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El curso cl&#237;nico de las lesiones por VPH&#44; de mayor desarrollo&#44; agresividad<span class="elsevierStyleSup">3</span> y dificultad terap&#233;utica en estos enfermos&#44; parece estar mediado por otros determinantes&#46; Entre ellos se ha estudiado&#44; por una parte&#44; la interrelaci&#243;n entre el gen tat-1 &#40;prote&#237;na reguladora del VIH&#41; y la prote&#237;na E2 del VPH&#44; que favorece la expresi&#243;n de otros genes tempranos del VPH<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por otra parte&#44; los cambios en la inmunidad regional de mucosas&#44; con descenso local de linfocitos CD4&#44; c&#233;lulas de Langerhans y alteraci&#243;n en el patr&#243;n de citocinas&#44; tambi&#233;n favorecen la transcripci&#243;n de determinados VPH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo de la enfermedad por VIH el estudio de la infecci&#243;n por VPH se ha centrado mayoritariamente en la localizaci&#243;n genital en mujeres&#46; En ellas se detect&#243;&#44; primero por citolog&#237;a&#44; un aumento de &#171;lesiones escamosas intraepiteliales&#187; &#40;SIL o CIN seg&#250;n criterios histol&#243;gicos&#41; precursoras de carcinoma cervical invasivo&#46; Con los m&#233;todos de gen&#233;tica molecular actuales pronto se relacion&#243; este hecho con el hallazgo de una elevada frecuencia de infecciones persistentes por VPH en lavados cervicovaginales de estas enfermas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#46; Secundariamente tambi&#233;n se ha demostrado una mayor prevalencia de infecci&#243;n por VPH y lesiones precursoras de carcinoma escamoso a nivel anal &#40;AIN&#44; neoplasia intraepitelial anal&#41; en pacientes homo&#47;bisexuales&#44; particularmente en infectados por el VIH<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuera de estos dos terrenos hemos querido valorar la utilidad de estas t&#233;cnicas moleculares para la detecci&#243;n de infecci&#243;n por VPH y su tipado en una consulta puramente dermatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 61 pacientes consecutivos que acudieron con lesiones sugestivas de infecci&#243;n por VPH a nuestra Unidad VIH de la consulta de Dermatolog&#237;a del Hospital 12 de Octubre de Madrid&#46; Recogimos en el momento de la toma de muestras datos generales &#40;sexo&#44; edad&#44; etc&#46;&#41; de los pacientes&#44; datos sobre su situaci&#243;n VIH &#40;conducta de riesgo&#44; antig&#252;edad del diagn&#243;stico&#44; estadio actual&#44; cifra de CD4 en los &#250;ltimos dos meses&#41; y datos sobre sus lesiones por VPH &#40;diagn&#243;stico cl&#237;nico&#47;histol&#243;gico&#44; localizaci&#243;n&#44; evoluci&#243;n y tratamientos previos&#41;&#46; No utilizamos como variable en el estudio la carga v&#237;rica de VIH por no disponer de ella de rutina en nuestro hospital en el momento de inclusi&#243;n de los primeros pacientes &#40;1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De esta poblaci&#243;n tomamos una muestra de 120 tomas &#40;de una a tres por paciente&#41;&#44; en un &#250;nico momento evolutivo &#40;salvo en dos pacientes&#41;&#44; que clasificamos en funci&#243;n de dos criterios&#58; a&#41; localizaci&#243;n&#58; definida como &#171;mucosa&#187; &#40;semimucosas y piel adyacente&#41; o &#171;no mucosa&#187; &#40;si afectaba a otras localizaciones cut&#225;neas&#41;&#44; y b&#41; diagn&#243;stico dermatol&#243;gico cl&#237;nico&#47;histol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En muchos casos realizamos adem&#225;s toma de la zona anogenital cl&#237;nicamente libre de lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para detecci&#243;n de VPH elegimos&#44; por su sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span>&#44; una t&#233;cnica de amplificaci&#243;n&#44; mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13</span>&#44; seguida de un m&#233;todo de tipado con enzimas de restricci&#243;n&#44; que fueron realizadas en el servicio de Microbiolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico de Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de muestras elegida por sencillez y rentabilidad diagn&#243;stica fue el raspado con torunda de algod&#243;n est&#233;ril humedecida con suero<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 11&#44; 14</span> que&#44; como ya se ha mencionado&#44; tambi&#233;n realizamos en zonas de semimucosa anal o genital &#40;surco balano-prepucial&#44; vest&#237;bulo vulvar&#41; &#171;sin lesi&#243;n&#187;&#46; Las muestras se conservaron a &#173;20&#176; C hasta su procesamiento&#46; Para la extracci&#243;n del ADN digerimos con una soluci&#243;n de proteinasa K y Tween 20 durante tres horas a 55&#176; C y despu&#233;s se realiz&#243; la amplificaci&#243;n mediante PCR&#46; Utilizamos unos iniciadores generales &#40;My09 y My11&#41;&#44; que amplifican una regi&#243;n com&#250;n de los VPH &#40;regi&#243;n L1 open reading frame &#91;ORF&#93;&#41;&#44; que es una zona conservada de aproximadamente 450 pares de bases &#40;pb&#41;&#46; En todas las muestras se utiliz&#243; un control interno de amplificaci&#243;n para poder distinguir los negativos de las reacciones inhibidas&#46; Tambi&#233;n se utilizaron controles externos tanto positivos como negativos por cada ronda de amplificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los productos de la amplificaci&#243;n se detectaron mediante electroforesis en gel de agarosa te&#241;ida con bromuro de etidio<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Como marcadores de peso molecular se utilizaron M VIII y OX 174 digerido con HaeIII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipado se llev&#243; a cabo mediante digesti&#243;n con enzimas de restricci&#243;n Rsa1 y 2 &#40;PVHfast PharmaGen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que producen cortes en la secuencia del ADN y posteriormente se interpret&#243; el patr&#243;n de bandas por electroforesis&#46; Cada tipo de virus presenta un patr&#243;n de restricci&#243;n distinto&#46; En la mayor&#237;a de casos dispusimos de un segundo m&#233;todo de tipado mediante hibridaci&#243;n con sondas tipo espec&#237;ficas para los VPH mucosos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#225;s relevantes&#44; los VPH tipos 6&#44; 11&#44; 16&#44; 18 y 33<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos muestra negativa a aqu&#233;lla en la que s&#243;lo aparec&#237;a la banda del control interno de amplificaci&#243;n&#44; y una muestra positiva cuando adem&#225;s aparec&#237;a la banda de 450 pb correspondiente a los VPH&#46; En las muestras positivas se procedi&#243; al tipado de las mismas informando del tipo concreto&#44; de tipados mixtos o m&#250;ltiples y se consideraron como &#171;no tipables&#187; cuando no exist&#237;a un patr&#243;n de bandas espec&#237;fico de tipo&#46; Una muestra es considerada inhibida cuando no aparece la banda de 450 pb propia de los VPH ni la banda del control interno de amplificaci&#243;n&#59; en estos casos realizamos diluciones de la muestra y&#47;o purificaci&#243;n del ADN extra&#237;do antes de considerar este resultado como definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los