Calidad de vida (II). Calidad de vida en Dermatología

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De ello se deduce que una enfermedad que afecte a nuestra piel puede hacerlo secundariamente, y en ocasiones de forma grave, a la calidad de vida2. Tan importante es el aspecto cutáneo que hasta un 50% de los enfermos con eccema grave o un 49% de los pacientes con psoriasis estarían dispuestos a emplear dos o más horas de cada día en su tratamiento si esto les permitiese tener una piel normal el resto del día3, 4.Así pues, las enfermedades cutáneas pueden afectar la apariencia de los pacientes y la incidencia que ello puede tener en su vida, especialmente en los aspectos sociales y emocionales, puede ser muy diferente e incluso más compleja que el efecto que puedan tener otras enfermedades4-8.Las enfermedades dermatológicas, además, pueden producir alteraciones en muchos otros aspectos vitales como en el desarrollo de una vida sexual normal9, dificultades para el desempeño de determinados trabajos10, 11 e incluso se ha observado un aumento de bajas laborales por esta causa3, 4, 12. También en relación con el trabajo, enfermedades como el acné13, 14, las úlceras cutáneas12 o la psoriasis4, 15 se han considerado como causa de desempleo. Por último, la afectación de las enfermedades cutáneas en la vida de los pacientes puede llegar a ser tan grave como para originar un aumento en el riesgo de suicidios16, 17.Una aproximación al conocimiento del grado de afectación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que sufren los pacientes con enfermedades cutáneas nos la dan los estudios que comparan la calidad de vida de enfermedades cutáneas con la de enfermedades de otros órganos.Hay varios estudios que comparan la psoriasis con diversas enfermedades sistémicas. Un trabajo señala que la CVRS de estos pacientes se altera igual que la de pacientes con angina o hipertensión5. Otro estudio muestra que los que padecen psoriasis asociada con diabetes, asma o bronquitis, el 87%, 80% y 77%, respectivamente, aseguran que es mejor o igual tener la enfermedad no dermatológica que la enfermedad cutánea4. En un tercer estudio se ha visto que los pacientes tienen una alteración de su modo de vida a nivel físico y mental comparable con el apreciado en enfermedades como cáncer, artritis, hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes y depresión8.En los pacientes con urticaria crónica se ha objetivado que sufren una alteración de la calidad de vida en un grado que es comparable al de un grupo de mayor edad con enfermedad cardíaca isquémica6.La comparación con enfermedades sistémicas también se ha hecho con el acné7; los pacientes con acné relativamente grave mostraron un deterioro de la CVRS a nivel social, psicológico y emocional que era tan intenso como el referido por pacientes con asma discapacitante crónica, epilepsia, diabetes, dolor de espalda o artritis.Por último, no sólo se ha comparado el efecto en la calidad de vida de las enfermedades cutáneas con enfermedades de otros órganos, sino también el efecto que ambos grupos de enfermedades pueden tener sobre los familiares de los pacientes. Así, un trabajo señala que el rango de afectación de las familias de pacientes con dermatitis atópica es similar al rango de afectación que tienen las familias de pacientes con otras enfermedades sistémicas18.IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA ALTERACIÓN DE LA CVRS EN DERMATOLOGÍASon múltiples los aspectos económicos que se implican en la calidad de vida del sujeto. En concreto existen varios trabajos que profundizan en la patología cutánea en relación con aspectos laborales y financieros de los pacientes.En un estudio de úlceras de piernas se observó que en los pacientes más jóvenes había una correlación de su enfermedad con el tiempo perdido de trabajo, con la pérdida del empleo y con efectos adversos en sus finanzas12.En un trabajo sobre psoriasis y calidad de vida se constató que de los 150 pacientes que estaban en activo, el 59,3% habían perdido una media de 26 días de trabajo en el año precedente debido a su enfermedad y que en los 180 pacientes que estaban en paro, el 33,9% atribuían el no tener un empleo a su psoriasis4. El mismo autor cuando estudió la calidad de vida en pacientes con eccema atópico grave observó que el 32% habían tenido una pérdida media de ingresos de 5.000 libras (8.000 euros) respecto al año previo debido a su eccema y que aquellos que estaban trabajando habían perdido una media de 5 días de trabajo más que en el año previo3.En un segundo trabajo de psoriasis referían que el 26% de los pacientes creía que su carrera se había visto afectada por su enfermedad y el 12% indicaban que su salud les impedía trabajar. Además, un 20% comentaban que pasaban menos tiempo en el trabajo por dicha causa15.El acné severo se ha estudiado en relación con el desempleo13. Se analizó el nivel de paro laboral en 625 pacientes con acné (excluyendo estudiantes) y 625 controles. El desempleo fue significativamente mayor en los pacientes de acné de ambos sexos que en los controles, en concreto un 76% más alto en varones (16,2% frente a 9,2%) y un 64% más altos en mujeres (14,35% frente a 8,7%). Es decir, los pacientes con acné severo tienen dificultades para encontrar trabajo y en los que ya están trabajando la promoción laboral se puede ver limitada. Además de los datos estadísticos, el doctor Cunliffe, a nivel práctico, nos invita a una reflexión: «¿Cuántos jóvenes con acné vemos, por ejemplo, atendiendo en una tienda de modas?»14.Los anteriores estudios son claros ejemplos de la imbricación existente entre enfermedades dermatológicas, economía y calidad de vida.Por otra parte, en estudios en los que se pide a pacientes con psoriasis que expresen una cantidad de dinero que estarían