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class="elsevierStylePara"> 2&#46;L&#225;seres en lesiones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;L&#225;seres en lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;L&#225;seres&#44; luz y acn&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;L&#225;ser en depilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Rejuvenecimiento facial con l&#225;ser ablativo y no ablativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Diagn&#243;stico-l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;L&#225;ser en psoriasis y otras patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Otros procesos patol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO EPID&#201;RMICO</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a existen diversos sistemas de enfriamiento cut&#225;neo destinados b&#225;sicamente a aumentar el umbral de lesi&#243;n t&#233;rmica de la epidermis&#44; protegi&#233;ndola as&#237; del da&#241;o fot&#243;nico del l&#225;ser&#46; Mediante un adecuado empleo de estos sistemas pueden minimizarse los riesgos de la irradiaci&#243;n l&#225;ser de una epidermis sana&#44; maximizando el da&#241;o t&#233;rmico en el crom&#243;foro diana<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los sistemas de enfriamiento determinan una disminuci&#243;n del dolor&#44; de la inflamaci&#243;n y del riesgo de quemaduras<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; De igual forma&#44; permiten administrar fluencias m&#225;s altas de una forma segura para el tratamiento de lesiones resistentes&#44; con menor riesgo de alteraciones cicatrizales epid&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Asimismo permiten tratar pacientes de pieles m&#225;s oscuras&#44; en los que existe importante absorci&#243;n de la irradiaci&#243;n l&#225;ser por la melanina&#44; con el consiguiente aumento de temperatura epid&#233;rmica y riesgo de lesi&#243;n t&#233;rmica letal&#46; El enfriamiento en estos pacientes corrige esta competici&#243;n de la melanina por la irradiaci&#243;n l&#225;ser&#44; evitando la aparici&#243;n de alteraciones cicatrizales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los m&#233;todos de enfriamiento tratan b&#225;sicamente de eliminar calor de la superficie cut&#225;nea mediante la conducci&#243;n a un medio externo&#46; Las diferencias entre los distintos m&#233;todos radican en la cantidad de calor que eliminan&#44; cu&#225;ndo y mediante qu&#233; medio externo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Existe un l&#237;mite intr&#237;nseco en el enfriamiento cut&#225;neo que vendr&#237;a limitado por la congelaci&#243;n letal epid&#233;rmica que ocurre aproximadamente a &#173;10 &#176;C&#46; El calor generado por el tratamiento l&#225;ser que puede da&#241;ar la epidermis proviene de la absorci&#243;n directa de la luz incidente por la melanina epid&#233;rmica&#44; de la absorci&#243;n directa de la luz incidente por la diana y de la refracci&#243;n interna de la luz y dispersi&#243;n en la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a hay cuatro formas de enfriamiento cut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047081tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Preenfriamiento en masa&#46; Enfriamiento de todo el espesor cut&#225;neo previo a la administraci&#243;n de luz&#46; Disminuye el riesgo de quemaduras de tercer grado y el de dolor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Preenfriamiento din&#225;mico&#46; Enfr&#237;a la epidermis antes de la administraci&#243;n de la luz l&#225;ser&#46; Proporciona protecci&#243;n epid&#233;rmica para pulsos cortos &#40;&#60; 10 ms&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Enfriamiento paralelo&#46; Enfr&#237;a la epidermis durante la administraci&#243;n de la luz&#46; Proporciona protecci&#243;n epid&#233;rmica para pulsos largos &#40;&#62; 10 ms&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;Postenfriamiento&#46; Enfr&#237;a toda la piel tras la administraci&#243;n de luz&#46; Disminuye el dolor y la inflamaci&#243;n tras el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica existen diversos sistemas mec&#225;nicos &#40;l&#237;quidos&#44; s&#243;lidos o gaseosos&#41; para la aplicaci&#243;n de los m&#233;todos de enfriamiento descritos&#46; Los sistemas m&#225;s utilizados son&#58; aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno&#44; enfriamiento por contacto&#44; enfriamiento mediante aire fr&#237;o&#44; geles acuosos y bolsas de hielo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno</p><p class="elsevierStylePara">El tetrafluoroetano no es inflamable&#44; no es t&#243;xico ni da&#241;a la capa de ozono&#46; Suele emplearse para llevar a cabo un preenfriamiento din&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Est&#225; indicado en el tratamiento de las lesiones vasculares superficiales y profundas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10</span>&#44; en el rejuvenecimiento no ablativo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span> y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;14</span>&#46; El cri&#243;geno l&#237;quido es atomizado mediante un aerosol orientado exactamente en el &#225;rea que impacta el l&#225;ser&#46; La r&#225;pida evaporaci&#243;n del cri&#243;geno a &#173;60 &#176;C extrae calor de la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Proporciona un enfriamiento cut&#225;neo eficaz&#44; r&#225;pido y espacialmente selectivo&#46; Cuando el cri&#243;geno se aplica sobre la superficie cut&#225;nea en un breve per&#237;odo de tiempo&#44; habitualmente decenas de milisegundos&#44; la distribuci&#243;n espacial del enfriamiento queda restringida a la epidermis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; la temperatura d&#233;rmica se mantiene&#44; por tanto&#44; invariable y no interfiere en el efecto fototermol&#237;tico de la irradiaci&#243;n l&#225;ser en estructuras d&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;16</span>&#46; Esta premisa es b&#225;sica para conseguir protecci&#243;n epid&#233;rmica sin disminuir la eficacia del l&#225;ser&#46; Se estima que son suficientes pulsos de 50-60 ms para conseguir enfriamiento hasta la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No obstante&#44; el concepto de selectividad espacial &#243;ptima ha ido m&#225;s all&#225;&#44; y se alcanza cuando la diferencia de temperatura entre el crom&#243;foro diana y la membrana basal de la epidermis es m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estudios basados en modelos inform&#225;ticos indican que&#44; a pesar de que los pulsos mayores de 100 ms pueden enfriar un hipot&#233;tico crom&#243;foro diana que se encuentre en la dermis superficial&#44; enfr&#237;an proporcionalmente m&#225;s la membrana basal&#44; por lo que nos acercar&#237;amos a la definici&#243;n de selectividad espacial &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;mayor diferencia de temperatura entre crom&#243;foro y capa basal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de cri&#243;geno l&#237;quido sobre la superficie cut&#225;nea cientos de milisegundos tras la aplicaci&#243;n del aerosol determina que el enfriamiento se prolongue mediante la evaporizaci&#243;n del cri&#243;geno&#44; siendo &#233;sta m&#225;xima en los primeros milisegundos tras el dep&#243;sito del cri&#243;geno en la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; Esta es la raz&#243;n por la que en los dispositivos de enfriamiento dotados de aerosol cri&#243;geno no s&#243;lo puede calibrarse la duraci&#243;n del pulso&#44; sino tambi&#233;n la dilaci&#243;n entre la finalizaci&#243;n del pulso cri&#243;geno y el inicio del pulso l&#225;ser&#46; La evaporaci&#243;n extrae m&#225;s calor durante el pulso que cuando todo el cri&#243;geno est&#225; depositado en la piel&#59; por eso&#44; en vez de emplear 30 ms de pulso y 30 ms de dilaci&#243;n&#44; suelen utilizarse 30-50 ms de pulso y 10-20 ms de dilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;19</span>&#46; No obstante&#44; no debe olvidarse que estos par&#225;metros no est&#225;n todav&#237;a perfeccionados&#44; y modelos inform&#225;ticos apuntan a que pulsos de 100-250 ms de aerosol cri&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span> proporcionan m&#225;s protecci&#243;n epid&#233;rmica y selectividad espacial que pulsos de 30-50 ms<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;20</span>&#46; Es m&#225;s&#44; se requerir&#237;an pulsos criog&#233;nicos de hasta 200 ms para contrarrestar el calor epid&#233;rmico generado por altas fluencias de la irradiaci&#243;n l&#225;ser en sujetos pigmentados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pulso y la dilaci&#243;n entre el t&#233;rmino de la emisi&#243;n del vaporizador y el pulso del l&#225;ser se controlan electr&#243;nicamente&#44; lo que trae como resultado un enfriamiento predecible con selectividad espacial reproducible<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El aerosol cri&#243;geno es el sistema de enfriamiento de elecci&#243;n cuando el pulso l&#225;ser es menor de 10 ms y el crom&#243;foro se localiza en la dermis superficial<span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea de piel vaporizada y el coeficiente de extracci&#243;n t&#233;rmica var&#237;an con la distancia de la boquilla del aerosol cri&#243;geno a la superficie de la piel&#46; A mayor distancia aumenta el di&#225;metro medio de las gotas y el &#225;rea de piel vaporizada&#44; con lo que se obtiene un menor enfriamiento de la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un inconveniente de la aplicaci&#243;n del aerosol cri&#243;geno es la formaci&#243;n de escarcha en la superficie cut&#225;nea por condensaci&#243;n del vapor atmosf&#233;rico&#44; sobre todo en ambientes h&#250;medos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span>&#44; que puede ocasionar refracci&#243;n &#243;ptica de hasta el 10 &#37; de la irradiaci&#243;n l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Adem&#225;s act&#250;a como aislante t&#233;rmico&#44; lo que supone una p&#233;rdida en la capacidad de extracci&#243;n t&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; reduce el riesgo de lesi&#243;n criog&#233;nica de la epidermis en enfriamientos prolongados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La escarcha comienza a formarse a los 100 ms de haberse depositado el cri&#243;geno en la superficie cut&#225;nea&#44; por lo que una demora de 10-30 ms entre el final del pulso del cri&#243;geno y el l&#225;ser impide su formaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfriamiento por contacto</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de dispositivos constituidos por piezas de mano con ventanas de contacto de cristal de zafiro entre &#173;10 y 4 &#176;C&#44; que son atravesadas por el haz del l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con menos frecuencia se emplean planchas fr&#237;as met&#225;licas que se deslizan manualmente antes de emitir el pulso del l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Est&#225; indicado principalmente en el tratamiento con l&#225;ser de las lesiones vasculares profundas de mediano y grueso calibre y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El empleo de ventanas fr&#237;as de cristal de zafiro es el mejor m&#233;todo para llevar a cabo el enfriamiento paralelo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; ya que se extrae el calor a la vez que aplicamos un pulso de l&#225;ser largo &#40;&#62; 10 ms&#41; a trav&#233;s de la pieza<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; varios autores han comunicado varios inconvenientes de la t&#233;cnica&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la resistencia t&#233;rmica en la interfase de la superficie intervenida y el cristal deteriora la extracci&#243;n del calor al medio externo&#46; Aire&#44; burbujas&#44; pelos&#44; anest&#233;sicos y otras sustancias pueden impedir el contacto directo entre la superficie de la piel y el cristal helado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En determinadas situaciones la pieza de mano es poco manejable y no se adapta a los contornos faciales&#46; La duraci&#243;n del pre y postenfriamiento se controla manualmente en muchos casos&#46; Esto determina que la distribuci&#243;n espacial del enfriamiento sea dif&#237;cilmente controlable y reproducible<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El gradiente de temperatura que se requiere para obtener selectividad espacial &#243;ptima es muy dif&#237;cil de conseguir&#44; por lo que la t&#233;cnica se emplea cuando los crom&#243;foros no se encuentran en dermis superficial<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Finalmente&#44; el agua condensada en el cristal a temperaturas por debajo de 0 &#176;C se congela&#44; sobre todo en ambientes h&#250;medos&#44; acumul&#225;ndose una capa de hielo&#46; Cuando incide la luz de l&#225;ser se produce refracci&#243;n de una parte de la misma&#44; lo que conlleva una disminuci&#243;n de la energ&#237;a que llega al crom&#243;foro<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las planchas de mano fr&#237;as met&#225;licas deslizantes se emplean en l&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;neodinium&#58; Yttrium Aluminium Garnet&#41; &#40;CoolGlide&#44; Altus Medical Inc&#46;&#44; Burlingame&#44; California&#41;&#44; y proporcionan preenfriamiento en masa y&#44; en menor medida&#44; preenfriamiento din&#225;mico&#59; este &#250;ltimo depende de la rapidez con la que el dermat&#243;logo deslice la pieza de mano<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfriamiento mediante aire fr&#237;o</p><p class="elsevierStylePara">Raulin et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> fueron pioneros en el empleo de aire fr&#237;o en el tratamiento l&#225;ser de hipertricosis&#44; nevus flammeus&#44; hemangiomas&#44; telangiectasias y tatuajes&#44; lo que permiti&#243; el uso de fluencias m&#225;s altas con menor incidencia de efectos secundarios &#40;eritema&#44; p&#250;rpura y costra postoperatoria&#41;&#46; El aire fr&#237;o como sistema de enfriamiento se caracteriza por su baja velocidad de enfriamiento&#44; debido a que su coeficiente de transferencia t&#233;rmica es bajo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por tanto&#44; se requieren per&#237;odos de enfriamiento largos &#40;varios segundos&#41; para conseguir un descenso significativo de la temperatura en la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El resultado final suele ser un enfriamiento en masa de la piel&#44; con escasa selectividad espacial&#46; Por esta raz&#243;n suele tratarse del m&#233;todo que m&#225;s analgesia proporciona en s&#237; mismo<span class="elsevierStyleSup">7&#44;27</span>&#46; Este sistema de enfriamiento est&#225; indicado principalmente en el tratamiento l&#225;ser de lesiones vasculares profundas de mediano y grueso calibre y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe protecci&#243;n epid&#233;rmica a&#241;adida cuando se irradia piel h&#250;meda enfriada con aire&#44; ya sea agua o gel transparente de ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; el gel es m&#225;s f&#225;cil de usar&#44; porque el agua desaparece r&#225;pidamente del campo quir&#250;rgico por evaporaci&#243;n y porque es empujada por el aire fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aire fr&#237;o se emplea para preenfriamiento y postenfriamiento de la piel cuando se utilizan piezas de enfriamiento por contacto&#46; Sin embargo&#44; el preenfriamiento cut&#225;neo con aire fr&#237;o previo a la aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno puede prolongar el tiempo de contacto del cri&#243;geno con la piel&#44; y llegar a producir lesiones&#46; Sin embargo&#44; si el aire fr&#237;o se emplea tras la aplicaci&#243;n del aerosol&#44; aumenta la evaporaci&#243;n de &#233;ste&#44; que desaparece tres veces m&#225;s deprisa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Esta evaporaci&#243;n acelerada implica aumentar la eficacia del enfriamiento y evitar la formaci&#243;n de escarcha<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Geles acuosos</p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de calor de la superficie cut&#225;nea con los m&#233;todos anteriormente descritos se ve limitada por el estrato c&#243;rneo&#44; el cual posee una conductividad muy baja por su escaso nivel de hidrataci&#243;n&#46; Una fina capa de gel puede incrementar la conductividad de la capa c&#243;rnea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y es &#250;til por tanto como coadyuvante en cualquier sistema de enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s el gel fr&#237;o&#44; por s&#237; mismo&#44; extrae calor de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bolsas de hielo</p><p class="elsevierStylePara">Fue el primer sistema de enfriamiento empleado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Proporciona preenfriamiento y postenfriamiento en masa<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La penetraci&#243;n anat&#243;mica del enfriamiento depender&#225; del tiempo de enfriamiento y en su caso de la capacidad de extracci&#243;n t&#233;rmica del cri&#243;geno&#46; La epidermis se enfr&#237;a en d&#233;cimas de milisegundo&#44; mientras que un enfriamiento en masa de la piel requiere varios segundos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si los crom&#243;foros diana se encuentran en la dermis superficial&#44; el tiempo de enfriamiento debe ser breve&#46; Los par&#225;metros ideales de enfriamiento deber&#237;an seleccionarse bas&#225;ndose en las caracter&#237;sticas de un paciente concreto&#44; dependiendo del grosor y pigmentaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; y de la profundidad&#44; el tama&#241;o y la densidad del crom&#243;foro diana&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de malformaciones capilares superficiales y rejuvenecimiento no ablativo&#44; se requiere elevada selectividad t&#233;rmica&#44; ya que los crom&#243;foros diana se encuentran en la dermis superficial&#46; Para estructuras profundas&#44; como es el caso del fol&#237;culo piloso&#44; los tiempos de enfriamiento pueden ser m&#225;s prolongados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de enfriamiento son fundamentales en la depilaci&#243;n l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;14</span>&#44; el rejuvenecimiento no ablativo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span> y en el tratamiento de lesiones vasculares<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10&#44;27</span>&#46; Ya en 1995&#44; Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> comunicaron que la aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno &#40;20-80 ms&#41; en el tratamiento l&#225;ser de colorante pulsado 585 nm de los angiomas planos le permit&#237;a utilizar par&#225;metros &#40;10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 450 ms&#41; que de otro modo determinaban la necrosis epid&#233;rmica&#46; La utilizaci&#243;n de un sistema de enfriamiento din&#225;mico con aerosol criog&#233;nico o aire fr&#237;o y l&#225;ser de colorante pulsado 585-595 nm a altas fluencias en el tratamiento de angiomas planos mejora la respuesta cl&#237;nica a la vez que minimiza el da&#241;o epid&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;27&#44;30&#44;31</span>&#46; De igual forma&#44; la disminuci&#243;n del dolor debida al tratamiento l&#225;ser m&#225;s un sistema de enfriamiento &#40;junto con los anest&#233;sicos t&#243;picos&#41; ha permitido disminuir el porcentaje de intervenciones con anestesia general en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En una cohorte de 196 pacientes&#44; Chang y Nelson<span class="elsevierStyleSup">3</span> emplearon enfriamiento din&#225;mico &#40;pulso de 50 ms&#44; dilaci&#243;n 10 ms&#41; y fluencias elevadas en la mitad &#40;8-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; aplicando menores fluencias &#40;5-7 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; sin sistema de enfriamiento en la otra mitad&#46; Obtuvo diferencias estad&#237;sticamente significativas en el blanqueamiento conseguido a favor del primer grupo&#46; De igual modo&#44; hubo menor incidencia de alteraciones cicatrizales y alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; a pesar del empleo de mayor fluencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento del angioma plano es importante que el enfriamiento permanezca confinado en las 100-200 mm superficiales de la piel&#44; por lo que la selectividad espacial debe ser m&#225;xima&#44; con control de los tiempos de enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span>&#46; Pfefer et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> desarrollaron el primer estudio experimental en el que se analizaban conjuntamente par&#225;metros del l&#225;ser y del preenfriamiento din&#225;mico&#46; Mediante modelos inform&#225;ticos de distribuci&#243;n espacial&#44; establecieron como &#243;ptimo 60 ms de pulso criog&#233;nico&#44; con pulsos de l&#225;ser de 2 ms&#46; Esta combinaci&#243;n de par&#225;metros proporciona coagulaci&#243;n vascular hasta una profundidad de 300 mm&#44; sin coagulaci&#243;n epid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes muy pigmentados &#40;fototipos V-VI&#41;&#44; incluso con eficiencia de enfriamiento del 100 &#37;&#44; no conseguimos proteger de manera adecuada la epidermis si se emplean pulsos aislados de l&#225;ser de colorante pulsado y de aerosol cri&#243;geno&#46; Para intentar solucionar este problema&#44; estudios recientes han postulado optimizar la duraci&#243;n del pulso del aerosol cri&#243;geno para maximizar la diferencia de temperatura entre la epidermis y los vasos del angioma plano<span class="elsevierStyleSup">17&#44;33</span>&#46; Otros estudios se han centrado en incrementar la tasa de extracci&#243;n de calor de la superficie cut&#225;nea con diferentes estrategias&#44; como la variaci&#243;n del di&#225;metro de la boquilla del aerosol<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; de la distancia de la piel a la boquilla<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; del tama&#241;o de las gotas y densidad del aerosol<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; e incrementando la evaporaci&#243;n de la pel&#237;cula de cri&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Aguilar et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> evaluaron&#44; empleando un modelo inform&#225;tico&#44; la conveniencia de aplicar pulsos m&#250;ltiples de l&#225;ser altern&#225;ndolos de modo intermitente con pulsos de cri&#243;geno&#46; Con m&#250;ltiples pulsos de l&#225;ser la temperatura de los vasos puede incrementarse paulatinamente&#44; a la vez que los pulsos intermitentes de aerosol cri&#243;geno &#40;50-60 ms&#41; est&#225;n protegiendo la epidermis&#44; suministrando la protecci&#243;n epid&#233;rmica necesaria para fototipos V-VI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de hemangiomas&#44; si se emplea un sistema de enfriamiento din&#225;mico con fluencias elevadas &#40;9-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm&#44; se obtienen mejores resultados que al emplear menores fluencias &#40;5&#44;5-8 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; sin sistema de enfriamiento&#46; Chang et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> encontraron diferencias significativas en el n&#250;mero de sesiones y en la mejor&#237;a cl&#237;nica de los hemangiomas &#40;extensi&#243;n&#44; volumen&#44; textura y color&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de un sistema de enfriamiento din&#225;mico en el l&#225;ser de resurfactaci&#243;n no ablativo es un m&#233;todo seguro y efectivo para proteger la epidermis selectivamente y de ese modo evitar de manera significativa la morbilidad asociada a este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span>&#46; De igual modo&#44; se han incorporado tanto piezas de contacto fr&#237;as como aerosol cri&#243;geno a los dispositivos l&#225;ser para tratar telangiectasias en piernas y cara<span class="elsevierStyleSup">7&#44;37-39</span>&#46; Permiten emplear fluencias elevadas con menor incidencia de efectos secundarios&#46; El enfriamiento est&#225; justificado&#44; sobre todo en las piernas&#44; ya que&#44; debido a la elevada presi&#243;n hidrost&#225;tica en estos vasos&#44; se emplean altas fluencias en su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;39-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pulsos largos y fluencias altas de los l&#225;seres empleados en fotodepilaci&#243;n hacen recomendable el empleo de sistemas de enfriamiento paralelos&#44; sobre todo en fototipos pigmentados<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;43&#44;44</span>&#46; Debido a la profunda localizaci&#243;n de la melanina del bulbo piloso&#44; pueden aplicarse enfriamientos largos &#40;&#62; 100 ms&#41; sin comprometer la selectividad espacial<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; por lo que las ventanas de contacto fr&#237;as de cristal de zafiro son el m&#233;todo m&#225;s empleado<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#193;SERES EN LESIONES VASCULARES</p><p class="elsevierStylePara">Desde la aparici&#243;n en 1980 del l&#225;ser de colorante pulsado&#44; basado en el principio de fototerm&#243;lisis selectiva para el tratamiento de malformaciones vasculares cut&#225;neas superficiales&#44; se han introducido algunas modificaciones para intentar incrementar su eficacia o para disminuir sus efectos secundarios y complicaciones<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Longitud de onda&#46; Se ha incrementado desde 577 nm hasta 585&#44; 590&#44; 595 y 600 nm&#46; Aunque la absorci&#243;n m&#225;xima se produce a 577 nm&#44; aumentando la longitud de onda se obtiene una menor absorci&#243;n por la oxihemoglobina &#40;compensada con un aumento de la energ&#237;a administrada&#41;&#44; pero una mayor penetraci&#243;n cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Aunque la longitud de onda m&#225;s empleada hoy d&#237;a es probablemente 595 nm&#44; Chang ha mostrado recientemente en un estudio retrospectivo de 64 pacientes con manchas de vino de Oporto&#44; que el aclaramiento con 585 nm es superior al de 595 nm&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar que utiliza en ambos casos similares rangos de fluencias<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Duraci&#243;n del pulso&#46; La duraci&#243;n del pulso se ha incrementado &#40;desde 0&#44;5 hasta 40 ms&#41; para tratar de coagular vasos de mayor tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">49</span> y para producir un calentamiento lento del vaso que permita reducir el efecto purp&#250;rico tras el tratamiento&#46; Asimismo&#44; los vasos de menor calibre &#40;no dilatados&#41; quedan preservados ya que pulsos largos permiten un enfriamiento intrapulso de dianas menores del mismo crom&#243;foro &#40;selectividad termocin&#233;tica&#41;&#46; Para el tratamiento de cuperosis pueden emplearse pulsos largos&#44; en ocasiones con varios pases&#44; que producen mayor eritema y edema de corta duraci&#243;n &#40;24-48 h&#41;&#46; El umbral de energ&#237;a necesario para producir &#171;p&#250;rpura&#187; aumenta al alargar el pulso&#46; Sin embargo&#44; la respuesta es mayor cuando el efecto purp&#250;rico es m&#225;s intenso&#46; Por lo tanto&#44; en funci&#243;n del paciente&#44; se optar&#225; por tratamientos m&#225;s intensos &#40;purp&#250;ricos&#41; con respuestas m&#225;s r&#225;pidas o tratamientos m&#225;s lentos con menor respuesta purp&#250;rica&#46; Para el tratamiento de las manchas en vino de Oporto es necesario utilizar dosis purp&#250;ricas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Se ha propuesto la utilizaci&#243;n de vitamina K t&#243;pica para disminuir la intensidad y duraci&#243;n del efecto purp&#250;rico<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los inconvenientes encontramos que&#44; con pulsos largos&#44; se requieren mayores fluencias para producir coagulaci&#243;n &#40;podr&#237;an da&#241;ar la epidermis y la dermis perivascular a fluencias altas&#41; y que pulsos demasiado largos pueden no ser capaces de tratar vasos dilatados de menor calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Di&#225;metro del haz&#46; El uso de aplicadores de gran di&#225;metro permite tratamientos m&#225;s r&#225;pidos&#44; m&#225;s uniformes&#44; con m&#225;s densidad fot&#243;nica central y con mayor lesi&#243;n vascular a menores fluencias&#46; Con di&#225;metros mayores se requiere menos energ&#237;a para producir &#171;p&#250;rpura&#187;&#46; De igual forma&#44; te&#243;ricamente el haz penetra m&#225;s profundamente debido a la menor dispersi&#243;n de la luz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Telangiectasias lineales de cara y nariz</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos l&#225;seres capaces de tratar este tipo de lesiones&#46; El l&#225;ser pulsado KTP 532 nm &#40;luz verde&#41; es muy eficaz y no produce p&#250;rpura postratamiento<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Tambi&#233;n son efectivos otros l&#225;seres de luz amarilla&#44; como los de colorante pulsado&#44; kript&#243;n y l&#225;seres de onda continua &#40;arg&#243;n sintonizable&#44; vapor de cobre&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Aunque la luz amarilla parece proporcionar una mayor especificidad en el tratamiento de lesiones vasculares al coincidir con el pico beta de absorci&#243;n de la oxihemoglobina&#44; pueden usarse asimismo otras longitudes de onda como el l&#225;ser de Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm &#40;especialmente en vasos m&#225;s profundos de mayor calibre y aspecto azulado&#41;&#44; el l&#225;ser de arg&#243;n de onda continua &#40;para telangiectasias lineales faciales&#41;&#44; l&#225;ser de alejandrita &#40;ms&#41; y l&#225;ser de diodo &#40;ms&#41;&#44; siendo tambi&#233;n muy eficaz la luz intensa pulsada &#40;LIP&#41;&#46; En cuperosis o eritemas difusos ser&#225; m&#225;s adecuado el l&#225;ser de colorante pulsado o la LIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Telangiectasias en piernas &#40;&#171;var&#237;culas&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">56-60</span>&#46; La escleroterapia sigue siendo hoy d&#237;a el m&#233;todo de elecci&#243;n en el tratamiento de estas lesiones&#46; Sin embargo&#44; la terapia l&#225;ser ha avanzado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Han aparecido l&#225;seres con una duraci&#243;n de pulso m&#225;s prolongada y de longitudes de onda mayores que penetran m&#225;s en el tejido&#44; asociados a sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico&#46; Son especialmente &#250;tiles en vasos del pie y alrededor del tobillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de realizar cualquier tratamiento&#44; habr&#225; que asegurarse de que no existe reflujo&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado &#40;LCP&#41;&#44; especialmente con pulsos largos&#44; puede ser &#250;til para vasos de peque&#241;o calibre &#40;&#60; 1 mm de di&#225;metro&#41;<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Existen en el mercado fundamentalmente 4 LCP de pulso largo&#58; 2 l&#225;seres de 1&#44;5 ms &#40;Scleroplus &#91;Candela&#93; y Photogenica VLS &#91;Cynosure&#93; y 2 de pulsos de hasta 40 ms &#40;Photogenica V-Star &#91;Cynosure&#93;&#41; y V-Beam &#91;Candela&#93;&#41;&#46; Se han usado asimismo otros l&#225;seres para el tratamiento de las telangiectasias o &#171;var&#237;culas&#187; en extremidades inferiores &#40;como KTP pulsado<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span> &#40;Versapulse &#91;Lumenis&#93;&#44; Illustra &#91;Cynosure&#93;&#44; Ayra-Orion &#91;Laserscope&#93;&#44; Diolite &#91;Iriderm&#93;&#41;&#44; alejandrita pulso largo<span class="elsevierStyleSup">64</span> &#40;Apogee &#91;Cynosure&#93;&#44; GentleLASE &#91;Candela&#93;&#44; EpiTouch &#91;Lumenis&#93;&#41;&#44; diodo<span class="elsevierStyleSup">65</span> &#40;LightSheer &#91;Lumenis&#93; y FeatherLite &#91;Laserlite&#93;&#41; y Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm de pulso largo &#40;hasta 100 ms&#41; &#40;Coolglide &#91;Altus&#93;&#44; Lyra &#91;Laserscope&#93;&#44; CoolTouch Varia &#91;Cooltouch&#93;&#44; Vasculight &#91;Lumenis&#93;&#44; VeinLase &#91;HGM Medical&#93;&#41; y l&#225;ser de luz amarilla 578 nm cobre-bromo<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; as&#237; como luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">67</span> &#40;Photoderm VL &#91;Lumenis&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n se han utilizado tratamientos combinando diversos l&#225;seres y luz pulsada<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Para vasos de mayor calibre &#40;viol&#225;ceos&#44; de m&#225;s de 1 mm de di&#225;metro&#41; el l&#225;ser de Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm pulsado<span class="elsevierStyleSup">69-71</span> es una buena opci&#243;n&#44; debido a su mayor poder de penetraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; recientemente se han obtenido buenos resultados &#40;aclaramiento de m&#225;s del 75 &#37; en var&#237;culas reticuladas de piernas entre 1 y 3 mm&#41; con l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm&#44; un tratamiento con pulsos de 50 ms y fluencias<span class="elsevierStyleSup">72</span> de 100 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En recientes estudios comparativos&#44; el l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm pulsado parece superior en resultados y m&#225;s seguro en fototipos m&#225;s altos &#40;V&#41; al l&#225;ser de diodo y alejandrita en el tratamiento de vasos de 0&#44;3 a 3 mm de di&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; En ocasiones&#44; puede haber complicaciones como hiperpigmentaci&#243;n&#44; o formaci&#243;n de trombos&#44; e incluso se han descrito ulceraciones&#44; a veces por da&#241;ar vasos arteriales&#44; por sobreponer m&#250;ltiples pulsos o por insuficiente enfriamiento epid&#233;rmico&#46; Tambi&#233;n se han combinado tratamientos con LIP y l&#225;ser pulsado de Nd&#58;YAG en telangiectasias de piernas<span class="elsevierStyleSup">68&#44;74</span>&#46; La introducci&#243;n de fibras l&#225;ser por v&#237;a intravenosa es otra t&#233;cnica novedosa con gran futuro<span class="elsevierStyleSup">71-77</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados del tratamiento de las var&#237;culas de extremidades inferiores son todav&#237;a poco predecibles y los par&#225;metros no est&#225;n todav&#237;a bien tipificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Malformaciones capilares superficiales</p><p class="elsevierStylePara">Las malformaciones capilares &#40;o venulares&#41; superficiales &#40;nevo fl&#225;meo&#44; manchas en vino de Oporto o angiomas planos&#41; pueden tratarse con diversos l&#225;seres&#46; Hoy d&#237;a existe un amplio consenso en la utilizaci&#243;n del LCP como tratamiento de primera l&#237;nea en estos pacientes&#44; particularmente en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la erradicaci&#243;n completa de la lesi&#243;n se produce s&#243;lo en una peque&#241;a minor&#237;a de pacientes&#46; La gran mayor&#237;a de pacientes tratados con el LCP presentan un aclaramiento parcial de su lesi&#243;n&#44; en menor o mayor grado&#46; La mejor respuesta se obtiene en las lesiones m&#225;s superficiales&#44; con independencia de su color&#46; Las lesiones localizadas en cuello y p&#225;rpados presentan una buena respuesta&#46; La zona centrofacial presenta peor respuesta que las zonas faciales laterales&#46; El di&#225;metro de los vasos y su profundidad puede estar parcialmente anticipado por el color y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n combinada de enfriamiento epid&#233;rmico permite utilizar fluencias m&#225;s elevadas y conseguir un mayor aclaramiento<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46; En pieles m&#225;s oscuras la aplicaci&#243;n de enfriamiento epid&#233;rmico deber&#225; aumentarse para permitir incrementar de manera significativa la fluencia<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; todav&#237;a existe un grupo de pacientes que presentan una respuesta pobre o en los que el aclaramiento progresa muy lentamente&#46; La respuesta a los primeros tratamientos l&#225;ser parece ser un buen indicador del pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span>&#46; Entre las hip&#243;tesis que existen para explicar la resistencia de estos pacientes destacan la mayor profundidad de los vasos&#44; el di&#225;metro vascular&#44; la proporci&#243;n de eritrocitos intravasculares&#44; el grosor de la pared vascular y el n&#250;mero de vasos<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; En estos pacientes deberemos intentar con el LCP usar fluencias mayores con protecci&#243;n epid&#233;rmica mediante m&#225;s enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">79&#44;85-88</span> o intentar pulsos m&#225;s largos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha visto que en contra de lo esperado en teor&#237;a&#44; pulsos m&#225;s largos no obtienen mejor respuesta ni siquiera en vasos de mayor calibre<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; Tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados en casos aislados utilizando m&#250;ltiples pases<span class="elsevierStyleSup">91-93</span>&#46; Incluso&#44; recientemente&#44; se ha propuesto utilizar m&#250;ltiples ciclos de l&#225;ser y enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">94</span> y la aplicaci&#243;n de agentes hiperosm&#243;ticos&#46; Pueden emplearse la luz pulsada no coherente &#40;que ha obtenido buena respuesta en algunos pacientes resistentes al LCP&#41;<span class="elsevierStyleSup">95-97</span>&#44; el l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">98</span> KTP 532 nm &#40;aunque penetra menos y tiene una mayor absorci&#243;n por la melanina&#41;&#44; el l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm de pulso largo &#40;ms&#41;&#44; l&#225;seres de onda continua &#40;arg&#243;n&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; vapor de cobre&#44; cript&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y otros l&#225;seres &#40;alejandrita&#44; diodo&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estos l&#225;seres son especialmente &#250;tiles cuando los nevos fl&#225;meos forman lesiones tuberosas<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos m&#233;todos de valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#44; como valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; mediante fotograf&#237;as digitales<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#44; colorimetr&#237;a&#44; ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; tomograf&#237;a infrarroja&#44; epiluminiscencia<span class="elsevierStyleSup">103</span> y videomicroscopia&#46; Con este &#250;ltimo m&#233;todo&#44; se describen vasos tipo 1 &#40;superficiales&#44; tortuosos&#44; asas capilares terminales&#41; con mejor respuesta&#44; frente a vasos tipo 2 &#40;vasos en anillos&#44; dilatados en el plexo horizontal m&#225;s profundo&#41;&#44; con peor respuesta<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; todav&#237;a existe la necesidad de disponer de m&#233;todos no invasivos para predecir la morfolog&#237;a vascular de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">105-107</span>&#46; En un futuro quiz&#225; t&#233;cnicas como los ultrasonidos de alta resoluci&#243;n&#44; la tomograf&#237;a &#243;ptica Doppler &#40;sondas fotoac&#250;sticas que combinan la fluometr&#237;a por l&#225;ser Doppler con la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica para obtener im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del flujo vascular en piel humana in situ y en tiempo real&#41;<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; la radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada<span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span> o la microscopia confocal<span class="elsevierStyleSup">111</span> permitan una evaluaci&#243;n del estado de los vasos y su respuesta al tratamiento en tiempo real&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemangiomas</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos &#171;ventanas&#187; o per&#237;odos en la evoluci&#243;n del hemangioma en los cuales puede ser &#250;til el tratamiento l&#225;ser&#46; La primera&#44; en el inicio de la fase proliferativa&#44; aunque se han descrito ocasionalmente complicaciones con ulceraciones&#44; y para el tratamiento del componente vascular residual una vez ha involucionado el hemangioma&#46; As&#237;&#44; para el componente superficial de los hemangiomas puede ser &#250;til en determinados casos el tratamiento con LCP<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio prospectivo reciente en 121 ni&#241;os de menos de 14 semanas el LCP no mostr&#243; mejores resultados que la simple observaci&#243;n&#44; y los pacientes tratados con este l&#225;ser tuvieron mayor frecuencia de hipopigmentaci&#243;n y atrofia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46; El LCP puede ser &#250;til en hemangiomas ulcerados<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46; Asimismo&#44; se ha utilizado en ciertos casos m&#225;s profundos el l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Eritema difuso y poiquiloderma de Civatte</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento del eritema facial difuso con finas telangiectasias son especialmente eficaces el LCP<span class="elsevierStyleSup">116</span> y la LIP<span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span>&#44; a dosis subpurp&#250;ricas o purp&#250;ricas<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Se ha utilizado con buena respuesta el l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">120</span> KTP 532 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Malformaciones venosas</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque terap&#233;utico &#40;cirug&#237;a&#44; escleroterapia&#44; l&#225;ser&#41; de las malformaciones venosas depender&#225; de cada caso particular&#46; El l&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;de pulso largo&#41; y el l&#225;ser de diodo son &#250;tiles en algunos casos&#46; Tambi&#233;n se emplea &#40;en peque&#241;as lesiones superficiales&#41; la LIP<span class="elsevierStyleSup">121</span> y el LCP&#44; pero su respuesta es m&#225;s lenta&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el l&#225;ser de alejandrita de pulso largo con buena respuesta en lesiones superficiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#193;SERES EN LESIONES PIGMENTADAS</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os 1960&#44; con la creaci&#243;n del l&#225;ser de rub&#237;&#44; se comenzaron a tratar lesiones pigmentadas&#46; Tambi&#233;n se emplearon los l&#225;seres continuos de kript&#243;n a 521 y 530 nm y de vapor de cobre a 511 nm&#46; Pero fue con el advenimiento de los l&#225;seres de conmutaci&#243;n Q  &#40;Q-switched&#44; QS&#41; cuando se desarroll&#243; el tratamiento con l&#225;ser de las lesiones pigmentadas&#46; Se emplea un dispositivo electro&#243;ptico o QS para producir pulsos de duraci&#243;n entre 4-100 ns y potencia elevada &#40;106-9 W&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Estos pulsos&#44; seg&#250;n la teor&#237;a de la fototerm&#243;lisis selectiva<span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span>&#44; determinan destrucci&#243;n espec&#237;fica de organelas subcelulares&#44; como melanosomas y part&#237;culas de tatuajes<span class="elsevierStyleSup">124-127</span> por efecto fotoac&#250;stico<span class="elsevierStyleSup">128-130</span> &#40;fragmentaci&#243;n&#41; y fotot&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han introducido los pulsos de subnanosegundos &#40;femtosegundos y picosegundos&#41; en un intento de confinar m&#225;s el da&#241;o mecanoac&#250;stico sin da&#241;ar el tejido circundante y aumentar la eficacia<span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span>&#46; Sin embargo&#44; debido a su alto coste&#44; a&#250;n no se han comercializado&#46; Por el momento contamos con los siguientes l&#225;seres de pulso corto y alta intensidad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de rub&#237; QS&#46; Produce pulsos de luz roja a 694 nm de 20-40 ns de alta intensidad&#46; Esta longitud de onda no penetra en la dermis<span class="elsevierStyleSup">134</span> m&#225;s de 1 mm&#44; pero es mejor absorbida por la melanina que 755 nm y 1&#46;064 nm&#44; por lo que este l&#225;ser es efectivo en el tratamiento de lesiones epid&#233;rmicas y d&#233;rmicas superficiales&#44; as&#237; como en tatuajes azules&#44; negros y verdes&#46; La respuesta es variable en lesiones d&#233;rmicas profundas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG QS&#46; Produce pulsos de 5 a 20 ns a 1&#46;064 nm&#46; Su frecuencia puede ser doblada a trav&#233;s de un cristal de KTP&#44; produciendo luz verde a 532 nm&#46; La longitud de onda de 1&#46;064 nm penetra varios mil&#237;metros en dermis profunda &#40;2-3 mm&#41;&#44; por lo que es adecuada para tratar lesiones pigmentadas profundas<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#44; incluyendo tatuajes negros y azules&#46; El KTP 532 nm tiene menor poder de penetraci&#243;n pero es absorbida con m&#225;s afinidad por la melanina&#44; y es &#250;til para lesiones pigmentadas superficiales y tatuajes rojos&#44; naranjas y p&#250;rpuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de alejandrita QS&#46; Produce pulsos de 50-100 ns a 755 nm &#40;luz roja&#41;&#46; Al igual que el l&#225;ser de rub&#237; QS&#44; el de alejandrita es efectivo para lesiones pigmentadas epid&#233;rmicas&#44; d&#233;rmicas poco profundas&#44; y tatuajes azules&#44; negros&#44; verdes&#44; marrones y violetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado de 510 nm&#46; Produce pulsos de 300 ns de luz verde&#44; y una energ&#237;a entre 2-3 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se usa en lesiones pigmentadas epid&#233;rmicas y tatuajes rojos&#44; naranjas y p&#250;rpuras<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; Su longitud de onda no permite penetrar suficientemente para tratar lesiones pigmentadas d&#233;rmicas&#44; como el nevos de Ota&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pulso largo&#46; Los l&#225;seres de pulso largo &#40;ms&#41; de alejandrita&#44; diodo&#44; Nd&#58;YAG y rub&#237; tambi&#233;n son capaces de eliminar lesiones pigmentadas pero con mucha menor selectividad y&#44; a pesar de emplear sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico&#44; a expensas de mayor da&#241;o del tejido circundante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres no selectivos&#46; Los l&#225;seres no selectivos utilizados para resurfactaci&#243;n&#44; como el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;10&#46;600 nm&#41; y Er&#58;YAG  &#40;erbium&#58; Yttrium Aluminium Garnet&#41; &#40;2&#46;940 nm&#41; pueden eliminar el pigmento superficial epid&#233;rmico como evento secundario<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Suelen emplearse en lesiones con carga importante de pigmento&#44; como nevos melanoc&#237;ticos o melasma&#46; En este tipo de lesiones estos l&#225;seres eliminan las capas de tejido con alta concentraci&#243;n de pigmento&#44; permitiendo posteriormente la actuaci&#243;n de l&#225;seres m&#225;s selectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;mparas de luz pulsada intensa incoherente&#46; Se est&#225;n empleando en la eliminaci&#243;n de lesiones pigmentadas pero&#44; dejando aparte casos anecd&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">137-139</span> y series peque&#241;as&#44; no existen estudios amplios y con seguimiento suficiente que permitan conocer su eficacia en este tipo de lesiones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Moreno-Arias y Fernando<span class="elsevierStyleSup">140</span> obtienen tasas elevadas de aclaramiento &#40;76-100 &#37;&#41; en lesiones epid&#233;rmicas empleando un filtro de 590 nm&#46; En lesiones d&#233;rmicas emplean filtros de 610 y 755 nm&#44; con resultados discretos &#40;aclaramiento del 25 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de l&#225;seres de pulso corto QS para eliminar los pigmentos de los tatuajes ofrece mejores resultados est&#233;ticos que otros m&#233;todos m&#225;s invasivos<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46; Las longitudes de ondas cortas son &#250;tiles para tratar pigmentos de color claro&#44; mientras que las largas se emplean en colores oscuros&#46; La eliminaci&#243;n de los pigmentos azules y negros no suele ocasionar problemas&#44; ya que tienen un rango amplio de absorci&#243;n de longitudes de onda en el espectro de luz visible cercano al infrarrojo&#44; con poca reflexi&#243;n de la energ&#237;a lum&#237;nica&#46; Los pigmentos verdes&#44; aunque pueden ser muy resistentes al tratamiento&#44; absorben preferentemente luz roja<span class="elsevierStyleSup">142</span>&#44; por lo que responden mejor a los l&#225;seres de QS de rub&#237; QS &#40;694 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">143</span> y de alejandrita &#40;755 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">144&#44;145</span>&#46; Los pigmentos rojos responden mejor a la luz verde emitida por el l&#225;ser KTP 532 nm<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46; El Nd&#58;YAG es efectivo para eliminar pigmentos azules y negros&#44; y cuando se dobla su frecuencia &#40;KTP&#41; para pigmentos rojos&#44; pero es pobremente absorbido por pigmentos verdes<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#46; Se ha empleado con &#233;xito para eliminar tatuajes en pieles pigmentadas<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Su larga longitud de onda hace recomendable su empleo en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">148&#44;149</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tatuajes no profesionales por lo general requieren mucho menos esfuerzo terap&#233;utico que los profesionales&#44; debido a la presencia en estos &#250;ltimos de m&#250;ltiples colores y alta concentraci&#243;n de pigmento<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#44; as&#237; como mayor concentraci&#243;n de carbono en los tatuajes no profesionales<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema importante radica en la resistencia de algunos tatuajes al tratamiento con l&#225;ser QS&#46; Ocurre sobre todo con los pigmentos verdes y amarillos y&#44; en menor medida&#44; con los rojos&#44; marrones y azules&#46; Cuando el l&#225;ser incide sobre estos pigmentos se activan procesos de oxidaci&#243;n-reducci&#243;n&#44; lo que les hace virar a colores m&#225;s oscuros<span class="elsevierStyleSup">125&#44;151&#44;152</span> como gris-pizarra y negro&#44; dif&#237;ciles de tratar&#46; La resistencia de los tatuajes al tratamiento con l&#225;seres QS se relaciona con la presencia en los pigmentos de &#243;xido de hierro u &#243;xido de titanio<span class="elsevierStyleSup">125&#44;153&#44;154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han descrito posibilidades terap&#233;uticas para hacer frente a los tatuajes resistentes a los l&#225;seres QS&#46; As&#237;&#44; se ha empleado&#44; en modelos animales&#44; l&#225;seres QS combinados con campos magn&#233;ticos para la eliminaci&#243;n de los pigmentos con &#243;xido de hierro<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46; Si el campo magn&#233;tico se aplica inmediatamente despu&#233;s del QS&#44; determina un aumento significativo en la eliminaci&#243;n del pigmento&#46; Por el contrario&#44; aplicado 3 semanas m&#225;s tarde determina oscurecimiento&#46; Los pigmentos amarillos son los m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#46; Para estos pigmentos se han obtenido buenas respuestas cuando usamos l&#225;seres con longitud de onda azul&#46; No obstante&#44; estos l&#225;seres no est&#225;n a&#250;n comercializados<span class="elsevierStyleSup">156</span>&#46; En modelos inform&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">157</span> los l&#225;seres de subnanosegundos<span class="elsevierStyleSup">132</span> parecen ser &#243;ptimos para tratar los tatuajes&#46; Estos pulsos generan ondas fotoac&#250;sticas que determinan desintegraci&#243;n de nanopart&#237;culas y micropart&#237;culas de pigmentos&#44; responsables en ocasiones de la resistencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; Sin embargo&#44; como dijimos anteriormente&#44; estos l&#225;seres no se han comercializado por su alto coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito otras alternativas en el tratamiento de tatuajes&#46; En ocasiones&#44; l&#225;seres de pulso largo &#40;ms&#41; o sesiones repetidas con l&#225;seres QS acaban aclarando los tatuajes resistentes&#46; Con LIP&#44; Mosquera<span class="elsevierStyleSup">159</span> obtiene un 50 &#37; de aclaramiento tras dos sesiones&#44; sin mejor&#237;a posterior&#46; Otra opci&#243;n consiste en tratar estos tatuajes con terapias menos espec&#237;ficas y m&#225;s destructivas&#44; como el coagulador infrarrojo&#44; que fue usado por Colver et al<span class="elsevierStyleSup">160</span> para eliminar tatuajes&#46; Debe tenerse en cuenta que el empleo de estas t&#233;cnicas en muchas ocasiones conlleva la producci&#243;n de alteraciones cicatrizales&#46; Se ha empleado l&#225;ser de resurfactaci&#243;n ablativo para aclarar tatuajes&#46; Puede eliminarse el pigmento epid&#233;rmico empleando Er&#58;YAG o CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Ort et al<span class="elsevierStyleSup">161</span> llevaron a cabo un estudio para determinar si un pase de l&#225;ser de resurfactaci&#243;n CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de QS es m&#225;s efectivo que el uso aislado de QS&#44; pero no obtuvo ning&#250;n beneficio con el uso de ninguno de los dos l&#225;seres&#46; Quiz&#225;s obtuvo este resultado porque s&#243;lo realizaba un pase de l&#225;ser de resurfactaci&#243;n&#46; Con un segundo pase&#44; Weiss obtiene m&#225;s eliminaci&#243;n del pigmento que empleando s&#243;lo QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ef&#233;lides&#44; lentigos y queratosis seborreicas poco elevadas&#44; responden completa y r&#225;pidamente a l&#225;seres QS<span class="elsevierStyleSup">162-167</span>&#46; Una a lo sumo dos sesiones suelen ser suficientes para eliminar la lesiones&#44; sin diferencias en cuanto a efectividad entre los distintos tipos de l&#225;seres&#46; Compar&#225;ndolos con el tratamiento convencional de lentigos solares con crioterapia o peelings de &#225;cido tricloroac&#233;tico&#44; los l&#225;seres QS muestran mejor respuesta cl&#237;nica y menor incidencia de efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">168&#44;169</span>&#46; La mayor preocupaci&#243;n es la aparici&#243;n de alteraciones en la pigmentaci&#243;n postoperatorias&#44; sobre todo en sujetos bronceados y&#47;o con fototipos III y IV&#46; En estos casos es recomendable realizar tratamiento despigmentante previo<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Debe recordarse que los l&#225;seres QS KTP y colorante pulsado producen p&#250;rpura&#46; El riesgo de hipopigmentaci&#243;n postinflamatoria es mayor para el QS de rub&#237; que para el de alejandrita y el de Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">170</span>&#46; Esta es m&#225;s dif&#237;cil de tratar que la hiperpigmentaci&#243;n&#44; y puede ser permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres dise&#241;ados para depilaci&#243;n tambi&#233;n pueden tratar correctamente los lentigos solares&#46; Rosenbach et al<span class="elsevierStyleSup">171</span> muestra en un estudio a doble ciego la eficacia y seguridad del l&#225;ser de alejandrita de depilaci&#243;n &#40;Cynosure Apogee&#44; Chelmsford&#44; Massachusetts&#41; para la eliminaci&#243;n de lentigos solares moderadamente pigmentados&#46; Se realiz&#243; el estudio en 11 pacientes&#44; con 32 lentigos solares&#46; Once se dejaron sin tratar&#44; como el grupo control&#46; Se emple&#243; una fluencia de 35 a 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con tama&#241;o de impacto de 7 mm y duraci&#243;n de los pulsos de 5 ms&#46; En 19 de los 21 lentigos tratados los resultados fueron excelentes&#46; S&#243;lo en cinco lentigos fue necesaria segunda sesi&#243;n de l&#225;ser&#46; Los resultados fueron estad&#237;sticamente significativos comparados con los lentigos no tratados&#44; sin pr&#225;cticamente efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manchas caf&#233; con leche muestran respuestas variables a los l&#225;seres QS&#44; y dif&#237;ciles de predecir&#46; Grossman et al<span class="elsevierStyleSup">172</span> sometieron nueve manchas a dos sesiones de l&#225;ser QS&#44; la primera con rub&#237;&#44; y una segunda con KTP&#44; ambos a 6 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ambas sesiones blanquearon seis lesiones&#44; oscurecieron una&#44; y no hubo cambios en las dos restantes&#46; Si conseguimos blanquearlas&#44; suele haber recurrencia de las lesiones en casi el 50 &#37; de los casos en el primer a&#241;o postratamiento<span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span>&#44; incluso tras la eliminaci&#243;n total de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">172</span>&#46; Por lo general&#44; requieren tratamientos repetidos a lo largo de meses&#44; incluso a&#241;os&#46; Alster<span class="elsevierStyleSup">174</span> consigue blanqueamiento completo de 34 lesiones&#44; aplicando de 4 a 14 sesiones de l&#225;ser de colorante pulsado de pigmento de 510 nm&#44; sin recurrencia al a&#241;o&#46; Somyos et al<span class="elsevierStyleSup">175</span> emplearon l&#225;ser continuo de vapor de cobre de 511 nm en 16 pacientes&#44; con respuesta en 15 de las 16 manchas tras dos sesiones&#46; No hubo recurrencias tras 22 meses de seguimiento&#46; Existe poca experiencia en el empleo de los l&#225;seres de resurfactaci&#243;n en estas lesiones&#46; Alora y Arndt<span class="elsevierStyleSup">176</span> present&#243; un caso de mancha caf&#233; con leche resistente a QS tratado con Er&#58;YAG sin recidiva&#44; tras seguimiento de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al l&#225;ser de las lesiones pigmentadas d&#233;rmicas suele ser m&#225;s discreta&#44; y requiere longitudes de onda m&#225;s largas y m&#250;ltiples tratamientos&#46; La recurrencia suele ser la norma&#46; Hay pocas referencias del tratamiento con l&#225;ser del nevo moteado&#46; En la serie m&#225;s amplia descrita hasta la fecha&#44; Grevelink et al<span class="elsevierStyleSup">177</span> trataron a 6 pacientes con nevo moteado con l&#225;seres rub&#237; QS y Nd&#58;YAG&#44; y todos mostraron un blanqueamiento de la lesi&#243;n superior al 90 &#37; tras someterse de una a cinco sesiones&#46; El rub&#237; QS fue el m&#225;s efectivo &#40;5&#44;5-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En un paciente hubo hipopigmentaci&#243;n transitoria&#44; y otro desarroll&#243; hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica&#46; La mayor&#237;a de referencias eval&#250;an la respuesta del nevo moteado al l&#225;ser rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">135&#44;163&#44;177&#44;178</span>&#44; pero tambi&#233;n se han empleado los l&#225;seres QS de colorante pulsado de pigmento 504 nm<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#44; de Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">135&#44;177</span> y de alejandrita<span class="elsevierStyleSup">180</span>&#46; Con este &#250;ltimo&#44; Moreno-Arias et al<span class="elsevierStyleSup">180</span> emplean una fluencia de 7&#44;28  &#177; 0&#44;37 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y obtienen un 50 &#37; de aclaramiento tras 16 sesiones semanales&#46; La mayor&#237;a de los autores consiguen una respuesta pobre y transitoria de los elementos papulares sobreelevados<span class="elsevierStyleSup">181</span>&#46; De manera similar a lo que ocurre con las manchas caf&#233; con leche&#44; suelen ser necesarias m&#250;ltiples sesiones&#44; con frecuentes recurrencias<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46; No obstante&#44; la aparici&#243;n de alteraciones cicatrizales&#44; texturales y de la pigmentaci&#243;n son infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al nevo de Becker&#44; se consigue aclaramiento significativo de la hiperpigmentaci&#243;n con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">135&#44;178&#44;182</span>&#44; Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">14</span> FD QS y colorante pulsado de pigmento 504-510 nm<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#46; Suelen mostrar hipopigmentaci&#243;n&#44; eliminaci&#243;n incompleta y frecuentes recurrencias&#44; probablemente porque los queratinocitos pigmentados y los melanocitos en el fol&#237;culo piloso act&#250;an como reservorio para la repigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a beneficioso para evitar la recidiva el empleo de un l&#225;ser de pulso largo de depilaci&#243;n&#46; De hecho&#44; tras tres sesiones con l&#225;ser de rub&#237; de pulso largo se consigue un 90 &#37; de reducci&#243;n del pelo y pigmentaci&#243;n&#44; con 10 meses de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#46; Es m&#225;s&#44; se consiguieron excelentes resultados en un paciente en el que se combin&#243; rub&#237; QS y rub&#237; de pulso largo&#44; con resoluci&#243;n total de la lesi&#243;n y de la pigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">184</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nevus de Ota responde bien a la larga longitud de onda del l&#225;ser Nd&#58;YAG QS<span class="elsevierStyleSup">185</span>&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado buena respuesta al rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">186-192</span> y alejandrita QS<span class="elsevierStyleSup">193-195</span> pero por lo general se requieren m&#225;s sesiones para su blanqueamiento&#46; Las recurrencias son muy infrecuentes&#46; Chan et al<span class="elsevierStyleSup">196</span> en un an&#225;lisis comparativo entre alejandrita QS-755 nm y Nd&#58;YAG QS-1&#46;064 obtuvieron&#44; despu&#233;s de tres o m&#225;s sesiones&#44; mayor aclaramiento con Nd&#58;YAG que con alejandrita&#46; En un an&#225;lisis retrospectivo posterior<span class="elsevierStyleSup">197</span> de 171 pacientes&#44; se observ&#243; que el riesgo de hipopigmentaci&#243;n es m&#237;nimo cuando se emplea s&#243;lo el Nd&#58;YAG&#46; El mayor riesgo de hipopigmentaci&#243;n se obtiene cuando se emplea el l&#225;ser Nd&#58;YAG QS y posteriormente el alejandrita QS&#46; No obstante&#44; cuando se emplea un l&#225;ser de forma aislada&#44; el mayor riesgo de hipopigmentaci&#243;n se obtiene con el de rub&#237; QS&#44; un 16&#44;8 &#37;<span class="elsevierStyleSup">185</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ueda et al<span class="elsevierStyleSup">198</span> relacionaron la coloraci&#243;n del nevo con la respuesta al tratamiento&#44; requiriendo m&#225;s sesiones para conseguir aclaramiento en los azules-grises que en los marrones-violetas&#46; Kang et al<span class="elsevierStyleSup">199</span> mostraron c&#243;mo la profundidad de los melanocitos d&#233;rmicos predice la respuesta&#44; siendo de menos 1 mm los que mejor responden&#46; Por su parte&#44; Chan et al<span class="elsevierStyleSup">200</span> establecieron una clasificaci&#243;n de los nevos de Ota relacionando la respuesta al l&#225;ser con la existencia de otras manchas cong&#233;nitas&#44; y afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; El empleo de l&#225;ser para tratar la pigmentaci&#243;n de la escler&#243;tica es considerado por muchos autores el pr&#243;ximo objetivo en este campo<span class="elsevierStyleSup">201</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los nevos epid&#233;rmicos la laserterapia puede ser una opci&#243;n cuando no pueden emplearse otros m&#233;todos quir&#250;rgicos o &#233;stos han fracasado&#46; Tradicionalmente&#44; se ha empleado l&#225;seres continuos como el de arg&#243;n para las partes m&#225;s planas y aterciopeladas&#44; y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para la zona hiperquerat&#243;sica<span class="elsevierStyleSup">202&#44;203</span>&#46; En la actualidad&#44; los l&#225;seres de resurfactaci&#243;n &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado y Er&#58;YAG&#41;<span class="elsevierStyleSup">204</span> pueden ofrecer una alternativa terap&#233;utica&#46; Boyce y Alster<span class="elsevierStyleSup">205</span> obtuvieron buena respuesta al l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en tres nevos epid&#233;rmicos extensos&#44; sin recurrencia a los 13 meses&#46; No obstante&#44; estas lesiones no siempre ofrecen buenos resultados al l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sobre todo por la variable profundidad de &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han usado l&#225;seres de rub&#237; de pulso largo<span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span> con buenos resultados cosm&#233;ticos y sin recurrencia con 2 a 3 a&#241;os de seguimiento&#44; con hipopigmentaci&#243;n secundaria en algunos casos&#46; Alster<span class="elsevierStyleSup">208</span> obtuvo buena respuesta de un nevo epid&#233;rmico verrugoso inflamatorio lineal con l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nevos cong&#233;nitos y adquiridos se han tratado con l&#225;seres de arg&#243;n&#44; rub&#237;&#44; alejandrita y Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">134&#44;209-216</span>&#46; Esta es una pr&#225;ctica com&#250;n de dermat&#243;logos asi&#225;ticos cuando estos nevos se localizan en zonas del cuerpo en las que se persigue un buen resultado est&#233;tico&#46; No obstante&#44; este tratamiento es un tema controvertido&#44; sobre todo porque se desconocen los efectos de la irradiaci&#243;n l&#225;ser sobre las c&#233;lulas n&#233;vicas&#46; Sin embargo&#44; en el &#250;nico estudio con un seguimiento a largo plazo&#44; Imayama y Ueda<span class="elsevierStyleSup">217</span> no encontraron demostraci&#243;n histol&#243;gica de cambios malignos 8 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento con l&#225;ser de rub&#237; en nevos cong&#233;nitos&#46; Deben valorarse con prudencia los resultados obtenidos por Imayama y Ueda<span class="elsevierStyleSup">217</span>&#44; ya que los melanomas son mucho m&#225;s infrecuentes entre la raza amarilla &#40;2 casos por mill&#243;n de habitantes<span class="elsevierStyleSup">218</span> que entre la raza blanca &#40;m&#225;s de 100 casos por mill&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">219</span>&#46; Quiz&#225;s exista un diferente comportamiento de los melanocitos en pacientes de distinto origen &#233;tnico&#46; Es m&#225;s&#44; la mayor parte de los melanomas hallados en la poblaci&#243;n asi&#225;tica son acrales&#46; Estos datos indican que probablemente los de los estudios asi&#225;ticos en estos aspectos no sean extrapolables a la poblaci&#243;n de raza blanca&#46; Estudios in vitro indican que&#44; tras un da&#241;o subletal mediante l&#225;ser de los melanocitos de un melanoma&#44; hay una alteraci&#243;n en la expresi&#243;n de integrinas<span class="elsevierStyleSup">220&#44;221</span> que faculta a las c&#233;lulas con mayor motilidad y capacidad metast&#225;sica&#46; Aunque estos datos no sean extrapolables a c&#233;lulas normales de un nevo melanoc&#237;tico&#44; la terapia l&#225;ser de los nevos debe considerarse todav&#237;a experimental&#46; En asi&#225;ticos&#44; su uso debe evitarse si el nevo se encuentra en zonas acrales o existe antecedente familiar de melanoma<span class="elsevierStyleSup">222</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios histol&#243;gicos de pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup">134&#44;209&#44;211</span> muestran que&#44; aunque obtengamos eliminaci&#243;n cl&#237;nica de la lesi&#243;n&#44; permanecen nidos de c&#233;lulas en partes profundas del &#225;rea tratada&#44; lo que puede explicar la eficacia parcial en algunos casos y la recurrencia incluso tras m&#250;ltiples sesiones<span class="elsevierStyleSup">210</span>&#46; Esta respuesta incompleta se ha atribuido al hecho de que los pulsos cortos no son suficientes para la destrucci&#243;n t&#233;rmica de los nidos profundos localizados en dermis papilar&#46; El desarrollo de l&#225;seres de pulsos largos especialmente ideados para depilaci&#243;n ofrecen una alternativa te&#243;rica para el tratamiento de ciertos nevos nevomelanoc&#237;ticos&#44; pues destruyen nidos de c&#233;lulas que se encuentran profundamente situadas en la dermis&#46; De hecho&#44; el uso de l&#225;ser rub&#237; de pulso largo &#40;0&#44;3-3 ms&#41; a fluencias de 10-20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha aclarado nevos cong&#233;nitos<span class="elsevierStyleSup">214&#44;217&#44;223</span>&#46; Duke et al<span class="elsevierStyleSup">210</span> evaluaron el efecto de l&#225;ser rub&#237; QS &#40;40-60 ns&#44; 7&#44;5-8 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto 5 mm&#41; y rub&#237; en modo normal &#40;3 ms&#44; 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto 7 mm&#41; en nevos benignos&#44; at&#237;picos y cong&#233;nitos&#46; Ninguna lesi&#243;n mostr&#243; eliminaci&#243;n histol&#243;gica completa de nevomelanocitos con dos sesiones de l&#225;ser&#46; Los mejores resultados se obten&#237;an empleando el rub&#237; QS y a las 2 semanas el l&#225;ser rub&#237; de pulso largo&#46; Esto puede explicarse porque en la primera sesi&#243;n con l&#225;ser QS se eliminar&#237;a el pigmento superficial&#44; y a las 2 semanas el l&#225;ser de pulso largo actuar&#237;a sobre los nidos profundos&#44; siendo probablemente s&#243;lo dos sesiones insuficientes para eliminar la totalidad de las c&#233;lulas n&#233;vicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Goldman et al<span class="elsevierStyleSup">215</span> trataron nevos cong&#233;nitos y adquiridos con los 4 l&#225;seres QS &#40;rub&#237;&#44; Nd&#58;YAG&#44; alejandrita y colorante pulsado de pigmento 510 nm&#41;&#44; y obtuvieron m&#225;s del 50 &#37; de aclaramiento de los nevos&#46; No encontraron diferencias entre ellos&#44; excepto que el colorante pulsado de pigmento no era eficaz&#46; Waldorf et al<span class="elsevierStyleSup">209</span> y Grevelink et al<span class="elsevierStyleSup">134</span> muestran con el rub&#237; QS m&#225;s del 90 &#37; de aclaramiento tras m&#250;ltiples sesiones&#44; pero con repigmentaciones parciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser rub&#237; QS no es efectivo para tratar lentigos solares at&#237;picos&#44; o al menos no es efectivo para evitar su evoluci&#243;n a lentigo maligno melanoma<span class="elsevierStyleSup">224</span>&#46; Lee et al<span class="elsevierStyleSup">224</span> consiguen blanqueamiento de las lesiones&#44; pero con recidiva a los meses y posterior desarrollo de lentigo maligno&#46; Se han tratado lentigos malignos irresecables con rub&#237; QS &#40;10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con aclaramiento significativo&#44; pero con frecuente recurrencia<span class="elsevierStyleSup">225</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el melasma&#44; los resultados de la laserterapia son impredecibles y dejan con frecuencia lesiones pigmentadas<span class="elsevierStyleSup">226&#44;227</span>&#46; Se han empleado l&#225;seres QS y ablativos &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y Er&#58;YAG&#41; sin lograr resultados consistentes y a largo plazo&#44; y la norma es la recurrencia<span class="elsevierStyleSup">226-228</span>&#46; Adem&#225;s&#44; presentan un riesgo elevado de hiperpigmentaci&#243;n secundaria<span class="elsevierStyleSup">228&#44;229</span>&#44; por lo que muchos autores recomiendan no aplicar l&#225;ser en el melasma<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Hasta la fecha no hay referencias que nos hagan decidir sobre el uso de QS o l&#225;ser de resurfactaci&#243;n para su tratamiento&#46; Con el l&#225;ser de resurfactaci&#243;n Er&#58;YAG existe riesgo de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria<span class="elsevierStyleSup">230</span>&#59; no obstante&#44; tras un seguimiento de 6 meses Manaloto y Alster<span class="elsevierStyleSup">230</span> obtienen aclaramiento significativo de las lesiones&#46; Nouri et al<span class="elsevierStyleSup">231</span> consiguieron una completa resoluci&#243;n de melasma d&#233;rmico combinando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de alejandrita QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han empleado la LIP y el l&#225;ser KTP &#40;532 nm&#41; con pulsos de milisegundos&#44; que homogenizan la pigmentaci&#243;n que padecen estos pacientes sin riesgo de empeoramiento<span class="elsevierStyleSup">229&#44;232&#44;233</span>&#44; por lo que son &#250;tiles tanto en melasma como en casos de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las hiperpigmentaciones postinflamatorias muestra resultados desalentadores<span class="elsevierStyleSup">124&#44;227&#44;228</span>&#46; De hecho&#44; el l&#225;ser en ocasiones empeora la pigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">166</span>&#46; Probablemente&#44; el fracaso terap&#233;utico se deba a la incapacidad de los l&#225;seres actuales de actuar sobre las nanopart&#237;culas y micropart&#237;culas de melanina dispersas en la dermis&#46; Es posible que con la nueva generaci&#243;n de pulsos ultracortos de pico y femtosegundos podamos ser m&#225;s efectivos<span class="elsevierStyleSup">234</span>&#46; Ross<span class="elsevierStyleSup">229</span> defiende que la hiperpigmentaci&#243;n precoz responde mal al l&#225;ser&#44; pero la que se ha instaurado hace tiempo&#44; la prolongada&#44; tanto si es tras escleroterapia&#44; traumatismo o crioterapia&#44; suele responder bien con alejandrita QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemosiderina depositada en extremidades inferiores en asociaci&#243;n con insuficiencia venosa&#44; escleroterapia&#44; traumatismos&#44; cirug&#237;a&#44; vasculitis&#44; y cualquier proceso que implique extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; puede ocasionalmente responder a l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">235</span>&#46; No se ha descrito el l&#225;ser id&#243;neo para esta alteraci&#243;n&#44; y se han obtenido resultados variables con alejandrita QS y rub&#237; QS&#44; con aclaramiento parcial de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pigmentaci&#243;n inducida por tratamiento con minociclina responde muy bien al tratamiento con los l&#225;seres QS de rub&#237;<span class="elsevierStyleSup">236-238</span>&#44; alejandrita<span class="elsevierStyleSup">239</span> y KTP &#40;532 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">240</span>&#44; con aclaramiento cl&#237;nico e histol&#243;gico&#46; La respuesta es pobre con Nd&#58;YAG &#40;1&#46;064 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">236&#44;240</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtienen tambi&#233;n buenos resultados en las pigmentaciones inducidas por amiodarona tratadas con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">241</span>&#46; Se han comunicado respuestas espectaculares de otras lesiones no melanoc&#237;ticas al l&#225;ser rub&#237; QS&#44; como pigmentaci&#243;n por antimal&#225;ricos&#44; imipramina&#44; y terapia citot&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">242-244</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ocasionalmente&#44; los l&#225;seres QS pueden originar hiperpigmentaci&#243;n en pacientes que reciben ciertos f&#225;rmacos&#46; Se desarroll&#243; crisiasis localizada en un paciente que recib&#237;a terapia parenteral con oro que de manera simult&#225;nea estaba siendo tratado con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">245&#44;246</span>&#46; Probablemente el l&#225;ser QS altere qu&#237;micamente el oro depositado en la dermis&#46; Otro caso descrito por Anderson&#44; inform&#243; de una paciente que recibi&#243; 20 a&#241;os atr&#225;s sales de oro y desarroll&#243; crisiasis cuando se aplic&#243; alejandrita QS para tratar lentigos faciales&#46; La crisiasis fue tratada con l&#225;ser de rub&#237; de pulso largo &#40;50 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 3 ms&#41; con resultados excelentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASERES&#44; LUZ Y ACN&#201;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido por todos los dermat&#243;logos que un elevado porcentaje de pacientes con acn&#233; mejora con la exposici&#243;n solar durante los meses de verano&#46; No obstante&#44; hasta hace pocos a&#241;os no exist&#237;a evidencia cient&#237;fica de esta observaci&#243;n&#46; De manera intuitiva podr&#237;a pensarse que la radiaci&#243;n ultravioleta es la responsable de este efecto&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; tanto la radiaci&#243;n ultravioleta A &#40;UVA&#41; como la B &#40;UVB&#41; determinan un aumento en la secreci&#243;n de sebo&#44; comedog&#233;nesis y empeoramiento de las lesiones de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">247-249</span>&#46; La mejor&#237;a del acn&#233; no est&#225; relacionada con la exposici&#243;n a la luz ultravioleta&#44; sino a la luz visible<span class="elsevierStyleSup">250</span>&#46; Con el advenimiento de la terapia fotodin&#225;mica se ha podido conocer el rango del espectro electromagn&#233;tico que act&#250;a beneficiosamente sobre el acn&#233;&#44; as&#237; como su modo de actuaci&#243;n&#46; La terapia fotodin&#225;mica est&#225; basada en la fotooxidaci&#243;n de materiales biol&#243;gicos inducida por un fotosensibilizante&#44; el cual se localiza de manera selectiva en determinadas c&#233;lulas&#46; El &#225;cido d -5-aminolevul&#237;nico &#40;5-ALA&#41; ha sido el fotosensibilizante m&#225;s utilizado&#44; el cual es convertido en el fotosensibilizante activo&#44; la protoporfirina IX&#44; por determinadas c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">251-253</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta terapia es efectiva en el tratamiento de queratosis act&#237;nicas&#44; enfermedad de Bowen&#44; y tumores cut&#225;neos superficiales no melanoc&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">251&#44;254&#44;255</span>&#46; Sin embargo&#44; la acumulaci&#243;n relativa de protoporfirina IX no es espec&#237;fica para el tejido neopl&#225;sico&#44; sino que se ha encontrado en determinados tejidos sanos y lesiones cut&#225;neas proliferativas benignas&#44; como gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; dermatosis asociadas con el virus del papiloma humano y placas de psoriasis<span class="elsevierStyleSup">256-258</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Propionibacterium acnes es capaz de liberar porfirinas&#44; que si absorben ciertas longitudes de onda &#40;pico de absorci&#243;n m&#225;xima a 400-430 nm&#44; y un segundo pico menor alrededor de 630 nm&#41; provocan una reacci&#243;n fotoqu&#237;mica con liberaci&#243;n final de radicales de ox&#237;geno simple<span class="elsevierStyleSup">259&#44;260</span>&#46; Estos radicales ser&#225;n capaces de destruir el propio P&#46; acnes y da&#241;ar la gl&#225;ndula seb&#225;cea administrando muy poca energ&#237;a&#46; Sin embargo&#44; a &#233;stas relativamente cortas longitudes de onda &#40;sobre todo en el caso de la luz azul a 400-430 nm&#41; la penetraci&#243;n cut&#225;nea es m&#237;nima &#40;0&#44;25-1 mm&#41;&#46; Recientemente han aparecido diversas fuentes de luz para el tratamiento del acn&#233;&#46; Se ha introducido una fuente de luz de banda estrecha&#44; de 405-420 nm en onda continua &#40;ClearLight&#174; &#91;Lumenis&#93;&#41; capaz de iniciar