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se ha empleado tambi&#233;n con &#233;xito en otras dermatosis inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; Se presentan los resultados obtenidos en nuestro centro mediante el empleo de terapia UVB de banda estrecha en el tratamiento del prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una serie cl&#237;nica que incluye 15 pacientes afectados de prurigo nodular tratados con terapia UVB de banda estrecha en nuestro centro hospitalario en el per&#237;odo comprendido entre 1996 y el a&#241;o 2001&#46; Todos ellos firmaron un consentimiento informado&#46; Se recogieron datos referidos a la edad&#44; el sexo&#44; el fototipo&#44; los antecedentes patol&#243;gicos relevantes para el prurigo&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y los tratamientos empleados con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Protocolo terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron dos o tres sesiones de terapia UVB de banda estrecha por semana&#44; espaciadas entre s&#237; en al menos 48 h&#44; en una cabina de cuerpo entero &#40;Dixwell&#59; Lyon&#44; Francia&#41; dotada de 12 tubos Phillips TL-01&#44; con una irradiancia media de 1&#44;4 mW&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> determinada por un dos&#237;metro incorporado&#46; El protocolo terap&#233;utico se describe en la tabla 1&#46; Aunque la dosis m&#225;xima te&#243;rica por sesi&#243;n se estableci&#243; en 1&#46;500 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cada caso se consider&#243; como dosis m&#225;xima aquella que permiti&#243; alcanzar una mejor&#237;a clinicosintom&#225;tica adecuada con buena tolerancia&#46; El tratamiento se continu&#243; hasta conseguir una mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica completa o casi completa &#173;ciclo terap&#233;utico&#173;&#44; suspendi&#233;ndose antes en los siguientes supuestos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048174tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;Mejor&#237;a inferior a la indicada&#44; pero considerada como satisfactoria por el paciente y&#47;o por el facultativo y susceptible de ser controlada mediante otras posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Ausencia de respuesta despu&#233;s de 35 sesiones o exacerbaci&#243;n de la cl&#237;nica y de la sintomatolog&#237;a durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n caso se consider&#243; adecuado recomendar un per&#237;odo de lavado previo a la fototerapia&#46; Se permiti&#243; el uso concomitante de cualquier tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico prescrito para el control de los signos y los s&#237;ntomas del prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos referidos al n&#250;mero de tratamientos&#44; dosis acumulada&#44; dosis m&#225;xima por sesi&#243;n&#44; tratamientos asociados a la fototerapia&#44; efectos secundarios&#44; n&#250;mero de faltas al tratamiento y la indicaci&#243;n o no de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ofreci&#243; la posibilidad de realizar un ciclo de mantenimiento &#40;con una frecuencia de una a dos sesiones por semana&#41; a aquellos pacientes que se encontrasen bajo los siguientes supuestos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Respuesta al menos buena-moderada durante la fase de tratamiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Sintomatolog&#237;a pruriginosa asociada a una grave interferencia en la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Ausencia de respuesta frente a otras alternativas terap&#233;uticas o enfermedades subyacentes que limitasen su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evaluaci&#243;n de los resultados</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la respuesta al final del tratamiento se catalog&#243; como remisi&#243;n completa &#40;remisi&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la dermatosis o mejor&#237;a superior al 80 &#37;&#44; con persistencia &#250;nicamente de actividad residual&#41;&#44; respuesta buena-moderada &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica del 50-80 &#37;&#41; o insatisfactoria &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica inferior al 50 &#37; o exacerbaci&#243;n&#41;&#46; Teniendo en cuenta que aquellos pacientes que realizaron durante el per&#237;odo de inclusi&#243;n m&#225;s de un ciclo terap&#233;utico pod&#237;an responder de forma distinta en cada ocasi&#243;n&#44; la recogida de datos se llev&#243; a cabo por ciclos y no por pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">No se consider&#243; un seguimiento tipificado&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se recogi&#243; en la anamnesis&#44; en las visitas ambulatorias que siguieron al final del tratamiento&#44; el tiempo pasado entre esta &#250;ltima fecha y la reaparici&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad con una intensidad similar a la que motiv&#243; la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Entre los a&#241;os 1996 y 2001&#44; 15 pacientes &#40;6 varones&#44; 9 mujeres&#59; edad media&#44; 59 a&#241;os&#59; l&#237;mites&#44; 34-77&#41; recibieron un total de 22 ciclos terap&#233;uticos&#44; considerando en seis de ellos se prescribi&#243; m&#225;s de un ciclo en este per&#237;odo de tiempo&#46; Del total de pacientes&#44; dos ten&#237;an un fototipo II&#44; ocho un fototipo III&#44; cuatro un fototipo IV y uno un fototipo