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Pese a ser un proceso relativamente frecuente, apenas encontramos referencias sobre dicha entidad en la literatura dermatológica española, por lo que comentaremos sus principales características a propósito de un caso con una clínica bastante llamativa, cuya evolución hemos podido seguir durante varios años tras el cese del hábito de fumar.</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 64 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés consultó por la presencia de unas lesiones blanquecinas, asintomáticas, a nivel del paladar. El paciente refería que dichas lesiones habían ido evolucionando progresivamente durante los últimos años, sin poder precisar el tiempo de evolución. El paciente no era portador de prótesis dentales y entre sus hábitos tóxicos destacaba el hecho de ser fumador de pipa desde aproximadamente los 18 años.</p><p class="elsevierStylePara">La exploración física mostró en los dos tercios posteriores del paladar duro y parte anterior del paladar blando múltiples pápulas y placas blanquecinas, induradas, no desprendibles con el depresor, que confluían en una gran placa sobreelevada, con la superficie irregular, mamelonada, fisurada, y los bordes bien delimitados, irregulares, con múltiples escotaduras. En algunas placas menos sobreelevadas de la zona más anterior se observa un discreto punteado eritematoso (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026859fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 1.--Gran placa blanquecina localizada en paladar duro.</p><p class="elsevierStylePara">Se solicitó un cultivo micológico con resultado negativo. Se realizó una biopsia, que mostraba a nivel del epitelio una intensa hiperqueratosis ortoqueratósica compacta sobre una granulosa de varias capas, acantosis y elongamiento de las crestas interpapilares. No había atipias ni desorden celular. En la dermis se observaban pequeños infiltrados inflamatorios perivasculares (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026859fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 2.--Imagen histológica en la que destaca la gran hiperplasia epidérmica con una gruesa capa córnea compacta sobre una granulosa de varias capas.</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico de leucoqueratosis nicotínica del paladar se recomendó la supresión del tabaco, que el paciente cumplió, y se siguió la evolución del proceso. Las lesiones fueron mejorando lenta y gradualmente y al cabo de 52 meses de seguimiento el aspecto de las lesiones era el que se muestra en la figura 3.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026859fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 3.--Aspecto clínico de la lesión a los 52 meses de la supresión del tabaco.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la leucoqueratosis nicotínica del paladar (LNP) en nuestro país parece ser desconocida. Los estudios de prevalencia entre la población general en otros países muestran cifras variables: 0,1% en adultos berlineses<span class="elsevierStyleSup">1</span> y cubanos<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 1% en Amsterdam<span class="elsevierStyleSup">3</span>, 1,1% en la serie más larga que incluye más de 20.000 suecos adultos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 2,3% en Birmania<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Esta variabilidad es lógica debido a las diferencias epidemiológicas en el porcentaje de fumadores y las distintas maneras de fumar en estos países, y también debido a las diferencias metodológicas de los distintos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres: 2,1% frente al 0,1% en el estudio sueco previamente mencionado<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Esta gran diferencia se debe tanto a que los hombres fuman en mayor proporción que las mujeres como a que la prevalencia de LNP es mucho mayor en los hombres fumadores que en mujeres fumadoras<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La edad de mayor prevalencia está entre los 35 y los 54 años<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Saietz