VPH detectables definimos para el an&#225;lisis como de &#171;alto riesgo&#187; oncog&#233;nico a los VPH 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59 y 68<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio estad&#237;stico se realiz&#243; con una prueba de asociaci&#243;n para variables cualitativas por medio del criterio del Chi cuadrado&#44; distribuci&#243;n &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y prueba exacta de Fisher&#44; mediante el programa inform&#225;tico epi&#46;info&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los 61 pacientes de la muestra se corresponden con bastante fidelidad con la poblaci&#243;n general que atendemos en nuestra unidad&#58; 52 de ellos &#40;85&#37;&#41; son hombres&#44; con una edad media de 30&#44;5 a&#241;os &#40;rango&#58; 22 a 47 a&#241;os&#41;&#59; conductas de riesgo para VIH&#58; 38 casos &#40;62&#37;&#41; son adictos a drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;&#44; 16 pacientes &#40;26&#37;&#41; son hombres homo&#47;bisexuales y en 14 casos &#40;23&#37;&#41; se plantea la transmisi&#243;n heterosexual como la v&#237;a de contagio&#44; sobre todo en mujeres &#40;en 5 de ellas 9 como &#250;nica v&#237;a&#41;&#59; estadio VIH&#58; todos los posibles&#44; predominando el C3 &#40;45&#37; de pacientes&#41;&#44; con cifra media de CD4 en el momento de la toma de 278&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;rango&#58; 1 a 1&#46;235&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Los tratamientos previos para el VPH son variados &#40;desde cidofovir t&#243;pico hasta cirug&#237;a amplia&#41;&#44; &#250;nicos en 25 y combinados en 10 pacientes&#44; predominando la crioterapia y el podofilino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 120 muestras correspond&#237;an&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Por su localizaci&#243;n&#58; a 98 muestras &#171;mucosas&#187; &#40;de las cuales 49 eran de zona genital externa&#44; 47 de zona anal y 2 de mucosa oral&#41;&#44; y a 22 muestras &#171;no mucosas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Por diagn&#243;sticos&#58; 54 a condilomas acuminados &#40;CA&#41;&#44; 32 a tomas &#171;sin lesi&#243;n&#187; &#40;SL&#41;&#44; 16 a papulosis bowenoides &#40;PB&#41;&#44; 9 a verrugas planas&#44; 5 a verrugas vulgares&#44; 3 a carcinomas verrucosos y 1 a papiloma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de detecci&#243;n por pacientes demostraban alguna muestra positiva en 46 &#40;76&#37;&#41; de los mismos&#44; todas negativas en 13 &#40;21&#37;&#41; e inhibidas en 2 &#40;3&#37;&#41;&#46; Los resultados de detecci&#243;n en las 120 muestras seg&#250;n localizaci&#243;n&#44; presencia y&#47;o diagn&#243;sticos de las lesiones est&#225;n recogidos en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los distintos tipos obtenidos en nuestras muestras son los siguientes&#58; VPH 6 &#40;en 21 tomas&#41;&#44; no tipable &#40;18 tomas&#41;&#44; VPH 11 &#40;12 tomas&#41;&#44; VPH 16 &#40;11 tomas&#41;&#44; VPH 31 &#40;6 tomas&#41;&#44; VPH 33 &#40;5 tomas&#41;&#44; VPH 42 &#40;2 tomas&#41; y luego&#44; con una toma por cada tipo&#44; los VPH 30&#44; 44&#44; 56&#44; 61&#44; 34&#44; 52&#44; 8&#47;9&#44; 4 y 27&#46; Los resultados m&#225;s destacados del tipado seg&#250;n localizaci&#243;n y&#47;o diagn&#243;sticos principales est&#225;n recogidos en las tablas 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el rastreo de VPH ya se ha realizado en consultas de enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; no existe una base bibliogr&#225;fica dermatol&#243;gica referida a pacientes infectados por el VIH&#44; y la mayor&#237;a de trabajos sobre estos pacientes provienen de otras especialidades &#40;como ginecolog&#237;a&#44; gastroenterolog&#237;a o laboratorios de medicina interna&#41;&#59; se refieren por ello a poblaciones y localizaciones de tomas de muestras muy distintas a las de nuestro medio o parcelares&#44; con t&#233;rminos citol&#243;gicos &#40;como SIL&#41; e histol&#243;gicos &#40;como CIN&#44; AIN o PIN&#44; referidos a neoplasias intraepiteliales a nivel cervical&#44; anal o de pene&#41;&#44; poco familiares para los dermat&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 18-21</span>&#46; En otras mucosas&#44; cuestiones como el posible significado de detecciones persistentes de VPH a lo largo del tiempo o tras tratamientos previos se infieren siempre de lo observado a nivel cervical<span class="elsevierStyleSup">22&#44; 23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracter&#237;stica fundamental de nuestra poblaci&#243;n infectada por VIH es el predominio de hombres ADVP&#44; en los que tambi&#233;n vemos una elevada incidencia de lesiones por VPH genitales &#40;condilomas y papulosis bowenoides&#41; e incluso anales&#44; negando en muchos casos contactos homosexuales previos&#46; Estas muestras mucosas son el centro de nuestro estudio&#44; repartidas casi por igual entre ambas localizaciones &#40;49 genitales y 47 anales&#41;&#46; De hecho&#44; no encontramos diferencias de resultados apreciables en relaci&#243;n con conductas de riesgo&#44; como tampoco las observamos para las otras variables que no mencionamos en esta discusi&#243;n&#46; Voltz et al en Cedex estudiaron tambi&#233;n la tipificaci&#243;n virol&#243;gica en una consulta dermatol&#243;gica&#44; reuniendo 19 enfermos infectados por VIH con histolog&#237;a de lesiones por VPH&#44; que estudiaron mediante hibridaci&#243;n in situ<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Su muestra de pacientes infectados por VIH era m&#225;s semejante a la norteamericana&#44; con solamente un 16&#37; de pacientes ADVP&#46; Su m&#233;todo de detecci&#243;n gen&#243;mica &#40;hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#41; es bastante menos sensible que la amplificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13</span>&#44; preferible para estudios de cribaje<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span>&#59; estos autores encontraron un predominio de tipos de alto riesgo en el 71&#37; de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio demuestran ya una rentabilidad de esta t&#233;cnica incruenta si los referimos a los pacientes&#44; con positividad en alguna de sus muestras en 46 pacientes &#40;76&#37;&#41;&#44; mientras que se encuentran todas negativas en 13 &#40;21&#37;&#41; e inhibidas en 2 &#40;3&#37;&#41; de los mismos&#44; si bien 9 de estos 15 &#250;ltimos pacientes &#40;con muestras negativas e inhibidas&#41; dispon&#237;an de tomas &#250;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s datos se obtienen refiriendo los resultados a las 120 tomas obtenidas de ellos&#46; Y as&#237;&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n y presencia de lesiones  &#40;tabla 1&#41;&#44; vemos que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; De las 22 muestras &#171;no mucosas&#187;&#44; todas ellas con lesiones aparentes&#44; hay 11 &#40;50&#37;&#41; positivas&#44; 10 &#40;45&#44;5&#37;&#41; negativas y 1 inhibida&#46; Encontramos&#44; pues&#44; un alto porcentaje de &#171;falsos negativos&#187; cuando esta t&#233;cnica se utiliza sobre lesiones puramente cut&#225;neas&#46; Destacamos