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mientras que el concepto de cromomicosis implica que los hongos adopten una configuraci&#243;n t&#237;pica en forma de &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 73 a&#241;os&#44; sometida a trasplante card&#237;aco en abril de 1997 como tratamiento de una cardiopat&#237;a dilatada de origen isqu&#233;mico&#44; con aparici&#243;n de m&#250;ltiples episodios de rechazo agudo durante el primer a&#241;o postrasplante&#44; que acudi&#243; a nuestra consulta por presentar una &#250;lcera en pierna izquierda&#46; Otros antecedentes personales a destacar son el desarrollo de diabetes esteroidea insulino-dependiente&#44; el ingreso por varios procesos infecciosos pulmonares y un cuadro confusional agudo con ceguera cortical e hipertensi&#243;n arterial secundaria a tratamiento con Tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que se resolvi&#243; al disminuir los niveles de dicho f&#225;rmaco&#46; La paciente tomaba&#44; como medicaci&#243;n habitual&#44; prednisona&#44; tacrolimus y micofenolatomofetil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2000&#44; coincidiendo con un ingreso por neumon&#237;a basal derecha&#44; la paciente fue derivada a nuestro servicio por presentar una &#250;lcera en tercio inferior de pierna izquierda&#44; tras un traumatismo moderado&#44; de 9 meses de evoluci&#243;n&#46; La paciente refer&#237;a que la lesi&#243;n se inici&#243; como una placa erosiva&#44; exudativa&#44; ligeramente dolorosa&#44; que lentamente hab&#237;a aumentado de tama&#241;o y adquirido un aspecto verrucoso&#46; En los &#250;ltimos meses hab&#237;a notado la aparici&#243;n de peque&#241;as lesiones sat&#233;lites en la proximidad de la lesi&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n la paciente presentaba una placa eritematosa&#44; verrucosa&#44; de 6 x 4 cm de tama&#241;o&#44; de superficie querat&#243;sica&#44; con &#225;reas ulceradas&#44; exudativas y fondo sucio&#46; En la parte proximal de la lesi&#243;n se observaban tres lesiones de menor tama&#241;o &#40;de 1 a 3 cm de di&#225;metro&#41; de similares caracter&#237;sticas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No se palparon adenopat&#237;as regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesi&#243;n verrucosa de 6 x 4 cm de superficie querat&#243;sica&#44; con &#225;reas ulceradas y exudativas&#46; Se observan tres lesiones sat&#233;lites en la parte m&#225;s proximal de la lesi&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica &#250;nicamente revel&#243; una anemia de procesos cr&#243;nicos &#40;hemoglobina&#44; 10&#44;3 g&#47;dl&#59; VCM&#44; 87 fl&#59; reticulocitos&#44; 17&#37;&#41; y una ligera leucopenia &#40;4&#46;720 leucocitos&#47;ml&#41;&#44; con f&#243;rmula normal&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular fue normal&#46; En el cultivo del exudado de la lesi&#243;n se aisl&#243; un estafilococo dorado meticilinresistente&#44; por lo que se instaur&#243; tratamien-to con teicoplanina &#40;a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as&#41;&#44; obteni&#233;ndose s&#243;lo una mejor&#237;a parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico de la lesi&#243;n&#44; con hematoxilina-eosina&#44; mostr&#243; una hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa y en toda la dermis una intensa reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso&#44; constituida por c&#233;lulas epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; plasm&#225;ticas y neutr&#243;filos&#44; formando en algunos puntos microabscesos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Asimismo se evidenciaba la presencia de abundantes formaciones esporuladas&#44; de peque&#241;o tama&#241;o &#40;entre 5 y 15 &#181;m&#41;&#44; pigmentadas&#44; con gruesa pared y en algunas de ellas tabicaci&#243;n central&#44; localizadas tanto en dermis como en microabscesos que se eliminaban hacia la superficie epid&#233;rmica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Dichas formaciones presentaron positividad en la tinci&#243;n con PAS &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el cultivo de biopsia en agar de Sabouraud se aisl&#243; la especie  Wangiella dermatitidis&#44; lo que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico de cromoblastomicosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa con intensa reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso en toda la dermis&#44; constituida por c&#233;lulas epitelioides&#44; gigantes multinucleadas&#44; plasm&#225;ticas y neutr&#243;filos &#40;hematoxilina-eosina&#44; x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle en el que se observan las formaciones esporuladas o &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187; en dermis &#40;flechas&#41; &#40;hematoxilina-eosina&#44; x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Positividad de las formaciones f&#250;ngicas en la tinci&#243;n con PAS&#46; Detalle de cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella</span> en el interior de una c&#233;lula multinucleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; zonas de condensaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar en l&#243;bulo inferior derecho&#44; con patr&#243;n &#171;en vidrio deslustrado&#187;&#44; junto a un discreto derrame pleural derecho&#46; El cultivo de esputo fue negativo para bacterias y micobacterias&#44; detect&#225;ndose &#250;nicamente crecimiento de Candida albicans en una de las muestras&#46; La serolog&#237;a para Coxiella&#44; Mycoplasma&#44; Legionella y Rickettsia tambi&#233;n result&#243; negativa&#46; El cuadro respiratorio evolucion&#243; de forma favorable con el tratamiento antibi&#243;tico instaurado al ingreso&#44; previamente a que la paciente fuera vista en nuestro servicio&#44; por lo que se consider&#243; que se trataba de una neumon&#237;a de origen bacteriano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico definitivo de cromoblastomicosis cut&#225;nea sin afectaci&#243;n sist&#233;mica en una paciente inmunodeprimida&#46; Se inici&#243; tratamiento con itraconazol a dosis de 200 mg&#47;12 horas durante tres meses&#44; obteni&#233;ndose una resoluci&#243;n completa de la lesi&#243;n&#46; En el seguimiento posterior durante los 15 meses siguientes no se han observado recurrencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La cromomicosis o cromoblastomicosis es una micosis cut&#225;nea profunda causada por hongos demate&#225;ceos&#44; hongos imperfectos productores de pigmentos similares a la melanina&#46; Existen varias especies reconocidas como agentes productores de cromomicosis &#40;tabla 1&#41;&#59; todos ellos poseen un bajo nivel de virulencia y producen una cl&#237;nica similar&#46; El agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente es Fonsecaea pedrosoi&#44; seguido de Phialophora verrucosa y Cladosporium carrionii <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad est&#225; ampliamente distribuida&#59; no obstante&#44; la mayor&#237;a de los casos se localizan en &#225;reas tropicales y subtropicales<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la incidencia de la enfermedad es muy baja&#46; El primer caso publicado de cromomicosis aut&#243;ctona en Espa&#241;a data de 1985<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; siendo muy escaso el n&#250;mero de casos hallados en nuestra literatura hasta el momento actual<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reservorio natural de estos hongos son los suelos y los restos vegetales&#44; y el mecanismo habitual de contagio es la inoculaci&#243;n traum&#225;tica en piel de material org&#225;nico contaminado<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Por ello&#44; la enfermedad predomina en habitantes de zonas rurales&#44; en quienes son frecuentes los peque&#241;os traumatismos con astillas y vegetales&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta no parece ser la &#250;nica v&#237;a de contagio&#44; ya que se han descrito casos de lesiones cut&#225;neas aparentemente secundarias a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de un foco primario respiratorio<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12</span>&#46; Hasta el momento no se ha comprobado la transmisi&#243;n interhumana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen localizarse en extremidades &#40;con mayor frecuencia en piernas&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 14&#44; 15</span>&#46; Habitualmente son asintom&#225;ticas&#59; s&#243;lo un bajo porcentaje de casos presenta prurito o dolor<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 6&#44; 16</span>&#46; La evoluci&#243;n es variable&#44; siguiendo en la mayor&#237;a de los casos un curso cr&#243;nico &#40;entre unos meses y m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cl&#225;sicamente se distingu&#237;an 5 formas cl&#237;nicas diferentes&#44; en la actualidad esta clasificaci&#243;n est&#225; en desuso&#44; ya que simplemente hace referencia a estadios evolutivos de la misma lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 17</span>&#46; La cl&#237;nica m&#225;s frecuente es en forma de placas anulares con atrofia y cicatrizaci&#243;n central&#44; o bien como