dispuestos a pagar por la curación de la enfermedad, se ha visto que estas cantidades son similares a lo que pagarían pacientes con asma. En concreto, los pacientes estarían dispuestos a pagar entre 1.253 coronas suecas (138 euros) y 1.956 coronas suecas (215 euros) por mes para la curación de su psoriasis19.En otro estudio económico el 74% de los pacientes declaró que estaría dispuesto a pagar 1.000 libras (1.600 euros) o más por una curación y el 49% pagaría 10.000 libras (16.000 euros) o más3.El hecho de que exista una disposición a pagar para obtener una curación sugiere que las enfermedades cutáneas se asocian con una reducción sustancial de la calidad de vida19.TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDALa aproximación a la medida de la CVRS en Dermatología puede hacerse mediante instrumentos genéricos que proporcionan una idea global de la calidad de vida y mediante instrumentos específicos que se focalizan en problemas asociados con estados concretos de enfermedad, grupos de pacientes o áreas de función. En una revisión del tema quedan recogidos de una forma práctica la mayoría de ellos hasta 199720. Ambas aproximaciones no son mutuamente excluyentes y cada una tiene sus fortalezas y debilidades y pueden ser adecuadas para diferentes circunstancias21.Como ya hemos comentado, los instrumentos de medida genéricos deben tener una amplitud de mira tanto en lo que se refiere a los objetivos (es decir, cubrir el espectro de función y discapacidad que es relevante para la calidad de vida) como a la aplicabilidad. Los principales quedan reflejados en la tabla 1.<img src="103v93n08-13039104tab01.gif"></img>Los instrumentos de medida específicos de especialidad se enfocan en aspectos del estado de salud que son propios de un área de interés concreto, en este caso la Dermatología. Una relación de medidas específicas para Dermatología se incluye en la tabla 1.Por último, el estudio de la calidad de vida en Dermatología se puede abordar mediante instrumentos de medida específicos de enfermedad. Se les ha dado un valor especial por identificar importantes preocupaciones de pacientes con unas condiciones particulares22. Los cuestionarios pertenecientes a este grupo aparecen reflejados en la tabla 2.<img src="103v93n08-13039104tab02.gif"></img>Tanto los tests de CVRS genéricos como los específicos para Dermatología se han usado para el estudio de enfermedades y situaciones muy diversas en el campo dermatológico: acné (se usaron Skindex-2923, EuroQol-5D24, SF-367, 24, 25, GHQ7, 25 y DLQI24-26), alopecia androgenética (DLQI)27, enfermedad de Behçet (DLQI y CDLQI)28, carcinomas basocelulares (UKSIP y DLQI)29, enfermedad de Darier y enfermedad de Hailey-Hailey (DLQI)30, eccema atópico (DLQI3, 31, 32 y CDLQI32), eccema de contacto (DLQI modificado33 y DLQI34), herpes genital (SF-36)35, herpes zóster (NHP)36, hidradenitis supurativa (DLQI)37, hiperhidrosis tratada con simpatectomía transtorácica (DLQI)38, hiperhidrosis tratada con toxina botulínica (DLQI)39, enfermos hospitalizados (DLQI)40-42, melanoma maligno (el cuestionario de la Organización Europea para la Investigación en el Tratamiento del Cáncer [EORTC], European Organization for Research on Treatment of Cancer)43, neurofibromatosis (Skindex y SF-36)44, enfermos dermatológicos en países en desarrollo (DLQI)45, psoriasis (SF-3611, 46, 47 y DLQI46, 48), pacientes dermatológicos atendidos por Atención Primaria (DLQI)49, pruebas epicutáneas de contacto (DSQL)50, úlceras crónicas de piernas (NHP)51, urticaria (DLQI)52, 53, vitíligo (GHQ54, DLQI55 y CDLQI56). También se ha estudiado la calidad de vida en pacientes con alopecia androgenética usando cuestionarios diseñados para tal fin57, 58.INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS PARA DERMATOLOGÍA EN ESPAÑOLLa mayoría de las medidas de CVRS actuales se crearon originalmente en inglés y deben ser traducidas y adaptadas para ser usadas en otras culturas59-66. Aunque se ha publicado un método para seleccionar un instrumento de calidad de vida dermatológico67 y existen algunas traducciones de tests de calidad de vida dermatológicos20, 67, 68, sólo hay dos publicaciones de adaptación transcultural de un cuestionario de CVRS dermatológico con su proceso de validación69-72.La creación de versiones adaptadas a otras culturas de tests ya existentes y completamente validados en lugar de crear uno nuevo tiene varias ventajas. En primer lugar se evita el coste y el tiempo consumido en el proceso de desarrollarlo73. Además, el uso de una medida estándar permite comparaciones interculturales73. Por último, este proceso permite crear medidas estándares para ser usadas tanto por pacientes nativos como por inmigrantes, evitando así el sesgo de seleccionar poblaciones por el idioma y mejorando la medida. De hecho, Hendrichson et al encontraron que un test en dos idiomas (inglés y español) era más efectivo con pacientes hispanos inmigrantes en Norteamérica que un instrumento escrito únicamente en español74.A continuación comentamos las principales características de los tests dermatológicos de los que existe adaptación transcultural al español. Índice de calidad de vida en Dermatología (Dermatology Life Quality Index [DLQI]) DLQI68-70 fue desarrollado en Gran Bretaña por Fin-lay et al70 para disponer de un instrumento de calidad de vida específico para pacientes de Dermatología.La versión española del DQLI es un instrumento que consta de 10 ítems y cuyo marco temporal abarca los 7 últimos días. Cada una de las preguntas del cuestionario incluye una escala tipo Likert con 4 posibles respuestas: «muchísimo», «mucho», «un poco», «en absoluto». Con puntuaciones de 3, 2, 1 y 0, respectivamente, y una quinta opción de respuesta «no procedente». Las dimensiones de salud incluidas son «síntomas y percepciones» (ítems 