 33 105
2024 Enero 74 32 106
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2022 Junio 46 24 70
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