papulon&#243;dulos que lentamente aumentan de tama&#241;o hasta desarrollar lesiones de aspecto vegetante&#46; Un rasgo cl&#237;nico caracter&#237;stico es la existencia en la superficie de las lesiones de peque&#241;os &#171;puntos negros&#187;&#44; que representan la eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica de las formaciones f&#250;ngicas en las &#225;reas afectadas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las posibles complicaciones destacan la sobreinfecci&#243;n bacteriana con la aparici&#243;n de linfadenitis secundaria y&#44; con menor frecuencia&#44; el desarrollo de carcinomas espinocelulares sobre lesiones de muy larga evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span>&#46; La invasi&#243;n sist&#233;mica es sumamente rara&#59; no obstante&#44; con relativa frecuencia se observan lesiones cut&#225;neas sat&#233;lites producidas por diseminaci&#243;n linf&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En caso de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena las localizaciones m&#225;s afectadas son los ganglios linf&#225;ticos&#44; el sistema nervioso central &#40;dado que son hongos neurotropos&#41; y el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que tanto en la naturaleza como en los medios de cultivo los agentes causantes de cromomicosis son hongos filamentosos&#44; cuando producen infecci&#243;n adoptan formas caracter&#237;sticas &#40;formas intermedias entre hifas y levaduras&#44; que asemejan peque&#241;as monedas de cobre&#44; de 5-15 &#181;&#44; de color marr&#243;n&#44; con pared gruesa y septos en su interior&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 18</span>&#44; que reciben el nombre de &#171;cuerpos escler&#243;ticos o muriformes&#187;&#46; Estas estructuras representan formas adaptativas del hongo&#44; que facilitan su supervivencia en el tejido hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El hallazgo de estos &#171;cuerpos muriformes&#187; en la biopsia o raspado de las lesiones &#40;con KOH&#41; es patognom&#243;nico de cromomicosis<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 13</span> y permite hacer el diagn&#243;stico diferencial con la feohifomicosis&#44; causada por hongos demate&#225;ceos en forma de hifas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cromomicosis da lugar a una serie de respuestas en el tejido afectado con objeto de eliminar la infecci&#243;n&#44; que en la mayor&#237;a de los casos no resultan eficaces&#44; por lo que el proceso tiende a cronificarse&#46; En el estudio histopatol&#243;gico de las lesiones habitualmente se observa una hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa con fen&#243;menos de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica del hongo y&#44; bajo ella&#44; una reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso en dermis y&#47;o tejido celular subcut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 16</span>&#46; La histopatolog&#237;a de la cromomicosis se caracteriza por la presencia de los &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187;&#44; localizados tanto en el interior de c&#233;lulas gigantes como en el tejido extracelular o en microabscesos de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hongos demate&#225;ceos crecen en medio de agar de Sabouraud&#59; la identificaci&#243;n de la especie causante del cuadro en cada caso se basa en las diferentes formas de producci&#243;n de conidias de cada grupo<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 19</span>&#46; Se han desarrollado procedimientos para la extracci&#243;n y detecci&#243;n de exoant&#237;genos espec&#237;ficos de algunas especies de hongos demate&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracter&#237;stica morfol&#243;gica que permite la identificaci&#243;n de Wangiella dermatitidis en el cultivo es la producci&#243;n de conidias por medio de fi&#225;lides que carecen de collarines&#46; La Wangiella dermatitidis habitualmente adopta la forma de hifa en las infecciones que produce&#44; constituyendo uno de los principales agentes causantes de feohifomicosis&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo en raras ocasiones produce cuadros de cromomicosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; a menudo resulta dif&#237;cil&#44; ya que la susceptibilidad y respuesta a los distintos antif&#250;ngicos var&#237;a en las especies aisladas<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 21</span>&#46; En general&#44; las recurrencias son frecuentes&#44; por lo que se recomiendan tratamientos prolongados &#40;entre 3 y 18 meses&#44; seg&#250;n