una reacci&#243;n fotoqu&#237;mica en la piel acneica &#40;efecto fotodin&#225;mico&#41;&#44; que produce un efecto fotot&#243;xico sobre el P&#46; acnes<span class="elsevierStyleSup">261</span>&#46; Asimismo&#44; ha aparecido otra fuente de luz pulsada con longitudes de onda entre 430-1&#46;100 nm y pulsos de 35 ms &#40;ClearTouch&#174; &#91;Radiancy Inc&#46;&#93;&#41;&#46; A diferencia de otros sistemas&#44; &#233;ste no bloquea el calor generado por las l&#225;mparas&#46; Este calor&#44; te&#243;ricamente&#44; contribuir&#237;a al resultado mediante un efecto aditivo de energ&#237;a sobre la diana y aumentando el &#237;ndice de la reacci&#243;n fotoqu&#237;mica mediante la ecuaci&#243;n de Arrhenius e&#44; incluso&#44; ayudar&#237;a a abrir los comedones&#46; Adem&#225;s&#44; dado que los fotoproductos generados al iluminar la protoporfirina IX tienen un pico de absorci&#243;n cercano a 700 nm&#44; parece te&#243;ricamente adecuado utilizar una fuente de luz con un espectro de emisi&#243;n amplio que permita la excitaci&#243;n de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">253</span>&#46; Los estudios preliminares han mostrado una eficacia parcial y todav&#237;a no se dispone de resultados a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la luz roja es absorbida con menor intensidad por las porfirinas que la luz azul&#44; su mayor longitud de onda permite mayor penetraci&#243;n en la dermis papilar&#44; y se ha mostrado &#250;til en el tratamiento del acn&#233;&#46; Hongcharu et al<span class="elsevierStyleSup">262</span> dividieron la espalda de 22 pacientes con acn&#233; vulgar en cuatro &#225;reas&#44; sometidas de modo paralelo a tratamiento con ALA t&#243;pico al 20 &#37; seguido de luz roja&#44; ALA solo y luz sola&#46; Un &#225;rea permaneci&#243; sin tratamiento&#44; como control&#46; El 50 &#37; de los pacientes recibi&#243; s&#243;lo una sesi&#243;n&#44; la otra mitad tres sesiones&#44; con una l&#225;mpara de 550-770 nm&#44; a 150 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se demostr&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica y de par&#225;metros objetivables &#40;excreci&#243;n de sebo&#44; da&#241;o de unidades piloseb&#225;ceas y concentraci&#243;n bacteriana&#41; estad&#237;sticamente significativa durante 20 semanas en la zona sometida a ALA y luz roja&#44; tras tres tratamientos con intervalos semanales y durante 10 semanas tras una &#250;nica sesi&#243;n&#46; Como efectos adversos observados destacaron foliculitis acneiforme transitoria&#44; hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#44; exfoliaci&#243;n superficial y formaci&#243;n de costras&#44; todos resueltos sin dejar cicatriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Itoh et al<span class="elsevierStyleSup">263</span> emplearon una l&#225;mpara hal&#243;gena que emite luz visible policrom&#225;tica a 600-700 nm&#44; con intensidad de energ&#237;a de 17 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y dosis total 13 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para tratar 13 pacientes con acn&#233; resistente al tratamiento t&#243;pico&#46; Con una sesi&#243;n&#44; la franca disminuci&#243;n de las lesiones de acn&#233; se mantuvo durante 6 meses&#46; Los efectos adversos fueron similares a los descritos anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el pico m&#225;ximo de absorci&#243;n de las porfirinas&#44; y el que determina mayor toxicidad celular&#44; es de 410 nm&#46; Pero&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; a esta longitud de onda la penetraci&#243;n es escasa &#40;0&#44;25-1 mm&#41;&#46; Kawada et al<span class="elsevierStyleSup">264</span>&#44; empleando l&#225;mpara de luz azul de banda estrecha&#44; 2 veces por semana durante 5 semanas&#44; consiguieron una mejor&#237;a de un 64 &#37; en el acn&#233; leve-moderado respecto al grupo control&#44; con demostraci&#243;n in vitro de la disminuci&#243;n en el n&#250;mero de P&#46; acnes&#46; Papageorgiou et al<span class="elsevierStyleSup">265</span> realizaron un ensayo a doble ciego aleatorizado en 117 pacientes con acn&#233; leve-moderado&#44; que distribuyeron en cuatro grupos de tratamiento&#58; luz azul &#40;415 nm&#41;&#44; luz azul y roja combinadas &#40;picos a 415 y 660 nm&#41;&#44; luz blanca fr&#237;a y per&#243;xido de benzoilo t&#243;pico al 5 &#37;&#46; Se expusieron a la luz diariamente&#44; durante 15 min&#46; A las 12 semanas&#44; el grupo de luz azul y roja mejor&#243; las lesiones inflamatorias de acn&#233; en el 76 &#37; como media &#40;66-87 &#37;&#41;&#44; y fue significativamente superior al resto de grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser tambi&#233;n puede emplearse como fuente de luz&#46; Itoh et al<span class="elsevierStyleSup">266</span> llevaron a cabo un tratamiento efectivo del acn&#233; con una &#250;nica sesi&#243;n de l&#225;ser de colorante pulsado &#40;635 nm&#44; 5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; precedida de aplicaci&#243;n oclusiva durante 4 h de 5-ALA al 20 &#37;&#46; Este procedimiento previno el desarrollo de nuevas lesiones tras un per&#237;odo de seguimiento de 8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; Lloyd y Mirkov<span class="elsevierStyleSup">267</span> han intentado una fototerm&#243;lisis selectiva de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas utilizando un colorante &#40;verde de indocianina&#41; y un l&#225;ser de diodo &#40;810 nm&#41; de pulso largo&#46; Se aplicaba una emulsi&#243;n de indocianina en cura oclusiva durante 24 h y posteriormente se utiliz&#243; un l&#225;ser de diodo de 810 nm&#44; pulso de 50 ms&#44; tama&#241;o de impacto de 4 mm y fluencia de 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las biopsias posteriores al tratamiento mostraron una destrucci&#243;n selectiva de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; y una mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones de acn&#233; tras un seguimiento de 10 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual modo&#44; y con el objetivo de producir un da&#241;o t&#233;rmico de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; Ross et al<span class="elsevierStyleSup">268</span> y Paithankar et al<span class="elsevierStyleSup">269</span> han utilizado un l&#225;ser no ablativo&#44; el l&#225;ser de diodo de 1&#46;450 nm &#40;SmoothBeam &#91;Candela&#93;&#41;&#44; en pacientes con acn&#233;&#46; As&#237;&#44; observaron una desaparici&#243;n del 100 &#37; de las lesiones en 16 de 17 pacientes&#44; con un seguimiento de 6 meses&#46; En estudios en piel animal y humana ex vivo  encontraron da&#241;o t&#233;rmico de gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; con conservaci&#243;n epid&#233;rmica gracias al empleo de sistema de enfriamiento epid&#233;rmico por aerosol&#46; Otros l&#225;seres&#44; e incluso aparatos de radiofrecuencia&#44; pueden ser capaces te&#243;ricamente de producir un da&#241;o t&#233;rmico en las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Incluso se han empleado de forma anecd&#243;tica l&#225;seres vasculares &#40;l&#225;ser de colorante pulsado y KTP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias en cuanto a eficacia en la utilizaci&#243;n de fuentes de luz policrom&#225;tica o l&#225;ser en la terapia fotodin&#225;mica&#46; Las primeras son m&#225;s econ&#243;micas y con una emisi&#243;n de longitudes de onda m&#225;s amplia &#40;400-720 nm&#41;&#44; lo que puede ofrecer la adicional ventaja de activaci&#243;n de fotoproductos del fotosensibilizante principal<span class="elsevierStyleSup">270</span>&#46; Las l&#225;mparas tienen mejor perfil de rentabilidad&#44; proporcionan iluminaci&#243;n uniforme y mejor tasa de eficiencia-tiempo en grandes &#225;reas<span class="elsevierStyleSup">270</span>&#46; Como inconveniente&#44; su empleo data de hace pocos a&#241;os&#44; por lo que se desconocen sus efectos sobre los tejidos a largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; es dif&#237;cil llegar a conclusiones con los resultados obtenidos por los distintos autores&#44; ya que los protocolos utilizados son poco comparables<span class="elsevierStyleSup">271</span> en cuanto a intervalo y duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; par&#225;metros de luz empleada&#44; dosis total&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; variabilidad en formulaci&#243;n de del f&#225;rmaco y otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos estudios pueden ser prometedores&#44; los resultados son preliminares y deben considerarse como tales<span class="elsevierStyleSup">272&#44;273</span>&#46; Hasta la fecha&#44; las referencias sobre el tratamiento de otras enfermedades distintas a tumores no melanoc&#237;ticos con terapia fotodin&#225;mica se restringen a peque&#241;as series y casos aislados<span class="elsevierStyleSup">273</span>&#46; Antes de sacar conclusiones definitivas debemos esperar a que se realicen amplios estudios prospectivos&#44; ciegos&#44; comparativos con terapias convencionales antiacn&#233; y con suficiente seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es bien conocida la aplicaci&#243;n de los l&#225;seres para el rejuvenecimiento facial &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado y Erb&#58;YAG&#41; en las cicatrices residuales de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">274</span>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado el l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm para el tratamiento de cicatrices leves deprimidas<span class="elsevierStyleSup">275</span> e hipertr&#243;ficas&#44; as&#237; como eritematosas<span class="elsevierStyleSup">276</span>&#46; Con una sola sesi&#243;n y a baja fluencia&#44; Patel y Clement<span class="elsevierStyleSup">276</span> comunicaron una importante mejor&#237;a de 10 pacientes con cicatrices deprimidas leves-moderadas&#44; con una reducci&#243;n en la profundidad de las cicatrices del 47&#44;8 &#37; y seguimiento de 120 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASERES EN DEPILACION</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser depilatorio se ha convertido en la actualidad en un m&#233;todo popular&#44; ampliamente difundido para eliminar pelo no deseado<span class="elsevierStyleSup">277</span>&#46; Actualmente disponemos de muchos l&#225;seres e instrumentos basados en la luz para la depilaci&#243;n capilar&#44; como l&#225;ser de rub&#237; &#40;694 nm&#44; 3 ms&#41;&#59; de alejandrita de pulso largo &#40;755 nm&#44; 3-40 ms&#41;&#59; diodo &#40;810 nm&#44; hasta 30&#44; 100 o 1000 ms&#41;&#59; de Nd&#58;YAG &#40;1&#46;064 nm&#44; rango de milisegundos&#41;&#59; LIP &#40;l&#225;mparas de amplio espectro&#41;&#59; terapia fotodin&#225;mica y LIP combinada con radiofrecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han empleado longitudes de onda tanto en el espectro visible como en el infrarrojo cercano&#46; El pelo es da&#241;ado mediante el principio de la fototerm&#243;lisis selectiva&#46; Los fol&#237;culos capilares contienen melanina en la vaina radicular externa del fol&#237;culo y el &#225;rea de la matriz<span class="elsevierStyleSup">278</span>&#44; que absorbe la energ&#237;a l&#225;ser&#44; con lo cual se destruye selectivamente el pelo y las capas celulares circundantes al fol&#237;culo sin da&#241;ar el tejido circundante&#46; El tratamiento con l&#225;ser produce un enlentecimiento del crecimiento capilar&#59; el pelo muestra un di&#225;metro m&#225;s fino&#44; color m&#225;s claro y una densidad disminuida&#46; Adem&#225;s de proporcionar una adecuada longitud de onda&#44; la duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">279</span> del pulso emitido debe ser suficiente para destruir el fol&#237;culo capilar sin calentar excesivamente la piel de la vecindad&#46; La duraci&#243;n &#243;ptima del pulso l&#225;ser debe extenderse entre el tiempo de relajaci&#243;n t&#233;rmica de la epidermis y el de la estructura objetivo del l&#225;ser &#40;crom&#243;foro&#41;&#46; La fluencia necesaria administrada para destruir el fol&#237;culo es proporcional al di&#225;metro del conducto capilar y al grosor capilar&#46; Cuanto m&#225;s fino sea el pelo&#44; menor nivel de densidad energ&#233;tico se necesitar&#225; para la coagulaci&#243;n&#46; Se ha demostrado que inmediatamente despu&#233;s de la exposici&#243;n al l&#225;ser&#44; los fol&#237;culos capilares ya est&#225;n lesionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; muchos sistemas de l&#225;ser se han constituido como m&#233;todos efectivos y seguros para la depilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">280</span>&#46; Tambi&#233;n se han investigado los cambios histol&#243;gicos en la piel humana tras la exposici&#243;n al l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Par&#225;metros &#243;ptimos en depilaci&#243;n con l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">281</span></p><p class="elsevierStylePara"> Longitud de onda &#243;ptima&#46; Para pelo oscuro y piel clara cualquier longitud de onda 694-1&#46;064 nm es efectiva&#46; Longitudes de onda mayores penetran m&#225;s en el tejido&#46; Las longitudes de onda cortas son m&#225;s adecuadas para tratar pelo m&#225;s claro &#40;poco pigmentado&#41; y delgado en di&#225;metro&#46; En cambio&#44; las longitudes de onda m&#225;s largas permiten tratar fototipos m&#225;s oscuros de forma m&#225;s segura&#44; pero no son tan efectivos en el pelo fino y claro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Duraci&#243;n de pulso&#46; Respecto a este par&#225;metro se ha producido un cambio brusco en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46; Las duraciones de pulso inferiores a 30 ms se clasifican como cortas&#44; y las mayores o iguales a 30 ms como largas&#46; Las primeras probablemente constituyen el modo m&#225;s efectivo para tratar fototipos claros&#44; mientras que las segundas son m&#225;s seguras para fototipos oscuros&#46; Con una adecuada protecci&#243;n epid&#233;rmica los pulsos cortos son probablemente m&#225;s efectivos&#46; Para pelos finos se aconseja usar pulsos cortos&#44; mientras que para pelos m&#225;s gruesos es mejor utilizar pulsos m&#225;s largos&#46; En pieles m&#225;s oscuras deben utilizarse pulsos m&#225;s largos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fluencia que debe utilizarse ser&#225; la mayor sin llegar a producir vesiculaci&#243;n&#44; y el tama&#241;o del impacto el m&#225;s grande posible con una fluencia efectiva&#46; As&#237; se logra una mayor penetraci&#243;n y un tratamiento m&#225;s r&#225;pido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticas &#243;ptimas del paciente&#46; Para pacientes de piel clara&#44; el l&#225;ser de rub&#237;&#44; alejandrita o incluso el de diodo de pulso corto&#44; ser&#237;an muy adecuados&#46; Para tratar de forma segura pacientes de piel oscura&#44; se usa el l&#225;ser de diodo de pulso largo&#44; superlargo o el de Nd&#58;YAG&#46; Tambi&#233;n puede emplearse la LIP&#46; Los m&#225;s efectivos en cabello m&#225;s claro son el de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo pulso corto y la LIP&#46; Son efectivos en cabello fino el de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo pulso corto y LIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todo &#243;ptimo de enfriamiento&#46; No deber&#237;a existir duda de que el enfriamiento cut&#225;neo es una parte esencial en la fotodepilaci&#243;n con l&#225;ser&#46; Cuanto m&#225;s pigmentada sea la piel del paciente&#44; m&#225;s necesidad tendremos de usar un sistema de enfriamiento&#44; el cual reduce el da&#241;o epid&#233;rmico&#44; el eritema&#44; el edema&#44; el dolor y hace que puedan administrarse fluencias mayores para obtener mejores resultados&#46; Cuanto m&#225;s larga sea la duraci&#243;n del pulso empleado&#44; el enfriamiento paralelo es el m&#233;todo de enfriamiento m&#225;s indicado&#46; En cambio&#44; para duraciones cortas de pulso&#44; el preenfriamiento es probablemente tan efectivo como el enfriamiento paralelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Necesidad de consentimiento informado&#46; Kilmer<span class="elsevierStyleSup">281</span> recomienda la introducci&#243;n de las siguientes premisas en el consentimiento informado de la fotodepilaci&#243;n con l&#225;ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;La necesidad de realizar m&#250;ltiples tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;El hecho de que el cabello claro responde de forma m&#225;s pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Algunos pelos pueden no responder al tratamiento l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Algunos pelos pueden hacerse m&#225;s finos y claros<span class="elsevierStyleSup">282</span>&#44; lo cual dificultar&#225; a&#250;n m&#225;s el tratamiento&#46; Podr&#225; emplearse en estos casos la crema de eflornitina &#40;Vaniqa&#174;&#44; http&#58;&#47;&#47;www&#46;vaniqa&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Existen casos raros&#44; aunque documentados de incremento del crecimiento capilar tras tratamiento l&#225;ser o luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">283&#44;284</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Existe la posibilidad de inducir hipo e hiperpigmentaci&#243;n y cambios texturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Est&#225; prohibido broncearse durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG de pulso largo</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres m&#225;s conocidos y con m&#225;s experiencia en depilaci&#243;n son los de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo y LIP&#46; Existen muchas revisiones actualizadas sobre su uso<span class="elsevierStyleSup">285-287</span> Aqu&#237; s&#243;lo vamos a comentar el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de pulso largo por ser el m&#225;s novedoso&#46; Se han aprobado recientemente por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; muchos l&#225;seres de este tipo que administran pulsos en el dominio de milisegundos<span class="elsevierStyleSup">288-291</span> para depilaci&#243;n capilar de cualquier fototipo&#46; Se espera que los pulsos largos de milisegundos sean tambi&#233;n capaces de inducir p&#233;rdida capilar a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; se necesitan fluencias de alta energ&#237;a para compensar la absorci&#243;n m&#225;s baja de melanina con este l&#225;ser&#46; La pobre absorci&#243;n de melanina a esta longitud de onda se acopla con un instrumento de enfriamiento epid&#233;rmico lo cual hace de este l&#225;ser una opci&#243;n terap&#233;utica segura para pacientes que presentan fototipos m&#225;s oscuros &#40;III-VI&#41;<span class="elsevierStyleSup">288-291</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chui et al<span class="elsevierStyleSup">291</span> evaluaron los cambios histol&#243;gicos inmediatamente despu&#233;s de la exposici&#243;n a l&#225;ser de Nd&#58;Yag pulsado largo&#44; con fluencias de 60 a 100 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y duraciones de pulso de 40 a 50 ms&#46; Encontraron da&#241;o focal de la vaina radicular externa a nivel del bulbo capilar por coagulaci&#243;n t&#233;rmica que se acompa&#241;aba de eosinofilia plasm&#225;tica y elongaci&#243;n nuclear&#46; El col&#225;geno d&#233;rmico circundante era normal en aspecto y distribuci&#243;n&#46; Dado que se observ&#243; que la administraci&#243;n de fluencias m&#225;s altas se asociaba con mayor dolor y mayor riesgo de inducir cicatrizaci&#243;n por da&#241;o t&#233;rmico&#44; deber&#225;n utilizarse las fluencias efectivas m&#225;s bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alster et al<span class="elsevierStyleSup">289</span> emplearon el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm de pulso largo en pacientes con fototipos m&#225;s oscuros&#44; produciendo una lesi&#243;n folicular suficiente con m&#237;nimo da&#241;o epid&#233;rmico&#46; Los efectos secundarios inclu&#237;an sensaci&#243;n de quemaz&#243;n con fluencias altas&#44; y eritema transitorio y dolor suave a moderado&#46; A diferencia de otros l&#225;seres&#44; que pueden producir diversos efectos adversos&#44; el l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado muestra menor riesgo de hipo e hiperpigmentaci&#243;n&#44; y est&#225; particularmente indicado para sujetos de piel oscura&#44; tal como confirma la aprobaci&#243;n de la FDA del l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado para fotodepilaci&#243;n de sujetos con fototipo VI de la clasificaci&#243;n de Fitzpatrick&#46; Esto se debe a la baja absorci&#243;n de la melanina a 1&#46;064 nm&#44; lo cual no da lugar a da&#241;o t&#233;rmico de la epidermis pero s&#237; resulta suficiente para inducir da&#241;o folicular&#46; Aunque un dispositivo de enfriamiento no parece absolutamente necesario&#44; con su uso se reduce el dolor o la sensaci&#243;n de calor y podr&#237;a mejorar de forma importante la aceptaci&#243;n de este l&#225;ser&#44; en particular para el tratamiento facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistema de microondas</p><p class="elsevierStylePara">Se ha desarrollado un nuevo sistema depilatorio basado en microondas para depilaci&#243;n capilar&#46; Este instrumento proporciona pulsos de energ&#237;a mediante microondas en conjunci&#243;n con un sistema de enfriamiento epid&#233;rmico&#46; La FDA lo ha aprobado para depilaci&#243;n capilar de todo tipo de pieles y para cualquier parte del cuerpo&#44; excepto la cara&#44; que ha obtenido la autorizaci&#243;n recientemente&#46; Se est&#225;n realizando estudios dirigidos actualmente a recoger datos sobre depilaci&#243;n capilar facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia fotodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se est&#225; empleando la terapia fotodin&#225;mica para depilaci&#243;n capilar<span class="elsevierStyleSup">292&#44;293</span>&#46; Grossman et al<span class="elsevierStyleSup">293</span> en un estudio piloto&#44; emplearon como fotosensibilizante t&#243;pico el &#225;cido aminolevul&#237;nico&#46; La capacidad de esta t&#233;cnica para realizar depilaci&#243;n no est&#225; en funci&#243;n del color del pelo&#44; sino de la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco en el epitelio folicular&#46; La ventaja es que pueden tratarse todos los colores de cabello&#46; Entre los efectos secundarios se ha observado la aparici&#243;n de alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; generalmente transitorias&#46; Requiere la aplicaci&#243;n en forma oclusiva de ALA durante algunas horas previas a la irradiaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistemas de radiofrecuencia combinados con LIP</p><p class="elsevierStylePara">Se conocen bien las ventajas del empleo de energ&#237;a por radiofrecuencia en medicina&#46; Se deben medir y controlar durante el tratamiento todos los par&#225;metros como voltaje&#44; corriente&#44; impedancia&#46; La impedancia cut&#225;nea depende de la temperatura y puede emplearse para monitorizar el calentamiento de la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema<span class="elsevierStyleSup">281</span> carece de efecto sobre la melanina&#46; B&#225;sicamente consiste en aplicar energ&#237;a por radiofrecuencia que primero mide los par&#225;metros comentados&#44; posteriormente se emite un pulso intenso de luz pulsada y&#44; finalmente&#44; emite la energ&#237;a de radiofrecuencia con un ajuste fino del calor emitido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pulso de luz aplicado tiene como finalidad precalentar el blanco o lesi&#243;n tratada &#40;que puede ser vascular o pigmentada&#41;&#46; La temperatura alcanzada por este &#171;blanco&#187; es m&#225;s alta que la del tejido circundante&#44; mientras que la impedancia del blanco es m&#225;s baja que la de este tejido&#46; El enfriamiento aumenta la impedancia de la epidermis haci&#233;ndola resistente al calentamiento por radiofrecuencia&#46; La luz calienta la vaina folicular de forma selectiva&#44; con lo cual el bulbo y el fol&#237;culo resultan da&#241;ados por transferencia de calor&#46; Posteriormente&#44; la radiofrecuencia produce calentamiento en la capa de 30 mm que rodea la vaina capilar&#44; la cual incluye el fol&#237;culo capilar y el bulbo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al combinar los dos tipos de energ&#237;a &#40;luz y radiofrecuencia&#41; se produce un calentamiento uniforme de la cubierta capilar y el fol&#237;culo&#46; La selectividad de la radiofrecuencia consigue que la densidad de corriente sea 2 veces m&#225;s alta en el fol&#237;culo que en el tejido circundante&#44; con lo cual la generaci&#243;n de calor es 4 veces m&#225;s alta en el primero&#46; Este sistema parece prometedor y permitir&#225; tratar el pelo rubio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> REJUVENECIMIENTO FACIAL CON LASER ABLATIVO Y NO ABLATIVO</p><p class="elsevierStylePara">Con la edad existe una disminuci&#243;n en el n&#250;mero y funci&#243;n de las fibras el&#225;sticas&#44; al igual que acontecen cambios en el col&#225;geno y en la actividad de la colagenasa<span class="elsevierStyleSup">294</span>&#46; Sin embargo&#44; la exposici&#243;n solar y el da&#241;o fotoinducido resultante parecen ser m&#225;s significativos que el envejecimiento cronol&#243;gico en la producci&#243;n de los cambios t&#237;picos asociados con la piel envejecida<span class="elsevierStyleSup">295</span> como p&#233;rdida del tono cut&#225;neo con laxitud&#44; aparici&#243;n de arrugas&#44; surcos profundos y cambios pigmentarios y texturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n cr&#243;nica a la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; en especial los UVA&#44; produce una evidente elastosis solar cl&#237;nica e histol&#243;gica&#44; con acumulaci&#243;n anormal de material elast&#243;tico en la dermis superficial y media&#46; Este material reemplaza el col&#225;geno normalmente dispuesto y las fibras el&#225;sticas<span class="elsevierStyleSup">295-297&#46;</span> De forma adicional&#44; la exposici&#243;n cr&#243;nica solar causa tanto una disminuci&#243;n en las fibras col&#225;genas como una disrupci&#243;n de la morfolog&#237;a y organizaci&#243;n fibrilar normal<span class="elsevierStyleSup">295</span>&#46; En 1996&#44; Fitzpatrick et al<span class="elsevierStyleSup">298</span> postularon que el fotoenvejecimiento se debe en parte a la degradaci&#243;n del col&#225;geno por metaloproteinasas inducidas por la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta<span class="elsevierStyleSup">299</span>&#44; principalmente UVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente existen infinidad de m&#233;todos que pueden usarse para tratar la piel fotoenvejecida&#46; &#201;stos incluyen diversos agentes t&#243;picos &#40;&#225;cido retinoico<span class="elsevierStyleSup">300</span>&#44; alfahidroxi&#225;cidos&#44; tanto en peelings como en aplicaci&#243;n en forma de cremas antienvejecimiento&#41;&#44; la dermoabrasi&#243;n y la resurfactaci&#243;n con l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos tratamientos<span class="elsevierStyleSup">301&#44;302</span> persiguen corregir el da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico induciendo un da&#241;o t&#233;rmico&#44; mec&#225;nico o qu&#237;mico de la dermis&#44; con la consecuente respuesta biol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">299</span> a esta agresi&#243;n que se traduce en deposici&#243;n de una nueva matriz extracelular&#44; mejor&#237;a del ordenamiento normal de las fibras col&#225;genas y el&#225;sticas y un engrosamiento de la zona limitante entre dermis y epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resurfactaci&#243;n mediante l&#225;ser produce la ablaci&#243;n del tejido y puede a&#241;adir un efecto t&#233;rmico al tejido no ablacionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fluencia del l&#225;ser&#44; la densidad de la superposici&#243;n entre disparos&#44; las diferencias en el tipo de l&#225;ser y la duraci&#243;n del pulso empleado determinan tanto la cantidad de calor d&#233;rmico depositado como la profundidad del tejido desnaturalizado<span class="elsevierStyleSup">301&#44;302</span>&#46; La evidencia experimental ha demostrado que&#44; al incrementar la temperatura del col&#225;geno hasta 60-70 &#176;C&#44; se producen cambios que conducen a un remodelado facial<span class="elsevierStyleSup">303</span>&#46; Los estudios recientes con l&#225;ser muestran que existe una evidencia bastante clara que correlaciona el efecto t&#233;rmico del l&#225;ser con la mayor reducci&#243;n en las arrugas<span class="elsevierStyleSup">304</span>&#46; Tambi&#233;n parece existir una correlaci&#243;n entre el mayor da&#241;o t&#233;rmico y el mayor riesgo de complicaciones&#44; principalmente aparici&#243;n de cicatrices<span class="elsevierStyleSup">305</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clave en la que se basan los l&#225;seres ablativos es la modulaci&#243;n de la deposici&#243;n t&#233;rmica al nivel m&#225;s peque&#241;o que conduzca a cambios cl&#237;nicamente relevantes en la remodelaci&#243;n del col&#225;geno&#44; entre ellos&#44; la reducci&#243;n macrosc&#243;pica de arrugas&#46; En relaci&#243;n a lo expuesto&#44; el concepto de la fototerm&#243;lisis selectiva hace referencia al hecho de que un l&#225;ser con una determinada longitud de onda sea absorbido en grado m&#225;ximo por el tejido deseado o &#171;diana&#187; y que su energ&#237;a se disperse lo m&#237;nimo posible al tejido circundante<span class="elsevierStyleSup">306</span>&#46; La resurfactaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; limitada por su prolongado tiempo de recuperaci&#243;n y el riesgo de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">307-312</span> como trastornos pigmentarios y molestias&#44; incluyendo la necesidad de anestesia regional&#44; e incluso general<span class="elsevierStyleSup">313</span> en algunas ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del l&#225;ser no ablativo&#44; tambi&#233;n denominado de subsurfactaci&#243;n o remodelaci&#243;n d&#233;rmica&#44; es restaurar el col&#225;geno d&#233;rmico sin lesionar la epidermis suprayacente&#46; El mecanismo de acci&#243;n es el da&#241;o selectivo de la dermis y&#44; por ende&#44; al col&#225;geno envejecido y desestructurado con una energ&#237;a lum&#237;nica que causa una respuesta inflamatoria con la consiguiente reparaci&#243;n tisular y col&#225;gena&#44; lo cual conduce a una disminuci&#243;n de las arrugas<span class="elsevierStyleSup">302&#44;314-316</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; la resurfactaci&#243;n con l&#225;ser no ablativo ofrece la ventaja de que no existe un per&#237;odo aparentemente &#171;muerto&#187; o inactivo de recuperaci&#243;n&#46; Para disminuir el riesgo de da&#241;o t&#233;rmico a la epidermis suprayacente los sistemas no ablativos emplean por lo general sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">317&#44;318</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser ablativo</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estimula la bios&#237;ntesis de col&#225;geno y elastina mediante una ablaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; lo cual resulta en una expansi&#243;n tisular y un arrancamiento de fibras el&#225;sticas curvadas y plegadas<span class="elsevierStyleSup">307-312&#44;319</span>&#46; Las complicaciones<span class="elsevierStyleSup">320</span> m&#225;s frecuentes que limitan su uso son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;El dolor&#44; tanto durante como despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Necesidad de un cuidado exhaustivo y extenso de las heridas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Tiempo de inactividad laboral &#40;precisa anestesia general en su ejecuci&#243;n&#44; con lenta recuperaci&#243;n domiciliaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;Hiperpigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">321</span>&#44; relacionada con el grado al nivel de pigmentaci&#243;n natural preexistente y fototipo&#44; la existencia de un melasma previo o pigmentaci&#243;n inducida por la radiaci&#243;n ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Eritema prolongado&#44; relacionado con la profundidad del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">322-325</span>&#44; el da&#241;o t&#233;rmico&#44; la posible infecci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">309&#44;323&#44;326</span> y la existencia de una dermatitis de contacto o al&#233;rgica concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Acn&#233;&#44; milia&#44; por disrupci&#243;n de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas o del epitelio folicular&#44; por efectos t&#233;rmicos&#44; por el empleo de terapia oclusiva o por factores intr&#237;nsecos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Hipopigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">312&#44;327</span>&#44; debida a sustituci&#243;n del tejido fotoda&#241;ado con tejido sano&#44; incapacidad del tejido lesionado para repigmentar de forma adecuada&#44; o inactivaci&#243;n de melanocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;Cicatrizaci&#243;n debida a mala ejecuci&#243;n t&#233;cnica&#44; factores relacionados con la reepitelizaci&#243;n de las heridas &#40;infecci&#243;n&#44; dermatitis de contacto&#41; y factores intr&#237;nsecos anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resurfactaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pase &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">328</span> sin desbridamiento cut&#225;neo es una t&#233;cnica efectiva de rejuvenecimiento con escasas complicaciones&#46; Dentro de los l&#225;seres ablativos&#44; el l&#225;ser de Er&#58;YAG es probablemente el m&#225;s f&#225;cil<span class="elsevierStyleSup">329</span> de realizar puesto que incluso es realizable con anestesia t&#243;pica con EMLA en las 2 h previas&#44; retirando aproximadamente 10-30 mm de tejido&#46; Con un pase &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">329</span> de Er&#58;YAG a una fluencia aproximada entre 5-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se consigue aumentar la hidrataci&#243;n a nivel de la dermis y una d&#233;bil mejor&#237;a &#40;25 &#37;&#41; en el bronceado act&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">329</span>&#46; Como complicaciones se encuentra una molestia moderada y un eritema leve a moderado que dura de 2 a 3 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Weiss et al<span class="elsevierStyleSup">330</span> realizaron un ensayo cl&#237;nico sobre resurfactaci&#243;n periorbitaria con Er&#58;YAG tratando a 50 pacientes con 3 pases&#44; y observaron una reepitelizaci&#243;n a los 2&#44;65 d&#237;as y una mejor&#237;a del 50 al 75 &#37;&#46; El eritema postratamiento se prolong&#243; hasta el d&#237;a 15&#46; Los tratamientos secuenciales<span class="elsevierStyleSup">331</span> con el l&#225;ser de Er&#58;YAG inducen una destrucci&#243;n parcial de la epidermis&#44; cl&#237;nicamente &#243;ptima con escaso tiempo de recuperaci&#243;n &#40;epitelizaci&#243;n completa en un per&#237;odo de 2-4 d&#237;as&#41; con cambios tanto epid&#233;rmicos como d&#233;rmicos altos&#46; Se consigue mejorar las cicatrices de acn&#233; y una eliminaci&#243;n sutil y discreta de las arrugas finas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la eficacia contrastada entre los procedimientos ablativos<span class="elsevierStyleSup">328</span>&#44; parece que el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cl&#225;sico es m&#225;s efectivo y posee mayor capacidad para causar adelgazamiento cut&#225;neo que el l&#225;ser de Er&#58;YAG&#44; aunque produce mayor hipopigmentaci&#243;n permanente&#46; El uso secuencial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de Er&#58;YAG es un procedimiento menos agresivo que reduce el tiempo de curaci&#243;n&#44; el eritema persistente&#44; la cicatrizaci&#243;n y otras complicaciones<span class="elsevierStyleSup">332</span>&#46; Las terapias combinadas con microdermabrasi&#243;n&#44; peelings qu&#237;micos y toxina botul&#237;nica purificada pueden mejorar el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Coablaci&#243;n&#58; resurfactaci&#243;n con radiofrecuencia</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema&#44; usado inicialmente en la cirug&#237;a artrosc&#243;pica para eliminar los meniscos da&#241;ados<span class="elsevierStyleSup">333</span>&#44; ligamentos y cart&#237;lago articular degenerado&#44; se ha introducido recientemente como un m&#233;todo de rejuvenecimiento no ablativo&#46; Se trata de un instrumento bipolar<span class="elsevierStyleSup">334&#44;335</span> que genera energ&#237;a el&#233;ctrica que act&#250;a calentando de forma no selectiva el tejido sobre el cual se aplica&#44; pudiendo suministrar m&#225;s calor y a un nivel m&#225;s profundo que un l&#225;ser no ablativo al cual se a&#241;ade un sistema de enfriamiento que emplea para este fin una irrigaci&#243;n con soluci&#243;n salina fr&#237;a que limita el da&#241;o t&#233;rmico del col&#225;geno d&#233;rmico&#46; Una ventaja de este sistema es que el operador puede controlar la cantidad de energ&#237;a administrada y&#44; de esta forma&#44; la penetraci&#243;n y la intensidad de la energ&#237;a suministrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con su aplicaci&#243;n se produce una contracci&#243;n del col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">336</span> a temperaturas de 60 a 65 &#176;C con una separaci&#243;n epid&#233;rmica y un menor da&#241;o t&#233;rmico de dermis alta e infund&#237;bulo folicular<span class="elsevierStyleSup">334</span>&#46; Para un n&#250;mero dado de pases&#44; de 1 a 3 en los estudios realizados&#44; existe una correlaci&#243;n entre la profundidad de la lesi&#243;n y el n&#250;mero de pases&#46; En cambio&#44; no se ha observado una correlaci&#243;n entre el da&#241;o t&#233;rmico residual del col&#225;geno y el voltaje empleado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">334</span> incluyen eritema suave&#44; hipopigmentaci&#243;n&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; edema&#44; dolor leve y&#44; muy raramente&#44; aparici&#243;n de cicatrices hipertr&#243;ficas&#44; empleando hasta 25 pases y niveles variables de energ&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio<span class="elsevierStyleSup">337</span> realizado con este nuevo sistema sobre 95 pacientes&#44; con fototipos I a III de Fitzpatrick y con arrugas peribucales y periorbitarias&#44; se observ&#243; una r&#225;pida curaci&#243;n tras el procedimiento con una epitelizaci&#243;n completa en 2 a 4 semanas&#44; junto con una mejor apariencia est&#233;tica observada tanto por los m&#233;dicos que lo aplicaron como por los pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; que hubo una mejor respuesta en los sujetos que recibieron tres pases frente a los que se les dio un n&#250;mero menor&#44; y los pacientes que recibieron un voltaje superior a 125 V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este procedimiento seguro y efectivo se piensa que es un sistema de resurfactaci&#243;n adecuado para pacientes con fotoenvejecimiento de leve a moderado en zonas concretas&#44; ofreciendo como ventaja fundamental un per&#237;odo de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pido que el observado con el l&#225;ser ablativo tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistemas de l&#225;ser no ablativos disponibles en la actualidad</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado&#46; Este l&#225;ser emite una longitud de onda entre 585-600 nm con una duraci&#243;n de pulso que oscila entre 350  ms y 40 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la pasada d&#233;cada&#44; al tratar lesiones vasculares se observ&#243; una mejor&#237;a notable en la elasticidad&#44; textura cut&#225;nea&#44; e incluso en las estr&#237;as<span class="elsevierStyleSup">338</span>&#46; El crom&#243;foro sobre el que act&#250;a