Métodos de análisis económico de las decisiones diagnósticas y terapéuticas

array:17 ["pii" => "13057284" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-01-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:1-13" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6821 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 4 "HTML" => 5789 "PDF" => 1028 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13057285" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-01-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:14-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5018 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 4050 "PDF" => 965 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Estudio epidemiológico de la dermatitis alérgica de contacto en España (2001)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "24" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Epidemiological study of allergic contact dermatitis in Spain (2001)." ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Begoña García-Bravo, Luis Conde-Salazar, Jesús De la Cuadra, Virginia Fernández-Redondo, José M Fernández-Vozmediano, Dolores Guimaraens, Pilar Manrique, Alberto Miranda, Javier Ortiz de Frutos, Benjamín Piñeiro, Mercedes Rodríguez-Serna, Carlos Romaguera, Paloma Sánchez-Pedreño, Javier Sánchez-Pérez, Esther Serra, Juan Vilaplana" "autores" => array:16 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Begoña" "apellidos" => "García-Bravo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Conde-Salazar" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "De la Cuadra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Fernández-Redondo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "José M" "apellidos" => "Fernández-Vozmediano" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Dolores" "apellidos" => "Guimaraens" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Manrique" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Miranda" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Ortiz de Frutos" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Benjamín" "apellidos" => "Piñeiro" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Mercedes" "apellidos" => "Rodríguez-Serna" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Romaguera" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Paloma" "apellidos" => "Sánchez-Pedreño" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Sánchez-Pérez" ] 14 => array:2 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Serra" ] 15 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Vilaplana" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13057285?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057285/v0_201507151452/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Métodos de análisis económico de las decisiones diagnósticas y terapéuticas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "13" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Francisco Revenga" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Revenga" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. España." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Economic analysis methods in diagnostic and therapeutic decisions." ] ] "textoCompleto" => " INTRODUCCION La eficacia no es criterio suficiente para elegir un proyecto económico, porque puede conseguirse dentro de marcos morales distintos, unos soportables y otros insoportables. Hay dictaduras eficaces económicamente.José Antonio MarinaLas decisiones que tomamos los médicos durante nuestra actividad asistencial están cargadas de incertidumbre y de variabilidad interindividual e intraindividual. Esto se debe a que la medicina, aún en el siglo xxi, se sustenta en un conocimiento precario de la fisiopatología de las enfermedades y a que las decisiones terapéuticas se basan, con frecuencia, más en la tradición que en fundamentos científicos sólidos. Fruto de esta situación es la aparición de la medicina basada en pruebas, corriente científica en gran auge que pretende dar una base científica demostrable y cuantificable a las decisiones diagnósticas y terapéuticas1.Ante un problema diagnóstico y/o terapéutico es común que existan diversas alternativas. Un brote intenso de psoriasis puede ser tratado con metotrexato, ciclosporina A o Re-PUVA (retinoides, psoraleno y luz ultravioleta). Asimismo, antes de realizar una inversión en una tecnología determinada, como instalación de una unidad de fotoquimioterapia, de terapia fotodinámica, de fotodepilación o de cirugía micrográfica de Mohs (CMM), conviene conocer la rentabilidad de ésta y compararla con otra u otras alternativas que resuelvan el mismo problema. La decisión de qué terapia utilizar o qué tecnología instalar debería basarse en datos fidedignos y reproducibles más que en las impresiones de expertos, la tradición u ofertas de la industria.El objetivo de la evaluación económica en el campo de la salud es identificar la decisión más adecuada entre las alternativas posibles. Esta alternativa será aquella que ofrezca un mayor bienestar al común de los usuarios minimizando el coste de oportunidad2,3. Se entiende por coste de oportunidad aquel en el que se incurre cuando se sustraen recursos de una actividad, que tiene un alto rendimiento, para asignárselo a otra de un rendimiento menor. Por lo tanto, la evaluación económica permite liberar recursos asignados ineficientemente para atender otras necesidades más importantes o de mayor interés social y armonizar así el principio ético básico del médico, evitar el sufrimiento, con el del gestor, evitar la ruina. Es importante destacar que se trata de un método de información antes que de decisión, por cuanto puede haber condicionantes éticos o de equilibrio interterritorial que desaconsejen la implantación de cierta actuación por muy rentable que resulte.Existen diversos métodos analíticos en los que sustentar nuestras decisiones clínicas cuyo contenido se desarrolla a continuación.CONCEPTOS BASICOSAntes de describir los tipos de estudios de evaluación económica y su interés en el campo de la dermatología4, conviene definir, en términos de economía de la salud, los siguientes conceptos5. Coste (inputs)Valor monetario de los recursos humanos, materiales y tecnológicos utilizados en un proceso productivo. Se clasifican en tangibles, es decir, que pueden ser valorados a través del sistema de precios del mercado, e intangibles como el dolor, la incomodidad o la pérdida de ocio. A su vez, los costes tangibles pueden ser subdivididos en:1. Costes directos médicos. Los de naturaleza sanitaria y relacionados con el proceso analizado, como salarios del personal, gasto farmacéutico, amortización de instalaciones, pruebas diagnósticas, estancias hospitalarias o gasto en material de oficina u hostelería, entre otros.2. Costes directos no médicos. Los que inciden sobre la economía de los destinatarios de la actividad analizada, o de su familia, como gasto en desplazamientos al hospital o gasto farmacéutico no financiado.3. Costes indirectos. Los que afectan a los recursos de agentes sociales no beneficiados por la actividad evaluada, como pérdida de horas de trabajo, disminución del rendimiento laboral o modificaciones del medio laboral que hayan de ser realizadas para adecuarlo a la minusvalía de un trabajador.El análisis de los costes de una actividad sanitaria debe considerar el período de tiempo en el que se van a realizar, pues el precio de los diferentes elementos consumidos puede variar. Para corregir esta posible fuente de error hay que aplicar las tasas de inflación y de descuento apropiadas para traer al momento actual los costes pasados y futuros. GastoCompromisos de desembolsos contraídos por una institución durante un período de tiempo por una serie de conceptos, independientemente del uso que se haga de ellos. En el caso de un hospital serían las nóminas del personal fijo, los contratos con las empresas de los servicios externalizados (seguridad, jardinería) o el stock fijo de medicamentos. Consecuencias (outcomes)Resultados que se obtienen tras la aplicación de ciertos recursos que tratan de satisfacer una determinada necesidad de salud. Estos resultados pueden ser cuantificados, en el ámbito sanitario, en tres tipos de magnitudes:1. Unidades físicas (o efectos). Por ejemplo, años de vida ganados, disminución del PASI, número de sesiones de láser de colorante pulsado o tasa de recidiva tumoral. Los efectos constituyen la base de los análisis coste-efectividad.2. Unidades de utilidad o calidad de vida (o utilidades). Cuantificadas mediante diversas escalas que intentan medir el bienestar de las personas. Las utilidades constituyen la base de los análisis coste-utilidad.3. Unidades monetarias (o beneficios). Como ahorro en desplazamiento de enfermos a otras ciudades por instalar una unidad de CMM, el ahorro en gasto farmacéutico por impulsar el uso de fármacos genéricos o el ahorro en gasto de medicamentos para onicomicosis si se tratara sólo a los pacientes con un cultivo positivo. Los beneficios constituyen la base de los análisis coste-beneficio. Los beneficios pueden ser tangibles o intangibles según si pueden o no ser medidos de forma clara a través del precio que les asigna el mercado. También pueden ser clasificados en directos, o ahorro conseguido como consecuencia de la actividad sanitaria, e indirectos, que informan de la riqueza ganada como consecuencia del aumento de producción laboral que sigue a una disminución de la morbilidad. EfectividadGrado en el que se alcanza un determinado resultado tras la aplicación de una actividad sanitaria en las condiciones habituales de su aplicación o uso, con los medios disponibles y sin seleccionar a los pacientes. Es consecuencia de la eficacia, que hace referencia a los resultados obtenidos por la misma actividad sanitaria cuando se realiza en unas condiciones óptimas o experimentales. Una actividad puede ser eficaz y no efectivo, pero no al revés. PerspectivaSe refiere al punto de vista desde el que se llevan a cabo los estudios de evaluación económica. Este aspecto es importante pues, según la perspectiva, los costes son diferentes y, por lo tanto, los resultados. Lo habitual es adoptar la «perspectiva social», pues es ajena a los intereses de ningún colectivo concreto (paciente, compañía aseguradora, Servicio Regional de Salud, Seguridad Social, etc.) y recoge todos los costes y consecuencias. Consideremos un análisis de coste-efectividad enfrentando fototerapia y ciclosporina A para la psoriasis en placas en personas en edad laboral. Desde la perspectiva del paciente los gastos de medicación serían mínimos para ambas alternativas; desde la perspectiva de los empresarios los gastos en horas de trabajo perdidas serían mínimos en la opción ciclosporina A y máximos en la opción fototerapia; desde la perspectiva de un dermatólogo en su consulta privada el coste de tecnología es nulo para ciclosporina A y máximo para fototerapia.TIPOS DE ANALISIS DE EVALUACION ECONOMICALos análisis de evaluación económica pueden ser clasificados según dos conceptos:1. Los que comparan sólo los costes de una o varias actividades sanitarias o sólo sus consecuencias o ambas cosas, costes y consecuencias, pero referida a sólo una actividad.2. Los que comparan costes y consecuencias de más de una actividad sanitaria: por ejemplo, tratar la dermatitis atópica grave con prednisona o con un corticoide tópico potente o con tacrolimus y medir cuanto disminuye el «atopicscore»; tratar un carcinoma basocelular morfeiforme con braquiterapia o con interferón intralesional o con CMM y medir el tiempo hasta que surge la recidiva.Drummond et al6 diseñaron una tabla de clasificación de los nueve tipos posibles de estudios de evaluación económica de las actividad sanitaria en función de los dos conceptos antes expuestos (tabla 1). Se consideran análisis parciales aquellos que sólo consideran una opción o que sólo miden costes o consecuencias y análisis completos al resto (tabla 1). Evidentemente, estos últimos son los que ofrecen una información de mayor valor.<img src="103v95n01-13057284tab01.gif"></img>ANALISIS PARCIALES Análisis parciales con una sola opciónAunque las evaluaciones económicas pretenden la valoración de todos los costes y consecuencias relevantes de la actividad sanitaria, en la práctica se encuentran con frecuencia con diversas restricciones. Es común que no haya más de una alternativa de comparación para resolver un problema determinado o que falte información fiable sobre el coste o las consecuencias de una determinada actuación. Estas limitaciones dan origen a los análisis llamados parciales o incompletos. Descripción de consecuenciasEn este tipo de análisis sólo se consideran los resultados de la actividad sanitaria y se obvian, por innecesarios o desconocidos, los costes generados por la misma. El número de condilomas curados con 20 g de imiquimod o la satisfacción de un paciente tras tomar 1 mg/día de finasteride durante 6 meses son ejemplos de descripción de consecuencias. De estos estudios no se puede inferir que ninguna de estas opciones sea mejor o peor que otras, pues no considera los costes que genera ni la compara con ninguna otra como el tratamiento con resina de podofilino o minoxidil tópico, respectivamente. Descripción de costes También llamados costes de la enfermedad. Es un sumatorio de todos los recursos utilizados para realizar una actividad sanitaria. El tratamiento con 120 mg/kg de isotretinoína para un paciente con acné noduloquístico incluiría el gasto en medicamento, en pruebas complementarias, en consultas y en tratar los efectos adversos. En el capítulo de gasto en medicamento es importante desglosar el tanto por ciento que paga el paciente. El tratamiento con fotoquimioterapia de un paciente con psoriasis en placas extensa debería incluir, además, el gasto proporcional correspondiente a la adquisición de la lámpara. Este tipo de estudios son similares a un análisis presupuestario. No nos informan de cuánto mejora el paciente tratado ni de cuánto se ahorra él o el sistema sanitario por no tratarlos de otra manera, pero pueden descubrirnos, por ejemplo, que los carcinomas cutáneos son el quinto tumor que más gastos genera al sistema Medicare norteamericano7. La descripción de costes no informa de la efectividad de la actividad sanitaria, pero sí da una idea de cuál es el «peso económico» que una enfermedad tiene sobre la economía de un país. Así, por ejemplo, Dehkharghani et al8 calcularon que las enfermedades cutáneas generaron un gasto sanitario de 35,9 billones de dólares en Estados Unidos en 1997.En relación con la psoriasis De Rie et al9 calcularon que los costes médicos directos para el tratamiento de los pacientes holandeses con esta enfermedad durante 1995 fue de 25 millones de euros. Javitz et al10 calcularon un coste directo total (medicación, hospitalización, honorarios médicos), durante 1997, de 649,6 millones de dólares para el tratamiento de la psoriasis en Estados Unidos. Feldman et al11 demostraron que el coste del tratamiento de la psoriasis guardaba una relación directa con su gravedad.Los análisis de costes sobre la dermatitis atópica han revelado que generó unos gastos de 364 millones de dólares en Estados Unidos en 199012, de 0,9 a 3,8 billones de dólares en 1997-199813 y de 721 millones de dólares en el Reino Unido en 199614. Kemp15 calculó un coste anual medio por paciente con dermatitis atópica de 4.600 $ en Australia durante 1998.En el campo de la oncología cutánea, Wolkenstein et al16 calcularon un gasto medio anual de 810 £ para cada paciente afectado de neurofibromatosis de tipo 1 sobre una cohorte de 201 adultos iniciada en 1995 y seguida durante 3 años. Chen et al17 hallaron un gasto total de 650 millones de dólares al año en Estados Unidos durante el período 1992-1995 para el tratamiento de los carcinoma cutáneos en la población asistida por el programa Medicare. El gasto por tumor oscilaba entre los 492 y los 5.537 $ según si fuera tratado en la consulta del dermatólogo o como paciente ingresado en un hospital. Cook y Zitelli18 estimaron en 1.243 $ el precio de tratar un carcinoma cutáneo mediante CMM en una cohorte de 400 pacientes durante 1996.Tsao et al19 estimaron en 563 millones de dólares los costes médicos directos en Estados Unidos, durante 1997, para tratar los 40.300 nuevos casos de melanoma que consideran fueron diagnosticados durante ese año. Es interesante destacar que, un tercio de ese gasto, era para el tratamiento con interferón, que la tarifa de primera visita al dermatólogo era de 100 $ o que la extirpación de una cicatriz de melanoma con un margen adecuado de piel sana seguido de un cierre directo hecho en la consulta del dermatólogo se pagaba a 535 $. Descripción de costes y consecuenciasEs un tipo de análisis más completo que los dos previos pero que adolece de comparación con otra u otras alternativas, por tanto no informa de si la asistencia sanitaria realizada es la más adecuada. El tipo de información que proporciona suele ser expresada en forma de coste por producto o coste por resultado. Ejemplos de interés para el dermatólogo son el precio por cada carcinoma basocelular recidivado tratado con CMM o el precio por mes de hiperhidrosis palmar en personas tratadas con toxina botulínica. De nuevo, la ausencia de comparación con otras alternativas igualmente efectivas para ambos procesos, crioterapia y simpatectomía cervical endoscópica por ejemplo, genera una información incompleta. No obstante, esta información es bien útil para conocer cuánto cuesta realizar la misma asistencia sanitaria en diferentes partes del mundo o con diferentes fórmulas de reembolso (práctica pública, compañías de seguros colectivos, práctica privada). Análisis parciales con más de una opciónEn estos análisis se comparan varias alternativas para resolver un problema pero sin considerar de forma simultánea costes y consecuencias. Análisis de costesConsiste en conocer cuál es el procedimiento más barato para resolver un problema obviando sus resultados. Las verrugas vulgares pueden ser tratadas con queratolíticos, láser de CO2, crioterapia o esperar a su resolución espontánea. La última opción es, obviamente, la más barata y la preferible según este tipo de análisis, que no tiene en cuenta el tiempo necesario para la curación de esta infección con las cuatro alternativas propuestas. Alam y Stiller20 analizaron este problema aplicado a las verrugas genitales y llegaron a la conclusión de que los procedimientos quirúrgicos (excisión, electrocoagulación, láser de CO2) eran los más baratos frente a crioterapia, podofilino o imiquimod. Sander et al21 realizaron un análisis de costes con los diversos tratamientos sistémicos para la psoriasis en 1993 y hallaron que el tratamiento con hidroxiurea era el más barato y que la ciclosporina A era, al menos, el doble de caro que el resto (fototerapia, etretinato, metotrexato). De nuevo no comparan el coste de los tratamientos con su eficacia o efectividad. Evaluación de la eficacia/efectividadEste tipo de análisis es el paso previo al de coste-efectividad. La eficacia o efectividad de una asistencia sanitaria, habitualmente de un tratamiento farmacológico o quirúrgico, se calcula mediante ensayos clínicos bien diseñados. Esto implica aleatorización, usarun grupo control y manejar una muestra de casos adecuada. Mediante este diseño puede saberse el aumento en el tiempo libre de enfermedad de los pacientes con melanoma con índice de Breslow mayor de 1,5 mm, tratados con dosis bajas de interferón durante 18 meses22 o descubrir que metotrexato y ciclosporina A, a las dosis habituales, son igual de eficaces para tratar la psoriasis en placas en un tratamiento evaluado a 16 semanas23. Fleischer et al24 demostraron que la especialidad del médico que opera un carcinoma basocelular influye en la probabilidad de que estén afectados los márgenes de la pieza quirúrgica.Este tipo de análisis ofrece una visión parcial del problema considerado pues no informa de los costes de cada alternativa.ANALISIS COMPLETOS Minimización de costes4,25Es el más sencillo de los análisis completos de evaluación económica de las actividades sanitarias. Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados para realizar alguna actividad sanitaria mediante más de un procedimiento siempre que, todos ellos, obtengan los mismos resultados. La alternativa deseable sería aquella que consuma menos recursos.La premisa indispensable de idénticos resultados para todas las alternativas es raro que se cumpla en las condiciones habituales de trabajo. Cada alternativa ofrece, habitualmente, un valor añadido a su producto que las hace difícilmente asimilables. Por ejemplo, el metotrexato y la fotoquimioterapia pueden conseguir una disminución similar del PASI a las 12 semanas. En un estudio de minimización de costes el tratamiento con metotrexato sería claramente preferible si obviáramos que una cabina de fototerapia puede ser usada para tratar otras enfermedades. Un análisis de minimización de costes que compara un equipamiento fotográfico digital frente a uno réflex para fotografía dermatológica revela que la imagen digital es más barata y además la imagen digital tiene el valor añadido del ordenador necesario para visualizar las imágenes que puede ser usado para otros menesteres26.Fader et al27 compararon el coste del tratamiento inicial del melanoma en estadios 1 y 2 por el Grupo Multidisciplinario de la Universidad de Michigan, que aplicaba una guía de práctica clínica, y por un grupo control compuesto de pacientes remitidos a ese grupo para seguimiento una vez que el tratamiento inicial había sido hecho por otros especialistas. Las consecuencias evaluadas (infección de la herida quirúrgica y supervivencia) fueron similares en ambos grupos de pacientes; por lo tanto, se trata de un análisis de minimización de costes. Los pacientes tratados según la guía de práctica clínica incurrieron en unos gastos de 1.600 $ menos por paciente.Duque et al28 recogieron una muestra representativa de la población atendida por el sistema Medicare a la que se le había extirpado, durante 1998-1999, una lesión cutánea con diagnóstico histopatológico de queratosis seborreica. Observaron que el 89 % de las queratosis seborreicas enviadas por dermatólogos para análisis histopatológico fueron tratadas con procedimientos de bajo coste (biopsia, curetaje) en tanto que el resto de especialistas utilizaron estos procedimientos en el 51 % de los casos y habían tratado el resto de queratosis seborreicas con procedimientos más caros (extirpación con/sin procedimientos reconstructivos complejos). Ramrakha-Jones y Herd29 compararon el coste de los 6 procedimientos utilizados habitualmente en el Reino Unido para tratar la enfermedad de Bowen usando las tarifas aplicadas en el año 2000. Hallaron que la extirpación y el curetaje seguido de electrocoagulación eran los tratamientos más baratos (200 £) en tanto que la terapia fotodinámica era el más caro (457 £). Análisis coste-efectividad4,30,31El análisis coste-efectividad es el tipo de estudio de evaluación económica más utilizado en el ámbito sanitario. Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados por dos o más alternativas de actividad sanitaria para alcanzar un mismo objetivo cuyas consecuencias son expresadas en efectos (unidades físicas). Este análisis se denomina «coste-eficacia» cuando los efectos son alcanzados en unas condiciones ideales o experimentales. Los efectos pueden ser años de vida ganados, número de horas de trabajo no perdidas, tasa de recidivas tumorales a los 5 años, tiempo de remisión de la psoriasis, lesiones pigmentarias benignas no extirpadas por el uso de un microscopio de epiluminiscencia, etc. Los costes han de ser expresados en unidades monetarias concretas y estar referidos a un período determinado.Con frecuencia se dice que una determinada actuación es coste-efectiva como sinónimo de que es más barata o de que ahorra recursos, lo cual no es cierto. El análisis coste-efectividad trata de hallar el gasto adicional necesario para conseguir un efecto clínico mayor, pues, habitualmente, las actividades sanitarias más eficaces o efectivas son también más caras. La detección precoz de melanomas mediante campañas de cribado es un buen modelo para realizar análisis coste-efectividad en relación con la dermatología32,33. El planteamiento es: ¿se detectan suficientes melanomas en estadio inicial como para que merezca la pena el gasto que supone la campaña? Expresado en términos coste-efectividad, la pregunta sería: ¿cuántos años de vida se ganan por la detección precoz de melanomas mediante el gasto que supone una campaña de este tipo?Girgis et al32 analizaron en 1995 en Australia el coste-efectividad de realizar campañas de detección de melanoma en pacientes de riesgo frente a su no realización y hallaron que el coste sería de 6.853 $ australianos (4.055 1 al cambio actual) por año de vida ganado. El coste de la alternativa, no hacer la campaña, era evidentemente cero, igual que sus efectos. Freedberg et al33, con una metodología similar, hallaron un coste de 29.000 $ por cada año de vida ganado como consecuencia de la campaña de detección realizada en 1998.Un ejemplo muy ilustrativo de la utilidad de los análisis coste-efectividad es el trabajo Percival y Setty de 1991 en el que compararon dos efectos agudeza visual e ingresos por complicaciones postoperatorias en los pacientes operados de cataratas en régimen de ingreso hospitalario o como cirugía ambulatoria34. La opción más barata de cirugía ambulatoria, tuvo una ratio coste-efectividad menor, lo cual ha cambiado radicalmente la forma de realizar desde entonces, este procedimiento quirúrgico tan común34.La medida resumen de este tipo de análisis es la ratio coste-efectividad. Esta cifra permite comparar las diferentes alternativas consideradas siempre que los resultados de todas ellas estén expresados en términos del mismo efecto seleccionado. Ejemplos de interés para un dermatólogo serían: euros por cada mes de vida ganado con el tratamiento con interferón a dosis bajas o altas durante 18 meses en pacientes con melanoma estadio 1-A, euros por cada curación microbiológica de onicomicosis de pies tratadas con terbinafina o itraconazol o fluconazol durante 12 semanas, euros por cada recidiva a los 5 años de carcinomas basocelulares morfeiformes nasales tratados con cirugía convencional con 3 mm de margen o con CMM, euros por cada recurrencia de acné noduloquístico en pacientes tratados con una dosis acumulada de isotretinoína de 50, 100 o 120 mg/kg.La estimación de los efectos se basa, habitualmente, en un conjunto de informaciones de procedencia y fiabilidad diversa. Lo deseable es que se realice la evaluación económica al tiempo que la intervención diagnóstica o terapéutica, de forma que los datos sobre costes y efectos provengan del mismo estudio35. Esto no es siempre posible, sobre todo cuando se trata de evaluar enfermedades infrecuentes o tecnologías emergentes. En estos casos hay que recurrir a los datos de la literatura científica disponible. Cuando éstos sean escasos o divergentes en sus resultados conviene agruparlos mediante la técnica del metaanálisis36. En ausencia de datos publicados se debe de recurrir a la opinión de los expertos en la materia, mediante conferencias de consenso o por el método Delphi. Estos dos métodos tratan de sintetizar el conocimiento de las personas que se reúnen para tratar un tema, en este caso la efectividad asignada a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, en un documento de acuerdo. Se diferencian en que, en el método Delphi, los expertos están físicamente alejados para evitar la influencia de los factores psicológicos entre los componentes del grupo y reemplaza el debate directo entre los expertos por unos cuestionarios interactivos e independientes37. En la tabla 2 aparecen los diversos tipos de estudios científicos clasificados según el grado de calidad de la información que proporcionan para el cálculo de efectividades.