Infección cutánea por Mycobacterium marinum. Descripción de tres casos y revisión de la literatura

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Un patrón esporotricoide a lo largo del trayecto linfático no es infrecuente y puede extenderse la infección al tejido celular subcutáneo (2). Histológicamente suele aparecer un infiltrado inflamatorio tuberculoide en la dermis, algunas veces con la formación de abscesos (3). Para realizar el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha, por lo que es necesario realizar una detallada historia clínica. Habitualmente se utilizan tres regímenes antibióticos en el tratamiento: tetraciclinas, rifampicina en combinación con otra droga, generalmente etambutol o cotrimoxazol. En algunos casos complicados es necesario combinar el tratamiento quirúrgico. La falta de largas series de pacientes y de estudios detallados hace difícil definir el tratamiento óptimo para las infecciones causadas por M. marinum (2). DESCRIPCIÓN DE LOS CASOSCaso 1Mujer de 59 años que consultó por lesiones cutáneas en tercer dedo de mano y antebrazo derecho de 2 meses de evolución. Como antecedentes personales presentaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales e hiperuricemia en tratamiento con alopurinol. La paciente había presentado febrícula sin otra alteración del estado general. Negaba contacto con plantas o heridas producidas al limpiar pescado. Tenía pecera en casa que según la paciente nunca limpiaba ella. A la exploración, en pliegue ungueal proximal de tercer dedo de la mano derecha, así como sobre la cara dorsal de la articulación interfalánica proximal del mismo dedo y cara extensora de antebrazo, siguiendo un trayecto lineal a lo largo de una cadena linfática, presentaba lesiones nodulares eritematodescamativas, levemente infiltradas y de consistencia media, dolorosas al roce (Fig. 1). Se realizó biopsia para estudio histológico y microbiológico. El estudio histológico con hematoxilina-eosina mostró fragmento cutáneo con amplia infiltración inflamatoria granulomatosa con necrosis y miroabscesificación, no hallándose inclusiones PAS positivas ni bacilos ácido-alcohol resistentes. En el cultivo, tras más de 1 mes de incubación, se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum. Se instauró tratamiento con 200 mg al día de doxiciclina oral durante 2 meses con mejoría parcial, por lo que añadimos rifampicina 600 mg al día (según antibiograma) durante 6 meses, con buena respuesta al tratamiento.<img src="103v92n06-13014801tab01.gif"></img>FIG. 1.--Caso 1. Lesiones nodulares eritemato descamativas en dorso de mano y antebrazo derechos siguiendo una distribución esporotricoide.Caso 2Varón de 17 años con antecedentes familiares de psoriasis que consultó por lesión asintomática en segundo dedo de mano derecha de 3 meses de evolución. Presentaba el antededente de una herida incisa y posteriormente esguince en ese dedo, por lo que llevó férula durante 15 días. Tras retirar la férula presentaba en el dedo aumento de partes blandas y placa eritematodescamativa, de borde neto, con pústulas y exudación en superficie. En cara interna de muñeca de la misma mano presentaba dos lesiones nodulares eritematosas, de consistencia blanda, no ulceradas. El paciente tenía una pecera en casa que él mismo limpiaba. No presentó fiebre ni alteración del estado general. Se realizó biopsia para estudio histológico y microbiológico. El estudio histológico con hematoxilina-eosina mostró lesión inflamatoria granulomatosa con necrosis coagulativa subcutánea (Fig. 2), no hallándose inclusiones PAS positivas ni formas bacilares ácido-alcohol resistentes. En el cultivo, tras 1 mes de incubación, se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum. Se instauró tratamiento con 200 mg al día de doxiciclina oral durante 4 meses consecutivos, resolviéndose las lesiones.<img src="103v92n06-13014801tab02.gif"></img>FIG. 2- Caso 2. Histología (hematoxilina-eosina): lesión inflamatoria granulomatosa con necrosis caseosa.Caso 3Mujer de 50 años que consultó por lesiones cutáneas en mano y antebrazo derechos de 2 meses de evolución. Trabajaba como camarera y no presenta antecedentes personales patológicos de interés. Tenía un jardín con rosales que cuidaba personalmente y una pecera que según la paciente no manipulaba. Comenzó hace 2 meses con tumefacción rojiza, dolorosa, a nivel de pliegue ungueal proximal del primer dedo de la mano derecha, que aumentó lentamente de tamaño, desarrollando en su superficie algunas pústulas que drenaban material seropurulento. Las lesiones eran persistentes pese a relizar tratamientos antibióticos orales pautados por su médico de cabecera. Un mes más tarde apareció una nueva lesión a nivel de la articulación metacarpofalángica del mismo dedo, sensible al roce.En la exploración se apreciaba en el pliegue ungueal proximal del primer dedo de la mano derecha un área tumefacta e infiltrada localmente formada por la confluencia de pápulas eritematosas, congestivas, salpicadas por un punteado rojizo más intenso. En cara dorsal de articulación metacarpo-falángica del primer dedo de la mano derecha presenta lesión papulonodular, eritematosa, congestiva, con superficie lisa y brillante, no infiltrada en profundidad (Fig. 3). No se palpaban trayectos linfáticos ni linfadenopatías regionales, aunque sí molestias a la palpación en área de drenaje linfático local y dudosa adenopatía en un tercio medio del antebrazo.<img src="103v92n06-13014801tab03.gif"></img>FIG. 3- Caso 3. Tumefacción rojiza en pliegue ungueal proximal del primer dedo y nódulo eritematoso en articulación metacarpofalángica del mismo dedo en la mano derecha.Se realizó biopsia cutánea de ambas lesiones para estudio histológico y microbiológico. El estudio histológico con hematoxilina-eosina de la lesión del dedo mostró en dermis nódulo inflamatorio con foco central abscesificado rodeado de una proliferación granulomatosa epitelioide. La lesión de la mano mostró un infiltrado inflamatorio crónico con formación de granulomas en dermis media y profunda. La técnica de PAS fue negativa para gérmenes. Tampoco se encontraron formas bacilares ácido-alcohol resistentes. Tras 2 meses de incubación se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum.Se instauró tratamiento con 200 mg al día de minociclina. La paciente abandonó el tratamiento a los 2 meses por intolerancia a la medicación, resolviéndose las lesiones. A los 6 meses no había presentado recurrencias. DISCUSIÓNLa infección por Micobacterium marinum tiene una distribución mundial, pero con mayor prevalencia en regiones