Dermatosis específicas del embarazo. Actualización

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Cuando se habla de dermatosis específicas del embarazo en sentido estricto nos referimos a aquellas enfermedades dermatológicas con características peculiares y que han sido descritas mayoritariamente durante el embarazo o el postparto inmediato. Las dermatosis específicas del embarazo descritas hasta la actualidad son: herpes gestationis (HG), erupción polimorfa del embarazo (EPE), prúrigo del embarazo (PE) y la foliculitis del embarazo (FE). La sutil distinción entre las enfermedades específicas del embarazo y las enfermedades que solamente se presentan durante el embarazo está recogida de diferente forma por diversos autores, lo que ocasiona algunas variaciones en términos de clasificación1, 2 (tabla 1).<img src="103v93n03-13030352tab01.gif"></img>La clasificación de las dermatosis del embarazo ha sido complicada lo largo del tiempo3, tanto por la propia complejidad y polimorfismo de los diversos cuadros como por la descripción recurrente de una misma entidad con distinta nomenclatura. La aparición de criterios distintivos para la catalogación de los distintos procesos y la consolidación a lo largo del tiempo han sido los factores que han contribuido a la simplificación en la clasificación de las dermatosis del embarazo. El mes de gestación en que aparece el cuadro, los hallazgos histológicos y los resultados de la inmunofluorescencia directa son los datos fundamentales que nos permitirán clasificar cada proceso.La clasificación más aceptada y que ha demostrado su utilidad en estudios prospectivos es la realizada por Holmes et al4, 5. Sin embargo, siguiendo los criterios elaborados por estos autores todavía quedan enfermas sin un diagnóstico de certeza6, 7, pudiendo aparecer en un futuro nuevos procesos, o simplificarse la clasificación por solaparse cuadros que actualmente se consideran como distintos8. Shornick et al incluyen la FE como una forma de PE, mientras que nosotros preferimos mantenerla separada nosológicamente debido a la presencia de inflamación aguda folicular en aquélla y ausencia de cambios inflamatorios específicos en el PE8.La verdadera incidencia de las dermatosis del embarazo es difícil de calcular debido a los diferentes criterios de inclusión, a la escasa frecuencia de algunos procesos y a que muchas pacientes no son referidas para su estudio y diagnóstico correcto por parte de los ginecólogos al dermatólogo. Así, la incidencia descrita para el HG ha sido muy variable, obteniéndose la mayoría de los datos por extrapolación. El estudio prospectivo más amplio ha sido el realizado durante un año por Roger et al7 de 3.192 embarazadas, que encontraron una incidencia del 0,5% de EPE, 0,5% de CE, 0,2% PE y muy pocos casos de HG y FE como para establecer cifras definitivas (dos casos de HG y uno de FE). En el estudio realizado por Vaughan Jones et al sobre 200 mujeres tratadas en una consulta dermatológica de referencia para dermatosis producidas durante el embarazo9 destaca el alto porcentaje de eccemas en contraposición al bajo de PE, señalando estos autores que en otras series algunas de estas pacientes pudieran estar catalogadas de forma distinta. En este mismo trabajo incluyen como FE cuadros que no presentan inflamación aguda folicular en la histología, añadiendo una dificultad más para establecer la incidencia real de las diversas dermatosis, pues no utilizan criterios comunes a otros autores9, 10.HERPES GESTATIONISEl HG es una enfermedad ampollosa del embarazo y del puerperio, determinándose por extrapolación una frecuencia desde 1 por 4.000 hasta 1 en cada 50.000 embarazos6. Se ha asociado con mayor frecuencia con HLA DR2 y DR3 fenotipo C4 null11-13, no habiéndose encontrado diferencias raciales en su presentación.La descripción del HG con este término la realizó Milton en 1872 en su capítulo sobre los pénfigos14. Hasta la descripción del depósito de C3 en la membrana basal por Provost y Tomasi en 197315 existió la controversia de su asociación con la dermatitis herpetiforme, el pénfigo o el penfigoide16. Manifestaciones clínicasLa clínica consiste en la aparición de prurito exasperante, asociado a lesiones urticariformes o ampollosas durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. La localización preferente de las lesiones es el abdomen, a menudo alrededor o próximas al ombligo con posterior expansión al resto de la superficie corporal (fig. 1), la afectación de la cara es muy poco frecuente y la afectación mucosa se puede decir que inexistente. Las lesiones suelen progresar formando ve-sículas agrupadas y ampollas tensas (fig. 2). La evolución del cuadro y el grado de afectación son muy variables, normalmente hay una remisión parcial en la última parte de la gestación y una exacerbación en el momento del parto o inmediatamente después de éste5, 8, 17. En algunos casos hasta la resolución total del proceso se pueden presentar pequeños rebrotes premenstruales o en mitad del ciclo femenino18. Recurre en el 95% de los embarazos posteriores17, 19, siendo entonces la afectación más precoz y más intensa. No se ha podido determinar por qué en un 5% de los embarazos sucesivos no se desarrolla el cuadro. La enfermedad se reproduce tras la toma de anticonceptivos orales con contenido estrogénico en el 10% de las pacientes, no habiéndose descrito ningún caso de aparición espontánea por la toma de anticonceptivos sin que se haya presentado la erupción en un embarazo previo18, 20.<img src="103v93n03-13030352tab02.gif"></img>Fig. 1. Herpes gestationis. Lesiones en área abdominal de disposición preferente periumbilical.<img src="103v93n03-13030352tab03.gif"></img>Fig. 2. Herpes gestationis. Lesiones urticariformes y ampollosas confluentes.Se ha descrito su presencia en pacientes con mola hidatidiforme y con coriocarcinoma, estando la intensidad del cuadro en relación con los niveles de gonadotropina coriónica (βHGC)21. Hasta la fecha no se ha asociado a coriocarcinoma testicular, lo cual sugiere la necesidad de tejido exógeno para su producción16, 22, 23. HistologíaLa histología en las lesiones urticarianas consiste en edema dérmico con infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosinófilos de localización perivascular con algunos eosinófilos intersticiales. Previamente a la formación de la vesícula se pueden apreciar eosinófilos dispuestos linealmente y agregados a la unión dermo-epidérmica. Posteriormente se forma la ampolla de localización subepidérmica (fig. 3). En ocasiones se puede apreciar espongiosis eosinofílica. Algunos autores han descrito necrosis de queratinocitos en estadios iniciales. Se ha determinado depósito de las proteínas de los gránulos de los eosinófilos a nivel intersticial y adyacente a la membrana basal24. Con el microscopio electrónico aparte de los datos previos se puede apreciar que la ruptura de la membrana basal se localiza a nivel de la lámina lúcida8.<img src="103v93n03-13030352tab04.gif"></img>Fig. 3. Herpes gestationis. Histología: ampolla subepidérmica con cúmulo inflamatorio en unión dermoepidérmica (henatoxilina-eosina x20).Los estudios de inmunofluorescencia directa muestran el criterio sine qua non del HG, que es el depósito de C3 con o sin IgG a nivel de la unión dermo-epidérmica (fig. 4). El uso de la técnica de piel hendida por inmersión en cloruro sódico 1 molar revela que los inmunorreactantes se depositan en el lado epidérmico con el mismo patrón que en el penfigoide ampolloso8. El microscopio electrónico los localiza preferentemente en los hemidesmosomas25. Por inmunofluorescencia indirecta se puede encontrar IgG circulante en el 25% de los casos, aunque este porcentaje aumenta si se emplean técnicas más refinadas26.