Granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss

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Aunque la manifestación sistémica predominante es el asma bronquial y puede preceder en muchos años a la aparición de vasculitis, su presencia no es imprescindible para el diagnóstico (2, 3). Dos tercios de los pacientes presentan infiltrados pulmonares fugaces por infiltración masiva de eosinófilos en alvéolos e intersticio. Otros hallazgos clínicos son: afectación renal, afectación gastrointestinal, neuropatía periférica, hipertensión arterial, cardiopatía, convulsiones y artralgias. Las manifestaciones cutáneas son frecuentes, aunque no diagnósticas; entre ellas se encuentra el granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss.Presentamos un caso de granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss como manifestación cutánea de la granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. DESCRIPCIÓN DEL CASOMujer de 37 años de edad ingresada por fiebre, poliartralgias e infiltrados pulmonares bilaterales. Entre sus antecedentes patológicos destacaban: rinitis alérgica a pólenes de gramíneas, olivo y alternaria, sinusitis y poliposis nasal desde los 14 años, comenzando con sintomatología asmática 4 años después; un aborto y un embarazo por inseminación artificial. Durante el último año precisó varios ingresos hospitalarios por episodios febriles con foco respiratorio que se resolvieron con antibioterapia y esteroides sistémicos; en uno de ellos aparecieron lesiones cutáneas en manos y tobillos, mostrando el estudio histológico una vasculitis neutrofílica de pequeños vasos. Varios meses después presentó un brote de lesiones papulosas en dorso de manos y codos que fueron diagnosticados histológicamente de granuloma anular, curando espontáneamente.Nos consultaron por la aparición de escasas pápulas con umbilicación y costra necrótica central menores de 0,5 cm de diámetro localizadas en manos, muñecas y codos (Fig. 1). Simultáneamente presentaba vesículas hemorrágicas en dorso de ambos pies, con disposición lineal en el pie derecho. Se realizó biopsia excisional de una pápula localizada en codo y su estudio histopatológico mostró, bajo una intensa necrosis epidérmica, una dermatitis nodular granulomatosa necrosante, con degeneración basófila del colágeno, depósitos de mucina e infiltrado neutrofílico con leucocitoclasia (Fig. 2); algunos vasos dérmicos superficiales y profundos presentaban necrosis fibrinoide e infiltrado de neutrófilos y eosinófilos en su pared. Los hallazgos descritos fueron diagnósticos de granuloma extravascular necrosante de Churg-Strauss. En el resto de pruebas complementarias realizadas destacaba una anemia normocítica-normocrómica, 20.500 leucocitos con una eosinofilia del 50%; GOT, 70 UI/l; GPT, 63 UI/l; FA, 357; LDH, 496; factor reumatoide, 30 UI/ml; ANA negativo, ANCA específico MPO positivo (ELISA); resto de bioquímica sanguínea, proteinograma y orina normales. El lavado broncoalveolar mostró una alveolitis eosinofílica intensa.<img src="103v92n09-13017968tab01.gif"></img>FIG. 1.--Pápula con necrosis central localizada en codo.<img src="103v92n09-13017968tab02.gif"></img>FIG. 2.--A: Granuloma en empalizada con degeneración basófila del colágeno en dermis reticular superior. B: Degeneración basófila del colágeno e infiltrado neutrofílico con leucocitoclasia.Con estos datos clínicos, histológicos y de laboratorio se llegó al diagnóstico de granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. Se inició tratamiento con corticosteroides sistémicos con escasa respuesta, por lo que se añadió bolos mensuales de ciclofosfamida según pauta de Guillevin y Lhote (4) con respuesta satisfactoria: ciclos mensuales de 1.000 mg (0,6 g/m2) por vía endovenosa durante 6 meses y posteriormente pauta de mantenimiento con azatioprina oral 2 mg/kg/día. DISCUSIÓNLa afectación cutánea de la granulomatosis alérgica de Churg-Strauss se produce en el 60-70% de los casos (5, 6). Clínicamente las lesiones se han dividido en tres categorías (7): maculopápulas semejando eritema multiforme, lesiones hemorrágicas y nódulos cutáneos y subcutáneos. Otras formas clínicas descritas son: livedo reticularis, úlceras y edema facial (6). También histológicamente se han establecido tres patrones (8): granuloma necrosante extravascular (50%), vasculitis leucocitoclástica (33%) y poliarteritis nudosa (17%). Se ha establecido una correlación entre los nódulos cutáneos y subcutáneos con el granuloma necrosante extravascular, correspondiendo a lo que se ha denominado granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss.El granuloma necrosante extravascular fue descrito en 1951 como una manifestación específica de la granulomatosis alérgica de Churg-Strauss (8, 9). Histológicamente consiste en un granuloma en empalizada que rodea un foco central de colágeno basófilo y fragmentado de morfología estrellada localizado en dermis superior, infiltración neutrofílica y leucocitoclasia (10).En 1971, Winkelmann describió este granuloma asociado a diferentes procesos mediados por inmunocomplejos (tabla I), por lo que se propuso el nombre de granuloma necrosante de Winkelmann (6, 11, 12), evitando así la identificación del granuloma de Churg-Strauss con el síndorme de Churg-Strauss. Se han observado granulomas en empalizada similares en las lesiones cutáneas de la artritis reumatoide denominadas pápulas reumatoides (13, 14) y necrobiosis reumatoide ulcerativa superficial (15).