cálidas. El germen fue aislado en 1926 y el primer caso se describió en 1951 en personas que se bañaban en piscinas contaminadas. Se encuentra en el suelo y en el agua dulce y salada de lagos, piscinas y acuarios. Se ha descrito también en amas de casa con heridas producidas por espinas de pescado congelado (1).En la literatura española se han publicado en los últimos 20 años 12 artículos de infecciones cutáneas causadas por Mycobacterium marinum. En ninguna de estas publicaciones se presenta una serie amplia de casos, probablemente debido en ocasiones a la dificultad para cultivar la micobacteria. Es en los últimos años cuando se ha producido un incremento en la comunicación del número de casos de esta infección cutánea, que puede ser consecuencia de la mayor sospecha clínica o del aumento verdadero de la incidencia (4-16).La enfermedad se adquiere generalmente como resultado de la inoculación externa de heridas en contacto con agua contaminada de piscinas y acuarios. El Mycobacterium marinum prolifera en depósitos de agua que no son renovados con frecuencia (1). Este microorganismo sólo es patógeno en piel erosionada; por tanto, las localizaciones más frecuentes son los sitios expuestos a traumatismos. Pescadores y cirujanos son grupos de riesgo (17). Las infecciones aparecen como resultado de trauma previo, procedimiento quirúrgico, inyección de corticoides o sin inoculación aparente. La infección no se transmite de persona a persona y puede diseminarse en pacientes inmunocompetentes o en inmunodeprimidos, así como en pacientes en tratamiento crónico con corticoides (18-20, 27).Desde el punto de vista clínico, Mycobacterium marinum es la micobacteria atípica que afecta la piel con más frecuencia. Las formas clínicas de presentación habituales son la nodular, en forma de lesión cutánea única, indolora, localizada en zona de pequeñas erosiones o traumatismos previos, habitualmente inadvertidos, o bien la forma clínica esporotricoide, con lesiones nodulares subcutáneas de disposición lineal siguiendo un trayecto linfático, a partir de una lesión de primoinoculación (2, 3). Mycobacterium marinum es la micobacteria no tuberculosa que más comúnmente produce a lo largo de los trayectos linfáticos nódulos subcutáneos semejando esporotricosis (21).Se han descrito formas diseminadas y otras con afectación de estructuras subyacentes, como articulaciones o hueso. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la limpieza de acuarios o por ocupaciones o aficiones relacionadas con la exposición al agua o a los peces; por ello algunos autores consideran las infecciones cutáneas por Mycobacterium marinum como una dermatosis ocupacional (17). Afecta a las extremidades superiores hasta en un 90% de los casos, siendo las localizaciones más frecuentes los dedos y el dorso de las manos, probablemente porque la temperatura corporal a nivel acro es similar a la óptima (32°) para el crecimiento de esta micobacteria (1, 3). La infección comienza como una lesión cutánea inflamatoria, localizada, que eventualmente se vuelve verrugosa. Suele tener un curso tórpido y en ocasiones evoluciona hasta la supuración y ulceración de las lesiones. La enfermedad se puede resolver espontáneamente, pero también puede persistir más de 10 años. Puede producirse la afectación de la sinovial si la lesión asienta sobre una articulación (2). Se ha descrito infección diseminada en pacientes inmunocompetentes como resultado de un retraso en el diagnóstico (19, 22-24). La artritis séptica secundaria a infecciones por Mycobacterium marinum es rara, frecuentemente monoarticular, asociada con afectación de tejidos blandos y otros cambios locales. Se han descrito infecciones profundas incluyendo tenosinovitis (la más frecuente), bursitis y artritis. Las artritis pueden ser difíciles de tratar y las complicaciones son frecuentes. Estas infecciones son con frecuencia subdiagnosticadas o diagnosticadas como artritis reumatoide, infecciones de tejidos blandos o procesos asépticos como tendinitis y abscesos fríos (18, 25-30).El estudio histológico en la fase aguda muestra un infiltrado dérmico linfohistiocitario inespecífico. En lesiones más evolucionadas encontramos un infiltrado inflamatorio tuberculoide en la dermis, algunas veces con la formación de abscesos. No es habitual encontrar bacilos ácido-alcohol resistentes (1, 3, 22, 31, 32).El retraso en el diagnóstico es frecuente. Éste se basa fundamentalmente en los hallazgos clínicopatológicos, siendo muy útil una historia de contacto con acuarios, peces o actividades relacionadas con ambientes marinos. Por tanto, es importante realizar una detallada historia clínica. La obtención de material para cultivo puede hacerse de los peces enfermos, habitualmente peces tropicales, de las lesiones cutáneas, así como de grietas, tuberías y depósitos de agua (1, 16, 22). Cuando existe la sospecha de artritis causada por la micobacteria, la muestra de tejido infectado puede obtenerse mediante aspiración o sinovectomía. La gammagrafía con Tecnecio 99 es una técnica sensible para detectar osteomielitis, pero no distingue entre ésta y otra infección de tejidos blandos; sin embargo, la resonancia nuclear magnética es igual de sensible y más específica para realizar el diagnóstico de osteomielitis (27).Otros procedimientos diagnósticos utilizados son las pruebas cutáneas con proteína purificada de la micobacteria, las cuales pueden ser falsamente positivos en más del 40% de los pacientes no infectados y no pueden utilizarse para diferenciar entre especies de micobacterias (27). Recientemente se han desarrollado varios métodos moleculares para la identificación rápida de micobacterias, especialmente útiles cuando el cultivo falla, lo cual ocurre en aproximadamente un 50% de los casos. La mayoría de estos métodos se basan en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y consisten en la amplificación de secuencias que son específicas para la micobacteria (21, 33-35).Otros métodos utilizados para el diagnóstico de las infecciones causadas por micobacterias han sido la cromatografía de gases líquidos y la cromatografía de capa fina (36).Mycobacterium marinum es una micobacteria de crecimiento lento, fotocromógena (con la exposición a la luz los cultivos del material infectado en medio de Lowenstein-Jensen a 32° C producen un pigmento amarillento en un 50% de los casos), crece en los medios habituales de cultivo para micobacterias de 30° a 33° C y su crecimiento se inhibe a 37° C. El período habitual de incubación es de 2 a 3 semanas. Sólo es posible aislar el gemen causal en el 50% de