que de las 10 tomas negativas&#44; 6 proceden de verrugas &#40;planas o vulgares&#41; localizadas en dorso de manos o dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Sin embargo&#44; de las 66 muestras &#171;mucosas&#187; con lesi&#243;n&#44; 49 &#40;74&#37;&#41; son positivas &#40;significaci&#243;n esta- d&#237;stica frente a las muestras sin lesi&#243;n&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#44; 16 son negativas y 1 resulta inhibida&#46; El porcentaje de positividad si consideramos s&#243;lo las lesiones genitales corresponde a un 69&#37;&#44; pero referido a lesiones anales alcanza un 81&#37;&#44; por lo que esta localizaci&#243;n parece especialmente apropiada para esta t&#233;cnica de detecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;En las 32 muestras &#40;SL&#41;&#44; todas ellas de mucosa anogenital&#44; tambi&#233;n encontramos un porcen-taje no despreciable de positividad&#58; del 31&#37; &#40;10 tomas frente a 18 negativas y 4 inhibidas&#41;&#46; Este porcentaje es bastante m&#225;s elevado que el 9&#37;-10&#37; que se baraja como cifra media de positividad en poblaci&#243;n sana de referencia&#44; al menos a nivel cervical<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y plantea la cuesti&#243;n de una posible tasa especialmente significativa de portadores en inmunodeprimidos&#46; Con respecto a las muestras inhibidas hay que destacar que&#44; de las 5 muestras mucosas inhibidas &#40;con&#47;sin lesi&#243;n&#41;&#44; 4 de ellas corresponden a tomas anales&#44; localizaci&#243;n en la que modificamos la t&#233;cnica tras iniciar el estudio porque se precisaban purificaciones repetidas del ADN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los resultados de las muestras referidos al diagn&#243;stico de las lesiones&#44; cuando &#233;stas estaban presentes &#40;tabla 2&#41; vemos c&#243;mo el principal responsable del alto n&#250;mero de positividades en lesiones mucosas es el CA&#44; con 41 positivas de 54 CA &#40;76&#37;&#41; frente a 9 positivas de 16 PB &#40;56&#37;&#41; &#40;CA &#62; PB &#62; SL&#41;&#46; Este orden de positividades concuerda con los hallazgos en pacientes no infectados por VIH<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Refiri&#233;ndonos ya a los resultados de tipificaci&#243;n&#44; se detectaron 84 tipos de VPH en las 120 muestras&#46; En las muestras no mucosas &#40;tabla 3&#41; hay 7 &#171;no tipables&#187; y otros 5 tipos con poca correspondencia cl&#237;nica&#58; Detectamos un VPH 8&#47;9 &#40;propio de la epidermodisplasia verruciforme&#41; en una verruga vulgar y un VPH 27 &#40;propio de verrugas intermedias de Jablonska&#41; en un papiloma plantar&#59; adem&#225;s encontramos tipos mucosos &#40;VPH 34 y 52&#41; asociados con lesiones cut&#225;neas&#44; hallazgo que algunos autores quieren relacionar con situaciones de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44; 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centr&#225;ndonos en las 72 tipificaciones en muestras mucosas&#44; encontramos un predominio de los de bajo grado de riesgo oncog&#233;nico sobre los de alto grado&#44; aunque en 19 de 52 pacientes &#40;36&#44;5&#37;&#41; con alguna muestra mucosa se detecta al menos un tipo de alto riesgo&#46; As&#237;&#44; el VPH 6 &#40;bajo grado&#41; es el m&#225;s prevalente &#40;29&#37;&#41;&#44; seguido del VPH 11 &#40;17&#37;&#44; tambi&#233;n de bajo grado&#41;&#44; los &#171;no tipables&#187; &#40;15&#37;&#41;&#44; el VPH 16 &#40;15&#37;&#41; y los VPH 31 y 33 &#40;que juntos suponen otro 15&#37;&#41;&#46; El resto de VPH justifican s&#243;lo un 8&#37; restante&#46; No hemos encontrado ning&#250;n VPH 18&#46; En nuestro medio y con las mismas t&#233;cnicas&#44; la rareza del VPH 18 parece habitual en nuestra poblaci&#243;n&#44; mientras que el predominio del VPH 6 lo hemos encontrado en poblaciones de riesgo &#40;cl&#237;nica de ETS&#41;&#44; pero no as&#237; en muestras cervicales de una poblaci&#243;n control de mujeres embarazadas &#40;en principio sanas&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; los datos de nuestra serie est&#225;n en desacuerdo con los 19 casos de Voltz<span class="elsevierStyleSup">24</span> y con otras casu&#237;sticas norteamericanas que utilizan tambi&#233;n PCR en distintas poblaciones infectadas por VIH&#44; donde los de alto grado&#44; sobre todo el VPH 16 y 18&#44; predominan sobre el VPH 6 en localizaciones cervicales y anales<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 25&#44; 29&#44; 30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de genotipos m&#250;ltiples s&#243;lo aparece en una de las muestras no mucosas&#44; mientras que 12 &#40;20&#37;&#41; de las 59 muestras mucosas positivas presentan genotipos m&#250;ltiples &#40;tabla 1&#41;&#46; En 11 de esas 12 muestras mucosas con genotipos m&#250;ltiples est&#225; implicado&#44; adem&#225;s&#44; al menos un tipo de alto riesgo&#44; y 3 de ellas son tomas de mucosas SL&#46; La bibliograf&#237;a muestra que las infecciones m&#250;ltiples son en pacientes negativos para el VIH&#44; menos frecuentes a nivel genital<span class="elsevierStyleSup">17</span> y anal<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 31</span>&#44; y que en la poblaci&#243;n infectada por VIH parecen asociarse a lesiones displ&#225;sicas y a peores situaciones inmunol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra serie los genotipos m&#250;ltiples aparecen proporcionalmente algo m&#225;s en PB que en CA &#40;tabla 2&#41;&#44; y todos en sujetos con cifras de CD 4 &#60; 220&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agrupar tipados de alto y bajo riesgo nos ha permitido observar algunas tendencias con respecto a otras variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;As&#237;&#44; con respecto a la localizaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#44; vemos que ambos grupos est&#225;n bastante regularmente repartidos entre las localizaciones mucosas principales &#40;anal y genital&#41;&#44; pero los positivos &#171;no tipables&#187; son m&#225;s raros en zona genital que en anal o en no mucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Con respecto a los diagn&#243;sticos mayoritarios en mucosas &#40;tabla 4&#41;&#44; vemos c&#243;mo los de bajo grado se asocian significativamente con un diagn&#243;stico de condiloma &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; frente al de PB&#44; donde&#44; por ejemplo&#44; no encontramos ning&#250;n VPH 11&#59; tambi&#233;n observamos c&#243;mo nuestros &#171;no tipables&#187; son raros en lesiones de PB&#44; adem&#225;s de en localizaci&#243;n genital&#46; En dos muestras correspondientes a carcinoma verrucoso encontramos VPH 11 de bajo riesgo&#46; El mecanismo oncog&#233;nico de estas neoplasias&#44; seg&#250;n describen Majewski y Jablonska<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; no est&#225; ligado a las oncoprote&#237;nas E6&#47;E7 de los VPH de alto riesgo&#44; y as&#237; parece que gran parte de las neoplasias anogenitales que vemos los dermat&#243;logos en pacientes de riesgo sean de este tipo histol&#243;gico&#44; con gran capacidad destructiva local&#44; y esto a pesar de que predominen los tipos