realizó un amplio estudio sobre la LNP en Dinamarca<span class="elsevierStyleSup">6</span>, demostrando la clara relación entre ella y el hábito de fumar en pipa, y más concretamente la relaciona con el nivel de consumo de este tabaco, aumentando significativamente cuando el consumo es superior a 50 g/semana. Este estudio no encuentra relación entre la prevalencia de LNP y el número de años que el sujeto lleva fumando, si bien suele aceptarse que esta patología es propia de fumadores de pipa durante períodos muy prolongados<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Concretamente en este estudio danés presentanban LNP el 42% de los varones que fumaban sólo con pipa, el 24% de los varones que fumaban con pipa y otras formas de tabaco, el 13% de los varones que fumaban sólo puros y el 7% de los varones que fumaban sólo cigarrillos. Estos porcentajes son sensiblemente inferiores en mujeres fumadoras. El problema metodológico de este trabajo, que obtiene una prevalencia general de LNP del 6%, muy superior a la de los países europeos de su entorno, es que incluye dos grados clínicos de LNP: LNP grado 1, con una clínica de mucosa blanquecina y rugosa, y LNP grado 2, con nódulos y/o fisuras. Si se considerase sólo la LNP grado 2, con lo que los criterios serían similares a los de otras series, la prevalencia sería del 1,4%<span class="elsevierStyleSup">5</span>, más acorde con la de otros países europeos próximos<span class="elsevierStyleSup">3, 4</span>. Hecha esta salvedad, este estudio sigue siendo válido para demostrar la clara relación entre la LNP y el hábito de fumar en pipa, y más concretamente con altos consumos de este tabaco.</p><p class="elsevierStylePara">La LNP se considera exclusiva de sujetos fumadores, especialmente de pipa, si bien se ha descrito un cuadro similar en grandes consumidores de chicles de menta<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El humo del tabaco, especialmente los productos derivados del alquitrán y no la nicotina, pese al calificativo de «nicotínica», es el principal responsable de esta entidad. Predomina en los fumadores con pipa porque en estos fumadores el humo se dirige principalmente hacia el paladar. En fumadores que usan prótesis dentales desde hace muchos años, las lesiones se localizan exclusivamente en las zonas descubiertas<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La acción térmica del humo caliente también puede desempeñar un papel<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Los tabacos parcialmente fermentados parecen favorecer la estomatitis nicotínica<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La clínica es muy característica, resultado de una hiperqueratosis difusa del epitelio palatino con inflamación crónica de las glándulas palatinas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Se desarrollan pápulas blancogrisáceas aplanadas, induradas, de 1-3 mm de diámetro, con frecuencia acuminadas, centradas por una depresión rojiza, producida por el desprendimiento del tapón de queratina sobre las glándulas salivares menores inflamadas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Dichas pápulas tienen tendencia a confluir, dando un aspecto en empedrado o en estuco. Las lesiones son asintomáticas y se localizan en los dos tercios posteriores del paladar duro, pudiendo extenderse al paladar blando. Con la evolución el cuadro adquiere más intensidad y predomina el componente queratósico, blanquecino, fisurado, sobre el componente inflamatorio glandular, que puede llegar a quedar enmascarado, como en la imagen inicial de nuestro paciente. La zona de paladar afectada coincide con la región palatina con mayor componente glandular<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Histológicamente, en la estomatitis nicotínica se observa hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, edema e infiltración por células plasmática en dermis, y a nivel de las glándulas salivales menores puede observarse dilatación de los conductos excretores con tapones de queratina, metaplasia escamosa en los conductos glandulares e infiltrados inflamatorios inespecíficos periglandulares<span