autores&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 17&#44; 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioterapia&#44; electrocoagulaci&#243;n y&#47;o escisi&#243;n quir&#250;rgica se reservan para aquellos pacientes que presenten lesiones de peque&#241;o tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5&#44; 6&#44; 14&#44; 16&#44; 17</span>&#46; Los tratamientos antif&#250;ngicos constituyen la alternativa a los m&#233;todos quir&#250;rgicos&#46; La fluocitosina y el ketoconazol s&#243;lo se han demostrado eficaces en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; por lo que se prefieren los nuevos az&#243;licos como el itraconazol &#40;a dosis de 100-200 mg&#47;d&#237;a&#41; con mejores respuestas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 16</span>&#46; Igualmente&#44; en estudios recientes&#44; la terbinafina ha demostrado su eficacia a dosis de 500 mg&#47;d&#237;a&#44; especialmente en casos de resistencia al tiabendazol<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 22</span>&#46; Nuestra paciente respondi&#243; satisfactoriamente a itraconazol oral a dosis de 400 mg&#47; d&#237;a durante 3 meses&#44; no habi&#233;ndose observado recidivas durante los 15 meses siguientes al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La baja incidencia del cuadro cl&#237;nico en nuestro medio&#44; as&#237; como la infrecuencia de <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella dermatitidis</span> como agente etiol&#243;gico y la favorable respuesta al tratamiento con itraconazol&#44; justifican la publicaci&#243;n del caso&#46;</p>"
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Cromomicosis en paciente inmunodeprimido
Chromomycosis in an immunosuppressed patient
Nuria Blázquez Sáncheza, Manuel Morán Estefaníaa, Inés Fernández-Canedoa, Francisco Javier Sánchez Hernándezb, Agustín Martín-Pascualb
a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca.
b Servicios de Microbiología. Hospital Universitario de Salamanca.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La cromomicosis o cromoblastomicosis es una micosis que afecta a piel y tejido celular subcut&#225;neo&#44; de curso cr&#243;nico&#44; causada por hongos pigmentados de la familia Dematiaceae&#46; A pesar de que ya en 1911&#44; Pedroso comunic&#243; en Sao Paulo &#40;Brasil&#41; el primer caso observado de esta enfermedad&#44; hasta el a&#241;o 1922 no se introdujo el t&#233;rmino cromoblastomicosis para designar a este tipo de micosis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; a lo largo de la historia la terminolog&#237;a empleada para denominar los distintos tipos de micosis producidas por hongos demate&#225;ceos ha sido confusa&#46; Por ello&#44; en 1974&#44; Allejo et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>  propusieron el t&#233;rmino feohifomicosis para aquellas infecciones producidas por hongos demate&#225;ceos en su forma de hifas o pseudohifas&#44; mientras que el concepto de cromomicosis implica que los hongos adopten una configuraci&#243;n t&#237;pica en forma de &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 73 a&#241;os&#44; sometida a trasplante card&#237;aco en abril de 1997 como tratamiento de una cardiopat&#237;a dilatada de origen isqu&#233;mico&#44; con aparici&#243;n de m&#250;ltiples episodios de rechazo agudo durante el primer a&#241;o postrasplante&#44; que acudi&#243; a nuestra consulta por presentar una &#250;lcera en pierna izquierda&#46; Otros antecedentes personales a destacar son el desarrollo de diabetes esteroidea insulino-dependiente&#44; el ingreso por varios procesos infecciosos pulmonares y un cuadro confusional agudo con ceguera cortical e hipertensi&#243;n arterial secundaria a tratamiento con Tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que se resolvi&#243; al disminuir los niveles de dicho f&#225;rmaco&#46; La paciente tomaba&#44; como medicaci&#243;n habitual&#44; prednisona&#44; tacrolimus y micofenolatomofetil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2000&#44; coincidiendo con un ingreso por neumon&#237;a basal derecha&#44; la paciente fue derivada a nuestro servicio por presentar una &#250;lcera en tercio inferior de pierna izquierda&#44; tras un traumatismo moderado&#44; de 9 meses de evoluci&#243;n&#46; La paciente refer&#237;a que la lesi&#243;n se inici&#243; como una placa erosiva&#44; exudativa&#44; ligeramente dolorosa&#44; que lentamente hab&#237;a aumentado de tama&#241;o y adquirido un aspecto verrucoso&#46; En los &#250;ltimos meses hab&#237;a notado la aparici&#243;n de peque&#241;as lesiones sat&#233;lites en la proximidad de la