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fracasos y por tanto s&#243;lo ser&#225; necesaria la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#46; Pero esto no lo veremos&#44; al menos quien escribe&#44; por lo que vamos a partir de la situaci&#243;n actual e intentaremos pensar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACION DE LA DERMATOLOGIA EN EL A&#209;O 2003</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado en la introducci&#243;n&#44; aprovecharemos para hacer un estudio actual e hist&#243;rico de muchas de las dermatosis y procederes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos que comprenden la dermatolog&#237;a como la entendemos y definimos hoy&#46; Para ello&#44; vamos a basarnos en el &#171;documento de trabajo&#187; sobre definici&#243;n y contenido de la &#171;Dermatolog&#237;a&#187; que diferentes grupos de especialistas europeos realizamos por encargo del Prof&#46; Lasse R&#46; Braathen&#44; Presidente del European Dermatology Forum &#40;EDF&#41;&#46; Vaya por delante&#44; para aquellos que no conocen la situaci&#243;n&#44; que el F&#243;rum Dermatol&#243;gico Europeo es una asociaci&#243;n informal de dermat&#243;logos&#44; en general profesores de Dermatolog&#237;a de los distintos pa&#237;ses de la Comunidad Econ&#243;mica Europea&#44; que tiene como objetivo fundamental mejorar el impacto de la Dermatolog&#237;a y sus especialidades con los gobiernos&#44; industria farmac&#233;utica&#44; sociedad y asociaciones de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento que el EDF public&#243; en el European Journal of Dermatology sobre la posici&#243;n de la Dermatolog&#237;a en Europa y su futuro<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; relacionaban las competencias dermatol&#243;gicas en las diferentes parcelas m&#233;dicas que son propias de nuestra especialidad en toda Europa&#59; no obstante&#44; como en Austria o Alemania&#44; los dermat&#243;logos practican proctolog&#237;a&#44; androlog&#237;a y cirug&#237;a vascular&#44; en el &#171;Libro Blanco&#187; que fue posteriormente publicado<span class="elsevierStyleSup">2</span> aparecen &#233;stas&#44; junto a las otras subespecialidades m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46; El hecho de que tanto proctolog&#237;a como androlog&#237;a no la realicemos los dermat&#243;logos espa&#241;oles&#44; motiva que no las comentemos en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este esfuerzo europeo tiene tambi&#233;n repercusi&#243;n mundial&#46; La International League of Dermatological Societies &#40;ILDS&#41; se plantea entre sus objetivos inmediatos &#171;definir la Dermatolog&#237;a y la Venereolog&#237;a&#187; con el fin de que su concepto pueda ser aplicado por las diferentes sociedades dermatol&#243;gicas mundiales que ven c&#243;mo&#44; por intereses gubernamentales o de otras sociedades&#44; grandes parcelas de la dermatolog&#237;a son efectuadas por otras sociedades no dermatol&#243;gicas e incluso param&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vamos a referirnos en este trabajo a las dermatosis cl&#225;sicas&#44; por agentes vivos&#44; oncol&#243;gicas&#44; f&#237;sicas&#44; de los anejos y los medios terap&#233;uticos quir&#250;rgicos de que disponemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOSIS CLASICAS</p><p class="elsevierStylePara">Desde siempre&#44; o quiz&#225; sea mejor decir desde que recordamos&#44; se agrupan en este apartado la urticaria&#44; eccema&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; esclerodermia&#44; lupus&#44; dermatomiositis&#44; enfermedad mixta del tejido conjuntivo&#44; p&#233;nfigo&#44; penfigoide&#44; eritema polimorfo&#44; psoriasis&#44; liquen plano&#44; acn&#233;&#44; ros&#225;cea&#44; vasculitis&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; eritema nudoso y discrom&#237;as&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos que aportamos provienen de organizaciones como el European Dermato-Epidemiology Network &#40;EDEN&#41; que fue fundada en 1995&#44; Cochrane Skin Group e Internacional Dermato-Epidemiology Association &#40;IDEA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inmunodermatolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Empezaremos por aquellas afecciones que forman parte de la subespecialidad que hoy se denomina inmunodermatolog&#237;a&#46; Como en otros &#243;rganos&#44; la superficie cut&#225;nea tiene un sistema inmunol&#243;gico conocido como SALT  &#40;Skin-Associated-Lymphoid-Tissue&#41; del que forman parte las c&#233;lulas de Langerhans&#44; los queratinocitos&#44; los linfocitos T&#44; macr&#243;fagos&#44; mastocitos y c&#233;lulas endoteliales vasculares&#44; y utilizan la red de vasos linf&#225;ticos aferentes para iniciar respuestas inmunitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Urticaria</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria aguda y angioedema afectan al 20 &#37; de la poblaci&#243;n europea al menos una vez en su vida&#44; mientras que la cr&#243;nica s&#243;lo al 2 &#37;&#46; El hecho de que la urticaria se considere un proceso inmunol&#243;gico&#44; puesto que est&#225; comprometida la inmunidad humoral&#44; con una respuesta anafil&#225;ctica&#44; en un porcentaje no determinado de casos&#44; pero menor que las no inmunol&#243;gicas&#44; ha hecho que en algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; como Espa&#241;a hayan aparecido servicios de alergia que diagnostican y tratan todos los tipos de urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es posible observar una urticaria de contacto&#44; mediada por inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;&#44; que aunque al principio tiene un cuadro cl&#237;nico absolutamente diferente al del eccema&#44; con el tiempo acaba siendo un &#171;eccema de manos&#187;&#46; Esta urticaria ha aumentado su prevalencia debido a su cada d&#237;a m&#225;s frecuente presencia en los trabajadores sanitarios con reacci&#243;n a las prote&#237;nas del l&#225;tex&#44; pero tambi&#233;n es frecuente entre panaderos&#44; cocineros&#44; por la alfa-amilasa que tienen las harinas y levaduras&#44; y los que trabajan con animales&#44; sobre todo si son at&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero la situaci&#243;n actual de la urticaria est&#225; basada en los &#250;ltimos avances sobre histamina&#44; receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; H<span class="elsevierStyleInf">2</span> y H<span class="elsevierStyleInf">3</span> e IgE&#46; En cuanto a la histamina&#44; sabemos que una vez liberada desde los mastocitos act&#250;a sobre cinco tipos celulares&#44; haciendo que &#233;stos produzcan o dejen de producir determinadas citocinas&#58; los linfocitos Th1 producen m&#225;s interfer&#243;n alfa &#40;IFN-&#945;&#41; y los Th2 menos interleucina-4 &#40;IL-4&#41; e IL-13&#59; en las c&#233;lulas dendr&#237;ticas es responsable de que se produzcan m&#225;s CD86&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; MCP-1&#44; MIP-1&#945;&#44; IL-1&#946;&#44; RANTES&#44; MIP-1&#945; e induzcan Th2&#59; en los monocitos determina mayor producci&#243;n de IL-10 y menor de IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#59; sobre las c&#233;lulas mononucleadas de sangre perif&#233;rica induce mayor producci&#243;n de IL-18&#44; IFN-&#945;&#44; factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos &#40;GM-CSF&#41;&#44; IL-6 e IL-1&#945;-inducida por IL-1&#946;&#59; y sobre las c&#233;lulas endoteliales causa que se produzca m&#225;s IL-6&#44; IL-8&#44; E-selectina y mol&#233;cula de adhesi&#243;n intercelular de clase 1 &#40;ICAM-1&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Pero adem&#225;s&#44; la histamina causa selectivamente el aumento de producci&#243;n de IgE e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> por los linfocitos B negativos para estas inmunoglobulinas una vez que se han estimulado con IL-4 m&#225;s anti-CD58 v&#237;a receptor H<span class="elsevierStyleInf">3</span> o por IL-13 m&#225;s anti-CD58 v&#237;a receptor H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Y tambi&#233;n causa mayor producci&#243;n de estas inmunoglobulinas en los linfocitos B IgE&#43; e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#43; de pacientes con dermatitis at&#243;pica lo que nos ha llevado a conocer que la administraci&#243;n en at&#243;picos de antagonistas de anti-H<span class="elsevierStyleInf">1</span>R disminuye la producci&#243;n espont&#225;nea de IgE e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatitis de contacto</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es un importante problema en Europa la dermatitis al&#233;rgica e irritativa de contacto pues afecta al 10 &#37; de los adultos&#44; y representan el 90-95 &#37; de las enfermedades profesionales cut&#225;neas&#46; Se localizan en la cara y las manos&#44; tienen una prevalencia del 10&#44;6 &#37; en un a&#241;o&#44; y su tasa de incidencia es del 0&#44;5 a 1&#44;9 casos por mil trabajadores por a&#241;o&#44; especialmente entre trabajadores de la construcci&#243;n y manufacturaci&#243;n&#46; El eccema al&#233;rgico de contacto es la enfermedad ocupacional m&#225;s frecuente de la poblaci&#243;n europea &#40;15 &#37;&#41;&#44; siendo el eccema cr&#243;nico el 15 &#37; de todas las enfermedades ocupacionales&#46; La urticaria al&#233;rgica tambi&#233;n afecta al 15 &#37; de la poblaci&#243;n general reduciendo considerablemente el &#237;ndice de calidad de vida de los pacientes que la padecen&#44; especialmente de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatitis at&#243;pica</p><p class="elsevierStylePara">La m&#225;s importante dermatosis inmunol&#243;gica es la dermatitis at&#243;pica&#46; Es la dermatitis que afecta a m&#225;s miembros de la comunidad europea&#44; en concreto al 10 &#37; de los ni&#241;os&#44; aunque en determinados pa&#237;ses como los escandinavos y Gran Breta&#241;a la tasa es del 20 &#37; y la mayor&#237;a una forma grave&#44; mientras que los pa&#237;ses del sureste europeo s&#243;lo muestran un 5 &#37;&#46; Las razones de esta desproporci&#243;n se desconocen&#46; El impacto social de esta dermatosis es muy importante&#59; estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la prevalencia de la enfermedad se ha duplicado&#44; y hasta triplicado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46; En adultos se estima que su incidencia es del 2-10 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es tal la preocupaci&#243;n por la dermatitis at&#243;pica que no hay reuni&#243;n dermatol&#243;gica que no trate de su estudio e&#44; incluso&#44; recientemente se ha celebrado una conferencia internacional de consenso sobre dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ella se han reconocido&#44; de una vez por todas&#44; entre los factores desencadenantes al&#233;rgicos medioambientales los alimentos&#44; responsables de una tercera parte de los casos en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span> aunque en pa&#237;ses como Jap&#243;n&#44; con unas comidas especiales fermentadas&#44; la relaci&#243;n con los alimentos llega al 44 &#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como en Europa y Estados Unidos alimentos como el cacao&#44; el queso y el yogur tambi&#233;n provocan reacciones de empeoramiento del cuadro que mejoran despu&#233;s de eliminarlos durante 3 meses&#46; Para algunos autores&#44; el empeoramiento de los pacientes at&#243;picos con la leche de vaca estar&#237;a relacionada con endopar&#225;sitos&#44; fundamentalmente Enterobius vermicularis<span class="elsevierStyleSup">8</span> que no s&#243;lo se ha relacionado con la dermatitis at&#243;pica&#44; sino tambi&#233;n con el asma y la rinitis al&#233;rgica&#46; Sin embargo&#44; en Europa&#44; concretamente en Odense &#40;Dinamarca&#41;&#44; se ha efectuado un estudio sobre alergenos mediante IgE espec&#237;fica en 1&#46;501 ni&#241;os de 12 a 16 a&#241;os&#44; cuyos resultados mostraron una positividad a alergenos respiratorios en el 28&#44;4 &#37;&#44; a alergenos digestivos en el 8&#44;5 &#37; y a  Pityrosporum ovale en el 1&#44;5 &#37;&#44; estando este &#250;ltimo claramente relacionado con la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Nosotros seguimos pensando que la &#250;nica forma de que se pueda demostrar la relaci&#243;n de la atopia con un trofoalergeno es mediante el test de liberaci&#243;n de histamina<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El interesante trabajo realizado en Hannover&#44; Alemania&#44; en 4&#46;219 ni&#241;os&#44; en el que se concluye que la dermatitis at&#243;pica est&#225; relacionada con un estado socioecon&#243;mico alto&#44; no viene a confirmar nada nuevo&#44; puesto que las familias y ni&#241;os con este estilo de vida tienen m&#225;s posibilidades de ingerir alimentos&#44; y otros nutrientes&#44; que pueden ser trofoalerg&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Entre los nuevos tratamientos&#44; complementarios de los corticoides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antivir&#225;sicos y antibi&#243;ticos&#44; destacan la aplicaci&#243;n local de los inhibidores de la calcineurina&#44; pimecrolimus y tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; la inmunoglobulina intravenosa no ha demostrado ning&#250;n efecto beneficioso<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con Hanifin<span class="elsevierStyleSup">13</span> en que no tiene sentido el reciente intento de diferenciar la dermatitis at&#243;pica&#44; con positividad a IgE espec&#237;ficas&#44; de s&#237;ndromes del tipo dermatitis at&#243;pica&#44; a los que se quiere denominar dermatitis atopiforme<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que no tienen alergenos IgE-espec&#237;ficos y entre los que se considerar&#237;an la fenilcetonuria&#44; s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich&#44; s&#237;ndrome de Netherton&#44; ataxia-telangiectasia&#44; agammaglobulinemia&#44; deficiencia selectiva de IgA y s&#237;ndrome de Schwachman&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedades del tejido conjuntivo</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las dermatosis cl&#225;sicas que se consideran en el grupo de inmunodermatosis&#44; vamos a referirnos ahora a las enfermedades del tejido conjuntivo&#46; Son enfermedades inflamatorias tambi&#233;n conocidas como &#171;enfermedades del sistema col&#225;geno-vascular&#187;&#46; Su curso y actividad es muy variable&#44; incluso impredecible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esclerodermia puede estar limitada a la piel o ser una enfermedad sist&#233;mica&#46; La localizada o morfea es frecuente y se observa m&#225;s en mujeres con una proporci&#243;n 2&#44;6&#47;1&#46; La esclerodermia sist&#233;mica&#44; tanto limitada como difusa&#44; tiene una incidencia de 2-20&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o y una prevalencia de 4-290 por mill&#243;n de habitantes siendo la relaci&#243;n mujer&#47;var&#243;n de 3-9&#47;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lupus eritematoso tiene diferente incidencia seg&#250;n tipo y pa&#237;s&#44; pues el cr&#243;nico y subagudo se observan con mayor frecuencia en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos mientras que el sist&#233;mico tiene una prevalencia mayor en los pa&#237;ses industrializados que alcanza al 12-50&#47;100&#46;000 habitantes y una incidencia de 1&#44;8-7&#44;6&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o siendo la relaci&#243;n mujer&#47;hombre de 3-9&#47;1&#46; Casos de lupus cr&#243;nicos resistentes al tratamiento y lupus sist&#233;micos con afectaci&#243;n renal&#44; mejoran con dosis de 2-3 g diarios de mofetil micofenolato durante 3-4 meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La  dermatomiositis&#47;polimiositis se asocia a tumores malignos en el 10-15 &#37; y presenta una incidencia de 5-6&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad mixta del tejido conjuntivo  tiene una prevalencia estimada de 10&#47;100&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Sj&#246;gren no tiene hasta la fecha criterios diagn&#243;sticos&#44; aunque se acepta que es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por producir autoanticuerpos que determinan una exocrinopat&#237;a autoinmune que afecta fundamentalmente a las gl&#225;ndulas lagrimales y salivales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatosis ampollosas</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de las dermatosis ampollosas inmunol&#243;gicas destaca el p&#233;nfigo vulgar que muestra una incidencia de 1-5&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#46; La posibilidad del empleo de mofetil micofenolato&#44; asociado a corticoides orales o como monoterapia&#44; ha permitido &#233;xitos terap&#233;uticos en p&#233;nfigo vulgar&#44; p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; penfigoide ampolloso&#44; penfigoide cicatricial y p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; con escasos efectos secundarios&#44; por supuesto mucho menores que los de la azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El eritema polimorfo&#44; que supone el 1 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas&#44; no se beneficia de estos inmunomoduladores&#59; sin embargo&#44; hay que recordar que&#44; en casos recidivantes&#44; probablemente en relaci&#243;n con infecci&#243;n viral&#44; es preciso el empleo de aciclovir u otros antivir&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatosis inflamatorias</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;s importantes son las previamente citadas&#58; dermatitis at&#243;pica&#44; eccemas y urticaria&#44; a las que se a&#241;aden la psoriasis&#44; el acn&#233; y el liquen plano&#44; aunque esta &#250;ltima podr&#237;a haberse considerado entre las inmunol&#243;gicas&#46; El 50 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas europeas suponen las tres dermatosis primeras&#44; mientras que otros procesos como acn&#233; en los adolescentes y la psoriasis que afecta al 2 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; no se diferencia mucho de otros continentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Psoriasis</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la psoriasis hay que mencionar las recientes terap&#233;uticas que estamos utilizando o podremos utilizar en un futuro inmediato&#46; Al margen de la IL-4&#44; IL-10 e IL-11<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la psoriasis se beneficia de otras citocinas proinflamatorias como las anti-TNF-&#945;&#44; de las que hay dos tipos&#44; el infliximab<span class="elsevierStyleSup">17</span> que es un anticuerpo neutralizante de la actividad TNF-&#945; y el etanercept que es un prote&#237;na de fusi&#243;n que se liga a un receptor del TNF-&#945; y del TNF-&#946;&#44; impidiendo el acceso de estos receptores a la superficie celular<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El infliximab se administra v&#237;a intravenosa a la dosis de 3-5 mg&#47;kg cada 4 semanas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; El etanercept se administra a la dosis de 25 mg subcut&#225;neos dos veces en semana&#44; siendo especialmente eficaz en caso de artritis psori&#225;sica&#59; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta sus efectos secundarios&#44; particularmente carcinog&#233;nicos y de reactivaci&#243;n de tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; motivo por el que no est&#225; aprobado su uso por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;&#44; y su Centro de Evaluaci&#243;n e Investigaci&#243;n de sustancias Biol&#243;gicas &#40;CBER&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tambi&#233;n se vienen utilizando recientemente el alefacept&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n entre el ant&#237;geno asociado a la funci&#243;n del linfocito humano 3 &#40;LFA-3&#41; y la IgG<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; que se liga por su porci&#243;n LFA-3 a las mol&#233;culas CD2 sobre la superficie de las c&#233;lulas T activadas&#44; selectivamente sobre las c&#233;lulas T memoria-efectoras &#40;CD45RO&#43;&#41;&#44; que representan m&#225;s del 75 &#37; de las c&#233;lulas T en la psoriasis&#44; impidiendo la activaci&#243;n de las CD2 y LFA-3 naturales&#44; con lo que disminuye la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas T y su funci&#243;n efectora citot&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Est&#225; aprobado su empleo en psoriasis por la CBER<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Aunque al principio se administraba por v&#237;a intravenosa a la dosis de 0&#44;15 mg&#47;kg una vez en semana durante 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; con posterioridad se ha observado que se logran efectos similares con la administraci&#243;n intramuscular de 15 mg&#47;semanales durante 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los est udios realizados hasta el momento demuestranque estas dosis son bien toleradas&#44; con magn&#237;ficos efectos sobre el PASI y sin aumento del riesgo de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span> ni otros efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Aunque no est&#225; aprobado por la FDA&#44; tambi&#233;n se est&#225; investigando el efalizumab&#44; cuyos ensayos cl&#237;nicos en fase III utilizando 1 o 2 mg&#47;kg&#47;semana frente a placebo durante 12 semanas&#44; han demostrado que hab&#237;an mejorado su PASI en m&#225;s del 50 &#37; un 55&#44;6 &#37; de los tratados con 1 mg y en un 54&#44;5 &#37; de los de 2 mg&#44; con escasos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; recientemente se ha introducido&#44; para el tratamiento de las placas localizadas de psoriasis&#44; un l&#225;ser exc&#237;mero que produce una luz monocrom&#225;tica de 308 nm en el espectro de los rayos ultravioletas B &#40;UVB&#41;&#46; Los que lo utilizan indican que consigue remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que esta longitud de onda reduce las c&#233;lulas T y altera las mol&#233;culas relacionadas con la apoptosis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Los efectos terap&#233;uticos de la fototerapia se comentar&#225;n en el apartado de fotodermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acn&#233;</p><p class="elsevierStylePara">En el acn&#233; lo primero que hay que se&#241;alar es que ahora parece que fumar es un factor de riesgo&#44; sea cual fuere la edad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Y en cuanto a &#171;gu&#237;as terap&#233;uticas&#187;&#44; recientemente se ha elaborado la &#250;ltima<span class="elsevierStyleSup">29</span> que resumimos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En el acn&#233; discreto &#40;comedoniano y papulopustuloso&#41; como tratamiento de primera elecci&#243;n se recomiendan los retinoides y los antimicrobianos t&#243;picos y&#44; como alternativas&#44; para el comedoniano&#44; alternar retinoides t&#243;picos con &#225;cido azelaico &#40;el &#225;cido azelaico se recomienda seg&#250;n pa&#237;ses&#41; o salic&#237;lico&#44; y para el papulopustuloso alternar antimicrobianos t&#243;picos con retinoides o &#225;cido azelaico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En el acn&#233; moderado &#40;papulopustuloso y nodular&#41; como primera elecci&#243;n antibi&#243;ticos oral m&#225;s retinoides t&#243;picos&#44; a veces asociados a per&#243;xido de benzoilo&#44; y como alternativa&#44; en el nodular&#44; isotretino&#237;na oral o antibi&#243;ticos orales m&#225;s retinoides t&#243;picos y&#44; a veces&#44; per&#243;xido de benzoilo y &#225;cido azelaico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En el acn&#233; grave &#40;nodular&#47;conglobata&#41; como primera elecci&#243;n se recomienda isotretino&#237;na por v&#237;a oral y como alternativa altas dosis de antibi&#243;ticos m&#225;s retinoides t&#243;picos y per&#243;xido de benzoilo&#59; no obstante&#44; en el uso de la isotretino&#237;na hay que tener en cuenta&#44; al menos&#44; dos art&#237;culos&#46; El primero&#44; de la FDA<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; indica que con su uso se han comunicado depresiones y suicidios&#44; por lo que habr&#225; que vigilar y avisar a pacientes y familiares de esta posibilidad&#59; y el segundo indica que la isotretino&#237;na micronizada es m&#225;s segura que la cl&#225;sica&#44; pues produce menos efectos cutaneomucosos y no determina hipertrigliceridemia<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Liquen plano</p><p class="elsevierStylePara">Antes de pasar a las vasculitis se comentar&#225;&#44; por su importancia social&#44; que el liquen plano erosivo de mucosas se viene tratando con &#233;xito recientemente mediante el empleo de tacrolimus al 0&#44;1 mg&#47;100 ml en soluci&#243;n de agua destilada&#44; cuatro veces al d&#237;a durante 6 meses<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vasculitis&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido y eritema nudoso</p><p class="elsevierStylePara">Tienen una gran incidencia&#59; sin embargo&#44; su porcentaje es desconocido&#46; Lo mismo sucede con la vasculitis livedoide aunque hacemos menci&#243;n a esta dermatosis porque&#44; aunque a veces es muy dif&#237;cil de tratar con los tratamientos cl&#225;sicos&#44; recientemente se han logrado curaciones con el empleo de inmunoglobulina intravenosa &#40;IgIV&#41; a la dosis de 0&#44;4 g&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as&#44; o 1 g&#47;kg en un solo d&#237;a&#44; repitiendo la dosis cada 6-8 semanas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discrom&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Entre las discrom&#237;as cabe destacar la situaci&#243;n actual del vit&#237;ligo&#46; Aunque nadie duda de que el vit&#237;ligo afecta el &#237;ndice de calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">34</span> s&#237; que parece novedoso el hallazgo de que el da&#241;o causado por los radicales libres&#44; especialmente super&#243;xido dismutasa&#44; glutati&#243;n peroxidasa y glutati&#243;n&#44; puede ser el paso inicial de la degeneraci&#243;n de los melanocitos en el vit&#237;ligo generalizado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Tambi&#233;n parece interesante resaltar que se ha publicado el primer caso transferencia de vit&#237;ligo entre donante de m&#233;dula &#243;sea alog&#233;nica y receptor<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En cuanto al tratamiento&#44; poco se ha avanzado desde la l-fenilalanina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Se han publicado ensayos con seudocatalasa y climatoterapia del Mar Muerto de dudosos resultados<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; y de seudocatalasa m&#225;s UVB de banda estrecha donde se comprob&#243; tendencia al empeoramiento en los pacientes con vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; hecho curioso cuando hoy se preconizan los UVB de banda estrecha como tratamiento &#250;nico del vit&#237;ligo&#44; entre otros motivos porque no necesitan fotosensibilizante<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; y en casos de vit&#237;ligos muy localizados el tacrolimus es de utilidad<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin olvidar que se siguen utilizando t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; concretamente microinjertos para vit&#237;ligos estables<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span>&#44; vamos a insistir en las m&#250;ltiples recientes publicaciones sobre tacrolimus al 0&#44;1 &#37; utilizado dos veces al d&#237;a&#44; durante un m&#237;nimo de 45 d&#237;as obteni&#233;ndose repigmentaciones diferentes seg&#250;n los estudios que van desde el 41&#44;3<span class="elsevierStyleSup">43</span> al 87 &#37; s&#243;lo con tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; especialmente eficaz en cara y p&#225;rpados&#44; y mejor si se combina con exposici&#243;n solar de 5 min en verano y 10 min en invierno<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El empleo de l&#225;ser de exc&#237;meros de 308 nm&#44; de resultados variables&#44; se comentar&#225; en la secci&#243;n de l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el melasma se han efectuado un gran n&#250;mero de tratamientos&#44; pero actualmente se viene preconizando el uso del gel de adapaleno al 0&#44;1 &#37;&#44; cuyo efecto es comparable al de la tretino&#237;na al 0&#44;05 &#37;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOSIS POR AGENTES VIVOS</p><p class="elsevierStylePara"> Infecciones bacterianas</p><p class="elsevierStylePara">Entre las infecciones bacterianas destacan las causadas por Staphylococcus aureus que colonizan el 30 &#37; de personas sanas y el 90 &#37; de los pacientes at&#243;picos&#44; y es capaz de causar infecciones cut&#225;neas superficiales y profundas e&#44; incluso&#44; puede progresar causando septicemias&#46; Las superficiales no tienen mucha importancia&#44; pero las profundas como for&#250;nculos y celulitis requieren atenci&#243;n m&#233;dica inmediata&#46; El s&#237;ndrome del shock t&#243;xico es una afecci&#243;n multiorg&#225;nica causada por la dispersi&#243;n hemat&#243;gena de ciertas exotoxinas polipept&#237;dicas que act&#250;an como superant&#237;genos y que residen en tampones inadecuados &#40;s&#237;ndrome del shock t&#243;xico menstrual&#41; o en focos de celulitis o abscesos&#46; Requiere tratamiento inmediato&#44; generalmente en la unidad de cuidados intensivos&#46; Y el s&#237;ndrome de la escaldadura estafiloc&#243;cica es otra afecci&#243;n causada por una toxina&#44; que suele producirse en ni&#241;os&#44; y determina despegamiento subcorneogranuloso semejante al de las quemaduras superficiales que conduce a la p&#233;rdida de fluidos y electr&#243;litos comprometiendo la vida&#46; Est&#225; causado por las exfoliatinas polipept&#237;dicas A y B que no son superant&#237;genos sino proteasas s&#233;ricas&#46; El problema m&#225;s serio que se plantea en la actualidad con las infecciones por S&#46; aureus es su resistencia a los antibi&#243;ticos siendo resistentes a la penicilina el 30-50 &#37; de las razas aisladas en pacientes extrahospitalarios y el 60-80 &#37; de las intrahospitalarias y cada d&#237;a aumentan las resistencias a meticilina &#40;MRSA&#44; methicillin resistent S&#46;aureus&#41;&#44; oxacilina &#40;ORSA&#41; y aminogluc&#243;sidos &#40;MARSA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Streptococcus pyogenes &#40;estreptococo grupo A&#41; es otro importante pat&#243;geno cut&#225;neo que causa un amplio espectro de infecciones&#46; Aunque no es flora habitual cut&#225;nea ni es capaz de penetrar la piel&#44; puede encontrarse en las fosas nasales de individuos sanos y entrar a trav&#233;s de efracciones cut&#225;neas&#46; Su virulencia est&#225; determinada por las prote&#237;nas-M y por las exotoxinas piog&#233;nicas estreptoc&#243;cicas A&#44; B y C&#46; Aunque las manifestaciones m&#225;s frecuentes de su infecci&#243;n son el imp&#233;tigo&#44; erisipela&#44; linfangitis y linfadenitis&#44; la prote&#237;na-M predispone a enfermedades postestreptoc&#243;cicas como la glomerulonefritis y la endocarditis&#44; y la exotoxina estreptoc&#243;cica de ciertas razas es capaz de causar infecciones fulminantes de piel y tejido conjuntivo profundo &#40;fascitis necrosante&#41; que r&#225;pidamente puede progresar al &#171;s&#237;ndrome del shock t&#243;xico estreptoc&#243;cico&#187; que puede ser una amenaza vital&#46; Actualmente est&#225; reapareciendo la &#171;escarlatina&#187;&#44; que est&#225; producida tambi&#233;n por las exotoxinas piog&#233;nicas estreptoc&#243;cicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las bacterias gramnegativas se encuentran en el tracto gastrointestinal y suelen colonizar zonas espec&#237;ficas como perineo&#44; aunque en situaciones de humedad&#44; en diab&#233;ticos e inmunodeprimidos&#44; e incluso despu&#233;s de mucho tiempo recibiendo antibi&#243;ticos&#44; la colonizaci&#243;n puede ser m&#225;s evidente&#46; El ejemplo m&#225;s palpable de esta &#250;ltima situaci&#243;n es la foliculitis gramnegativa como complicaci&#243;n de los acn&#233;s tratados con antibi&#243;ticos durante tiempo&#46; Las bacterias gramnegativas m&#225;s importantes son Pseudomonas aeruginosa&#44; que puede colonizar secundariamente la piel lesionada por paroniquias&#44; eccemas&#44; micosis&#44; etc&#46;&#44; e incluso diseminar causando septicemias&#44;  Klebsiella y Haemophilus influenzae&#46; La resistencia a los antibi&#243;ticos est&#225; aumentando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Borrelia burgdorferi  se ha convertido en la estrella de los &#250;ltimos a&#241;os y se busca en much&#237;simas afecciones&#46; El problema es que&#44; aunque claramente es responsable de la enfermedad de Lyme&#44; proceso transmitido por la picadura de la garrapata Ixodes ricinus&#44; en Europa el 30 &#37; de la poblaci&#243;n es seropositiva debido a infecciones asintom&#225;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; aunque los dos primeros estadios son similares a los observados en Estados Unidos&#44; eritema cr&#243;nico migrans y meningorradiculitis&#44; el tercer estadio en vez de artritis suele ser acrodermatitis atr&#243;fica &#40;1-2 &#37;&#41;&#44; o manifestaciones del sistema nervioso &#40;9-12 &#37;&#41;&#44; coraz&#243;n &#40;&#60; 1 &#37;&#41; y ojos &#40;0&#44;2 &#37;&#41;&#46; Estas diferencias est&#225;n basadas en las variaciones regiones de los subtipos de Borrelia y en las reacciones autoinmunes de los individuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones tuberculosa y por micobacterias at&#237;picas han resurgido&#44; particularmente en personal sanitario&#46; Las micobacterias at&#237;picas se encuentran en la tierra&#44; en las aguas estancadas y en el material en descomposici&#243;n y penetran la piel por inoculaci&#243;n directa produciendo graves infecciones de la piel y del tejido celular subcut&#225;neo&#46; Algunas micobacterias &#40;Mycobacterium kansasii&#44; M&#46;  avium-intracellulare&#41; se comportan como infecciones oportunistas en individuos inmunodeprimidos afectando pulmones&#44; ganglios&#44; articulaciones y estructuras &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Virosis cut&#225;neas</p><p class="elsevierStylePara">Para algunos autores comprenden hasta el 10 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas b&#225;sicas&#44; es de suponer que referidas a verrugas vulgares y herpes simple&#46; Las virosis siguen dos diferentes patrones de invasi&#243;n&#58; v&#237;a sangu&#237;nea que causa invasi&#243;n linf&#225;tica y visceral con repercusi&#243;n exantem&#225;tica en la piel como en la rub&#233;ola&#44; sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; SIDA y las causadas por virus varicela-z&#243;ster&#44; virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41; y los virus del herpes humano &#40;VHH&#41; tipos 6 y 7&#59; y v&#237;a inoculaci&#243;n ex&#243;gena como la de los virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; poxvirus del molusco contagioso y virus del herpes simple &#40;VHS&#41; tipos 1 y 2&#46; Hay una tercera v&#237;a&#44; que es consecuencia de una de las anteriores&#46; Se trata de la posibilidad de muchas virosis de persistir de forma latente en tejidos hu&#233;spedes despu&#233;s de la infecci&#243;n primaria con posibilidad de reactivarse ante situaciones de inmunodeficiencia celular&#44; como hacen VHS y virus de la varicela-z&#243;ster &#40;VZV&#41;&#46; Un riesgo propio de las infecciones virales es su diseminaci&#243;n&#44; como sucede en varicelas en individuos inmunodeprimidos&#44; presencia de lesiones necrosantes&#44; en casos de VHS vegetantes asociadas a linfomas y herpes z&#243;ster&#44; y su potencial oncog&#233;nico