VPH de bajo riesgo oncog&#233;nico en dichos tumores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto importante ha sido relacionar los tipados de muestras mucosas con la situaci&#243;n inmunol&#243;gica del paciente en el momento de la toma&#46; En las principales series de muestras cervicales y anales de pacientes infectados por VIH se aprecia una tendencia con mayor inmunodepresi&#243;n hacia detecciones de supuesta mayor agresividad&#44; expresada como mayor n&#250;mero de positividades&#44; de carga VPH infectante y de genotipos m&#250;ltiples y&#47;o de alto grado oncog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 25&#44; 29&#44; 30&#44; 33</span>&#46; Nosotros&#44; incluyendo un n&#250;mero significativo de muestras genitales masculinas &#40;a diferencia de estas series&#41;&#44; no observamos en la nuestra un mayor n&#250;mero de detecciones positivas con inmunodeficiencias m&#225;s marcadas&#44; pero s&#237; la asociaci&#243;n con genotipos m&#250;ltiples y sobre todo con tipados de alto riesgo&#44; hallazgos similares a los que refiere Arany en condilomas de pene&#44; que los relaciona con una activaci&#243;n transcripcional<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Poniendo un punto de corte en los 150 linfocitos CD4&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; hemos observado 14 &#40;61&#37;&#41; de 23 tipados de alto riesgo en mucosas por debajo de esta cifra&#44; mientras que 29 &#40;76&#37;&#41; de los 38 tipados de bajo riesgo se encuentran por encima de la misma &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Y este dato parece especialmente relevante cuando consideramos algunos tipos concretos de alto riesgo como son los VPH 31 &#243; 33&#58; de 11 tipados globales con uno de estos dos tipos&#44; 8 &#40;73&#37;&#41; los encontramos en pacientes con CD4 &#60; 120&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desconocemos el significado de estos hallazgos&#44; que habr&#225; que confirmar con series m&#225;s amplias&#46; La influencia de la terapia antirretroviral de gran eficaca &#40;TARGA&#41; en las cifras de linfocitos CD4 con la que algunos autores de prestigio vaticinaban un aumento de neoplasias por VPH oncog&#233;nicos &#40;en el seno de una inmunodeficiencia prolongada&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span> en realidad ya ha demostrado tambi&#233;n aqu&#237; su utilidad&#44; alterando el curso de la enfermedad por VPH en pacientes infectados por el VIH&#44; reduciendo la progresi&#243;n y aumentando la regresi&#243;n &#40;al menos en base a criterios citol&#243;gicos cervicales&#41;&#44; seg&#250;n se ha publicado recientemente en un estudio prospectivo con 2&#46;059 mujeres infectadas por el VIH pertenecientes al WIHS norteamericano &#40;Interagencia de la mujer para estudio del VIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo m&#225;s significativo de nuestro estudio es la alt&#237;sima prevalencia de tipados de alto riesgo en muestras anogenitales de zonas sin lesi&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; De las 10 muestras sin lesi&#243;n que fueron positivas&#44; en 7 &#40;70&#37;&#41; hay al menos un tipo de alto riesgo&#46; Adem&#225;s s&#243;lo dos de estas muestras presentan concordancia de tipos con la otra localizaci&#243;n anogenital del mismo paciente donde s&#237; hay presencia de lesi&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; mientras en la toma correspondiente a un CA anal de un paciente homosexual detectamos un VPH 6&#44; la toma de pene SL del mismo paciente resulta inicialmente inhibida y&#44; tras diluciones posteriores&#44; muestra un VPH 16&#59; o la toma correspondiente a vulva SL de una paciente sometida un a&#241;o antes a una conizaci&#243;n cervical por un CIN es negativa&#44; pero la toma anal SL de la misma paciente muestra un VPH 56 y un &#171;no tipable&#187;&#46; Esta discrepancia de tipos en distintas mucosas junto a un mayor n&#250;mero de detecciones a nivel anal &#40;sin llegar a ser significativo en nuestra serie&#41; son hallazgos se&#241;alados recientemente por Palefsky en mujeres con afectaci&#243;n cervical por VPH<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aunque no se conozca la trascendencia cl&#237;nico-evolutiva de estos hechos en mucosas sin lesiones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; los datos aportados en estudios junto a rastreos citol&#243;gicos no parecen tranquilizadores<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como previamente se valor&#243; en c&#233;rvix&#44; actualmente se ha estudiado la relaci&#243;n coste-eficacia a otro nivel&#44; y distintos autores proponen las modernas t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#243;mica&#44; junto a m&#233;todos de valoraci&#243;n citol&#243;gica&#44; como parte de un cribaje de detecci&#243;n de la infecci&#243;n anal por VPH en poblaciones de riesgo oncol&#243;gico especial&#44; como es la poblaci&#243;n infectada por el VIH<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 24&#44; 37</span>&#46; Frente a instrumentos m&#225;s especializados&#44; como anoscopios de alta resoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 37</span>&#44; y bas&#225;ndonos en el rendimiento obtenido de sencillos raspados mucosos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; los dermat&#243;logos cl&#237;nicos gozamos de una accesibilidad &#250;nica para el cribaje de lesiones anogenitales por VPH&#44; si disponemos de procedimientos sensibles de detecci&#243;n gen&#243;mica de rutina&#46; Los dermat&#243;logos que trabajamos con pacientes infectados por VIH nos enfrentamos a diario al problema de &#171;la verruga anogenital y la displasia&#187;&#44; con pocas referencias evolutivas y&#44; desde hace 6 a&#241;os&#44; al menos con posibilidades de controlar esta lesi&#243;n por VPH fuera de un marco inmunol&#243;gico tan ca&#243;tico como era invariablemente el previo&#46; El despistaje y tipado de lesiones&#44; e incluso de mucosas sanas&#44; nos aportar&#237;a datos al problema cl&#237;nico individual y una base inestimable para valorar cursos evolutivos o definir situaciones de m&#225;s riesgo en nuestra poblaci&#243;n seropositiva para el VIH&#44; como ya ha sucedido en otras especialidades<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Queremos destacar de este trabajo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;La alta rentabilidad de la t&#233;cnica empleada en mucosas&#44; sobre todo en lesiones anales&#44; y su sencillez para el cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Los siguientes hallazgos en nuestra poblaci&#243;n de estudio&#44; referidos a muestras mucosas&#58; a&#41;elevada presencia de VPH en localizaciones SL&#44; con frecuencia de alto grado de riesgo oncog&#233;nico&#59; b&#41; coinfecciones frecuentes por varios tipos de VPH concurrentes&#59; c&#41; predominio de VPH tipo 6 y ausencia de VPH tipo 18&#44; y d&#41; tipos de alto riesgo oncog&#233;nico m&#225;s frecuentes en peores situaciones inmunol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Proponemos el despistaje y tipado de VPH en tomas por raspado anogenital&#44; factibles para el dermat&#243;logo&#44; como parte de un cribaje de posibles poblaciones de riesgo para la infecci&#243;n por VPH&#44; entre ellos los pacientes seropositivos para VIH&#46;</p>"