lesi&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n la paciente presentaba una placa eritematosa&#44; verrucosa&#44; de 6 x 4 cm de tama&#241;o&#44; de superficie querat&#243;sica&#44; con &#225;reas ulceradas&#44; exudativas y fondo sucio&#46; En la parte proximal de la lesi&#243;n se observaban tres lesiones de menor tama&#241;o &#40;de 1 a 3 cm de di&#225;metro&#41; de similares caracter&#237;sticas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No se palparon adenopat&#237;as regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesi&#243;n verrucosa de 6 x 4 cm de superficie querat&#243;sica&#44; con &#225;reas ulceradas y exudativas&#46; Se observan tres lesiones sat&#233;lites en la parte m&#225;s proximal de la lesi&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica &#250;nicamente revel&#243; una anemia de procesos cr&#243;nicos &#40;hemoglobina&#44; 10&#44;3 g&#47;dl&#59; VCM&#44; 87 fl&#59; reticulocitos&#44; 17&#37;&#41; y una ligera leucopenia &#40;4&#46;720 leucocitos&#47;ml&#41;&#44; con f&#243;rmula normal&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular fue normal&#46; En el cultivo del exudado de la lesi&#243;n se aisl&#243; un estafilococo dorado meticilinresistente&#44; por lo que se instaur&#243; tratamien-to con teicoplanina &#40;a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as&#41;&#44; obteni&#233;ndose s&#243;lo una mejor&#237;a parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico de la lesi&#243;n&#44; con hematoxilina-eosina&#44; mostr&#243; una hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa y en toda la dermis una intensa reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso&#44; constituida por c&#233;lulas epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; plasm&#225;ticas y neutr&#243;filos&#44; formando en algunos puntos microabscesos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Asimismo se evidenciaba la presencia de abundantes formaciones esporuladas&#44; de peque&#241;o tama&#241;o &#40;entre 5 y 15 &#181;m&#41;&#44; pigmentadas&#44; con gruesa pared y en algunas de ellas tabicaci&#243;n central&#44; localizadas tanto en dermis como en microabscesos que se eliminaban hacia la superficie epid&#233;rmica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Dichas formaciones presentaron positividad en la tinci&#243;n con PAS &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el cultivo de biopsia en agar de Sabouraud se aisl&#243; la especie  Wangiella dermatitidis&#44; lo que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico de cromoblastomicosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa con intensa reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso en toda la dermis&#44; constituida por c&#233;lulas epitelioides&#44; gigantes multinucleadas&#44; plasm&#225;ticas y neutr&#243;filos &#40;hematoxilina-eosina&#44; x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle en el que se observan las formaciones esporuladas o &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187; en dermis &#40;flechas&#41; &#40;hematoxilina-eosina&#44; x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Positividad de las formaciones f&#250;ngicas en la tinci&#243;n con PAS&#46; Detalle de cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella</span> en el interior de una c&#233;lula multinucleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; zonas de condensaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar en l&#243;bulo inferior derecho&#44; con patr&#243;n &#171;en vidrio deslustrado&#187;&#44; junto a un discreto derrame pleural derecho&#46; El cultivo de esputo fue negativo para bacterias y micobacterias&#44; detect&#225;ndose &#250;nicamente crecimiento de Candida albicans en una de las muestras&#46; La serolog&#237;a para Coxiella&#44; Mycoplasma&#44; Legionella y Rickettsia tambi&#233;n result&#243; negativa&#46; El cuadro respiratorio evolucion&#243; de forma favorable con el tratamiento antibi&#243;tico instaurado al ingreso&#44; previamente a que la paciente fuera vista en nuestro servicio&#44; por lo que se consider&#243; que se trataba de una neumon&#237;a de origen bacteriano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico definitivo de cromoblastomicosis cut&#225;nea sin afectaci&#243;n sist&#233;mica en una paciente inmunodeprimida&#46; Se inici&#243; tratamiento con itraconazol a dosis de 200 mg&#47;12 horas durante tres meses&#44; obteni&#233;ndose una resoluci&#243;n completa de la lesi&#243;n&#46; En el seguimiento posterior durante los 15 meses siguientes no se han observado recurrencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La