Mucinosis folicular: nuevas entidades clínico-patológicas. Estudio clínico, histológico, inmunohistoquímico e inmunogenotípico de 23 pacientes*

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Actualmente se considera a la mucinosis folicular como un patrón de reacción del epitelio folicular en respuesta a estímulos de diferente naturaleza, bien de tipo inflamatorio o incluso a procesos neoplásicos. En la literatura se emplean dos términos distintos para referirse a esta entidad: mucinosis folicular y alopecia mucinosa. Antecedentes históricosLa alopecia mucinosa se reconoció como entidad clínico-patológica en 1957 en un trabajo clásico de Pinkus sobre seis pacientes2, aunque pueden encontrarse descripciones de casos similares aislados publicados con anterioridad en la literatura3. Después de esta descripción inicial, Braun-Falco publicó dos casos en los que la alopecia mucinosa estaba relacionada con una reticu-losis cutánea, y señala que esta entidad puede aparecer de forma primaria o bien ser secundaria a procesos malignos4. En 1959, Jablonska y Chorzelski propusieron el término de mucinosis folicular para sustituir al de alopecia mucinosa, ya que el diagnóstico se basaba en criterios histológicos, y la alopecia clínica no siempre estaba presente5. En este sentido se puede considerar que el término mucinosis folicular es más adecuado y engloba al de alopecia mucinosa. En 1985, Hempstead y Ackerman señalan que la mucinosis folicular no es más que un patrón de reacción del epitelio folicular que aparece en respuesta a procesos dermatológicos de diferente naturaleza, benignos o malignos6. Manifestaciones clínicasLas lesiones clínicas de mucinosis folicular consisten en pequeñas pápulas inflamatorias, de aspecto folicular, que confluyen formando placas y nódulos. La superficie de las lesiones es edematosa y exudativa y muestra alopecia secundaria. En ocasiones la presión sobre las placas induce la eliminación de material mucoide a través de los folículos7. Histología Histológicamente la mucinosis folicular se caracteriza por una degeneración mucinosa del epitelio folicular en la vaina externa y en glándulas sebáceas. Las células epiteliales del folículo aparecen sueltas, con aspecto de degeneración reticular, embebidas entre depósitos de mucopolisacáridos ácidos. En los casos más avanzados se destruye por completo el epitelio fo-licular, quedando el folículo convertido en una especie de saco de mucina. Acompañando a estos depósitos de mucina aparece un infiltrado inflamatorio perifolicular constituido por linfocitos, histiocitos y eosinófilos en cantidad variable1. Inmunohistoquímicamente el fenotipo del infiltrado está constituido básicamente por linfocitos T8.Formas clínicasSe han postulado diferentes clasificaciones de la mucinosis folicular. La más aceptada es aquella que diferencia entre formas primarias (aquellas en las que no se identifica ninguna enfermedad asociada) y formas secundarias (aquellas en las que la mucinosis folicular aparece acompañando o precediendo a un grupo de procesos linfoproliferativos, generalmente micosis fungoide)9-13.A su vez, la mucinosis folicular primaria o idiopática se ha dividido en dos formas:1) La forma aguda, localizada, que clínicamente se presenta con una o dos lesiones, en forma de placa inflamatoria localizada en la extremidad cefálica. La edad media de los pacientes se sitúa en 21 años y las lesiones tienden a la resolución espontánea13.2) La forma crónica, diseminada, que clínicamente cursa con varias lesiones diseminadas, en forma de pápulas, placas o nódulos eritematosos, localizadas en tronco, extremidades y cara. La edad media de los pacientes se sitúa en 31 años y las lesiones tienen tendencia a persistir o a recurrir tras la remisión espontánea13.Sin embargo, existen numerosas excepciones a esta clasificación clásica de la mucinosis. Se han publicado formas localizadas de mucinosis folicular sin tendencia a la resolución espontánea14,15, así como lesiones diseminadas que se resuelven espontáneamente16. Asimismo se han descrito otras formas raras de presentación de la mucinosis folicular primaria, tales como formas fotoinducidas17, con lesiones quísticas en la cara18 y formas eritrodérmicas19.Un elevado número de casos de mucinosis folicular se asocia o acaba desarrollando un linfoma, generalmente cutáneo. En estos casos se emplea el término de mucinosis folicular secundaria o maligna. Dependiendo de series, el porcentaje de casos asociados a linfoma se cifra entre un 14% en EE.UU. y un 66% en Japón9-13,20,21. La mucinosis folicular puede preceder varios años al desarrollo del linfoma, aunque la mayor parte de las ocasiones aparece concomitantemente o con posterioridad al dignóstico del linfoma. Con diferencia el linfoma más frecuentemente asociado a mucinosis folicular es la micosis fungoide, de hecho hasta un 11% de todas las micosis fungoides muestran hallazgos de mucinosis folicular22, y se ha demostrado que la presencia de mucinosis folicular en una micosis fungoide es un signo de mal pronóstico23,24.Nuevas entidades descritasAdemás de estas formas clínicas clásicas se han descrito nuevas formas de presentación de la mucinosis folicular. En 1980, Enjolras describe un grupo de 10 pacientes con mucinosis folicular no asociada a linfoma en los que las lesiones aparecen en forma de brotes recurrentes de lesiones eritemato-edematosas, muy pruriginosas, con un aspecto urticarial25. Esta variedad de lesiones de mucinosis folicular, denominada mucinosis folicular urticarial, es posteriormente observada por otros autores, otorgándole entidad clínico-patológica propia entre las formas de mucinosis folicular primaria26,27.En 1998, Wittenberg publica cuatro casos de mucinosis folicular primaria con lesiones faciales similares a un acné excoriata, a la que denomina mucinosis folicular acneiforme. Esta forma de mucinosis folicular se caracteriza por su curso crónico persistente y su benignidad28.OBJETIVOSJustificación del estudioEn la práctica clínica diaria las variedades clásicamente descritas de mucinosis folicular no son siempre reconocibles. De hecho, en muchas ocasiones los datos clínicos de edad, distribución de las lesiones y curso evolutivo difieren de los de las formas clínico-patológicas. En los últimos años se han descrito nuevas formas clínicas de mucinosis folicular primaria cuyas características evolutivas y sus manifiestaciones clínicas son muy distintas a las de las formas clásicas. Asimismo, al tratarse descripciones aisladas en la literatura, no se conoce la frecuencia real de estas nuevas formas. Aunque en nuestro medio se han efectuado revisiones de pacientes con mucinosis folicular, no disponemos de estudios que informen de la frecuencia de asociación a linfoma cutáneo, ni de la frecuencia relativa de cada una de las formas primarias de mucinosis folicular descritas en la literatura.Los estudios de revisión sobre mucinosis folicular que incluyan además de la revisión clínico-patológica, análisis inmunohistoquímicos e inmunogenotípicos son muy escasos, por lo que no se conoce el valor de estas técnicas en el diagnóstico y valoración pronóstica de los casos de mucinosis folicular.Objetivos1) Realizar una revisión clínica de todos los casos de mucinosis folicular diagnosticados en nuestro medio para determinar las formas clínicas y el curso evolutivo de nuestros pacientes.2) Realizar una revisión histológica de todas las biopsias de mucinosis folicular para determinar si existen datos histológicos diferenciales entre las distintas variedades clínicas de mucinosis folicular.3) Efectuar estudios inmunohistoquímicos en las biopsias para determinar el fenotipo del infiltrado inflamatorio que acompaña a las lesiones.4) Efectuar estudios inmunogenotípicos para determinar la existencia o no de clonalidad en las diferentes formas clínicas de mucinosis folicular y el valor de esta técnica en el diagnóstico y valoración pronóstica de esta entidad.PACIENTES Y MÉTODOSSe realizó una revisión retrospectiva de todos los casos con diagnóstico histológico de mucinosis folicular del archivo histopatológico de dos hospitales del área del estudio. Se consiguieron 28 biopsias en parafina correspondientes a 23 pacientes. El criterio para seleccionar las biopsias fue la presencia de depósitos de mucina en el epitelio folicular, acompañado de un infiltrado inflamatorio linfocitario. Con este criterio se seleccionaron casos de las formas primarias de mucinosis folicular y de aquellos casos asociados a linfoma.Hallazgos clínicosEn todos los casos se efectuó una revisión retrospectiva de la historia clínica, recogiendo los datos de edad, sexo, tiempo de evolución y las características clínicas de las lesiones cutáneas. Asimismo se estudiaron las posibles enfermedades asociadas y su relación temporal, especialmente si asociaban procesos linfoproliferativos. Estos datos permitieron clasificar a los pacientes en dos grupos: a) pacientes con mucinosis folicular primaria: aquélla no asociada a proceso linfoproliferativo, y b) pacientes con mucinosis folicular maligna: pacientes con mucinosis folicular asociada a linfoma.Se contactó con todos los pacientes incluidos en la revisión para comprobar su estado clínico en el momento de realizar el estudio para descartar una evolución final a linfoma. Con ello, el período de seguimiento en las mucinosis foliculares primarias estuvo entre 2 y 25 años.Hallazgos histopatológicosLas biopsias seleccionadas fueron revisadas por dos observadores de forma independiente. Las piezas se tiñeron con hematoxilina-eosina y tinciones para mucina tales como hierro coloidal y azul alcián. En cada caso se valoraron los siguientes parámetros: intensidad del infiltrado inflamatorio, distribución del infiltrado inflamatorio (perifolicular, perivascular, epidermotropo), profundidad del infiltrado inflamatorio (dermis papilar, reticular o tejido celular subcutáneo), presencia de atipias en el infiltrado linfocitario, presencia de eosinófilos, abundancia de los depósitos de mucina y grado de destrucción folicular. Estos parámetros se graduaron en tres niveles: leve (+), moderado (++) e intenso (+++).Hallazgos inmunohistoquímicosCon el objeto de determinar la naturaleza del infiltrado inflamatorio efectuamos tinciones inmunohistoquímicas de biopsias seleccionadas. Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica en secciones de tejido incluido en parafina, utilizando técnicas de fosfatasa alcalina y estreptoavidina marcada con peroxidasa. El panel de anticuerpos monoclonales incluyó antígenos asociados a linfocitos B (L26-CD20), linfocitos T (Leu 4-CD3), célula de Langerhans (s-100), linfocitos T colaboradores (CD4), linfocitos T supresores (CD8).Hallazgos inmunogenotípicosSe estudió mediante PCR la existencia de reordenamiento clonal del gen del receptor de células T en casos seleccionados de los diferentes grupos definidos tras la revisión clínica. Para ello se obtuvieron cortes de 10 micras de las biopsias seleccionadas para el análisis molecular, eliminando la parafina mediante pases por xileno y etanol de acuerdo con los protocolos estandarizados. Posteriormente se dirigieron las muestras mediante incubación con proteinasa K. El ADN genómico se extrajo mediante un kit de extracción (Tissueamp) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se empleó la técnica de reacción en cadena de polimerasa con primers adecuados para amplificar la región V/J de la cadena * del receptor de células T.RESULTADOSHallazgos clínicosSe reunieron un total de 28 biopsias con diagnóstico de mucinosis folicular correspondientes a 23 pacientes (7 mujeres y 16 varones).El período de seguimiento estuvo entre 2 y 25 años, con una media de 6,4 años. En 7 casos (30,4%) la mucinosis folicular se asoció a linfoma (mucinosis folicular secundaria), mientras que los 16 casos correspondieron a mucinosis folicular primaria. En la tabla 1 se recogen las características clínicas de los pacientes.<img src="103v93n02-13028743tab01.gif"></img>El grupo de pacientes con mucinosis folicular primaria incluyó 16 pacientes (7 mujeres y 9 varones), con un seguimiento entre 2 y 15 años (media de 6,3 años), tras el cual no se detectó asociación a linfoma en ningún caso. Analizando las características clínicas de los pacientes, pudimos distinguir entre los pacientes con mucinosis folicular primaria cuatro formas clínicas de presentación fácilmente reconocibles:1) Mucinosis folicular localizada: 5/16 pacientes (31%).2) Mucinosis folicular difusa: 3/16 pacientes (18%).3) Mucinosis folicular acneiforme: 5/16 pacientes (31%).4) Mucinosis folicular urticarial: 3/16 pacientes (18%).Mucinosis folicular primaria localizadaEstos pacientes mostraban la clínica típica de la forma localizada juvenil de la mucinosis folicular primaria. Se trata de pacientes con lesiones solitarias aisladas localizadas en la extremidad cefálica. Los pacientes presentaban una o, a lo sumo, dos placas de aspecto inflamatorio en la cabeza, de superficie edematosa, eritematosa y descamativa (fig. 1). Encontramos cinco pacientes en este grupo (31% de los casos con mucinosis folicular primaria), con una eda d media de 27,4 años (8-72 años). El curso clínico fue agudo-subagudo, con el desarrollo en pocas semanas de una placa de aspecto inflamatorio, que persistía a lo largo de pocos meses (1-6 meses). Todas las lesiones se resolvieron espontáneamente o con corticoides tópicos, dejando en algunos casos alopecia residual.<img src="103v93n02-13028743tab02.gif"></img>Fig. 1.--Mucinosis folicular primaria localizada.Mucinosis folicular primaria difusaEn nuestra serie encontramos tres pacientes (16% del total de formas primarias) con la clínica típica de la forma clásica difusa. Todos ellos varones, con edades entre 18 y 50 años (media: 34,3 años), un caso asociaba enfermedad del suero, una asociación no descrita anteriormente en la literatura. Los pacientes presentaban lesiones múltiples, diseminadas en tronco y extremidades, ocasionalmente con afectación cefálica. Las lesiones consistían en pequeñas pápulas y placas, edematosas, descamativas, con alopecia asociada (fig. 2); en uno de los pacientes las lesiones se encontraban eccematizadas. El curso clínico fue crónico en todos los casos, pese a que dos pacientes respondieron temporalmente al tratamiento con PUVA (psoraleno y luz ultravioleta). Ningún caso evolucionó a linfoma tras un período de seguimiento medio de 6 años.<img src="103v93n02-13028743tab03.gif"></img>Fig. 2.--Mucinosis folicular primaria difusa.Mucinosis folicular primaria acneiformeEncontramos cinco casos (cuatro mujeres y un varón) con edades comprendidas entre 18 y 49 años (media: 37,2 años). Las pacientes presentaban pequeñas pápulas foliculares localizadas exclusivamente en cara (preferentemente en mejillas y frente). El número de lesiones oscilaba entre 5 y 15, sin tendencia a confluir, confiriendo al cuadro un aspecto similar al de un acné excoriata o un lupus miliaris diseminatus faciei (fig. 3). El diagnóstico diferencial con un acné era muy difícil de realizar, de no ser porque las lesiones eran siempre las mismas, lo que motivó la biopsia. El curso fue crónico en todos los casos, sin tendencia a la remisión espontánea ni respuesta al tratamiento. Sólo un caso se resolvió tras tratamiento con antipalúdicos.<img src="103v93n02-13028743tab04.gif"></img>Fig. 3.--Mucinosis folicular acneiforme.Mucinosis folicular primaria urticarialEncontramos tres casos, todos ellos varones, con una edad media de 36,2 años. La clínica se caracterizó por brotes agudos y recurrentes de placas edematosas, eritematosas, exudativas, e intensamente pruriginosas. El cuadro cursaba con brotes de 10-12 lesiones en cara, cuello y tórax (fig. 4) que se resolvían en pocas semanas o tras tratamiento con corticoides y reaparecían con idéntica virulencia a los pocos meses de remitir.<img src="103v93n02-13028743tab05.gif"></img>Fig. 4.--Mucinosis folicular urticarial.Mucinosis folicular secundariaTodos los casos de mucinosis folicular secundaria aparecieron en varones, con una edad media de 54,1 años (39-71). La presentación clínica más frecuente fue la de pápulas foliculares y placas difusas, de curso crónico y persistente, aunque algunos casos cursaban con una sola placa localizada en la extremidad cefálica (fig. 5).<img src="103v93n02-13028743tab06.gif"></img>Fig. 5.--Mucinosis folicular secundaria.El linfoma más frecuentemente asociado fue la micosis fungoide (56% de todos los casos de mucinosis folicular secundaria). El segundo lugar en frecuencia lo ocupó el linfoma de Hodgkin (25% de los casos). En todos los casos se diagnosticó el linfoma antes de la aparición de las lesiones de mucinosis folicular, por lo que no existieron dudas acerca de la naturaleza maligna de las lesiones.Hallazgos histopatológicosEl aspecto histológico fue superponible en todas las biopsias estudiadas, con un infiltrado inflamatorio que acompañaba a la degeneración mucinosa del epitelio folicular. No obstante, tras un análisis de las características del infiltrado y la abundancia de mucina, pudimos encontrar diferencias, algunas de ellas significativas, entre las diferentes variedades clínicas. En la tabla 2 se encuentran resumidas las características histológicas analizadas en cada caso.<img src="103v93n02-13028743tab07.gif"></img>Las formas de mucinosis folicular primaria localizada y de mucinosis folicular primaria difusa fueron similares histológicamente. Se caracterizaron por abundantes depósitos de mucina en el folículo y una intensa destrucción folicular (figs. 6 y 7), que en ocasiones se acompañaba de granulomas foliculares secundarios. El infiltrado inflamatorio era escaso, de distribución superficial y perifolicular, sin atipias ni epidermotropismo. Los eosinófilos fueron escasos o ausentes en el infiltrado.<img src="103v93n02-13028743tab08.gif"></img>Fig. 6.--Mucinosis folicular localizada a pequeño aumento.<img src="103v93n02-13028743tab09.gif"></img>Fig. 7.--Depósitos de mucina marcados con hierro coloidal.Los casos de mucinosis folicular acneiforme se caracterizaron por depósitos escasos de mucina y un infiltrado más abundante que las dos formas anteriores. La distribución del infiltrado fue superficial, perifolicular y perivascular. Las atipias y el epidermotropismo estuvieron ausentes, así como los eosinófilos.Los casos de mucinosis folicular urticarial fueron los más fácilmente identificables histológicamente. Los depósitos de mucina eran escasos; sin embargo, el infiltrado inflamatorio era muy abundante, siendo su localización superficial y profunda (incluso hasta tejido celular subcutáneo). El dato más característico era la gran abundancia de eosinófilos, significativamente superior a la de todas las otras formas clínicas definidas de mucinosis folicular (fig. 8). Los depósitos de mucina eran escasos.<img src="103v93n02-13028743tab10.gif"></img>Fig. 8.--Mucinosis folicular urticarial. Abundantes eosinófilos.Los casos de mucinosis folicular secundaria no mostraban características histológicas diferenciales, a no ser que se encontraran en la misma biopsia hallazgos propios del linfoma acompañante, tales como epidermotropismo y atipias en el infiltrado linfocitario (fig. 9). En cuatro casos (55% de todas las mucinosis foliculares secundarias) pudo encontrarse en la misma biopsia hallazgos propios de la mucinosis folicular junto a la celularidad propia del linfoma acompañante. Cuando este último extremo no ocurría, la distinción con las formas benignas de mucinosis folicular no se pudo realizar.