como el de los VPH para los carcinomas uterinos y otros c&#225;nceres anogenitales&#44; del VHS-8 para la enfermedad de Kaposi&#44; y del VEB en carcinomas nasofar&#237;ngeos y linfomas de Burkitt&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las verrugas afectan al 10 &#37; de la poblaci&#243;n infantil y adolescente y s&#243;lo un 2-3 &#37; de los adultos&#46; Su incidencia alcanza hasta el 50 &#37; en inmunodeprimidos como los receptores de trasplante renal en los 5 a&#241;os siguientes a la intervenci&#243;n&#44; y se considera que los condilomas son la infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual m&#225;s frecuente&#46; En los &#250;ltimos 30 a&#241;os se han reconocido hasta 80 tipos de VPH y se han agrupado en dos categor&#237;as &#40;tipo cut&#225;neo y tipo mucoso&#41; y en varias familias de distinto potencial oncog&#233;nico &#40;bajo y alto riesgo&#41;&#46; Adem&#225;s de los cl&#225;sicos tratamientos destructivos&#44; en la actualidad se valora la acci&#243;n de los antihistam&#237;nicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como cimetidina y ranitidina a altas dosis en su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El molusco contagioso no tiene potencial oncog&#233;nico y su tasa de prevalencia en Europa occidental y central es del 1-2 &#37; en ni&#241;os y de menos del 0&#44;1 &#37; en adultos sexualmente activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por VHS tipos 1 y 2 son muy frecuentes y muestran una seroprevalencia en adultos de m&#225;s del 70 &#37; para el tipo 1 y del 50 &#37; para el tipo 2&#46; El herpes simple orolabial recidivante afecta al 30 &#37; de la poblaci&#243;n y es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de la infecci&#243;n por VHS-1&#46; La incidencia de herpes genital ha aumentado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas en Europa occidental y central&#46; Durante el embarazo es extremadamente peligroso&#44; puesto que puede conducir a la infecci&#243;n perinatal que lleva a importantes secuelas neurol&#243;gicas cr&#243;nicas&#46; En la actualidad&#44; debido a la frecuente demanda del resurfacing o resurfactaci&#243;n es conveniente efectuar profilaxis con valaciclovir&#44; u otros antiv&#237;ricos&#44; para evitar la infecci&#243;n por este virus<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por el VZV causa una infecci&#243;n primaria&#44; la varicela y una reactivaci&#243;n&#44; el herpes z&#243;ster&#46; La varicela&#44; caracterizada por erupci&#243;n vesiculosa&#44; afecta generalmente a ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#44; si bien sus complicaciones&#44; como neumon&#237;a&#44; se observan con m&#225;s frecuencia en adultos y reci&#233;n nacidos&#44; m&#225;s en inmunodeprimidos&#46; El herpes z&#243;ster se caracteriza por exantema vesicular localizado en un dermatomo unilateral que tiende a hacerse necr&#243;tico&#46; Aunque es propio de adultos&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha comprobado su aparici&#243;n en la infancia&#46; El riesgo de la neuralgia postherp&#233;tica&#44; que disminuye la calidad de vida&#44; se ha reducido con la adquisici&#243;n de la nueva terapia antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; ha alcanzado en 20 a&#241;os a 40 millones de personas en el mundo&#46; Seguimos esperanzados en la adquisici&#243;n de nuevos medicamentos resolutivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis</p><p class="elsevierStylePara">Afectan al 30 &#37; de la poblaci&#243;n europea&#46; La pitiriasis versicolor es altamente prevalente en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#46; Supone la proliferaci&#243;n desproporcionada de levaduras lipof&#237;licas saprof&#237;ticas en determinadas situaciones como obesidad&#44; sudoraci&#243;n o seborrea excesivas&#46; Recientemente&#44; Crespo et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> han demostrado que su agente etiol&#243;gico es la Malassezia globosa&#44; y que Malassezia spp&#46; es el agente etiol&#243;gico de la dermatitis seborreica o eccem&#225;tides<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ti&#241;as</p><p class="elsevierStylePara">Las ti&#241;as&#44; causadas por dermatofitos que utilizan la queratina como nutriente&#44; pueden ser provocadas por hongos geof&#237;licos&#44; zoof&#237;licos o antropof&#237;licos siendo los primeros responsables de infestaciones cr&#243;nicas y los dos &#250;ltimos de inflamaciones agudas&#46; Las ti&#241;as de la piel lampi&#241;a afectan al 20 &#37; de la poblaci&#243;n&#46; El &#171;pie de atleta&#187; la situaci&#243;n m&#225;s frecuente y su diseminaci&#243;n&#44; el &#171;pie en mocas&#237;n&#187;&#44; algo menos&#46; Las ti&#241;as de las u&#241;as afectan al 10 &#37; de los adultos y al 50 &#37; de individuos por encima de los 70 a&#241;os&#46; Las ti&#241;as del cuero cabelludo son propias de la preadolescencia&#44; pueden ser inflamatorias o escamosas y pueden representar un importante problema de salud p&#250;blica entre las clases de menor nivel socioecon&#243;mico y en pacientes at&#243;picos&#46; La actual movilidad determina la presencia de micosis ex&#243;ticas en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Candidosis</p><p class="elsevierStylePara">Las candidosis pueden ser cut&#225;neas&#44; mucosas o de la cavidad oral&#44; mucocut&#225;neas y genitales&#46; Las candidosis cut&#225;neas&#44; causadas por levaduras oportunistas&#44; pasan de saprof&#237;ticas a pat&#243;genas en determinadas circunstancias como obesidad&#44; diabetes o en zonas excesivamente hidratadas como los grandes y peque&#241;os pliegues&#44; pudiendo en ocasiones hacerse cr&#243;nicas de los pliegues ungueales e interdigitales en determinadas profesiones&#46; Las candidosis mucocut&#225;neas son m&#225;s evidentes en zonas traumatizadas por pr&#243;tesis dentarias o hidrataci&#243;n excesiva&#44; adem&#225;s de en diab&#233;ticos y personas inmunodeprimidas o en tratamiento con corticoides y antibi&#243;ticos&#46; Presentan la particularidad de que&#44; al hacerse las razas m&#225;s virulentas a medida que pasan de persona a persona&#44; pueden llegar a ser invasivas y causar septicemias candid&#243;sicas&#44; hasta el punto de que actualmente Candida sp&#46; es el cuarto microorganismo m&#225;s aislado de sangre&#46; Las candidosis de la cavidad oral es un marcador de inmunodepresi&#243;n&#44; y alcanza en el sida al 50-95 &#37; de los pacientes&#44; y siendo un marcador de diabetes o tumor maligno subyacente&#46; Las candidosis genitales son muy frecuentes&#59; se considera que el 5 &#37; de las mujeres se encuentran afectadas al menos una vez en su vida&#46; Son m&#225;s frecuentes en inmunodeprimidos&#44; embarazadas o sometidas a contraconceptivos y en personas con  Candida spp&#46; en colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas</p><p class="elsevierStylePara">Las micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas causadas por inoculaci&#243;n de los organismos responsables&#44; son infrecuentes en Europa&#44; salvo la esporotricosis&#44; y tambi&#233;n es excepcional&#46; Las micosis sist&#233;micas son excepcionales en Europa salvo en inmigrantes&#46; Las micosis sist&#233;micas oportunistas suponen un riesgo creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; siempre en relaci&#243;n con la medicina de los trasplantados y el sida&#46; Las candidosis&#44; aspergilosis y criptococosis son las m&#225;s frecuentes&#46; El organismo m&#225;s emergente es Penicillium marneffei&#44; originario de Tailandia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Infecciones de transmisi&#243;n sexual</p><p class="elsevierStylePara">En Europa son uno de los problemas sin resolver pues&#44; como deben saber&#44; en Gran Breta&#241;a supone una especialidad independiente que necesita un tiempo de especializaci&#243;n igual al de la dermatolog&#237;a&#46; Para empezar&#44; actualmente no se llama enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;&#44; como lo hemos hecho desde que sustituy&#243; este nombre a la cl&#225;sica venereolog&#237;a&#44; sino infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41; como indicamos en el encabezamiento de este apartado&#46; Lo anterior parece l&#243;gico porque&#44; realmente&#44; esta subespecialidad supone el estudio de aquellas infecciones que se contraen por contacto sexual y no por situaciones de falta de higiene como la transmisi&#243;n de sarna&#44; pediculosis o ti&#241;as&#46; Las l&#237;neas de diagn&#243;stico y tratamiento son revisadas cada 3 meses por el Clinical Effectiveness Group &#40;CEG&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s importantes de 2002 se refieren a Mycoplasma genitalium que actualmente se considera el agente causal del 20 &#37; de las uretritis no gonoc&#243;cicas agudas y de la gran mayor&#237;a de las cr&#243;nicas&#59; el aumento de resistencia del gonococo a ciprofloxacino&#59; la clara asociaci&#243;n de vaginosis bacteriana y uretritis no gonoc&#243;cica en la pareja sexual de infectadas&#59; las trichomonas son capaces de transmitir el VIH&#59; el citodiagn&#243;stico de Tzanck para herpes genital ha sido retirado&#59; el tratamiento con penicilina se acorta a 10 d&#237;as en la s&#237;filis precoz y a 17 en la tard&#237;a&#59; en casos de resistencia a penicilina no se recomiendan las tetraciclinas sino ceftriaxona y azitromicina&#59; la donovanosis tambi&#233;n debe tratarse con azitromicina&#59; el chancro blando responde muy bien a ciprofloxacino&#44; especialmente en individuos VIH positivos&#59; tambi&#233;n ciprofloxacino se ha mostrado &#250;til en la epididimoorquitis en los casos producidos por organismos ent&#233;ricos&#59; la vacunaci&#243;n para hepatitis A se recomienda en homosexuales del &#225;rea central de Londres&#59; la artritis reactiva sexualmente adquirida &#40;ARSA&#41; se beneficia de esteroides intraarticulares y de sulfasalazina&#59; y los condilomas deben ser tratados con podofilotoxina en vez de con podofilino o 5-fluorouracilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA ONCOLOGICA</p><p class="elsevierStylePara">La gran profusi&#243;n de &#171;registros&#187; de tumores cut&#225;neos&#44; melanoma y no melanoma&#44; estos &#250;ltimos tambi&#233;n conocidos como &#171;c&#225;ncer epitelial cut&#225;neo&#187;&#44; en toda Europa nos permiten acercarnos a la realidad epidemiol&#243;gica actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los registros de c&#225;ncer indican que el c&#225;ncer de piel es el m&#225;s frecuente de los c&#225;nceres humanos&#59; sin embargo&#44; probablemente los registros infravaloran los carcinomas basocelulares y espinocelulares al resolverse con relativa facilidad mediante cirug&#237;a&#46; No obstante&#44; el melanoma s&#237; que aporta registros cre&#237;bles en funci&#243;n de que hoy en d&#237;a se realizan campa&#241;as de educaci&#243;n p&#250;blica en muchos&#44; por no decir todos&#44; los pa&#237;ses europeos&#44; habi&#233;ndose llegado al convencimiento de que el melanoma se trata con muchos mejores resultados cuanto m&#225;s precozmente se establece su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el reciente noveno Congreso de C&#225;ncer Cut&#225;neo&#44; celebrado del 7 al 10 de mayo 2003 en Sevilla&#44; Robin Marks<span class="elsevierStyleSup">52</span> se&#241;al&#243; que el melanoma aumenta su incidencia anual en un 3-7 &#37; en personas de piel clara y que el riesgo de padecer un melanoma a lo largo de la vida fue de 1&#47;68 para Estados Unidos en 2002&#44; de 1&#47;25 para Australia y de 1&#47;75 en Europa&#46; El 10 &#37; de los casos se relacionan con defectos gen&#243;micos y el resto con da&#241;os gen&#243;micos por los rayos ultravioletas &#40;UV&#41;&#46; Y como el objetivo de siempre es encontrar una vacuna u otro sistema que prevenga la aparici&#243;n de melanomas&#44; merece la pena recordar que Pfahlberg et al<span class="elsevierStyleSup">53</span> han demostrado que aquellos que se vacunan previamente contra la tuberculosis y la varicela tienen menos riesgos de padecer melanoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma basocelular</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; causado por mutaciones inducidas por los UV localizadas en los genes que codifican la se&#241;al de transducci&#243;n de las prote&#237;nas relacionadas con la g&#233;nesis del fol&#237;culo piloso&#46; Presenta una incidencia en Europa de 150 casos nuevos por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#44; en Estados Unidos de aproximadamente 300&#47;100&#46;000&#44; mientras que Australia&#44; que es el pa&#237;s con m&#225;s alta tasa de incidencia&#44; es de 700-800&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">52&#44;54</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; el riesgo de padecer un carcinoma basocelular var&#237;a entre un 11 y un 28 &#37;&#44; en funci&#243;n de la edad y el lugar de residencia<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En la mayor serie estudiada<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; los autores sugieren que los localizados en el tronco supondr&#237;an un subtipo especial en los que existir&#237;a predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; y entre los factores predisponentes para el desarrollo de los carcinomas basocelulares m&#250;ltiples de tronco se encontrar&#237;an los genotipos GSTT1 null m&#225;s CYP1A1&#46; Otros genes conocidos relacionados con la presencia de carcinoma bascelular son el p<span class="elsevierStyleSup">53</span> &#40;localizado en el cromosoma 17p13&#46;1&#41;&#44; XPA&#44; XPB &#40;3p25&#44; 2q21&#41;&#44; XPC&#44; XPD &#40;9p22&#46;3&#44; 19q13&#46;3&#41;&#44; XPF&#44; XPG &#40;16p13&#46;3-13&#44; 13q22&#41;&#44; PTCH1 &#40;9q22&#46;3&#41;&#44; SMO &#40;7q31-32&#41; y otro a&#250;n sin nombre localizado en Xq24-q27<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma espinocelular</p><p class="elsevierStylePara">Representa&#44; igual que su precursor intraepitelial&#44; la queratosis act&#237;nica o KIN &#40;neoplasia intraepitelial queratinoc&#237;tica&#41;&#44; la malignizaci&#243;n de los queratinocitos intraepiteliales&#46; Aunque su incidencia es menor que la de los basocelulares&#44; las KIN afectan al 25 &#37; de la poblaci&#243;n de piel clara<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; En cuanto a la incidencia de los carcinomas espinocelulares invasivos&#44; los &#250;nicos registros fiables&#44; que son los de Australia&#44; mostraron en 1995 un incidencia de 250&#47;100&#46;000 habitantes&#44; considerando que en Estados Unidos&#44; Gran Breta&#241;a y pa&#237;ses escandinavos la incidencia viene a ser del 25-50 &#37; de Australia<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Como en los melanomas y carcinomas basocelulares&#44; los espinocelulares est&#225;n relacionados con una serie de mutaciones gen&#233;ticas hereditarias como en el  p<span class="elsevierStyleSup">53</span> &#40;17p13&#46;1&#41;&#44;  XPA&#44; XPB &#40;3p25&#44; 2q21&#41;&#44; XPC&#44; XPD &#40;9p22&#46;3&#44; 19q13&#46;3&#41;&#44; XPF&#44; XPG &#40;16p13&#46;3-13&#44; 13q22&#41; y el p<span class="elsevierStyleSup">16INK4a</span> &#40;9p21&#41;&#44; y otro sin nombre&#44; localizado en 9p&#46;31 responsable de los queratoacantomas m&#250;ltiples de Ferguson-Smith<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Hoy est&#225; perfectamente establecido que la radiaci&#243;n UV causa apoptosis epid&#233;rmica&#44; dependiente de la dosis&#44; v&#237;a expresi&#243;n de las prote&#237;nas p53&#44; p21<span class="elsevierStyleSup">wafl&#47;Cip1</span> y Bax<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#59; lo que no parece tan claro es que la PUVAterapia cause carcinoma de pene&#44; pues Aubin et al<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; bas&#225;ndose en un registro de c&#225;ncer&#44; en el que controlaron los carcinomas espinocelulares desde 1978 a 1998&#44; insisten en que si bien puede aparecer y que ser&#237;a dependiente de la dosis&#44; el riesgo es peque&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento t&#243;pico de neoplasias intraepiteliales queratinoc&#237;ticas y carcinomas basocelulares con modificadores de la respuesta biol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara"> Imiquimod</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una imidazoquinolina sint&#233;tica que mejora tanto la inmunidad innata como adquirida&#44; especialmente la relacionada con la inmunidad de mediaci&#243;n celular&#44; mediante el est&#237;mulo de monocitos y macr&#243;fagos para que produzcan algunas citocinas espec&#237;ficas de actividad antitumoral&#44; antiviral e inmunoreguladora&#46; As&#237;&#44; el imiquimod ayuda a la producci&#243;n de citocinas como IFN-&#945;&#44; IL-1&#44; 6&#44; 8&#44; 10&#44; 12 y TNF-&#945;&#46; Tambi&#233;n estimula las c&#233;lulas natural killer &#40;NK&#41;&#44; la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas B y la activaci&#243;n y migraci&#243;n de las c&#233;lulas de Langerhans&#46; Entre los efectos indirectos&#44; puede estimular los linfocitos T-helper &#40;Th1&#41; para que produzcan citocinas incluyendo IFN-a que puede a su vez estimular los linfocitos T citot&#243;xicos&#46; Se ha comprobado que es un magn&#237;fico agente terap&#233;utico en el tratamiento de las KIN y de los carcinomas basocelulares superficiales<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y para no salirnos del tratamiento del c&#225;ncer de piel melanoma y no melanoma&#44; y en relaci&#243;n con el apartado siguiente&#44; se ha de hacer referencia a la fotoprotecci&#243;n que siempre debe recomendarse&#46; Hasta hace poco&#44; la FDA insist&#237;a en la necesidad de usar cremas fotoprotectoras con factor de protecci&#243;n solar &#40;FPS&#41; de 15&#44; con lo que se consideraba suficiente para bloquear la &#171;respuesta eritema&#187; en personas con fototipos I a III&#59; sin embargo&#44; recientes estudios han demostrado que para prevenir la inmunodepresi&#243;n local son necesarios fotoprotectores con FPS no menores de 30&#46; No obstante&#44; hay tres medidas actuales que siempre deben cumplirse&#58; cambio de h&#225;bitos&#44; utilizar fotoprotectores con FPS de 30 o f&#237;sicos&#44; y usar gorros&#44; vestidos adecuados&#44; que ya se hacen con FPU &#40;factor de protecci&#243;n ultravioleta&#41;&#44; sombrilla y gafas que bloqueen el 99 &#37; de los UVA y UVB&#44; con el fin de evitar cataratas<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; El cambio de h&#225;bitos&#44; o de profesi&#243;n&#44; en personas con KIN cuyo trabajo es expuesto al sol&#44; suele plantear dificultades&#59; sin embargo&#44; mucho m&#225;s f&#225;cil resulta cambiar los h&#225;bitos en los que hacen deporte al aire libre&#46; Su control se hace evitando los bronceados artificiales y las radiaciones solares entre las 11 y las 16 h&#46; Para saber qu&#233; horas hay que evitar el sol la persona se puede guiar por la longitud de su sombra&#59; as&#237;&#44; sabemos que a las 12&#58;00 h no existe sombra&#44; a las 15&#58;00 h hay una sombra corta pero a partir de las 17&#58;00 h la sombra es mucho m&#225;s larga&#44; el mejor momento para realizar ejercicios al aire libre<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y ya&#44; en relaci&#243;n con los fotoprotectores&#44; hay que mencionar el &#171;ir&#243;nico&#187; trabajo que aseguraba el uso de fotoprotectores era un factor de riesgo para el melanoma&#44; puesto que hab&#237;an observado una mayor incidencia de melanoma en personas que dec&#237;an haber empleado fotoprotectores<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Ser&#237;a uno de los l&#237;mites que tiene la epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">52</span> porque no se trata de usar o no previamente fotoprotectores&#44; sino desde qu&#233; edad&#44; c&#243;mo se lo aplican y&#44; sobre todo&#44; cu&#225;nto tiempo pasaba entre la exposici&#243;n solar y la aplicaci&#243;n del fotoprotector&#44; que en Estados Unidos se ha demostrado era de 50 min<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> FOTODERMATOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Tiene tres campos diferentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar&#44; en concreto por la luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Enfermedades inducidas por ultravioletas o luz visible&#44; conocidas como &#171;fotodermatosis&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Empleo de la radiaci&#243;n electromagn&#233;tica como terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar son realmente las quemaduras y los tumores&#46; De estos &#250;ltimos&#44; hoy est&#225; claro que los UVB causan carcinomas y los UVA&#44; tanto directamente como en las salas de bronceado&#44; pueden ser responsables de melanomas&#44; sobre todo en los fototipos I y II&#46; Sabemos que entre 1979 y 1992 la capa de ozono sobre Estados Unidos disminuy&#243; en un 5-7 &#37;&#44; lo que conllevar&#237;a a un aumento del 5-7 &#37; de la acci&#243;n en el espectro de quemaduras y a un 6-10 &#37; de la acci&#243;n en el espectro cancer&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotodermatosis</p><p class="elsevierStylePara">Entre las fotodermatosis destacan las idiop&#225;ticas tipo erupci&#243;n solar polimorfa&#44; que es la m&#225;s frecuente&#44; pues tiene una alta prevalencia en el oeste europeo que llega al 10-20 &#37;&#44; especialmente en ni&#241;as de piel clara&#46; Actualmente su tratamiento m&#225;s efectivo es el endurecimiento o desensibilizaci&#243;n cut&#225;nea mediante repetidas irradiaciones&#44; aunque evitar el sol o su protecci&#243;n&#44; los betacarotenos y los antipal&#250;dicos no han dejado de ser considerados<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; La hidroa vacciniforme&#44; que es m&#225;s rara&#44; tiene curso cr&#243;nico y remisi&#243;n espont&#225;nea&#44; y afecta a adultos j&#243;venes&#46; El prurigo act&#237;nico que tambi&#233;n es raro&#44; debe estar infradiagnosticado&#44; pues sucede en pacientes con historia familiar de atopia o fotosensibilidad que sabemos que es cada vez m&#225;s frecuente&#59; no obstante&#44; en Espa&#241;a no es la norma encontrarlo&#44; ya que aparece fundamentalmente en Latinoam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; La dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica&#44; que hoy tambi&#233;n se conoce como &#171;s&#237;ndrome del reticuloide act&#237;nico&#187;&#44; afecta ancianos&#44; en muchos casos con alergia de contacto o fotocontacto&#46; Hay que evitar estas sustancias y la radiaci&#243;n solar&#44; aplicar emolientes y&#44; si es necesario tratamiento sist&#233;mico&#44; administrar inmunosupresores como prednisolona o azatioprina<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; La urticaria solar es rara y sucede en adultos de 30-40 a&#241;os que presenta brotes urticariales a los segundos o minutos de exposici&#243;n solar que tardan en desaparecer de 1 a 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotodermatosis inducidas qu&#237;micamente</p><p class="elsevierStylePara">Entre las fotodermatosis inducidas qu&#237;micamente hay reacciones fotot&#243;xicas y fotoal&#233;rgicas&#44; es decir&#44; las que producen reacci&#243;n al primer contacto con el sol y las que necesitan sensibilizaci&#243;n inmunol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; s&#243;lo aparecer&#225;n en la reexposici&#243;n solar&#46; Hay sustancias que pueden ser tanto fotot&#243;xicas como fotoal&#233;rgicas&#46; Entre las primeras destacan f&#225;rmacos como los psoralenos&#44; tetraciclinas&#44; fenotiazinas&#44; clorotiazida&#44; amiodarona&#44; quinina&#44; barbit&#250;ricos y sulfonilureas&#59; productos industriales como breas&#44; colorantes y edulcorantes&#59; plantas como Ammi majus&#44; distintas especies de hierbas&#44; vegetales como el apio y frutos c&#237;tricos&#59; y productos de las cremas bronceadoras como PABA&#44; cinamatos y 6-metilcumarina&#46; Entre las fotoal&#233;rgicas destacan la hidroxiclorotiazida&#44; furosemida&#44; tiourea&#44; clorpromazina&#44; quinidina&#44; ciclamato&#44; sacarina&#44; hexaclorofeno&#44; &#225;cido paraaminobenzoico&#44; benzofenona&#44; eugenol&#44; 6-metilcumarina&#44; musk ambrette&#44; b&#225;lsamo del Per&#250;&#44; buclosamida y bitionol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiaci&#243;n electromagn&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la radiaci&#243;n electromagn&#233;tica como tratamiento comenz&#243; hace m&#225;s de 25 a&#241;os con el empleo de radiaci&#243;n UVB de banda ancha y psoralenos m&#225;s UVA &#40;PUVA&#41;&#46; La radiaci&#243;n UVB de banda ancha se ha empleado en el tratamiento de psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; prurito renal y hep&#225;tico&#44; parapsoriasis y estadios precoces de micosis fungoide &#40;IA&#44; IB&#41;&#46; Y la PUVAterapia&#44; como psoralenos orales &#40;8-MOP y 5-MOP&#41; o en ba&#241;o &#40;8-MOP y 4&#44;5&#39;&#44;8-TMP&#41; en el tratamiento de la psoriasis&#44; la pustulosis palmoplantar&#44; las micosis fungoides estadios IA&#44; IB y IIA&#44; vit&#237;ligo&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; urticaria pigmentaria&#44; liquen plano generalizado&#44; enfermedad injerto contra hu&#233;sped tipo liquen plano y esclerodermia localizada&#46; Y en la prevenci&#243;n de enfermedades como erupci&#243;n solar polimorfa&#44; hydroa vacciniforme&#44; urticaria solar&#44; reacci&#243;n persistente a la luz y protoporfiria eritropoy&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; actualmente&#44; y ser&#225; m&#225;s empleada en el futuro&#44; utilizamos UVB de banda estrecha &#40;312 nm&#41; y UVA1 &#40;340-400 nm&#41;&#46; La UVB de banda estrecha se usa especialmente en el tratamiento de la psoriasis&#44; la pustulosis palmoplantar&#44; la micosis fungoide&#44; el vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">68</span> y la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; y en la prevenci&#243;n de la erupci&#243;n solar polimorfa&#46; Y la fototerapia con UVA1 en la dermatitis at&#243;pica&#44; la esclerodermia localizada&#44; la urticaria pigmentaria&#44; eccema dishidrosiforme y micosis fungoide en placas o eritrod&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia fotodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente en la actualidad se utiliza la terapia fotodin&#225;mica &#40;PDT&#41; que consiste en la administraci&#243;n de porfirinas o precursores de porfirinas como el &#225;cido 5-aminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; t&#243;picamente e irradiaci&#243;n con luz visible&#44; fundamentalmente roja&#44; para destruir de forma selectiva c&#233;lulas precancerosas como las de las queratosis act&#237;nicas&#44; y cancerosas como las de los carcinomas basocelulares superficiales y enfermedad de Bowen e&#44; incluso&#44; sarcoma de Kaposi&#44; y c&#233;lulas de procesos inflamatorios como psoriasis<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Cuando el ALA se aplica en la piel determina el c&#250;mulo del fotosensibilizante end&#243;geno &#171;protoporfirina IX&#187; &#40;PpIX&#41; en las c&#233;lulas epid&#233;rmicas causando un efecto fotot&#243;xico espec&#237;fico para ese tejido&#46; No obstante&#44; no se ha demostrado ning&#250;n beneficio en pacientes psori&#225;sicos con elevaci&#243;n end&#243;gena de PpIX expuestos a 10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de luz azul &#40;luz de Wood&#41;&#44; tres veces por semana durante 4 semanas consecutivas<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que utilizando ALA al 10&#44; 20 o 30 &#37; con fuentes de luz desde l&#225;ser con longitud de onda de 635 nm o longitudes de onda de 585-720 nm&#44; es decir&#44; en el espectro rojo visible&#44; con una potencia de 100 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 15 min se consiguen magn&#237;ficos resultados en el tratamiento de las KIN<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; especialmente los situados en cara y cuero cabelludo<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Es aconsejable seguir las &#171;normas para la terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#187; que ha publicado el Grupo de Fotodermatolog&#237;a brit&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; El hecho de administrar desferrosamina&#44; que es un quelante del hierro que eleva los niveles de PpIX y la fototoxicidad de la terapia fotodin&#225;mica con ALA&#44; no beneficia los efectos de esta terapia&#44; a no ser que los niveles de ALA sean muy bajos<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Lo que hoy queda claro es que el efecto de la terapia fotodin&#225;mica sobre las KIN y los carcinomas basocelulares se debe a la que favorece la precoz apoptosis celular<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha introducido una crema que contiene 160 mg&#47;g de metilaminolevulinato &#40;Metvix&#174;&#41;&#46; Se ha de colocar una capa de aproximadamente 1 mm de espesor sobre de dermatosis y se efectuar&#225; oclusi&#243;n durante 3 h&#46; Despu&#233;s de lavar con soluci&#243;n salina al 0&#44;9 &#37;&#44; se aplicar&#225; una luz roja no coherente de 570-670 nm&#44; a la dosis de 75 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e intensidad de 50-200 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La pauta puede repetirse a la semana&#44; obteni&#233;ndose un 89 &#37; de buenas respuestas<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoinmunoquimioterapia extracorp&#243;rea</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por &#250;ltimo&#44; en la actualidad se utiliza la fotof&#233;resis o fotoinmunoquimioterapia extracorp&#243;rea en el tratamiento de linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T en fase eritrod&#233;rmica y en las fases refractaria aguda y cr&#243;nica de la enfermedad injerto contra hu&#233;sped despu&#233;s del trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#46; El proceder consiste en hacer tomar al paciente 8-MOP&#44; extraer la sangre del paciente desde la vena de un brazo y hacerla pasar por una m&#225;quina de fotof&#233;resis &#40;UVAR ‰&#41; donde las c&#233;lulas rojas y anucleadas son separadas de los leucocitos y vueltas a introducir directamente al paciente&#44; mientras que los leucocitos y el plasma heparinizado que contiene 8-MOP se le hace fluir a trav&#233;s de un sistema de UVA antes de hacerlo volver al paciente por el otro brazo&#44; consiguiendo as&#237; fotoactivar de forma exclusiva los leucocitos respetando los otros tejidos&#46; Para estadio II de micosis fungoide se preconiza su asociaci&#243;n a IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> tres veces por semana a la m&#225;xima dosis tolerada<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DE LOS ANEJOS</p><p class="elsevierStylePara"> Alteraciones del pelo</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del pelo representan el 5 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas&#46; Las alopecias androgen&#233;ticas&#44; areatas e hirsutismo son las afecciones m&#225;s consultadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecia androgen&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias androgen&#233;ticas &#40;AGA&#41; afectan al 50 &#37; de varones entre 18-59 a&#241;os aunque la prevalencia aumenta con la edad siendo del 65 &#37; entre los varones de 60-69 a&#241;os y del 75 &#37; por encima de los 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; La AGA en mujeres &#40;FAGA&#41; var&#237;a seg&#250;n las estad&#237;sticas entre un 6-25 &#37; en premenop&#225;usicas y un 37 &#37; en posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; a los 70 a&#241;os tienen MAGA un 68&#44;3 &#37; y MAGA de patr&#243;n femenino &#40;MAGA&#46;F&#41; un 9&#44;3 &#37;&#59; y las mujeres presentan FAGA un 19&#44;7 &#37; y FAGA&#46;M un 16&#44;3 &#37;&#44; si bien la mayor&#237;a de &#233;stas son posmenop&#225;usicas&#46; Aunque en el var&#243;n no cabe duda que la miniaturizaci&#243;n folicular responsable de la AGA se produce por predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; de naturaleza polig&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; siempre en relaci&#243;n con los andr&#243;genos&#44; en concreto con la actuaci&#243;n de la dihidrotestosterona&#44; en la mujer es probable que se produzca como consecuencia de diversos factores&#44; es decir gen&#233;ticamente multifactorial&#44; y a su fenotipo contribuir&#237;an tanto mecanismos dependientes de andr&#243;genos como independientes<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; La AGA se define como un proceso dependiente de dihidrotestosterona &#40;DHT&#41; que lleva a la miniaturizaci&#243;n de los fol&#237;culos sensibles&#44; donde el papel principal de la conversi&#243;n intrafolicular de la testosterona-libre a DHT est&#225; en manos de la 5a -reductasa tipo 2<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; A&#250;n no se conoce el&#47;los gen&#47;es que predispone&#47;n a la AGA y seguimos sin comprender los pasos moleculares que est&#225;n involucrados en el crecimiento de la barba o en la ca&#237;da de cabellos&#44; ambos fen&#243;menos dependientes de andr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; El gen hairless &#40;Hr&#41; parece definitivamente excluido como responsable de la AGA<span class="elsevierStyleSup">84</span> y cada d&#237;a hay m&#225;s evidencias de que la herencia polig&#233;nica depende de una mutaci&#243;n que afecte la expresi&#243;n de los receptores androg&#233;nicos y de los genes que controlan los niveles de andr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; Aunque se conoce que la patog&#233;nesis est&#225; relacionada con la apoptosis y &#233;sta con distintos patrones de expresi&#243;n de las caspasas&#44; especialmente de las caspasas 1&#44; 3&#44; 8 y 9 que se localizan en el istmo folicular<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#44; demostr&#225;ndose especialmente la caspasa 3 en la fase de catagen por lo que se le atribuye papel efector en la AGA&#44; el mecanismo exacto de la apoptosis no est&#225; claro&#44; si bien parece relacionarse con prote&#237;nas codificadas por genes marcadores de p53<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Su efecto sobre la calidad de vida es importante causando sensaciones de desagrado&#44; incluso depresi&#243;n y agresividad&#44; en los alop&#233;cicos<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; especialmente adolescentes<span class="elsevierStyleSup">89</span> y mujeres<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; Y en cuanto a tratamiento&#44; hasta el momento lo &#250;nico eficaz es finasterida en varones en la dosis de 1 mg<span class="elsevierStyleSup">91</span> y localmente minoxidil dos veces al d&#237;a a la concentraci&#243;n del 5 &#37;&#44; y en la mujer antiandr&#243;genos centrales seg&#250;n enfermedad y minoxidil al 3 &#37; por la ma&#241;ana y 5 &#37; por la noche&#44; acompa&#241;ado de la aplicaci&#243;n previa de factor de crecimiento vascular endotelial<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias difusas por efluvio telog&#233;nico suelen deberse a d&#233;ficit de hierro&#44; enfermedades tiroideas y al uso de determinados medicamentos&#59; sea la raz&#243;n que fuera&#44; suelen consultar s&#243;lo mujeres&#46; De nuevo&#44; se plantea que el d&#233;ficit de hierro&#44; en particular de ferritina&#44; causa excepcionalmente efluvio telog&#233;nico cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; lo cual han puesto en duda numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecia areata</p><p class="elsevierStylePara">La alopecia areata&#44; que es la causa de alopecia m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; adem&#225;s de la ti&#241;a de