los casos, siempre en relación con ambientes marinos. Está relacionado antigénicamente con Mycobacterium tuberculosis, produciendo conversión de la prueba de la tuberculina (22, 31). Las infecciones humanas no producen inmunidad permanente frente a la infección (1, 22, 37).El diagnóstico diferencial debe de hacerse fundamentalmente con otras micobacterias atípicas, esporotricosis, micosis profundas, nocardiosis, sífilis terciaria, tuberculosis verrucosa, tularemia, enfermedad por arañazo de gato, leishmaniasis, celulitis, osteítis, etc. (2, 21, 25, 30, 31, 34, 38).Habitualmente se han utilizado tres regímenes antibióticos en el tratamiento de las infeciones causadas por Mycobacterium marinum: tetraciclinas (la minociclina a dosis de 200 mg/día durante una media de 2 meses sigue siendo para muchos autores el tratamiento de elección), rifampicina asociada o no con etambutol y cotrimoxazol. En muchos casos estos regímenes antibióticos curaran la infección, pero otros casos son resistentes al tratamiento (2). Aunque in vitro el microorganismo sea sensible a un determinado fármaco, en la práctica puede no responder a ese tratamiento (22, 39). Ocasionalmente se han descrito curaciones espontáneas de la enfermedad. En casos complicados o de enfermedad persistente puede ser necesario añadir tratamiento quirúrgico, siendo más útil cuando la infección está bien localizada. Si la lesión asienta sobre una articulación, a veces es necesaria la sinovectomía para completar el tratamiento (2).En un estudio de 31 casos llevado a cabo por Edelstein y cols., etambutol más rifampicina fueron más útiles que minociclina, pero este resultado tiene que ser confirmado por estudios clínicos de series más amplias (3). Algunos autores defienden que las infecciones limitadas a la piel responden con éxito con trimetropinsulfametoxazol o tetraciclinas, mientras que la rifampicina sola o en combinación con etambutol es más eficaz cuando están afectadas estructuras profundas (40).A pesar de la buena actividad in vitro de las nuevas quinolonas frente a micobacterias atípicas, algunos autores dudan sobre su eficacia clínica; sin embargo, se han publicado en los últimos años algunos estudios que consideran estos fármacos como alternativas eficaces para el tratamiento (32, 41-46).Los nuevos macrólidos, como claritromicina o azitromicina, pueden ser también útiles (32, 45, 47-50). Un aumento de la temperatura local como la inmersión de la extremidad afectada en agua caliente puede ser otra alternativa.El tratamiento de la artritis causada por Mycobacterium marinum incluye con frecuencia una combinación de tratamiento médico y desbridamiento quirúrgico. En estos casos la combinación de fármacos es preferible a la monoterapia y la duración de la quimioterapia no puede determinarse por la literatura. Una recomendación es continuar la quimioterapia por un mínimo de 6 meses o al menos 2 meses después de la aparente resolución de la enfermedad (2, 26-28).De todo lo señalado se concluye que la falta de largas series de pacientes y de estudios detallados hace difícil definir la duración y tratamiento óptimo de las infecciones causadas por Mycobacterium marinum (2).En resumen, hemos presentado tres casos de infección cutánea causada por M. marinum, dos con una distribución esporotricoide y uno con una localización cutánea fija.En el segundo caso existe el antecedente de herida previa en la zona que actuó probablemente como puerta de entrada, así como el antecedente epidemiológico de contacto con un acuario.En el primero y tercer casos no existen, sin embargo, datos epidemiológicos tan claros, por lo que suponemos que la puerta de entrada fue una erosión inadvertida en la mano. Estos pacientes tenían pecera en casa aunque negaban el contacto con ella. En los tres casos las lesiones cutáneas aparecieron en la extremidad superior dominante (en todos los casos la mano derecha) por ser un lugar, como ya hemos comentado, donde con más frecuencia se producen pequeñas erosiones o traumatismos. El tiempo de evolución de las lesiones previo a la sospecha diagnóstica fue de 3 meses en el segundo caso y de 2 meses en el primero y tercer casos. En el cultivo se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum en todas las muestras. En ninguno de los pacientes se encontraron bacilos ácido-alcohol resistentes en los cortes histológicos.Mientras que en el segundo y en el tercer caso el microorganismo fue sensible a tetraciclinas, tanto in vitro como in vivo, en el primer caso, a pesar de ser la micobacteria sensible in vitro a este antibiótico, la respuesta clínica no fue favorable, siendo necesario combinar rifampicina para conseguir una buena respuesta clínica. Por tanto aunque in vitro el microorganismo sea sensible a un determinado fármaco, en la práctica clínica puede no responder a este tratamiento, siendo necesario ensayar otras modalidades terapéuticas.Hemos considerado interesante exponer estos casos de infección cutánea por Mycobacterium marinum debido a que las publicaciones de estas infecciones en la literatura española no son muy frecuentes, probablemente en muchos casos por la dificultad para aislar el microorganismo causal más que por la real baja incidencia de esta enfermedad.Debemos tener presente este cuadro en el diagnóstico diferencial para llevar a cabo un diagnóstico precoz que prevenga futuras complicaciones, tanto locales como sistémicas." 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Presentamos tres casos de infección cutánea causada por Mycobacterium marinum. En el cultivo de un fragmento de biopsia se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum en los tres casos. Los pacientes recibieron tratamiento antibiótico con distinta respuesta al tratamiento. Discutimos las características de la infección cutánea causada por esta micobacteria, así como la necesidad de tenerla presente en nuestro diagnóstico diferencial para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento, evitando de este modo la aparición de complicaciones." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Mycobacterium marinum is a causative pathogen of skin and soft tissue infections. Infection often occurs when the microorganism is inoculated by exposure to contaminated water of aquariums and swimming-pools. Mycobacterium marinum is only infectious in erosive skin; therefore, the most common locations are the body areas exposed to traumatism. 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Estadísticas

Cutaneous infections by Mycobacterium marinum. Description of three cases and review of the literature.