<img src="103v93n02-13028743tab11.gif"></img>Fig. 9.--Mucinosis folicular secundaria. Agregados linfoides atípicos.Hallazgos inmunohistoquímicosNo encontramos diferencias significativas en el fenotipo del infiltrado inflamatorio. En todas las formas de mucinosis folicular la mayor parte de los linfocitos expresaba marcadores T4 (fig. 10), siendo muy escasa la celularidad B y T8. La expresión de S-100 en el epitelio y dermis papilar no se encontraba incrementada.<img src="103v93n02-13028743tab12.gif"></img>Fig. 10.--Mucinosis folicular acneiforme. Infiltrado linfoide CD4+.DISCUSIONFormas clínicasLos datos de nuestra serie permiten concluir que existen varias formas de presentación clínica de la mucinosis folicular primaria, fácilmente reconocibles por sus características clínicas y curso evolutivo. Estas formas clínicas de mucinosis folicular primaria son la mucinosis folicular localizada, la mucinosis folicular difusa, la mucinosis folicular acneiforme y la mucinosis folicular urticarial. De éstas, las dos primeras se corresponden con la clasificación clásica de la mucinosis folicular primaria, mientras que las dos últimas muestran características perfectamente superponibles a descripciones previas realizadas en la literatura de estas variedades.La mucinosis folicular localizada se presenta típicamente en pacientes jóvenes (menores de 30 años)16, 28, aunque en ocasiones, puede aparecer en edades avanzadas como ocurrió en uno de nuestros casos14. Es de curso clínico agudo-subagudo y cursa con una o dos lesiones localizadas en la extremidad cefálica. Las lesiones muestran histológicamente abundantes depósitos de mucina e intensa destrucción folicular, lo que clínicamente se traduce en alopecia. Las lesiones tienden a la desaparición espontánea o tras tratamiento con corticoides tópicos en pocas semanas.La mucinosis folicular difusa aparece generalmente en adultos mayores de 30 años, aunque puede verse en edades más precoces9-11. Las lesiones consisten en numerosas pápulas foliculares distribuidas en extremidades, tronco y cara, son de pequeño tamaño y confluyen en placas de aspecto inflamatorio. En ocasiones cobran un aspecto eccematoso, como ocurrió en uno de nuestros pacientes y en otros de la literatura29.En nuestra serie sólo el 50% de las mucinosis foliculares primarias correspondían a estas dos variedades clínicas clásicas. Las otras dos formas de presentación fueron la mucinosis folicular acneiforme y la mucinosis folicular urticarial.La mucinosis folicular acneiforme se da en mujeres de edad media (40 años), cursa con lesiones papulares de pequeño tamaño localizadas en la cara, similares a las de un acné excoriata o un lupus miliaris diseminatum faciei. Las lesiones permanecen inmodificadas a lo largo de muchos meses, lo que motiva la biopsia. Histológicamente muestran depósitos escasos de mucina en el folículo y un infiltrado inflamatorio abundante. El curso clínico es crónico y persistente, sin modificarse por el tratamiento. En 1998, Wittenberg et al publican una serie de cuatro pacientes con esta variedad de mucinosis folicular. Sin embargo, con anterioridad ya se había recogido en la literatura española esta forma acneiforme de la mucinosis folicular30. Asimismo, en series largas de pacientes se han encontrado casos con manifestaciones clínicas similares11, 14. Pese al curso crónico y a que alguno de los casos publicados en la literatura mostraba clonalidad en el infiltrado inflamatorio28, no se ha descrito en ningún caso evolución a malignidad.La mucinosis folicular urticarial fue descrita en 1980 por Enjolras et al en 10 pacientes con placas inflamatorias en cara, cuello y tórax, de aparición brusca, que histológicamente se caracterizaban por mucinosis folicular25. Otras publicaciones posteriores parecen confirmar la existencia de esta entidad26, 27. El cuadro se caracteriza por brotes recurrentes, intensamente pruriginosos de placas eritemato-edematosas, que se resuelven a las pocas semanas, recayendo posteriormente. Las recaídas continúan a lo largo de años, sin evolucionar a linfoma cutáneo. En nuestra serie hemos encontrado tres pacientes con esta clínica y todos mostraban características histológicas particulares, destacando la intensidad del infiltrado y la gran abundancia de eosinófilos. Estas particularidades clínicas y patológicas permiten reconocer con facilidad a esta variedad de mucinosis folicular que se da típicamente en varones de edad media (30 años). Pese a que uno de nuestros pacientes mostraba clonalidad en el estudio genético de reordenamiento, ningún caso evolucionó a linfoma. PatogénesisLos depósitos de mucina están formados por ácido hialurónico (mucopolisacáridos ácidos) que se tiñen con azul alcián y hierro coloidal y muestran metacromasia con el azul de toluidina. Estudios clásicos con microscopia electrónica demostraron que la mucina procedía del epitelio folicular, siendo secretada por los queratinocitos31. Otros autores han señalado que el infiltrado inflamatorio de células T que acompaña a las lesiones6, 8 tiene un papel relevante en la producción de mucina, estimulando la secreción de ácido hialurónico por parte de los queratinocitos foliculares. Hay muy pocos trabajos que estudien el fenotipo del infiltrado inflamatorio, y en todos se demuestra un predominio de linfocitos T6, 8, 20. Los hallazgos de inmunohistoquimia de nuestra serie parecen confirmar esta teoría, ya que en todas las biopsias el infiltrado inflamatorio es predominantemente T4, que se ha demostrado capaz de inducir la secreción de mucina en procesos inflamatorios32.AsociacionesLas lesiones cutáneas de la mucinosis folicular varían según sea la forma clínica. Ya hemos comentado las lesiones típicas que acompañan a la mucinosis folicular localizada, diseminada, acneiforme y urticarial. Sin embargo, en numerosas publicaciones aisladas se han descrito formas clínicas atípicas de presentación tales como alopecia areata33,34, quistes35 y eccema crónico36. En nuestra opinión los cambios de mucinosis folicular descritos en estos casos comprenden tan sólo alteraciones focales en la biopsia, y no pueden considerarse formas atípicas de mucinosis folicular.Clásicamente se ha señalado que la mucinosis folicular puede ser secundaria a linfoma o a otros procesos de naturaleza benigna. De este modo se han publicado casos de mucinosis folicular secundaria ac ompañando a diferentes procesos inflamatorios tales como picaduras de insecto37, lupus eritematoso38, nevus melanocíticos39, síndrome de Goodpasture40, hiperplasia angiolinfoide41, leishmaniasis42, etc. En nuestra serie encontramos un caso asociado a enfermedad del suero y otro a psoriasis. Estas publicaciones y asociaciones descritas, más que clarificar la mucinosis folicular como entidad, han provocado confusión acerca de la naturaleza del proceso. En nuestra opinión no muestran más que cambios focales de mucinosis folicular en biopsias de otros procesos dermatológicos, confirmando que la mucinosis folicular no es más que un patrón de reacción del epitelio folicular6. Debe, por tanto, reservarse el término de mucinosis folicular secundaria para los casos en los que ésta se acompañe de linfoma, que es la única asociación consistente en los estudios estadísticos.Mucinosis folicular secundariaLa mucinosis folicular secundaria o maligna aparece en el contexto de neoplasias hematológicas, tales como linfoma T cutáneo11, leucemia linfática crónica20, leucemia cutis6, linfoma B cutáneo43, leucemia mieloide aguda44, macroglobulinemia45 y enfermedad de Hodgkin7, 46. Se ha señalado incluso que la mucinosis folicular en el curso de la enfermedad de Hodgkin es un factor de mal pronóstico47. Con diferencia, el linfoma más frecuentemente asociado es la micosis fungoide.Hemos encontrado en la bibliografía ocho artículos de revisión con series largas de pacientes con mucinosis fo-licular6,9-13,16,21. En total, el número de pacientes incluidos en estos artículos es de 372 y la frecuencia media de asociación a linfoma es de un 28%. En nuestra serie el porcentaje de casos asociados a linfoma fue del 30,4%.En la mayor parte de las formas secundarias la mucinosis folicular aparece al mismo tiempo o con posterioridad al diagnóstico de la micosis fungoide10, 11, siendo excepcionales los casos en los que la mucinosis folicular precede al linfoma47, 48. En nuestra serie todos los casos de mucinosis folicular secundaria se dieron después del diagnóstico de linfoma. Por esta razón no suele ser necesario diferenciar entre formas secundarias y primarias de mucinosis folicular. Por lo general los pacientes con mucinosis folicular secundaria son mayores de 40 años y clínicamente presentan lesiones diseminadas, con extensión extracefálica, y curso crónico sin tendencia a la remisión47. No obstante, existen numerosas excepciones a estos criterios clínicos. Se han descrito casos en los que pacientes con lesiones aisladas en la cara de mucinosis folicular han desarrollado micosis fungoide35, 49. Asimismo, clásicamente se ha considerado que la mucinosis folicular en la infancia iba invariablemente unida a un curso clínico benigno16; sin embargo, se han descrito casos de mucinosis folicular con evolución a linfoma en la infancia7, 50.La distinción histopatológica entre formas malignas y benignas es muy difícil. El único criterio histológico definitivo es la coexistencia en la misma biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos típicos del linfoma asociado, tales como epidermotropismo, atipias nucleares