Seguimiento del tratamiento con retinoides en niños con trastornos importantes de la queratinización
Follow-up of children with severe disorders of keratinization under retinoid therapy
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Los trabajos referentes a niños<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> son menos numerosos y a veces algo contradictorios. Aportamos nuevos datos sobre el uso de retinoides en edades pediátricas.</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos revisado un total de doce niños (siete mujeres y cinco hombres) con diferentes trastornos importantes de la queratinización que recibieron o están actualmente en tratamiento con retinoides sistémicos: un primer grupo tratado sólo con etretinato, un segundo grupo sólo con acitretino y un último grupo en que se cambió el etretinato inicial por acitretino. Los diagnósticos de los pacientes son: eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa (EICNA) (cinco casos), ictiosis la-minar (IL) (cuatro casos, uno de los cuales se asociaba a tricotiodistrofia y otros 2 eran hermanos [casos 7 y 8]), hiperqueratosis epidermolítica generalizada (dos casos) y paquioniquia congénita (PC) (un caso).</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio hemos obtenido los siguientes datos de cada paciente: diagnóstico, tipo de retinoide utilizado y edad al comienzo del tratamiento, duración del mismo (meses), dosis inicial según peso, grado de mejoría clínica, y efectos secundarios clínicos, de laboratorio (incluyendo pruebas de función hepática, colesterol y triglicéridos) y radiológicos (seguimiento mediante serie ósea).</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La edad de nuestros pacientes al inicio del tratamiento con retinoides osciló entre los 2 y los 15 años, siendo la edad media de 7 años (tabla 1). Unos fueron tratados con etretinato solamente (casos 5 y 11), otros sólo con acitretino (casos 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 y 10) y sólo dos recibieron primero etretinato y después acitretino (casos 4 y 12). En el momento actual la duración del tratamiento se sitúa entre los 7 y los 64 meses, con una media de 42,7 meses. La dosis inicial de retinoide fue de 0,41 a 1 mg/kg/día, según la importancia del trastorno (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030360tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos tratados, excepto en dos (casos 1 y 11), se observó una mejoría evidente, siendo realmente llamativa en la mayoría de los niños con IL y EICNA (tabla 2). Todos los enfermos aquejaron sequedad mucocutánea, en forma de queilitis (todos los casos) o de xeroftalmia (caso 12). Otras manifestaciones fueron fragilidad cutánea y fisuras en los casos 4 y 5, y sensación de prurito en los casos 7 y 10, aunque el caso 7 tenía antecedentes de dermatitis atópica por lo que este hallazgo es más difícil de valorar.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030360tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los datos de laboratorio, en 3 casos se apreció un discreto aumento de las transaminasas (GPT en los pacientes 7 y 8, GPT y GOT en el 6). Los triglicéridos también se elevaron ligeramente en el caso 6. En otros dos casos (4 y 11) el aumento de las transaminasas fue más importante. En el primero se controló disminuyendo la dosis a la mitad (0,5 mg/kg/d) y en el segundo se decidió suspender el retinoide por falta de respuesta.