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de las mujeres&#46; Un 25&#37; la tienen antes de los 45 a&#241;os y un 5-10&#37; despu&#233;s de los 55&#46; S&#243;lo un 1&#37; de las mujeres tienen la menopausia de forma espont&#225;nea antes de los 40 a&#241;os &#40;tabla I&#41;&#46; En estos casos suelen estar implicados otros factores delet&#233;reos como las infecciones virales&#44; la enfermedad de Addison&#44; la artritis reumatoide&#44; la diabetes mellitus y la miastenia gravis &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Curiosamente&#44; la fecha se retrasa en las sociedades m&#225;s desarrolladas&#44; mientras que se adelanta en la sociedades menos avanzadas&#46; Es posible que la causa de esta variabilidad se encuentre en la mejor o peor nutrici&#243;n&#46; Existen algunos trabajos que relacionan el peso corporal con la fecha de la retirada de la regla &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente tambi&#233;n la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los ovarios o la irradiaci&#243;n p&#233;lvica pueden precipitar una menopausia prematura&#46; Sin embargo&#44; aunque el per&#237;odo mensual desaparezca cuando se realiza una histerectom&#237;a&#44; la persistencia de los ovarios permite que el proceso del climaterio y su declinar hormonal se produzca de la misma manera que en las mujeres no histerectomizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El climaterio es aquella etapa de la vida de la mujer que abarca desde el momento en que la ovulaci&#243;n comienza a ser deficitaria hasta que se suspende por completo&#46; El origen de la palabra se remonta a los griegos&#44; que consideraban que en la escala vital de una persona exist&#237;an una sucesi&#243;n de etapas cr&#237;ticas o <span class="elsevierStyleItalic"> klimakter</span> o &#171;climaterios&#187;&#46; El tercero de ellos&#44; al cumplir los 49 a&#241;os&#44; marcaba el declive de la capacidad de procreaci&#243;n en las mujeres&#46; En 1910 el neur&#243;logo berlin&#233;s Kurt Mendel ampli&#243; el significado de este vocablo al hablar tambi&#233;n de climaterio masculino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto mientras que la menopausia es una fecha concreta&#44; el climaterio es un per&#237;odo de tiempo m&#225;s o menos prolongado&#46; Sin embargo&#44; el uso general ha llegado a desdibujar los l&#237;mites de ambos t&#233;rminos&#44; por lo que suelen emplearse de forma indistinta para abarcar el per&#237;odo de tiempo&#44; generalmente unos a&#241;os&#44; que discurren antes y despu&#233;s de la menopausia&#46; La vivencia adecuada de esta etapa&#44; tanto f&#237;sica como ps&#237;quicamente&#44; tiene extraordinaria importancia para su futuro&#46; Si se tiene en consideraci&#243;n que la expectativa de vida de la mujer en las sociedades desarrolladas se sit&#250;a en los 80 a&#241;os o m&#225;s&#44; el tiempo que le queda por vivir desde el cese de la menstruaci&#243;n corresponde a m&#225;s de un tercio de su existencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios fisiol&#243;gicos que se producen en esta etapa est&#225;n destinados a configurar unas caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y psicol&#243;gicas m&#225;s acordes con sus nuevas funciones y necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAMBIOS FISIOL&#211;GICOS EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara"> Fisiol&#243;gicamente la menopausia es la consecuencia de la desaparici&#243;n de los fol&#237;culos ov&#225;ricos&#46; Durante el climaterio se produce una disminuci&#243;n lenta y progresiva del nivel de hormonas sexuales&#44; sobre todo estradiol y estrona circulantes&#46; Antes de la menopausia estas hormonas se producen por s&#237;ntesis ov&#225;rica directa&#44; mientras que despu&#233;s se forman principalmente por conversi&#243;n perif&#233;rica de testosterona y androstenodiona a estrona&#46; Aun as&#237;&#44; los niveles alcanzados son mucho m&#225;s bajos que los previos&#44; generalmente menos de 20 pg&#47;l&#46; Actuando por un sistema de retroalimentaci&#243;n negativa&#44; este descenso influye sobre los centros hipotal&#225;micos e hipofisarios&#44; aumentando la secreci&#243;n de gonadotropinas&#46; Como la formaci&#243;n de andr&#243;genos contin&#250;a&#44; se produce una desviaci&#243;n en el balance andr&#243;genos-estr&#243;genos a favor de los primeros&#46; Estos cambios ocurren gradualmente&#44; con peque&#241;as elevaciones ocasionales de estr&#243;genos debidas a una estimulaci&#243;n de los fol&#237;culos ov&#225;ricos residuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a estos bajos niveles hormonales los ovarios comienzan a atrofiarse&#44; reduci&#233;ndose su tama&#241;o y desapareciendo progresivamente los fol&#237;culos de Graaf&#46; El &#250;tero se empeque&#241;ece y parte de sus fibras musculares se sustituyen por tejido fibroso&#46; La vagina se acorta y se estrecha&#44; el epitelio que la recubre se adelgaza a la vez que es mayor su cornificaci&#243;n&#46; El pH vaginal aumenta y las infecciones se vuelven m&#225;s frecuentes&#46; Los genitales externos se atrofian y las mamas pierden su estructura acinar&#44; persistiendo s&#243;lo los grandes conductos inmersos en un abundante estroma fibroadiposo&#46; El epitelio del tracto urinario se hace m&#225;s fino y se facilitan las infecciones de las v&#237;as bajas &#40;3&#41;&#46; Tambi&#233;n la deficiencia estrog&#233;nica disminuye la sensibilidad del hueso a la PTH &#40;paratohormona&#41;&#44; aumenta los niveles de calcitonina y la absorci&#243;n intestinal del calcio&#44; favoreciendo la osteoporosis&#46; Por el mismo d&#233;ficit se produce un cambio del patr&#243;n lip&#237;dico&#44; m&#225;s aterog&#233;nico y favorecedor&#44; por tanto&#44; de la arteriosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos cambios morfol&#243;gicos y hormonales implican la posibilidad de un deterioro de la salud femenina&#46; Por ejemplo&#44; un 20&#37; de las mujeres de m&#225;s de 45 a&#241;os padecen osteoporosis&#44; cuya principal complicaci&#243;n son las fracturas &#243;seas&#59; una de cada ocho sufre alteraciones cardiovasculares&#44; como embolias o necrosis card&#237;acas&#44; y la mayor&#237;a tiene repercusiones psicol&#243;gicas como ansiedad&#44; depresi&#243;n o disminuci&#243;n de la libido &#40;4&#41;&#46; En toda esta constelaci&#243;n sintom&#225;tica la piel sufre tambi&#233;n una serie de cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAMBIOS CUT&#193;NEOS EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara">En el pasado se atribuyeron a la menopausia una extraordinaria variedad de cambios f&#237;sicos y ps&#237;quicos&#46; As&#237;&#44; en 1870 se achacaban no menos de 135 alteraciones al &#171;cambio de vida&#187; &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual los conocimientos sobre la menopausia han reducido considerablemente el n&#250;mero de s&#237;ntomas propios de esta etapa&#46; No obstante&#44; durante este per&#237;odo&#44; y debido a la progresiva disminuci&#243;n de las