en los linfocitos, etc.3. Este último extremo ocurrió sólo en la mitad de nuestros casos de mucinosis folicular secundaria, estando ausente en el resto de las biopsias. Se ha sugerido que la escasez de eosinófilos en el infiltrado, la abundancia de plasmocitos, la escasez de depósitos de mucina y la distribución en banda del infiltrado inflamatorio son hallazgos relacionados con malignidad en la mucinosis folicular51. Sin embargo, Mehregan et al concluyeron que no existían datos clinicopatológicos definitivos para la diferenciación entre mucinosis folicular primaria y secundaria20. Los hallazgos de nuestra serie parecen confirmar esta visión, ya que en los casos en los que no existía linfoma en la misma biopsia, no encontramos ningún dato diferencial significativo.Por último, es importante reconocer la variedad foliculotrópica de micosis fungoide, ya que ésta suele comportarse de forma más agresiva que la micosis fungoide clásica, y la clínica puede confundirse con una mucinosis folicular diseminada52. Se ha calculado que un 7% de las micosis fungoides foliculotrópicas evolucionan rápidamente a la afectación ganglionar27, mientras que sólo un 3% de las formas clásicas de micosis fungoide lo hacen53.Reordenamiento clonalLa introducción de los análisis inmunogenotípicos en el diagnóstico de los linfomas cutáneos puede arrojar luz en la distinción entre formas benignas y malignas de mucinosis folicular. Sin embargo, aún no se ha evaluado en profundidad cuál es la utilidad del análisis genotípico en el diagnóstico de mucinosis folicular. Las primeras publicaciones con esta técnica en la mucinosis folicular se debe a Zelickson et al54, que detectó reordenamiento monoclonal en tres casos de mucinosis folicular primaria, y a Le Boit et al55, que encontró clonalidad en los linfocitos T de sangre periférica en un caso de mucinosis folicular eritrodérmica. Las publicaciones posteriores incluyen casos aislados, con un valor más bien anecdótico; sin embargo, parecen confirmar la posibilidad de que casos de mucinosis folicular primaria muestren reordenamiento clonal sin que ello condicione evolución a linfoma. Se ha encontrado reordenamiento clonal del receptor T en formas clínicas de mucinosis folicular no asociadas a linfoma28, 56. Prácticamente todas estas publicaciones corresponden a estudios sobre casos aislados o series cortas, por lo que no pueden extraerse conclusiones acerca de la significación de la clonalidad en los casos de mucinosis folicular primaria.Pujol et al13 realizan una revisión exhaustiva en 17 casos de mucinosis folicular primaria, en los que encuentran 9 casos (55%) con reordenamiento clonal del receptor T. Estos autores encuentran diferencias clínicas entre los casos de mucinosis folicular primaria con clonalidad y los casos policlonales. Los casos con mucinosis folicular primaria clonal suelen aparecer en mujeres con una edad media de 32 años, con pocas lesiones, localizadas generalmente en la cara. El curso de las lesiones en estas pacientes suele ser crónico, sin tendencia a la remisión espontánea. Sin embargo, los pacientes con mucinosis folicular primaria no clonal suelen ser hombres, con una edad media de 48 años, con tendencia a desarrollar lesiones papulares diseminadas que sí muestran tendencia a la remisión.En nuestra serie encontramos tres casos de mucinosis folicular primaria con clonalidad (30% de los casos en los que se realizó PCR). No pudimos encontrar características clínicas comunes en los pacientes, de hecho cada uno de ellos correspondía a una presentación clínica diferente; sin embargo, al igual que en los casos estudiados por Pujol et al, todos los pacientes con mucinosis folicular primaria clonal de nuestra serie eran casos crónicos recurrentes, sin tendencia a la remisión completa.Pese a este trabajo, y otros anteriores, y al igual que en otros procesos dermatológicos de posible evolución maligna como la pitiriasis liquenoide, no conocemos con exactitud la significación clínica de la clonalidad de células T en la mucinosis folicular. En principio podemos concluir que ésta no es equivalente de malignidad biológica, reforzando aún más la teoría recientemente propuesta de las «dermatosis benignas clonales»57. Sin embargo, parece lógico pensar que aquellos casos de mucinosis folicular con clonalidad requieren un seguimiento más estrecho, siendo la evolución biológica la que orientará acerca de la naturaleza benigna o maligna del proceso." 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Estadísticas

Follicular mucinosis: new clinico-pathologic entities. Clinical, histological, immunohistochemical, and immunogenotypic study of 23 patients.

Onofre Sanmartín Jiméneza, Mercedes Rodríguez Sernaa, Rafael Botella Estradaa, Carlos Guillén Baronaa, Adolfo Aliaga Bonicheb

a Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología.

b Hospital General Universitario de Valencia.

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como entidad cl&#237;nico-patol&#243;gica en 1957 en un trabajo cl&#225;sico de Pinkus sobre seis pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque pueden encontrarse descripciones de casos similares aislados publicados con anterioridad en la literatura<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Despu&#233;s de esta descripci&#243;n inicial&#44; Braun-Falco public&#243; dos casos en los que la alopecia mucinosa estaba relacionada con una reticu-losis cut&#225;nea&#44; y se&#241;ala que esta entidad puede aparecer de forma primaria o bien ser secundaria a procesos malignos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En 1959&#44; Jablonska y Chorzelski propusieron el t&#233;rmino de mucinosis folicular para sustituir al de alopecia mucinosa&#44; ya que el diagn&#243;stico se basaba en criterios histol&#243;gicos&#44; y la alopecia cl&#237;nica no siempre estaba presente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En este sentido se puede considerar que el t&#233;rmino mucinosis folicular es m&#225;s adecuado y engloba al de alopecia mucinosa&#46; En 1985&#44; Hempstead y Ackerman se&#241;alan que la mucinosis folicular no es m&#225;s que un patr&#243;n de reacci&#243;n del epitelio folicular que aparece en respuesta a procesos dermatol&#243;gicos de diferente naturaleza&#44; benignos o malignos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cl&#237;nicas de mucinosis folicular consisten en peque&#241;as p&#225;pulas inflamatorias&#44; de aspecto folicular&#44; que confluyen formando placas y n&#243;dulos&#46; La superficie de las lesiones es edematosa y exudativa y muestra alopecia secundaria&#46; En ocasiones la presi&#243;n sobre las placas induce la eliminaci&#243;n de material mucoide a trav&#233;s de los fol&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> Histol&#243;gicamente la mucinosis folicular se caracteriza por una degeneraci&#243;n mucinosa del epitelio folicular en la vaina externa y en gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Las c&#233;lulas epiteliales del fol&#237;culo aparecen sueltas&#44; con aspecto de degeneraci&#243;n reticular&#44; embebidas entre dep&#243;sitos de mucopolisac&#225;ridos &#225;cidos&#46; En los casos m&#225;s avanzados se destruye por completo el epitelio fo-licular&#44; quedando el fol&#237;culo convertido en una especie de saco de mucina&#46; Acompa&#241;ando a estos dep&#243;sitos de mucina aparece un infiltrado inflamatorio perifolicular constituido por linfocitos&#44; histiocitos y eosin&#243;filos en cantidad variable<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Inmunohistoqu&#237;micamente el fenotipo del infiltrado est&#225; constituido b&#225;sicamente por<br></br> linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Formas cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Se han postulado diferentes clasificaciones de la mucinosis folicular&#46; La m&#225;s aceptada es aquella que diferencia entre formas primarias &#40;aquellas en las que no se identifica ninguna enfermedad asociada&#41; y formas secundarias &#40;aquellas en las que la mucinosis folicular aparece acompa&#241;ando o precediendo a un grupo de procesos linfoproliferativos&#44; generalmente micosis fungoide&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; la mucinosis folicular primaria o idiop&#225;tica se ha dividido en dos formas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">La forma aguda&#44; localizada&#44;</span> que cl&#237;nicamente se presenta con una o dos lesiones&#44; en forma de placa inflamatoria localizada en la extremidad cef&#225;lica&#46; La edad media de los pacientes se sit&#250;a en 21 a&#241;os y las lesiones tienden a la resoluci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">La forma cr&#243;nica&#44; diseminada&#44;</span> que cl&#237;nicamente cursa con varias lesiones diseminadas&#44; en forma de p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulos eritematosos&#44; localizadas en tronco&#44; extremidades y cara&#46; La edad media de los pacientes se sit&#250;a en 31 a&#241;os y las lesiones tienen tendencia a persistir o a recurrir tras la remisi&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existen numerosas excepciones a esta clasificaci&#243;n cl&#225;sica de la mucinosis&#46; Se han publicado formas localizadas de mucinosis folicular sin tendencia a la resoluci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; as&#237; como lesiones diseminadas que se resuelven espont&#225;neamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo se han descrito otras formas raras de presentaci&#243;n de la mucinosis folicular primaria&#44; tales como formas fotoinducidas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; con