<img src="103v93n03-13030352tab05.gif"></img>Fig. 4. Herpes gestationis. Estudio de inmunofluorescencia directa. Depósito de C3 en unión dermoepidémica. LaboratorioLos datos de laboratorio son poco específicos, se encuentra eosinofilia en un alto porcentaje de casos y se sugiere que podría estar en relación con el grado de enfermedad. Se ha encontrado aumento en suero de las proteínas de los gránulos de los eosinófilos24, 27. Las pacientes presentan anticuerpos circulantes contra la membrana basal, predominantemente de tipo IgG1 y en menor medida IgG3 con gran capacidad para fijar complemento28, 29. Debido a que inicialmente no se reconoció como inmunoglobulina la proteína capaz de fijar complemento en la membrana basal, ésta fue denominada como herpes gestationis factor30.Los estudios de inmunogenética han demostrado un aumento de frecuencia de antígenos HLA DR3 y HLA DR4 así con el fenotipo C4 null en las pacientes con HG, de forma semejante a otros cuadros autoinmunes. También se ha determinado un leve aumento de frecuencia de HLADR2 en las parejas de las pacientes afectas de HG12. PatogeniaLa enfermedad parece ser autoinmune, producida por la síntesis de anticuerpos antimembrana basal durante el embarazo. Se ha demostrado que los anticuerpos circulantes del HG se dirigen contra una proteína transcitoplasmática de 180 Kd, localizada fisiológicamente en los hemidesmosomas con el terminal amino situado en el citoplasma y el terminal carboxílico localizado extracelularmente. Esta proteína es idéntica al antígeno menor del penfigoide ampolloso (180-BP)31, 32. Patogénicamente se cree que los anticuerpos se fijan a la membrana basal y son capaces de activar complemento, fundamentalmente por la vía clásica33, 34. La quimiotaxis de eosinófilos y posterior degranulación de sus enzimas proteolíticas sería posteriormente la responsable de la disolución de la unión dermoepidérmica24, 27.Los estudios realizados en placentas normales y de pacientes con HG han demostrado que los anticuerpos del HG se fijan en la membrana basal del amnios, hecho esperado dado que éste procede del ectodermo fetal. Otro hallazgo es que las placentas de las pacientes con HG presentan un infiltrado inflamatorio con aumento de expresión de moléculas HLA DR, DP, con ba-ja expresión de moléculas DQ. Este patrón de inflamación es el que se aprecia en las reacciones alogénicas autoinmunes35. En la placenta de las pacientes con HG el antígeno de 180 Kd está presente en el contexto de una reacción alogénica mediada por las moléculas HLA paternas, y como tal puede no ser reconocido como una molécula propia y desencadenarse la respuesta inmune36; mientras que exista este estímulo inmune (por la persistencia de la placenta) se mantendrá la enfermedad35, 37.Riesgo fetal y maternoEl recién nacido puede estar afecto con una erupción moderada en un 10% de los casos, típicamente la afectación es autolimitada, resolviéndose en unos días o semanas17. La afectación subclínica debe ser frecuente, ya que la inmunofluorescencia en la piel del recién nacido ha sido positiva en aquellos casos que se ha buscado38.Parece confirmarse que hay una tendencia a la prematuridad y a bajo peso para la edad gestacional de los neonatos; no se han confirmado los estudios previos que encontraban un aumento de mortalidad fetal20, 39-41. El uso de corticoesteroides durante el embarazo no parece modificar el riesgo20. Enfermedades asociadasSe ha descrito que las pacientes con HG presentan con mayor frecuencia enfermedades autoinmunes, quizá debido a una mayor coincidencia con el HLA DR2 y DR3. Se ha encontrado una asociación clara con enfermedad de Graves (presente en el 10% de las pacientes con HG) y con la presencia de anticuerpos para las células parietales del estómago. También se ha documentado un aumento de frecuencia de enfermedad tiroidea y de anemia perniciosa en los familiares de las pacientes con HG42. TratamientoNormalmente los corticosteroides tópicos y los antihistamínicos son insuficientes. El tratamiento de elección lo constituyen los corticosteroides orales a una dosis estándar inicial de 0,5 mg/kg/día y dosis menores de mantenimiento. Se ha utilizado sulfona, ritodrina, piridoxina y ciclosporina43-45 como alternativa o complemento de los corticosteroides, y el oro, ciclofosfamida, plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y análogos de la LHRH en situaciones especiales o de persistencia posparto6,46,47. En los casos asociados a coriocarcinoma el metrotexate es de elección. Relación con el penfigoideDebido a la semejanza clínica y de inmunofluorescencia entre el HG y el penfigoide ampolloso ha habido diversos autores que han propuesto el término de penfigoide gestacional (pemphigoid gestationis)48. Sin embargo, aun aceptando el término «herpes» como anacrónico, hay otros autores que apoyan su supervivencia basándose en el distinto contexto clínico (enfermedad del embarazo), predisposición genética (asociación con el HLA) y falta de reactividad con el antígeno BP-230 Kd del penfigoide ampolloso6. ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZOLa EPE es la dermatosis más frecuente del embarazo, estimándose su incidencia en 1 de cada 150 embarazos7, 49. La variada morfología clínica de esta enfermedad ha ocasionado que a lo largo del tiempo se le hayan atribuido diferentes denominaciones que incluyen prúrigo tardío, rash toxémico y pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo. Ante la confusión terminológica, fue Holmes quien propuso este término, utilizado especialmente por los dermatólogos europeos49-51.El cuadro se presenta habitualmente en primigestas durante el último trimestre del embarazo (preferentemente en el último mes)52, 53 con lesiones muy pruriginosas. Las lesiones pueden ser papulosas de pocos milímetros de tamaño, localizadas preferentemente en las estrías (fig. 5), en placas urticariformes (fig. 6) o de disposición folicular (fig. 7), no siendo infrecuente que una misma paciente presente simultáneamente lesiones de distinto tipo19, 54-56. Ocasionalmente se pueden ver lesiones en diana y vesículas de pequeño tamaño49. La erupción es autolimitada, no presenta recurrencias en partos posteriores ni con la toma de anticonceptivos orales. El pronóstico materno y fetal es bueno, y es curioso con respecto al sexo de los neonatos que los hombres duplican a las mujeres9.<img src="103v93n03-13030352tab06.gif"></img>Fig. 5. Erupción polimorfa del embarazo. Lesiones dispuestas preferentemente en las estrías de distensión.<img src="103v93n03-13030352tab07.gif"></img>Fig. 6. Erupción polimorfa del embarazo. Lesiones urticariformes diseminadas.<img src="103v93n03-13030352tab08.gif"></img>Fig. 7. Erupción polimorfa del embarazo. Lesiones de localización preferente perifolicular.