cromomicosis o cromoblastomicosis es una micosis cut&#225;nea profunda causada por hongos demate&#225;ceos&#44; hongos imperfectos productores de pigmentos similares a la melanina&#46; Existen varias especies reconocidas como agentes productores de cromomicosis &#40;tabla 1&#41;&#59; todos ellos poseen un bajo nivel de virulencia y producen una cl&#237;nica similar&#46; El agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente es Fonsecaea pedrosoi&#44; seguido de Phialophora verrucosa y Cladosporium carrionii <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043598tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad est&#225; ampliamente distribuida&#59; no obstante&#44; la mayor&#237;a de los casos se localizan en &#225;reas tropicales y subtropicales<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la incidencia de la enfermedad es muy baja&#46; El primer caso publicado de cromomicosis aut&#243;ctona en Espa&#241;a data de 1985<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; siendo muy escaso el n&#250;mero de casos hallados en nuestra literatura hasta el momento actual<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reservorio natural de estos hongos son los suelos y los restos vegetales&#44; y el mecanismo habitual de contagio es la inoculaci&#243;n traum&#225;tica en piel de material org&#225;nico contaminado<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Por ello&#44; la enfermedad predomina en habitantes de zonas rurales&#44; en quienes son frecuentes los peque&#241;os traumatismos con astillas y vegetales&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta no parece ser la &#250;nica v&#237;a de contagio&#44; ya que se han descrito casos de lesiones cut&#225;neas aparentemente secundarias a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de un foco primario respiratorio<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12</span>&#46; Hasta el momento no se ha comprobado la transmisi&#243;n interhumana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen localizarse en extremidades &#40;con mayor frecuencia en piernas&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 14&#44; 15</span>&#46; Habitualmente son asintom&#225;ticas&#59; s&#243;lo un bajo porcentaje de casos presenta prurito o dolor<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 6&#44; 16</span>&#46; La evoluci&#243;n es variable&#44; siguiendo en la mayor&#237;a de los casos un curso cr&#243;nico &#40;entre unos meses y m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cl&#225;sicamente se distingu&#237;an 5 formas cl&#237;nicas diferentes&#44; en la actualidad esta clasificaci&#243;n est&#225; en desuso&#44; ya que simplemente hace referencia a estadios evolutivos de la misma lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 17</span>&#46; La cl&#237;nica m&#225;s frecuente es en forma de placas anulares con atrofia y cicatrizaci&#243;n central&#44; o bien como papulon&#243;dulos que lentamente aumentan de tama&#241;o hasta desarrollar lesiones de aspecto vegetante&#46; Un rasgo cl&#237;nico caracter&#237;stico es la existencia en la superficie de las lesiones de peque&#241;os &#171;puntos negros&#187;&#44; que representan la eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica de las formaciones f&#250;ngicas en las &#225;reas afectadas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las posibles complicaciones destacan la sobreinfecci&#243;n bacteriana con la aparici&#243;n de linfadenitis secundaria y&#44; con menor frecuencia&#44; el desarrollo de carcinomas espinocelulares sobre lesiones de muy larga evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span>&#46; La invasi&#243;n sist&#233;mica es sumamente rara&#59; no obstante&#44; con relativa frecuencia se observan lesiones cut&#225;neas sat&#233;lites producidas por diseminaci&#243;n linf&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En caso de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena las localizaciones m&#225;s afectadas son los ganglios linf&#225;ticos&#44; el sistema nervioso central &#40;dado que son hongos neurotropos&#41; y el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que tanto en la naturaleza como en los medios de cultivo los agentes causantes de cromomicosis son hongos filamentosos&#44; cuando producen infecci&#243;n adoptan formas caracter&#237;sticas &#40;formas intermedias entre hifas y levaduras&#44; que asemejan peque&#241;as monedas de cobre&#44; de 5-15 &#181;&#44; de color marr&#243;n&#44; con pared gruesa y septos en su interior&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 18</span>&#44; que