cuero cabelludo&#44; suele afectar al 0&#44;1-0&#44;2 &#37; de la poblaci&#243;n mundial&#46; La forma m&#225;s habitual es &#171;en placas&#187; que suele curar sola en 6 meses en 1&#47;3 de los casos y en 1 a&#241;o en el resto&#46; En el 30 &#37; de los casos se presenta la alopecia total o universal&#46; El riesgo de progresi&#243;n a este tipo de alopecia areata es mucho mayor en ni&#241;os &#40;50 &#37;&#41; y en pacientes at&#243;picos &#40;50-75 &#37;&#41;&#46; Su tratamiento sigue siendo controvertido&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; aunque nadie duda del beneficioso efecto de los corticoides en pulsos e incluso como tratamiento local&#44; a ser posible bajo oclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecias cicatriciales</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias cicatriciales representan s&#243;lo el 5 &#37; de las consultas tricol&#243;gicas&#59; sin embargo&#44; su gran repercusi&#243;n social y su imposible tratamiento m&#233;dico curativo hace que cada d&#237;a adquieran mayor trascendencia&#44; hasta el punto de que la Sociedad Norteamericana de Investigaci&#243;n Tricol&#243;gica &#40;NAHRS&#41; realiz&#243; una reuni&#243;n para estudiar este tipo de alopecia y proponer un protocolo que incluye un mapeo de cuero cabelludo con el fin de dar porcentajes de &#225;reas con cicatriz<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hirsutismo</p><p class="elsevierStylePara">El hirsutismo es una de las afecciones que causa m&#225;s consultas dermatol&#243;gicas especializadas&#44; puesto que existe el desconocimiento mundial de a qu&#233; especialista acudir ya que&#44; en muchos casos&#44; especialmente los cada d&#237;a m&#225;s frecuentes SAHA&#44; no muestran alteraciones endocrinol&#243;gicas ni ginecol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Y con el advenimiento del l&#225;ser de depilaci&#243;n&#44; est&#225;n aumentando las consultas de varones con hipertricosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Afecciones de las u&#241;as</p><p class="elsevierStylePara">Las afecciones de las u&#241;as son un proceso de consulta creciente&#44; paralelo al desarrollo econ&#243;mico-social de los pa&#237;ses&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento de la patolog&#237;a ungueal es un importante signo diagn&#243;stico de determinadas dermatosis y enfermedades sist&#233;micas&#46; Por ello&#44; en la actualidad debemos clasificar las afecciones de las u&#241;as en hereditarias y&#47;o cong&#233;nitas&#44; en dermatosis&#44; por agresiones locales&#44; en enfermedades sist&#233;micas y tumores de la u&#241;a y tejidos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los cuadros m&#225;s consultados destacan las onic&#243;lisis o despegamiento de la placa ungueal de su lecho que&#44; aparte de ser consultadas por mujeres a partir de los 25 a&#241;os&#44; teniendo su pico de incidencia entre los 50-60 a&#241;os&#44; casi siempre en relaci&#243;n en traumas directos y exceso de humedad&#44; puede ser tambi&#233;n consultado por varones dedicados a las artes culinarias&#46; Hay otras causas como las inducidas por retinoides&#44; doxiciclina o psoralenos&#44; distintas dermatosis como psoriasis&#44; liquen plano&#44; alopecia areata o eccema y onicomicosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de las veinte u&#241;as o &#171;traquioniquia&#187;&#44; u&#241;as con apariencia de papel de lija&#44; puede ser idiop&#225;tico o familiar&#44; pero la mayor&#237;a de las veces se comprueba en dermatosis como alopecia areata&#44; liquen plano o psoriasis y suelen desaparecer cuando mejora la dermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las onicomicosis y los melanomas subungueales son procesos patol&#243;gicos de gran incidencia en la actualidad pues el 1&#44;5 &#37; de los pacientes que acuden al dermat&#243;logo y el 18-40 &#37; de las alteraciones ungueales son onicomicosis&#44; y el 3 &#37; de los melanomas son subungueales<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA PEDIATRICA</p><p class="elsevierStylePara">Es imposible hacer un apartado especial dentro de los cinco que ya se han comentado&#44; pues en todos ellos hay procesos pedi&#225;tricos&#59; sin embargo&#44; las genodermatosis no han podido comentarse&#46; Por lo tanto&#44; hay que se&#241;alar que actualmente conocemos muchos genes responsables de m&#250;ltiples dermatosis&#44; especialmente de las queratinas&#46; Por ejemplo&#44; sabemos que el moniletrix se debe a mutaciones en las queratinas espec&#237;ficas del pelo tipo II&#44; en concreto la hHb1 y hHb6<span class="elsevierStyleSup">100-102</span>&#44; pero existen casos con una mutaci&#243;n E410D de la queratina hHb6 con diferente expresi&#243;n en heterozig&#243;ticos&#44; pr&#225;cticamente sin sintomatolog&#237;a&#44; y en homozig&#243;ticos con importante alopecia total desde los 2 meses e hiperqueratosis folicular en cuerpo<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no hay que olvidar que en la &#250;ltima d&#233;cada del pasado siglo Rudolf Happle introdujo el t&#233;rmino del &#171;mosaicismo cut&#225;neo&#187;<span class="elsevierStyleSup">104</span> que se ha demostrado en al menos 15 dermatosis&#46; Hay cinco diferentes patrones de mosaicismo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; L&#237;neas de Blaschko de banda&#58; a&#41; estrecha &#40;incontinentia pigmenti&#41; o b&#41; &#40;s&#237;ndrome de McCune-Albright&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En tablero de ajedrez&#58; nevo de Becker&#44; s&#237;ndrome de Klippel-Tr&#233;naunay-Sturge-Weber&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Filoide&#58; hipomelanosis filoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En placa sin separaci&#243;n en la l&#237;nea media&#58; nevos melanoc&#237;ticos gigantes cong&#233;nitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Lateralizado&#58; s&#237;ndrome CHILD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Etiol&#243;gicamente los mosaicismos pueden ser epigen&#233;ticos&#44; que pueden heredarse de una generaci&#243;n a otra&#44; o gen&#243;micos&#44; que no se heredan excepto en paradominancia&#46; Los mosaicismos epigen&#233;ticos se producen por inactivaci&#243;n del cromosoma X y suceden en la incontinentia pigmenti&#44; displasia ectod&#233;rmica de Zonana&#44; s&#237;ndromes oralfacialdigital tipo 1&#44; MIDAS&#44; IFAP&#44; CHILD&#44; disqueratosis cong&#233;nita y en la hipertricosis ligada al X&#46; Los mosaicismos gen&#243;micos afectan a los autosomas aunque tambi&#233;n pueden producirse por una mutaci&#243;n poszig&#243;tica ligada al X en un embri&#243;n masculino&#46; Hay las siguientes posibilidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Mosaicismo de mutaciones auton&#243;micas letales&#44; con 14 s&#237;ndromes entre los que destaca la hipomelanosis filoide&#44; si bien hoy se considera relacionada con el mosaicismo de la trisom&#237;a 13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mosaicismo gen&#243;mico de mutaciones autos&#243;micas no letales que afectan al segmento tipo 1 que suceden en varias dermatosis como neurofibromatosis tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Dermatosis autos&#243;micas dominantes que afectan el segmento tipo 2&#44; tambi&#233;n conocido como &#171;p&#233;rdida de heterozigosidad&#187;&#44; como sucede en la poroqueratosis act&#237;nica superficial diseminada&#44; glomangiomatosis y leiomiomatosis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Didimosis o manchas gemelas&#44; que a su vez pueden ser al&#233;licas como el cutis tricolor o la asociaci&#243;n de nevo telangiect&#225;sico y an&#233;mico&#44; o no al&#233;lica como la facomatosis pigmentovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Paradominancia como en el nevo de Becker&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mosaicismo reverso como en la epiderm&#243;lisis ampollosa atr&#243;fica benigna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA QUIRURGICA</p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo del FDE<span class="elsevierStyleSup">1</span> se dice&#58; &#171;Los dermat&#243;logos europeos formados en los &#250;ltimos 10-20 a&#241;os han recibido ense&#241;anzas pr&#225;cticas sobre la anatom&#237;a cut&#225;nea desde la piel a la fascia&#44; escisiones el&#237;pticas&#44; escisiones transversales o en shave&#44; diatermia&#44; elecci&#243;n del material de sutura y efectos cosm&#233;ticos de los procederes quir&#250;rgicos&#46; As&#237;&#44; est&#225;n en situaci&#243;n de actuar sobre tumores cut&#225;neos benignos y malignos localizados&#46; La criocirug&#237;a con nitr&#243;geno l&#237;quido y la quimiocirug&#237;a para verrugas&#44; y el tratamiento con l&#225;ser para el tratamiento de malformaciones vasculares y nevos pigmentarios&#44; corresponder&#237;an tambi&#233;n al dermat&#243;logo&#187;&#46; Ciertamente&#44; muchos de ustedes pensar&#225;n&#44; como yo&#44; que es una definici&#243;n muy pobre sobre la situaci&#243;n actual de la dermatosis quir&#250;rgica en Espa&#241;a pero&#44; sin duda&#44; corresponde a la de los pa&#237;ses del norte de Europa&#44; como corresponde al firmante del art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por ello&#44; se solicit&#243; al Prof&#46; Haneke una definici&#243;n y competencias en la actualidad de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica que apareci&#243; en el Libro Blanco<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta definici&#243;n se indica&#58; La dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; en algunos pa&#237;ses tambi&#233;n llamada cirug&#237;a dermatol&#243;gica o dermatocirug&#237;a&#44; es una parte integral de la dermatolog&#237;a&#44; especialmente del tratamiento dermatol&#243;gico&#44; que compendia cuatro grandes campos&#58; dermatolog&#237;a oncol&#243;gica&#44; general&#44; reconstructiva y cosm&#233;tica o est&#233;tica que abarca desde la dermatolog&#237;a general y dermatolog&#237;a oncol&#243;gica a la dermatolog&#237;a cosm&#233;tica y est&#233;tica&#187;&#46; Los dermat&#243;logos&#44; como organospecialistas&#44; estar&#225;n formados en biolog&#237;a normal y patol&#243;gica&#44; anatom&#237;a y fisiolog&#237;a de la piel&#44; requisitos necesarios para poder alcanzar el &#233;xito en la cirug&#237;a cut&#225;nea actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que ya hemos visto cu&#225;les son los aspectos fundamentales de la actual dermatolog&#237;a quir&#250;rgica en Europa&#44; que es la que a nosotros nos interesa&#44; vamos a centrarnos en los puntos que m&#225;s desarrollo han tenido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya que no podemos referirnos a todos&#44; entre otros motivos porque no es el objetivo de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a del melanoma y detecci&#243;n del ganglio centinela</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a del melanoma</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la estadificaci&#243;n del melanoma se basa en la clasificaci&#243;n TNM&#44; modificada en el a&#241;o 2001&#44; por el Comit&#233; de estadificaci&#243;n del melanoma de la Comisi&#243;n Americana para el C&#225;ncer &#40;AJCC&#41;<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#46; A diferencia de la anterior&#44; en T se consideran que el grosor delgado&#44; medio o grueso es de 1&#44; 2 y 4 mm respectivamente y&#44; adem&#225;s&#44; si est&#225;n ulcerados o no&#46; En N se incluyen las micromet&#225;stasis&#44; demostradas por el estudio del ganglio centinela&#44; o macrosc&#243;picas&#44; cl&#237;nicamente aparentes&#46; Y en M se individualizan las met&#225;stasis pulmonares como M1b porque tienen mejor pron&#243;stico que otras met&#225;stasis viscerales y tienen la lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vaya por delante que ya nadie duda de que el efectuar una biopsia antes de la extirpaci&#243;n&#44; para conocer su grosor y actuar en consecuencia&#44; vaya a ser un factor que modifique la supervivencia ni el riesgo de recidivas<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46; En cuanto a los m&#225;rgenes de extirpaci&#243;n&#44; el problema se plantea en conocer cl&#237;nicamente si se trata de un lentigo maligno&#44; considerado melanomas in situ&#44; o de un lentigo maligno melanoma &#40;LMM&#41;&#44; puesto que&#44; aunque en general se consideran seguros m&#225;rgenes de 5 mm para la extirpaci&#243;n de los melanomas in situ&#44; no sucede los mismo con los LMM ya que&#44; una vez que se han transformado en invasivos&#44; su margen de escisi&#243;n ser&#225; de 1-2 mm dependiendo del grosor que hayan alcanzado&#46; El estudio de concordancia entre varios dermatopat&#243;logos para discernir si se trata de lentigo maligno o lentigo maligno melanoma es moderado&#44; por lo que algunas universidades&#44; como la de UTA&#44; proponen el empleo de cirug&#237;a de Mohs para estar seguros de que se ha extirpado con el margen conveniente<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#46; Cuando se emplee la t&#233;cnica de Mohs para el lentigo maligno se recomienda utilizar tinciones inmunohistoqu&#237;micas de los m&#225;rgenes con MART-1 puesto que es mucho m&#225;s sensible que S-100 como HMB-45<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra dificultad a&#250;n no resuelta es la de la cantidad de tejido que se debe extirpar en los melanomas subungueales&#46; Moehrle et al<span class="elsevierStyleSup">110</span> han demostrado que la cirug&#237;a funcional&#44; extirpando s&#243;lo la falange distal&#44; y haciendo un estudio tridimensional para comprobar que se ha extirpado toda la tumoraci&#243;n&#44; determina resultados est&#233;ticos y funcionales&#44; sin modificar de manera negativa el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Detecci&#243;n del ganglio centinela</p><p class="elsevierStylePara">Para resolver el problema de si est&#225;n o no afectadas las cadenas ganglionares&#44; aunque sea microsc&#243;picamente&#44; y proceder a la disecci&#243;n ganglionar electiva&#44; hoy se recurre a las t&#233;cnicas de mapeo linf&#225;tico&#44; linfoescintigraf&#237;a y la biopsia del ganglio centinela&#44; que es obtenci&#243;n y estudio dermatopatol&#243;gico del primer ganglio de la cadena linf&#225;tica correspondiente&#46; Aunque cuando Morton describi&#243; la t&#233;cnica en 1991<span class="elsevierStyleSup">111</span> inyect&#243; en los cuatro puntos perif&#233;ricos al melanoma un tinte acuoso&#44; en la actualidad se utiliza el m&#233;todo de Krag con azufre coloidal marcado con tecnecio 99m y&#44; posteriormente&#44; con una gammasonda&#44; se localiza el ganglio y se extirpa&#46; Con esta t&#233;cnica se evitan el 85 &#37; de disecciones profil&#225;cticas y&#44; por supuesto&#44; al no realizar la disecci&#243;n ganglionar completa&#44; consigue que los pacientes tengan mejor calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos 12 a&#241;os se ha escrito mucho sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela&#44; pero hay dos puntos que realmente son los que interesan&#46; Quienes defienden la biopsia como un medio m&#225;s de diagn&#243;stico y los que aseguran que&#44; a pesar de que sea un buen medio diagn&#243;stico y que sirva&#44; en caso de ser positiva&#44; para realizar una disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica&#44; los beneficios de esta &#250;ltima son limitados&#44; ya que&#44; cuando hay micromet&#225;stasis ganglionares&#44; es imposible predecir que no haya existido tambi&#233;n una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena con met&#225;stasis a distancia<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46; No discutiremos este &#250;ltimo punto&#44; entre otros motivos porque estamos absolutamente de acuerdo con &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo primero que habr&#237;a que preguntarse es&#58; &#191;cu&#225;ntos ganglios hay que obtener para estar seguros que hemos extirpado el centinela ya que pueden existir skip metastases&#59; es decir&#44; ganglios afectados cuando el primero no lo est&#225;&#63; Para responder a esta pregunta se ha efectuado un estudio retrospectivo en 633 pacientes a los que le han realizado la t&#233;cnica y se ha demostrado que&#44; para obtener m&#225;s de un ganglio que tengan entre la mitad y 3&#47;4 de la radiactividad del ganglio centinela&#44; s&#243;lo fue posible en el 0&#44;2 &#37; de los casos&#46; Por lo tanto&#44; no merece la pena obtener m&#225;s de un ganglio porque supone mucho m&#225;s tiempo de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda pregunta ser&#237;a&#58; &#191;En qu&#233; tipo de melanoma debe realizarse la t&#233;cnica de detecci&#243;n del ganglio centinela&#63; Esta t&#233;cnica debe realizarse en melanomas gruesos o medios y en los delgados &#40;&#60; 1 mm&#41; si est&#225;n ulcerados<span class="elsevierStyleSup">115</span> o tienen un nivel Clark superior a III<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero hay una serie de detractores que se preguntan&#58; &#191;mejora la supervivencia el empleo de la t&#233;cnica diagn&#243;stica del ganglio centinela&#44; y la disecci&#243;n ganglionar electiva que habr&#237;a que hacer de ser la biopsia positiva&#63;<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Es una pregunta que se hacen unos grupos de trabajo y que personalmente no he entendido a&#250;n&#44; puesto que esta t&#233;cnica es diagn&#243;stica&#44; no terap&#233;utica&#46; Blaheta et al<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; despu&#233;s de un amplio estudio en varias series&#44; llegan a la conclusi&#243;n de que &#171;la comprobaci&#243;n de micromet&#225;stasis en la biopsia del ganglio centinela tiene una gran importancia pron&#243;stica para la supervivencia libre de recidivas&#187;&#46; Otros autores son tajantes al afirmar que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#44; superior incluso a la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; e identifica los candidatos para el tratamiento m&#233;dico adyuvante con interfer&#243;n&#44; aunque en la actualidad&#44; con los resultados finales del ECOG 1684 y ECOG 1690&#44; no se tenga claro si el interfer&#243;n debe considerarse un tratamiento o una modalidad de ensayo terap&#233;utico&#46; Lo que s&#237; est&#225; claro es que identifica los candidatos para el tratamiento quir&#250;rgico adyuvante con un porcentaje de &#171;curaciones&#187; de casi el doble sobre los que no se efect&#250;a&#44; aunque hay que esperar a tener m&#225;s datos&#46; Por lo tanto&#44; esta t&#233;cnica deber&#237;a realizarse en todos los &#171;centros de diagn&#243;stico y tratamiento de melanomas&#187;&#44; porque aporta un beneficio en cuanto a supervivencia y menos morbilidad que la linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero aun as&#237;&#44; los detractores de la t&#233;cnica insisten en que el 11-12 &#37; de los pacientes con ganglio centinela negativo tienen recidivas de melanoma<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Esto&#44; que al principio de realizarse la t&#233;cnica pudo ser verdad&#44; puesto que las t&#233;cnicas dermatopatol&#243;gicas empleadas era insuficientes para detectar carga tumoral en los ganglios&#44; hoy ha dejado de ser un problema al emplearse t&#233;cnicas como el &#171;test de la transcriptasa reversa de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa para tirosinasa&#187; &#40;RT-PCR-t&#41; y MIA  &#40;melanoma-inhibiting activity&#41;&#46; Para llegar a esta conclusi&#243;n&#44; al margen de la magn&#237;fica revisi&#243;n de Connors et al<span class="elsevierStyleSup">119</span> al trabajo de Blaheta et al<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; hay que destacar el de Hochberg et al<span class="elsevierStyleSup">120</span> que estudiaron ganglios de 17 pacientes con melanoma y 18 controles mediante RT-PCR de la tirosinasa&#44; MIA y MART-1 &#40;melanoma antigen recognized by T cells 1&#41; y relacionaron los resultados con la supervivencia&#46; Demostraron que cuando los ganglios centinelas&#44; que hab&#237;an sido negativos para examen histopatol&#243;gico cl&#225;sico&#44; eran sensibles para RT-PCR-t y MIA ten&#237;an un patr&#243;n de supervivencia relacionable&#44; mientras que cuando las micromet&#225;stasis expresaban MART-1 se relacionaban de manera negativa con la supervivencia&#46; En caso de que hubiera un n&#250;mero de falsos positivos de la t&#233;cnica de la RT-PCR-t&#44; se reduce volviendo a examinar todas las biopsias positivas para RT-PCR-t&#44; pero negativas para la histopatolog&#237;a&#44; con el fin de demostrar la ausencia de c&#233;lulas n&#233;vicas confusivas<span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y aunque hay muchas otras cuestiones que se hacen los cirujanos que no tienen mucha experiencia con esta t&#233;cnica&#44; voy a centrarme en dos&#44; una sobre seguridad para el personal de quir&#243;fano y otra sobre las ventajas que ofrece esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Puede hacerse la infiltraci&#243;n del material radiactivo en el quir&#243;fano&#44; siendo seguro para pacientes y personal que asiste&#63; Aunque en algunos centros han llegado a recomendar que las embarazadas no est&#233;n en el quir&#243;fano cuando se efect&#250;e la t&#233;cnica del ganglio centinela&#44; Sera et al<span class="elsevierStyleSup">121</span> han determinado la cantidad de radiaci&#243;n que reciben en el quir&#243;fano&#44; tanto el cirujano como ayudante&#44; que son los que se ponen en contacto directo con el ganglio&#44; y han demostrado que las dosis son tan peque&#241;as que no es necesario ni siquiera reducir el n&#250;mero de intervenciones que efect&#250;en&#46; Por supuesto&#44; el personal que no est&#225; en contacto directo con el material radiactivo no tiene que preocuparse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Qu&#233; ventajas ofrece esta t&#233;cnica&#63; No hay que olvidar que la biopsia del ganglio centinela es un proceder para identificar pacientes con posibles met&#225;stasis linf&#225;ticas y efectuar en ellos la disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica y el tratamiento adyuvante&#46; Habr&#225; que esperar a grandes estudios multic&#233;ntricos para comprobar si este procedimiento ayuda a la supervivencia futura aunque los estudios que hay hasta ahora con dosis altas e intermedias de IFN-a<span class="elsevierStyleInf">2b</span> mejoran la supervivencia libre de met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46; Por tanto&#44; la biopsia del ganglio centinela se considera un importante factor pron&#243;stico en la supervivencia de pacientes con melanoma&#44; sobre todo si se demuestra su positividad con la RT-PCR de la tirosinasa y MIA&#44; por lo que esta t&#233;cnica debe realizarse en todas las unidades de melanoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apoyando todo lo anterior deseamos destacar&#44; por &#250;ltimo&#44; el trabajo de Dubois et al&#44; entre los que se encuentra Kirkwood<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; que revisaron un panel de 104 estudios&#44; efectuados por dermat&#243;logos&#44; cirujanos oncol&#243;gicos y onc&#243;logos&#44; y concluyeron dos importantes premisas sobre la necesidad o no de realizar el ganglio centinela y sobre el tratamiento adyuvante con IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2b</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La biopsia del ganglio centinela es apropiada para melanomas primarios de mayor grosor de 1 mm&#44; o menos cuando est&#233; histol&#243;gicamente ulcerado y&#47;o se clasifiquen como nivel de Clark III o mayor&#46; No es necesaria en melanomas no ulcerados&#44; niveles II o III de Clark y con 0&#44;75 mm o menos de profundidad&#46; Se considera dudosa u optativa en caso de que el melanoma mida entre 0&#44;76 y 1 mm&#44; a no ser que est&#233; ulcerado o sea un Clark mayor de III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento con IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2b</span> es apropiado en pacientes con met&#225;stasis ganglionares regionales y&#47;o en tr&#225;nsito y tambi&#233;n en pacientes que&#44; aunque la biopsia del ganglio centinela haya sido negativa&#44; midan m&#225;s de 4 mm&#46; Es innecesario el empleo de interfer&#243;n en casos de melanomas no ulcerados menores de 4 mm con ganglio centinela negativo&#46; Ser&#225; dudoso su empleo en caso de que&#44; aun con ganglio centinela negativo&#44; el melanoma est&#233; histol&#243;gicamente ulcerado y mida entre 2&#44;01 y 4 mm<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novedades en anestesia y sedaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os se dispone de la anestesia t&#243;pica para reducir el dolor de la inyecci&#243;n&#46; El uso de EMLA se ha demostrado muy eficaz&#44; pero no muy superior al empleo de hielo en el punto de inyecci&#243;n&#44; adem&#225;s de que este &#250;ltimo es mucho m&#225;s barato<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Sin embargo&#44; se sigue buscando un anest&#233;sico t&#243;pico que pueda sustituir a la EMLA&#44; por lo que se han estudiado ELA-max &#40;lidoca&#237;na al 4 &#37; encapsulada en liposomas&#41; que ha demostrado que tiene mayor duraci&#243;n del efecto de la anestesia&#44; precisamente por la lenta liberaci&#243;n desde el liposoma lo que puede hacerlo id&#243;nea para la cirug&#237;a pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46; Otros anest&#233;sicos t&#243;picos como ELA-max5 &#40;lidoca&#237;na al 5 &#37; en liposomas&#41;&#44; betaca&#237;na-LA &#40;lidoca&#237;na&#44; priloca&#237;na y vasoconstrictor en vaselina&#41;&#44; ametoca&#237;na &#40;tetraca&#237;na al 4 &#37; en gel de lecitina&#41;&#44; topica&#237;na &#40;lidoca&#237;na al 4 &#37; en microemulsi&#243;n&#41; y parches de S-ca&#237;na &#40;lidoca&#237;na al 2&#44;5 &#37; y tetraca&#237;na al 2&#44;5 &#37; en aceite en agua&#41; son nuevos anest&#233;sicos en estudio&#44; algunos con ventajas sobre el EMLA&#44; especialmente m&#225;s baratos&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios&#44; especialmente de seguridad&#44; para recomendarlos<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los nuevos anest&#233;sicos locales cabe destacar el empleo de la ropivaca&#237;na que es una nueva amida que tiene un r&#225;pido comienzo y un largo per&#237;odo de acci&#243;n&#44; adem&#225;s de que causa una importante vasoconstricci&#243;n y que produce menos dolor que otros anest&#233;sicos<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha propuesto un m&#233;todo&#44; conocido como &#171;mecanoanestesia&#187;&#44; que consiste en un aparato vibratorio que&#44; al vibrar en un &#225;rea entre la zona de inyecci&#243;n y los puntos de penetraci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos&#44; reduce el dolor&#46; Dicen sus descubridores que es excelente para las zonas donantes de los microinjertos de los trasplantes de cuero cabelludo&#46; La raz&#243;n de la disminuci&#243;n del dolor parece estar relacionada con el hecho de que nuestro organismo es incapaz de discernir entre dolor y vibraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">128</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la anestesia tumescente se ha escrito mucho&#44; en particular sobre su empleo en liposucci&#243;n&#59; sin embargo&#44; Hanke<span class="elsevierStyleSup">129</span> ha destacado su inter&#233;s el resurfacing o resurfactaci&#243;n de la cara completa&#44; indicando que muchos pacientes&#44; e incluso m&#233;dicos&#44; no desean la anestesia general para este proceder&#44; por lo que cabe recurrir a esta t&#233;cnica de anestesia local tumescente combinada con bloqueo nervioso regional&#44; bloqueo que ha sido recordado por Eaton y Grekin<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#44; indicando como id&#243;nea la mezcla de 1&#47;10 de bicarbonato s&#243;dico al 8&#44;5 &#37; con lidoca&#237;na al 1 &#37; a&#241;adida de 1&#47;200&#46;000 de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Avances en dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">La dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica es una parcela de nuestra especialidad que se est&#225; creciendo cada d&#237;a&#44; al ser solicitada por una creciente sociedad que ha captado bien la definici&#243;n de salud como &#171;estar a gusto con uno mismo&#187;&#46; Sin embargo&#44; esto trae como consecuencia que&#44; en muchas ocasiones&#44; personas con un discreto defecto&#44; e incluso sin defecto evidente pero que lo somatizan como una &#171;alteraci&#243;n dism&#243;rfica corporal&#187;&#44; buscan una correcci&#243;n muy dif&#237;cil de realizar y con la que&#44; dif&#237;cilmente&#44; van a estar a gusto en el futuro<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Estos pacientes deben ser estudiados cuidadosamente y remitirse al psiquiatra para que valore las ventajas de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica hay recientes libros<span class="elsevierStyleSup">132</span>&#44; monograf&#237;as<span class="elsevierStyleSup">133</span> y muchas publicaciones&#46; Como el objetivo de este trabajo es hacer una relaci&#243;n de los mayores avances&#44; s&#243;lo se comentar&#225;n algunos de ellos&#44; como los acaecidos en cuando a mejora de cicatrices y peelings con microdermoabrasi&#243;n&#44; tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botul&#237;nica&#44; cirug&#237;a del cuero cabelludo y cirug&#237;a de las u&#241;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermoabrasi&#243;n y microdermoabrasi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cuando hablamos en dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica de dermoabrasi&#243;n siempre pensamos en el tratamiento de las cicatrices de acn&#233;&#44; especialmente despu&#233;s de haber extirpado o roto la fibrosis subyacente mediante bistur&#237;&#44; punch o lanceta&#44; recientemente se ha &#171;puesto de moda&#187; el empleo de microdermoabrasi&#243;n en el tratamiento de discrom&#237;as&#44; arrugas finas y cicatrices discretas&#59; es decir&#44; cuando es muy poco lo que hay que corregir<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#46; La t&#233;cnica&#44; desarrollada en Italia en 1985&#44; es realmente un procedimiento no quir&#250;rgico&#44; ya que al tratarse de una simple exfoliaci&#243;n no es invasiva&#46; Consiste en dirigir contra la superficie cut&#225;nea&#44; mediante aire comprimido&#44; cierta cantidad de part&#237;culas de cristal de &#243;xido de aluminio cuya dureza es s&#243;lo superada por el diamante&#46; La piel queda succionada previamente al pase del aparato por una presi&#243;n negativa de 30 mmHg&#46; Se realizan cuatro pases por sesi&#243;n&#44; de unos 15 min cada una&#44; y un total de aproximadamente 6 sesiones a intervalos de 6-10 d&#237;as&#46; Los resultados despu&#233;s de una serie de tratamiento&#44; comprobados histol&#243;gicamente&#44; son similares a los de la dermoabrasi&#243;n&#44; pero con la particularidad de que mantiene durante una semana un efecto vascular persistente en dermis reticular y edema en la dermis<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46; No obstante&#44; la profundidad de la abrasi&#243;n creada por este aparato depende de factores tan variables como la mayor presi&#243;n negativa &#40;hasta 65 mmHg&#41;&#44; el tama&#241;o de las part&#237;culas&#44; puesto que cuanto m&#225;s grandes m&#225;s agresivas ser&#225;n &#40;mejor 100 que 125  mm&#41;&#44; el &#225;ngulo de impacto de &#233;stas &#40;cuanto m&#225;s agudo menos penetra&#41; y la rapidez de los pases del aparato sobre la piel ya que&#44; cuanto m&#225;s lento se haga&#44; m&#225;s profunda ser&#225; la actuaci&#243;n&#46; Aunque hay autores que discuten estos resultados adversos&#44; indicando que el eritema no debe permanecer m&#225;s de 24 h<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#44; la mayor&#237;a de autores est&#225;n de acuerdo en que s&#243;lo logra discretas mejor&#237;as&#44; con disminuci&#243;n de la tensi&#243;n&#44; en las pieles fotoenvejecidas<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros aparatos que utilizan cloruro s&#243;dico y presi&#243;n positiva&#46; Los estudios comparativos entre ambos aparatos &#40;cristales de &#243;xido de aluminio con presi&#243;n negativa y cloruro s&#243;dico con presi&#243;n positiva&#41;&#44; utilizando uno en cada lado de la cara de 8 pacientes y controlando la p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica &#40;TEWL&#41;&#44; la hidrataci&#243;n del estrato c&#243;rneo&#44; el pH cut&#225;neo y la producci&#243;n de sebo antes&#44; a las 24 h y a los 7 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; han demostrado que&#44; aunque a las 24 h aumenta de manera significa la p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica&#44; a los 7 d&#237;as la restauraci&#243;n de la hidrataci&#243;n del estrato epid&#233;rmico es total existiendo una menor p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica que antes de la microdermoabrasi&#243;n&#44; con los dos aparatos&#46; Por tanto&#44; esta restauraci&#243;n del estrato c&#243;rneo puede ser la causa de la mejor&#237;a cl&#237;nica que se observa<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis y toxina botul&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Hoy ya no es una novedad importante el utilizar la toxina botul&#237;nica tipos A o B en la reducci&#243;n de las arrugas faciales&#44; sobre todo frontales y perioculares<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#44; y en la hiperhidrosis&#44; a pesar de que en Espa&#241;a a&#250;n no est&#233; admitido su empleo en estas indicaciones&#46; Como ya hace 13 a&#241;os que se emplea la toxina botul&#237;nica tipo A en la correcci&#243;n de las arrugas faciales&#44; s&#243;lo vamos a comentar el tratamiento de las hiperhidrosis axilar y palmar&#44; en este orden&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis axilar&#46;  Se ha tratado hasta ahora&#44; sin mucho &#233;xito&#44; con anticolin&#233;rgicos&#44; cloruro de aluminio t&#243;pico al 10-20 &#37;&#44; iontoforesis y escisi&#243;n quir&#250;rgica de la porci&#243;n apical de la axila y&#44; en casos muy importantes&#44; con simpatectom&#237;a tor&#225;cica que tiene el riesgo de producir un s&#237;ndrome de Horner posquir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s recientemente se ha introducido la t&#233;cnica del curetaje subd&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">139</span> y la liposucci&#243;n de la regi&#243;n axilar&#44; o la combinaci&#243;n de ambos procederes<span class="elsevierStyleSup">140</span> que&#44; a nuestro juicio&#44; no deben olvidarse puesto que siguen siendo unas t&#233;cnicas v&#225;lidas y con mayor mantenimiento de los resultados que la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica del curetaje subd&#233;rmico requiere los siguientes pasos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Determinaci&#243;n por gravimetr&#237;a del grado de sudoraci&#243;n en mg&#47;minuto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mapeado de la zona axilar con mayor sudoraci&#243;n utilizando el test de Minor &#40;soluci&#243;n yodada al 2 &#37; en alcohol y posterior aplicaci&#243;n de polvo de patata&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Anestesia tumescente de la zona usando 700 mg de priloca&#237;na&#44; 1 mg de suprarrenina y 840 mg de bicarbonato s&#243;dico por litro de suero salino fisiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efectuar 2-3 incisiones de 5 mm con un BP&#46;11 en el margen de &#225;rea marcada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Utilizar cucharillas por su lado dorsal para separar la dermis del tejido subcut&#225;neo&#44; o bien un despegador de