<img src="103v93n03-13030352tab09.gif"></img>Fig. 8. Prúrigo del embarazo: lesiones escoriadas en extremida- des inferiores.La histopatología es inespecífica, apreciándose un infiltrado inflamatorio perivascular superficial linfocitario. El número de eosinófilos es variable y pueden ser abundantes27. Dependiendo del tipo de lesión clínica biopsiada y de la evolución de ésta se pueden apreciar áreas de espongiosis en las lesiones iniciales y acantosis con paraqueratosis en las más tardías. La inmunofluorescencia es consistentemente negativa57.La patogenia de la enfermedad es desconocida, la localización de las lesiones en las estrías sugiere que el cuadro debiera tener relación con la distensión abdominal58, 59. Algunos autores han relacionado la presencia de EPE con existencia de embarazos múltiples60, ganancia de peso materno y ganancia de peso fetal, datos que corroborarían la hipótesis anterior. Aractingi et al61 han encontrado presencia de ADN fetal en la epidermis de mujeres diagnosticadas de EPE; sin embargo, ellos mismos postulan la necesidad de realizar estudios más finos para comprobar el verdadero valor patogénico de este hecho. La desproporción en el sexo de los neonatos de las mujeres con EPE a favor de varones sugiere, asimismo, que pudiera haber factores hormonales maternos que influirían en el desencadenamiento del cuadro9, 62.El tratamiento es sintomático y consiste en corticosteroides tópicos de elevada potencia aplicados varias veces al día, así como emolientes y antihistamínicos sedantes.PRURIGO DEL EMBARAZOEl término PE engloba procesos previamente descritos como «prúrigo gestationis de Besnier» y «prúrigo temprano del embarazo». Fue Nurse63 el primero en separar esta entidad basándose en la cronología de su aparición durante el segundo trimestre del embarazo. Clínicamente se caracteriza por presentar lesiones escoriadas muy pruriginosas tipo prúrigo en superficies extensoras, pero que ocasionalmente pueden ser diseminadas (fig. 8). No se ha encontrado un incremento en el riesgo fetal ni materno. La frecuencia de aparición descrita es variable ya que muchos cuadros diagnosticados como eccema se pudieran catalogar como PE9. Roger et al7 estiman una frecuencia de aparición de 1 en 450 embarazos. La histopatología es inespecífica, predominando los fenómenos propios del rascado. La inmunofluorescencia siempre es negativa.Algunos autores describen el cuadro preferentemente en mujeres que presentan rasgos personales o familiares de atopia y se considera que su aparición se debería a la unión de una predisposición personal junto a los cambios propios del embarazo. En una aproximación estiman que si un 18% de las embarazadas padecen fisiológicamente prurito, y que un 10% de la población presenta rasgos de atopia, sería de esperar que alrededor de un 2% de los embarazos cursaran con PE5. Sin embargo, otros autores no encuentran la asociación con atopia7.El tratamiento propuesto es sintomático, con corticosteroides tópicos, emolientes y antihistamínicos.FOLICULITIS DEL EMBARAZODescrita inicialmente por Zoberman y Farber10, es muy infrecuente. Clínicamente se presenta como una erupción monomorfa, papulosa, folicular que aparece desde el cuarto al noveno mes del embarazo, resolviéndose después del parto y recurriendo en embarazos posteriores. En la histopatología se aprecia una foliculitis aguda, con infiltrado neutrofílico y cultivos bacterianos negativos.Debido a su morfología el cuadro se ha interpretado como una «reacción acneiforme» producida por las alteraciones hormonales propias del embarazo. Hay autores que han detectado un aumento de andrógenos circulantes, hecho no corroborado por otros9, 64,. Se ha tratado con peróxido de benzoilo y con corticosteroides tópicos con buena respuesta5, 64. IMPÉTIGO HERPETIFORMEEl impétigo herpetiforme es un cuadro descrito inicialmente por Hebra en 1872, sobre el que a principios del siglo XX había gran controversia con respecto a su nosología65. Actualmente se considera una forma peculiar de psoriasis pustulosa que se presenta durante el embarazo, habiéndose descrito tanto en pacientes ya diagnosticadas de psoriasis como en pacientes sin lesiones previas. Clínicamente se carac-teriza por presentar placas eritematosas con borde pustuloso localizadas preferentemente en flexuras. Presenta recidiva en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos con componente estrogénico. Se puede asociar con hipocalcemia, y en la época preesteroidea, con alteración metabólica pronunciada. Previamente a la utilización de prednisona oral comportaba gran riesgo para la madre y para el feto66.COLESTASIS DEL EMBARAZOSe está detectando un aumento de su incidencia, quizá debido a una mayor vigilancia e investigación. Clínicamente se presenta durante el tercer trimestre del embarazo con prurito intenso (a diferencia del prurito fisiológico que suele presentarse durante los primeros meses) y en ocasiones erosiones debidas al rascado8. El prurito comienza muchas veces en palmas y plantas y posteriormente se extiende a brazos, piernas, tronco y cara. En los casos extensos puede afectar oídos, párpados y boca67. Las pacientes pueden presentar ictericia, coluria y malabsorción de grasas. Los síntomas desaparecen en 24-48 horas después del parto y la ictericia en 1 ó 2 semanas1, 8.Los estudios histopatológicos de la piel son completamente inespecíficos; el estudio hepático de los casos intensos puede mostrar inflamación leve con conductos biliares dilatados y depósito de pigmentos biliares. Estos cambios son reversibles tras el parto. Siempre hay un aumento de enzimas hepáticas y, a veces, de la bilirrubina en sangre que confirman el diagnóstico67.El pronóstico fetal es malo, con aumento de la mortalidad fetal y prematuridad; en casos graves el déficit de vitamina K puede ocasionar hemorragia intracraneal, estando indicada la inducción prematura del parto. Además del riesgo de malabsorción y coagulopatía por déficit de vitamina K no parece haber aumento de morbilidad ni mortalidad materna. Existen recurrencias en al menos el 50% de los embarazos posteriores y con el uso de anticonceptivos orales. La patogenia de la enfermedad es desconocida. Ha sido descrita más frecuentemente en los países nórdicos y en Chile, con historia familiar del mismo proceso en un 50% de los casos, habiéndose encontrado en familiares de las pacientes (tanto hombres como mujeres) alteración en el aclaramiento hepático de bromosulftaleína inducido por estrógenos. Asimismo se ha encontrado una asociación elevada con el HLA B8 y BW168.Los casos leves pueden responder a tratamiento emoliente, pero en la mayoría de los casos se requiere tratamiento con resinas de intercambio iónico como la colestiramina o el ácido ursodeoxicólico, que incluso mejora el riesgo fetal. Otros tratamientos empleados han sido la ultravioleta B (UVB) y el epomediol1, 8, 67.OTROS CUADROSMuchos casos de «dermatosis de embarazo» se han basado en aportaciones individuales, que con el paso del tiempo han quedado englobados en otro cuadro más definido, a pesar de lo cual han quedado per-petuadas incluso en libros de texto. La «dermatitis IgM lineal del embarazo» se refiere a un caso aislado descrito en 1988, caracterizado por lesiones foliculares, sin foliculitis en el estudio histológico y un depósito denso lineal de IgM en el estudio de inmunofluorescencia68. Otros autores han encontrado pacientes con una erupción compatible con EPE y anticuerpos IgM circulantes antimembrana basal detectables por inmunofluorescencia indirecta69. Posteriormente estos mismos autores no han encontrado valor patogénico a este hallazgo al encontrar este mismo hecho en mujeres sanas embarazadas y no embarazadas70. Spangler et al71 sugirieron la existencia de otra entidad que ellos denominaron «dermatitis papulosa del embarazo», y destacan que pudiera estar asociada a un aumento considerable del riesgo fetal. Clínicamente el cuadro se caracterizaba por presentar lesiones diseminadas por un aumento en la gonadotropina coriónica urinaria y disminución del cortisol plasmático y estriol urinario. Reevaluados sus casos se puede apreciar que los criterios de inclusión con respecto a la mortalidad fetal están sobrestimados, sin presentar controles con respecto a las anormalidades bioquímicas aportadas, y que la descripción clínica de sus pacientes pudiera corresponder a los cuadros más floridos de la EPE o del PE5. COROLARIOLa valoración de una dermatosis en una mujer embarazada conlleva una cierta carga