reciben el nombre de &#171;cuerpos escler&#243;ticos o muriformes&#187;&#46; Estas estructuras representan formas adaptativas del hongo&#44; que facilitan su supervivencia en el tejido hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El hallazgo de estos &#171;cuerpos muriformes&#187; en la biopsia o raspado de las lesiones &#40;con KOH&#41; es patognom&#243;nico de cromomicosis<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 13</span> y permite hacer el diagn&#243;stico diferencial con la feohifomicosis&#44; causada por hongos demate&#225;ceos en forma de hifas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cromomicosis da lugar a una serie de respuestas en el tejido afectado con objeto de eliminar la infecci&#243;n&#44; que en la mayor&#237;a de los casos no resultan eficaces&#44; por lo que el proceso tiende a cronificarse&#46; En el estudio histopatol&#243;gico de las lesiones habitualmente se observa una hiperplasia epid&#233;rmica pseudoepiteliomatosa con fen&#243;menos de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica del hongo y&#44; bajo ella&#44; una reacci&#243;n inflamatoria de tipo granulomatoso en dermis y&#47;o tejido celular subcut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 16</span>&#46; La histopatolog&#237;a de la cromomicosis se caracteriza por la presencia de los &#171;cuerpos escler&#243;ticos&#187;&#44; localizados tanto en el interior de c&#233;lulas gigantes como en el tejido extracelular o en microabscesos de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hongos demate&#225;ceos crecen en medio de agar de Sabouraud&#59; la identificaci&#243;n de la especie causante del cuadro en cada caso se basa en las diferentes formas de producci&#243;n de conidias de cada grupo<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 19</span>&#46; Se han desarrollado procedimientos para la extracci&#243;n y detecci&#243;n de exoant&#237;genos espec&#237;ficos de algunas especies de hongos demate&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracter&#237;stica morfol&#243;gica que permite la identificaci&#243;n de Wangiella dermatitidis en el cultivo es la producci&#243;n de conidias por medio de fi&#225;lides que carecen de collarines&#46; La Wangiella dermatitidis habitualmente adopta la forma de hifa en las infecciones que produce&#44; constituyendo uno de los principales agentes causantes de feohifomicosis&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo en raras ocasiones produce cuadros de cromomicosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; a menudo resulta dif&#237;cil&#44; ya que la susceptibilidad y respuesta a los distintos antif&#250;ngicos var&#237;a en las especies aisladas<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 21</span>&#46; En general&#44; las recurrencias son frecuentes&#44; por lo que se recomiendan tratamientos prolongados &#40;entre 3 y 18 meses&#44; seg&#250;n autores&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 17&#44; 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioterapia&#44; electrocoagulaci&#243;n y&#47;o escisi&#243;n quir&#250;rgica se reservan para aquellos pacientes que presenten lesiones de peque&#241;o tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5&#44; 6&#44; 14&#44; 16&#44; 17</span>&#46; Los tratamientos antif&#250;ngicos constituyen la alternativa a los m&#233;todos quir&#250;rgicos&#46; La fluocitosina y el ketoconazol s&#243;lo se han demostrado eficaces en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; por lo que se prefieren los nuevos az&#243;licos como el itraconazol &#40;a dosis de 100-200 mg&#47;d&#237;a&#41; con mejores respuestas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 16</span>&#46; Igualmente&#44; en estudios recientes&#44; la terbinafina ha demostrado su eficacia a dosis de 500 mg&#47;d&#237;a&#44; especialmente en casos de resistencia al tiabendazol<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 22</span>&#46; Nuestra paciente respondi&#243; satisfactoriamente a itraconazol oral a dosis de 400 mg&#47; d&#237;a durante 3 meses&#44; no habi&#233;ndose observado recidivas durante los 15 meses siguientes al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La baja incidencia del cuadro cl&#237;nico en nuestro medio&#44; as&#237; como la infrecuencia de <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella dermatitidis</span> como agente etiol&#243;gico y la favorable respuesta al tratamiento con itraconazol&#44; justifican la publicaci&#243;n del caso&#46;</p>"
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ISSN: 00017310
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