hormonas sexuales&#44; s&#237; se pueden encontrar una serie de cambios en la morfolog&#237;a y funcionamiento del tegumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otha y cols&#46; &#40;6&#41; realizaron un interesante estudio en este sentido&#46; Para determinar los cambios cut&#225;neos producidos en la mujer durante esta etapa de su vida&#44; reclutaron 46 mujeres de entre 41 y 70 a&#241;os de edad con una media de 54&#44; que acudieron de forma consecutiva a un examen rutinario de salud en el que no se detectaron anormalidades&#46; Se dividieron en cuatro grupos de acuerdo a su historia menstrual y a los valores de sus hormonas sexuales en premenop&#225;usicas&#44; perimenop&#225;usicas&#44; menop&#225;usicas recientes &#40;las que hacia menos de 5 a&#241;os que hab&#237;an perdido la menstruaci&#243;n&#41; y menop&#225;usicas antiguas&#44; considerando as&#237; a aquellas que hac&#237;a m&#225;s de 6 a&#241;os que tuvieron la &#250;ltima regla&#46; Los hallazgos fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- El sebo cut&#225;neo se encontraba disminuido significativamente despu&#233;s de la menopausia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La cantidad de agua contenida en el estrato c&#243;rneo era significativamente m&#225;s alta en el grupo de las menop&#225;usicas antiguas que en la pre y perimenop&#225;usicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Frente a est&#237;mulos psicol&#243;gicos&#44; la producci&#243;n de sudor era significativamente m&#225;s baja en las mujeres postmenop&#225;usicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La temperatura de la piel en la frente y mejillas era significativamente m&#225;s baja despu&#233;s de la menopausia&#44; pero no la de otras zonas como nariz&#44; espalda&#44; manos y pies&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- El per&#237;odo perimenop&#225;usico se asociaba con un incremento de la permeabilidad y reactividad vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La circulaci&#243;n perif&#233;rica de los dedos&#44; seg&#250;n los resultados de la pletismograf&#237;a realizada&#44; era menos funcional en los grupos de mujeres perimenop&#225;usicas y menop&#225;usicas antiguas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos permiten afirmar que la piel de la mujer en la menopausia disminuye su funcionalidad&#44; produciendo menos grasa&#44; menos sudor&#44; reduciendo parcialmente su temperatura y aumentando la permeabilidad y reactividad vascular &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior en el que se evalu&#243; la influencia de la exposici&#243;n a la luz ultravioleta de la piel de la cara en diferentes grupos de poblaci&#243;n se encontr&#243;&#44; entre otras conclusiones&#44; que la mujer postmenop&#225;usica adquir&#237;a un mayor grado de hiperpigmentaci&#243;n que la mujer premenop&#225;usica con las mismas horas de exposici&#243;n a la luz y con el mismo estilo de vida &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos cambios funcionales son simult&#225;neos o tal vez consecuentes a una serie de cambios morfol&#243;gicos&#46; De ellos&#44; uno de los m&#225;s llamativos es la disminuci&#243;n del grosor de la dermis y epidermis&#46; La epidermis de la mujer en edad f&#233;rtil mide entre 0&#44;04 y 1&#44;6 mm seg&#250;n las distintas zonas corporales&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado sobre 133 mujeres se comprob&#243; una disminuci&#243;n del grosor epid&#233;rmico&#44; que pas&#243; de 0&#44;88 mm al principio de la menopausia a 0&#44;69 mm 15 a&#241;os despu&#233;s&#46; Del mismo modo&#44; la tasa de col&#225;geno disminuy&#243; de 190 a 130 microgramos por mil&#237;metro cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio se evalu&#243; mediante biopsia&#44; m&#233;todos inmunohistoqu&#237;micos y an&#225;lisis computarizada de la imagen la tasa de col&#225;geno I y III de 32 mujeres con una edad media de 48&#44;7 a&#241;os&#44; de las que 14 eran premenop&#225;usicas y 18 postmenop&#225;usicas&#46; En las mujeres postmenop&#225;usicas exist&#237;a un descenso significativo del porcentaje de col&#225;geno&#44; comparado con la mujer premenop&#225;usica&#46; Considerando s&#243;lo a las postmenop&#225;usicas&#44; la disminuci&#243;n era mas intensa en las de mayor edad&#44; por lo que los autores consideraron que se hallaba en relaci&#243;n con el hipoestrogenismo &#40;8&#41;&#46; Efectivamente es muy posible que la delgadez del epitelio se halle directamente relacionada con el bajo nivel de estr&#243;genos&#44; ya que existen una alta densidad de receptores estrog&#233;nicos cut&#225;neos&#44; sobre todo en la piel de la cara &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de estos cambios macrosc&#243;picos y fisiol&#243;gicos la piel se vuelve m&#225;s seca&#44; escamosa y menos el&#225;stica&#44; con el consiguiente aumento de las arrugas cut&#225;neas&#46; Las mucosas pierden su grado de humedad&#46; Las u&#241;as crecen m&#225;s lentamente&#44; se hacen m&#225;s fr&#225;giles y con facilidad aparecen estr&#237;as y surcos en su superficie&#46; El vello en general&#44; y sobre todo el axilar y pubiano&#44; disminuye&#44; pudiendo llegar a menos de la mitad de la densidad previa &#40;9&#41;&#46; La duraci&#243;n del ciclo del fol&#237;culo piloso se reduce&#44; resultando un pelo cada vez m&#225;s fino y m&#225;s corto&#44; que da lugar a cierto grado de alopecia de forma similar a la que se presenta en el var&#243;n&#46; Por el contrario en muchas mujeres aparece un aumento del pelo de la zona de la barba y del bigote que les da aspecto masculino&#46; El desequilibrio andr&#243;genos-estr&#243;genos es responsable de estas alteraciones del cabello y del vello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS DE LA PIEL EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios cut&#225;neos que se producen en la mujer peri y postmenop&#225;usica&#44; aunque son fisiol&#243;gicos&#44; producen una serie de modificaciones inest&#233;ticas y relativamente bruscas &#40;sequedad&#44; atrofia&#44; arrugas&#41; que la mujer desea evitar o al menos retrasar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchas las medidas terap&#233;uticas invocadas con este fin&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos existe controversia sobre su aut&#233;ntica eficacia&#46; Las analizamos a continuaci&#243;n&#44; considerando dos apartados&#44; seg&#250;n sean de aplicaci&#243;n sist&#233;mica o t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS SIST&#201;MICOS</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia hormonal sustitutiva</p><p class="elsevierStylePara"> Todav&#237;a es objeto de debate si la terapia hormonal sustitutiva mejora la piel de la mujer postmenop&#225;usica&#46; Los principales estudios realizados han mostrado resultados variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estudios cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos solos</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio de cohorte llev&#243; a cabo el seguimiento