Dos casos de necrólisis epidérmica tóxica localizada asociada a radioterapia
Two cases of localized toxic epidermal necrolysis associated with radiotherapy.
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Se ha documentado igualmente por nuevos medicamentos como nevirapina o lamotrigina<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de necrólisis epidérmica tóxica por radioterapia sin fármacos asociados es rara<span class="elsevierStyleSup">8,12</span>, pero su incidencia aumenta al asociar anticonvulsionantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La única serie encontrada en la literatura que estima la incidencia de necrólisis epidérmica tóxica por fenitoína y radioterapia objetiva un caso entre 289 pacientes (0,3 %)<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la NET está en discusión. Casi todos los autores están de acuerdo en asociar anomalías en el metabolismo de medicamentos (destoxificación deficiente de metabolitos) con un probable componente hereditario<span class="elsevierStyleSup">4,5,8,9</span> y una respuesta inmunitaria citotóxica con mediación celular<span class="elsevierStyleSup">1,5-9,12,15-17</span>. Se ha visto asociación significativa con HLA-B12, que demuestra una susceptibilidad genética<span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span>. Aún es más discutido por qué la fenitoína y la radioterapia conjuntamente producen necrólisis epidérmica tóxica. Este hecho puede ser debido a la actuación sobre el eje hipotálamo-hipofisario por la radioterapia<span class="elsevierStyleSup">8,12</span>, a una reacción de hipersensibilidad a la fenitoína desencadenada por la inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup">8,9,12</span>, a una actuación de ambas independientemente sobre el sistema inmunitario<span class="elsevierStyleSup">8</span> o a una disminución de la destoxificación de los metabolitos favorecida por la propia inmunodepresión del paciente por la neoplasia, la cirugía, la radioterapia y los corticoides<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo transcurrido entre la introducción de la fenitoína y el inicio de la erupción oscila, según los autores, entre 10 días y 2 meses<span class="elsevierStyleSup">4,8-10,13</span>, siendo mayor el riesgo en los primeros 2 meses de administración<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Este tiempo disminuye a 1-2 días con la reintroducción del fármaco después de una necrólisis epidérmica tóxica anterior<span class="elsevierStyleSup">5,10,18</span>. Con la radioterapia, el tiempo transcurrido oscila entre 1 y 2 meses<span class="elsevierStyleSup">8,13</span>. Muchas veces también está asociada a cirugía craneal por neoplasia con posterior tratamiento con fenitoína y radioterapia<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 33 años, fue intervenida de parotidectomía superficial conservadora y disección radical cervical derecha por metástasis ganglionares cervicales de melanoma en 2000, sin que se localizara el melanoma primario. Posteriormente recibió tratamiento con interferón alfa 2B (IFN-α<span class="elsevierStyleInf">2B</span>). En noviembre de 2001 se observaron metástasis pulmonares y suprarrenales, por lo que recibió 5 ciclos de quimioterapia (cisplatino-dacarbazina), y en marzo de 2002 se diagnostican metástasis cerebrales, para lo cual se pauta dexametasona (16 mg/día) y fenitoína (100 mg/8 h) (24 de marzo de 2002). Se pautaron sesiones de radioterapia (27 marzo a 12 abril), iniciando a la semana de la última sesión una erupción maculopapular en cabeza y mitad superior del tronco, asociada a síndrome febril y molestias orofaríngeas. Las lesiones cutáneas aumentaron de tamaño, formando grandes ampollas flácidas en las localizaciones mencionadas, con signo de Nikolski positivo que afectaba al 30 % de la superficie corporal (fig. 1). Presentaba también afectación de la mucosa oral, consistente en erosiones y costras hemorrágicas en labios. Con el diagnóstico de necrólisis epidérmica tóxica por fenitoína asociada a radioterapia se suspendió la fenitoína, se pautó ácido valproico y se mantuvo la dexametasona. Al cuarto día se inició tratamiento con ciclosporina por vía intravenosa (100 mg/8 h; 4,5 mg/kg/día), y la mejoría comenzó al séptimo día. La paciente fue dada de alta a los 35 días de su ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n07-13051715fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Caso clínico 1. Exantema maculo-papular con despegamiento epidérmico, costras hemorrágicas e intesa afectación mucosa.