<img src="103v92n09-13017968tab03.gif"></img>La presentación clínica consiste en pápulas o nódulos de coloración eritematoviolácea o color piel normal con umbilicación central y necrosis, de distribución simétrica en codos y zonas distales de miembros superiores que cursan en brotes (9, 17, 18). Nuestra paciente presentó lesiones cutáneas que tanto clínica como histológicamente eran típicas de este granuloma necrosante.Chu y cols. en 1994 postularon una hipótesis patogénica para la formación de estos granulomas: el depósito de inmunocomplejos produciría un vasculitis leucocitoclástica en las vénulas dérmicas que secundariamente originaría una degeneración del colágeno y posteriormente una reacción granulomatosa de la dermis alterada (17). En base a esta hipótesis proponen el término de «dermatitis neutrofílica y granulomatosa en empalizada». Grilli y Requena no comparten esta teoría patogénica; para ellos la degeneración de los haces de colágeno sería el resultado de la liberación de enzimas lisosomales por parte de los neutrófilos y/o eosinófilos del infiltrado, el colágeno degenerado atraería a los histiocitos que se dispondrían en empalizada alrededor (el área central de colágeno degenerado tendrá apariencia basófila o eosinófila en función del predominio de neutrófilos o eosinófilos) (19).Se ha propuesto un espectro de hallazgos histopatológicos que reflejan la evolución de este granuloma necrosante extravascular; el diagnóstico diferencial histopatológico variará en función del estadio evolutivo de la lesión biopsiada (17). En lesiones iniciales se encuentra una vasculitis leucocitoclástica con un denso infiltrado de colágeno degenerado; en esta etapa habría que hacer diagnóstico diferencial con la vasculitis leucocitoclástica de cualquier etiología y con la dermatitis neutrofílica reumatoide. Cuando la lesión está plenamente desarrollada se ve un granuloma en empalizada rodeando fibrina, colágeno degenerado basófilo y restos de leucocitoclasia; su diagnóstico diferencial incluiría el granuloma anular, los granulomas de la enfermedad de Wegener y los granulomas propios de la enfermedad de Churg-Strauss. En las lesiones tardías el granuloma en empalizada mostraría más fibrosis y menos polvillo nuclear, por lo que habría que diferenciarlo de los granulomas de la necrobiosis lipoidea.En nuestro caso cabe destacar que se habían realizado dos biopsias previas en brotes distintos de lesiones cutáneas y cuyo diagnóstico histopatológico fue vasculitis neutrofílica de pequeños vasos en la primera y granuloma anular en la segunda. De acuerdo con la descripción de Chu y cols. (17) pensamos que ya en estos momentos el diagnóstico histológico correspondería a un granuloma necrosante extravascular, pero en fase inicial en la primera biopsia y en una lesión establecida con abundantes depósitos de mucina en la segunda.En resumen, el granuoma necrosante extravascular de Churg-Strauss es un tipo especial de granuloma en empalizada con degeneración basófila del colágeno que puede observarse en múltiples procesos, siendo, por tanto, inespecífico. Puede considerarse un marcador cutáneo de vasculitis sistémica o enfermedad linfoproliferativa, y su hallazgo nos obliga a buscar patología sistémica asociada. En nuestro caso se trató de una granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. Fue necesario realizar tres biopsias cutáneas hasta encontrar los datos histológicos característicos del granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss, por lo que creemos oportumo realizar biopsias seriadas en aquellos casos con hallazgos clinicopatológicos que sugieran esta entidad." 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Despite its characteristic clinical features, three biopsy especimens were needed to establish the diagnosis. Extravascular necrotizing granuloma of Churg-Strauss consists of a palisaded granuloma with basophilic degeneration of collagen, neutrophilic infiltration and leukocytoclastic debris. 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Estadísticas

Extravascular necrotizing granuloma of Churg-Strauss.