Yolanda Juárez Casadoa, Javier Hernández Santanaa, María José Rodríguez Salidoa, Julio Rodríguez Lópeza, Elena Soler Cruza, Diana Islas Norrisa

a Servicio de Dermatología. Hospital Insular Universitario de Las Palmas de Gran Canaria.

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algunas veces con la formaci&#243;n de abscesos &#40;3&#41;&#46; Para realizar el diagn&#243;stico se requiere un alto grado de sospecha&#44; por lo que es necesario realizar una detallada historia cl&#237;nica&#46; Habitualmente se utilizan tres reg&#237;menes antibi&#243;ticos en el tratamiento&#58; tetraciclinas&#44; rifampicina en combinaci&#243;n con otra droga&#44; generalmente etambutol o cotrimoxazol&#46; En algunos casos complicados es necesario combinar el tratamiento quir&#250;rgico&#46; La falta de largas series de pacientes y de estudios detallados hace dif&#237;cil definir el tratamiento &#243;ptimo para las infecciones causadas por M&#46; marinum &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 59 a&#241;os que consult&#243; por lesiones cut&#225;neas en tercer dedo de mano y antebrazo derecho de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; Como antecedentes personales presentaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiab&#233;ticos orales e hiperuricemia en tratamiento con alopurinol&#46; La paciente hab&#237;a presentado febr&#237;cula sin otra alteraci&#243;n del estado general&#46; Negaba contacto con plantas o heridas producidas al limpiar pescado&#46; Ten&#237;a pecera en casa que seg&#250;n la paciente nunca limpiaba ella&#46; A la exploraci&#243;n&#44; en pliegue ungueal proximal de tercer dedo de la mano derecha&#44; as&#237; como sobre la cara dorsal de la articulaci&#243;n interfal&#225;nica proximal del mismo dedo y cara extensora de antebrazo&#44; siguiendo un trayecto lineal a lo largo de una cadena linf&#225;tica&#44; presentaba lesiones nodulares eritematodescamativas&#44; levemente infiltradas y de consistencia media&#44; dolorosas al roce &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se realiz&#243; biopsia para estudio histol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#46; El estudio histol&#243;gico con hematoxilina-eosina mostr&#243; fragmento cut&#225;neo con amplia infiltraci&#243;n inflamatoria granulomatosa con necrosis y miroabscesificaci&#243;n&#44; no hall&#225;ndose inclusiones PAS positivas ni bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#46; En el cultivo&#44; tras m&#225;s de 1 mes de incubaci&#243;n&#44; se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum&#46; Se instaur&#243; tratamiento con 200 mg al d&#237;a de doxiciclina oral durante 2 meses con mejor&#237;a parcial&#44; por lo que a&#241;adimos rifampicina 600 mg al d&#237;a &#40;seg&#250;n antibiograma&#41; durante 6 meses&#44; con buena respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014801tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Caso 1&#46; Lesiones nodulares eritemato descamativas en dorso de mano y antebrazo derechos siguiendo una distribuci&#243;n esporotricoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 17 a&#241;os con antecedentes familiares de psoriasis que consult&#243; por lesi&#243;n asintom&#225;tica en segundo dedo de mano derecha de 3 meses de evoluci&#243;n&#46; Presentaba el antededente de una herida incisa y posteriormente esguince en ese dedo&#44; por lo que llev&#243; f&#233;rula durante 15 d&#237;as&#46; Tras retirar la f&#233;rula presentaba en el dedo aumento de partes blandas y placa eritematodescamativa&#44; de borde neto&#44; con p&#250;stulas y exudaci&#243;n en superficie&#46; En cara interna de mu&#241;eca de la misma mano presentaba dos lesiones nodulares eritematosas&#44; de consistencia blanda&#44; no ulceradas&#46; El paciente ten&#237;a una pecera en casa que &#233;l mismo limpiaba&#46; No present&#243; fiebre ni alteraci&#243;n del estado general&#46; Se realiz&#243; biopsia para estudio histol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#46; El estudio histol&#243;gico con hematoxilina-eosina mostr&#243; lesi&#243;n inflamatoria granulomatosa con necrosis coagulativa subcut&#225;nea &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; no hall&#225;ndose inclusiones PAS positivas ni formas bacilares &#225;cido-alcohol resistentes&#46; En el cultivo&#44; tras 1 mes de incubaci&#243;n&#44; se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum&#46; Se instaur&#243; tratamiento con 200 mg al d&#237;a de doxiciclina oral durante 4 meses consecutivos&#44; resolvi&#233;ndose las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014801tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2- Caso 2&#46; Histolog&#237;a &#40;hematoxilina-eosina&#41;&#58; lesi&#243;n inflamatoria granulomatosa con necrosis caseosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 50 a&#241;os que consult&#243; por lesiones cut&#225;neas en mano y antebrazo derechos de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; Trabajaba como camarera y no presenta antecedentes personales patol&#243;gicos de inter&#233;s&#46; Ten&#237;a un jard&#237;n con rosales que cuidaba personalmente y una pecera que seg&#250;n la paciente no manipulaba&#46; Comenz&#243; hace 2 meses con tumefacci&#243;n rojiza&#44; dolorosa&#44; a nivel de pliegue ungueal proximal del primer dedo de la mano derecha&#44; que aument&#243; lentamente de tama&#241;o&#44; desarrollando