V&#44; seg&#250;n los criterios propuestos por Fitzpatrick&#46; En todos los casos se trataba de individuos afectados de prurigo nodular de al menos un a&#241;o de evoluci&#243;n que cursaba con s&#237;ntomas pruriginosos de gran intensidad y que interfer&#237;a en sus actividades cotidianas&#46; Las enfermedades asociadas o procesos subyacentes recogidos en la historia cl&#237;nica aparecen en la tabla 2&#46; En todos los casos se hab&#237;an probado con anterioridad otras alternativas terap&#233;uticas que hab&#237;an sido ineficaces o que s&#243;lo permitieron un control parcial de la sintomatolog&#237;a y de la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea&#46; En dos de los pacientes se hab&#237;a prescrito con anterioridad de talidomida por v&#237;a oral que&#44; aunque eficaz en el control del prurigo nodular&#44; hubo de ser retirada pasados varios meses a consecuencia del desarrollo de efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048174tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero medio de sesiones por ciclo fue de 32 &#40;l&#237;mites&#44; 17-54&#41;&#44; con una dosis acumulada media de 26&#44;2 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;l&#237;mites&#44; 8&#44;2-73&#44;9&#41;&#46; Tras el tratamiento se observ&#243; una remisi&#243;n clinicosintom&#225;tica completa o superior al 80 &#37; en el 23 &#37; de los ciclos &#40;5&#47;22&#41; y buena o moderada en el 50 &#37; &#40;11&#47;22&#41;&#44; por lo que se consider&#243; satisfactoria en el 73 &#37; &#40;16&#47;22&#41;&#46; En aquellos pacientes que respondieron al tratamiento la mejor&#237;a del prurito ocurri&#243; tras una media de 9&#44;6 tratamientos &#40;5-25&#41;&#46; La respuesta fue insatisfactoria en el 27 &#37; &#40;6&#47;22 ciclos&#41;&#46; La dosis media m&#225;xima por sesi&#243;n fue de 1&#46;089 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se produjeron efectos secundarios en el 41 &#37; de los ciclos &#40;9&#47;22&#41;&#44; consistentes en todos los casos en eritema&#44; el cual oblig&#243; a suspender al menos una sesi&#243;n en el 18 &#37; &#40;4&#47;22&#41;&#46; S&#243;lo en un paciente el desarrollo persistente de eritema condicion&#243; la suspensi&#243;n definitiva de la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocho pacientes fueron incluidos en una pauta de mantenimiento&#46; En este per&#237;odo el n&#250;mero medio de sesiones fue de 18&#44;5 &#40;9-49&#41;&#44; con una dosis media acumulada de 20&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;l&#237;mites&#44; 6&#44;5-66&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se contabilizaron 67 faltas a las sesiones&#44; sin incluirse las recomendadas por el terapeuta tras el desarrollo de efectos secundarios&#44; de un total de 701 tratamientos&#44; lo que supone un cumplimiento del tratamiento del 91 &#37;&#46; En este apartado no se consideraron los ciclos de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resumen de los datos m&#225;s significativos de la serie presentada se enumeran en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SEGUIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">De entre aquellos pacientes en los que se consigui&#243; una mejor&#237;a clinicosintom&#225;tica al menos buena-moderada al final del tratamiento pudo evaluarse la evoluci&#243;n en el 69 &#37; &#40;11&#47;16 ciclos&#41;&#46; Entre los restantes&#44; cuatro abandonaron el seguimiento y una paciente present&#243; un deterioro cognitivo 8 semanas despu&#233;s del alta&#44; atribuido a un accidente vascular cerebral&#44; que impidi&#243; el seguimiento cl&#237;nico&#46; Entre los ciclos evaluados se comprob&#243; una recidiva de los signos y s&#237;ntomas del prurigo nodular con caracter&#237;sticas similares a las que motivaron el tratamiento en siete tras una media de 24&#44;5 semanas &#40;l&#237;mites&#44; 4-80&#41;&#46; En cuatro de los ciclos los pacientes permanecieron con signos y s&#237;ntomas de magnitud inferior a la considerada como recidiva tras una media de 29&#44;5 semanas &#40;l&#237;mites&#44; 20-50&#41;&#46; Sin embargo&#44; en todos los casos&#44; incluso en aquellos en los que la remisi&#243;n fue completa&#44; los pacientes reconocieron haber presentado la reaparici&#243;n de algunas lesiones&#44; en n&#250;mero variable y acompa&#241;adas de cierto grado de prurito&#44; en las semanas que siguieron al fin de la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del prurigo nodular representa un aut&#233;ntico reto para el dermat&#243;logo&#44; circunstancia a la que probablemente no resultan ajenas las cuestiones no resueltas acerca de la etiopatogenia de esta enfermedad&#46; De este modo&#44; no est&#225; bien establecido si las lesiones de prurigo ocurren de forma secundaria al rascamiento o si&#44; por el contrario&#44; son el resultado de un proceso inflamatorio primario del que se derivar&#237;a el intenso prurito<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En estas circunstancias&#44; la larga lista de estrategias terap&#233;uticas probadas en el prurigo nodular persiguen tanto el control de la sintomatolog&#237;a pruriginosa como la reducci&#243;n del proceso inflamatorio que subyace a los n&#243;dulos cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">15-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia UVB de banda estrecha&#44; aunque dise&#241;ada para el tratamiento de la psoriasis&#44; ha demostrado su eficacia en otras dermatosis