lesiones qu&#237;sticas en la cara<span class="elsevierStyleSup">18</span> y formas eritrod&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un elevado n&#250;mero de casos de mucinosis folicular se asocia o acaba desarrollando un linfoma&#44; generalmente cut&#225;neo&#46; En estos casos se emplea el t&#233;rmino de mucinosis folicular secundaria o maligna&#46; Dependiendo de series&#44; el porcentaje de casos asociados a linfoma se cifra entre un 14&#37; en EE&#46;UU&#46; y un 66&#37; en Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9-13&#44;20&#44;21</span>&#46; La mucinosis folicular puede preceder varios a&#241;os al desarrollo del linfoma&#44; aunque la mayor parte de las ocasiones aparece concomitantemente o con posterioridad al dign&#243;stico del linfoma&#46; Con diferencia el linfoma m&#225;s frecuentemente asociado a mucinosis folicular es la micosis fungoide&#44; de hecho hasta un 11&#37; de todas las micosis fungoides muestran hallazgos de mucinosis folicular<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y se ha demostrado que la presencia de mucinosis folicular en una micosis fungoide es un signo de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas entidades descritas</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estas formas cl&#237;nicas cl&#225;sicas se han descrito nuevas formas de presentaci&#243;n de la mucinosis folicular&#46; En 1980&#44; Enjolras describe un grupo de 10 pacientes con mucinosis folicular no asociada a linfoma en los que las lesiones aparecen en forma de brotes recurrentes de lesiones eritemato-edematosas&#44; muy pruriginosas&#44; con un aspecto urticarial<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Esta variedad de lesiones de mucinosis folicular&#44; denominada mucinosis folicular urticarial&#44; es posteriormente observada por otros autores&#44; otorg&#225;ndole entidad cl&#237;nico-patol&#243;gica propia entre las formas de mucinosis folicular primaria<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998&#44; Wittenberg publica cuatro casos de mucinosis folicular primaria con lesiones faciales similares a un acn&#233; excoriata&#44; a la que denomina mucinosis folicular acneiforme&#46; Esta forma de mucinosis folicular se caracteriza por su curso cr&#243;nico persistente y su benignidad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OBJETIVOS</p><p class="elsevierStylePara">Justificaci&#243;n del estudio</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria las variedades cl&#225;sicamente descritas de mucinosis folicular no son siempre reconocibles&#46; De hecho&#44; en muchas ocasiones los datos cl&#237;nicos de edad&#44; distribuci&#243;n de las lesiones y curso evolutivo difieren de los de las formas cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito nuevas formas cl&#237;nicas de mucinosis folicular primaria cuyas caracter&#237;sticas evolutivas y sus manifiestaciones cl&#237;nicas son muy distintas a las de las formas cl&#225;sicas&#46; Asimismo&#44; al tratarse descripciones aisladas en la literatura&#44; no se conoce la frecuencia real de estas nuevas formas&#46; Aunque en nuestro medio se han efectuado revisiones de pacientes con mucinosis folicular&#44; no disponemos de estudios que informen de la frecuencia de asociaci&#243;n a linfoma cut&#225;neo&#44; ni de la frecuencia relativa de cada una de las formas primarias de mucinosis folicular descritas en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de revisi&#243;n sobre mucinosis folicular que incluyan adem&#225;s de la revisi&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;micos e inmunogenot&#237;picos son muy escasos&#44; por lo que no se conoce el valor de estas t&#233;cnicas en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n pron&#243;stica de los casos de mucinosis folicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Realizar una revisi&#243;n cl&#237;nica de todos los casos de mucinosis folicular diagnosticados en nuestro medio para determinar las formas cl&#237;nicas y el curso evolutivo de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Realizar una revisi&#243;n histol&#243;gica de todas las biopsias de mucinosis folicular para determinar si existen datos histol&#243;gicos diferenciales entre las distintas variedades cl&#237;nicas de mucinosis folicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Efectuar estudios inmunohistoqu&#237;micos en las biopsias para determinar el fenotipo del infiltrado inflamatorio que acompa&#241;a a las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Efectuar estudios inmunogenot&#237;picos para determinar la existencia o no de clonalidad en las diferentes formas cl&#237;nicas de mucinosis folicular y el valor de esta t&#233;cnica en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n pron&#243;stica de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva de todos los casos con diagn&#243;stico histol&#243;gico de mucinosis folicular del archivo histopatol&#243;gico de dos hospitales del &#225;rea del estudio&#46; Se consiguieron 28 biopsias en parafina correspondientes a 23 pacientes&#46; El criterio para seleccionar las biopsias fue la presencia de dep&#243;sitos de mucina en el epitelio folicular&#44; acompa&#241;ado de un infiltrado inflamatorio linfocitario&#46; Con este criterio se seleccionaron casos de las formas primarias de mucinosis folicular y de aquellos casos asociados a linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se efectu&#243; una revisi&#243;n retrospectiva de la historia cl&#237;nica&#44; recogiendo los datos de edad&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de las lesiones cut&#225;neas&#46; Asimismo se estudiaron las posibles enfermedades asociadas y su relaci&#243;n temporal&#44; especialmente si asociaban procesos linfoproliferativos&#46; Estos datos permitieron clasificar a los pacientes en dos grupos&#58; a&#41; pacientes con mucinosis folicular primaria&#58; aqu&#233;lla no asociada a proceso linfoproliferativo&#44; y b&#41; pacientes con mucinosis folicular maligna&#58; pacientes con mucinosis folicular asociada a linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se contact&#243; con todos los pacientes incluidos en la revisi&#243;n para comprobar su estado cl&#237;nico en el momento de realizar el estudio para descartar una evoluci&#243;n final a linfoma&#46; Con ello&#44; el per&#237;odo de seguimiento en las mucinosis foliculares primarias estuvo entre 2 y 25 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos histopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias seleccionadas fueron revisadas por dos observadores de forma independiente&#46; Las piezas se ti&#241;eron con hematoxilina-eosina y tinciones para mucina tales como hierro coloidal y azul alci&#225;n&#46; En cada caso se valoraron los siguientes par&#225;metros&#58; intensidad del infiltrado inflamatorio&#44; distribuci&#243;n del infiltrado inflamatorio &#40;perifolicular&#44; perivascular&#44; epidermotropo&#41;&#44; profundidad del infiltrado inflamatorio &#40;dermis papilar&#44; reticular o tejido celular subcut&#225;neo&#41;&#44; presencia de atipias en el infiltrado linfocitario&#44; presencia de eosin&#243;filos&#44; abundancia de los dep&#243;sitos de mucina y grado de destrucci&#243;n folicular&#46; Estos par&#225;metros se graduaron en tres niveles&#58; leve &#40;&#43;&#41;&#44; moderado &#40;&#43;&#43;&#41; e intenso &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos inmunohistoqu&#237;micos</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto de determinar la naturaleza del infiltrado inflamatorio efectuamos tinciones inmunohistoqu&#237;micas de biopsias seleccionadas&#46; Se realizaron t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica en secciones de tejido incluido en parafina&#44; utilizando t&#233;cnicas de fosfatasa alcalina y estreptoavidina marcada con peroxidasa&#46; El panel de anticuerpos monoclonales incluy&#243; ant&#237;genos asociados a linfocitos B &#40;L26-CD20&#41;&#44; linfocitos T &#40;Leu 4-CD3&#41;&#44; c&#233;lula de Langerhans &#40;s-100&#41;&#44; linfocitos T colaboradores &#40;CD4&#41;&#44; linfocitos T supresores &#40;CD8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos inmunogenot&#237;picos</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; mediante PCR la existencia de reordenamiento clonal del gen del receptor de c&#233;lulas T en casos seleccionados de los diferentes grupos definidos tras la revisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Para ello se obtuvieron cortes de 10 micras de las biopsias seleccionadas para el an&#225;lisis molecular&#44; eliminando la parafina mediante pases por xileno y etanol de acuerdo con los protocolos estandarizados&#46; Posteriormente se dirigieron las muestras mediante incubaci&#243;n con proteinasa K&#46; El ADN gen&#243;mico se extrajo mediante un <span class="elsevierStyleItalic">kit</span> de extracci&#243;n &#40;Tissueamp&#41; de acuerdo con las instrucciones del fabricante&#46; Se emple&#243; la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de polimerasa con <span class="elsevierStyleItalic"> primers</span> adecuados para amplificar la regi&#243;n V&#47;J de la cadena &#42; del receptor de c&#233;lulas T&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">Se reunieron un total de 28 biopsias con diagn&#243;stico de mucinosis folicular correspondientes a 23 pacientes &#40;7 mujeres y 16 varones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de seguimiento estuvo entre 2 y 25 a&#241;os&#44; con una media de 6&#44;4 a&#241;os&#46; En 7 casos &#40;30&#44;4&#37;&#41; la