de ansiedad debido a la posible morbilidad fetal y materna, por lo que la actuación del dermatólogo en el diagnóstico de certeza se hace cada vez más necesario. Sin embargo, dado que existe una mentalidad de padecimiento en las embarazadas, pudiera ser que los casos menos floridos no consulten al dermatólogo, quedándose con un tratamiento sintomático por parte del ginecólogo. Cuando se evalúa un proceso cutáneo en una embarazada se debe valorar si el cuadro cutáneo por el que se consulta corresponde a un proceso relacionado o no con el embarazo. En ocasiones los dermatólogos somos requeridos para descartar una enfermedad parasitaria. Una vez hecha la primera aproximación clínica es inexcusable la realización de análisis bioquímicos que descarten afectación hepática, y puede ser muy necesaria la realización de biopsia con estudio de inmunofluorescencia. Algunos autores han subestimado la necesidad de estudio histológico y de inmunofluorescencia para la EPE; sin embargo, existen numerosos casos en los que no se puede llegar a una distinción clara con respecto al HG, debiendo ser responsabilidad nuestra adelantar el pronóstico con respecto a posibles embarazos posteriores y afectación neonatal72.<hr></hr><img src="103v93n03-13030352tab10.gif"></img>" "pdfFichero" => "103v93n03a13030352pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553286" "palabras" => array:1 [ 0 => "embarazo, herpes gestationis, erupción polimorfa del embarazo, prúrigo del embarazo, foliculitis del embarazo, impétigo herpetiforme, colestasis del embarazo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553287" "palabras" => array:1 [ 0 => "pregnancy, herpes gestationis, polymorphic eruption of pregnancy, prurigo of pregnancy, pruritic folliculitis of pregnancy, impetigo herpetiformis, cholestasis of pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las dermatosis del embarazo son un grupo de enfermedades que se presentan como consecuencia de los cambios inmunológicos y metabólicos que aparecen en la mujer embarazada. La terminología se ha ido haciendo cada vez más confusa debido al uso de diversas denominaciones para entidades clínicas semejantes. Durante los últimos 15 años se ha realizado un gran esfuerzo para racionalizar la nomenclatura y se está llegando a una clasificación clínica consolidada. Esta revisión actualiza los datos obtenidos hasta el momento actual y consolida la clasificación en cuatro grupos definidos: herpes gestationis, erupción polimorfa del embarazo, prúrigo del embarazo y foliculitis del embarazo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Pregnancy dermatoses are a group of disorders that occur as a consequence of inmunologic and metabolic changes in pregnant women. The terminology has become increasingly confusing with various names in use for analogous clinical entities. During the last 15 years a great effort has been performed to rationalize the nomenclature and a clinical classification is getting to be consolidated. 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Specific dermatoses of pregnancy. Review

Leopoldo Borrego Hernandoa, Luis Iglesias Díezb

a Servicio de Dermatología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria.

b Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

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5</span>&#46; Sin embargo&#44; siguiendo los criterios elaborados por estos autores todav&#237;a quedan enfermas sin un diagn&#243;stico de certeza<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#44; pudiendo aparecer en un futuro nuevos procesos&#44; o simplificarse la clasificaci&#243;n por solaparse cuadros que actualmente se consideran como distintos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Shornick et al incluyen la FE como una forma de PE&#44; mientras que nosotros preferimos mantenerla separada nosol&#243;gicamente debido a la presencia de inflamaci&#243;n aguda folicular en aqu&#233;lla y ausencia de cambios inflamatorios espec&#237;ficos en el PE<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La verdadera incidencia de las dermatosis del embarazo es dif&#237;cil de calcular debido a los diferentes criterios de inclusi&#243;n&#44; a la escasa frecuencia de algunos procesos y a que muchas pacientes no son referidas para su estudio y diagn&#243;stico correcto por parte de los ginec&#243;logos al dermat&#243;logo&#46; As&#237;&#44; la incidencia descrita para el HG ha sido muy variable&#44; obteni&#233;ndose la mayor&#237;a de los datos por extrapolaci&#243;n&#46; El estudio prospectivo m&#225;s amplio ha sido el realizado durante un a&#241;o por Roger et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> de 3&#46;192 embarazadas&#44; que encontraron una incidencia del 0&#44;5&#37; de EPE&#44; 0&#44;5&#37; de CE&#44; 0&#44;2&#37; PE y muy pocos casos de HG y FE como para establecer cifras definitivas &#40;dos casos de HG y uno de FE&#41;&#46; En el estudio realizado por Vaughan Jones et al sobre 200 mujeres tratadas en una consulta dermatol&#243;gica de referencia para dermatosis producidas durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>  destaca el alto porcentaje de eccemas en contraposici&#243;n al bajo de PE&#44; se&#241;alando estos autores que en otras series algunas de estas pacientes pudieran estar catalogadas de forma distinta&#46; En este mismo trabajo incluyen como FE cuadros que no presentan inflamaci&#243;n aguda folicular en la histolog&#237;a&#44; a&#241;adiendo una dificultad m&#225;s para establecer la incidencia real de las diversas dermatosis&#44; pues no utilizan criterios comunes a otros autores<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HERPES <span class="elsevierStyleItalic"> GESTATIONIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El HG es una enfermedad ampollosa del embarazo y del puerperio&#44; determin&#225;ndose por extrapolaci&#243;n una frecuencia desde 1 por 4&#46;000 hasta 1 en cada 50&#46;000 embarazos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se ha asociado con mayor frecuencia con HLA DR2 y DR3 fenotipo C4 <span class="elsevierStyleItalic">null</span><span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; no habi&#233;ndose encontrado diferencias raciales en su presentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n del HG con este t&#233;rmino la realiz&#243; Milton en 1872 en su cap&#237;tulo sobre los p&#233;nfigos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hasta la descripci&#243;n del dep&#243;sito de C3 en la membrana basal por Provost y Tomasi en 1973<span class="elsevierStyleSup">15</span>  existi&#243; la controversia de su asociaci&#243;n con la dermatitis herpetiforme&#44; el p&#233;nfigo o el penfigoide<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica consiste en la aparici&#243;n de prurito exasperante&#44; asociado a lesiones urticariformes o ampollosas durante el segundo o tercer trimestre del embarazo&#46; La localizaci&#243;n preferente de las lesiones es el abdomen&#44; a menudo alrededor o pr&#243;ximas al ombligo con posterior expansi&#243;n al resto de la superficie corporal &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; la afectaci&#243;n de la cara es muy poco frecuente y la afectaci&#243;n mucosa se puede decir que inexistente&#46; Las lesiones suelen progresar formando ve-s&#237;culas agrupadas y ampollas tensas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La evoluci&#243;n del cuadro y el grado de afectaci&#243;n son muy variables&#44; normalmente hay una remisi&#243;n parcial en la &#250;ltima parte de la gestaci&#243;n y una exacerbaci&#243;n en el momento del parto o inmediatamente despu&#233;s