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Detección y tipado de Papillomavirus humano en raspados de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
HPV detection and typing in scrapes fron HIV-infected patients
Carlos Zarco Olivoa, Concepción Postigo Llorentea, Rafael Llamas Martína, Avelina Suárez Moyab, Juan J Picazo de la Garzab, Esther Castaño Suáreza, Aurora Guerra Tapiaa, Luis Iglesias Díeza
a Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre.
b Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Madrid.
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El curso cl&#237;nico de las lesiones por VPH&#44; de mayor desarrollo&#44; agresividad<span class="elsevierStyleSup">3</span> y dificultad terap&#233;utica en estos enfermos&#44; parece estar mediado por otros determinantes&#46; Entre ellos se ha estudiado&#44; por una parte&#44; la interrelaci&#243;n entre el gen tat-1 &#40;prote&#237;na reguladora del VIH&#41; y la prote&#237;na E2 del VPH&#44; que favorece la expresi&#243;n de otros genes tempranos del VPH<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por otra parte&#44; los cambios en la inmunidad regional de mucosas&#44; con descenso local de linfocitos CD4&#44; c&#233;lulas de Langerhans y alteraci&#243;n en el patr&#243;n de citocinas&#44; tambi&#233;n favorecen la transcripci&#243;n de determinados VPH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo de la enfermedad por VIH el estudio de la infecci&#243;n por VPH se ha centrado mayoritariamente en la localizaci&#243;n genital en mujeres&#46; En ellas se detect&#243;&#44; primero por citolog&#237;a&#44; un aumento de &#171;lesiones escamosas intraepiteliales&#187; &#40;SIL o CIN seg&#250;n criterios histol&#243;gicos&#41; precursoras de carcinoma cervical invasivo&#46; Con los m&#233;todos de gen&#233;tica molecular actuales pronto se relacion&#243; este hecho con el hallazgo de una elevada frecuencia de infecciones persistentes por VPH en lavados cervicovaginales de estas enfermas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#46; Secundariamente tambi&#233;n se ha demostrado una mayor prevalencia de infecci&#243;n por VPH y lesiones precursoras de carcinoma escamoso a nivel anal &#40;AIN&#44; neoplasia intraepitelial anal&#41; en pacientes homo&#47;bisexuales&#44; particularmente en infectados por el VIH<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuera de estos dos terrenos hemos querido valorar la utilidad de estas t&#233;cnicas moleculares para la detecci&#243;n de infecci&#243;n por VPH y su tipado en una consulta puramente dermatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 61 pacientes consecutivos que acudieron con lesiones sugestivas de infecci&#243;n por VPH a nuestra Unidad VIH de la consulta de Dermatolog&#237;a del Hospital 12 de Octubre de Madrid&#46; Recogimos en el momento de la toma de muestras datos generales &#40;sexo&#44; edad&#44; etc&#46;&#41; de los pacientes&#44; datos sobre su situaci&#243;n VIH &#40;conducta de riesgo&#44; antig&#252;edad del diagn&#243;stico&#44; estadio actual&#44; cifra de CD4 en los &#250;ltimos dos meses&#41; y datos sobre sus lesiones por VPH &#40;diagn&#243;stico cl&#237;nico&#47;histol&#243;gico&#44; localizaci&#243;n&#44; evoluci&#243;n y tratamientos previos&#41;&#46; No utilizamos como variable en el estudio la carga v&#237;rica de VIH por no disponer de ella de rutina en nuestro hospital en el momento de inclusi&#243;n de los primeros pacientes &#40;1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De esta poblaci&#243;n tomamos una muestra de 120 tomas &#40;de una a tres por paciente&#41;&#44; en un &#250;nico momento evolutivo &#40;salvo en dos pacientes&#41;&#44; que clasificamos en funci&#243;n de dos criterios&#58; a&#41; localizaci&#243;n&#58; definida como &#171;mucosa&#187; &#40;semimucosas y piel adyacente&#41; 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11&#44; 14</span> que&#44; como ya se ha mencionado&#44; tambi&#233;n realizamos en zonas de semimucosa anal o genital &#40;surco balano-prepucial&#44; vest&#237;bulo vulvar&#41; &#171;sin lesi&#243;n&#187;&#46; Las muestras se conservaron a &#173;20&#176; C hasta su procesamiento&#46; Para la extracci&#243;n del ADN digerimos con una soluci&#243;n de proteinasa K y Tween 20 durante tres horas a 55&#176; C y despu&#233;s se realiz&#243; la amplificaci&#243;n mediante PCR&#46; Utilizamos unos iniciadores generales &#40;My09 y My11&#41;&#44; que amplifican una regi&#243;n com&#250;n de los VPH &#40;regi&#243;n L1 open reading frame &#91;ORF&#93;&#41;&#44; que es una zona conservada de aproximadamente 450 pares de bases &#40;pb&#41;&#46; En todas las muestras se utiliz&#243; un control interno de amplificaci&#243;n para poder distinguir los negativos de las reacciones inhibidas&#46; Tambi&#233;n se utilizaron controles externos tanto positivos como negativos por cada ronda de amplificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los productos de la amplificaci&#243;n se detectaron mediante electroforesis en gel de agarosa te&#241;ida con bromuro de etidio<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Como marcadores de peso molecular se utilizaron M VIII y OX 174 digerido con HaeIII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipado se llev&#243; a cabo mediante digesti&#243;n con enzimas de restricci&#243;n Rsa1 y 2 &#40;PVHfast PharmaGen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que producen cortes en la secuencia del ADN y posteriormente se interpret&#243; el patr&#243;n de bandas por electroforesis&#46; Cada tipo de virus presenta un patr&#243;n de restricci&#243;n distinto&#46; En la mayor&#237;a de casos dispusimos de un segundo m&#233;todo de tipado mediante hibridaci&#243;n con sondas tipo espec&#237;ficas para los VPH mucosos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#225;s relevantes&#44; los VPH tipos 6&#44; 11&#44; 16&#44; 18 y 33<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos muestra negativa a aqu&#233;lla en la que s&#243;lo aparec&#237;a la banda del control interno de amplificaci&#243;n&#44; y una muestra positiva cuando adem&#225;s aparec&#237;a la banda de 450 pb correspondiente a los VPH&#46; En las muestras positivas se procedi&#243; al tipado de las mismas informando del tipo concreto&#44; de tipados mixtos o m&#250;ltiples y se consideraron como &#171;no tipables&#187; cuando no exist&#237;a un patr&#243;n de bandas espec&#237;fico de tipo&#46; Una muestra es considerada inhibida cuando no aparece la banda de 450 pb propia de los VPH ni la banda del control interno de amplificaci&#243;n&#59; en estos casos realizamos diluciones de la muestra y&#47;o purificaci&#243;n del ADN extra&#237;do antes de considerar este resultado como definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los VPH detectables definimos para el an&#225;lisis como de &#171;alto riesgo&#187; oncog&#233;nico a los VPH 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59 y 68<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio estad&#237;stico se realiz&#243; con una prueba de asociaci&#243;n