inflamatorias como la dermatitis at&#243;pica o el liquen plano<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; En estas &#250;ltimas&#44; el inicio de la fototerapia se ha relacionado adem&#225;s con una mejor&#237;a r&#225;pida del prurito en buena parte de los casos&#44; circunstancia que la convierte en atractiva para su empleo en el prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes de la presente serie padec&#237;an este trastorno con m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; con unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; factores subyacentes y tratamientos intentados superponibles a los descritos de forma habitual en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de trabajos previos en los que se haya probado la terapia UVB de banda estrecha en el prurigo impide establecer comparaciones respecto a los datos aqu&#237; presentados&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que puede afirmarse que la dosis media y el n&#250;mero medio de tratamientos empleados superaron los prescritos en nuestro centro de forma convencional en casos de dermatitis at&#243;pica y psoriasis&#44; y que se han publicado con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En funci&#243;n de los resultados obtenidos puede afirmarse que las expectativas de obtener una remisi&#243;n completa o una respuesta buena o moderada son inferiores a los que se han podido comprobar en individuos con psoriasis o dermatitis at&#243;pica tratados con esta misma fuente de radiaci&#243;n&#46; Si se tiene en cuenta que no se restringi&#243; la administraci&#243;n concomitante de otros tratamientos&#44; podr&#237;a cuestionarse adem&#225;s la participaci&#243;n de aquellos en los casos que respondieron de forma satisfactoria&#46; Esta circunstancia puede considerarse probable en los 4 pacientes que recibieron adem&#225;s talidomida durante las semanas previas al inicio de la fototerapia&#46; Sin embargo&#44; parece poco pausible en el resto&#44; teniendo en cuenta que todos los intentos terap&#233;uticos previos hab&#237;an sido ineficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados parecen indicar que la terapia UVB de banda estrecha resulta una opci&#243;n menos id&#243;nea en el tratamiento del prurigo nodular que en la psoriasis o en la dermatitis at&#243;pica&#44; debe recordarse que&#44; a diferencia de lo que ocurre en aquellas dermatosis&#44; se carece en el prurigo nodular de alternativas terap&#233;uticas que puedan considerarse eficaces para la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el cap&#237;tulo de efectos secundarios atribuibles a la terapia UVB se produjo el desarrollo de eritema en el 43 &#37;&#44; de los pacientes que fue bien tolerado en la mayor&#237;a y s&#243;lo en un caso condicion&#243; la suspensi&#243;n definitiva del ciclo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la dosis m&#225;xima seg&#250;n el protocolo propuesto fue de 1&#46;500 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cada caso se consider&#243; como dosis m&#225;xima aquella que proporcion&#243; buena respuesta cl&#237;nica y sintom&#225;tica con buena tolerancia&#46; La dosis media m&#225;xima por sesi&#243;n obtenida siguiendo estas directrices fue de 1&#46;089 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin superarse los 650 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n en ning&#250;n paciente&#46; Este hecho sugiere no s&#243;lo que algunos individuos podr&#237;an alcanzar buenos resultados cl&#237;nicos y sintom&#225;ticos con dosis moderadas&#44; sino tambi&#233;n que&#44; en caso de considerarse adecuado&#44; aqu&#233;llos podr&#237;an seguir una pauta de mantenimiento de forma prolongada a costa de una dosis acumulada aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe subrayarse que en cuatro de los pacientes incluidos en la presente serie se intent&#243; una alternativa terap&#233;utica en la que se combinaba la administraci&#243;n de fototerapia de banda estrecha con talidomida&#44; cuyos resultados se han publicado de forma previa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En esta propuesta se prescribi&#243; talidomida en dosis de 100 mg&#47;d&#237;a hasta conseguir la disminuci&#243;n del prurito&#44; lo que ocurri&#243; tras una media de 12 semanas&#46; En este punto se inici&#243; una pauta de terapia UVB de banda estrecha que se mantuvo hasta conseguir la remisi&#243;n completa&#46; La administraci&#243;n de talidomida s&#243;lo debi&#243; ser suspendida en un caso&#44; a consecuencia del desarrollo de signos y s&#237;ntomas de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; La respuesta en este peque&#241;o grupo de pacientes fue prometedora&#44; con dosis acumuladas claramente inferiores a las del resto del grupo &#40;12 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 29&#44;4 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; respuestas favorables en todos los casos y un tiempo de remisi&#243;n prolongado&#46; Sin embargo&#44; las extraordinarias limitaciones legales para la obtenci&#243;n de talidomida en los a&#241;os posteriores impidieron ampliar la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a puede encontrarse un reducido n&#250;mero de referencias al respecto del empleo de diversas variantes de fototerapia en el prurigo nodular&#46; V&#228;&#228;t&#228;inen et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> trataron 15 pacientes de prurigo nodular con terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; t&#243;pica con metoxaleno&#44; obteni&#233;ndose una mejor&#237;a del 60-90 &#37; en el 53 &#37; de los casos y del 30-60 &#37; en el resto&#44; sin alcanzarse la remisi&#243;n completa en ning&#250;n caso&#46; Hann et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> emplearon fototerapia UVB de amplio espectro en 2 pacientes&#44; observando la mejor&#237;a de buena parte de las lesiones tras administrar de 24 a 30 sesiones&#46; La ausencia de seguimiento impide evaluar la duraci&#243;n de la respuesta&#46; Alora et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en una revisi&#243;n acerca de su experiencia en terapia UVB de banda estrecha&#44; afirmaron haber obtenido mejor&#237;a en 1 de 2 pacientes con prurigo nodular tras 12 sesiones&#44; sin concretarse la magnitud ni la duraci&#243;n de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que dosis acumuladas elevadas de terapia UVB de banda estrecha podr&#237;an condicionar un riesgo futuro a&#250;n no determinado de carcinog&#233;nesis&#44; la decisi&#243;n de llevar a cabo o no una pauta de mantenimiento una vez alcanzados los objetivos del tratamiento deber&#237;a tomarse de forma personalizada&#44; teniendo en cuenta la incidencia simult&#225;nea o pasada de otros agentes carcinogen&#233;ticos&#44; las alternativas terap&#233;uticas disponibles&#44; la decisi&#243;n del paciente y la posibilidad de seguimiento a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En la serie presentada&#44; la posibilidad de realizar una pauta de mantenimiento fue aceptada en m&#225;s de una tercera parte de los casos&#44; porcentaje que alcanza el 50 &#37; si se consideran s&#243;lo aquellos que concluyeron el tratamiento con &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque una vez suspendido el tratamiento pudo comprobarse la reaparici&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad tras una media de 24 semanas en la mayor&#237;a de los ciclos concluidos con &#233;xito&#44; al menos moderado y que pudieron ser evaluados &#40;64 &#37;&#59; 6&#47;11&#41;&#44; algunos pacientes parecieron beneficiarse de remisiones prolongadas&#46; La falta de un seguimiento tipificado&#44; la ausencia de datos en cinco de los ciclos y las fluctuaciones epis&#243;dicas propias de la enfermedad dificultan la extracci&#243;n de conclusiones significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada se consider&#243; el n&#250;mero de sesiones a las que el paciente no acudi&#243;&#46; Este dato puede servir como marcador del cumplimiento del tratamiento y&#44; por tanto&#44; de la aceptaci&#243;n de &#233;ste por parte del paciente&#46; La falta de cumplimiento de la terapia prescrita&#44; ignorada hasta hace muy poco&#44; ha adquirido en la actualidad gran relevancia&#44; y se considera la primera causa de fracaso terap&#233;utico y el condicionante fundamental que justifica las diferencias observadas entre los resultados de los ensayos cl&#237;nicos y los obtenidos en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La falta del cumplimiento al tratamiento fue en nuestra serie del 9 &#37;&#46; Este porcentaje&#44; aunque podr&#237;a haber modificado ligeramente las expectativas te&#243;ricas de respuesta&#44; se encuentra muy por encima del cumplimiento medio del tratamiento observado en diversas dermatosis cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que algunos pacientes realizaron m&#225;s de un ciclo&#44; su influencia en los datos presentados puede estar sobrestimada&#46; De este modo&#44; podr&#237;a alegarse que estos &#250;ltimos solicitaron el tratamiento por haber obtenido con anterioridad cierto grado de respuesta&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es cierto que el hecho de repetir nuevos ciclos podr&#237;a considerarse un marcador indirecto de enfermedad con actividad notable asociada a una intensa sintomatolog&#237;a pruriginosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El estudio desarrollado presenta limitaciones intr&#237;nsecas a su dise&#241;o y al escaso n&#250;mero de pacientes&#46; Sin embargo&#44; los datos obtenidos sugieren que la terapia UVB de banda estrecha es una alternativa terap&#233;utica bien tolerada y eficaz en el tratamiento&#44; del prurigo nodular&#44; una dermatosis extraordinariamente rebelde al tratamiento&#44; que podr&#237;a permitir&#44; adem&#225;s&#44; alcanzar per&#237;odos de remisi&#243;n prolongados en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia en muchos casos de alternativas terap&#233;uticas y las caracter&#237;sticas invalidantes del prurito asociado al del prurigo&#44; puede hacer adecuado llevar a cabo pautas de mantenimiento o nuevos ciclos de fototerapia durante las exacerbaciones de la enfermedad en aquellos pacientes con respuesta satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la terapia UVB de banda estrecha presenta inconvenientes no asociados directamente al tratamiento&#44; como escasos centros de referencia&#44; listas de espera&#44; gastos econ&#243;micos por desplazamiento y p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; representa una alternativa terap&#233;utica bien valorada por la mayor&#237;a de pacientes&#44; como sugiere el elevado cumplimiento de &#233;sta&#46;</p>"
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Terapia UVB de banda estrecha en prurigo nodular
Narrow-band UVB therapy in prurigo nodularis
