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como lentillas&#44; cat&#233;teres de di&#225;lisis o venosos<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 4</span>&#46; Adem&#225;s dan lugar a infecciones localizadas&#44; las m&#225;s habituales son onicomicosis&#44; colonizaci&#243;n de quemaduras y &#250;lceras en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n pueden producir afectaci&#243;n localizada de otros &#243;rganos como el ojo&#44; los senos paranasales&#44; el hueso o el o&#237;do<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En pacientes inmunodeprimidos dan lugar a infecciones diseminadas graves y de dif&#237;cil tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; diagnosticado de leucemia mielobl&#225;stica aguda tipo M1-M2 secundaria a s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46; Realiz&#243; tratamiento con distintas pautas de quimioterapia por falta de respuesta hematol&#243;gica&#44; adem&#225;s de antibioterapia de amplio espectro y anfotericina B&#44; desde el d&#237;a &#43;19 de quimioterapia&#44; por cuadro febril sin foco aparente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el d&#237;a &#43;35 de quimioterapia se observaron m&#250;ltiples lesiones de aproximadamente 10-12 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Estas lesiones&#44; papulonodulares&#44; bien delimitadas&#44; alguna de ellas con centro necr&#243;tico&#44; salpicadas en tronco y miembros&#44; eran asintom&#225;ticas y estaban infiltradas a la palpaci&#243;n &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El cuadro se acompa&#241;aba de fiebre&#44; mal estado general y debilidad muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones nodulares&#44; eritematosas&#44; mal delimitadas&#44; de centro necr&#243;tico en brazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica destacaban anemia &#40;hemoglobina 9&#44;7 g&#47;dl&#41;&#44; intensa leucopenia &#40;leu 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y trombopenia &#40;plaquetas 800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; En la placa de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado parenquimatoso en hilio derecho y l&#243;bulo superior derecho&#46; El ecocardiograma&#44; la ecograf&#237;a abdominal y la radiograf&#237;a de senos fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de piel mostr&#243; discreta espongiosis y exocitosis linfocitaria en la epidermis&#44; observ&#225;ndose en dermis papilar y reticular una intensa infiltraci&#243;n por elementos f&#250;ngicos en forma de hifas tabicadas y no tabicadas&#44; en ocasiones bifurcadas&#44; y por estructuras de tipo levaduriforme &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Estas hifas ten&#237;an afinidad por las paredes vasculares a las que invad&#237;an &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La respuesta inflamatoria acompa&#241;ante es pr&#225;cticamente nula&#46; En el cultivo de la biopsia cut&#225;nea se identific&#243; un hongo del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic"> Fusarium</span>&#44; siendo los hemocultivos&#44; cultivos del cat&#233;ter y de esputo negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Intensa infiltraci&#243;n por elementos f&#250;ngicos en dermis media y profunda &#40;H&#38;E&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle de los hongos invadiendo la pared un vaso &#40;PAS&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se a&#241;adi&#243; itraconazol al tratamiento previo con anfotericina B&#44; sin mejor&#237;a e incluso con aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente recibi&#243; posteriormente factor estimulante de colonias de granulocitos por su proceso hematol&#243;gico de base&#44; observ&#225;ndose la desaparici&#243;n progresiva de las lesiones y la mejor&#237;a de su situaci&#243;n general coincidiendo con la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#44; llegando a quedar asintom&#225;tico&#46; Actualmente el paciente muestra signos de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; no habiendo presentado nuevas lesiones cut&#225;neas ni s&#237;ntomas sist&#233;micos de infecci&#243;n f&#250;ngica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> fue descrita por primera vez en 1973<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; desde entonces se han publicado unos 80 casos en pacientes inmunodeprimidos &#40;el 90&#37; enfermos hematol&#243;gicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 6&#44; 8-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente se caracteriza por la presencia de fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas y mialgias&#44; habitualmente en pacientes que ya est&#225;n recibiendo tratamiento antif&#250;ngico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se asocia adem&#225;s afectaci&#243;n de casi cualquier &#243;rgano&#44; siendo los m&#225;s frecuentemente afectados la sangre y el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puerta de entrada del