1-2), actividades diarias (ítems 3-4), ocio (ítems 5-6), trabajo/estudio (ítem 7), relaciones interpersonales incluyendo la sexualidad (ítems 8-9) y tratamiento (ítem 10). La puntuación final se obtiene mediante la suma de la puntuación de cada ítem y va de 0 (mínimo impacto en la calidad de vida) a 30 puntos (máximo impacto en la calidad de vida). La autoadministración del cuestionario ocupa menos de 10 minutos.El proceso de adaptación cultural68 incluyó los pasos de traducción-retrotraducción, reuniones de consenso, prueba piloto y estudio de propiedades psicométricas (validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio).Si bien en términos de fiabilidad y validez convergente la versión española del cuestionario es similar a la versión original, el efecto suelo y la baja sensibilidad al cambio en la mayoría de sus dimensiones puede ser un problema en estudios longitudinales de intervención69, 75. Es más, en el estudio de propiedades de medida de la versión española del DLQI recomiendan estudios comparativos con otros cuestionarios específicos de Dermatología, como Skindex o las escalas de calidad de vida de Dermatología (Dermatology Quality of Life Scales [DQLS])69. SKINDEX-29En 1996 la doctora M. M. Chren publicó una medi-da específica de calidad de vida para pacientes con enfermedad cutánea que denominó Skindex76, 78 y que desarrolló en Estados Unidos71, 72, 76-78.Era un cuestionario de 61 ítems, autoadministrado, basado en un marco conceptual creado con aportaciones de pacientes, médicos y enfermeros encargados del cuidado de las enfermedades de la piel. Tenía 8 esca-las, cada una cubriendo un constructo o componente abstracto: efectos cognitivos, efectos sociales, depresión, miedo, situaciones embarazosas, furia-enfado (anger), malestar y limitaciones físicas. Se planteaba al paciente que respondiese a los ítems con respecto a sus percepciones ocurridas en las 4 últimas semanas.Las respuestas de los ítems se realizaban bien con un sistema de elección entre 5 categorías en relación con la frecuencia con que le ocurriera al paciente el problema planteado (con «nunca» y «todo el tiempo» como extremos), bien con un sistema de elección entre 6 categorías en relación con el grado de acuerdo del paciente respecto a la frase presentada (con «totalmente en desacuerdo» y «totalmente de acuerdo» como extremos). La puntuación de cada escala era una media de las respuestas de los ítems que la componían. La puntuación estaba estandarizada desde 0 (no efecto en la CVRS) hasta 100 (máximo efecto en la CVRS). El paciente medio requería alrededor de 15 minutos para completar el test. La validez del cuestionario se demostró al obtenerse unos resultados adecuados en sus propiedades de medida.El instrumento original de 61 ítems76 fue sometido a un proceso explícito de análisis de los mismos y de reducción hasta obtener una versión refinada con unas capacidades evaluativas y discriminativas mejoradas77 que se denominó Skindex-29. Esta versión de 29 ítems mide los efectos de las enfermedades cutáneas en la calidad de vida de los pacientes en tres escalas: funcional (12 ítems), emocional (10 ítems) y sintomática (7 ítems). Las tres escalas comprenden los tres aspectos a considerar en la estructura de la calidad de vida29.El cuestionario consta de 29 ítems, numerados del 1 al 30, con ausencia del ítem 18. Éste trataba de la problemática que para los pacientes suponía en su vida los tratamientos, pero se eliminó con la idea de que el test pretendía estudiar la CVRS originada por la enfermedad, no por los tratamientos. Por dificultades informáticas y para no alterar los datos recogidos de los otros ítems se dejaron cada uno con su número y se eliminó el número 18 (comunicación personal).Igual que en Skindex-61, se plantea al paciente que responda a los ítems con respecto a sus percepciones durante las 4 últimas semanas, pero con esta versión el paciente medio requiere alrededor de 5 minutos para completar el test.Cada ítem tiene una escala de respuesta tipo Likert con 5 posibles opciones. Las escalas tipo Likert presentan descriptores de intensidad del fenómeno en estudio. En este caso las opciones de respuesta a los ítems son: «nunca» (0 puntos), «raramente» (1 punto), «a veces» (2 puntos), «a menudo» (3 puntos) y «todo el tiempo» (4 puntos).Las puntuaciones de las escalas emocional, funcional y sintomática, así como una puntuación global, se expresan en una escala lineal, variando desde 0 (no efecto en la calidad de vida) hasta 100 (máximo efecto en la calidad de vida).Este test está completamente validado, es decir, se han estudiado todas las propiedades de medida estándares. En un estudio reciente79, Skindex-29 se ha objetivado como predictor significativo para identificar patología psiquiátrica entre pacientes que acudían a una consulta de Dermatología. En concreto, las escalas emocional y funcional se manifestaron como un predictor de morbilidad psiquiátrica mucho más fuerte que la severidad clínica, incluso ajustando las variables sociodemográficas.El proceso de adaptación cultural, realizado en contacto con los autores originales, siguió las pautas de traducción, retrotraducción, reuniones de consenso y estudio piloto recomendadas internacionalmente73, 74, 80. Además, los estudios de validez de construcción, validez de contenido, consistencia interna, reproducibilidad, sensibilidad al cambio, interpretabilidad y factibilidad muestran un alto grado de adecuación del cuestionario Skindex-29 en su versión española71, 72.Como comentamos, en la validación de la versión española del test DLQI69 que se realizó en pacientes con patología inflamatoria, sus autores señalan como problemas un efecto suelo sustancial y una falta de sensibilidad al cambio en la mayoría de las dimensiones del DLQI. Sin embargo, la