José Manuel Carrascosaa, Cristina Mangasa, Carlos Ferrándiza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autónoma de Barcelona. España.
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se ha empleado tambi&#233;n con &#233;xito en otras dermatosis inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; Se presentan los resultados obtenidos en nuestro centro mediante el empleo de terapia UVB de banda estrecha en el tratamiento del prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una serie cl&#237;nica que incluye 15 pacientes afectados de prurigo nodular tratados con terapia UVB de banda estrecha en nuestro centro hospitalario en el per&#237;odo comprendido entre 1996 y el a&#241;o 2001&#46; Todos ellos firmaron un consentimiento informado&#46; Se recogieron datos referidos a la edad&#44; el sexo&#44; el fototipo&#44; los antecedentes patol&#243;gicos relevantes para el prurigo&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y los tratamientos empleados con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Protocolo terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron dos o tres sesiones de terapia UVB de banda estrecha por semana&#44; espaciadas entre s&#237; en al menos 48 h&#44; en una cabina de cuerpo entero &#40;Dixwell&#59; Lyon&#44; Francia&#41; dotada de 12 tubos Phillips TL-01&#44; con una irradiancia media de 1&#44;4 mW&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> determinada por un dos&#237;metro incorporado&#46; El protocolo terap&#233;utico se describe en la tabla 1&#46; Aunque la dosis m&#225;xima te&#243;rica por sesi&#243;n se estableci&#243; en 1&#46;500 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cada caso se consider&#243; como dosis m&#225;xima aquella que permiti&#243; alcanzar una mejor&#237;a clinicosintom&#225;tica adecuada con buena tolerancia&#46; El tratamiento se continu&#243; hasta conseguir una mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica completa o casi completa &#173;ciclo terap&#233;utico&#173;&#44; suspendi&#233;ndose antes en los siguientes supuestos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048174tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;Mejor&#237;a inferior a la indicada&#44; pero considerada como satisfactoria por el paciente y&#47;o por el facultativo y susceptible de ser controlada mediante otras posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Ausencia de respuesta despu&#233;s de 35 sesiones o exacerbaci&#243;n de la cl&#237;nica y de la sintomatolog&#237;a durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n caso se consider&#243; adecuado recomendar un per&#237;odo de lavado previo a la fototerapia&#46; Se permiti&#243; el uso concomitante de cualquier tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico prescrito para el control de los signos y los s&#237;ntomas del prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos referidos al n&#250;mero de tratamientos&#44; dosis acumulada&#44; dosis m&#225;xima por sesi&#243;n&#44; tratamientos asociados a la fototerapia&#44; efectos secundarios&#44; n&#250;mero de faltas al tratamiento y la indicaci&#243;n o no de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ofreci&#243; la posibilidad de realizar un ciclo de mantenimiento &#40;con una frecuencia de una a dos sesiones por semana&#41; a aquellos pacientes que se encontrasen bajo los siguientes supuestos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Respuesta al menos buena-moderada durante la fase de tratamiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Sintomatolog&#237;a pruriginosa asociada a una grave interferencia en la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Ausencia de respuesta frente a otras alternativas terap&#233;uticas o enfermedades subyacentes que limitasen su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evaluaci&#243;n de los resultados</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la respuesta al final del tratamiento se catalog&#243; como remisi&#243;n completa &#40;remisi&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la dermatosis o mejor&#237;a superior al 80 &#37;&#44; con persistencia &#250;nicamente de actividad residual&#41;&#44; respuesta buena-moderada &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica del 50-80 &#37;&#41; o insatisfactoria &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica inferior al 50 &#37; o exacerbaci&#243;n&#41;&#46; Teniendo en cuenta que aquellos pacientes que realizaron durante el per&#237;odo de inclusi&#243;n m&#225;s de un ciclo terap&#233;utico pod&#237;an responder de forma distinta en cada ocasi&#243;n&#44; la recogida de datos se llev&#243; a cabo por ciclos y no por pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">No se consider&#243; un seguimiento tipificado&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se recogi&#243; en la anamnesis&#44; en las visitas ambulatorias que siguieron al final del tratamiento&#44; el tiempo pasado entre esta &#250;ltima fecha y la reaparici&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad con una intensidad similar a la que motiv&#243; la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Entre los a&#241;os 1996 y 2001&#44; 15 pacientes &#40;6 varones&#44; 9 mujeres&#59; edad media&#44; 59 a&#241;os&#59; l&#237;mites&#44; 34-77&#41; recibieron un total de 22 ciclos terap&#233;uticos&#44; considerando en seis de ellos se prescribi&#243; m&#225;s de un ciclo en este per&#237;odo de tiempo&#46; Del total de pacientes&#44; dos