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con autoanticuerpos frente a Dsg-3 y a veces Dsg-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Nuevas formas de p&#233;nfigo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;P&#233;nfigo herpetiforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;P&#233;nfigo IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;P&#233;nfigo paraneopl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los ant&#237;genos frente a los que se dirigen los anticuerpos en los pacientes afectados de estas nuevas variedades de p&#233;nfigo se han identificado recientemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;nfigo vulgar es la variedad m&#225;s frecuente y representa aproximadamente el 70 &#37; de todas las formas de p&#233;nfigo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todos los pacientes con p&#233;nfigo vulgar tienen afectaci&#243;n de mucosa y m&#225;s de la mitad tienen tambi&#233;n ampollas y erosiones que afectan la piel&#46; Las ampollas en el p&#233;nfigo vulgar aparecen en la parte m&#225;s profunda de la epidermis&#44; justo por encima de la capa basal&#46; Los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo tienen s&#243;lo lesiones cut&#225;neas&#44; sin afectaci&#243;n mucosa&#59; el despegamiento se produce a nivel de las capas m&#225;s superficiales de la epidermis&#44; principalmente en la capa granulosa&#46; El p&#233;nfigo eritematoso o seborreico y el &#171;fuego salvaje&#187; representan las formas localizadas y end&#233;micas del p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las nuevas formas de p&#233;nfigos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el p&#233;nfigo herpetiforme presenta lesiones pruriginosas con eosin&#243;filos y&#47;o neutr&#243;filos en el infiltrado inflamatorio que suelen responder a sulfonas&#59; se trata de una variedad de p&#233;nfigo que combina las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la dermatitis herpetiforme y los hallazgos histol&#243;gicos e inmunol&#243;gicos del p&#233;nfigo&#46; El p&#233;nfigo IgA suele presentarse como una erupci&#243;n vesiculopustulosa&#44; con infiltrado de neutr&#243;filos&#44; acantolisis y anticuerpos IgA depositados en piel y circulantes&#59; se distinguen dos subtipos&#44; la dermatosis pustulosa subc&#243;rnea y la variedad neutrof&#237;lica intraepid&#233;rmica&#44; tambi&#233;n denominadas p&#233;nfigo foli&#225;ceo IgA y p&#233;nfigo vulgar IgA&#44; respectivamente&#46; El p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico se caracteriza por erosiones intensas y dolorosas en las mucosas oral y conjuntival junto con una erupci&#243;n polimorfa cut&#225;nea&#59; los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes son las alteraciones vacuolares en la interfase&#44; queratinocitos necr&#243;ticos y acantolisis&#46; Los enfermos suelen tener una neoplasia asociada&#44; generalmente de origen linf&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se revisan de forma retrospectiva los pacientes con p&#233;nfigos atendidos en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital 12 de Octubre de Madrid entre enero de 1972 y enero de 2003&#46; Encontramos 52 pacientes que cumpl&#237;an criterios cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y la mayor&#237;a tambi&#233;n inmunohistoqu&#237;micos&#46; Se han analizado los siguientes datos de cada paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; sintomatolog&#237;a&#44; tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico&#44; histolog&#237;a&#44; inmunohistoqu&#237;mica&#44; inmunofluorescencia indirecta&#44; tratamiento&#44; complicaciones&#44; recidivas y evoluci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; la extensi&#243;n de las lesiones y se distinguieron cuatro grupos&#58; entre 1 y 5 lesiones &#40;&#60; 3 &#37; superficie afectada&#41;&#44; entre 6 y 20 lesiones &#40;3-10 &#37;&#41;&#44; entre 21 y 50 lesiones &#40;11-20 &#37;&#41; y m&#225;s de 50 lesiones &#40;&#62; 20 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 30 a&#241;os&#44; atendimos a 52 pacientes con alg&#250;n tipo de p&#233;nfigo&#44; 27 mujeres y 25 varones&#46; La edad media fue de 