versión española de Skindex-29 no presentó ningún problema en este grupo de pacientes, por lo que Skindex-29 sería más adecuado para la realización de estudios de calidad de vida en los que sea importante la sensibilidad al cambio, como, por ejemplo, en los ensayos clínicos.Recientemente la doctora Chren ha publicado una versión de 16 ítems81 con la intención de crear una me-dida breve para los estudios de calidad de vida en Dermatología. En comparación con Skindex-29 tiene dos nuevas características. Por una parte tiene menos ítems (se han eliminado aquellos en los que la mayoría de los pacientes elegían la misma respuesta) y por otra se explora el grado de molestia en vez de la frecuencia de las experiencias de los pacientes. Esta versión reducida que se presenta en una única página sigue teniendo las mismas tres escalas que la versión anterior, y tras el estudio de sus propiedades de medida se concluye que mide de una forma precisa y sensible cómo las enfermedades de la piel alteran la vida de los pacientes.<hr></hr><img src="103v93n08-13039104tab03.gif"></img>" "pdfFichero" => "103v93n08a13039104pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553630" "palabras" => array:1 [ 0 => "calidad de vida, Dermatología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553631" "palabras" => array:1 [ 0 => "quality of life, Dermatology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La piel es nuestra carta de presentación, por lo que una enfermedad que afecte a la misma puede afectar secundariamente, y en ocasiones de forma grave, la calidad de vida. Tanto es así que existen múltiples trabajos que cuando estudian la calidad de vida en pacientes dermatológicos encuentran grados de deterioro comparables con los que se hallan en pacientes con afectación de otros órganos, como la cardiopatía isquémica, la diabetes, el asma o la epilepsia. Diversos estudios de carácter económico muestran las implicaciones laborales y financieras que la patología cutánea puede acarrear a la vida de los pacientes. Así se observan tasas mayores de desempleo o disposición por parte del paciente de pagar altas cantidades de dinero si con ello se obtuviera una cura definitiva. Para el estudio de la calidad de vida en pacientes dermatológicos se pueden usar instrumentos de medida genéricos, específicos de especialidad o específicos de enfermedad. En concreto existen dos cuestionarios de especialidad sobre los que se ha realizado una adaptación transcultural al español: el Índice de calidad de vida en Dermatología y Skindex-29. 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Estadísticas

Quality of life (II). Quality of life in Dermatology

María Jones-Caballeroa, Pablo F Peñasb

a Servicio de Dermatología. Ambulatorio Hermanos Sangro. Área de Salud 1. Madrid.

b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

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y en ocasiones de forma grave&#44; a la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tan importante es el aspecto cut&#225;neo que hasta un 50&#37; de los enfermos con eccema grave o un 49&#37; de los pacientes con psoriasis estar&#237;an dispuestos a emplear dos o m&#225;s horas de cada d&#237;a en su tratamiento si esto les permitiese tener una piel normal el resto del d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; las enfermedades cut&#225;neas pueden afectar la apariencia de los pacientes y la incidencia que ello puede tener en su vida&#44; especialmente en los aspectos sociales y emocionales&#44; puede ser muy diferente e incluso m&#225;s compleja que el efecto que puedan tener otras enfermedades<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; adem&#225;s&#44; pueden producir alteraciones en muchos otros aspectos vitales como en el desarrollo de una vida sexual normal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; dificultades para el desempe&#241;o de determinados trabajos<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span> e incluso se ha observado un aumento de bajas laborales por esta causa<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4&#44; 12</span>&#46; Tambi&#233;n en relaci&#243;n con el trabajo&#44; enfermedades como el acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#44; las &#250;lceras cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">12</span> o la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15</span> se han considerado como causa de desempleo&#46; Por &#250;ltimo&#44; la afectaci&#243;n de las enfermedades cut&#225;neas en la vida de los pacientes puede llegar a ser tan grave como para originar un aumento en el riesgo de suicidios<span class="elsevierStyleSup">16&#44; 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una aproximaci&#243;n al conocimiento del grado de afectaci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; que sufren los pacientes con enfermedades cut&#225;neas nos la dan los estudios que comparan la calidad de vida de enfermedades cut&#225;neas con la de enfermedades de otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios estudios que comparan la psoriasis con diversas enfermedades sist&#233;micas&#46; Un trabajo se&#241;ala que la CVRS de estos pacientes se altera igual que la de pacientes con angina o hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otro estudio muestra que los que padecen psoriasis asociada con diabetes&#44; asma o bronquitis&#44; el 87&#37;&#44; 80&#37; y 77&#37;&#44; respectivamente&#44; aseguran que es mejor o igual tener la enfermedad no dermatol&#243;gica que la enfermedad cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En un tercer estudio se ha visto que los pacientes tienen una alteraci&#243;n de su modo de vida a nivel f&#237;sico y mental comparable con el apreciado en enfermedades como