<img src="103v95n01-13057284tab02.gif"></img>La medida-resumen de un análisis coste-efectividad, la ratio coste-efectividad, puede ser expresada como ratio media y como ratio marginal o incremental. La ratio media de cada alternativa considerada es un cociente cuyo numerador con los costes totales que supone y cuyo denominador es los efectos que consigue. La alternativa más coste-eficaz será aquella cuya ratio media sea menor. Por ejemplo, aquella que precise menos euros por año libre de psoriasis. La ratio marginal (o incremental) expresa cuál es el coste adicional a que asciende conseguir una unidad más del efecto considerado si se emplea una alternativa más efectiva que la opción estándar o cualquier otra empleada como referente38 (tabla 3). En el ejemplo del acné noduloquístico recurrente a los 2 años de finalizar un tratamiento con isotretinoína a 50, 100 o 120 mg/kg de dosis acumulada, la alternativa más efectiva sería 120 mg/kg y la más coste-efectiva sería, probablemente, 100 mg/kg. La ratio marginal entre la opción 100 y 120 mg/kg nos indicaría cuánto más dinero nos costaría conseguir una disminución en el número de recurrencias de acné.<img src="103v95n01-13057284tab03.gif"></img>La ratio coste-efectividad que tradicionalmente se ha considerado como umbral a partir del cual una opción deja de ser coste-efectiva es 35.000 $. Esta cifra deriva de un análisis clásico en el que se comparaba la hemodiálisis con no hacer diálisis en enfermos con insuficiencia renal crónica39.La economía de la salud ha acuñado unos términos para designar la posición que ocupa cada alternativa en un análisis coste-efectividad (tabla 4). El concepto de ratio marginal tiene sentido para comparar la opción «más efectiva» con la de «menos coste», pues informa de cuánto dinero costaría suspender la alternativa más barata y más ineficaz («de menos coste») por la más cara y eficaz («más efectiva»)38.<img src="103v95n01-13057284tab04.gif"></img>El análisis coste-efectividad, a pesar de su gran utilidad, tiene el inconveniente de que no informa de la calidad de vida percibida por las personas a quienes va dirigida la actividad sanitaria que se evalúa. Por otra parte, tiene escasa utilidad para comparar acciones que tengan efectos simultáneos y diversos.El campo de la farmacoeconomía es, probablemente, el que más se beneficia de este tipo de evaluación económica. Australia y Canadá hace 10 años que incluyeron medidas de coste-efectividad junto a las de seguridad y eficacia terapéutica para que un medicamento sea financiado por el sistema público40. Un ejemplo muy ilustrativo para el dermatólogo lo ofrece el trabajo de Gupta41 en el que realiza un análisis coste-efectividad en el que compara los tratamientos orales aceptados en Estados Unidos para la onicomicosis de los pies (griseofulvina, itraconazol lineal, itraconazol en pulsos, terbinafina y fluconazol) con el primer tratamiento local aceptado en aquel país para esta indicación, que es la solución en laca de ciclopirox al 8 %. Ciclopirox al 8 % resultó ser el tratamiento más coste-efectivo: 618 $ por curación micológica frente a 3.438 $ para griseofulvina, 1.146 $ para itraconazol en pulsos o 1.153 $ para terbinafina. La ratio marginal de la alternativa más efectiva (terbinafina) sobre la de menor coste (ciclopirox 8 %) era de 535 $, una cantidad muy probablemente de interés para el paciente pues ciclopirox al 8 % debía ser aplicado en todas las uñas afectadas durante un año en tanto que el tratamiento con terbinafina oral era de 12 semanas. Existen varios trabajos en los que se analiza el coste por curación micológica y/o clínica del tratamiento oral con terbinafina frente a imidazólicos en diferentes posologías en los que terbinafina resulta siempre más coste-efectiva42-44. Otros estudios de interés para el dermatólogo son los realizados por Ellis et al comparando el coste-efectividad de metotrexato frente a ciclosporina A en psoriasis grave45 y de tacrolimus frente a corticoides de potencia alta para la dermatitis atópica del adulto46. Lafuma y Grobb47 han hecho una extensa revisión del coste-efectividad del uso del interferón IFN-a2b como terapia adyuvante en el melanoma. Concluyen que tanto las dosis bajas para melanoma en estadios IIa-IIb como dosis altas en pacientes con infiltración ganglionar son coste-efectivas pues su ratio incremental está por debajo de los 50.000 $ por año de vida ganado.La utilidad de los estudios de coste-efectividad no se circunscribe al campo de la farmacoeconomía. Rajagopalan et al48 hallaron que la realización de pruebas epicutáneas en personas con síntomas de sospecha de una dermatitis alérgica de contacto grave era coste-efectiva respecto a no hacerlas. Feldman et al49 analizaron la frecuencia con que los médicos generales norteamericanos derivaban enfermos a otros especialistas y hallaron que las enfermedades cutáneas eran un motivo de derivación más común que el resto, con una diferencia estadísticamente significativa. Plantean que sus hallazgos apoyan que el acceso directo al dermatólogo es más coste-efectivo que el paso previo por la red de atención primaria. Análisis coste-utilidad4,50El análisis coste-utilidad es el más sofisticado entre los estudios completos de evaluación económica de las actividades sanitarias. Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados por dos o más alternativas de intervención sanitaria para alcanzar un mismo objetivo cuyos resultados son expresados en unidades de calidad de vida (utilidades). La utilidad es definida por los economistas de la salud como la aptitud o propiedad que tienen las intervenciones sanitarias para modificar el nivel subjetivo de bienestar relacionado con la salud, tal y como lo perciben los sujetos afectados. Los análisis coste-utilidad son particularmente interesantes en dermatología pues las enfermedades cutáneas más prevalentes, como alopecia, acné o psoriasis, o sus tratamientos no disminuyen la esperanza de vida pero sí afectan a cómo viven y se relacionan las personas.La medida de la calidad de vida individual es una tarea tan atractiva como compleja; por eso, la aplicación práctica del análisis coste-utilidad tropieza a menudo con grandes obstáculos51. Por ejemplo, la obtención de preferencias en niños y ancianos a través de entrevistas es, con frecuencia, imposible. No existe un consenso generalizado sobre la adecuación interterritorial de algunas escalas de calidad de vida. Por otra parte, las personas tienden a sobrevalorar la utilidad de las actuaciones sanitarias que aumentan la supervivencia sobre las de naturaleza preventiva.La estimación de la «calidad de vida» puede ser evaluada por un experto mediante unas escalas diseñadas al efecto o a través de apreciaciones o preferencias de los propios pacientes. Dentro del primer tipo de estimaciones cabe distinguir las escalas genéricas o «perfiles de salud» como el Sickness Impact Profile52 o el Nottingham Health Profile53 y las escalas específicas que exploran un aspecto concreto de la calidad de vida de los sujetos. En el campo de la dermatología se han diseñado diversas escalas para evaluar la alteración global en la calidad de vida producida por las enfermedades cutáneas, y por dermatosis concretas como la psoriasis o el acné54-58.Existen, al menos, tres formas de evaluar la calidad de vida a partir de las preferencias de los pacientes y que da un resultado numérico que oscila entre 0 y 159:1. Escalas analógicas. El individuo sitúa su estado de salud en una clasificación ordinal numérica o gráfica sobre dos puntos límite de referencia que suelen ser 0 (muerte) y 1 (salud plena).2. Juego estándar (standard gamble). Este método consiste en que el paciente escoja entre dos alternativas en una situación de incertidumbre. Una alternativa es aquella cuya utilidad se quiere medir y sería permanecer en el estado de salud actual. La otra es un tratamiento que implica un riesgo y que es planteado como un juego en el que hay dos resultados posibles que son «ganar» (salud perfecta) y «perder» (morir de forma inmediata). Los resultados ganar y perder tienen probabilidades complementarias (la suma de ambas es uno). A los resultados del juego (ganar/perder) se les van asignando probabilidades diferentes hasta que el paciente decide que le resulta indiferente la alternativa ganar y seguir tal cual está. Este método equivale a responder a la pregunta: ¿qué proporción de muerte inmediata, vinculada a una determinada actividad sanitaria, está dispuesto a asumir un paciente cuyo nivel de bienestar actual deseamos determinar, a cambio de alcanzar, en caso de éxito, un estado óptimo de salud?3. Equivalencia temporal (time trade-off). Es un cociente que resulta de la división entre dos períodos de tiempo. Uno es permanecer el resto de la esperanza de vida en la situación actual de enfermedad (p. ej., de actividad de la dermatitis atópica) y el otro un número menor de años en ausencia de esa enfermedad. Este procedimiento intenta responder a esta pregunta: ¿cuántos años de vida estaría dispuesto a perder a cambio de ser sometido a una actividad sanitaria que le permitiría disfrutar una vida más saludable?Habitualmente cada método da una medida de utilidad diferente. El juego estándar es el que suele generar un valor mayor (más próximo a 1) y la escala analógica un valor menor60.La combinación de las mediciones de utilidad con la variable tiempo ha dado lugar a otros índices: años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life-years, QALY), años saludables equivalentes y años de vida ajustados por discapacidad4,50. El primer índice es el más usado en los análisis clínicos. Los QALY resultan de multiplicar los años extra de vida o libre de enfermedad conseguidos gracias a la actividad sanitaria evaluada (p. ej., el tratamiento con megadosis de interferón para un melanoma con infiltración ganglionar) por la «utilidad» (bienestar) asignada a ésta, a causa del estado imperfecto de salud que su aplicación supone, y cuyo valor está comprendido entre 0 (muerte) y 1 (salud perfecta) y que se calcula con los métodos que antes se han explicado.Los análisis de coste-utilidad han sido poco aplicados en el campo de la dermatología; aunque, previsiblemente, las preferencias de los pacientes, o la importancia que ellos dan a las limitaciones que les suponen sus enfermedades cutáneas, serán incorporadas a las decisiones terapéuticas en los próximos años. Zug et al61 analizaron los métodos de escala analógica, juego estándar y equivalencia temporal para evaluar la utilidad que daban 87 pacientes con psoriasis de diferente grado de intensidad de su enfermedad y a las situaciones que se pudieran derivar del tratamiento con metotrexato, como la necesidad de una biopsia hepática. Los resultados son muy discutibles, ya que el 46 % de los pacientes habían sido tratados con metotrexato y a un 17 % se le había realizado ya una biopsia hepática. No obstante, tiene el mérito de ser el primer trabajo que intenta cuantificar las «utilidades» en una enfermedad cutánea. Lundberg et al62 aplicaron una metodología similar en 132 pacientes con dermatitis atópica y 234 con psoriasis.La comparación entre las opciones analizadas en un estudio coste-utilidad se realiza mediante la ratio coste-utilidad que, al igual que en los análisis coste-efectividad y coste-beneficio puede ser expresado como ratio media o ratio marginal. En este caso se calculan el dinero necesario para aumentar un «año de vida ajustado por calidad». Análisis coste-beneficio4,63Consiste en evaluar y cuantificar todas las ventajas (beneficios) y todos los inconvenientes (costes) generados por una actividad sanitaria, siempre que ambos términos estén expresados en unidades monetarias. Los resultados de este tipo de análisis pueden ser expresados mediante dos medidas de rendimiento:Beneficio neto: beneficios menos costes.Índice beneficio/coste: beneficios/costes.Un beneficio neto positivo o un índice beneficio/ coste mayor de uno indicará que la actividad sanitaria considerada es económicamente rentable. Ambas medidas de rendimiento se diferencian en que el beneficio neto informa de cuánto nos ahorramos en términos absolutos y el índice beneficio/coste informa de cuántas unidades monetarias recuperamos en forma de beneficios por cada unidad invertida en forma de costes.Este tipo de análisis tiene la ventaja de que permite comparar proyectos tan diversos como la conveniencia de instalar un nuevo equipo de resonancia magnética, contratar a otro dermatólogo o reformar el área de urgencias de un hospital. Los requisitos necesarios es que se siga la misma perspectiva en todos los proyectos y se utilice la misma metodología para contabilizar los costes y beneficios. Por este motivo, ha sido el tipo de análisis de mayor desarrollo en los últimos 50 años, sobre todo en el campo de la planificación de los servicios públicos de índole no sanitario como construcción de carreteras, aeropuertos o programas de control de inundaciones63.La aplicación en el ámbito sanitario de este tipo de análisis tiene grandes inconvenientes que le hacen poco recomendable para este sector económico. Entre otras dificultades cabe destacar la complejidad de traducir en dinero los beneficios intangibles, que son aquellos para los que el mercado carece de capacidad para asignarles un precio. Otra circunstancia que pueden sesgar los resultados es que la cuantificación de los costes y beneficios de los proyectos diseñados para ser ejecutados a largo plazo, como construir un nuevo hospital, suele ser muy inexacta. Un inconveniente ético añadido es que la supervivencia queda penalizada en este tipo de análisis pues genera costes asistenciales futuros63.Los tres métodos más frecuentemente utilizados para cuantificar los beneficios de una actividad sanitaria son63:1. La disposición de pagar (willingness to pay). Método basado en las preferencias de los propios individuos y en la importancia que dan a su estado de salud. La cuestión que se quiere responder sería: ¿qué reducción en su riqueza o en su renta estaría dispuesto a perder a cambio de mantener su estado de salud o recuperar el perdido mediante una determinada actividad sanitaria? La gran ventaja de este método es que es capaz de traducir en dinero los beneficios intangibles a través de las preferencias de las personas que los habrían de gastar. Un inconveniente fundamental es que la disposición de pagar de cada persona depende de sus ingresos. Por lo tanto, hay que entrevistar a personas con ingresos similares o aplicar factores de corrección cuando se incluyen en la muestra personas con diferentes capacidades económicas.2. La teoría del capital humano (human capital approach). Este método es particularmente útil para evaluar los beneficios indirectos de las actividades sanitarias desde la perspectiva del mercado. Mide la productividad monetaria futura de los individuos beneficiarios de una actividad sanitaria: las pensiones que no habría que pagar por evitar enfermedades profesionales (p. ej., dermatitis de contacto) o los días de trabajo no perdidos (p. ej., mediante una cirugía dermatológica ambulatoria bien realizada en vez de radioterapia para carcinomas cutáneos).3. El valor implícito público. Método útil para cuantificar situaciones para las que el mercado carece de tarifas claras y que se basa en las decisiones judiciales o en las disposiciones administrativas, por ejemplo en forma de baremos de indemnización por muerte o lesiones, y que pueden ser evitados por una determinada actividad sanitaria.Finlay y Coles64 son, probablemente, los autores que primero utilizaron el método de «disponibilidad de pagar» en pacientes con enfermedades cutáneas. No realizaron un análisis coste-beneficio, pues no compararon el dinero que los pacientes, en este caso con psoriasis grave, estaban dispuestos a pagar por curar su enfermedad, con el coste real que ello supondría. No obstante, aportaron datos de interés como que el 61 % de los 369 enfermos entrevistados estaría dispuesto a pagar al menos 1.000 £ del año 1995 para curar su psoriasis. Lundberg et al62 entrevistaron a 132 pacientes suecos con dermatitis atópica y a 234 con psoriasis en 1997. La disponibilidad media de pagar mensual por un tratamiento curativo de la dermatitis atópica era de 1.000 coronas suecas (112 1 al cambio actual) y de 1.700 coronas suecas (190 1 al cambio actual) para la psoriasis, lo cual representaba del 8 al 10 % de los ingresos mensuales de ese grupo de pacientes. Este último dato coincide con el de un estudio norteamericano de 1998 sobre asma que reveló que, la disponibilidad a pagar por una curación, era de 200-350 $, en torno al 10 % de los ingresos de los pacientes analizados65.Chen et al66 realizaron el 1998 el primer estudio coste-beneficio relacionado con una dermatosis. Compararon el coste del tratamiento de la psoriasis leve, moderada y grave con la terapia Goeckerman y con metotrexato oral o intramuscular con la disponibilidad a pagar de un colectivo de pacientes, de personas sanas y de dermatólogos. Hallaron que sólo el metotrexato intramuscular generaba un beneficio neto positivo.Wootton et al67 llevaron a cabo un estudio coste-beneficio sobre teledermatología en tiempo real en Irlanda del Norte. Los beneficios se medían en dermatólogos que no era preciso contratar y en ahorro en transporte por no tener que ir los enfermos a las consultas externas hospitalarias. La teledermatología no aportaba un beneficio neto positivo respecto a la asistencia convencional, salvo si se modificaban dos parámetros: el número de horas que se practicara a la semana y la distancia que los pacientes tuvieran que recorrer para llegar a la consulta hospitalaria del dermatólogo (v. «Análisis de la sensibilidad»). ÁRBOLES DE DECISIONUna vez descritos los métodos de evaluación económica de la actividad sanitaria queda por analizar cómo se realizan aquellos que implican una complejidad mayor: los análisis completos (tabla 1). Cualquier decisión médica implica aceptar una alternativa y rechazar el resto. Cada alternativa tiene unos costes, una probabilidad de éxito y origina una situación nueva que puede tener diversas consecuencias (efectos, utilidades, beneficios, costes)68. En función de esto se estructuran los árboles de decisión.Un árbol de decisión parte del nudo de acción o elección (representado con un cuadrado) en el que el investigador escoge entre las alternativas posibles; por ejemplo, tratar una onicomicosis de pies con terbinafina oral 12 semanas, con itraconazol pulsátil 3 meses o con amorolfina tópica un año. Del nudo de acción parten varias ramas, tantas como alternativas sean posibles, que llevan a un nudo de acontecimientos o azar (representados con un círculo). Este nudo es la situación creada como consecuencia de la decisión tomada, que en el ejemplo de onicomicosis podrían ser persistencia de la infección, curación micológica mantenida 3 meses, 6 meses o un año. Los nudos finales (representados con un rectángulo) se encuentran en el extremo derecho del árbol y contienen los resultados esperados a los que ha dado lugar el árbol de decisión. Esta información puede reflejar efectos, utilidades, beneficios o costes, según el tipo de análisis económico que se haya realizado (coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio y minimización de costes, respectivamente).Algunas enfermedades, como la psoriasis o la dermatitis atópica, siguen un curso irregular, impredecible o repetitivo en forma de brotes o recaídas. Para simplificar los árboles de decisión complejos se aplican los modelos de Markov69. Según estos modelos, un paciente, en un momento cualquiera del período temporal analizado, puede hallarse en una serie de situaciones concretas llamados estados de Markov, como rebrote con PASI similar al principio del tratamiento o remisión prolongada en ausencia de tratamiento. Ellis et al45 y De Rie et al9 ofrecen dos ejemplos de modelos de Markov para resolver árboles de decisión complejos aplicados a dos estudios farmacoeconómicos sobre el tratamiento de la psoriasis.TRATAMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE DE LAS DECISIONES CLINICASLos métodos de evaluación económica de las actividades sanitarias están sujetos a un alto grado de incertidumbre en cuanto a la fiabilidad de sus resultados. Esta incertidumbre deriva del conocimiento insuficiente del valor que, en el futuro, pueden tener las variables consideradas o por extrapolar datos experimentales, o conseguidos dentro de ensayos clínicos, o en un contexto socioeconómico determinado, a la población general.La incertidumbre de los resultados puede ser, asimismo, evaluada. Ello informa de la robustez de éstos y de cuánta fiabilidad debemos atribuirles. Las técnicas utilizadas para medir la incertidumbre son4,31: el análisis de la sensibilidad; la estandarización metodológica. Análisis de la sensibilidad4,31Consiste en evaluar los cambios que experimentan los resultados de una actividad sanitaria modificando los valores de las variables más importantes del análisis o de aquellas variables menos importantes, pero de cuyos resultados disponemos de una información menos fiable.Ante la incertidumbre de carecer de evidencias sólidas sobre la efectividad de ciertos tratamientos, de las utilidades atribuidas por los pacientes a algunos fármacos o sobre las tasas de inflación y su repercusión en los costes futuros, el análisis de sensibilidad trata de responder a la siguiente cuestión: ¿cambiarán las conclusiones y, por lo tanto, las decisiones clínicas, si varían dentro de rangos razonables los valores atribuidos a ciertas variables? Presentar un análisis de sensibilidad correcto es un requisito básico para que un análisis económico merezca ser leído4. A pesar de ello, Udvarhelyi et al70 hallaron que entre los 77 trabajos publicados en los períodos 1978-1980 y 1985-1987 que revisaron, sólo el 30 % incluía un análisis de la sensibilidad.Wootton et al67 analizan el coste-beneficio de la teledermatología en tiempo real en varios centros de atención primaria (CAP) de Irlanda del Norte frente a la atención convencional de los pacientes remitidos desde el CAP al dermatólogo hospitalario. La consecuencia analizada fue cuántos pacientes no fueron derivados al dermatólogo porque fueron diagnosticados y tratados correctamente en el CAP gracias a la teledermatología en tiempo real. La asistencia convencional tuvo un beneficio neto positivo, pero el análisis de sensibilidad demostró que ambas alternativas serían similares si la teledermatología en tiempo real fuera realizada en el CAP una mañana completa por semana y si la distancia de ida y vuelta del CAP a la consulta del dermatólogo de referencia fuera de 78 km. Estandarización metodológicaPara que los resultados de un determinado análisis puedan ser aplicados en un lugar diferente a donde ha sido hecho es fundamental que el método seguido por los investigadores siga las normas aceptadas por la comunidad científica.Existen ciertos aspectos de la metodología que son de aceptación casi unánime, como la adopción de una perspectiva social para contabilizar los gastos (pues incluye todos los gastos en los que incurre la actividad sanitaria), la importancia de comparar alternativas, la superioridad de la ratio marginal sobre la ratio media, la necesidad de aplicar medidas de descuento o inflación a los costes o la trascendencia del análisis de sensibilidad de los resultados.Sin embargo, otros aspectos concitan menos acuerdo, como la necesidad de incluir los costes y beneficios indirectos, la consideración de los costes derivados de la prolongación de la vida o los criterios para medir las utilidades. Bassères et al71 publicaron un estudio que titulan «coste-efectividad del seguimiento de pacientes con melanoma en estadio 1». Evaluaron dos alternativas: no pedir pruebas complementarias y solicitar ecografía abdominal y radiografía de tórax de forma sistemática. Tras analizar de forma retrospectiva 528 pacientes, seguidos por ellos durante 10 años, hallaron que el 33 % de las recidivas fueron diagnosticadas por la exploración directa y que las pruebas de imagen detectaron sólo el 10 % de éstas. Ofrecen el coste de las pruebas de imagen y concluyen que la autoexploración es la alternativa más coste-efectiva. No calculan la ratio media ni la marginal de cada alternativa ni analizan cómo se modificarían éstas si se variase el precio de las pruebas de imagen o sólo fueran solicitadas a una parte de la muestra, por ejemplo, los enfermos con Breslow mayor de 1,5 mm.Una forma sencilla de evaluar la estandarización metodológica de un análisis económico de una actividad sanitaria es responder al siguiente cuestionario4,72:1. ¿Se formula un objetivo bien definido de manera que pueda ser susceptible de ser respondido? Por ejemplo, coste-utilidad de tacrolimus al 0,1 %, una aplicación cada 12 h frente a ciclosporina A 3 mg/kg/ día durante 21 días.2. ¿Se da una descripción completa de las alternativas consideradas?3. ¿Cuál es el grado de conocimiento de la efectividad de las actividades sanitarias evaluadas?4. ¿Se han identificado todos los costes y consecuencias relevantes de cada alternativa?5. ¿Se han medido con precisión y en las unidades adecuadas los costes y las consecuencias?6. ¿Se han realizado los ajustes temporales oportunos?7. ¿Se ha realizado un análisis de la ratio marginal o incremental?8. ¿Se ha llevado a cabo algún tipo de análisis de la sensibilidad?9. ¿Se incluyen en la presentación y discusión de los resultados todos los aspectos relevantes del estudio?La tarea principal de la economía de la salud es utilizar los recursos disponibles de la forma más eficiente. Los recursos serán siempre insuficientes para las necesidades presentes y futuras; por lo tanto, conviene priorizar aquellas actividades sanitarias que satisfagan mejor las necesidades y/o deseos del colectivo al que van dirigidas. Los métodos de evaluación económica que he expuesto son herramientas de investigación cargadas de incertidumbre y sesgos que disminuirán a medida que estos métodos sean utilizados y refinados. Los médicos clínicos del siglo xxi podemos ser sólo sanadores y previsores de enfermedades, como fueron los médicos de los siglos precedentes, o ser también gestores de los recursos económicos que nos ofrece la sociedad para que nuestro trabajo no deje de ser un arte pero sea, cada vez más, una actividad científica73." "pdfFichero" => "103v95n01a13057284pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553696" "palabras" => array:1 [ 0 => "economía de la salud, costes, efectividad, utilidad, beneficio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553697" "palabras" => array:1 [ 0 => "health economics, costs, effectiveness, utility, benefit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las decisiones clínicas, tanto diagnósticas como terapéuticas, están cargadas de un alto grado de variabilidad entre los profesionales que se ocupan de problemas similares. La economía de la salud dispone de herramientas que permiten al médico clínico evaluar los costes y resultados de las diversas alternativas que permiten abordar un determinado problema, sean de índole diagnóstica o terapéutica. Se exponen inicialmente los conceptos básicos de la economía de la salud. A continuación, se analizan los métodos de análisis económico de las decisiones clínicas, tanto los de tipo incompleto porque sólo consideren una alternativa, como los completos (análisis de minimización de costes, de coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio). En la descripción de cada tipo de análisis se incluyen referencias y comentarios de trabajos relacionados con la dermatología. Finalmente, se exponen cómo se lleva a cabo un análisis completo de evaluación económica de decisiones clínicas y cómo se hace una lectura crítica de un estudio de este tipo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Clinical decisions, both diagnostic and therapeutic, are laden with a high degree of variability among professionals who deal with similar problems. There are health economics tools that enable the clinical physician to evaluate the costs and results of the different alternatives that can be used to deal with a specific problem, whether of a diagnostic or therapeutic nature. Initially, we discuss the basic concepts of health economics. Next, economic analysis methods in clinical decisions are analyzed, both those of an incomplete type, because only one alternative is considered, and complete ones (cost minimization, cost-effectiveness, cost-utility and cost-benefit analyses). References and comments about dermatology-related works are included in the description of each type of analysis. Finally, we discuss how a complete economic evaluation analysis of clinical decisions is performed, and how to critically interpret a study of this type." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab01.gif" "imagenAlto" => 175 "imagenAncho" => 729 "imagenTamanyo" => 11804 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TIPOS DE ANALISIS DE EVALUACION EN ECONOMIA DE LA SALUD" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab02.gif" "imagenAlto" => 330 "imagenAncho" => 383 "imagenTamanyo" => 14121 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "GRADO DE CALIDAD DE LOS ESTUDIOS CIENTIFICOS PARA EL CALCULO DE EFECTIVIDADES" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab03.gif" "imagenAlto" => 344 "imagenAncho" => 384 "imagenTamanyo" => 16890 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RATIO MEDIA Y RATIO MARGINAL (O INCREMENTAL)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab04.gif" "imagenAlto" => 138 "imagenAncho" => 385 "imagenTamanyo" => 6026 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TERMINOLOGIA DE LAS OPCIONES DE UN ESTUDIO COSTE-EFECTIVIDAD" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Introducción general a la medicina basada en la evidencia. En: Pedregosa R, González U, Salleras M, editores. Introducción general a la dermatología basada en la evidencia. Madrid: Médica Panamericana, 2003; p. 1-13." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Introducción general a la medicina basada en la evidencia. En: Pedregosa R, González U, Salleras M, editores. Introducción general a la dermatología basada en la evidencia. Madrid: Médica Panamericana" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Pedragosa Jové R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Introducción general a la medicina basada en la evidencia. En: Pedregosa R, González U, Salleras M, editores. Introducción general a la dermatología basada en la evidencia. Madrid: Médica Panamericana" "fecha" => "2003" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "13" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "From theory to practice: Rationing resources while improving quality. How to get more for less. JAMA 1996;272:817-24." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "From theory to practice: Rationing resources while improving quality. How to get more for less." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Eddy DM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1996" "volumen" => "272" "paginaInicial" => "817" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8078149" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: What does it mean? BMJ 1993;307:670-3." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic evaluation and health care: What does it mean?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401057" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic analysis in dermatology. J Am Acad Dermatol 2002;46: 271-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic analysis in dermatology." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ellis CN" 1 => "Reiter KL" 2 => "Wheeler JR" 3 => "Fendrick AM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "271" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11807441" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Glosario de economía de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1995." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Glosario de economía de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1995." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Rubio Cebrián S." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 1997; p. 6-27." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "nd edition. Oxford: Oxford University Press" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Drummond MF" 1 => "O'Brien B" 2 => "Stoddart GL" 3 => "Torrance GW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "nd edition. Oxford: Oxford University Press" "fecha" => "1997" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "27" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Skin cancer is among the most costly of all cancers to treat for the Medicare population. J Am Acad Dermatol 2003;48:425-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Skin cancer is among the most costly of all cancers to treat for the Medicare population." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Housman TS" 1 => "Feldman SR" 2 => "Williford PM" 3 => "Fleischer AB" 4 => "Goldman ND" 5 => "Acostamadiedo JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mjd.2003.186" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "425" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637924" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The economic burden of skin disease in the United States. J Am Acad Dermatol 2003;48:592-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The economic burden of skin disease in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Dehkharghani S" 1 => "Bible J" 2 => "Chen JG" 3 => "Feldman SR" 4 => "Fleischer AB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mjd.2003.178" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "592" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12664024" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pharmacoeconomic evaluation of calcipotriol and UVB phototherapy in the treatment of psoriasis: A Markov model for the Netherlands. Dermatology 2001;202: 38-43." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pharmacoeconomic evaluation of calcipotriol and UVB phototherapy in the treatment of psoriasis: A Markov model for the Netherlands." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "De Rie MA" 1 => "De Hoop D" 2 => "Jönsson L" 3 => "Bakkers EJ.M" 4 => "Sorensen M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "51583" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatology" "fecha" => "2001" "volumen" => "202" "paginaInicial" => "38" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11244227" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The direct cost of care for psoriasis and psoriatic arthritis in the United States. J Am Acad Dermatol 2002;46:850-60." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The direct cost of care for psoriasis and psoriatic arthritis in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Javitz HS" 1 => "Ward MM" 2 => "Farber E" 3 => "Nail L" 4 => "Vallow SG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "850" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12063481" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The economic impact of psoriasis increases with psoriasis severity. J Am Acad Dermatol 1997;37:564-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The economic impact of psoriasis increases with psoriasis severity." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Feldman SR" 1 => "Fleischer AB" 2 => "Reboussin DM" 3 => "Rapp SR" 4 => "Bradham DD" 5 => "Exum ML" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "564" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9344194" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Atopic dermatitis in children: Who cares?, who pays? J Am Acad Dermatol 1993;28: 699-703." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Atopic dermatitis in children: Who cares?, who pays?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lapidus C" 1 => "Schwarz D" 2 => "Honig P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1993" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "699" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8496413" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost of atopic eczema in the United States. J Am Acad Dermatol 2002;46:361-70." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost of atopic eczema in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Ellis CN" 1 => "Drake LA" 2 => "Prendergast MM" 3 => "Abramovits W" 4 => "Bobuniewicz M" 5 => "Daniel R" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "361" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11862170" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The cost of atopic eczema. Br J Dermatol 1996;135:20-3." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The cost of atopic eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Herd R" 1 => "Tidman M" 2 => "Prescott R" 3 => "Hunter J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "135" "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8776353" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Atopic eczema: Its social and financial costs. J Pediatr Child Health 1999;35:229-31." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Atopic eczema: Its social and financial costs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Kemp A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Child Health" "fecha" => "1999" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost evaluation of the medical management of neurofibromatosis 1: A prospective study of 201 patients. Br J Dermatol 2000;142:1166-70." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost evaluation of the medical management of neurofibromatosis 1: A prospective study of 201 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Wolkenstein P" 1 => "Durand-Zaleski I" 2 => "Moreno JC" 3 => "Zeller J" 4 => "Hemery F" 5 => "Revuz J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2000" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "1166" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10848741" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost of nonmelanoma skin cancer treatment in the United States. Dermatol Surg 2001;27:1035-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost of nonmelanoma skin cancer treatment in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Chen JG" 1 => "Fleischer AB" 2 => "Smith ED" 3 => "Kancler C" 4 => "Goldman ND" 5 => "Williford PM" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatol Surg" "fecha" => "2001" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1035" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11849266" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mohs micrographic surgery: A cost analysis. J Am Acad Dermatol 1998;39:698-703." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mohs micrographic surgery: A cost analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cook J" 1 => "Zitelli JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "698" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810885" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "An estimate of the annual direct cost of treating cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 1998;38:669-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An estimate of the annual direct cost of treating cutaneous melanoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Tsao H" 1 => "Rogers GS" 2 => "Sober AJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "669" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9591809" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminata. Arch Dermatol 2001;137:337-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminata." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Alam M" 1 => "Stiller M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "137" "paginaInicial" => "337" "paginaFinal" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255335" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The annual cost of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993; 28:422-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The annual cost of psoriasis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Sander HM" 1 => "Morris LF" 2 => "Phillips CM" 3 => "Harrison PE" 4 => "Menter A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1993" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "422" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8445058" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Randomized trial of interferon alpha-2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1,5 mm without clinically detectable node metastases. Lancet 1998;351:1905-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Randomized trial of interferon alpha-2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1,5 mm without clinically detectable node metastases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Grob JJ" 1 => "Dreno B" 2 => "De la Salomoniere P" 3 => "Delaunay M" 4 => "Cupissol D" 5 => "Guillot B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1998" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "1905" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9654256" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Methotrexate versus cyclosporine in moderate to severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Methotrexate versus cyclosporine in moderate to severe chronic plaque psoriasis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Heydendael VM" 1 => "Spuls PI" 2 => "Opmeer BC" 3 => "De Borgie CA" 4 => "Reitsma JB" 5 => "Goldschmidt WF" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021359" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "349" "paginaInicial" => "658" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917302" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The specialty of the treating physician affects the likelihood of tumor free resection margins for basal cell carcinoma: Results from a multi-institucional retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001;44:224-30." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The specialty of the treating physician affects the likelihood of tumor free resection margins for basal cell carcinoma: Results from a multi-institucional retrospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Fleischer AB" 1 => "Feldman SR" 2 => "Barlow JO" 3 => "Zheng B" 4 => "Hahn HB" 5 => "Chuang TY" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mjd.2001.110396" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "224" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11174379" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Costs and cost-minimisation analysis. BMJ 1993;307:726-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic evaluation and health care: Costs and cost-minimisation analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "726" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401098" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fotografía digital o fotografia analógica: un estudio de minimización de costes. Piel (en prensa)." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fotografía digital o fotografia analógica: un estudio de minimización de costes. Piel (en prensa)." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Revenga F." ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The multidisciplinary melanoma clinic: A cost outcome analysis of specialty care. J Am Acad Dermatol 1998;38:742-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The multidisciplinary melanoma clinic: A cost outcome analysis of specialty care." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fader DJ" 1 => "Wise CG" 2 => "Normolle DP" 3 => "Jonson TM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "742" "paginaFinal" => "51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9591819" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Frequency of seborrheic keratosis biopsies in the United States: A benchmark of skin lesion care quality and cost-effectiveness. Dematol Surg 2003;29:796-801." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Frequency of seborrheic keratosis biopsies in the United States: A benchmark of skin lesion care quality and cost-effectiveness." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Duque MI" 1 => "Jordan JR" 2 => "Fleischer AB" 3 => "Williford PM" 4 => "Feldman SR" 5 => "Teuschler H" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Dematol Surg" "fecha" => "2003" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "796" "paginaFinal" => "801" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treating Bowen's disease: A cost-minimization study. Br J Dematol 2003;148:1167-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treating Bowen's disease: A cost-minimization study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ramrakha-Jones VS" 1 => "Herd RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Dematol" "fecha" => "2003" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "1167" "paginaFinal" => "72" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Cost-effectiveness analysis. BMJ 1993;307:793-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic evaluation and health care: Cost-effectiveness analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "793" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8219957" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness analyses: A basic overview for dermatologists. J Cutan Med Surg 2001;5:217-22." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness analyses: A basic overview for dermatologists." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Chen SC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s102270000007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cutan Med Surg" "fecha" => "2001" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "217" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11685668" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Screening for melanoma by primary health care physicians: A cost-effectiveness analysis. J Med Screen 1996;3:47-53." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Screening for melanoma by primary health care physicians: A cost-effectiveness analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Girgis A" 1 => "Clarke P" 2 => "Burton RC" 3 => "Sanson-Fisher RW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med Screen" "fecha" => "1996" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8861052" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Screening for malignant melanoma: A cost-effectiveness analysis. J Am Acad Dermatol 1999;41:738-45." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Screening for malignant melanoma: A cost-effectiveness analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Freedberg KA" 1 => "Geller AC" 2 => "Miller DR" 3 => "Lew RA" 4 => "Koh HK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "738" "paginaFinal" => "45" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10534637" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prospective audit comparing ambulatory day surgery with inpatient surgery for treating cataracts. Quality in Health Care 1992;1:38-42." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prospective audit comparing ambulatory day surgery with inpatient surgery for treating cataracts." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Percival SP.B" 1 => "Setty SS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Quality in Health Care" "fecha" => "1992" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "38" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10172104" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic analysis alongside clinical trials. Int J Technol Asses Health Care 1991;7:561-73." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic analysis alongside clinical trials." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Drummond MF" 1 => "Davies L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Technol Asses Health Care" "fecha" => "1991" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "561" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Appraising systematic reviews and meta-analyses. Arch Dermatol 2003;139:795-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Appraising systematic reviews and meta-analyses." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bigby M" 1 => "Williams H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.139.6.795" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "795" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12810513" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. Consensus statement. JAMA 1996;276:1253-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. Consensus statement." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Weinstein MC" 1 => "Siegel JE" 2 => "Gold MR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1996" "volumen" => "276" "paginaInicial" => "1253" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8849754" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 1997; p. 131-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "nd edition. Oxford: Oxford University Press" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Drummond MF" 1 => "O'Brien B" 2 => "Stoddart GL" 3 => "Torrance GW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "nd edition. Oxford: Oxford University Press" "fecha" => "1997" "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Reporting cost-effectiveness studies and results. En: Gold MR, editor. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press Inc, 1996; p. 295." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reporting cost-effectiveness studies and results. En: Gold MR, editor. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press Inc, 1996; p. 295." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Siegel JE" 1 => "Russel LB" 2 => "Weinstein MV." ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness guidelines for reimbursement of pharmaceuticals: Is economic evaluation ready for its enhanced status? Health Economics 1992;1: 85-92." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness guidelines for reimbursement of pharmaceuticals: Is economic evaluation ready for its enhanced status?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Drummond MF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Health Economics" "fecha" => "1992" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "92" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1341931" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution 8 % and the new oral antifungal agents to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United States. J Am Acad Dermatol 2000;43:S81-95." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution 8 % and the new oral antifungal agents to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gupta AK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2000" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "S81" "paginaFinal" => "95" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11051137" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of two new treatments for onichomycosis: An analysis of two comparative trials. J Am Acad Dermatol 1998;38:S69-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness of two new treatments for onichomycosis: An analysis of two comparative trials." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Bootman JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "S69" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9594941" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazol in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis: An analysis based on the results from the L.I.ON. study Lamisil versus Itraconazole in onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001;19:401-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazol in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis: An analysis based on the results from the L.I.ON. study Lamisil versus Itraconazole in onychomycosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Jansen R" 1 => "Redekop WK" 2 => "Rutten FF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pharmacoeconomics" "fecha" => "2001" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "401" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11383756" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost effectiveness of oral terbinafine compared with fluconazole in the treatment of patients with toenail onychomycosis. Pharmacoecomics 2002;20: 319-24." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost effectiveness of oral terbinafine compared with fluconazole in the treatment of patients with toenail onychomycosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Salo H" 1 => "Pekurien M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pharmacoecomics" "fecha" => "2002" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "24" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effective comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate-based regimen versus a rotation regimen of modified cyclosporine and methotrexate. J Am Acad Dermatol 2002;46:242-50." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effective comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate-based regimen versus a rotation regimen of modified cyclosporine and methotrexate." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ellis CN" 1 => "Reiter KL" 2 => "Bandekar RR" 3 => "Fendrick AM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11807436" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:553-64." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Ellis CN" 1 => "Drake LA" 2 => "Prendergast MM" 3 => "Abramovits W" 4 => "Boguniewicz M" 5 => "Daniel CR" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mjd.2003.240" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "553" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12664019" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of interferon-alpha2 as adjuvant threrapy in malignant melanoma. Expert Opin Pharmacother 2003;4:343-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness of interferon-alpha2 as adjuvant threrapy in malignant melanoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lafuma A" 1 => "Grob JJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1517/14656566.4.3.343" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Expert Opin Pharmacother" "fecha" => "2003" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614186" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat 1998;9:149:54." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Rajagopalan R" 1 => "Anderson RT" 2 => "Sarma S" 3 => "Kallal J" 4 => "Retchin C" 5 => "Jones J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Contact Dermat" "fecha" => "1998" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "149" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9744907" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The gatekeeper model in inefficient for the delivery of dermatologic services. J Am Acad Dermatol 1999;40:426-32." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The gatekeeper model in inefficient for the delivery of dermatologic services." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Feldman SR" 1 => "Fleischer AB" 2 => "Chen JG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "426" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071313" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-utility analysis. BMJ 1993;307:859-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-utility analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "859" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401133" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calidad de vida (II). Calidad de vida en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 2002;93: 481-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Calidad de vida (II). Calidad de vida en Dermatología." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Jones Caballero M" 1 => "Peñas PF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2002" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Adaptación de una medida de la disfunción relacionada con la enfermedad: la versión española del Sickness Impact Profile. Med Clin (Barc) 1994; 102:90-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adaptación de una medida de la disfunción relacionada con la enfermedad: la versión española del Sickness Impact Profile." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Badía X" 1 => "Alonso J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1994" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Spanish versión of the Nottingham Health Profile: Translation and preliminary validity. AJPH 1990;80:704-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Spanish versión of the Nottingham Health Profile: Translation and preliminary validity." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Alonso J" 1 => "Antó JM" 2 => "Moreno C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "AJPH" "fecha" => "1990" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "704" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Adaptación transcultural al español del cuestionario Dermatology life quality index (DLQI): el índice de calidad de vida en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 1998;89:692-700." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adaptación transcultural al español del cuestionario Dermatology life quality index (DLQI): el índice de calidad de vida en Dermatología." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "García de Tiedra A" 1 => "Mercadal J" 2 => "Badía X" 3 => "Marcaró JM" 4 => "Herdman M" 5 => "Lozano R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "1998" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "692" "paginaFinal" => "700" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "La versión española de Skindex-29. Un instrumento de medida de la calidad de vida en pacientes con enfermedades cutáneas. Med Clin (Barc) 2002;118:5-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La versión española de Skindex-29. Un instrumento de medida de la calidad de vida en pacientes con enfermedades cutáneas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Jones Caballero M" 1 => "Peñas PF" 2 => "García Díez A" 3 => "Chren MM" 4 => "Badía X." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2002" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol 1989;14:194-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "How much disability is caused by acne?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Motley RJ" 1 => "Finlay AY." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol" "fecha" => "1989" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "194" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2531637" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The psoriasis life stress inventory: A preliminary index of psoriasis-related stress. Acta Dermato-Venereol 1995;75:240-3." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The psoriasis life stress inventory: A preliminary index of psoriasis-related stress." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gupta MA" 1 => "Gupta AK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Dermato-Venereol" "fecha" => "1995" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Quality of life in patients with psoriasis: the contribution of clinical variables and psoriasis specific stress. Br J Dermatol 1997;137:755-60." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quality of life in patients with psoriasis: the contribution of clinical variables and psoriasis specific stress." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fortune DG" 1 => "Main CJ" 2 => "O'Sullivan TM" 3 => "Griffiths CE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "137" "paginaInicial" => "755" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9415236" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Measurements of health status utilities for economic appraisal: A review. J Health Econ 1986;5:1-30." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Measurements of health status utilities for economic appraisal: A review." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Torrance GW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Health Econ" "fecha" => "1986" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10311607" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Variability among methods to assess patients' well-being and consequent effect on cost-effectiveness analysis. J Clin Epidemiol 1992;45:505-12." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variability among methods to assess patients' well-being and consequent effect on cost-effectiveness analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Hornberger JC" 1 => "Redelmeier DA" 2 => "Paterson J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol" "fecha" => "1992" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "505" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1588356" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Assesing the preferences of patients with psoriasis. A quantitative, utility approach. Arch Dermatol 1995;131:561-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Assesing the preferences of patients with psoriasis. A quantitative, utility approach." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Zug KA" 1 => "Littenberg B" 2 => "Baughman RD" 3 => "Kneeland T" 4 => "Nease RF" 5 => "Summer W" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "561" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7741543" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Quality of life, health-state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema. Br J Dermatol 1999;141:1067-75." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quality of life, health-state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Lundberg L" 1 => "Johannesson M" 2 => "Silverdahl M" 3 => "Hermansson C" 4 => "Lindberg M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "141" "paginaInicial" => "1067" "paginaFinal" => "75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10606854" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Cost-benefit analysis. BMJ 1993;307:924-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic evaluation and health care: Cost-benefit analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "924" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8241859" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients with psoriasis. Br J Dermatol 1995;132;210-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients with psoriasis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Finlay AY" 1 => "Coles EC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "210" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Relationship between quality of life instruments, health state utilities and willingness to pay in patients with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:189-94." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relationship between quality of life instruments, health state utilities and willingness to pay in patients with asthma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Blumenschein K" 1 => "Johannessson M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1081-1206(10)62954-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Allergy Asthma Immunol" "fecha" => "1998" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "189" "paginaFinal" => "94" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9494453" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis of using methotrexate vs Goeckerman therapy for psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998; 134:1602-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis of using methotrexate vs Goeckerman therapy for psoriasis. A pilot study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Chen S" 1 => "Shaheen A" 2 => "Garber A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "1602" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9875201" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care: societal cost-benefit analysis. BMJ 2000;320:1252-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care: societal cost-benefit analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Wootton R" 1 => "Bloomer SE" 2 => "Corbett R" 3 => "Eedy DJ" 4 => "Hicks N" 5 => "Lotery HE" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2000" "volumen" => "320" "paginaInicial" => "1252" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10797038" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Decision analysis. N Engl J Med 1987;316:250-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Decision analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Pauker SG" 1 => "Kassirer JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM198701293160505" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1987" "volumen" => "316" "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3540670" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Markov models in medical decision making: A practical guide. Med Decis Making 1993; 13:322-38." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Markov models in medical decision making: A practical guide." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sonnenberg FA" 1 => "Beck JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Decis Making" "fecha" => "1993" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "322" "paginaFinal" => "38" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8246705" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature. Are the methods being used correctly? Ann Intern Med 1992;116:238-44." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Udvarhelyi S" 1 => "Colditz GA" 2 => "Rai A" 3 => "Epstein AM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Are the methods being used correctly? Ann Intern Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "238" "paginaFinal" => "44" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1530808" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of surveillance of stage I melanoma. Dermatology 1995;191:199-203." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cost-effectiveness of surveillance of stage I melanoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Bassères N" 1 => "Grob JJ" 2 => "Richard MA" 3 => "Thirion X" 4 => "Zarour H" 5 => "Noe C" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatology" "fecha" => "1995" "volumen" => "191" "paginaInicial" => "199" "paginaFinal" => "203" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8534937" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Standardizing methodologies for economic evaluation in health care: practice, problems and potential. Int J Technol Asses Health Care 1993;9:26-36." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Standardizing methodologies for economic evaluation in health care: practice, problems and potential." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Drummond M" 1 => "Brandt A" 2 => "Luce B" 3 => "Rovira J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Technol Asses Health Care" "fecha" => "1993" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "36" ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: The policy context. BMJ 1993;307:994-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Economic evaluation and health care: The policy context." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Robinson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1993" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "994" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8241915" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057284/v0_201507151452/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6666" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisiones" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057284/v0_201507151452/es/103v95n01a13057284pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13057284?idApp=UINPBA000044"]

Estadísticas

Economic analysis methods in diagnostic and therapeutic decisions.

Francisco Revengaa

a Unidad de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. España.

Leído

16794

Veces
se ha leído el artículo

2946

Total PDF

13848

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:17 [
  "pii" => "13057284"
  "issn" => "00017310"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-01-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:1-13"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6821
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 4
      "HTML" => 5789
      "PDF" => 1028
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13057285"
    "issn" => "00017310"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-01-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:14-24"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5018
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 4050
        "PDF" => 965
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Estudio epidemiol&#243;gico de la dermatitis al&#233;rgica de contacto en Espa&#241;a &#40;2001&#41;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "14"
          "paginaFinal" => "24"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Epidemiological study of allergic contact dermatitis in Spain &#40;2001&#41;&#46;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Bego&#241;a Garc&#237;a-Bravo, Luis Conde-Salazar, Jes&#250;s De la Cuadra, Virginia Fern&#225;ndez-Redondo, Jos&#233; M Fern&#225;ndez-Vozmediano, Dolores Guimaraens, Pilar Manrique, Alberto Miranda, Javier Ortiz de Frutos, Benjam&#237;n Pi&#241;eiro, Mercedes Rodr&#237;guez-Serna, Carlos Romaguera, Paloma S&#225;nchez-Pedre&#241;o, Javier S&#225;nchez-P&#233;rez, Esther Serra, Juan Vilaplana"
          "autores" => array:16 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Bego&#241;a"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Bravo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Conde-Salazar"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Jes&#250;s"
              "apellidos" => "De la Cuadra"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Virginia"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Redondo"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; M"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Vozmediano"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Dolores"
              "apellidos" => "Guimaraens"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Pilar"
              "apellidos" => "Manrique"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Alberto"
              "apellidos" => "Miranda"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "Ortiz de Frutos"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Benjam&#237;n"
              "apellidos" => "Pi&#241;eiro"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Mercedes"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Serna"
            ]
            11 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Romaguera"
            ]
            12 => array:2 [
              "nombre" => "Paloma"
              "apellidos" => "S&#225;nchez-Pedre&#241;o"
            ]
            13 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "S&#225;nchez-P&#233;rez"
            ]
            14 => array:2 [
              "nombre" => "Esther"
              "apellidos" => "Serra"
            ]
            15 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Vilaplana"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13057285?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057285/v0_201507151452/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "M&#233;todos de an&#225;lisis econ&#243;mico de las decisiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "1"
        "paginaFinal" => "13"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Francisco Revenga"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Revenga"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Economic analysis methods in diagnostic and therapeutic decisions&#46;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La eficacia no es criterio suficiente para elegir un proyecto econ&#243;mico&#44; porque puede conseguirse dentro de marcos morales distintos&#44; unos soportables y otros insoportables&#46; Hay dictaduras eficaces econ&#243;micamente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Jos&#233; Antonio Marina</p><p class="elsevierStylePara">Las decisiones que tomamos los m&#233;dicos durante nuestra actividad asistencial est&#225;n cargadas de incertidumbre y de variabilidad interindividual e intraindividual&#46; Esto se debe a que la medicina&#44; a&#250;n en el siglo xxi&#44; se sustenta en un conocimiento precario de la fisiopatolog&#237;a de las enfermedades y a que las decisiones terap&#233;uticas se basan&#44; con frecuencia&#44; m&#225;s en la tradici&#243;n que en fundamentos cient&#237;ficos s&#243;lidos&#46; Fruto de esta situaci&#243;n es la aparici&#243;n de la medicina basada en pruebas&#44; corriente cient&#237;fica en gran auge que pretende dar una base cient&#237;fica demostrable y cuantificable a las decisiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un problema diagn&#243;stico y&#47;o terap&#233;utico es com&#250;n que existan diversas alternativas&#46; Un brote intenso de psoriasis puede ser tratado con metotrexato&#44; ciclosporina A o Re-PUVA &#40;retinoides&#44; psoraleno y luz ultravioleta&#41;&#46; Asimismo&#44; antes de realizar una inversi&#243;n en una tecnolog&#237;a determinada&#44; como instalaci&#243;n de una unidad de fotoquimioterapia&#44; de terapia fotodin&#225;mica&#44; de fotodepilaci&#243;n o de cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41;&#44; conviene conocer la rentabilidad de &#233;sta y compararla con otra u otras alternativas que resuelvan el mismo problema&#46; La decisi&#243;n de qu&#233; terapia utilizar o qu&#233; tecnolog&#237;a instalar deber&#237;a basarse en datos fidedignos y reproducibles m&#225;s que en las impresiones de expertos&#44; la tradici&#243;n u ofertas de la industria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en el campo de la salud es identificar la decisi&#243;n m&#225;s adecuada entre las alternativas posibles&#46; Esta alternativa ser&#225; aquella que ofrezca un mayor bienestar al com&#250;n de los usuarios minimizando el coste de oportunidad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Se entiende por coste de oportunidad aquel en el que se incurre cuando se sustraen recursos de una actividad&#44; que tiene un alto rendimiento&#44; para asign&#225;rselo a otra de un rendimiento menor&#46; Por lo tanto&#44; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica permite liberar recursos asignados ineficientemente para atender otras necesidades m&#225;s importantes o de mayor inter&#233;s social y armonizar as&#237; el principio &#233;tico b&#225;sico del m&#233;dico&#44; evitar el sufrimiento&#44; con el del gestor&#44; evitar la ruina&#46; Es importante destacar que se trata de un m&#233;todo de informaci&#243;n antes que de decisi&#243;n&#44; por cuanto puede haber condicionantes &#233;ticos o de equilibrio interterritorial que desaconsejen la implantaci&#243;n de cierta actuaci&#243;n por muy rentable que resulte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos m&#233;todos anal&#237;ticos en los que sustentar nuestras decisiones cl&#237;nicas cuyo contenido se desarrolla a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTOS BASICOS</p><p class="elsevierStylePara">Antes de describir los tipos de estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica y su inter&#233;s en el campo de la dermatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; conviene definir&#44; en t&#233;rminos de econom&#237;a de la salud&#44; los siguientes conceptos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Coste  &#40;inputs&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Valor monetario de los recursos humanos&#44; materiales y tecnol&#243;gicos utilizados en un proceso productivo&#46; Se clasifican en tangibles&#44; es decir&#44; que pueden ser valorados a trav&#233;s del sistema de precios del mercado&#44; e intangibles como el dolor&#44; la incomodidad o la p&#233;rdida de ocio&#46; A su vez&#44; los costes tangibles pueden ser subdivididos en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Costes directos m&#233;dicos&#46; Los de naturaleza sanitaria y relacionados con el proceso analizado&#44; como salarios del personal&#44; gasto farmac&#233;utico&#44; amortizaci&#243;n de instalaciones&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#44; estancias hospitalarias o gasto en material de oficina u hosteler&#237;a&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Costes directos no m&#233;dicos&#46; Los que inciden sobre la econom&#237;a de los destinatarios de la actividad analizada&#44; o de su familia&#44; como gasto en desplazamientos al hospital o gasto farmac&#233;utico no financiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Costes indirectos&#46; Los que afectan a los recursos de agentes sociales no beneficiados por la actividad evaluada&#44; como p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; disminuci&#243;n del rendimiento laboral o modificaciones del medio laboral que hayan de ser realizadas para adecuarlo a la minusval&#237;a de un trabajador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los costes de una actividad sanitaria debe considerar el per&#237;odo de tiempo en el que se van a realizar&#44; pues el precio de los diferentes elementos consumidos puede variar&#46; Para corregir esta posible fuente de error hay que aplicar las tasas de inflaci&#243;n y de descuento apropiadas para traer al momento actual los costes pasados y futuros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Gasto</p><p class="elsevierStylePara">Compromisos de desembolsos contra&#237;dos por una instituci&#243;n durante un per&#237;odo de tiempo por una serie de conceptos&#44; independientemente del uso que se haga de ellos&#46; En el caso de un hospital ser&#237;an las n&#243;minas del personal fijo&#44; los contratos con las empresas de los servicios externalizados &#40;seguridad&#44; jardiner&#237;a&#41; o el stock fijo de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consecuencias &#40;outcomes&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados que se obtienen tras la aplicaci&#243;n de ciertos recursos que tratan de satisfacer una determinada necesidad de salud&#46; Estos resultados pueden ser cuantificados&#44; en el &#225;mbito sanitario&#44; en tres tipos de magnitudes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Unidades f&#237;sicas &#40;o efectos&#41;&#46; Por ejemplo&#44; a&#241;os de vida ganados&#44; disminuci&#243;n del PASI&#44; n&#250;mero de sesiones de l&#225;ser de colorante pulsado o tasa de recidiva tumoral&#46; Los efectos constituyen la base de los an&#225;lisis coste-efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Unidades de utilidad o calidad de vida &#40;o utilidades&#41;&#46; Cuantificadas mediante diversas escalas que intentan medir el bienestar de las personas&#46; Las utilidades constituyen la base de los an&#225;lisis coste-utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Unidades monetarias &#40;o beneficios&#41;&#46; Como ahorro en desplazamiento de enfermos a otras ciudades por instalar una unidad de CMM&#44; el ahorro en gasto farmac&#233;utico por impulsar el uso de f&#225;rmacos gen&#233;ricos o el ahorro en gasto de medicamentos para onicomicosis si se tratara s&#243;lo a los pacientes con un cultivo positivo&#46; Los beneficios constituyen la base de los an&#225;lisis coste-beneficio&#46; Los beneficios pueden ser tangibles o intangibles seg&#250;n si pueden o no ser medidos de forma clara a trav&#233;s del precio que les asigna el mercado&#46; Tambi&#233;n pueden ser clasificados en directos&#44; o ahorro conseguido como consecuencia de la actividad sanitaria&#44; e indirectos&#44; que informan de la riqueza ganada como consecuencia del aumento de producci&#243;n laboral que sigue a una disminuci&#243;n de la morbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Efectividad</p><p class="elsevierStylePara">Grado en el que se alcanza un determinado resultado tras la aplicaci&#243;n de una actividad sanitaria en las condiciones habituales de su aplicaci&#243;n o uso&#44; con los medios disponibles y sin seleccionar a los pacientes&#46; Es consecuencia de la eficacia&#44; que hace referencia a los resultados obtenidos por la misma actividad sanitaria cuando se realiza en unas condiciones &#243;ptimas o experimentales&#46; Una actividad puede ser eficaz y no efectivo&#44; pero no al rev&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Perspectiva</p><p class="elsevierStylePara">Se refiere al punto de vista desde el que se llevan a cabo los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Este aspecto es