es la hemoglobina contenida en los vasos d&#233;rmicos&#46; Este l&#225;ser potencialmente induce un aumento en el n&#250;mero de mastocitos regionales que segregan citocinas que modulan la respuesta inflamatoria con un incremento del col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">339&#44;340</span>&#44; elastina y producci&#243;n de colagenasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zelickson et al<span class="elsevierStyleSup">341</span>&#44; en un estudio cl&#237;nico demostraron una mejor&#237;a del 90 &#37; en arrugas de suaves a moderadas y del 40 &#37; en arrugas de moderadas a graves despu&#233;s de una sesi&#243;n de tratamiento con este l&#225;ser &#40;585 nm&#44; 450 ms&#41; de duraci&#243;n variable durante un per&#237;odo de seguimiento de 12 meses&#46; Histol&#243;gicamente se apreci&#243; dep&#243;sito de fibras col&#225;genas y el&#225;sticas en un patr&#243;n bien ordenado&#44; engrosamiento del estrato espinoso y de la capa col&#225;gena de tinci&#243;n normal contenida en la dermis y una compresi&#243;n del tejido conjuntivo basof&#237;lico subyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zelickson y Coles<span class="elsevierStyleSup">342</span> en un estudio que compara el l&#225;ser de colorante pulsado administrado con aerosol cri&#243;geno en una hemicara de 10 sujetos con &#250;nicamente aerosol cri&#243;geno en la otra hemicara de los otros 10 sujetos demostraron una suave mejor&#237;a de arrugas&#44; hiperpigmentaci&#243;n y eritema &#40;en tres sesiones&#44; separadas por intervalos de 6 semanas&#44; fluencias de 4&#44;5 a 7 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; amplitud de pulso de 20 a 30 ms&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bjerring et al<span class="elsevierStyleSup">343</span> postularon que el aumento en la s&#237;ntesis col&#225;gena resultaba de disparar con l&#225;ser la microvascularizaci&#243;n d&#233;rmica&#44; pero que al tratar de manera repetida algunas zonas&#44; la producci&#243;n de procol&#225;geno disminu&#237;a&#46; Este hecho sugiere que dosis adicionales de energ&#237;a tienen un efecto fisiol&#243;gico negativo parad&#243;jico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rostan et al<span class="elsevierStyleSup">344</span> compararon el efecto terap&#233;utico empleando l&#225;ser de colorante pulsado de baja fluencia y sistema de enfriamiento con un tratamiento crioter&#225;pico&#44; y demostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento tradicional con l&#225;ser de colorante pulsado se asocia con frecuencia a p&#250;rpura&#46; Para obviar esto&#44; un estudio reciente con l&#225;ser de colorante pulsado empleando fluencias m&#225;s bajas y duraci&#243;n m&#225;s corta de pulso&#44; ha mostrado un incremento en la producci&#243;n de fibras col&#225;genas con ausencia de p&#250;rpura<span class="elsevierStyleSup">343</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de colorante pulsado empleados en la actualidad para subsurfactaci&#243;n incluyen el V-star &#40;&#91;Cynosure&#93; con sistema de enfriamiento por aire y longitud de onda entre 585-600 nm&#41;&#44; el V-Beam &#40;&#91;Candela&#93; con enfriamiento criog&#233;nico&#44; 595 nm amplitud de pulso entre 1&#44;5-30 ms&#41; y el Nlite &#40;ICN&#47;Medical Aliance&#41; &#40;no enfriamiento&#44; 585 nm y 350 ms&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG de conmutaci&#243;n Q</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser de 1&#46;064 nm ha sido el primero evaluado en resurfactaci&#243;n no ablativo que se utiliz&#243; para eliminar tatuajes y lesiones pigmentadas en la d&#233;cada de 1980&#46; Su absorci&#243;n en la piel puede conducir a un efecto fotomec&#225;nico no espec&#237;fico a nivel de la dermis&#46; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">345</span> trataron 11 pacientes con arrugas periorales y perioculares con este l&#225;ser &#40;fluencia de 5&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto de 3 mm&#44; superposici&#243;n entre pases&#44; sin sistema de enfriamiento epid&#233;rmico&#41;&#44; observando al cabo de 3 meses mejor&#237;a cl&#237;nica en 9 de 11 pacientes pero s&#243;lo comparable a la resurfactaci&#243;n ablativa en tres de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de seguimiento a largo plazo&#44; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">346</span>&#44; utilizando un l&#225;ser de Nd&#58;YAG QS con una soluci&#243;n carb&#243;nica como crom&#243;fero a&#241;adido y fluencias m&#225;s bajas que las del estudio previo&#44; trataron a un grupo de pacientes en tres sesiones a intervalos de 4 semanas&#44; sin observar disrupci&#243;n epid&#233;rmica y apreciando alg&#250;n grado de mejor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">304</span> en m&#225;s del 85 &#37; a los 8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cisneros et al<span class="elsevierStyleSup">347</span> emplearon l&#225;ser de Nd&#58;YAG de frecuencia cu&#225;druple y diferentes longitudes de onda &#40;1&#46;064&#44; 650&#44; 585 y 532 nm&#41; en tres grupos de sujetos &#40;arrugas periorbitarias&#44; cicatrices postacn&#233; y pigmentaci&#243;n periorbitaria&#41; con estudio histol&#243;gico postratamiento&#44; y obtuvieron un resultado muy satisfactorio en el primer grupo &#40;arrugas faciales&#41; con dos tratamientos&#44; y un resultado &#243;ptimo en los otros 2 grupos&#44; resultados seg&#250;n el autor comparables a los obtenidos con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado otros estudios<span class="elsevierStyleSup">348</span> empleando l&#225;ser de Nd&#58;YAG sin QS&#44; con fluencias entre 100-130 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; duraci&#243;n de pulso de 3-8 ms y 5 sesiones durante 8 semanas&#46; La mayor&#237;a de los pacientes mostr&#243; alguna mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Los l&#225;seres de Nd&#58;YAG pulsados de uso habitual incluyen el versapulse y el medlite IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;1&#46;320 nm&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser fue el primero comercializado para resurfactaci&#243;n no ablativa como crom&#243;foro agua d&#233;rmica&#46; Debido al mayor grado de absorci&#243;n del agua y a su da&#241;o d&#233;rmico no espec&#237;fico&#44; la absorci&#243;n de este l&#225;ser es m&#225;s superficial en comparaci&#243;n con su hom&#243;logo de 1&#46;064 nm&#44; por lo cual se a&#241;ade un sistema de enfriamiento epid&#233;rmico para prevenir la aparici&#243;n de ampollas&#46; Se produce una mejor&#237;a cl&#237;nica con su empleo que se correlaciona con el reemplazamiento histol&#243;gico de las bandas de col&#225;geno desestructuradas por nuevas fibras col&#225;genas<span class="elsevierStyleSup">349</span>&#44; por lo que se ha sugerido tambi&#233;n como terapia adyuvante completa en fotoenvejecimiento facial<span class="elsevierStyleSup">350-352</span>&#46; Para alcanzar la mejor&#237;a histol&#243;gica debe producirse una lesi&#243;n subcl&#237;nica que se acompa&#241;a de espongiosis a nivel de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; debiendo alcanzarse para ello temperaturas en la superficie epid&#233;rmica en torno a 45-48 &#176;C&#44; medido por el fot&#243;metro&#44; con lo cual induce un recambio epid&#233;rmico con lesi&#243;n de los vasos superficiales<span class="elsevierStyleSup">353</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente existen dos generaciones de este l&#225;ser &#40;CoolTouch&#41;&#44; la segunda de las cuales emplea un sistema de enfriamiento antes y despu&#233;s de la exposici&#243;n l&#225;ser y un tama&#241;o de impacto mayor &#40;10 mm&#41;&#44; lo cual conduce a mejorar el control de la inducci&#243;n de da&#241;o t&#233;rmico en capas profundas&#46; El CoolTouch 2 est&#225; indicado para el tratamiento de arrugas finas a moderadas &#40;especialmente perioculares&#41;&#44; telangiectasias y cicatrices de acn&#233; no eritematosas&#44; us&#225;ndose en ocasiones de forma conjunta con toxina botul&#237;nica&#46; La aplicaci&#243;n del CoolTouch de 1&#46;320 nm induce una lesi&#243;n subcl&#237;nica&#44; en ocasiones superior a la esperada&#44; calentando la piel hasta 44-47 &#176;C&#44; para la cual se requieren m&#250;ltiples pases&#46; De los sistemas no ablativos es uno de los m&#225;s eficaces&#44; design&#225;ndolo algunos autores como la &#171;verdadera resurfactaci&#243;n no ablativa&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">354</span> estaban entre los primeros que demostraron la mejor&#237;a peque&#241;a&#44; aunque estad&#237;sticamente significativa&#44; en el tratamiento de arrugas usando la primera generaci&#243;n de este l&#225;ser citado con tres sesiones a intervalos de 2 semanas&#46; El enfriamiento epid&#233;rmico resultaba imprescindible&#46; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">352</span> demostraron una mejor&#237;a en todos los aspectos relacionados con fotoenvejecimiento al emplear este l&#225;ser para remodelaci&#243;n d&#233;rmica en un grupo de 10 pacientes&#44; a los que trat&#243; en 5 sesiones a intervalos de 3-4 semanas&#44; con mejor&#237;a histol&#243;gica y evidencia de neoformaci&#243;n de col&#225;geno en todos ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de diodo &#40;1&#46;450 y 980 nm&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser se ha introducido recientemente para el remodelado del col&#225;geno d&#233;rmico&#59; utiliza como crom&#243;foro el agua de la dermis&#44; un crom&#243;foro no espec&#237;fico y conduce a un da&#241;o t&#233;rmico suave que promueve el remodelado y la deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno organizado&#46; Un estudio aleatorizado reciente<span class="elsevierStyleSup">355</span> que emple&#243; este l&#225;ser conjuntamente con un sistema de enfriamiento din&#225;mico &#40;Smoothbeam&#41; y comparando su efecto con la aplicaci&#243;n &#250;nicamente de aerosol cri&#243;geno&#44; avala la eficacia de este sistema de l&#225;ser&#44; que ha demostrado una mejor&#237;a en las arrugas&#44; textura&#44; tono y calidad de la piel en 13 de 20 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muccini et al<span class="elsevierStyleSup">356</span> emplearon un l&#225;ser de diodo de 980 nm en el tratamiento de sujetos con elastosis solar realizando para ello un estudio en vivo e in vitro&#44; mediante aplicaci&#243;n en el pecho&#44; p&#225;rpados y tejido periorbitario&#44; y observaron una contracci&#243;n tisular del 16 &#37;&#44; desnaturalizaci&#243;n col&#225;gena y deposici&#243;n de nuevas fibras col&#225;genas y el&#225;sticas&#44; con persistencia de los cambios histol&#243;gicos durante al menos un a&#241;o despu&#233;s del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de cristal&#58; erbio</p><p class="elsevierStylePara">Fueron Fournier et al<span class="elsevierStyleSup">357</span> quienes evaluaron el efecto de este l&#225;ser de 1&#46;540 nm en 60 sujetos a los cuales trataron en cuatro sesiones separadas por intervalos de 6 semanas&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica observada se comprob&#243; mediante fotograf&#237;a&#44; perfilometr&#237;a y m&#233;todos ecogr&#225;ficos&#46; Tambi&#233;n observaron la evidencia histol&#243;gica de deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno organizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Luz intensa pulsada</p><p class="elsevierStylePara">Estos instrumentos son aparatos no l&#225;ser de l&#225;mpara centelleante que proporcionan alta energ&#237;a lum&#237;nica en forma de pulsos de m&#250;ltiples longitudes de onda&#46; La longitud de onda emitida se controla mediante el uso de un filtro de salida que limita la longitud de onda a un rango espec&#237;fico entre 500 y 1&#46;200 nm&#46; Son instrumentos m&#225;s vers&#225;tiles que la mayor&#237;a de l&#225;seres&#44; y se emplean para remodelaci&#243;n no ablativa&#44; entre otras indicaciones&#46; Cuando se elige un filtro que permite la emisi&#243;n de longitudes de onda en el rango de 550-800 nm&#44; el crom&#243;foro superficial sobre el que recae su energ&#237;a es la melanina epid&#233;rmica y la oxihemoglobina d&#233;rmica&#44; lo cual conduce a una mejor&#237;a significativa de los cambios pigmentarios epid&#233;rmicos con aclaramiento de peque&#241;os vasos superficiales y telangiectasias&#46; Con emisi&#243;n de longitudes de onda m&#225;s largas&#44; con un distinto filtro de salida&#44; act&#250;a entonces sobre el agua de la dermis&#44; donde determina una absorci&#243;n no espec&#237;fica que determina un calentamiento d&#233;rmico de amplia difusi&#243;n local que causa inflamaci&#243;n del col&#225;geno con la subsiguiente reparaci&#243;n y remodelado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica se describe en la actualidad como fotorrejuvenecimiento I si s&#243;lo busca tratar los cambios pigmentarios y vasculares&#44; y fotorrejuvenecimiento II si persigue que acontezcan cambios d&#233;rmicos m&#225;s profundos&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con ros&#225;cea&#44; lentigos solares y da&#241;o act&#237;nico suave son buenos candidatos para este procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones<span class="elsevierStyleSup">358-360</span> en las que resulta adecuado el tratamiento con LIP para fotorrejuvenecimiento son&#58; tratamiento de telangiectasias finas&#44; pigmentaci&#243;n moteada&#44; donde puede combinarse con microdermabrasi&#243;n&#44; teniendo un efecto sin&#233;rgico&#44; lentigos solares y poiquilodermia de Civatte&#44; arrugas finas&#44; superficiales donde puede a&#241;adirse tratamiento con toxina botul&#237;nica&#44; peque&#241;as marcas y cicatrices eritematosas secundarias a acn&#233; combinable con microdermabrasi&#243;n&#44; la l&#225;ser adecuada para fototipos claros con predominio de telangiectasias&#46; Se ha de tener especial cuidado al tratar fototipos oscuros por las alteraciones pigmentarias que puede inducir&#46; Hay que hacer constar que los resultados conseguidos se mantienen en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efectos adversos cabe citar la hipopigmentaci&#243;n transitoria&#44; la apariencia de una &#171;mirada sucia&#187; en relaci&#243;n a que la melanina fotooxidada persiste de 3 a 14 d&#237;as tras el procedimiento l&#225;ser y aparici&#243;n de rojeces entre 1&#44;5 h y 2 d&#237;as posteriores&#44; al igual que inflamaci&#243;n cut&#225;nea pasajera desde las 10 h posteriores a los 3 d&#237;as&#46; Su aplicaci&#243;n reduce de manera significativa el tama&#241;o de los &#171;poros&#187; hasta un 57 &#37; cl&#237;nicamente y mejora la textura cut&#225;nea en un 40 &#37; tras un solo tratamiento&#46; A nivel histol&#243;gico&#44; conduce a una reacci&#243;n fotot&#243;xica&#44; una necrosis con formaci&#243;n de ves&#237;culas licuefactivas&#44; y degradaci&#243;n de la melanina que aparece en el epitelio superficial y el interior de las ves&#237;culas&#44; pero lo m&#225;s llamativo es que aumenta la s&#237;ntesis de procol&#225;geno III en el 92&#44;8 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas generaciones de estos instrumentos de LIP buscan aproximaciones terap&#233;uticas m&#225;s concretas y esperables&#46; Entre &#233;stos tenemos al Quantum SR &#40;amarillo&#44; rojo&#44; infrarrojo&#41;&#44; Ellipse Flex y otros instrumentos de LIP de banda ancha&#46; Con estos aparatos se emplea un procedimiento de exposici&#243;n doble&#44; consiguiendo disminuir las telangiectasias y la pigmentaci&#243;n moteada desde la primera sesi&#243;n&#44; y el resultado se obtiene &#243;ptimo tratado en un segundo momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sadick et al<span class="elsevierStyleSup">361</span> observaron que&#44; con la aplicaci&#243;n del Quantum SR a un grupo de 24 sujetos a quienes trataron en cinco sesiones a intervalos mensuales con 25 a 46 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con control histol&#243;gico&#44; a los 6 meses tras el &#250;ltimo tratamiento aparec&#237;a formaci&#243;n de nuevo col&#225;geno sin necrosis d&#233;rmica o epid&#233;rmica y un ordenamiento m&#225;s compacto de las fibras de col&#225;geno dentro de la dermis papilar&#44; visto por an&#225;lisis ultraestructural&#44; con coagulaci&#243;n de Demodex folliculorum lo que tambi&#233;n justificaba la mejor&#237;a del eritema previo observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio<span class="elsevierStyleSup">362</span> que evalu&#243; los efectos d&#233;rmicos de la LIP trat&#243; a 30 mujeres&#44; de una a cuatro sesiones en 10 semanas&#44; de edades comprendidas entre 35 y 65 a&#241;os&#44; fototipo I-II de Fitzpatrick&#44; fenotipos cut&#225;neos de clase I-II&#44; aplic&#225;ndola en regi&#243;n periorbitaria&#44; perioral y frente &#40;LIP de 645 a 1&#46;100 nm&#44; filtro de salida de 645 nm&#44; a trav&#233;s de un instrumento de congelaci&#243;n interpuesto&#44; en pulsos triples de 7 ms con un retraso interpulso de 50 ms&#41;&#44; y se observ&#243; que&#44; pasados 6 meses&#44; 16 mujeres mostraron alguna mejor&#237;a mientras que 9 de ellas experimentaron una mejor&#237;a sustancial&#46; Como efectos adversos&#44; se apreci&#243; formaci&#243;n de ampollas en 3 de 30 sujetos&#44; y eritema en todos los pacientes&#44; que se resolvi&#243; en escasos d&#237;as&#46; Se observ&#243; deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">363</span>&#44; pero los cambios observados parecen ser m&#225;s sutiles que los obtenidos con t&#233;cnicas ablativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bitter<span class="elsevierStyleSup">359</span> en un estudio reciente sobre 49 pacientes con diversos grados de fotoenvejecimiento y arrugas&#44; realiz&#243; tratamientos faciales completos en n&#250;mero de cuatro a seis con fluencias de 30-50 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> separados por intervalos de 3 semanas<span class="elsevierStyleSup">315</span>&#44; empleando la evaluaci&#243;n individual y la biopsia cut&#225;nea para la valoraci&#243;n de resultados&#46; Comunic&#243; que todos los aspectos relacionados con el fotoenvejecimiento como elasticidad cut&#225;nea&#44; laxitud cut&#225;nea&#44; pigmentaci&#243;n irregular&#44; rojeces y rubefacci&#243;n presentaban una mejor&#237;a visible en m&#225;s del 90 &#37; de los pacientes&#46; Los efectos adversos que acontecieron fueron m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Negishi et al<span class="elsevierStyleSup">364</span> informaron sobre el uso de LIP para el rejuvenecimiento cut&#225;neo de una poblaci&#243;n asi&#225;tica&#44; tratando un total de 97 pacientes de edades entre 22 y 70 a&#241;os&#44; y se evaluaron los resultados tanto por los sujetos sobre los que recay&#243; el tratamiento como por los m&#233;dicos que lo administraron apreciando m&#225;s del 65 &#37; de los pacientes puntuaron el tratamiento como bueno o excelente en relaci&#243;n a la mejor&#237;a en la textura cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio que compara la LIP con otro l&#225;ser &#40;Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#41; es el realizado por Goldberg y Samady<span class="elsevierStyleSup">348</span> quienes observaron resultados similares con ambas t&#233;cnicas en el tratamiento de arrugas finas&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de complicaciones y efectos adversos observados fue menor en el caso del l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente las t&#233;cnicas no ablativas figuran en la vanguardia de la resurfactaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Se deber&#225;n esperar muchos a&#241;os para acumular datos suficientes respecto al tratamiento cl&#237;nico con estos instrumentos&#46; Sin embargo&#44; es probable que quienes esperen obtener resultados similares a los vistos con l&#225;ser ablativo resulten decepcionados pero&#44; en contraste&#44; las expectativas realistas en la mejor&#237;a de la calidad cut&#225;nea&#44; el tono y textura obtenidos con estos procedimientos est&#225;n haciendo de &#233;stos que sean la parcela de m&#225;s r&#225;pida expansi&#243;n en el campo de la cirug&#237;a l&#225;ser est&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO-LASER</p><p class="elsevierStylePara">Las herramientas diagn&#243;sticas basadas en fuentes de luz surgieron&#44; en parte&#44; con el objetivo de predecir la respuesta al l&#225;ser de los nevos fl&#225;meos&#44; ya que en muchas ocasiones &#233;sta es variable e impredecible&#46; Aunque son bien conocidas algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de estas malformaciones vasculares que estiman la respuesta al l&#225;ser&#44; sobre todo su localizaci&#243;n corporal y&#47;o asociaci&#243;n con cuadros sindr&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">364</span>&#44; el principal factor pron&#243;stico es la profundidad media y el di&#225;metro de los vasos dilatados&#46; Los nevos fl&#225;meos con vasos m&#225;s superficiales presentan una mejor respuesta<span class="elsevierStyleSup">365&#44;366</span>&#46; El pron&#243;stico terap&#233;utico podr&#237;a mejorarse seleccionando de manera adecuada los par&#225;metros de longitud de onda&#44; duraci&#243;n del pulso y fluencia m&#225;s adecuada al tipo histol&#243;gico individual de cada nevo fl&#225;meo<span class="elsevierStyleSup">367&#44;368</span>&#46; A esto debe a&#241;adirse la energ&#237;a absorbida por el crom&#243;foro d&#233;rmico seg&#250;n el grosor de la epidermis y su contenido en melanina&#44; lo cual puede explicar la distinta respuesta al l&#225;ser en pacientes con nevo fl&#225;meo con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas semejantes&#46; Estas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; geom&#233;tricas y opticot&#233;rmicas var&#237;an de un paciente a otro&#44; e incluso en un mismo paciente en distintas &#225;reas del nevo&#46; Por ello&#44; ser&#237;an &#250;tiles herramientas diagn&#243;sticas no invasivas con tal de caracterizar in vivo anat&#243;mica y fisiol&#243;gicamente el nevo para mejorar los par&#225;metros l&#225;ser empleados<span class="elsevierStyleSup">368</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada</p><p class="elsevierStylePara">Mediante esta t&#233;cnica se obtiene b&#225;sicamente la distribuci&#243;n geom&#233;trica del calor generado por los crom&#243;foros tras la irradiaci&#243;n por un pulso de l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">369</span>&#46; El procesamiento de esta informaci&#243;n mediante sistemas inform&#225;ticos permite determinar in vivo las caracter&#237;sticas de los vasos dilatados de los nevos<span class="elsevierStyleSup">370</span>&#46; La lesi&#243;n es irradiada con l&#225;ser de colorante pulsado &#40;585-600 nm&#41; en dosis subterap&#233;uticas&#46; El calentamiento de la epidermis debido a la absorci&#243;n de la energ&#237;a por la melanina epid&#233;rmica genera una emisi&#243;n infrarroja&#46; Posteriormente&#44; el calor generado en los vasos debido a la absorci&#243;n de energ&#237;a por la hemoglobina genera otra onda t&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">371&#44;372</span>&#46; Esta secuencia de emisiones infrarrojas&#44; as&#237; como la magnitud y dilaci&#243;n entre &#233;stas&#44; son captadas por una c&#225;mara y transformadas en im&#225;genes espaciales a tiempo real&#46; Mediante un algoritmo tridimensional de reconstrucci&#243;n tomogr&#225;fica se procesa la distribuci&#243;n espaciotemporal de la temperatura tras la irradiaci&#243;n del pulso l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">371</span>&#44; y se realiza una estimaci&#243;n de la dimensi&#243;n&#44; profundidad y caracter&#237;sticas t&#233;rmicas de los crom&#243;foros diana y de la epidermis<span class="elsevierStyleSup">373</span>&#46; En ocasiones&#44; esta t&#233;cnica discrimina con dificultad los vasos sangu&#237;neos cuando se encuentran muy cercanos a la membrana basal epid&#233;rmica&#46; Para aumentar la discriminaci&#243;n en estos casos&#44; Majaron et al<span class="elsevierStyleSup">374</span> irradian el tejido con dos longitudes de onda &#40;585 y 600 nm&#41;&#44; lo cual aumenta la sensibilidad de la se&#241;al infrarroja de los componentes vascular y epid&#233;rmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada es una t&#233;cnica que nos proporciona informaci&#243;n diagn&#243;stica muy sensible&#44; el desarrollo de un modelo in vivo &#250;til para establecer in situ los par&#225;metros l&#225;ser &#243;ptimos que debe emplearse en cada momento en el tratamiento del angioma plano exigir&#225; un conocimiento exhaustivo de los mecanismos que determinan una lesi&#243;n vascular irreversible<span class="elsevierStyleSup">368</span>&#44; por lo que se trata todav&#237;a de una t&#233;cnica empleada s&#243;lo en &#225;mbitos experimentales y casos cl&#237;nicos aislados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tomograf&#237;a &#243;ptica Doppler</p><p class="elsevierStylePara">Combina la flujometr&#237;a Doppler con la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica para obtener im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del flujo sangu&#237;neo en los vasos dilatados in situ y en tiempo real<span class="elsevierStyleSup">375</span>&#46; La excepcional alta resoluci&#243;n de esta t&#233;cnica &#40;2-10  mm&#41; permite&#44; mediante un m&#233;todo no invasivo&#44; visualizar im&#225;genes de la microcirculaci&#243;n vascular in vivo y de las estructuras tisulares que rodean los vasos<span class="elsevierStyleSup">376</span>&#44; as&#237; como reproducir tridimensionalmente la profundidad de los vasos y su di&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">377</span>&#46; Al objetivar los cambios en el flujo de los vasos sangu&#237;neos en respuesta al l&#225;ser&#44; permite optimizar el tratamiento&#44; a la vez que realiza una evaluaci&#243;n semicuantitativa de la eficacia del l&#225;ser en tiempo real&#46; Un restablecimiento parcial del flujo sangu&#237;neo de los vasos del nevo fl&#225;meo tras la exposici&#243;n al l&#225;ser refleja un da&#241;o del crom&#243;foro diana subletal&#44; lo que orientar&#237;a a la necesidad de tratar la lesi&#243;n con fluencias m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">375</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Microscopio l&#225;ser confocal</p><p class="elsevierStylePara">Este microscopio se basa en un l&#225;ser de baja potencia de longitud de onda cercana a la luz infrarroja habitualmente Nd&#58;YAG o diodo que realiza un barrido a trav&#233;s de un &#225;rea de la superficie cut&#225;nea&#46; Debido a los distintos &#237;ndices de refracci&#243;n de las microestructuras que atraviesa el l&#225;ser&#44; &#233;stas emiten m&#250;ltiples se&#241;ales que hacen posible configurar una imagen digital bidimensional&#46; La fuente de luz&#44; el punto iluminado y el detector poseen el mismo foco&#46; Se trata de una citolog&#237;a no invasiva in vivo de alta resoluci&#243;n&#44; que permite visualizar estructuras celulares y subcelulares sin necesidad de procesar el tejido<span class="elsevierStyleSup">378&#44;379</span>&#46; La principal limitaci&#243;n del microscopio confocal es su escasa capacidad de penetraci&#243;n&#44; de no m&#225;s de 300-350 mm<span class="elsevierStyleSup">380</span>&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo pueden identificarse estructuras cuya localizaci&#243;n se limite a epidermis o dermis superficial&#46; Eso s&#237;&#44; las im&#225;genes de lesiones superficiales que se obtienen con este dispositivo poseen tal resoluci&#243;n que permiten en ocasiones obviar la realizaci&#243;n de estudios histol&#243;gicos convencionales<span class="elsevierStyleSup">380</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen casos aislados y series peque&#241;as que informan sobre la capacidad del microscopio confocal de proporcionar in vivo y en tiempo real im&#225;genes diagn&#243;sticas de varias entidades sin necesidad de biopsia&#44; tanto inflamatorias como psoriasis<span class="elsevierStyleSup">381</span>&#44; foliculitis<span class="elsevierStyleSup">382</span>&#44; dermatitis al&#233;rgica de contacto<span class="elsevierStyleSup">383</span>&#44; como infecciosas como onicomicosis<span class="elsevierStyleSup">384</span>&#44; infecci&#243;n herp&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">385</span> y tumorales como hiperplasia seb&#225;cea<span class="elsevierStyleSup">386</span>&#44; queratosis act&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">387</span>&#44; nevo<span class="elsevierStyleSup">388</span>&#44; melanomas<span class="elsevierStyleSup">388&#44;389</span>&#44; carcinomas basocelulares superficiales<span class="elsevierStyleSup">380</span> y espinocelulares<span class="elsevierStyleSup">390</span>&#46; Asimismo&#44; se han definido caracter&#237;sticas micromorfol&#243;gicas distintivas en epidermis y dermis papilar de pacientes con esclerosis sist&#233;mica estad&#237;sticamente significativas comparadas con piel de sujetos normales<span class="elsevierStyleSup">391</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El microscopio confocal tambi&#233;n puede ser &#250;til para valorar la respuesta al l&#225;ser de lesiones vasculares&#46; De hecho&#44; se ha empleado para objetivar los eventos fisiol&#243;gicos que ocurren tras irradiar puntos rub&#237; con l&#225;ser de colorante pulsado 585 nm y l&#225;ser cript&#243;n<span class="elsevierStyleSup">392</span>&#46; Permite tambi&#233;n la realizaci&#243;n in situ de estudios de inmunofluorescencia basados en la demostraci&#243;n de anticuerpos contra estructuras de la epidermis y&#47;o membrana basal&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">393</span> se han descrito alteraciones en la distribuci&#243;n de la laminina a<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la membrana basal de las placas de psoriasis mediante estudios inmunohistoqu&#237;micos empleando el microscopio l&#225;ser confocal&#46; Es &#250;til tambi&#233;n en el diagn&#243;stico diferencial del penfigoide ampolloso y la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida en base a la inmunofluorescencia de IgG y marcadores de membrana basal como integrinas&#44; lamininas y col&#225;geno tipo IV<span class="elsevierStyleSup">394</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado en la cirug&#237;a de Mohs para establecer la presencia o ausencia de tumor en los m&#225;rgenes del tejido extirpado ex vivo<span class="elsevierStyleSup">395</span>&#46; Al eliminar la necesidad de procesar histol&#243;gicamente el tejido&#44; el microscopio confocal reduce de manera significativa el tiempo requerido para llevar a cabo este procedimiento quir&#250;rgico&#46; En un estudio realizado por Rohrer<span class="elsevierStyleSup">390</span> con 17 carcinomas basocelulares y espinocelulares&#44; la correlaci&#243;n entre los hallazgos obtenidos por el microscopio confocal y por el m&#233;todo tradicional con hematoxilina-eosina fue del 89-96 &#37;&#46; Las limitaciones del microscopio confocal en este trabajo se encontraron en el diagn&#243;stico de carcinomas basocelulares esclerodermiformes y algunos carcinomas espinocelulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#44; por tanto&#44; que el microscopio confocal es un m&#233;todo diagn&#243;stico de alta resoluci&#243;n prometedor&#44; no invasivo&#44; que permite la evaluaci&#243;n in vivo de lesiones cut&#225;neas superficiales&#46; Puede ser en el futuro un m&#233;todo de especial inter&#233;s en pacientes inmunocomprometidos&#44; en los que la rapidez en el diagn&#243;stico puede representar una mejor&#237;a significativa en el pron&#243;stico o en pacientes en los que est&#225; contraindicada la realizaci&#243;n de biopsias<span class="elsevierStyleSup">385</span>&#46; No obstante&#44; dada la escasa experiencia con la que se cuenta hasta el momento&#44; se requieren estudios adicionales para probar la sensibilidad y especificidad de este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASER EN PSORIASIS Y OTRAS ENFERMEDADES</p><p class="elsevierStylePara">La fototerapia de las lesiones de psoriasis con luz ultravioleta UVB&#44; PUVA y UVB de banda estrecha &#40;308-311 nm&#41; es&#44; en determinados pacientes&#44; una buena opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Se han aplicado diversos sistemas l&#225;ser en los &#250;ltimos a&#241;os para intentar mejorar las placas psori&#225;sicas&#46; Aunque existe alg&#250;n trabajo aislado<span class="elsevierStyleSup">396</span> con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y arg&#243;n&#44; han sido el l&#225;ser de colorante pulsado y el l&#225;ser exc&#237;mero los que se han mostrado m&#225;s eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado<span class="elsevierStyleSup">397-399</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios microvasculares d&#233;rmicos detectados en los bordes de las placas de psoriasis activas sugieren que los cambios vasculares son una de las primeras manifestaciones en el desarrollo de una placa de psoriasis&#46; Esta microvasculatura d&#233;rmica est&#225; aumentada y presenta alteraciones morfol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que existe una importante angiog&#233;nesis estimulada por numerosos factores como factor de crecimiento tumoral alfa &#40;TGF-a&#44; interleucina-8&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-a&#41;&#44; VEGF&#44; bFGF&#44; leucotrieno B<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; neurop&#233;ptidos&#44; y otros&#41;&#46; Por ello&#44; se ha utilizado un l&#225;ser capaz de destruir o disminuir esta vascularizaci&#243;n mediante fototerm&#243;lisis selectiva&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado ha resultado parcialmente eficaz en algunos tipos de placas de psoriasis&#44; requiriendo para ello varios tratamientos&#46; Existen estudios donde hasta el 40-60 &#37; de los pacientes muestran resultados buenos o excelentes&#46; Se han publicado remisiones de hasta 9 meses<span class="elsevierStyleSup">400</span>&#46; Los efectos secundarios incluyen ulceraciones&#44; vesiculaci&#243;n y cicatrices de forma excepcional&#46; Los par&#225;metros utilizados son&#44; para un tama&#241;o de impacto de 5 mm&#44; pulso de 0&#44;2&#44; 0&#44;45 o 1&#44;5 ms&#44; longitud de onda 585 nm y fluencias de 7 a 9 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los tratamientos se realizan cada 2 a 4 semanas&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no se conocen los par&#225;metros &#243;ptimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que no es un tratamiento sencillo de realizar por un tama&#241;o de impacto peque&#241;o y un ritmo de repetici&#243;n del pulso bajo&#44; la posible indicaci&#243;n de tratamiento con este l&#225;ser en psoriasis ser&#237;a en la enfermedad localizada resistente a otras modalidades terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser exc&#237;mero &#40;UVB 308 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">400-408</span></p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser que emite alta energ&#237;a en la longitud de onda del ultravioleta&#44; de pulso corto se ha usado con fines ablativos en la industria y la medicina&#44; m&#225;s notablemente en la cirug&#237;a oftalmol&#243;gica refractiva y en procedimientos vasculares de angioplastia&#46; La idea de aplicar una terapia ultravioleta localizada parte de que las placas de psoriasis pueden tolerar m&#225;s radiaci&#243;n ultravioleta que la piel normal adyacente a la placa&#44; se evita la innecesaria radiaci&#243;n de la piel sana y las placas de psoriasis aclaran m&#225;s r&#225;pidamente si se les administran selectivamente dosis mayores de luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que el tratamiento con UVB tradicional requiere aproximadamente 25 o m&#225;s sesiones&#44; con el l&#225;ser exc&#237;mero se ha observado una mejor&#237;a considerable con un protocolo de 10 sesiones o incluso un aclaramiento considerable con un solo tratamiento&#46; Este factor puede incrementar la adhesi&#243;n del paciente al tratamiento&#46; La alta intensidad a la que se administran las dosis de l&#225;ser permite la posibilidad de una respuesta m&#225;s r&#225;pida con menos tratamientos&#44; con lo cual se consigue una dosis acumulativa administrada en un per&#237;odo m&#225;s corto de tiempo que con la fototerapia convencional&#46; La alta intensidad de ultravioleta administrada resulta com&#250;nmente en eritema y formaci&#243;n de ampollas&#44; pero estos efectos secundarios parecen ser por lo general bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser exc&#237;mero &#40;XTRAC&#174; &#91;Photomedex&#93;&#44; EX308 &#91;SurgiLight&#93;&#41;&#44; de reciente introducci&#243;n&#44; ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de placas localizadas y resistentes&#46; Permite tratar de forma selectiva las &#225;reas de psoriasis y administrar dosis mayores que las toleradas por la piel sana&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado para lesiones de vit&#237;ligo&#44; repigmentaci&#243;n de cicatrices y estr&#237;as&#44; as&#237; como para cualquier otra lesi&#243;n susceptible de tratamiento con luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras terapias</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado de forma aislada la terapia fotodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">409-410</span> con cierta mejor&#237;a de las placas&#46; &#218;ltimamente se han introducido l&#225;mparas de luz ultravioleta B pulsada &#40;290-320 nm&#41; transmitidas mediante fibra &#243;ptica&#44; con un tama&#241;o de impacto de 16 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y pulsos de 0&#44;5 a 2 s &#40;B-Clear&#174; &#91;Lumenis&#93;&#41;&#46; Ruiz Esparza<span class="elsevierStyleSup">411</span> trat&#243; 3 pacientes con l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;320 nm y encontr&#243; &#250;nicamente una respuesta parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTROS PROCESOS PATOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; entre otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas tratadas con l&#225;ser&#44; muy recientemente han aparecido algunos casos aislados de granuloma facial<span class="elsevierStyleSup">412&#44;413</span>&#44; lupus pernio<span class="elsevierStyleSup">414</span>&#44; mucinosis eritematosa reticular<span class="elsevierStyleSup">415</span>&#44; liquen escleroso y atr&#243;fico<span class="elsevierStyleSup">416-417</span>&#44; lupus eritematoso<span class="elsevierStyleSup">418</span>&#44; dermatitis liquenoide<span class="elsevierStyleSup">419</span>&#44; amiloidosis nodular<span class="elsevierStyleSup">420</span>&#44; prurigo nodular<span class="elsevierStyleSup">421</span>&#44; liquen amiloide<span class="elsevierStyleSup">422</span>&#44; elastosis perforante serpiginosa<span class="elsevierStyleSup">423</span>&#44; queratosis pilaris atr&#243;fica<span class="elsevierStyleSup">424</span>&#44; hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia<span class="elsevierStyleSup">425&#44;426</span>&#44; hidrocistomas ecrinos<span class="elsevierStyleSup">427</span>&#44; necrobiosis lipo&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">428</span>&#44; tricostasis espinulosa<span class="elsevierStyleSup">429</span>&#44; seudofoliculitis de la barba<span class="elsevierStyleSup">430-432</span> y queratosis act&#237;nicas con terapia fotodin&#225;mica con ALA y luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">433</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PAGINAS WEB DE INTER&#201;S<br></br><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;aslms&#46;org&#47;index&#46;htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aslms&#46;org&#47;index&#46;htm</a><br></br><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;laserforum&#46;com&#47;" 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Novedades en láser cutáneo
Update on dermatologic laser.
Pablo Boixedaa, Alejandro Pérez-Rodrígueza, Manuel Fernández-Lorentea, José María Arrazolaa