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron estudios radiológicos (serie ósea) en nueve de los doce niños incluidos en este trabajo, dado que los casos 3 y 10 no llevan tiempo suficiente de tratamiento, y el caso 11 abandonó el tratamiento antes de llegar a efectuarse las pruebas radiológicas de control. En seis de los niños no se halló ninguna anomalía ósea. El caso 8, previamente al tratamiento, mostró una edad ósea retrasada. En el caso 4 se informó de la presencia de un fibroma óseo no osificante en la tibia derecha, mientras que en el caso 5 la paciente tenía una ligera escoliosis con nódulos de Schmorl en el segmento de D5 a D10. Dichas alteraciones se observaron a los 3 y 4 años del comienzo del tratamiento, respectivamente. Los pacientes estaban asintomáticos y ambos habían estado con etretinato y el caso 4 también con acitretino.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los retinoides que se han llamado de segunda generación o aromáticos, los más significativos y eficaces en el tratamiento de la psoriasis y los trastornos graves de la queratinización son el etretinato y su principal metabolito, el acitretino<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Se han realizado múltiples investigaciones acerca de estos compuestos, incluyendo el posible mecanismo de actuación que tendría el etretinato a nivel cutáneo, concretamente en la diferenciación epidérmica y los cambios histológicos que provocaría<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El acitretino presenta una ventaja con relación al etretinato, y es que al ser menos lipofílico se acumula menos en el tejido adiposo, aunque parte del acitretino se transforma en etretinato<span class="elsevierStyleSup">11, 12.</span> Por esta razón el riesgo de teratogenicidad de ambos compuestos es similar. En nuestra serie se llegaron a tratar 4 pacientes con etretinato, en uno se retiró por no responder y en otro fue sustituido a los pocos meses por acitretino.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo la respuesta terapéutica fue variable según los casos y la intensidad del cuadro, pero en la mayoría de los pacientes se obtuvo una evolución favorable (tabla 2). Solamente el caso 11 no mejoró lo más mínimo, por lo que después de 11 meses de tratamiento con etretinato éste se suspendió. Los resultados más evidentes y espectaculares se lograron en los niños con IL y EICNA. Existe bastante conformidad entre los diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">4, 9, 13, 14</span> en que son los pacien-tes con IL y EICNA los que más se benefician de la terapia con retinoides. En otras formas de ictiosis, en cambio, como en las neonatales tipo bebé colodión o feto arlequín estos tratamientos resultan poco satisfactorios en general<span class="elsevierStyleSup">15</span>, aunque hay algún caso publicado con franca mejoría tras la toma de etretinato<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El intervalo de dosis inicial empleado en nuestros pacientes está entre 0,4 y 1 mg/kg/día. Ciertos autores recomiendan en niños con trastornos graves de la queratinización una dosis inicial aproximada de retinoide de 0,5 mg/kg/día<span class="elsevierStyleSup">4</span>, mientras que otros actúan con un intervalo que va de 0,5 a 1 mg/kg/día<span class="elsevierStyleSup">3</span>. De cualquier modo hay que recordar que a la hora de instaurar una pauta de tratamiento tendremos que tener en cuenta tanto la gravedad del trastorno como la respuesta esperada.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha puesto de manifiesto en muchos estudios que el acitretino es igual de eficaz que el etretinato<span class="elsevierStyleSup">11, 14</span>. Nuestra experiencia apoya dicha afirmación, y tampoco hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la evolución entre los pacientes tratados con uno u otro fármaco, lográndose en ambos grupos resultados totalmente superponibles.