52&#44;44 a&#241;os&#59; el enfermo m&#225;s joven ten&#237;a 19 a&#241;os y el mayor&#44; 93&#46; El tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico oscilaba entre 36 meses y 15 d&#237;as&#44; con una media de 8 meses y una mediana de 4 meses&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el de p&#233;nfigo vulgar en 34 pacientes &#40;65&#44;4 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; seguido de p&#233;nfigo foli&#225;ceo en 13 &#40;25 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#59; la variedad vegetante se observ&#243; en 4 pacientes &#40;7&#44;7 &#37;&#41; y de las nuevas formas de p&#233;nfigo s&#243;lo se encontr&#243; un p&#233;nfigo herpetiforme &#40;1&#44;9 &#37;&#41; &#40;figs&#46; 3 y 4&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; En cuanto a la extensi&#243;n de las lesiones &#40;tabla 2&#41;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes de la serie ten&#237;an entre 6 y 50 lesiones&#46; Referente a la afectaci&#243;n mucosa &#40;tabla 3&#41;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con p&#233;nfigo vulgar y vegetante ten&#237;an afectaci&#243;n de mucosas&#59; ninguno de los pacientes con p&#233;nfigo foli&#225;ceo presentaba lesiones en mucosas&#46; La inmunofluorescencia directa se realiz&#243; en 26 pacientes&#44; en los que fue positiva&#46; S&#243;lo recopilamos datos de inmunofluorescencia indirecta de 38 pacientes&#44; y se detectaron anticuerpos antisustancia intercelular en 29 pacientes&#59; en aquellos en los que la inmunofluorescencia indirecta fue negativa la toma fue obtenida cuando los pacientes ya estaban con tratamiento y ten&#237;an controlada la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Enfermo con p&#233;nfigo vulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Paciente afecta de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Lesi&#243;n t&#237;pica de p&#233;nfigo herpetiforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes fueron tratados inicialmente con corticoides orales&#44; empezando con una dosis de aproximadamente 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a e incrementando un 50 &#37; cada 4-7 d&#237;as hasta controlar la actividad &#40;cese de aparici&#243;n de lesiones y remisi&#243;n del prurito y&#47;o dolor&#41;&#46; Tras controlar la actividad se mantuvo la misma dosis hasta que remit&#237;an el 80-90 &#37; de las lesiones&#44; y despu&#233;s se reduc&#237;a paulatinamente&#46; En nuestra serie&#44; la dosis m&#225;xima de prednisona requerida para controlar la enfermedad en la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo vulgar y vegetante &#40;72 &#37;&#41; fue entre 80 y 200 mg&#47;d&#237;a&#44; mientras que la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;69 &#37;&#41; precis&#243; menos de 80 mg&#47;d&#237;a &#40;tabla 4&#41;&#46; Respecto a los tratamientos adyuvantes &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; &#233;stos se emplearon en casi todos los pacientes&#59; el m&#225;s usado fue la azatioprina &#40;en 33 pacientes&#44; 66 &#37;&#41; seguida del metotrexato &#40;en 16&#44; 32&#44;7 &#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; piridostigmina oral en 2 pacientes con p&#233;nfigo vulgar grave con poca respuesta&#44; y micofenolato en un solo paciente tambi&#233;n con la misma afecci&#243;n&#44; igualmente con poco &#233;xito&#59; no permiti&#243; suspender ni disminuir los corticoides orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Tratamientos adyuvantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 85&#44;7 &#37; de los pacientes experimentaron alguna reca&#237;da&#44; la mayor&#237;a en el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Respecto a las complicaciones &#40;tabla 5&#41;&#44; s&#243;lo 17 pacientes &#40;32 &#37;&#41; no presentaron ninguna complicaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones fueron leves y no obligaron a suspender o modificar el tratamiento del p&#233;nfigo&#46; El problema m&#225;s frecuente fueron las infecciones cut&#225;neas que se presentaron en el 40 &#37; de los enfermos&#44; seguidas de cuadros de acn&#233;-foliculitis en 25 &#37;&#46; S&#243;lo fallecieron 2 enfermas&#44; una