c&#225;ncer&#44; artritis&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad card&#237;aca&#44; diabetes y depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con urticaria cr&#243;nica se ha objetivado que sufren una alteraci&#243;n de la calidad de vida en un grado que es comparable al de un grupo de mayor edad con enfermedad card&#237;aca isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n con enfermedades sist&#233;micas tambi&#233;n se ha hecho con el acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; los pacientes con acn&#233; relativamente grave mostraron un deterioro de la CVRS a nivel social&#44; psicol&#243;gico y emocional que era tan intenso como el referido por pacientes con asma discapacitante cr&#243;nica&#44; epilepsia&#44; diabetes&#44; dolor de espalda o artritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; no s&#243;lo se ha comparado el efecto en la calidad de vida de las enfermedades cut&#225;neas con enfermedades de otros &#243;rganos&#44; sino tambi&#233;n el efecto que ambos grupos de enfermedades pueden tener sobre los familiares de los pacientes&#46; As&#237;&#44; un trabajo se&#241;ala que el rango de afectaci&#243;n de las familias de pacientes con dermatitis at&#243;pica es similar al rango de afectaci&#243;n que tienen las familias de pacientes con otras enfermedades sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPLICACIONES ECON&#211;MICAS DE LA ALTERACI&#211;N DE LA CVRS EN DERMATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Son m&#250;ltiples los aspectos econ&#243;micos que se implican en la calidad de vida del sujeto&#46; En concreto existen varios trabajos que profundizan en la patolog&#237;a cut&#225;nea en relaci&#243;n con aspectos laborales y financieros de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de &#250;lceras de piernas se observ&#243; que en los pacientes m&#225;s j&#243;venes hab&#237;a una correlaci&#243;n de su enfermedad con el tiempo perdido de trabajo&#44; con la p&#233;rdida del empleo y con efectos adversos en sus finanzas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo sobre psoriasis y calidad de vida se constat&#243; que de los 150 pacientes que estaban en activo&#44; el 59&#44;3&#37; hab&#237;an perdido una media de 26 d&#237;as de trabajo en el a&#241;o precedente debido a su enfermedad y que en los 180 pacientes que estaban en paro&#44; el 33&#44;9&#37; atribu&#237;an el no tener un empleo a su psoriasis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El mismo autor cuando estudi&#243; la calidad de vida en pacientes con eccema at&#243;pico grave observ&#243; que el 32&#37; hab&#237;an tenido una p&#233;rdida media de ingresos de 5&#46;000 libras &#40;8&#46;000 euros&#41; respecto al a&#241;o previo debido a su eccema y que aquellos que estaban trabajando hab&#237;an perdido una media de 5 d&#237;as de trabajo m&#225;s que en el a&#241;o previo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un segundo trabajo de psoriasis refer&#237;an que el 26&#37; de los pacientes cre&#237;a que su carrera se hab&#237;a visto afectada por su enfermedad y el 12&#37; indicaban que su salud les imped&#237;a trabajar&#46; Adem&#225;s&#44; un 20&#37; comentaban que pasaban menos tiempo en el trabajo por dicha causa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acn&#233; severo se ha estudiado en relaci&#243;n con el desempleo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se analiz&#243; el nivel de paro laboral en 625 pacientes con acn&#233; &#40;excluyendo estudiantes&#41; y 625 controles&#46; El desempleo fue significativamente mayor en los pacientes de acn&#233; de ambos sexos que en los controles&#44; en concreto un 76&#37; m&#225;s alto en varones &#40;16&#44;2&#37; frente a 9&#44;2&#37;&#41; y un 64&#37; m&#225;s altos en mujeres &#40;14&#44;35&#37; frente a 8&#44;7&#37;&#41;&#46; Es decir&#44; los pacientes con acn&#233; severo tienen dificultades para encontrar trabajo y en los que ya est&#225;n trabajando la promoci&#243;n laboral se puede ver limitada&#46; Adem&#225;s de los datos estad&#237;sticos&#44; el doctor Cunliffe&#44; a nivel pr&#225;ctico&#44; nos invita a una reflexi&#243;n&#58; &#171;&#191;Cu&#225;ntos j&#243;venes con acn&#233; vemos&#44; por ejemplo&#44; atendiendo en una tienda de modas&#63;&#187;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anteriores estudios son claros ejemplos de la imbricaci&#243;n existente entre enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; econom&#237;a y calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en estudios en los que se pide a pacientes con psoriasis que expresen una cantidad de dinero que estar&#237;an dispuestos a pagar por la curaci&#243;n de la enfermedad&#44; se ha visto que estas cantidades son similares a lo que pagar&#237;an pacientes con asma&#46; En concreto&#44; los pacientes estar&#237;an dispuestos a pagar entre 1&#46;253 coronas suecas &#40;138 euros&#41; y 1&#46;956 coronas suecas &#40;215 euros&#41; por mes para la curaci&#243;n de su psoriasis<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio econ&#243;mico el 74&#37; de los pacientes declar&#243; que estar&#237;a dispuesto a pagar 1&#46;000 libras &#40;1&#46;600 euros&#41; o m&#225;s por una curaci&#243;n y el 49&#37; pagar&#237;a 10&#46;000 libras &#40;16&#46;000 euros&#41; o m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que exista una disposici&#243;n a pagar para obtener una curaci&#243;n sugiere que las enfermedades cut&#225;neas se asocian con una reducci&#243;n sustancial de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA</p><p class="elsevierStylePara">La aproximaci&#243;n a la medida de la CVRS en Dermatolog&#237;a puede hacerse mediante instrumentos gen&#233;ricos que proporcionan una idea global de la calidad de vida y