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque sabemos que el efecto beneficioso de los retinoides sólo se mantiene mientras se mantenga el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">14</span>, existen circunstancias que pueden mejorar las manifestaciones clínicas de algunos trastornos de la queratinización. En los casos 7 y 8, por ejemplo, se retiró el acitretino durante los meses de verano, aunque pasado este tiempo se tuvo que reinstaurar el retinoide. A pesar de las esperadas recaídas algunos autores recomiendan la terapia intermitente con retinoides en un intento de reducir los efectos secundarios a largo plazo e incluso la regresión de las alteraciones óseas en estadio muy precoz<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios observados en nuestros pacientes se encuentran reflejados en la tabla 2. En general la tolerancia de los retinoides fue muy buena. En cuanto a los efectos secundarios clínicos, fue la sequedad cutánea leve o moderada, y concretamente la queilitis, el más frecuente (100%), al igual que en todas las series publicadas. Otras manifestaciones que pudimos apreciar fueron fragilidad cutánea, fisuras y prurito. Además de éstas se han descrito otras reacciones adversas, como alopecia tanto parcheada<span class="elsevierStyleSup">17</span> como difusa<span class="elsevierStyleSup">3</span>, conjuntivitis o artromialgias<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En ningún paciente fue necesaria ni la suspensión ni la disminución de la dosis a causa de estos efectos que en todo momento fueron de leves a moderados y que a medida que pasaba el tiempo eran mejor tolerados. En alguna ocasión, sin embargo, la afectación puede ser muy marcada, como en el caso publicado de un niño con un prurito intratable que obligó al abandono del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones analíticas que observamos en cinco de los doce casos correspondían a los niveles de transaminasas (GPT,GOT) y/o triglicéridos. En los tres casos en los que la elevación fue ligera, los valores llegaron a normalizarse a los pocos meses de tratamiento, hecho ya reflejado previamente por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">19</span>. De los dos casos en que la elevación fue más marcada, en uno se retiró el retinoide por falta de respuesta y en el otro la alteración se controló disminuyendo la dosis (de 1 a 0,5 mg/kg/día de etretinato).</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda, la mayor preocupación al instaurar un tratamiento con retinoides orales, especialmente en niños, es la repercusión ósea a largo plazo. Se han descrito alteraciones óseas tras dosis altas de ácido 13-cis-retinoico (> 2 mg/kg/día)<span class="elsevierStyleSup">6, 20, 21,</span> presentes incluso antes de finalizar el primer año de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1</span>. También se ha encontrado toxicidad ósea en pacientes tratados durante años con etretinato<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> (tanto a dosis de 2 mg/kg/día como inferiores a 1 mg/kg/día). Algunas de las anormalidades óseas más frecuentes han sido hiperostosis, calcificaciones de tendones y ligamentos<span class="elsevierStyleSup">1</span>, osteoporosis, engrosamientos periósticos<span class="elsevierStyleSup">8, 17, 22</span>, cierre epifisario precoz y retraso del crecimiento<span class="elsevierStyleSup">6, 7</span>. En uno de nuestros pacientes se observó un fibroma óseo no osificante y en otro una escoliosis, esta última descrita también previamente<span class="elsevierStyleSup">22</span>, con pequeñas zonas de osteoporosis (nódulos de Schmorl). El primero tuvo una dosis inicial de etretinato de 1 mg/kg/día que al poco tiempo se redujo a la mitad por aumento de las transaminasas. Después de llevar 3 meses con esta dosis se pasó a 0,7 mg/kg/día de acitretino. El otro caso estuvo con aproximadamente 0,6 mg/ kg/día de etretinato durante todo ese tiempo. Dichas alteraciones aparecieron a los 3 y 4 años de tratamiento, respectivamente, y probablemente no estén en relación con el tratamiento con retinoides.