mucinosis folicular se asoci&#243; a linfoma &#40;mucinosis folicular secundaria&#41;&#44; mientras que los 16 casos correspondieron a mucinosis folicular primaria&#46; En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grupo de pacientes con mucinosis folicular primaria incluy&#243; 16 pacientes &#40;7 mujeres y 9 varones&#41;&#44; con un seguimiento entre 2 y 15 a&#241;os &#40;media de 6&#44;3 a&#241;os&#41;&#44; tras el cual no se detect&#243; asociaci&#243;n a linfoma en ning&#250;n caso&#46; Analizando las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#44; pudimos distinguir entre los pacientes con mucinosis folicular primaria cuatro formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n f&#225;cilmente reconocibles&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Mucinosis folicular localizada&#58; 5&#47;16 pacientes &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Mucinosis folicular difusa&#58; 3&#47;16 pacientes &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Mucinosis folicular acneiforme&#58; 5&#47;16 pacientes &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Mucinosis folicular urticarial&#58; 3&#47;16 pacientes &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular primaria localizada</p><p class="elsevierStylePara">Estos pacientes mostraban la cl&#237;nica t&#237;pica de la forma localizada juvenil de la mucinosis folicular primaria&#46; Se trata de pacientes con lesiones solitarias aisladas localizadas en la extremidad cef&#225;lica&#46; Los pacientes presentaban una o&#44; a lo sumo&#44; dos placas de aspecto inflamatorio en la cabeza&#44; de superficie edematosa&#44; eritematosa y descamativa &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Encontramos cinco pacientes en este grupo &#40;31&#37; de los casos con mucinosis folicular primaria&#41;&#44; con una eda d media de 27&#44;4 a&#241;os &#40;8-72 a&#241;os&#41;&#46; El curso cl&#237;nico fue agudo-subagudo&#44; con el desarrollo en pocas semanas de una placa de aspecto inflamatorio&#44; que persist&#237;a a lo largo de pocos meses &#40;1-6 meses&#41;&#46; Todas las lesiones se resolvieron espont&#225;neamente o con corticoides t&#243;picos&#44; dejando en algunos casos alopecia residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Mucinosis folicular primaria localizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular primaria difusa</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos tres pacientes &#40;16&#37; del total de formas primarias&#41; con la cl&#237;nica t&#237;pica de la forma cl&#225;sica difusa&#46; Todos ellos varones&#44; con edades entre 18 y 50 a&#241;os &#40;media&#58; 34&#44;3 a&#241;os&#41;&#44; un caso asociaba enfermedad del suero&#44; una asociaci&#243;n no descrita anteriormente en la literatura&#46; Los pacientes presentaban lesiones m&#250;ltiples&#44; diseminadas en tronco y extremidades&#44; ocasionalmente con afectaci&#243;n cef&#225;lica&#46; Las lesiones consist&#237;an en peque&#241;as p&#225;pulas y placas&#44; edematosas&#44; descamativas&#44; con alopecia asociada &#40;fig&#46; 2&#41;&#59; en uno de los pacientes las lesiones se encontraban eccematizadas&#46; El curso cl&#237;nico fue cr&#243;nico en todos los casos&#44; pese a que dos pacientes respondieron temporalmente al tratamiento con PUVA &#40;psoraleno y luz ultravioleta&#41;&#46; Ning&#250;n caso evolucion&#243; a linfoma tras un per&#237;odo de seguimiento medio de 6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Mucinosis folicular primaria difusa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular primaria acneiforme</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos cinco casos &#40;cuatro mujeres y un var&#243;n&#41; con edades comprendidas entre 18 y 49 a&#241;os &#40;media&#58; 37&#44;2 a&#241;os&#41;&#46; Las pacientes presentaban peque&#241;as p&#225;pulas foliculares localizadas exclusivamente en cara &#40;preferentemente en mejillas y frente&#41;&#46; El n&#250;mero de lesiones oscilaba entre 5 y 15&#44; sin tendencia a confluir&#44; confiriendo al cuadro un aspecto similar al de un acn&#233; excoriata o un <span class="elsevierStyleItalic">lupus miliaris diseminatus faciei</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial con un acn&#233; era muy dif&#237;cil de realizar&#44; de no ser porque las lesiones eran siempre las mismas&#44; lo que motiv&#243; la biopsia&#46; El curso fue cr&#243;nico en todos los casos&#44; sin tendencia a la remisi&#243;n espont&#225;nea ni respuesta al tratamiento&#46; S&#243;lo un caso se resolvi&#243; tras tratamiento con antipal&#250;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Mucinosis folicular acneiforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular primaria urticarial</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos tres casos&#44; todos ellos varones&#44; con una edad media de 36&#44;2 a&#241;os&#46; La cl&#237;nica se caracteriz&#243; por brotes agudos y recurrentes de placas edematosas&#44; eritematosas&#44; exudativas&#44; e intensamente pruriginosas&#46; El cuadro cursaba con brotes de 10-12 lesiones en cara&#44; cuello y t&#243;rax &#40;fig&#46; 4&#41; que se resolv&#237;an en pocas semanas o tras tratamiento con corticoides y reaparec&#237;an con id&#233;ntica virulencia a los pocos meses de remitir&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Mucinosis folicular urticarial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular secundaria</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos de mucinosis folicular secundaria aparecieron en varones&#44; con una edad media de 54&#44;1 a&#241;os &#40;39-71&#41;&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente fue la de p&#225;pulas foliculares y placas difusas&#44; de curso cr&#243;nico y persistente&#44; aunque algunos casos cursaban con una sola placa localizada en la extremidad cef&#225;lica &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Mucinosis folicular secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El linfoma m&#225;s frecuentemente asociado fue la micosis fungoide &#40;56&#37; de todos los casos de mucinosis folicular secundaria&#41;&#46; El segundo lugar en frecuencia lo ocup&#243; el linfoma de Hodgkin &#40;25&#37; de los casos&#41;&#46; En todos los casos se diagnostic&#243; el linfoma antes de la aparici&#243;n de las lesiones de mucinosis folicular&#44; por lo que no existieron dudas acerca de la naturaleza maligna de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos histopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">El aspecto histol&#243;gico fue superponible en todas las biopsias estudiadas&#44; con un infiltrado inflamatorio que acompa&#241;aba a la degeneraci&#243;n mucinosa del epitelio folicular&#46; No obstante&#44; tras un an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas del infiltrado y la abundancia de mucina&#44; pudimos encontrar diferencias&#44; algunas de ellas significativas&#44; entre las diferentes variedades cl&#237;nicas&#46; En la tabla 2 se encuentran resumidas las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas analizadas en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las formas de mucinosis folicular primaria localizada y de mucinosis folicular primaria difusa fueron similares histol&#243;gicamente&#46; Se caracterizaron por abundantes dep&#243;sitos de mucina en el fol&#237;culo y una intensa destrucci&#243;n folicular &#40;figs&#46; 6 y 7&#41;&#44; que en ocasiones se acompa&#241;aba de granulomas foliculares secundarios&#46; El infiltrado inflamatorio era escaso&#44; de distribuci&#243;n superficial y perifolicular&#44; sin atipias ni epidermotropismo&#46; Los eosin&#243;filos fueron escasos o ausentes en el infiltrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Mucinosis folicular localizada a peque&#241;o aumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Dep&#243;sitos de mucina marcados con hierro coloidal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de mucinosis folicular acneiforme se caracterizaron por dep&#243;sitos escasos de mucina y un infiltrado m&#225;s abundante que las dos formas anteriores&#46; La distribuci&#243;n del infiltrado fue superficial&#44; perifolicular y perivascular&#46; Las atipias y el epidermotropismo estuvieron ausentes&#44; as&#237; como los eosin&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de mucinosis folicular urticarial fueron los m&#225;s f&#225;cilmente identificables histol&#243;gicamente&#46; Los dep&#243;sitos de mucina eran escasos&#59; sin embargo&#44; el infiltrado inflamatorio era muy abundante&#44; siendo su localizaci&#243;n superficial y profunda &#40;incluso hasta tejido celular subcut&#225;neo&#41;&#46; El dato m&#225;s caracter&#237;stico era la gran abundancia de eosin&#243;filos&#44; significativamente superior a la de todas las otras formas cl&#237;nicas definidas de mucinosis folicular &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; Los dep&#243;sitos de mucina eran escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46;--Mucinosis folicular urticarial&#46; Abundantes eosin&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de mucinosis folicular secundaria no mostraban caracter&#237;sticas histol&#243;gicas diferenciales&#44; a no ser que se encontraran en la misma biopsia hallazgos propios del linfoma acompa&#241;ante&#44; tales como epidermotropismo y atipias en el infiltrado linfocitario &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; En cuatro casos &#40;55&#37; de todas las mucinosis foliculares secundarias&#41; pudo encontrarse en la misma biopsia hallazgos propios de la mucinosis folicular junto a la