Granuloma actínico. Estudio clínico e histológico de cinco casos
Actinic granuloma. Clinical and histological study of five cases.
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Esta entidad ha sido publicada con diversas denominaciones, como necrobiosis lipoídica atípica de la cara y del cuero cabelludo descrita por Wilson-Jones<span class="elsevierStyleSup">2</span>, granuloma disciforme de la cara de Miescher<span class="elsevierStyleSup">3</span>, granuloma multiforme y granuloma anular elastolítico de células gigantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>, aunque probablemente todas ellas corresponden a la misma enfermedad. Tal vez la enfermedad que más controversia ha suscitado en el debate acerca de si el granuloma actínico representa una entidad específica en sí misma, es el granuloma anular en zonas de piel fotoexpuestas.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros hemos realizado un estudio retrospectivo de 5 casos que han sido diagnosticados en nuestro servicio de dermatología y que son superponibles desde el punto de vista clínico e histopatológico con la descripción de O'Brien<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Además en este artículo se ha revisado la literatura especializada aparecida recientemente, que señala que el término de granuloma actínico define correctamente esta entidad desde un punto de vista histomorfológico.</p><p class="elsevierStylePara">PRESENTACION DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Una enferma de 32 años de edad sin antecedentes patológicos de interés consultó por presentar una lesión anular en la frente de 6 meses de evolución. En la exploración se apreciaba una placa de 3 x 1,5 cm de diámetro con un reborde sobreelevado y un centro deprimido. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, enzima conversora de la angiotensina (ECA), sedimento y perfil de orina, radiografía de tórax y derivado proteico purificado (PPD) con resultados negativos o dentro de la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Una paciente de 36 años de edad presentaba, desde hacía un año, una lesión en la región frontal en el borde del cuero cabelludo. En la exploración clínica se apreciaba una placa circular con un borde eritematoso-anaranjado y una depresión central blanquecina (fig. 1). Entre sus antecedentes patológicos destacaba una timpanoplastia, una amigdalectomía y una colitis ulcerosa cuya actividad no se relacionaba con la lesión cutánea. Las pruebas complementarias realizadas, (analítica con hemograma, bioquímica, ECA y radiografía de tórax) fueron normales. El PPD fue positivo (13 mm), aunque la enferma refería haber sido vacunada con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Lesión anular en el borde de implantación del pelo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 41 años de edad acudió por una lesión anular y circinada en sien derecha de un año de evolución. A la exploración clínica se apreciaba una placa de borde activo eritematoviolácea con el centro de la lesión blanquecino y discretamente deprimido, cuyo tamaño era de 8 x 8 cm. No presentaba antecedentes patológicos de interés. Se realizó un hemograma, bioquímica, ECA, radiografía de tórax y PPD con resultados dentro de la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 37 años de edad acudió por presentar una lesión en la frente de larga evolución. En la exploración clínica se apreciaba una placa eritematosa de borde sobreelevado que afectaba a la sien derecha (fig. 2). No presentaba antecedentes patológicos de interés y las pruebas complementarias realizadas (hemograma, bioquímica, ECA, sedimento de orina, radiografía de tórax y PPD) fueron normales o negativas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Placa anular en la sien de la enferma.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 52 años de edad acudió a nuestro servicio por presentar una lesión en la región cervical de un mes de evolución. En la exploración clínica se apreciaba una placa circular con un borde anular eritematoso y con el centro deprimido. No presentaba antecedentes patológicos de interés. Se realizaron pruebas complementarias que incluían hemograma, bioquímica, determinación de ECA, radiografía de tórax y PPD, con resultados normales o negativos.