de 93 a&#241;os con p&#233;nfigo foli&#225;ceo que a la semana de iniciar el tratamiento con corticoides orales &#40;80 mg&#47;d&#237;a&#41; desarroll&#243; un cuadro de isquemia aguda en la pierna izquierda con trombosis ileofemoral y otra paciente de 82 a&#241;os con p&#233;nfigo vegetante que al mes y medio de tratamiento con corticoides orales &#40;entre 120 y 80 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; tuvo un cuadro de sepsis por el que falleci&#243; en otro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la evoluci&#243;n&#44; la media de seguimiento de nuestros pacientes fue de m&#225;s de 5 a&#241;os&#46; El 48 &#37; de los enfermos de la serie se encuentra en remisi&#243;n completa &#40;sin lesiones y sin tratamiento&#41;&#44; un 11 &#37; est&#225;n en remisi&#243;n parcial &#40;sin lesiones pero con tratamiento&#41;&#44; un 21 &#37; est&#225;n con lesiones a pesar del tratamiento y la mortalidad fue de 4&#44;5 &#37;&#44; excluyendo las p&#233;rdidas de seguimiento&#44; que en nuestra serie fueron ocho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;nfigo es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes con una incidencia variable entre 1&#44;3 y 2&#44;5 casos&#47;1&#46;000&#46;000 habitantes por a&#241;o en Francia y T&#250;nez y 1&#44;6&#47;100&#46;000 habitantes entre la poblaci&#243;n jud&#237;a&#46; Si hablamos de prevalencia las cifras oscilan en torno a 0&#44;47&#47;100&#46;000 habitantes&#44; aumentando a 0&#44;51&#47;100&#46;000 si se considera s&#243;lo a la poblaci&#243;n de m&#225;s de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#46; Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span> encontraron un predominio en mujeres&#44; aunque en nuestra serie la afectaci&#243;n de ambos sexos era similar &#40;M&#58;V&#44; 1&#44;08&#58;1&#41;&#46; Las personas de edad media son las que con m&#225;s frecuencia padecen esta enfermedad&#59; la media de edad de nuestros enfermos fue de 52 a&#241;os&#44; aunque atendimos a un joven de 19 a&#241;os con p&#233;nfigo vulgar y a enfermos hasta con 93 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente en nuestra serie&#44; como en la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; fue el p&#233;nfigo vulgar&#44; incluyendo la variante vegetante&#46; La segunda forma cl&#237;nica fue el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46; Atendimos a un paciente con p&#233;nfigo herpetiforme&#46; No tuvimos ning&#250;n caso de p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico o IgA&#46; La mediana del tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico fue de alrededor de 4 meses&#59; algunos de nuestros pacientes estaban previamente diagnosticados de gingivostomatitis&#46; Es bien conocido que en m&#225;s de 50 &#37; de los casos de p&#233;nfigo vulgar las lesiones orales preceden a las cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un paciente con p&#233;nfigo vulgar present&#243; como primera manifestaci&#243;n de p&#233;nfigo vulgar lesiones en primeras u&#241;as de ambos pies&#44; que es un hecho infrecuente en la literatura especializada &#40;fig&#46; 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Afectaci&#243;n ungueal por p&#233;nfigo vulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes fueron tratados inicialmente con corticoides orales siguiendo el siguiente esquema&#58; los casos leves&#44; con pocas lesiones&#44; con prednisona&#44; 20 mg&#47;d&#237;a&#59; los casos m&#225;s extensos y graves o los leves que no respond&#237;an a la dosis anterior&#44; con prednisona entre 80-90 mg&#47;d&#237;a&#44; incrementando la dosis un 50 &#37; cada 4-7 d&#237;as hasta controlar la actividad de la enfermedad&#44; cese de aparici&#243;n de nuevas lesiones y remisi&#243;n del prurito o dolor&#46; Esta dosis se manten&#237;a hasta que la mayor&#237;a de las lesiones &#40;m&#225;s del 80 &#37;&#41; curaban y despu&#233;s se disminu&#237;a de manera progresiva&#46; Cuando la dosis necesaria para controlar la enfermedad era muy alta &#40;&#62; 240 mg&#47;d&#237;a&#41; o aparec&#237;an complicaciones&#44; se introduc&#237;a tambi&#233;n alg&#250;n tratamiento adyuvante&#46; Todos nuestros pacientes respondieron