celularidad propia del linfoma acompa&#241;ante&#46; Cuando este &#250;ltimo extremo no ocurr&#237;a&#44; la distinci&#243;n con las formas benignas de mucinosis folicular no se pudo realizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46;--Mucinosis folicular secundaria&#46; Agregados linfoides at&#237;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos inmunohistoqu&#237;micos</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos diferencias significativas en el fenotipo del infiltrado inflamatorio&#46; En todas las formas de mucinosis folicular la mayor parte de los linfocitos expresaba marcadores T4 &#40;fig&#46; 10&#41;&#44; siendo muy escasa la celularidad B y T8&#46; La expresi&#243;n de S-100 en el epitelio y dermis papilar no se encontraba incrementada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n02-13028743tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46;--Mucinosis folicular acneiforme&#46; Infiltrado linfoide CD4&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Formas cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de nuestra serie permiten concluir que existen varias formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la mucinosis folicular primaria&#44; f&#225;cilmente reconocibles por sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y curso evolutivo&#46; Estas formas cl&#237;nicas de mucinosis folicular primaria son la mucinosis folicular localizada&#44; la mucinosis folicular difusa&#44; la mucinosis folicular acneiforme y la mucinosis folicular urticarial&#46; De &#233;stas&#44; las dos primeras se corresponden con la clasificaci&#243;n cl&#225;sica de la mucinosis folicular primaria&#44; mientras que las dos &#250;ltimas muestran caracter&#237;sticas perfectamente superponibles a descripciones previas realizadas en la literatura de estas variedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular localizada se presenta t&#237;picamente en pacientes j&#243;venes &#40;menores de 30 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">16&#44; 28</span>&#44; aunque en ocasiones&#44; puede aparecer en edades avanzadas como ocurri&#243; en uno de nuestros casos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es de curso cl&#237;nico agudo-subagudo y cursa con una o dos lesiones localizadas en la extremidad cef&#225;lica&#46; Las lesiones muestran histol&#243;gicamente abundantes dep&#243;sitos de mucina e intensa destrucci&#243;n folicular&#44; lo que cl&#237;nicamente se traduce en alopecia&#46; Las lesiones tienden a la desaparici&#243;n espont&#225;nea o tras tratamiento con corticoides t&#243;picos en pocas semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular difusa aparece generalmente en adultos mayores de 30 a&#241;os&#44; aunque puede verse en edades m&#225;s precoces<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Las lesiones consisten en numerosas p&#225;pulas foliculares distribuidas en extremidades&#44; tronco y cara&#44; son de peque&#241;o tama&#241;o y confluyen en placas de aspecto inflamatorio&#46; En ocasiones cobran un aspecto eccematoso&#44; como ocurri&#243; en uno de nuestros pacientes y en otros de la literatura<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie s&#243;lo el 50&#37; de las mucinosis foliculares primarias correspond&#237;an a estas dos variedades cl&#237;nicas cl&#225;sicas&#46; Las otras dos formas de presentaci&#243;n fueron la mucinosis folicular acneiforme y la mucinosis folicular urticarial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular acneiforme se da en mujeres de edad media &#40;40 a&#241;os&#41;&#44; cursa con lesiones papulares de peque&#241;o tama&#241;o localizadas en la cara&#44; similares a las de un acn&#233; excoriata o un <span class="elsevierStyleItalic">lupus miliaris diseminatum faciei</span>&#46; Las lesiones permanecen inmodificadas a lo largo de muchos meses&#44; lo que motiva la biopsia&#46; Histol&#243;gicamente muestran dep&#243;sitos escasos de mucina en el fol&#237;culo y un infiltrado inflamatorio abundante&#46; El curso cl&#237;nico es cr&#243;nico y persistente&#44; sin modificarse por el tratamiento&#46; En 1998&#44; Wittenberg et al publican una serie de cuatro pacientes con esta variedad de mucinosis folicular&#46; Sin embargo&#44; con anterioridad ya se hab&#237;a recogido en la literatura espa&#241;ola esta forma acneiforme de la mucinosis folicular<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Asimismo&#44; en series largas de pacientes se han encontrado casos con manifestaciones cl&#237;nicas similares<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 14</span>&#46; Pese al curso cr&#243;nico y a que alguno de los casos publicados en la literatura mostraba clonalidad en el infiltrado inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; no se ha descrito en ning&#250;n caso evoluci&#243;n a malignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular urticarial fue descrita en 1980 por Enjolras et al en 10 pacientes con placas inflamatorias en cara&#44; cuello y t&#243;rax&#44; de aparici&#243;n brusca&#44; que histol&#243;gicamente se caracterizaban por mucinosis folicular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otras publicaciones posteriores parecen confirmar la existencia de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">26&#44; 27</span>&#46; El cuadro se caracteriza por brotes recurrentes&#44; intensamente pruriginosos de placas eritemato-edematosas&#44; que se resuelven a las pocas semanas&#44; recayendo posteriormente&#46; Las reca&#237;das contin&#250;an a lo largo de a&#241;os&#44; sin evolucionar a linfoma cut&#225;neo&#46; En nuestra serie hemos encontrado tres pacientes con esta cl&#237;nica y todos mostraban caracter&#237;sticas histol&#243;gicas particulares&#44; destacando la intensidad del infiltrado y la gran abundancia de eosin&#243;filos&#46; Estas particularidades cl&#237;nicas y patol&#243;gicas permiten reconocer con facilidad a esta variedad de mucinosis folicular que se da t&#237;picamente en varones de edad media &#40;30 a&#241;os&#41;&#46; Pese a que uno de nuestros pacientes mostraba clonalidad en el estudio gen&#233;tico de reordenamiento&#44; ning&#250;n caso evolucion&#243; a linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Patog&#233;nesis</p><p class="elsevierStylePara">Los dep&#243;sitos de mucina est&#225;n formados por &#225;cido hialur&#243;nico &#40;mucopolisac&#225;ridos &#225;cidos&#41; que se ti&#241;en con azul alci&#225;n y hierro coloidal y muestran metacromasia con el azul de toluidina&#46; Estudios cl&#225;sicos con microscopia electr&#243;nica demostraron que la mucina proced&#237;a del epitelio folicular&#44; siendo secretada por los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Otros autores han se&#241;alado que el infiltrado inflamatorio de c&#233;lulas T que acompa&#241;a a las lesiones<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8</span> tiene un papel relevante en la producci&#243;n de mucina&#44; estimulando la secreci&#243;n de &#225;cido hialur&#243;nico por parte de los queratinocitos foliculares&#46; Hay muy pocos trabajos que estudien el fenotipo del infiltrado inflamatorio&#44; y en todos se demuestra un predominio de linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 20</span>&#46; Los hallazgos de inmunohistoquimia de nuestra serie parecen confirmar esta teor&#237;a&#44; ya que en todas las biopsias el infiltrado inflamatorio es predominantemente T4&#44; que se ha demostrado capaz de inducir la secreci&#243;n de mucina en procesos inflamatorios<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asociaciones</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas de la mucinosis folicular var&#237;an seg&#250;n sea la forma cl&#237;nica&#46; Ya hemos comentado las lesiones t&#237;picas que acompa&#241;an a la mucinosis folicular localizada&#44; diseminada&#44; acneiforme y urticarial&#46; Sin embargo&#44; en numerosas publicaciones aisladas se han descrito formas cl&#237;nicas at&#237;picas de presentaci&#243;n tales como alopecia areata<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; quistes<span class="elsevierStyleSup">35</span> y eccema cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En nuestra opini&#243;n los cambios de mucinosis folicular descritos en estos casos comprenden tan s&#243;lo alteraciones focales en la biopsia&#44; y no pueden considerarse formas at&#237;picas de mucinosis folicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se ha se&#241;alado que la mucinosis folicular puede ser secundaria a linfoma o a otros procesos de naturaleza benigna&#46; De este modo se han publicado casos de mucinosis folicular secundaria ac ompa&#241;ando a diferentes procesos inflamatorios tales como picaduras de insecto<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; lupus eritematoso<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; nevus melanoc&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; s&#237;ndrome de Goodpasture<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; hiperplasia angiolinfoide<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; leishmaniasis<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; etc&#46; En nuestra serie encontramos un caso asociado a enfermedad del suero y otro a psoriasis&#46; Estas publicaciones y asociaciones descritas&#44; m&#225;s que clarificar la mucinosis folicular como entidad&#44; han provocado confusi&#243;n acerca de la naturaleza del proceso&#46; En nuestra opini&#243;n no muestran m&#225;s que cambios focales de mucinosis folicular en biopsias de otros procesos dermatol&#243;gicos&#44; confirmando que