a Servicio de Dermatología. Unidad de Láser. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Los avances en la tecnolog&#237;a han supuesto una presencia importante de los l&#225;seres en medicina&#46; En dermatolog&#237;a&#44; el tratamiento con l&#225;ser constituye una importante arma terap&#233;utica en un gran n&#250;mero de trastornos cut&#225;neos&#46; Por ello&#44; es &#250;til para el cl&#237;nico&#44; comprender y conocer sus aplicaciones y mantenerse al corriente de los r&#225;pidos avances tecnol&#243;gicos en el l&#225;ser dermatol&#243;gico&#46; Esta revisi&#243;n s&#243;lo intenta aportar alguna de las &#250;ltimas novedades aparecidas en este campo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pero no pretende llevar a cabo una revisi&#243;n minuciosa del tratamiento l&#225;ser en dermatolog&#237;a&#46; El art&#237;culo se ha dividido en los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;L&#225;seres en lesiones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;L&#225;seres en lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;L&#225;seres&#44; luz y acn&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;L&#225;ser en depilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Rejuvenecimiento facial con l&#225;ser ablativo y no ablativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Diagn&#243;stico-l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;L&#225;ser en psoriasis y otras patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Otros procesos patol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO EPID&#201;RMICO</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a existen diversos sistemas de enfriamiento cut&#225;neo destinados b&#225;sicamente a aumentar el umbral de lesi&#243;n t&#233;rmica de la epidermis&#44; protegi&#233;ndola as&#237; del da&#241;o fot&#243;nico del l&#225;ser&#46; Mediante un adecuado empleo de estos sistemas pueden minimizarse los riesgos de la irradiaci&#243;n l&#225;ser de una epidermis sana&#44; maximizando el da&#241;o t&#233;rmico en el crom&#243;foro diana<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los sistemas de enfriamiento determinan una disminuci&#243;n del dolor&#44; de la inflamaci&#243;n y del riesgo de quemaduras<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; De igual forma&#44; permiten administrar fluencias m&#225;s altas de una forma segura para el tratamiento de lesiones resistentes&#44; con menor riesgo de alteraciones cicatrizales epid&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Asimismo permiten tratar pacientes de pieles m&#225;s oscuras&#44; en los que existe importante absorci&#243;n de la irradiaci&#243;n l&#225;ser por la melanina&#44; con el consiguiente aumento de temperatura epid&#233;rmica y riesgo de lesi&#243;n t&#233;rmica letal&#46; El enfriamiento en estos pacientes corrige esta competici&#243;n de la melanina por la irradiaci&#243;n l&#225;ser&#44; evitando la aparici&#243;n de alteraciones cicatrizales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los m&#233;todos de enfriamiento tratan b&#225;sicamente de eliminar calor de la superficie cut&#225;nea mediante la conducci&#243;n a un medio externo&#46; Las diferencias entre los distintos m&#233;todos radican en la cantidad de calor que eliminan&#44; cu&#225;ndo y mediante qu&#233; medio externo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Existe un l&#237;mite intr&#237;nseco en el enfriamiento cut&#225;neo que vendr&#237;a limitado por la congelaci&#243;n letal epid&#233;rmica que ocurre aproximadamente a &#173;10 &#176;C&#46; El calor generado por el tratamiento l&#225;ser que puede da&#241;ar la epidermis proviene de la absorci&#243;n directa de la luz incidente por la melanina epid&#233;rmica&#44; de la absorci&#243;n directa de la luz incidente por la diana y de la refracci&#243;n interna de la luz y dispersi&#243;n en la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a hay cuatro formas de enfriamiento cut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047081tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Preenfriamiento en masa&#46; Enfriamiento de todo el espesor cut&#225;neo previo a la administraci&#243;n de luz&#46; Disminuye el riesgo de quemaduras de tercer grado y el de dolor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Preenfriamiento din&#225;mico&#46; Enfr&#237;a la epidermis antes de la administraci&#243;n de la luz l&#225;ser&#46; Proporciona protecci&#243;n epid&#233;rmica para pulsos cortos &#40;&#60; 10 ms&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Enfriamiento paralelo&#46; Enfr&#237;a la epidermis durante la 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la capa de ozono&#46; Suele emplearse para llevar a cabo un preenfriamiento din&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Est&#225; indicado en el tratamiento de las lesiones vasculares superficiales y profundas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10</span>&#44; en el rejuvenecimiento no ablativo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span> y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;14</span>&#46; El cri&#243;geno l&#237;quido es atomizado mediante un aerosol orientado exactamente en el &#225;rea que impacta el l&#225;ser&#46; La r&#225;pida evaporaci&#243;n del cri&#243;geno a &#173;60 &#176;C extrae calor de la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Proporciona un enfriamiento cut&#225;neo eficaz&#44; r&#225;pido y espacialmente selectivo&#46; Cuando el cri&#243;geno se aplica sobre la superficie cut&#225;nea en un breve per&#237;odo de tiempo&#44; habitualmente decenas de milisegundos&#44; la distribuci&#243;n espacial del enfriamiento queda restringida a la epidermis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; la temperatura d&#233;rmica se mantiene&#44; por tanto&#44; invariable y no interfiere en el efecto fototermol&#237;tico de la irradiaci&#243;n l&#225;ser en estructuras d&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;16</span>&#46; Esta premisa es b&#225;sica para conseguir protecci&#243;n epid&#233;rmica sin disminuir la eficacia del l&#225;ser&#46; Se estima que son suficientes pulsos de 50-60 ms para conseguir enfriamiento hasta la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No obstante&#44; el concepto de selectividad espacial &#243;ptima ha ido m&#225;s all&#225;&#44; y se alcanza cuando la diferencia de temperatura entre el crom&#243;foro diana y la membrana basal de la epidermis es m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estudios basados en modelos inform&#225;ticos indican que&#44; a pesar de que los pulsos mayores de 100 ms pueden enfriar un hipot&#233;tico crom&#243;foro diana que se encuentre en la dermis superficial&#44; enfr&#237;an proporcionalmente m&#225;s la membrana basal&#44; por lo que nos acercar&#237;amos a la definici&#243;n de selectividad espacial &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;mayor diferencia de temperatura entre crom&#243;foro y capa basal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de cri&#243;geno l&#237;quido sobre la superficie cut&#225;nea cientos de milisegundos tras la aplicaci&#243;n del aerosol determina que el enfriamiento se prolongue mediante la evaporizaci&#243;n del cri&#243;geno&#44; siendo &#233;sta m&#225;xima en los primeros milisegundos tras el dep&#243;sito del cri&#243;geno en la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; Esta es la raz&#243;n por la que en los dispositivos de enfriamiento dotados de aerosol cri&#243;geno no s&#243;lo puede calibrarse la duraci&#243;n del pulso&#44; sino tambi&#233;n la dilaci&#243;n entre la finalizaci&#243;n del pulso cri&#243;geno y el inicio del pulso l&#225;ser&#46; La evaporaci&#243;n extrae m&#225;s calor durante el pulso que cuando todo el cri&#243;geno est&#225; depositado en la piel&#59; por eso&#44; en vez de emplear 30 ms de pulso y 30 ms de dilaci&#243;n&#44; suelen utilizarse 30-50 ms de pulso y 10-20 ms de dilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;19</span>&#46; No obstante&#44; no debe olvidarse que estos par&#225;metros no est&#225;n todav&#237;a perfeccionados&#44; y modelos inform&#225;ticos apuntan a que pulsos de 100-250 ms de aerosol cri&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span> proporcionan m&#225;s protecci&#243;n epid&#233;rmica y selectividad espacial que pulsos de 30-50 ms<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;20</span>&#46; Es m&#225;s&#44; se requerir&#237;an pulsos criog&#233;nicos de hasta 200 ms para contrarrestar el calor epid&#233;rmico generado por altas fluencias de la irradiaci&#243;n l&#225;ser en sujetos pigmentados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pulso y la dilaci&#243;n entre el t&#233;rmino de la emisi&#243;n del vaporizador y el pulso del l&#225;ser se controlan electr&#243;nicamente&#44; lo que trae como resultado un enfriamiento predecible con selectividad espacial reproducible<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El aerosol cri&#243;geno es el sistema de enfriamiento de elecci&#243;n cuando el pulso l&#225;ser es menor de 10 ms y el crom&#243;foro se localiza en la dermis superficial<span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea de piel vaporizada y el coeficiente de extracci&#243;n t&#233;rmica var&#237;an con la distancia de la boquilla del aerosol cri&#243;geno a la superficie de la piel&#46; A mayor distancia aumenta el di&#225;metro medio de las gotas y el &#225;rea de piel vaporizada&#44; con lo que se obtiene un menor enfriamiento de la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un inconveniente de la aplicaci&#243;n del aerosol cri&#243;geno es la formaci&#243;n de escarcha en la superficie cut&#225;nea por condensaci&#243;n del vapor atmosf&#233;rico&#44; sobre todo en ambientes h&#250;medos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span>&#44; que puede ocasionar refracci&#243;n &#243;ptica de hasta el 10 &#37; de la irradiaci&#243;n l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Adem&#225;s act&#250;a como aislante t&#233;rmico&#44; lo que supone una p&#233;rdida en la capacidad de extracci&#243;n t&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; reduce el riesgo de lesi&#243;n criog&#233;nica de la epidermis en enfriamientos prolongados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La escarcha comienza a formarse a los 100 ms de haberse depositado el cri&#243;geno en la superficie cut&#225;nea&#44; por lo que una demora de 10-30 ms entre el final del pulso del cri&#243;geno y el l&#225;ser impide su formaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfriamiento por contacto</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de dispositivos constituidos por piezas de mano con ventanas de contacto de cristal de zafiro entre &#173;10 y 4 &#176;C&#44; que son atravesadas por el haz del l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con menos frecuencia se emplean planchas fr&#237;as met&#225;licas que se deslizan manualmente antes de emitir el pulso del l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Est&#225; indicado principalmente en el tratamiento con l&#225;ser de las lesiones vasculares profundas de mediano y grueso calibre y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El empleo de ventanas fr&#237;as de cristal de zafiro es el mejor m&#233;todo para llevar a cabo el enfriamiento paralelo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; ya que se extrae el calor a la vez que aplicamos un pulso de l&#225;ser largo &#40;&#62; 10 ms&#41; a trav&#233;s de la pieza<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; varios autores han comunicado varios inconvenientes de la t&#233;cnica&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la resistencia t&#233;rmica en la interfase de la superficie intervenida y el cristal deteriora la extracci&#243;n del calor al medio externo&#46; Aire&#44; burbujas&#44; pelos&#44; anest&#233;sicos y otras sustancias pueden impedir el contacto directo entre la superficie de la piel y el cristal helado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En determinadas situaciones la pieza de mano es poco manejable y no se adapta a los contornos faciales&#46; La duraci&#243;n del pre y postenfriamiento se controla manualmente en muchos casos&#46; Esto determina que la distribuci&#243;n espacial del enfriamiento sea dif&#237;cilmente controlable y reproducible<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El gradiente de temperatura que se requiere para obtener selectividad espacial &#243;ptima es muy dif&#237;cil de conseguir&#44; por lo que la t&#233;cnica se emplea cuando los crom&#243;foros no se encuentran en dermis superficial<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Finalmente&#44; el agua condensada en el cristal a temperaturas por debajo de 0 &#176;C se congela&#44; sobre todo en ambientes h&#250;medos&#44; acumul&#225;ndose una capa de hielo&#46; Cuando incide la luz de l&#225;ser se produce refracci&#243;n de una parte de la misma&#44; lo que conlleva una disminuci&#243;n de la energ&#237;a que llega al crom&#243;foro<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las planchas de mano fr&#237;as met&#225;licas deslizantes se emplean en l&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;neodinium&#58; Yttrium Aluminium Garnet&#41; &#40;CoolGlide&#44; Altus Medical Inc&#46;&#44; Burlingame&#44; California&#41;&#44; y proporcionan preenfriamiento en masa y&#44; en menor medida&#44; preenfriamiento din&#225;mico&#59; este &#250;ltimo depende de la rapidez con la que el dermat&#243;logo deslice la pieza de mano<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfriamiento mediante aire fr&#237;o</p><p class="elsevierStylePara">Raulin et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> fueron pioneros en el empleo de aire fr&#237;o en el tratamiento l&#225;ser de hipertricosis&#44; nevus flammeus&#44; hemangiomas&#44; telangiectasias y tatuajes&#44; lo que permiti&#243; el uso de fluencias m&#225;s altas con menor incidencia de efectos secundarios &#40;eritema&#44; p&#250;rpura y costra postoperatoria&#41;&#46; El aire fr&#237;o como sistema de enfriamiento se caracteriza por su baja velocidad de enfriamiento&#44; debido a que su coeficiente de transferencia t&#233;rmica es bajo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por tanto&#44; se requieren per&#237;odos de enfriamiento largos &#40;varios segundos&#41; para conseguir un descenso significativo de la temperatura en la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El resultado final suele ser un enfriamiento en masa de la piel&#44; con escasa selectividad espacial&#46; Por esta raz&#243;n suele tratarse del m&#233;todo que m&#225;s analgesia proporciona en s&#237; mismo<span class="elsevierStyleSup">7&#44;27</span>&#46; Este sistema de enfriamiento est&#225; indicado principalmente en el tratamiento l&#225;ser de lesiones vasculares profundas de mediano y grueso calibre y en la fotodepilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe protecci&#243;n epid&#233;rmica a&#241;adida cuando se irradia piel h&#250;meda enfriada con aire&#44; ya sea agua o gel transparente de ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; el gel es m&#225;s f&#225;cil de usar&#44; porque el agua desaparece r&#225;pidamente del campo quir&#250;rgico por evaporaci&#243;n y porque es empujada por el aire fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aire fr&#237;o se emplea para preenfriamiento y postenfriamiento de la piel cuando se utilizan piezas de enfriamiento por contacto&#46; Sin embargo&#44; el preenfriamiento cut&#225;neo con aire fr&#237;o previo a la aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno puede prolongar el tiempo de contacto del cri&#243;geno con la piel&#44; y llegar a producir lesiones&#46; Sin embargo&#44; si el aire fr&#237;o se emplea tras la aplicaci&#243;n del aerosol&#44; aumenta la evaporaci&#243;n de &#233;ste&#44; que desaparece tres veces m&#225;s deprisa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Esta evaporaci&#243;n acelerada implica aumentar la eficacia del enfriamiento y evitar la formaci&#243;n de escarcha<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Geles acuosos</p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de calor de la superficie cut&#225;nea con los m&#233;todos anteriormente descritos se ve limitada por el estrato c&#243;rneo&#44; el cual posee una conductividad muy baja por su escaso nivel de hidrataci&#243;n&#46; Una fina capa de gel puede incrementar la conductividad de la capa c&#243;rnea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y es &#250;til por tanto como coadyuvante en cualquier sistema de enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s el gel fr&#237;o&#44; por s&#237; mismo&#44; extrae calor de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bolsas de hielo</p><p class="elsevierStylePara">Fue el primer sistema de enfriamiento empleado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Proporciona preenfriamiento y postenfriamiento en masa<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La penetraci&#243;n anat&#243;mica del enfriamiento depender&#225; del tiempo de enfriamiento y en su caso de la capacidad de extracci&#243;n t&#233;rmica del cri&#243;geno&#46; La epidermis se enfr&#237;a en d&#233;cimas de milisegundo&#44; mientras que un enfriamiento en masa de la piel requiere varios segundos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si los crom&#243;foros diana se encuentran en la dermis superficial&#44; el tiempo de enfriamiento debe ser breve&#46; Los par&#225;metros ideales de enfriamiento deber&#237;an seleccionarse bas&#225;ndose en las caracter&#237;sticas de un paciente concreto&#44; dependiendo del grosor y pigmentaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; y de la profundidad&#44; el tama&#241;o y la densidad del crom&#243;foro diana&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de malformaciones capilares superficiales y rejuvenecimiento no ablativo&#44; se requiere elevada selectividad t&#233;rmica&#44; ya que los crom&#243;foros diana se encuentran en la dermis superficial&#46; Para estructuras profundas&#44; como es el caso del fol&#237;culo piloso&#44; los tiempos de enfriamiento pueden ser m&#225;s prolongados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de enfriamiento son fundamentales en la depilaci&#243;n l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;14</span>&#44; el rejuvenecimiento no ablativo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span> y en el tratamiento de lesiones vasculares<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10&#44;27</span>&#46; Ya en 1995&#44; Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> comunicaron que la aplicaci&#243;n de aerosol cri&#243;geno &#40;20-80 ms&#41; en el tratamiento l&#225;ser de colorante pulsado 585 nm de los angiomas planos le permit&#237;a utilizar par&#225;metros &#40;10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 450 ms&#41; que de otro modo determinaban la necrosis epid&#233;rmica&#46; La utilizaci&#243;n de un sistema de enfriamiento din&#225;mico con aerosol criog&#233;nico o aire fr&#237;o y l&#225;ser de colorante pulsado 585-595 nm a altas fluencias en el tratamiento de angiomas planos mejora la respuesta cl&#237;nica a la vez que minimiza el da&#241;o epid&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;27&#44;30&#44;31</span>&#46; De igual forma&#44; la disminuci&#243;n del dolor debida al tratamiento l&#225;ser m&#225;s un sistema de enfriamiento &#40;junto con los anest&#233;sicos t&#243;picos&#41; ha permitido disminuir el porcentaje de intervenciones con anestesia general en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En una cohorte de 196 pacientes&#44; Chang y Nelson<span class="elsevierStyleSup">3</span> emplearon enfriamiento din&#225;mico &#40;pulso de 50 ms&#44; dilaci&#243;n 10 ms&#41; y fluencias elevadas en la mitad &#40;8-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; aplicando menores fluencias &#40;5-7 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; sin sistema de enfriamiento en la otra mitad&#46; Obtuvo diferencias estad&#237;sticamente significativas en el blanqueamiento conseguido a favor del primer grupo&#46; De igual modo&#44; hubo menor incidencia de alteraciones cicatrizales y alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; a pesar del empleo de mayor fluencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento del angioma plano es importante que el enfriamiento permanezca confinado en las 100-200 mm superficiales de la piel&#44; por lo que la selectividad espacial debe ser m&#225;xima&#44; con control de los tiempos de enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span>&#46; Pfefer et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> desarrollaron el primer estudio experimental en el que se analizaban conjuntamente par&#225;metros del l&#225;ser y del preenfriamiento din&#225;mico&#46; Mediante modelos inform&#225;ticos de distribuci&#243;n espacial&#44; establecieron como &#243;ptimo 60 ms de pulso criog&#233;nico&#44; con pulsos de l&#225;ser de 2 ms&#46; Esta combinaci&#243;n de par&#225;metros proporciona coagulaci&#243;n vascular hasta una profundidad de 300 mm&#44; sin coagulaci&#243;n epid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes muy pigmentados &#40;fototipos V-VI&#41;&#44; incluso con eficiencia de enfriamiento del 100 &#37;&#44; no conseguimos proteger de manera adecuada la epidermis si se emplean pulsos aislados de l&#225;ser de colorante pulsado y de aerosol cri&#243;geno&#46; Para intentar solucionar este problema&#44; estudios recientes han postulado optimizar la duraci&#243;n del pulso del aerosol cri&#243;geno para maximizar la diferencia de temperatura entre la epidermis y los vasos del angioma plano<span class="elsevierStyleSup">17&#44;33</span>&#46; Otros estudios se han centrado en incrementar la tasa de extracci&#243;n de calor de la superficie cut&#225;nea con diferentes estrategias&#44; como la variaci&#243;n del di&#225;metro de la boquilla del aerosol<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; de la distancia de la piel a la boquilla<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; del tama&#241;o de las gotas y densidad del aerosol<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; e incrementando la evaporaci&#243;n de la pel&#237;cula de cri&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Aguilar et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> evaluaron&#44; empleando un modelo inform&#225;tico&#44; la conveniencia de aplicar pulsos m&#250;ltiples de l&#225;ser altern&#225;ndolos de modo intermitente con pulsos de cri&#243;geno&#46; Con m&#250;ltiples pulsos de l&#225;ser la temperatura de los vasos puede incrementarse paulatinamente&#44; a la vez que los pulsos intermitentes de aerosol cri&#243;geno &#40;50-60 ms&#41; est&#225;n protegiendo la epidermis&#44; suministrando la protecci&#243;n epid&#233;rmica necesaria para fototipos V-VI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de hemangiomas&#44; si se emplea un sistema de enfriamiento din&#225;mico con fluencias elevadas &#40;9-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm&#44; se obtienen mejores resultados que al emplear menores fluencias &#40;5&#44;5-8 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; sin sistema de enfriamiento&#46; Chang et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> encontraron diferencias significativas en el n&#250;mero de sesiones y en la mejor&#237;a cl&#237;nica de los hemangiomas &#40;extensi&#243;n&#44; volumen&#44; textura y color&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de un sistema de enfriamiento din&#225;mico en el l&#225;ser de resurfactaci&#243;n no ablativo es un m&#233;todo seguro y efectivo para proteger la epidermis selectivamente y de ese modo evitar de manera significativa la morbilidad asociada a este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11-13</span>&#46; De igual modo&#44; se han incorporado tanto piezas de contacto fr&#237;as como aerosol cri&#243;geno a los dispositivos l&#225;ser para tratar telangiectasias en piernas y cara<span class="elsevierStyleSup">7&#44;37-39</span>&#46; Permiten emplear fluencias elevadas con menor incidencia de efectos secundarios&#46; El enfriamiento est&#225; justificado&#44; sobre todo en las piernas&#44; ya que&#44; debido a la elevada presi&#243;n hidrost&#225;tica en estos vasos&#44; se emplean altas fluencias en su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;39-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pulsos largos y fluencias altas de los l&#225;seres empleados en fotodepilaci&#243;n hacen recomendable el empleo de sistemas de enfriamiento paralelos&#44; sobre todo en fototipos pigmentados<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;43&#44;44</span>&#46; Debido a la profunda localizaci&#243;n de la melanina del bulbo piloso&#44; pueden aplicarse enfriamientos largos &#40;&#62; 100 ms&#41; sin comprometer la selectividad espacial<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; por lo que las ventanas de contacto fr&#237;as de cristal de zafiro son el m&#233;todo m&#225;s empleado<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#193;SERES EN LESIONES VASCULARES</p><p class="elsevierStylePara">Desde la aparici&#243;n en 1980 del l&#225;ser de colorante pulsado&#44; basado en el principio de fototerm&#243;lisis selectiva para el tratamiento de malformaciones vasculares cut&#225;neas superficiales&#44; se han introducido algunas modificaciones para intentar incrementar su eficacia o para disminuir sus efectos secundarios y complicaciones<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Longitud de onda&#46; Se ha incrementado desde 577 nm hasta 585&#44; 590&#44; 595 y 600 nm&#46; Aunque la absorci&#243;n m&#225;xima se produce a 577 nm&#44; aumentando la longitud de onda se obtiene una menor absorci&#243;n por la oxihemoglobina &#40;compensada con un aumento de la energ&#237;a administrada&#41;&#44; pero una mayor penetraci&#243;n cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Aunque la longitud de onda m&#225;s empleada hoy d&#237;a es probablemente 595 nm&#44; Chang ha mostrado recientemente en un estudio retrospectivo de 64 pacientes con manchas de vino de Oporto&#44; que el aclaramiento con 585 nm es superior al de 595 nm&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar que utiliza en ambos casos similares rangos de fluencias<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Duraci&#243;n del pulso&#46; La duraci&#243;n del pulso se ha incrementado &#40;desde 0&#44;5 hasta 40 ms&#41; para tratar de coagular vasos de mayor tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">49</span> y para producir un calentamiento lento del vaso que permita reducir el efecto purp&#250;rico tras el tratamiento&#46; Asimismo&#44; los vasos de menor calibre &#40;no dilatados&#41; quedan preservados ya que pulsos largos permiten un enfriamiento intrapulso de dianas menores del mismo crom&#243;foro &#40;selectividad termocin&#233;tica&#41;&#46; Para el tratamiento de cuperosis pueden emplearse pulsos largos&#44; en ocasiones con varios pases&#44; que producen mayor eritema y edema de corta duraci&#243;n &#40;24-48 h&#41;&#46; El umbral de energ&#237;a necesario para producir &#171;p&#250;rpura&#187; aumenta al alargar el pulso&#46; Sin embargo&#44; la respuesta es mayor cuando el efecto purp&#250;rico es m&#225;s intenso&#46; Por lo tanto&#44; en funci&#243;n del paciente&#44; se optar&#225; por tratamientos m&#225;s intensos &#40;purp&#250;ricos&#41; con respuestas m&#225;s r&#225;pidas o tratamientos m&#225;s lentos con menor respuesta purp&#250;rica&#46; Para el tratamiento de las manchas en vino de Oporto es necesario utilizar dosis purp&#250;ricas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Se ha propuesto la utilizaci&#243;n de vitamina K t&#243;pica para disminuir la intensidad y duraci&#243;n del efecto purp&#250;rico<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los inconvenientes encontramos que&#44; con pulsos largos&#44; se requieren mayores fluencias para producir coagulaci&#243;n &#40;podr&#237;an da&#241;ar la epidermis y la dermis perivascular a fluencias altas&#41; y que pulsos demasiado largos pueden no ser capaces de tratar vasos dilatados de menor calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Di&#225;metro del haz&#46; El uso de aplicadores de gran di&#225;metro permite tratamientos m&#225;s r&#225;pidos&#44; m&#225;s uniformes&#44; con m&#225;s densidad fot&#243;nica central y con mayor lesi&#243;n vascular a menores fluencias&#46; Con di&#225;metros mayores se requiere menos energ&#237;a para producir &#171;p&#250;rpura&#187;&#46; De igual forma&#44; te&#243;ricamente el haz penetra m&#225;s profundamente debido a la menor dispersi&#243;n de la luz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Telangiectasias lineales de cara y nariz</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos l&#225;seres capaces de tratar este tipo de lesiones&#46; El l&#225;ser pulsado KTP 532 nm &#40;luz verde&#41; es muy eficaz y no produce p&#250;rpura postratamiento<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Tambi&#233;n son efectivos otros l&#225;seres de luz amarilla&#44; como los de colorante pulsado&#44; kript&#243;n y l&#225;seres de onda continua &#40;arg&#243;n sintonizable&#44; vapor de cobre&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Aunque la luz amarilla parece proporcionar una mayor especificidad en el tratamiento de lesiones vasculares al coincidir con el pico beta de absorci&#243;n de la oxihemoglobina&#44; pueden usarse asimismo otras longitudes de onda como el l&#225;ser de Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm &#40;especialmente en vasos m&#225;s profundos de mayor calibre y aspecto azulado&#41;&#44; el l&#225;ser de arg&#243;n de onda continua &#40;para telangiectasias lineales faciales&#41;&#44; l&#225;ser de alejandrita &#40;ms&#41; y l&#225;ser de diodo &#40;ms&#41;&#44; siendo tambi&#233;n muy eficaz la luz intensa pulsada &#40;LIP&#41;&#46; En cuperosis o eritemas difusos ser&#225; m&#225;s adecuado el l&#225;ser de colorante pulsado o la LIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Telangiectasias en piernas &#40;&#171;var&#237;culas&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">56-60</span>&#46; La escleroterapia sigue siendo hoy d&#237;a el m&#233;todo de elecci&#243;n en el tratamiento de estas lesiones&#46; Sin embargo&#44; la terapia l&#225;ser ha avanzado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Han aparecido l&#225;seres con una duraci&#243;n de pulso m&#225;s prolongada y de longitudes de onda mayores que penetran m&#225;s en el tejido&#44; asociados a sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico&#46; Son especialmente &#250;tiles en vasos del pie y alrededor del tobillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de realizar cualquier tratamiento&#44; habr&#225; que asegurarse de que no existe reflujo&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado &#40;LCP&#41;&#44; especialmente con pulsos largos&#44; puede ser &#250;til para vasos de peque&#241;o calibre &#40;&#60; 1 mm de di&#225;metro&#41;<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Existen en el mercado fundamentalmente 4 LCP de pulso largo&#58; 2 l&#225;seres de 1&#44;5 ms &#40;Scleroplus &#91;Candela&#93; y Photogenica VLS &#91;Cynosure&#93; y 2 de pulsos de hasta 40 ms &#40;Photogenica V-Star &#91;Cynosure&#93;&#41; y V-Beam &#91;Candela&#93;&#41;&#46; Se han usado asimismo otros l&#225;seres para el tratamiento de las telangiectasias o &#171;var&#237;culas&#187; en extremidades inferiores &#40;como KTP pulsado<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span> &#40;Versapulse &#91;Lumenis&#93;&#44; Illustra &#91;Cynosure&#93;&#44; Ayra-Orion &#91;Laserscope&#93;&#44; Diolite &#91;Iriderm&#93;&#41;&#44; alejandrita pulso largo<span class="elsevierStyleSup">64</span> &#40;Apogee &#91;Cynosure&#93;&#44; GentleLASE &#91;Candela&#93;&#44; EpiTouch &#91;Lumenis&#93;&#41;&#44; diodo<span class="elsevierStyleSup">65</span> &#40;LightSheer &#91;Lumenis&#93; y FeatherLite &#91;Laserlite&#93;&#41; y Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm de pulso largo &#40;hasta 100 ms&#41; &#40;Coolglide &#91;Altus&#93;&#44; Lyra &#91;Laserscope&#93;&#44; CoolTouch Varia &#91;Cooltouch&#93;&#44; Vasculight &#91;Lumenis&#93;&#44; VeinLase &#91;HGM Medical&#93;&#41; y l&#225;ser de luz amarilla 578 nm cobre-bromo<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; as&#237; como luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">67</span> &#40;Photoderm VL &#91;Lumenis&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n se han utilizado tratamientos combinando diversos l&#225;seres y luz pulsada<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Para vasos de mayor calibre &#40;viol&#225;ceos&#44; de m&#225;s de 1 mm de di&#225;metro&#41; el l&#225;ser de Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm pulsado<span class="elsevierStyleSup">69-71</span> es una buena opci&#243;n&#44; debido a su mayor poder de penetraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; recientemente se han obtenido buenos resultados &#40;aclaramiento de m&#225;s del 75 &#37; en var&#237;culas reticuladas de piernas entre 1 y 3 mm&#41; con l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm&#44; un tratamiento con pulsos de 50 ms y fluencias<span class="elsevierStyleSup">72</span> de 100 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En recientes estudios comparativos&#44; el l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm pulsado parece superior en resultados y m&#225;s seguro en fototipos m&#225;s altos &#40;V&#41; al l&#225;ser de diodo y alejandrita en el tratamiento de vasos de 0&#44;3 a 3 mm de di&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; En ocasiones&#44; puede haber complicaciones como hiperpigmentaci&#243;n&#44; o formaci&#243;n de trombos&#44; e incluso se han descrito ulceraciones&#44; a veces por da&#241;ar vasos arteriales&#44; por sobreponer m&#250;ltiples pulsos o por insuficiente enfriamiento epid&#233;rmico&#46; Tambi&#233;n se han combinado tratamientos con LIP y l&#225;ser pulsado de Nd&#58;YAG en telangiectasias de piernas<span class="elsevierStyleSup">68&#44;74</span>&#46; La introducci&#243;n de fibras l&#225;ser por v&#237;a intravenosa es otra t&#233;cnica novedosa con gran futuro<span class="elsevierStyleSup">71-77</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados del tratamiento de las var&#237;culas de extremidades inferiores son todav&#237;a poco predecibles y los par&#225;metros no est&#225;n todav&#237;a bien tipificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Malformaciones capilares superficiales</p><p class="elsevierStylePara">Las malformaciones capilares &#40;o venulares&#41; superficiales &#40;nevo fl&#225;meo&#44; manchas en vino de Oporto o angiomas planos&#41; pueden tratarse con diversos l&#225;seres&#46; Hoy d&#237;a existe un amplio consenso en la utilizaci&#243;n del LCP como tratamiento de primera l&#237;nea en estos pacientes&#44; particularmente en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la erradicaci&#243;n completa de la lesi&#243;n se produce s&#243;lo en una peque&#241;a minor&#237;a de pacientes&#46; La gran mayor&#237;a de pacientes tratados con el LCP presentan un aclaramiento parcial de su lesi&#243;n&#44; en menor o mayor grado&#46; La mejor respuesta se obtiene en las lesiones m&#225;s superficiales&#44; con independencia de su color&#46; Las lesiones localizadas en cuello y p&#225;rpados presentan una buena respuesta&#46; La zona centrofacial presenta peor respuesta que las zonas faciales laterales&#46; El di&#225;metro de los vasos y su profundidad puede estar parcialmente anticipado por el color y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n combinada de enfriamiento epid&#233;rmico permite utilizar fluencias m&#225;s elevadas y conseguir un mayor aclaramiento<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46; En pieles m&#225;s oscuras la aplicaci&#243;n de enfriamiento epid&#233;rmico deber&#225; aumentarse para permitir incrementar de manera significativa la fluencia<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; todav&#237;a existe un grupo de pacientes que presentan una respuesta pobre o en los que el aclaramiento progresa muy lentamente&#46; La respuesta a los primeros tratamientos l&#225;ser parece ser un buen indicador del pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span>&#46; Entre las hip&#243;tesis que existen para explicar la resistencia de estos pacientes destacan la mayor profundidad de los vasos&#44; el di&#225;metro vascular&#44; la proporci&#243;n de eritrocitos intravasculares&#44; el grosor de la pared vascular y el n&#250;mero de vasos<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; En estos pacientes deberemos intentar con el LCP usar fluencias mayores con protecci&#243;n epid&#233;rmica mediante m&#225;s enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">79&#44;85-88</span> o intentar pulsos m&#225;s largos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha visto que en contra de lo esperado en teor&#237;a&#44; pulsos m&#225;s largos no obtienen mejor respuesta ni siquiera en vasos de mayor calibre<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; Tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados en casos aislados utilizando m&#250;ltiples pases<span class="elsevierStyleSup">91-93</span>&#46; Incluso&#44; recientemente&#44; se ha propuesto utilizar m&#250;ltiples ciclos de l&#225;ser y enfriamiento<span class="elsevierStyleSup">94</span> y la aplicaci&#243;n de agentes hiperosm&#243;ticos&#46; Pueden emplearse la luz pulsada no coherente &#40;que ha obtenido buena respuesta en algunos pacientes resistentes al LCP&#41;<span class="elsevierStyleSup">95-97</span>&#44; el l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">98</span> KTP 532 nm &#40;aunque penetra menos y tiene una mayor absorci&#243;n por la melanina&#41;&#44; el l&#225;ser Nd&#58;YAG 1&#46;064 nm de pulso largo &#40;ms&#41;&#44; l&#225;seres de onda continua &#40;arg&#243;n&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; vapor de cobre&#44; cript&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y otros l&#225;seres &#40;alejandrita&#44; diodo&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estos l&#225;seres son especialmente &#250;tiles cuando los nevos fl&#225;meos forman lesiones tuberosas<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos m&#233;todos de valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#44; como valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; mediante fotograf&#237;as digitales<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#44; colorimetr&#237;a&#44; ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; tomograf&#237;a infrarroja&#44; epiluminiscencia<span class="elsevierStyleSup">103</span> y videomicroscopia&#46; Con este &#250;ltimo m&#233;todo&#44; se describen vasos tipo 1 &#40;superficiales&#44; tortuosos&#44; asas capilares terminales&#41; con mejor respuesta&#44; frente a vasos tipo 2 &#40;vasos en anillos&#44; dilatados en el plexo horizontal m&#225;s profundo&#41;&#44; con peor respuesta<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; todav&#237;a existe la necesidad de disponer de m&#233;todos no invasivos para predecir la morfolog&#237;a vascular de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">105-107</span>&#46; En un futuro quiz&#225; t&#233;cnicas como los ultrasonidos de alta resoluci&#243;n&#44; la tomograf&#237;a &#243;ptica Doppler &#40;sondas fotoac&#250;sticas que combinan la fluometr&#237;a por l&#225;ser Doppler con la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica para obtener im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del flujo vascular en piel humana in situ y en tiempo real&#41;<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; la radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada<span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span> o la microscopia confocal<span class="elsevierStyleSup">111</span> permitan una evaluaci&#243;n del estado de los vasos y su respuesta al tratamiento en tiempo real&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemangiomas</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos &#171;ventanas&#187; o per&#237;odos en la evoluci&#243;n del hemangioma en los cuales puede ser &#250;til el tratamiento l&#225;ser&#46; La primera&#44; en el inicio de la fase proliferativa&#44; aunque se han descrito ocasionalmente complicaciones con ulceraciones&#44; y para el tratamiento del componente vascular residual una vez ha involucionado el hemangioma&#46; As&#237;&#44; para el componente superficial de los hemangiomas puede ser &#250;til en determinados casos el tratamiento con LCP<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio prospectivo reciente en 121 ni&#241;os de menos de 14 semanas el LCP no mostr&#243; mejores resultados que la simple observaci&#243;n&#44; y los pacientes tratados con este l&#225;ser tuvieron mayor frecuencia de hipopigmentaci&#243;n y atrofia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46; El LCP puede ser &#250;til en hemangiomas ulcerados<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46; Asimismo&#44; se ha utilizado en ciertos casos m&#225;s profundos el l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Eritema difuso y poiquiloderma de Civatte</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento del eritema facial difuso con finas telangiectasias son especialmente eficaces el LCP<span class="elsevierStyleSup">116</span> y la LIP<span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span>&#44; a dosis subpurp&#250;ricas o purp&#250;ricas<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Se ha utilizado con buena respuesta el l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">120</span> KTP 532 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Malformaciones venosas</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque terap&#233;utico &#40;cirug&#237;a&#44; escleroterapia&#44; l&#225;ser&#41; de las malformaciones venosas depender&#225; de cada caso particular&#46; El l&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;de pulso largo&#41; y el l&#225;ser de diodo son &#250;tiles en algunos casos&#46; Tambi&#233;n se emplea &#40;en peque&#241;as lesiones superficiales&#41; la LIP<span class="elsevierStyleSup">121</span> y el LCP&#44; pero su respuesta es m&#225;s lenta&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el l&#225;ser de alejandrita de pulso largo con buena respuesta en lesiones superficiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#193;SERES EN LESIONES PIGMENTADAS</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os 1960&#44; con la creaci&#243;n del l&#225;ser de rub&#237;&#44; se comenzaron a tratar lesiones pigmentadas&#46; Tambi&#233;n se emplearon los l&#225;seres continuos de kript&#243;n a 521 y 530 nm y de vapor de cobre a 511 nm&#46; Pero fue con el advenimiento de los l&#225;seres de conmutaci&#243;n Q  &#40;Q-switched&#44; QS&#41; cuando se desarroll&#243; el tratamiento con l&#225;ser de las lesiones pigmentadas&#46; Se emplea un dispositivo electro&#243;ptico o QS para producir pulsos de duraci&#243;n entre 4-100 ns y potencia elevada &#40;106-9 W&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Estos pulsos&#44; seg&#250;n la teor&#237;a de la fototerm&#243;lisis selectiva<span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span>&#44; determinan destrucci&#243;n espec&#237;fica de organelas subcelulares&#44; como melanosomas y part&#237;culas de tatuajes<span class="elsevierStyleSup">124-127</span> por efecto fotoac&#250;stico<span class="elsevierStyleSup">128-130</span> &#40;fragmentaci&#243;n&#41; y fotot&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han introducido los pulsos de subnanosegundos &#40;femtosegundos y picosegundos&#41; en un intento de confinar m&#225;s el da&#241;o mecanoac&#250;stico sin da&#241;ar el tejido circundante y aumentar la eficacia<span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span>&#46; Sin embargo&#44; debido a su alto coste&#44; a&#250;n no se han comercializado&#46; Por el momento contamos con los siguientes l&#225;seres de pulso corto y alta intensidad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de rub&#237; QS&#46; Produce pulsos de luz roja a 694 nm de 20-40 ns de alta intensidad&#46; Esta longitud de onda no penetra en la dermis<span class="elsevierStyleSup">134</span> m&#225;s de 1 mm&#44; pero es mejor absorbida por la melanina que 755 nm y 1&#46;064 nm&#44; por lo que este l&#225;ser es efectivo en el tratamiento de lesiones epid&#233;rmicas y d&#233;rmicas superficiales&#44; as&#237; como en tatuajes azules&#44; negros y verdes&#46; La respuesta es variable en lesiones d&#233;rmicas profundas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG QS&#46; Produce pulsos de 5 a 20 ns a 1&#46;064 nm&#46; Su frecuencia puede ser doblada a trav&#233;s de un cristal de KTP&#44; produciendo luz verde a 532 nm&#46; La longitud de onda de 1&#46;064 nm penetra varios mil&#237;metros en dermis profunda &#40;2-3 mm&#41;&#44; por lo que es adecuada para tratar lesiones pigmentadas profundas<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#44; incluyendo tatuajes negros y azules&#46; El KTP 532 nm tiene menor poder de penetraci&#243;n pero es absorbida con m&#225;s afinidad por la melanina&#44; y es &#250;til para lesiones pigmentadas superficiales y tatuajes rojos&#44; naranjas y p&#250;rpuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de alejandrita QS&#46; Produce pulsos de 50-100 ns a 755 nm &#40;luz roja&#41;&#46; Al igual que el l&#225;ser de rub&#237; QS&#44; el de alejandrita es efectivo para lesiones pigmentadas epid&#233;rmicas&#44; d&#233;rmicas poco profundas&#44; y tatuajes azules&#44; negros&#44; verdes&#44; marrones y violetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado de 510 nm&#46; Produce pulsos de 300 ns de luz verde&#44; y una energ&#237;a entre 2-3 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se usa en lesiones pigmentadas epid&#233;rmicas y tatuajes rojos&#44; naranjas y p&#250;rpuras<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; Su longitud de onda no permite penetrar suficientemente para tratar lesiones pigmentadas d&#233;rmicas&#44; como el nevos de Ota&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres de pulso largo&#46; Los l&#225;seres de pulso largo &#40;ms&#41; de alejandrita&#44; diodo&#44; Nd&#58;YAG y rub&#237; tambi&#233;n son capaces de eliminar lesiones pigmentadas pero con mucha menor selectividad y&#44; a pesar de emplear sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico&#44; a expensas de mayor da&#241;o del tejido circundante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres no selectivos&#46; Los l&#225;seres no selectivos utilizados para resurfactaci&#243;n&#44; como el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;10&#46;600 nm&#41; y Er&#58;YAG  &#40;erbium&#58; Yttrium Aluminium Garnet&#41; &#40;2&#46;940 nm&#41; pueden eliminar el pigmento superficial epid&#233;rmico como evento secundario<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Suelen emplearse en lesiones con carga importante de pigmento&#44; como nevos melanoc&#237;ticos o melasma&#46; En este tipo de lesiones estos l&#225;seres eliminan las capas de tejido con alta concentraci&#243;n de pigmento&#44; permitiendo posteriormente la actuaci&#243;n de l&#225;seres m&#225;s selectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;mparas de luz pulsada intensa incoherente&#46; Se est&#225;n empleando en la eliminaci&#243;n de lesiones pigmentadas pero&#44; dejando aparte casos anecd&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">137-139</span> y series peque&#241;as&#44; no existen estudios amplios y con seguimiento suficiente que permitan conocer su eficacia en este tipo de lesiones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Moreno-Arias y Fernando<span class="elsevierStyleSup">140</span> obtienen tasas elevadas de aclaramiento &#40;76-100 &#37;&#41; en lesiones epid&#233;rmicas empleando un filtro de 590 nm&#46; En lesiones d&#233;rmicas emplean filtros de 610 y 755 nm&#44; con resultados discretos &#40;aclaramiento del 25 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de l&#225;seres de pulso corto QS para eliminar los pigmentos de los tatuajes ofrece mejores resultados est&#233;ticos que otros m&#233;todos m&#225;s invasivos<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46; Las longitudes de ondas cortas son &#250;tiles para tratar pigmentos de color claro&#44; mientras que las largas se emplean en colores oscuros&#46; La eliminaci&#243;n de los pigmentos azules y negros no suele ocasionar problemas&#44; ya que tienen un rango amplio de absorci&#243;n de longitudes de onda en el espectro de luz visible cercano al infrarrojo&#44; con poca reflexi&#243;n de la energ&#237;a lum&#237;nica&#46; Los pigmentos verdes&#44; aunque pueden ser muy resistentes al tratamiento&#44; absorben preferentemente luz roja<span class="elsevierStyleSup">142</span>&#44; por lo que responden mejor a los l&#225;seres de QS de rub&#237; QS &#40;694 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">143</span> y de alejandrita &#40;755 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">144&#44;145</span>&#46; Los pigmentos rojos responden mejor a la luz verde emitida por el l&#225;ser KTP 532 nm<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46; El Nd&#58;YAG es efectivo para eliminar pigmentos azules y negros&#44; y cuando se dobla su frecuencia &#40;KTP&#41; para pigmentos rojos&#44; pero es pobremente absorbido por pigmentos verdes<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#46; Se ha empleado con &#233;xito para eliminar tatuajes en pieles pigmentadas<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Su larga longitud de onda hace recomendable su empleo en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">148&#44;149</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tatuajes no profesionales por lo general requieren mucho menos esfuerzo terap&#233;utico que los profesionales&#44; debido a la presencia en estos &#250;ltimos de m&#250;ltiples colores y alta concentraci&#243;n de pigmento<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#44; as&#237; como mayor concentraci&#243;n de carbono en los tatuajes no profesionales<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema importante radica en la resistencia de algunos tatuajes al tratamiento con l&#225;ser QS&#46; Ocurre sobre todo con los pigmentos verdes y amarillos y&#44; en menor medida&#44; con los rojos&#44; marrones y azules&#46; Cuando el l&#225;ser incide sobre estos pigmentos se activan procesos de oxidaci&#243;n-reducci&#243;n&#44; lo que les hace virar a colores m&#225;s oscuros<span class="elsevierStyleSup">125&#44;151&#44;152</span> como gris-pizarra y negro&#44; dif&#237;ciles de tratar&#46; La resistencia de los tatuajes al tratamiento con l&#225;seres QS se relaciona con la presencia en los pigmentos de &#243;xido de hierro u &#243;xido de titanio<span class="elsevierStyleSup">125&#44;153&#44;154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han descrito posibilidades terap&#233;uticas para hacer frente a los tatuajes resistentes a los l&#225;seres QS&#46; As&#237;&#44; se ha empleado&#44; en modelos animales&#44; l&#225;seres QS combinados con campos magn&#233;ticos para la eliminaci&#243;n de los pigmentos con &#243;xido de hierro<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46; Si el campo magn&#233;tico se aplica inmediatamente despu&#233;s del QS&#44; determina un aumento significativo en la eliminaci&#243;n del pigmento&#46; Por el contrario&#44; aplicado 3 semanas m&#225;s tarde determina oscurecimiento&#46; Los pigmentos amarillos son los m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#46; Para estos pigmentos se han obtenido buenas respuestas cuando usamos l&#225;seres con longitud de onda azul&#46; No obstante&#44; estos l&#225;seres no est&#225;n a&#250;n comercializados<span class="elsevierStyleSup">156</span>&#46; En modelos inform&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">157</span> los l&#225;seres de subnanosegundos<span class="elsevierStyleSup">132</span> parecen ser &#243;ptimos para tratar los tatuajes&#46; Estos pulsos generan ondas fotoac&#250;sticas que determinan desintegraci&#243;n de nanopart&#237;culas y micropart&#237;culas de pigmentos&#44; responsables en ocasiones de la resistencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; Sin embargo&#44; como dijimos anteriormente&#44; estos l&#225;seres no se han comercializado por su alto coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito otras alternativas en el tratamiento de tatuajes&#46; En ocasiones&#44; l&#225;seres de pulso largo &#40;ms&#41; o sesiones repetidas con l&#225;seres QS acaban aclarando los tatuajes resistentes&#46; Con LIP&#44; Mosquera<span class="elsevierStyleSup">159</span> obtiene un 50 &#37; de aclaramiento tras dos sesiones&#44; sin mejor&#237;a posterior&#46; Otra opci&#243;n consiste en tratar estos tatuajes con terapias menos espec&#237;ficas y m&#225;s destructivas&#44; como el coagulador infrarrojo&#44; que fue usado por Colver et al<span class="elsevierStyleSup">160</span> para eliminar tatuajes&#46; Debe tenerse en cuenta que el empleo de estas t&#233;cnicas en muchas ocasiones conlleva la producci&#243;n de alteraciones cicatrizales&#46; Se ha empleado l&#225;ser de resurfactaci&#243;n ablativo para aclarar tatuajes&#46; Puede eliminarse el pigmento epid&#233;rmico empleando Er&#58;YAG o CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Ort et al<span class="elsevierStyleSup">161</span> llevaron a cabo un estudio para determinar si un pase de l&#225;ser de resurfactaci&#243;n CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de QS es m&#225;s efectivo que el uso aislado de QS&#44; pero no obtuvo ning&#250;n beneficio con el uso de ninguno de los dos l&#225;seres&#46; Quiz&#225;s obtuvo este resultado porque s&#243;lo realizaba un pase de l&#225;ser de resurfactaci&#243;n&#46; Con un segundo pase&#44; Weiss obtiene m&#225;s eliminaci&#243;n del pigmento que empleando s&#243;lo QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ef&#233;lides&#44; lentigos y queratosis seborreicas poco elevadas&#44; responden completa y r&#225;pidamente a l&#225;seres QS<span class="elsevierStyleSup">162-167</span>&#46; Una a lo sumo dos sesiones suelen ser suficientes para eliminar la lesiones&#44; sin diferencias en cuanto a efectividad entre los distintos tipos de l&#225;seres&#46; Compar&#225;ndolos con el tratamiento convencional de lentigos solares con crioterapia o peelings de &#225;cido tricloroac&#233;tico&#44; los l&#225;seres QS muestran mejor respuesta cl&#237;nica y menor incidencia de efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">168&#44;169</span>&#46; La mayor preocupaci&#243;n es la aparici&#243;n de alteraciones en la pigmentaci&#243;n postoperatorias&#44; sobre todo en sujetos bronceados y&#47;o con fototipos III y IV&#46; En estos casos es recomendable realizar tratamiento despigmentante previo<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Debe recordarse que los l&#225;seres QS KTP y colorante pulsado producen p&#250;rpura&#46; El riesgo de hipopigmentaci&#243;n postinflamatoria es mayor para el QS de rub&#237; que para el de alejandrita y el de Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">170</span>&#46; Esta es m&#225;s dif&#237;cil de tratar que la hiperpigmentaci&#243;n&#44; y puede ser permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;seres dise&#241;ados para depilaci&#243;n tambi&#233;n pueden tratar correctamente los lentigos solares&#46; Rosenbach et al<span class="elsevierStyleSup">171</span> muestra en un estudio a doble ciego la eficacia y seguridad del l&#225;ser de alejandrita de depilaci&#243;n &#40;Cynosure Apogee&#44; Chelmsford&#44; Massachusetts&#41; para la eliminaci&#243;n de lentigos solares moderadamente pigmentados&#46; Se realiz&#243; el estudio en 11 pacientes&#44; con 32 lentigos solares&#46; Once se dejaron sin tratar&#44; como el grupo control&#46; Se emple&#243; una fluencia de 35 a 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con tama&#241;o de impacto de 7 mm y duraci&#243;n de los pulsos de 5 ms&#46; En 19 de los 21 lentigos tratados los resultados fueron excelentes&#46; S&#243;lo en cinco lentigos fue necesaria segunda sesi&#243;n de l&#225;ser&#46; Los resultados fueron estad&#237;sticamente significativos comparados con los lentigos no tratados&#44; sin pr&#225;cticamente efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manchas caf&#233; con leche muestran respuestas variables a los l&#225;seres QS&#44; y dif&#237;ciles de predecir&#46; Grossman et al<span class="elsevierStyleSup">172</span> sometieron nueve manchas a dos sesiones de l&#225;ser QS&#44; la primera con rub&#237;&#44; y una segunda con KTP&#44; ambos a 6 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ambas sesiones blanquearon seis lesiones&#44; oscurecieron una&#44; y no hubo cambios en las dos restantes&#46; Si conseguimos blanquearlas&#44; suele haber recurrencia de las lesiones en casi el 50 &#37; de los casos en el primer a&#241;o postratamiento<span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span>&#44; incluso tras la eliminaci&#243;n total de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">172</span>&#46; Por lo general&#44; requieren tratamientos repetidos a lo largo de meses&#44; incluso a&#241;os&#46; Alster<span class="elsevierStyleSup">174</span> consigue blanqueamiento completo de 34 lesiones&#44; aplicando de 4 a 14 sesiones de l&#225;ser de colorante pulsado de pigmento de 510 nm&#44; sin recurrencia al a&#241;o&#46; Somyos et al<span class="elsevierStyleSup">175</span> emplearon l&#225;ser continuo de vapor de cobre de 511 nm en 16 pacientes&#44; con respuesta en 15 de las 16 manchas tras dos sesiones&#46; No hubo recurrencias tras 22 meses de seguimiento&#46; Existe poca experiencia en el empleo de los l&#225;seres de resurfactaci&#243;n en estas lesiones&#46; Alora y Arndt<span class="elsevierStyleSup">176</span> present&#243; un caso de mancha caf&#233; con leche resistente a QS tratado con Er&#58;YAG sin recidiva&#44; tras seguimiento de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al l&#225;ser de las lesiones pigmentadas d&#233;rmicas suele ser m&#225;s discreta&#44; y requiere longitudes de onda m&#225;s largas y m&#250;ltiples tratamientos&#46; La recurrencia suele ser la norma&#46; Hay pocas referencias del tratamiento con l&#225;ser del nevo moteado&#46; En la serie m&#225;s amplia descrita hasta la fecha&#44; Grevelink et al<span class="elsevierStyleSup">177</span> trataron a 6 pacientes con nevo moteado con l&#225;seres rub&#237; QS y Nd&#58;YAG&#44; y todos mostraron un blanqueamiento de la lesi&#243;n superior al 90 &#37; tras someterse de una a cinco sesiones&#46; El rub&#237; QS fue el m&#225;s efectivo &#40;5&#44;5-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En un paciente hubo hipopigmentaci&#243;n transitoria&#44; y otro desarroll&#243; hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica&#46; La mayor&#237;a de referencias eval&#250;an la respuesta del nevo moteado al l&#225;ser rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">135&#44;163&#44;177&#44;178</span>&#44; pero tambi&#233;n se han empleado los l&#225;seres QS de colorante pulsado de pigmento 504 nm<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#44; de Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">135&#44;177</span> y de alejandrita<span class="elsevierStyleSup">180</span>&#46; Con este &#250;ltimo&#44; Moreno-Arias et al<span class="elsevierStyleSup">180</span> emplean una fluencia de 7&#44;28  &#177; 0&#44;37 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y obtienen un 50 &#37; de aclaramiento tras 16 sesiones semanales&#46; La mayor&#237;a de los autores consiguen una respuesta pobre y transitoria de los elementos papulares sobreelevados<span class="elsevierStyleSup">181</span>&#46; De manera similar a lo que ocurre con las manchas caf&#233; con leche&#44; suelen ser necesarias m&#250;ltiples sesiones&#44; con frecuentes recurrencias<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46; No obstante&#44; la aparici&#243;n de alteraciones cicatrizales&#44; texturales y de la pigmentaci&#243;n son infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al nevo de Becker&#44; se consigue aclaramiento significativo de la hiperpigmentaci&#243;n con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">135&#44;178&#44;182</span>&#44; Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">14</span> FD QS y colorante pulsado de pigmento 504-510 nm<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#46; Suelen mostrar hipopigmentaci&#243;n&#44; eliminaci&#243;n incompleta y frecuentes recurrencias&#44; probablemente porque los queratinocitos pigmentados y los melanocitos en el fol&#237;culo piloso act&#250;an como reservorio para la repigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a beneficioso para evitar la recidiva el empleo de un l&#225;ser de pulso largo de depilaci&#243;n&#46; De hecho&#44; tras tres sesiones con l&#225;ser de rub&#237; de pulso largo se consigue un 90 &#37; de reducci&#243;n del pelo y pigmentaci&#243;n&#44; con 10 meses de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#46; Es m&#225;s&#44; se consiguieron excelentes resultados en un paciente en el que se combin&#243; rub&#237; QS y rub&#237; de pulso largo&#44; con resoluci&#243;n total de la lesi&#243;n y de la pigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">184</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nevus de Ota responde bien a la larga longitud de onda del l&#225;ser Nd&#58;YAG QS<span class="elsevierStyleSup">185</span>&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado buena respuesta al rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">186-192</span> y alejandrita QS<span class="elsevierStyleSup">193-195</span> pero por lo general se requieren m&#225;s sesiones para su blanqueamiento&#46; Las recurrencias son muy infrecuentes&#46; Chan et al<span class="elsevierStyleSup">196</span> en un an&#225;lisis comparativo entre alejandrita QS-755 nm y Nd&#58;YAG QS-1&#46;064 obtuvieron&#44; despu&#233;s de tres o m&#225;s sesiones&#44; mayor aclaramiento con Nd&#58;YAG que con alejandrita&#46; En un an&#225;lisis retrospectivo posterior<span class="elsevierStyleSup">197</span> de 171 pacientes&#44; se observ&#243; que el riesgo de hipopigmentaci&#243;n es m&#237;nimo cuando se emplea s&#243;lo el Nd&#58;YAG&#46; El mayor riesgo de hipopigmentaci&#243;n se obtiene cuando se emplea el l&#225;ser Nd&#58;YAG QS y posteriormente el alejandrita QS&#46; No obstante&#44; cuando se emplea un l&#225;ser de forma aislada&#44; el mayor riesgo de hipopigmentaci&#243;n se obtiene con el de rub&#237; QS&#44; un 16&#44;8 &#37;<span class="elsevierStyleSup">185</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ueda et al<span class="elsevierStyleSup">198</span> relacionaron la coloraci&#243;n del nevo con la respuesta al tratamiento&#44; requiriendo m&#225;s sesiones para conseguir aclaramiento en los azules-grises que en los marrones-violetas&#46; Kang et al<span class="elsevierStyleSup">199</span> mostraron c&#243;mo la profundidad de los melanocitos d&#233;rmicos predice la respuesta&#44; siendo de menos 1 mm los que mejor responden&#46; Por su parte&#44; Chan et al<span class="elsevierStyleSup">200</span> establecieron una clasificaci&#243;n de los nevos de Ota relacionando la respuesta al l&#225;ser con la existencia de otras manchas cong&#233;nitas&#44; y afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; El empleo de l&#225;ser para tratar la pigmentaci&#243;n de la escler&#243;tica es considerado por muchos autores el pr&#243;ximo objetivo en este campo<span class="elsevierStyleSup">201</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los nevos epid&#233;rmicos la laserterapia puede ser una opci&#243;n cuando no pueden emplearse otros m&#233;todos quir&#250;rgicos o &#233;stos han fracasado&#46; Tradicionalmente&#44; se ha empleado l&#225;seres continuos como el de arg&#243;n para las partes m&#225;s planas y aterciopeladas&#44; y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para la zona hiperquerat&#243;sica<span class="elsevierStyleSup">202&#44;203</span>&#46; En la actualidad&#44; los l&#225;seres de resurfactaci&#243;n &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado y Er&#58;YAG&#41;<span class="elsevierStyleSup">204</span> pueden ofrecer una alternativa terap&#233;utica&#46; Boyce y Alster<span class="elsevierStyleSup">205</span> obtuvieron buena respuesta al l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en tres nevos epid&#233;rmicos extensos&#44; sin recurrencia a los 13 meses&#46; No obstante&#44; estas lesiones no siempre ofrecen buenos resultados al l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sobre todo por la variable profundidad de &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han usado l&#225;seres de rub&#237; de pulso largo<span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span> con buenos resultados cosm&#233;ticos y sin recurrencia con 2 a 3 a&#241;os de seguimiento&#44; con hipopigmentaci&#243;n secundaria en algunos casos&#46; Alster<span class="elsevierStyleSup">208</span> obtuvo buena respuesta de un nevo epid&#233;rmico verrugoso inflamatorio lineal con l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nevos cong&#233;nitos y adquiridos se han tratado con l&#225;seres de arg&#243;n&#44; rub&#237;&#44; alejandrita y Nd&#58;YAG<span class="elsevierStyleSup">134&#44;209-216</span>&#46; Esta es una pr&#225;ctica com&#250;n de dermat&#243;logos asi&#225;ticos cuando estos nevos se localizan en zonas del cuerpo en las que se persigue un buen resultado est&#233;tico&#46; No obstante&#44; este tratamiento es un tema controvertido&#44; sobre todo porque se desconocen los efectos de la irradiaci&#243;n l&#225;ser sobre las c&#233;lulas n&#233;vicas&#46; Sin embargo&#44; en el &#250;nico estudio con un seguimiento a largo plazo&#44; Imayama y Ueda<span class="elsevierStyleSup">217</span> no encontraron demostraci&#243;n histol&#243;gica de cambios malignos 8 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento con l&#225;ser de rub&#237; en nevos cong&#233;nitos&#46; Deben valorarse con prudencia los resultados obtenidos por Imayama y Ueda<span class="elsevierStyleSup">217</span>&#44; ya que los melanomas son mucho m&#225;s infrecuentes entre la raza amarilla &#40;2 casos por mill&#243;n de habitantes<span class="elsevierStyleSup">218</span> que entre la raza blanca &#40;m&#225;s de 100 casos por mill&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">219</span>&#46; Quiz&#225;s exista un diferente comportamiento de los melanocitos en pacientes de distinto origen &#233;tnico&#46; Es m&#225;s&#44; la mayor parte de los melanomas hallados en la poblaci&#243;n asi&#225;tica son acrales&#46; Estos datos indican que probablemente los de los estudios asi&#225;ticos en estos aspectos no sean extrapolables a la poblaci&#243;n de raza blanca&#46; Estudios in vitro indican que&#44; tras un da&#241;o subletal mediante l&#225;ser de los melanocitos de un melanoma&#44; hay una alteraci&#243;n en la expresi&#243;n de integrinas<span class="elsevierStyleSup">220&#44;221</span> que faculta a las c&#233;lulas con mayor motilidad y capacidad metast&#225;sica&#46; Aunque estos datos no sean extrapolables a c&#233;lulas normales de un nevo melanoc&#237;tico&#44; la terapia l&#225;ser de los nevos debe considerarse todav&#237;a experimental&#46; En asi&#225;ticos&#44; su uso debe evitarse si el nevo se encuentra en zonas acrales o existe antecedente familiar de melanoma<span class="elsevierStyleSup">222</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios histol&#243;gicos de pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup">134&#44;209&#44;211</span> muestran que&#44; aunque obtengamos eliminaci&#243;n cl&#237;nica de la lesi&#243;n&#44; permanecen nidos de c&#233;lulas en partes profundas del &#225;rea tratada&#44; lo que puede explicar la eficacia parcial en algunos casos y la recurrencia incluso tras m&#250;ltiples sesiones<span class="elsevierStyleSup">210</span>&#46; Esta respuesta incompleta se ha atribuido al hecho de que los pulsos cortos no son suficientes para la destrucci&#243;n t&#233;rmica de los nidos profundos localizados en dermis papilar&#46; El desarrollo de l&#225;seres de pulsos largos especialmente ideados para depilaci&#243;n ofrecen una alternativa te&#243;rica para el tratamiento de ciertos nevos nevomelanoc&#237;ticos&#44; pues destruyen nidos de c&#233;lulas que se encuentran profundamente situadas en la dermis&#46; De hecho&#44; el uso de l&#225;ser rub&#237; de pulso largo &#40;0&#44;3-3 ms&#41; a fluencias de 10-20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha aclarado nevos cong&#233;nitos<span class="elsevierStyleSup">214&#44;217&#44;223</span>&#46; Duke et al<span class="elsevierStyleSup">210</span> evaluaron el efecto de l&#225;ser rub&#237; QS &#40;40-60 ns&#44; 7&#44;5-8 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto 5 mm&#41; y rub&#237; en modo normal &#40;3 ms&#44; 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto 7 mm&#41; en nevos benignos&#44; at&#237;picos y cong&#233;nitos&#46; Ninguna lesi&#243;n mostr&#243; eliminaci&#243;n histol&#243;gica completa de nevomelanocitos con dos sesiones de l&#225;ser&#46; Los mejores resultados se obten&#237;an empleando el rub&#237; QS y a las 2 semanas el l&#225;ser rub&#237; de pulso largo&#46; Esto puede explicarse porque en la primera sesi&#243;n con l&#225;ser QS se eliminar&#237;a el pigmento superficial&#44; y a las 2 semanas el l&#225;ser de pulso largo actuar&#237;a sobre los nidos profundos&#44; siendo probablemente s&#243;lo dos sesiones insuficientes para eliminar la totalidad de las c&#233;lulas n&#233;vicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Goldman et al<span class="elsevierStyleSup">215</span> trataron nevos cong&#233;nitos y adquiridos con los 4 l&#225;seres QS &#40;rub&#237;&#44; Nd&#58;YAG&#44; alejandrita y colorante pulsado de pigmento 510 nm&#41;&#44; y obtuvieron m&#225;s del 50 &#37; de aclaramiento de los nevos&#46; No encontraron diferencias entre ellos&#44; excepto que el colorante pulsado de pigmento no era eficaz&#46; Waldorf et al<span class="elsevierStyleSup">209</span> y Grevelink et al<span class="elsevierStyleSup">134</span> muestran con el rub&#237; QS m&#225;s del 90 &#37; de aclaramiento tras m&#250;ltiples sesiones&#44; pero con repigmentaciones parciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser rub&#237; QS no es efectivo para tratar lentigos solares at&#237;picos&#44; o al menos no es efectivo para evitar su evoluci&#243;n a lentigo maligno melanoma<span class="elsevierStyleSup">224</span>&#46; Lee et al<span class="elsevierStyleSup">224</span> consiguen blanqueamiento de las lesiones&#44; pero con recidiva a los meses y posterior desarrollo de lentigo maligno&#46; Se han tratado lentigos malignos irresecables con rub&#237; QS &#40;10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con aclaramiento significativo&#44; pero con frecuente recurrencia<span class="elsevierStyleSup">225</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el melasma&#44; los resultados de la laserterapia son impredecibles y dejan con frecuencia lesiones pigmentadas<span class="elsevierStyleSup">226&#44;227</span>&#46; Se han empleado l&#225;seres QS y ablativos &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y Er&#58;YAG&#41; sin lograr resultados consistentes y a largo plazo&#44; y la norma es la recurrencia<span class="elsevierStyleSup">226-228</span>&#46; Adem&#225;s&#44; presentan un riesgo elevado de hiperpigmentaci&#243;n secundaria<span class="elsevierStyleSup">228&#44;229</span>&#44; por lo que muchos autores recomiendan no aplicar l&#225;ser en el melasma<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; Hasta la fecha no hay referencias que nos hagan decidir sobre el uso de QS o l&#225;ser de resurfactaci&#243;n para su tratamiento&#46; Con el l&#225;ser de resurfactaci&#243;n Er&#58;YAG existe riesgo de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria<span class="elsevierStyleSup">230</span>&#59; no obstante&#44; tras un seguimiento de 6 meses Manaloto y Alster<span class="elsevierStyleSup">230</span> obtienen aclaramiento significativo de las lesiones&#46; Nouri et al<span class="elsevierStyleSup">231</span> consiguieron una completa resoluci&#243;n de melasma d&#233;rmico combinando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de alejandrita QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han empleado la LIP y el l&#225;ser KTP &#40;532 nm&#41; con pulsos de milisegundos&#44; que homogenizan la pigmentaci&#243;n que padecen estos pacientes sin riesgo de empeoramiento<span class="elsevierStyleSup">229&#44;232&#44;233</span>&#44; por lo que son &#250;tiles tanto en melasma como en casos de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las hiperpigmentaciones postinflamatorias muestra resultados desalentadores<span class="elsevierStyleSup">124&#44;227&#44;228</span>&#46; De hecho&#44; el l&#225;ser en ocasiones empeora la pigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">166</span>&#46; Probablemente&#44; el fracaso terap&#233;utico se deba a la incapacidad de los l&#225;seres actuales de actuar sobre las nanopart&#237;culas y micropart&#237;culas de melanina dispersas en la dermis&#46; Es posible que con la nueva generaci&#243;n de pulsos ultracortos de pico y femtosegundos podamos ser m&#225;s efectivos<span class="elsevierStyleSup">234</span>&#46; Ross<span class="elsevierStyleSup">229</span> defiende que la hiperpigmentaci&#243;n precoz responde mal al l&#225;ser&#44; pero la que se ha instaurado hace tiempo&#44; la prolongada&#44; tanto si es tras escleroterapia&#44; traumatismo o crioterapia&#44; suele responder bien con alejandrita QS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemosiderina depositada en extremidades inferiores en asociaci&#243;n con insuficiencia venosa&#44; escleroterapia&#44; traumatismos&#44; cirug&#237;a&#44; vasculitis&#44; y cualquier proceso que implique extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; puede ocasionalmente responder a l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">235</span>&#46; No se ha descrito el l&#225;ser id&#243;neo para esta alteraci&#243;n&#44; y se han obtenido resultados variables con alejandrita QS y rub&#237; QS&#44; con aclaramiento parcial de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pigmentaci&#243;n inducida por tratamiento con minociclina responde muy bien al tratamiento con los l&#225;seres QS de rub&#237;<span class="elsevierStyleSup">236-238</span>&#44; alejandrita<span class="elsevierStyleSup">239</span> y KTP &#40;532 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">240</span>&#44; con aclaramiento cl&#237;nico e histol&#243;gico&#46; La respuesta es pobre con Nd&#58;YAG &#40;1&#46;064 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">236&#44;240</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtienen tambi&#233;n buenos resultados en las pigmentaciones inducidas por amiodarona tratadas con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">241</span>&#46; Se han comunicado respuestas espectaculares de otras lesiones no melanoc&#237;ticas al l&#225;ser rub&#237; QS&#44; como pigmentaci&#243;n por antimal&#225;ricos&#44; imipramina&#44; y terapia citot&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">242-244</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ocasionalmente&#44; los l&#225;seres QS pueden originar hiperpigmentaci&#243;n en pacientes que reciben ciertos f&#225;rmacos&#46; Se desarroll&#243; crisiasis localizada en un paciente que recib&#237;a terapia parenteral con oro que de manera simult&#225;nea estaba siendo tratado con rub&#237; QS<span class="elsevierStyleSup">245&#44;246</span>&#46; Probablemente el l&#225;ser QS altere qu&#237;micamente el oro depositado en la dermis&#46; Otro caso descrito por Anderson&#44; inform&#243; de una paciente que recibi&#243; 20 a&#241;os atr&#225;s sales de oro y desarroll&#243; crisiasis cuando se aplic&#243; alejandrita QS para tratar lentigos faciales&#46; La crisiasis fue tratada con l&#225;ser de rub&#237; de pulso largo &#40;50 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 3 ms&#41; con resultados excelentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASERES&#44; LUZ Y ACN&#201;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido por todos los dermat&#243;logos que un elevado porcentaje de pacientes con acn&#233; mejora con la exposici&#243;n solar durante los meses de verano&#46; No obstante&#44; hasta hace pocos a&#241;os no exist&#237;a evidencia cient&#237;fica de esta observaci&#243;n&#46; De manera intuitiva podr&#237;a pensarse que la radiaci&#243;n ultravioleta es la responsable de este efecto&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; tanto la radiaci&#243;n ultravioleta A &#40;UVA&#41; como la B &#40;UVB&#41; determinan un aumento en la secreci&#243;n de sebo&#44; comedog&#233;nesis y empeoramiento de las lesiones de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">247-249</span>&#46; La mejor&#237;a del acn&#233; no est&#225; relacionada con la exposici&#243;n a la luz ultravioleta&#44; sino a la luz visible<span class="elsevierStyleSup">250</span>&#46; Con el advenimiento de la terapia fotodin&#225;mica se ha podido conocer el rango del espectro electromagn&#233;tico que act&#250;a beneficiosamente sobre el acn&#233;&#44; as&#237; como su modo de actuaci&#243;n&#46; La terapia fotodin&#225;mica est&#225; basada en la fotooxidaci&#243;n de materiales biol&#243;gicos inducida por un fotosensibilizante&#44; el cual se localiza de manera selectiva en determinadas c&#233;lulas&#46; El &#225;cido d -5-aminolevul&#237;nico &#40;5-ALA&#41; ha sido el fotosensibilizante m&#225;s utilizado&#44; el cual es convertido en el fotosensibilizante activo&#44; la protoporfirina IX&#44; por determinadas c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">251-253</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta terapia es efectiva en el tratamiento de queratosis act&#237;nicas&#44; enfermedad de Bowen&#44; y tumores cut&#225;neos superficiales no melanoc&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">251&#44;254&#44;255</span>&#46; Sin embargo&#44; la acumulaci&#243;n relativa de protoporfirina IX no es espec&#237;fica para el tejido neopl&#225;sico&#44; sino que se ha encontrado en determinados tejidos sanos y lesiones cut&#225;neas proliferativas benignas&#44; como gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; dermatosis asociadas con el virus del papiloma humano y placas de psoriasis<span class="elsevierStyleSup">256-258</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Propionibacterium acnes es capaz de liberar porfirinas&#44; que si absorben ciertas longitudes de onda &#40;pico de absorci&#243;n m&#225;xima a 400-430 nm&#44; y un segundo pico menor alrededor de 630 nm&#41; provocan una reacci&#243;n fotoqu&#237;mica con liberaci&#243;n final de radicales de ox&#237;geno simple<span class="elsevierStyleSup">259&#44;260</span>&#46; Estos radicales ser&#225;n capaces de destruir el propio P&#46; acnes y da&#241;ar la gl&#225;ndula seb&#225;cea administrando muy poca energ&#237;a&#46; Sin embargo&#44; a &#233;stas relativamente cortas longitudes de onda &#40;sobre todo en el caso de la luz azul a 400-430 nm&#41; la penetraci&#243;n cut&#225;nea es m&#237;nima &#40;0&#44;25-1 mm&#41;&#46; Recientemente han aparecido diversas fuentes de luz para el tratamiento del acn&#233;&#46; Se ha introducido una fuente de luz de banda estrecha&#44; de 405-420 nm en onda continua &#40;ClearLight&#174; &#91;Lumenis&#93;&#41; capaz de iniciar una reacci&#243;n