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La distribuci&#243;n preferente de las lesiones es en las zonas m&#225;s seborreicas de la piel&#58; cara&#44; espalda y zona m&#225;s proximal de la superficie de extensi&#243;n de las extremidades superiores &#40;6-9&#41;&#46; Con relativa frecuencia existe tambi&#233;n afectaci&#243;n palmoplantar &#40;10&#44; 11&#41;&#44; raz&#243;n por la cual&#44; ante la ausencia de fol&#237;culos en estas localizaciones&#44; algunos autores prefieren evitar el t&#233;rmino &#171;foliculitis&#187; y han propuesto denominaciones tales como &#171;dermatosis pustulosa eosinof&#237;lica&#187; o &#171;pustulosis eosinof&#237;lica est&#233;ril&#187; &#40;12&#41;&#46; La enfermedad predomina en varones&#44; en la tercera-cuarta d&#233;cada de la vida&#46; El prurito no es un s&#237;ntoma constante&#59; aparece en el 40-50&#37; de los casos&#46; En ocasiones existe cierta alteraci&#243;n del estado general&#46; Se suele acompa&#241;ar de leucocitosis y una eosinofilia perif&#233;rica mayor del 5&#37;&#46; Los cultivos bacterianos y micol&#243;gicos siempre resultan negativos &#40;13&#44; 14&#41;&#46; La evoluci&#243;n habitual de la FPE es cr&#243;nica&#44; con exacerbaciones y remisiones a lo largo de un per&#237;odo variable de tiempo que llega en los casos de evoluci&#243;n m&#225;s prolongada a varios a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; en las etapas iniciales se observa espongiosis en la pared del infund&#237;bulo a expensas de un infiltrado de eosin&#243;filos y algunas c&#233;lulas mononucleares&#46; En etapas m&#225;s avanzadas del proceso puede apreciarse un aut&#233;ntico clivaje o ves&#237;cula longitudinal&#44; con neutr&#243;filos&#44; linfocitos y gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#44; que separa toda la pared infundibular&#44; afectando&#44; con frecuencia&#44; a la propia gl&#225;ndula seb&#225;cea &#40;15&#41;&#46; Algunas p&#250;stulas se extienden desde el infund&#237;bulo hacia la epidermis vecina formando p&#250;stulas epid&#233;rmicas subc&#243;rneas&#44; secundarias en este caso&#44; pues la p&#250;stula es primariamente intrafolicular &#40;4&#41;&#46; Es posible encontrar&#44; adem&#225;s&#44; alg&#250;n grado de degeneraci&#243;n mucinosa de la vaina epitelial externa &#40;16&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 46 a&#241;os&#44; ex fumador&#44; bebedor moderado&#44; con antecedentes personales de incompetencia del p&#237;loro&#44; hipertrigliceridemia&#44; ulcus duodenal e intolerancia a picaduras de artr&#243;podo&#44; sin tratamiento farmacol&#243;gico habitual&#44; que consult&#243; por una dermatitis muy pruriginosa de 8 meses de evoluci&#243;n&#44; refractaria a los varios tratamientos antif&#250;ngicos orales y t&#243;picos que hasta ese momento se le hab&#237;an indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cut&#225;nea revel&#243; la presencia de varias placas circulares congestivas y edematosas&#44; en cuya periferia m&#225;s activa se advert&#237;an p&#250;stulas de localizaci&#243;n folicular&#46; Presentaba una placa grande en brazo izquierdo &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; una en cada mejilla y varias en la zona interescapular de la espalda&#46; De una manera m&#225;s difusa se advert&#237;an en la cara y zona frontoparietal del cuero cabelludo &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; as&#237; como en la porci&#243;n superior del tronco &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; elementos inflamatorios polimorfos&#44; de m&#225;s peque&#241;o tama&#241;o&#44; cuyo examen m&#225;s cercano permit&#237;a advertir que se correspond&#237;an tambi&#233;n con placas de foliculitis agminada&#46; No se palpaban visceromegalias ni adenopat&#237;as&#46; No hab&#237;a fiebre&#44; sudoraci&#243;n an&#243;mala ni p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> FIG&#46;1&#46;--Lesi&#243;n anular en brazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Lesiones polimorfas en cara y cuello cabelludo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Lesiones