</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 29 años, diagnosticada en 2000 de carcinoma ductal infiltrante bilateral de mama, recibió tratamiento con cirugía (mastectomía bilateral y disección axilar), quimioterapia (6 ciclos de 5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida) y radioterapia adyuvante sobre lechos quirúrgicos y cadenas ganglionares. En agosto de 2001 sufrió una recidiva de su enfermedad con metástasis óseas y hepáticas, por lo que recibió distintos ciclos de quimioterapia (9 ciclos de taxol-herceptín y posteriormente 3 de gemzar-vinorelbina) hasta marzo de 2002. Ese mismo mes presentó una crisis comicial generalizada, diagnosticándose metástasis cerebrales e iniciando tratamiento con dexametasona (32 mg/día) y fenitoína (100 mg/8 h) (28 de marzo de 2002) y radioterapia holocraneal (dosis total 30 Gy) (1-12 de abril de 2002). El 24 de abril ingresó por sintomatología neurológica secundaria a afectación de raíces sacras por su proceso de base, presentando además exantema en cabeza y región torácica asociado a mucositis de 72 h de evolución. La erupción empeoró en los días siguientes con aparición de ampollas en la localización mencionada (alrededor de un 20 % de la superficie corporal) y desarrollo de ascitis a tensión (figs. 2-4). Con el diagnóstico de necrólisis epidérmica tóxica por fenitoína asociada a radioterapia se suspendió la fenitoína y se pautó ácido valproico y se mantuvo la corticoterapia. Al sexto día se inició tratamiento con ciclosporina por vía intravenosa (250 mg/día; 4,5 mg/kg/día), con lo que disminuyeron las ampollas y presentando erosiones más profundas en mucosa oral, labios, cuero cabelludo y espalda, y aparecieron edemas en los miembros inferiores. Los síntomas cutáneos evolucionaron favorablemente, pero presentó hiperemia conjuntival con secreciones mucopurulentas y seudomembranas blanquecinas y gran afectación de la mucosa oral. La situación general de la paciente empeoró y falleció al mes de su ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n07-13051715fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Caso clínico 2. Exantema maculo-pauloso con ampollas fláccidas y afectación mucosa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n07-13051715fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Caso clínico 2. Exantema maculo-papuloso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n07-13051715fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Caso clínico 2. Exantema maculo-papuloso con ampollas fláccidas.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Ambas pacientes presentaron un cuadro clínico de necrólisis epidérmica tóxica o más correctamente, un síndrome de solapamiento entre síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y NET<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Es posible que debido a la introducción precoz de la ciclosporina, el proceso se frenase sin llegar a desarrollar una necrólisis epidérmica tóxica extensa. En ambos destaca la limitación del proceso a la mitad superior del cuerpo, cuando lo habitual es que esta entidad se inicie en el sitio primario de irradiación y se generalize en 2 o 3 días<span class="elsevierStyleSup">4,5,12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se conozcan los mecanismos, existen suficientes datos para pensar que la asociación entre fenitoína y radioterapia predispone a la necrólisis epidérmica tóxica; nuestros 2 casos refuerzan esta idea. El tiempo transcurrido entre la introducción de la fenitoína y la radioterapia y la aparición de las primeras lesiones, 26 días y 23 días (primer caso) y 24 días y 21 días (segundo caso), respectivamente, es similar a lo publicado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">4,8-10,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las metástasis cerebrales producen convulsiones en el 20 % de los pacientes, pero este porcentaje asciende al 40 % si se trata de gliomas y al 50 % si son metástasis cerebrales de melanoma; por lo tanto, sólo se recomienda profilaxis con anticonvulsionantes en pacientes oncológicos con crisis convulsivas evidentes y en casos de metástasis cerebrales de melanoma<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Se recomienda usar en estos casos ácido valproico, por la menor incidencia de necrólisis epidérmica tóxica en su uso<span class="elsevierStyleSup">5,9,10,17</span>; sin embargo, Roujeau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> encuentran en su estudio que éste tiene un riesgo similar al de los anticonvulsionantes aromáticos. En los 2 casos presentados era necesario iniciar una terapia anticonvulsionante, que se realizó con fenitoína, aunque posteriormente a la necrólisis epidérmica tóxica se administró ácido valproico, sin crisis por parte de las pacientes ni cambios en la evolución del cuadro. No hay documentado ningún artículo que haga referencia a una posible necrólisis epidérmica tóxica por radioterapia y ácido valproico.