de 4&#46;000 mujeres postmenop&#225;usicas de m&#225;s de 40 a&#241;os de edad&#44; con una media de 61&#44;6 &#40;&#177; 9&#41;&#46; La mayor&#237;a &#40;83&#44;7&#37;&#41; eran blancas&#44; el 15&#44;9&#37; negras y el 0&#44;4&#37; de otras razas&#46; Se evaluaron las arrugas finas&#44; la sequedad de la piel y la atrofia cut&#225;nea despu&#233;s del tratamiento con estr&#243;genos sist&#233;micos&#44; bien por v&#237;a oral o transcut&#225;nea&#44; encontr&#225;ndose una mejor&#237;a significativa en los tres par&#225;metros &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior 140 mujeres de 40 a 52 a&#241;os fueron enroladas en un ensayo longitudinal&#44; prospectivo y comparativo repartidas en dos grupos&#44; uno con terapia hormonal y otro con placebo&#46; La evaluaci&#243;n despu&#233;s de 5 a&#241;os&#44; considerando las variables como sol y tabaco&#44; demostr&#243; que los efectos propios del climaterio como la p&#233;rdida de elasticidad y grosor de la piel eran menores en el grupo con tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la respuesta no era similar en todas la mujeres&#44; sin que pueda conocerse qu&#233; otros factores influyen en el mayor o menor beneficio &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos combinados con acetato de ciproterona</p><p class="elsevierStylePara">En otra investigaci&#243;n 41 mujeres postmenop&#225;usicas fueron randomizadas y recibieron estr&#243;genos combinados con acetato de ciproterona frente a placebo durante 6 meses&#44; evalu&#225;ndose la piel cl&#237;nica&#44; anatomopatol&#243;gica e histoqu&#237;micamente&#46; El contenido de col&#225;geno se increment&#243; de forma significativa en el grupo tratado hormonalmente &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos combinados con progesterona</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio abierto no randomizado sobre 43 mujeres postmenop&#225;usicas tratadas con estr&#243;genos&#44; y con estr&#243;genos y progesterona frente a 14 controles no demostr&#243; efectos positivos&#46; Ni la histolog&#237;a ni la inmunohistoqu&#237;mica sufri&#243; cambios en la s&#237;ntesis de col&#225;geno de la piel de la mujeres tratadas durante 12 meses&#44; per&#237;odo en el que fueron comparadas con el grupo no tratado &#40;13&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia hormonal sustitutiva de diferentes tipos</p><p class="elsevierStylePara">En otro trabajo se estudi&#243;&#44; a trav&#233;s de cuestionarios y exploraci&#243;n visual&#44; a 920 mujeres para valorar el efecto de la terapia hormonal sustitutiva y el consumo de cigarrillos sobre las arrugas&#46; La mayor intensidad y n&#250;mero de arrugas faciales se encontraban en las fumadoras y en las antiguas fumadoras&#44; independientemente de haber sido tratadas hormonalmente o no&#46; La conclusi&#243;n del trabajo afirmaba que el alto riesgo de arrugas faciales de las mujeres fumadoras no disminuye por estar tratadas con terapia hormonal sustitutiva &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios prospectivos sobre los efectos de la terapia de sustituci&#243;n hormonal sobre la piel de mujeres postmenop&#225;usicas se demostraron efectos beneficiosos que se expresaron en forma de reducci&#243;n de la extensibilidad cut&#225;nea &#40;15&#41;&#44; un incremento del espesor cut&#225;neo &#40;16&#41;&#44; reducci&#243;n de la xerosis &#40;17&#41; y una mejora en la curaci&#243;n de las heridas &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En opini&#243;n de algunos autores no se puede concluir si la acci&#243;n de los estr&#243;genos sist&#233;micos es realmente preventiva de los trastornos cut&#225;neos del climaterio tales como arrugas&#44; sequedad de piel y atrofia &#40;19&#41;&#46; Sin embargo&#44; otros en art&#237;culos contempor&#225;neos o casi simult&#225;neos &#40;20&#41; creen firmemente que los estr&#243;genos durante la menopausia mejoran el ciclo del fol&#237;culo piloso que se hace m&#225;s largo&#44; aumentando su duraci&#243;n y grosor&#44; favorecen un aumento del col&#225;geno&#44; de la matriz extracelular y de la vascularizaci&#243;n&#44; mejorando consecuentemente el tono y las arrugas cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se revisan los diferentes estudios &#40;tabla III&#41; se puede comprobar que existe mayor n&#250;mero de resultados a favor de la favorable influencia de la terapia hormonal sustitutiva sobre la piel de la mujer pre y postmenop&#225;uscia que en contra&#46; Adem&#225;s&#44; el tipo de algunos de los estudios que obtienen estos resultados &#40;ensayos cl&#237;nicos controlados doble ciego&#41; tienen mayor fiabilidad seg&#250;n las modernas directrices de la medicina basada en la evidencia cient&#237;fica o basada en pruebas&#46; Por ello&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la terapia hormonal sustitutiva parece ser un tratamiento beneficioso contra el envejecimiento cronol&#243;gico que se produce en la piel de la mujer menop&#225;usica&#46; No obstante&#44; no se deben olvidar los posibles efectos secundarios y complicaciones cut&#225;neas que analizamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="103v92n10-13019155tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones cut&#225;neas de la terapia hormonal sustitutiva</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a en el momento actual s&#243;lo se tratan con terapia hormonal sustitutiva un 8&#37; de las mujeres postmenop&#225;usicas&#46; Las ventajas de su uso&#44; como mejorar los s&#237;ntomas vasomotores&#44; disminuir el riesgo de enfermedad card&#237;aca&#44; prevenir la osteoporosis o la enfermedad de Alzheimer &#40;21&#41;&#44; se ven a&#250;n ensombrecidas por las dudas en su posible relaci&#243;n con el c&#225;ncer de mama o del tracto genital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los beneficios que sobre la piel puede producir no permiten olvidar lo riesgos cut&#225;neos que tambi&#233;n pueden existir con su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se encuentran el melasma&#44; el oscurecimiento y aumento de tama&#241;o de los nevos melanoc&#237;ticos y el aumento de las telangiectasias como los hechos cl&#237;nicos m&#225;s com&#250;nmente referidos&#46; Otros&#44; como porfiria hepatocut&#225;nea tarda y acantosis <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span> &#40;22&#41;&#44; se han referido de forma anecd&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n algunas pacientes han mostrado alergia a los materiales de los parches&#44; m&#225;s a los adhesivos que a los productos estrog&#233;nicos &#40;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ciertos casos se han producido erupciones eccematosas o urticarianas que comienzan a la vez que la terapia hormonal sustitutiva&#44; se mantienen durante su uso y desaparecen cuando se interrumpe&#46; La mayor&#237;a de estas pacientes recib&#237;an terapia combinada o secuencial de estr&#243;genos y progesterona&#46; Algunos autores &#40;9&#41; interpretan estos cuadros como unas formas de dermatitis