</p><p class="elsevierStylePara">Para otros autores el uso de retinoides a dosis inferiores a 1 mg/kg/día no produce ninguna reacción adversa a nivel óseo, o por lo menos ninguna de importancia clínica o que repercuta en el crecimiento del niño<span class="elsevierStyleSup">3, 17, 23-25</span>. Incluso el retraso de crecimiento que presentan a veces podría deberse a su enfermedad crónica, y podría mejorarse gracias a la terapia con retinoides<span class="elsevierStyleSup">26</span>. El caso 8 que tenía retraso de crecimiento (edad ósea retrasada) previo al tratamiento no pareció mejorar en este sentido. En conformidad con estas publicaciones nosotros no hemos encontrado ninguna alteración ósea secundaria de relevancia, como retraso de crecimiento o cierre epifisario precoz. Quizá sea porque las dosis empleadas siempre han sido inferiores a 1 mg/kg/día, tanto de etretinato como de acitretino, que por otra parte es la dosis recomendada en múltiples trabajos para evitar precisamente estos efectos<span class="elsevierStyleSup">4, 14</span>. En cuanto al seguimiento radiológico, hay quien aconseja controles cada 12 a 18 meses<span class="elsevierStyleSup">14</span>, mientras que otros piensan que éstos se deberían restringir a aquellos pacientes con anomalías radiológicas previas al tratamiento o que presenten algún síntoma musculoesquelético<span class="elsevierStyleSup">4, 17</span>. Por último, aunque ciertos autores<span class="elsevierStyleSup">5</span> opinan que la toxicidad ósea del acitretino podría ser menor que la de su precursor, por acumularse menos en el organismo, no hay hasta la fecha ningún estudio comparativo al respecto.</p>" "pdfFichero" => "103v93n03a13030360pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553300" "palabras" => array:1 [ 0 => "acitretino, eritrodermia ictiosiforme, etetrinato, ictiosis, niños" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553301" "palabras" => array:1 [ 0 => "acitretin, ichthyosiform erythroderma, etretinate, ichthyosis, children" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: los retinoides sistémicos son los fármacos de elección en el tratamiento de los trastornos graves de la queratinización. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Octubre | 134 | 41 | 175 |
| 2024 Septiembre | 154 | 31 | 185 |
| 2024 Agosto | 181 | 62 | 243 |
| 2024 Julio | 171 | 35 | 206 |
| 2024 Junio | 188 | 57 | 245 |
| 2024 Mayo | 224 | 33 | 257 |
| 2024 Abril | 138 | 32 | 170 |
| 2024 Marzo | 185 | 39 | 224 |
| 2024 Febrero | 200 | 32 | 232 |
| 2024 Enero | 159 | 33 | 192 |
| 2023 Diciembre | 168 | 25 | 193 |
| 2023 Noviembre | 168 | 39 | 207 |
| 2023 Octubre | 174 | 24 | 198 |
| 2023 Septiembre | 175 | 14 | 189 |
| 2023 Agosto | 166 | 29 | 195 |
| 2023 Julio | 141 | 43 | 184 |
| 2023 Junio | 174 | 27 | 201 |
| 2023 Mayo | 227 | 23 | 250 |
| 2023 Abril | 172 | 25 | 197 |
| 2023 Marzo | 170 | 29 | 199 |
| 2023 Febrero | 162 | 26 | 188 |
| 2023 Enero | 140 | 32 | 172 |
| 2022 Diciembre | 161 | 42 | 203 |
| 2022 Noviembre | 165 | 28 | 193 |
| 2022 Octubre | 133 | 34 | 167 |
| 2022 Septiembre | 150 | 43 | 193 |
| 2022 Agosto | 87 | 41 | 128 |
| 2022 Julio | 62 | 36 | 98 |
| 2022 Junio | 58 | 30 | 88 |
| 2022 Mayo | 90 | 39 | 129 |
| 2022 Abril | 59 | 47 | 106 |
| 2022 Marzo | 53 | 52 | 105 |
| 2022 Febrero | 55 | 30 | 85 |
| 2022 Enero | 91 | 45 | 136 |
| 2021 Diciembre | 58 | 43 | 101 |
| 2021 Noviembre | 47 | 44 | 91 |
| 2021 Octubre | 43 | 55 | 98 |
| 2021 Septiembre | 39 | 47 | 86 |
| 2021 Agosto | 57 | 33 | 90 |
| 2021 Julio | 48 | 26 | 74 |
| 2021 Junio | 59 | 38 | 97 |
| 2021 Mayo | 45 | 26 | 71 |
| 2021 Abril | 93 | 85 | 178 |
| 2021 Marzo | 61 | 28 | 89 |