R. Corbí Llopisa, MA. Ronco Poncea, FJ. Galindo Ocañab, A. Pulpillo Ruiza, T. Rodríguez-Cañasa, T. Zulueta Doradoc, M. Navarrete Ortegac

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

c Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

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neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; cardiopat&#237;a&#44; convulsiones y artralgias&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas son frecuentes&#44; aunque no diagn&#243;sticas&#59; entre ellas se encuentra el granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss como manifestaci&#243;n cut&#225;nea de la granulomatosis al&#233;rgica de Churg-Strauss&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 37 a&#241;os de edad ingresada por fiebre&#44; poliartralgias e infiltrados pulmonares bilaterales&#46; Entre sus antecedentes patol&#243;gicos destacaban&#58; rinitis al&#233;rgica a p&#243;lenes de gram&#237;neas&#44; olivo y alternaria&#44; sinusitis y poliposis nasal desde los 14 a&#241;os&#44; comenzando con sintomatolog&#237;a asm&#225;tica 4 a&#241;os despu&#233;s&#59; un aborto y un embarazo por inseminaci&#243;n artificial&#46; Durante el &#250;ltimo a&#241;o precis&#243; varios ingresos hospitalarios por episodios febriles con foco respiratorio que se resolvieron con antibioterapia y esteroides sist&#233;micos&#59; en uno de ellos aparecieron lesiones cut&#225;neas en manos y tobillos&#44; mostrando el estudio histol&#243;gico una vasculitis neutrof&#237;lica de peque&#241;os vasos&#46; Varios meses despu&#233;s present&#243; un brote de lesiones papulosas en dorso de manos y codos que fueron diagnosticados histol&#243;gicamente de granuloma anular&#44; curando espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nos consultaron por la aparici&#243;n de escasas p&#225;pulas con umbilicaci&#243;n y costra necr&#243;tica central menores de 0&#44;5 cm de di&#225;metro localizadas en manos&#44; mu&#241;ecas y codos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Simult&#225;neamente presentaba ves&#237;culas hemorr&#225;gicas en dorso de ambos pies&#44; con disposici&#243;n lineal en el pie derecho&#46; Se realiz&#243; biopsia excisional de una p&#225;pula localizada en codo y su estudio histopatol&#243;gico mostr&#243;&#44; bajo una intensa necrosis epid&#233;rmica&#44; una dermatitis nodular granulomatosa necrosante&#44; con degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno&#44; dep&#243;sitos de mucina e infiltrado neutrof&#237;lico con leucocitoclasia &#40;Fig&#46; 2&#41;&#59; algunos vasos d&#233;rmicos superficiales y profundos presentaban necrosis fibrinoide e infiltrado de neutr&#243;filos y eosin&#243;filos en su pared&#46; Los hallazgos descritos fueron diagn&#243;sticos de granuloma extravascular necrosante de Churg-Strauss&#46; En el resto de pruebas complementarias realizadas destacaba una anemia normoc&#237;tica-normocr&#243;mica&#44; 20&#46;500 leucocitos con una eosinofilia del 50&#37;&#59; GOT&#44; 70 UI&#47;l&#59; GPT&#44; 63 UI&#47;l&#59; FA&#44; 357&#59; LDH&#44; 496&#59; factor reumatoide&#44; 30 UI&#47;ml&#59; ANA negativo&#44; ANCA espec&#237;fico MPO positivo &#40;ELISA&#41;&#59; resto de bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; proteinograma y orina normales&#46; El lavado broncoalveolar mostr&#243; una alveolitis eosinof&#237;lica intensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n09-13017968tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--P&#225;pula con necrosis central localizada en codo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n09-13017968tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--A&#58; Granuloma en empalizada con degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno en dermis reticular superior&#46; B&#58; Degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno e infiltrado neutrof&#237;lico con leucocitoclasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y de laboratorio se lleg&#243; al diagn&#243;stico de granulomatosis al&#233;rgica de Churg-Strauss&#46; Se inici&#243; tratamiento con corticosteroides sist&#233;micos con escasa respuesta&#44; por lo que se a&#241;adi&#243; bolos mensuales de ciclofosfamida seg&#250;n pauta de Guillevin y Lhote &#40;4&#41; con respuesta satisfactoria&#58; ciclos mensuales de 1&#46;000 mg &#40;0&#44;6 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; por v&#237;a endovenosa durante 6 meses y posteriormente pauta de mantenimiento con azatioprina oral 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cut&#225;nea de la granulomatosis al&#233;rgica de Churg-Strauss se produce en el 60-70&#37; de los casos &#40;5&#44; 6&#41;&#46; Cl&#237;nicamente las lesiones se han dividido en tres categor&#237;as &#40;7&#41;&#58; maculop&#225;pulas semejando eritema multiforme&#44; lesiones hemorr&#225;gicas y n&#243;dulos cut&#225;neos y subcut&#225;neos&#46; Otras formas cl&#237;nicas descritas son&#58; livedo reticularis&#44; &#250;lceras y edema facial &#40;6&#41;&#46; Tambi&#233;n histol&#243;gicamente se han establecido tres patrones &#40;8&#41;&#58; granuloma necrosante extravascular &#40;50&#37;&#41;&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica &#40;33&#37;&#41; y poliarteritis nudosa &#40;17&#37;&#41;&#46; Se ha establecido una correlaci&#243;n entre los n&#243;dulos cut&#225;neos y subcut&#225;neos con el granuloma necrosante extravascular&#44; correspondiendo a lo que se ha denominado granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El granuloma necrosante extravascular fue descrito en 1951 como una manifestaci&#243;n espec&#237;fica de la granulomatosis al&#233;rgica de Churg-Strauss &#40;8&#44; 9&#41;&#46; Histol&#243;gicamente consiste en un granuloma en empalizada que rodea un foco central de col&#225;geno bas&#243;filo y fragmentado de morfolog&#237;a estrellada localizado en dermis superior&#44; infiltraci&#243;n neutrof&#237;lica y leucocitoclasia &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1971&#44; Winkelmann describi&#243; este granuloma asociado a diferentes procesos mediados por inmunocomplejos &#40;tabla I&#41;&#44; por lo que se propuso el nombre de granuloma necrosante de Winkelmann &#40;6&#44; 11&#44; 12&#41;&#44; evitando as&#237; la identificaci&#243;n del granuloma de Churg-Strauss con el s&#237;ndorme de Churg-Strauss&#46; Se han observado granulomas en empalizada similares en las lesiones cut&#225;neas de la artritis reumatoide denominadas p&#225;pulas reumatoides &#40;13&#44; 14&#41; y necrobiosis reumatoide ulcerativa superficial &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n09-13017968tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica consiste en p&#225;pulas o n&#243;dulos de coloraci&#243;n eritematoviol&#225;cea o color piel normal con umbilicaci&#243;n central y necrosis&#44; de distribuci&#243;n sim&#233;trica en codos y zonas distales de miembros superiores que cursan en brotes &#40;9&#44; 17&#44; 18&#41;&#46; Nuestra paciente present&#243; lesiones cut&#225;neas que tanto cl&#237;nica como histol&#243;gicamente eran t&#237;picas de este granuloma necrosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chu y cols&#46; en 1994 postularon una hip&#243;tesis patog&#233;nica para la formaci&#243;n de estos granulomas&#58; el dep&#243;sito de inmunocomplejos producir&#237;a un vasculitis leucocitocl&#225;stica en las v&#233;nulas d&#233;rmicas que secundariamente originar&#237;a una degeneraci&#243;n