favorablemente al tratamiento con corticoides orales&#59; la mayor&#237;a de los pacientes con p&#233;nfigo vulgar &#40;72 &#37;&#41; precisaron una dosis m&#225;xima de prednisona para controlar la enfermedad entre 80-200 mg&#47;d&#237;a&#44; mientras que la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;69 &#37;&#41; precisaron menos de 80 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#46; La mayor&#237;a de nuestros pacientes recibi&#243; alg&#250;n tipo de tratamiento adyuvante&#44; el m&#225;s frecuente la azatioprina a dosis entre 100 y 150 mg&#47;d&#237;a&#59; los efectos adversos m&#225;s frecuentes del tratamiento fueron la leucopenia y la trombopenia leves&#44; como se describe en otras series<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; el tratamiento m&#225;s eficaz y seguro para el tratamiento del p&#233;nfigo son los corticoides orales &#40;entre 80-200 mg&#47;d&#237;a si hablamos de p&#233;nfigo vulgar y menos de 80 mg&#47;d&#237;a en casos de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#41; combinados con azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo tratamiento adyuvante m&#225;s usado en el 32 &#37; de los enfermos&#44; fue el metotrexato&#59; en estos casos no se encontr&#243; una mayor incidencia de infecciones graves como otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Como complicaci&#243;n m&#225;s frecuente se observ&#243; aumento ligero de transaminasas&#46; Nuestra experiencia en el tratamiento del p&#233;nfigo con ciclosporina&#44; inmunoglobulinas intravenosas&#44; piridostigmina y micofenolato no ha sido muy satisfactoria&#44; si bien lo empleamos en los casos m&#225;s graves y resistentes al tratamiento convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los enfermos &#40;67 &#37;&#41; tuvieron alguna complicaci&#243;n&#44; aunque casi todas fueron leves y no obligaron a suspender el tratamiento&#46; El problema m&#225;s frecuente fueron las infecciones cut&#225;neas &#40;40 &#37;&#41;&#44; cuadros de acn&#233;-foliculitis &#40;25 &#37;&#41; e hiperglucemias &#40;15 &#37;&#41;&#46; Complicaciones m&#225;s graves como necrosis avascular de cadera o cuadros de trombosis s&#243;lo aparecieron en 2 enfermos&#44; respectivamente&#46; Hubo 2 enfermas que fallecieron&#44; lo que supone una mortalidad del 4&#44;5 &#37;&#44; similar a la de otras series<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; estas muertes se produjeron en enfermas de edad muy avanzada y estuvieron relacionadas m&#225;s con el tratamiento que con la propia enfermedad ampollosa&#44; pues se produjeron respectivamente a la semana y al mes y medio de iniciarse el tratamiento una vez diagnosticadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n&#44; con un seguimiento medio de m&#225;s de 5 a&#241;os&#44; el 48 &#37; de los pacientes estaba en remisi&#243;n completa&#44; sin tratamiento y sin lesiones&#44; el 11 &#37; en remisi&#243;n parcial&#44; con tratamiento y sin lesiones y el 21 &#37; se manten&#237;a con lesiones a pesar del tratamiento&#46; Hay un estudio longitudinal de 40 pacientes con p&#233;nfigo vulgar<span class="elsevierStyleSup">11</span> que encuentra una mortalidad del 5 &#37; y un porcentaje de remisiones relacionada con el tiempo de seguimiento tras el diagn&#243;stico&#59; as&#237; a los 2&#44; 5 y 10 a&#241;os observa un 25&#44; 50 y 75 &#37;&#44; respectivamente&#44; de remisiones&#46; En dicho estudio&#44; dos factores que pueden predecir la remisi&#243;n son la intensidad de la enfermedad al diagn&#243;stico y la respuesta precoz al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; tras la revisi&#243;n de nuestra serie&#44; se&#241;alamos que el pron&#243;stico del p&#233;nfigo no es tan malo como en un principio se hab&#237;a establecido&#44; debido a que las terapias actuales son eficaces&#44; el diagn&#243;stico puede realizarse de forma precoz y sabemos controlar mejor las complicaciones que suelen producirse&#46;</p>"
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Pénfigo: estudio retrospectivo de 52 casos
Pemphigus: a retrospective study of 52 cases
Raquel Riveraa, Concepción Postigoa, Daniel de la Manoa, Francisco Vanaclochaa, Luis Iglesiasa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