fotoqu&#237;mica en la piel acneica &#40;efecto fotodin&#225;mico&#41;&#44; que produce un efecto fotot&#243;xico sobre el P&#46; acnes<span class="elsevierStyleSup">261</span>&#46; Asimismo&#44; ha aparecido otra fuente de luz pulsada con longitudes de onda entre 430-1&#46;100 nm y pulsos de 35 ms &#40;ClearTouch&#174; &#91;Radiancy Inc&#46;&#93;&#41;&#46; A diferencia de otros sistemas&#44; &#233;ste no bloquea el calor generado por las l&#225;mparas&#46; Este calor&#44; te&#243;ricamente&#44; contribuir&#237;a al resultado mediante un efecto aditivo de energ&#237;a sobre la diana y aumentando el &#237;ndice de la reacci&#243;n fotoqu&#237;mica mediante la ecuaci&#243;n de Arrhenius e&#44; incluso&#44; ayudar&#237;a a abrir los comedones&#46; Adem&#225;s&#44; dado que los fotoproductos generados al iluminar la protoporfirina IX tienen un pico de absorci&#243;n cercano a 700 nm&#44; parece te&#243;ricamente adecuado utilizar una fuente de luz con un espectro de emisi&#243;n amplio que permita la excitaci&#243;n de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">253</span>&#46; Los estudios preliminares han mostrado una eficacia parcial y todav&#237;a no se dispone de resultados a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la luz roja es absorbida con menor intensidad por las porfirinas que la luz azul&#44; su mayor longitud de onda permite mayor penetraci&#243;n en la dermis papilar&#44; y se ha mostrado &#250;til en el tratamiento del acn&#233;&#46; Hongcharu et al<span class="elsevierStyleSup">262</span> dividieron la espalda de 22 pacientes con acn&#233; vulgar en cuatro &#225;reas&#44; sometidas de modo paralelo a tratamiento con ALA t&#243;pico al 20 &#37; seguido de luz roja&#44; ALA solo y luz sola&#46; Un &#225;rea permaneci&#243; sin tratamiento&#44; como control&#46; El 50 &#37; de los pacientes recibi&#243; s&#243;lo una sesi&#243;n&#44; la otra mitad tres sesiones&#44; con una l&#225;mpara de 550-770 nm&#44; a 150 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se demostr&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica y de par&#225;metros objetivables &#40;excreci&#243;n de sebo&#44; da&#241;o de unidades piloseb&#225;ceas y concentraci&#243;n bacteriana&#41; estad&#237;sticamente significativa durante 20 semanas en la zona sometida a ALA y luz roja&#44; tras tres tratamientos con intervalos semanales y durante 10 semanas tras una &#250;nica sesi&#243;n&#46; Como efectos adversos observados destacaron foliculitis acneiforme transitoria&#44; hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#44; exfoliaci&#243;n superficial y formaci&#243;n de costras&#44; todos resueltos sin dejar cicatriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Itoh et al<span class="elsevierStyleSup">263</span> emplearon una l&#225;mpara hal&#243;gena que emite luz visible policrom&#225;tica a 600-700 nm&#44; con intensidad de energ&#237;a de 17 mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y dosis total 13 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para tratar 13 pacientes con acn&#233; resistente al tratamiento t&#243;pico&#46; Con una sesi&#243;n&#44; la franca disminuci&#243;n de las lesiones de acn&#233; se mantuvo durante 6 meses&#46; Los efectos adversos fueron similares a los descritos anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el pico m&#225;ximo de absorci&#243;n de las porfirinas&#44; y el que determina mayor toxicidad celular&#44; es de 410 nm&#46; Pero&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; a esta longitud de onda la penetraci&#243;n es escasa &#40;0&#44;25-1 mm&#41;&#46; Kawada et al<span class="elsevierStyleSup">264</span>&#44; empleando l&#225;mpara de luz azul de banda estrecha&#44; 2 veces por semana durante 5 semanas&#44; consiguieron una mejor&#237;a de un 64 &#37; en el acn&#233; leve-moderado respecto al grupo control&#44; con demostraci&#243;n in vitro de la disminuci&#243;n en el n&#250;mero de P&#46; acnes&#46; Papageorgiou et al<span class="elsevierStyleSup">265</span> realizaron un ensayo a doble ciego aleatorizado en 117 pacientes con acn&#233; leve-moderado&#44; que distribuyeron en cuatro grupos de tratamiento&#58; luz azul &#40;415 nm&#41;&#44; luz azul y roja combinadas &#40;picos a 415 y 660 nm&#41;&#44; luz blanca fr&#237;a y per&#243;xido de benzoilo t&#243;pico al 5 &#37;&#46; Se expusieron a la luz diariamente&#44; durante 15 min&#46; A las 12 semanas&#44; el grupo de luz azul y roja mejor&#243; las lesiones inflamatorias de acn&#233; en el 76 &#37; como media &#40;66-87 &#37;&#41;&#44; y fue significativamente superior al resto de grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser tambi&#233;n puede emplearse como fuente de luz&#46; Itoh et al<span class="elsevierStyleSup">266</span> llevaron a cabo un tratamiento efectivo del acn&#233; con una &#250;nica sesi&#243;n de l&#225;ser de colorante pulsado &#40;635 nm&#44; 5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; precedida de aplicaci&#243;n oclusiva durante 4 h de 5-ALA al 20 &#37;&#46; Este procedimiento previno el desarrollo de nuevas lesiones tras un per&#237;odo de seguimiento de 8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; Lloyd y Mirkov<span class="elsevierStyleSup">267</span> han intentado una fototerm&#243;lisis selectiva de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas utilizando un colorante &#40;verde de indocianina&#41; y un l&#225;ser de diodo &#40;810 nm&#41; de pulso largo&#46; Se aplicaba una emulsi&#243;n de indocianina en cura oclusiva durante 24 h y posteriormente se utiliz&#243; un l&#225;ser de diodo de 810 nm&#44; pulso de 50 ms&#44; tama&#241;o de impacto de 4 mm y fluencia de 40 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las biopsias posteriores al tratamiento mostraron una destrucci&#243;n selectiva de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; y una mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones de acn&#233; tras un seguimiento de 10 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual modo&#44; y con el objetivo de producir un da&#241;o t&#233;rmico de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; Ross et al<span class="elsevierStyleSup">268</span> y Paithankar et al<span class="elsevierStyleSup">269</span> han utilizado un l&#225;ser no ablativo&#44; el l&#225;ser de diodo de 1&#46;450 nm &#40;SmoothBeam &#91;Candela&#93;&#41;&#44; en pacientes con acn&#233;&#46; As&#237;&#44; observaron una desaparici&#243;n del 100 &#37; de las lesiones en 16 de 17 pacientes&#44; con un seguimiento de 6 meses&#46; En estudios en piel animal y humana ex vivo  encontraron da&#241;o t&#233;rmico de gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; con conservaci&#243;n epid&#233;rmica gracias al empleo de sistema de enfriamiento epid&#233;rmico por aerosol&#46; Otros l&#225;seres&#44; e incluso aparatos de radiofrecuencia&#44; pueden ser capaces te&#243;ricamente de producir un da&#241;o t&#233;rmico en las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Incluso se han empleado de forma anecd&#243;tica l&#225;seres vasculares &#40;l&#225;ser de colorante pulsado y KTP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias en cuanto a eficacia en la utilizaci&#243;n de fuentes de luz policrom&#225;tica o l&#225;ser en la terapia fotodin&#225;mica&#46; Las primeras son m&#225;s econ&#243;micas y con una emisi&#243;n de longitudes de onda m&#225;s amplia &#40;400-720 nm&#41;&#44; lo que puede ofrecer la adicional ventaja de activaci&#243;n de fotoproductos del fotosensibilizante principal<span class="elsevierStyleSup">270</span>&#46; Las l&#225;mparas tienen mejor perfil de rentabilidad&#44; proporcionan iluminaci&#243;n uniforme y mejor tasa de eficiencia-tiempo en grandes &#225;reas<span class="elsevierStyleSup">270</span>&#46; Como inconveniente&#44; su empleo data de hace pocos a&#241;os&#44; por lo que se desconocen sus efectos sobre los tejidos a largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; es dif&#237;cil llegar a conclusiones con los resultados obtenidos por los distintos autores&#44; ya que los protocolos utilizados son poco comparables<span class="elsevierStyleSup">271</span> en cuanto a intervalo y duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; par&#225;metros de luz empleada&#44; dosis total&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; variabilidad en formulaci&#243;n de del f&#225;rmaco y otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos estudios pueden ser prometedores&#44; los resultados son preliminares y deben considerarse como tales<span class="elsevierStyleSup">272&#44;273</span>&#46; Hasta la fecha&#44; las referencias sobre el tratamiento de otras enfermedades distintas a tumores no melanoc&#237;ticos con terapia fotodin&#225;mica se restringen a peque&#241;as series y casos aislados<span class="elsevierStyleSup">273</span>&#46; Antes de sacar conclusiones definitivas debemos esperar a que se realicen amplios estudios prospectivos&#44; ciegos&#44; comparativos con terapias convencionales antiacn&#233; y con suficiente seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es bien conocida la aplicaci&#243;n de los l&#225;seres para el rejuvenecimiento facial &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado y Erb&#58;YAG&#41; en las cicatrices residuales de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">274</span>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado el l&#225;ser de colorante pulsado de 585 nm para el tratamiento de cicatrices leves deprimidas<span class="elsevierStyleSup">275</span> e hipertr&#243;ficas&#44; as&#237; como eritematosas<span class="elsevierStyleSup">276</span>&#46; Con una sola sesi&#243;n y a baja fluencia&#44; Patel y Clement<span class="elsevierStyleSup">276</span> comunicaron una importante mejor&#237;a de 10 pacientes con cicatrices deprimidas leves-moderadas&#44; con una reducci&#243;n en la profundidad de las cicatrices del 47&#44;8 &#37; y seguimiento de 120 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASERES EN DEPILACION</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser depilatorio se ha convertido en la actualidad en un m&#233;todo popular&#44; ampliamente difundido para eliminar pelo no deseado<span class="elsevierStyleSup">277</span>&#46; Actualmente disponemos de muchos l&#225;seres e instrumentos basados en la luz para la depilaci&#243;n capilar&#44; como l&#225;ser de rub&#237; &#40;694 nm&#44; 3 ms&#41;&#59; de alejandrita de pulso largo &#40;755 nm&#44; 3-40 ms&#41;&#59; diodo &#40;810 nm&#44; hasta 30&#44; 100 o 1000 ms&#41;&#59; de Nd&#58;YAG &#40;1&#46;064 nm&#44; rango de milisegundos&#41;&#59; LIP &#40;l&#225;mparas de amplio espectro&#41;&#59; terapia fotodin&#225;mica y LIP combinada con radiofrecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han empleado longitudes de onda tanto en el espectro visible como en el infrarrojo cercano&#46; El pelo es da&#241;ado mediante el principio de la fototerm&#243;lisis selectiva&#46; Los fol&#237;culos capilares contienen melanina en la vaina radicular externa del fol&#237;culo y el &#225;rea de la matriz<span class="elsevierStyleSup">278</span>&#44; que absorbe la energ&#237;a l&#225;ser&#44; con lo cual se destruye selectivamente el pelo y las capas celulares circundantes al fol&#237;culo sin da&#241;ar el tejido circundante&#46; El tratamiento con l&#225;ser produce un enlentecimiento del crecimiento capilar&#59; el pelo muestra un di&#225;metro m&#225;s fino&#44; color m&#225;s claro y una densidad disminuida&#46; Adem&#225;s de proporcionar una adecuada longitud de onda&#44; la duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">279</span> del pulso emitido debe ser suficiente para destruir el fol&#237;culo capilar sin calentar excesivamente la piel de la vecindad&#46; La duraci&#243;n &#243;ptima del pulso l&#225;ser debe extenderse entre el tiempo de relajaci&#243;n t&#233;rmica de la epidermis y el de la estructura objetivo del l&#225;ser &#40;crom&#243;foro&#41;&#46; La fluencia necesaria administrada para destruir el fol&#237;culo es proporcional al di&#225;metro del conducto capilar y al grosor capilar&#46; Cuanto m&#225;s fino sea el pelo&#44; menor nivel de densidad energ&#233;tico se necesitar&#225; para la coagulaci&#243;n&#46; Se ha demostrado que inmediatamente despu&#233;s de la exposici&#243;n al l&#225;ser&#44; los fol&#237;culos capilares ya est&#225;n lesionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; muchos sistemas de l&#225;ser se han constituido como m&#233;todos efectivos y seguros para la depilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">280</span>&#46; Tambi&#233;n se han investigado los cambios histol&#243;gicos en la piel humana tras la exposici&#243;n al l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Par&#225;metros &#243;ptimos en depilaci&#243;n con l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">281</span></p><p class="elsevierStylePara"> Longitud de onda &#243;ptima&#46; Para pelo oscuro y piel clara cualquier longitud de onda 694-1&#46;064 nm es efectiva&#46; Longitudes de onda mayores penetran m&#225;s en el tejido&#46; Las longitudes de onda cortas son m&#225;s adecuadas para tratar pelo m&#225;s claro &#40;poco pigmentado&#41; y delgado en di&#225;metro&#46; En cambio&#44; las longitudes de onda m&#225;s largas permiten tratar fototipos m&#225;s oscuros de forma m&#225;s segura&#44; pero no son tan efectivos en el pelo fino y claro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Duraci&#243;n de pulso&#46; Respecto a este par&#225;metro se ha producido un cambio brusco en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46; Las duraciones de pulso inferiores a 30 ms se clasifican como cortas&#44; y las mayores o iguales a 30 ms como largas&#46; Las primeras probablemente constituyen el modo m&#225;s efectivo para tratar fototipos claros&#44; mientras que las segundas son m&#225;s seguras para fototipos oscuros&#46; Con una adecuada protecci&#243;n epid&#233;rmica los pulsos cortos son probablemente m&#225;s efectivos&#46; Para pelos finos se aconseja usar pulsos cortos&#44; mientras que para pelos m&#225;s gruesos es mejor utilizar pulsos m&#225;s largos&#46; En pieles m&#225;s oscuras deben utilizarse pulsos m&#225;s largos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fluencia que debe utilizarse ser&#225; la mayor sin llegar a producir vesiculaci&#243;n&#44; y el tama&#241;o del impacto el m&#225;s grande posible con una fluencia efectiva&#46; As&#237; se logra una mayor penetraci&#243;n y un tratamiento m&#225;s r&#225;pido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticas &#243;ptimas del paciente&#46; Para pacientes de piel clara&#44; el l&#225;ser de rub&#237;&#44; alejandrita o incluso el de diodo de pulso corto&#44; ser&#237;an muy adecuados&#46; Para tratar de forma segura pacientes de piel oscura&#44; se usa el l&#225;ser de diodo de pulso largo&#44; superlargo o el de Nd&#58;YAG&#46; Tambi&#233;n puede emplearse la LIP&#46; Los m&#225;s efectivos en cabello m&#225;s claro son el de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo pulso corto y la LIP&#46; Son efectivos en cabello fino el de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo pulso corto y LIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todo &#243;ptimo de enfriamiento&#46; No deber&#237;a existir duda de que el enfriamiento cut&#225;neo es una parte esencial en la fotodepilaci&#243;n con l&#225;ser&#46; Cuanto m&#225;s pigmentada sea la piel del paciente&#44; m&#225;s necesidad tendremos de usar un sistema de enfriamiento&#44; el cual reduce el da&#241;o epid&#233;rmico&#44; el eritema&#44; el edema&#44; el dolor y hace que puedan administrarse fluencias mayores para obtener mejores resultados&#46; Cuanto m&#225;s larga sea la duraci&#243;n del pulso empleado&#44; el enfriamiento paralelo es el m&#233;todo de enfriamiento m&#225;s indicado&#46; En cambio&#44; para duraciones cortas de pulso&#44; el preenfriamiento es probablemente tan efectivo como el enfriamiento paralelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Necesidad de consentimiento informado&#46; Kilmer<span class="elsevierStyleSup">281</span> recomienda la introducci&#243;n de las siguientes premisas en el consentimiento informado de la fotodepilaci&#243;n con l&#225;ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;La necesidad de realizar m&#250;ltiples tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;El hecho de que el cabello claro responde de forma m&#225;s pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Algunos pelos pueden no responder al tratamiento l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Algunos pelos pueden hacerse m&#225;s finos y claros<span class="elsevierStyleSup">282</span>&#44; lo cual dificultar&#225; a&#250;n m&#225;s el tratamiento&#46; Podr&#225; emplearse en estos casos la crema de eflornitina &#40;Vaniqa&#174;&#44; http&#58;&#47;&#47;www&#46;vaniqa&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Existen casos raros&#44; aunque documentados de incremento del crecimiento capilar tras tratamiento l&#225;ser o luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">283&#44;284</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Existe la posibilidad de inducir hipo e hiperpigmentaci&#243;n y cambios texturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Est&#225; prohibido broncearse durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG de pulso largo</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres m&#225;s conocidos y con m&#225;s experiencia en depilaci&#243;n son los de rub&#237;&#44; alejandrita&#44; diodo y LIP&#46; Existen muchas revisiones actualizadas sobre su uso<span class="elsevierStyleSup">285-287</span> Aqu&#237; s&#243;lo vamos a comentar el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de pulso largo por ser el m&#225;s novedoso&#46; Se han aprobado recientemente por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; muchos l&#225;seres de este tipo que administran pulsos en el dominio de milisegundos<span class="elsevierStyleSup">288-291</span> para depilaci&#243;n capilar de cualquier fototipo&#46; Se espera que los pulsos largos de milisegundos sean tambi&#233;n capaces de inducir p&#233;rdida capilar a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; se necesitan fluencias de alta energ&#237;a para compensar la absorci&#243;n m&#225;s baja de melanina con este l&#225;ser&#46; La pobre absorci&#243;n de melanina a esta longitud de onda se acopla con un instrumento de enfriamiento epid&#233;rmico lo cual hace de este l&#225;ser una opci&#243;n terap&#233;utica segura para pacientes que presentan fototipos m&#225;s oscuros &#40;III-VI&#41;<span class="elsevierStyleSup">288-291</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chui et al<span class="elsevierStyleSup">291</span> evaluaron los cambios histol&#243;gicos inmediatamente despu&#233;s de la exposici&#243;n a l&#225;ser de Nd&#58;Yag pulsado largo&#44; con fluencias de 60 a 100 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y duraciones de pulso de 40 a 50 ms&#46; Encontraron da&#241;o focal de la vaina radicular externa a nivel del bulbo capilar por coagulaci&#243;n t&#233;rmica que se acompa&#241;aba de eosinofilia plasm&#225;tica y elongaci&#243;n nuclear&#46; El col&#225;geno d&#233;rmico circundante era normal en aspecto y distribuci&#243;n&#46; Dado que se observ&#243; que la administraci&#243;n de fluencias m&#225;s altas se asociaba con mayor dolor y mayor riesgo de inducir cicatrizaci&#243;n por da&#241;o t&#233;rmico&#44; deber&#225;n utilizarse las fluencias efectivas m&#225;s bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alster et al<span class="elsevierStyleSup">289</span> emplearon el l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm de pulso largo en pacientes con fototipos m&#225;s oscuros&#44; produciendo una lesi&#243;n folicular suficiente con m&#237;nimo da&#241;o epid&#233;rmico&#46; Los efectos secundarios inclu&#237;an sensaci&#243;n de quemaz&#243;n con fluencias altas&#44; y eritema transitorio y dolor suave a moderado&#46; A diferencia de otros l&#225;seres&#44; que pueden producir diversos efectos adversos&#44; el l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado muestra menor riesgo de hipo e hiperpigmentaci&#243;n&#44; y est&#225; particularmente indicado para sujetos de piel oscura&#44; tal como confirma la aprobaci&#243;n de la FDA del l&#225;ser de Nd&#58;YAG pulsado para fotodepilaci&#243;n de sujetos con fototipo VI de la clasificaci&#243;n de Fitzpatrick&#46; Esto se debe a la baja absorci&#243;n de la melanina a 1&#46;064 nm&#44; lo cual no da lugar a da&#241;o t&#233;rmico de la epidermis pero s&#237; resulta suficiente para inducir da&#241;o folicular&#46; Aunque un dispositivo de enfriamiento no parece absolutamente necesario&#44; con su uso se reduce el dolor o la sensaci&#243;n de calor y podr&#237;a mejorar de forma importante la aceptaci&#243;n de este l&#225;ser&#44; en particular para el tratamiento facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistema de microondas</p><p class="elsevierStylePara">Se ha desarrollado un nuevo sistema depilatorio basado en microondas para depilaci&#243;n capilar&#46; Este instrumento proporciona pulsos de energ&#237;a mediante microondas en conjunci&#243;n con un sistema de enfriamiento epid&#233;rmico&#46; La FDA lo ha aprobado para depilaci&#243;n capilar de todo tipo de pieles y para cualquier parte del cuerpo&#44; excepto la cara&#44; que ha obtenido la autorizaci&#243;n recientemente&#46; Se est&#225;n realizando estudios dirigidos actualmente a recoger datos sobre depilaci&#243;n capilar facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia fotodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se est&#225; empleando la terapia fotodin&#225;mica para depilaci&#243;n capilar<span class="elsevierStyleSup">292&#44;293</span>&#46; Grossman et al<span class="elsevierStyleSup">293</span> en un estudio piloto&#44; emplearon como fotosensibilizante t&#243;pico el &#225;cido aminolevul&#237;nico&#46; La capacidad de esta t&#233;cnica para realizar depilaci&#243;n no est&#225; en funci&#243;n del color del pelo&#44; sino de la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco en el epitelio folicular&#46; La ventaja es que pueden tratarse todos los colores de cabello&#46; Entre los efectos secundarios se ha observado la aparici&#243;n de alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; generalmente transitorias&#46; Requiere la aplicaci&#243;n en forma oclusiva de ALA durante algunas horas previas a la irradiaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistemas de radiofrecuencia combinados con LIP</p><p class="elsevierStylePara">Se conocen bien las ventajas del empleo de energ&#237;a por radiofrecuencia en medicina&#46; Se deben medir y controlar durante el tratamiento todos los par&#225;metros como voltaje&#44; corriente&#44; impedancia&#46; La impedancia cut&#225;nea depende de la temperatura y puede emplearse para monitorizar el calentamiento de la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema<span class="elsevierStyleSup">281</span> carece de efecto sobre la melanina&#46; B&#225;sicamente consiste en aplicar energ&#237;a por radiofrecuencia que primero mide los par&#225;metros comentados&#44; posteriormente se emite un pulso intenso de luz pulsada y&#44; finalmente&#44; emite la energ&#237;a de radiofrecuencia con un ajuste fino del calor emitido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pulso de luz aplicado tiene como finalidad precalentar el blanco o lesi&#243;n tratada &#40;que puede ser vascular o pigmentada&#41;&#46; La temperatura alcanzada por este &#171;blanco&#187; es m&#225;s alta que la del tejido circundante&#44; mientras que la impedancia del blanco es m&#225;s baja que la de este tejido&#46; El enfriamiento aumenta la impedancia de la epidermis haci&#233;ndola resistente al calentamiento por radiofrecuencia&#46; La luz calienta la vaina folicular de forma selectiva&#44; con lo cual el bulbo y el fol&#237;culo resultan da&#241;ados por transferencia de calor&#46; Posteriormente&#44; la radiofrecuencia produce calentamiento en la capa de 30 mm que rodea la vaina capilar&#44; la cual incluye el fol&#237;culo capilar y el bulbo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al combinar los dos tipos de energ&#237;a &#40;luz y radiofrecuencia&#41; se produce un calentamiento uniforme de la cubierta capilar y el fol&#237;culo&#46; La selectividad de la radiofrecuencia consigue que la densidad de corriente sea 2 veces m&#225;s alta en el fol&#237;culo que en el tejido circundante&#44; con lo cual la generaci&#243;n de calor es 4 veces m&#225;s alta en el primero&#46; Este sistema parece prometedor y permitir&#225; tratar el pelo rubio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> REJUVENECIMIENTO FACIAL CON LASER ABLATIVO Y NO ABLATIVO</p><p class="elsevierStylePara">Con la edad existe una disminuci&#243;n en el n&#250;mero y funci&#243;n de las fibras el&#225;sticas&#44; al igual que acontecen cambios en el col&#225;geno y en la actividad de la colagenasa<span class="elsevierStyleSup">294</span>&#46; Sin embargo&#44; la exposici&#243;n solar y el da&#241;o fotoinducido resultante parecen ser m&#225;s significativos que el envejecimiento cronol&#243;gico en la producci&#243;n de los cambios t&#237;picos asociados con la piel envejecida<span class="elsevierStyleSup">295</span> como p&#233;rdida del tono cut&#225;neo con laxitud&#44; aparici&#243;n de arrugas&#44; surcos profundos y cambios pigmentarios y texturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n cr&#243;nica a la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; en especial los UVA&#44; produce una evidente elastosis solar cl&#237;nica e histol&#243;gica&#44; con acumulaci&#243;n anormal de material elast&#243;tico en la dermis superficial y media&#46; Este material reemplaza el col&#225;geno normalmente dispuesto y las fibras el&#225;sticas<span class="elsevierStyleSup">295-297&#46;</span> De forma adicional&#44; la exposici&#243;n cr&#243;nica solar causa tanto una disminuci&#243;n en las fibras col&#225;genas como una disrupci&#243;n de la morfolog&#237;a y organizaci&#243;n fibrilar normal<span class="elsevierStyleSup">295</span>&#46; En 1996&#44; Fitzpatrick et al<span class="elsevierStyleSup">298</span> postularon que el fotoenvejecimiento se debe en parte a la degradaci&#243;n del col&#225;geno por metaloproteinasas inducidas por la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta<span class="elsevierStyleSup">299</span>&#44; principalmente UVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente existen infinidad de m&#233;todos que pueden usarse para tratar la piel fotoenvejecida&#46; &#201;stos incluyen diversos agentes t&#243;picos &#40;&#225;cido retinoico<span class="elsevierStyleSup">300</span>&#44; alfahidroxi&#225;cidos&#44; tanto en peelings como en aplicaci&#243;n en forma de cremas antienvejecimiento&#41;&#44; la dermoabrasi&#243;n y la resurfactaci&#243;n con l&#225;ser&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos tratamientos<span class="elsevierStyleSup">301&#44;302</span> persiguen corregir el da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico induciendo un da&#241;o t&#233;rmico&#44; mec&#225;nico o qu&#237;mico de la dermis&#44; con la consecuente respuesta biol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">299</span> a esta agresi&#243;n que se traduce en deposici&#243;n de una nueva matriz extracelular&#44; mejor&#237;a del ordenamiento normal de las fibras col&#225;genas y el&#225;sticas y un engrosamiento de la zona limitante entre dermis y epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resurfactaci&#243;n mediante l&#225;ser produce la ablaci&#243;n del tejido y puede a&#241;adir un efecto t&#233;rmico al tejido no ablacionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fluencia del l&#225;ser&#44; la densidad de la superposici&#243;n entre disparos&#44; las diferencias en el tipo de l&#225;ser y la duraci&#243;n del pulso empleado determinan tanto la cantidad de calor d&#233;rmico depositado como la profundidad del tejido desnaturalizado<span class="elsevierStyleSup">301&#44;302</span>&#46; La evidencia experimental ha demostrado que&#44; al incrementar la temperatura del col&#225;geno hasta 60-70 &#176;C&#44; se producen cambios que conducen a un remodelado facial<span class="elsevierStyleSup">303</span>&#46; Los estudios recientes con l&#225;ser muestran que existe una evidencia bastante clara que correlaciona el efecto t&#233;rmico del l&#225;ser con la mayor reducci&#243;n en las arrugas<span class="elsevierStyleSup">304</span>&#46; Tambi&#233;n parece existir una correlaci&#243;n entre el mayor da&#241;o t&#233;rmico y el mayor riesgo de complicaciones&#44; principalmente aparici&#243;n de cicatrices<span class="elsevierStyleSup">305</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clave en la que se basan los l&#225;seres ablativos es la modulaci&#243;n de la deposici&#243;n t&#233;rmica al nivel m&#225;s peque&#241;o que conduzca a cambios cl&#237;nicamente relevantes en la remodelaci&#243;n del col&#225;geno&#44; entre ellos&#44; la reducci&#243;n macrosc&#243;pica de arrugas&#46; En relaci&#243;n a lo expuesto&#44; el concepto de la fototerm&#243;lisis selectiva hace referencia al hecho de que un l&#225;ser con una determinada longitud de onda sea absorbido en grado m&#225;ximo por el tejido deseado o &#171;diana&#187; y que su energ&#237;a se disperse lo m&#237;nimo posible al tejido circundante<span class="elsevierStyleSup">306</span>&#46; La resurfactaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; limitada por su prolongado tiempo de recuperaci&#243;n y el riesgo de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">307-312</span> como trastornos pigmentarios y molestias&#44; incluyendo la necesidad de anestesia regional&#44; e incluso general<span class="elsevierStyleSup">313</span> en algunas ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del l&#225;ser no ablativo&#44; tambi&#233;n denominado de subsurfactaci&#243;n o remodelaci&#243;n d&#233;rmica&#44; es restaurar el col&#225;geno d&#233;rmico sin lesionar la epidermis suprayacente&#46; El mecanismo de acci&#243;n es el da&#241;o selectivo de la dermis y&#44; por ende&#44; al col&#225;geno envejecido y desestructurado con una energ&#237;a lum&#237;nica que causa una respuesta inflamatoria con la consiguiente reparaci&#243;n tisular y col&#225;gena&#44; lo cual conduce a una disminuci&#243;n de las arrugas<span class="elsevierStyleSup">302&#44;314-316</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; la resurfactaci&#243;n con l&#225;ser no ablativo ofrece la ventaja de que no existe un per&#237;odo aparentemente &#171;muerto&#187; o inactivo de recuperaci&#243;n&#46; Para disminuir el riesgo de da&#241;o t&#233;rmico a la epidermis suprayacente los sistemas no ablativos emplean por lo general sistemas de enfriamiento epid&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">317&#44;318</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser ablativo</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estimula la bios&#237;ntesis de col&#225;geno y elastina mediante una ablaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; lo cual resulta en una expansi&#243;n tisular y un arrancamiento de fibras el&#225;sticas curvadas y plegadas<span class="elsevierStyleSup">307-312&#44;319</span>&#46; Las complicaciones<span class="elsevierStyleSup">320</span> m&#225;s frecuentes que limitan su uso son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;El dolor&#44; tanto durante como despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Necesidad de un cuidado exhaustivo y extenso de las heridas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Tiempo de inactividad laboral &#40;precisa anestesia general en su ejecuci&#243;n&#44; con lenta recuperaci&#243;n domiciliaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;Hiperpigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">321</span>&#44; relacionada con el grado al nivel de pigmentaci&#243;n natural preexistente y fototipo&#44; la existencia de un melasma previo o pigmentaci&#243;n inducida por la radiaci&#243;n ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Eritema prolongado&#44; relacionado con la profundidad del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">322-325</span>&#44; el da&#241;o t&#233;rmico&#44; la posible infecci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">309&#44;323&#44;326</span> y la existencia de una dermatitis de contacto o al&#233;rgica concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Acn&#233;&#44; milia&#44; por disrupci&#243;n de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas o del epitelio folicular&#44; por efectos t&#233;rmicos&#44; por el empleo de terapia oclusiva o por factores intr&#237;nsecos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46;Hipopigmentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">312&#44;327</span>&#44; debida a sustituci&#243;n del tejido fotoda&#241;ado con tejido sano&#44; incapacidad del tejido lesionado para repigmentar de forma adecuada&#44; o inactivaci&#243;n de melanocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;Cicatrizaci&#243;n debida a mala ejecuci&#243;n t&#233;cnica&#44; factores relacionados con la reepitelizaci&#243;n de las heridas &#40;infecci&#243;n&#44; dermatitis de contacto&#41; y factores intr&#237;nsecos anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resurfactaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pase &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">328</span> sin desbridamiento cut&#225;neo es una t&#233;cnica efectiva de rejuvenecimiento con escasas complicaciones&#46; Dentro de los l&#225;seres ablativos&#44; el l&#225;ser de Er&#58;YAG es probablemente el m&#225;s f&#225;cil<span class="elsevierStyleSup">329</span> de realizar puesto que incluso es realizable con anestesia t&#243;pica con EMLA en las 2 h previas&#44; retirando aproximadamente 10-30 mm de tejido&#46; Con un pase &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">329</span> de Er&#58;YAG a una fluencia aproximada entre 5-10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se consigue aumentar la hidrataci&#243;n a nivel de la dermis y una d&#233;bil mejor&#237;a &#40;25 &#37;&#41; en el bronceado act&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">329</span>&#46; Como complicaciones se encuentra una molestia moderada y un eritema leve a moderado que dura de 2 a 3 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Weiss et al<span class="elsevierStyleSup">330</span> realizaron un ensayo cl&#237;nico sobre resurfactaci&#243;n periorbitaria con Er&#58;YAG tratando a 50 pacientes con 3 pases&#44; y observaron una reepitelizaci&#243;n a los 2&#44;65 d&#237;as y una mejor&#237;a del 50 al 75 &#37;&#46; El eritema postratamiento se prolong&#243; hasta el d&#237;a 15&#46; Los tratamientos secuenciales<span class="elsevierStyleSup">331</span> con el l&#225;ser de Er&#58;YAG inducen una destrucci&#243;n parcial de la epidermis&#44; cl&#237;nicamente &#243;ptima con escaso tiempo de recuperaci&#243;n &#40;epitelizaci&#243;n completa en un per&#237;odo de 2-4 d&#237;as&#41; con cambios tanto epid&#233;rmicos como d&#233;rmicos altos&#46; Se consigue mejorar las cicatrices de acn&#233; y una eliminaci&#243;n sutil y discreta de las arrugas finas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la eficacia contrastada entre los procedimientos ablativos<span class="elsevierStyleSup">328</span>&#44; parece que el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cl&#225;sico es m&#225;s efectivo y posee mayor capacidad para causar adelgazamiento cut&#225;neo que el l&#225;ser de Er&#58;YAG&#44; aunque produce mayor hipopigmentaci&#243;n permanente&#46; El uso secuencial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de Er&#58;YAG es un procedimiento menos agresivo que reduce el tiempo de curaci&#243;n&#44; el eritema persistente&#44; la cicatrizaci&#243;n y otras complicaciones<span class="elsevierStyleSup">332</span>&#46; Las terapias combinadas con microdermabrasi&#243;n&#44; peelings qu&#237;micos y toxina botul&#237;nica purificada pueden mejorar el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Coablaci&#243;n&#58; resurfactaci&#243;n con radiofrecuencia</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema&#44; usado inicialmente en la cirug&#237;a artrosc&#243;pica para eliminar los meniscos da&#241;ados<span class="elsevierStyleSup">333</span>&#44; ligamentos y cart&#237;lago articular degenerado&#44; se ha introducido recientemente como un m&#233;todo de rejuvenecimiento no ablativo&#46; Se trata de un instrumento bipolar<span class="elsevierStyleSup">334&#44;335</span> que genera energ&#237;a el&#233;ctrica que act&#250;a calentando de forma no selectiva el tejido sobre el cual se aplica&#44; pudiendo suministrar m&#225;s calor y a un nivel m&#225;s profundo que un l&#225;ser no ablativo al cual se a&#241;ade un sistema de enfriamiento que emplea para este fin una irrigaci&#243;n con soluci&#243;n salina fr&#237;a que limita el da&#241;o t&#233;rmico del col&#225;geno d&#233;rmico&#46; Una ventaja de este sistema es que el operador puede controlar la cantidad de energ&#237;a administrada y&#44; de esta forma&#44; la penetraci&#243;n y la intensidad de la energ&#237;a suministrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con su aplicaci&#243;n se produce una contracci&#243;n del col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">336</span> a temperaturas de 60 a 65 &#176;C con una separaci&#243;n epid&#233;rmica y un menor da&#241;o t&#233;rmico de dermis alta e infund&#237;bulo folicular<span class="elsevierStyleSup">334</span>&#46; Para un n&#250;mero dado de pases&#44; de 1 a 3 en los estudios realizados&#44; existe una correlaci&#243;n entre la profundidad de la lesi&#243;n y el n&#250;mero de pases&#46; En cambio&#44; no se ha observado una correlaci&#243;n entre el da&#241;o t&#233;rmico residual del col&#225;geno y el voltaje empleado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">334</span> incluyen eritema suave&#44; hipopigmentaci&#243;n&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; edema&#44; dolor leve y&#44; muy raramente&#44; aparici&#243;n de cicatrices hipertr&#243;ficas&#44; empleando hasta 25 pases y niveles variables de energ&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio<span class="elsevierStyleSup">337</span> realizado con este nuevo sistema sobre 95 pacientes&#44; con fototipos I a III de Fitzpatrick y con arrugas peribucales y periorbitarias&#44; se observ&#243; una r&#225;pida curaci&#243;n tras el procedimiento con una epitelizaci&#243;n completa en 2 a 4 semanas&#44; junto con una mejor apariencia est&#233;tica observada tanto por los m&#233;dicos que lo aplicaron como por los pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; que hubo una mejor respuesta en los sujetos que recibieron tres pases frente a los que se les dio un n&#250;mero menor&#44; y los pacientes que recibieron un voltaje superior a 125 V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este procedimiento seguro y efectivo se piensa que es un sistema de resurfactaci&#243;n adecuado para pacientes con fotoenvejecimiento de leve a moderado en zonas concretas&#44; ofreciendo como ventaja fundamental un per&#237;odo de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pido que el observado con el l&#225;ser ablativo tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sistemas de l&#225;ser no ablativos disponibles en la actualidad</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado&#46; Este l&#225;ser emite una longitud de onda entre 585-600 nm con una duraci&#243;n de pulso que oscila entre 350  ms y 40 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la pasada d&#233;cada&#44; al tratar lesiones vasculares se observ&#243; una mejor&#237;a notable en la elasticidad&#44; textura cut&#225;nea&#44; e incluso en las estr&#237;as<span class="elsevierStyleSup">338</span>&#46; El crom&#243;foro sobre el que act&#250;a es la hemoglobina contenida