ocupando la porci&#243;n superior de la espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizadas dos biopsias cut&#225;neas ambas revelaron hallazgos semejantes &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Se trataba de un proceso inflamatorio centrado en el fol&#237;culo piloso&#44; cuyo canal infundibular aparec&#237;a ocupado por un absceso que&#44; secundariamente&#44; daba lugar a im&#225;genes de ves&#237;culas epid&#233;rmicas subc&#243;rneas en la vecindad del &#243;stium folicular&#46; La infiltraci&#243;n inflamatoria era causa de exocitosis en la pared del infund&#237;bulo folicular y en la gl&#225;ndula seb&#225;cea&#46; Entre las c&#233;lulas inflamatorias destacaba un gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#46; Exist&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; un infiltrado inflamatorio muy rico en eosin&#243;filos&#44; de localizaci&#243;n perivascular y perifolicular&#46; Realizada tinci&#243;n con azul alci&#225;n a pH 2&#44;5&#44; se puso de manifiesto la presencia de mucina&#44; en cantidad algo mayor de la habitual&#44; en el interior de algunas estructuras foliculares&#44; entre las c&#233;lulas del infiltrado inflamatorio &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Absceso folicular con gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Tinci&#243;n con azul alci&#225;n&#46; Gran n&#250;mero de eosin&#243;filos y presencia de escasa mucina intrafolicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las exploraciones complementarias realizadas resultaron con valores dentro de la normalidad la bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; VSG&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas incluyendo IgE&#44; ANA&#44; complemento&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ECO abdominal&#44; estudio ECO-cardiol&#243;gico&#44; frotis de sangre perif&#233;rica e inmunofenotipo de subpoblaciones linfocitarias&#46; Fueron negativas las serolog&#237;as para VHA&#44; VHB&#44; VHC&#44; VIH y l&#250;es&#44; as&#237; como varios cultivos de exudados y biopsias cut&#225;neas en medios para bacterias&#44; hongos y micobacterias&#46; S&#243;lo destacaba en el hemograma una leve leucocitosis &#40;inicialmente 13&#46;460&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y una eosinofilia que durante el seguimiento del paciente ha oscilado desde un m&#237;nimo del 6&#37; &#40;630&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; a un m&#225;ximo del 21&#37; &#40;2&#46;390&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; La biopsia de m&#233;dula &#243;sea revel&#243; una m&#233;dula ligeramente hipercelular a expensas de la serie blanca &#40;relaci&#243;n mieloide&#47;eritroide&#44; 65&#47;35&#41;&#44; con eosinofilia marcada &#40;16&#37;&#41; y hierro aumentado en dep&#243;sitos &#40;sideroblastos&#44; 35&#37;&#41;&#59; el inmunofenotipo celular en m&#233;dula &#243;sea fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 2 a&#241;os posteriores a su diagn&#243;stico el paciente sigui&#243; todos los siguientes tratamientos en combinaciones diversas y sin apenas resultados cl&#237;nicos&#58; prednisona entre 20 y 60 mg&#47;d&#237;a&#59; sulfona&#44; 100 mg&#47;d&#237;a&#59; ranitidina&#44; 300 mg&#47;d&#237;a&#59; doxepina&#44; 75 mg&#47;d&#237;a&#59; dexclorfeniramina&#44; 6-18 mg&#47;d&#237;a&#59; cetiricina&#44; 10 mg&#47;d&#237;a&#59; indometacina&#44; 50-100 mg&#47;d&#237;a&#59; hidroxicina&#44; 25-50 mg&#47;d&#237;a&#59; itraconazol&#44; 100 mg&#47;d&#237;a&#59; isotretino&#237;na&#44; 60 mg&#47;d&#237;a&#44; fototerapia &#40;PUVA&#41;&#59; ciclosporina&#44; 300 mg&#47;d&#237;a&#44; y diversos t&#243;picos &#40;corticosteroides&#44; permetrina&#44; cetoconazol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n del paciente hab&#237;a sido mala hasta ese momento por la persistencia de gran n&#250;mero de lesiones inflamatorias activas y especialmente por la existencia de un prurito invalidante&#46; En general&#44; la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad hab&#237;a sufrido cierta variaci&#243;n&#44; evolucionando