| 2021 Febrero | 61 | 25 | 86 |
| 2021 Enero | 47 | 32 | 79 |
| 2020 Diciembre | 52 | 41 | 93 |
| 2020 Noviembre | 30 | 22 | 52 |
| 2020 Octubre | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Septiembre | 19 | 15 | 34 |
| 2020 Agosto | 34 | 19 | 53 |
| 2020 Julio | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Junio | 53 | 24 | 77 |
| 2020 Mayo | 50 | 48 | 98 |
| 2020 Abril | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Marzo | 25 | 15 | 40 |
| 2020 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Enero | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Diciembre | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Agosto | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Julio | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Junio | 3 | 15 | 18 |
| 2019 Mayo | 0 | 94 | 94 |
| 2019 Abril | 0 | 30 | 30 |
| 2019 Marzo | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Febrero | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Enero | 5 | 10 | 15 |
| 2018 Diciembre | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Febrero | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Enero | 32 | 13 | 45 |
| 2017 Diciembre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Noviembre | 40 | 16 | 56 |
| 2017 Octubre | 33 | 11 | 44 |
| 2017 Septiembre | 32 | 16 | 48 |
| 2017 Agosto | 30 | 13 | 43 |
| 2017 Julio | 29 | 13 | 42 |
| 2017 Junio | 43 | 22 | 65 |
| 2017 Mayo | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Abril | 19 | 20 | 39 |
| 2017 Marzo | 34 | 34 | 68 |
| 2017 Febrero | 80 | 15 | 95 |
| 2017 Enero | 55 | 14 | 69 |
| 2016 Diciembre | 44 | 15 | 59 |
| 2016 Noviembre | 82 | 24 | 106 |
| 2016 Octubre | 73 | 35 | 108 |
| 2016 Septiembre | 75 | 16 | 91 |
| 2016 Agosto | 51 | 12 | 63 |
| 2016 Julio | 33 | 12 | 45 |
| 2016 Junio | 11 | 10 | 21 |
| 2016 Mayo | 5 | 14 | 19 |
| 2016 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Febrero | 7 | 9 | 16 |
| 2016 Enero | 9 | 26 | 35 |
| 2015 Diciembre | 12 | 17 | 29 |
| 2015 Noviembre | 19 | 23 | 42 |
| 2015 Octubre | 18 | 20 | 38 |
| 2015 Septiembre | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Agosto | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Julio | 70 | 8 | 78 |
| 2015 Junio | 51 | 7 | 58 |
| 2015 Mayo | 74 | 11 | 85 |
| 2015 Abril | 123 | 14 | 137 |
| 2015 Marzo | 72 | 7 | 79 |
| 2015 Febrero | 39 | 10 | 49 |
| 2015 Enero | 36 | 6 | 42 |
| 2014 Diciembre | 50 | 6 | 56 |
| 2014 Noviembre | 43 | 7 | 50 |
| 2014 Octubre | 46 | 8 | 54 |
| 2014 Septiembre | 45 | 17 | 62 |
| 2014 Agosto | 55 | 23 | 78 |
| 2014 Julio | 48 | 27 | 75 |
| 2014 Junio | 56 | 7 | 63 |
| 2014 Mayo | 52 | 11 | 63 |
| 2014 Abril | 51 | 12 | 63 |
| 2014 Marzo | 40 | 43 | 83 |
| 2014 Febrero | 48 | 41 | 89 |
| 2014 Enero | 38 | 38 | 76 |
| 2013 Diciembre | 49 | 33 | 82 |
| 2013 Noviembre | 49 | 29 | 78 |
| 2013 Octubre | 66 | 28 | 94 |
| 2013 Septiembre | 30 | 24 | 54 |
| 2013 Agosto | 37 | 53 | 90 |
| 2013 Julio | 48 | 63 | 111 |
| 2013 Junio | 45 | 82 | 127 |
| 2013 Mayo | 33 | 32 | 65 |
| 2013 Abril | 38 | 49 | 87 |
| 2013 Marzo | 42 | 42 | 84 |
| 2013 Febrero | 53 | 25 | 78 |
| 2013 Enero | 38 | 10 | 48 |
| 2012 Diciembre | 32 | 14 | 46 |
| 2012 Noviembre | 23 | 9 | 32 |
| 2012 Octubre | 22 | 5 | 27 |
| 2012 Septiembre | 4 | 4 | 8 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2011 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2011 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Enero | 44 | 0 | 44 |
| 2009 Diciembre | 23 | 0 | 23 |
| 2009 Noviembre | 35 | 0 | 35 |
| 2009 Octubre | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Septiembre | 46 | 0 | 46 |
| 2009 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2009 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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