para variables cualitativas por medio del criterio del Chi cuadrado&#44; distribuci&#243;n &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y prueba exacta de Fisher&#44; mediante el programa inform&#225;tico epi&#46;info&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los 61 pacientes de la muestra se corresponden con bastante fidelidad con la poblaci&#243;n general que atendemos en nuestra unidad&#58; 52 de ellos &#40;85&#37;&#41; son hombres&#44; con una edad media de 30&#44;5 a&#241;os &#40;rango&#58; 22 a 47 a&#241;os&#41;&#59; conductas de riesgo para VIH&#58; 38 casos &#40;62&#37;&#41; son adictos a drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;&#44; 16 pacientes &#40;26&#37;&#41; son hombres homo&#47;bisexuales y en 14 casos &#40;23&#37;&#41; se plantea la transmisi&#243;n heterosexual como la v&#237;a de contagio&#44; sobre todo en mujeres &#40;en 5 de ellas 9 como &#250;nica v&#237;a&#41;&#59; estadio VIH&#58; todos los posibles&#44; predominando el C3 &#40;45&#37; de pacientes&#41;&#44; con cifra media de CD4 en el momento de la toma de 278&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;rango&#58; 1 a 1&#46;235&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Los tratamientos previos para el VPH son variados &#40;desde cidofovir t&#243;pico hasta cirug&#237;a amplia&#41;&#44; &#250;nicos en 25 y combinados en 10 pacientes&#44; predominando la crioterapia y el podofilino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 120 muestras correspond&#237;an&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Por su localizaci&#243;n&#58; a 98 muestras &#171;mucosas&#187; &#40;de las cuales 49 eran de zona genital externa&#44; 47 de zona anal y 2 de mucosa oral&#41;&#44; y a 22 muestras &#171;no mucosas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Por diagn&#243;sticos&#58; 54 a condilomas acuminados &#40;CA&#41;&#44; 32 a tomas &#171;sin lesi&#243;n&#187; &#40;SL&#41;&#44; 16 a papulosis bowenoides &#40;PB&#41;&#44; 9 a verrugas planas&#44; 5 a verrugas vulgares&#44; 3 a carcinomas verrucosos y 1 a papiloma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de detecci&#243;n por pacientes demostraban alguna muestra positiva en 46 &#40;76&#37;&#41; de los mismos&#44; todas negativas en 13 &#40;21&#37;&#41; e inhibidas en 2 &#40;3&#37;&#41;&#46; Los resultados de detecci&#243;n en las 120 muestras seg&#250;n localizaci&#243;n&#44; presencia y&#47;o diagn&#243;sticos de las lesiones est&#225;n recogidos en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los distintos tipos obtenidos en nuestras muestras son los siguientes&#58; VPH 6 &#40;en 21 tomas&#41;&#44; no tipable &#40;18 tomas&#41;&#44; VPH 11 &#40;12 tomas&#41;&#44; VPH 16 &#40;11 tomas&#41;&#44; VPH 31 &#40;6 tomas&#41;&#44; VPH 33 &#40;5 tomas&#41;&#44; VPH 42 &#40;2 tomas&#41; y luego&#44; con una toma por cada tipo&#44; los VPH 30&#44; 44&#44; 56&#44; 61&#44; 34&#44; 52&#44; 8&#47;9&#44; 4 y 27&#46; Los resultados m&#225;s destacados del tipado seg&#250;n localizaci&#243;n y&#47;o diagn&#243;sticos principales est&#225;n recogidos en las tablas 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043595tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el rastreo de VPH ya se ha realizado en consultas de enfermedades de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; no existe una base bibliogr&#225;fica dermatol&#243;gica referida a pacientes infectados por el VIH&#44; y la mayor&#237;a de trabajos sobre estos pacientes provienen de otras especialidades &#40;como ginecolog&#237;a&#44; gastroenterolog&#237;a o laboratorios de medicina interna&#41;&#59; se refieren por ello a poblaciones y localizaciones de tomas de muestras muy distintas a las de nuestro medio o parcelares&#44; con t&#233;rminos citol&#243;gicos &#40;como SIL&#41; e histol&#243;gicos &#40;como CIN&#44; AIN o PIN&#44; referidos a neoplasias intraepiteliales a nivel cervical&#44; anal o de pene&#41;&#44; poco familiares para los dermat&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 18-21</span>&#46; En otras mucosas&#44; cuestiones como el posible significado de detecciones persistentes de VPH a lo largo del tiempo o tras tratamientos previos se infieren siempre de lo observado a nivel cervical<span class="elsevierStyleSup">22&#44; 23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracter&#237;stica fundamental de nuestra poblaci&#243;n infectada por VIH es el predominio de hombres ADVP&#44; en los que tambi&#233;n vemos una elevada incidencia de lesiones por VPH genitales &#40;condilomas y papulosis bowenoides&#41; e incluso anales&#44; negando en muchos casos contactos homosexuales previos&#46; Estas muestras mucosas son el centro de nuestro estudio&#44; repartidas casi por igual entre ambas localizaciones &#40;49 genitales y 47 anales&#41;&#46; De hecho&#44; no encontramos diferencias de resultados apreciables en relaci&#243;n con conductas de riesgo&#44; como tampoco las observamos para las otras variables que no mencionamos en esta discusi&#243;n&#46; Voltz et al en Cedex estudiaron tambi&#233;n la tipificaci&#243;n virol&#243;gica en una consulta dermatol&#243;gica&#44; reuniendo 19 enfermos infectados por VIH con histolog&#237;a de lesiones por VPH&#44; que estudiaron mediante hibridaci&#243;n in situ<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Su muestra de pacientes infectados por VIH era m&#225;s semejante a la norteamericana&#44; con solamente un 16&#37; de pacientes ADVP&#46; Su m&#233;todo de detecci&#243;n gen&#243;mica &#40;hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#41; es bastante menos sensible que la amplificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13</span>&#44; preferible para estudios de cribaje<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span>&#59; estos autores encontraron un predominio de tipos de alto riesgo en el 71&#37; de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio demuestran ya una rentabilidad de esta t&#233;cnica incruenta si los referimos a los pacientes&#44; con positividad en alguna de sus muestras en 46 pacientes &#40;76&#37;&#41;&#44; mientras que se encuentran todas negativas en 13 &#40;21&#37;&#41; e inhibidas en 2 &#40;3&#37;&#41; de los mismos&#44; si bien 9 de estos 15 &#250;ltimos pacientes &#40;con muestras negativas e inhibidas&#41; dispon&#237;an de tomas &#250;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s datos se obtienen refiriendo los resultados a las 120 tomas obtenidas de ellos&#46; Y as&#237;&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n y presencia de lesiones  &#40;tabla 1&#41;&#44; vemos que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; De las 22 muestras &#171;no mucosas&#187;&#44; todas ellas con lesiones aparentes&#44; hay 11 &#40;50&#37;&#41; positivas&#44; 10 &#40;45&#44;5&#37;&#41; negativas y 1 inhibida&#46; Encontramos&#44; pues&#44; un alto porcentaje de &#171;falsos negativos&#187; cuando esta t&#233;cnica se utiliza sobre lesiones puramente cut&#225;neas&#46; Destacamos que de las 10 tomas negativas&#44; 6 proceden de verrugas &#40;planas o vulgares&#41; localizadas en dorso de manos o dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Sin embargo&#44; de las 66 muestras &#171;mucosas&#187; con lesi&#243;n&#44; 49 &#40;74&#37;&#41; son positivas &#40;significaci&#243;n esta- d&#237;stica frente a las muestras sin lesi&#243;n&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#44; 16 son negativas y 1 resulta inhibida&#46; El porcentaje de positividad si consideramos s&#243;lo las lesiones genitales corresponde a un 69&#37;&#44; pero referido a lesiones anales alcanza un 81&#37;&#44; por lo que esta localizaci&#243;n parece especialmente apropiada para esta t&#233;cnica de detecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;En las 32 muestras &#40;SL&#41;&#44; todas ellas de mucosa anogenital&#44; tambi&#233;n encontramos un porcen-taje no despreciable de positividad&#58; del 31&#37; &#40;10 tomas frente a 18 negativas y 4 inhibidas&#41;&#46; Este porcentaje es bastante m&#225;s elevado que el 9&#37;-10&#37; que se baraja como cifra media de positividad en poblaci&#243;n sana de referencia&#44; al menos a nivel cervical<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y plantea la cuesti&#243;n de una posible tasa especialmente significativa de portadores en inmunodeprimidos&#46; Con respecto a las muestras inhibidas hay que destacar que&#44; de las 5 muestras mucosas inhibidas &#40;con&#47;sin lesi&#243;n&#41;&#44; 4 de ellas corresponden a tomas anales&#44; localizaci&#243;n en la que modificamos la t&#233;cnica tras iniciar el estudio porque se precisaban purificaciones repetidas del ADN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los resultados de las muestras referidos al diagn&#243;stico de las lesiones&#44; cuando &#233;stas estaban presentes &#40;tabla 2&#41; vemos c&#243;mo el principal responsable del alto n&#250;mero de positividades en lesiones mucosas es el CA&#44; con 41 positivas de 54 CA &#40;76&#37;&#41; frente a 9 positivas de 16 PB &#40;56&#37;&#41; &#40;CA &#62; PB &#62; SL&#41;&#46; Este orden de positividades concuerda con los hallazgos en pacientes no infectados por VIH<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Refiri&#233;ndonos ya a los resultados de tipificaci&#243;n&#44; se detectaron 84 tipos de VPH en las 120 muestras&#46; En las muestras no mucosas &#40;tabla 3&#41; hay 7 &#171;no tipables&#187; y otros 5 tipos con poca correspondencia cl&#237;nica&#58; Detectamos un VPH 8&#47;9 &#40;propio de la epidermodisplasia verruciforme&#41; en una verruga vulgar y un VPH 27 &#40;propio de verrugas intermedias de Jablonska&#41; en un papiloma plantar&#59; adem&#225;s encontramos tipos mucosos &#40;VPH 34 y 52&#41; asociados con lesiones cut&#225;neas&#44; hallazgo que algunos autores quieren relacionar con situaciones de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44; 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centr&#225;ndonos en las 72 tipificaciones en muestras mucosas&#44; encontramos un predominio de los de bajo grado de riesgo oncog&#233;nico sobre los de alto grado&#44; aunque en 19 de 52 pacientes &#40;36&#44;5&#37;&#41; con alguna muestra mucosa se detecta al menos un tipo de alto riesgo&#46; As&#237;&#44; el VPH 6 &#40;bajo grado&#41; es el m&#225;s prevalente &#40;29&#37;&#41;&#44; seguido del VPH 11 &#40;17&#37;&#44; tambi&#233;n de bajo grado&#41;&#44; los &#171;no tipables&#187; &#40;15&#37;&#41;&#44; el VPH 16 &#40;15&#37;&#41; y los VPH 31 y 33 &#40;que juntos suponen otro 15&#37;&#41;&#46; El resto de VPH justifican s&#243;lo un 8&#37; restante&#46; No hemos encontrado ning&#250;n VPH 18&#46; En nuestro medio y con las mismas t&#233;cnicas&#44; la rareza del VPH 18 parece habitual en nuestra poblaci&#243;n&#44; mientras que el predominio del VPH 6 lo hemos encontrado en poblaciones de riesgo &#40;cl&#237;nica de ETS&#41;&#44; pero no as&#237; en muestras cervicales de una poblaci&#243;n control de mujeres embarazadas &#40;en principio sanas&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; los datos de nuestra serie est&#225;n en desacuerdo con los 19 casos de Voltz<span class="elsevierStyleSup">24</span> y con otras casu&#237;sticas norteamericanas que utilizan tambi&#233;n PCR en distintas poblaciones infectadas por VIH&#44; donde los de alto grado&#44; sobre todo el VPH 16 y 18&#44; predominan sobre el VPH 6 en localizaciones cervicales y anales<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 25&#44; 29&#44; 30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de genotipos m&#250;ltiples s&#243;lo aparece en una de las muestras no mucosas&#44; mientras que 12 &#40;20&#37;&#41; de las 59 muestras mucosas positivas presentan genotipos m&#250;ltiples &#40;tabla 1&#41;&#46; En 11 de esas 12 muestras mucosas con genotipos m&#250;ltiples est&#225; implicado&#44; adem&#225;s&#44; al menos un tipo de alto riesgo&#44; y 3 de ellas son tomas de mucosas SL&#46; La bibliograf&#237;a muestra que las infecciones m&#250;ltiples son en pacientes negativos para el VIH&#44; menos frecuentes a nivel genital<span class="elsevierStyleSup">17</span> y anal<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 31</span>&#44; y que en la poblaci&#243;n infectada por VIH parecen asociarse a lesiones displ&#225;sicas y a peores situaciones inmunol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra serie los genotipos m&#250;ltiples aparecen proporcionalmente algo m&#225;s en PB que en CA &#40;tabla 2&#41;&#44; y todos en sujetos con cifras de CD 4 &#60; 220&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agrupar tipados de alto y bajo riesgo nos ha permitido observar algunas tendencias con respecto a otras variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;As&#237;&#44; con respecto a la localizaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#44; vemos que ambos grupos est&#225;n bastante regularmente repartidos entre las localizaciones mucosas principales &#40;anal y genital&#41;&#44; pero los positivos &#171;no tipables&#187; son m&#225;s raros en zona genital que en anal o en no mucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Con respecto a los diagn&#243;sticos mayoritarios en mucosas &#40;tabla 4&#41;&#44; vemos c&#243;mo los de bajo grado se asocian significativamente con un diagn&#243;stico de condiloma &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; frente al de PB&#44; donde&#44; por ejemplo&#44; no encontramos ning&#250;n VPH 11&#59; tambi&#233;n observamos c&#243;mo nuestros &#171;no tipables&#187; son raros en lesiones de PB&#44; adem&#225;s de en localizaci&#243;n genital&#46; En dos muestras correspondientes a carcinoma verrucoso encontramos VPH 11 de bajo riesgo&#46; El mecanismo oncog&#233;nico de estas neoplasias&#44; seg&#250;n describen Majewski y Jablonska<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; no est&#225; ligado a las oncoprote&#237;nas E6&#47;E7 de los VPH de alto riesgo&#44; y as&#237; parece que gran parte de las neoplasias anogenitales que vemos los dermat&#243;logos en pacientes de riesgo sean de este tipo histol&#243;gico&#44; con gran capacidad destructiva local&#44; y esto a pesar de que predominen los tipos VPH de bajo riesgo oncog&#233;nico en dichos tumores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto importante ha sido relacionar los tipados de muestras mucosas con la situaci&#243;n inmunol&#243;gica del paciente