periostio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Posteriormente&#44; se le da la vuelta a la cucharilla&#44; o &#233;sta se introduce si se us&#243; el despegador&#44; y se efect&#250;a un curetaje subd&#233;rmico durante 5 min o hasta que la piel comience a mostrar una coloraci&#243;n purp&#250;rica&#44; consecuencia del da&#241;o vascular subd&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Las incisiones se cierran con tiras de esparadrapo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que esta t&#233;cnica es superior a la liposucci&#243;n&#44; pues permite eliminar mayor n&#250;mero de gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; Las complicaciones del curetaje&#44; al margen de las equimosis y la induraci&#243;n cut&#225;nea inmediata posquir&#250;rgica&#44; son la presencia de heridas detectables&#44; alopecia parcial e hiperpigmentaci&#243;n&#44; y en un 33 &#37; parestesias locales&#46; Un 30 &#37; de pacientes suele quejarse de que durante 4-24 meses observan un discreto incremento posquir&#250;rgico de la sudoraci&#243;n&#44; pero&#44; en general&#44; suelen estar satisfechos&#44; especialmente por la durabilidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica en la axila es f&#225;cil&#46; Consiste en inyectar intrad&#233;rmicamente&#44; en unos 7-10 puntos del &#225;rea pilosa axilar&#44; un vial de 100 U de toxina botul&#237;nica A reconstituidas con 2 ml de soluci&#243;n salina libre de conservantes&#46; Los estudios de sudoraci&#243;n efectuados en 18 pacientes a los que se les efectu&#243; esta t&#233;cnica demostraron lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Inmediatamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n se redujo la sudoraci&#243;n en un 88&#44;2 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; A las 2 semanas se hab&#237;a conseguido reducir la sudoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">142</span> en el 91&#44;6 &#37; pasando de 5&#44;04 &#177; 4&#44;64 a 0&#44;42 &#177; 0&#44;30 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Uno de los 18 pacientes segu&#237;a con sudoraci&#243;n normal a final del estudio&#44; que fue de 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Durante los 5 meses todos notaron reducci&#243;n de la sudoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; S&#243;lo una paciente tuvo hiperhidrosis compensatoria en los muslos&#46; De este estudio se deduce que con inyecciones cada 3-6 meses se puede conseguir la reducci&#243;n del sudor axilar&#44; y que la respuesta es variable seg&#250;n cada individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis palmar&#46;  Se beneficia m&#225;s de la inyecci&#243;n de la toxina botul&#237;nica puesto que otras t&#233;cnicas&#44; descritas para la axilar&#44; son imposibles de aplicar&#46; Se utiliza en cada mano un vial de 100 U de toxina botul&#237;nica A reconstituida con 1&#44;5 ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9 &#37; sin conservantes&#46; Se efect&#250;an 15 punciones&#44; una en cada punta de los dedos&#44; otra en la base de la eminencia tenar y nueve distribuidas paralelamente en la superficie de la mano&#44; es decir&#44; 0&#44;1 ml en cada punci&#243;n&#46; Aunque algunos autores utilizan EMLA u otra anestesia t&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">143</span> otros prefieren anestesia nerviosa troncular a nivel de la mu&#241;eca<span class="elsevierStyleSup">144</span> y algunos la anestesia troncular intravenosa &#40;bloqueo de Bier&#41;<span class="elsevierStyleSup">145</span>&#46; Los controles gravim&#233;tricos y con el test de Minor se realizaron antes de la inyecci&#243;n y a los 7&#44; 14 y 28 d&#237;as posteriores&#46; La mayor&#237;a de los pacientes notaron mejor&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> estad&#237;sticamente significativa a la semana y todos a los 28 d&#237;as&#44; mejor&#237;a que se mantuvo unos 4 meses y s&#243;lo excepcionalmente 12 meses&#46; Los efectos secundarios suelen ser p&#233;rdida de fuerza pasajera&#44; especialmente en el pulgar&#44; aunque se ha descrito p&#233;rdida de fuerzas al efectuar la pinza del pulgar que se han mantenido reducida en un 7-11 &#37; a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">143</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en la actualidad se considera que el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; tanto axilar como frontal o palmar&#44; es un m&#233;todo seguro y eficaz que mejora la calidad de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a de restauraci&#243;n pilosa</p><p class="elsevierStylePara">En cirug&#237;a del cuero cabelludo&#44; los injertos de Orentreich se han visto sustituidos&#44; especialmente para &#171;modelar&#187; la l&#237;nea de implantaci&#243;n pilosa&#44; por mini y microinjertos de Marritt&#46; No obstante&#44; no hay duda de que en las grandes intervenciones hay que recurrir a la combinaci&#243;n de t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para citar alguna de las m&#225;s recientes t&#233;cnicas que ayuden a comprender la situaci&#243;n actual&#44; vamos a mencionar dos art&#237;culos&#46; El primero de ellos es una revisi&#243;n sobre las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de las l&#237;neas de implantaci&#243;n y otros defectos mediante reimplantaci&#243;n y&#47;o camuflaje<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#46; Los autores defienden que en la actualidad la t&#233;cnica del trasplante se base en utilizar &#171;unidades foliculares&#187; puesto que tiene las siguientes ventajas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Supone el m&#225;ximo de utilizaci&#243;n de las donas donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Como son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; las cicatrices en el &#225;rea receptora ser&#225;n m&#237;nimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Como el n&#250;mero de cabellos en la unidad folicular es mayor que en los mini y microinjertos permite un mejor camuflaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Como crecen exactamente igual que los cabellos&#44; las unidades foliculares determinan un aspecto m&#225;s natural de la restauraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n destacan las t&#233;cnicas de restauraci&#243;n de la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal&#44; donde deben colocarse unidades foliculares de la misma angulaci&#243;n y constituci&#243;n de los cabellos m&#225;s cercanos&#44; y la restauraci&#243;n en stick de jockey que rellena la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal y una de las partes laterales del cuero cabelludo con escasas unidades en la otra parte&#44; que servir&#225;n de anclaje para las de las zonas m&#225;s densas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El otro trabajo que deseamos destacar se&#241;ala tambi&#233;n&#44; como no puede ser de otra forma&#44; que los &#171;trasplantes de unidades foliculares&#187; son el mejor medio actual para la cirug&#237;a del cuero cabelludo&#44; ya que es una cirug&#237;a poco invasiva&#44; adem&#225;s de que el cabello se trasplanta en su disposici&#243;n natural<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Los autores discuten su t&#233;cnica personal de extracci&#243;n de unidades foliculares &#40;t&#233;cnica FOX&#41; mediante un punch de 1 mm que se introduce hasta la dermis&#44; con la unidad folicular en su eje&#44; y despu&#233;s se extrae con pinzas con el fin de evitar da&#241;ar la unidad en la hipodermis&#46; Como esta t&#233;cnica no sirve para todos los individuos&#44; los autores recomiendan efectuar el &#171;test FOX&#187; que consiste en obtener con el punch unas cinco unidades foliculares y estudiarlas con estereomicroscopio indicando en una escala de 1 a 5 c&#243;mo se encuentran esas unidades foliculares &#40;UF&#41;&#46; Se considera un valor 1 para aquellas UF extra&#237;das intactas&#59; 2&#44; para las UF que est&#225;n casi intactas&#44; pero que&#44; al menos&#44; han perdido bastante de la grasa hipod&#233;rmica o que hasta el 20 &#37; de la unidad ha sido amputada&#59; 3&#44; para la UF que han perdido much&#237;sima grasa y amputado casi el 50 &#37; de la unidad&#59; 4&#44; para las UF que han perdido la casi totalidad de la grasa y se han amputado un importante n&#250;mero de fol&#237;culos distales&#59; 5&#44; para la UF con importante da&#241;o de la totalidad del injerto&#46; Las personas con test FOX positivo tienen los fol&#237;culos en grado 1 o 2 y son potenciales candidatos para la t&#233;cnica FOX&#59; sin embargo&#44; los tests FOX negativos&#44; con fol&#237;culos en grado 4 o 5&#44; no son candidatos a la t&#233;cnica&#46; Y los de grado 3 s&#243;lo deben efectuarse cuando haya una importante indicaci&#243;n de efectuar el procedimiento&#46; Las indicaciones de este procedimiento son&#58; personas con limitada alopecia que requieren peque&#241;as sesiones&#44; menos de 600 injertos por sesi&#243;n&#59; trasplantes en peque&#241;as &#225;reas como cejas&#44; pico de viuda&#44; pesta&#241;as o &#225;rea del bigote&#59; alopecia secundaria de dermatosis&#59; cicatrices de traumas o procedimientos neuroquir&#250;rgicos&#59; individuos con poca zona dadora con lo que sea imposible hacer una extracci&#243;n en banda o pacientes con tendencia a anchas cicatrices&#44; pues esta t&#233;cnica hace que a las 3 semanas s&#243;lo se observe un eritema en la zona dadora y son imperceptibles las cicatrices a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado anteriormente la t&#233;cnica de anestesia con vibraci&#243;n para mejorar la sensibilidad dolorosa en los trasplantes&#44; creo que hay que hacer menci&#243;n en este apartado a la propuesta de True y Elliott<span class="elsevierStyleSup">149</span> de utilizar para la anestesia una unidad Wand que consiste en un microprocesador que controla el bombeo de la infusi&#243;n y la presi&#243;n del anest&#233;sico&#46; Con este sistema&#44; el 68 &#37; de los pacientes no tuvieron dolor o &#233;ste fue escaso&#44; y&#44; lo que es hasta sorprendente&#44; tampoco notaron molestias en las 48 h posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a de la u&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Es una cirug&#237;a en creciente desarrollo que va paralela al nivel de vida&#44; y a la exigencia de buena calidad de vida&#44; de un pa&#237;s&#46; Aunque el padre de la cirug&#237;a de la u&#241;a es Robert Baran<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#44; en la actualidad&#44; cuando se habla de &#171;cirug&#237;a de la u&#241;a&#187; hay que referirse a Eckart Haneke que ha realizado las &#250;ltimas revisiones sobre el tema e incluso ha escrito el art&#237;culo de educaci&#243;n m&#233;dica continuada del European Journal of Dermatology<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos hecho en secciones anteriores&#44; vamos a revisar alg&#250;n aspecto que sea novedoso y que consideremos de inter&#233;s para los dermat&#243;logos&#46; Por ello hemos elegido dos revisiones sobre tratamiento de la u&#241;a incarnata u onicocriptosis&#46; El primero de ellos recomienda insertar un estrecho tubo de pl&#225;stico flexible a lo largo del borde lateral de la u&#241;a que est&#225; encarnada&#44; elev&#225;ndola&#46; Despu&#233;s se fija con seda o nailon de 2&#47;0 que se pasa a trav&#233;s del dedo&#46; Con posterioridad&#44; el tejido de granulaci&#243;n o inflamado se elimina con radiocirug&#237;a&#46; Para ellos&#44; el &#237;ndice de recidivas es m&#237;nimo<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#46; El segundo trabajo elegido es el de la matricectom&#237;a lateral&#44; t&#233;cnica que venimos realizando con &#233;xito desde hace a&#241;os&#44; pero en este caso los autores utilizan&#44; para eliminar la matriz&#44; el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">153</span>&#44; lo cual permite relacionarlo con el siguiente apartado&#46; La tasa de recidivas fue de 2&#47;76&#44; lo que significa un buen porcentaje de curaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Avances en terap&#233;utica con l&#225;ser</p><p class="elsevierStylePara">Desde que Maimann introdujo en 1960 el l&#225;ser de rub&#237; de 694&#44;4 nm de longitud de onda &#40;en la gama del rojo&#41; de 1&#46;000 W&#44; hasta nuestros d&#237;as&#44; se han conseguido muchos perfeccionamientos&#44; especialmente en la rapidez de los impulsos luminosos&#46; En la actualidad existen los l&#225;seres ultrarr&#225;pidos que generan pulsos de tan s&#243;lo 12 femtosegundos &#40;milbillon&#233;sima de segundo&#41;<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante a impulsos</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser de colorante a impulsos por l&#225;mpara de destellos supuso un importante avance en el tratamiento de los hemangiomas planos&#44; aunque tambi&#233;n se utiliza en las telangiectasias&#44; la hemangiomas capilares y en la poiquilodermia de Civatte&#44; si bien en este &#250;ltimo proceso los resultados no siempre son los adecuados&#44; pues pueden observarse cicatrices e hipopigmentaciones a los 4 meses del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de neodimio&#58;YAG</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser de neodimio&#58;YAG &#40;Nd&#58;YAG&#41; emite radiaci&#243;n en la banda infrarroja pr&#243;xima a una longitud de onda de 1&#46;064 nm&#46; Esta radiaci&#243;n es menos dispersa y su absorci&#243;n en la piel humana resulta en una penetraci&#243;n profunda<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46; Este tipo de l&#225;ser comenz&#243; utiliz&#225;ndose en el tratamiento de hemangiomas tuberosos y de mucosas de adultos&#44; pero hoy tambi&#233;n se utiliza en varices y en el tratamiento de verrugas plantares&#44; condilomas acuminados y en distintos tumores epiteliales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento superficial para la totalidad del tejido</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres quir&#250;rgicos para la totalidad del tejido son el de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el de erbio&#58;YAG&#46; Las longitudes de onda de estos dos l&#225;seres son absorbidas por el agua de los tejidos&#44; conduciendo a la coagulaci&#243;n o vaporizaci&#243;n de los tejidos&#46; Cuando se emplean altas intensidades en poco tiempo hacen efecto de ablaci&#243;n o corte de alta precisi&#243;n sin hemostasia&#59; sin embargo&#44; menores intensidades y largas exposiciones permiten coagulaci&#243;n de los vasos vecinos con los que se consigue un campo sin sangre<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento superficial</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de pigmento superficial incluyen todos los sistemas l&#225;ser de luz verde y amarilla&#59; es decir&#58; l&#225;ser de arg&#243;n KTP &#40;potasio-titanio-fosfato&#41;&#44; l&#225;ser de vapor de cobre&#44; l&#225;ser de colorante impulsado por arg&#243;n en onda continua&#44; l&#225;ser de colorante de lesiones pigmentadas o l&#225;ser de colorante verde impulsado por l&#225;mpara de destellos l&#225;ser de colorante amarillo impulsado por l&#225;mpara de destellos y l&#225;ser Q-switched KTP&#47;YAG&#46; Las longitudes de onda de estos l&#225;seres se transmiten a trav&#233;s del agua&#44; pero penetran poco en la piel absorbi&#233;ndose en menos de 0&#44;1 mm por la melanina y en 0&#44;5 mm por la sangre y en menor grado por otros tejidos&#46; Exposiciones durante mucho tiempo a estas longitudes de onda coagulan los tejidos&#44; mientras que exposiciones cortas e intensas del orden de cientos de microsegundos a milisegundos permiten que el efecto t&#233;rmico quede confinado a la melanina y hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento profundo</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de pigmento profundo son l&#225;seres Q-switched o de &#171;alto flujo&#187; &#40;conmutada&#41;&#59; es decir&#44; de alta intensidad y corta duraci&#243;n&#46; Los hay de rub&#237;&#44; alejandrita y YAG&#46; Con estos l&#225;seres se consiguen pulsos de tan alta intensidad de fotones que al alcanzar los tejidos marcados causan la &#171;fragmentaci&#243;n&#187; como efecto fotomec&#225;nico&#44; dejando indemnes los tejidos perif&#233;ricos&#46; La &#171;fototerm&#243;lisis selectiva&#187; puede ocurrir con cualquier crom&#243;foro que absorba suficientes longitudes de onda&#44; lo que les hace ideales para el tratamiento de los tatuajes y las melanosis profundas<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novedades en l&#225;ser</p><p class="elsevierStylePara">No nos cansaremos de repetir que la mayor novedad est&#225; en el precio&#44; puesto que cada dermat&#243;logo que tiene un l&#225;ser y que lo han comprado porque sabe que sus pacientes lo solicitan&#44; habr&#225; efectuado la elecci&#243;n tan cuidadosamente que le permita usarlo con garant&#237;as de amortizaci&#243;n para no tener que estar dependiendo durante a&#241;os de la casa proveedora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; deseamos destacar el trabajo de Ross et al<span class="elsevierStyleSup">156</span> que aseguran que para efectuar un resurfacing se obtienen los mismos resultados con un pase de l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que con dos o m&#225;s de Er&#58;YAG&#44; y lo demostraron mediante biopsia en 13 pacientes a los que se les realiz&#243; resurfacing  en un lado de la cara con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y del otro con Er&#58;YAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si realmente en una cl&#237;nica dermatol&#243;gica se quieren realizar todas las posibilidades que actualmente ofrecen los l&#225;seres&#44; ser&#225; necesario tener una plataforma l&#225;ser que ha de contar con los tipos de l&#225;ser que se muestran en la tabla 1 seg&#250;n indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053953tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Como no vamos a dedicarnos a comentar todos los tipos de l&#225;ser&#44; vamos s&#243;lo a mencionar los avances m&#225;s importantes para problemas vasculares y la aplicaci&#243;n del l&#225;ser de exc&#237;meros en dermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo que antes indicamos que para resurfacing daba igual emplear un pase con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que varios con l&#225;ser de Er&#58;YAG&#44; Erem&#237;a et al<span class="elsevierStyleSup">157</span> han comparado el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#44; de diodo de 810 nm y de alejandrita de 755 nm en el tratamiento de las venas de las piernas de 0&#44;3-3 mm&#46; Los resultados no son iguales&#46; Recomiendan el empleo del l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#44; equipado con cri&#243;geno en vaporizador&#44; como el m&#225;s efectivo y seguro&#59; el de diodo de 810 nm produce resultados impredecibles que se pueden mejorar con el aumento de la frecuencia y de la anchura del pulso&#59; y el de alejandrita de 755 nm va bien&#44; pero la respuesta inflamatoria y el color p&#250;rpura residual limitan su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De mayor actualidad es el empleo endoluminal del l&#225;ser de diodo de 810 nm que&#44; al introducirse en la luz de las venas varicosas&#44; elimina sin problemas la uni&#243;n safenofemoral y cierra la safena mayor&#47;interna&#46; Es una buena alternativa para aquellos pacientes que antes hubieran necesitado venectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; vamos a hacer referencia a dos trabajos en los que se emplea el l&#225;ser de exc&#237;meros de 308 nm en el tratamiento de vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">159</span> y en la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">160&#44;161</span>&#46; Spencer et al<span class="elsevierStyleSup">159</span> han tratado 29 placas de vit&#237;ligo estable de 18 pacientes con l&#225;ser de exc&#237;meros xen&#243;n-cloruro de 308 nm a la pauta de tres tratamientos por semana durante un m&#225;ximo de 4 semanas&#46; Veintitr&#233;s de las placas de 12 pacientes&#44; que recibieron al menos 6 tratamientos&#44; mostraron alguna pigmentaci&#243;n en el 57 &#37; de las placas&#59; y 11 placas de 6 pacientes&#44; que recibieron las 12 sesiones&#44; mostraron alguna pigmentaci&#243;n en el 82 &#37; de las placas&#46; Los autores indican que el grado de pigmentaci&#243;n&#44; a los 6 o 12 tratamientos&#44; es superior al logrado con otras medidas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento de la psoriasis&#44; Trehan y Taylor<span class="elsevierStyleSup">160</span> seleccionaron 18 pacientes&#44; aunque s&#243;lo 16 terminaron el estudio&#44; y eligieron dos placas de cada paciente&#46; La mitad de cada placa sirvi&#243; de control y la otra mitad recibi&#243; una &#250;nica dosis de 8-16 MED&#46; Once pacientes demostraron mejor&#237;a importante al mes y mantenimiento de la mejor&#237;a a los 4 meses&#46; Por tanto&#44; los autores<span class="elsevierStyleSup">160</span> indican que este tratamiento&#44; similar al utilizado en fototerapia con UVB de banda estrecha&#44; es eficaz&#46; En otro estudio de los mismos autores&#44; efectuaron tratamiento con dosis medias de este l&#225;ser en 20 pacientes&#44; de los que 15 terminaron el estudio&#44; a la pauta de 3 veces por semana durante 8 semanas&#46; La dosis acumulativa de ultravioleta fue de 6&#44;1 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; las respuesta positivas se obtuvieron en el 95 &#37; a las 10&#44;6 sesiones y el tiempo medio de remisi&#243;n de 3&#44;5 meses&#46; Ante estos resultados&#44; a no ser que se trate de placas muy seleccionadas&#44; en mi opini&#243;n&#44; no tiene por qu&#233; recomendarse este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y siguiendo con el tratamiento del psoriasis con l&#225;ser de exc&#237;meros&#44; pero en este caso invertido&#44; Mafong et al<span class="elsevierStyleSup">161</span> han tratado un paciente con una dosis de 2 MED &#40;300 mJ&#41;&#44; un spot de 3&#44;5 cm y una anchura de pulsos de 2 ns&#44; 2 veces por semana durante 3 semanas observando discreta mejor&#237;a despu&#233;s de la primera semana y una mejor&#237;a de hasta el 90 &#37; al cabo de las 3 semanas&#46; El tratamiento fue bien tolerado y s&#243;lo se not&#243; una discreta sensaci&#243;n cal&#243;rica&#46; A los 6 meses de seguimiento segu&#237;a sin recidiva a pesar de que no se utiliz&#243; ning&#250;n otro tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> FUTURO</p><p class="elsevierStylePara">La antigua frase de &#171;la guerra de las fronteras&#187; con otras especialidades no tendr&#237;a sentido en la actualidad&#44; ya que todas las especialidades tienen los mismos problemas&#58; intrusismo&#44; largas listas de espera y demandas judiciales por mala pr&#225;ctica&#46; Nuestra colaboraci&#243;n con especialidades como oftalmolog&#237;a&#44; otorrinolaringolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a&#44; pediatr&#237;a&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica y cirug&#237;a general nos deber&#237;a permitir el desarrollo de nuevas t&#233;cnicas aplicadas a otras &#225;reas&#46; Sin embargo&#44; el problema no son las especialidades cl&#225;sicas&#44; sino las pretendidas nuevas especialidades como &#171;esteticistas&#187; o &#171;cirujanos cosmet&#243;logos&#187; y algunas especialidades aprobadas en algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea como &#171;Inmunolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Farmacolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Oncolog&#237;a&#187;&#44; &#171;Geriatr&#237;a&#187; o &#171;Alergia&#187;&#44; y a&#250;n m&#225;s la gran cantidad de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria que ser&#225;n el primer eslab&#243;n de la cadena sanitaria y diagnosticar&#225;n&#44; e incluso tratar&#225;n&#44; un alto porcentaje de dermatosis y tumores cut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la dermatolog&#237;a m&#233;dico-quir&#250;rgica y la venereolog&#237;a&#44; que comprende algunas dermatosis cl&#225;sicas&#44; como las inmunol&#243;gicas&#44; va a depender mucho de c&#243;mo se estructure la Uni&#243;n Europea&#44; de conformidad con los criterios de la Uni&#243;n Europea de M&#233;dicos Especialistas &#40;UEMS&#41;&#46; Si bien la cl&#237;nica deber&#237;a seguir siendo patrimonio de la dermatolog&#237;a&#44; muchas dermatosis precisar&#225;n diagn&#243;sticos de laboratorio que no est&#225;n controlados por dermat&#243;logos en algunos pa&#237;ses&#44; como en Espa&#241;a sucede con los servicios de alergia y&#44; a no ser que la dermatopatolog&#237;a sea una especialidad surgida de la uni&#243;n de pat&#243;logos y dermat&#243;logos&#44; como en Estados Unidos o como recientemente ha hecho Gran Breta&#241;a con la aceptaci&#243;n del diploma de dermatopat&#243;logo para dermat&#243;logos y pat&#243;logos entregado por el Royal College of Pathologists&#44; los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria podr&#225;n optar por mandar sus pacientes a diagn&#243;sticos del laboratorio bioqu&#237;mico e inmunol&#243;gicos y a efectuar biopsias para patolog&#237;a e inmunopatolog&#237;a&#44; con lo que s&#243;lo quedar&#237;a el diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como acn&#233;&#44; ros&#225;cea&#44; psoriasis&#44; etc&#46;&#44; que&#44; teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de ellas tienen un f&#225;cil diagn&#243;stico y que casi todas tienen una influencia en la calidad de vida&#44; tampoco ser&#237;a muy descabellado pensar que los &#171;sin trabajo&#187; o &#171;esteticistas&#187;&#44; que viene a ser lo mismo&#44; con medios econ&#243;micos proporcionados por empresas de &#171;parasalud&#187; las tratar&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y si hemos dicho lo anterior respecto a las dermatosis cl&#225;sicas&#44; qu&#233; no decir de las dermatosis causadas por agentes vivos&#44; sobre todo cuando est&#225;n creciendo de forma desmesurada los servicios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica y de epidemiolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Si en estos servicios se efect&#250;a el diagn&#243;stico definitivo&#44; y justifican&#44; por ejemplo&#44; que la toma de muestras es lo fundamental&#44; o son los &#250;nicos que pueden tener acceso a los medios de cultivo por centralizaci&#243;n de laboratorios&#44; &#191;para qu&#233; van a acudir los pacientes al dermat&#243;logo pudiendo ser m&#225;s r&#225;pido su paso desde medicina general o de familia al que diagnostica y puede tratar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; y refiri&#233;ndonos tanto a la dermatosis cl&#225;sicas y a las infecciosas&#44; hay que recordar que la m&#225;s prevalente de las primeras&#44; la dermatitis at&#243;pica&#44; y la mayor&#237;a de las infecciones se producen en ni&#241;os&#44; por lo que la subespecialidad &#171;Dermatolog&#237;a pedi&#225;trica&#187; debe ser incorporada a nuestro curr&#237;culo&#44; lo mismo que al de Pediatr&#237;a&#44; para que sea desarrollada con rigor cient&#237;fico&#46; Lo mismo que existe en Estados Unidos&#44; en Argentina y otros pa&#237;ses latinoamericanos&#44; y es reconocida en pa&#237;ses europeos como Gran Breta&#241;a&#44; Francia e Italia&#44; otros como Austria&#44; Suiza&#44; Alemania y Espa&#241;a a&#250;n no tienen m&#225;s que algunos hospitales pedi&#225;tricos con servicios de dermatolog&#237;a y consultas bilaterales creadas por acuerdo de los regidores de los dos servicios&#46; No obstante&#44; en un futuro inmediato debe existir un acercamiento entre ambas especialidades con el fin de crear en la Uni&#243;n Europea esta subespecialidad&#44; con profundo conocimiento de la terap&#233;utica infantil&#44; que sirva de base para centros acad&#233;micos y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y lo mismo dir&#237;amos de la ETS&#44; pues en Espa&#241;a muchos de los pacientes con estas enfermedades van directamente al ur&#243;logo y ginec&#243;logo&#46; En Gran Breta&#241;a&#44; a pesar de que es una especialidad independiente&#44; tambi&#233;n tienen problemas con su futuro&#46; La comisi&#243;n europea&#44; al indicar la situaci&#243;n de las ETS&#44; se&#241;ala&#58; &#171;A pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os se han conseguido notables avances en el tratamiento de las infecciones por VPH&#44; como imiquimod y cidofovir&#59; por virus VIH&#44; como la terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#59; y por virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; como interfer&#243;n y ribavirina&#44; hay necesidad de tratamientos m&#225;s eficaces y menos t&#243;xicos&#46; Una alternativa consistir&#237;a en desarrollar vacunas profil&#225;cticas y terap&#233;uticas&#44; apoyados en los avances de la virolog&#237;a celular y de la inmunolog&#237;a que&#44; al menos&#44; impedir&#225; el avance de estas infecciones&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dermatooncolog&#237;a&#44; estrechamente ligada a la fotobiolog&#237;a&#44; no va a tener un futuro tan brillante como nos gustar&#237;a&#46; Las largas listas de espera y la aparici&#243;n de la &#171;cirug&#237;a menor ambulatoria&#187;&#44; con el empleo de t&#233;cnicas b&#225;sicas de dermatolog&#237;a quir&#250;rgica por los m&#233;dicos de familia&#44; junto a la vuelta del concepto germ&#225;nico de &#171;patolog&#237;a del bultoma&#187; que se ha de extirpar y ya dir&#225; el pat&#243;logo&#44; con su diagn&#243;stico microsc&#243;pico&#44; de qu&#233; se trata y cu&#225;l ha de ser la conducta que se va a seguir&#44; har&#225; que much&#237;simos tumores no lleguen al dermat&#243;logo&#46; Resulta imprescindible la creaci&#243;n en los centros hospitalarios de &#171;unidades dermatooncol&#243;gicas&#187;&#44; como las &#171;unidades de melanomas&#187; o &#171;de tumores epiteliales&#187; o &#171;de linfomas&#187; e&#44; incluso&#44; &#171;unidades de lesiones pigmentarias&#187;&#44; como ya han creado en Gran Breta&#241;a con el fin de revisar&#44; previamente a su intervenci&#243;n por el m&#233;dico de familia&#44; que lo est&#225; haciendo ya&#44; todas las lesiones pigmentarias evitando que un melanoma pueda ser intervenido alegremente&#46; En estas &#171;unidades de lesiones pigmentarias&#187; se hace indispensable la secci&#243;n de teledermatolog&#237;a&#44; controlada por dermat&#243;logos experimentados en cl&#237;nica&#44; dermoscopia y en digitalizaci&#243;n de imagen<span class="elsevierStyleSup">162</span> pues as&#237;&#44; al menos&#44; los nevos pigmentarios de dudoso diagn&#243;stico no tendr&#237;an que pasar a las largas listas de espera<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46; Las campa&#241;as como &#171;El d&#237;a del melanoma&#187;&#44; a nivel europeo y de otros continentes&#44; ser&#225;n las que concienciar&#225;n a ciudadanos y gobiernos de que las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas m&#225;s econ&#243;micas son las que lleve a cabo el especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos se&#241;alado al principio del apartado anterior&#44; la dermatooncolog&#237;a est&#225; absolutamente relacionada con la fotodermatolog&#237;a&#46; El peligro inherente de la excesiva exposici&#243;n a los rayos ultravioleta&#44; sean B o A&#44; est&#225; infravalorado por la mayor&#237;a de las personas por lo que resulta imprescindible seguir con las &#171;campa&#241;as de educaci&#243;n p&#250;blica&#187; para minimizar los da&#241;os cut&#225;neos inducidos por la radiaci&#243;n solar&#46; Es necesario evitar el sol en las horas de mayor radiaci&#243;n&#44; usar vestidos que protejan de ella&#44; especialmente en ni&#241;os menores de 6 a&#241;os&#44; utilizar cremas fotoprotectoras de amplio espectro con un factor de protecci&#243;n solar de 15 o superior que bloquee tanto los UVB como los UVA&#44; y evitar el empleo de aparatos de bronceado artificial&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que la administraci&#243;n de Estados Unidos&#44; concretamente el Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental &#40;NIEHS&#41;&#44; ha a&#241;adido la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; tanto solar como de fuentes lum&#237;nicas artificiales&#44; a la lista de carcin&#243;genos conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la patolog&#237;a de los anejos&#44; hay que esperar que en un futuro inmediato se conozca el tipo de herencia responsable de la AGA y el mecanismo etiopatog&#233;nico completo de la alopecia areata&#46; Adem&#225;s&#44; con el conocimiento de las isoenzimas foliculares involucradas en el metabolismo androg&#233;nico ser&#225; posible encontrar nuevas modalidades terap&#233;uticas que no sean t&#243;xicas y que act&#250;en como inhibidores selectivos<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; De momento&#44; ya tenemos el RU 58841 que es un bloqueante selectivo de los receptores androg&#233;nicos foliculares y otros f&#225;rmacos que interfieren la se&#241;al DHT-dependiente en la cascada de transducci&#243;n folicular&#46; No obstante&#44; hay un importante problema que&#44; por muchos conocimientos que adquiramos&#44; siempre seguir&#225; ah&#237;&#46; Nos referimos a los institutos de belleza y los centros capilares que captan cada d&#237;a m&#225;s personas y no todos salen descontentos porque&#44; en muchas ocasiones&#44; la visita m&#233;dica no les depar&#243; las expectativas que ellos ten&#237;an&#46; Pero es m&#225;s&#44; todav&#237;a existen muchas personas que&#44; a veces ayudadas por la propaganda en cualquiera de sus medios de difusi&#243;n&#44; creen que los problemas del pelo son patrimonio de los peluqueros&#44; que los de las u&#241;as de las chicas que hacen manicura y que el acn&#233; y otros problemas de la piel son de los institutos de belleza&#46; Mientras no cambie la ley del usuario en Espa&#241;a y en la Uni&#243;n Europea&#44; seguiremos asistiendo al intrusismo no profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda&#44; por &#250;ltimo&#44; referirnos al futuro de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#46; Hay algo que est&#225; claro&#44; que el futuro no va a ser el que los pacientes&#44; dermat&#243;logos y sociedades dermatol&#243;gicas deseen&#44; sino el que los gobiernos decidan&#46; Para tratar de convencer a las sociedades&#44; y a los gobiernos&#44; de la necesidad de la dermatolog&#237;a y&#44; en especial&#44; de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; los departamentos universitarios y servicios cl&#237;nicos han de crear &#171;unidades de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#187;&#44; han de efectuar el control de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica de primer nivel que&#44; como se ha se&#241;alado anteriormente&#44; no vamos a realizar nosotros&#44; y han de desarrollar todas las posibilidades de la cirug&#237;a oncol&#243;gica y de la cirug&#237;a cosm&#233;tica dermatol&#243;gica para&#44; en su momento&#44; poder ofertarla como &#171;situaci&#243;n de avance social&#187;&#46; Con ello es posible que convenzamos a la sociedad y a los gobiernos de la necesidad de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p>"
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Presente y futuro de la dermatología española
The present and future of spanish dermatology