class="elsevierStyleSup">9, 11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un dato fundamental es que las lesiones de estomatitis nicotínica no tienen riesgo de malignización<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>. Las escasas afirmaciones sobre su carácter premaligno proceden del error de incluir como estomatitis nicotínicas las queratosis palatinas de los fumadores «del revés» (reverse smoking keratosis), lesiones con riesgo de malignización en carcinoma espinocelular, cuando son entidades diferentes<span class="elsevierStyleSup">10, 11, 13</span>. La práctica de fumar "del revés", es decir, con el extremo encendido en el interior de la cavidad bucal, es habitual en el sur de la India, Filipinas, y, en menor medida, en regiones de Venezuela, Antillas Holandesas y Caribe (candela pa dentro) y Cerdeña (fogu a intru)<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Las lesiones tienen un aspecto más variado, con queratosis, aspecto leucoplásico, nódulos, fisuración, pigmentación, eritema y ulceración, y el riesgo de malignización es alto debido al efecto térmico de quemadura de dicho hábito. Hasta el 94% de los enfermos con carcinomas espinocelulares de paladar en la India han sido fumadores «del revés»<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Hay una publicación india que describe la estomatitis nicotínica palatoglosal, con displasia histológica marcada y riesgo de malignización, especialmente en fumadores de «bidi» (modalidad india), pero los mismos autores separan esta entidad de la estomatitis nicotínica palatina<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de estomatitis nicotínica es sencillo, por la clínica característica y el antecedente de tabaquismo importante, especialmente en pipa. La biopsia no es imprescindible para el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">7</span>, aunque nosotros consideramos que es recomendable para descartar otras patologías, especialmente si existe duda diagnóstica. El diagnóstico diferencial puede plantearse con otras lesiones blanquecinas orales (candidiasis, lesiones por fricción, lesiones galvánicas, liquen plano, papilomatosis oral florida, nevo blanco esponjoso, leucoedema, etc.), con las infrecuentes leucoplasias palatinas (diagnóstico al que se llegará por exclusión), y con tres afecciones que, a diferencia de la estomatitis nicotínica, se desarrollan bajo una prótesis dentaria: la estomatitis por prótesis dentaria, la candidiasis atrófica y la hiperplasia papilar palatina<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso la biopsia se realizó fundamentalmente para descartar un carcinoma espinocelular, in situ o invasivo, o un carcinoma verrugoso (papilomatosis oral florida), debido a lo llamativo de las lesiones, que mostraban cierto carácter verrugoso. Dado el antecedente del gran consumo de tabaco en pipa, la clínica compatible con el estado más avanzado e hiperqueratósico de la LNP, y la benignidad histológica del cuadro se realizó el diagnóstico de LNP. No se encontraron glándulas salivales y, por tanto, los cambios histológicos asociados a las mismas, tras seriar repetidamente la pieza de biopsia, lo que hubiese confirmado totalmente el diagnóstico desde un punto de vista histológico. Se realizó un seguimiento estricto del paciente por si fuese necesario realizar nuevas biopsias en caso de que la clínica progresase, en lugar de regresar, como era lo esperable y de hecho sucedió, aunque no tan rápidamente como era previsible según la literatura<span class="elsevierStyleSup">6, 15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos preferido, en nuestro caso, el término de leucoqueratosis nicotínica del paladar al sinónimo de estomatitis nicotínica al describir mejor este cuadro clínico, por el predominio de la hiperqueratosis sobre el componente inflamatorio glandular. </p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que la LNP o estomatitis nicotínica, pese a ser una lesión oral blanquecina e inducida por el tabaco, es una entidad específica o «definible» que queda excluida de la definición de leucoplasia asociada a tabaco<span class="elsevierStyleSup">10-13, 16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones de estomatitis nicotínica son lentamente reversibles, total o parcialmente, tras la supresión del hábito tabáquico<span class="elsevierStyleSup">6, 11, 15</span>. Por ello, y dado su carácter benigno, la recomendación terapéutica será la abstención del tabaco.