mediante instrumentos espec&#237;ficos que se focalizan en problemas asociados con estados concretos de enfermedad&#44; grupos de pacientes o &#225;reas de funci&#243;n&#46; En una revisi&#243;n del tema quedan recogidos de una forma pr&#225;ctica la mayor&#237;a de ellos hasta 1997<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Ambas aproximaciones no son mutuamente excluyentes y cada una tiene sus fortalezas y debilidades y pueden ser adecuadas para diferentes circunstancias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado&#44; los instrumentos de medida gen&#233;ricos deben tener una amplitud de mira tanto en lo que se refiere a los objetivos &#40;es decir&#44; cubrir el espectro de funci&#243;n y discapacidad que es relevante para la calidad de vida&#41; como a la aplicabilidad&#46; Los principales quedan reflejados en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos de medida espec&#237;ficos de especialidad se enfocan en aspectos del estado de salud que son propios de un &#225;rea de inter&#233;s concreto&#44; en este caso la Dermatolog&#237;a&#46; Una relaci&#243;n de medidas espec&#237;ficas para Dermatolog&#237;a se incluye en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el estudio de la calidad de vida en Dermatolog&#237;a se puede abordar mediante instrumentos de medida espec&#237;ficos de enfermedad&#46; Se les ha dado un valor especial por identificar importantes preocupaciones de pacientes con unas condiciones particulares<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los cuestionarios pertenecientes a este grupo aparecen reflejados en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039104tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los tests de CVRS gen&#233;ricos como los espec&#237;ficos para Dermatolog&#237;a se han usado para el estudio de enfermedades y situaciones muy diversas en el campo dermatol&#243;gico&#58; acn&#233; &#40;se usaron Skindex-29<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; EuroQol-5D<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; SF-36<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 24&#44; 25</span>&#44; GHQ<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 25</span> y DLQI<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#41;&#44; alopecia androgen&#233;tica &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; enfermedad de Beh&#231;et &#40;DLQI y CDLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; carcinomas basocelulares &#40;UKSIP y DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; enfermedad de Darier y enfermedad de Hailey-Hailey &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; eccema at&#243;pico &#40;DLQI<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 31&#44; 32</span> y CDLQI<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#41;&#44; eccema de contacto &#40;DLQI modificado<span class="elsevierStyleSup">33</span> y DLQI<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#41;&#44; herpes genital &#40;SF-36&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; herpes z&#243;ster &#40;NHP&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; hidradenitis supurativa &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; hiperhidrosis tratada con simpatectom&#237;a transtor&#225;cica &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; hiperhidrosis tratada con toxina botul&#237;nica &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; enfermos hospitalizados &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">40-42</span>&#44; melanoma maligno &#40;el cuestionario de la Organizaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n en el Tratamiento del C&#225;ncer &#91;EORTC&#93;&#44; European Organization for Research on Treatment of Cancer&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; neurofibromatosis &#40;Skindex y SF-36&#41;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; enfermos dermatol&#243;gicos en pa&#237;ses en desarrollo &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; psoriasis &#40;SF-36<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 46&#44; 47</span> y DLQI<span class="elsevierStyleSup">46&#44; 48</span>&#41;&#44; pacientes dermatol&#243;gicos atendidos por Atenci&#243;n Primaria &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; pruebas epicut&#225;neas de contacto &#40;DSQL&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; &#250;lceras cr&#243;nicas de piernas &#40;NHP&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; urticaria &#40;DLQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">52&#44; 53</span>&#44; vit&#237;ligo &#40;GHQ<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; DLQI<span class="elsevierStyleSup">55</span> y CDLQI<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha estudiado la calidad de vida en pacientes con alopecia androgen&#233;tica usando cuestionarios dise&#241;ados para tal fin<span class="elsevierStyleSup">57&#44; 58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS PARA DERMATOLOG&#205;A EN ESPA&#209;OL</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las medidas de CVRS actuales se crearon originalmente en ingl&#233;s y deben ser traducidas y adaptadas para ser usadas en otras culturas<span class="elsevierStyleSup">59-66</span>&#46; Aunque se ha publicado un m&#233;todo para seleccionar un instrumento de calidad de vida dermatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">67</span> y existen algunas traducciones de tests de calidad de vida dermatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 67&#44; 68</span>&#44; s&#243;lo hay dos publicaciones de adaptaci&#243;n transcultural de un cuestionario de CVRS dermatol&#243;gico con su proceso de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69-72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La