desde las iniciales lesiones anulares bien delimitadas&#44; hacia una piel infiltrada de una manera m&#225;s difusa por p&#225;pulas foliculares &#40;ya apenas p&#250;stulas&#41; asemej&#225;ndose algo a la cl&#237;nica de la mucinosis folicular&#46; Repetidas biopsias cut&#225;neas revelaron hallazgos id&#233;nticos a los iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente se inici&#243; tratamiento por v&#237;a subcut&#225;nea 3 d&#237;as por semana con interfer&#243;n alfa 2b en dosis paulatinamente crecientes hasta alcanzar en 4 semanas la dosis de 9 millones de unidades por administraci&#243;n&#46; A partir de la sexta semana de tratamiento se consigui&#243; por vez primera en 3 a&#241;os de enfermedad una remisi&#243;n completa del cuadro cl&#237;nico&#44; as&#237; como la total normalizaci&#243;n de la eosinofilia sangu&#237;nea&#46; En la actualidad el paciente sigue en este r&#233;gimen de tratamiento &#40;previsto para un a&#241;o&#41;&#44; con una excelente tolerancia a la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la FPE es desconocida&#46; La enfermedad se puede interpretar como una reacci&#243;n de hipersensibilidad foliculoc&#233;ntrica a est&#237;mulos antig&#233;nicos de localizaci&#243;n folicular en un terreno de disregulaci&#243;n inmune que favorece el protagonismo del eosin&#243;filo como c&#233;lula efectora final&#46; La expresi&#243;n focal de ciertas mol&#233;culas de adhesi&#243;n &#40;ICAM-1&#41; determinar&#237;a la migraci&#243;n selectiva de los eosin&#243;filos &#40;con LFA-1&#41; hacia la vaina epitelial externa folicular &#40;18&#41;&#46; Se ha descrito alg&#250;n ejemplo de cuadros de superposici&#243;n con otras enfermedades cut&#225;neas caracterizadas por infiltrados eosinof&#237;licos&#44; tales como la enfermedad de Kimura&#44; la gastritis eosinof&#237;lica o la celulitis eosinof&#237;lica &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas para explicar esta enfermedad se ha especulado sobre un cierto papel de la actividad seb&#225;cea por diversas razones&#58; la distribuci&#243;n de las lesiones en las &#225;reas m&#225;s seborreicas de la piel&#44; los habituales antecedentes personales de acn&#233; en las personas afectadas y finalmente los cambios histopatol&#243;gicos que respetan totalmente la porci&#243;n inferior del fol&#237;culo por debajo de la gl&#225;ndula seb&#225;cea &#40;5&#41;&#46; De hecho&#44; en l&#237;pidos de la superficie cut&#225;nea&#44; obtenidos de &#225;reas seborreicas de los enfermos&#44; se ha demostrado la existencia de factores quimiot&#225;cticos para los eosin&#243;filos &#40;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado ejemplos&#44; interpretados como FPE&#44; en los cuales se pudo establecer relaci&#243;n con agentes etiol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46; Se tratar&#237;a en estos casos de un patr&#243;n de respuesta inflamatoria exagerada a sapr&#243;fitos o pat&#243;genos foliculares como Demodex foliculorum&#44;  dermatofitos &#40;21&#44; 22&#41;&#44; Pseudomonas aeruginosa &#40;23&#41; o larva migrans &#40;24&#41;&#46; Recientemente se ha sugerido la posible implicaci&#243;n en la enfermedad de un retrovirus no identificado relacionado con el HTLV-1 &#40;25&#41;&#46; En cuanto a la controvertida asociaci&#243;n con la infecci&#243;n VIH &#40;26&#41;&#44; m&#225;s bien parece que se trata &#233;sta de una entidad cl&#237;nica individualizada que comparte &#250;nicamente con la enfermedad de Ofuji sus caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas &#40;27&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una forma de foliculitis eosinof&#237;lica infantil &#40;28&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial entre estas tres variantes cl&#237;nicas de foliculitis eosinof&#237;lica se resume en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No es infrecuente encontrar la FPE en un terreno de disregulaci&#243;n inmune&#46; Se han descrito anomal&#237;as en las inmunoglobulinas&#44; defectos en la movilidad de los neutr&#243;filos y alteraciones en las funciones supresoras de las