Francisco Camachoa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Es imposible escribir sobre el futuro de la &#171;Dermatolog&#237;a&#187;&#44; pues cada d&#237;a que pasa se va haciendo pasado y mirar a ma&#241;ana es el futuro y esto&#44; que suena a filosof&#237;a barata&#44; es nuestra realidad&#46; El futuro de la dermatolog&#237;a es tan cambiante&#44; bas&#225;ndose en los adelantos de otras ciencias o en la nuestra propia&#44; que lo m&#225;s que puede predecirse es nuestro futuro inmediato&#46; Lo que parece claro es que el futuro de la dermatolog&#237;a&#44; como el de toda la medicina&#44; basado en la investigaci&#243;n&#44; particularmente en la farmacolog&#237;a y gen&#233;tica&#44; y en el mejor nivel de vida&#44; ser&#225; brillante en cuanto al descubrimiento de nuevos procesos&#44; presencia de antiguas enfermedades con nueva forma de reacci&#243;n y desaparici&#243;n progresiva de algunos procedimientos quir&#250;rgicos por la magn&#237;fica evoluci&#243;n de la medicina que no tendr&#225; fracasos y por tanto s&#243;lo ser&#225; necesaria la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#46; Pero esto no lo veremos&#44; al menos quien escribe&#44; por lo que vamos a partir de la situaci&#243;n actual e intentaremos pensar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACION DE LA DERMATOLOGIA EN EL A&#209;O 2003</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado en la introducci&#243;n&#44; aprovecharemos para hacer un estudio actual e hist&#243;rico de muchas de las dermatosis y procederes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos que comprenden la dermatolog&#237;a como la entendemos y definimos hoy&#46; Para ello&#44; vamos a basarnos en el &#171;documento de trabajo&#187; sobre definici&#243;n y contenido de la &#171;Dermatolog&#237;a&#187; que diferentes grupos de especialistas europeos realizamos por encargo del Prof&#46; Lasse R&#46; Braathen&#44; Presidente del European Dermatology Forum &#40;EDF&#41;&#46; Vaya por delante&#44; para aquellos que no conocen la situaci&#243;n&#44; que el F&#243;rum Dermatol&#243;gico Europeo es una asociaci&#243;n informal de dermat&#243;logos&#44; en general profesores de Dermatolog&#237;a de los distintos pa&#237;ses de la Comunidad Econ&#243;mica Europea&#44; que tiene como objetivo fundamental mejorar el impacto de la Dermatolog&#237;a y sus especialidades con los gobiernos&#44; industria farmac&#233;utica&#44; sociedad y asociaciones de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento que el EDF public&#243; en el European Journal of Dermatology sobre la posici&#243;n de la Dermatolog&#237;a en Europa y su futuro<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; relacionaban las competencias dermatol&#243;gicas en las diferentes parcelas m&#233;dicas que son propias de nuestra especialidad en toda Europa&#59; no obstante&#44; como en Austria o Alemania&#44; los dermat&#243;logos practican proctolog&#237;a&#44; androlog&#237;a y cirug&#237;a vascular&#44; en el &#171;Libro Blanco&#187; que fue posteriormente publicado<span class="elsevierStyleSup">2</span> aparecen &#233;stas&#44; junto a las otras subespecialidades m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46; El hecho de que tanto proctolog&#237;a como androlog&#237;a no la realicemos los dermat&#243;logos espa&#241;oles&#44; motiva que no las comentemos en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este esfuerzo europeo tiene tambi&#233;n repercusi&#243;n mundial&#46; La International League of Dermatological Societies &#40;ILDS&#41; se plantea entre sus objetivos inmediatos &#171;definir la Dermatolog&#237;a y la Venereolog&#237;a&#187; con el fin de que su concepto pueda ser aplicado por las diferentes sociedades dermatol&#243;gicas mundiales que ven c&#243;mo&#44; por intereses gubernamentales o de otras sociedades&#44; grandes parcelas de la dermatolog&#237;a son efectuadas por otras sociedades no dermatol&#243;gicas e incluso param&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vamos a referirnos en este trabajo a las dermatosis cl&#225;sicas&#44; por agentes vivos&#44; oncol&#243;gicas&#44; f&#237;sicas&#44; de los anejos y los medios terap&#233;uticos quir&#250;rgicos de que disponemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOSIS CLASICAS</p><p class="elsevierStylePara">Desde siempre&#44; o quiz&#225; sea mejor decir desde que recordamos&#44; se agrupan en este apartado la urticaria&#44; eccema&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; esclerodermia&#44; lupus&#44; dermatomiositis&#44; enfermedad mixta del tejido conjuntivo&#44; p&#233;nfigo&#44; penfigoide&#44; eritema polimorfo&#44; psoriasis&#44; liquen plano&#44; acn&#233;&#44; ros&#225;cea&#44; vasculitis&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; eritema nudoso y discrom&#237;as&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos que aportamos provienen de organizaciones como el European Dermato-Epidemiology Network &#40;EDEN&#41; que fue fundada en 1995&#44; Cochrane Skin Group e Internacional Dermato-Epidemiology Association &#40;IDEA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inmunodermatolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Empezaremos por aquellas afecciones que forman parte de la subespecialidad que hoy se denomina inmunodermatolog&#237;a&#46; Como en otros &#243;rganos&#44; la superficie cut&#225;nea tiene un sistema inmunol&#243;gico conocido como SALT  &#40;Skin-Associated-Lymphoid-Tissue&#41; del que forman parte las c&#233;lulas de Langerhans&#44; los queratinocitos&#44; los linfocitos T&#44; macr&#243;fagos&#44; mastocitos y c&#233;lulas endoteliales vasculares&#44; y utilizan la red de vasos linf&#225;ticos aferentes para iniciar respuestas inmunitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Urticaria</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria aguda y angioedema afectan al 20 &#37; de la poblaci&#243;n europea al menos una vez en su vida&#44; mientras que la cr&#243;nica s&#243;lo al 2 &#37;&#46; El hecho de que la urticaria se considere un proceso inmunol&#243;gico&#44; puesto que est&#225; comprometida la inmunidad humoral&#44; con una respuesta anafil&#225;ctica&#44; en un porcentaje no determinado de casos&#44; pero menor que las no inmunol&#243;gicas&#44; ha hecho que en algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; como Espa&#241;a hayan aparecido servicios de alergia que diagnostican y tratan todos los tipos de urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es posible observar una urticaria de contacto&#44; mediada por inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;&#44; que aunque al principio tiene un cuadro cl&#237;nico absolutamente diferente al del eccema&#44; con el tiempo acaba siendo un &#171;eccema de manos&#187;&#46; Esta urticaria ha aumentado su prevalencia debido a su cada d&#237;a m&#225;s frecuente presencia en los trabajadores sanitarios con reacci&#243;n a las prote&#237;nas del l&#225;tex&#44; pero tambi&#233;n es frecuente entre panaderos&#44; cocineros&#44; por la alfa-amilasa que tienen las harinas y levaduras&#44; y los que trabajan con animales&#44; sobre todo si son at&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero la situaci&#243;n actual de la urticaria est&#225; basada en los &#250;ltimos avances sobre histamina&#44; receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; H<span class="elsevierStyleInf">2</span> y H<span class="elsevierStyleInf">3</span> e IgE&#46; En cuanto a la histamina&#44; sabemos que una vez liberada desde los mastocitos act&#250;a sobre cinco tipos celulares&#44; haciendo que &#233;stos produzcan o dejen de producir determinadas citocinas&#58; los linfocitos Th1 producen m&#225;s interfer&#243;n alfa &#40;IFN-&#945;&#41; y los Th2 menos interleucina-4 &#40;IL-4&#41; e IL-13&#59; en las c&#233;lulas dendr&#237;ticas es responsable de que se produzcan m&#225;s CD86&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; MCP-1&#44; MIP-1&#945;&#44; IL-1&#946;&#44; RANTES&#44; MIP-1&#945; e induzcan Th2&#59; en los monocitos determina mayor producci&#243;n de IL-10 y menor de IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#59; sobre las c&#233;lulas mononucleadas de sangre perif&#233;rica induce mayor producci&#243;n de IL-18&#44; IFN-&#945;&#44; factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos &#40;GM-CSF&#41;&#44; IL-6 e IL-1&#945;-inducida por IL-1&#946;&#59; y sobre las c&#233;lulas endoteliales causa que se produzca m&#225;s IL-6&#44; IL-8&#44; E-selectina y mol&#233;cula de adhesi&#243;n intercelular de clase 1 &#40;ICAM-1&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Pero adem&#225;s&#44; la histamina causa selectivamente el aumento de producci&#243;n de IgE e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> por los linfocitos B negativos para estas inmunoglobulinas una vez que se han estimulado con IL-4 m&#225;s anti-CD58 v&#237;a receptor H<span class="elsevierStyleInf">3</span> o por IL-13 m&#225;s anti-CD58 v&#237;a receptor H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Y tambi&#233;n causa mayor producci&#243;n de estas inmunoglobulinas en los linfocitos B IgE&#43; e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#43; de pacientes con dermatitis at&#243;pica lo que nos ha llevado a conocer que la administraci&#243;n en at&#243;picos de antagonistas de anti-H<span class="elsevierStyleInf">1</span>R disminuye la producci&#243;n espont&#225;nea de IgE e IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatitis de contacto</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es un importante problema en Europa la dermatitis al&#233;rgica e irritativa de contacto pues afecta al 10 &#37; de los adultos&#44; y representan el 90-95 &#37; de las enfermedades profesionales cut&#225;neas&#46; Se localizan en la cara y las manos&#44; tienen una prevalencia del 10&#44;6 &#37; en un a&#241;o&#44; y su tasa de incidencia es del 0&#44;5 a 1&#44;9 casos por mil trabajadores por a&#241;o&#44; especialmente entre trabajadores de la construcci&#243;n y manufacturaci&#243;n&#46; El eccema al&#233;rgico de contacto es la enfermedad ocupacional m&#225;s frecuente de la poblaci&#243;n europea &#40;15 &#37;&#41;&#44; siendo el eccema cr&#243;nico el 15 &#37; de todas las enfermedades ocupacionales&#46; La urticaria al&#233;rgica tambi&#233;n afecta al 15 &#37; de la poblaci&#243;n general reduciendo considerablemente el &#237;ndice de calidad de vida de los pacientes que la padecen&#44; especialmente de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatitis at&#243;pica</p><p class="elsevierStylePara">La m&#225;s importante dermatosis inmunol&#243;gica es la dermatitis at&#243;pica&#46; Es la dermatitis que afecta a m&#225;s miembros de la comunidad europea&#44; en concreto al 10 &#37; de los ni&#241;os&#44; aunque en determinados pa&#237;ses como los escandinavos y Gran Breta&#241;a la tasa es del 20 &#37; y la mayor&#237;a una forma grave&#44; mientras que los pa&#237;ses del sureste europeo s&#243;lo muestran un 5 &#37;&#46; Las razones de esta desproporci&#243;n se desconocen&#46; El impacto social de esta dermatosis es muy importante&#59; estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la prevalencia de la enfermedad se ha duplicado&#44; y hasta triplicado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46; En adultos se estima que su incidencia es del 2-10 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es tal la preocupaci&#243;n por la dermatitis at&#243;pica que no hay reuni&#243;n dermatol&#243;gica que no trate de su estudio e&#44; incluso&#44; recientemente se ha celebrado una conferencia internacional de consenso sobre dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ella se han reconocido&#44; de una vez por todas&#44; entre los factores desencadenantes al&#233;rgicos medioambientales los alimentos&#44; responsables de una tercera parte de los casos en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span> aunque en pa&#237;ses como Jap&#243;n&#44; con unas comidas especiales fermentadas&#44; la relaci&#243;n con los alimentos llega al 44 &#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como en Europa y Estados Unidos alimentos como el cacao&#44; el queso y el yogur tambi&#233;n provocan reacciones de empeoramiento del cuadro que mejoran despu&#233;s de eliminarlos durante 3 meses&#46; Para algunos autores&#44; el empeoramiento de los pacientes at&#243;picos con la leche de vaca estar&#237;a relacionada con endopar&#225;sitos&#44; fundamentalmente Enterobius vermicularis<span class="elsevierStyleSup">8</span> que no s&#243;lo se ha relacionado con la dermatitis at&#243;pica&#44; sino tambi&#233;n con el asma y la rinitis al&#233;rgica&#46; Sin embargo&#44; en Europa&#44; concretamente en Odense &#40;Dinamarca&#41;&#44; se ha efectuado un estudio sobre alergenos mediante IgE espec&#237;fica en 1&#46;501 ni&#241;os de 12 a 16 a&#241;os&#44; cuyos resultados mostraron una positividad a alergenos respiratorios en el 28&#44;4 &#37;&#44; a alergenos digestivos en el 8&#44;5 &#37; y a  Pityrosporum ovale en el 1&#44;5 &#37;&#44; estando este &#250;ltimo claramente relacionado con la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Nosotros seguimos pensando que la &#250;nica forma de que se pueda demostrar la relaci&#243;n de la atopia con un trofoalergeno es mediante el test de liberaci&#243;n de histamina<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El interesante trabajo realizado en Hannover&#44; Alemania&#44; en 4&#46;219 ni&#241;os&#44; en el que se concluye que la dermatitis at&#243;pica est&#225; relacionada con un estado socioecon&#243;mico alto&#44; no viene a confirmar nada nuevo&#44; puesto que las familias y ni&#241;os con este estilo de vida tienen m&#225;s posibilidades de ingerir alimentos&#44; y otros nutrientes&#44; que pueden ser trofoalerg&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Entre los nuevos tratamientos&#44; complementarios de los corticoides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antivir&#225;sicos y antibi&#243;ticos&#44; destacan la aplicaci&#243;n local de los inhibidores de la calcineurina&#44; pimecrolimus y tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; la inmunoglobulina intravenosa no ha demostrado ning&#250;n efecto beneficioso<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con Hanifin<span class="elsevierStyleSup">13</span> en que no tiene sentido el reciente intento de diferenciar la dermatitis at&#243;pica&#44; con positividad a IgE espec&#237;ficas&#44; de s&#237;ndromes del tipo dermatitis at&#243;pica&#44; a los que se quiere denominar dermatitis atopiforme<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que no tienen alergenos IgE-espec&#237;ficos y entre los que se considerar&#237;an la fenilcetonuria&#44; s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich&#44; s&#237;ndrome de Netherton&#44; ataxia-telangiectasia&#44; agammaglobulinemia&#44; deficiencia selectiva de IgA y s&#237;ndrome de Schwachman&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedades del tejido conjuntivo</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las dermatosis cl&#225;sicas que se consideran en el grupo de inmunodermatosis&#44; vamos a referirnos ahora a las enfermedades del tejido conjuntivo&#46; Son enfermedades inflamatorias tambi&#233;n conocidas como &#171;enfermedades del sistema col&#225;geno-vascular&#187;&#46; Su curso y actividad es muy variable&#44; incluso impredecible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esclerodermia puede estar limitada a la piel o ser una enfermedad sist&#233;mica&#46; La localizada o morfea es frecuente y se observa m&#225;s en mujeres con una proporci&#243;n 2&#44;6&#47;1&#46; La esclerodermia sist&#233;mica&#44; tanto limitada como difusa&#44; tiene una incidencia de 2-20&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o y una prevalencia de 4-290 por mill&#243;n de habitantes siendo la relaci&#243;n mujer&#47;var&#243;n de 3-9&#47;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lupus eritematoso tiene diferente incidencia seg&#250;n tipo y pa&#237;s&#44; pues el cr&#243;nico y subagudo se observan con mayor frecuencia en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos mientras que el sist&#233;mico tiene una prevalencia mayor en los pa&#237;ses industrializados que alcanza al 12-50&#47;100&#46;000 habitantes y una incidencia de 1&#44;8-7&#44;6&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o siendo la relaci&#243;n mujer&#47;hombre de 3-9&#47;1&#46; Casos de lupus cr&#243;nicos resistentes al tratamiento y lupus sist&#233;micos con afectaci&#243;n renal&#44; mejoran con dosis de 2-3 g diarios de mofetil micofenolato durante 3-4 meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La  dermatomiositis&#47;polimiositis se asocia a tumores malignos en el 10-15 &#37; y presenta una incidencia de 5-6&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad mixta del tejido conjuntivo  tiene una prevalencia estimada de 10&#47;100&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Sj&#246;gren no tiene hasta la fecha criterios diagn&#243;sticos&#44; aunque se acepta que es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por producir autoanticuerpos que determinan una exocrinopat&#237;a autoinmune que afecta fundamentalmente a las gl&#225;ndulas lagrimales y salivales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatosis ampollosas</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de las dermatosis ampollosas inmunol&#243;gicas destaca el p&#233;nfigo vulgar que muestra una incidencia de 1-5&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#46; La posibilidad del empleo de mofetil micofenolato&#44; asociado a corticoides orales o como monoterapia&#44; ha permitido &#233;xitos terap&#233;uticos en p&#233;nfigo vulgar&#44; p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; penfigoide ampolloso&#44; penfigoide cicatricial y p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; con escasos efectos secundarios&#44; por supuesto mucho menores que los de la azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El eritema polimorfo&#44; que supone el 1 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas&#44; no se beneficia de estos inmunomoduladores&#59; sin embargo&#44; hay que recordar que&#44; en casos recidivantes&#44; probablemente en relaci&#243;n con infecci&#243;n viral&#44; es preciso el empleo de aciclovir u otros antivir&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatosis inflamatorias</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;s importantes son las previamente citadas&#58; dermatitis at&#243;pica&#44; eccemas y urticaria&#44; a las que se a&#241;aden la psoriasis&#44; el acn&#233; y el liquen plano&#44; aunque esta &#250;ltima podr&#237;a haberse considerado entre las inmunol&#243;gicas&#46; El 50 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas europeas suponen las tres dermatosis primeras&#44; mientras que otros procesos como acn&#233; en los adolescentes y la psoriasis que afecta al 2 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; no se diferencia mucho de otros continentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Psoriasis</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la psoriasis hay que mencionar las recientes terap&#233;uticas que estamos utilizando o podremos utilizar en un futuro inmediato&#46; Al margen de la IL-4&#44; IL-10 e IL-11<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la psoriasis se beneficia de otras citocinas proinflamatorias como las anti-TNF-&#945;&#44; de las que hay dos tipos&#44; el infliximab<span class="elsevierStyleSup">17</span> que es un anticuerpo neutralizante de la actividad TNF-&#945; y el etanercept que es un prote&#237;na de fusi&#243;n que se liga a un receptor del TNF-&#945; y del TNF-&#946;&#44; impidiendo el acceso de estos receptores a la superficie celular<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El infliximab se administra v&#237;a intravenosa a la dosis de 3-5 mg&#47;kg cada 4 semanas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; El etanercept se administra a la dosis de 25 mg subcut&#225;neos dos veces en semana&#44; siendo especialmente eficaz en caso de artritis psori&#225;sica&#59; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta sus efectos secundarios&#44; particularmente carcinog&#233;nicos y de reactivaci&#243;n de tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; motivo por el que no est&#225; aprobado su uso por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;&#44; y su Centro de Evaluaci&#243;n e Investigaci&#243;n de sustancias Biol&#243;gicas &#40;CBER&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tambi&#233;n se vienen utilizando recientemente el alefacept&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n entre el ant&#237;geno asociado a la funci&#243;n del linfocito humano 3 &#40;LFA-3&#41; y la IgG<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; que se liga por su porci&#243;n LFA-3 a las mol&#233;culas CD2 sobre la superficie de las c&#233;lulas T activadas&#44; selectivamente sobre las c&#233;lulas T memoria-efectoras &#40;CD45RO&#43;&#41;&#44; que representan m&#225;s del 75 &#37; de las c&#233;lulas T en la psoriasis&#44; impidiendo la activaci&#243;n de las CD2 y LFA-3 naturales&#44; con lo que disminuye la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas T y su funci&#243;n efectora citot&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Est&#225; aprobado su empleo en psoriasis por la CBER<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Aunque al principio se administraba por v&#237;a intravenosa a la dosis de 0&#44;15 mg&#47;kg una vez en semana durante 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; con posterioridad se ha observado que se logran efectos similares con la administraci&#243;n intramuscular de 15 mg&#47;semanales durante 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los est udios realizados hasta el momento demuestranque estas dosis son bien toleradas&#44; con magn&#237;ficos efectos sobre el PASI y sin aumento del riesgo de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span> ni otros efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Aunque no est&#225; aprobado por la FDA&#44; tambi&#233;n se est&#225; investigando el efalizumab&#44; cuyos ensayos cl&#237;nicos en fase III utilizando 1 o 2 mg&#47;kg&#47;semana frente a placebo durante 12 semanas&#44; han demostrado que hab&#237;an mejorado su PASI en m&#225;s del 50 &#37; un 55&#44;6 &#37; de los tratados con 1 mg y en un 54&#44;5 &#37; de los de 2 mg&#44; con escasos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; recientemente se ha introducido&#44; para el tratamiento de las placas localizadas de psoriasis&#44; un l&#225;ser exc&#237;mero que produce una luz monocrom&#225;tica de 308 nm en el espectro de los rayos ultravioletas B &#40;UVB&#41;&#46; Los que lo utilizan indican que consigue remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que esta longitud de onda reduce las c&#233;lulas T y altera las mol&#233;culas relacionadas con la apoptosis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Los efectos terap&#233;uticos de la fototerapia se comentar&#225;n en el apartado de fotodermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acn&#233;</p><p class="elsevierStylePara">En el acn&#233; lo primero que hay que se&#241;alar es que ahora parece que fumar es un factor de riesgo&#44; sea cual fuere la edad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Y en cuanto a &#171;gu&#237;as terap&#233;uticas&#187;&#44; recientemente se ha elaborado la &#250;ltima<span class="elsevierStyleSup">29</span> que resumimos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En el acn&#233; discreto &#40;comedoniano y papulopustuloso&#41; como tratamiento de primera elecci&#243;n se recomiendan los retinoides y los antimicrobianos t&#243;picos y&#44; como alternativas&#44; para el comedoniano&#44; alternar retinoides t&#243;picos con &#225;cido azelaico &#40;el &#225;cido azelaico se recomienda seg&#250;n pa&#237;ses&#41; o salic&#237;lico&#44; y para el papulopustuloso alternar antimicrobianos t&#243;picos con retinoides o &#225;cido azelaico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En el acn&#233; moderado &#40;papulopustuloso y nodular&#41; como primera elecci&#243;n antibi&#243;ticos oral m&#225;s retinoides t&#243;picos&#44; a veces asociados a per&#243;xido de benzoilo&#44; y como alternativa&#44; en el nodular&#44; isotretino&#237;na oral o antibi&#243;ticos orales m&#225;s retinoides t&#243;picos y&#44; a veces&#44; per&#243;xido de benzoilo y &#225;cido azelaico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En el acn&#233; grave &#40;nodular&#47;conglobata&#41; como primera elecci&#243;n se recomienda isotretino&#237;na por v&#237;a oral y como alternativa altas dosis de antibi&#243;ticos m&#225;s retinoides t&#243;picos y per&#243;xido de benzoilo&#59; no obstante&#44; en el uso de la isotretino&#237;na hay que tener en cuenta&#44; al menos&#44; dos art&#237;culos&#46; El primero&#44; de la FDA<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; indica que con su uso se han comunicado depresiones y suicidios&#44; por lo que habr&#225; que vigilar y avisar a pacientes y familiares de esta posibilidad&#59; y el segundo indica que la isotretino&#237;na micronizada es m&#225;s segura que la cl&#225;sica&#44; pues produce menos efectos cutaneomucosos y no determina hipertrigliceridemia<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Liquen plano</p><p class="elsevierStylePara">Antes de pasar a las vasculitis se comentar&#225;&#44; por su importancia social&#44; que el liquen plano erosivo de mucosas se viene tratando con &#233;xito recientemente mediante el empleo de tacrolimus al 0&#44;1 mg&#47;100 ml en soluci&#243;n de agua destilada&#44; cuatro veces al d&#237;a durante 6 meses<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vasculitis&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido y eritema nudoso</p><p class="elsevierStylePara">Tienen una gran incidencia&#59; sin embargo&#44; su porcentaje es desconocido&#46; Lo mismo sucede con la vasculitis livedoide aunque hacemos menci&#243;n a esta dermatosis porque&#44; aunque a veces es muy dif&#237;cil de tratar con los tratamientos cl&#225;sicos&#44; recientemente se han logrado curaciones con el empleo de inmunoglobulina intravenosa &#40;IgIV&#41; a la dosis de 0&#44;4 g&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as&#44; o 1 g&#47;kg en un solo d&#237;a&#44; repitiendo la dosis cada 6-8 semanas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discrom&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Entre las discrom&#237;as cabe destacar la situaci&#243;n actual del vit&#237;ligo&#46; Aunque nadie duda de que el vit&#237;ligo afecta el &#237;ndice de calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">34</span> s&#237; que parece novedoso el hallazgo de que el da&#241;o causado por los radicales libres&#44; especialmente super&#243;xido dismutasa&#44; glutati&#243;n peroxidasa y glutati&#243;n&#44; puede ser el paso inicial de la degeneraci&#243;n de los melanocitos en el vit&#237;ligo generalizado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Tambi&#233;n parece interesante resaltar que se ha publicado el primer caso transferencia de vit&#237;ligo entre donante de m&#233;dula &#243;sea alog&#233;nica y receptor<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En cuanto al tratamiento&#44; poco se ha avanzado desde la l-fenilalanina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Se han publicado ensayos con seudocatalasa y climatoterapia del Mar Muerto de dudosos resultados<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; y de seudocatalasa m&#225;s UVB de banda estrecha donde se comprob&#243; tendencia al empeoramiento en los pacientes con vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; hecho curioso cuando hoy se preconizan los UVB de banda estrecha como tratamiento &#250;nico del vit&#237;ligo&#44; entre otros motivos porque no necesitan fotosensibilizante<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; y en casos de vit&#237;ligos muy localizados el tacrolimus es de utilidad<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin olvidar que se siguen utilizando t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; concretamente microinjertos para vit&#237;ligos estables<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span>&#44; vamos a insistir en las m&#250;ltiples recientes publicaciones sobre tacrolimus al 0&#44;1 &#37; utilizado dos veces al d&#237;a&#44; durante un m&#237;nimo de 45 d&#237;as obteni&#233;ndose repigmentaciones diferentes seg&#250;n los estudios que van desde el 41&#44;3<span class="elsevierStyleSup">43</span> al 87 &#37; s&#243;lo con tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; especialmente eficaz en cara y p&#225;rpados&#44; y mejor si se combina con exposici&#243;n solar de 5 min en verano y 10 min en invierno<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El empleo de l&#225;ser de exc&#237;meros de 308 nm&#44; de resultados variables&#44; se comentar&#225; en la secci&#243;n de l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el melasma se han efectuado un gran n&#250;mero de tratamientos&#44; pero actualmente se viene preconizando el uso del gel de adapaleno al 0&#44;1 &#37;&#44; cuyo efecto es comparable al de la tretino&#237;na al 0&#44;05 &#37;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOSIS POR AGENTES VIVOS</p><p class="elsevierStylePara"> Infecciones bacterianas</p><p class="elsevierStylePara">Entre las infecciones bacterianas destacan las causadas por Staphylococcus aureus que colonizan el 30 &#37; de personas sanas y el 90 &#37; de los pacientes at&#243;picos&#44; y es capaz de causar infecciones cut&#225;neas superficiales y profundas e&#44; incluso&#44; puede progresar causando septicemias&#46; Las superficiales no tienen mucha importancia&#44; pero las profundas como for&#250;nculos y celulitis requieren atenci&#243;n m&#233;dica inmediata&#46; El s&#237;ndrome del shock t&#243;xico es una afecci&#243;n multiorg&#225;nica causada por la dispersi&#243;n hemat&#243;gena de ciertas exotoxinas polipept&#237;dicas que act&#250;an como superant&#237;genos y que residen en tampones inadecuados &#40;s&#237;ndrome del shock t&#243;xico menstrual&#41; o en focos de celulitis o abscesos&#46; Requiere tratamiento inmediato&#44; generalmente en la unidad de cuidados intensivos&#46; Y el s&#237;ndrome de la escaldadura estafiloc&#243;cica es otra afecci&#243;n causada por una toxina&#44; que suele producirse en ni&#241;os&#44; y determina despegamiento subcorneogranuloso semejante al de las quemaduras superficiales que conduce a la p&#233;rdida de fluidos y electr&#243;litos comprometiendo la vida&#46; Est&#225; causado por las exfoliatinas polipept&#237;dicas A y B que no son superant&#237;genos sino proteasas s&#233;ricas&#46; El problema m&#225;s serio que se plantea en la actualidad con las infecciones por S&#46; aureus es su resistencia a los antibi&#243;ticos siendo resistentes a la penicilina el 30-50 &#37; de las razas aisladas en pacientes extrahospitalarios y el 60-80 &#37; de las intrahospitalarias y cada d&#237;a aumentan las resistencias a meticilina &#40;MRSA&#44; methicillin resistent S&#46;aureus&#41;&#44; oxacilina &#40;ORSA&#41; y aminogluc&#243;sidos &#40;MARSA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Streptococcus pyogenes &#40;estreptococo grupo A&#41; es otro importante pat&#243;geno cut&#225;neo que causa un amplio espectro de infecciones&#46; Aunque no es flora habitual cut&#225;nea ni es capaz de penetrar la piel&#44; puede encontrarse en las fosas nasales de individuos sanos y entrar a trav&#233;s de efracciones cut&#225;neas&#46; Su virulencia est&#225; determinada por las prote&#237;nas-M y por las exotoxinas piog&#233;nicas estreptoc&#243;cicas A&#44; B y C&#46; Aunque las manifestaciones m&#225;s frecuentes de su infecci&#243;n son el imp&#233;tigo&#44; erisipela&#44; linfangitis y linfadenitis&#44; la prote&#237;na-M predispone a enfermedades postestreptoc&#243;cicas como la glomerulonefritis y la endocarditis&#44; y la exotoxina estreptoc&#243;cica de ciertas razas es capaz de causar infecciones fulminantes de piel y tejido conjuntivo profundo &#40;fascitis necrosante&#41; que r&#225;pidamente puede progresar al &#171;s&#237;ndrome del shock t&#243;xico estreptoc&#243;cico&#187; que puede ser una amenaza vital&#46; Actualmente est&#225; reapareciendo la &#171;escarlatina&#187;&#44; que est&#225; producida tambi&#233;n por las exotoxinas piog&#233;nicas estreptoc&#243;cicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las bacterias gramnegativas se encuentran en el tracto gastrointestinal y suelen colonizar zonas espec&#237;ficas como perineo&#44; aunque en situaciones de humedad&#44; en diab&#233;ticos e inmunodeprimidos&#44; e incluso despu&#233;s de mucho tiempo recibiendo antibi&#243;ticos&#44; la colonizaci&#243;n puede ser m&#225;s evidente&#46; El ejemplo m&#225;s palpable de esta &#250;ltima situaci&#243;n es la foliculitis gramnegativa como complicaci&#243;n de los acn&#233;s tratados con antibi&#243;ticos durante tiempo&#46; Las bacterias gramnegativas m&#225;s importantes son Pseudomonas aeruginosa&#44; que puede colonizar secundariamente la piel lesionada por paroniquias&#44; eccemas&#44; micosis&#44; etc&#46;&#44; e incluso diseminar causando septicemias&#44;  Klebsiella y Haemophilus influenzae&#46; La resistencia a los antibi&#243;ticos est&#225; aumentando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Borrelia burgdorferi  se ha convertido en la estrella de los &#250;ltimos a&#241;os y se busca en much&#237;simas afecciones&#46; El problema es que&#44; aunque claramente es responsable de la enfermedad de Lyme&#44; proceso transmitido por la picadura de la garrapata Ixodes ricinus&#44; en Europa el 30 &#37; de la poblaci&#243;n es seropositiva debido a infecciones asintom&#225;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; aunque los dos primeros estadios son similares a los observados en Estados Unidos&#44; eritema cr&#243;nico migrans y meningorradiculitis&#44; el tercer estadio en vez de artritis suele ser acrodermatitis atr&#243;fica &#40;1-2 &#37;&#41;&#44; o manifestaciones del sistema nervioso &#40;9-12 &#37;&#41;&#44; coraz&#243;n &#40;&#60; 1 &#37;&#41; y ojos &#40;0&#44;2 &#37;&#41;&#46; Estas diferencias est&#225;n basadas en las variaciones regiones de los subtipos de Borrelia y en las reacciones autoinmunes de los individuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones tuberculosa y por micobacterias at&#237;picas han resurgido&#44; particularmente en personal sanitario&#46; Las micobacterias at&#237;picas se encuentran en la tierra&#44; en las aguas estancadas y en el material en descomposici&#243;n y penetran la piel por inoculaci&#243;n directa produciendo graves infecciones de la piel y del tejido celular subcut&#225;neo&#46; Algunas micobacterias &#40;Mycobacterium kansasii&#44; M&#46;  avium-intracellulare&#41; se comportan como infecciones oportunistas en individuos inmunodeprimidos afectando pulmones&#44; ganglios&#44; articulaciones y estructuras &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Virosis cut&#225;neas</p><p class="elsevierStylePara">Para algunos autores comprenden hasta el 10 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas b&#225;sicas&#44; es de suponer que referidas a verrugas vulgares y herpes simple&#46; Las virosis siguen dos diferentes patrones de invasi&#243;n&#58; v&#237;a sangu&#237;nea que causa invasi&#243;n linf&#225;tica y visceral con repercusi&#243;n exantem&#225;tica en la piel como en la rub&#233;ola&#44; sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; SIDA y las causadas por virus varicela-z&#243;ster&#44; virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41; y los virus del herpes humano &#40;VHH&#41; tipos 6 y 7&#59; y v&#237;a inoculaci&#243;n ex&#243;gena como la de los virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; poxvirus del molusco contagioso y virus del herpes simple &#40;VHS&#41; tipos 1 y 2&#46; Hay una tercera v&#237;a&#44; que es consecuencia de una de las anteriores&#46; Se trata de la posibilidad de muchas virosis de persistir de forma latente en tejidos