ten&#237;an un fototipo II&#44; ocho un fototipo III&#44; cuatro un fototipo IV y uno un fototipo V&#44; seg&#250;n los criterios propuestos por Fitzpatrick&#46; En todos los casos se trataba de individuos afectados de prurigo nodular de al menos un a&#241;o de evoluci&#243;n que cursaba con s&#237;ntomas pruriginosos de gran intensidad y que interfer&#237;a en sus actividades cotidianas&#46; Las enfermedades asociadas o procesos subyacentes recogidos en la historia cl&#237;nica aparecen en la tabla 2&#46; En todos los casos se hab&#237;an probado con anterioridad otras alternativas terap&#233;uticas que hab&#237;an sido ineficaces o que s&#243;lo permitieron un control parcial de la sintomatolog&#237;a y de la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea&#46; En dos de los pacientes se hab&#237;a prescrito con anterioridad de talidomida por v&#237;a oral que&#44; aunque eficaz en el control del prurigo nodular&#44; hubo de ser retirada pasados varios meses a consecuencia del desarrollo de efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048174tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero medio de sesiones por ciclo fue de 32 &#40;l&#237;mites&#44; 17-54&#41;&#44; con una dosis acumulada media de 26&#44;2 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;l&#237;mites&#44; 8&#44;2-73&#44;9&#41;&#46; Tras el tratamiento se observ&#243; una remisi&#243;n clinicosintom&#225;tica completa o superior al 80 &#37; en el 23 &#37; de los ciclos &#40;5&#47;22&#41; y buena o moderada en el 50 &#37; &#40;11&#47;22&#41;&#44; por lo que se consider&#243; satisfactoria en el 73 &#37; &#40;16&#47;22&#41;&#46; En aquellos pacientes que respondieron al tratamiento la mejor&#237;a del prurito ocurri&#243; tras una media de 9&#44;6 tratamientos &#40;5-25&#41;&#46; La respuesta fue insatisfactoria en el 27 &#37; &#40;6&#47;22 ciclos&#41;&#46; La dosis media m&#225;xima por sesi&#243;n fue de 1&#46;089 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se produjeron efectos secundarios en el 41 &#37; de los ciclos &#40;9&#47;22&#41;&#44; consistentes en todos los casos en eritema&#44; el cual oblig&#243; a suspender al menos una sesi&#243;n en el 18 &#37; &#40;4&#47;22&#41;&#46; S&#243;lo en un paciente el desarrollo persistente de eritema condicion&#243; la suspensi&#243;n definitiva de la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocho pacientes fueron incluidos en una pauta de mantenimiento&#46; En este per&#237;odo el n&#250;mero medio de sesiones fue de 18&#44;5 &#40;9-49&#41;&#44; con una dosis media acumulada de 20&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;l&#237;mites&#44; 6&#44;5-66&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se contabilizaron 67 faltas a las sesiones&#44; sin incluirse las recomendadas por el terapeuta tras el desarrollo de efectos secundarios&#44; de un total de 701 tratamientos&#44; lo que supone un cumplimiento del tratamiento del 91 &#37;&#46; En este apartado no se consideraron los ciclos de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resumen de los datos m&#225;s significativos de la serie presentada se enumeran en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SEGUIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">De entre aquellos pacientes en los que se consigui&#243; una mejor&#237;a clinicosintom&#225;tica al menos buena-moderada al final del tratamiento pudo evaluarse la evoluci&#243;n en el 69 &#37; &#40;11&#47;16 ciclos&#41;&#46; Entre los restantes&#44; cuatro abandonaron el seguimiento y una paciente present&#243; un deterioro cognitivo 8 semanas despu&#233;s del alta&#44; atribuido a un accidente vascular cerebral&#44; que impidi&#243; el seguimiento cl&#237;nico&#46; Entre los ciclos evaluados se comprob&#243; una recidiva de los signos y s&#237;ntomas del prurigo nodular con caracter&#237;sticas similares a las que motivaron el tratamiento en siete tras una media de 24&#44;5 semanas &#40;l&#237;mites&#44; 4-80&#41;&#46; En cuatro de los ciclos los pacientes permanecieron con signos y s&#237;ntomas de magnitud inferior a la considerada como recidiva tras una media de 29&#44;5 semanas &#40;l&#237;mites&#44; 20-50&#41;&#46; Sin embargo&#44; en todos los casos&#44; incluso en aquellos en los que la remisi&#243;n fue completa&#44; los pacientes reconocieron haber presentado la reaparici&#243;n de algunas lesiones&#44; en n&#250;mero variable y acompa&#241;adas de cierto grado de prurito&#44; en las semanas que siguieron al fin de la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del prurigo nodular representa un aut&#233;ntico reto para el dermat&#243;logo&#44; circunstancia a la que probablemente no resultan ajenas las cuestiones no resueltas acerca de la etiopatogenia de esta enfermedad&#46; De este modo&#44; no est&#225; bien establecido si las lesiones de prurigo ocurren de forma secundaria al rascamiento o si&#44; por el contrario&#44; son el resultado de un proceso inflamatorio primario del que se derivar&#237;a el intenso prurito<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En estas circunstancias&#44; la larga lista de estrategias terap&#233;uticas probadas en el prurigo nodular persiguen tanto el control de la sintomatolog&#237;a pruriginosa como la reducci&#243;n del proceso inflamatorio que subyace a los n&#243;dulos cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">15-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia UVB de banda estrecha&#44; aunque dise&#241;ada