importante pues&#44; seg&#250;n la perspectiva&#44; los costes son diferentes y&#44; por lo tanto&#44; los resultados&#46; Lo habitual es adoptar la &#171;perspectiva social&#187;&#44; pues es ajena a los intereses de ning&#250;n colectivo concreto &#40;paciente&#44; compa&#241;&#237;a aseguradora&#44; Servicio Regional de Salud&#44; Seguridad Social&#44; etc&#46;&#41; y recoge todos los costes y consecuencias&#46; Consideremos un an&#225;lisis de coste-efectividad enfrentando fototerapia y ciclosporina A para la psoriasis en placas en personas en edad laboral&#46; Desde la perspectiva del paciente los gastos de medicaci&#243;n ser&#237;an m&#237;nimos para ambas alternativas&#59; desde la perspectiva de los empresarios los gastos en horas de trabajo perdidas ser&#237;an m&#237;nimos en la opci&#243;n ciclosporina A y m&#225;ximos en la opci&#243;n fototerapia&#59; desde la perspectiva de un dermat&#243;logo en su consulta privada el coste de tecnolog&#237;a es nulo para ciclosporina A y m&#225;ximo para fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TIPOS DE ANALISIS DE EVALUACION ECONOMICA</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica pueden ser clasificados seg&#250;n dos conceptos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Los que comparan s&#243;lo los costes de una o varias actividades sanitarias o s&#243;lo sus consecuencias o ambas cosas&#44; costes y consecuencias&#44; pero referida a s&#243;lo una actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los que comparan costes y consecuencias de m&#225;s de una actividad sanitaria&#58; por ejemplo&#44; tratar la dermatitis at&#243;pica grave con prednisona o con un corticoide t&#243;pico potente o con tacrolimus y medir cuanto disminuye el &#171;atopicscore&#187;&#59; tratar un carcinoma basocelular morfeiforme con braquiterapia o con interfer&#243;n intralesional o con CMM y medir el tiempo hasta que surge la recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Drummond et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> dise&#241;aron una tabla de clasificaci&#243;n de los nueve tipos posibles de estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las actividad sanitaria en funci&#243;n de los dos conceptos antes expuestos &#40;tabla 1&#41;&#46; Se consideran an&#225;lisis parciales aquellos que s&#243;lo consideran una opci&#243;n o que s&#243;lo miden costes o consecuencias y an&#225;lisis completos al resto &#40;tabla 1&#41;&#46; Evidentemente&#44; estos &#250;ltimos son los que ofrecen una informaci&#243;n de mayor valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n01-13057284tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ANALISIS PARCIALES</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis parciales con una sola opci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las evaluaciones econ&#243;micas pretenden la valoraci&#243;n de todos los costes y consecuencias relevantes de la actividad sanitaria&#44; en la pr&#225;ctica se encuentran con frecuencia con diversas restricciones&#46; Es com&#250;n que no haya m&#225;s de una alternativa de comparaci&#243;n para resolver un problema determinado o que falte informaci&#243;n fiable sobre el coste o las consecuencias de una determinada actuaci&#243;n&#46; Estas limitaciones dan origen a los an&#225;lisis llamados parciales o incompletos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de consecuencias</p><p class="elsevierStylePara">En este tipo de an&#225;lisis s&#243;lo se consideran los resultados de la actividad sanitaria y se obvian&#44; por innecesarios o desconocidos&#44; los costes generados por la misma&#46; El n&#250;mero de condilomas curados con 20 g de imiquimod o la satisfacci&#243;n de un paciente tras tomar 1 mg&#47;d&#237;a de finasteride durante 6 meses son ejemplos de descripci&#243;n de consecuencias&#46; De estos estudios no se puede inferir que ninguna de estas opciones sea mejor o peor que otras&#44; pues no considera los costes que genera ni la compara con ninguna otra como el tratamiento con resina de podofilino o minoxidil t&#243;pico&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de costes</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n llamados costes de la enfermedad&#46; Es un sumatorio de todos los recursos utilizados para realizar una actividad sanitaria&#46; El tratamiento con 120 mg&#47;kg de isotretino&#237;na para un paciente con acn&#233; noduloqu&#237;stico incluir&#237;a el gasto en medicamento&#44; en pruebas complementarias&#44; en consultas y en tratar los efectos adversos&#46; En el cap&#237;tulo de gasto en medicamento es importante desglosar el tanto por ciento que paga el paciente&#46; El tratamiento con fotoquimioterapia de un paciente con psoriasis en placas extensa deber&#237;a incluir&#44; adem&#225;s&#44; el gasto proporcional correspondiente a la adquisici&#243;n de la l&#225;mpara&#46; Este tipo de estudios son similares a un an&#225;lisis presupuestario&#46; No nos informan de cu&#225;nto mejora el paciente tratado ni de cu&#225;nto se ahorra &#233;l o el sistema sanitario por no tratarlos de otra manera&#44; pero pueden descubrirnos&#44; por ejemplo&#44; que los carcinomas cut&#225;neos son el quinto tumor que m&#225;s gastos genera al sistema Medicare norteamericano<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La descripci&#243;n de costes no informa de la efectividad de la actividad sanitaria&#44; pero s&#237; da una idea de cu&#225;l es el &#171;peso econ&#243;mico&#187; que una enfermedad tiene sobre la econom&#237;a de un pa&#237;s&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Dehkharghani et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> calcularon que las enfermedades cut&#225;neas generaron un gasto sanitario de 35&#44;9 billones de d&#243;lares en Estados Unidos en 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la psoriasis De Rie et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> calcularon que los costes m&#233;dicos directos para el tratamiento de los pacientes holandeses con esta enfermedad durante 1995 fue de 25 millones de euros&#46; Javitz et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> calcularon un coste directo total &#40;medicaci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; honorarios m&#233;dicos&#41;&#44; durante 1997&#44; de 649&#44;6 millones de d&#243;lares para el tratamiento de la psoriasis en Estados Unidos&#46; Feldman et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> demostraron que el coste del tratamiento de la psoriasis guardaba una relaci&#243;n directa con su gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de costes sobre la dermatitis at&#243;pica han revelado que gener&#243; unos gastos de 364 millones de d&#243;lares en Estados Unidos en 1990<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; de 0&#44;9 a 3&#44;8 billones de d&#243;lares en 1997-1998<span class="elsevierStyleSup">13</span> y de 721 millones de d&#243;lares en el Reino Unido en 1996<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Kemp<span class="elsevierStyleSup">15</span> calcul&#243; un coste anual medio por paciente con dermatitis at&#243;pica de 4&#46;600 &#36; en Australia durante 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo de la oncolog&#237;a cut&#225;nea&#44; Wolkenstein et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> calcularon un gasto medio anual de 810 &#163; para cada paciente afectado de neurofibromatosis de tipo 1 sobre una cohorte de 201 adultos iniciada en 1995 y seguida durante 3 a&#241;os&#46; Chen et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> hallaron un gasto total de 650 millones de d&#243;lares al a&#241;o en Estados Unidos durante el per&#237;odo 1992-1995 para el tratamiento de los carcinoma cut&#225;neos en la poblaci&#243;n asistida por el programa Medicare&#46; El gasto por tumor oscilaba entre los 492 y los 5&#46;537 &#36; seg&#250;n si fuera tratado en la consulta del dermat&#243;logo o como paciente ingresado en un hospital&#46; Cook y Zitelli<span class="elsevierStyleSup">18</span> estimaron en 1&#46;243 &#36; el precio de tratar un carcinoma cut&#225;neo mediante CMM en una cohorte de 400 pacientes durante 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tsao et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> estimaron en 563 millones de d&#243;lares los costes m&#233;dicos directos en Estados Unidos&#44; durante 1997&#44; para tratar los 40&#46;300 nuevos casos de melanoma que consideran fueron diagnosticados durante ese a&#241;o&#46; Es interesante destacar que&#44; un tercio de ese gasto&#44; era para el tratamiento con interfer&#243;n&#44; que la tarifa de primera visita al dermat&#243;logo era de 100 &#36; o que la extirpaci&#243;n de una cicatriz de melanoma con un margen adecuado de piel sana seguido de un cierre directo hecho en la consulta del dermat&#243;logo se pagaba a 535 &#36;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de costes y consecuencias</p><p class="elsevierStylePara">Es un tipo de an&#225;lisis m&#225;s completo que los dos previos pero que adolece de comparaci&#243;n con otra u otras alternativas&#44; por tanto no informa de si la asistencia sanitaria realizada es la m&#225;s adecuada&#46; El tipo de informaci&#243;n que proporciona suele ser expresada en forma de coste por producto o coste por resultado&#46; Ejemplos de inter&#233;s para el dermat&#243;logo son el precio por cada carcinoma basocelular recidivado tratado con CMM o el precio por mes de hiperhidrosis palmar en personas tratadas con toxina botul&#237;nica&#46; De nuevo&#44; la ausencia de comparaci&#243;n con otras alternativas igualmente efectivas para ambos procesos&#44; crioterapia y simpatectom&#237;a cervical endosc&#243;pica por ejemplo&#44; genera una informaci&#243;n incompleta&#46; No obstante&#44; esta informaci&#243;n es bien &#250;til para conocer cu&#225;nto cuesta realizar la misma asistencia sanitaria en diferentes partes del mundo o con diferentes f&#243;rmulas de reembolso &#40;pr&#225;ctica p&#250;blica&#44; compa&#241;&#237;as de seguros colectivos&#44; pr&#225;ctica privada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis parciales con m&#225;s de una opci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En estos an&#225;lisis se comparan varias alternativas para resolver un problema pero sin considerar de forma simult&#225;nea costes y consecuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis de costes</p><p class="elsevierStylePara">Consiste en conocer cu&#225;l es el procedimiento m&#225;s barato para resolver un problema obviando sus resultados&#46; Las verrugas vulgares pueden ser tratadas con queratol&#237;ticos&#44; l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; crioterapia o esperar a su resoluci&#243;n espont&#225;nea&#46; La &#250;ltima opci&#243;n es&#44; obviamente&#44; la m&#225;s barata y la preferible seg&#250;n este tipo de an&#225;lisis&#44; que no tiene en cuenta el tiempo necesario para la curaci&#243;n de esta infecci&#243;n con las cuatro alternativas propuestas&#46; Alam y Stiller<span class="elsevierStyleSup">20</span> analizaron este problema aplicado a las verrugas genitales y llegaron a la conclusi&#243;n de que los procedimientos quir&#250;rgicos &#40;excisi&#243;n&#44; electrocoagulaci&#243;n&#44; l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; eran los m&#225;s baratos frente a crioterapia&#44; podofilino o imiquimod&#46; Sander et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> realizaron un an&#225;lisis de costes con los diversos tratamientos sist&#233;micos para la psoriasis en 1993 y hallaron que el tratamiento con hidroxiurea era el m&#225;s barato y que la ciclosporina A era&#44; al menos&#44; el doble de caro que el resto &#40;fototerapia&#44; etretinato&#44; metotrexato&#41;&#46; De nuevo no comparan el coste de los tratamientos con su eficacia o efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evaluaci&#243;n de la eficacia&#47;efectividad</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de an&#225;lisis es el paso previo al de coste-efectividad&#46; La eficacia o efectividad de una asistencia sanitaria&#44; habitualmente de un tratamiento farmacol&#243;gico o quir&#250;rgico&#44; se calcula mediante ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados&#46; Esto implica aleatorizaci&#243;n&#44; usar</p><p class="elsevierStylePara">un grupo control y manejar una muestra de casos adecuada&#46; Mediante este dise&#241;o puede saberse el aumento en el tiempo libre de enfermedad de los pacientes con melanoma con &#237;ndice de Breslow mayor de 1&#44;5 mm&#44; tratados con dosis bajas de interfer&#243;n durante 18 meses<span class="elsevierStyleSup">22</span> o descubrir que metotrexato y ciclosporina A&#44; a las dosis habituales&#44; son igual de eficaces para tratar la psoriasis en placas en un tratamiento evaluado a 16 semanas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Fleischer et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> demostraron que la especialidad del m&#233;dico que opera un carcinoma basocelular influye en la probabilidad de que est&#233;n afectados los m&#225;rgenes de la pieza quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de an&#225;lisis ofrece una visi&#243;n parcial del problema considerado pues no informa de los costes de cada alternativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANALISIS COMPLETOS</p><p class="elsevierStylePara"> Minimizaci&#243;n de costes<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el m&#225;s sencillo de los an&#225;lisis completos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las actividades sanitarias&#46; Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados para realizar alguna actividad sanitaria mediante m&#225;s de un procedimiento siempre que&#44; todos ellos&#44; obtengan los mismos resultados&#46; La alternativa deseable ser&#237;a aquella que consuma menos recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La premisa indispensable de id&#233;nticos resultados para todas las alternativas es raro que se cumpla en las condiciones habituales de trabajo&#46; Cada alternativa ofrece&#44; habitualmente&#44; un valor a&#241;adido a su producto que las hace dif&#237;cilmente asimilables&#46; Por ejemplo&#44; el metotrexato y la fotoquimioterapia pueden conseguir una disminuci&#243;n similar del PASI a las 12 semanas&#46; En un estudio de minimizaci&#243;n de costes el tratamiento con metotrexato ser&#237;a claramente preferible si obvi&#225;ramos que una cabina de fototerapia puede ser usada para tratar otras enfermedades&#46; Un an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes que compara un equipamiento fotogr&#225;fico digital frente a uno r&#233;flex para fotograf&#237;a dermatol&#243;gica revela que la imagen digital es m&#225;s barata y adem&#225;s la imagen digital tiene el valor a&#241;adido del ordenador necesario para visualizar las im&#225;genes que puede ser usado para otros menesteres<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fader et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> compararon el coste del tratamiento inicial del melanoma en estadios 1 y 2 por el Grupo Multidisciplinario de la Universidad de Michigan&#44; que aplicaba una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y por un grupo control compuesto de pacientes remitidos a ese grupo para seguimiento una vez que el tratamiento inicial hab&#237;a sido hecho por otros especialistas&#46; Las consecuencias evaluadas &#40;infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y supervivencia&#41; fueron similares en ambos grupos de pacientes&#59; por lo tanto&#44; se trata de un an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes&#46; Los pacientes tratados seg&#250;n la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica incurrieron en unos gastos de 1&#46;600 &#36; menos por paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Duque et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> recogieron una muestra representativa de la poblaci&#243;n atendida por el sistema Medicare a la que se le hab&#237;a extirpado&#44; durante 1998-1999&#44; una lesi&#243;n cut&#225;nea con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de queratosis seborreica&#46; Observaron que el 89 &#37; de las queratosis seborreicas enviadas por dermat&#243;logos para an&#225;lisis histopatol&#243;gico fueron tratadas con procedimientos de bajo coste &#40;biopsia&#44; curetaje&#41; en tanto que el resto de especialistas utilizaron estos procedimientos en el 51 &#37; de los casos y hab&#237;an tratado el resto de queratosis seborreicas con procedimientos m&#225;s caros &#40;extirpaci&#243;n con&#47;sin procedimientos reconstructivos complejos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ramrakha-Jones y Herd<span class="elsevierStyleSup">29</span> compararon el coste de los 6 procedimientos utilizados habitualmente en el Reino Unido para tratar la enfermedad de Bowen usando las tarifas aplicadas en el a&#241;o 2000&#46; Hallaron que la extirpaci&#243;n y el curetaje seguido de electrocoagulaci&#243;n eran los tratamientos m&#225;s baratos &#40;200 &#163;&#41; en tanto que la terapia fotodin&#225;mica era el m&#225;s caro &#40;457 &#163;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;30&#44;31</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis coste-efectividad es el tipo de estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica m&#225;s utilizado en el &#225;mbito sanitario&#46; Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados por dos o m&#225;s alternativas de actividad sanitaria para alcanzar un mismo objetivo cuyas consecuencias son expresadas en efectos &#40;unidades f&#237;sicas&#41;&#46; Este an&#225;lisis se denomina &#171;coste-eficacia&#187; cuando los efectos son alcanzados en unas condiciones ideales o experimentales&#46; Los efectos pueden ser a&#241;os de vida ganados&#44; n&#250;mero de horas de trabajo no perdidas&#44; tasa de recidivas tumorales a los 5 a&#241;os&#44; tiempo de remisi&#243;n de la psoriasis&#44; lesiones pigmentarias benignas no extirpadas por el uso de un microscopio de epiluminiscencia&#44; etc&#46; Los costes han de ser expresados en unidades monetarias concretas y estar referidos a un per&#237;odo determinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia se dice que una determinada actuaci&#243;n es coste-efectiva como sin&#243;nimo de que es m&#225;s barata o de que ahorra recursos&#44; lo cual no es cierto&#46; El an&#225;lisis coste-efectividad trata de hallar el gasto adicional necesario para conseguir un efecto cl&#237;nico mayor&#44; pues&#44; habitualmente&#44; las actividades sanitarias m&#225;s eficaces o efectivas son tambi&#233;n m&#225;s caras&#46; La detecci&#243;n precoz de melanomas mediante campa&#241;as de cribado es un buen modelo para realizar an&#225;lisis coste-efectividad en relaci&#243;n con la dermatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; El planteamiento es&#58; &#191;se detectan suficientes melanomas en estadio inicial como para que merezca la pena el gasto que supone la campa&#241;a&#63; Expresado en t&#233;rminos coste-efectividad&#44; la pregunta ser&#237;a&#58; &#191;cu&#225;ntos a&#241;os de vida se ganan por la detecci&#243;n precoz de melanomas mediante el gasto que supone una campa&#241;a de este tipo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Girgis et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> analizaron en 1995 en Australia el coste-efectividad de realizar campa&#241;as de detecci&#243;n de melanoma en pacientes de riesgo frente a su no realizaci&#243;n y hallaron que el coste ser&#237;a de 6&#46;853 &#36; australianos &#40;4&#46;055 1 al cambio actual&#41; por a&#241;o de vida ganado&#46; El coste de la alternativa&#44; no hacer la campa&#241;a&#44; era evidentemente cero&#44; igual que sus efectos&#46; Freedberg et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; con una metodolog&#237;a similar&#44; hallaron un coste de 29&#46;000 &#36; por cada a&#241;o de vida ganado como consecuencia de la campa&#241;a de detecci&#243;n realizada en 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo muy ilustrativo de la utilidad de los an&#225;lisis coste-efectividad es el trabajo Percival y Setty de 1991 en el que compararon dos efectos &#173;agudeza visual e ingresos por complicaciones postoperatorias&#173; en los pacientes operados de cataratas en r&#233;gimen de ingreso hospitalario o como cirug&#237;a ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; La opci&#243;n m&#225;s barata de cirug&#237;a ambulatoria&#44; tuvo una ratio coste-efectividad menor&#44; lo cual ha cambiado radicalmente la forma de realizar desde entonces&#44; este procedimiento quir&#250;rgico tan com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida resumen de este tipo de an&#225;lisis es la ratio coste-efectividad&#46; Esta cifra permite comparar las diferentes alternativas consideradas siempre que los resultados de todas ellas est&#233;n expresados en t&#233;rminos del mismo efecto seleccionado&#46; Ejemplos de inter&#233;s para un dermat&#243;logo ser&#237;an&#58; euros por cada mes de vida ganado con el tratamiento con interfer&#243;n a dosis bajas o altas durante 18 meses en pacientes con melanoma estadio 1-A&#44; euros por cada curaci&#243;n microbiol&#243;gica de onicomicosis de pies tratadas con terbinafina o itraconazol o fluconazol durante 12 semanas&#44; euros por cada recidiva a los 5 a&#241;os de carcinomas basocelulares morfeiformes nasales tratados con cirug&#237;a convencional con 3 mm de margen o con CMM&#44; euros por cada recurrencia de acn&#233; noduloqu&#237;stico en pacientes tratados con una dosis acumulada de isotretino&#237;na de 50&#44; 100 o 120 mg&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de los efectos se basa&#44; habitualmente&#44; en un conjunto de informaciones de procedencia y fiabilidad diversa&#46; Lo deseable es que se realice la evaluaci&#243;n econ&#243;mica al tiempo que la intervenci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#44; de forma que los datos sobre costes y efectos provengan del mismo estudio<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Esto no es siempre posible&#44; sobre todo cuando se trata de evaluar enfermedades infrecuentes o tecnolog&#237;as emergentes&#46; En estos casos hay que recurrir a los datos de la literatura cient&#237;fica disponible&#46; Cuando &#233;stos sean escasos o divergentes en sus resultados conviene agruparlos mediante la t&#233;cnica del metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En ausencia de datos publicados se debe de recurrir a la opini&#243;n de los expertos en la materia&#44; mediante conferencias de consenso o por el m&#233;todo Delphi&#46; Estos dos m&#233;todos tratan de sintetizar el conocimiento de las personas que se re&#250;nen para tratar un tema&#44; en este caso la efectividad asignada a un procedimiento diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#44; en un documento de acuerdo&#46; Se diferencian en que&#44; en el m&#233;todo Delphi&#44; los expertos est&#225;n f&#237;sicamente alejados para evitar la influencia de los factores psicol&#243;gicos entre los componentes del grupo y reemplaza el debate directo entre los expertos por unos cuestionarios interactivos e independientes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En la tabla 2 aparecen los diversos tipos de estudios cient&#237;ficos clasificados seg&#250;n el grado de calidad de la informaci&#243;n que proporcionan para el c&#225;lculo de efectividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n01-13057284tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La medida-resumen de un an&#225;lisis coste-efectividad&#44; la ratio coste-efectividad&#44; puede ser expresada como ratio media y como  ratio marginal o incremental&#46; La ratio media de cada alternativa considerada es un cociente cuyo numerador con los costes totales que supone y cuyo denominador es los efectos que consigue&#46; La alternativa m&#225;s coste-eficaz ser&#225; aquella cuya  ratio media sea menor&#46; Por ejemplo&#44; aquella que precise menos euros por a&#241;o libre de psoriasis&#46; La ratio marginal &#40;o incremental&#41; expresa cu&#225;l es el coste adicional a que asciende conseguir una unidad m&#225;s del efecto considerado si se emplea una alternativa m&#225;s efectiva que la opci&#243;n est&#225;ndar o cualquier otra empleada como referente<span class="elsevierStyleSup">38</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; En el ejemplo del acn&#233; noduloqu&#237;stico recurrente a los 2 a&#241;os de finalizar un tratamiento con isotretino&#237;na a 50&#44; 100 o 120 mg&#47;kg de dosis acumulada&#44; la alternativa m&#225;s efectiva ser&#237;a 120 mg&#47;kg y la m&#225;s coste-efectiva ser&#237;a&#44; probablemente&#44; 100 mg&#47;kg&#46; La ratio marginal entre la opci&#243;n 100 y 120 mg&#47;kg nos indicar&#237;a cu&#225;nto m&#225;s dinero nos costar&#237;a conseguir una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de recurrencias de acn&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n01-13057284tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La ratio coste-efectividad que tradicionalmente se ha considerado como umbral a partir del cual una opci&#243;n deja de ser coste-efectiva es 35&#46;000 &#36;&#46; Esta cifra deriva de un an&#225;lisis cl&#225;sico en el que se comparaba la hemodi&#225;lisis con no hacer di&#225;lisis en enfermos con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La econom&#237;a de la salud ha acu&#241;ado unos t&#233;rminos para designar la posici&#243;n que ocupa cada alternativa en un an&#225;lisis coste-efectividad &#40;tabla 4&#41;&#46; El concepto de ratio marginal tiene sentido para comparar la opci&#243;n &#171;m&#225;s efectiva&#187; con la de &#171;menos coste&#187;&#44; pues informa de cu&#225;nto dinero costar&#237;a suspender la alternativa m&#225;s barata y m&#225;s ineficaz &#40;&#171;de menos coste&#187;&#41; por la m&#225;s cara y eficaz &#40;&#171;m&#225;s efectiva&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n01-13057284tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis coste-efectividad&#44; a pesar de su gran utilidad&#44; tiene el inconveniente de que no informa de la calidad de vida percibida por las personas a quienes va dirigida la actividad sanitaria que se eval&#250;a&#46; Por otra parte&#44; tiene escasa utilidad para comparar acciones que tengan efectos simult&#225;neos y diversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El campo de la farmacoeconom&#237;a es&#44; probablemente&#44; el que m&#225;s se beneficia de este tipo de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Australia y Canad&#225; hace 10 a&#241;os que incluyeron medidas de coste-efectividad junto a las de seguridad y eficacia terap&#233;utica para que un medicamento sea financiado por el sistema p&#250;blico<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Un ejemplo muy ilustrativo para el dermat&#243;logo lo ofrece el trabajo de Gupta<span class="elsevierStyleSup">41</span> en el que realiza un an&#225;lisis coste-efectividad en el que compara los tratamientos orales aceptados en Estados Unidos para la onicomicosis de los pies &#40;griseofulvina&#44; itraconazol lineal&#44; itraconazol en pulsos&#44; terbinafina y fluconazol&#41; con el primer tratamiento local aceptado en aquel pa&#237;s para esta indicaci&#243;n&#44; que es la soluci&#243;n en laca de ciclopirox al 8 &#37;&#46; Ciclopirox al 8 &#37; result&#243; ser el tratamiento m&#225;s coste-efectivo&#58; 618 &#36; por curaci&#243;n micol&#243;gica frente a 3&#46;438 &#36; para griseofulvina&#44; 1&#46;146 &#36; para itraconazol en pulsos o 1&#46;153 &#36; para terbinafina&#46; La ratio marginal de la alternativa m&#225;s efectiva &#40;terbinafina&#41; sobre la de menor coste &#40;ciclopirox 8 &#37;&#41; era de 535 &#36;&#44; una cantidad muy probablemente de inter&#233;s para el paciente pues ciclopirox al 8 &#37; deb&#237;a ser aplicado en todas las u&#241;as afectadas durante un a&#241;o en tanto que el tratamiento con terbinafina oral era de 12 semanas&#46; Existen varios trabajos en los que se analiza el coste por curaci&#243;n micol&#243;gica y&#47;o cl&#237;nica del tratamiento oral con terbinafina frente a imidaz&#243;licos en diferentes posolog&#237;as en los que terbinafina resulta siempre m&#225;s coste-efectiva<span class="elsevierStyleSup">42-44</span>&#46; Otros estudios de inter&#233;s para el dermat&#243;logo son los realizados por Ellis et al comparando el coste-efectividad de metotrexato frente a ciclosporina A en psoriasis grave<span class="elsevierStyleSup">45</span> y de tacrolimus frente a corticoides de potencia alta para la dermatitis at&#243;pica del adulto<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Lafuma y Grobb<span class="elsevierStyleSup">47</span> han hecho una extensa revisi&#243;n del coste-efectividad del uso del interfer&#243;n IFN-a2b como terapia adyuvante en el melanoma&#46; Concluyen que tanto las dosis bajas para melanoma en estadios IIa-IIb como dosis altas en pacientes con infiltraci&#243;n ganglionar son coste-efectivas pues su  ratio incremental est&#225; por debajo de los 50&#46;000 &#36; por a&#241;o de vida ganado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de los estudios de coste-efectividad no se circunscribe al campo de la farmacoeconom&#237;a&#46; Rajagopalan et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> hallaron que la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas en personas con s&#237;ntomas de sospecha de una dermatitis al&#233;rgica de contacto grave era coste-efectiva respecto a no hacerlas&#46; Feldman et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> analizaron la frecuencia con que los m&#233;dicos generales norteamericanos derivaban enfermos a otros especialistas y hallaron que las enfermedades cut&#225;neas eran un motivo de derivaci&#243;n m&#225;s com&#250;n que el resto&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Plantean que sus hallazgos apoyan que el acceso directo al dermat&#243;logo es m&#225;s coste-efectivo que el paso previo por la red de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis coste-utilidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;50</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis coste-utilidad es el m&#225;s sofisticado entre los estudios completos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las actividades sanitarias&#46; Consiste en identificar y cuantificar los recursos utilizados por dos o m&#225;s alternativas de intervenci&#243;n sanitaria para alcanzar un mismo objetivo cuyos resultados son expresados en unidades de calidad de vida &#40;utilidades&#41;&#46; La utilidad es definida por los economistas de la salud como la aptitud o propiedad que tienen las intervenciones sanitarias para modificar el nivel subjetivo de bienestar relacionado con la salud&#44; tal y como lo perciben los sujetos afectados&#46; Los an&#225;lisis coste-utilidad son particularmente interesantes en dermatolog&#237;a pues las enfermedades cut&#225;neas m&#225;s prevalentes&#44; como alopecia&#44; acn&#233; o psoriasis&#44; o sus tratamientos no disminuyen la esperanza de vida pero s&#237; afectan a c&#243;mo viven y se relacionan las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida de la calidad de vida individual es una tarea tan atractiva como compleja&#59; por eso&#44; la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica del an&#225;lisis coste-utilidad tropieza a menudo con grandes obst&#225;culos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Por ejemplo&#44; la obtenci&#243;n de preferencias en ni&#241;os y ancianos a trav&#233;s de entrevistas es&#44; con frecuencia&#44; imposible&#46; No existe un consenso generalizado sobre la adecuaci&#243;n interterritorial de algunas escalas de calidad de vida&#46; Por otra parte&#44; las personas tienden a sobrevalorar la utilidad de las actuaciones sanitarias que aumentan la supervivencia sobre las de naturaleza preventiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la &#171;calidad de vida&#187; puede ser evaluada por un experto mediante unas escalas dise&#241;adas al efecto o a trav&#233;s de apreciaciones o preferencias de los propios pacientes&#46; Dentro del primer tipo de estimaciones cabe distinguir las escalas gen&#233;ricas o &#171;perfiles de salud&#187; como el Sickness Impact Profile<span class="elsevierStyleSup">52</span> o el Nottingham Health Profile<span class="elsevierStyleSup">53</span> y las escalas espec&#237;ficas que exploran un aspecto concreto de la calidad de vida de los sujetos&#46; En el campo de la dermatolog&#237;a se han dise&#241;ado diversas escalas para evaluar la alteraci&#243;n global en la calidad de vida producida por las enfermedades cut&#225;neas&#44; y por dermatosis concretas como la psoriasis o el acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">54-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen&#44; al menos&#44; tres formas de evaluar la calidad de vida a partir de las preferencias de los pacientes y que da un resultado num&#233;rico que oscila entre 0 y 1<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Escalas anal&#243;gicas&#46; El individuo sit&#250;a su estado de salud en una clasificaci&#243;n ordinal num&#233;rica o gr&#225;fica sobre dos puntos l&#237;mite de referencia que suelen ser 0 &#40;muerte&#41; y 1 &#40;salud plena&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Juego est&#225;ndar  &#40;standard gamble&#41;&#46; Este m&#233;todo consiste en que el paciente escoja entre dos alternativas en una situaci&#243;n de incertidumbre&#46; Una alternativa es aquella cuya utilidad se quiere medir y ser&#237;a permanecer en el estado de salud actual&#46; La otra es un tratamiento que implica un riesgo y que es planteado como un juego en el que hay dos resultados posibles que son &#171;ganar&#187; &#40;salud perfecta&#41; y &#171;perder&#187; &#40;morir de forma inmediata&#41;&#46; Los resultados ganar y perder tienen probabilidades complementarias &#40;la suma de ambas es uno&#41;&#46; A los resultados del juego &#40;ganar&#47;perder&#41; se les van asignando probabilidades diferentes hasta que el paciente decide que le resulta indiferente la alternativa ganar y seguir tal cual est&#225;&#46; Este m&#233;todo equivale a responder a la pregunta&#58; &#191;qu&#233; proporci&#243;n de muerte inmediata&#44; vinculada a una determinada actividad sanitaria&#44; est&#225; dispuesto a asumir un paciente cuyo nivel de bienestar actual deseamos determinar&#44; a cambio de alcanzar&#44; en caso de &#233;xito&#44; un estado &#243;ptimo de salud&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Equivalencia temporal &#40;time trade-off&#41;&#46; Es un cociente que resulta de la divisi&#243;n entre dos per&#237;odos de tiempo&#46; Uno es permanecer el resto de la esperanza de vida en la situaci&#243;n actual de enfermedad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; de actividad de la dermatitis at&#243;pica&#41; y el otro un n&#250;mero menor de a&#241;os en ausencia de esa enfermedad&#46; Este procedimiento intenta responder a esta pregunta&#58; &#191;cu&#225;ntos a&#241;os de vida estar&#237;a dispuesto a perder a cambio de ser sometido a una actividad sanitaria que le permitir&#237;a disfrutar una vida m&#225;s saludable&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente cada m&#233;todo da una medida de utilidad diferente&#46; El juego est&#225;ndar es el que suele generar un valor mayor &#40;m&#225;s pr&#243;ximo a 1&#41; y la escala anal&#243;gica un valor menor<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de las mediciones de utilidad con la variable tiempo ha dado lugar a otros &#237;ndices&#58; a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;quality-adjusted life-years&#44; QALY&#41;&#44; a&#241;os saludables equivalentes y a&#241;os de vida ajustados por discapacidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;50</span>&#46; El primer &#237;ndice es el m&#225;s usado en los an&#225;lisis cl&#237;nicos&#46; Los QALY resultan de multiplicar los a&#241;os extra de vida o libre de enfermedad conseguidos gracias a la actividad sanitaria evaluada &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el tratamiento con megadosis de interfer&#243;n para un melanoma con infiltraci&#243;n ganglionar&#41; por la &#171;utilidad&#187; &#40;bienestar&#41; asignada a &#233;sta&#44; a causa del estado imperfecto de salud que su aplicaci&#243;n supone&#44; y cuyo valor est&#225; comprendido entre 0 &#40;muerte&#41; y 1 &#40;salud perfecta&#41; y que se calcula con los m&#233;todos que antes se han explicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de coste-utilidad han sido poco aplicados en el campo de la dermatolog&#237;a&#59; aunque&#44; previsiblemente&#44; las preferencias de los pacientes&#44; o la importancia que ellos dan a las limitaciones que les suponen sus enfermedades cut&#225;neas&#44; ser&#225;n incorporadas a las decisiones terap&#233;uticas en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Zug et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> analizaron los m&#233;todos de escala anal&#243;gica&#44; juego est&#225;ndar y equivalencia temporal para evaluar la utilidad que daban 87 pacientes con psoriasis de diferente grado de intensidad de su enfermedad y a las situaciones que se pudieran derivar del tratamiento con metotrexato&#44; como la necesidad de una biopsia hep&#225;tica&#46; Los resultados son muy discutibles&#44; ya que el 46 &#37; de los pacientes hab&#237;an sido tratados con metotrexato y a un 17 &#37; se le hab&#237;a realizado ya una biopsia hep&#225;tica&#46; No obstante&#44; tiene el m&#233;rito de ser el primer trabajo que intenta cuantificar las &#171;utilidades&#187; en una enfermedad cut&#225;nea&#46; Lundberg et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> aplicaron una metodolog&#237;a similar en 132 pacientes con dermatitis at&#243;pica y 234 con psoriasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n entre las opciones analizadas en un estudio coste-utilidad se realiza mediante la ratio coste-utilidad que&#44; al igual que en los an&#225;lisis coste-efectividad y coste-beneficio puede ser expresado como ratio media o  ratio marginal&#46; En este caso se calculan el dinero necesario para aumentar un &#171;a&#241;o de vida ajustado por calidad&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis coste-beneficio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;63</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en evaluar y cuantificar todas las ventajas &#40;beneficios&#41; y todos los inconvenientes &#40;costes&#41; generados por una actividad sanitaria&#44; siempre que ambos t&#233;rminos est&#233;n expresados en unidades monetarias&#46; Los resultados de este tipo de an&#225;lisis pueden ser expresados mediante dos medidas de rendimiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Beneficio neto&#58; beneficios menos costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndice beneficio&#47;coste&#58; beneficios&#47;costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un beneficio neto positivo o un &#237;ndice beneficio&#47; coste mayor de uno indicar&#225; que la actividad sanitaria considerada es econ&#243;micamente rentable&#46; Ambas medidas de rendimiento se diferencian en que el beneficio neto informa de cu&#225;nto nos ahorramos en t&#233;rminos absolutos y el &#237;ndice beneficio&#47;coste informa de cu&#225;ntas unidades monetarias recuperamos en forma de beneficios por cada unidad invertida en forma de costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de an&#225;lisis tiene la ventaja de que permite comparar proyectos tan diversos como la conveniencia de instalar un nuevo equipo de resonancia magn&#233;tica&#44; contratar a otro dermat&#243;logo o reformar el &#225;rea de urgencias de un hospital&#46; Los requisitos necesarios es que se siga la misma perspectiva en todos los proyectos y se utilice la misma metodolog&#237;a para contabilizar los costes y beneficios&#46; Por este motivo&#44; ha sido el tipo de an&#225;lisis de mayor desarrollo en los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; sobre todo en el campo de la planificaci&#243;n de los servicios p&#250;blicos de &#237;ndole no sanitario como construcci&#243;n de carreteras&#44; aeropuertos o programas de control de inundaciones<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n en el &#225;mbito sanitario de este tipo de an&#225;lisis tiene grandes inconvenientes que le hacen poco recomendable para este sector econ&#243;mico&#46; Entre otras dificultades cabe destacar la complejidad de traducir en dinero los beneficios intangibles&#44; que son aquellos para los que el mercado carece de capacidad para asignarles un precio&#46; Otra circunstancia que pueden sesgar los resultados es que la cuantificaci&#243;n de los costes y beneficios de los proyectos dise&#241;ados para ser ejecutados a largo plazo&#44; como construir un nuevo hospital&#44; suele ser muy inexacta&#46; Un inconveniente &#233;tico a&#241;adido es que la supervivencia queda penalizada en este tipo de an&#225;lisis pues genera costes asistenciales futuros<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados para cuantificar los beneficios de una actividad sanitaria son<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La disposici&#243;n de pagar &#40;willingness to pay&#41;&#46; M&#233;todo basado en las preferencias de los propios individuos y en la importancia que dan a su estado de salud&#46; La cuesti&#243;n que se quiere responder ser&#237;a&#58; &#191;qu&#233; reducci&#243;n en su riqueza o en su renta estar&#237;a dispuesto a perder a cambio de mantener su estado de salud o recuperar el perdido mediante una determinada actividad sanitaria&#63; La gran ventaja de este m&#233;todo es que es capaz de traducir en dinero los beneficios intangibles a trav&#233;s de las preferencias de las personas que los habr&#237;an de gastar&#46; Un inconveniente fundamental es que la disposici&#243;n de pagar de cada persona depende de sus ingresos&#46; Por lo tanto&#44; hay que entrevistar a personas con ingresos similares o aplicar factores de correcci&#243;n cuando se incluyen en la muestra personas con diferentes capacidades econ&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La teor&#237;a del capital humano &#40;human capital approach&#41;&#46; Este m&#233;todo es particularmente &#250;til para evaluar los beneficios indirectos de las actividades sanitarias desde la perspectiva del mercado&#46; Mide la productividad monetaria futura de los individuos beneficiarios de una actividad sanitaria&#58; las pensiones que no habr&#237;a que pagar por evitar enfermedades profesionales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dermatitis de contacto&#41; o los d&#237;as de trabajo no perdidos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mediante una cirug&#237;a dermatol&#243;gica ambulatoria bien realizada en vez de radioterapia para carcinomas cut&#225;neos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El valor impl&#237;cito p&#250;blico&#46; M&#233;todo &#250;til para cuantificar situaciones para las que el mercado carece de tarifas claras y que se basa en las decisiones judiciales o en las disposiciones administrativas&#44; por ejemplo en forma de baremos de indemnizaci&#243;n por muerte o lesiones&#44; y que pueden ser evitados por una determinada actividad sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finlay y Coles<span class="elsevierStyleSup">64</span> son&#44; probablemente&#44; los autores que primero utilizaron el m&#233;todo de &#171;disponibilidad de pagar&#187; en pacientes con enfermedades cut&#225;neas&#46; No realizaron un an&#225;lisis coste-beneficio&#44; pues no compararon el dinero que los pacientes&#44; en este caso con psoriasis grave&#44; estaban dispuestos a pagar por curar su enfermedad&#44; con el coste real que ello supondr&#237;a&#46; No obstante&#44; aportaron datos de inter&#233;s como que el 61 &#37; de los 369 enfermos entrevistados estar&#237;a dispuesto a pagar al menos 1&#46;000 &#163; del a&#241;o 1995 para curar su psoriasis&#46; Lundberg et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> entrevistaron a 132 pacientes suecos con dermatitis at&#243;pica y a 234 con psoriasis en 1997&#46; La disponibilidad media de pagar mensual por un tratamiento curativo de la dermatitis at&#243;pica era de 1&#46;000 coronas suecas &#40;112 1 al cambio actual&#41; y de 1&#46;700 coronas suecas &#40;190 1 al cambio actual&#41; para la psoriasis&#44; lo cual representaba del 8 al 10 &#37; de los ingresos mensuales de ese grupo de pacientes&#46; Este &#250;ltimo dato coincide con el de un estudio norteamericano de 1998 sobre asma que revel&#243; que&#44; la disponibilidad a pagar por una curaci&#243;n&#44; era de 200-350 &#36;&#44; en torno al 10 &#37; de los ingresos de los pacientes analizados<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chen et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> realizaron el 1998 el primer estudio coste-beneficio relacionado con una dermatosis&#46; Compararon el coste del tratamiento de la psoriasis leve&#44; moderada y grave con la terapia Goeckerman y con metotrexato oral o intramuscular con la disponibilidad a pagar de un colectivo de pacientes&#44; de personas sanas y de dermat&#243;logos&#46; Hallaron que s&#243;lo el metotrexato intramuscular generaba un beneficio neto positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wootton et al<span class="elsevierStyleSup">67</span> llevaron a cabo un estudio coste-beneficio sobre teledermatolog&#237;a en tiempo real en Irlanda del Norte&#46; Los beneficios se med&#237;an en dermat&#243;logos que no era preciso contratar y en ahorro en transporte por no tener que ir los enfermos a las consultas externas hospitalarias&#46; La teledermatolog&#237;a no aportaba un beneficio neto positivo respecto a la asistencia convencional&#44; salvo si se modificaban dos par&#225;metros&#58; el n&#250;mero de horas que se practicara a la semana y la distancia que los pacientes tuvieran que recorrer para llegar a la consulta hospitalaria del dermat&#243;logo &#40;v&#46; &#171;An&#225;lisis de la sensibilidad&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#193;RBOLES DE DECISION</p><p class="elsevierStylePara">Una vez descritos los m&#233;todos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de la actividad sanitaria queda por analizar c&#243;mo se realizan aquellos que implican una complejidad mayor&#58; los an&#225;lisis completos &#40;tabla 1&#41;&#46; Cualquier decisi&#243;n m&#233;dica implica aceptar una alternativa y rechazar el resto&#46; Cada alternativa tiene unos costes&#44; una probabilidad de &#233;xito y origina una situaci&#243;n nueva que puede tener diversas consecuencias &#40;efectos&#44; utilidades&#44; beneficios&#44; costes&#41;<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; En funci&#243;n de esto se estructuran los &#225;rboles de decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un &#225;rbol de decisi&#243;n parte del nudo de acci&#243;n o elecci&#243;n &#40;representado con un cuadrado&#41; en el que el investigador escoge entre las alternativas posibles&#59; por ejemplo&#44; tratar una onicomicosis de pies con terbinafina oral 12 semanas&#44; con itraconazol puls&#225;til 3 meses o con amorolfina t&#243;pica un a&#241;o&#46; Del nudo de acci&#243;n parten varias ramas&#44; tantas como alternativas sean posibles&#44; que llevan a un nudo de acontecimientos o azar &#40;representados con un c&#237;rculo&#41;&#46; Este nudo es la situaci&#243;n creada como consecuencia de la decisi&#243;n tomada&#44; que en el ejemplo de onicomicosis podr&#237;an ser persistencia de la infecci&#243;n&#44; curaci&#243;n micol&#243;gica mantenida 3 meses&#44; 6 meses o un a&#241;o&#46; Los nudos finales &#40;representados con un rect&#225;ngulo&#41; se encuentran en el extremo derecho del &#225;rbol y contienen los resultados esperados a los que ha dado lugar el &#225;rbol de decisi&#243;n&#46; Esta informaci&#243;n puede reflejar efectos&#44; utilidades&#44; beneficios o costes&#44; seg&#250;n el tipo de an&#225;lisis econ&#243;mico que se haya realizado &#40;coste-efectividad&#44; coste-utilidad&#44; coste-beneficio y minimizaci&#243;n de costes&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas enfermedades&#44; como la psoriasis o la dermatitis at&#243;pica&#44; siguen un curso irregular&#44; impredecible o repetitivo en forma de brotes o reca&#237;das&#46; Para simplificar los &#225;rboles de decisi&#243;n complejos se aplican los modelos de Markov<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Seg&#250;n estos modelos&#44; un paciente&#44; en un momento cualquiera del per&#237;odo temporal analizado&#44; puede hallarse en una serie de situaciones concretas llamados estados de Markov&#44; como rebrote con PASI similar al principio del tratamiento o remisi&#243;n prolongada en ausencia de tratamiento&#46; Ellis et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> y De Rie et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> ofrecen dos ejemplos de modelos de Markov para resolver &#225;rboles de decisi&#243;n complejos aplicados a dos estudios farmacoecon&#243;micos sobre el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE DE LAS DECISIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las actividades sanitarias est&#225;n sujetos a un alto grado de incertidumbre en cuanto a la fiabilidad de sus resultados&#46; Esta incertidumbre deriva del conocimiento insuficiente del valor que&#44; en el futuro&#44; pueden tener las variables consideradas o por extrapolar datos experimentales&#44; o conseguidos dentro de ensayos cl&#237;nicos&#44; o en un contexto socioecon&#243;mico determinado&#44; a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incertidumbre de los resultados puede ser&#44; asimismo&#44; evaluada&#46; Ello informa de la robustez de &#233;stos y de cu&#225;nta fiabilidad debemos atribuirles&#46; Las t&#233;cnicas utilizadas para medir la incertidumbre son<span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span>&#58; el an&#225;lisis de la sensibilidad&#59; la estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis de la sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en evaluar los cambios que experimentan los resultados de una actividad sanitaria modificando los valores de las variables m&#225;s importantes del an&#225;lisis o de aquellas variables menos importantes&#44; pero de cuyos resultados disponemos de una informaci&#243;n menos fiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la incertidumbre de carecer de evidencias s&#243;lidas sobre la efectividad de ciertos tratamientos&#44; de las utilidades atribuidas por los pacientes a algunos f&#225;rmacos o sobre las tasas de inflaci&#243;n y su repercusi&#243;n en los costes futuros&#44; el an&#225;lisis de sensibilidad trata de responder a la siguiente cuesti&#243;n&#58; &#191;cambiar&#225;n las conclusiones y&#44; por lo tanto&#44; las decisiones cl&#237;nicas&#44; si var&#237;an dentro de rangos razonables los valores atribuidos a ciertas variables&#63; Presentar un an&#225;lisis de sensibilidad correcto es un requisito b&#225;sico para que un an&#225;lisis econ&#243;mico merezca ser le&#237;do<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; A pesar de ello&#44; Udvarhelyi et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> hallaron que entre los 77 trabajos publicados en los per&#237;odos 1978-1980 y 1985-1987 que revisaron&#44; s&#243;lo el 30 &#37; inclu&#237;a un an&#225;lisis de la sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wootton et al<span class="elsevierStyleSup">67</span> analizan el coste-beneficio de la teledermatolog&#237;a en tiempo real en varios centros de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41; de Irlanda del Norte frente a la atenci&#243;n convencional de los pacientes remitidos desde el CAP al dermat&#243;logo hospitalario&#46; La consecuencia analizada fue cu&#225;ntos pacientes no fueron derivados al dermat&#243;logo porque fueron diagnosticados y tratados correctamente en el CAP gracias a la teledermatolog&#237;a en tiempo real&#46; La asistencia convencional tuvo un beneficio neto positivo&#44; pero el an&#225;lisis de sensibilidad demostr&#243; que ambas alternativas ser&#237;an similares si la teledermatolog&#237;a en tiempo real fuera realizada en el CAP una ma&#241;ana completa por semana y si la distancia de ida y vuelta del CAP a la consulta del dermat&#243;logo de referencia fuera de 78 km&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">Para que los resultados de un determinado an&#225;lisis puedan ser aplicados en un lugar diferente a donde ha sido hecho es fundamental que el m&#233;todo seguido por los investigadores siga las normas aceptadas por la comunidad cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen ciertos aspectos de la metodolog&#237;a que son de aceptaci&#243;n casi un&#225;nime&#44; como la adopci&#243;n de una perspectiva social para contabilizar los gastos &#40;pues incluye todos los gastos en los que incurre la actividad sanitaria&#41;&#44; la importancia de comparar alternativas&#44; la superioridad de la ratio marginal sobre la ratio media&#44; la necesidad de aplicar medidas de descuento o inflaci&#243;n a los costes o la trascendencia del an&#225;lisis de sensibilidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; otros aspectos concitan menos acuerdo&#44; como la necesidad de incluir los costes y beneficios indirectos&#44; la consideraci&#243;n de los costes derivados de la prolongaci&#243;n de la vida o los criterios para medir las utilidades&#46; Bass&#232;res et al<span class="elsevierStyleSup">71</span> publicaron un estudio que titulan &#171;coste-efectividad del seguimiento de pacientes con melanoma en estadio 1&#187;&#46; Evaluaron dos alternativas&#58; no pedir pruebas complementarias y solicitar ecograf&#237;a abdominal y radiograf&#237;a de t&#243;rax de forma sistem&#225;tica&#46; Tras analizar de forma retrospectiva 528 pacientes&#44; seguidos por ellos durante 10 a&#241;os&#44; hallaron que el 33 &#37; de las recidivas fueron diagnosticadas por la exploraci&#243;n directa y que las pruebas de imagen detectaron s&#243;lo el 10 &#37; de &#233;stas&#46; Ofrecen el coste de las pruebas de imagen y concluyen que la autoexploraci&#243;n es la alternativa