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con autoanticuerpos frente a Dsg-3 y a veces Dsg-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Nuevas formas de p&#233;nfigo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;P&#233;nfigo herpetiforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;P&#233;nfigo IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;P&#233;nfigo paraneopl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los ant&#237;genos frente a los que se dirigen los anticuerpos en los pacientes afectados de estas nuevas variedades de p&#233;nfigo se han identificado recientemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;nfigo vulgar es la variedad m&#225;s frecuente y representa aproximadamente el 70 &#37; de todas las formas de p&#233;nfigo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todos los pacientes con p&#233;nfigo vulgar tienen afectaci&#243;n de mucosa y m&#225;s de la mitad tienen tambi&#233;n ampollas y erosiones que afectan la piel&#46; Las ampollas en el p&#233;nfigo vulgar aparecen en la parte m&#225;s profunda de la epidermis&#44; justo por encima de la capa basal&#46; Los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo tienen s&#243;lo lesiones cut&#225;neas&#44; sin afectaci&#243;n mucosa&#59; el despegamiento se produce a nivel de las capas m&#225;s superficiales de la epidermis&#44; principalmente en la capa granulosa&#46; El p&#233;nfigo eritematoso o seborreico y el &#171;fuego salvaje&#187; representan las formas localizadas y end&#233;micas del p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las nuevas formas de p&#233;nfigos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el p&#233;nfigo herpetiforme presenta lesiones pruriginosas con eosin&#243;filos y&#47;o neutr&#243;filos en el infiltrado inflamatorio que suelen responder a sulfonas&#59; se trata de una variedad de p&#233;nfigo que combina las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la dermatitis herpetiforme y los hallazgos histol&#243;gicos e inmunol&#243;gicos del p&#233;nfigo&#46; El p&#233;nfigo IgA suele presentarse como una erupci&#243;n vesiculopustulosa&#44; con infiltrado de neutr&#243;filos&#44; acantolisis y anticuerpos IgA depositados en piel y circulantes&#59; se distinguen dos subtipos&#44; la dermatosis pustulosa subc&#243;rnea y la variedad neutrof&#237;lica intraepid&#233;rmica&#44; tambi&#233;n denominadas p&#233;nfigo foli&#225;ceo IgA y p&#233;nfigo vulgar IgA&#44; respectivamente&#46; El p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico se caracteriza por erosiones intensas y dolorosas en las mucosas oral y conjuntival junto con una erupci&#243;n polimorfa cut&#225;nea&#59; los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes son las alteraciones vacuolares en la interfase&#44; queratinocitos necr&#243;ticos y acantolisis&#46; Los enfermos suelen tener una neoplasia asociada&#44; generalmente de origen linf&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se revisan de forma retrospectiva los pacientes con p&#233;nfigos atendidos en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital 12 de Octubre de Madrid entre enero de 1972 y enero de 2003&#46; Encontramos 52 pacientes que cumpl&#237;an criterios cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y la mayor&#237;a tambi&#233;n inmunohistoqu&#237;micos&#46; Se han analizado los siguientes datos de cada paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; sintomatolog&#237;a&#44; tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico&#44; histolog&#237;a&#44; inmunohistoqu&#237;mica&#44; inmunofluorescencia indirecta&#44; tratamiento&#44; complicaciones&#44; recidivas y evoluci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; la extensi&#243;n de las lesiones y se distinguieron cuatro grupos&#58; entre 1 y 5 lesiones &#40;&#60; 3 &#37; superficie afectada&#41;&#44; entre 6 y 20 lesiones &#40;3-10 &#37;&#41;&#44; entre 21 y 50 lesiones &#40;11-20 &#37;&#41; y m&#225;s de 50 lesiones &#40;&#62; 20 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 30 a&#241;os&#44; atendimos a 52 pacientes con alg&#250;n tipo de p&#233;nfigo&#44; 