</p>" "pdfFichero" => "103v93n01-02a13026859pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553466" "palabras" => array:1 [ 0 => "leucoqueratosis nicotínica del paladar, estomatitis nicotínica, paladar del fumador, paladar duro, humo del tabaco, fumadores de pipa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553467" "palabras" => array:1 [ 0 => "Leukokeratosis nicotina palati, stomatitis nicotina, smoker´s palate, hard palate, tobacco smoke, pipe smokers" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La leucoqueratosis nicotínica del paladar o estomatitis nicotínica es un trastorno benigno de la mucosa del paladar. Es frecuente sobre todo en grandes fumadores varones de tabaco con pipa. Se debe a la acción del humo del tabaco y su prevalencia se correlaciona con la cantidad de tabaco en pipa que se consume. La clínica es característica, resultado de la hiperqueratosis difusa del epitelio palatino y la inflamación de las glándulas salivales. Las lesiones predominan en el paladar duro y consisten en pápulas blanquecinas, en ocasiones centradas por una depresión eritematosa, que confluyen en empedrado. El diagnóstico es sencillo dado el antecedente del hábito de fumar en pipa y la clínica característica. La biopsia es útil para descartar otras lesiones blancas orales. No existe riesgo de malignización. El tratamiento consiste en la supresión del consumo de tabaco, con lo que las lesiones tienden a involucionar. Presentamos un caso de leucoqueratosis nicotínica del paladar, con lesiones muy intensas, en un varón fumador importante de tabaco en pipa durante más de 45 años, en el que tras la supresión del tabaco y un seguimiento de 52 meses, las lesiones han ido mejorando lentamente." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Leukokeratosis nicotina palati or stomatitis nicotina is a benign disorder of the palatal mucosa. It is more common in males who are important pipe smokers. The smoke of the tobacco causes it, and its prevalence is correlated with the amount of pipe tobacco that is smoked. The clinical features are characteristic, and results in a diffuse hiperkeratosis of the palatal epithelium and inflammation of the salivary glands. The lessions are principally located on the hard palate and consist of multiple white papules, with an ocassional central red depression, giving a cobblestone appearance. The diagnosis is easy, based on the antecedent of pipe smoking and the characteristic clinical features. A biosy is useful to rule out other white oral lessions. There is no risk of malignant transformation. Treatment is to stop consumption of tobacco, after which the lessions tend to regress. 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2024 Septiembre | 1465 | 165 | 1630 |
2024 Agosto | 1240 | 196 | 1436 |
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2023 Octubre | 2204 | 191 | 2395 |
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2023 Febrero | 1456 | 110 | 1566 |
2023 Enero | 1232 | 75 | 1307 |
2022 Diciembre | 982 | 82 | 1064 |
2022 Noviembre | 1642 | 109 | 1751 |
2022 Octubre | 1684 | 139 | 1823 |
2022 Septiembre | 1728 | 162 | 1890 |
2022 Agosto | 1230 | 90 | 1320 |
2022 Julio | 1009 | 128 | 1137 |
2022 Junio | 1255 | 174 | 1429 |
2022 Mayo | 1382 | 225 | 1607 |
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2022 Marzo | 1298 | 195 | 1493 |
2022 Febrero | 1368 | 203 | 1571 |
2022 Enero | 1263 | 246 | 1509 |
2021 Diciembre | 1038 | 182 | 1220 |
2021 Noviembre | 1133 | 178 | 1311 |
2021 Octubre | 1283 | 223 | 1506 |
2021 Septiembre | 1046 | 198 | 1244 |
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2021 Junio | 1160 | 207 | 1367 |
2021 Mayo | 1462 | 195 | 1657 |
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2021 Febrero | 1075 | 134 | 1209 |
2021 Enero | 844 | 127 | 971 |