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen los datos clínicos de estos enfermos, así como su evolución a lo largo de varios años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> HISTOPATOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron biopsias cutáneas de los 5 casos clínicos con tinciones para hematoxilina-eosina, mucina (hierro coloidal) y fibras elásticas (iodina de Verhoeff). En todos los casos se apreciaba una epidermis relativamente normal. En la dermis papilar y media presentaban un infiltrado inflamatorio granulomatoso denso y difuso, compuesto por células gigantes multinucleadas que contenían un material basófilo y algunos histiocitos acompañados a veces de linfocitos (figs. 3 y 4). En los casos 1, 3 y 4 se asociaban dichos cambios a un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos pequeños, mientras que en el caso 2 este infiltrado inflamatorio era muy notable y en el caso 5 era escaso. No se apreciaban histiocitos «en empalizada» y las tinciones para mucina no mostraron cambios degenerativos en el colágeno ni incremento de mucina en las zonas con infiltrado granulomatoso. En las tinciones para fibras elásticas se apreciaban células gigantes multinucleadas que envolvían las fibras elásticas o con dichas fibras dentro de su citoplasma (fig. 5). En las áreas correspondientes al centro de la lesión anular, no se observaban fibras elásticas. En la parte más externa de la lesión cutánea se apreciaba elastosis actínica, con conglomerados de material basofílico en la dermis papilar.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Se aprecian granulomas que consisten en células gigantes multinucleadas e histiocitos intersticiales entre las fibras de colágeno amorfo y fragmentado. (Hematoxilina-eosina, x40.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Detalle que muestra células gigantes fagocitando pequeñas fibras basofílicas en su citoplasma. (Hematoxilina-eosina, x100.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Pérdida de fibras elásticas en la zona de inflamación granulomatosa. (Tinción para fibras elásticas, x40.)</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se resumen las características histopatológicas de los 5 casos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065503tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no existen características clínicas que permitan distinguir el granuloma actínico del granuloma anular en áreas de piel fotoexpuestas, aunque inicialmente se sugirió que esta entidad afectaba preferentemente a individuos de piel clara, pecosos, de edad avanzada y por supuesto con lesiones actínicas crónicas<span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span>. Cuando se presenta con varias lesiones, éstas se localizan principalmente en zonas con daño actínico crónico<span class="elsevierStyleSup">1,6</span>. Sin embargo, se han descrito en algunos enfermos lesiones clínica e histológicamente indistinguibles del granuloma actínico y diferenciadas del granuloma anular en zonas de piel no fotoexpuesta<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. La morfología de las lesiones de granuloma actínico inicialmente son unas pápulas de superficie lisa, rosadas, que se expanden gradualmente hasta formar una placa anular de hasta varios centímetros de diámetro, con una discreta depresión o hipopigmentación central. Estas manifestaciones clínicas no permiten la distinción con el granuloma anular; por ello se ha profundizado en las diferencias histológicas de ambas entidades que posibilitarían su distinción.</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias publicaciones que intentan demostrar que el granuloma actínico tiene unas características histológicas peculiares y que permiten su diferenciación con el granuloma anular<span class="elsevierStyleSup">4,8-10</span>. Tal vez vale la pena destacar el artículo de Hanke et al de 1979<span class="elsevierStyleSup">4</span> en el cual se destacan las características clinicopatológicas del granuloma actínico y su diagnóstico diferencial, aunque los autores consideran más apropiado el término descriptivo de granuloma anular elastolítico de células gigantes, pues en su opinión reflejaría los aspectos morfológicos más característicos de esta entidad.