en su superficie algunas p&#250;stulas que drenaban material seropurulento&#46; Las lesiones eran persistentes pese a relizar tratamientos antibi&#243;ticos orales pautados por su m&#233;dico de cabecera&#46; Un mes m&#225;s tarde apareci&#243; una nueva lesi&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica del mismo dedo&#44; sensible al roce&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n se apreciaba en el pliegue ungueal proximal del primer dedo de la mano derecha un &#225;rea tumefacta e infiltrada localmente formada por la confluencia de p&#225;pulas eritematosas&#44; congestivas&#44; salpicadas por un punteado rojizo m&#225;s intenso&#46; En cara dorsal de articulaci&#243;n metacarpo-fal&#225;ngica del primer dedo de la mano derecha presenta lesi&#243;n papulonodular&#44; eritematosa&#44; congestiva&#44; con superficie lisa y brillante&#44; no infiltrada en profundidad &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; No se palpaban trayectos linf&#225;ticos ni linfadenopat&#237;as regionales&#44; aunque s&#237; molestias a la palpaci&#243;n en &#225;rea de drenaje linf&#225;tico local y dudosa adenopat&#237;a en un tercio medio del antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014801tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3- Caso 3&#46; Tumefacci&#243;n rojiza en pliegue ungueal proximal del primer dedo y n&#243;dulo eritematoso en articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica del mismo dedo en la mano derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia cut&#225;nea de ambas lesiones para estudio histol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#46; El estudio histol&#243;gico con hematoxilina-eosina de la lesi&#243;n del dedo mostr&#243; en dermis n&#243;dulo inflamatorio con foco central abscesificado rodeado de una proliferaci&#243;n granulomatosa epitelioide&#46; La lesi&#243;n de la mano mostr&#243; un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico con formaci&#243;n de granulomas en dermis media y profunda&#46; La t&#233;cnica de PAS fue negativa para g&#233;rmenes&#46; Tampoco se encontraron formas bacilares &#225;cido-alcohol resistentes&#46; Tras 2 meses de incubaci&#243;n se obtuvo crecimiento de Mycobacterium marinum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se instaur&#243; tratamiento con 200 mg al d&#237;a de minociclina&#46; La paciente abandon&#243; el tratamiento a los 2 meses por intolerancia a la medicaci&#243;n&#44; resolvi&#233;ndose las lesiones&#46; A los 6 meses no hab&#237;a presentado recurrencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por  Micobacterium marinum  tiene una distribuci&#243;n mundial&#44; pero con mayor prevalencia en regiones c&#225;lidas&#46; El germen fue aislado en 1926 y el primer caso se describi&#243; en 1951 en personas que se ba&#241;aban en piscinas contaminadas&#46; Se encuentra en el suelo y en el agua dulce y salada de lagos&#44; piscinas y acuarios&#46; Se ha descrito tambi&#233;n en amas de casa con heridas producidas por espinas de pescado congelado &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura espa&#241;ola se han publicado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os 12 art&#237;culos de infecciones cut&#225;neas causadas por  Mycobacterium marinum&#46; En ninguna de estas publicaciones se presenta una serie amplia de casos&#44; probablemente debido en ocasiones a la dificultad para cultivar la micobacteria&#46; Es en los &#250;ltimos a&#241;os cuando se ha producido un incremento en la comunicaci&#243;n del n&#250;mero de casos de esta infecci&#243;n cut&#225;nea&#44; que puede ser consecuencia de la mayor sospecha cl&#237;nica o del aumento verdadero de la incidencia &#40;4-16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad se adquiere generalmente como resultado de la inoculaci&#243;n externa de heridas en contacto con agua contaminada de piscinas y acuarios&#46; El  Mycobacterium marinum  prolifera en dep&#243;sitos de agua que no son renovados con frecuencia &#40;1&#41;&#46; Este microorganismo s&#243;lo es pat&#243;geno en piel erosionada&#59; por tanto&#44; las localizaciones m&#225;s frecuentes son los sitios expuestos a traumatismos&#46; Pescadores y cirujanos son grupos de riesgo &#40;17&#41;&#46; Las infecciones aparecen como resultado de trauma previo&#44; procedimiento quir&#250;rgico&#44; inyecci&#243;n de corticoides o sin inoculaci&#243;n aparente&#46; La infecci&#243;n no se transmite de persona a persona y puede diseminarse en pacientes inmunocompetentes o en inmunodeprimidos&#44; as&#237; como en pacientes en tratamiento cr&#243;nico con corticoides &#40;18-20&#44; 27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; Mycobacterium marinum es la micobacteria at&#237;pica que afecta la piel con m&#225;s frecuencia&#46; Las formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n habituales son la nodular&#44; en forma de lesi&#243;n cut&#225;nea &#250;nica&#44; indolora&#44; localizada en zona de peque&#241;as erosiones o traumatismos previos&#44; habitualmente inadvertidos&#44; o bien la forma cl&#237;nica esporotricoide&#44; con lesiones nodulares subcut&#225;neas de disposici&#243;n lineal siguiendo un trayecto linf&#225;tico&#44; a partir de una lesi&#243;n de primoinoculaci&#243;n &#40;2&#44; 3&#41;&#46;  Mycobacterium marinum  es la micobacteria no tuberculosa que m&#225;s com&#250;nmente