creaci&#243;n de versiones adaptadas a otras culturas de tests ya existentes y completamente validados en lugar de crear uno nuevo tiene varias ventajas&#46; En primer lugar se evita el coste y el tiempo consumido en el proceso de desarrollarlo<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de una medida est&#225;ndar permite comparaciones interculturales<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; este proceso permite crear medidas est&#225;ndares para ser usadas tanto por pacientes nativos como por inmigrantes&#44; evitando as&#237; el sesgo de seleccionar poblaciones por el idioma y mejorando la medida&#46; De hecho&#44; Hendrichson et al encontraron que un test en dos idiomas &#40;ingl&#233;s y espa&#241;ol&#41; era m&#225;s efectivo con pacientes hispanos inmigrantes en Norteam&#233;rica que un instrumento escrito &#250;nicamente en espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n comentamos las principales caracter&#237;sticas de los tests dermatol&#243;gicos de los que existe adaptaci&#243;n transcultural al espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#205;ndice de calidad de vida en Dermatolog&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#91;DLQI&#93;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> DLQI<span class="elsevierStyleSup">68-70</span> fue desarrollado en Gran Breta&#241;a por Fin-lay et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> para disponer de un instrumento de calidad de vida espec&#237;fico para pacientes de Dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La versi&#243;n espa&#241;ola del DQLI es un instrumento que consta de 10 &#237;tems y cuyo marco temporal abarca los 7 &#250;ltimos d&#237;as&#46; Cada una de las preguntas del cuestionario incluye una escala tipo Likert con 4 posibles respuestas&#58; &#171;much&#237;simo&#187;&#44; &#171;mucho&#187;&#44; &#171;un poco&#187;&#44; &#171;en absoluto&#187;&#46; Con puntuaciones de 3&#44; 2&#44; 1 y 0&#44; respectivamente&#44; y una quinta opci&#243;n de respuesta &#171;no procedente&#187;&#46; Las dimensiones de salud incluidas son &#171;s&#237;ntomas y percepciones&#187; &#40;&#237;tems 1-2&#41;&#44; actividades diarias &#40;&#237;tems 3-4&#41;&#44; ocio &#40;&#237;tems 5-6&#41;&#44; trabajo&#47;estudio &#40;&#237;tem 7&#41;&#44; relaciones interpersonales incluyendo la sexualidad &#40;&#237;tems 8-9&#41; y tratamiento &#40;&#237;tem 10&#41;&#46; La puntuaci&#243;n final se obtiene mediante la suma de la puntuaci&#243;n de cada &#237;tem y va de 0 &#40;m&#237;nimo impacto en la calidad de vida&#41; a 30 puntos &#40;m&#225;ximo impacto en la calidad de vida&#41;&#46; La autoadministraci&#243;n del cuestionario ocupa menos de 10 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de adaptaci&#243;n cultural<span class="elsevierStyleSup">68</span> incluy&#243; los pasos de traducci&#243;n-retrotraducci&#243;n&#44; reuniones de consenso&#44; prueba piloto y estudio de propiedades psicom&#233;tricas &#40;validez&#44; fiabilidad y sensibilidad al cambio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en t&#233;rminos de fiabilidad y validez convergente la versi&#243;n espa&#241;ola del cuestionario es similar a la versi&#243;n original&#44; el efecto suelo y la baja sensibilidad al cambio en la mayor&#237;a de sus dimensiones puede ser un problema en estudios longitudinales de intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69&#44; 75</span>&#46; Es m&#225;s&#44; en el estudio de propiedades de medida de la versi&#243;n espa&#241;ola del DLQI recomiendan estudios comparativos con otros cuestionarios espec&#237;ficos de Dermatolog&#237;a&#44; como Skindex o las escalas de calidad de vida de Dermatolog&#237;a &#40;Dermatology Quality of Life Scales  &#91;DQLS&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SKINDEX-29</p><p class="elsevierStylePara">En 1996 la doctora M&#46; M&#46; Chren public&#243; una medi-da espec&#237;fica de calidad de vida para pacientes con enfermedad cut&#225;nea que denomin&#243; Skindex<span class="elsevierStyleSup">76&#44; 78</span> y que desarroll&#243; en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">71&#44; 72&#44; 76-78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Era un cuestionario de 61 &#237;tems&#44; autoadministrado&#44; basado en un marco conceptual creado con aportaciones de pacientes&#44; m&#233;dicos y enfermeros encargados del cuidado de las enfermedades de la piel&#46; Ten&#237;a 8 esca-las&#44; cada una cubriendo un constructo o componente abstracto&#58; efectos cognitivos&#44; efectos sociales&#44; depresi&#243;n&#44; miedo&#44; situaciones embarazosas&#44; furia-enfado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">anger</span>&#41;&#44; malestar y limitaciones f&#237;sicas&#46; Se planteaba al paciente que respondiese a los &#237;tems con respecto a sus percepciones ocurridas en las 4 &#250;ltimas semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas de los &#237;tems se realizaban bien con un sistema de elecci&#243;n entre 5 categor&#237;as en relaci&#243;n con la frecuencia con que le ocurriera al paciente el problema planteado &#40;con &#171;nunca&#187; y &#171;todo el tiempo&#187; como extremos&#41;&#44; bien con un sistema de elecci&#243;n entre 6 categor&#237;as en relaci&#243;n con el grado de acuerdo del paciente respecto a la frase presentada &#40;con &#171;totalmente en desacuerdo&#187; y &#171;totalmente de acuerdo&#187; como extremos&#41;&#46; La puntuaci&#243;n de cada escala era una media de las respuestas de los &#237;tems que la compon&#237;an&#46; La puntuaci&#243;n estaba estandarizada desde 0 &#40;no efecto en la CVRS&#41; hasta 100 &#40;m&#225;ximo efecto en la CVRS&#41;&#46; El paciente medio requer&#237;a alrededor de 