hongo en la infecci&#243;n diseminada suele ser dif&#237;cil de establecer&#46; Los cat&#233;teres venosos centrales&#44; el aparato digestivo y la piel en el caso de &#250;lceras o quemaduras se han considerado posibles v&#237;as a partir de las cuales se diseminar&#237;a la infecci&#243;n&#46; La alta tasa de afectaci&#243;n pulmonar observada en los pacientes con fusariosis diseminada ha hecho considerar en este &#243;rgano como otra posible puerta de entrada de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas aparecen hasta en el 70&#37; de los casos&#44; pudiendo ser cl&#237;nicamente muy variadas&#46; Se han descrito m&#225;culas eritematosas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; n&#243;dulos<span class="elsevierStyleSup">15</span> sin o con necrosis como en nuestro caso&#44; lesiones purp&#250;ricas o p&#250;stulas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante este cuadro cl&#237;nico&#44; muy sugestivo de infecci&#243;n sist&#233;mica por un hongo&#44; en un paciente inmunodeprimido debemos hacer diagn&#243;stico diferencial con la aspergilosis sist&#233;mica&#44; infecci&#243;n&#44; por otra parte&#44; m&#225;s habitual&#46; Cl&#237;nica e histol&#243;gicamente la fusariosis y la aspergilosis sist&#233;micas son pr&#225;cticamente indistinguibles&#46; Las lesiones cut&#225;neas son menos frecuentes en la aspergilosis&#44; en la que aparecen s&#243;lo en un 20&#37; a 25&#37; de los casos&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es m&#225;s dif&#237;cil de aislar que<br></br> el <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium&#46;</span> El cultivo es imprescindible para hacer el diagn&#243;stico definitivo<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 9&#44; 16</span>&#46; Aunque es relativamente f&#225;cil aislar <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en hemocultivos&#44; siendo hasta el 50&#37; de los hemocultivos positivos&#44; es muy dif&#237;cil la identificaci&#243;n de la especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la fusariosis diseminada contin&#250;a siendo controvertido<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La mayor&#237;a de los aislamiento son resistentes <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a anfotericina B&#44; flucitosina e imidazoles<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; En casos aislados se ha utilizado rifampicina&#44; itraconazol&#44; griseofulvina y recientemente terbinafina con resultados variables<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; A pesar de las resistencias observadas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; la anfotericina B a altas dosis contin&#250;a siendo el tratamiento de elecci&#243;n&#44; utiliz&#225;ndose las nuevas formas liposomales por su menor toxicidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la infecci&#243;n diseminada es malo&#44; con una mortalidad de hasta el 70&#37;&#46; El uso de antif&#250;ngicos profil&#225;cticos en pacientes inmunodeprimidos no parece mejorar el pron&#243;stico&#44; pues te&#243;ricamente podr&#237;a seleccionar cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n de la infecci&#243;n est&#225; directamente relacionada con las cifras de neutr&#243;filos y la recuperaci&#243;n de la neutropenia parece ser el &#250;nico factor que mejora el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 11&#44; 15-17&#44; 19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito del tratamiento parece no depender tanto del tratamiento en s&#237; mismo como de la recuperaci&#243;n de las defensas del hu&#233;sped&#46; As&#237; la mejor&#237;a cl&#237;nica suele coincidir con la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#44; por lo que algunos autores proponen la utilizaci&#243;n de factores estimulantes de colonias en el tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 14&#44; 17&#44; 19</span>&#46; Los sucesivos ciclos de quimioterapia a los que son sometidos los enfermos hematol&#243;gicos pueden determinar reactivaciones de la infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; coincidiendo con la reaparici&#243;n de la neutropenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos presentado un caso de fusariosis diseminada en un paciente hematol&#243;gico en tratamiento con quimioterapia&#46; Queremos destacar la evoluci&#243;n favorable observada en este caso&#44; que contrasta con lo publicado en la literatura&#46; Evoluci&#243;n que probablemente est&#233; m&#225;s en relaci&#243;n con la recuperaci&#243;n de la neutropenia que con el tratamiento antif&#250;ngico administrado&#46;</p>"
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Fusariosis diseminada en paciente con leucemia mieloblástica aguda
Disseminated fusarium infection in a patient with acute myelogenous leukemia
Susana Córdoba Guijarroa, Agustín Acevedo Barberáb, Rosario Serrano Pardob, Ricardo Ruiz Rodrígueza
a Unidad de Dermatología. Clínica Ruber. Madrid.
b Unidad de Anatomía Patológica. Clínica Ruber. Madrid.