para el tratamiento de la psoriasis&#44; ha demostrado su eficacia en otras dermatosis inflamatorias como la dermatitis at&#243;pica o el liquen plano<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; En estas &#250;ltimas&#44; el inicio de la fototerapia se ha relacionado adem&#225;s con una mejor&#237;a r&#225;pida del prurito en buena parte de los casos&#44; circunstancia que la convierte en atractiva para su empleo en el prurigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes de la presente serie padec&#237;an este trastorno con m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; con unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; factores subyacentes y tratamientos intentados superponibles a los descritos de forma habitual en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de trabajos previos en los que se haya probado la terapia UVB de banda estrecha en el prurigo impide establecer comparaciones respecto a los datos aqu&#237; presentados&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que puede afirmarse que la dosis media y el n&#250;mero medio de tratamientos empleados superaron los prescritos en nuestro centro de forma convencional en casos de dermatitis at&#243;pica y psoriasis&#44; y que se han publicado con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En funci&#243;n de los resultados obtenidos puede afirmarse que las expectativas de obtener una remisi&#243;n completa o una respuesta buena o moderada son inferiores a los que se han podido comprobar en individuos con psoriasis o dermatitis at&#243;pica tratados con esta misma fuente de radiaci&#243;n&#46; Si se tiene en cuenta que no se restringi&#243; la administraci&#243;n concomitante de otros tratamientos&#44; podr&#237;a cuestionarse adem&#225;s la participaci&#243;n de aquellos en los casos que respondieron de forma satisfactoria&#46; Esta circunstancia puede considerarse probable en los 4 pacientes que recibieron adem&#225;s talidomida durante las semanas previas al inicio de la fototerapia&#46; Sin embargo&#44; parece poco pausible en el resto&#44; teniendo en cuenta que todos los intentos terap&#233;uticos previos hab&#237;an sido ineficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados parecen indicar que la terapia UVB de banda estrecha resulta una opci&#243;n menos id&#243;nea en el tratamiento del prurigo nodular que en la psoriasis o en la dermatitis at&#243;pica&#44; debe recordarse que&#44; a diferencia de lo que ocurre en aquellas dermatosis&#44; se carece en el prurigo nodular de alternativas terap&#233;uticas que puedan considerarse eficaces para la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el cap&#237;tulo de efectos secundarios atribuibles a la terapia UVB se produjo el desarrollo de eritema en el 43 &#37;&#44; de los pacientes que fue bien tolerado en la mayor&#237;a y s&#243;lo en un caso condicion&#243; la suspensi&#243;n definitiva del ciclo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la dosis m&#225;xima seg&#250;n el protocolo propuesto fue de 1&#46;500 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cada caso se consider&#243; como dosis m&#225;xima aquella que proporcion&#243; buena respuesta cl&#237;nica y sintom&#225;tica con buena tolerancia&#46; La dosis media m&#225;xima por sesi&#243;n obtenida siguiendo estas directrices fue de 1&#46;089 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin superarse los 650 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n en ning&#250;n paciente&#46; Este hecho sugiere no s&#243;lo que algunos individuos podr&#237;an alcanzar buenos resultados cl&#237;nicos y sintom&#225;ticos con dosis moderadas&#44; sino tambi&#233;n que&#44; en caso de considerarse adecuado&#44; aqu&#233;llos podr&#237;an seguir una pauta de mantenimiento de forma prolongada a costa de una dosis acumulada aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe subrayarse que en cuatro de los pacientes incluidos en la presente serie se intent&#243; una alternativa terap&#233;utica en la que se combinaba la administraci&#243;n de fototerapia de banda estrecha con talidomida&#44; cuyos resultados se han publicado de forma previa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En esta propuesta se prescribi&#243; talidomida en dosis de 100 mg&#47;d&#237;a hasta conseguir la disminuci&#243;n del prurito&#44; lo que ocurri&#243; tras una media de 12 semanas&#46; En este punto se inici&#243; una pauta de terapia UVB de banda estrecha que se mantuvo hasta conseguir la remisi&#243;n completa&#46; La administraci&#243;n de talidomida s&#243;lo debi&#243; ser suspendida en un caso&#44; a consecuencia del desarrollo de signos y s&#237;ntomas de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; La respuesta en este peque&#241;o grupo de pacientes fue prometedora&#44; con dosis acumuladas claramente inferiores a las del resto del grupo &#40;12 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 29&#44;4 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; respuestas favorables en todos los casos y un tiempo de remisi&#243;n prolongado&#46; Sin embargo&#44; las extraordinarias limitaciones legales para la obtenci&#243;n de talidomida en los a&#241;os posteriores impidieron ampliar la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a puede encontrarse un reducido n&#250;mero de referencias al respecto del empleo de diversas variantes de fototerapia en el prurigo nodular&#46; V&#228;&#228;t&#228;inen et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> trataron 15 pacientes de prurigo nodular con terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; t&#243;pica con metoxaleno&#44; obteni&#233;ndose una mejor&#237;a del 60-90 &#37; en el 53 &#37; de los casos y del 30-60 &#37; en el resto&#44; sin alcanzarse la remisi&#243;n completa en ning&#250;n caso&#46; Hann et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> emplearon fototerapia UVB de amplio espectro en 2 pacientes&#44; observando la mejor&#237;a de buena parte de las lesiones tras administrar de 24 a 30 sesiones&#46; La ausencia de seguimiento impide evaluar la duraci&#243;n de la respuesta&#46; Alora et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en una revisi&#243;n acerca de su experiencia en terapia UVB de banda estrecha&#44; afirmaron haber obtenido mejor&#237;a en 1 de 2 pacientes con prurigo nodular tras 12 sesiones&#44; sin concretarse la magnitud ni la duraci&#243;n de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que dosis acumuladas elevadas de terapia UVB de banda estrecha podr&#237;an condicionar un riesgo futuro a&#250;n no determinado de carcinog&#233;nesis&#44; la decisi&#243;n de llevar a cabo o no una pauta de mantenimiento una vez alcanzados los objetivos del tratamiento deber&#237;a tomarse de forma personalizada&#44; teniendo en cuenta la incidencia simult&#225;nea o pasada de otros agentes carcinogen&#233;ticos&#44; las alternativas terap&#233;uticas disponibles&#44; la decisi&#243;n del paciente y la posibilidad de seguimiento a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En la serie presentada&#44; la posibilidad de realizar una pauta de mantenimiento fue aceptada en m&#225;s de una tercera parte de los casos&#44; porcentaje que alcanza el 50 &#37; si se consideran s&#243;lo aquellos que concluyeron el tratamiento con &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque una vez suspendido el tratamiento pudo comprobarse la reaparici&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad tras una media de 24 semanas en la mayor&#237;a de los ciclos concluidos con &#233;xito&#44; al menos moderado y que pudieron ser evaluados &#40;64 &#37;&#59; 6&#47;11&#41;&#44; algunos pacientes parecieron beneficiarse de remisiones prolongadas&#46; La falta de un seguimiento tipificado&#44; la ausencia de datos en cinco de los ciclos y las fluctuaciones epis&#243;dicas propias de la enfermedad dificultan la extracci&#243;n de conclusiones significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada se consider&#243; el n&#250;mero de sesiones a las que el paciente no acudi&#243;&#46; Este dato puede servir como marcador del cumplimiento del tratamiento y&#44; por tanto&#44; de la aceptaci&#243;n de &#233;ste por parte del paciente&#46; La falta de cumplimiento de la terapia prescrita&#44; ignorada hasta hace muy poco&#44; ha adquirido en la actualidad gran relevancia&#44; y se considera la primera causa de fracaso terap&#233;utico y el condicionante fundamental que justifica las diferencias observadas entre los resultados de los ensayos cl&#237;nicos y los obtenidos en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La falta del cumplimiento al tratamiento fue en nuestra serie del 9 &#37;&#46; Este porcentaje&#44; aunque podr&#237;a haber modificado ligeramente las expectativas te&#243;ricas de respuesta&#44; se encuentra muy por encima del cumplimiento medio del tratamiento observado en diversas dermatosis cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que algunos pacientes realizaron m&#225;s de un ciclo&#44; su influencia en los datos presentados puede estar sobrestimada&#46; De este modo&#44; podr&#237;a alegarse que estos &#250;ltimos solicitaron el tratamiento por haber obtenido con anterioridad cierto grado de respuesta&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es cierto que el hecho de repetir nuevos ciclos podr&#237;a considerarse un marcador indirecto de enfermedad con actividad notable asociada a una intensa sintomatolog&#237;a pruriginosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El estudio desarrollado presenta limitaciones intr&#237;nsecas a su dise&#241;o y al escaso n&#250;mero de pacientes&#46; Sin embargo&#44; los datos obtenidos sugieren que la terapia UVB de banda estrecha es una alternativa terap&#233;utica bien tolerada y eficaz en el tratamiento&#44; del prurigo nodular&#44; una dermatosis extraordinariamente rebelde al tratamiento&#44; que podr&#237;a permitir&#44; adem&#225;s&#44; alcanzar per&#237;odos de remisi&#243;n prolongados en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia en muchos casos de alternativas terap&#233;uticas y las caracter&#237;sticas invalidantes del prurito asociado al del prurigo&#44; puede hacer adecuado llevar a cabo pautas de mantenimiento o nuevos ciclos de fototerapia durante las exacerbaciones de la enfermedad en aquellos pacientes con respuesta satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la terapia UVB de banda estrecha presenta inconvenientes no asociados directamente al tratamiento&#44; como escasos centros de referencia&#44; listas de espera&#44; gastos econ&#243;micos por desplazamiento y p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; representa una alternativa terap&#233;utica bien valorada por la mayor&#237;a de pacientes&#44; como sugiere el elevado cumplimiento de &#233;sta&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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