hu&#233;spedes despu&#233;s de la infecci&#243;n primaria con posibilidad de reactivarse ante situaciones de inmunodeficiencia celular&#44; como hacen VHS y virus de la varicela-z&#243;ster &#40;VZV&#41;&#46; Un riesgo propio de las infecciones virales es su diseminaci&#243;n&#44; como sucede en varicelas en individuos inmunodeprimidos&#44; presencia de lesiones necrosantes&#44; en casos de VHS vegetantes asociadas a linfomas y herpes z&#243;ster&#44; y su potencial oncog&#233;nico como el de los VPH para los carcinomas uterinos y otros c&#225;nceres anogenitales&#44; del VHS-8 para la enfermedad de Kaposi&#44; y del VEB en carcinomas nasofar&#237;ngeos y linfomas de Burkitt&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las verrugas afectan al 10 &#37; de la poblaci&#243;n infantil y adolescente y s&#243;lo un 2-3 &#37; de los adultos&#46; Su incidencia alcanza hasta el 50 &#37; en inmunodeprimidos como los receptores de trasplante renal en los 5 a&#241;os siguientes a la intervenci&#243;n&#44; y se considera que los condilomas son la infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual m&#225;s frecuente&#46; En los &#250;ltimos 30 a&#241;os se han reconocido hasta 80 tipos de VPH y se han agrupado en dos categor&#237;as &#40;tipo cut&#225;neo y tipo mucoso&#41; y en varias familias de distinto potencial oncog&#233;nico &#40;bajo y alto riesgo&#41;&#46; Adem&#225;s de los cl&#225;sicos tratamientos destructivos&#44; en la actualidad se valora la acci&#243;n de los antihistam&#237;nicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como cimetidina y ranitidina a altas dosis en su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El molusco contagioso no tiene potencial oncog&#233;nico y su tasa de prevalencia en Europa occidental y central es del 1-2 &#37; en ni&#241;os y de menos del 0&#44;1 &#37; en adultos sexualmente activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por VHS tipos 1 y 2 son muy frecuentes y muestran una seroprevalencia en adultos de m&#225;s del 70 &#37; para el tipo 1 y del 50 &#37; para el tipo 2&#46; El herpes simple orolabial recidivante afecta al 30 &#37; de la poblaci&#243;n y es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de la infecci&#243;n por VHS-1&#46; La incidencia de herpes genital ha aumentado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas en Europa occidental y central&#46; Durante el embarazo es extremadamente peligroso&#44; puesto que puede conducir a la infecci&#243;n perinatal que lleva a importantes secuelas neurol&#243;gicas cr&#243;nicas&#46; En la actualidad&#44; debido a la frecuente demanda del resurfacing o resurfactaci&#243;n es conveniente efectuar profilaxis con valaciclovir&#44; u otros antiv&#237;ricos&#44; para evitar la infecci&#243;n por este virus<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por el VZV causa una infecci&#243;n primaria&#44; la varicela y una reactivaci&#243;n&#44; el herpes z&#243;ster&#46; La varicela&#44; caracterizada por erupci&#243;n vesiculosa&#44; afecta generalmente a ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#44; si bien sus complicaciones&#44; como neumon&#237;a&#44; se observan con m&#225;s frecuencia en adultos y reci&#233;n nacidos&#44; m&#225;s en inmunodeprimidos&#46; El herpes z&#243;ster se caracteriza por exantema vesicular localizado en un dermatomo unilateral que tiende a hacerse necr&#243;tico&#46; Aunque es propio de adultos&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha comprobado su aparici&#243;n en la infancia&#46; El riesgo de la neuralgia postherp&#233;tica&#44; que disminuye la calidad de vida&#44; se ha reducido con la adquisici&#243;n de la nueva terapia antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; ha alcanzado en 20 a&#241;os a 40 millones de personas en el mundo&#46; Seguimos esperanzados en la adquisici&#243;n de nuevos medicamentos resolutivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis</p><p class="elsevierStylePara">Afectan al 30 &#37; de la poblaci&#243;n europea&#46; La pitiriasis versicolor es altamente prevalente en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#46; Supone la proliferaci&#243;n desproporcionada de levaduras lipof&#237;licas saprof&#237;ticas en determinadas situaciones como obesidad&#44; sudoraci&#243;n o seborrea excesivas&#46; Recientemente&#44; Crespo et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> han demostrado que su agente etiol&#243;gico es la Malassezia globosa&#44; y que Malassezia spp&#46; es el agente etiol&#243;gico de la dermatitis seborreica o eccem&#225;tides<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ti&#241;as</p><p class="elsevierStylePara">Las ti&#241;as&#44; causadas por dermatofitos que utilizan la queratina como nutriente&#44; pueden ser provocadas por hongos geof&#237;licos&#44; zoof&#237;licos o antropof&#237;licos siendo los primeros responsables de infestaciones cr&#243;nicas y los dos &#250;ltimos de inflamaciones agudas&#46; Las ti&#241;as de la piel lampi&#241;a afectan al 20 &#37; de la poblaci&#243;n&#46; El &#171;pie de atleta&#187; la situaci&#243;n m&#225;s frecuente y su diseminaci&#243;n&#44; el &#171;pie en mocas&#237;n&#187;&#44; algo menos&#46; Las ti&#241;as de las u&#241;as afectan al 10 &#37; de los adultos y al 50 &#37; de individuos por encima de los 70 a&#241;os&#46; Las ti&#241;as del cuero cabelludo son propias de la preadolescencia&#44; pueden ser inflamatorias o escamosas y pueden representar un importante problema de salud p&#250;blica entre las clases de menor nivel socioecon&#243;mico y en pacientes at&#243;picos&#46; La actual movilidad determina la presencia de micosis ex&#243;ticas en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Candidosis</p><p class="elsevierStylePara">Las candidosis pueden ser cut&#225;neas&#44; mucosas o de la cavidad oral&#44; mucocut&#225;neas y genitales&#46; Las candidosis cut&#225;neas&#44; causadas por levaduras oportunistas&#44; pasan de saprof&#237;ticas a pat&#243;genas en determinadas circunstancias como obesidad&#44; diabetes o en zonas excesivamente hidratadas como los grandes y peque&#241;os pliegues&#44; pudiendo en ocasiones hacerse cr&#243;nicas de los pliegues ungueales e interdigitales en determinadas profesiones&#46; Las candidosis mucocut&#225;neas son m&#225;s evidentes en zonas traumatizadas por pr&#243;tesis dentarias o hidrataci&#243;n excesiva&#44; adem&#225;s de en diab&#233;ticos y personas inmunodeprimidas o en tratamiento con corticoides y antibi&#243;ticos&#46; Presentan la particularidad de que&#44; al hacerse las razas m&#225;s virulentas a medida que pasan de persona a persona&#44; pueden llegar a ser invasivas y causar septicemias candid&#243;sicas&#44; hasta el punto de que actualmente Candida sp&#46; es el cuarto microorganismo m&#225;s aislado de sangre&#46; Las candidosis de la cavidad oral es un marcador de inmunodepresi&#243;n&#44; y alcanza en el sida al 50-95 &#37; de los pacientes&#44; y siendo un marcador de diabetes o tumor maligno subyacente&#46; Las candidosis genitales son muy frecuentes&#59; se considera que el 5 &#37; de las mujeres se encuentran afectadas al menos una vez en su vida&#46; Son m&#225;s frecuentes en inmunodeprimidos&#44; embarazadas o sometidas a contraconceptivos y en personas con  Candida spp&#46; en colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas</p><p class="elsevierStylePara">Las micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas causadas por inoculaci&#243;n de los organismos responsables&#44; son infrecuentes en Europa&#44; salvo la esporotricosis&#44; y tambi&#233;n es excepcional&#46; Las micosis sist&#233;micas son excepcionales en Europa salvo en inmigrantes&#46; Las micosis sist&#233;micas oportunistas suponen un riesgo creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; siempre en relaci&#243;n con la medicina de los trasplantados y el sida&#46; Las candidosis&#44; aspergilosis y criptococosis son las m&#225;s frecuentes&#46; El organismo m&#225;s emergente es Penicillium marneffei&#44; originario de Tailandia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Infecciones de transmisi&#243;n sexual</p><p class="elsevierStylePara">En Europa son uno de los problemas sin resolver pues&#44; como deben saber&#44; en Gran Breta&#241;a supone una especialidad independiente que necesita un tiempo de especializaci&#243;n igual al de la dermatolog&#237;a&#46; Para empezar&#44; actualmente no se llama enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;&#44; como lo hemos hecho desde que sustituy&#243; este nombre a la cl&#225;sica venereolog&#237;a&#44; sino infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41; como indicamos en el encabezamiento de este apartado&#46; Lo anterior parece l&#243;gico porque&#44; realmente&#44; esta subespecialidad supone el estudio de aquellas infecciones que se contraen por contacto sexual y no por situaciones de falta de higiene como la transmisi&#243;n de sarna&#44; pediculosis o ti&#241;as&#46; Las l&#237;neas de diagn&#243;stico y tratamiento son revisadas cada 3 meses por el Clinical Effectiveness Group &#40;CEG&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s importantes de 2002 se refieren a Mycoplasma genitalium que actualmente se considera el agente causal del 20 &#37; de las uretritis no gonoc&#243;cicas agudas y de la gran mayor&#237;a de las cr&#243;nicas&#59; el aumento de resistencia del gonococo a ciprofloxacino&#59; la clara asociaci&#243;n de vaginosis bacteriana y uretritis no gonoc&#243;cica en la pareja sexual de infectadas&#59; las trichomonas son capaces de transmitir el VIH&#59; el citodiagn&#243;stico de Tzanck para herpes genital ha sido retirado&#59; el tratamiento con penicilina se acorta a 10 d&#237;as en la s&#237;filis precoz y a 17 en la tard&#237;a&#59; en casos de resistencia a penicilina no se recomiendan las tetraciclinas sino ceftriaxona y azitromicina&#59; la donovanosis tambi&#233;n debe tratarse con azitromicina&#59; el chancro blando responde muy bien a ciprofloxacino&#44; especialmente en individuos VIH positivos&#59; tambi&#233;n ciprofloxacino se ha mostrado &#250;til en la epididimoorquitis en los casos producidos por organismos ent&#233;ricos&#59; la vacunaci&#243;n para hepatitis A se recomienda en homosexuales del &#225;rea central de Londres&#59; la artritis reactiva sexualmente adquirida &#40;ARSA&#41; se beneficia de esteroides intraarticulares y de sulfasalazina&#59; y los condilomas deben ser tratados con podofilotoxina en vez de con podofilino o 5-fluorouracilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA ONCOLOGICA</p><p class="elsevierStylePara">La gran profusi&#243;n de &#171;registros&#187; de tumores cut&#225;neos&#44; melanoma y no melanoma&#44; estos &#250;ltimos tambi&#233;n conocidos como &#171;c&#225;ncer epitelial cut&#225;neo&#187;&#44; en toda Europa nos permiten acercarnos a la realidad epidemiol&#243;gica actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los registros de c&#225;ncer indican que el c&#225;ncer de piel es el m&#225;s frecuente de los c&#225;nceres humanos&#59; sin embargo&#44; probablemente los registros infravaloran los carcinomas basocelulares y espinocelulares al resolverse con relativa facilidad mediante cirug&#237;a&#46; No obstante&#44; el melanoma s&#237; que aporta registros cre&#237;bles en funci&#243;n de que hoy en d&#237;a se realizan campa&#241;as de educaci&#243;n p&#250;blica en muchos&#44; por no decir todos&#44; los pa&#237;ses europeos&#44; habi&#233;ndose llegado al convencimiento de que el melanoma se trata con muchos mejores resultados cuanto m&#225;s precozmente se establece su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el reciente noveno Congreso de C&#225;ncer Cut&#225;neo&#44; celebrado del 7 al 10 de mayo 2003 en Sevilla&#44; Robin Marks<span class="elsevierStyleSup">52</span> se&#241;al&#243; que el melanoma aumenta su incidencia anual en un 3-7 &#37; en personas de piel clara y que el riesgo de padecer un melanoma a lo largo de la vida fue de 1&#47;68 para Estados Unidos en 2002&#44; de 1&#47;25 para Australia y de 1&#47;75 en Europa&#46; El 10 &#37; de los casos se relacionan con defectos gen&#243;micos y el resto con da&#241;os gen&#243;micos por los rayos ultravioletas &#40;UV&#41;&#46; Y como el objetivo de siempre es encontrar una vacuna u otro sistema que prevenga la aparici&#243;n de melanomas&#44; merece la pena recordar que Pfahlberg et al<span class="elsevierStyleSup">53</span> han demostrado que aquellos que se vacunan previamente contra la tuberculosis y la varicela tienen menos riesgos de padecer melanoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma basocelular</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; causado por mutaciones inducidas por los UV localizadas en los genes que codifican la se&#241;al de transducci&#243;n de las prote&#237;nas relacionadas con la g&#233;nesis del fol&#237;culo piloso&#46; Presenta una incidencia en Europa de 150 casos nuevos por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#44; en Estados Unidos de aproximadamente 300&#47;100&#46;000&#44; mientras que Australia&#44; que es el pa&#237;s con m&#225;s alta tasa de incidencia&#44; es de 700-800&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">52&#44;54</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; el riesgo de padecer un carcinoma basocelular var&#237;a entre un 11 y un 28 &#37;&#44; en funci&#243;n de la edad y el lugar de residencia<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En la mayor serie estudiada<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; los autores sugieren que los localizados en el tronco supondr&#237;an un subtipo especial en los que existir&#237;a predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; y entre los factores predisponentes para el desarrollo de los carcinomas basocelulares m&#250;ltiples de tronco se encontrar&#237;an los genotipos GSTT1 null m&#225;s CYP1A1&#46; Otros genes conocidos relacionados con la presencia de carcinoma bascelular son el p<span class="elsevierStyleSup">53</span> &#40;localizado en el cromosoma 17p13&#46;1&#41;&#44; XPA&#44; XPB &#40;3p25&#44; 2q21&#41;&#44; XPC&#44; XPD &#40;9p22&#46;3&#44; 19q13&#46;3&#41;&#44; XPF&#44; XPG &#40;16p13&#46;3-13&#44; 13q22&#41;&#44; PTCH1 &#40;9q22&#46;3&#41;&#44; SMO &#40;7q31-32&#41; y otro a&#250;n sin nombre localizado en Xq24-q27<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma espinocelular</p><p class="elsevierStylePara">Representa&#44; igual que su precursor intraepitelial&#44; la queratosis act&#237;nica o KIN &#40;neoplasia intraepitelial queratinoc&#237;tica&#41;&#44; la malignizaci&#243;n de los queratinocitos intraepiteliales&#46; Aunque su incidencia es menor que la de los basocelulares&#44; las KIN afectan al 25 &#37; de la poblaci&#243;n de piel clara<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; En cuanto a la incidencia de los carcinomas espinocelulares invasivos&#44; los &#250;nicos registros fiables&#44; que son los de Australia&#44; mostraron en 1995 un incidencia de 250&#47;100&#46;000 habitantes&#44; considerando que en Estados Unidos&#44; Gran Breta&#241;a y pa&#237;ses escandinavos la incidencia viene a ser del 25-50 &#37; de Australia<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Como en los melanomas y carcinomas basocelulares&#44; los espinocelulares est&#225;n relacionados con una serie de mutaciones gen&#233;ticas hereditarias como en el  p<span class="elsevierStyleSup">53</span> &#40;17p13&#46;1&#41;&#44;  XPA&#44; XPB &#40;3p25&#44; 2q21&#41;&#44; XPC&#44; XPD &#40;9p22&#46;3&#44; 19q13&#46;3&#41;&#44; XPF&#44; XPG &#40;16p13&#46;3-13&#44; 13q22&#41; y el p<span class="elsevierStyleSup">16INK4a</span> &#40;9p21&#41;&#44; y otro sin nombre&#44; localizado en 9p&#46;31 responsable de los queratoacantomas m&#250;ltiples de Ferguson-Smith<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Hoy est&#225; perfectamente establecido que la radiaci&#243;n UV causa apoptosis epid&#233;rmica&#44; dependiente de la dosis&#44; v&#237;a expresi&#243;n de las prote&#237;nas p53&#44; p21<span class="elsevierStyleSup">wafl&#47;Cip1</span> y Bax<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#59; lo que no parece tan claro es que la PUVAterapia cause carcinoma de pene&#44; pues Aubin et al<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; bas&#225;ndose en un registro de c&#225;ncer&#44; en el que controlaron los carcinomas espinocelulares desde 1978 a 1998&#44; insisten en que si bien puede aparecer y que ser&#237;a dependiente de la dosis&#44; el riesgo es peque&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento t&#243;pico de neoplasias intraepiteliales queratinoc&#237;ticas y carcinomas basocelulares con modificadores de la respuesta biol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara"> Imiquimod</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una imidazoquinolina sint&#233;tica que mejora tanto la inmunidad innata como adquirida&#44; especialmente la relacionada con la inmunidad de mediaci&#243;n celular&#44; mediante el est&#237;mulo de monocitos y macr&#243;fagos para que produzcan algunas citocinas espec&#237;ficas de actividad antitumoral&#44; antiviral e inmunoreguladora&#46; As&#237;&#44; el imiquimod ayuda a la producci&#243;n de citocinas como IFN-&#945;&#44; IL-1&#44; 6&#44; 8&#44; 10&#44; 12 y TNF-&#945;&#46; Tambi&#233;n estimula las c&#233;lulas natural killer &#40;NK&#41;&#44; la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas B y la activaci&#243;n y migraci&#243;n de las c&#233;lulas de Langerhans&#46; Entre los efectos indirectos&#44; puede estimular los linfocitos T-helper &#40;Th1&#41; para que produzcan citocinas incluyendo IFN-a que puede a su vez estimular los linfocitos T citot&#243;xicos&#46; Se ha comprobado que es un magn&#237;fico agente terap&#233;utico en el tratamiento de las KIN y de los carcinomas basocelulares superficiales<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y para no salirnos del tratamiento del c&#225;ncer de piel melanoma y no melanoma&#44; y en relaci&#243;n con el apartado siguiente&#44; se ha de hacer referencia a la fotoprotecci&#243;n que siempre debe recomendarse&#46; Hasta hace poco&#44; la FDA insist&#237;a en la necesidad de usar cremas fotoprotectoras con factor de protecci&#243;n solar &#40;FPS&#41; de 15&#44; con lo que se consideraba suficiente para bloquear la &#171;respuesta eritema&#187; en personas con fototipos I a III&#59; sin embargo&#44; recientes estudios han demostrado que para prevenir la inmunodepresi&#243;n local son necesarios fotoprotectores con FPS no menores de 30&#46; No obstante&#44; hay tres medidas actuales que siempre deben cumplirse&#58; cambio de h&#225;bitos&#44; utilizar fotoprotectores con FPS de 30 o f&#237;sicos&#44; y usar gorros&#44; vestidos adecuados&#44; que ya se hacen con FPU &#40;factor de protecci&#243;n ultravioleta&#41;&#44; sombrilla y gafas que bloqueen el 99 &#37; de los UVA y UVB&#44; con el fin de evitar cataratas<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; El cambio de h&#225;bitos&#44; o de profesi&#243;n&#44; en personas con KIN cuyo trabajo es expuesto al sol&#44; suele plantear dificultades&#59; sin embargo&#44; mucho m&#225;s f&#225;cil resulta cambiar los h&#225;bitos en los que hacen deporte al aire libre&#46; Su control se hace evitando los bronceados artificiales y las radiaciones solares entre las 11 y las 16 h&#46; Para saber qu&#233; horas hay que evitar el sol la persona se puede guiar por la longitud de su sombra&#59; as&#237;&#44; sabemos que a las 12&#58;00 h no existe sombra&#44; a las 15&#58;00 h hay una sombra corta pero a partir de las 17&#58;00 h la sombra es mucho m&#225;s larga&#44; el mejor momento para realizar ejercicios al aire libre<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y ya&#44; en relaci&#243;n con los fotoprotectores&#44; hay que mencionar el &#171;ir&#243;nico&#187; trabajo que aseguraba el uso de fotoprotectores era un factor de riesgo para el melanoma&#44; puesto que hab&#237;an observado una mayor incidencia de melanoma en personas que dec&#237;an haber empleado fotoprotectores<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Ser&#237;a uno de los l&#237;mites que tiene la epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">52</span> porque no se trata de usar o no previamente fotoprotectores&#44; sino desde qu&#233; edad&#44; c&#243;mo se lo aplican y&#44; sobre todo&#44; cu&#225;nto tiempo pasaba entre la exposici&#243;n solar y la aplicaci&#243;n del fotoprotector&#44; que en Estados Unidos se ha demostrado era de 50 min<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> FOTODERMATOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Tiene tres campos diferentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar&#44; en concreto por la luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Enfermedades inducidas por ultravioletas o luz visible&#44; conocidas como &#171;fotodermatosis&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Empleo de la radiaci&#243;n electromagn&#233;tica como terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades causadas por la exposici&#243;n solar son realmente las quemaduras y los tumores&#46; De estos &#250;ltimos&#44; hoy est&#225; claro que los UVB causan carcinomas y los UVA&#44; tanto directamente como en las salas de bronceado&#44; pueden ser responsables de melanomas&#44; sobre todo en los fototipos I y II&#46; Sabemos que entre 1979 y 1992 la capa de ozono sobre Estados Unidos disminuy&#243; en un 5-7 &#37;&#44; lo que conllevar&#237;a a un aumento del 5-7 &#37; de la acci&#243;n en el espectro de quemaduras y a un 6-10 &#37; de la acci&#243;n en el espectro cancer&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotodermatosis</p><p class="elsevierStylePara">Entre las fotodermatosis destacan las idiop&#225;ticas tipo erupci&#243;n solar polimorfa&#44; que es la m&#225;s frecuente&#44; pues tiene una alta prevalencia en el oeste europeo que llega al 10-20 &#37;&#44; especialmente en ni&#241;as de piel clara&#46; Actualmente su tratamiento m&#225;s efectivo es el endurecimiento o desensibilizaci&#243;n cut&#225;nea mediante repetidas irradiaciones&#44; aunque evitar el sol o su protecci&#243;n&#44; los betacarotenos y los antipal&#250;dicos no han dejado de ser considerados<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; La hidroa vacciniforme&#44; que es m&#225;s rara&#44; tiene curso cr&#243;nico y remisi&#243;n espont&#225;nea&#44; y afecta a adultos j&#243;venes&#46; El prurigo act&#237;nico que tambi&#233;n es raro&#44; debe estar infradiagnosticado&#44; pues sucede en pacientes con historia familiar de atopia o fotosensibilidad que sabemos que es cada vez m&#225;s frecuente&#59; no obstante&#44; en Espa&#241;a no es la norma encontrarlo&#44; ya que aparece fundamentalmente en Latinoam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; La dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica&#44; que hoy tambi&#233;n se conoce como &#171;s&#237;ndrome del reticuloide act&#237;nico&#187;&#44; afecta ancianos&#44; en muchos casos con alergia de contacto o fotocontacto&#46; Hay que evitar estas sustancias y la radiaci&#243;n solar&#44; aplicar emolientes y&#44; si es necesario tratamiento sist&#233;mico&#44; administrar inmunosupresores como prednisolona o azatioprina<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; La urticaria solar es rara y sucede en adultos de 30-40 a&#241;os que presenta brotes urticariales a los segundos o minutos de exposici&#243;n solar que tardan en desaparecer de 1 a 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotodermatosis inducidas qu&#237;micamente</p><p class="elsevierStylePara">Entre las fotodermatosis inducidas qu&#237;micamente hay reacciones fotot&#243;xicas y fotoal&#233;rgicas&#44; es decir&#44; las que producen reacci&#243;n al primer contacto con el sol y las que necesitan sensibilizaci&#243;n inmunol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; s&#243;lo aparecer&#225;n en la reexposici&#243;n solar&#46; Hay sustancias que pueden ser tanto fotot&#243;xicas como fotoal&#233;rgicas&#46; Entre las primeras destacan f&#225;rmacos como los psoralenos&#44; tetraciclinas&#44; fenotiazinas&#44; clorotiazida&#44; amiodarona&#44; quinina&#44; barbit&#250;ricos y sulfonilureas&#59; productos industriales como breas&#44; colorantes y edulcorantes&#59; plantas como Ammi majus&#44; distintas especies de hierbas&#44; vegetales como el apio y frutos c&#237;tricos&#59; y productos de las cremas bronceadoras como PABA&#44; cinamatos y 6-metilcumarina&#46; Entre las fotoal&#233;rgicas destacan la hidroxiclorotiazida&#44; furosemida&#44; tiourea&#44; clorpromazina&#44; quinidina&#44; ciclamato&#44; sacarina&#44; hexaclorofeno&#44; &#225;cido paraaminobenzoico&#44; benzofenona&#44; eugenol&#44; 6-metilcumarina&#44; musk ambrette&#44; b&#225;lsamo del Per&#250;&#44; buclosamida y bitionol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiaci&#243;n electromagn&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la radiaci&#243;n electromagn&#233;tica como tratamiento comenz&#243; hace m&#225;s de 25 a&#241;os con el empleo de radiaci&#243;n UVB de banda ancha y psoralenos m&#225;s UVA &#40;PUVA&#41;&#46; La radiaci&#243;n UVB de banda ancha se ha empleado en el tratamiento de psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; prurito renal y hep&#225;tico&#44; parapsoriasis y estadios precoces de micosis fungoide &#40;IA&#44; IB&#41;&#46; Y la PUVAterapia&#44; como psoralenos orales &#40;8-MOP y 5-MOP&#41; o en ba&#241;o &#40;8-MOP y 4&#44;5&#39;&#44;8-TMP&#41; en el tratamiento de la psoriasis&#44; la pustulosis palmoplantar&#44; las micosis fungoides estadios IA&#44; IB y IIA&#44; vit&#237;ligo&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; urticaria pigmentaria&#44; liquen plano generalizado&#44; enfermedad injerto contra hu&#233;sped tipo liquen plano y esclerodermia localizada&#46; Y en la prevenci&#243;n de enfermedades como erupci&#243;n solar polimorfa&#44; hydroa vacciniforme&#44; urticaria solar&#44; reacci&#243;n persistente a la luz y protoporfiria eritropoy&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; actualmente&#44; y ser&#225; m&#225;s empleada en el futuro&#44; utilizamos UVB de banda estrecha &#40;312 nm&#41; y UVA1 &#40;340-400 nm&#41;&#46; La UVB de banda estrecha se usa especialmente en el tratamiento de la psoriasis&#44; la pustulosis palmoplantar&#44; la micosis fungoide&#44; el vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">68</span> y la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; y en la prevenci&#243;n de la erupci&#243;n solar polimorfa&#46; Y la fototerapia con UVA1 en la dermatitis at&#243;pica&#44; la esclerodermia localizada&#44; la urticaria pigmentaria&#44; eccema dishidrosiforme y micosis fungoide en placas o eritrod&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia fotodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente en la actualidad se utiliza la terapia fotodin&#225;mica &#40;PDT&#41; que consiste en la administraci&#243;n de porfirinas o precursores de porfirinas como el &#225;cido 5-aminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; t&#243;picamente e irradiaci&#243;n con luz visible&#44; fundamentalmente roja&#44; para destruir de forma selectiva c&#233;lulas precancerosas como las de las queratosis act&#237;nicas&#44; y cancerosas como las de los carcinomas basocelulares superficiales y enfermedad de Bowen e&#44; incluso&#44; sarcoma de Kaposi&#44; y c&#233;lulas de procesos inflamatorios como psoriasis<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Cuando el ALA se aplica en la piel determina el c&#250;mulo del fotosensibilizante end&#243;geno &#171;protoporfirina IX&#187; &#40;PpIX&#41; en las c&#233;lulas epid&#233;rmicas causando un efecto fotot&#243;xico espec&#237;fico para ese tejido&#46; No obstante&#44; no se ha demostrado ning&#250;n beneficio en pacientes psori&#225;sicos con elevaci&#243;n end&#243;gena de PpIX expuestos a 10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de luz azul &#40;luz de Wood&#41;&#44; tres veces por semana durante 4 semanas consecutivas<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que utilizando ALA al 10&#44; 20 o 30 &#37; con fuentes de luz desde l&#225;ser con longitud de onda de 635 nm o longitudes de onda de 585-720 nm&#44; es decir&#44; en el espectro rojo visible&#44; con una potencia de 100 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 15 min se consiguen magn&#237;ficos resultados en el tratamiento de las KIN<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; especialmente los situados en cara y cuero cabelludo<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Es aconsejable seguir las &#171;normas para la terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#187; que ha publicado el Grupo de Fotodermatolog&#237;a brit&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; El hecho de administrar desferrosamina&#44; que es un quelante del hierro que eleva los niveles de PpIX y la fototoxicidad de la terapia fotodin&#225;mica con ALA&#44; no beneficia los efectos de esta terapia&#44; a no ser que los niveles de ALA sean muy bajos<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Lo que hoy queda claro es que el efecto de la terapia fotodin&#225;mica sobre las KIN y los carcinomas basocelulares se debe a la que favorece la precoz apoptosis celular<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha introducido una crema que contiene 160 mg&#47;g de metilaminolevulinato &#40;Metvix&#174;&#41;&#46; Se ha de colocar una capa de aproximadamente 1 mm de espesor sobre de dermatosis y se efectuar&#225; oclusi&#243;n durante 3 h&#46; Despu&#233;s de lavar con soluci&#243;n salina al 0&#44;9 &#37;&#44; se aplicar&#225; una luz roja no coherente de 570-670 nm&#44; a la dosis de 75 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e intensidad de 50-200 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La pauta puede repetirse a la semana&#44; obteni&#233;ndose un 89 &#37; de buenas respuestas<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoinmunoquimioterapia extracorp&#243;rea</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por &#250;ltimo&#44; en la actualidad se utiliza la fotof&#233;resis o fotoinmunoquimioterapia extracorp&#243;rea en el tratamiento de linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T en fase eritrod&#233;rmica y en las fases refractaria aguda y cr&#243;nica de la enfermedad injerto contra hu&#233;sped despu&#233;s del trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#46; El proceder consiste en hacer tomar al paciente 8-MOP&#44; extraer la sangre del paciente desde la vena de un brazo y hacerla pasar por una m&#225;quina de fotof&#233;resis &#40;UVAR ‰&#41; donde las c&#233;lulas rojas y anucleadas son separadas de los leucocitos y vueltas a introducir directamente al paciente&#44; mientras que los leucocitos y el plasma heparinizado que contiene 8-MOP se le hace fluir a trav&#233;s de un sistema de UVA antes de hacerlo volver al paciente por el otro brazo&#44; consiguiendo as&#237; fotoactivar de forma exclusiva los leucocitos respetando los otros tejidos&#46; Para estadio II de micosis fungoide se preconiza su asociaci&#243;n a IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> tres veces por semana a la m&#225;xima dosis tolerada<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DE LOS ANEJOS</p><p class="elsevierStylePara"> Alteraciones del pelo</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del pelo representan el 5 &#37; de las consultas dermatol&#243;gicas&#46; Las alopecias androgen&#233;ticas&#44; areatas e hirsutismo son las afecciones m&#225;s consultadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecia androgen&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias androgen&#233;ticas &#40;AGA&#41; afectan al 50 &#37; de varones entre 18-59 a&#241;os aunque la prevalencia aumenta con la edad siendo del 65 &#37; entre los varones de 60-69 a&#241;os y del 75 &#37; por encima de los 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; La AGA en mujeres &#40;FAGA&#41; var&#237;a seg&#250;n las estad&#237;sticas entre un 6-25 &#37; en premenop&#225;usicas y un 37 &#37; en posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; a los 70 a&#241;os tienen MAGA un 68&#44;3 &#37; y MAGA de patr&#243;n femenino &#40;MAGA&#46;F&#41; un 9&#44;3 &#37;&#59; y las mujeres presentan FAGA un 19&#44;7 &#37; y FAGA&#46;M un 16&#44;3 &#37;&#44; si bien la mayor&#237;a de &#233;stas son posmenop&#225;usicas&#46; Aunque en el var&#243;n no cabe duda que la miniaturizaci&#243;n folicular responsable de la AGA se produce por predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; de naturaleza polig&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; siempre en relaci&#243;n con los andr&#243;genos&#44; en concreto con la actuaci&#243;n de la dihidrotestosterona&#44; en la mujer es probable que se produzca como consecuencia de diversos factores&#44; es decir gen&#233;ticamente multifactorial&#44; y a su fenotipo contribuir&#237;an tanto mecanismos dependientes de andr&#243;genos como independientes<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; La AGA se define como un proceso dependiente de dihidrotestosterona &#40;DHT&#41; que lleva a la miniaturizaci&#243;n de los fol&#237;culos sensibles&#44; donde el papel principal de la conversi&#243;n intrafolicular de la testosterona-libre a DHT est&#225; en manos de la 5a -reductasa tipo 2<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; A&#250;n no se conoce el&#47;los gen&#47;es que predispone&#47;n a la AGA y seguimos sin comprender los pasos moleculares que est&#225;n involucrados en el crecimiento de la barba o en la ca&#237;da de cabellos&#44; ambos fen&#243;menos dependientes de andr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; El gen hairless &#40;Hr&#41; parece definitivamente excluido como responsable de la AGA<span class="elsevierStyleSup">84</span> y cada d&#237;a hay m&#225;s evidencias de que la herencia polig&#233;nica depende de una mutaci&#243;n que afecte la expresi&#243;n de los receptores androg&#233;nicos y de los genes que controlan los niveles de andr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; Aunque se conoce que la patog&#233;nesis est&#225; relacionada con la apoptosis y &#233;sta con distintos patrones de expresi&#243;n de las caspasas&#44; especialmente de las caspasas 1&#44; 3&#44; 8 y 9 que se localizan en el istmo folicular<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#44; demostr&#225;ndose especialmente la caspasa 3 en la fase de catagen por lo que se le atribuye papel efector en la AGA&#44; el mecanismo exacto de la apoptosis no est&#225; claro&#44; si bien parece relacionarse con prote&#237;nas codificadas por genes marcadores de p53<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Su efecto sobre la calidad de vida es importante causando sensaciones de desagrado&#44; incluso depresi&#243;n y agresividad&#44; en los alop&#233;cicos<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; especialmente adolescentes<span class="elsevierStyleSup">89</span> y mujeres<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; Y en cuanto a tratamiento&#44; hasta el momento lo &#250;nico eficaz es finasterida en varones en la dosis de 1 mg<span class="elsevierStyleSup">91</span> y localmente minoxidil dos veces al d&#237;a a la concentraci&#243;n del 5 &#37;&#44; y en la mujer antiandr&#243;genos centrales seg&#250;n enfermedad y minoxidil al 3 &#37; por la ma&#241;ana y 5 &#37; por la noche&#44; acompa&#241;ado de la aplicaci&#243;n previa de factor de crecimiento vascular endotelial<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias difusas por efluvio telog&#233;nico suelen deberse a d&#233;ficit de hierro&#44; enfermedades tiroideas y al uso de determinados medicamentos&#59; sea la raz&#243;n