en los vasos d&#233;rmicos&#46; Este l&#225;ser potencialmente induce un aumento en el n&#250;mero de mastocitos regionales que segregan citocinas que modulan la respuesta inflamatoria con un incremento del col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">339&#44;340</span>&#44; elastina y producci&#243;n de colagenasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zelickson et al<span class="elsevierStyleSup">341</span>&#44; en un estudio cl&#237;nico demostraron una mejor&#237;a del 90 &#37; en arrugas de suaves a moderadas y del 40 &#37; en arrugas de moderadas a graves despu&#233;s de una sesi&#243;n de tratamiento con este l&#225;ser &#40;585 nm&#44; 450 ms&#41; de duraci&#243;n variable durante un per&#237;odo de seguimiento de 12 meses&#46; Histol&#243;gicamente se apreci&#243; dep&#243;sito de fibras col&#225;genas y el&#225;sticas en un patr&#243;n bien ordenado&#44; engrosamiento del estrato espinoso y de la capa col&#225;gena de tinci&#243;n normal contenida en la dermis y una compresi&#243;n del tejido conjuntivo basof&#237;lico subyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zelickson y Coles<span class="elsevierStyleSup">342</span> en un estudio que compara el l&#225;ser de colorante pulsado administrado con aerosol cri&#243;geno en una hemicara de 10 sujetos con &#250;nicamente aerosol cri&#243;geno en la otra hemicara de los otros 10 sujetos demostraron una suave mejor&#237;a de arrugas&#44; hiperpigmentaci&#243;n y eritema &#40;en tres sesiones&#44; separadas por intervalos de 6 semanas&#44; fluencias de 4&#44;5 a 7 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; amplitud de pulso de 20 a 30 ms&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bjerring et al<span class="elsevierStyleSup">343</span> postularon que el aumento en la s&#237;ntesis col&#225;gena resultaba de disparar con l&#225;ser la microvascularizaci&#243;n d&#233;rmica&#44; pero que al tratar de manera repetida algunas zonas&#44; la producci&#243;n de procol&#225;geno disminu&#237;a&#46; Este hecho sugiere que dosis adicionales de energ&#237;a tienen un efecto fisiol&#243;gico negativo parad&#243;jico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rostan et al<span class="elsevierStyleSup">344</span> compararon el efecto terap&#233;utico empleando l&#225;ser de colorante pulsado de baja fluencia y sistema de enfriamiento con un tratamiento crioter&#225;pico&#44; y demostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento tradicional con l&#225;ser de colorante pulsado se asocia con frecuencia a p&#250;rpura&#46; Para obviar esto&#44; un estudio reciente con l&#225;ser de colorante pulsado empleando fluencias m&#225;s bajas y duraci&#243;n m&#225;s corta de pulso&#44; ha mostrado un incremento en la producci&#243;n de fibras col&#225;genas con ausencia de p&#250;rpura<span class="elsevierStyleSup">343</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#225;seres de colorante pulsado empleados en la actualidad para subsurfactaci&#243;n incluyen el V-star &#40;&#91;Cynosure&#93; con sistema de enfriamiento por aire y longitud de onda entre 585-600 nm&#41;&#44; el V-Beam &#40;&#91;Candela&#93; con enfriamiento criog&#233;nico&#44; 595 nm amplitud de pulso entre 1&#44;5-30 ms&#41; y el Nlite &#40;ICN&#47;Medical Aliance&#41; &#40;no enfriamiento&#44; 585 nm y 350 ms&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG de conmutaci&#243;n Q</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser de 1&#46;064 nm ha sido el primero evaluado en resurfactaci&#243;n no ablativo que se utiliz&#243; para eliminar tatuajes y lesiones pigmentadas en la d&#233;cada de 1980&#46; Su absorci&#243;n en la piel puede conducir a un efecto fotomec&#225;nico no espec&#237;fico a nivel de la dermis&#46; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">345</span> trataron 11 pacientes con arrugas periorales y perioculares con este l&#225;ser &#40;fluencia de 5&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tama&#241;o de impacto de 3 mm&#44; superposici&#243;n entre pases&#44; sin sistema de enfriamiento epid&#233;rmico&#41;&#44; observando al cabo de 3 meses mejor&#237;a cl&#237;nica en 9 de 11 pacientes pero s&#243;lo comparable a la resurfactaci&#243;n ablativa en tres de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de seguimiento a largo plazo&#44; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">346</span>&#44; utilizando un l&#225;ser de Nd&#58;YAG QS con una soluci&#243;n carb&#243;nica como crom&#243;fero a&#241;adido y fluencias m&#225;s bajas que las del estudio previo&#44; trataron a un grupo de pacientes en tres sesiones a intervalos de 4 semanas&#44; sin observar disrupci&#243;n epid&#233;rmica y apreciando alg&#250;n grado de mejor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">304</span> en m&#225;s del 85 &#37; a los 8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cisneros et al<span class="elsevierStyleSup">347</span> emplearon l&#225;ser de Nd&#58;YAG de frecuencia cu&#225;druple y diferentes longitudes de onda &#40;1&#46;064&#44; 650&#44; 585 y 532 nm&#41; en tres grupos de sujetos &#40;arrugas periorbitarias&#44; cicatrices postacn&#233; y pigmentaci&#243;n periorbitaria&#41; con estudio histol&#243;gico postratamiento&#44; y obtuvieron un resultado muy satisfactorio en el primer grupo &#40;arrugas faciales&#41; con dos tratamientos&#44; y un resultado &#243;ptimo en los otros 2 grupos&#44; resultados seg&#250;n el autor comparables a los obtenidos con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado otros estudios<span class="elsevierStyleSup">348</span> empleando l&#225;ser de Nd&#58;YAG sin QS&#44; con fluencias entre 100-130 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; duraci&#243;n de pulso de 3-8 ms y 5 sesiones durante 8 semanas&#46; La mayor&#237;a de los pacientes mostr&#243; alguna mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Los l&#225;seres de Nd&#58;YAG pulsados de uso habitual incluyen el versapulse y el medlite IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de Nd&#58;YAG &#40;1&#46;320 nm&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser fue el primero comercializado para resurfactaci&#243;n no ablativa como crom&#243;foro agua d&#233;rmica&#46; Debido al mayor grado de absorci&#243;n del agua y a su da&#241;o d&#233;rmico no espec&#237;fico&#44; la absorci&#243;n de este l&#225;ser es m&#225;s superficial en comparaci&#243;n con su hom&#243;logo de 1&#46;064 nm&#44; por lo cual se a&#241;ade un sistema de enfriamiento epid&#233;rmico para prevenir la aparici&#243;n de ampollas&#46; Se produce una mejor&#237;a cl&#237;nica con su empleo que se correlaciona con el reemplazamiento histol&#243;gico de las bandas de col&#225;geno desestructuradas por nuevas fibras col&#225;genas<span class="elsevierStyleSup">349</span>&#44; por lo que se ha sugerido tambi&#233;n como terapia adyuvante completa en fotoenvejecimiento facial<span class="elsevierStyleSup">350-352</span>&#46; Para alcanzar la mejor&#237;a histol&#243;gica debe producirse una lesi&#243;n subcl&#237;nica que se acompa&#241;a de espongiosis a nivel de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; debiendo alcanzarse para ello temperaturas en la superficie epid&#233;rmica en torno a 45-48 &#176;C&#44; medido por el fot&#243;metro&#44; con lo cual induce un recambio epid&#233;rmico con lesi&#243;n de los vasos superficiales<span class="elsevierStyleSup">353</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente existen dos generaciones de este l&#225;ser &#40;CoolTouch&#41;&#44; la segunda de las cuales emplea un sistema de enfriamiento antes y despu&#233;s de la exposici&#243;n l&#225;ser y un tama&#241;o de impacto mayor &#40;10 mm&#41;&#44; lo cual conduce a mejorar el control de la inducci&#243;n de da&#241;o t&#233;rmico en capas profundas&#46; El CoolTouch 2 est&#225; indicado para el tratamiento de arrugas finas a moderadas &#40;especialmente perioculares&#41;&#44; telangiectasias y cicatrices de acn&#233; no eritematosas&#44; us&#225;ndose en ocasiones de forma conjunta con toxina botul&#237;nica&#46; La aplicaci&#243;n del CoolTouch de 1&#46;320 nm induce una lesi&#243;n subcl&#237;nica&#44; en ocasiones superior a la esperada&#44; calentando la piel hasta 44-47 &#176;C&#44; para la cual se requieren m&#250;ltiples pases&#46; De los sistemas no ablativos es uno de los m&#225;s eficaces&#44; design&#225;ndolo algunos autores como la &#171;verdadera resurfactaci&#243;n no ablativa&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">354</span> estaban entre los primeros que demostraron la mejor&#237;a peque&#241;a&#44; aunque estad&#237;sticamente significativa&#44; en el tratamiento de arrugas usando la primera generaci&#243;n de este l&#225;ser citado con tres sesiones a intervalos de 2 semanas&#46; El enfriamiento epid&#233;rmico resultaba imprescindible&#46; Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">352</span> demostraron una mejor&#237;a en todos los aspectos relacionados con fotoenvejecimiento al emplear este l&#225;ser para remodelaci&#243;n d&#233;rmica en un grupo de 10 pacientes&#44; a los que trat&#243; en 5 sesiones a intervalos de 3-4 semanas&#44; con mejor&#237;a histol&#243;gica y evidencia de neoformaci&#243;n de col&#225;geno en todos ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de diodo &#40;1&#46;450 y 980 nm&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser se ha introducido recientemente para el remodelado del col&#225;geno d&#233;rmico&#59; utiliza como crom&#243;foro el agua de la dermis&#44; un crom&#243;foro no espec&#237;fico y conduce a un da&#241;o t&#233;rmico suave que promueve el remodelado y la deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno organizado&#46; Un estudio aleatorizado reciente<span class="elsevierStyleSup">355</span> que emple&#243; este l&#225;ser conjuntamente con un sistema de enfriamiento din&#225;mico &#40;Smoothbeam&#41; y comparando su efecto con la aplicaci&#243;n &#250;nicamente de aerosol cri&#243;geno&#44; avala la eficacia de este sistema de l&#225;ser&#44; que ha demostrado una mejor&#237;a en las arrugas&#44; textura&#44; tono y calidad de la piel en 13 de 20 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muccini et al<span class="elsevierStyleSup">356</span> emplearon un l&#225;ser de diodo de 980 nm en el tratamiento de sujetos con elastosis solar realizando para ello un estudio en vivo e in vitro&#44; mediante aplicaci&#243;n en el pecho&#44; p&#225;rpados y tejido periorbitario&#44; y observaron una contracci&#243;n tisular del 16 &#37;&#44; desnaturalizaci&#243;n col&#225;gena y deposici&#243;n de nuevas fibras col&#225;genas y el&#225;sticas&#44; con persistencia de los cambios histol&#243;gicos durante al menos un a&#241;o despu&#233;s del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de cristal&#58; erbio</p><p class="elsevierStylePara">Fueron Fournier et al<span class="elsevierStyleSup">357</span> quienes evaluaron el efecto de este l&#225;ser de 1&#46;540 nm en 60 sujetos a los cuales trataron en cuatro sesiones separadas por intervalos de 6 semanas&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica observada se comprob&#243; mediante fotograf&#237;a&#44; perfilometr&#237;a y m&#233;todos ecogr&#225;ficos&#46; Tambi&#233;n observaron la evidencia histol&#243;gica de deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno organizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Luz intensa pulsada</p><p class="elsevierStylePara">Estos instrumentos son aparatos no l&#225;ser de l&#225;mpara centelleante que proporcionan alta energ&#237;a lum&#237;nica en forma de pulsos de m&#250;ltiples longitudes de onda&#46; La longitud de onda emitida se controla mediante el uso de un filtro de salida que limita la longitud de onda a un rango espec&#237;fico entre 500 y 1&#46;200 nm&#46; Son instrumentos m&#225;s vers&#225;tiles que la mayor&#237;a de l&#225;seres&#44; y se emplean para remodelaci&#243;n no ablativa&#44; entre otras indicaciones&#46; Cuando se elige un filtro que permite la emisi&#243;n de longitudes de onda en el rango de 550-800 nm&#44; el crom&#243;foro superficial sobre el que recae su energ&#237;a es la melanina epid&#233;rmica y la oxihemoglobina d&#233;rmica&#44; lo cual conduce a una mejor&#237;a significativa de los cambios pigmentarios epid&#233;rmicos con aclaramiento de peque&#241;os vasos superficiales y telangiectasias&#46; Con emisi&#243;n de longitudes de onda m&#225;s largas&#44; con un distinto filtro de salida&#44; act&#250;a entonces sobre el agua de la dermis&#44; donde determina una absorci&#243;n no espec&#237;fica que determina un calentamiento d&#233;rmico de amplia difusi&#243;n local que causa inflamaci&#243;n del col&#225;geno con la subsiguiente reparaci&#243;n y remodelado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica se describe en la actualidad como fotorrejuvenecimiento I si s&#243;lo busca tratar los cambios pigmentarios y vasculares&#44; y fotorrejuvenecimiento II si persigue que acontezcan cambios d&#233;rmicos m&#225;s profundos&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con ros&#225;cea&#44; lentigos solares y da&#241;o act&#237;nico suave son buenos candidatos para este procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones<span class="elsevierStyleSup">358-360</span> en las que resulta adecuado el tratamiento con LIP para fotorrejuvenecimiento son&#58; tratamiento de telangiectasias finas&#44; pigmentaci&#243;n moteada&#44; donde puede combinarse con microdermabrasi&#243;n&#44; teniendo un efecto sin&#233;rgico&#44; lentigos solares y poiquilodermia de Civatte&#44; arrugas finas&#44; superficiales donde puede a&#241;adirse tratamiento con toxina botul&#237;nica&#44; peque&#241;as marcas y cicatrices eritematosas secundarias a acn&#233; combinable con microdermabrasi&#243;n&#44; la l&#225;ser adecuada para fototipos claros con predominio de telangiectasias&#46; Se ha de tener especial cuidado al tratar fototipos oscuros por las alteraciones pigmentarias que puede inducir&#46; Hay que hacer constar que los resultados conseguidos se mantienen en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efectos adversos cabe citar la hipopigmentaci&#243;n transitoria&#44; la apariencia de una &#171;mirada sucia&#187; en relaci&#243;n a que la melanina fotooxidada persiste de 3 a 14 d&#237;as tras el procedimiento l&#225;ser y aparici&#243;n de rojeces entre 1&#44;5 h y 2 d&#237;as posteriores&#44; al igual que inflamaci&#243;n cut&#225;nea pasajera desde las 10 h posteriores a los 3 d&#237;as&#46; Su aplicaci&#243;n reduce de manera significativa el tama&#241;o de los &#171;poros&#187; hasta un 57 &#37; cl&#237;nicamente y mejora la textura cut&#225;nea en un 40 &#37; tras un solo tratamiento&#46; A nivel histol&#243;gico&#44; conduce a una reacci&#243;n fotot&#243;xica&#44; una necrosis con formaci&#243;n de ves&#237;culas licuefactivas&#44; y degradaci&#243;n de la melanina que aparece en el epitelio superficial y el interior de las ves&#237;culas&#44; pero lo m&#225;s llamativo es que aumenta la s&#237;ntesis de procol&#225;geno III en el 92&#44;8 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas generaciones de estos instrumentos de LIP buscan aproximaciones terap&#233;uticas m&#225;s concretas y esperables&#46; Entre &#233;stos tenemos al Quantum SR &#40;amarillo&#44; rojo&#44; infrarrojo&#41;&#44; Ellipse Flex y otros instrumentos de LIP de banda ancha&#46; Con estos aparatos se emplea un procedimiento de exposici&#243;n doble&#44; consiguiendo disminuir las telangiectasias y la pigmentaci&#243;n moteada desde la primera sesi&#243;n&#44; y el resultado se obtiene &#243;ptimo tratado en un segundo momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sadick et al<span class="elsevierStyleSup">361</span> observaron que&#44; con la aplicaci&#243;n del Quantum SR a un grupo de 24 sujetos a quienes trataron en cinco sesiones a intervalos mensuales con 25 a 46 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con control histol&#243;gico&#44; a los 6 meses tras el &#250;ltimo tratamiento aparec&#237;a formaci&#243;n de nuevo col&#225;geno sin necrosis d&#233;rmica o epid&#233;rmica y un ordenamiento m&#225;s compacto de las fibras de col&#225;geno dentro de la dermis papilar&#44; visto por an&#225;lisis ultraestructural&#44; con coagulaci&#243;n de Demodex folliculorum lo que tambi&#233;n justificaba la mejor&#237;a del eritema previo observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio<span class="elsevierStyleSup">362</span> que evalu&#243; los efectos d&#233;rmicos de la LIP trat&#243; a 30 mujeres&#44; de una a cuatro sesiones en 10 semanas&#44; de edades comprendidas entre 35 y 65 a&#241;os&#44; fototipo I-II de Fitzpatrick&#44; fenotipos cut&#225;neos de clase I-II&#44; aplic&#225;ndola en regi&#243;n periorbitaria&#44; perioral y frente &#40;LIP de 645 a 1&#46;100 nm&#44; filtro de salida de 645 nm&#44; a trav&#233;s de un instrumento de congelaci&#243;n interpuesto&#44; en pulsos triples de 7 ms con un retraso interpulso de 50 ms&#41;&#44; y se observ&#243; que&#44; pasados 6 meses&#44; 16 mujeres mostraron alguna mejor&#237;a mientras que 9 de ellas experimentaron una mejor&#237;a sustancial&#46; Como efectos adversos&#44; se apreci&#243; formaci&#243;n de ampollas en 3 de 30 sujetos&#44; y eritema en todos los pacientes&#44; que se resolvi&#243; en escasos d&#237;as&#46; Se observ&#243; deposici&#243;n de nuevo col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">363</span>&#44; pero los cambios observados parecen ser m&#225;s sutiles que los obtenidos con t&#233;cnicas ablativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bitter<span class="elsevierStyleSup">359</span> en un estudio reciente sobre 49 pacientes con diversos grados de fotoenvejecimiento y arrugas&#44; realiz&#243; tratamientos faciales completos en n&#250;mero de cuatro a seis con fluencias de 30-50 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> separados por intervalos de 3 semanas<span class="elsevierStyleSup">315</span>&#44; empleando la evaluaci&#243;n individual y la biopsia cut&#225;nea para la valoraci&#243;n de resultados&#46; Comunic&#243; que todos los aspectos relacionados con el fotoenvejecimiento como elasticidad cut&#225;nea&#44; laxitud cut&#225;nea&#44; pigmentaci&#243;n irregular&#44; rojeces y rubefacci&#243;n presentaban una mejor&#237;a visible en m&#225;s del 90 &#37; de los pacientes&#46; Los efectos adversos que acontecieron fueron m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Negishi et al<span class="elsevierStyleSup">364</span> informaron sobre el uso de LIP para el rejuvenecimiento cut&#225;neo de una poblaci&#243;n asi&#225;tica&#44; tratando un total de 97 pacientes de edades entre 22 y 70 a&#241;os&#44; y se evaluaron los resultados tanto por los sujetos sobre los que recay&#243; el tratamiento como por los m&#233;dicos que lo administraron apreciando m&#225;s del 65 &#37; de los pacientes puntuaron el tratamiento como bueno o excelente en relaci&#243;n a la mejor&#237;a en la textura cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio que compara la LIP con otro l&#225;ser &#40;Nd&#58;YAG de 1&#46;064 nm&#41; es el realizado por Goldberg y Samady<span class="elsevierStyleSup">348</span> quienes observaron resultados similares con ambas t&#233;cnicas en el tratamiento de arrugas finas&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de complicaciones y efectos adversos observados fue menor en el caso del l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente las t&#233;cnicas no ablativas figuran en la vanguardia de la resurfactaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Se deber&#225;n esperar muchos a&#241;os para acumular datos suficientes respecto al tratamiento cl&#237;nico con estos instrumentos&#46; Sin embargo&#44; es probable que quienes esperen obtener resultados similares a los vistos con l&#225;ser ablativo resulten decepcionados pero&#44; en contraste&#44; las expectativas realistas en la mejor&#237;a de la calidad cut&#225;nea&#44; el tono y textura obtenidos con estos procedimientos est&#225;n haciendo de &#233;stos que sean la parcela de m&#225;s r&#225;pida expansi&#243;n en el campo de la cirug&#237;a l&#225;ser est&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO-LASER</p><p class="elsevierStylePara">Las herramientas diagn&#243;sticas basadas en fuentes de luz surgieron&#44; en parte&#44; con el objetivo de predecir la respuesta al l&#225;ser de los nevos fl&#225;meos&#44; ya que en muchas ocasiones &#233;sta es variable e impredecible&#46; Aunque son bien conocidas algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de estas malformaciones vasculares que estiman la respuesta al l&#225;ser&#44; sobre todo su localizaci&#243;n corporal y&#47;o asociaci&#243;n con cuadros sindr&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">364</span>&#44; el principal factor pron&#243;stico es la profundidad media y el di&#225;metro de los vasos dilatados&#46; Los nevos fl&#225;meos con vasos m&#225;s superficiales presentan una mejor respuesta<span class="elsevierStyleSup">365&#44;366</span>&#46; El pron&#243;stico terap&#233;utico podr&#237;a mejorarse seleccionando de manera adecuada los par&#225;metros de longitud de onda&#44; duraci&#243;n del pulso y fluencia m&#225;s adecuada al tipo histol&#243;gico individual de cada nevo fl&#225;meo<span class="elsevierStyleSup">367&#44;368</span>&#46; A esto debe a&#241;adirse la energ&#237;a absorbida por el crom&#243;foro d&#233;rmico seg&#250;n el grosor de la epidermis y su contenido en melanina&#44; lo cual puede explicar la distinta respuesta al l&#225;ser en pacientes con nevo fl&#225;meo con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas semejantes&#46; Estas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; geom&#233;tricas y opticot&#233;rmicas var&#237;an de un paciente a otro&#44; e incluso en un mismo paciente en distintas &#225;reas del nevo&#46; Por ello&#44; ser&#237;an &#250;tiles herramientas diagn&#243;sticas no invasivas con tal de caracterizar in vivo anat&#243;mica y fisiol&#243;gicamente el nevo para mejorar los par&#225;metros l&#225;ser empleados<span class="elsevierStyleSup">368</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada</p><p class="elsevierStylePara">Mediante esta t&#233;cnica se obtiene b&#225;sicamente la distribuci&#243;n geom&#233;trica del calor generado por los crom&#243;foros tras la irradiaci&#243;n por un pulso de l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">369</span>&#46; El procesamiento de esta informaci&#243;n mediante sistemas inform&#225;ticos permite determinar in vivo las caracter&#237;sticas de los vasos dilatados de los nevos<span class="elsevierStyleSup">370</span>&#46; La lesi&#243;n es irradiada con l&#225;ser de colorante pulsado &#40;585-600 nm&#41; en dosis subterap&#233;uticas&#46; El calentamiento de la epidermis debido a la absorci&#243;n de la energ&#237;a por la melanina epid&#233;rmica genera una emisi&#243;n infrarroja&#46; Posteriormente&#44; el calor generado en los vasos debido a la absorci&#243;n de energ&#237;a por la hemoglobina genera otra onda t&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">371&#44;372</span>&#46; Esta secuencia de emisiones infrarrojas&#44; as&#237; como la magnitud y dilaci&#243;n entre &#233;stas&#44; son captadas por una c&#225;mara y transformadas en im&#225;genes espaciales a tiempo real&#46; Mediante un algoritmo tridimensional de reconstrucci&#243;n tomogr&#225;fica se procesa la distribuci&#243;n espaciotemporal de la temperatura tras la irradiaci&#243;n del pulso l&#225;ser<span class="elsevierStyleSup">371</span>&#44; y se realiza una estimaci&#243;n de la dimensi&#243;n&#44; profundidad y caracter&#237;sticas t&#233;rmicas de los crom&#243;foros diana y de la epidermis<span class="elsevierStyleSup">373</span>&#46; En ocasiones&#44; esta t&#233;cnica discrimina con dificultad los vasos sangu&#237;neos cuando se encuentran muy cercanos a la membrana basal epid&#233;rmica&#46; Para aumentar la discriminaci&#243;n en estos casos&#44; Majaron et al<span class="elsevierStyleSup">374</span> irradian el tejido con dos longitudes de onda &#40;585 y 600 nm&#41;&#44; lo cual aumenta la sensibilidad de la se&#241;al infrarroja de los componentes vascular y epid&#233;rmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la radiometr&#237;a fotot&#233;rmica pulsada es una t&#233;cnica que nos proporciona informaci&#243;n diagn&#243;stica muy sensible&#44; el desarrollo de un modelo in vivo &#250;til para establecer in situ los par&#225;metros l&#225;ser &#243;ptimos que debe emplearse en cada momento en el tratamiento del angioma plano exigir&#225; un conocimiento exhaustivo de los mecanismos que determinan una lesi&#243;n vascular irreversible<span class="elsevierStyleSup">368</span>&#44; por lo que se trata todav&#237;a de una t&#233;cnica empleada s&#243;lo en &#225;mbitos experimentales y casos cl&#237;nicos aislados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tomograf&#237;a &#243;ptica Doppler</p><p class="elsevierStylePara">Combina la flujometr&#237;a Doppler con la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica para obtener im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del flujo sangu&#237;neo en los vasos dilatados in situ y en tiempo real<span class="elsevierStyleSup">375</span>&#46; La excepcional alta resoluci&#243;n de esta t&#233;cnica &#40;2-10  mm&#41; permite&#44; mediante un m&#233;todo no invasivo&#44; visualizar im&#225;genes de la microcirculaci&#243;n vascular in vivo y de las estructuras tisulares que rodean los vasos<span class="elsevierStyleSup">376</span>&#44; as&#237; como reproducir tridimensionalmente la profundidad de los vasos y su di&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">377</span>&#46; Al objetivar los cambios en el flujo de los vasos sangu&#237;neos en respuesta al l&#225;ser&#44; permite optimizar el tratamiento&#44; a la vez que realiza una evaluaci&#243;n semicuantitativa de la eficacia del l&#225;ser en tiempo real&#46; Un restablecimiento parcial del flujo sangu&#237;neo de los vasos del nevo fl&#225;meo tras la exposici&#243;n al l&#225;ser refleja un da&#241;o del crom&#243;foro diana subletal&#44; lo que orientar&#237;a a la necesidad de tratar la lesi&#243;n con fluencias m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">375</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Microscopio l&#225;ser confocal</p><p class="elsevierStylePara">Este microscopio se basa en un l&#225;ser de baja potencia de longitud de onda cercana a la luz infrarroja habitualmente Nd&#58;YAG o diodo que realiza un barrido a trav&#233;s de un &#225;rea de la superficie cut&#225;nea&#46; Debido a los distintos &#237;ndices de refracci&#243;n de las microestructuras que atraviesa el l&#225;ser&#44; &#233;stas emiten m&#250;ltiples se&#241;ales que hacen posible configurar una imagen digital bidimensional&#46; La fuente de luz&#44; el punto iluminado y el detector poseen el mismo foco&#46; Se trata de una citolog&#237;a no invasiva in vivo de alta resoluci&#243;n&#44; que permite visualizar estructuras celulares y subcelulares sin necesidad de procesar el tejido<span class="elsevierStyleSup">378&#44;379</span>&#46; La principal limitaci&#243;n del microscopio confocal es su escasa capacidad de penetraci&#243;n&#44; de no m&#225;s de 300-350 mm<span class="elsevierStyleSup">380</span>&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo pueden identificarse estructuras cuya localizaci&#243;n se limite a epidermis o dermis superficial&#46; Eso s&#237;&#44; las im&#225;genes de lesiones superficiales que se obtienen con este dispositivo poseen tal resoluci&#243;n que permiten en ocasiones obviar la realizaci&#243;n de estudios histol&#243;gicos convencionales<span class="elsevierStyleSup">380</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen casos aislados y series peque&#241;as que informan sobre la capacidad del microscopio confocal de proporcionar in vivo y en tiempo real im&#225;genes diagn&#243;sticas de varias entidades sin necesidad de biopsia&#44; tanto inflamatorias como psoriasis<span class="elsevierStyleSup">381</span>&#44; foliculitis<span class="elsevierStyleSup">382</span>&#44; dermatitis al&#233;rgica de contacto<span class="elsevierStyleSup">383</span>&#44; como infecciosas como onicomicosis<span class="elsevierStyleSup">384</span>&#44; infecci&#243;n herp&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">385</span> y tumorales como hiperplasia seb&#225;cea<span class="elsevierStyleSup">386</span>&#44; queratosis act&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">387</span>&#44; nevo<span class="elsevierStyleSup">388</span>&#44; melanomas<span class="elsevierStyleSup">388&#44;389</span>&#44; carcinomas basocelulares superficiales<span class="elsevierStyleSup">380</span> y espinocelulares<span class="elsevierStyleSup">390</span>&#46; Asimismo&#44; se han definido caracter&#237;sticas micromorfol&#243;gicas distintivas en epidermis y dermis papilar de pacientes con esclerosis sist&#233;mica estad&#237;sticamente significativas comparadas con piel de sujetos normales<span class="elsevierStyleSup">391</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El microscopio confocal tambi&#233;n puede ser &#250;til para valorar la respuesta al l&#225;ser de lesiones vasculares&#46; De hecho&#44; se ha empleado para objetivar los eventos fisiol&#243;gicos que ocurren tras irradiar puntos rub&#237; con l&#225;ser de colorante pulsado 585 nm y l&#225;ser cript&#243;n<span class="elsevierStyleSup">392</span>&#46; Permite tambi&#233;n la realizaci&#243;n in situ de estudios de inmunofluorescencia basados en la demostraci&#243;n de anticuerpos contra estructuras de la epidermis y&#47;o membrana basal&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">393</span> se han descrito alteraciones en la distribuci&#243;n de la laminina a<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la membrana basal de las placas de psoriasis mediante estudios inmunohistoqu&#237;micos empleando el microscopio l&#225;ser confocal&#46; Es &#250;til tambi&#233;n en el diagn&#243;stico diferencial del penfigoide ampolloso y la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida en base a la inmunofluorescencia de IgG y marcadores de membrana basal como integrinas&#44; lamininas y col&#225;geno tipo IV<span class="elsevierStyleSup">394</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado en la cirug&#237;a de Mohs para establecer la presencia o ausencia de tumor en los m&#225;rgenes del tejido extirpado ex vivo<span class="elsevierStyleSup">395</span>&#46; Al eliminar la necesidad de procesar histol&#243;gicamente el tejido&#44; el microscopio confocal reduce de manera significativa el tiempo requerido para llevar a cabo este procedimiento quir&#250;rgico&#46; En un estudio realizado por Rohrer<span class="elsevierStyleSup">390</span> con 17 carcinomas basocelulares y espinocelulares&#44; la correlaci&#243;n entre los hallazgos obtenidos por el microscopio confocal y por el m&#233;todo tradicional con hematoxilina-eosina fue del 89-96 &#37;&#46; Las limitaciones del microscopio confocal en este trabajo se encontraron en el diagn&#243;stico de carcinomas basocelulares esclerodermiformes y algunos carcinomas espinocelulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#44; por tanto&#44; que el microscopio confocal es un m&#233;todo diagn&#243;stico de alta resoluci&#243;n prometedor&#44; no invasivo&#44; que permite la evaluaci&#243;n in vivo de lesiones cut&#225;neas superficiales&#46; Puede ser en el futuro un m&#233;todo de especial inter&#233;s en pacientes inmunocomprometidos&#44; en los que la rapidez en el diagn&#243;stico puede representar una mejor&#237;a significativa en el pron&#243;stico o en pacientes en los que est&#225; contraindicada la realizaci&#243;n de biopsias<span class="elsevierStyleSup">385</span>&#46; No obstante&#44; dada la escasa experiencia con la que se cuenta hasta el momento&#44; se requieren estudios adicionales para probar la sensibilidad y especificidad de este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LASER EN PSORIASIS Y OTRAS ENFERMEDADES</p><p class="elsevierStylePara">La fototerapia de las lesiones de psoriasis con luz ultravioleta UVB&#44; PUVA y UVB de banda estrecha &#40;308-311 nm&#41; es&#44; en determinados pacientes&#44; una buena opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Se han aplicado diversos sistemas l&#225;ser en los &#250;ltimos a&#241;os para intentar mejorar las placas psori&#225;sicas&#46; Aunque existe alg&#250;n trabajo aislado<span class="elsevierStyleSup">396</span> con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y arg&#243;n&#44; han sido el l&#225;ser de colorante pulsado y el l&#225;ser exc&#237;mero los que se han mostrado m&#225;s eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser de colorante pulsado<span class="elsevierStyleSup">397-399</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios microvasculares d&#233;rmicos detectados en los bordes de las placas de psoriasis activas sugieren que los cambios vasculares son una de las primeras manifestaciones en el desarrollo de una placa de psoriasis&#46; Esta microvasculatura d&#233;rmica est&#225; aumentada y presenta alteraciones morfol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que existe una importante angiog&#233;nesis estimulada por numerosos factores como factor de crecimiento tumoral alfa &#40;TGF-a&#44; interleucina-8&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-a&#41;&#44; VEGF&#44; bFGF&#44; leucotrieno B<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; neurop&#233;ptidos&#44; y otros&#41;&#46; Por ello&#44; se ha utilizado un l&#225;ser capaz de destruir o disminuir esta vascularizaci&#243;n mediante fototerm&#243;lisis selectiva&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado ha resultado parcialmente eficaz en algunos tipos de placas de psoriasis&#44; requiriendo para ello varios tratamientos&#46; Existen estudios donde hasta el 40-60 &#37; de los pacientes muestran resultados buenos o excelentes&#46; Se han publicado remisiones de hasta 9 meses<span class="elsevierStyleSup">400</span>&#46; Los efectos secundarios incluyen ulceraciones&#44; vesiculaci&#243;n y cicatrices de forma excepcional&#46; Los par&#225;metros utilizados son&#44; para un tama&#241;o de impacto de 5 mm&#44; pulso de 0&#44;2&#44; 0&#44;45 o 1&#44;5 ms&#44; longitud de onda 585 nm y fluencias de 7 a 9 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los tratamientos se realizan cada 2 a 4 semanas&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no se conocen los par&#225;metros &#243;ptimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que no es un tratamiento sencillo de realizar por un tama&#241;o de impacto peque&#241;o y un ritmo de repetici&#243;n del pulso bajo&#44; la posible indicaci&#243;n de tratamiento con este l&#225;ser en psoriasis ser&#237;a en la enfermedad localizada resistente a otras modalidades terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser exc&#237;mero &#40;UVB 308 nm&#41;<span class="elsevierStyleSup">400-408</span></p><p class="elsevierStylePara">Este l&#225;ser que emite alta energ&#237;a en la longitud de onda del ultravioleta&#44; de pulso corto se ha usado con fines ablativos en la industria y la medicina&#44; m&#225;s notablemente en la cirug&#237;a oftalmol&#243;gica refractiva y en procedimientos vasculares de angioplastia&#46; La idea de aplicar una terapia ultravioleta localizada parte de que las placas de psoriasis pueden tolerar m&#225;s radiaci&#243;n ultravioleta que la piel normal adyacente a la placa&#44; se evita la innecesaria radiaci&#243;n de la piel sana y las placas de psoriasis aclaran m&#225;s r&#225;pidamente si se les administran selectivamente dosis mayores de luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que el tratamiento con UVB tradicional requiere aproximadamente 25 o m&#225;s sesiones&#44; con el l&#225;ser exc&#237;mero se ha observado una mejor&#237;a considerable con un protocolo de 10 sesiones o incluso un aclaramiento considerable con un solo tratamiento&#46; Este factor puede incrementar la adhesi&#243;n del paciente al tratamiento&#46; La alta intensidad a la que se administran las dosis de l&#225;ser permite la posibilidad de una respuesta m&#225;s r&#225;pida con menos tratamientos&#44; con lo cual se consigue una dosis acumulativa administrada en un per&#237;odo m&#225;s corto de tiempo que con la fototerapia convencional&#46; La alta intensidad de ultravioleta administrada resulta com&#250;nmente en eritema y formaci&#243;n de ampollas&#44; pero estos efectos secundarios parecen ser por lo general bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser exc&#237;mero &#40;XTRAC&#174; &#91;Photomedex&#93;&#44; EX308 &#91;SurgiLight&#93;&#41;&#44; de reciente introducci&#243;n&#44; ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de placas localizadas y resistentes&#46; Permite tratar de forma selectiva las &#225;reas de psoriasis y administrar dosis mayores que las toleradas por la piel sana&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado para lesiones de vit&#237;ligo&#44; repigmentaci&#243;n de cicatrices y estr&#237;as&#44; as&#237; como para cualquier otra lesi&#243;n susceptible de tratamiento con luz ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras terapias</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado de forma aislada la terapia fotodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">409-410</span> con cierta mejor&#237;a de las placas&#46; &#218;ltimamente se han introducido l&#225;mparas de luz ultravioleta B pulsada &#40;290-320 nm&#41; transmitidas mediante fibra &#243;ptica&#44; con un tama&#241;o de impacto de 16 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y pulsos de 0&#44;5 a 2 s &#40;B-Clear&#174; &#91;Lumenis&#93;&#41;&#46; Ruiz Esparza<span class="elsevierStyleSup">411</span> trat&#243; 3 pacientes con l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;320 nm y encontr&#243; &#250;nicamente una respuesta parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTROS PROCESOS PATOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; entre otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas tratadas con l&#225;ser&#44; muy recientemente han aparecido algunos casos aislados de granuloma facial<span class="elsevierStyleSup">412&#44;413</span>&#44; lupus pernio<span class="elsevierStyleSup">414</span>&#44; mucinosis eritematosa reticular<span class="elsevierStyleSup">415</span>&#44; liquen escleroso y atr&#243;fico<span class="elsevierStyleSup">416-417</span>&#44; lupus eritematoso<span class="elsevierStyleSup">418</span>&#44; dermatitis liquenoide<span class="elsevierStyleSup">419</span>&#44; amiloidosis nodular<span class="elsevierStyleSup">420</span>&#44; prurigo nodular<span class="elsevierStyleSup">421</span>&#44; liquen amiloide<span class="elsevierStyleSup">422</span>&#44; elastosis perforante serpiginosa<span class="elsevierStyleSup">423</span>&#44; queratosis pilaris atr&#243;fica<span class="elsevierStyleSup">424</span>&#44; hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia<span class="elsevierStyleSup">425&#44;426</span>&#44; hidrocistomas ecrinos<span class="elsevierStyleSup">427</span>&#44; necrobiosis lipo&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">428</span>&#44; tricostasis espinulosa<span class="elsevierStyleSup">429</span>&#44; seudofoliculitis de la barba<span class="elsevierStyleSup">430-432</span> y queratosis act&#237;nicas con terapia fotodin&#225;mica con ALA y luz pulsada intensa<span class="elsevierStyleSup">433</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PAGINAS WEB DE INTER&#201;S<br></br><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;aslms&#46;org&#47;index&#46;htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aslms&#46;org&#47;index&#46;htm</a><br></br><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;laserforum&#46;com&#47;" 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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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