autoinmune por progesterona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vitaminas</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen evidencias cient&#237;ficas de que la administraci&#243;n sist&#233;mica de vitaminas mejore la piel de la mujer menop&#225;usica&#44; su conocida acci&#243;n antioxidante ha puesto de moda esta terap&#233;utica suplementaria &#40;23&#41;&#46; Las m&#225;s recomendadas son las vitaminas C y E &#40;24&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina E se ha considerado un potente antioxidante que previene la afectaci&#243;n cardiovascular&#46; Aunque no hay estudios espec&#237;ficos de su efecto en la piel de la mujer menop&#225;usica&#44; la administraci&#243;n oral aumenta los niveles plasm&#225;ticos del tocoferol sin que se encuentre ning&#250;n efecto secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la vitamina C&#44; recientes trabajos proponen actualizar la dosis oral recomendada a 120 mg diarios frente a los 60 mg actuales dados los beneficios que este aumento reporta a los que padecen enfermedades cr&#243;nicas&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n sist&#233;mica de vitamina C no alcanza en la piel los niveles que se llegan a conseguir con la aplicaci&#243;n t&#243;pica &#40;al menos 30 veces m&#225;s altos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS T&#211;PICOS</p><p class="elsevierStylePara">Junto a las medidas generales que se recomiendan a la mujer climat&#233;rica&#44; como mantener un peso ideal y hacer ejercicio&#44; y adem&#225;s del tratamiento hormonal en el caso indicado&#44; la piel requiere una atenci&#243;n especial&#46; Se pueden considerar los cuidados t&#243;picos destinados a la higiene y prevenci&#243;n y los que pretender revertir los procesos de envejecimiento &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Higiene</p><p class="elsevierStylePara">La ducha o el ba&#241;o debe practicarse a diario&#44; pero utilizando geles&#44; jabones o <span class="elsevierStyleItalic">syndet</span> suaves y extragrasos&#46; La piel debe hidratarse a menudo con aceites&#44; leches o cremas y los cosm&#233;ticos&#44; tanto capilares como de maquillaje&#44; deben adecuarse al m&#225;ximo a las normas recomendadas por el Grupo de Investigaci&#243;n para la Dermatitis de Contacto para evitar intolerancias o dermatitis de contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se deben usar filtros de la radiaci&#243;n ultravioleta A y B para evitar un envejecimiento a&#241;adido por acci&#243;n de la luz solar&#44; uno de los principales productores de radicales libres&#44; causante de los fen&#243;menos de fotoenvejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correcci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos</p><p class="elsevierStylePara">En dos estudios prospectivos frente a placebo sobre los efectos de la crema de estr&#243;genos aplicados directamente en la piel de la cara se vio mejor&#237;a de las arrugas finas &#40;25&#41; y restauraci&#243;n de la producci&#243;n de col&#225;geno tipo III &#40;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro ensayo comparativo se evalu&#243; la diferente respuesta de la piel del abdomen tratada unilateralmente con estradiol t&#243;pico y contralateramente con placebo una vez al d&#237;a durante 3 meses sobre 12 mujeres de entre 52 y 76 a&#241;os&#46; Todas ellas mostraron una mejor&#237;a significativa estad&#237;sticamente en el lado tratado con estr&#243;genos&#44; comprobada por el estudio de biopsias de piel de ambos lados mediante microscopio electr&#243;nico &#40;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; aunque &#233;stos y otros trabajos han demostrado eficacia de los estr&#243;genos aplicados t&#243;picamente para conseguir un aumento de la s&#237;ntesis de col&#225;geno en la piel de la mujer postmenop&#225;usica&#44; son necesarios m&#225;s estudios para afirmar de forma concluyente el beneficio de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el &#225;cido retinoico o tretino&#237;na como la isotretino&#237;na han demostrado su eficacia de forma fehaciente en el tratamiento del fotoenvejecimiento cut&#225;neo &#40;28&#44; 29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en la mujer menop&#225;usica se han desarrollado investigaciones a este respecto&#44; tal como el estudio doble ciego con &#225;cido retinoico en crema al 0&#44;05&#37; frente a &#225;cido glic&#243;lico en gel al 6&#37; para comparar la mejor&#237;a del fotoenvejecimiento de la piel de la mujer menop&#225;usica tratada con terapia hormonal sustitutiva&#46; El &#225;cido retinoico mostr&#243; una respuesta superior al gel de &#225;cido glic&#243;lico significativa estad&#237;sticamente &#40;30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vitamina C</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n t&#243;pica de vitamina C alcanza niveles cut&#225;neos 30 veces superiores a los alcanzados por v&#237;a oral&#46; Estimula la s&#237;ntesis del col&#225;geno en cultivo de fibroblastos humanos mediante la optimizaci&#243;n de la enzima procol&#225;geno hidroxilasa&#46; En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> sobre piel humana tambi&#233;n se ha demostrado este efecto&#46; Para ello se trat&#243; a 10 mujeres de 50 a 60 a&#241;os diariamente durante 6 meses con crema de &#225;cido asc&#243;rbico &#40;vitamina C&#41; al 5&#37; y se las compar&#243; con otras en las mismas condiciones que usaron la misma crema sin la vitamina&#46; El estudio histol&#243;gico con microscopio electr&#243;nico demostr&#243; un incremento significativo de la bios&#237;ntesis de col&#225;geno d&#233;rmico &#40;31&#41;&#46; En otro trabajo similar con mujeres de 55 a 60 a&#241;os se estudi&#243; la piel tras el tratamiento diario durante 6 meses con crema de &#225;cido asc&#243;rbico &#40;vitamina C&#41; al 5&#37; frente a placebo con t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; comprobando&#44; entre otros&#44; los niveles de vimentina&#44; queratina 10&#44; procol&#225;geno I y procol&#225;geno III&#46; Los resultados mostraron igualmente mayores niveles en las usuarias de la crema de vitamina C &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> EPILOGO</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios cut&#225;neos que se producen durante el climaterio y menopausia parecen estar en relaci&#243;n con los cambios hormonales propios de esta etapa&#46; La terapia hormonal sustitutiva parece disminuir los efectos negativos&#44; aunque fisiol&#243;gicos&#44; de este d&#233;ficit hormonal&#46; Sin embargo&#44; las posibles complicaciones y el desconocimiento de sus efectos a largo plazo todav&#237;a impide una valoraci&#243;n definitiva&#46; Por el contrario&#44; la terapia t&#243;pica con las distintas alternativas referidas apoyan el beneficio de su uso&#46;</p>"
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Menopausia y piel
Menopause and skin.