produce a lo largo de los trayectos linf&#225;ticos n&#243;dulos subcut&#225;neos semejando esporotricosis &#40;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito formas diseminadas y otras con afectaci&#243;n de estructuras subyacentes&#44; como articulaciones o hueso&#46; La mayor&#237;a de las infecciones se adquieren durante la limpieza de acuarios o por ocupaciones o aficiones relacionadas con la exposici&#243;n al agua o a los peces&#59; por ello algunos autores consideran las infecciones cut&#225;neas por Mycobacterium marinum como una dermatosis ocupacional &#40;17&#41;&#46; Afecta a las extremidades superiores hasta en un 90&#37; de los casos&#44; siendo las localizaciones m&#225;s frecuentes los dedos y el dorso de las manos&#44; probablemente porque la temperatura corporal a nivel acro es similar a la &#243;ptima &#40;32&#176;&#41; para el crecimiento de esta micobacteria &#40;1&#44; 3&#41;&#46; La infecci&#243;n comienza como una lesi&#243;n cut&#225;nea inflamatoria&#44; localizada&#44; que eventualmente se vuelve verrugosa&#46; Suele tener un curso t&#243;rpido y en ocasiones evoluciona hasta la supuraci&#243;n y ulceraci&#243;n de las lesiones&#46; La enfermedad se puede resolver espont&#225;neamente&#44; pero tambi&#233;n puede persistir m&#225;s de 10 a&#241;os&#46; Puede producirse la afectaci&#243;n de la sinovial si la lesi&#243;n asienta sobre una articulaci&#243;n &#40;2&#41;&#46; Se ha descrito infecci&#243;n diseminada en pacientes inmunocompetentes como resultado de un retraso en el diagn&#243;stico &#40;19&#44; 22-24&#41;&#46; La artritis s&#233;ptica secundaria a infecciones por Mycobacterium marinum es rara&#44; frecuentemente monoarticular&#44; asociada con afectaci&#243;n de tejidos blandos y otros cambios locales&#46; Se han descrito infecciones profundas incluyendo tenosinovitis &#40;la m&#225;s frecuente&#41;&#44; bursitis y artritis&#46; Las artritis pueden ser dif&#237;ciles de tratar y las complicaciones son frecuentes&#46; Estas infecciones son con frecuencia subdiagnosticadas o diagnosticadas como artritis reumatoide&#44; infecciones de tejidos blandos o procesos as&#233;pticos como tendinitis y abscesos fr&#237;os &#40;18&#44; 25-30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico en la fase aguda muestra un infiltrado d&#233;rmico linfohistiocitario inespec&#237;fico&#46; En lesiones m&#225;s evolucionadas encontramos un infiltrado inflamatorio tuberculoide en la dermis&#44; algunas veces con la formaci&#243;n de abscesos&#46; No es habitual encontrar bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;1&#44; 3&#44; 22&#44; 31&#44; 32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El retraso en el diagn&#243;stico es frecuente&#46; &#201;ste se basa fundamentalmente en los hallazgos cl&#237;nicopatol&#243;gicos&#44; siendo muy &#250;til una historia de contacto con acuarios&#44; peces o actividades relacionadas con ambientes marinos&#46; Por tanto&#44; es importante realizar una detallada historia cl&#237;nica&#46; La obtenci&#243;n de material para cultivo puede hacerse de los peces enfermos&#44; habitualmente peces tropicales&#44; de las lesiones cut&#225;neas&#44; as&#237; como de grietas&#44; tuber&#237;as y dep&#243;sitos de agua &#40;1&#44; 16&#44; 22&#41;&#46; Cuando existe la sospecha de artritis causada por la micobacteria&#44; la muestra de tejido infectado puede obtenerse mediante aspiraci&#243;n o sinovectom&#237;a&#46; La gammagraf&#237;a con Tecnecio 99 es una t&#233;cnica sensible para detectar osteomielitis&#44; pero no distingue entre &#233;sta y otra infecci&#243;n de tejidos blandos&#59; sin embargo&#44; la resonancia nuclear magn&#233;tica es igual de sensible y m&#225;s espec&#237;fica para realizar el diagn&#243;stico de osteomielitis &#40;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos diagn&#243;sticos utilizados son las pruebas cut&#225;neas con prote&#237;na purificada de la micobacteria&#44; las cuales pueden ser falsamente positivos en m&#225;s del 40&#37; de los pacientes no infectados y no pueden utilizarse para diferenciar entre especies de micobacterias &#40;27&#41;&#46; Recientemente se han desarrollado varios m&#233;todos moleculares para la identificaci&#243;n r&#225;pida de micobacterias&#44; especialmente &#250;tiles cuando el cultivo falla&#44; lo cual ocurre en aproximadamente un 50&#37; de los casos&#46; La mayor&#237;a de estos m&#233;todos se basan en la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; y consisten en la amplificaci&#243;n de secuencias que son espec&#237;ficas para la micobacteria &#40;21&#44; 33-35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros m&#233;todos utilizados para el diagn&#243;stico de las infecciones causadas por micobacterias han sido la cromatograf&#237;a de gases l&#237;quidos y la cromatograf&#237;a de capa fina &#40;36&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mycobacterium marinum es una micobacteria de crecimiento lento&#44; fotocrom&#243;gena &#40;con la exposici&#243;n a la luz los cultivos del material infectado en medio de Lowenstein-Jensen a 32&#176; C producen un pigmento amarillento en un 50&#37; de los casos&#41;&#44; crece en los medios habituales de cultivo para micobacterias de 30&#176; a 33&#176; C y su crecimiento se inhibe a 37&#176; C&#46; El per&#237;odo habitual de incubaci&#243;n es de 2 a 3 semanas&#46; S&#243;lo es posible aislar el gemen causal