15 minutos para completar el test&#46; La validez del cuestionario se demostr&#243; al obtenerse unos resultados adecuados en sus propiedades de medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El instrumento original de 61 &#237;tems<span class="elsevierStyleSup">76</span> fue sometido a un proceso expl&#237;cito de an&#225;lisis de los mismos y de reducci&#243;n hasta obtener una versi&#243;n refinada con unas capacidades evaluativas y discriminativas mejoradas<span class="elsevierStyleSup">77</span> que se denomin&#243; Skindex-29&#46; Esta versi&#243;n de 29 &#237;tems mide los efectos de las enfermedades cut&#225;neas en la calidad de vida de los pacientes en tres escalas&#58; funcional &#40;12 &#237;tems&#41;&#44; emocional &#40;10 &#237;tems&#41; y sintom&#225;tica &#40;7 &#237;tems&#41;&#46; Las tres escalas comprenden los tres aspectos a considerar en la estructura de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario consta de 29 &#237;tems&#44; numerados del 1 al 30&#44; con ausencia del &#237;tem 18&#46; &#201;ste trataba de la problem&#225;tica que para los pacientes supon&#237;a en su vida los tratamientos&#44; pero se elimin&#243; con la idea de que el test pretend&#237;a estudiar la CVRS originada por la enfermedad&#44; no por los tratamientos&#46; Por dificultades inform&#225;ticas y para no alterar los datos recogidos de los otros &#237;tems se dejaron cada uno con su n&#250;mero y se elimin&#243; el n&#250;mero 18 &#40;comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igual que en Skindex-61&#44; se plantea al paciente que responda a los &#237;tems con respecto a sus percepciones durante las 4 &#250;ltimas semanas&#44; pero con esta versi&#243;n el paciente medio requiere alrededor de 5 minutos para completar el test&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada &#237;tem tiene una escala de respuesta tipo Likert con 5 posibles opciones&#46; Las escalas tipo Likert presentan descriptores de intensidad del fen&#243;meno en estudio&#46; En este caso las opciones de respuesta a los &#237;tems son&#58; &#171;nunca&#187; &#40;0 puntos&#41;&#44; &#171;raramente&#187; &#40;1 punto&#41;&#44; &#171;a veces&#187; &#40;2 puntos&#41;&#44; &#171;a menudo&#187; &#40;3 puntos&#41; y &#171;todo el tiempo&#187; &#40;4 puntos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones de las escalas emocional&#44; funcional y sintom&#225;tica&#44; as&#237; como una puntuaci&#243;n global&#44; se expresan en una escala lineal&#44; variando desde 0 &#40;no efecto en la calidad de vida&#41; hasta 100 &#40;m&#225;ximo efecto en la calidad de vida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este test est&#225; completamente validado&#44; es decir&#44; se han estudiado todas las propiedades de medida est&#225;ndares&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; Skindex-29 se ha objetivado como predictor significativo para identificar patolog&#237;a psiqui&#225;trica entre pacientes que acud&#237;an a una consulta de Dermatolog&#237;a&#46; En concreto&#44; las escalas emocional y funcional se manifestaron como un predictor de morbilidad psiqui&#225;trica mucho m&#225;s fuerte que la severidad cl&#237;nica&#44; incluso ajustando las variables sociodemogr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de adaptaci&#243;n cultural&#44; realizado en contacto con los autores originales&#44; sigui&#243; las pautas de traducci&#243;n&#44; retrotraducci&#243;n&#44; reuniones de consenso y estudio piloto recomendadas internacionalmente<span class="elsevierStyleSup">73&#44; 74&#44; 80</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios de validez de construcci&#243;n&#44; validez de contenido&#44; consistencia interna&#44; reproducibilidad&#44; sensibilidad al cambio&#44; interpretabilidad y factibilidad muestran un alto grado de adecuaci&#243;n del cuestionario Skindex-29 en su versi&#243;n espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">71&#44; 72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como comentamos&#44; en la validaci&#243;n de la versi&#243;n espa&#241;ola del test DLQI<span class="elsevierStyleSup">69</span> que se realiz&#243; en pacientes con patolog&#237;a inflamatoria&#44; sus autores se&#241;alan como problemas un efecto suelo sustancial y una falta de sensibilidad al cambio en la mayor&#237;a de las dimensiones del DLQI&#46; Sin embargo&#44; la versi&#243;n espa&#241;ola de Skindex-29 no present&#243; ning&#250;n problema en este grupo de pacientes&#44; por lo que Skindex-29 ser&#237;a m&#225;s adecuado para la realizaci&#243;n de estudios de calidad de vida en los que sea importante la sensibilidad al cambio&#44; como&#44; por ejemplo&#44; en los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente la doctora Chren ha publicado una versi&#243;n de 16 &#237;tems<span class="elsevierStyleSup">81</span> con la intenci&#243;n de crear una me-dida breve para los estudios de calidad de vida en Dermatolog&#237;a&#46; En comparaci&#243;n con Skindex-29 tiene dos nuevas caracter&#237;sticas&#46; Por una parte tiene menos &#237;tems &#40;se han eliminado aquellos en los que la mayor&#237;a de los pacientes eleg&#237;an la misma respuesta&#41; y por otra se explora el grado de molestia en vez de la frecuencia de las experiencias de los pacientes&#46; Esta versi&#243;n reducida que se presenta en una &#250;nica p&#225;gina sigue teniendo las mismas tres escalas que la versi&#243;n anterior&#44; y tras el estudio de sus propiedades de medida se concluye que mide de una forma precisa y sensible c&#243;mo las enfermedades de la piel alteran la vida de los pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039104tab03.gif"></img></p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

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