</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente, Al-Hoqail et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> han publicado un estudio en el que comparan las características histológicas del granuloma actínico y del granuloma anular en áreas de piel fotoexpuesta y no fotoexpuesta. Estos autores observaron ciertas características con valor estadístico significativo que discriminan ambas entidades. Encontraron muchas células gigantes multinucleadas en los casos de granuloma actínico, una característica que corrobora estudios previos<span class="elsevierStyleSup">5,12</span>, aunque no observaron cuerpos asteroides a diferencia de O'Brien, que sí los describió en 4 de sus 19 casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Otra característica valorable fue la ausencia de mucina en el granuloma actínico al compararlo con los casos de granuloma anular, siendo éste un criterio útil para diferenciarlos. El tipo de granuloma que predominaba en las piezas estudiadas de granuloma actínico fue el granuloma sarcoideo, sin hallarse casos de granuloma en empalizada, mientras que en el granuloma anular predominaba el granuloma en empalizada, aunque en ambas entidades se podía apreciar inflamación granulomatosa con patrón intersticial. También estos autores describen que el granuloma actínico se localiza normalmente en la dermis superficial, mientras que el granuloma anular lo hace tanto en la dermis superficial como en la profunda. Finalmente, en este estudio, no se observó ni elastofagocitosis ni pérdida de fibras elásticas en ningún caso de granuloma anular, aunque se hallase dicho granuloma en piel fotoexpuesta o no fotoexpuesta, a diferencia de lo que ocurría con el granuloma actínico. Cabe comentar aquí que, en nuestra experiencia, estos cambios se pueden observar, pero focalmente. A pesar de estas publicaciones, Ackerman<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> cree, con una aproximación filosófica, que esta entidad se debe considerar como un granuloma anular localizado en áreas de piel fotoexpuesta, dado que los criterios propuestos por O'Brien<span class="elsevierStyleSup">12</span> y secundados por Al-Hoqail et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> son poco específicos.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de esta entidad es desconocida, aunque se ha postulado que se trataría de una reacción granulomatosa, en la cual una radiación actínica dañaría selectivamente el tejido elástico y este tejido degenerado se convertiría en el antígeno, que estimularía el sistema inmunitario local, por vía humoral o celular<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. En este sentido, y apoyando esta hipótesis, han aparecido varios casos en la literatura médica en los que se demuestra la presencia de granulomas actínicos en la conjuntiva bulbar<span class="elsevierStyleSup">17</span>; en estos casos se produce una reacción histiocítica y granulomatosa de células gigantes asociada a una elastosis actínica de la pinguécula.</p><p class="elsevierStylePara">En 1986, McGrae<span class="elsevierStyleSup">5</span> llevó a cabo un estudio en el que mediante inmunohistoquímica se apreciaban diferencias enzimáticas entre el granuloma actínico y el granuloma anular que permiten elaborar la hipótesis de que en la patogenia del granuloma actínico existe una respuesta celular inmunitaria a determinados antígenos que se encuentran en las fibras elásticas alteradas. Mediante una tinción indirecta para la inmunoperoxidasa, este autor observó que las células gigantes del granuloma actínico eran intensamente positivas para la lisozima, mientras que los histiocitos mononucleares no mostraban tinción alguna o ésta era muy débil. En cambio, en el granuloma anular los histiocitos presentaban una reactividad marcada para la lisozima; esto confirma los hallazgos de 1977 de Umbert y Winkelmann<span class="elsevierStyleSup">18</span> que demostraban la positividad para la lisozima en el granuloma anular. Además, los estudios para determinar la subclase de leucocitos demostraron la presencia de linfocitos T con un predominio del subgrupo T-colaboradores en el granuloma actínico.