de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 8&#44; 17</span>&#46; En algunos casos hasta la resoluci&#243;n total del proceso se pueden presentar peque&#241;os rebrotes premenstruales o en mitad del ciclo femenino<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Recurre en el 95&#37; de los embarazos posteriores<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 19</span>&#44; siendo entonces la afectaci&#243;n m&#225;s precoz y m&#225;s intensa&#46; No se ha podido determinar por qu&#233; en un 5&#37; de los embarazos sucesivos no se desarrolla el cuadro&#46; La enfermedad se reproduce tras la toma de anticonceptivos orales con contenido estrog&#233;nico en el 10&#37; de las pacientes&#44; no habi&#233;ndose descrito ning&#250;n caso de aparici&#243;n espont&#225;nea por la toma de anticonceptivos sin que se haya presentado la erupci&#243;n en un embarazo previo<span class="elsevierStyleSup">18&#44; 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Herpes <span class="elsevierStyleItalic">gestationis</span>&#46; Lesiones en &#225;rea abdominal de disposici&#243;n preferente periumbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Herpes <span class="elsevierStyleItalic">gestationis</span>&#46; Lesiones urticariformes y ampollosas confluentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito su presencia en pacientes con mola hidatidiforme y con coriocarcinoma&#44; estando la intensidad del cuadro en relaci&#243;n con los niveles de gonadotropina cori&#243;nica &#40;&#946;HGC&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Hasta la fecha no se ha asociado a coriocarcinoma testicular&#44; lo cual sugiere la necesidad de tejido ex&#243;geno para su producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16&#44; 22&#44; 23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a en las lesiones urticarianas consiste en edema d&#233;rmico con infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosin&#243;filos de localizaci&#243;n perivascular con algunos eosin&#243;filos intersticiales&#46; Previamente a la formaci&#243;n de la ves&#237;cula se pueden apreciar eosin&#243;filos dispuestos linealmente y agregados a la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica&#46; Posteriormente se forma la ampolla de localizaci&#243;n subepid&#233;rmica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; En ocasiones se puede apreciar espongiosis eosinof&#237;lica&#46; Algunos autores han descrito necrosis de queratinocitos en estadios iniciales&#46; Se ha determinado dep&#243;sito de las prote&#237;nas de los gr&#225;nulos de los eosin&#243;filos a nivel intersticial y adyacente a la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Con el microscopio electr&#243;nico aparte de los datos previos se puede apreciar que la ruptura de la membrana basal se localiza a nivel de la l&#225;mina l&#250;cida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Herpes <span class="elsevierStyleItalic">gestationis</span>&#46; Histolog&#237;a&#58; ampolla subepid&#233;rmica con c&#250;mulo inflamatorio en uni&#243;n dermoepid&#233;rmica &#40;henatoxilina-eosina x20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de inmunofluorescencia directa muestran el criterio <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> del HG&#44; que es el dep&#243;sito de C3 con o sin IgG a nivel de la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El uso de la t&#233;cnica de piel hendida por inmersi&#243;n en cloruro s&#243;dico 1 molar revela que los inmunorreactantes se depositan en el lado epid&#233;rmico con el mismo patr&#243;n que en el penfigoide ampolloso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El microscopio electr&#243;nico los localiza preferentemente en los hemidesmosomas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Por inmunofluorescencia indirecta se puede encontrar IgG circulante en el 25&#37; de los casos&#44; aunque este porcentaje aumenta si se emplean t&#233;cnicas m&#225;s refinadas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Herpes <span class="elsevierStyleItalic">gestationis</span>&#46; Estudio de inmunofluorescencia directa&#46; Dep&#243;sito de C3 en uni&#243;n dermoepid&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de laboratorio son poco espec&#237;ficos&#44; se encuentra eosinofilia en un alto porcentaje de casos y se sugiere que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el grado de enfermedad&#46; Se ha encontrado aumento en suero de las prote&#237;nas de los gr&#225;nulos de los eosin&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 27</span>&#46; Las pacientes presentan anticuerpos circulantes contra la membrana basal&#44; predominantemente de tipo IgG1 y en menor medida IgG3 con gran capacidad para fijar complemento<span class="elsevierStyleSup">28&#44; 29</span>&#46; Debido a que inicialmente no se reconoci&#243; como inmunoglobulina la prote&#237;na capaz de fijar complemento en la membrana basal&#44; &#233;sta fue denominada como <span class="elsevierStyleItalic">herpes gestationis factor</span><span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de inmunogen&#233;tica han demostrado un aumento de frecuencia de ant&#237;genos HLA DR3 y HLA DR4 as&#237; con el fenotipo C4 <span class="elsevierStyleItalic">null</span> en las pacientes con HG&#44; de forma semejante a otros cuadros autoinmunes&#46; Tambi&#233;n se ha determinado un leve aumento de frecuencia de HLADR2 en las parejas de las pacientes afectas de HG<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Patogenia</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad parece ser autoinmune&#44; producida por la s&#237;ntesis de anticuerpos antimembrana basal durante el embarazo&#46; Se ha demostrado que los anticuerpos circulantes del HG se dirigen contra una prote&#237;na transcitoplasm&#225;tica de 180 Kd&#44; localizada fisiol&#243;gicamente en los hemidesmosomas con el terminal amino situado en el citoplasma y el terminal carbox&#237;lico localizado extracelularmente&#46; Esta prote&#237;na es id&#233;ntica al ant&#237;geno menor del penfigoide ampolloso &#40;180-BP&#41;<span class="elsevierStyleSup">31&#44; 32</span>&#46; Patog&#233;nicamente se cree que los anticuerpos se fijan a la membrana basal y son capaces de activar complemento&#44; fundamentalmente por la v&#237;a cl&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">33&#44; 34</span>&#46; La quimiotaxis de eosin&#243;filos y posterior degranulaci&#243;n de sus enzimas proteol&#237;ticas ser&#237;a posteriormente la responsable de la disoluci&#243;n de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados en placentas normales y de pacientes con HG han demostrado que los anticuerpos del HG se fijan en la membrana basal del amnios&#44; hecho esperado dado que &#233;ste procede del ectodermo fetal&#46; Otro hallazgo es que las placentas de las pacientes con HG presentan un infiltrado inflamatorio con aumento de expresi&#243;n de mol&#233;culas HLA DR&#44; DP&#44; con ba-ja expresi&#243;n de mol&#233;culas DQ&#46; Este patr&#243;n de inflamaci&#243;n es el que se aprecia en las reacciones alog&#233;nicas autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En la placenta de las pacientes con HG el ant&#237;geno de 180 Kd est&#225; presente en el contexto de una reacci&#243;n alog&#233;nica mediada por las mol&#233;culas HLA paternas&#44; y como tal puede no ser reconocido como una mol&#233;cula propia y desencadenarse la respuesta inmune<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#59; mientras que exista este est&#237;mulo inmune &#40;por la persistencia de la placenta&#41; se