que fuera&#44; suelen consultar s&#243;lo mujeres&#46; De nuevo&#44; se plantea que el d&#233;ficit de hierro&#44; en particular de ferritina&#44; causa excepcionalmente efluvio telog&#233;nico cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; lo cual han puesto en duda numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecia areata</p><p class="elsevierStylePara">La alopecia areata&#44; que es la causa de alopecia m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; adem&#225;s de la ti&#241;a de cuero cabelludo&#44; suele afectar al 0&#44;1-0&#44;2 &#37; de la poblaci&#243;n mundial&#46; La forma m&#225;s habitual es &#171;en placas&#187; que suele curar sola en 6 meses en 1&#47;3 de los casos y en 1 a&#241;o en el resto&#46; En el 30 &#37; de los casos se presenta la alopecia total o universal&#46; El riesgo de progresi&#243;n a este tipo de alopecia areata es mucho mayor en ni&#241;os &#40;50 &#37;&#41; y en pacientes at&#243;picos &#40;50-75 &#37;&#41;&#46; Su tratamiento sigue siendo controvertido&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; aunque nadie duda del beneficioso efecto de los corticoides en pulsos e incluso como tratamiento local&#44; a ser posible bajo oclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alopecias cicatriciales</p><p class="elsevierStylePara">Las alopecias cicatriciales representan s&#243;lo el 5 &#37; de las consultas tricol&#243;gicas&#59; sin embargo&#44; su gran repercusi&#243;n social y su imposible tratamiento m&#233;dico curativo hace que cada d&#237;a adquieran mayor trascendencia&#44; hasta el punto de que la Sociedad Norteamericana de Investigaci&#243;n Tricol&#243;gica &#40;NAHRS&#41; realiz&#243; una reuni&#243;n para estudiar este tipo de alopecia y proponer un protocolo que incluye un mapeo de cuero cabelludo con el fin de dar porcentajes de &#225;reas con cicatriz<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hirsutismo</p><p class="elsevierStylePara">El hirsutismo es una de las afecciones que causa m&#225;s consultas dermatol&#243;gicas especializadas&#44; puesto que existe el desconocimiento mundial de a qu&#233; especialista acudir ya que&#44; en muchos casos&#44; especialmente los cada d&#237;a m&#225;s frecuentes SAHA&#44; no muestran alteraciones endocrinol&#243;gicas ni ginecol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Y con el advenimiento del l&#225;ser de depilaci&#243;n&#44; est&#225;n aumentando las consultas de varones con hipertricosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Afecciones de las u&#241;as</p><p class="elsevierStylePara">Las afecciones de las u&#241;as son un proceso de consulta creciente&#44; paralelo al desarrollo econ&#243;mico-social de los pa&#237;ses&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento de la patolog&#237;a ungueal es un importante signo diagn&#243;stico de determinadas dermatosis y enfermedades sist&#233;micas&#46; Por ello&#44; en la actualidad debemos clasificar las afecciones de las u&#241;as en hereditarias y&#47;o cong&#233;nitas&#44; en dermatosis&#44; por agresiones locales&#44; en enfermedades sist&#233;micas y tumores de la u&#241;a y tejidos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los cuadros m&#225;s consultados destacan las onic&#243;lisis o despegamiento de la placa ungueal de su lecho que&#44; aparte de ser consultadas por mujeres a partir de los 25 a&#241;os&#44; teniendo su pico de incidencia entre los 50-60 a&#241;os&#44; casi siempre en relaci&#243;n en traumas directos y exceso de humedad&#44; puede ser tambi&#233;n consultado por varones dedicados a las artes culinarias&#46; Hay otras causas como las inducidas por retinoides&#44; doxiciclina o psoralenos&#44; distintas dermatosis como psoriasis&#44; liquen plano&#44; alopecia areata o eccema y onicomicosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de las veinte u&#241;as o &#171;traquioniquia&#187;&#44; u&#241;as con apariencia de papel de lija&#44; puede ser idiop&#225;tico o familiar&#44; pero la mayor&#237;a de las veces se comprueba en dermatosis como alopecia areata&#44; liquen plano o psoriasis y suelen desaparecer cuando mejora la dermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las onicomicosis y los melanomas subungueales son procesos patol&#243;gicos de gran incidencia en la actualidad pues el 1&#44;5 &#37; de los pacientes que acuden al dermat&#243;logo y el 18-40 &#37; de las alteraciones ungueales son onicomicosis&#44; y el 3 &#37; de los melanomas son subungueales<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA PEDIATRICA</p><p class="elsevierStylePara">Es imposible hacer un apartado especial dentro de los cinco que ya se han comentado&#44; pues en todos ellos hay procesos pedi&#225;tricos&#59; sin embargo&#44; las genodermatosis no han podido comentarse&#46; Por lo tanto&#44; hay que se&#241;alar que actualmente conocemos muchos genes responsables de m&#250;ltiples dermatosis&#44; especialmente de las queratinas&#46; Por ejemplo&#44; sabemos que el moniletrix se debe a mutaciones en las queratinas espec&#237;ficas del pelo tipo II&#44; en concreto la hHb1 y hHb6<span class="elsevierStyleSup">100-102</span>&#44; pero existen casos con una mutaci&#243;n E410D de la queratina hHb6 con diferente expresi&#243;n en heterozig&#243;ticos&#44; pr&#225;cticamente sin sintomatolog&#237;a&#44; y en homozig&#243;ticos con importante alopecia total desde los 2 meses e hiperqueratosis folicular en cuerpo<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no hay que olvidar que en la &#250;ltima d&#233;cada del pasado siglo Rudolf Happle introdujo el t&#233;rmino del &#171;mosaicismo cut&#225;neo&#187;<span class="elsevierStyleSup">104</span> que se ha demostrado en al menos 15 dermatosis&#46; Hay cinco diferentes patrones de mosaicismo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; L&#237;neas de Blaschko de banda&#58; a&#41; estrecha &#40;incontinentia pigmenti&#41; o b&#41; &#40;s&#237;ndrome de McCune-Albright&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En tablero de ajedrez&#58; nevo de Becker&#44; s&#237;ndrome de Klippel-Tr&#233;naunay-Sturge-Weber&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Filoide&#58; hipomelanosis filoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En placa sin separaci&#243;n en la l&#237;nea media&#58; nevos melanoc&#237;ticos gigantes cong&#233;nitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Lateralizado&#58; s&#237;ndrome CHILD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Etiol&#243;gicamente los mosaicismos pueden ser epigen&#233;ticos&#44; que pueden heredarse de una generaci&#243;n a otra&#44; o gen&#243;micos&#44; que no se heredan excepto en paradominancia&#46; Los mosaicismos epigen&#233;ticos se producen por inactivaci&#243;n del cromosoma X y suceden en la incontinentia pigmenti&#44; displasia ectod&#233;rmica de Zonana&#44; s&#237;ndromes oralfacialdigital tipo 1&#44; MIDAS&#44; IFAP&#44; CHILD&#44; disqueratosis cong&#233;nita y en la hipertricosis ligada al X&#46; Los mosaicismos gen&#243;micos afectan a los autosomas aunque tambi&#233;n pueden producirse por una mutaci&#243;n poszig&#243;tica ligada al X en un embri&#243;n masculino&#46; Hay las siguientes posibilidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Mosaicismo de mutaciones auton&#243;micas letales&#44; con 14 s&#237;ndromes entre los que destaca la hipomelanosis filoide&#44; si bien hoy se considera relacionada con el mosaicismo de la trisom&#237;a 13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mosaicismo gen&#243;mico de mutaciones autos&#243;micas no letales que afectan al segmento tipo 1 que suceden en varias dermatosis como neurofibromatosis tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Dermatosis autos&#243;micas dominantes que afectan el segmento tipo 2&#44; tambi&#233;n conocido como &#171;p&#233;rdida de heterozigosidad&#187;&#44; como sucede en la poroqueratosis act&#237;nica superficial diseminada&#44; glomangiomatosis y leiomiomatosis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Didimosis o manchas gemelas&#44; que a su vez pueden ser al&#233;licas como el cutis tricolor o la asociaci&#243;n de nevo telangiect&#225;sico y an&#233;mico&#44; o no al&#233;lica como la facomatosis pigmentovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Paradominancia como en el nevo de Becker&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mosaicismo reverso como en la epiderm&#243;lisis ampollosa atr&#243;fica benigna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DERMATOLOGIA QUIRURGICA</p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo del FDE<span class="elsevierStyleSup">1</span> se dice&#58; &#171;Los dermat&#243;logos europeos formados en los &#250;ltimos 10-20 a&#241;os han recibido ense&#241;anzas pr&#225;cticas sobre la anatom&#237;a cut&#225;nea desde la piel a la fascia&#44; escisiones el&#237;pticas&#44; escisiones transversales o en shave&#44; diatermia&#44; elecci&#243;n del material de sutura y efectos cosm&#233;ticos de los procederes quir&#250;rgicos&#46; As&#237;&#44; est&#225;n en situaci&#243;n de actuar sobre tumores cut&#225;neos benignos y malignos localizados&#46; La criocirug&#237;a con nitr&#243;geno l&#237;quido y la quimiocirug&#237;a para verrugas&#44; y el tratamiento con l&#225;ser para el tratamiento de malformaciones vasculares y nevos pigmentarios&#44; corresponder&#237;an tambi&#233;n al dermat&#243;logo&#187;&#46; Ciertamente&#44; muchos de ustedes pensar&#225;n&#44; como yo&#44; que es una definici&#243;n muy pobre sobre la situaci&#243;n actual de la dermatosis quir&#250;rgica en Espa&#241;a pero&#44; sin duda&#44; corresponde a la de los pa&#237;ses del norte de Europa&#44; como corresponde al firmante del art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por ello&#44; se solicit&#243; al Prof&#46; Haneke una definici&#243;n y competencias en la actualidad de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica que apareci&#243; en el Libro Blanco<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta definici&#243;n se indica&#58; La dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; en algunos pa&#237;ses tambi&#233;n llamada cirug&#237;a dermatol&#243;gica o dermatocirug&#237;a&#44; es una parte integral de la dermatolog&#237;a&#44; especialmente del tratamiento dermatol&#243;gico&#44; que compendia cuatro grandes campos&#58; dermatolog&#237;a oncol&#243;gica&#44; general&#44; reconstructiva y cosm&#233;tica o est&#233;tica que abarca desde la dermatolog&#237;a general y dermatolog&#237;a oncol&#243;gica a la dermatolog&#237;a cosm&#233;tica y est&#233;tica&#187;&#46; Los dermat&#243;logos&#44; como organospecialistas&#44; estar&#225;n formados en biolog&#237;a normal y patol&#243;gica&#44; anatom&#237;a y fisiolog&#237;a de la piel&#44; requisitos necesarios para poder alcanzar el &#233;xito en la cirug&#237;a cut&#225;nea actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que ya hemos visto cu&#225;les son los aspectos fundamentales de la actual dermatolog&#237;a quir&#250;rgica en Europa&#44; que es la que a nosotros nos interesa&#44; vamos a centrarnos en los puntos que m&#225;s desarrollo han tenido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya que no podemos referirnos a todos&#44; entre otros motivos porque no es el objetivo de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a del melanoma y detecci&#243;n del ganglio centinela</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a del melanoma</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la estadificaci&#243;n del melanoma se basa en la clasificaci&#243;n TNM&#44; modificada en el a&#241;o 2001&#44; por el Comit&#233; de estadificaci&#243;n del melanoma de la Comisi&#243;n Americana para el C&#225;ncer &#40;AJCC&#41;<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#46; A diferencia de la anterior&#44; en T se consideran que el grosor delgado&#44; medio o grueso es de 1&#44; 2 y 4 mm respectivamente y&#44; adem&#225;s&#44; si est&#225;n ulcerados o no&#46; En N se incluyen las micromet&#225;stasis&#44; demostradas por el estudio del ganglio centinela&#44; o macrosc&#243;picas&#44; cl&#237;nicamente aparentes&#46; Y en M se individualizan las met&#225;stasis pulmonares como M1b porque tienen mejor pron&#243;stico que otras met&#225;stasis viscerales y tienen la lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vaya por delante que ya nadie duda de que el efectuar una biopsia antes de la extirpaci&#243;n&#44; para conocer su grosor y actuar en consecuencia&#44; vaya a ser un factor que modifique la supervivencia ni el riesgo de recidivas<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46; En cuanto a los m&#225;rgenes de extirpaci&#243;n&#44; el problema se plantea en conocer cl&#237;nicamente si se trata de un lentigo maligno&#44; considerado melanomas in situ&#44; o de un lentigo maligno melanoma &#40;LMM&#41;&#44; puesto que&#44; aunque en general se consideran seguros m&#225;rgenes de 5 mm para la extirpaci&#243;n de los melanomas in situ&#44; no sucede los mismo con los LMM ya que&#44; una vez que se han transformado en invasivos&#44; su margen de escisi&#243;n ser&#225; de 1-2 mm dependiendo del grosor que hayan alcanzado&#46; El estudio de concordancia entre varios dermatopat&#243;logos para discernir si se trata de lentigo maligno o lentigo maligno melanoma es moderado&#44; por lo que algunas universidades&#44; como la de UTA&#44; proponen el empleo de cirug&#237;a de Mohs para estar seguros de que se ha extirpado con el margen conveniente<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#46; Cuando se emplee la t&#233;cnica de Mohs para el lentigo maligno se recomienda utilizar tinciones inmunohistoqu&#237;micas de los m&#225;rgenes con MART-1 puesto que es mucho m&#225;s sensible que S-100 como HMB-45<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra dificultad a&#250;n no resuelta es la de la cantidad de tejido que se debe extirpar en los melanomas subungueales&#46; Moehrle et al<span class="elsevierStyleSup">110</span> han demostrado que la cirug&#237;a funcional&#44; extirpando s&#243;lo la falange distal&#44; y haciendo un estudio tridimensional para comprobar que se ha extirpado toda la tumoraci&#243;n&#44; determina resultados est&#233;ticos y funcionales&#44; sin modificar de manera negativa el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Detecci&#243;n del ganglio centinela</p><p class="elsevierStylePara">Para resolver el problema de si est&#225;n o no afectadas las cadenas ganglionares&#44; aunque sea microsc&#243;picamente&#44; y proceder a la disecci&#243;n ganglionar electiva&#44; hoy se recurre a las t&#233;cnicas de mapeo linf&#225;tico&#44; linfoescintigraf&#237;a y la biopsia del ganglio centinela&#44; que es obtenci&#243;n y estudio dermatopatol&#243;gico del primer ganglio de la cadena linf&#225;tica correspondiente&#46; Aunque cuando Morton describi&#243; la t&#233;cnica en 1991<span class="elsevierStyleSup">111</span> inyect&#243; en los cuatro puntos perif&#233;ricos al melanoma un tinte acuoso&#44; en la actualidad se utiliza el m&#233;todo de Krag con azufre coloidal marcado con tecnecio 99m y&#44; posteriormente&#44; con una gammasonda&#44; se localiza el ganglio y se extirpa&#46; Con esta t&#233;cnica se evitan el 85 &#37; de disecciones profil&#225;cticas y&#44; por supuesto&#44; al no realizar la disecci&#243;n ganglionar completa&#44; consigue que los pacientes tengan mejor calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos 12 a&#241;os se ha escrito mucho sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela&#44; pero hay dos puntos que realmente son los que interesan&#46; Quienes defienden la biopsia como un medio m&#225;s de diagn&#243;stico y los que aseguran que&#44; a pesar de que sea un buen medio diagn&#243;stico y que sirva&#44; en caso de ser positiva&#44; para realizar una disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica&#44; los beneficios de esta &#250;ltima son limitados&#44; ya que&#44; cuando hay micromet&#225;stasis ganglionares&#44; es imposible predecir que no haya existido tambi&#233;n una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena con met&#225;stasis a distancia<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46; No discutiremos este &#250;ltimo punto&#44; entre otros motivos porque estamos absolutamente de acuerdo con &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo primero que habr&#237;a que preguntarse es&#58; &#191;cu&#225;ntos ganglios hay que obtener para estar seguros que hemos extirpado el centinela ya que pueden existir skip metastases&#59; es decir&#44; ganglios afectados cuando el primero no lo est&#225;&#63; Para responder a esta pregunta se ha efectuado un estudio retrospectivo en 633 pacientes a los que le han realizado la t&#233;cnica y se ha demostrado que&#44; para obtener m&#225;s de un ganglio que tengan entre la mitad y 3&#47;4 de la radiactividad del ganglio centinela&#44; s&#243;lo fue posible en el 0&#44;2 &#37; de los casos&#46; Por lo tanto&#44; no merece la pena obtener m&#225;s de un ganglio porque supone mucho m&#225;s tiempo de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda pregunta ser&#237;a&#58; &#191;En qu&#233; tipo de melanoma debe realizarse la t&#233;cnica de detecci&#243;n del ganglio centinela&#63; Esta t&#233;cnica debe realizarse en melanomas gruesos o medios y en los delgados &#40;&#60; 1 mm&#41; si est&#225;n ulcerados<span class="elsevierStyleSup">115</span> o tienen un nivel Clark superior a III<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero hay una serie de detractores que se preguntan&#58; &#191;mejora la supervivencia el empleo de la t&#233;cnica diagn&#243;stica del ganglio centinela&#44; y la disecci&#243;n ganglionar electiva que habr&#237;a que hacer de ser la biopsia positiva&#63;<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Es una pregunta que se hacen unos grupos de trabajo y que personalmente no he entendido a&#250;n&#44; puesto que esta t&#233;cnica es diagn&#243;stica&#44; no terap&#233;utica&#46; Blaheta et al<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; despu&#233;s de un amplio estudio en varias series&#44; llegan a la conclusi&#243;n de que &#171;la comprobaci&#243;n de micromet&#225;stasis en la biopsia del ganglio centinela tiene una gran importancia pron&#243;stica para la supervivencia libre de recidivas&#187;&#46; Otros autores son tajantes al afirmar que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#44; superior incluso a la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; e identifica los candidatos para el tratamiento m&#233;dico adyuvante con interfer&#243;n&#44; aunque en la actualidad&#44; con los resultados finales del ECOG 1684 y ECOG 1690&#44; no se tenga claro si el interfer&#243;n debe considerarse un tratamiento o una modalidad de ensayo terap&#233;utico&#46; Lo que s&#237; est&#225; claro es que identifica los candidatos para el tratamiento quir&#250;rgico adyuvante con un porcentaje de &#171;curaciones&#187; de casi el doble sobre los que no se efect&#250;a&#44; aunque hay que esperar a tener m&#225;s datos&#46; Por lo tanto&#44; esta t&#233;cnica deber&#237;a realizarse en todos los &#171;centros de diagn&#243;stico y tratamiento de melanomas&#187;&#44; porque aporta un beneficio en cuanto a supervivencia y menos morbilidad que la linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero aun as&#237;&#44; los detractores de la t&#233;cnica insisten en que el 11-12 &#37; de los pacientes con ganglio centinela negativo tienen recidivas de melanoma<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Esto&#44; que al principio de realizarse la t&#233;cnica pudo ser verdad&#44; puesto que las t&#233;cnicas dermatopatol&#243;gicas empleadas era insuficientes para detectar carga tumoral en los ganglios&#44; hoy ha dejado de ser un problema al emplearse t&#233;cnicas como el &#171;test de la transcriptasa reversa de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa para tirosinasa&#187; &#40;RT-PCR-t&#41; y MIA  &#40;melanoma-inhibiting activity&#41;&#46; Para llegar a esta conclusi&#243;n&#44; al margen de la magn&#237;fica revisi&#243;n de Connors et al<span class="elsevierStyleSup">119</span> al trabajo de Blaheta et al<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; hay que destacar el de Hochberg et al<span class="elsevierStyleSup">120</span> que estudiaron ganglios de 17 pacientes con melanoma y 18 controles mediante RT-PCR de la tirosinasa&#44; MIA y MART-1 &#40;melanoma antigen recognized by T cells 1&#41; y relacionaron los resultados con la supervivencia&#46; Demostraron que cuando los ganglios centinelas&#44; que hab&#237;an sido negativos para examen histopatol&#243;gico cl&#225;sico&#44; eran sensibles para RT-PCR-t y MIA ten&#237;an un patr&#243;n de supervivencia relacionable&#44; mientras que cuando las micromet&#225;stasis expresaban MART-1 se relacionaban de manera negativa con la supervivencia&#46; En caso de que hubiera un n&#250;mero de falsos positivos de la t&#233;cnica de la RT-PCR-t&#44; se reduce volviendo a examinar todas las biopsias positivas para RT-PCR-t&#44; pero negativas para la histopatolog&#237;a&#44; con el fin de demostrar la ausencia de c&#233;lulas n&#233;vicas confusivas<span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y aunque hay muchas otras cuestiones que se hacen los cirujanos que no tienen mucha experiencia con esta t&#233;cnica&#44; voy a centrarme en dos&#44; una sobre seguridad para el personal de quir&#243;fano y otra sobre las ventajas que ofrece esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Puede hacerse la infiltraci&#243;n del material radiactivo en el quir&#243;fano&#44; siendo seguro para pacientes y personal que asiste&#63; Aunque en algunos centros han llegado a recomendar que las embarazadas no est&#233;n en el quir&#243;fano cuando se efect&#250;e la t&#233;cnica del ganglio centinela&#44; Sera et al<span class="elsevierStyleSup">121</span> han determinado la cantidad de radiaci&#243;n que reciben en el quir&#243;fano&#44; tanto el cirujano como ayudante&#44; que son los que se ponen en contacto directo con el ganglio&#44; y han demostrado que las dosis son tan peque&#241;as que no es necesario ni siquiera reducir el n&#250;mero de intervenciones que efect&#250;en&#46; Por supuesto&#44; el personal que no est&#225; en contacto directo con el material radiactivo no tiene que preocuparse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Qu&#233; ventajas ofrece esta t&#233;cnica&#63; No hay que olvidar que la biopsia del ganglio centinela es un proceder para identificar pacientes con posibles met&#225;stasis linf&#225;ticas y efectuar en ellos la disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica y el tratamiento adyuvante&#46; Habr&#225; que esperar a grandes estudios multic&#233;ntricos para comprobar si este procedimiento ayuda a la supervivencia futura aunque los estudios que hay hasta ahora con dosis altas e intermedias de IFN-a<span class="elsevierStyleInf">2b</span> mejoran la supervivencia libre de met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46; Por tanto&#44; la biopsia del ganglio centinela se considera un importante factor pron&#243;stico en la supervivencia de pacientes con melanoma&#44; sobre todo si se demuestra su positividad con la RT-PCR de la tirosinasa y MIA&#44; por lo que esta t&#233;cnica debe realizarse en todas las unidades de melanoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apoyando todo lo anterior deseamos destacar&#44; por &#250;ltimo&#44; el trabajo de Dubois et al&#44; entre los que se encuentra Kirkwood<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; que revisaron un panel de 104 estudios&#44; efectuados por dermat&#243;logos&#44; cirujanos oncol&#243;gicos y onc&#243;logos&#44; y concluyeron dos importantes premisas sobre la necesidad o no de realizar el ganglio centinela y sobre el tratamiento adyuvante con IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2b</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La biopsia del ganglio centinela es apropiada para melanomas primarios de mayor grosor de 1 mm&#44; o menos cuando est&#233; histol&#243;gicamente ulcerado y&#47;o se clasifiquen como nivel de Clark III o mayor&#46; No es necesaria en melanomas no ulcerados&#44; niveles II o III de Clark y con 0&#44;75 mm o menos de profundidad&#46; Se considera dudosa u optativa en caso de que el melanoma mida entre 0&#44;76 y 1 mm&#44; a no ser que est&#233; ulcerado o sea un Clark mayor de III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento con IFN-&#945;<span class="elsevierStyleInf">2b</span> es apropiado en pacientes con met&#225;stasis ganglionares regionales y&#47;o en tr&#225;nsito y tambi&#233;n en pacientes que&#44; aunque la biopsia del ganglio centinela haya sido negativa&#44; midan m&#225;s de 4 mm&#46; Es innecesario el empleo de interfer&#243;n en casos de melanomas no ulcerados menores de 4 mm con ganglio centinela negativo&#46; Ser&#225; dudoso su empleo en caso de que&#44; aun con ganglio centinela negativo&#44; el melanoma est&#233; histol&#243;gicamente ulcerado y mida entre 2&#44;01 y 4 mm<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novedades en anestesia y sedaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os se dispone de la anestesia t&#243;pica para reducir el dolor de la inyecci&#243;n&#46; El uso de EMLA se ha demostrado muy eficaz&#44; pero no muy superior al empleo de hielo en el punto de inyecci&#243;n&#44; adem&#225;s de que este &#250;ltimo es mucho m&#225;s barato<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Sin embargo&#44; se sigue buscando un anest&#233;sico t&#243;pico que pueda sustituir a la EMLA&#44; por lo que se han estudiado ELA-max &#40;lidoca&#237;na al 4 &#37; encapsulada en liposomas&#41; que ha demostrado que tiene mayor duraci&#243;n del efecto de la anestesia&#44; precisamente por la lenta liberaci&#243;n desde el liposoma lo que puede hacerlo id&#243;nea para la cirug&#237;a pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46; Otros anest&#233;sicos t&#243;picos como ELA-max5 &#40;lidoca&#237;na al 5 &#37; en liposomas&#41;&#44; betaca&#237;na-LA &#40;lidoca&#237;na&#44; priloca&#237;na y vasoconstrictor en vaselina&#41;&#44; ametoca&#237;na &#40;tetraca&#237;na al 4 &#37; en gel de lecitina&#41;&#44; topica&#237;na &#40;lidoca&#237;na al 4 &#37; en microemulsi&#243;n&#41; y parches de S-ca&#237;na &#40;lidoca&#237;na al 2&#44;5 &#37; y tetraca&#237;na al 2&#44;5 &#37; en aceite en agua&#41; son nuevos anest&#233;sicos en estudio&#44; algunos con ventajas sobre el EMLA&#44; especialmente m&#225;s baratos&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios&#44; especialmente de seguridad&#44; para recomendarlos<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los nuevos anest&#233;sicos locales cabe destacar el empleo de la ropivaca&#237;na que es una nueva amida que tiene un r&#225;pido comienzo y un largo per&#237;odo de acci&#243;n&#44; adem&#225;s de que causa una importante vasoconstricci&#243;n y que produce menos dolor que otros anest&#233;sicos<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha propuesto un m&#233;todo&#44; conocido como &#171;mecanoanestesia&#187;&#44; que consiste en un aparato vibratorio que&#44; al vibrar en un &#225;rea entre la zona de inyecci&#243;n y los puntos de penetraci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos&#44; reduce el dolor&#46; Dicen sus descubridores que es excelente para las zonas donantes de los microinjertos de los trasplantes de cuero cabelludo&#46; La raz&#243;n de la disminuci&#243;n del dolor parece estar relacionada con el hecho de que nuestro organismo es incapaz de discernir entre dolor y vibraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">128</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la anestesia tumescente se ha escrito mucho&#44; en particular sobre su empleo en liposucci&#243;n&#59; sin embargo&#44; Hanke<span class="elsevierStyleSup">129</span> ha destacado su inter&#233;s el resurfacing o resurfactaci&#243;n de la cara completa&#44; indicando que muchos pacientes&#44; e incluso m&#233;dicos&#44; no desean la anestesia general para este proceder&#44; por lo que cabe recurrir a esta t&#233;cnica de anestesia local tumescente combinada con bloqueo nervioso regional&#44; bloqueo que ha sido recordado por Eaton y Grekin<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#44; indicando como id&#243;nea la mezcla de 1&#47;10 de bicarbonato s&#243;dico al 8&#44;5 &#37; con lidoca&#237;na al 1 &#37; a&#241;adida de 1&#47;200&#46;000 de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Avances en dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">La dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica es una parcela de nuestra especialidad que se est&#225; creciendo cada d&#237;a&#44; al ser solicitada por una creciente sociedad que ha captado bien la definici&#243;n de salud como &#171;estar a gusto con uno mismo&#187;&#46; Sin embargo&#44; esto trae como consecuencia que&#44; en muchas ocasiones&#44; personas con un discreto defecto&#44; e incluso sin defecto evidente pero que lo somatizan como una &#171;alteraci&#243;n dism&#243;rfica corporal&#187;&#44; buscan una correcci&#243;n muy dif&#237;cil de realizar y con la que&#44; dif&#237;cilmente&#44; van a estar a gusto en el futuro<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Estos pacientes deben ser estudiados cuidadosamente y remitirse al psiquiatra para que valore las ventajas de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica hay recientes libros<span class="elsevierStyleSup">132</span>&#44; monograf&#237;as<span class="elsevierStyleSup">133</span> y muchas publicaciones&#46; Como el objetivo de este trabajo es hacer una relaci&#243;n de los mayores avances&#44; s&#243;lo se comentar&#225;n algunos de ellos&#44; como los acaecidos en cuando a mejora de cicatrices y peelings con microdermoabrasi&#243;n&#44; tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botul&#237;nica&#44; cirug&#237;a del cuero cabelludo y cirug&#237;a de las u&#241;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermoabrasi&#243;n y microdermoabrasi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cuando hablamos en dermatolog&#237;a quir&#250;rgica cosm&#233;tica de dermoabrasi&#243;n siempre pensamos en el tratamiento de las cicatrices de acn&#233;&#44; especialmente despu&#233;s de haber extirpado o roto la fibrosis subyacente mediante bistur&#237;&#44; punch o lanceta&#44; recientemente se ha &#171;puesto de moda&#187; el empleo de microdermoabrasi&#243;n en el tratamiento de discrom&#237;as&#44; arrugas finas y cicatrices discretas&#59; es decir&#44; cuando es muy poco lo que hay que corregir<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#46; La t&#233;cnica&#44; desarrollada en Italia en 1985&#44; es realmente un procedimiento no quir&#250;rgico&#44; ya que al tratarse de una simple exfoliaci&#243;n no es invasiva&#46; Consiste en dirigir contra la superficie cut&#225;nea&#44; mediante aire comprimido&#44; cierta cantidad de part&#237;culas de cristal de &#243;xido de aluminio cuya dureza es s&#243;lo superada por el diamante&#46; La piel queda succionada previamente al pase del aparato por una presi&#243;n negativa de 30 mmHg&#46; Se realizan cuatro pases por sesi&#243;n&#44; de unos 15 min cada una&#44; y un total de aproximadamente 6 sesiones a intervalos de 6-10 d&#237;as&#46; Los resultados despu&#233;s de una serie de tratamiento&#44; comprobados histol&#243;gicamente&#44; son similares a los de la dermoabrasi&#243;n&#44; pero con la particularidad de que mantiene durante una semana un efecto vascular persistente en dermis reticular y edema en la dermis<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46; No obstante&#44; la profundidad de la abrasi&#243;n creada por este aparato depende de factores tan variables como la mayor presi&#243;n negativa &#40;hasta 65 mmHg&#41;&#44; el tama&#241;o de las part&#237;culas&#44; puesto que cuanto m&#225;s grandes m&#225;s agresivas ser&#225;n &#40;mejor 100 que 125  mm&#41;&#44; el &#225;ngulo de impacto de &#233;stas &#40;cuanto m&#225;s agudo menos penetra&#41; y la rapidez de los pases del aparato sobre la piel ya que&#44; cuanto m&#225;s lento se haga&#44; m&#225;s profunda ser&#225; la actuaci&#243;n&#46; Aunque hay autores que discuten estos resultados adversos&#44; indicando que el eritema no debe permanecer m&#225;s de 24 h<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#44; la mayor&#237;a de autores est&#225;n de acuerdo en que s&#243;lo logra discretas mejor&#237;as&#44; con disminuci&#243;n de la tensi&#243;n&#44; en las pieles fotoenvejecidas<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros aparatos que utilizan cloruro s&#243;dico y presi&#243;n positiva&#46; Los estudios comparativos entre ambos aparatos &#40;cristales de &#243;xido de aluminio con presi&#243;n negativa y cloruro s&#243;dico con presi&#243;n positiva&#41;&#44; utilizando uno en cada lado de la cara de 8 pacientes y controlando la p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica &#40;TEWL&#41;&#44; la hidrataci&#243;n del estrato c&#243;rneo&#44; el pH cut&#225;neo y la producci&#243;n de sebo antes&#44; a las 24 h y a los 7 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; han demostrado que&#44; aunque a las 24 h aumenta de manera significa la p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica&#44; a los 7 d&#237;as la restauraci&#243;n de la hidrataci&#243;n del estrato epid&#233;rmico es total existiendo una menor p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica que antes de la microdermoabrasi&#243;n&#44; con los dos aparatos&#46; Por tanto&#44; esta restauraci&#243;n del estrato c&#243;rneo puede ser la causa de la mejor&#237;a cl&#237;nica que se observa<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis y toxina botul&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Hoy ya no es una novedad importante el utilizar la toxina botul&#237;nica tipos A o B en la reducci&#243;n de las arrugas faciales&#44; sobre todo frontales y perioculares<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#44; y en la hiperhidrosis&#44; a pesar de que en Espa&#241;a a&#250;n no est&#233; admitido su empleo en estas indicaciones&#46; Como ya hace 13 a&#241;os que se emplea la toxina botul&#237;nica tipo A en la correcci&#243;n de las arrugas faciales&#44; s&#243;lo vamos a comentar el tratamiento de las hiperhidrosis axilar y palmar&#44; en este orden&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis axilar&#46;  Se ha tratado hasta ahora&#44; sin mucho &#233;xito&#44; con anticolin&#233;rgicos&#44; cloruro de aluminio t&#243;pico al 10-20 &#37;&#44; iontoforesis y escisi&#243;n quir&#250;rgica de la porci&#243;n apical de la axila y&#44; en casos muy importantes&#44; con simpatectom&#237;a tor&#225;cica que tiene el riesgo de producir un s&#237;ndrome de Horner posquir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s recientemente se ha introducido la t&#233;cnica del curetaje subd&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">139</span> y la liposucci&#243;n de la regi&#243;n axilar&#44; o la combinaci&#243;n de ambos procederes<span class="elsevierStyleSup">140</span> que&#44; a nuestro juicio&#44; no deben olvidarse puesto que siguen siendo unas t&#233;cnicas v&#225;lidas y con mayor mantenimiento de los resultados que la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica del curetaje subd&#233;rmico requiere los siguientes pasos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Determinaci&#243;n por gravimetr&#237;a del grado de sudoraci&#243;n en mg&#47;minuto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mapeado de la zona axilar con mayor sudoraci&#243;n utilizando el test de Minor &#40;soluci&#243;n yodada al 2 &#37; en alcohol y posterior aplicaci&#243;n de polvo de patata&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Anestesia