A. Guerra Tapiaa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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de las mujeres&#46; Un 25&#37; la tienen antes de los 45 a&#241;os y un 5-10&#37; despu&#233;s de los 55&#46; S&#243;lo un 1&#37; de las mujeres tienen la menopausia de forma espont&#225;nea antes de los 40 a&#241;os &#40;tabla I&#41;&#46; En estos casos suelen estar implicados otros factores delet&#233;reos como las infecciones virales&#44; la enfermedad de Addison&#44; la artritis reumatoide&#44; la diabetes mellitus y la miastenia gravis &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Curiosamente&#44; la fecha se retrasa en las sociedades m&#225;s desarrolladas&#44; mientras que se adelanta en la sociedades menos avanzadas&#46; Es posible que la causa de esta variabilidad se encuentre en la mejor o peor nutrici&#243;n&#46; Existen algunos trabajos que relacionan el peso corporal con la fecha de la retirada de la regla &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente tambi&#233;n la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los ovarios o la irradiaci&#243;n p&#233;lvica pueden precipitar una menopausia prematura&#46; Sin embargo&#44; aunque el per&#237;odo mensual desaparezca cuando se realiza una histerectom&#237;a&#44; la persistencia de los ovarios permite que el proceso del climaterio y su declinar hormonal se produzca de la misma manera que en las mujeres no histerectomizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El climaterio es aquella etapa de la vida de la mujer que abarca desde el momento en que la ovulaci&#243;n comienza a ser deficitaria hasta que se suspende por completo&#46; El origen de la palabra se remonta a los griegos&#44; que consideraban que en la escala vital de una persona exist&#237;an una sucesi&#243;n de etapas cr&#237;ticas o <span class="elsevierStyleItalic"> klimakter</span> o &#171;climaterios&#187;&#46; El tercero de ellos&#44; al cumplir los 49 a&#241;os&#44; marcaba el declive de la capacidad de procreaci&#243;n en las mujeres&#46; En 1910 el neur&#243;logo berlin&#233;s Kurt Mendel ampli&#243; el significado de este vocablo al hablar tambi&#233;n de climaterio masculino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto mientras que la menopausia es una fecha concreta&#44; el climaterio es un per&#237;odo de tiempo m&#225;s o menos prolongado&#46; Sin embargo&#44; el uso general ha llegado a desdibujar los l&#237;mites de ambos t&#233;rminos&#44; por lo que suelen emplearse de forma indistinta para abarcar el per&#237;odo de tiempo&#44; generalmente unos a&#241;os&#44; que discurren antes y despu&#233;s de la menopausia&#46; La vivencia adecuada de esta etapa&#44; tanto f&#237;sica como ps&#237;quicamente&#44; tiene extraordinaria importancia para su futuro&#46; Si se tiene en consideraci&#243;n que la expectativa de vida de la mujer en las sociedades desarrolladas se sit&#250;a en los 80 a&#241;os o m&#225;s&#44; el tiempo que le queda por vivir desde el cese de la menstruaci&#243;n corresponde a m&#225;s de un tercio de su existencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios fisiol&#243;gicos que se producen en esta etapa est&#225;n destinados a configurar unas caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y psicol&#243;gicas m&#225;s acordes con sus nuevas funciones y necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAMBIOS FISIOL&#211;GICOS EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara"> Fisiol&#243;gicamente la menopausia es la consecuencia de la desaparici&#243;n de los fol&#237;culos ov&#225;ricos&#46; Durante el climaterio se produce una disminuci&#243;n lenta y progresiva del nivel de hormonas sexuales&#44; sobre todo estradiol y estrona circulantes&#46; Antes de la menopausia estas hormonas se producen por s&#237;ntesis ov&#225;rica directa&#44; mientras que despu&#233;s se forman principalmente por conversi&#243;n perif&#233;rica de testosterona y androstenodiona a estrona&#46; Aun as&#237;&#44; los niveles alcanzados son mucho m&#225;s bajos que los previos&#44; generalmente menos de 20 pg&#47;l&#46; Actuando por un sistema de retroalimentaci&#243;n negativa&#44; este descenso influye sobre los centros hipotal&#225;micos e hipofisarios&#44; aumentando la secreci&#243;n de gonadotropinas&#46; Como la formaci&#243;n de andr&#243;genos contin&#250;a&#44; se produce una desviaci&#243;n en el balance andr&#243;genos-estr&#243;genos a favor de los primeros&#46; Estos cambios ocurren gradualmente&#44; con peque&#241;as elevaciones ocasionales de estr&#243;genos debidas a una estimulaci&#243;n de los fol&#237;culos ov&#225;ricos residuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a estos bajos niveles hormonales los ovarios comienzan a atrofiarse&#44; reduci&#233;ndose su tama&#241;o y desapareciendo progresivamente los fol&#237;culos de Graaf&#46; El &#250;tero se empeque&#241;ece y parte de sus fibras musculares se sustituyen por tejido fibroso&#46; La vagina se acorta y se estrecha&#44; el epitelio que la recubre se adelgaza a la vez que es mayor su cornificaci&#243;n&#46; El pH vaginal aumenta y las infecciones se vuelven m&#225;s frecuentes&#46; Los genitales externos se atrofian y las mamas pierden su estructura acinar&#44; persistiendo s&#243;lo los grandes conductos inmersos en un abundante estroma fibroadiposo&#46; El epitelio del tracto urinario se hace m&#225;s fino y se facilitan las infecciones de las v&#237;as bajas &#40;3&#41;&#46; Tambi&#233;n la deficiencia estrog&#233;nica disminuye la sensibilidad del hueso a la PTH &#40;paratohormona&#41;&#44; aumenta los niveles de calcitonina y la absorci&#243;n intestinal del calcio&#44; favoreciendo la osteoporosis&#46; Por el mismo d&#233;ficit se produce un cambio del patr&#243;n lip&#237;dico&#44; m&#225;s aterog&#233;nico y favorecedor&#44; por tanto&#44; de la arteriosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos cambios morfol&#243;gicos y hormonales implican la posibilidad de un deterioro de la salud femenina&#46; Por ejemplo&#44; un 20&#37; de las mujeres de m&#225;s de 45 a&#241;os padecen osteoporosis&#44; cuya principal complicaci&#243;n son las fracturas &#243;seas&#59; una de cada ocho sufre alteraciones cardiovasculares&#44; como embolias o necrosis card&#237;acas&#44; y la mayor&#237;a tiene repercusiones psicol&#243;gicas como ansiedad&#44; depresi&#243;n o disminuci&#243;n de la libido &#40;4&#41;&#46; En toda esta constelaci&#243;n sintom&#225;tica la piel sufre tambi&#233;n una serie de cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAMBIOS CUT&#193;NEOS EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara">En el pasado se atribuyeron a la menopausia una extraordinaria variedad de cambios f&#237;sicos y ps&#237;quicos&#46; As&#237;&#44; en 1870 se achacaban no menos de 135 alteraciones al &#171;cambio de vida&#187; &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual los conocimientos sobre la menopausia han reducido considerablemente el n&#250;mero de s&#237;ntomas propios de esta etapa&#46; No obstante&#44; durante este per&#237;odo&#44; y debido a la progresiva disminuci&#243;n de las hormonas sexuales&#44; s&#237; se pueden encontrar una serie