mantendr&#225; la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">35&#44; 37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Riesgo fetal y materno</p><p class="elsevierStylePara">El reci&#233;n nacido puede estar afecto con una erupci&#243;n moderada en un 10&#37; de los casos&#44; t&#237;picamente la afectaci&#243;n es autolimitada&#44; resolvi&#233;ndose en unos d&#237;as o semanas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La afectaci&#243;n subcl&#237;nica debe ser frecuente&#44; ya que la inmunofluorescencia en la piel del reci&#233;n nacido ha sido positiva en aquellos casos que se ha buscado<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece confirmarse que hay una tendencia a la prematuridad y a bajo peso para la edad gestacional de los neonatos&#59; no se han confirmado los estudios previos que encontraban un aumento de mortalidad fetal<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 39-41</span>&#46; El uso de corticoesteroides durante el embarazo no parece modificar el riesgo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedades asociadas</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que las pacientes con HG presentan con mayor frecuencia enfermedades autoinmunes&#44; quiz&#225; debido a una mayor coincidencia con el HLA DR2 y DR3&#46; Se ha encontrado una asociaci&#243;n clara con enfermedad de Graves &#40;presente en el 10&#37; de las pacientes con HG&#41; y con la presencia de anticuerpos para las c&#233;lulas parietales del est&#243;mago&#46; Tambi&#233;n se ha documentado un aumento de frecuencia de enfermedad tiroidea y de anemia perniciosa en los familiares de las pacientes con HG<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Normalmente los corticosteroides t&#243;picos y los antihistam&#237;nicos son insuficientes&#46; El tratamiento de elecci&#243;n lo constituyen los corticosteroides orales a una dosis est&#225;ndar inicial de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y dosis menores de mantenimiento&#46; Se ha utilizado sulfona&#44; ritodrina&#44; piridoxina y ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">43-45</span> como alternativa o complemento de los corticosteroides&#44; y el oro&#44; ciclofosfamida&#44; plasmaf&#233;resis&#44; inmunoglobulina intravenosa y an&#225;logos de la LHRH en situaciones especiales o de persistencia posparto<span class="elsevierStyleSup">6&#44;46&#44;47</span>&#46; En los casos asociados a coriocarcinoma el metrotexate es de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Relaci&#243;n con el penfigoide</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la semejanza cl&#237;nica y de inmunofluorescencia entre el HG y el penfigoide ampolloso ha habido diversos autores que han propuesto el t&#233;rmino de penfigoide gestacional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pemphigoid gestationis</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Sin embargo&#44; aun aceptando el t&#233;rmino &#171;herpes&#187; como anacr&#243;nico&#44; hay otros autores que apoyan su supervivencia bas&#225;ndose en el distinto contexto cl&#237;nico &#40;enfermedad del embarazo&#41;&#44; predisposici&#243;n gen&#233;tica &#40;asociaci&#243;n con el HLA&#41; y falta de reactividad con el ant&#237;geno BP-230 Kd del penfigoide ampolloso<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ERUPCI&#211;N POLIMORFA DEL EMBARAZO</p><p class="elsevierStylePara">La EPE es la dermatosis m&#225;s frecuente del embarazo&#44; estim&#225;ndose su incidencia en 1 de cada 150 embarazos<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 49</span>&#46; La variada morfolog&#237;a cl&#237;nica de esta enfermedad ha ocasionado que a lo largo del tiempo se le hayan atribuido diferentes denominaciones que incluyen pr&#250;rigo tard&#237;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> rash</span> tox&#233;mico y p&#225;pulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo&#46; Ante la confusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; fue Holmes quien propuso este t&#233;rmino&#44; utilizado especialmente por los dermat&#243;logos europeos<span class="elsevierStyleSup">49-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro se presenta habitualmente en primigestas durante el &#250;ltimo trimestre del embarazo &#40;preferentemente en el &#250;ltimo mes&#41;<span class="elsevierStyleSup">52&#44; 53</span> con lesiones muy pruriginosas&#46; Las lesiones pueden ser papulosas de pocos mil&#237;metros de tama&#241;o&#44; localizadas preferentemente en las estr&#237;as &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; en placas urticariformes &#40;fig&#46; 6&#41; o de disposici&#243;n folicular &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; no siendo infrecuente que una misma paciente presente simult&#225;neamente lesiones de distinto tipo<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 54-56</span>&#46; Ocasionalmente se pueden ver lesiones en diana y ves&#237;culas de peque&#241;o tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; La erupci&#243;n es autolimitada&#44; no presenta recurrencias en partos posteriores ni con la toma de anticonceptivos orales&#46; El pron&#243;stico materno y fetal es bueno&#44; y es curioso con respecto al sexo de los neonatos que los hombres duplican a las mujeres<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Erupci&#243;n polimorfa del embarazo&#46; Lesiones dispuestas preferentemente en las estr&#237;as de distensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; Erupci&#243;n polimorfa del embarazo&#46; Lesiones urticariformes  diseminadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46; Erupci&#243;n polimorfa del embarazo&#46; Lesiones de localizaci&#243;n  preferente perifolicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46; Pr&#250;rigo del embarazo&#58; lesiones escoriadas en extremida- des inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histopatolog&#237;a es inespec&#237;fica&#44; apreci&#225;ndose un infiltrado inflamatorio perivascular superficial linfocitario&#46; El n&#250;mero de eosin&#243;filos es variable y pueden ser abundantes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Dependiendo del tipo de lesi&#243;n cl&#237;nica biopsiada y de la evoluci&#243;n de &#233;sta se pueden apreciar &#225;reas de espongiosis en las lesiones iniciales y acantosis con paraqueratosis en las m&#225;s tard&#237;as&#46; La inmunofluorescencia es consistentemente negativa<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la enfermedad es desconocida&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones en las estr&#237;as sugiere que el cuadro debiera tener relaci&#243;n con la distensi&#243;n abdominal<span class="elsevierStyleSup">58&#44; 59</span>&#46; Algunos autores han relacionado la presencia de EPE con existencia de embarazos m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; ganancia de peso materno y ganancia de peso fetal&#44; datos que corroborar&#237;an la hip&#243;tesis anterior&#46; Aractingi et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> han encontrado presencia de ADN fetal en la epidermis de mujeres diagnosticadas de EPE&#59; sin embargo&#44; ellos mismos postulan la necesidad de realizar estudios m&#225;s finos para comprobar el verdadero valor patog&#233;nico de este hecho&#46; La desproporci&#243;n en el sexo de los neonatos de las mujeres con EPE a favor de varones sugiere&#44; asimismo&#44; que pudiera haber factores hormonales maternos que influir&#237;an en el desencadenamiento del cuadro<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento es sintom&#225;tico y consiste en corticosteroides