tumescente de la zona usando 700 mg de priloca&#237;na&#44; 1 mg de suprarrenina y 840 mg de bicarbonato s&#243;dico por litro de suero salino fisiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efectuar 2-3 incisiones de 5 mm con un BP&#46;11 en el margen de &#225;rea marcada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Utilizar cucharillas por su lado dorsal para separar la dermis del tejido subcut&#225;neo&#44; o bien un despegador de periostio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Posteriormente&#44; se le da la vuelta a la cucharilla&#44; o &#233;sta se introduce si se us&#243; el despegador&#44; y se efect&#250;a un curetaje subd&#233;rmico durante 5 min o hasta que la piel comience a mostrar una coloraci&#243;n purp&#250;rica&#44; consecuencia del da&#241;o vascular subd&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Las incisiones se cierran con tiras de esparadrapo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que esta t&#233;cnica es superior a la liposucci&#243;n&#44; pues permite eliminar mayor n&#250;mero de gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; Las complicaciones del curetaje&#44; al margen de las equimosis y la induraci&#243;n cut&#225;nea inmediata posquir&#250;rgica&#44; son la presencia de heridas detectables&#44; alopecia parcial e hiperpigmentaci&#243;n&#44; y en un 33 &#37; parestesias locales&#46; Un 30 &#37; de pacientes suele quejarse de que durante 4-24 meses observan un discreto incremento posquir&#250;rgico de la sudoraci&#243;n&#44; pero&#44; en general&#44; suelen estar satisfechos&#44; especialmente por la durabilidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica en la axila es f&#225;cil&#46; Consiste en inyectar intrad&#233;rmicamente&#44; en unos 7-10 puntos del &#225;rea pilosa axilar&#44; un vial de 100 U de toxina botul&#237;nica A reconstituidas con 2 ml de soluci&#243;n salina libre de conservantes&#46; Los estudios de sudoraci&#243;n efectuados en 18 pacientes a los que se les efectu&#243; esta t&#233;cnica demostraron lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Inmediatamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n se redujo la sudoraci&#243;n en un 88&#44;2 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; A las 2 semanas se hab&#237;a conseguido reducir la sudoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">142</span> en el 91&#44;6 &#37; pasando de 5&#44;04 &#177; 4&#44;64 a 0&#44;42 &#177; 0&#44;30 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Uno de los 18 pacientes segu&#237;a con sudoraci&#243;n normal a final del estudio&#44; que fue de 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Durante los 5 meses todos notaron reducci&#243;n de la sudoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; S&#243;lo una paciente tuvo hiperhidrosis compensatoria en los muslos&#46; De este estudio se deduce que con inyecciones cada 3-6 meses se puede conseguir la reducci&#243;n del sudor axilar&#44; y que la respuesta es variable seg&#250;n cada individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hiperhidrosis palmar&#46;  Se beneficia m&#225;s de la inyecci&#243;n de la toxina botul&#237;nica puesto que otras t&#233;cnicas&#44; descritas para la axilar&#44; son imposibles de aplicar&#46; Se utiliza en cada mano un vial de 100 U de toxina botul&#237;nica A reconstituida con 1&#44;5 ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9 &#37; sin conservantes&#46; Se efect&#250;an 15 punciones&#44; una en cada punta de los dedos&#44; otra en la base de la eminencia tenar y nueve distribuidas paralelamente en la superficie de la mano&#44; es decir&#44; 0&#44;1 ml en cada punci&#243;n&#46; Aunque algunos autores utilizan EMLA u otra anestesia t&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">143</span> otros prefieren anestesia nerviosa troncular a nivel de la mu&#241;eca<span class="elsevierStyleSup">144</span> y algunos la anestesia troncular intravenosa &#40;bloqueo de Bier&#41;<span class="elsevierStyleSup">145</span>&#46; Los controles gravim&#233;tricos y con el test de Minor se realizaron antes de la inyecci&#243;n y a los 7&#44; 14 y 28 d&#237;as posteriores&#46; La mayor&#237;a de los pacientes notaron mejor&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> estad&#237;sticamente significativa a la semana y todos a los 28 d&#237;as&#44; mejor&#237;a que se mantuvo unos 4 meses y s&#243;lo excepcionalmente 12 meses&#46; Los efectos secundarios suelen ser p&#233;rdida de fuerza pasajera&#44; especialmente en el pulgar&#44; aunque se ha descrito p&#233;rdida de fuerzas al efectuar la pinza del pulgar que se han mantenido reducida en un 7-11 &#37; a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">143</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en la actualidad se considera que el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; tanto axilar como frontal o palmar&#44; es un m&#233;todo seguro y eficaz que mejora la calidad de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a de restauraci&#243;n pilosa</p><p class="elsevierStylePara">En cirug&#237;a del cuero cabelludo&#44; los injertos de Orentreich se han visto sustituidos&#44; especialmente para &#171;modelar&#187; la l&#237;nea de implantaci&#243;n pilosa&#44; por mini y microinjertos de Marritt&#46; No obstante&#44; no hay duda de que en las grandes intervenciones hay que recurrir a la combinaci&#243;n de t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para citar alguna de las m&#225;s recientes t&#233;cnicas que ayuden a comprender la situaci&#243;n actual&#44; vamos a mencionar dos art&#237;culos&#46; El primero de ellos es una revisi&#243;n sobre las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de las l&#237;neas de implantaci&#243;n y otros defectos mediante reimplantaci&#243;n y&#47;o camuflaje<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#46; Los autores defienden que en la actualidad la t&#233;cnica del trasplante se base en utilizar &#171;unidades foliculares&#187; puesto que tiene las siguientes ventajas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Supone el m&#225;ximo de utilizaci&#243;n de las donas donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Como son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; las cicatrices en el &#225;rea receptora ser&#225;n m&#237;nimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Como el n&#250;mero de cabellos en la unidad folicular es mayor que en los mini y microinjertos permite un mejor camuflaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Como crecen exactamente igual que los cabellos&#44; las unidades foliculares determinan un aspecto m&#225;s natural de la restauraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n destacan las t&#233;cnicas de restauraci&#243;n de la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal&#44; donde deben colocarse unidades foliculares de la misma angulaci&#243;n y constituci&#243;n de los cabellos m&#225;s cercanos&#44; y la restauraci&#243;n en stick de jockey que rellena la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal y una de las partes laterales del cuero cabelludo con escasas unidades en la otra parte&#44; que servir&#225;n de anclaje para las de las zonas m&#225;s densas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El otro trabajo que deseamos destacar se&#241;ala tambi&#233;n&#44; como no puede ser de otra forma&#44; que los &#171;trasplantes de unidades foliculares&#187; son el mejor medio actual para la cirug&#237;a del cuero cabelludo&#44; ya que es una cirug&#237;a poco invasiva&#44; adem&#225;s de que el cabello se trasplanta en su disposici&#243;n natural<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Los autores discuten su t&#233;cnica personal de extracci&#243;n de unidades foliculares &#40;t&#233;cnica FOX&#41; mediante un punch de 1 mm que se introduce hasta la dermis&#44; con la unidad folicular en su eje&#44; y despu&#233;s se extrae con pinzas con el fin de evitar da&#241;ar la unidad en la hipodermis&#46; Como esta t&#233;cnica no sirve para todos los individuos&#44; los autores recomiendan efectuar el &#171;test FOX&#187; que consiste en obtener con el punch unas cinco unidades foliculares y estudiarlas con estereomicroscopio indicando en una escala de 1 a 5 c&#243;mo se encuentran esas unidades foliculares &#40;UF&#41;&#46; Se considera un valor 1 para aquellas UF extra&#237;das intactas&#59; 2&#44; para las UF que est&#225;n casi intactas&#44; pero que&#44; al menos&#44; han perdido bastante de la grasa hipod&#233;rmica o que hasta el 20 &#37; de la unidad ha sido amputada&#59; 3&#44; para la UF que han perdido much&#237;sima grasa y amputado casi el 50 &#37; de la unidad&#59; 4&#44; para las UF que han perdido la casi totalidad de la grasa y se han amputado un importante n&#250;mero de fol&#237;culos distales&#59; 5&#44; para la UF con importante da&#241;o de la totalidad del injerto&#46; Las personas con test FOX positivo tienen los fol&#237;culos en grado 1 o 2 y son potenciales candidatos para la t&#233;cnica FOX&#59; sin embargo&#44; los tests FOX negativos&#44; con fol&#237;culos en grado 4 o 5&#44; no son candidatos a la t&#233;cnica&#46; Y los de grado 3 s&#243;lo deben efectuarse cuando haya una importante indicaci&#243;n de efectuar el procedimiento&#46; Las indicaciones de este procedimiento son&#58; personas con limitada alopecia que requieren peque&#241;as sesiones&#44; menos de 600 injertos por sesi&#243;n&#59; trasplantes en peque&#241;as &#225;reas como cejas&#44; pico de viuda&#44; pesta&#241;as o &#225;rea del bigote&#59; alopecia secundaria de dermatosis&#59; cicatrices de traumas o procedimientos neuroquir&#250;rgicos&#59; individuos con poca zona dadora con lo que sea imposible hacer una extracci&#243;n en banda o pacientes con tendencia a anchas cicatrices&#44; pues esta t&#233;cnica hace que a las 3 semanas s&#243;lo se observe un eritema en la zona dadora y son imperceptibles las cicatrices a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado anteriormente la t&#233;cnica de anestesia con vibraci&#243;n para mejorar la sensibilidad dolorosa en los trasplantes&#44; creo que hay que hacer menci&#243;n en este apartado a la propuesta de True y Elliott<span class="elsevierStyleSup">149</span> de utilizar para la anestesia una unidad Wand que consiste en un microprocesador que controla el bombeo de la infusi&#243;n y la presi&#243;n del anest&#233;sico&#46; Con este sistema&#44; el 68 &#37; de los pacientes no tuvieron dolor o &#233;ste fue escaso&#44; y&#44; lo que es hasta sorprendente&#44; tampoco notaron molestias en las 48 h posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a de la u&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Es una cirug&#237;a en creciente desarrollo que va paralela al nivel de vida&#44; y a la exigencia de buena calidad de vida&#44; de un pa&#237;s&#46; Aunque el padre de la cirug&#237;a de la u&#241;a es Robert Baran<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#44; en la actualidad&#44; cuando se habla de &#171;cirug&#237;a de la u&#241;a&#187; hay que referirse a Eckart Haneke que ha realizado las &#250;ltimas revisiones sobre el tema e incluso ha escrito el art&#237;culo de educaci&#243;n m&#233;dica continuada del European Journal of Dermatology<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos hecho en secciones anteriores&#44; vamos a revisar alg&#250;n aspecto que sea novedoso y que consideremos de inter&#233;s para los dermat&#243;logos&#46; Por ello hemos elegido dos revisiones sobre tratamiento de la u&#241;a incarnata u onicocriptosis&#46; El primero de ellos recomienda insertar un estrecho tubo de pl&#225;stico flexible a lo largo del borde lateral de la u&#241;a que est&#225; encarnada&#44; elev&#225;ndola&#46; Despu&#233;s se fija con seda o nailon de 2&#47;0 que se pasa a trav&#233;s del dedo&#46; Con posterioridad&#44; el tejido de granulaci&#243;n o inflamado se elimina con radiocirug&#237;a&#46; Para ellos&#44; el &#237;ndice de recidivas es m&#237;nimo<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#46; El segundo trabajo elegido es el de la matricectom&#237;a lateral&#44; t&#233;cnica que venimos realizando con &#233;xito desde hace a&#241;os&#44; pero en este caso los autores utilizan&#44; para eliminar la matriz&#44; el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">153</span>&#44; lo cual permite relacionarlo con el siguiente apartado&#46; La tasa de recidivas fue de 2&#47;76&#44; lo que significa un buen porcentaje de curaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Avances en terap&#233;utica con l&#225;ser</p><p class="elsevierStylePara">Desde que Maimann introdujo en 1960 el l&#225;ser de rub&#237; de 694&#44;4 nm de longitud de onda &#40;en la gama del rojo&#41; de 1&#46;000 W&#44; hasta nuestros d&#237;as&#44; se han conseguido muchos perfeccionamientos&#44; especialmente en la rapidez de los impulsos luminosos&#46; En la actualidad existen los l&#225;seres ultrarr&#225;pidos que generan pulsos de tan s&#243;lo 12 femtosegundos &#40;milbillon&#233;sima de segundo&#41;<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante a impulsos</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser de colorante a impulsos por l&#225;mpara de destellos supuso un importante avance en el tratamiento de los hemangiomas planos&#44; aunque tambi&#233;n se utiliza en las telangiectasias&#44; la hemangiomas capilares y en la poiquilodermia de Civatte&#44; si bien en este &#250;ltimo proceso los resultados no siempre son los adecuados&#44; pues pueden observarse cicatrices e hipopigmentaciones a los 4 meses del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de neodimio&#58;YAG</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser de neodimio&#58;YAG &#40;Nd&#58;YAG&#41; emite radiaci&#243;n en la banda infrarroja pr&#243;xima a una longitud de onda de 1&#46;064 nm&#46; Esta radiaci&#243;n es menos dispersa y su absorci&#243;n en la piel humana resulta en una penetraci&#243;n profunda<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46; Este tipo de l&#225;ser comenz&#243; utiliz&#225;ndose en el tratamiento de hemangiomas tuberosos y de mucosas de adultos&#44; pero hoy tambi&#233;n se utiliza en varices y en el tratamiento de verrugas plantares&#44; condilomas acuminados y en distintos tumores epiteliales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento superficial para la totalidad del tejido</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres quir&#250;rgicos para la totalidad del tejido son el de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el de erbio&#58;YAG&#46; Las longitudes de onda de estos dos l&#225;seres son absorbidas por el agua de los tejidos&#44; conduciendo a la coagulaci&#243;n o vaporizaci&#243;n de los tejidos&#46; Cuando se emplean altas intensidades en poco tiempo hacen efecto de ablaci&#243;n o corte de alta precisi&#243;n sin hemostasia&#59; sin embargo&#44; menores intensidades y largas exposiciones permiten coagulaci&#243;n de los vasos vecinos con los que se consigue un campo sin sangre<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento superficial</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de pigmento superficial incluyen todos los sistemas l&#225;ser de luz verde y amarilla&#59; es decir&#58; l&#225;ser de arg&#243;n KTP &#40;potasio-titanio-fosfato&#41;&#44; l&#225;ser de vapor de cobre&#44; l&#225;ser de colorante impulsado por arg&#243;n en onda continua&#44; l&#225;ser de colorante de lesiones pigmentadas o l&#225;ser de colorante verde impulsado por l&#225;mpara de destellos l&#225;ser de colorante amarillo impulsado por l&#225;mpara de destellos y l&#225;ser Q-switched KTP&#47;YAG&#46; Las longitudes de onda de estos l&#225;seres se transmiten a trav&#233;s del agua&#44; pero penetran poco en la piel absorbi&#233;ndose en menos de 0&#44;1 mm por la melanina y en 0&#44;5 mm por la sangre y en menor grado por otros tejidos&#46; Exposiciones durante mucho tiempo a estas longitudes de onda coagulan los tejidos&#44; mientras que exposiciones cortas e intensas del orden de cientos de microsegundos a milisegundos permiten que el efecto t&#233;rmico quede confinado a la melanina y hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pigmento profundo</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de pigmento profundo son l&#225;seres Q-switched o de &#171;alto flujo&#187; &#40;conmutada&#41;&#59; es decir&#44; de alta intensidad y corta duraci&#243;n&#46; Los hay de rub&#237;&#44; alejandrita y YAG&#46; Con estos l&#225;seres se consiguen pulsos de tan alta intensidad de fotones que al alcanzar los tejidos marcados causan la &#171;fragmentaci&#243;n&#187; como efecto fotomec&#225;nico&#44; dejando indemnes los tejidos perif&#233;ricos&#46; La &#171;fototerm&#243;lisis selectiva&#187; puede ocurrir con cualquier crom&#243;foro que absorba suficientes longitudes de onda&#44; lo que les hace ideales para el tratamiento de los tatuajes y las melanosis profundas<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novedades en l&#225;ser</p><p class="elsevierStylePara">No nos cansaremos de repetir que la mayor novedad est&#225; en el precio&#44; puesto que cada dermat&#243;logo que tiene un l&#225;ser y que lo han comprado porque sabe que sus pacientes lo solicitan&#44; habr&#225; efectuado la elecci&#243;n tan cuidadosamente que le permita usarlo con garant&#237;as de amortizaci&#243;n para no tener que estar dependiendo durante a&#241;os de la casa proveedora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; deseamos destacar el trabajo de Ross et al<span class="elsevierStyleSup">156</span> que aseguran que para efectuar un resurfacing se obtienen los mismos resultados con un pase de l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que con dos o m&#225;s de Er&#58;YAG&#44; y lo demostraron mediante biopsia en 13 pacientes a los que se les realiz&#243; resurfacing  en un lado de la cara con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y del otro con Er&#58;YAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si realmente en una cl&#237;nica dermatol&#243;gica se quieren realizar todas las posibilidades que actualmente ofrecen los l&#225;seres&#44; ser&#225; necesario tener una plataforma l&#225;ser que ha de contar con los tipos de l&#225;ser que se muestran en la tabla 1 seg&#250;n indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053953tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Como no vamos a dedicarnos a comentar todos los tipos de l&#225;ser&#44; vamos s&#243;lo a mencionar los avances m&#225;s importantes para problemas vasculares y la aplicaci&#243;n del l&#225;ser de exc&#237;meros en dermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo que antes indicamos que para resurfacing daba igual emplear un pase con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que varios con l&#225;ser de Er&#58;YAG&#44; Erem&#237;a et al<span class="elsevierStyleSup">157</span> han comparado el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#44; de diodo de 810 nm y de alejandrita de 755 nm en el tratamiento de las venas de las piernas de 0&#44;3-3 mm&#46; Los resultados no son iguales&#46; Recomiendan el empleo del l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#44; equipado con cri&#243;geno en vaporizador&#44; como el m&#225;s efectivo y seguro&#59; el de diodo de 810 nm produce resultados impredecibles que se pueden mejorar con el aumento de la frecuencia y de la anchura del pulso&#59; y el de alejandrita de 755 nm va bien&#44; pero la respuesta inflamatoria y el color p&#250;rpura residual limitan su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De mayor actualidad es el empleo endoluminal del l&#225;ser de diodo de 810 nm que&#44; al introducirse en la luz de las venas varicosas&#44; elimina sin problemas la uni&#243;n safenofemoral y cierra la safena mayor&#47;interna&#46; Es una buena alternativa para aquellos pacientes que antes hubieran necesitado venectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; vamos a hacer referencia a dos trabajos en los que se emplea el l&#225;ser de exc&#237;meros de 308 nm en el tratamiento de vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">159</span> y en la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">160&#44;161</span>&#46; Spencer et al<span class="elsevierStyleSup">159</span> han tratado 29 placas de vit&#237;ligo estable de 18 pacientes con l&#225;ser de exc&#237;meros xen&#243;n-cloruro de 308 nm a la pauta de tres tratamientos por semana durante un m&#225;ximo de 4 semanas&#46; Veintitr&#233;s de las placas de 12 pacientes&#44; que recibieron al menos 6 tratamientos&#44; mostraron alguna pigmentaci&#243;n en el 57 &#37; de las placas&#59; y 11 placas de 6 pacientes&#44; que recibieron las 12 sesiones&#44; mostraron alguna pigmentaci&#243;n en el 82 &#37; de las placas&#46; Los autores indican que el grado de pigmentaci&#243;n&#44; a los 6 o 12 tratamientos&#44; es superior al logrado con otras medidas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento de la psoriasis&#44; Trehan y Taylor<span class="elsevierStyleSup">160</span> seleccionaron 18 pacientes&#44; aunque s&#243;lo 16 terminaron el estudio&#44; y eligieron dos placas de cada paciente&#46; La mitad de cada placa sirvi&#243; de control y la otra mitad recibi&#243; una &#250;nica dosis de 8-16 MED&#46; Once pacientes demostraron mejor&#237;a importante al mes y mantenimiento de la mejor&#237;a a los 4 meses&#46; Por tanto&#44; los autores<span class="elsevierStyleSup">160</span> indican que este tratamiento&#44; similar al utilizado en fototerapia con UVB de banda estrecha&#44; es eficaz&#46; En otro estudio de los mismos autores&#44; efectuaron tratamiento con dosis medias de este l&#225;ser en 20 pacientes&#44; de los que 15 terminaron el estudio&#44; a la pauta de 3 veces por semana durante 8 semanas&#46; La dosis acumulativa de ultravioleta fue de 6&#44;1 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; las respuesta positivas se obtuvieron en el 95 &#37; a las 10&#44;6 sesiones y el tiempo medio de remisi&#243;n de 3&#44;5 meses&#46; Ante estos resultados&#44; a no ser que se trate de placas muy seleccionadas&#44; en mi opini&#243;n&#44; no tiene por qu&#233; recomendarse este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y siguiendo con el tratamiento del psoriasis con l&#225;ser de exc&#237;meros&#44; pero en este caso invertido&#44; Mafong et al<span class="elsevierStyleSup">161</span> han tratado un paciente con una dosis de 2 MED &#40;300 mJ&#41;&#44; un spot de 3&#44;5 cm y una anchura de pulsos de 2 ns&#44; 2 veces por semana durante 3 semanas observando discreta mejor&#237;a despu&#233;s de la primera semana y una mejor&#237;a de hasta el 90 &#37; al cabo de las 3 semanas&#46; El tratamiento fue bien tolerado y s&#243;lo se not&#243; una discreta sensaci&#243;n cal&#243;rica&#46; A los 6 meses de seguimiento segu&#237;a sin recidiva a pesar de que no se utiliz&#243; ning&#250;n otro tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> FUTURO</p><p class="elsevierStylePara">La antigua frase de &#171;la guerra de las fronteras&#187; con otras especialidades no tendr&#237;a sentido en la actualidad&#44; ya que todas las especialidades tienen los mismos problemas&#58; intrusismo&#44; largas listas de espera y demandas judiciales por mala pr&#225;ctica&#46; Nuestra colaboraci&#243;n con especialidades como oftalmolog&#237;a&#44; otorrinolaringolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a&#44; pediatr&#237;a&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica y cirug&#237;a general nos deber&#237;a permitir el desarrollo de nuevas t&#233;cnicas aplicadas a otras &#225;reas&#46; Sin embargo&#44; el problema no son las especialidades cl&#225;sicas&#44; sino las pretendidas nuevas especialidades como &#171;esteticistas&#187; o &#171;cirujanos cosmet&#243;logos&#187; y algunas especialidades aprobadas en algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea como &#171;Inmunolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Farmacolog&#237;a cl&#237;nica&#187;&#44; &#171;Oncolog&#237;a&#187;&#44; &#171;Geriatr&#237;a&#187; o &#171;Alergia&#187;&#44; y a&#250;n m&#225;s la gran cantidad de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria que ser&#225;n el primer eslab&#243;n de la cadena sanitaria y diagnosticar&#225;n&#44; e incluso tratar&#225;n&#44; un alto porcentaje de dermatosis y tumores cut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la dermatolog&#237;a m&#233;dico-quir&#250;rgica y la venereolog&#237;a&#44; que comprende algunas dermatosis cl&#225;sicas&#44; como las inmunol&#243;gicas&#44; va a depender mucho de c&#243;mo se estructure la Uni&#243;n Europea&#44; de conformidad con los criterios de la Uni&#243;n Europea de M&#233;dicos Especialistas &#40;UEMS&#41;&#46; Si bien la cl&#237;nica deber&#237;a seguir siendo patrimonio de la dermatolog&#237;a&#44; muchas dermatosis precisar&#225;n diagn&#243;sticos de laboratorio que no est&#225;n controlados por dermat&#243;logos en algunos pa&#237;ses&#44; como en Espa&#241;a sucede con los servicios de alergia y&#44; a no ser que la dermatopatolog&#237;a sea una especialidad surgida de la uni&#243;n de pat&#243;logos y dermat&#243;logos&#44; como en Estados Unidos o como recientemente ha hecho Gran Breta&#241;a con la aceptaci&#243;n del diploma de dermatopat&#243;logo para dermat&#243;logos y pat&#243;logos entregado por el Royal College of Pathologists&#44; los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria podr&#225;n optar por mandar sus pacientes a diagn&#243;sticos del laboratorio bioqu&#237;mico e inmunol&#243;gicos y a efectuar biopsias para patolog&#237;a e inmunopatolog&#237;a&#44; con lo que s&#243;lo quedar&#237;a el diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como acn&#233;&#44; ros&#225;cea&#44; psoriasis&#44; etc&#46;&#44; que&#44; teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de ellas tienen un f&#225;cil diagn&#243;stico y que casi todas tienen una influencia en la calidad de vida&#44; tampoco ser&#237;a muy descabellado pensar que los &#171;sin trabajo&#187; o &#171;esteticistas&#187;&#44; que viene a ser lo mismo&#44; con medios econ&#243;micos proporcionados por empresas de &#171;parasalud&#187; las tratar&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y si hemos dicho lo anterior respecto a las dermatosis cl&#225;sicas&#44; qu&#233; no decir de las dermatosis causadas por agentes vivos&#44; sobre todo cuando est&#225;n creciendo de forma desmesurada los servicios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica y de epidemiolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Si en estos servicios se efect&#250;a el diagn&#243;stico definitivo&#44; y justifican&#44; por ejemplo&#44; que la toma de muestras es lo fundamental&#44; o son los &#250;nicos que pueden tener acceso a los medios de cultivo por centralizaci&#243;n de laboratorios&#44; &#191;para qu&#233; van a acudir los pacientes al dermat&#243;logo pudiendo ser m&#225;s r&#225;pido su paso desde medicina general o de familia al que diagnostica y puede tratar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; y refiri&#233;ndonos tanto a la dermatosis cl&#225;sicas y a las infecciosas&#44; hay que recordar que la m&#225;s prevalente de las primeras&#44; la dermatitis at&#243;pica&#44; y la mayor&#237;a de las infecciones se producen en ni&#241;os&#44; por lo que la subespecialidad &#171;Dermatolog&#237;a pedi&#225;trica&#187; debe ser incorporada a nuestro curr&#237;culo&#44; lo mismo que al de Pediatr&#237;a&#44; para que sea desarrollada con rigor cient&#237;fico&#46; Lo mismo que existe en Estados Unidos&#44; en Argentina y otros pa&#237;ses latinoamericanos&#44; y es reconocida en pa&#237;ses europeos como Gran Breta&#241;a&#44; Francia e Italia&#44; otros como Austria&#44; Suiza&#44; Alemania y Espa&#241;a a&#250;n no tienen m&#225;s que algunos hospitales pedi&#225;tricos con servicios de dermatolog&#237;a y consultas bilaterales creadas por acuerdo de los regidores de los dos servicios&#46; No obstante&#44; en un futuro inmediato debe existir un acercamiento entre ambas especialidades con el fin de crear en la Uni&#243;n Europea esta subespecialidad&#44; con profundo conocimiento de la terap&#233;utica infantil&#44; que sirva de base para centros acad&#233;micos y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y lo mismo dir&#237;amos de la ETS&#44; pues en Espa&#241;a muchos de los pacientes con estas enfermedades van directamente al ur&#243;logo y ginec&#243;logo&#46; En Gran Breta&#241;a&#44; a pesar de que es una especialidad independiente&#44; tambi&#233;n tienen problemas con su futuro&#46; La comisi&#243;n europea&#44; al indicar la situaci&#243;n de las ETS&#44; se&#241;ala&#58; &#171;A pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os se han conseguido notables avances en el tratamiento de las infecciones por VPH&#44; como imiquimod y cidofovir&#59; por virus VIH&#44; como la terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#59; y por virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; como interfer&#243;n y ribavirina&#44; hay necesidad de tratamientos m&#225;s eficaces y menos t&#243;xicos&#46; Una alternativa consistir&#237;a en desarrollar vacunas profil&#225;cticas y terap&#233;uticas&#44; apoyados en los avances de la virolog&#237;a celular y de la inmunolog&#237;a que&#44; al menos&#44; impedir&#225; el avance de estas infecciones&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dermatooncolog&#237;a&#44; estrechamente ligada a la fotobiolog&#237;a&#44; no va a tener un futuro tan brillante como nos gustar&#237;a&#46; Las largas listas de espera y la aparici&#243;n de la &#171;cirug&#237;a menor ambulatoria&#187;&#44; con el empleo de t&#233;cnicas b&#225;sicas de dermatolog&#237;a quir&#250;rgica por los m&#233;dicos de familia&#44; junto a la vuelta del concepto germ&#225;nico de &#171;patolog&#237;a del bultoma&#187; que se ha de extirpar y ya dir&#225; el pat&#243;logo&#44; con su diagn&#243;stico microsc&#243;pico&#44; de qu&#233; se trata y cu&#225;l ha de ser la conducta que se va a seguir&#44; har&#225; que much&#237;simos tumores no lleguen al dermat&#243;logo&#46; Resulta imprescindible la creaci&#243;n en los centros hospitalarios de &#171;unidades dermatooncol&#243;gicas&#187;&#44; como las &#171;unidades de melanomas&#187; o &#171;de tumores epiteliales&#187; o &#171;de linfomas&#187; e&#44; incluso&#44; &#171;unidades de lesiones pigmentarias&#187;&#44; como ya han creado en Gran Breta&#241;a con el fin de revisar&#44; previamente a su intervenci&#243;n por el m&#233;dico de familia&#44; que lo est&#225; haciendo ya&#44; todas las lesiones pigmentarias evitando que un melanoma pueda ser intervenido alegremente&#46; En estas &#171;unidades de lesiones pigmentarias&#187; se hace indispensable la secci&#243;n de teledermatolog&#237;a&#44; controlada por dermat&#243;logos experimentados en cl&#237;nica&#44; dermoscopia y en digitalizaci&#243;n de imagen<span class="elsevierStyleSup">162</span> pues as&#237;&#44; al menos&#44; los nevos pigmentarios de dudoso diagn&#243;stico no tendr&#237;an que pasar a las largas listas de espera<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46; Las campa&#241;as como &#171;El d&#237;a del melanoma&#187;&#44; a nivel europeo y de otros continentes&#44; ser&#225;n las que concienciar&#225;n a ciudadanos y gobiernos de que las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas m&#225;s econ&#243;micas son las que lleve a cabo el especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos se&#241;alado al principio del apartado anterior&#44; la dermatooncolog&#237;a est&#225; absolutamente relacionada con la fotodermatolog&#237;a&#46; El peligro inherente de la excesiva exposici&#243;n a los rayos ultravioleta&#44; sean B o A&#44; est&#225; infravalorado por la mayor&#237;a de las personas por lo que resulta imprescindible seguir con las &#171;campa&#241;as de educaci&#243;n p&#250;blica&#187; para minimizar los da&#241;os cut&#225;neos inducidos por la radiaci&#243;n solar&#46; Es necesario evitar el sol en las horas de mayor radiaci&#243;n&#44; usar vestidos que protejan de ella&#44; especialmente en ni&#241;os menores de 6 a&#241;os&#44; utilizar cremas fotoprotectoras de amplio espectro con un factor de protecci&#243;n solar de 15 o superior que bloquee tanto los UVB como los UVA&#44; y evitar el empleo de aparatos de bronceado artificial&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que la administraci&#243;n de Estados Unidos&#44; concretamente el Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental &#40;NIEHS&#41;&#44; ha a&#241;adido la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; tanto solar como de fuentes lum&#237;nicas artificiales&#44; a la lista de carcin&#243;genos conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la patolog&#237;a de los anejos&#44; hay que esperar que en un futuro inmediato se conozca el tipo de herencia responsable de la AGA y el mecanismo etiopatog&#233;nico completo de la alopecia areata&#46; Adem&#225;s&#44; con el conocimiento de las isoenzimas foliculares involucradas en el metabolismo androg&#233;nico ser&#225; posible encontrar nuevas modalidades terap&#233;uticas que no sean t&#243;xicas y que act&#250;en como inhibidores selectivos<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; De momento&#44; ya tenemos el RU 58841 que es un bloqueante selectivo de los receptores androg&#233;nicos foliculares y otros f&#225;rmacos que interfieren la se&#241;al DHT-dependiente en la cascada de transducci&#243;n folicular&#46; No obstante&#44; hay un importante problema que&#44; por muchos conocimientos que adquiramos&#44; siempre seguir&#225; ah&#237;&#46; Nos referimos a los institutos de belleza y los centros capilares que captan cada d&#237;a m&#225;s personas y no todos salen descontentos porque&#44; en muchas ocasiones&#44; la visita m&#233;dica no les depar&#243; las expectativas que ellos ten&#237;an&#46; Pero es m&#225;s&#44; todav&#237;a existen muchas personas que&#44; a veces ayudadas por la propaganda en cualquiera de sus medios de difusi&#243;n&#44; creen que los problemas del pelo son patrimonio de los peluqueros&#44; que los de las u&#241;as de las chicas que hacen manicura y que el acn&#233; y otros problemas de la piel son de los institutos de belleza&#46; Mientras no cambie la ley del usuario en Espa&#241;a y en la Uni&#243;n Europea&#44; seguiremos asistiendo al intrusismo no profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda&#44; por &#250;ltimo&#44; referirnos al futuro de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#46; Hay algo que est&#225; claro&#44; que el futuro no va a ser el que los pacientes&#44; dermat&#243;logos y sociedades dermatol&#243;gicas deseen&#44; sino el que los gobiernos decidan&#46; Para tratar de convencer a las sociedades&#44; y a los gobiernos&#44; de la necesidad de la dermatolog&#237;a y&#44; en especial&#44; de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; los departamentos universitarios y servicios cl&#237;nicos han de crear &#171;unidades de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#187;&#44; han de efectuar el control de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica de primer nivel que&#44; como se ha se&#241;alado anteriormente&#44; no vamos a realizar nosotros&#44; y han de desarrollar todas las posibilidades de la cirug&#237;a oncol&#243;gica y de la cirug&#237;a cosm&#233;tica dermatol&#243;gica para&#44; en su momento&#44; poder ofertarla como &#171;situaci&#243;n de avance social&#187;&#46; Con ello es posible que convenzamos a la sociedad y a los gobiernos de la necesidad de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 94 63 157
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2020 Julio 36 21 57
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