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Para empezar&#44; la propia g&#233;nesis&#46; Fueron Selye et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> los primeros en acu&#241;ar este t&#233;rmino en base a un estudio experimental realizado en ratas a las que provocaban el dep&#243;sito de calcio en la piel y otros &#243;rganos&#46; La asignaci&#243;n del t&#233;rmino CFX a pacientes con calcificaci&#243;n vascular y con escaso&#44; por no decir m&#237;nimo&#44; paralelismo con los experimentos en animales de Selye constituye un primer desacierto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En segundo lugar&#44; la falta de unanimidad en su significado y la propia inexactitud del t&#233;rmino CFX ha llevado a numerosos autores a emplear m&#250;ltiples denominaciones para estos pacientes basadas fundamentalmente en criterios cl&#237;nicos o histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; su car&#225;cter frecuentemente fatal y la asociaci&#243;n con  enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario se van viendo progresivamente rebatidos por la aparici&#243;n de un amplio n&#250;mero de pacientes que no se incluyen en dicho contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> OBJETIVOS</p><p class="elsevierStylePara">Dada la actual controversia que refleja la literatura en torno al concepto de CFX&#44; decidimos revisar todos aquellos casos de calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea &#40;CVC&#41; presentes en nuestros archivos con el fin de&#58; a&#41; determinar las enfermedades asociadas&#44; cut&#225;neas y extracut&#225;neas&#44; con especial atenci&#243;n a la insuficiencia renal&#59; b&#41; evaluar detalladamente las manifestaciones cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas de las lesiones en las que se encontraba presente la calcificaci&#243;n&#59; c&#41; establecer grupos con una determinada correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; y d&#41; proponer una nueva clasificaci&#243;n de las calcinosis cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron de forma retrospectiva todos aquellos casos de CVC presentes en los archivos de los Servicios de Dermatolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital Universitario de La Princesa durante el per&#237;odo comprendido entre octubre 1988 y julio 2000&#46; Se define CVC como la &#171;presencia de dep&#243;sitos de calcio en la pared de los vasos a nivel cut&#225;neo&#187;&#44; independientemente del diagn&#243;stico de la enfermedad subyacente&#44; el tipo de lesi&#243;n u otros factores cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46; Siguiendo este criterio se seleccionaron 17 biopsias cut&#225;neas correspondientes a 17 pacientes&#46; Aquellos casos con biopsias artefactadas&#44; material histol&#243;gico insuficiente o datos cl&#237;nicos marcadamente incompletos fueron excluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los siguienttes par&#225;metros cl&#237;nicos&#58; historia m&#233;dica previa y simult&#225;nea al hallazgo de CVC&#59; administraci&#243;n de medicamentos durante el mes previo a la obtenci&#243;n de la biopsia cut&#225;nea&#59; tipo&#44; localizaci&#243;n&#44; sintomatolog&#237;a y tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#59; tratamiento realizado y evoluci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron las siguientes pruebas complementarias&#58; determinaci&#243;n en sangre de creatinina&#44; urea&#44; fosfatasa alcalina&#44; alb&#250;mina&#44; estudio de coagulaci&#243;n &#40;actividad de protrombina&#44; tiempo de cefalina&#44; fibrin&#243;geno&#44; plaquetas&#41;&#44; calcio total&#44; f&#243;sforo inorg&#225;nico&#44; hormona paratiroidea intacta&#59; estudio radiol&#243;gico de partes blandas en extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico se llev&#243; a cabo en biopsias incluidas en parafina&#44; mediante la tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#44; realizando numerosos cortes de las piezas&#46; Se valoraron las siguientes variables&#58; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n de los vasos calcificados&#59; distribuci&#243;n de la calcificaci&#243;n dentro de los vasos&#59; alteraciones en la capa &#237;ntima vascular&#59; presencia&#47;ausencia de trombosis&#44; calcificaci&#243;n estravascular&#44; infiltrado inflamatorio&#44; necrosis d&#233;rmica y extravasaci&#243;n de hemat&#237;es&#59; alteraciones en la epidermis y tejido celular subcut&#225;neo&#59; presencia&#47;ausencia de hialinosis vascular y hallazgos de dermatitis de estasis&#46; En ocasiones se utiliz&#243; la tinci&#243;n de Von Kossa para confirmar la naturaleza c&#225;lcica de los dep&#243;sitos y tinci&#243;n de Van Gieson para facilitar la identificaci&#243;n de la naturaleza de los vasos calcificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS &#40;tablas 1-5&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 17 pacientes &#40;12 mujeres y 5 hombres&#41; con edades comprendidas entre los 33 y los 90 a&#241;os &#40;media&#58; 70&#44; 1 a&#241;os&#41;&#44; lo que refleja un grupo de poblaci&#243;n de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades asociadas y medicaci&#243;n concomitante</p><p class="elsevierStylePara">Una de las enfermedades asociadas m&#225;s frecuentes fue&#44; sin duda&#44; la insuficiencia renal &#40;IR&#41;&#46; Estaba presente en doce de los pacientes&#44; predominando las formas cr&#243;nicas sobre las agudas y transitorias &#40;dos pacientes&#41;&#46; Las causas eran muy variadas&#44; as&#237; como la severidad&#44; desde insuficiencias leves hasta situaciones terminales&#46; Siete de ellos se encontraban en programas de hemodi&#225;lisis cuando se realiz&#243; el diagn&#243;stico de CVC&#44; la mayor parte desde hac&#237;a varios a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46; Catorce pa-cientes estaban diagnosticados de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; entre los que se incluyen once asociados a insu-ficiencia renal&#44; sin que se pueda determinar claramente si la HTA era causa o efecto de la IR&#46; Cinco pacientes padec&#237;an una diabetes mellitus &#40;DM&#41; de larga evoluci&#243;n&#44; frecuentemente con complicaciones de la microcirculaci&#243;n como retinopat&#237;a o neuropat&#237;a&#46; En dos de ellos la DM era el origen de la insuficiencia renal&#46; Seis pacientes de la serie presentaban signos y&#47;o s&#237;ntomas inequ&#237;vocos de aterosclerosis &#40;ATSC&#41; como claudicaci&#243;n intermitente u obstrucci&#243;n de troncos arteriales con t&#233;cnicas arteriogr&#225;ficas o ecogr&#225;ficas&#46; El resto de las enfermedades asociadas era muy diverso patog&#233;nicamente&#46; De la misma manera&#44; la medicaci&#243;n concomitante al diagn&#243;stico de CVC que estaban recibiendo los pacientes era muy variada&#44; sin que destacasen de forma particular aquellos f&#225;rmacos relacionados de alguna manera con el desencadenamiento de fen&#243;menos de CFX&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Datos cl&#237;nicos y evolutivos de las lesiones&#40;tabla 2 y figs&#46; 1-5&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta el diagn&#243;stico de las lesiones en las que se encontr&#243; la CVC&#44; los pacientes podr&#237;an incluirse b&#225;sicamente en dos grupos&#46; Aquellos que presentaban una enfermedad de diagn&#243;stico bien definido &#40;calcinosis cutis secundaria a inyecciones&#44; paniculitis esclerosante en el contexto de una insufiencia venosa cr&#243;nica&#44; vasculitis nodular&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; carcinoma epidermoide y cicatriz&#41;&#44; en los que la CVC pudiera interpretarse como un hallazgo incidental&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">epifen&#243;meno</span>&#59; y un amplio n&#250;mero de pacientes &#40;nueve&#41; con placas eritemato-viol&#225;ceas ulceradas&#44; todos ellos asociados a IR aguda o cr&#243;nica&#44; que cl&#225;sicamente se han incluido en la cl&#237;nica relativamente caracter&#237;stica de la denominada CFX&#46; A estos dos gruposprincipales habr&#237;a que a&#241;adir dos pacientes &#40;casos 2 y 3&#41; con lesiones no claramente filiadas en las que la CVC tambi&#233;n parece un fen&#243;meno circunstancial &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndonos en las enfermedades asociadas y el diagn&#243;stico de las lesiones en las que aparece la CVC podr&#237;amos hacer un diagrama que viene a demostrar la imbricaci&#243;n de los diferentes par&#225;metros y que sugerir&#237;a una patogenia multifactorial en la aparici&#243;n de la mayor&#237;a de los fen&#243;menos de calcificaci&#243;n parietal vascular cut&#225;nea &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Diagrama que refleja la patogenia multifactorial de la mayor&#237;a de los fen&#243;menos de calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico de las lesiones en las cuales se detect&#243; la CVC era dependiente de los grupos anteriormente citados &#40;figs&#46; 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41;&#46; En aquellos casos en los que el diagn&#243;stico era conocido&#44; la cl&#237;nica obedec&#237;a a la enfermedad correspondiente&#44; por ejemplo&#44; n&#243;dulos eritematosos en piernas en la vasculitis nodular &#40;caso 10&#41;&#44; lesiones papulosas purp&#250;ricas con p&#250;stula central en la vasculitis leucocitocl&#225;stica pustulosa &#40;caso 12&#41; o lesi&#243;n tubero-costrosa en el caso de un carcinoma epidermoide &#40;caso 14&#41;&#44; con la particularidad de que la mayor&#237;a se localizaban en piernas&#46; En el segundo grupo&#44; relacionados con IR&#44; se trataba de placas o n&#243;dulos eritematosos que r&#225;pidamente adquir&#237;an un tinte viol&#225;ceo&#44; purp&#250;rico&#44; de aspecto reticulado&#44; que evolucionaban hacia la necrosis central&#44; dejando &#250;lceras persistentes con poca tendencia a la curaci&#243;n&#44; en su gran mayor&#237;a bastante o muy dolorosas &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Se localizaban de forma claramente predominante en las piernas&#44; especialmente en el tercio distal&#44; aunque en ocasiones pod&#237;an llegar a ser diseminadas &#40;caso 1&#41;&#46; Eran lesiones &#250;nicas o m&#250;ltiples y uni o bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Paciente con insuficiencia renal aguda&#44; hipertensi&#243;n arterial y enfermedad de Paget&#46; Placas eritomato-viol&#225;ceas de aspecto reticulado con necrosis &#40;caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis&#44; hipertensi&#243;n arterial y aterosclerosis&#46; &#218;lcera necr&#243;tica en tercio inferior de pierna &#40;caso 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis e hipertensi&#243;n arterial&#46; Placa pretibial con eritema reticulado y ulceraci&#243;n &#40;caso 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Paciente con vasculitis leucocitocl&#225;stica pustulosa en extremidades inferiores&#44; diabetes mellitus y aterosclerosis &#40;caso 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--IR&#58; insuficiencia renal&#59; Epif&#58; epifen&#243;meno&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; ATSC&#58; aterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos realizados eran los correspondientes a la enfermedad de base y generalmente t&#243;picos en el caso de las ulceraciones &#40;antibi&#243;ticos&#44; debridantes&#44; ap&#243;sitos hidrocoloides&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cuando el componente necr&#243;tico era muy marcado&#44; se realiz&#243; debridamiento quir&#250;rgico&#46; La evoluci&#243;n de las lesiones fue muy variable&#46; Las placas eritemato-viol&#225;ceas reticuladas con ulceraci&#243;n tend&#237;an a la cronicidad&#44; en ocasiones con progresi&#243;n de las &#250;lceras&#44; pero tambi&#233;n tuvo lugar la curaci&#243;n de algunas de ellas &#40;casos 1 y 7&#41;&#46; Tras un per&#237;odo de seguimiento variable desde varios d&#237;as &#40;en caso de &#233;xitus&#41; hasta 9 a&#241;os y medio &#40;generalmente varios meses&#41; tuvimos constancia del fallecimiento de siete pacientes&#44; seis de ellos con la cl&#237;nica citada de placas eritemato-viol&#225;ceas y todos ellos con insufiencia renal cr&#243;nica&#46; Las causas de la muerte inclu&#237;an hemorragia digestiva&#44; agravamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva y relacionadas de forma directa con la IR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos de laboratorio y radiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la creatinina &#40;1&#44;5-10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; urea &#40;53-271 mg&#47;dl&#41; y aclaramiento de creatinina &#40;&#60; 3-18 ml&#47;min&#41; se correlacionan&#44; l&#243;gicamente&#44; con los pacientes con insuficiencia renal&#44; pero vienen a reflejar los diferentes grados de severidad&#46; Alteraciones en el metabolismo fosfo-c&#225;lcico se demostraron en ocho pacientes &#40;todos ellos diagnosticados de IR aguda o cr&#243;nica&#41; a trav&#233;s de determinaciones realizadas de forma simult&#225;nea al diagn&#243;stico de CVC&#46; Cuatro ten&#237;an hipocalcemia&#44; tres hipercalcemia y seis hiperfosfatemia&#44; probablemente directamente relacionadas con la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; conviene destacar que cuatro pacientes con IR cr&#243;nica presentaban cifras normales del calcio y f&#243;sforo &#40;es posible que en determinaciones llevadas a cabo en otros momentos tuvieran dichas cifras alteradas&#44; habi&#233;ndose compensado con la terap&#233;utica aplicada&#41;&#46; Nueve de los diez pacientes con IR a los que se determin&#243; la paratohormona en sangre presentaron un hiperparatiroidismo &#40;cifras muy variables desde 72&#44;6 a 1&#46;445 pg&#47;ml&#41;&#46; Tan s&#243;lo un paciente con IR &#40;aguda&#41; ten&#237;a cifras normales de PTH&#46; Como excepci&#243;n&#44; rese&#241;ar que un paciente con vasculitis leucocitocl&#225;stica &#40;caso 12&#41;&#44; sin evidencia de IR&#44; mostr&#243; una PTH discretamente elevada que no podemos explicar &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron estudios radiol&#243;gicos de partes blandas en siete pacientes&#44; demostr&#225;ndose calcificaciones vasculares en cinco de ellos&#44; indicadoras de afectaci&#243;n de vasos de grueso calibre muy por encima de los peque&#241;os vasos calcificados encontrados en la piel&#44; especialmente en las extremidades inferiores&#46; De ellos&#44; cuatro ten&#237;an HTA&#44; tres aterosclerosis&#44; dos diabetes mellitus y dos insuficiencia renal&#44; factores que bien pudieran justificar los hallazgos radiol&#243;gicos&#46; En el caso 1 &#40;IR aguda y enfermedad de Paget&#41; tambi&#233;n se demostraron calcificaciones viscerales &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos histopatol&#243;gicos &#40;tablas 4 y 5 y figs&#46; 7-10&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias cut&#225;neas que permitieron el hallazgo de calcificaciones vasculares se obtuvieron mayoritariamente de miembros inferiores&#44; sobre todo de piernas&#46; La calcificaci&#243;n en la pared vascular se observ&#243; generalmente en arterias de mediano calibre localiza-das en la porci&#243;n m&#225;s superficial del tejido celular subcut&#225;neo&#46; En ocasiones se ve&#237;an afectados vasos cuya desestructuraci&#243;n&#44; consecuencia de la calcificaci&#243;n&#44; imped&#237;a determinar su naturaleza arterial o venosa&#46; La calcificaci&#243;n se localizaba principalmente en la capa &#237;ntima&#46; La mayor parte de las veces se trataba de un dep&#243;sito conc&#233;ntrico que rodeaba completamente la circunferencia del vaso&#44; como un anillo&#46; En algunos casos este anillo se localizaba en la porci&#243;n de &#237;ntima m&#225;s pr&#243;xima a la capa media &#40;subintimal&#41;&#59; en otros ocupaba completamente todo el espesor de la &#237;ntima junto a una media bien definida y por &#250;ltimo&#44; en otros&#44; junto a la calcificaci&#243;n completa de la &#237;ntima se ve&#237;a una m&#237;nima capa media&#44; pr&#225;cticamente ausente &#40;figs&#46; 7&#44; 8 y 9&#41;&#46; Estos hallazgos sugieren una evoluci&#243;n cronol&#243;gica en el sentido de la descripci&#243;n previa&#46; La capa media se encontraba calcificada en tres casos&#44; generalmente de forma focal&#44; siempre asociada a la calcificaci&#243;n intimal&#46; Tras la seriaci&#243;n de las piezas el n&#250;mero medio de vasos calcificados por secci&#243;n era muy variable&#44; desde uno hasta ocho&#46; Mientras que el tipo de vaso calcificado&#44; tama&#241;o del vaso&#44; localizaci&#243;n de la calcificaci&#243;n en la pared vascular&#44; distribuci&#243;n de la calcificaci&#243;n y localizaci&#243;n del vaso calcificado en el tejido no se corrrelacionaban con las enfermedades asociadas ni con el diagn&#243;stico y cl&#237;nica de las lesiones&#44; s&#237; exist&#237;a una correspondencia con el n&#250;mero de vasos afectados&#44; de tal manera que los ocho casos con m&#225;s de dos vasos calcificados por secci&#243;n ten&#237;an insuficiencia renal junto a HTA y&#47;o DM y&#47;o ATSC &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Adem&#225;s siete de los ocho representaban placas eritemato-viol&#225;ceas livedoides con necrosis y ulceraci&#243;n como expresi&#243;n cl&#237;nica de las lesiones&#46; Con frecuencia se observaba hiperplasia de la &#237;ntima&#44; en ocasiones de aspecto laxo&#44; fibroedematoso&#44; con grados variables de obliteraci&#243;n&#44; nunca completa &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--&#218;lcera superficial con hemorragia en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Vasos calcificados en el &#225;ngulo inferior izquierdo &#40;caso 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Arteria con engrosamiento fibroedematoso intimal&#44; calcificaci&#243;n conc&#233;ntrica y capa media adelgazada &#40;caso 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Calcificaci&#243;n vascular en anillo que ocupa la mayor parte del espesor parietal &#40;caso 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La epidermis reflejaba los datos apreciados en la cl&#237;nica &#40;necrosis y ulceraci&#243;n en los casos ulcerados&#44; p&#250;stula intraepid&#233;rmica en la vasculitis pustulosa&#44; carcinoma epidermoide&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los casos ulcerados se acompa&#241;aban de necrosis d&#233;rmica&#46; Fen&#243;menos de trombosis &#40;seis casos&#41; y la presencia de un infiltrado inflamatorio en la dermis&#44; agudo &#40;predominio neutrof&#237;lico&#41; o cr&#243;nico &#40;predominio linfo-histiocitario&#41; se observaban en las proximidades de la &#250;lcera y necrosis d&#233;rmica&#46; Ninguno de los vasos calcificados se asociaba con trombosis en su luz ni con infiltrado en la pared o alrededor&#46; En el paciente con la vasculitis &#40;caso 12&#41;&#44; los vasos con necrosis fibrinoide y leucocitoclasia se localizaban en la dermis&#44; lejos del &#250;nico vaso calcificado en el pan&#237;culo&#44; lo que sugiere una presencia incidental &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; En seis pacientes se observaron focos de calcificaci&#243;n extravascular en la dermis y&#47;o tejido celular subcut&#225;neo&#46; Excepto el paciente con CC secundaria a inyecciones &#40;caso 4&#41; y la paciente con paniculitis esclerosante &#40;caso 5&#41;&#44; el resto se correspond&#237;a con placas eritemato-viol&#225;ceas ulceradas&#44; no existiendo una correlaci&#243;n clara con alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--M&#250;ltiples calcificaciones extravasculares en el tejido celular subcut&#225;neo &#40;caso 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tejido celular subcut&#225;neo&#44; donde se asentaban los vasos calcificados&#44; se ve&#237;a frecuentemente afectado&#44; pero de manera muy leve&#46; Se pod&#237;an observar fen&#243;menos de fibrosis con ensanchamiento de los septos&#44; necrosis grasa o proliferaci&#243;n vascular de tipo capilar en los lobulillos&#46; Sin embargo&#44; excepto en las pacientes con paniculitis esclerosante &#40;caso 5&#41; y vasculitis nodular &#40;caso 10&#41; no exist&#237;a una correlaci&#243;n cl&#237;nico-histol&#243;gica evidente&#46; Los fen&#243;menos de hialinosis en la pared vascular aparec&#237;an en pacientes con HTA y&#47;o DM&#44; pero no coincid&#237;an con los vasos que presentaban calcificaci&#243;n vascular &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La calcificaci&#243;n de la pared de los vasos cut&#225;neos es un hecho poco descrito en la literatura&#46; Generalmente se trata de casos aislados o series relativamente cortas<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 10&#44; 12-18</span>&#46; Quiz&#225; &#233;sta sea la causa de que exista una evidente ambig&#252;edad sobre lo que significa y c&#243;mo interpretar este hallazgo&#46; La falta de unanimidad en la concepci&#243;n nosol&#243;gica de estos pacientes ha llevado a la asignaci&#243;n de numerosas denominaciones&#44; generalmente descriptivas&#44; que definen correctamente a determinados subgrupos de pacientes&#44; pero que excluyen a otros cuya semejanza con los anteriores es bien manifiesta&#46; Es el caso de t&#233;rminos como &#171;enfermedad ur&#233;mica de peque&#241;as arterias&#187;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; &#171;paniculitis calcificante&#187;&#44; &#171;p&#250;rpura reticulada y necr&#243;tica&#187;&#44; &#171;s&#237;ndrome de gangrena ur&#233;mico&#187;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; &#171;s&#237;ndrome de la necrosis cut&#225;nea-calcificaci&#243;n vascular&#187;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; &#171;enfermedad ur&#233;mica de peque&#241;as arterias con calcificaci&#243;n medial e hiperplasia intimal&#187;<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 20</span>&#44; &#171;arteriolopat&#237;a calcificada ur&#233;mica&#187;<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 21</span>&#44; &#171;arteriolas subcut&#225;neas calcificadas con infartos en el tejido subcut&#225;neo y piel&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; o el m&#225;s extendido &#171;calcifilaxia&#187;&#46; Por ello nosotros preferimos emplear el t&#233;rmino m&#225;s gen&#233;rico&#58; &#171;calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea&#187; para describir un hallazgo histol&#243;gico perfectamente definido que se acompa&#241;a de un amplio polimorfismo cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de dep&#243;sitos de calcio en la pared de los vasos&#44; habitualmente identificada como calcifilaxia&#44; y as&#237; denominaremos cuando hagamos referencia a la literatura&#44; se ha relacionado de forma categ&#243;rica con la insuficiencia renal terminal en pacientes generalmente sometidos a hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han ido publicando casos con IR leve o moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; e incluso pacientes con diferentes patolog&#237;as sin afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 24-28</span>&#44; viniendo a demostrar que la IR no es requisito indispensable para la aparici&#243;n de este fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Tambi&#233;n se han citado espor&#225;dicamente una mayor prevalencia de DM y ATSC<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 23&#44; 30</span>&#46; El mecanismo por el cual se producir&#237;a la calcificaci&#243;n vascular&#44; especialmente en los enfermos renales&#44; correr&#237;a a cargo de un hiperparatiroidismo secundario&#44; y en ocasiones terciario&#44; con alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 12&#44; 31-35</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n recientemente se ha ido describiendo un n&#250;mero creciente de pacientes sin modificaciones en la PTH o el producto calcio&#47;f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 15&#44; 23&#44; 26&#44; 28</span>&#46; Por otra parte&#44; la descripci&#243;n de CVC como hecho incidental&#44; acompa&#241;ando a otras patolog&#237;as&#44; tan s&#243;lo ha sido referido de forma excepcional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra serie&#44; la m&#225;s amplia de la literatura hasta la actualidad&#44; son evidentes una serie de hechos&#58; a&#41; la enfermedad m&#225;s frecuentemente asociada a CVC es la IR&#44; tanto aguda transitoria como cr&#243;nica&#44; con diferentes grados de severidad&#59; b&#41;un n&#250;mero muy amplio de pacientes presenta HTA y&#47;o DM y&#47;o enfermedad ateromatosa&#59; c&#41; en un considerable n&#250;mero de pacientes&#44; la CVC representa tan s&#243;lo un epifen&#243;meno que acompa&#241;a a diferentes patolog&#237;as de diagn&#243;stico conocido&#46; Sin embargo&#44; ninguno de nuestros pacientes presenta una IR de forma exclusiva&#44; sin combinar con los otros factores&#44; y tan s&#243;lo en una paciente &#40;con vasculitis nodular&#41; la CVC aparece como un epifen&#243;meno exclusivo&#46; Todo ello nos lleva a pensar que probablemente se trate de un <span class="elsevierStyleItalic"> mecanismo multifactorial</span> en el que la IR&#44; junto a un trastorno del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; precise de un sustrato previo de alteraci&#243;n en la microcirculaci&#243;n como la que tiene lugar en la HTA&#44; DM y ATSC&#44; que conllevar&#237;a el dep&#243;sito de sales de calcio en la pared vascular&#46; Igualmente&#44; para que sea posible el hallazgo de CVC como epifen&#243;meno en lesiones de diagn&#243;stico conocido probablemente sea necesaria la combinaci&#243;n de otros factores &#40;IR&#44; HTA&#44; DM&#44; ATSC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras variables como la edad &#40;las alteraciones en la &#237;ntima relacionadas con la edad parecen ser independientes de la ATSC&#41;&#44; obesidad&#44; insuficiencia venosa cr&#243;nica o la enfermedad de Paget&#44; que presentaban algunos de nuestros pacientes&#44; quiz&#225; tambi&#233;n pudieran contribuir a los dep&#243;sitos c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de que estados de hipercoagulabilidad local o sist&#233;mica&#44; asociados a deficiencias cuantitativas o funcionales de prote&#237;na C o S<span class="elsevierStyleSup">36-40</span>&#44; pudieran explicar fen&#243;menos tromb&#243;ticos en la CFX &#40;en &#250;ltima instancia responsables de la isquemia y necrosis&#41; se encuentra muy debatida&#44; ya que los hallazgos iniciales de Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> no han sido confirmados en algunos estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">41&#44; 42</span>&#46; La mayor&#237;a de nuestros pacientes presentaban un estudio de coagulaci&#243;n normal&#44; si bien no se determin&#243; la prote&#237;na C o S&#46; Adem&#225;s no hemos encontrado trombosis asociada a la calcificaci&#243;n vascular en los cortes histol&#243;gicos&#46; Probablemente el fen&#243;meno obstructivo tenga lugar a un nivel m&#225;s alto que el correspondiente a la circulaci&#243;n cut&#225;nea&#46; La presencia de calcificaciones vasculares en los estudios radiol&#243;gicos confirma el da&#241;o vascular en vasos de mayor calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; el hecho m&#225;s relevante en nuestra serie era la presencia de placas eritematosas que posteriormente adoptaban un tinte viol&#225;ceo&#44; purp&#250;rico&#44; de aspecto reticulado como paso previo a la necrosis y formaci&#243;n de &#250;lceras dolorosas de evoluci&#243;n cr&#243;nica en nueve de los pacientes&#46; Se localizaban de forma preferente en el tercio distal de piernas&#46; Esta expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; bien reflejada en la literatura<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 43-46</span>&#44; s&#243;lo se observ&#243; en pacientes con IR combinada a otros factores &#40;HTA&#44; DM&#44; ATSC&#41;&#44; lo que sugiere una cierta correlaci&#243;n entre este grupo de pacientes y una cl&#237;nica relativamente bien definida&#46; Adem&#225;s de las extremidades inferiores&#44; otras zonas ocasionalmente afectadas son el abdomen y antebrazos&#46; Hafner et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> incluso afirman que la distribuci&#243;n tiene un valor pron&#243;stico&#46; &#193;reas inusuales incluyen las mamas y genitales<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 22&#44; 46&#44; 48</span>&#46; En el resto de nuestros pacientes la expresi&#243;n cl&#237;nica de las lesiones se correspond&#237;a con el diagn&#243;stico etiol&#243;gico &#40;vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; carcinoma epidermoide&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; en nuestra serie&#44; los vasos calcificados eran sobre todo arterias de mediano tama&#241;o localizadas en la porci&#243;n m&#225;s superficial del tejido celular subcut&#225;neo &#40;TCS&#41;&#46; La calcificaci&#243;n se situaba en la &#237;ntima formando&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; un anillo conc&#233;ntrico &#40;con diferentes patrones de dep&#243;stito&#41; que&#44; junto a la hiperplasia intimal&#44; obliteraba en mayor o menor grado la luz vascular&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos&#44; junto a la calcificaci&#243;n extravascular o los cambios septales o lobulillares del TCS eran comunes a los diferentes tipos cl&#237;nicos&#46; Tan s&#243;lo el n&#250;mero de vasos afectados&#44; m&#225;s de dos&#44; y la necrosis epid&#233;rmica y d&#233;rmica con sus fen&#243;menos asociados &#40;trombosis e infiltraci&#243;n inflamatoria en la vecindad&#41; mostraban una correlaci&#243;n evidente con el grupo de pacientes asociados a IR y cl&#237;nica de placas eritemato-viol&#225;ceas con ulceraci&#243;n&#46; Una buena parte de nuestros hallazgos se corresponden con la literatura como la ausencia de relaci&#243;n entre el tama&#241;o y densidad de los dep&#243;sitos c&#225;lcicos y la cl&#237;nica de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; el tama&#241;o de los vasos afectados o los fen&#243;menos de hiperplasia intimal entre otros&#46; No obstante&#44; en determinadas publicaciones se hace referencia insistente a la localizaci&#243;n predominante de la calcificaci&#243;n en la media&#44; a la trombosis asociada a la calcificaci&#243;n y a la marcada paniculitis que acompa&#241;a a los vasos afectados<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 36&#44; 39&#44; 49</span>&#44; fen&#243;menos escasamente representados en nuestra serie&#46; Excepcionalmente se ha descrito la calcificaci&#243;n de la epidermis y los fol&#237;culos pilosos<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis detallado de los datos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos en nuestra serie nos permite&#44; por tanto&#44; afirmar que <span class="elsevierStyleItalic">la separaci&#243;n de los pacientes en dos grandes grupos</span> &#40;aqu&#233;llos en los cuales la CVC representa simplemente un epifen&#243;meno y aqu&#233;llos asociados a IR con&#47;sin HTA&#47;DM&#47;ATSC&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">se sustenta en un sustrato cl&#237;nico-patol&#243;gico</span> &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las caracter&#237;sticas de nuestros pacientes hacen dif&#237;cil su inclusi&#243;n en las actuales clasificaciones de las CC&#46; Entendiendo por CC el dep&#243;sito de calcio en la piel&#44; no existe en la literatura un criterio un&#225;nime a la hora de distinguir los diferentes tipos&#46; Para un grupo de autores las CC se dividir&#237;an en <span class="elsevierStyleItalic">distr&#243;ficas&#44; metast&#225;sicas</span> e <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;ticas</span><span class="elsevierStyleSup">1&#44; 51&#44; 52</span>&#46; Otros&#44; a estas tres formas principales a&#241;aden la CC yatrog&#233;-nica<span class="elsevierStyleSup">53&#44; 54</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">n&#243;dulo calcificado subepid&#233;rmico</span><span class="elsevierStyleSup">55&#44; 56</span> o la <span class="elsevierStyleItalic"> calcifilaxia</span><span class="elsevierStyleSup">57</span> como cuartas variedades&#46; Adem&#225;s existen otras clasificaciones m&#225;s peculiares como la de Farmer&#44; que distingue CC <span class="elsevierStyleItalic">localizadas</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> sist&#233;micas</span> &#40;dividiendo esta &#250;ltima en CC metast&#225;sica asim&#233;trica de tejidos blandos y CC de la media de peque&#241;as arterias&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; o de Weedon&#44; que realiza una modificaci&#243;n de la clasificaci&#243;n hist&#243;rica a&#241;adi&#233;ndole un sinn&#250;mero de variantes poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; No obstante&#44; existe unanimidad al considerar las CC <span class="elsevierStyleItalic">distr&#243;ficas</span> como aqu&#233;llas secundarias a un tejido previamente da&#241;ado o degenerado &#40;por ejemplo&#44; cicatrices&#44; pilomatrixoma&#44; dermatomiositis&#44; CREST&#41;&#44; las CC <span class="elsevierStyleItalic">metast&#225;sicas</span> como aqu&#233;llas en las cuales el dep&#243;sito de calcio se produce en un tejido normal de forma secundaria a un defecto subyacente del metabolismo del calcio y&#47;o f&#243;sforo &#40;por ejemplo&#44; hiperparatiroidismo&#44; sarcoidosis&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#41;&#44; y CC <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;ticas</span> cuando no se conoce una enfermedad subyacente que justifique estos dep&#243;sitos &#40;por ejemplo&#44; calcinosis tumoral&#44; n&#243;dulo calcificado subepid&#233;rmico&#41;&#46; En estas tres formas cl&#237;nicas principales&#44; los dep&#243;sitos cut&#225;neos se producen b&#225;sicamente en el intersticio de la dermis y TCS&#46; Algunos autores realizan peque&#241;os apuntes para incluir&#44; entre otras muchas enfermedades&#44; algunos casos con calcificaci&#243;n vascular &#40;que con frecuencia denominan calcifilaxia&#41; en el grupo de las CC metast&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 52-56</span>&#46; Por otra parte&#44; McKee y Black et al distinguen dentro de las CC metast&#225;sicas formas hipercalc&#233;micas y normocalc&#233;micas&#44; considerando que estas &#250;ltimas son secundarias a hiperfosfatemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 51</span>&#46; Siguiendo esta forma de clasificaci&#243;n de las CC&#44; el grupo al que nuestros pacientes quedar&#237;an m&#225;s pr&#243;ximos ser&#237;a el de la CC metast&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; en este grupo el criterio fundamental es la existencia de una alteraci&#243;n metab&#243;lica del calcio y&#47;o f&#243;sforo &#40;al menos no demostrada en nueve de nuestros pacientes&#41;&#44; y adem&#225;s el dep&#243;sito se produce principalmente a nivel intersticial &#40;presente en tan s&#243;lo seis de ellos&#41;&#46; Por tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> proponemos una nueva clasificaci&#243;n de las CC</span> que incluir&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">--<span class="elsevierStyleItalic">CC vascular&#46;</span> Definida por el dep&#243;sito de calcio en la pared de los vasos cut&#225;neos&#46; Incluir&#237;a aquellos casos en los que la calcificaci&#243;n representa un epifen&#243;meno y los asociados a IR con&#47;sin alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--<span class="elsevierStyleItalic">CC extravascular&#46;</span> Definida por el dep&#243;sito de calcio a nivel extravascular&#44; generalmente intersticial &#40;excepcionalmente epitelial&#41; de la que se distinguir&#237;an tres formas&#58; a&#41; distr&#243;fica &#40;secundaria a un tejido previamente da&#241;ado&#41;&#59;b&#41; metast&#225;sica &#40;secundaria a alteraciones fosfo-c&#225;lcicas&#41;&#44; y c&#41; idiop&#225;tica &#40;causa no conocida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que esta nueva clasificaci&#243;n da cabida a todos los pacientes con cualquier tipo de calcificaci&#243;n&#44; independientemente de la causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En base al estudio de 17 pacientes con calcificaci&#243;n de los vasos a nivel cut&#225;neo podemos concluir&#58;</p><p class="elsevierStylePara">--Diferencias cl&#237;nico-patol&#243;gicas permiten distinguir dos grupos principales de pacientes&#58; uno en el que la CVC representa un epifen&#243;meno a diferentes enfermedades de diagn&#243;stico conocido&#44; y otro asociado a insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--El mecanismo por el cual se produce la CVC es probablemente multifactorial&#44; pudiendo participar la insuficiencia renal &#40;veros&#237;milmente a trav&#233;s de una alteraci&#243;n en el metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#41; y diferentes enfermedades cut&#225;neas a nivel local&#44; precisando&#44; generalmente&#44; un sustrato previo de alteraci&#243;n en la microcirculaci&#243;n como la que tiene lugar en la hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y aterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Proponemos una nueva clasificaci&#243;n de las calcinosis cutis que permite la inclusi&#243;n adecuada de todos los pacientes con dep&#243;sitos de calcio a nivel cut&#225;neo&#46; Incluye la CC <span class="elsevierStyleItalic">vascular</span> y la CC <span class="elsevierStyleItalic">extravascular</span> &#40;con tres formas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> distr&#243;fica&#44; metast&#225;sica e idiop&#225;tica</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Este trabajo obtuvo el acc&#233;sit del Premio Ernest Schering 2001&#46;</p>"
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Calcificación vascular cutánea. Correlación clínico-patológica y proposición de una nueva clasificación de las calcinosis cutáneas
Cutaneous vascular calcification. Clinico-pathologic correlation and proposal of a new classification of cutaneous calcinoses
Esteban Daudén Telloa, Diana Ruiz Genaoa, Javier Fraga Fernándezb
a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Universidad Autónoma. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las calcinosis cut&#225;neas &#40;CC&#41; constituyen un grupo muy heterog&#233;neo de enfermedades cuyo com&#250;n denominador es el dep&#243;sito de calcio en la piel&#46; Hist&#243;ricamente se las ha dividido en distr&#243;ficas&#44; metast&#225;sicas e idiop&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calcificaci&#243;n de la pared de los vasos sangu&#237;neos cut&#225;neos&#44; generalmente incluida en las CC metast&#225;sicas&#44; es un hallazgo escasamente descrito en la literatura<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Con frecuencia se utiliza el t&#233;rmino calcifilaxia &#40;CFX&#41; para estos casos&#44; especialmente cuando se asocian a in-suficiencia renal cr&#243;nica e hiperparatiroidismo&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos aspectos controvertidos que rodean a su propio concepto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Para empezar&#44; la propia g&#233;nesis&#46; Fueron Selye et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> los primeros en acu&#241;ar este t&#233;rmino en base a un estudio experimental realizado en ratas a las que provocaban el dep&#243;sito de calcio en la piel y otros &#243;rganos&#46; La asignaci&#243;n del t&#233;rmino CFX a pacientes con calcificaci&#243;n vascular y con escaso&#44; por no decir m&#237;nimo&#44; paralelismo con los experimentos en animales de Selye constituye un primer desacierto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En segundo lugar&#44; la falta de unanimidad en su significado y la propia inexactitud del t&#233;rmino CFX ha llevado a numerosos autores a emplear m&#250;ltiples denominaciones para estos pacientes basadas fundamentalmente en criterios cl&#237;nicos o histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; su car&#225;cter frecuentemente fatal y la asociaci&#243;n con  enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario se van viendo progresivamente rebatidos por la aparici&#243;n de un amplio n&#250;mero de pacientes que no se incluyen en dicho contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> OBJETIVOS</p><p class="elsevierStylePara">Dada la actual controversia que refleja la literatura en torno al concepto de CFX&#44; decidimos revisar todos aquellos casos de calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea &#40;CVC&#41; presentes en nuestros archivos con el fin de&#58; a&#41; determinar las enfermedades asociadas&#44; cut&#225;neas y extracut&#225;neas&#44; con especial atenci&#243;n a la insuficiencia renal&#59; b&#41; evaluar detalladamente las manifestaciones cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas de las lesiones en las que se encontraba presente la calcificaci&#243;n&#59; c&#41; establecer grupos con una determinada correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; y d&#41; proponer una nueva clasificaci&#243;n de las calcinosis cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron de forma retrospectiva todos aquellos casos de CVC presentes en los archivos de los Servicios de Dermatolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital Universitario de La Princesa durante el per&#237;odo comprendido entre octubre 1988 y julio 2000&#46; Se define CVC como la &#171;presencia de dep&#243;sitos de calcio en la pared de los vasos a nivel cut&#225;neo&#187;&#44; independientemente del diagn&#243;stico de la enfermedad subyacente&#44; el tipo de lesi&#243;n u otros factores cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46; Siguiendo este criterio se seleccionaron 17 biopsias cut&#225;neas correspondientes a 17 pacientes&#46; Aquellos casos con biopsias artefactadas&#44; material histol&#243;gico insuficiente o datos cl&#237;nicos marcadamente incompletos fueron excluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los siguienttes par&#225;metros cl&#237;nicos&#58; historia m&#233;dica previa y simult&#225;nea al hallazgo de CVC&#59; administraci&#243;n de medicamentos durante el mes previo a la obtenci&#243;n de la biopsia cut&#225;nea&#59; tipo&#44; localizaci&#243;n&#44; sintomatolog&#237;a y tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#59; tratamiento realizado y evoluci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron las siguientes pruebas complementarias&#58; determinaci&#243;n en sangre de creatinina&#44; urea&#44; fosfatasa alcalina&#44; alb&#250;mina&#44; estudio de coagulaci&#243;n &#40;actividad de protrombina&#44; tiempo de cefalina&#44; fibrin&#243;geno&#44; plaquetas&#41;&#44; calcio total&#44; f&#243;sforo inorg&#225;nico&#44; hormona paratiroidea intacta&#59; estudio radiol&#243;gico de partes blandas en extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico se llev&#243; a cabo en biopsias incluidas en parafina&#44; mediante la tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#44; realizando numerosos cortes de las piezas&#46; Se valoraron las siguientes variables&#58; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n de los vasos calcificados&#59; distribuci&#243;n de la calcificaci&#243;n dentro de los vasos&#59; alteraciones en la capa &#237;ntima vascular&#59; presencia&#47;ausencia de trombosis&#44; calcificaci&#243;n estravascular&#44; infiltrado inflamatorio&#44; necrosis d&#233;rmica y extravasaci&#243;n de hemat&#237;es&#59; alteraciones en la epidermis y tejido celular subcut&#225;neo&#59; presencia&#47;ausencia de hialinosis vascular y hallazgos de dermatitis de estasis&#46; En ocasiones se utiliz&#243; la tinci&#243;n de Von Kossa para confirmar la naturaleza c&#225;lcica de los dep&#243;sitos y tinci&#243;n de Van Gieson para facilitar la identificaci&#243;n de la naturaleza de los vasos calcificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS &#40;tablas 1-5&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 17 pacientes &#40;12 mujeres y 5 hombres&#41; con edades comprendidas entre los 33 y los 90 a&#241;os &#40;media&#58; 70&#44; 1 a&#241;os&#41;&#44; lo que refleja un grupo de poblaci&#243;n de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades asociadas y medicaci&#243;n concomitante</p><p class="elsevierStylePara">Una de las enfermedades asociadas m&#225;s frecuentes fue&#44; sin duda&#44; la insuficiencia renal &#40;IR&#41;&#46; Estaba presente en doce de los pacientes&#44; predominando las formas cr&#243;nicas sobre las agudas y transitorias &#40;dos pacientes&#41;&#46; Las causas eran muy variadas&#44; as&#237; como la severidad&#44; desde insuficiencias leves hasta situaciones terminales&#46; Siete de ellos se encontraban en programas de hemodi&#225;lisis cuando se realiz&#243; el diagn&#243;stico de CVC&#44; la mayor parte desde hac&#237;a varios a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46; Catorce pa-cientes estaban diagnosticados de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; entre los que se incluyen once asociados a insu-ficiencia renal&#44; sin que se pueda determinar claramente si la HTA era causa o efecto de la IR&#46; Cinco pacientes padec&#237;an una diabetes mellitus &#40;DM&#41; de larga evoluci&#243;n&#44; frecuentemente con complicaciones de la microcirculaci&#243;n como retinopat&#237;a o neuropat&#237;a&#46; En dos de ellos la DM era el origen de la insuficiencia renal&#46; Seis pacientes de la serie presentaban signos y&#47;o s&#237;ntomas inequ&#237;vocos de aterosclerosis &#40;ATSC&#41; como claudicaci&#243;n intermitente u obstrucci&#243;n de troncos arteriales con t&#233;cnicas arteriogr&#225;ficas o ecogr&#225;ficas&#46; El resto de las enfermedades asociadas era muy diverso patog&#233;nicamente&#46; De la misma manera&#44; la medicaci&#243;n concomitante al diagn&#243;stico de CVC que estaban recibiendo los pacientes era muy variada&#44; sin que destacasen de forma particular aquellos f&#225;rmacos relacionados de alguna manera con el desencadenamiento de fen&#243;menos de CFX&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Datos cl&#237;nicos y evolutivos de las lesiones&#40;tabla 2 y figs&#46; 1-5&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta el diagn&#243;stico de las lesiones en las que se encontr&#243; la CVC&#44; los pacientes podr&#237;an incluirse b&#225;sicamente en dos grupos&#46; Aquellos que presentaban una enfermedad de diagn&#243;stico bien definido &#40;calcinosis cutis secundaria a inyecciones&#44; paniculitis esclerosante en el contexto de una insufiencia venosa cr&#243;nica&#44; vasculitis nodular&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; carcinoma epidermoide y cicatriz&#41;&#44; en los que la CVC pudiera interpretarse como un hallazgo incidental&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">epifen&#243;meno</span>&#59; y un amplio n&#250;mero de pacientes &#40;nueve&#41; con placas eritemato-viol&#225;ceas ulceradas&#44; todos ellos asociados a IR aguda o cr&#243;nica&#44; que cl&#225;sicamente se han incluido en la cl&#237;nica relativamente caracter&#237;stica de la denominada CFX&#46; A estos dos gruposprincipales habr&#237;a que a&#241;adir dos pacientes &#40;casos 2 y 3&#41; con lesiones no claramente filiadas en las que la CVC tambi&#233;n parece un fen&#243;meno circunstancial &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndonos en las enfermedades asociadas y el diagn&#243;stico de las lesiones en las que aparece la CVC podr&#237;amos hacer un diagrama que viene a demostrar la imbricaci&#243;n de los diferentes par&#225;metros y que sugerir&#237;a una patogenia multifactorial en la aparici&#243;n de la mayor&#237;a de los fen&#243;menos de calcificaci&#243;n parietal vascular cut&#225;nea &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Diagrama que refleja la patogenia multifactorial de la mayor&#237;a de los fen&#243;menos de calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico de las lesiones en las cuales se detect&#243; la CVC era dependiente de los grupos anteriormente citados &#40;figs&#46; 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41;&#46; En aquellos casos en los que el diagn&#243;stico era conocido&#44; la cl&#237;nica obedec&#237;a a la enfermedad correspondiente&#44; por ejemplo&#44; n&#243;dulos eritematosos en piernas en la vasculitis nodular &#40;caso 10&#41;&#44; lesiones papulosas purp&#250;ricas con p&#250;stula central en la vasculitis leucocitocl&#225;stica pustulosa &#40;caso 12&#41; o lesi&#243;n tubero-costrosa en el caso de un carcinoma epidermoide &#40;caso 14&#41;&#44; con la particularidad de que la mayor&#237;a se localizaban en piernas&#46; En el segundo grupo&#44; relacionados con IR&#44; se trataba de placas o n&#243;dulos eritematosos que r&#225;pidamente adquir&#237;an un tinte viol&#225;ceo&#44; purp&#250;rico&#44; de aspecto reticulado&#44; que evolucionaban hacia la necrosis central&#44; dejando &#250;lceras persistentes con poca tendencia a la curaci&#243;n&#44; en su gran mayor&#237;a bastante o muy dolorosas &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Se localizaban de forma claramente predominante en las piernas&#44; especialmente en el tercio distal&#44; aunque en ocasiones pod&#237;an llegar a ser diseminadas &#40;caso 1&#41;&#46; Eran lesiones &#250;nicas o m&#250;ltiples y uni o bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Paciente con insuficiencia renal aguda&#44; hipertensi&#243;n arterial y enfermedad de Paget&#46; Placas eritomato-viol&#225;ceas de aspecto reticulado con necrosis &#40;caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis&#44; hipertensi&#243;n arterial y aterosclerosis&#46; &#218;lcera necr&#243;tica en tercio inferior de pierna &#40;caso 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis e hipertensi&#243;n arterial&#46; Placa pretibial con eritema reticulado y ulceraci&#243;n &#40;caso 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Paciente con vasculitis leucocitocl&#225;stica pustulosa en extremidades inferiores&#44; diabetes mellitus y aterosclerosis &#40;caso 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--IR&#58; insuficiencia renal&#59; Epif&#58; epifen&#243;meno&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; ATSC&#58; aterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos realizados eran los correspondientes a la enfermedad de base y generalmente t&#243;picos en el caso de las ulceraciones &#40;antibi&#243;ticos&#44; debridantes&#44; ap&#243;sitos hidrocoloides&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cuando el componente necr&#243;tico era muy marcado&#44; se realiz&#243; debridamiento quir&#250;rgico&#46; La evoluci&#243;n de las lesiones fue muy variable&#46; Las placas eritemato-viol&#225;ceas reticuladas con ulceraci&#243;n tend&#237;an a la cronicidad&#44; en ocasiones con progresi&#243;n de las &#250;lceras&#44; pero tambi&#233;n tuvo lugar la curaci&#243;n de algunas de ellas &#40;casos 1 y 7&#41;&#46; Tras un per&#237;odo de seguimiento variable desde varios d&#237;as &#40;en caso de &#233;xitus&#41; hasta 9 a&#241;os y medio &#40;generalmente varios meses&#41; tuvimos constancia del fallecimiento de siete pacientes&#44; seis de ellos con la cl&#237;nica citada de placas eritemato-viol&#225;ceas y todos ellos con insufiencia renal cr&#243;nica&#46; Las causas de la muerte inclu&#237;an hemorragia digestiva&#44; agravamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva y relacionadas de forma directa con la IR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos de laboratorio y radiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la creatinina &#40;1&#44;5-10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; urea &#40;53-271 mg&#47;dl&#41; y aclaramiento de creatinina &#40;&#60; 3-18 ml&#47;min&#41; se correlacionan&#44; l&#243;gicamente&#44; con los pacientes con insuficiencia renal&#44; pero vienen a reflejar los diferentes grados de severidad&#46; Alteraciones en el metabolismo fosfo-c&#225;lcico se demostraron en ocho pacientes &#40;todos ellos diagnosticados de IR aguda o cr&#243;nica&#41; a trav&#233;s de determinaciones realizadas de forma simult&#225;nea al diagn&#243;stico de CVC&#46; Cuatro ten&#237;an hipocalcemia&#44; tres hipercalcemia y seis hiperfosfatemia&#44; probablemente directamente relacionadas con la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; conviene destacar que cuatro pacientes con IR cr&#243;nica presentaban cifras normales del calcio y f&#243;sforo &#40;es posible que en determinaciones llevadas a cabo en otros momentos tuvieran dichas cifras alteradas&#44; habi&#233;ndose compensado con la terap&#233;utica aplicada&#41;&#46; Nueve de los diez pacientes con IR a los que se determin&#243; la paratohormona en sangre presentaron un hiperparatiroidismo &#40;cifras muy variables desde 72&#44;6 a 1&#46;445 pg&#47;ml&#41;&#46; Tan s&#243;lo un paciente con IR &#40;aguda&#41; ten&#237;a cifras normales de PTH&#46; Como excepci&#243;n&#44; rese&#241;ar que un paciente con vasculitis leucocitocl&#225;stica &#40;caso 12&#41;&#44; sin evidencia de IR&#44; mostr&#243; una PTH discretamente elevada que no podemos explicar &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron estudios radiol&#243;gicos de partes blandas en siete pacientes&#44; demostr&#225;ndose calcificaciones vasculares en cinco de ellos&#44; indicadoras de afectaci&#243;n de vasos de grueso calibre muy por encima de los peque&#241;os vasos calcificados encontrados en la piel&#44; especialmente en las extremidades inferiores&#46; De ellos&#44; cuatro ten&#237;an HTA&#44; tres aterosclerosis&#44; dos diabetes mellitus y dos insuficiencia renal&#44; factores que bien pudieran justificar los hallazgos radiol&#243;gicos&#46; En el caso 1 &#40;IR aguda y enfermedad de Paget&#41; tambi&#233;n se demostraron calcificaciones viscerales &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos histopatol&#243;gicos &#40;tablas 4 y 5 y figs&#46; 7-10&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias cut&#225;neas que permitieron el hallazgo de calcificaciones vasculares se obtuvieron mayoritariamente de miembros inferiores&#44; sobre todo de piernas&#46; La calcificaci&#243;n en la pared vascular se observ&#243; generalmente en arterias de mediano calibre localiza-das en la porci&#243;n m&#225;s superficial del tejido celular subcut&#225;neo&#46; En ocasiones se ve&#237;an afectados vasos cuya desestructuraci&#243;n&#44; consecuencia de la calcificaci&#243;n&#44; imped&#237;a determinar su naturaleza arterial o venosa&#46; La calcificaci&#243;n se localizaba principalmente en la capa &#237;ntima&#46; La mayor parte de las veces se trataba de un dep&#243;sito conc&#233;ntrico que rodeaba completamente la circunferencia del vaso&#44; como un anillo&#46; En algunos casos este anillo se localizaba en la porci&#243;n de &#237;ntima m&#225;s pr&#243;xima a la capa media &#40;subintimal&#41;&#59; en otros ocupaba completamente todo el espesor de la &#237;ntima junto a una media bien definida y por &#250;ltimo&#44; en otros&#44; junto a la calcificaci&#243;n completa de la &#237;ntima se ve&#237;a una m&#237;nima capa media&#44; pr&#225;cticamente ausente &#40;figs&#46; 7&#44; 8 y 9&#41;&#46; Estos hallazgos sugieren una evoluci&#243;n cronol&#243;gica en el sentido de la descripci&#243;n previa&#46; La capa media se encontraba calcificada en tres casos&#44; generalmente de forma focal&#44; siempre asociada a la calcificaci&#243;n intimal&#46; Tras la seriaci&#243;n de las piezas el n&#250;mero medio de vasos calcificados por secci&#243;n era muy variable&#44; desde uno hasta ocho&#46; Mientras que el tipo de vaso calcificado&#44; tama&#241;o del vaso&#44; localizaci&#243;n de la calcificaci&#243;n en la pared vascular&#44; distribuci&#243;n de la calcificaci&#243;n y localizaci&#243;n del vaso calcificado en el tejido no se corrrelacionaban con las enfermedades asociadas ni con el diagn&#243;stico y cl&#237;nica de las lesiones&#44; s&#237; exist&#237;a una correspondencia con el n&#250;mero de vasos afectados&#44; de tal manera que los ocho casos con m&#225;s de dos vasos calcificados por secci&#243;n ten&#237;an insuficiencia renal junto a HTA y&#47;o DM y&#47;o ATSC &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Adem&#225;s siete de los ocho representaban placas eritemato-viol&#225;ceas livedoides con necrosis y ulceraci&#243;n como expresi&#243;n cl&#237;nica de las lesiones&#46; Con frecuencia se observaba hiperplasia de la &#237;ntima&#44; en ocasiones de aspecto laxo&#44; fibroedematoso&#44; con grados variables de obliteraci&#243;n&#44; nunca completa &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--&#218;lcera superficial con hemorragia en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Vasos calcificados en el &#225;ngulo inferior izquierdo &#40;caso 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Arteria con engrosamiento fibroedematoso intimal&#44; calcificaci&#243;n conc&#233;ntrica y capa media adelgazada &#40;caso 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Calcificaci&#243;n vascular en anillo que ocupa la mayor parte del espesor parietal &#40;caso 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La epidermis reflejaba los datos apreciados en la cl&#237;nica &#40;necrosis y ulceraci&#243;n en los casos ulcerados&#44; p&#250;stula intraepid&#233;rmica en la vasculitis pustulosa&#44; carcinoma epidermoide&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los casos ulcerados se acompa&#241;aban de necrosis d&#233;rmica&#46; Fen&#243;menos de trombosis &#40;seis casos&#41; y la presencia de un infiltrado inflamatorio en la dermis&#44; agudo &#40;predominio neutrof&#237;lico&#41; o cr&#243;nico &#40;predominio linfo-histiocitario&#41; se observaban en las proximidades de la &#250;lcera y necrosis d&#233;rmica&#46; Ninguno de los vasos calcificados se asociaba con trombosis en su luz ni con infiltrado en la pared o alrededor&#46; En el paciente con la vasculitis &#40;caso 12&#41;&#44; los vasos con necrosis fibrinoide y leucocitoclasia se localizaban en la dermis&#44; lejos del &#250;nico vaso calcificado en el pan&#237;culo&#44; lo que sugiere una presencia incidental &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; En seis pacientes se observaron focos de calcificaci&#243;n extravascular en la dermis y&#47;o tejido celular subcut&#225;neo&#46; Excepto el paciente con CC secundaria a inyecciones &#40;caso 4&#41; y la paciente con paniculitis esclerosante &#40;caso 5&#41;&#44; el resto se correspond&#237;a con placas eritemato-viol&#225;ceas ulceradas&#44; no existiendo una correlaci&#243;n clara con alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--M&#250;ltiples calcificaciones extravasculares en el tejido celular subcut&#225;neo &#40;caso 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tejido celular subcut&#225;neo&#44; donde se asentaban los vasos calcificados&#44; se ve&#237;a frecuentemente afectado&#44; pero de manera muy leve&#46; Se pod&#237;an observar fen&#243;menos de fibrosis con ensanchamiento de los septos&#44; necrosis grasa o proliferaci&#243;n vascular de tipo capilar en los lobulillos&#46; Sin embargo&#44; excepto en las pacientes con paniculitis esclerosante &#40;caso 5&#41; y vasculitis nodular &#40;caso 10&#41; no exist&#237;a una correlaci&#243;n cl&#237;nico-histol&#243;gica evidente&#46; Los fen&#243;menos de hialinosis en la pared vascular aparec&#237;an en pacientes con HTA y&#47;o DM&#44; pero no coincid&#237;an con los vasos que presentaban calcificaci&#243;n vascular &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026857tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La calcificaci&#243;n de la pared de los vasos cut&#225;neos es un hecho poco descrito en la literatura&#46; Generalmente se trata de casos aislados o series relativamente cortas<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 10&#44; 12-18</span>&#46; Quiz&#225; &#233;sta sea la causa de que exista una evidente ambig&#252;edad sobre lo que significa y c&#243;mo interpretar este hallazgo&#46; La falta de unanimidad en la concepci&#243;n nosol&#243;gica de estos pacientes ha llevado a la asignaci&#243;n de numerosas denominaciones&#44; generalmente descriptivas&#44; que definen correctamente a determinados subgrupos de pacientes&#44; pero que excluyen a otros cuya semejanza con los anteriores es bien manifiesta&#46; Es el caso de t&#233;rminos como &#171;enfermedad ur&#233;mica de peque&#241;as arterias&#187;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; &#171;paniculitis calcificante&#187;&#44; &#171;p&#250;rpura reticulada y necr&#243;tica&#187;&#44; &#171;s&#237;ndrome de gangrena ur&#233;mico&#187;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; &#171;s&#237;ndrome de la necrosis cut&#225;nea-calcificaci&#243;n vascular&#187;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; &#171;enfermedad ur&#233;mica de peque&#241;as arterias con calcificaci&#243;n medial e hiperplasia intimal&#187;<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 20</span>&#44; &#171;arteriolopat&#237;a calcificada ur&#233;mica&#187;<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 21</span>&#44; &#171;arteriolas subcut&#225;neas calcificadas con infartos en el tejido subcut&#225;neo y piel&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; o el m&#225;s extendido &#171;calcifilaxia&#187;&#46; Por ello nosotros preferimos emplear el t&#233;rmino m&#225;s gen&#233;rico&#58; &#171;calcificaci&#243;n vascular cut&#225;nea&#187; para describir un hallazgo histol&#243;gico perfectamente definido que se acompa&#241;a de un amplio polimorfismo cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de dep&#243;sitos de calcio en la pared de los vasos&#44; habitualmente identificada como calcifilaxia&#44; y as&#237; denominaremos cuando hagamos referencia a la literatura&#44; se ha relacionado de forma categ&#243;rica con la insuficiencia renal terminal en pacientes generalmente sometidos a hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han ido publicando casos con IR leve o moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; e incluso pacientes con diferentes patolog&#237;as sin afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 24-28</span>&#44; viniendo a demostrar que la IR no es requisito indispensable para la aparici&#243;n de este fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Tambi&#233;n se han citado espor&#225;dicamente una mayor prevalencia de DM y ATSC<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 23&#44; 30</span>&#46; El mecanismo por el cual se producir&#237;a la calcificaci&#243;n vascular&#44; especialmente en los enfermos renales&#44; correr&#237;a a cargo de un hiperparatiroidismo secundario&#44; y en ocasiones terciario&#44; con alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 12&#44; 31-35</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n recientemente se ha ido describiendo un n&#250;mero creciente de pacientes sin modificaciones en la PTH o el producto calcio&#47;f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 15&#44; 23&#44; 26&#44; 28</span>&#46; Por otra parte&#44; la descripci&#243;n de CVC como hecho incidental&#44; acompa&#241;ando a otras patolog&#237;as&#44; tan s&#243;lo ha sido referido de forma excepcional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra serie&#44; la m&#225;s amplia de la literatura hasta la actualidad&#44; son evidentes una serie de hechos&#58; a&#41; la enfermedad m&#225;s frecuentemente asociada a CVC es la IR&#44; tanto aguda transitoria como cr&#243;nica&#44; con diferentes grados de severidad&#59; b&#41;un n&#250;mero muy amplio de pacientes presenta HTA y&#47;o DM y&#47;o enfermedad ateromatosa&#59; c&#41; en un considerable n&#250;mero de pacientes&#44; la CVC representa tan s&#243;lo un epifen&#243;meno que acompa&#241;a a diferentes patolog&#237;as de diagn&#243;stico conocido&#46; Sin embargo&#44; ninguno de nuestros pacientes presenta una IR de forma exclusiva&#44; sin combinar con los otros factores&#44; y tan s&#243;lo en una paciente &#40;con vasculitis nodular&#41; la CVC aparece como un epifen&#243;meno exclusivo&#46; Todo ello nos lleva a pensar que probablemente se trate de un <span class="elsevierStyleItalic"> mecanismo multifactorial</span> en el que la IR&#44; junto a un trastorno del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; precise de un sustrato previo de alteraci&#243;n en la microcirculaci&#243;n como la que tiene lugar en la HTA&#44; DM y ATSC&#44; que conllevar&#237;a el dep&#243;sito de sales de calcio en la pared vascular&#46; Igualmente&#44; para que sea posible el hallazgo de CVC como epifen&#243;meno en lesiones de diagn&#243;stico conocido probablemente sea necesaria la combinaci&#243;n de otros factores &#40;IR&#44; HTA&#44; DM&#44; ATSC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras variables como la edad &#40;las alteraciones en la &#237;ntima relacionadas con la edad parecen ser independientes de la ATSC&#41;&#44; obesidad&#44; insuficiencia venosa cr&#243;nica o la enfermedad de Paget&#44; que presentaban algunos de nuestros pacientes&#44; quiz&#225; tambi&#233;n pudieran contribuir a los dep&#243;sitos c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de que estados de hipercoagulabilidad local o sist&#233;mica&#44; asociados a deficiencias cuantitativas o funcionales de prote&#237;na C o S<span class="elsevierStyleSup">36-40</span>&#44; pudieran explicar fen&#243;menos tromb&#243;ticos en la CFX &#40;en &#250;ltima instancia responsables de la isquemia y necrosis&#41; se encuentra muy debatida&#44; ya que los hallazgos iniciales de Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> no han sido confirmados en algunos estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">41&#44; 42</span>&#46; La mayor&#237;a de nuestros pacientes presentaban un estudio de coagulaci&#243;n normal&#44; si bien no se determin&#243; la prote&#237;na C o S&#46; Adem&#225;s no hemos encontrado trombosis asociada a la calcificaci&#243;n vascular en los cortes histol&#243;gicos&#46; Probablemente el fen&#243;meno obstructivo tenga lugar a un nivel m&#225;s alto que el correspondiente a la circulaci&#243;n cut&#225;nea&#46; La presencia de calcificaciones vasculares en los estudios radiol&#243;gicos confirma el da&#241;o vascular en vasos de mayor calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; el hecho m&#225;s relevante en nuestra serie era la presencia de placas eritematosas que posteriormente adoptaban un tinte viol&#225;ceo&#44; purp&#250;rico&#44; de aspecto reticulado como paso previo a la necrosis y formaci&#243;n de &#250;lceras dolorosas de evoluci&#243;n cr&#243;nica en nueve de los pacientes&#46; Se localizaban de forma preferente en el tercio distal de piernas&#46; Esta expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; bien reflejada en la literatura<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 43-46</span>&#44; s&#243;lo se observ&#243; en pacientes con IR combinada a otros factores &#40;HTA&#44; DM&#44; ATSC&#41;&#44; lo que sugiere una cierta correlaci&#243;n entre este grupo de pacientes y una cl&#237;nica relativamente bien definida&#46; Adem&#225;s de las extremidades inferiores&#44; otras zonas ocasionalmente afectadas son el abdomen y antebrazos&#46; Hafner et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> incluso afirman que la distribuci&#243;n tiene un valor pron&#243;stico&#46; &#193;reas inusuales incluyen las mamas y genitales<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 22&#44; 46&#44; 48</span>&#46; En el resto de nuestros pacientes la expresi&#243;n cl&#237;nica de las lesiones se correspond&#237;a con el diagn&#243;stico etiol&#243;gico &#40;vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; carcinoma epidermoide&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; en nuestra serie&#44; los vasos calcificados eran sobre todo arterias de mediano tama&#241;o localizadas en la porci&#243;n m&#225;s superficial del tejido celular subcut&#225;neo &#40;TCS&#41;&#46; La calcificaci&#243;n se situaba en la &#237;ntima formando&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; un anillo conc&#233;ntrico &#40;con diferentes patrones de dep&#243;stito&#41; que&#44; junto a la hiperplasia intimal&#44; obliteraba en mayor o menor grado la luz vascular&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos&#44; junto a la calcificaci&#243;n extravascular o los cambios septales o lobulillares del TCS eran comunes a los diferentes tipos cl&#237;nicos&#46; Tan s&#243;lo el n&#250;mero de vasos afectados&#44; m&#225;s de dos&#44; y la necrosis epid&#233;rmica y d&#233;rmica con sus fen&#243;menos asociados &#40;trombosis e infiltraci&#243;n inflamatoria en la vecindad&#41; mostraban una correlaci&#243;n evidente con el grupo de pacientes asociados a IR y cl&#237;nica de placas eritemato-viol&#225;ceas con ulceraci&#243;n&#46; Una buena parte de nuestros hallazgos se corresponden con la literatura como la ausencia de relaci&#243;n entre el tama&#241;o y densidad de los dep&#243;sitos c&#225;lcicos y la cl&#237;nica de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; el tama&#241;o de los vasos afectados o los fen&#243;menos de hiperplasia intimal entre otros&#46; No obstante&#44; en determinadas publicaciones se hace referencia insistente a la localizaci&#243;n predominante de la calcificaci&#243;n en la media&#44; a la trombosis asociada a la calcificaci&#243;n y a la marcada paniculitis que acompa&#241;a a los vasos afectados<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 36&#44; 39&#44; 49</span>&#44; fen&#243;menos escasamente representados en nuestra serie&#46; Excepcionalmente se ha descrito la calcificaci&#243;n de la epidermis y los fol&#237;culos pilosos<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis detallado de los datos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos en nuestra serie nos permite&#44; por tanto&#44; afirmar que <span class="elsevierStyleItalic">la separaci&#243;n de los pacientes en dos grandes grupos</span> &#40;aqu&#233;llos en los cuales la CVC representa simplemente un epifen&#243;meno y aqu&#233;llos asociados a IR con&#47;sin HTA&#47;DM&#47;ATSC&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">se sustenta en un sustrato cl&#237;nico-patol&#243;gico</span> &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las caracter&#237;sticas de nuestros pacientes hacen dif&#237;cil su inclusi&#243;n en las actuales clasificaciones de las CC&#46; Entendiendo por CC el dep&#243;sito de calcio en la piel&#44; no existe en la literatura un criterio un&#225;nime a la hora de distinguir los diferentes tipos&#46; Para un grupo de autores las CC se dividir&#237;an en <span class="elsevierStyleItalic">distr&#243;ficas&#44; metast&#225;sicas</span> e <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;ticas</span><span class="elsevierStyleSup">1&#44; 51&#44; 52</span>&#46; Otros&#44; a estas tres formas principales a&#241;aden la CC yatrog&#233;-nica<span class="elsevierStyleSup">53&#44; 54</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">n&#243;dulo calcificado subepid&#233;rmico</span><span class="elsevierStyleSup">55&#44; 56</span> o la <span class="elsevierStyleItalic"> calcifilaxia</span><span class="elsevierStyleSup">57</span> como cuartas variedades&#46; Adem&#225;s existen otras clasificaciones m&#225;s peculiares como la de Farmer&#44; que distingue CC <span class="elsevierStyleItalic">localizadas</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> sist&#233;micas</span> &#40;dividiendo esta &#250;ltima en CC metast&#225;sica asim&#233;trica de tejidos blandos y CC de la media de peque&#241;as arterias&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; o de Weedon&#44; que realiza una modificaci&#243;n de la clasificaci&#243;n hist&#243;rica a&#241;adi&#233;ndole un sinn&#250;mero de variantes poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; No obstante&#44; existe unanimidad al considerar las CC <span class="elsevierStyleItalic">distr&#243;ficas</span> como aqu&#233;llas secundarias a un tejido previamente da&#241;ado o degenerado &#40;por ejemplo&#44; cicatrices&#44; pilomatrixoma&#44; dermatomiositis&#44; CREST&#41;&#44; las CC <span class="elsevierStyleItalic">metast&#225;sicas</span> como aqu&#233;llas en las cuales el dep&#243;sito de calcio se produce en un tejido normal de forma secundaria a un defecto subyacente del metabolismo del calcio y&#47;o f&#243;sforo &#40;por ejemplo&#44; hiperparatiroidismo&#44; sarcoidosis&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#41;&#44; y CC <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;ticas</span> cuando no se conoce una enfermedad subyacente que justifique estos dep&#243;sitos &#40;por ejemplo&#44; calcinosis tumoral&#44; n&#243;dulo calcificado subepid&#233;rmico&#41;&#46; En estas tres formas cl&#237;nicas principales&#44; los dep&#243;sitos cut&#225;neos se producen b&#225;sicamente en el intersticio de la dermis y TCS&#46; Algunos autores realizan peque&#241;os apuntes para incluir&#44; entre otras muchas enfermedades&#44; algunos casos con calcificaci&#243;n vascular &#40;que con frecuencia denominan calcifilaxia&#41; en el grupo de las CC metast&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 52-56</span>&#46; Por otra parte&#44; McKee y Black et al distinguen dentro de las CC metast&#225;sicas formas hipercalc&#233;micas y normocalc&#233;micas&#44; considerando que estas &#250;ltimas son secundarias a hiperfosfatemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 51</span>&#46; Siguiendo esta forma de clasificaci&#243;n de las CC&#44; el grupo al que nuestros pacientes quedar&#237;an m&#225;s pr&#243;ximos ser&#237;a el de la CC metast&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; en este grupo el criterio fundamental es la existencia de una alteraci&#243;n metab&#243;lica del calcio y&#47;o f&#243;sforo &#40;al menos no demostrada en nueve de nuestros pacientes&#41;&#44; y adem&#225;s el dep&#243;sito se produce principalmente a nivel intersticial &#40;presente en tan s&#243;lo seis de ellos&#41;&#46; Por tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> proponemos una nueva clasificaci&#243;n de las CC</span> que incluir&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">--<span class="elsevierStyleItalic">CC vascular&#46;</span> Definida por el dep&#243;sito de calcio en la pared de los vasos cut&#225;neos&#46; Incluir&#237;a aquellos casos en los que la calcificaci&#243;n representa un epifen&#243;meno y los asociados a IR con&#47;sin alteraciones del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--<span class="elsevierStyleItalic">CC extravascular&#46;</span> Definida por el dep&#243;sito de calcio a nivel extravascular&#44; generalmente intersticial &#40;excepcionalmente epitelial&#41; de la que se distinguir&#237;an tres formas&#58; a&#41; distr&#243;fica &#40;secundaria a un tejido previamente da&#241;ado&#41;&#59;b&#41; metast&#225;sica &#40;secundaria a alteraciones fosfo-c&#225;lcicas&#41;&#44; y c&#41; idiop&#225;tica &#40;causa no conocida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que esta nueva clasificaci&#243;n da cabida a todos los pacientes con cualquier tipo de calcificaci&#243;n&#44; independientemente de la causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En base al estudio de 17 pacientes con calcificaci&#243;n de los vasos a nivel cut&#225;neo podemos concluir&#58;</p><p class="elsevierStylePara">--Diferencias cl&#237;nico-patol&#243;gicas permiten distinguir dos grupos principales de pacientes&#58; uno en el que la CVC representa un epifen&#243;meno a diferentes enfermedades de diagn&#243;stico conocido&#44; y otro asociado a insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--El mecanismo por el cual se produce la CVC es probablemente multifactorial&#44; pudiendo participar la insuficiencia renal &#40;veros&#237;milmente a trav&#233;s de una alteraci&#243;n en el metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#41; y diferentes enfermedades cut&#225;neas a nivel local&#44; precisando&#44; generalmente&#44; un sustrato previo de alteraci&#243;n en la microcirculaci&#243;n como la que tiene lugar en la hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y aterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Proponemos una nueva clasificaci&#243;n de las calcinosis cutis que permite la inclusi&#243;n adecuada de todos los pacientes con dep&#243;sitos de calcio a nivel cut&#225;neo&#46; Incluye la CC <span class="elsevierStyleItalic">vascular</span> y la CC <span class="elsevierStyleItalic">extravascular</span> &#40;con tres formas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> distr&#243;fica&#44; metast&#225;sica e idiop&#225;tica</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Este trabajo obtuvo el acc&#233;sit del Premio Ernest Schering 2001&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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