t&#243;picos de elevada potencia aplicados varias veces al d&#237;a&#44; as&#237; como emolientes y antihistam&#237;nicos sedantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PRURIGO DEL EMBARAZO</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino PE engloba procesos previamente descritos como &#171;pr&#250;rigo <span class="elsevierStyleItalic">gestationis</span> de Besnier&#187; y &#171;pr&#250;rigo temprano del embarazo&#187;&#46; Fue Nurse<span class="elsevierStyleSup">63</span> el primero en separar esta entidad bas&#225;ndose en la cronolog&#237;a de su aparici&#243;n durante el segundo trimestre del embarazo&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por presentar lesiones escoriadas muy pruriginosas tipo pr&#250;rigo en superficies extensoras&#44; pero que ocasionalmente pueden ser diseminadas &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; No se ha encontrado un incremento en el riesgo fetal ni materno&#46; La frecuencia de aparici&#243;n descrita es variable ya que muchos cuadros diagnosticados como eccema se pudieran catalogar como PE<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Roger et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> estiman una frecuencia de aparici&#243;n de 1 en 450 embarazos&#46; La histopatolog&#237;a es inespec&#237;fica&#44; predominando los fen&#243;menos propios del rascado&#46; La inmunofluorescencia siempre es negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores describen el cuadro preferentemente en mujeres que presentan rasgos personales o familiares de atopia y se considera que su aparici&#243;n se deber&#237;a a la uni&#243;n de una predisposici&#243;n personal junto a los cambios propios del embarazo&#46; En una aproximaci&#243;n estiman que si un 18&#37; de las embarazadas padecen fisiol&#243;gicamente prurito&#44; y que un 10&#37; de la poblaci&#243;n presenta rasgos de atopia&#44; ser&#237;a de esperar que alrededor de un 2&#37; de los embarazos cursaran con PE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no encuentran la asociaci&#243;n con atopia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento propuesto es sintom&#225;tico&#44; con corticosteroides t&#243;picos&#44; emolientes y antihistam&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FOLICULITIS DEL EMBARAZO</p><p class="elsevierStylePara">Descrita inicialmente por Zoberman y Farber<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; es muy infrecuente&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como una erupci&#243;n monomorfa&#44; papulosa&#44; folicular que aparece desde el cuarto al noveno mes del embarazo&#44; resolvi&#233;ndose despu&#233;s del parto y recurriendo en embarazos posteriores&#46; En la histopatolog&#237;a se aprecia una foliculitis aguda&#44; con infiltrado neutrof&#237;lico y cultivos bacterianos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a su morfolog&#237;a el cuadro se ha interpretado como una &#171;reacci&#243;n acneiforme&#187; producida por las alteraciones hormonales propias del embarazo&#46; Hay autores que han detectado un aumento de andr&#243;genos circulantes&#44; hecho no corroborado por otros<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 64&#44;</span>&#46; Se ha tratado con per&#243;xido de benzoilo y con corticosteroides t&#243;picos con buena respuesta<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> IMP&#201;TIGO HERPETIFORME</p><p class="elsevierStylePara">El imp&#233;tigo herpetiforme es un cuadro descrito inicialmente por Hebra en 1872&#44; sobre el que a principios del siglo XX hab&#237;a gran controversia con respecto a su nosolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Actualmente se considera una forma peculiar de psoriasis pustulosa que se presenta durante el embarazo&#44; habi&#233;ndose descrito tanto en pacientes ya diagnosticadas de psoriasis como en pacientes sin lesiones previas&#46; Cl&#237;nicamente se carac-teriza por presentar placas eritematosas con borde pustuloso localizadas preferentemente en flexuras&#46; Presenta recidiva en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos con componente estrog&#233;nico&#46; Se puede asociar con hipocalcemia&#44; y en la &#233;poca preesteroidea&#44; con alteraci&#243;n metab&#243;lica pronunciada&#46; Previamente a la utilizaci&#243;n de prednisona oral comportaba gran riesgo para la madre y para el feto<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COLESTASIS DEL EMBARAZO</p><p class="elsevierStylePara">Se est&#225; detectando un aumento de su incidencia&#44; quiz&#225; debido a una mayor vigilancia e investigaci&#243;n&#46; Cl&#237;nicamente se presenta durante el tercer trimestre del embarazo con prurito intenso &#40;a diferencia del prurito fisiol&#243;gico que suele presentarse durante los primeros meses&#41; y en ocasiones erosiones debidas al rascado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El prurito comienza muchas veces en palmas y plantas y posteriormente se extiende a brazos&#44; piernas&#44; tronco y cara&#46; En los casos extensos puede afectar o&#237;dos&#44; p&#225;rpados y boca<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Las pacientes pueden presentar ictericia&#44; coluria y malabsorci&#243;n de grasas&#46; Los s&#237;ntomas desaparecen en 24-48 horas despu&#233;s del parto y la ictericia en 1 &#243; 2 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios histopatol&#243;gicos de la piel son completamente inespec&#237;ficos&#59; el estudio hep&#225;tico de los casos intensos puede mostrar inflamaci&#243;n leve con conductos biliares dilatados y dep&#243;sito de pigmentos biliares&#46; Estos cambios son reversibles tras el parto&#46; Siempre hay un aumento de enzimas hep&#225;ticas y&#44; a veces&#44; de la bilirrubina en sangre que confirman el diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico fetal es malo&#44; con aumento de la mortalidad fetal y prematuridad&#59; en casos graves el d&#233;ficit de vitamina K puede ocasionar hemorragia intracraneal&#44; estando indicada la inducci&#243;n prematura del parto&#46; Adem&#225;s del riesgo de malabsorci&#243;n y coagulopat&#237;a por d&#233;ficit de vitamina K no parece haber aumento de morbilidad ni mortalidad materna&#46; Existen recurrencias en al menos el 50&#37; de los embarazos posteriores y con el uso de anticonceptivos orales&#46; La patogenia de la enfermedad es desconocida&#46; Ha sido descrita m&#225;s frecuentemente en los pa&#237;ses n&#243;rdicos y en Chile&#44; con historia familiar del mismo proceso en un 50&#37; de los casos&#44; habi&#233;ndose encontrado en familiares de las pacientes &#40;tanto hombres como mujeres&#41; alteraci&#243;n en el aclaramiento hep&#225;tico de bromosulftale&#237;na inducido por estr&#243;genos&#46; Asimismo se ha encontrado una asociaci&#243;n elevada con el HLA B8 y BW16<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos leves pueden responder a tratamiento emoliente&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos se requiere tratamiento con resinas de intercambio i&#243;nico como la colestiramina o el &#225;cido ursodeoxic&#243;lico&#44; que incluso mejora el riesgo fetal&#46; Otros tratamientos empleados han sido la ultravioleta B &#40;UVB&#41; y el epomediol<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 8&#44; 67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTROS CUADROS</p><p class="elsevierStylePara">Muchos casos de &#171;dermatosis de embarazo&#187; se han basado en aportaciones individuales&#44; que con el paso del tiempo han quedado englobados en otro cuadro m&#225;s definido&#44; a pesar de lo cual han quedado per-petuadas incluso