de cambios en la morfolog&#237;a y funcionamiento del tegumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otha y cols&#46; &#40;6&#41; realizaron un interesante estudio en este sentido&#46; Para determinar los cambios cut&#225;neos producidos en la mujer durante esta etapa de su vida&#44; reclutaron 46 mujeres de entre 41 y 70 a&#241;os de edad con una media de 54&#44; que acudieron de forma consecutiva a un examen rutinario de salud en el que no se detectaron anormalidades&#46; Se dividieron en cuatro grupos de acuerdo a su historia menstrual y a los valores de sus hormonas sexuales en premenop&#225;usicas&#44; perimenop&#225;usicas&#44; menop&#225;usicas recientes &#40;las que hacia menos de 5 a&#241;os que hab&#237;an perdido la menstruaci&#243;n&#41; y menop&#225;usicas antiguas&#44; considerando as&#237; a aquellas que hac&#237;a m&#225;s de 6 a&#241;os que tuvieron la &#250;ltima regla&#46; Los hallazgos fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- El sebo cut&#225;neo se encontraba disminuido significativamente despu&#233;s de la menopausia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La cantidad de agua contenida en el estrato c&#243;rneo era significativamente m&#225;s alta en el grupo de las menop&#225;usicas antiguas que en la pre y perimenop&#225;usicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Frente a est&#237;mulos psicol&#243;gicos&#44; la producci&#243;n de sudor era significativamente m&#225;s baja en las mujeres postmenop&#225;usicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La temperatura de la piel en la frente y mejillas era significativamente m&#225;s baja despu&#233;s de la menopausia&#44; pero no la de otras zonas como nariz&#44; espalda&#44; manos y pies&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- El per&#237;odo perimenop&#225;usico se asociaba con un incremento de la permeabilidad y reactividad vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La circulaci&#243;n perif&#233;rica de los dedos&#44; seg&#250;n los resultados de la pletismograf&#237;a realizada&#44; era menos funcional en los grupos de mujeres perimenop&#225;usicas y menop&#225;usicas antiguas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos permiten afirmar que la piel de la mujer en la menopausia disminuye su funcionalidad&#44; produciendo menos grasa&#44; menos sudor&#44; reduciendo parcialmente su temperatura y aumentando la permeabilidad y reactividad vascular &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior en el que se evalu&#243; la influencia de la exposici&#243;n a la luz ultravioleta de la piel de la cara en diferentes grupos de poblaci&#243;n se encontr&#243;&#44; entre otras conclusiones&#44; que la mujer postmenop&#225;usica adquir&#237;a un mayor grado de hiperpigmentaci&#243;n que la mujer premenop&#225;usica con las mismas horas de exposici&#243;n a la luz y con el mismo estilo de vida &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos cambios funcionales son simult&#225;neos o tal vez consecuentes a una serie de cambios morfol&#243;gicos&#46; De ellos&#44; uno de los m&#225;s llamativos es la disminuci&#243;n del grosor de la dermis y epidermis&#46; La epidermis de la mujer en edad f&#233;rtil mide entre 0&#44;04 y 1&#44;6 mm seg&#250;n las distintas zonas corporales&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado sobre 133 mujeres se comprob&#243; una disminuci&#243;n del grosor epid&#233;rmico&#44; que pas&#243; de 0&#44;88 mm al principio de la menopausia a 0&#44;69 mm 15 a&#241;os despu&#233;s&#46; Del mismo modo&#44; la tasa de col&#225;geno disminuy&#243; de 190 a 130 microgramos por mil&#237;metro cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio se evalu&#243; mediante biopsia&#44; m&#233;todos inmunohistoqu&#237;micos y an&#225;lisis computarizada de la imagen la tasa de col&#225;geno I y III de 32 mujeres con una edad media de 48&#44;7 a&#241;os&#44; de las que 14 eran premenop&#225;usicas y 18 postmenop&#225;usicas&#46; En las mujeres postmenop&#225;usicas exist&#237;a un descenso significativo del porcentaje de col&#225;geno&#44; comparado con la mujer premenop&#225;usica&#46; Considerando s&#243;lo a las postmenop&#225;usicas&#44; la disminuci&#243;n era mas intensa en las de mayor edad&#44; por lo que los autores consideraron que se hallaba en relaci&#243;n con el hipoestrogenismo &#40;8&#41;&#46; Efectivamente es muy posible que la delgadez del epitelio se halle directamente relacionada con el bajo nivel de estr&#243;genos&#44; ya que existen una alta densidad de receptores estrog&#233;nicos cut&#225;neos&#44; sobre todo en la piel de la cara &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de estos cambios macrosc&#243;picos y fisiol&#243;gicos la piel se vuelve m&#225;s seca&#44; escamosa y menos el&#225;stica&#44; con el consiguiente aumento de las arrugas cut&#225;neas&#46; Las mucosas pierden su grado de humedad&#46; Las u&#241;as crecen m&#225;s lentamente&#44; se hacen m&#225;s fr&#225;giles y con facilidad aparecen estr&#237;as y surcos en su superficie&#46; El vello en general&#44; y sobre todo el axilar y pubiano&#44; disminuye&#44; pudiendo llegar a menos de la mitad de la densidad previa &#40;9&#41;&#46; La duraci&#243;n del ciclo del fol&#237;culo piloso se reduce&#44; resultando un pelo cada vez m&#225;s fino y m&#225;s corto&#44; que da lugar a cierto grado de alopecia de forma similar a la que se presenta en el var&#243;n&#46; Por el contrario en muchas mujeres aparece un aumento del pelo de la zona de la barba y del bigote que les da aspecto masculino&#46; El desequilibrio andr&#243;genos-estr&#243;genos es responsable de estas alteraciones del cabello y del vello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS DE LA PIEL EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios cut&#225;neos que se producen en la mujer peri y postmenop&#225;usica&#44; aunque son fisiol&#243;gicos&#44; producen una serie de modificaciones inest&#233;ticas y relativamente bruscas &#40;sequedad&#44; atrofia&#44; arrugas&#41; que la mujer desea evitar o al menos retrasar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchas las medidas terap&#233;uticas invocadas con este fin&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos existe controversia sobre su aut&#233;ntica eficacia&#46; Las analizamos a continuaci&#243;n&#44; considerando dos apartados&#44; seg&#250;n sean de aplicaci&#243;n sist&#233;mica o t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS SIST&#201;MICOS</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia hormonal sustitutiva</p><p class="elsevierStylePara"> Todav&#237;a es objeto de debate si la terapia hormonal sustitutiva mejora la piel de la mujer postmenop&#225;usica&#46; Los principales estudios realizados han mostrado resultados variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estudios cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos solos</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio de cohorte llev&#243; a cabo el seguimiento de 4&#46;000 mujeres postmenop&#225;usicas de m&#225;s