27 mujeres y 25 varones&#46; La edad media fue de 52&#44;44 a&#241;os&#59; el enfermo m&#225;s joven ten&#237;a 19 a&#241;os y el mayor&#44; 93&#46; El tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico oscilaba entre 36 meses y 15 d&#237;as&#44; con una media de 8 meses y una mediana de 4 meses&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el de p&#233;nfigo vulgar en 34 pacientes &#40;65&#44;4 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; seguido de p&#233;nfigo foli&#225;ceo en 13 &#40;25 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#59; la variedad vegetante se observ&#243; en 4 pacientes &#40;7&#44;7 &#37;&#41; y de las nuevas formas de p&#233;nfigo s&#243;lo se encontr&#243; un p&#233;nfigo herpetiforme &#40;1&#44;9 &#37;&#41; &#40;figs&#46; 3 y 4&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; En cuanto a la extensi&#243;n de las lesiones &#40;tabla 2&#41;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes de la serie ten&#237;an entre 6 y 50 lesiones&#46; Referente a la afectaci&#243;n mucosa &#40;tabla 3&#41;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con p&#233;nfigo vulgar y vegetante ten&#237;an afectaci&#243;n de mucosas&#59; ninguno de los pacientes con p&#233;nfigo foli&#225;ceo presentaba lesiones en mucosas&#46; La inmunofluorescencia directa se realiz&#243; en 26 pacientes&#44; en los que fue positiva&#46; S&#243;lo recopilamos datos de inmunofluorescencia indirecta de 38 pacientes&#44; y se detectaron anticuerpos antisustancia intercelular en 29 pacientes&#59; en aquellos en los que la inmunofluorescencia indirecta fue negativa la toma fue obtenida cuando los pacientes ya estaban con tratamiento y ten&#237;an controlada la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Enfermo con p&#233;nfigo vulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Paciente afecta de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Lesi&#243;n t&#237;pica de p&#233;nfigo herpetiforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes fueron tratados inicialmente con corticoides orales&#44; empezando con una dosis de aproximadamente 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a e incrementando un 50 &#37; cada 4-7 d&#237;as hasta controlar la actividad &#40;cese de aparici&#243;n de lesiones y remisi&#243;n del prurito y&#47;o dolor&#41;&#46; Tras controlar la actividad se mantuvo la misma dosis hasta que remit&#237;an el 80-90 &#37; de las lesiones&#44; y despu&#233;s se reduc&#237;a paulatinamente&#46; En nuestra serie&#44; la dosis m&#225;xima de prednisona requerida para controlar la enfermedad en la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo vulgar y vegetante &#40;72 &#37;&#41; fue entre 80 y 200 mg&#47;d&#237;a&#44; mientras que la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;69 &#37;&#41; precis&#243; menos de 80 mg&#47;d&#237;a &#40;tabla 4&#41;&#46; Respecto a los tratamientos adyuvantes &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; &#233;stos se emplearon en casi todos los pacientes&#59; el m&#225;s usado fue la azatioprina &#40;en 33 pacientes&#44; 66 &#37;&#41; seguida del metotrexato &#40;en 16&#44; 32&#44;7 &#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; piridostigmina oral en 2 pacientes con p&#233;nfigo vulgar grave con poca respuesta&#44; y micofenolato en un solo paciente tambi&#233;n con la misma afecci&#243;n&#44; igualmente con poco &#233;xito&#59; no permiti&#243; suspender ni disminuir los corticoides orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Tratamientos adyuvantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 85&#44;7 &#37; de los pacientes experimentaron alguna reca&#237;da&#44; la mayor&#237;a en el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Respecto a las complicaciones &#40;tabla 5&#41;&#44; s&#243;lo 17 pacientes &#40;32 &#37;&#41; no presentaron ninguna complicaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones fueron leves y no obligaron a suspender o modificar el tratamiento del p&#233;nfigo&#46; El problema m&#225;s frecuente fueron las infecciones cut&#225;neas que se presentaron en el 40 &#37; de los enfermos&#44; seguidas de cuadros de acn&#233;-foliculitis en 25 &#37;&#46; S&#243;lo fallecieron 2 enfermas&#44; una de 93 a&#241;os con p&#233;nfigo foli&#225;ceo que a la semana de iniciar el tratamiento con corticoides orales &#40;80 mg&#47;d&#237;a&#41; desarroll&#243; un cuadro de isquemia aguda en la pierna izquierda con trombosis ileofemoral y otra paciente de 82 a&#241;os con p&#233;nfigo vegetante que al mes y medio de tratamiento con corticoides orales &#40;entre 120 y 80 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; tuvo un cuadro de sepsis por el que falleci&#243; en otro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la evoluci&#243;n&#44; la media de seguimiento de nuestros pacientes fue de m&#225;s de 5 a&#241;os&#46; El 48 &#37; de los enfermos de la serie se encuentra en remisi&#243;n completa &#40;sin lesiones y sin tratamiento&#41;&#44; un 11 &#37; est&#225;n en remisi&#243;n parcial &#40;sin lesiones pero con tratamiento&#41;&#44; un 21 &#37; est&#225;n con lesiones a pesar del tratamiento y la mortalidad fue de 4&#44;5 &#37;&#44; excluyendo las p&#233;rdidas de seguimiento&#44; que en nuestra serie fueron ocho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;nfigo es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes con una incidencia variable entre 1&#44;3 y 2&#44;5 casos&#47;1&#46;000&#46;000 habitantes por a&#241;o en Francia y T&#250;nez y 1&#44;6&#47;100&#46;000 habitantes entre la poblaci&#243;n jud&#237;a&#46; Si hablamos de prevalencia las cifras oscilan en torno a 0&#44;47&#47;100&#46;000 habitantes&#44; aumentando a 0&#44;51&#47;100&#46;000 si se considera s&#243;lo a la poblaci&#243;n de m&#225;s de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#46; Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span> encontraron un predominio en mujeres&#44; aunque en nuestra serie la afectaci&#243;n de ambos sexos era similar &#40;M&#58;V&#44; 1&#44;08&#58;1&#41;&#46; Las personas de edad media son las que con m&#225;s frecuencia padecen esta enfermedad&#59; la media de edad de nuestros enfermos fue de 52 a&#241;os&#44; aunque atendimos a un joven de 19 a&#241;os con p&#233;nfigo vulgar y a enfermos hasta con 93 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente en nuestra serie&#44; como en la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; fue el p&#233;nfigo vulgar&#44; incluyendo la variante vegetante&#46; La segunda forma cl&#237;nica fue el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46; Atendimos a un paciente con p&#233;nfigo herpetiforme&#46; No tuvimos ning&#250;n caso de p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico o IgA&#46; La mediana del tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico fue de alrededor de 4 meses&#59; algunos de nuestros pacientes estaban previamente diagnosticados de gingivostomatitis&#46; Es bien conocido que en m&#225;s de 50 &#37; de los casos de p&#233;nfigo vulgar las lesiones orales preceden a las cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un paciente con p&#233;nfigo vulgar present&#243; como primera manifestaci&#243;n de p&#233;nfigo vulgar lesiones en primeras u&#241;as de ambos pies&#44; que es un hecho infrecuente en la literatura especializada &#40;fig&#46; 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061964fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Afectaci&#243;n ungueal por p&#233;nfigo vulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes fueron tratados inicialmente con corticoides orales siguiendo el siguiente esquema&#58; los casos leves&#44; con pocas lesiones&#44; con prednisona&#44; 20 mg&#47;d&#237;a&#59; los casos m&#225;s extensos y graves o los leves que no respond&#237;an a la dosis anterior&#44; con prednisona entre 80-90 mg&#47;d&#237;a&#44; incrementando la dosis un 50 &#37; cada 4-7 d&#237;as hasta controlar la actividad de la enfermedad&#44; cese de aparici&#243;n de nuevas lesiones y remisi&#243;n del prurito o dolor&#46; Esta dosis se manten&#237;a hasta que la mayor&#237;a de las lesiones &#40;m&#225;s del 80 &#37;&#41; curaban y despu&#233;s se disminu&#237;a de manera progresiva&#46; Cuando la dosis necesaria para controlar la enfermedad era muy alta &#40;&#62; 240 mg&#47;d&#237;a&#41; o aparec&#237;an complicaciones&#44; se