</p><p class="elsevierStylePara">En este artículo nosotros aportamos 5 casos clínicos que cumplen las características histológicas descritas por Al-Hoqail et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> para diferenciar el granuloma actínico del granuloma anular. En nuestra experiencia y, tras la revisión realizada, parece que el granuloma actínico representa una entidad diferenciada del granuloma anular, aunque únicamente nuevos estudios comparativos y el estudio de la patogenia ayudarán a dilucidar si realmente se trata de dos entidades autónomas.</p>" "pdfFichero" => "103v95n07a13065503pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553338" "palabras" => array:1 [ 0 => "granuloma actínico, granuloma anular elastolítico de células gigantes, elastolisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553339" "palabras" => array:1 [ 0 => "actinic granuloma-annular, elastolytic giant-cell granuloma, elastolysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presentan 5 pacientes con lesiones anulares en la cara y el cuello que fueron estudiados desde un punto de vista clínico e histológico, y que diagnosticamos de granuloma actínico de O'Brien. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 249 | 78 | 327 |
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| 2020 Septiembre | 73 | 18 | 91 |
| 2020 Agosto | 57 | 13 | 70 |
| 2020 Julio | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Junio | 99 | 29 | 128 |
| 2020 Mayo | 87 | 29 | 116 |
| 2020 Abril | 77 | 28 | 105 |
| 2020 Marzo | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2020 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Junio | 12 | 10 | 22 |
| 2019 Mayo | 9 | 50 | 59 |
| 2019 Abril | 27 | 33 | 60 |
| 2019 Marzo | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Febrero | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Diciembre | 3 | 6 | 9 |
| 2018 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Octubre | 3 | 7 | 10 |
| 2018 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Marzo | 71 | 3 | 74 |
| 2018 Febrero | 100 | 11 | 111 |
| 2018 Enero | 95 | 18 | 113 |
| 2017 Diciembre | 112 | 11 | 123 |
| 2017 Noviembre | 98 | 23 | 121 |
| 2017 Octubre | 102 | 19 | 121 |
| 2017 Septiembre | 99 | 21 | 120 |
| 2017 Agosto | 100 | 32 | 132 |
| 2017 Julio | 94 | 10 | 104 |
| 2017 Junio | 125 | 55 | 180 |
| 2017 Mayo | 140 | 35 | 175 |
| 2017 Abril | 130 | 25 | 155 |
| 2017 Marzo | 214 | 91 | 305 |
| 2017 Febrero | 422 | 46 | 468 |
| 2017 Enero | 198 | 22 | 220 |
| 2016 Diciembre | 182 | 16 | 198 |
| 2016 Noviembre | 150 | 29 | 179 |
| 2016 Octubre | 175 | 35 | 210 |
| 2016 Septiembre | 229 | 49 | 278 |
| 2016 Agosto | 151 | 39 | 190 |
| 2016 Julio | 87 | 29 | 116 |
| 2016 Junio | 10 | 22 | 32 |
| 2016 Mayo | 6 | 21 | 27 |
| 2016 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Febrero | 6 | 9 | 15 |
| 2016 Enero | 11 | 46 | 57 |
| 2015 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Noviembre | 26 | 32 | 58 |
| 2015 Octubre | 23 | 32 | 55 |
| 2015 Septiembre | 21 | 25 | 46 |
| 2015 Agosto | 11 | 16 | 27 |
| 2015 Julio | 113 | 1 | 114 |
| 2015 Junio | 103 | 10 | 113 |
| 2015 Mayo | 117 | 13 | 130 |
| 2015 Abril | 104 | 12 | 116 |
| 2015 Marzo | 92 | 6 | 98 |
| 2015 Febrero | 93 | 10 | 103 |
| 2015 Enero | 99 | 8 | 107 |
| 2014 Diciembre | 119 | 7 | 126 |
| 2014 Noviembre | 125 | 10 | 135 |
| 2014 Octubre | 120 | 10 | 130 |
| 2014 Septiembre | 103 | 14 | 117 |
| 2014 Agosto | 115 | 24 | 139 |
| 2014 Julio | 113 | 13 | 126 |
| 2014 Junio | 120 | 12 | 132 |
| 2014 Mayo | 115 | 26 | 141 |
| 2014 Abril | 81 | 14 | 95 |
| 2014 Marzo | 67 | 27 | 94 |
| 2014 Febrero | 74 | 31 | 105 |
| 2014 Enero | 63 | 24 | 87 |
| 2013 Diciembre | 54 | 12 | 66 |
| 2013 Noviembre | 69 | 21 | 90 |
| 2013 Octubre | 77 | 29 | 106 |
| 2013 Septiembre | 59 | 37 | 96 |
| 2013 Agosto | 57 | 70 | 127 |
| 2013 Julio | 91 | 61 | 152 |
| 2013 Junio | 61 | 65 | 126 |
| 2013 Mayo | 65 | 45 | 110 |
| 2013 Abril | 62 | 34 | 96 |
| 2013 Marzo | 63 | 28 | 91 |
| 2013 Febrero | 69 | 11 | 80 |
| 2013 Enero | 76 | 11 | 87 |
| 2012 Diciembre | 50 | 10 | 60 |
| 2012 Noviembre | 32 | 5 | 37 |
| 2012 Octubre | 27 | 3 | 30 |
| 2012 Septiembre | 16 | 3 | 19 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 13 | 0 | 13 |
| 2011 Marzo | 41 | 0 | 41 |
| 2011 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2011 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2007 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Abril | 2 | 0 | 2 |
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