de 40 a&#241;os de edad&#44; con una media de 61&#44;6 &#40;&#177; 9&#41;&#46; La mayor&#237;a &#40;83&#44;7&#37;&#41; eran blancas&#44; el 15&#44;9&#37; negras y el 0&#44;4&#37; de otras razas&#46; Se evaluaron las arrugas finas&#44; la sequedad de la piel y la atrofia cut&#225;nea despu&#233;s del tratamiento con estr&#243;genos sist&#233;micos&#44; bien por v&#237;a oral o transcut&#225;nea&#44; encontr&#225;ndose una mejor&#237;a significativa en los tres par&#225;metros &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior 140 mujeres de 40 a 52 a&#241;os fueron enroladas en un ensayo longitudinal&#44; prospectivo y comparativo repartidas en dos grupos&#44; uno con terapia hormonal y otro con placebo&#46; La evaluaci&#243;n despu&#233;s de 5 a&#241;os&#44; considerando las variables como sol y tabaco&#44; demostr&#243; que los efectos propios del climaterio como la p&#233;rdida de elasticidad y grosor de la piel eran menores en el grupo con tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la respuesta no era similar en todas la mujeres&#44; sin que pueda conocerse qu&#233; otros factores influyen en el mayor o menor beneficio &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos combinados con acetato de ciproterona</p><p class="elsevierStylePara">En otra investigaci&#243;n 41 mujeres postmenop&#225;usicas fueron randomizadas y recibieron estr&#243;genos combinados con acetato de ciproterona frente a placebo durante 6 meses&#44; evalu&#225;ndose la piel cl&#237;nica&#44; anatomopatol&#243;gica e histoqu&#237;micamente&#46; El contenido de col&#225;geno se increment&#243; de forma significativa en el grupo tratado hormonalmente &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos combinados con progesterona</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio abierto no randomizado sobre 43 mujeres postmenop&#225;usicas tratadas con estr&#243;genos&#44; y con estr&#243;genos y progesterona frente a 14 controles no demostr&#243; efectos positivos&#46; Ni la histolog&#237;a ni la inmunohistoqu&#237;mica sufri&#243; cambios en la s&#237;ntesis de col&#225;geno de la piel de la mujeres tratadas durante 12 meses&#44; per&#237;odo en el que fueron comparadas con el grupo no tratado &#40;13&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Terapia hormonal sustitutiva de diferentes tipos</p><p class="elsevierStylePara">En otro trabajo se estudi&#243;&#44; a trav&#233;s de cuestionarios y exploraci&#243;n visual&#44; a 920 mujeres para valorar el efecto de la terapia hormonal sustitutiva y el consumo de cigarrillos sobre las arrugas&#46; La mayor intensidad y n&#250;mero de arrugas faciales se encontraban en las fumadoras y en las antiguas fumadoras&#44; independientemente de haber sido tratadas hormonalmente o no&#46; La conclusi&#243;n del trabajo afirmaba que el alto riesgo de arrugas faciales de las mujeres fumadoras no disminuye por estar tratadas con terapia hormonal sustitutiva &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios prospectivos sobre los efectos de la terapia de sustituci&#243;n hormonal sobre la piel de mujeres postmenop&#225;usicas se demostraron efectos beneficiosos que se expresaron en forma de reducci&#243;n de la extensibilidad cut&#225;nea &#40;15&#41;&#44; un incremento del espesor cut&#225;neo &#40;16&#41;&#44; reducci&#243;n de la xerosis &#40;17&#41; y una mejora en la curaci&#243;n de las heridas &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En opini&#243;n de algunos autores no se puede concluir si la acci&#243;n de los estr&#243;genos sist&#233;micos es realmente preventiva de los trastornos cut&#225;neos del climaterio tales como arrugas&#44; sequedad de piel y atrofia &#40;19&#41;&#46; Sin embargo&#44; otros en art&#237;culos contempor&#225;neos o casi simult&#225;neos &#40;20&#41; creen firmemente que los estr&#243;genos durante la menopausia mejoran el ciclo del fol&#237;culo piloso que se hace m&#225;s largo&#44; aumentando su duraci&#243;n y grosor&#44; favorecen un aumento del col&#225;geno&#44; de la matriz extracelular y de la vascularizaci&#243;n&#44; mejorando consecuentemente el tono y las arrugas cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se revisan los diferentes estudios &#40;tabla III&#41; se puede comprobar que existe mayor n&#250;mero de resultados a favor de la favorable influencia de la terapia hormonal sustitutiva sobre la piel de la mujer pre y postmenop&#225;uscia que en contra&#46; Adem&#225;s&#44; el tipo de algunos de los estudios que obtienen estos resultados &#40;ensayos cl&#237;nicos controlados doble ciego&#41; tienen mayor fiabilidad seg&#250;n las modernas directrices de la medicina basada en la evidencia cient&#237;fica o basada en pruebas&#46; Por ello&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la terapia hormonal sustitutiva parece ser un tratamiento beneficioso contra el envejecimiento cronol&#243;gico que se produce en la piel de la mujer menop&#225;usica&#46; No obstante&#44; no se deben olvidar los posibles efectos secundarios y complicaciones cut&#225;neas que analizamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="103v92n10-13019155tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones cut&#225;neas de la terapia hormonal sustitutiva</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a en el momento actual s&#243;lo se tratan con terapia hormonal sustitutiva un 8&#37; de las mujeres postmenop&#225;usicas&#46; Las ventajas de su uso&#44; como mejorar los s&#237;ntomas vasomotores&#44; disminuir el riesgo de enfermedad card&#237;aca&#44; prevenir la osteoporosis o la enfermedad de Alzheimer &#40;21&#41;&#44; se ven a&#250;n ensombrecidas por las dudas en su posible relaci&#243;n con el c&#225;ncer de mama o del tracto genital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los beneficios que sobre la piel puede producir no permiten olvidar lo riesgos cut&#225;neos que tambi&#233;n pueden existir con su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se encuentran el melasma&#44; el oscurecimiento y aumento de tama&#241;o de los nevos melanoc&#237;ticos y el aumento de las telangiectasias como los hechos cl&#237;nicos m&#225;s com&#250;nmente referidos&#46; Otros&#44; como porfiria hepatocut&#225;nea tarda y acantosis <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span> &#40;22&#41;&#44; se han referido de forma anecd&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n algunas pacientes han mostrado alergia a los materiales de los parches&#44; m&#225;s a los adhesivos que a los productos estrog&#233;nicos &#40;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ciertos casos se han producido erupciones eccematosas o urticarianas que comienzan a la vez que la terapia hormonal sustitutiva&#44; se mantienen durante su uso y desaparecen cuando se interrumpe&#46; La mayor&#237;a de estas pacientes recib&#237;an terapia combinada o secuencial de estr&#243;genos y progesterona&#46; Algunos autores &#40;9&#41; interpretan estos cuadros como unas formas de dermatitis autoinmune por