la mucinosis folicular no es m&#225;s que un patr&#243;n de reacci&#243;n del epitelio folicular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Debe&#44; por tanto&#44; reservarse el t&#233;rmino de mucinosis folicular secundaria para los casos en los que &#233;sta se acompa&#241;e de linfoma&#44; que es la &#250;nica asociaci&#243;n consistente en los estudios estad&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mucinosis folicular secundaria</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular secundaria o maligna aparece en el contexto de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; tales como linfoma T cut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; leucemia cutis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; linfoma B cut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; leucemia mieloide aguda<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; macroglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">45</span> y enfermedad de Hodgkin<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 46</span>&#46; Se ha se&#241;alado incluso que la mucinosis folicular en el curso de la enfermedad de Hodgkin es un factor de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Con diferencia&#44; el linfoma m&#225;s frecuentemente asociado es la micosis fungoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado en la bibliograf&#237;a ocho art&#237;culos de revisi&#243;n con series largas de pacientes con mucinosis fo-licular<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9-13&#44;16&#44;21</span>&#46; En total&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos en estos art&#237;culos es de 372 y la frecuencia media de asociaci&#243;n a linfoma es de un 28&#37;&#46; En nuestra serie el porcentaje de casos asociados a linfoma fue del 30&#44;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor parte de las formas secundarias la mucinosis folicular aparece al mismo tiempo o con posterioridad al diagn&#243;stico de la micosis fungoide<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span>&#44; siendo excepcionales los casos en los que la mucinosis folicular precede al linfoma<span class="elsevierStyleSup">47&#44; 48</span>&#46; En nuestra serie todos los casos de mucinosis folicular secundaria se dieron despu&#233;s del diagn&#243;stico de linfoma&#46; Por esta raz&#243;n no suele ser necesario diferenciar entre formas secundarias y primarias de mucinosis folicular&#46; Por lo general los pacientes con mucinosis folicular secundaria son mayores de 40 a&#241;os y cl&#237;nicamente presentan lesiones diseminadas&#44; con extensi&#243;n extracef&#225;lica&#44; y curso cr&#243;nico sin tendencia a la remisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; No obstante&#44; existen numerosas excepciones a estos criterios cl&#237;nicos&#46; Se han descrito casos en los que pacientes con lesiones aisladas en la cara de mucinosis folicular han desarrollado micosis fungoide<span class="elsevierStyleSup">35&#44; 49</span>&#46; Asimismo&#44; cl&#225;sicamente se ha considerado que la mucinosis folicular en la infancia iba invariablemente unida a un curso cl&#237;nico benigno<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; sin embargo&#44; se han descrito casos de mucinosis folicular con evoluci&#243;n a linfoma en la infancia<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distinci&#243;n histopatol&#243;gica entre formas malignas y benignas es muy dif&#237;cil&#46; El &#250;nico criterio histol&#243;gico definitivo es la coexistencia en la misma biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos t&#237;picos del linfoma asociado&#44; tales como epidermotropismo&#44; atipias nucleares en los linfocitos&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Este &#250;ltimo extremo ocurri&#243; s&#243;lo en la mitad de nuestros casos de mucinosis folicular secundaria&#44; estando ausente en el resto de las biopsias&#46; Se ha sugerido que la escasez de eosin&#243;filos en el infiltrado&#44; la abundancia de plasmocitos&#44; la escasez de dep&#243;sitos de mucina y la distribuci&#243;n en banda del infiltrado inflamatorio son hallazgos relacionados con malignidad en la mucinosis folicular<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Sin embargo&#44; Mehregan et al concluyeron que no exist&#237;an datos clinicopatol&#243;gicos definitivos para la diferenciaci&#243;n entre mucinosis folicular primaria y secundaria<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Los hallazgos de nuestra serie parecen confirmar esta visi&#243;n&#44; ya que en los casos en los que no exist&#237;a linfoma en la misma biopsia&#44; no encontramos ning&#250;n dato diferencial significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante reconocer la variedad foliculotr&#243;pica de micosis fungoide&#44; ya que &#233;sta suele comportarse de forma m&#225;s agresiva que la micosis fungoide cl&#225;sica&#44; y la cl&#237;nica puede confundirse con una mucinosis folicular diseminada<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Se ha calculado que un 7&#37; de las micosis fungoides foliculotr&#243;picas evolucionan r&#225;pidamente a la afectaci&#243;n ganglionar<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; mientras que s&#243;lo un 3&#37; de las formas cl&#225;sicas de micosis fungoide lo hacen<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reordenamiento clonal</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de los an&#225;lisis inmunogenot&#237;picos en el diagn&#243;stico de los linfomas cut&#225;neos puede arrojar luz en la distinci&#243;n entre formas benignas y malignas de mucinosis folicular&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha evaluado en profundidad cu&#225;l es la utilidad del an&#225;lisis genot&#237;pico en el diagn&#243;stico de mucinosis folicular&#46; Las primeras publicaciones con esta t&#233;cnica en la mucinosis folicular se debe a Zelickson et al<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; que detect&#243; reordenamiento monoclonal en tres casos de mucinosis folicular primaria&#44; y a Le Boit et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; que encontr&#243; clonalidad en los linfocitos T de sangre perif&#233;rica en un caso de mucinosis folicular eritrod&#233;rmica&#46; Las publicaciones posteriores incluyen casos aislados&#44; con un valor m&#225;s bien anecd&#243;tico&#59; sin embargo&#44; parecen confirmar la posibilidad de que casos de mucinosis folicular primaria muestren reordenamiento clonal sin que ello condicione evoluci&#243;n a linfoma&#46; Se ha encontrado reordenamiento clonal del receptor T en formas cl&#237;nicas de mucinosis folicular no asociadas a linfoma<span class="elsevierStyleSup">28&#44; 56</span>&#46; Pr&#225;cticamente todas estas publicaciones corresponden a estudios sobre casos aislados o series cortas&#44; por lo que no pueden extraerse conclusiones acerca de la significaci&#243;n de la clonalidad en los casos de mucinosis folicular primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pujol et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> realizan una revisi&#243;n exhaustiva en 17 casos de mucinosis folicular primaria&#44; en los que encuentran 9 casos &#40;55&#37;&#41; con reordenamiento clonal del receptor T&#46; Estos autores encuentran diferencias cl&#237;nicas entre los casos de mucinosis folicular primaria con clonalidad y los casos policlonales&#46; Los casos con mucinosis folicular primaria clonal suelen aparecer en mujeres con una edad media de 32 a&#241;os&#44; con pocas lesiones&#44; localizadas generalmente en la cara&#46; El curso de las lesiones en estas pacientes suele ser cr&#243;nico&#44; sin tendencia a la remisi&#243;n espont&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con mucinosis folicular primaria no clonal suelen ser hombres&#44; con una edad media de 48 a&#241;os&#44; con tendencia a desarrollar lesiones papulares diseminadas que s&#237; muestran tendencia a la remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos tres casos de mucinosis folicular primaria con clonalidad &#40;30&#37; de los casos en los que se realiz&#243; PCR&#41;&#46; No pudimos encontrar caracter&#237;sticas cl&#237;nicas comunes en los pacientes&#44; de hecho cada uno de ellos correspond&#237;a a una presentaci&#243;n cl&#237;nica diferente&#59; sin embargo&#44; al igual que en los casos estudiados por Pujol et al&#44; todos los pacientes con mucinosis folicular primaria clonal de nuestra serie eran casos cr&#243;nicos recurrentes&#44; sin tendencia a la remisi&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a este trabajo&#44; y otros anteriores&#44; y al igual que en otros procesos dermatol&#243;gicos de posible evoluci&#243;n maligna como la pitiriasis liquenoide&#44; no conocemos con exactitud la significaci&#243;n cl&#237;nica de la clonalidad de c&#233;lulas T en la mucinosis folicular&#46; En principio podemos concluir que &#233;sta no es equivalente de malignidad biol&#243;gica&#44; reforzando a&#250;n m&#225;s la teor&#237;a recientemente propuesta de las &#171;dermatosis benignas clonales&#187;<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Sin embargo&#44; parece l&#243;gico pensar que aquellos casos de mucinosis folicular con clonalidad requieren un seguimiento m&#225;s estrecho&#44; siendo la evoluci&#243;n biol&#243;gica la que orientar&#225; acerca de la naturaleza benigna o maligna del proceso&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	20	3	23
2024 Octubre	412	75	487
2024 Septiembre	428	58	486
2024 Agosto	502	84	586
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