m&#225;s coste-efectiva&#46; No calculan la ratio media ni la marginal de cada alternativa ni analizan c&#243;mo se modificar&#237;an &#233;stas si se variase el precio de las pruebas de imagen o s&#243;lo fueran solicitadas a una parte de la muestra&#44; por ejemplo&#44; los enfermos con Breslow mayor de 1&#44;5 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una forma sencilla de evaluar la estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica de un an&#225;lisis econ&#243;mico de una actividad sanitaria es responder al siguiente cuestionario<span class="elsevierStyleSup">4&#44;72</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Se formula un objetivo bien definido de manera que pueda ser susceptible de ser respondido&#63; Por ejemplo&#44; coste-utilidad de tacrolimus al 0&#44;1 &#37;&#44; una aplicaci&#243;n cada 12 h frente a ciclosporina A 3 mg&#47;kg&#47; d&#237;a durante 21 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Se da una descripci&#243;n completa de las alternativas consideradas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;Cu&#225;l es el grado de conocimiento de la efectividad de las actividades sanitarias evaluadas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Se han identificado todos los costes y consecuencias relevantes de cada alternativa&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Se han medido con precisi&#243;n y en las unidades adecuadas los costes y las consecuencias&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; &#191;Se han realizado los ajustes temporales oportunos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; &#191;Se ha realizado un an&#225;lisis de la ratio marginal o incremental&#63;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; &#191;Se ha llevado a cabo alg&#250;n tipo de an&#225;lisis de la sensibilidad&#63;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; &#191;Se incluyen en la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de los resultados todos los aspectos relevantes del estudio&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La tarea principal de la econom&#237;a de la salud es utilizar los recursos disponibles de la forma m&#225;s eficiente&#46; Los recursos ser&#225;n siempre insuficientes para las necesidades presentes y futuras&#59; por lo tanto&#44; conviene priorizar aquellas actividades sanitarias que satisfagan mejor las necesidades y&#47;o deseos del colectivo al que van dirigidas&#46; Los m&#233;todos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica que he expuesto son herramientas de investigaci&#243;n cargadas de incertidumbre y sesgos que disminuir&#225;n a medida que estos m&#233;todos sean utilizados y refinados&#46; Los m&#233;dicos cl&#237;nicos del siglo xxi podemos ser s&#243;lo sanadores y previsores de enfermedades&#44; como fueron los m&#233;dicos de los siglos precedentes&#44; o ser tambi&#233;n gestores de los recursos econ&#243;micos que nos ofrece la sociedad para que nuestro trabajo no deje de ser un arte pero sea&#44; cada vez m&#225;s&#44; una actividad cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "103v95n01a13057284pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec553696"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "econom&#237;a de la salud&#44; costes&#44; efectividad&#44; utilidad&#44; beneficio"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec553697"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "health economics&#44; costs&#44; effectiveness&#44; utility&#44; benefit"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Las decisiones cl&#237;nicas&#44; tanto diagn&#243;sticas como terap&#233;uticas&#44; est&#225;n cargadas de un alto grado de variabilidad entre los profesionales que se ocupan de problemas similares&#46; La econom&#237;a de la salud dispone de herramientas que permiten al m&#233;dico cl&#237;nico evaluar los costes y resultados de las diversas alternativas que permiten abordar un determinado problema&#44; sean de &#237;ndole diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#46; Se exponen inicialmente los conceptos b&#225;sicos de la econom&#237;a de la salud&#46; A continuaci&#243;n&#44; se analizan los m&#233;todos de an&#225;lisis econ&#243;mico de las decisiones cl&#237;nicas&#44; tanto los de tipo incompleto porque s&#243;lo consideren una alternativa&#44; como los completos &#40;an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes&#44; de coste-efectividad&#44; coste-utilidad y coste-beneficio&#41;&#46; En la descripci&#243;n de cada tipo de an&#225;lisis se incluyen referencias y comentarios de trabajos relacionados con la dermatolog&#237;a&#46; Finalmente&#44; se exponen c&#243;mo se lleva a cabo un an&#225;lisis completo de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de decisiones cl&#237;nicas y c&#243;mo se hace una lectura cr&#237;tica de un estudio de este tipo&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Clinical decisions&#44; both diagnostic and therapeutic&#44; are laden with a high degree of variability among professionals who deal with similar problems&#46; There are health economics tools that enable the clinical physician to evaluate the costs and results of the different alternatives that can be used to deal with a specific problem&#44; whether of a diagnostic or therapeutic nature&#46; Initially&#44; we discuss the basic concepts of health economics&#46; Next&#44; economic analysis methods in clinical decisions are analyzed&#44; both those of an incomplete type&#44; because only one alternative is considered&#44; and complete ones &#40;cost minimization&#44; cost-effectiveness&#44; cost-utility and cost-benefit analyses&#41;&#46; References and comments about dermatology-related works are included in the description of each type of analysis&#46; Finally&#44; we discuss how a complete economic evaluation analysis of clinical decisions is performed&#44; and how to critically interpret a study of this type&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 175
                  "imagenAncho" => 729
                  "imagenTamanyo" => 11804
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "TIPOS DE ANALISIS DE EVALUACION EN ECONOMIA DE LA SALUD"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 330
                  "imagenAncho" => 383
                  "imagenTamanyo" => 14121
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "GRADO DE CALIDAD DE LOS ESTUDIOS CIENTIFICOS PARA EL CALCULO DE EFECTIVIDADES"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 344
                  "imagenAncho" => 384
                  "imagenTamanyo" => 16890
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "RATIO MEDIA Y RATIO MARGINAL &#40;O INCREMENTAL&#41;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n01-13057284tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 138
                  "imagenAncho" => 385
                  "imagenTamanyo" => 6026
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "TERMINOLOGIA DE LAS OPCIONES DE UN ESTUDIO COSTE-EFECTIVIDAD"
        ]
      ]
      4 => array:5 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "tbl6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "tbl7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:73 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Introducción general a la medicina basada en la evidencia. En: Pedregosa R, González U, Salleras M, editores. Introducción general a la dermatología basada en la evidencia. Madrid: Médica Panamericana, 2003; p. 1-13."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Introducci&#243;n general a la medicina basada en la evidencia&#46; En&#58; Pedregosa R&#44; Gonz&#225;lez U&#44; Salleras M&#44; editores&#46; Introducci&#243;n general a la dermatolog&#237;a basada en la evidencia&#46; Madrid&#58; M&#233;dica Panamericana"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Pedragosa Jov&#233; R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "Introducci&#243;n general a la medicina basada en la evidencia&#46; En&#58; Pedregosa R&#44; Gonz&#225;lez U&#44; Salleras M&#44; editores&#46; Introducci&#243;n general a la dermatolog&#237;a basada en la evidencia&#46; Madrid&#58; M&#233;dica Panamericana"
                        "fecha" => "2003"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "13"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "From theory to practice: Rationing resources while improving quality. How to get more for less. JAMA 1996;272:817-24."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "From theory to practice&#58; Rationing resources while improving quality&#46; How to get more for less&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Eddy DM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "272"
                        "paginaInicial" => "817"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8078149"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: What does it mean? BMJ 1993;307:670-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic evaluation and health care&#58; What does it mean&#63;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "670"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401057"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic analysis in dermatology. J Am Acad Dermatol 2002;46: 271-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic analysis in dermatology&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ellis CN"
                            1 => "Reiter KL"
                            2 => "Wheeler JR"
                            3 => "Fendrick AM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11807441"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Glosario de economía de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1995."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Glosario de econom&#237;a de la salud&#46; Madrid&#58; D&#237;az de Santos&#44; 1995&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Rubio Cebri&#225;n S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 1997; p. 6-27."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "nd edition&#46; Oxford&#58; Oxford University Press"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Drummond MF"
                            1 => "O&#39;Brien B"
                            2 => "Stoddart GL"
                            3 => "Torrance GW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "nd edition&#46; Oxford&#58; Oxford University Press"
                        "fecha" => "1997"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "27"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Skin cancer is among the most costly of all cancers to treat for the Medicare population. J Am Acad Dermatol 2003;48:425-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Skin cancer is among the most costly of all cancers to treat for the Medicare population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Housman TS"
                            1 => "Feldman SR"
                            2 => "Williford PM"
                            3 => "Fleischer AB"
                            4 => "Goldman ND"
                            5 => "Acostamadiedo JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2003.186"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637924"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The economic burden of skin disease in the United States. J Am Acad Dermatol 2003;48:592-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The economic burden of skin disease in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Dehkharghani S"
                            1 => "Bible J"
                            2 => "Chen JG"
                            3 => "Feldman SR"
                            4 => "Fleischer AB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2003.178"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "592"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12664024"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pharmacoeconomic evaluation of calcipotriol and UVB phototherapy in the treatment of psoriasis: A Markov model for the Netherlands. Dermatology 2001;202: 38-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pharmacoeconomic evaluation of calcipotriol and UVB phototherapy in the treatment of psoriasis&#58; A Markov model for the Netherlands&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "De Rie MA"
                            1 => "De Hoop D"
                            2 => "J&#246;nsson L"
                            3 => "Bakkers EJ&#46;M"
                            4 => "Sorensen M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "51583"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatology"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "202"
                        "paginaInicial" => "38"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11244227"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The direct cost of care for psoriasis and psoriatic arthritis in the United States. J Am Acad Dermatol 2002;46:850-60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The direct cost of care for psoriasis and psoriatic arthritis in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Javitz HS"
                            1 => "Ward MM"
                            2 => "Farber E"
                            3 => "Nail L"
                            4 => "Vallow SG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "850"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12063481"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The economic impact of psoriasis increases with psoriasis severity. J Am Acad Dermatol 1997;37:564-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The economic impact of psoriasis increases with psoriasis severity&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Feldman SR"
                            1 => "Fleischer AB"
                            2 => "Reboussin DM"
                            3 => "Rapp SR"
                            4 => "Bradham DD"
                            5 => "Exum ML"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "564"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9344194"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Atopic dermatitis in children: Who cares?, who pays? J Am Acad Dermatol 1993;28: 699-703."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Atopic dermatitis in children&#58; Who cares&#63;&#44; who pays&#63;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Lapidus C"
                            1 => "Schwarz D"
                            2 => "Honig P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "699"
                        "paginaFinal" => "703"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8496413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost of atopic eczema in the United States. J Am Acad Dermatol 2002;46:361-70."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost of atopic eczema in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ellis CN"
                            1 => "Drake LA"
                            2 => "Prendergast MM"
                            3 => "Abramovits W"
                            4 => "Bobuniewicz M"
                            5 => "Daniel R"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "361"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11862170"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The cost of atopic eczema. Br J Dermatol 1996;135:20-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The cost of atopic eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Herd R"
                            1 => "Tidman M"
                            2 => "Prescott R"
                            3 => "Hunter J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "135"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8776353"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Atopic eczema: Its social and financial costs. J Pediatr Child Health 1999;35:229-31."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Atopic eczema&#58; Its social and financial costs&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Kemp A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Child Health"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "229"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost evaluation of the medical management of neurofibromatosis 1: A prospective study of 201 patients. Br J Dermatol 2000;142:1166-70."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost evaluation of the medical management of neurofibromatosis 1&#58; A prospective study of 201 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Wolkenstein P"
                            1 => "Durand-Zaleski I"
                            2 => "Moreno JC"
                            3 => "Zeller J"
                            4 => "Hemery F"
                            5 => "Revuz J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "1166"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10848741"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost of nonmelanoma skin cancer treatment in the United States. Dermatol Surg 2001;27:1035-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost of nonmelanoma skin cancer treatment in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Chen JG"
                            1 => "Fleischer AB"
                            2 => "Smith ED"
                            3 => "Kancler C"
                            4 => "Goldman ND"
                            5 => "Williford PM"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Surg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1035"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11849266"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mohs micrographic surgery: A cost analysis. J Am Acad Dermatol 1998;39:698-703."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mohs micrographic surgery&#58; A cost analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cook J"
                            1 => "Zitelli JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "698"
                        "paginaFinal" => "703"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810885"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "An estimate of the annual direct cost of treating cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 1998;38:669-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An estimate of the annual direct cost of treating cutaneous melanoma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Tsao H"
                            1 => "Rogers GS"
                            2 => "Sober AJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "669"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9591809"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminata. Arch Dermatol 2001;137:337-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminata&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Alam M"
                            1 => "Stiller M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "337"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255335"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The annual cost of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993; 28:422-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The annual cost of psoriasis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Sander HM"
                            1 => "Morris LF"
                            2 => "Phillips CM"
                            3 => "Harrison PE"
                            4 => "Menter A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "422"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8445058"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randomized trial of interferon alpha-2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1,5 mm without clinically detectable node metastases. Lancet 1998;351:1905-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomized trial of interferon alpha-2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1&#44;5 mm without clinically detectable node metastases&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Grob JJ"
                            1 => "Dreno B"
                            2 => "De la Salomoniere P"
                            3 => "Delaunay M"
                            4 => "Cupissol D"
                            5 => "Guillot B"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "1905"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9654256"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Methotrexate versus cyclosporine in moderate to severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Methotrexate versus cyclosporine in moderate to severe chronic plaque psoriasis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Heydendael VM"
                            1 => "Spuls PI"
                            2 => "Opmeer BC"
                            3 => "De Borgie CA"
                            4 => "Reitsma JB"
                            5 => "Goldschmidt WF"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021359"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "658"
                        "paginaFinal" => "65"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917302"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The specialty of the treating physician affects the likelihood of tumor free resection margins for basal cell carcinoma: Results from a multi-institucional retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001;44:224-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The specialty of the treating physician affects the likelihood of tumor free resection margins for basal cell carcinoma&#58; Results from a multi-institucional retrospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Fleischer AB"
                            1 => "Feldman SR"
                            2 => "Barlow JO"
                            3 => "Zheng B"
                            4 => "Hahn HB"
                            5 => "Chuang TY"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2001.110396"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "224"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11174379"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Costs and cost-minimisation analysis. BMJ 1993;307:726-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic evaluation and health care&#58; Costs and cost-minimisation analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "726"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401098"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fotografía digital o fotografia analógica: un estudio de minimización de costes. Piel (en prensa)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fotograf&#237;a digital o fotografia anal&#243;gica&#58; un estudio de minimizaci&#243;n de costes&#46; Piel &#40;en prensa&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Revenga F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The multidisciplinary melanoma clinic: A cost outcome analysis of specialty care. J Am Acad Dermatol 1998;38:742-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The multidisciplinary melanoma clinic&#58; A cost outcome analysis of specialty care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fader DJ"
                            1 => "Wise CG"
                            2 => "Normolle DP"
                            3 => "Jonson TM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "742"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9591819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Frequency of seborrheic keratosis biopsies in the United States: A benchmark of skin lesion care quality and cost-effectiveness. Dematol Surg 2003;29:796-801."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Frequency of seborrheic keratosis biopsies in the United States&#58; A benchmark of skin lesion care quality and cost-effectiveness&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Duque MI"
                            1 => "Jordan JR"
                            2 => "Fleischer AB"
                            3 => "Williford PM"
                            4 => "Feldman SR"
                            5 => "Teuschler H"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dematol Surg"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "796"
                        "paginaFinal" => "801"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treating Bowen's disease: A cost-minimization study. Br J Dematol 2003;148:1167-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treating Bowen&#39;s disease&#58; A cost-minimization study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ramrakha-Jones VS"
                            1 => "Herd RM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dematol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "1167"
                        "paginaFinal" => "72"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Cost-effectiveness analysis. BMJ 1993;307:793-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic evaluation and health care&#58; Cost-effectiveness analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "793"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8219957"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness analyses: A basic overview for dermatologists. J Cutan Med Surg 2001;5:217-22."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness analyses&#58; A basic overview for dermatologists&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Chen SC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s102270000007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Cutan Med Surg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "217"
                        "paginaFinal" => "22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11685668"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Screening for melanoma by primary health care physicians: A cost-effectiveness analysis. J Med Screen 1996;3:47-53."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Screening for melanoma by primary health care physicians&#58; A cost-effectiveness analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Girgis A"
                            1 => "Clarke P"
                            2 => "Burton RC"
                            3 => "Sanson-Fisher RW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Med Screen"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8861052"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Screening for malignant melanoma: A cost-effectiveness analysis. J Am Acad Dermatol 1999;41:738-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Screening for malignant melanoma&#58; A cost-effectiveness analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Freedberg KA"
                            1 => "Geller AC"
                            2 => "Miller DR"
                            3 => "Lew RA"