progesterona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vitaminas</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen evidencias cient&#237;ficas de que la administraci&#243;n sist&#233;mica de vitaminas mejore la piel de la mujer menop&#225;usica&#44; su conocida acci&#243;n antioxidante ha puesto de moda esta terap&#233;utica suplementaria &#40;23&#41;&#46; Las m&#225;s recomendadas son las vitaminas C y E &#40;24&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina E se ha considerado un potente antioxidante que previene la afectaci&#243;n cardiovascular&#46; Aunque no hay estudios espec&#237;ficos de su efecto en la piel de la mujer menop&#225;usica&#44; la administraci&#243;n oral aumenta los niveles plasm&#225;ticos del tocoferol sin que se encuentre ning&#250;n efecto secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la vitamina C&#44; recientes trabajos proponen actualizar la dosis oral recomendada a 120 mg diarios frente a los 60 mg actuales dados los beneficios que este aumento reporta a los que padecen enfermedades cr&#243;nicas&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n sist&#233;mica de vitamina C no alcanza en la piel los niveles que se llegan a conseguir con la aplicaci&#243;n t&#243;pica &#40;al menos 30 veces m&#225;s altos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADOS T&#211;PICOS</p><p class="elsevierStylePara">Junto a las medidas generales que se recomiendan a la mujer climat&#233;rica&#44; como mantener un peso ideal y hacer ejercicio&#44; y adem&#225;s del tratamiento hormonal en el caso indicado&#44; la piel requiere una atenci&#243;n especial&#46; Se pueden considerar los cuidados t&#243;picos destinados a la higiene y prevenci&#243;n y los que pretender revertir los procesos de envejecimiento &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n10-13019155tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Higiene</p><p class="elsevierStylePara">La ducha o el ba&#241;o debe practicarse a diario&#44; pero utilizando geles&#44; jabones o <span class="elsevierStyleItalic">syndet</span> suaves y extragrasos&#46; La piel debe hidratarse a menudo con aceites&#44; leches o cremas y los cosm&#233;ticos&#44; tanto capilares como de maquillaje&#44; deben adecuarse al m&#225;ximo a las normas recomendadas por el Grupo de Investigaci&#243;n para la Dermatitis de Contacto para evitar intolerancias o dermatitis de contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se deben usar filtros de la radiaci&#243;n ultravioleta A y B para evitar un envejecimiento a&#241;adido por acci&#243;n de la luz solar&#44; uno de los principales productores de radicales libres&#44; causante de los fen&#243;menos de fotoenvejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correcci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Estr&#243;genos</p><p class="elsevierStylePara">En dos estudios prospectivos frente a placebo sobre los efectos de la crema de estr&#243;genos aplicados directamente en la piel de la cara se vio mejor&#237;a de las arrugas finas &#40;25&#41; y restauraci&#243;n de la producci&#243;n de col&#225;geno tipo III &#40;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro ensayo comparativo se evalu&#243; la diferente respuesta de la piel del abdomen tratada unilateralmente con estradiol t&#243;pico y contralateramente con placebo una vez al d&#237;a durante 3 meses sobre 12 mujeres de entre 52 y 76 a&#241;os&#46; Todas ellas mostraron una mejor&#237;a significativa estad&#237;sticamente en el lado tratado con estr&#243;genos&#44; comprobada por el estudio de biopsias de piel de ambos lados mediante microscopio electr&#243;nico &#40;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; aunque &#233;stos y otros trabajos han demostrado eficacia de los estr&#243;genos aplicados t&#243;picamente para conseguir un aumento de la s&#237;ntesis de col&#225;geno en la piel de la mujer postmenop&#225;usica&#44; son necesarios m&#225;s estudios para afirmar de forma concluyente el beneficio de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el &#225;cido retinoico o tretino&#237;na como la isotretino&#237;na han demostrado su eficacia de forma fehaciente en el tratamiento del fotoenvejecimiento cut&#225;neo &#40;28&#44; 29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en la mujer menop&#225;usica se han desarrollado investigaciones a este respecto&#44; tal como el estudio doble ciego con &#225;cido retinoico en crema al 0&#44;05&#37; frente a &#225;cido glic&#243;lico en gel al 6&#37; para comparar la mejor&#237;a del fotoenvejecimiento de la piel de la mujer menop&#225;usica tratada con terapia hormonal sustitutiva&#46; El &#225;cido retinoico mostr&#243; una respuesta superior al gel de &#225;cido glic&#243;lico significativa estad&#237;sticamente &#40;30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vitamina C</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n t&#243;pica de vitamina C alcanza niveles cut&#225;neos 30 veces superiores a los alcanzados por v&#237;a oral&#46; Estimula la s&#237;ntesis del col&#225;geno en cultivo de fibroblastos humanos mediante la optimizaci&#243;n de la enzima procol&#225;geno hidroxilasa&#46; En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> sobre piel humana tambi&#233;n se ha demostrado este efecto&#46; Para ello se trat&#243; a 10 mujeres de 50 a 60 a&#241;os diariamente durante 6 meses con crema de &#225;cido asc&#243;rbico &#40;vitamina C&#41; al 5&#37; y se las compar&#243; con otras en las mismas condiciones que usaron la misma crema sin la vitamina&#46; El estudio histol&#243;gico con microscopio electr&#243;nico demostr&#243; un incremento significativo de la bios&#237;ntesis de col&#225;geno d&#233;rmico &#40;31&#41;&#46; En otro trabajo similar con mujeres de 55 a 60 a&#241;os se estudi&#243; la piel tras el tratamiento diario durante 6 meses con crema de &#225;cido asc&#243;rbico &#40;vitamina C&#41; al 5&#37; frente a placebo con t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; comprobando&#44; entre otros&#44; los niveles de vimentina&#44; queratina 10&#44; procol&#225;geno I y procol&#225;geno III&#46; Los resultados mostraron igualmente mayores niveles en las usuarias de la crema de vitamina C &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> EPILOGO</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios cut&#225;neos que se producen durante el climaterio y menopausia parecen estar en relaci&#243;n con los cambios hormonales propios de esta etapa&#46; La terapia hormonal sustitutiva parece disminuir los efectos negativos&#44; aunque fisiol&#243;gicos&#44; de este d&#233;ficit hormonal&#46; Sin embargo&#44; las posibles complicaciones y el desconocimiento de sus efectos a largo plazo todav&#237;a impide una valoraci&#243;n definitiva&#46; Por el contrario&#44; la terapia t&#243;pica con las distintas alternativas referidas apoyan el beneficio de su uso&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1696 122 1818
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2024 Agosto 1869 115 1984
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