introduc&#237;a tambi&#233;n alg&#250;n tratamiento adyuvante&#46; Todos nuestros pacientes respondieron favorablemente al tratamiento con corticoides orales&#59; la mayor&#237;a de los pacientes con p&#233;nfigo vulgar &#40;72 &#37;&#41; precisaron una dosis m&#225;xima de prednisona para controlar la enfermedad entre 80-200 mg&#47;d&#237;a&#44; mientras que la mayor&#237;a de los enfermos con p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;69 &#37;&#41; precisaron menos de 80 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#46; La mayor&#237;a de nuestros pacientes recibi&#243; alg&#250;n tipo de tratamiento adyuvante&#44; el m&#225;s frecuente la azatioprina a dosis entre 100 y 150 mg&#47;d&#237;a&#59; los efectos adversos m&#225;s frecuentes del tratamiento fueron la leucopenia y la trombopenia leves&#44; como se describe en otras series<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; el tratamiento m&#225;s eficaz y seguro para el tratamiento del p&#233;nfigo son los corticoides orales &#40;entre 80-200 mg&#47;d&#237;a si hablamos de p&#233;nfigo vulgar y menos de 80 mg&#47;d&#237;a en casos de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#41; combinados con azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo tratamiento adyuvante m&#225;s usado en el 32 &#37; de los enfermos&#44; fue el metotrexato&#59; en estos casos no se encontr&#243; una mayor incidencia de infecciones graves como otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Como complicaci&#243;n m&#225;s frecuente se observ&#243; aumento ligero de transaminasas&#46; Nuestra experiencia en el tratamiento del p&#233;nfigo con ciclosporina&#44; inmunoglobulinas intravenosas&#44; piridostigmina y micofenolato no ha sido muy satisfactoria&#44; si bien lo empleamos en los casos m&#225;s graves y resistentes al tratamiento convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los enfermos &#40;67 &#37;&#41; tuvieron alguna complicaci&#243;n&#44; aunque casi todas fueron leves y no obligaron a suspender el tratamiento&#46; El problema m&#225;s frecuente fueron las infecciones cut&#225;neas &#40;40 &#37;&#41;&#44; cuadros de acn&#233;-foliculitis &#40;25 &#37;&#41; e hiperglucemias &#40;15 &#37;&#41;&#46; Complicaciones m&#225;s graves como necrosis avascular de cadera o cuadros de trombosis s&#243;lo aparecieron en 2 enfermos&#44; respectivamente&#46; Hubo 2 enfermas que fallecieron&#44; lo que supone una mortalidad del 4&#44;5 &#37;&#44; similar a la de otras series<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; estas muertes se produjeron en enfermas de edad muy avanzada y estuvieron relacionadas m&#225;s con el tratamiento que con la propia enfermedad ampollosa&#44; pues se produjeron respectivamente a la semana y al mes y medio de iniciarse el tratamiento una vez diagnosticadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n&#44; con un seguimiento medio de m&#225;s de 5 a&#241;os&#44; el 48 &#37; de los pacientes estaba en remisi&#243;n completa&#44; sin tratamiento y sin lesiones&#44; el 11 &#37; en remisi&#243;n parcial&#44; con tratamiento y sin lesiones y el 21 &#37; se manten&#237;a con lesiones a pesar del tratamiento&#46; Hay un estudio longitudinal de 40 pacientes con p&#233;nfigo vulgar<span class="elsevierStyleSup">11</span> que encuentra una mortalidad del 5 &#37; y un porcentaje de remisiones relacionada con el tiempo de seguimiento tras el diagn&#243;stico&#59; as&#237; a los 2&#44; 5 y 10 a&#241;os observa un 25&#44; 50 y 75 &#37;&#44; respectivamente&#44; de remisiones&#46; En dicho estudio&#44; dos factores que pueden predecir la remisi&#243;n son la intensidad de la enfermedad al diagn&#243;stico y la respuesta precoz al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; tras la revisi&#243;n de nuestra serie&#44; se&#241;alamos que el pron&#243;stico del p&#233;nfigo no es tan malo como en un principio se hab&#237;a establecido&#44; debido a que las terapias actuales son eficaces&#44; el diagn&#243;stico puede realizarse de forma precoz y sabemos controlar mejor las complicaciones que suelen producirse&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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