en libros de texto&#46; La &#171;dermatitis IgM lineal del embarazo&#187; se refiere a un caso aislado descrito en 1988&#44; caracterizado por lesiones foliculares&#44; sin foliculitis en el estudio histol&#243;gico y un dep&#243;sito denso lineal de IgM en el estudio de inmunofluorescencia<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Otros autores han encontrado pacientes con una erupci&#243;n compatible con EPE y anticuerpos IgM circulantes antimembrana basal detectables por inmunofluorescencia indirecta<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Posteriormente estos mismos autores no han encontrado valor patog&#233;nico a este hallazgo al encontrar este mismo hecho en mujeres sanas embarazadas y no embarazadas<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Spangler et al<span class="elsevierStyleSup">71</span>  sugirieron la existencia de otra entidad que ellos denominaron &#171;dermatitis papulosa del embarazo&#187;&#44; y destacan que pudiera estar asociada a un aumento considerable del riesgo fetal&#46; Cl&#237;nicamente el cuadro se caracterizaba por presentar lesiones diseminadas por un aumento en la gonadotropina cori&#243;nica urinaria y disminuci&#243;n del cortisol plasm&#225;tico y estriol urinario&#46; Reevaluados sus casos se puede apreciar que los criterios de inclusi&#243;n con respecto a la mortalidad fetal est&#225;n sobrestimados&#44; sin presentar controles con respecto a las anormalidades bioqu&#237;micas aportadas&#44; y que la descripci&#243;n cl&#237;nica de sus pacientes pudiera corresponder a los cuadros m&#225;s floridos de la EPE o del PE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COROLARIO</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de una dermatosis en una mujer embarazada conlleva una cierta carga de ansiedad debido a la posible morbilidad fetal y materna&#44; por lo que la actuaci&#243;n del dermat&#243;logo en el diagn&#243;stico de certeza se hace cada vez m&#225;s necesario&#46; Sin embargo&#44; dado que existe una mentalidad de padecimiento en las embarazadas&#44; pudiera ser que los casos menos floridos no consulten al dermat&#243;logo&#44; qued&#225;ndose con un tratamiento sintom&#225;tico por parte del ginec&#243;logo&#46; Cuando se eval&#250;a un proceso cut&#225;neo en una embarazada se debe valorar si el cuadro cut&#225;neo por el que se consulta corresponde a un proceso relacionado o no con el embarazo&#46; En ocasiones los dermat&#243;logos somos requeridos para descartar una enfermedad parasitaria&#46; Una vez hecha la primera aproximaci&#243;n cl&#237;nica es inexcusable la realizaci&#243;n de an&#225;lisis bioqu&#237;micos que descarten afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; y puede ser muy necesaria la realizaci&#243;n de biopsia con estudio de inmunofluorescencia&#46; Algunos autores han subestimado la necesidad de estudio histol&#243;gico y de inmunofluorescencia para la EPE&#59; sin embargo&#44; existen numerosos casos en los que no se puede llegar a una distinci&#243;n clara con respecto al HG&#44; debiendo ser responsabilidad nuestra adelantar el pron&#243;stico con respecto a posibles embarazos posteriores y afectaci&#243;n neonatal<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030352tab10.gif"></img></p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	152	25	177
2024 Octubre	3444	477	3921
2024 Septiembre	3392	498	3890
2024 Agosto	3410	481	3891
2024 Julio	3028	498	3526
2024 Junio	2698	394	3092
2024 Mayo	3224	491	3715
2024 Abril	2966	424	3390
2024 Marzo	3426	390	3816
2024 Febrero	3900	355	4255
2024 Enero	3508	355	3863
2023 Diciembre	3156	283	3439
2023 Noviembre	3401	375	3776
2023 Octubre	3848	512	4360
2023 Septiembre	3303	478	3781
2023 Agosto	3297	443	3740
2023 Julio	3163	370	3533
2023 Junio	2848	405	3253
2023 Mayo	3411	332	3743
2023 Abril	2259	368	2627
2023 Marzo	2439	356	2795
2023 Febrero	2073	299	2372
2023 Enero	2063	294	2357
2022 Diciembre	1408	287	1695
2022 Noviembre	2298	311	2609
2022 Octubre	2084	315	2399
2022 Septiembre	2109	373	2482
2022 Agosto	2435	534	2969
2022 Julio	1479	317	1796
2022 Junio	1313	249	1562
2022 Mayo	1369	311	1680
2022 Abril	1040	306	1346
2022 Marzo	1269	269	1538
2022 Febrero	1088	272	1360
2022 Enero	1137	269	1406
2021 Diciembre	963	216	1179
2021 Noviembre	1011	261	1272
2021 Octubre	1001	280	1281
2021 Septiembre	793	251	1044
2021 Agosto	797	189	986
2021 Julio	674	174	848
2021 Junio	808	193	1001
2021 Mayo	1020	223	1243
2021 Abril	1537	397	1934
2021 Marzo	915	263	1178
2021 Febrero	752	218	970
2021 Enero	511	181	692
2020 Diciembre	383	133	516
2020 Noviembre	438	126	564
2020 Octubre	337	127	464
2020 Septiembre	468	122	590
2020 Agosto	459	104	563
2020 Julio	362	96	458
2020 Junio	329	115	444
2020 Mayo	395	121	516
2020 Abril	307	120	427
2020 Marzo	87	81	168
2020 Febrero	111	55	166
2020 Enero	28	37	65
2019 Diciembre	119	35	154
2019 Noviembre	24	27	51
2019 Octubre	31	13	44
2019 Septiembre	37	57	94
2019 Agosto	71	48	119
2019 Julio	97	53	150
2019 Junio	90	45	135
2019 Mayo	52	63	115
2019 Abril	174	31	205
2019 Marzo	54	14	68
2019 Febrero	53	19	72
2019 Enero	68	15	83
2018 Diciembre	28	7	35
2018 Noviembre	98	7	105
2018 Octubre	52	7	59
2018 Septiembre	1007	240	1247
2018 Agosto	2501	760	3261
2018 Julio	2254	537	2791
2018 Junio	2272	575	2847
2018 Mayo	2502	478	2980
2018 Abril	2263	455	2718
2018 Marzo	2252	344	2596
2018 Febrero	1991	365	2356
2018 Enero	2170	312	2482
2017 Diciembre	1843	323	2166
2017 Noviembre	2919	407	3326
2017 Octubre	2371	435	2806
2017 Septiembre	1679	420	2099
2017 Agosto	1756	524	2280
2017 Julio	1786	481	2267
2017 Junio	1736	710	2446
2017 Mayo	2014	739	2753
2017 Abril	1813	574	2387
2017 Marzo	1865	693	2558
2017 Febrero	1652	700	2352
2017 Enero	1240	450	1690
2016 Diciembre	1606	438	2044
2016 Noviembre	1882	468	2350
2016 Octubre	2062	521	2583
2016 Septiembre	1980	473	2453
2016 Agosto	2086	456	2542
2016 Julio	1069	112	1181
2016 Junio	14	94	108
2016 Mayo	8	103	111
2016 Abril	10	6	16
2016 Marzo	11	3	14
2016 Febrero	10	15	25
2016 Enero	4	57	61
2015 Diciembre	5	48	53
2015 Noviembre	19	39	58
2015 Octubre	29	49	78
2015 Septiembre	18	55	73
2015 Agosto	21	67	88
2015 Julio	1008	24	1032
2015 Junio	1081	46	1127
2015 Mayo	1230	43	1273
2015 Abril	1359	57	1416
2015 Marzo	1310	6	1316
2015 Febrero	1063	12	1075
2015 Enero	999	9	1008
2014 Diciembre	859	10	869
2014 Noviembre	914	9	923
2014 Octubre	924	14	938
2014 Septiembre	927	8	935
2014 Agosto	843	19	862
2014 Julio	752	31	783
2014 Junio	485	12	497
2014 Mayo	577	23	600
2014 Abril	557	17	574
2014 Marzo	496	86	582
2014 Febrero	439	86	525
2014 Enero	399	55	454
2013 Diciembre	381	65	446
2013 Noviembre	377	55	432
2013 Octubre	339	63	402
2013 Septiembre	270	39	309
2013 Agosto	264	67	331
2013 Julio	274	89	363
2013 Junio	275	74	349
2013 Mayo	279	54	333
2013 Abril	224	38	262
2013 Marzo	186	39	225
2013 Febrero	193	18	211
2013 Enero	392	20	412
2012 Diciembre	232	15	247
2012 Noviembre	164	6	170
2012 Octubre	204	5	209
2012 Septiembre	38	3	41
2012 Agosto	1	0	1
2011 Mayo	9	0	9
2011 Abril	15	0	15
2011 Marzo	43	0	43
2011 Febrero	28	0	28
2011 Enero	51	0	51
2010 Diciembre	9	0	9
2010 Noviembre	14	0	14
2010 Octubre	13	0	13
2010 Septiembre	2	0	2
2010 Agosto	10	0	10
2010 Julio	11	0	11
2010 Junio	3	0	3
2010 Mayo	28	0	28
2010 Abril	17	0	17
2010 Marzo	5	0	5
2010 Febrero	11	0	11
2010 Enero	9	0	9
2009 Diciembre	3	0	3
2009 Noviembre	8	0	8
2009 Octubre	11	0	11
2009 Septiembre	4	0	4
2009 Agosto	18	0	18
2009 Julio	10	0	10
2009 Junio	22	0	22
2009 Mayo	11	0	11
2009 Abril	10	0	10
2009 Marzo	2	0	2
2009 Febrero	1	0	1
2009 Enero	4	0	4
2008 Diciembre	1	0	1
2008 Noviembre	2	0	2
2008 Octubre	2	0	2
2008 Septiembre	7	0	7
2008 Agosto	7	0	7
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