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como lentillas&#44; cat&#233;teres de di&#225;lisis o venosos<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 4</span>&#46; Adem&#225;s dan lugar a infecciones localizadas&#44; las m&#225;s habituales son onicomicosis&#44; colonizaci&#243;n de quemaduras y &#250;lceras en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n pueden producir afectaci&#243;n localizada de otros &#243;rganos como el ojo&#44; los senos paranasales&#44; el hueso o el o&#237;do<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En pacientes inmunodeprimidos dan lugar a infecciones diseminadas graves y de dif&#237;cil tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; diagnosticado de leucemia mielobl&#225;stica aguda tipo M1-M2 secundaria a s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46; Realiz&#243; tratamiento con distintas pautas de quimioterapia por falta de respuesta hematol&#243;gica&#44; adem&#225;s de antibioterapia de amplio espectro y anfotericina B&#44; desde el d&#237;a &#43;19 de quimioterapia&#44; por cuadro febril sin foco aparente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el d&#237;a &#43;35 de quimioterapia se observaron m&#250;ltiples lesiones de aproximadamente 10-12 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Estas lesiones&#44; papulonodulares&#44; bien delimitadas&#44; alguna de ellas con centro necr&#243;tico&#44; salpicadas en tronco y miembros&#44; eran asintom&#225;ticas y estaban infiltradas a la palpaci&#243;n &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El cuadro se acompa&#241;aba de fiebre&#44; mal estado general y debilidad muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones nodulares&#44; eritematosas&#44; mal delimitadas&#44; de centro necr&#243;tico en brazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica destacaban anemia &#40;hemoglobina 9&#44;7 g&#47;dl&#41;&#44; intensa leucopenia &#40;leu 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y trombopenia &#40;plaquetas 800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; En la placa de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado parenquimatoso en hilio derecho y l&#243;bulo superior derecho&#46; El ecocardiograma&#44; la ecograf&#237;a abdominal y la radiograf&#237;a de senos fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de piel mostr&#243; discreta espongiosis y exocitosis linfocitaria en la epidermis&#44; observ&#225;ndose en dermis papilar y reticular una intensa infiltraci&#243;n por elementos f&#250;ngicos en forma de hifas tabicadas y no tabicadas&#44; en ocasiones bifurcadas&#44; y por estructuras de tipo levaduriforme &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Estas hifas ten&#237;an afinidad por las paredes vasculares a las que invad&#237;an &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La respuesta inflamatoria acompa&#241;ante es pr&#225;cticamente nula&#46; En el cultivo de la biopsia cut&#225;nea se identific&#243; un hongo del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic"> Fusarium</span>&#44; siendo los hemocultivos&#44; cultivos del cat&#233;ter y de esputo negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Intensa infiltraci&#243;n por elementos f&#250;ngicos en dermis media y profunda &#40;H&#38;E&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028745tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle de los hongos invadiendo la pared un vaso &#40;PAS&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se a&#241;adi&#243; itraconazol al tratamiento previo con anfotericina B&#44; sin mejor&#237;a e incluso con aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente recibi&#243; posteriormente factor estimulante de colonias de granulocitos por su proceso hematol&#243;gico de base&#44; observ&#225;ndose la desaparici&#243;n progresiva de las lesiones y la mejor&#237;a de su situaci&#243;n general coincidiendo con la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#44; llegando a quedar asintom&#225;tico&#46; Actualmente el paciente muestra signos de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; no habiendo presentado nuevas lesiones cut&#225;neas ni s&#237;ntomas sist&#233;micos de infecci&#243;n f&#250;ngica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> fue descrita por primera vez en 1973<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; desde entonces se han publicado unos 80 casos en pacientes inmunodeprimidos &#40;el 90&#37; enfermos hematol&#243;gicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 6&#44; 8-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente se caracteriza por la presencia de fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas y mialgias&#44; habitualmente en pacientes que ya est&#225;n recibiendo tratamiento antif&#250;ngico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se asocia adem&#225;s afectaci&#243;n de casi cualquier &#243;rgano&#44; siendo