del col&#225;geno y posteriormente una reacci&#243;n granulomatosa de la dermis alterada &#40;17&#41;&#46; En base a esta hip&#243;tesis proponen el t&#233;rmino de &#171;dermatitis neutrof&#237;lica y granulomatosa en empalizada&#187;&#46; Grilli y Requena no comparten esta teor&#237;a patog&#233;nica&#59; para ellos la degeneraci&#243;n de los haces de col&#225;geno ser&#237;a el resultado de la liberaci&#243;n de enzimas lisosomales por parte de los neutr&#243;filos y&#47;o eosin&#243;filos del infiltrado&#44; el col&#225;geno degenerado atraer&#237;a a los histiocitos que se dispondr&#237;an en empalizada alrededor &#40;el &#225;rea central de col&#225;geno degenerado tendr&#225; apariencia bas&#243;fila o eosin&#243;fila en funci&#243;n del predominio de neutr&#243;filos o eosin&#243;filos&#41; &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto un espectro de hallazgos histopatol&#243;gicos que reflejan la evoluci&#243;n de este granuloma necrosante extravascular&#59; el diagn&#243;stico diferencial histopatol&#243;gico variar&#225; en funci&#243;n del estadio evolutivo de la lesi&#243;n biopsiada &#40;17&#41;&#46; En lesiones iniciales se encuentra una vasculitis leucocitocl&#225;stica con un denso infiltrado de col&#225;geno degenerado&#59; en esta etapa habr&#237;a que hacer diagn&#243;stico diferencial con la vasculitis leucocitocl&#225;stica de cualquier etiolog&#237;a y con la dermatitis neutrof&#237;lica reumatoide&#46; Cuando la lesi&#243;n est&#225; plenamente desarrollada se ve un granuloma en empalizada rodeando fibrina&#44; col&#225;geno degenerado bas&#243;filo y restos de leucocitoclasia&#59; su diagn&#243;stico diferencial incluir&#237;a el granuloma anular&#44; los granulomas de la enfermedad de Wegener y los granulomas propios de la enfermedad de Churg-Strauss&#46; En las lesiones tard&#237;as el granuloma en empalizada mostrar&#237;a m&#225;s fibrosis y menos polvillo nuclear&#44; por lo que habr&#237;a que diferenciarlo de los granulomas de la necrobiosis lipoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso cabe destacar que se hab&#237;an realizado dos biopsias previas en brotes distintos de lesiones cut&#225;neas y cuyo diagn&#243;stico histopatol&#243;gico fue vasculitis neutrof&#237;lica de peque&#241;os vasos en la primera y granuloma anular en la segunda&#46; De acuerdo con la descripci&#243;n de Chu y cols&#46; &#40;17&#41; pensamos que ya en estos momentos el diagn&#243;stico histol&#243;gico corresponder&#237;a a un granuloma necrosante extravascular&#44; pero en fase inicial en la primera biopsia y en una lesi&#243;n establecida con abundantes dep&#243;sitos de mucina en la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el granuoma necrosante extravascular de Churg-Strauss es un tipo especial de granuloma en empalizada con degeneraci&#243;n bas&#243;fila del col&#225;geno que puede observarse en m&#250;ltiples procesos&#44; siendo&#44; por tanto&#44; inespec&#237;fico&#46; Puede considerarse un marcador cut&#225;neo de vasculitis sist&#233;mica o enfermedad linfoproliferativa&#44; y su hallazgo nos obliga a buscar patolog&#237;a sist&#233;mica asociada&#46; En nuestro caso se trat&#243; de una granulomatosis al&#233;rgica de Churg-Strauss&#46; Fue necesario realizar tres biopsias cut&#225;neas hasta encontrar los datos histol&#243;gicos caracter&#237;sticos del granuloma necrosante extravascular de Churg-Strauss&#44; por lo que creemos oportumo realizar biopsias seriadas en aquellos casos con hallazgos clinicopatol&#243;gicos que sugieran esta entidad&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

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2024 Agosto	116	56	172
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