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2020 Noviembre | 1081 | 205 | 1286 |
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2020 Septiembre | 854 | 129 | 983 |
2020 Agosto | 851 | 118 | 969 |
2020 Julio | 706 | 97 | 803 |
2020 Junio | 846 | 156 | 1002 |
2020 Mayo | 929 | 188 | 1117 |
2020 Abril | 840 | 103 | 943 |
2020 Marzo | 314 | 197 | 511 |
2020 Febrero | 1 | 124 | 125 |
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2018 Diciembre | 2 | 15 | 17 |
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2018 Octubre | 7 | 3 | 10 |
2018 Septiembre | 290 | 57 | 347 |
2018 Agosto | 661 | 118 | 779 |
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2018 Mayo | 687 | 91 | 778 |
2018 Abril | 666 | 43 | 709 |
2018 Marzo | 526 | 60 | 586 |
2018 Febrero | 416 | 149 | 565 |
2018 Enero | 397 | 126 | 523 |
2017 Diciembre | 376 | 92 | 468 |
2017 Noviembre | 510 | 143 | 653 |
2017 Octubre | 506 | 195 | 701 |
2017 Septiembre | 408 | 113 | 521 |
2017 Agosto | 328 | 125 | 453 |
2017 Julio | 302 | 102 | 404 |
2017 Junio | 417 | 128 | 545 |
2017 Mayo | 427 | 113 | 540 |
2017 Abril | 474 | 131 | 605 |
2017 Marzo | 689 | 238 | 927 |
2017 Febrero | 852 | 175 | 1027 |
2017 Enero | 302 | 58 | 360 |
2016 Diciembre | 380 | 67 | 447 |
2016 Noviembre | 618 | 161 | 779 |
2016 Octubre | 600 | 150 | 750 |
2016 Septiembre | 601 | 195 | 796 |
2016 Agosto | 480 | 149 | 629 |
2016 Julio | 109 | 73 | 182 |
2016 Junio | 10 | 17 | 27 |
2016 Mayo | 13 | 40 | 53 |
2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
2016 Marzo | 6 | 3 | 9 |
2016 Febrero | 11 | 7 | 18 |
2016 Enero | 7 | 27 | 34 |
2015 Diciembre | 8 | 23 | 31 |
2015 Noviembre | 20 | 43 | 63 |
2015 Octubre | 16 | 41 | 57 |
2015 Septiembre | 18 | 47 | 65 |
2015 Agosto | 19 | 37 | 56 |
2015 Julio | 436 | 9 | 445 |
2015 Junio | 486 | 71 | 557 |
2015 Mayo | 613 | 107 | 720 |
2015 Abril | 576 | 96 | 672 |
2015 Marzo | 678 | 52 | 730 |
2015 Febrero | 482 | 30 | 512 |
2015 Enero | 372 | 20 | 392 |
2014 Diciembre | 295 | 24 | 319 |
2014 Noviembre | 428 | 34 | 462 |
2014 Octubre | 424 | 25 | 449 |
2014 Septiembre | 402 | 34 | 436 |
2014 Agosto | 290 | 19 | 309 |
2014 Julio | 323 | 24 | 347 |
2014 Junio | 339 | 16 | 355 |
2014 Mayo | 417 | 15 | 432 |
2014 Abril | 350 | 13 | 363 |
2014 Marzo | 319 | 103 | 422 |
2014 Febrero | 268 | 115 | 383 |
2014 Enero | 226 | 82 | 308 |
2013 Diciembre | 210 | 89 | 299 |
2013 Noviembre | 284 | 92 | 376 |
2013 Octubre | 293 | 128 | 421 |
2013 Septiembre | 246 | 112 | 358 |
2013 Agosto | 171 | 182 | 353 |
2013 Julio | 211 | 188 | 399 |
2013 Junio | 244 | 146 | 390 |
2013 Mayo | 399 | 168 | 567 |
2013 Abril | 302 | 122 | 424 |
2013 Marzo | 280 | 63 | 343 |
2013 Febrero | 250 | 34 | 284 |
2013 Enero | 214 | 26 | 240 |
2012 Diciembre | 158 | 18 | 176 |
2012 Noviembre | 148 | 18 | 166 |
2012 Octubre | 132 | 14 | 146 |
2012 Septiembre | 84 | 4 | 88 |
2012 Agosto | 29 | 10 | 39 |
2011 Mayo | 28 | 0 | 28 |
2011 Abril | 22 | 0 | 22 |
2011 Marzo | 35 | 0 | 35 |
2011 Febrero | 29 | 0 | 29 |
2011 Enero | 27 | 0 | 27 |
2010 Diciembre | 34 | 0 | 34 |
2010 Noviembre | 27 | 0 | 27 |
2010 Octubre | 28 | 0 | 28 |
2010 Septiembre | 30 | 0 | 30 |
2010 Agosto | 13 | 0 | 13 |
2010 Julio | 20 | 0 | 20 |
2010 Junio | 11 | 0 | 11 |
2010 Mayo | 6 | 0 | 6 |
2010 Abril | 18 | 0 | 18 |
2010 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2010 Enero | 9 | 0 | 9 |
2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
2009 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
2009 Octubre | 4 | 0 | 4 |
2009 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
2009 Agosto | 12 | 0 | 12 |
2009 Julio | 4 | 0 | 4 |
2009 Junio | 4 | 0 | 4 |
2009 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2009 Abril | 4 | 0 | 4 |
2008 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
2008 Octubre | 2 | 0 | 2 |
2008 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
2008 Agosto | 1 | 0 | 1 |
2008 Julio | 4 | 0 | 4 |
2008 Junio | 5 | 0 | 5 |
2008 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2008 Marzo | 5 | 0 | 5 |
2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2007 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2007 Enero | 1 | 0 | 1 |