en el 50&#37; de los casos&#44; siempre en relaci&#243;n con ambientes marinos&#46; Est&#225; relacionado antig&#233;nicamente con Mycobacterium tuberculosis&#44;  produciendo conversi&#243;n de la prueba de la tuberculina &#40;22&#44; 31&#41;&#46; Las infecciones humanas no producen inmunidad permanente frente a la infecci&#243;n &#40;1&#44; 22&#44; 37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe de hacerse fundamentalmente con otras micobacterias at&#237;picas&#44; esporotricosis&#44; micosis profundas&#44; nocardiosis&#44; s&#237;filis terciaria&#44; tuberculosis verrucosa&#44; tularemia&#44; enfermedad por ara&#241;azo de gato&#44; leishmaniasis&#44; celulitis&#44; oste&#237;tis&#44; etc&#46; &#40;2&#44; 21&#44; 25&#44; 30&#44; 31&#44; 34&#44; 38&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se han utilizado tres reg&#237;menes antibi&#243;ticos en el tratamiento de las infeciones causadas por Mycobacterium marinum&#58; tetraciclinas &#40;la minociclina a dosis de 200 mg&#47;d&#237;a durante una media de 2 meses sigue siendo para muchos autores el tratamiento de elecci&#243;n&#41;&#44; rifampicina asociada o no con etambutol y cotrimoxazol&#46; En muchos casos estos reg&#237;menes antibi&#243;ticos curaran la infecci&#243;n&#44; pero otros casos son resistentes al tratamiento &#40;2&#41;&#46; Aunque  in vitro el microorganismo sea sensible a un determinado f&#225;rmaco&#44; en la pr&#225;ctica puede no responder a ese tratamiento &#40;22&#44; 39&#41;&#46; Ocasionalmente se han descrito curaciones espont&#225;neas de la enfermedad&#46; En casos complicados o de enfermedad persistente puede ser necesario a&#241;adir tratamiento quir&#250;rgico&#44; siendo m&#225;s &#250;til cuando la infecci&#243;n est&#225; bien localizada&#46; Si la lesi&#243;n asienta sobre una articulaci&#243;n&#44; a veces es necesaria la sinovectom&#237;a para completar el tratamiento &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 31 casos llevado a cabo por Edelstein y cols&#46;&#44; etambutol m&#225;s rifampicina fueron m&#225;s &#250;tiles que minociclina&#44; pero este resultado tiene que ser confirmado por estudios cl&#237;nicos de series m&#225;s amplias &#40;3&#41;&#46; Algunos autores defienden que las infecciones limitadas a la piel responden con &#233;xito con trimetropinsulfametoxazol o tetraciclinas&#44; mientras que la rifampicina sola o en combinaci&#243;n con etambutol es m&#225;s eficaz cuando est&#225;n afectadas estructuras profundas &#40;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la buena actividad in vitro de las nuevas quinolonas frente a micobacterias at&#237;picas&#44; algunos autores dudan sobre su eficacia cl&#237;nica&#59; sin embargo&#44; se han publicado en los &#250;ltimos a&#241;os algunos estudios que consideran estos f&#225;rmacos como alternativas eficaces para el tratamiento &#40;32&#44; 41-46&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nuevos macr&#243;lidos&#44; como claritromicina o azitromicina&#44; pueden ser tambi&#233;n &#250;tiles &#40;32&#44; 45&#44; 47-50&#41;&#46; Un aumento de la temperatura local como la inmersi&#243;n de la extremidad afectada en agua caliente puede ser otra alternativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la artritis causada por Mycobacterium marinum incluye con frecuencia una combinaci&#243;n de tratamiento m&#233;dico y desbridamiento quir&#250;rgico&#46; En estos casos la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos es preferible a la monoterapia y la duraci&#243;n de la quimioterapia no puede determinarse por la literatura&#46; Una recomendaci&#243;n es continuar la quimioterapia por un m&#237;nimo de 6 meses o al menos 2 meses despu&#233;s de la aparente resoluci&#243;n de la enfermedad &#40;2&#44; 26-28&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo lo se&#241;alado se concluye que la falta de largas series de pacientes y de estudios detallados hace dif&#237;cil definir la duraci&#243;n y tratamiento &#243;ptimo de las infecciones causadas por Mycobacterium marinum  &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; hemos presentado tres casos de infecci&#243;n cut&#225;nea causada por M&#46; marinum&#44; dos con una distribuci&#243;n esporotricoide y uno con una localizaci&#243;n cut&#225;nea fija&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo caso existe el antecedente de herida previa en la zona que actu&#243; probablemente como puerta de entrada&#44; as&#237; como el antecedente epidemiol&#243;gico de contacto con un acuario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primero y tercer casos no existen&#44; sin embargo&#44; datos epidemiol&#243;gicos tan claros&#44; por lo que suponemos que la puerta de entrada fue una erosi&#243;n inadvertida en la mano&#46; Estos pacientes ten&#237;an pecera en casa aunque negaban el contacto con ella&#46; En los tres casos las lesiones cut&#225;neas aparecieron en la extremidad superior dominante &#40;en todos los casos la mano derecha&#41; por ser un lugar&#44; como ya hemos comentado&#44; donde con m&#225;s frecuencia se producen peque&#241;as erosiones o traumatismos&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones previo a la sospecha diagn&#243;stica fue de 3 meses en el segundo caso y de 2 meses en el primero y tercer casos&#46; En el cultivo se obtuvo crecimiento de  Mycobacterium marinum  en todas las muestras&#46; En ninguno de los pacientes se encontraron bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en los cortes histol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que en el segundo y en el tercer caso el microorganismo fue sensible a tetraciclinas&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como in vivo&#44; en el primer caso&#44; a pesar de ser la micobacteria sensible in vitro a este antibi&#243;tico&#44; la respuesta cl&#237;nica no fue favorable&#44; siendo necesario combinar rifampicina para conseguir una buena respuesta cl&#237;nica&#46; Por tanto aunque in vitro el microorganismo sea sensible a un determinado f&#225;rmaco&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica puede no responder a este tratamiento&#44; siendo necesario ensayar otras modalidades terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos considerado interesante exponer estos casos de infecci&#243;n cut&#225;nea por  Mycobacterium marinum  debido a que las publicaciones de estas infecciones en la literatura espa&#241;ola no son muy frecuentes&#44; probablemente en muchos casos por la dificultad para aislar el microorganismo causal m&#225;s que por la real baja incidencia de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos tener presente este cuadro en el diagn&#243;stico diferencial para llevar a cabo un diagn&#243;stico precoz que prevenga futuras complicaciones&#44; tanto locales como sist&#233;micas&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	65	11	76
2024 Octubre	692	64	756
2024 Septiembre	786	54	840
2024 Agosto	802	73	875
2024 Julio	838	54	892
2024 Junio	770	86	856
2024 Mayo	898	85	983
2024 Abril	902	62	964
2024 Marzo	977	68	1045
2024 Febrero	1130	67	1197
2024 Enero	1141	40	1181
2023 Diciembre	1447	33	1480
2023 Noviembre	1164	50	1214
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2023 Marzo	902	55	957
2023 Febrero	677	23	700
2023 Enero	609	41	650
2022 Diciembre	441	61	502
2022 Noviembre	616	60	676
2022 Octubre	598	38	636
2022 Septiembre	687	64	751
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2022 Julio	737	58	795
2022 Junio	518	42	560
2022 Mayo	522	58	580
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2021 Diciembre	597	50	647
2021 Noviembre	655	59	714
2021 Octubre	816	83	899
2021 Septiembre	666	71	737
2021 Agosto	1021	56	1077
2021 Julio	920	37	957
2021 Junio	824	74	898
2021 Mayo	957	68	1025
2021 Abril	2269	123	2392
2021 Marzo	1030	45	1075
2021 Febrero	892	46	938
2021 Enero	911	44	955
2020 Diciembre	798	53	851
2020 Noviembre	729	33	762
2020 Octubre	594	24	618
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2020 Julio	699	40	739
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2020 Mayo	655	37	692
2020 Abril	634	36	670
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2020 Febrero	1	8	9
2020 Enero	3	3	6
2019 Diciembre	1	15	16
2019 Noviembre	1	10	11
2019 Octubre	1	3	4
2019 Septiembre	6	16	22
2019 Agosto	5	6	11
2019 Julio	1	21	22
2019 Junio	2	17	19
2019 Mayo	1	17	18
2019 Abril	3	56	59
2019 Marzo	2	35	37
2019 Febrero	4	38	42
2019 Enero	1	33	34
2018 Diciembre	8	18	26
2018 Noviembre	14	34	48
2018 Octubre	33	14	47
2018 Septiembre	299	57	356
2018 Agosto	613	143	756
2018 Julio	544	134	678
2018 Junio	527	104	631
2018 Mayo	534	124	658
2018 Abril	486	107	593
2018 Marzo	577	83	660
2018 Febrero	444	61	505
2018 Enero	454	66	520
2017 Diciembre	387	68	455
2017 Noviembre	393	63	456
2017 Octubre	423	67	490
2017 Septiembre	389	69	458
2017 Agosto	352	81	433
2017 Julio	400	62	462
2017 Junio	391	94	485
2017 Mayo	464	62	526
2017 Abril	539	93	632
2017 Marzo	586	113	699
2017 Febrero	651	140	791
2017 Enero	334	59	393
2016 Diciembre	379	52	431
2016 Noviembre	587	60	647
2016 Octubre	414	63	477
2016 Septiembre	452	111	563
2016 Agosto	388	101	489
2016 Julio	191	30	221
2016 Junio	20	11	31
2016 Mayo	17	14	31
2016 Abril	11	2	13
2016 Marzo	17	5	22
2016 Febrero	9	6	15
2016 Enero	10	21	31
2015 Diciembre	10	22	32
2015 Noviembre	23	24	47
2015 Octubre	11	19	30
2015 Septiembre	14	12	26
2015 Agosto	15	12	27
2015 Julio	359	4	363
2015 Junio	255	11	266
2015 Mayo	219	14	233
2015 Abril	267	23	290
2015 Marzo	329	5	334
2015 Febrero	293	7	300
2015 Enero	241	7	248
2014 Diciembre	195	11	206
2014 Noviembre	180	12	192
2014 Octubre	260	11	271
2014 Septiembre	250	11	261
2014 Agosto	212	22	234
2014 Julio	192	22	214
2014 Junio	177	18	195
2014 Mayo	163	22	185
2014 Abril	113	12	125
2014 Marzo	106	66	172
2014 Febrero	84	75	159
2014 Enero	65	72	137
2013 Diciembre	60	57	117
2013 Noviembre	57	78	135
2013 Octubre	67	64	131
2013 Septiembre	54	97	151
2013 Agosto	41	89	130
2013 Julio	55	126	181
2013 Junio	50	93	143
2013 Mayo	58	85	143
2013 Abril	58	110	168
2013 Marzo	49	25	74
2013 Febrero	89	21	110
2013 Enero	60	11	71
2012 Diciembre	42	10	52
2012 Noviembre	28	7	35
2012 Octubre	24	6	30
2012 Septiembre	9	1	10
2011 Mayo	4	0	4
2011 Abril	6	0	6
2011 Marzo	14	0	14
2011 Febrero	5	0	5
2011 Enero	6	0	6
2010 Diciembre	3	0	3
2010 Noviembre	2	0	2
2010 Octubre	6	0	6
2010 Septiembre	3	0	3
2010 Agosto	4	0	4
2010 Julio	11	0	11
2010 Junio	9	0	9
2010 Mayo	18	0	18
2010 Abril	14	0	14
2010 Marzo	2	0	2
2010 Febrero	5	0	5
2010 Enero	1	0	1
2009 Diciembre	2	0	2
2009 Noviembre	3	0	3
2009 Octubre	6	0	6
2009 Septiembre	6	0	6
2009 Agosto	9	0	9
2009 Julio	3	0	3
2009 Junio	6	0	6
2009 Mayo	6	0	6
2009 Febrero	2	0	2
2009 Enero	5	0	5
2008 Diciembre	2	0	2
2008 Noviembre	1	0	1
2008 Agosto	3	0	3
2008 Julio	6	0	6
2008 Junio	5	0	5
2008 Mayo	6	0	6
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