en el momento de la toma&#46; En las principales series de muestras cervicales y anales de pacientes infectados por VIH se aprecia una tendencia con mayor inmunodepresi&#243;n hacia detecciones de supuesta mayor agresividad&#44; expresada como mayor n&#250;mero de positividades&#44; de carga VPH infectante y de genotipos m&#250;ltiples y&#47;o de alto grado oncog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 25&#44; 29&#44; 30&#44; 33</span>&#46; Nosotros&#44; incluyendo un n&#250;mero significativo de muestras genitales masculinas &#40;a diferencia de estas series&#41;&#44; no observamos en la nuestra un mayor n&#250;mero de detecciones positivas con inmunodeficiencias m&#225;s marcadas&#44; pero s&#237; la asociaci&#243;n con genotipos m&#250;ltiples y sobre todo con tipados de alto riesgo&#44; hallazgos similares a los que refiere Arany en condilomas de pene&#44; que los relaciona con una activaci&#243;n transcripcional<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Poniendo un punto de corte en los 150 linfocitos CD4&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; hemos observado 14 &#40;61&#37;&#41; de 23 tipados de alto riesgo en mucosas por debajo de esta cifra&#44; mientras que 29 &#40;76&#37;&#41; de los 38 tipados de bajo riesgo se encuentran por encima de la misma &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Y este dato parece especialmente relevante cuando consideramos algunos tipos concretos de alto riesgo como son los VPH 31 &#243; 33&#58; de 11 tipados globales con uno de estos dos tipos&#44; 8 &#40;73&#37;&#41; los encontramos en pacientes con CD4 &#60; 120&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desconocemos el significado de estos hallazgos&#44; que habr&#225; que confirmar con series m&#225;s amplias&#46; La influencia de la terapia antirretroviral de gran eficaca &#40;TARGA&#41; en las cifras de linfocitos CD4 con la que algunos autores de prestigio vaticinaban un aumento de neoplasias por VPH oncog&#233;nicos &#40;en el seno de una inmunodeficiencia prolongada&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span> en realidad ya ha demostrado tambi&#233;n aqu&#237; su utilidad&#44; alterando el curso de la enfermedad por VPH en pacientes infectados por el VIH&#44; reduciendo la progresi&#243;n y aumentando la regresi&#243;n &#40;al menos en base a criterios citol&#243;gicos cervicales&#41;&#44; seg&#250;n se ha publicado recientemente en un estudio prospectivo con 2&#46;059 mujeres infectadas por el VIH pertenecientes al WIHS norteamericano &#40;Interagencia de la mujer para estudio del VIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo m&#225;s significativo de nuestro estudio es la alt&#237;sima prevalencia de tipados de alto riesgo en muestras anogenitales de zonas sin lesi&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; De las 10 muestras sin lesi&#243;n que fueron positivas&#44; en 7 &#40;70&#37;&#41; hay al menos un tipo de alto riesgo&#46; Adem&#225;s s&#243;lo dos de estas muestras presentan concordancia de tipos con la otra localizaci&#243;n anogenital del mismo paciente donde s&#237; hay presencia de lesi&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; mientras en la toma correspondiente a un CA anal de un paciente homosexual detectamos un VPH 6&#44; la toma de pene SL del mismo paciente resulta inicialmente inhibida y&#44; tras diluciones posteriores&#44; muestra un VPH 16&#59; o la toma correspondiente a vulva SL de una paciente sometida un a&#241;o antes a una conizaci&#243;n cervical por un CIN es negativa&#44; pero la toma anal SL de la misma paciente muestra un VPH 56 y un &#171;no tipable&#187;&#46; Esta discrepancia de tipos en distintas mucosas junto a un mayor n&#250;mero de detecciones a nivel anal &#40;sin llegar a ser significativo en nuestra serie&#41; son hallazgos se&#241;alados recientemente por Palefsky en mujeres con afectaci&#243;n cervical por VPH<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aunque no se conozca la trascendencia cl&#237;nico-evolutiva de estos hechos en mucosas sin lesiones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; los datos aportados en estudios junto a rastreos citol&#243;gicos no parecen tranquilizadores<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como previamente se valor&#243; en c&#233;rvix&#44; actualmente se ha estudiado la relaci&#243;n coste-eficacia a otro nivel&#44; y distintos autores proponen las modernas t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#243;mica&#44; junto a m&#233;todos de valoraci&#243;n citol&#243;gica&#44; como parte de un cribaje de detecci&#243;n de la infecci&#243;n anal por VPH en poblaciones de riesgo oncol&#243;gico especial&#44; como es la poblaci&#243;n infectada por el VIH<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 24&#44; 37</span>&#46; Frente a instrumentos m&#225;s especializados&#44; como anoscopios de alta resoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 37</span>&#44; y bas&#225;ndonos en el rendimiento obtenido de sencillos raspados mucosos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; los dermat&#243;logos cl&#237;nicos gozamos de una accesibilidad &#250;nica para el cribaje de lesiones anogenitales por VPH&#44; si disponemos de procedimientos sensibles de detecci&#243;n gen&#243;mica de rutina&#46; Los dermat&#243;logos que trabajamos con pacientes infectados por VIH nos enfrentamos a diario al problema de &#171;la verruga anogenital y la displasia&#187;&#44; con pocas referencias evolutivas y&#44; desde hace 6 a&#241;os&#44; al menos con posibilidades de controlar esta lesi&#243;n por VPH fuera de un marco inmunol&#243;gico tan ca&#243;tico como era invariablemente el previo&#46; El despistaje y tipado de lesiones&#44; e incluso de mucosas sanas&#44; nos aportar&#237;a datos al problema cl&#237;nico individual y una base inestimable para valorar cursos evolutivos o definir situaciones de m&#225;s riesgo en nuestra poblaci&#243;n seropositiva para el VIH&#44; como ya ha sucedido en otras especialidades<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Queremos destacar de este trabajo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;La alta rentabilidad de la t&#233;cnica empleada en mucosas&#44; sobre todo en lesiones anales&#44; y su sencillez para el cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Los siguientes hallazgos en nuestra poblaci&#243;n de estudio&#44; referidos a muestras mucosas&#58; a&#41;elevada presencia de VPH en localizaciones SL&#44; con frecuencia de alto grado de riesgo oncog&#233;nico&#59; b&#41; coinfecciones frecuentes por varios tipos de VPH concurrentes&#59; c&#41; predominio de VPH tipo 6 y ausencia de VPH tipo 18&#44; y d&#41; tipos de alto riesgo oncog&#233;nico m&#225;s frecuentes en peores situaciones inmunol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Proponemos el despistaje y tipado de VPH en tomas por raspado anogenital&#44; factibles para el dermat&#243;logo&#44; como parte de un cribaje de posibles poblaciones de riesgo para la infecci&#243;n por VPH&#44; entre ellos los pacientes seropositivos para VIH&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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