</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado reacciones cruzadas por anticonvulsionantes de la misma familia (mefenitoína y fenitoína, primidona y fenobarbital)<span class="elsevierStyleSup">10</span>; aunque con menos frecuencia también existen reacciones cruzadas entre fenitoína, fenobarbital y barbitúricos, por lo que se recomienda contraindicar los tres si se presenta una necrólisis epidérmica tóxica con uno de ellos como posible desencadenante<span class="elsevierStyleSup">4,10,17,18</span>. No se han observado estas reacciones con la carbamazepina<span class="elsevierStyleSup">17</span>, pero se trata del anticonvulsionante con mayor riesgo de producir necrólisis epidérmica tóxica, seguido por la fenitoína y el fenobarbital<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Si ocurren reacciones cruzadas se recomienda el uso de ácido valproico como alternativa<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La lamotrigina no tiene reacciones cruzadas, por lo que es una buena opción<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Nosotros no encontramos ninguna reacción cruzada entre el ácido valproico y la fenitoína.</p>" "pdfFichero" => "103v94n07a13051715pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553790" "palabras" => array:1 [ 0 => "necrólisis epidérmica tóxica, radioterapia, fenitoína, localizada, ácido valproico, ciclosporina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553791" "palabras" => array:1 [ 0 => "toxic epidermal necrolysis, radiotherapy, phenytoin, localized, valproic acid, cyclosporin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La aparición de necrólisis epidérmica tóxica por radioterapia es poco frecuente, aumentando su incidencia al asociar anticonvulsionantes. Describimos los casos de 2 mujeres de 33 y 29 años, con metástasis cerebrales de melanoma y carcinoma de mama, respectivamente, en tratamiento con dexametasona, fenitoína y sesiones de radioterapia que desarrollaron una erupción maculopapular en cabeza y mitad superior del tronco, asociada a mucositis. Las lesiones cutáneas evolucionaron a grandes ampollas flácidas en las localizaciones mencionadas. Destacamos el papel etiopatogénico de la asociación de fenitoína y radioterapia, así como la localización del proceso en la mitad superior del cuerpo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The appearance of toxic epidermal necrolysis (TEN) due to radiotherapy is infrequent, with incidence increasing if associated with anticonvulsants. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 12 | 25 |
| 2024 Octubre | 41 | 39 | 80 |
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| 2017 Enero | 33 | 9 | 42 |
| 2016 Diciembre | 32 | 8 | 40 |
| 2016 Noviembre | 50 | 17 | 67 |
| 2016 Octubre | 65 | 16 | 81 |
| 2016 Septiembre | 81 | 15 | 96 |
| 2016 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2016 Julio | 41 | 8 | 49 |
| 2016 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Mayo | 6 | 10 | 16 |
| 2016 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2016 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2016 Enero | 10 | 15 | 25 |
| 2015 Diciembre | 8 | 17 | 25 |
| 2015 Noviembre | 28 | 16 | 44 |
| 2015 Octubre | 18 | 17 | 35 |
| 2015 Septiembre | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Julio | 110 | 1 | 111 |
| 2015 Junio | 75 | 12 | 87 |
| 2015 Mayo | 71 | 12 | 83 |
| 2015 Abril | 65 | 9 | 74 |
| 2015 Marzo | 48 | 6 | 54 |
| 2015 Febrero | 62 | 3 | 65 |
| 2015 Enero | 57 | 9 | 66 |
| 2014 Diciembre | 46 | 11 | 57 |
| 2014 Noviembre | 65 | 8 | 73 |
| 2014 Octubre | 83 | 14 | 97 |
| 2014 Septiembre | 69 | 26 | 95 |
| 2014 Agosto | 77 | 19 | 96 |
| 2014 Julio | 69 | 21 | 90 |
| 2014 Junio | 70 | 20 | 90 |
| 2014 Mayo | 78 | 17 | 95 |
| 2014 Abril | 54 | 12 | 66 |
| 2014 Marzo | 48 | 32 | 80 |
| 2014 Febrero | 46 | 34 | 80 |
| 2014 Enero | 48 | 34 | 82 |
| 2013 Diciembre | 48 | 25 | 73 |
| 2013 Noviembre | 58 | 29 | 87 |
| 2013 Octubre | 55 | 57 | 112 |
| 2013 Septiembre | 49 | 48 | 97 |
| 2013 Agosto | 64 | 63 | 127 |
| 2013 Julio | 68 | 79 | 147 |
| 2013 Junio | 54 | 90 | 144 |
| 2013 Mayo | 66 | 101 | 167 |
| 2013 Abril | 52 | 68 | 120 |
| 2013 Marzo | 55 | 40 | 95 |
| 2013 Febrero | 74 | 16 | 90 |
| 2013 Enero | 66 | 11 | 77 |
| 2012 Diciembre | 58 | 12 | 70 |
| 2012 Noviembre | 52 | 15 | 67 |
| 2012 Octubre | 71 | 4 | 75 |
| 2012 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2011 Febrero | 30 | 0 | 30 |
| 2011 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Enero | 4 | 0 | 4 |
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| 2009 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Julio | 3 | 0 | 3 |
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| 2009 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Febrero | 4 | 0 | 4 |
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