                            4 => "Koh HK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "738"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10534637"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Prospective audit comparing ambulatory day surgery with inpatient surgery for treating cataracts. Quality in Health Care 1992;1:38-42."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prospective audit comparing ambulatory day surgery with inpatient surgery for treating cataracts&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Percival SP&#46;B"
                            1 => "Setty SS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Quality in Health Care"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "38"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10172104"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic analysis alongside clinical trials. Int J Technol Asses Health Care 1991;7:561-73."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic analysis alongside clinical trials&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Drummond MF"
                            1 => "Davies L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Technol Asses Health Care"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "561"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Appraising systematic reviews and meta-analyses. Arch Dermatol 2003;139:795-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Appraising systematic reviews and meta-analyses&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bigby M"
                            1 => "Williams H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.139.6.795"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "795"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12810513"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. Consensus statement. JAMA 1996;276:1253-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Kamlet MS&#44; Russell LB&#46; Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine&#46; Consensus statement&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Weinstein MC"
                            1 => "Siegel JE"
                            2 => "Gold MR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "276"
                        "paginaInicial" => "1253"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8849754"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 1997; p. 131-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "nd edition&#46; Oxford&#58; Oxford University Press"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Drummond MF"
                            1 => "O&#39;Brien B"
                            2 => "Stoddart GL"
                            3 => "Torrance GW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "nd edition&#46; Oxford&#58; Oxford University Press"
                        "fecha" => "1997"
                        "paginaInicial" => "131"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Reporting cost-effectiveness studies and results. En: Gold MR, editor. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press Inc, 1996; p. 295."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reporting cost-effectiveness studies and results&#46; En&#58; Gold MR&#44; editor&#46; Cost-effectiveness in health and medicine&#46; New York&#58; Oxford University Press Inc&#44; 1996&#59; p&#46; 295&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Siegel JE"
                            1 => "Russel LB"
                            2 => "Weinstein MV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness guidelines for reimbursement of pharmaceuticals: Is economic evaluation ready for its enhanced status? Health Economics 1992;1: 85-92."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness guidelines for reimbursement of pharmaceuticals&#58; Is economic evaluation ready for its enhanced status&#63;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Drummond MF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Health Economics"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "92"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1341931"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution 8 % and the new oral antifungal agents to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United States. J Am Acad Dermatol 2000;43:S81-95."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution 8 &#37; and the new oral antifungal agents to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gupta AK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "S81"
                        "paginaFinal" => "95"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11051137"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of two new treatments for onichomycosis: An analysis of two comparative trials. J Am Acad Dermatol 1998;38:S69-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness of two new treatments for onichomycosis&#58; An analysis of two comparative trials&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Bootman JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "S69"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9594941"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazol in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis: An analysis based on the results from the L.I.ON. study Lamisil versus Itraconazole in onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001;19:401-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazol in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis&#58; An analysis based on the results from the L&#46;I&#46;ON&#46; study Lamisil versus Itraconazole in onychomycosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Jansen R"
                            1 => "Redekop WK"
                            2 => "Rutten FF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pharmacoeconomics"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11383756"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost effectiveness of oral terbinafine compared with fluconazole in the treatment of patients with toenail onychomycosis. Pharmacoecomics 2002;20: 319-24."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost effectiveness of oral terbinafine compared with fluconazole in the treatment of patients with toenail onychomycosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Salo H"
                            1 => "Pekurien M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pharmacoecomics"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "24"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effective comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate-based regimen versus a rotation regimen of modified cyclosporine and methotrexate. J Am Acad Dermatol 2002;46:242-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effective comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate-based regimen versus a rotation regimen of modified cyclosporine and methotrexate&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ellis CN"
                            1 => "Reiter KL"
                            2 => "Bandekar RR"
                            3 => "Fendrick AM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11807436"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:553-64."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ellis CN"
                            1 => "Drake LA"
                            2 => "Prendergast MM"
                            3 => "Abramovits W"
                            4 => "Boguniewicz M"
                            5 => "Daniel CR"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2003.240"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "553"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12664019"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of interferon-alpha2 as adjuvant threrapy in malignant melanoma. Expert Opin Pharmacother 2003;4:343-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness of interferon-alpha2 as adjuvant threrapy in malignant melanoma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Lafuma A"
                            1 => "Grob JJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1517/14656566.4.3.343"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Expert Opin Pharmacother"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614186"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat 1998;9:149:54."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Rajagopalan R"
                            1 => "Anderson RT"
                            2 => "Sarma S"
                            3 => "Kallal J"
                            4 => "Retchin C"
                            5 => "Jones J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Contact Dermat"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9744907"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The gatekeeper model in inefficient for the delivery of dermatologic services. J Am Acad Dermatol 1999;40:426-32."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The gatekeeper model in inefficient for the delivery of dermatologic services&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Feldman SR"
                            1 => "Fleischer AB"
                            2 => "Chen JG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "426"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071313"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-utility analysis. BMJ 1993;307:859-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-utility analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "859"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401133"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Calidad de vida (II). Calidad de vida en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 2002;93: 481-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Calidad de vida &#40;II&#41;&#46; Calidad de vida en Dermatolog&#237;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Jones Caballero M"
                            1 => "Pe&#241;as PF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "481"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Adaptación de una medida de la disfunción relacionada con la enfermedad: la versión española del Sickness Impact Profile. Med Clin (Barc) 1994; 102:90-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adaptaci&#243;n de una medida de la disfunci&#243;n relacionada con la enfermedad&#58; la versi&#243;n espa&#241;ola del Sickness Impact Profile&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bad&#237;a X"
                            1 => "Alonso J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Spanish versión of the Nottingham Health Profile: Translation and preliminary validity. AJPH 1990;80:704-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Spanish versi&#243;n of the Nottingham Health Profile&#58; Translation and preliminary validity&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Alonso J"
                            1 => "Ant&#243; JM"
                            2 => "Moreno C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "AJPH"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "704"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Adaptación transcultural al español del cuestionario Dermatology life quality index (DLQI): el índice de calidad de vida en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 1998;89:692-700."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adaptaci&#243;n transcultural al espa&#241;ol del cuestionario Dermatology life quality index &#40;DLQI&#41;&#58; el &#237;ndice de calidad de vida en Dermatolog&#237;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Garc&#237;a de Tiedra A"
                            1 => "Mercadal J"
                            2 => "Bad&#237;a X"
                            3 => "Marcar&#243; JM"
                            4 => "Herdman M"
                            5 => "Lozano R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "692"
                        "paginaFinal" => "700"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "La versión española de Skindex-29. Un instrumento de medida de la calidad de vida en pacientes con enfermedades cutáneas. Med Clin (Barc) 2002;118:5-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La versi&#243;n espa&#241;ola de Skindex-29&#46; Un instrumento de medida de la calidad de vida en pacientes con enfermedades cut&#225;neas&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Jones Caballero M"
                            1 => "Pe&#241;as PF"
                            2 => "Garc&#237;a D&#237;ez A"
                            3 => "Chren MM"
                            4 => "Bad&#237;a X&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol 1989;14:194-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "How much disability is caused by acne&#63;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Motley RJ"
                            1 => "Finlay AY&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "194"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2531637"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The psoriasis life stress inventory: A preliminary index of psoriasis-related stress. Acta Dermato-Venereol 1995;75:240-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The psoriasis life stress inventory&#58; A preliminary index of psoriasis-related stress&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Gupta MA"
                            1 => "Gupta AK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Dermato-Venereol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "240"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Quality of life in patients with psoriasis: the contribution of clinical variables and psoriasis specific stress. Br J Dermatol 1997;137:755-60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quality of life in patients with psoriasis&#58; the contribution of clinical variables and psoriasis specific stress&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fortune DG"
                            1 => "Main CJ"
                            2 => "O&#39;Sullivan TM"
                            3 => "Griffiths CE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "755"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9415236"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Measurements of health status utilities for economic appraisal: A review. J Health Econ 1986;5:1-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Measurements of health status utilities for economic appraisal&#58; A review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Torrance GW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Health Econ"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10311607"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Variability among methods to assess patients' well-being and consequent effect on cost-effectiveness analysis. J Clin Epidemiol 1992;45:505-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Variability among methods to assess patients&#39; well-being and consequent effect on cost-effectiveness analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hornberger JC"
                            1 => "Redelmeier DA"
                            2 => "Paterson J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "505"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1588356"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Assesing the preferences of patients with psoriasis. A quantitative, utility approach. Arch Dermatol 1995;131:561-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Assesing the preferences of patients with psoriasis&#46; A quantitative&#44; utility approach&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Zug KA"
                            1 => "Littenberg B"
                            2 => "Baughman RD"
                            3 => "Kneeland T"
                            4 => "Nease RF"
                            5 => "Summer W"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "561"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7741543"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Quality of life, health-state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema. Br J Dermatol 1999;141:1067-75."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quality of life&#44; health-state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Lundberg L"
                            1 => "Johannesson M"
                            2 => "Silverdahl M"
                            3 => "Hermansson C"
                            4 => "Lindberg M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "141"
                        "paginaInicial" => "1067"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10606854"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: Cost-benefit analysis. BMJ 1993;307:924-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic evaluation and health care&#58; Cost-benefit analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "924"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8241859"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients with psoriasis. Br J Dermatol 1995;132;210-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients with psoriasis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Finlay AY"
                            1 => "Coles EC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "210"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Relationship between quality of life instruments, health state utilities and willingness to pay in patients with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:189-94."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relationship between quality of life instruments&#44; health state utilities and willingness to pay in patients with asthma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Blumenschein K"
                            1 => "Johannessson M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1081-1206(10)62954-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Allergy Asthma Immunol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "189"
                        "paginaFinal" => "94"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9494453"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis of using methotrexate vs Goeckerman therapy for psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998; 134:1602-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis of using methotrexate vs Goeckerman therapy for psoriasis&#46; A pilot study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Chen S"
                            1 => "Shaheen A"
                            2 => "Garber A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "1602"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9875201"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care: societal cost-benefit analysis. BMJ 2000;320:1252-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care&#58; societal cost-benefit analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Wootton R"
                            1 => "Bloomer SE"
                            2 => "Corbett R"
                            3 => "Eedy DJ"
                            4 => "Hicks N"
                            5 => "Lotery HE"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "320"
                        "paginaInicial" => "1252"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10797038"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Decision analysis. N Engl J Med 1987;316:250-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Decision analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Pauker SG"
                            1 => "Kassirer JP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM198701293160505"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "316"
                        "paginaInicial" => "250"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3540670"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Markov models in medical decision making: A practical guide. Med Decis Making 1993; 13:322-38."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Markov models in medical decision making&#58; A practical guide&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sonnenberg FA"
                            1 => "Beck JR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Decis Making"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "322"
                        "paginaFinal" => "38"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8246705"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature. Are the methods being used correctly? Ann Intern Med 1992;116:238-44."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Udvarhelyi S"
                            1 => "Colditz GA"
                            2 => "Rai A"
                            3 => "Epstein AM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Are the methods being used correctly? Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "238"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1530808"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cost-effectiveness of surveillance of stage I melanoma. Dermatology 1995;191:199-203."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness of surveillance of stage I melanoma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Bass&#232;res N"
                            1 => "Grob JJ"
                            2 => "Richard MA"
                            3 => "Thirion X"
                            4 => "Zarour H"
                            5 => "Noe C"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatology"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "191"
                        "paginaInicial" => "199"
                        "paginaFinal" => "203"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8534937"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Standardizing methodologies for economic evaluation in health care: practice, problems and potential. Int J Technol Asses Health Care 1993;9:26-36."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Standardizing methodologies for economic evaluation in health care&#58; practice&#44; problems and potential&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Drummond M"
                            1 => "Brandt A"
                            2 => "Luce B"
                            3 => "Rovira J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Technol Asses Health Care"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "36"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Economic evaluation and health care: The policy context. BMJ 1993;307:994-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Economic evaluation and health care&#58; The policy context&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Robinson R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "994"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8241915"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057284/v0_201507151452/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6666"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009500000001/v0_201507151451/13057284/v0_201507151452/es/103v95n01a13057284pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13057284?idApp=UINPBA000044"
]

Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	9	24
2024 Octubre	172	40	212
2024 Septiembre	191	28	219
2024 Agosto	205	54	259
2024 Julio	125	33	158
2024 Junio	108	36	144
2024 Mayo	135	36	171
2024 Abril	119	28	147
2024 Marzo	134	51	185
2024 Febrero	110	43	153
2024 Enero	196	30	226
2023 Diciembre	122	25	147
2023 Noviembre	112	42	154
2023 Octubre	123	27	150
2023 Septiembre	109	32	141
2023 Agosto	126	28	154
2023 Julio	98	44	142
2023 Junio	149	25	174
2023 Mayo	169	37	206
2023 Abril	120	24	144
2023 Marzo	142	31	173
2023 Febrero	177	25	202
2023 Enero	186	22	208
2022 Diciembre	103	29	132
2022 Noviembre	128	38	166
2022 Octubre	154	31	185
2022 Septiembre	118	51	169
2022 Agosto	144	45	189
2022 Julio	98	49	147
2022 Junio	121	37	158
2022 Mayo	143	39	182
2022 Abril	125	34	159
2022 Marzo	100	53	153
2022 Febrero	133	28	161
2022 Enero	174	43	217
2021 Diciembre	105	45	150
2021 Noviembre	147	36	183
2021 Octubre	190	65	255
2021 Septiembre	186	40	226
2021 Agosto	188	31	219
2021 Julio	127	30	157
2021 Junio	159	42	201
2021 Mayo	185	26	211
2021 Abril	316	98	414
2021 Marzo	299	34	333
2021 Febrero	138	25	163
2021 Enero	124	21	145
2020 Diciembre	125	29	154
2020 Noviembre	118	17	135
2020 Octubre	170	13	183
2020 Septiembre	159	18	177
2020 Agosto	114	14	128
2020 Julio	95	17	112
2020 Junio	99	19	118
2020 Mayo	128	26	154
2020 Abril	110	21	131
2020 Marzo	91	24	115
2020 Febrero	2	2	4
2020 Enero	0	1	1
2019 Diciembre	0	6	6
2019 Noviembre	2	2	4
2019 Octubre	0	1	1
2019 Septiembre	2	4	6
2019 Agosto	0	2	2
2019 Julio	0	6	6
2019 Junio	1	11	12
2019 Mayo	0	25	25
2019 Abril	2	16	18
2019 Marzo	1	13	14
2019 Febrero	1	8	9
2019 Enero	1	1	2
2018 Diciembre	4	2	6
2018 Octubre	3	2	5
2018 Septiembre	1	2	3
2018 Agosto	0	16	16
2018 Julio	0	15	15
2018 Junio	0	8	8
2018 Mayo	0	9	9
2018 Abril	1	8	9
2018 Marzo	142	6	148
2018 Febrero	198	11	209
2018 Enero	179	12	191
2017 Diciembre	115	9	124
2017 Noviembre	177	12	189
2017 Octubre	214	8	222
2017 Septiembre	221	8	229
2017 Agosto	91	7	98
2017 Julio	116	7	123
2017 Junio	74	8	82
2017 Mayo	93	8	101
2017 Abril	73	9	82
2017 Marzo	111	9	120
2017 Febrero	287	9	296
2017 Enero	136	7	143
2016 Diciembre	117	11	128
2016 Noviembre	161	10	171
2016 Octubre	122	13	135
2016 Septiembre	177	17	194
2016 Agosto	114	14	128
2016 Julio	42	10	52
2016 Junio	10	4	14
2016 Mayo	7	10	17
2016 Abril	4	3	7
2016 Marzo	3	2	5
2016 Febrero	7	5	12
2016 Enero	9	0	9
2015 Diciembre	14	18	32
2015 Noviembre	16	18	34
2015 Octubre	16	23	39
2015 Septiembre	12	11	23
2015 Agosto	8	10	18
2015 Julio	59	11	70
2015 Junio	55	5	60
2015 Mayo	87	8	95
2015 Abril	78	9	87
2015 Marzo	93	6	99
2015 Febrero	85	5	90
2015 Enero	68	6	74
2014 Diciembre	44	7	51
2014 Noviembre	50	11	61
2014 Octubre	73	8	81
2014 Septiembre	81	11	92
2014 Agosto	88	14	102
2014 Julio	59	20	79
2014 Junio	83	12	95
2014 Mayo	101	17	118
2014 Abril	68	9	77
2014 Marzo	74	21	95
2014 Febrero	71	24	95
2014 Enero	68	18	86
2013 Diciembre	53	20	73
2013 Noviembre	60	33	93
2013 Octubre	75	44	119
2013 Septiembre	62	25	87
2013 Agosto	61	24	85
2013 Julio	59	23	82
2013 Junio	51	34	85
2013 Mayo	30	31	61
2013 Abril	38	39	77
2013 Marzo	50	21	71
2013 Febrero	49	9	58
2013 Enero	52	10	62
2012 Diciembre	36	8	44
2012 Noviembre	32	9	41
2012 Octubre	12	5	17
2012 Septiembre	9	2	11
2012 Agosto	1	0	1
2012 Julio	1	0	1
2011 Mayo	7	0	7
2011 Abril	9	0	9
2011 Marzo	12	0	12
2011 Febrero	34	0	34
2011 Enero	65	0	65
2010 Diciembre	42	0	42
2010 Noviembre	20	0	20
2010 Octubre	19	0	19
2010 Septiembre	12	0	12
2010 Agosto	36	0	36
2010 Julio	24	0	24
2010 Junio	7	0	7
2010 Mayo	26	0	26
2010 Abril	27	0	27
2010 Marzo	61	0	61
2010 Febrero	30	0	30
2010 Enero	10	0	10
2009 Diciembre	10	0	10
2009 Noviembre	6	0	6
2009 Octubre	6	0	6
2009 Septiembre	10	0	10
2009 Agosto	10	0	10
2009 Julio	5	0	5
2009 Junio	3	0	3
2009 Mayo	9	0	9
2009 Abril	9	0	9
2009 Marzo	4	0	4
2009 Febrero	5	0	5
2009 Enero	2	0	2
2008 Diciembre	2	0	2
2008 Noviembre	3	0	3
2008 Octubre	11	0	11
2008 Agosto	1	0	1
2008 Julio	8	0	8
2008 Junio	3	0	3
2008 Mayo	19	0	19
2008 Abril	11	0	11
2008 Marzo	5	0	5
2007 Septiembre	1	0	1
2007 Junio	1	0	1
2007 Abril	1	0	1
2007 Marzo	2	0	2

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter