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Se trata de varones de edad media a avanzada que presentaban m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; palpables pero no visibles&#44; de consistencia muy firme&#44; con predominio en la porci&#243;n superior del tronco y zona m&#225;s proximal de los miembros superiores &#40;especialmente hombros y zona alta de espalda&#41;&#46; Los n&#243;dulos se correspond&#237;an con masas xantomatosas esf&#233;ricas subcut&#225;neas que&#44; por el contrario y como caracter&#237;strica cl&#237;nica m&#225;s definitoria&#44; no se acompa&#241;aban de xantomas cut&#225;neos&#46; Puede haber afectaci&#243;n asociada de alguna membrana mucosa&#58; cuerda vocal en un paciente &#40;3&#41; y conjuntiva bulbar en otro &#40;4&#41;&#46; Por lo dem&#225;s eran individuos con un buen estado de salud y sin coincidencia en otras patolog&#237;as sist&#233;micas&#44; si bien dos de los pacientes eran diab&#233;ticos y uno era hipotiroideo&#46; Otros ex&#225;menes anal&#237;ticos resultaron normales&#44; incluidos los valores de los l&#237;pidos s&#233;ricos&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico en todos los casos se encontraron c&#250;mulos celulares de l&#237;mites muy netos&#44; localizados en dermis profunda e hipodermis&#44; y compuestos por una mezcla variable de c&#233;lulas xantomatosas y c&#233;lulas gigantes de cuerpo extra&#241;o y de tipo Touton&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores de uno de estos trabajos &#40;4&#41; proponen interpretar este proceso como una variante muy xantomatizada y con elementos m&#250;ltiples&#44; de lo que se ha descrito como forma subcut&#225;nea del xantogranuloma juvenil &#40;5&#41;&#44; ya que no resulta satisfactorio encuadrarlo en ninguna otra categor&#237;a de las xantomatosis &#40;tabla I&#41; &#40;6&#41;&#46; Las denominaciones propuestas han sido xantomatosis subcut&#225;nea &#40;3&#41; y xantogranulomatosis subcu-t&#225;nea &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n describimos la reciente observaci&#243;n de un paciente con unas manifestaciones cl&#237;nicas que consideramos semejantes a las de los pacientes rese&#241;ados y en el cual se encontraron&#44; adem&#225;s&#44; algunas peculiaridades cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 52 a&#241;os con antecedentes personales de hiperlipoproteinemia primaria tipo IV&#44; hipertensi&#243;n arterial y ulcus duodenal&#46; Consulta porque a lo largo de los &#250;ltimos 12 a&#241;os hab&#237;a ido desarrollando alteraciones lentamente progresivas en la piel del tronco&#44; los brazos y los miembros inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n revel&#243; que la piel de los dos tercios superiores de la espalda y tercio superior del plano tor&#225;cico anterior presentaba unas caracter&#237;sticas que contrastaban con las de la piel circundante&#46; La piel aparec&#237;a irregularmente abollonada y con un aspecto laxo&#44; redundante&#44; plegado &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La palpaci&#243;n de las zonas alteradas pon&#237;a de manifiesto la existencia de m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; esf&#233;ricos&#44; de consistencia firme y f&#225;cilmente desplazables&#46; Esta nodulaci&#243;n subcut&#225;nea alcanzaba tambi&#233;n la zona m&#225;s proximal de los brazos&#46; Se advert&#237;a adem&#225;s la presencia bilateral de xantomas en la conjuntiva bulbar temporal &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; En ambas extremidades inferiores&#44; por debajo de la rodilla&#44; presentaba un edema firme y la piel configuraba un conjunto de mamelones exof&#237;ticos y criptas&#44; de aspecto llamativamente verruciforme &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; No se palpan evidentes adenopat&#237;as inguinales ni axilares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Piel laxa&#44; plegada&#44; que permite adivinar nodulaci&#243;n subcut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Xantomas conjuntivales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Intenso linfedema y elefantiasis en piernas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia de varios de los n&#243;dulos palpables en el tronco&#46; Tras la incisi&#243;n del procedimiento de biopsia se pudo observar&#44; macrosc&#243;picamente&#44; la existencia de unas lesiones subcut&#225;neas&#44; esf&#233;ricas&#44; amarillo-anaranjadas&#44; de 6 a 10 mm de di&#225;metro&#44; de f&#225;cil enucleaci&#243;n&#46; Microsc&#243;picamente los n&#243;dulos aparec&#237;an constituidos por una poblaci&#243;n predominante de c&#233;lulas xantomatosas y algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; tanto de cuerpo extra&#241;o como de tipo Touton&#44; configurando un c&#250;mulo celular de l&#237;mite neto que ocupaba desde la dermis media hasta la hipodermis &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En el interior del citoplasma de muchas de las c&#233;lulas gigantes se observ&#243; la presencia de cuerpos asteroides &#40;Fig&#46; 5&#41; y en otras de un material granular poco estructurado&#46; En la tinci&#243;n con orce&#237;na la presencia de fibras el&#225;sticas dejaba de apreciarse all&#237; donde comenzaba el infiltrado celular xantomatoso &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Se observ&#243;&#44; adem&#225;s&#44; fijaci&#243;n de la tinci&#243;n el&#225;stica en los cuerpos asteroides &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; La mayor&#237;a de las c&#233;lulas xantomatosas resultaron positivas en el marcaje inmunohistoqu&#237;mico con MAC387&#46; El marcaje para S-100 y para factor XIIIa fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--N&#243;dulo bien delimitado con c&#233;lulas xantomatosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--C&#233;lulas gigantes con cuerpos asteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Orce&#237;na&#58; fibras el&#225;sticas s&#243;lo visibles en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Orce&#237;na&#58; los cuerpos asteroides aparecen resaltados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizada tambi&#233;n biopsia cut&#225;nea en una zona de la elefantiasis de los miembros inferiores&#44; los hallazgos microsc&#243;picos fueron&#44; fundamentalmente&#44; los de un marcado edema de la dermis superficial y media&#44; ectasias capilares y acantosis interpapilar de la epidermis suprayacente&#46; No se observ&#243; presencia de c&#233;lulas xantomatosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las exploraciones complementarias realizadas s&#243;lo se encontraron valores alterados en los niveles plasm&#225;ticos de triglic&#233;ridos &#40;318 mg&#47;dl&#59; rango de normalidad&#58; &#60; 165 mg&#47;dl&#41;&#46; Resultaron con valores negativos o dentro de la normalidad el resto de la bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; hemograma&#44; VSG&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas&#44; ANA&#44; complemento&#44; sedimento urinario&#44; pruebas de funci&#243;n tiroidea&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ECO abdominal&#44; inmunofenotipo de subpoblaciones linfocitarias&#44; serolog&#237;as para virus hepatotropos y VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante 4 a&#241;os de seguimiento se viene apreciando un lento pero progresivo empeoramiento en la elefantiasis de los miembros inferiores que es causa ya de considerables problemas funcionales&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico hasta el momento &#250;nicamente se est&#225;n realizando cuidados de soporte paliativos dirigidos contra el linfedema &#40;fisioterapia de drenaje linf&#225;tico&#44; compresi&#243;n&#41;&#46; Propuesta la realizaci&#243;n de una biopsia de ganglio inguinal&#44; el paciente rechaz&#243; esta posibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n cl&#237;nica y los hallazgos histopatol&#243;gicos del tipo de xantomas subcut&#225;neos observados en nuestro paciente son id&#233;nticos a los referidos en los previos trabajos sobre xantogranulomatosis subcut&#225;nea &#40;3&#44; 4&#41;&#46; En el trabajo de Winkelmann y Oliver &#40;4&#41; se proporciona un completo diagn&#243;stico diferencial respecto de otros cuadros xantomatosos&#46; Nuestro paciente&#44; a diferencia de los anteriormente publi-cados&#44; padec&#237;a una hipertrigliceridemia end&#243;gena &#40;tipo IV&#41;&#59; sin embargo&#44; el tipo de sus xantomas no se corresponde con ninguno de los conocidos xantomas hiperlip&#233;micos que pueden aparecer en este tipo de dislipemia&#44; como xantomas eruptivos y xantomas estriados palmares &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elast&#243;lisis es un fen&#243;meno cuya eventual presencia es bien conocida en diversos procesos que cursan con infiltrados cut&#225;neos por c&#233;lulas del sistema monocito-macr&#243;fago&#59; el m&#225;s conocido de los cuales es la forma elastol&#237;tica del granuloma anular &#40;7&#41;&#46; Se han comunicado tambi&#233;n observaciones de piel laxa adquirida localizada como resultado de granulomas sarcoideos cut&#225;neos &#40;8&#44; 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; la piel laxa no es un proceso que hasta el momento se haya relacionado con infiltrados cut&#225;neos por c&#233;lulas xantomatosas&#46; En alg&#250;n trabajo incluso se ha considerado la presencia de elast&#243;lisis como un criterio de diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico a favor de granuloma anular frente a formas eruptivas de xantoma &#40;10&#41;&#46; Nuestra observaci&#243;n ser&#237;a un ejemplo novedoso de un infiltrado cut&#225;neo constituido por c&#233;lulas xantomatosas que por reemplazo de la red de fibras el&#225;sticas se expresa cl&#237;nicamente como piel laxa&#46; Quiz&#225;&#44; y a diferencia de los casos previos de xantogranulomatosis subcut&#225;nea&#44; este hallazgo asociado estar&#237;a en relaci&#243;n con la localizaci&#243;n m&#225;s alta del infiltrado xantomatoso&#44; que en nuestro caso llegaba a alcanzar la dermis media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuerpos asteroides intracelulares son inclusiones eosin&#243;filas estrelladas situadas en el citoplasma de histiocitos&#44; habitualmente multinucleados&#46; Pueden observarse en cualquier infiltrado granulomatoso&#58; por cuerpo extra&#241;o&#44; sarcoidosis&#44; granuloma anular elastol&#237;tico&#44; granuloma disciforme de Miescher&#46; Su naturaleza es diferente a la de los cuerpos asteroides extracelulares de enfermedades como la esporotricosis que se corresponden en estos casos con estructuras f&#250;ngicas centrales rodeadas por complejos proteicos con inmunoglobulinas &#40;11&#41;&#46; Por el contrario se considera que la formaci&#243;n de cuerpos asteroides intracelulares es el resultado de un proceso de polimerizaci&#243;n de fosfol&#237;pidos y prote&#237;nas&#44; configurando unas estructuras laminares de aspecto miel&#237;nico desde el punto de vista ultrastructural &#40;12&#41;&#46; Seg&#250;n algunas hip&#243;tesis este fen&#243;meno puede ser consecuencia de alg&#250;n fallo previo del sistema de microt&#250;bulos celulares &#40;13&#41; o bien resultado de un exceso intracelular de remanentes de membranas plasm&#225;ticas &#40;de superficie o lisosomales&#41; tras los procesos de fusi&#243;n de macr&#243;fagos activados para constituir c&#233;lulas gigantes &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito el eventual hallazgo de cuerpos asteroides en procesos caracterizados por infiltrados de c&#233;lulas gigantes con elast&#243;lisis tales como el granuloma anular elastol&#237;tico &#40;7&#41; o la arteritis de c&#233;lulas gigantes de arterias el&#225;sticas &#40;15&#41;&#46; De hecho&#44; la captaci&#243;n por los cuerpos asteroides de las tinciones para fibras el&#225;sticas hizo especular en alguna ocasi&#243;n sobre la posibilidad de que &#233;stos estuvieran en relaci&#243;n con restos de fibras el&#225;sticas &#40;16&#44; 17&#41;&#46; En cuanto al hallazgo de cuerpos asteroides en lesiones xantomatosas&#44; hasta el momento s&#243;lo se hab&#237;a descrito su presencia en las c&#233;lulas gigantes de lesiones de xantogranuloma necrobi&#243;tico &#40;18&#41;&#46; En una serie de 24 ejemplos de xantogranuloma necrobi&#243;tico se encontraron cuerpos asteroides en un 33&#37; de las piezas&#44; hasta el punto de que se sugiere el considerar este hallazgo como sugestivo para el diagn&#243;stico &#40;19&#41;&#46; En los casos previos de xantogranulomatosis subcut&#225;nea &#40;4&#41; no se describe la presencia de cuerpos asteroides&#44; pero s&#237; de un material granular PAS-positivo no estructurado en el interior de algunas c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra peculiaridad cl&#237;nica observada en nuestro paciente fue la presencia de un intenso linfedema con elefantiasis cut&#225;nea secundaria en los miembros inferiores&#46; En el paciente de Fleischmajer &#40;3&#41; se menciona tambi&#233;n la existencia de edema en las extremidades inferiores de etiolog&#237;a no conocida&#46; El rechazo por parte de nuestro paciente a la realizaci&#243;n de una biopsia ganglionar nos impide poder verificar la hip&#243;tesis de un eventual v&#237;nculo patog&#233;nico en caso de haber encontrado ocupaci&#243;n de los ganglios inguinales por c&#233;lulas xantomatosas&#46; Experimentalmente se ha descrito en las xantomatosis la posibilidad de reemplazo completo de los elementos celulares linfoides de los ganglios linf&#225;ticos por c&#233;lulas espumosas &#40;20&#44; 21&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; en nuestro caso resultar&#237;a de dif&#237;cil explicaci&#243;n el tropismo de las c&#233;lulas xantomatosas hacia los ganglios inguinales cuando las lesiones cl&#237;nicas predominan en la porci&#243;n superior del cuerpo&#44; por lo que podr&#237;a tratarse &#250;nicamente de una asociaci&#243;n casual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hemos descrito lo que creemos es otra observaci&#243;n de la denominada xantogranulomatosis subcut&#225;nea&#44; con dos peculiaridades cl&#237;nicas&#58; el hallazgo de piel laxa en las zonas afectadas y la asociaci&#243;n con linfedema y elefantiasis cut&#225;nea en miembros inferiores&#46; Por otra parte hemos rese&#241;ado el peculiar hallazgo histol&#243;gico de cuerpos asteroides en el interior de las c&#233;lulas gigantes del infiltrado xantomatoso&#46; Hemos titulado esta observaci&#243;n xantogranulomatosis subcut&#225;nea elastol&#237;tica&#44; y nos atrevemos&#44; recordando el cl&#225;sico t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">granulomatous slack skin</span>&#44; a subtitularla piel laxa xantogranulomatosa&#46;</p>"
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Xantogranulomatosis subcutánea elastolítica (piel laxa xantogranulomatosa)
Elastolytic subcutaneous xanthogranulomatosis (xanthogranulomatous slack skin).
Eloy Rodríguez Díaza, Cristina Galache Osunaa, María Luisa Junquera Llanezaa, Dolores Nosti Martíneza, Antonio Martínez Merinob
a Servicio de Dermatología. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias).
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias).
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las histiocitosis no-X&#44; prototipo de las cuales es el xantogranuloma juvenil&#44; se tienden a considerar como diferentes expresiones de un mismo tipo esencial de proliferaci&#243;n de los monocitos-macr&#243;fagos&#44; poco agresivas y limitadas habitualmente a la piel y las membranas mucosas &#40;1&#41;&#46; Las diferencias cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas entre las diversas entidades descritas se pueden reducir a diferencias en la edad de los pacientes afectados&#44; en la distribuci&#243;n de los elementos cl&#237;nicos&#44; en las proporciones de ciertas variantes morfol&#243;gicas de las c&#233;lulas monocitarias y en el diverso grado de xantomatizaci&#243;n en alguna de estas c&#233;lulas &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos trabajos &#40;3&#44; 4&#41; en los que se describen un total de cinco pacientes con una peculiar expresi&#243;n cl&#237;nica de lesiones xantomatosas&#46; Se trata de varones de edad media a avanzada que presentaban m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; palpables pero no visibles&#44; de consistencia muy firme&#44; con predominio en la porci&#243;n superior del tronco y zona m&#225;s proximal de los miembros superiores &#40;especialmente hombros y zona alta de espalda&#41;&#46; Los n&#243;dulos se correspond&#237;an con masas xantomatosas esf&#233;ricas subcut&#225;neas que&#44; por el contrario y como caracter&#237;strica cl&#237;nica m&#225;s definitoria&#44; no se acompa&#241;aban de xantomas cut&#225;neos&#46; Puede haber afectaci&#243;n asociada de alguna membrana mucosa&#58; cuerda vocal en un paciente &#40;3&#41; y conjuntiva bulbar en otro &#40;4&#41;&#46; Por lo dem&#225;s eran individuos con un buen estado de salud y sin coincidencia en otras patolog&#237;as sist&#233;micas&#44; si bien dos de los pacientes eran diab&#233;ticos y uno era hipotiroideo&#46; Otros ex&#225;menes anal&#237;ticos resultaron normales&#44; incluidos los valores de los l&#237;pidos s&#233;ricos&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico en todos los casos se encontraron c&#250;mulos celulares de l&#237;mites muy netos&#44; localizados en dermis profunda e hipodermis&#44; y compuestos por una mezcla variable de c&#233;lulas xantomatosas y c&#233;lulas gigantes de cuerpo extra&#241;o y de tipo Touton&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores de uno de estos trabajos &#40;4&#41; proponen interpretar este proceso como una variante muy xantomatizada y con elementos m&#250;ltiples&#44; de lo que se ha descrito como forma subcut&#225;nea del xantogranuloma juvenil &#40;5&#41;&#44; ya que no resulta satisfactorio encuadrarlo en ninguna otra categor&#237;a de las xantomatosis &#40;tabla I&#41; &#40;6&#41;&#46; Las denominaciones propuestas han sido xantomatosis subcut&#225;nea &#40;3&#41; y xantogranulomatosis subcu-t&#225;nea &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n describimos la reciente observaci&#243;n de un paciente con unas manifestaciones cl&#237;nicas que consideramos semejantes a las de los pacientes rese&#241;ados y en el cual se encontraron&#44; adem&#225;s&#44; algunas peculiaridades cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 52 a&#241;os con antecedentes personales de hiperlipoproteinemia primaria tipo IV&#44; hipertensi&#243;n arterial y ulcus duodenal&#46; Consulta porque a lo largo de los &#250;ltimos 12 a&#241;os hab&#237;a ido desarrollando alteraciones lentamente progresivas en la piel del tronco&#44; los brazos y los miembros inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n revel&#243; que la piel de los dos tercios superiores de la espalda y tercio superior del plano tor&#225;cico anterior presentaba unas caracter&#237;sticas que contrastaban con las de la piel circundante&#46; La piel aparec&#237;a irregularmente abollonada y con un aspecto laxo&#44; redundante&#44; plegado &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La palpaci&#243;n de las zonas alteradas pon&#237;a de manifiesto la existencia de m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; esf&#233;ricos&#44; de consistencia firme y f&#225;cilmente desplazables&#46; Esta nodulaci&#243;n subcut&#225;nea alcanzaba tambi&#233;n la zona m&#225;s proximal de los brazos&#46; Se advert&#237;a adem&#225;s la presencia bilateral de xantomas en la conjuntiva bulbar temporal &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; En ambas extremidades inferiores&#44; por debajo de la rodilla&#44; presentaba un edema firme y la piel configuraba un conjunto de mamelones exof&#237;ticos y criptas&#44; de aspecto llamativamente verruciforme &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; No se palpan evidentes adenopat&#237;as inguinales ni axilares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Piel laxa&#44; plegada&#44; que permite adivinar nodulaci&#243;n subcut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Xantomas conjuntivales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Intenso linfedema y elefantiasis en piernas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia de varios de los n&#243;dulos palpables en el tronco&#46; Tras la incisi&#243;n del procedimiento de biopsia se pudo observar&#44; macrosc&#243;picamente&#44; la existencia de unas lesiones subcut&#225;neas&#44; esf&#233;ricas&#44; amarillo-anaranjadas&#44; de 6 a 10 mm de di&#225;metro&#44; de f&#225;cil enucleaci&#243;n&#46; Microsc&#243;picamente los n&#243;dulos aparec&#237;an constituidos por una poblaci&#243;n predominante de c&#233;lulas xantomatosas y algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; tanto de cuerpo extra&#241;o como de tipo Touton&#44; configurando un c&#250;mulo celular de l&#237;mite neto que ocupaba desde la dermis media hasta la hipodermis &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En el interior del citoplasma de muchas de las c&#233;lulas gigantes se observ&#243; la presencia de cuerpos asteroides &#40;Fig&#46; 5&#41; y en otras de un material granular poco estructurado&#46; En la tinci&#243;n con orce&#237;na la presencia de fibras el&#225;sticas dejaba de apreciarse all&#237; donde comenzaba el infiltrado celular xantomatoso &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Se observ&#243;&#44; adem&#225;s&#44; fijaci&#243;n de la tinci&#243;n el&#225;stica en los cuerpos asteroides &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; La mayor&#237;a de las c&#233;lulas xantomatosas resultaron positivas en el marcaje inmunohistoqu&#237;mico con MAC387&#46; El marcaje para S-100 y para factor XIIIa fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--N&#243;dulo bien delimitado con c&#233;lulas xantomatosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--C&#233;lulas gigantes con cuerpos asteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Orce&#237;na&#58; fibras el&#225;sticas s&#243;lo visibles en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020867fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Orce&#237;na&#58; los cuerpos asteroides aparecen resaltados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizada tambi&#233;n biopsia cut&#225;nea en una zona de la elefantiasis de los miembros inferiores&#44; los hallazgos microsc&#243;picos fueron&#44; fundamentalmente&#44; los de un marcado edema de la dermis superficial y media&#44; ectasias capilares y acantosis interpapilar de la epidermis suprayacente&#46; No se observ&#243; presencia de c&#233;lulas xantomatosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las exploraciones complementarias realizadas s&#243;lo se encontraron valores alterados en los niveles plasm&#225;ticos de triglic&#233;ridos &#40;318 mg&#47;dl&#59; rango de normalidad&#58; &#60; 165 mg&#47;dl&#41;&#46; Resultaron con valores negativos o dentro de la normalidad el resto de la bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; hemograma&#44; VSG&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas&#44; ANA&#44; complemento&#44; sedimento urinario&#44; pruebas de funci&#243;n tiroidea&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ECO abdominal&#44; inmunofenotipo de subpoblaciones linfocitarias&#44; serolog&#237;as para virus hepatotropos y VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante 4 a&#241;os de seguimiento se viene apreciando un lento pero progresivo empeoramiento en la elefantiasis de los miembros inferiores que es causa ya de considerables problemas funcionales&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico hasta el momento &#250;nicamente se est&#225;n realizando cuidados de soporte paliativos dirigidos contra el linfedema &#40;fisioterapia de drenaje linf&#225;tico&#44; compresi&#243;n&#41;&#46; Propuesta la realizaci&#243;n de una biopsia de ganglio inguinal&#44; el paciente rechaz&#243; esta posibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n cl&#237;nica y los hallazgos histopatol&#243;gicos del tipo de xantomas subcut&#225;neos observados en nuestro paciente son id&#233;nticos a los referidos en los previos trabajos sobre xantogranulomatosis subcut&#225;nea &#40;3&#44; 4&#41;&#46; En el trabajo de Winkelmann y Oliver &#40;4&#41; se proporciona un completo diagn&#243;stico diferencial respecto de otros cuadros xantomatosos&#46; Nuestro paciente&#44; a diferencia de los anteriormente publi-cados&#44; padec&#237;a una hipertrigliceridemia end&#243;gena &#40;tipo IV&#41;&#59; sin embargo&#44; el tipo de sus xantomas no se corresponde con ninguno de los conocidos xantomas hiperlip&#233;micos que pueden aparecer en este tipo de dislipemia&#44; como xantomas eruptivos y xantomas estriados palmares &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elast&#243;lisis es un fen&#243;meno cuya eventual presencia es bien conocida en diversos procesos que cursan con infiltrados cut&#225;neos por c&#233;lulas del sistema monocito-macr&#243;fago&#59; el m&#225;s conocido de los cuales es la forma elastol&#237;tica del granuloma anular &#40;7&#41;&#46; Se han comunicado tambi&#233;n observaciones de piel laxa adquirida localizada como resultado de granulomas sarcoideos cut&#225;neos &#40;8&#44; 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; la piel laxa no es un proceso que hasta el momento se haya relacionado con infiltrados cut&#225;neos por c&#233;lulas xantomatosas&#46; En alg&#250;n trabajo incluso se ha considerado la presencia de elast&#243;lisis como un criterio de diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico a favor de granuloma anular frente a formas eruptivas de xantoma &#40;10&#41;&#46; Nuestra observaci&#243;n ser&#237;a un ejemplo novedoso de un infiltrado cut&#225;neo constituido por c&#233;lulas xantomatosas que por reemplazo de la red de fibras el&#225;sticas se expresa cl&#237;nicamente como piel laxa&#46; Quiz&#225;&#44; y a diferencia de los casos previos de xantogranulomatosis subcut&#225;nea&#44; este hallazgo asociado estar&#237;a en relaci&#243;n con la localizaci&#243;n m&#225;s alta del infiltrado xantomatoso&#44; que en nuestro caso llegaba a alcanzar la dermis media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuerpos asteroides intracelulares son inclusiones eosin&#243;filas estrelladas situadas en el citoplasma de histiocitos&#44; habitualmente multinucleados&#46; Pueden observarse en cualquier infiltrado granulomatoso&#58; por cuerpo extra&#241;o&#44; sarcoidosis&#44; granuloma anular elastol&#237;tico&#44; granuloma disciforme de Miescher&#46; Su naturaleza es diferente a la de los cuerpos asteroides extracelulares de enfermedades como la esporotricosis que se corresponden en estos casos con estructuras f&#250;ngicas centrales rodeadas por complejos proteicos con inmunoglobulinas &#40;11&#41;&#46; Por el contrario se considera que la formaci&#243;n de cuerpos asteroides intracelulares es el resultado de un proceso de polimerizaci&#243;n de fosfol&#237;pidos y prote&#237;nas&#44; configurando unas estructuras laminares de aspecto miel&#237;nico desde el punto de vista ultrastructural &#40;12&#41;&#46; Seg&#250;n algunas hip&#243;tesis este fen&#243;meno puede ser consecuencia de alg&#250;n fallo previo del sistema de microt&#250;bulos celulares &#40;13&#41; o bien resultado de un exceso intracelular de remanentes de membranas plasm&#225;ticas &#40;de superficie o lisosomales&#41; tras los procesos de fusi&#243;n de macr&#243;fagos activados para constituir c&#233;lulas gigantes &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito el eventual hallazgo de cuerpos asteroides en procesos caracterizados por infiltrados de c&#233;lulas gigantes con elast&#243;lisis tales como el granuloma anular elastol&#237;tico &#40;7&#41; o la arteritis de c&#233;lulas gigantes de arterias el&#225;sticas &#40;15&#41;&#46; De hecho&#44; la captaci&#243;n por los cuerpos asteroides de las tinciones para fibras el&#225;sticas hizo especular en alguna ocasi&#243;n sobre la posibilidad de que &#233;stos estuvieran en relaci&#243;n con restos de fibras el&#225;sticas &#40;16&#44; 17&#41;&#46; En cuanto al hallazgo de cuerpos asteroides en lesiones xantomatosas&#44; hasta el momento s&#243;lo se hab&#237;a descrito su presencia en las c&#233;lulas gigantes de lesiones de xantogranuloma necrobi&#243;tico &#40;18&#41;&#46; En una serie de 24 ejemplos de xantogranuloma necrobi&#243;tico se encontraron cuerpos asteroides en un 33&#37; de las piezas&#44; hasta el punto de que se sugiere el considerar este hallazgo como sugestivo para el diagn&#243;stico &#40;19&#41;&#46; En los casos previos de xantogranulomatosis subcut&#225;nea &#40;4&#41; no se describe la presencia de cuerpos asteroides&#44; pero s&#237; de un material granular PAS-positivo no estructurado en el interior de algunas c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra peculiaridad cl&#237;nica observada en nuestro paciente fue la presencia de un intenso linfedema con elefantiasis cut&#225;nea secundaria en los miembros inferiores&#46; En el paciente de Fleischmajer &#40;3&#41; se menciona tambi&#233;n la existencia de edema en las extremidades inferiores de etiolog&#237;a no conocida&#46; El rechazo por parte de nuestro paciente a la realizaci&#243;n de una biopsia ganglionar nos impide poder verificar la hip&#243;tesis de un eventual v&#237;nculo patog&#233;nico en caso de haber encontrado ocupaci&#243;n de los ganglios inguinales por c&#233;lulas xantomatosas&#46; Experimentalmente se ha descrito en las xantomatosis la posibilidad de reemplazo completo de los elementos celulares linfoides de los ganglios linf&#225;ticos por c&#233;lulas espumosas &#40;20&#44; 21&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; en nuestro caso resultar&#237;a de dif&#237;cil explicaci&#243;n el tropismo de las c&#233;lulas xantomatosas hacia los ganglios inguinales cuando las lesiones cl&#237;nicas predominan en la porci&#243;n superior del cuerpo&#44; por lo que podr&#237;a tratarse &#250;nicamente de una asociaci&#243;n casual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hemos descrito lo que creemos es otra observaci&#243;n de la denominada xantogranulomatosis subcut&#225;nea&#44; con dos peculiaridades cl&#237;nicas&#58; el hallazgo de piel laxa en las zonas afectadas y la asociaci&#243;n con linfedema y elefantiasis cut&#225;nea en miembros inferiores&#46; Por otra parte hemos rese&#241;ado el peculiar hallazgo histol&#243;gico de cuerpos asteroides en el interior de las c&#233;lulas gigantes del infiltrado xantomatoso&#46; Hemos titulado esta observaci&#243;n xantogranulomatosis subcut&#225;nea elastol&#237;tica&#44; y nos atrevemos&#44; recordando el cl&#225;sico t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">granulomatous slack skin</span>&#44; a subtitularla piel laxa xantogranulomatosa&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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