los m&#225;s frecuentemente afectados la sangre y el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puerta de entrada del hongo en la infecci&#243;n diseminada suele ser dif&#237;cil de establecer&#46; Los cat&#233;teres venosos centrales&#44; el aparato digestivo y la piel en el caso de &#250;lceras o quemaduras se han considerado posibles v&#237;as a partir de las cuales se diseminar&#237;a la infecci&#243;n&#46; La alta tasa de afectaci&#243;n pulmonar observada en los pacientes con fusariosis diseminada ha hecho considerar en este &#243;rgano como otra posible puerta de entrada de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas aparecen hasta en el 70&#37; de los casos&#44; pudiendo ser cl&#237;nicamente muy variadas&#46; Se han descrito m&#225;culas eritematosas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; n&#243;dulos<span class="elsevierStyleSup">15</span> sin o con necrosis como en nuestro caso&#44; lesiones purp&#250;ricas o p&#250;stulas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante este cuadro cl&#237;nico&#44; muy sugestivo de infecci&#243;n sist&#233;mica por un hongo&#44; en un paciente inmunodeprimido debemos hacer diagn&#243;stico diferencial con la aspergilosis sist&#233;mica&#44; infecci&#243;n&#44; por otra parte&#44; m&#225;s habitual&#46; Cl&#237;nica e histol&#243;gicamente la fusariosis y la aspergilosis sist&#233;micas son pr&#225;cticamente indistinguibles&#46; Las lesiones cut&#225;neas son menos frecuentes en la aspergilosis&#44; en la que aparecen s&#243;lo en un 20&#37; a 25&#37; de los casos&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es m&#225;s dif&#237;cil de aislar que<br></br> el <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium&#46;</span> El cultivo es imprescindible para hacer el diagn&#243;stico definitivo<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 9&#44; 16</span>&#46; Aunque es relativamente f&#225;cil aislar <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en hemocultivos&#44; siendo hasta el 50&#37; de los hemocultivos positivos&#44; es muy dif&#237;cil la identificaci&#243;n de la especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la fusariosis diseminada contin&#250;a siendo controvertido<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La mayor&#237;a de los aislamiento son resistentes <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a anfotericina B&#44; flucitosina e imidazoles<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; En casos aislados se ha utilizado rifampicina&#44; itraconazol&#44; griseofulvina y recientemente terbinafina con resultados variables<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; A pesar de las resistencias observadas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; la anfotericina B a altas dosis contin&#250;a siendo el tratamiento de elecci&#243;n&#44; utiliz&#225;ndose las nuevas formas liposomales por su menor toxicidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la infecci&#243;n diseminada es malo&#44; con una mortalidad de hasta el 70&#37;&#46; El uso de antif&#250;ngicos profil&#225;cticos en pacientes inmunodeprimidos no parece mejorar el pron&#243;stico&#44; pues te&#243;ricamente podr&#237;a seleccionar cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n de la infecci&#243;n est&#225; directamente relacionada con las cifras de neutr&#243;filos y la recuperaci&#243;n de la neutropenia parece ser el &#250;nico factor que mejora el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 11&#44; 15-17&#44; 19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito del tratamiento parece no depender tanto del tratamiento en s&#237; mismo como de la recuperaci&#243;n de las defensas del hu&#233;sped&#46; As&#237; la mejor&#237;a cl&#237;nica suele coincidir con la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#44; por lo que algunos autores proponen la utilizaci&#243;n de factores estimulantes de colonias en el tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 14&#44; 17&#44; 19</span>&#46; Los sucesivos ciclos de quimioterapia a los que son sometidos los enfermos hematol&#243;gicos pueden determinar reactivaciones de la infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; coincidiendo con la reaparici&#243;n de la neutropenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos presentado un caso de fusariosis diseminada en un paciente hematol&#243;gico en tratamiento con quimioterapia&#46; Queremos destacar la evoluci&#243;n favorable observada en este caso&#44; que contrasta con lo publicado en la literatura&#46; Evoluci&#243;n que probablemente est&#233; m&#225;s en relaci&#243;n con la recuperaci&#243;n de la neutropenia que con el tratamiento antif&#250;ngico administrado&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 4 0 4
2024 Octubre 96 39 135
2024 Septiembre 69 38 107
2024 Agosto 86 67 153
2024 Julio 124 49 173
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