c&#233;lulas T &#40;29-31&#41;&#46; Entre las posibles patolog&#237;as asociadas no resulta rara la asociaci&#243;n con malignidad hematol&#243;gica&#58; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;32&#41;&#44; linfoma no Hodgkin &#40;30&#44; 33&#41;&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica &#40;34&#41;&#44; leucemia mieloide aguda&#44; mieloma y macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m &#40;35&#41;&#46; Las citocinas de los linfocitos Th2&#44; como la IL-5&#44; se han comprobado elevadas en los pacientes con FPE&#44; y esta citocina es un potente factor quimiot&#225;ctico para eosin&#243;filos&#46; Por el contrario&#44; citocinas de origen Th1 como el interfer&#243;n gamma est&#225;n descendidas en la enfermedad &#40;36&#41;&#46; Curiosamente es un hecho conocido que en los pacientes VIH predomina la respuesta linfocitaria Th2 &#40;37&#41;&#46; En algunos trabajos se ha demostrado la existencia de inmunoglobulinas circulantes dirigidas&#44; bien contra el citoplasma de las c&#233;lulas basales epid&#233;rmicas y de la vaina epitelial externa folicular &#40;38&#41; o bien contra la sustancia intercelular &#40;39&#41;&#44; lo cual vincular&#237;a la enfermedad con fen&#243;menos de autoinmunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos que hasta el momento se han comunicado &#250;tiles en la FPE incluyen corticosteroides orales y t&#243;picos&#44; cetirizina &#40;acci&#243;n antieosinof&#237;lica&#41; &#40;40&#41;&#44; colchicina&#44; dapsona &#40;41&#44; 42&#41;&#44; minociclina&#44; cetotifeno&#44; oxifenbutazona&#44; indometacina &#40;inhibidor de s&#237;ntesis de metabolitos del &#225;cido araquid&#243;nico&#44; como el LT-B4&#44; quimiot&#225;cticos para eosin&#243;filos&#41; &#40;43&#44; 44&#41;&#44; isotretino&#237;na &#40;inhibici&#243;n de factores quimiot&#225;cticos cuya presencia se sospecha en los l&#237;pidos seb&#225;ceos&#41; &#40;45&#41;&#44; acitretino &#40;inductor de maduraci&#243;n de los queratinocitos foliculares activados en la FPE&#41; &#40;46&#44; 47&#41;&#44; fototerapia UVB &#40;48&#41;&#44; PUVA&#44; ciclosporina &#40;49&#41;&#44; interfer&#243;n-gamma e interfer&#243;n-alfa 2b &#40;efecto inhibitorio de la funci&#243;n de los Th2 que segregan IL-5&#41; &#40;50&#44; 51&#41;&#46; Destacaremos&#44; por su especial predicamento&#44; los esteroides sist&#233;micos&#44; la sulfona y la indometacina&#46; Con todo&#44; algunos pacientes parecen no responder a ning&#250;n r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Existen algunos casos comunicados de evoluci&#243;n fatal per se &#40;52&#41; o por la patolog&#237;a asociada &#40;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que esta observaci&#243;n cl&#237;nica tiene inter&#233;s como ejemplo caracter&#237;stico de FPE cl&#225;sica&#44; a la cual se ha de restringir la denominaci&#243;n de enfermedad de Ofuji&#46; En este paciente la inicial evoluci&#243;n refractaria a los tratamientos y el intenso prurito fueron causa de un importante deterioro en la calidad de vida&#46; &#218;nicamente el tratamiento con interfer&#243;n ha conseguido un adecuado control de la enfermedad&#46; Adem&#225;s no descartamos la posibilidad de que el cuadro cut&#225;neo pueda ser consecuencia de una patolog&#237;a sist&#233;mica oculta&#44; circunstancia que s&#243;lo el seguimiento prolongado podr&#225; determinar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente consideramos que el patr&#243;n histol&#243;gico de reacci&#243;n folicular eosinof&#237;lica&#44; aunque muy caracter&#237;stico&#44; quiz&#225; no resulte tan exclusivo de la FPE como alguna vez se consider&#243; &#40;53&#41;&#46; El fen&#243;meno puede representar m&#225;s bien un hallazgo histopatol&#243;gico com&#250;n a varias enfermedades&#44; que s&#243;lo el avance en el conocimiento permitir&#225; ir discriminando del cuadro cl&#237;nico descrito por Ofuji &#40;por ejemplo&#44; dermatitis papulosa del VIH&#44; foliculitis por pat&#243;genos espec&#237;ficos&#41;&#46; Es en este contexto cuando se har&#225; posible tambi&#233;n una m&#225;s correcta delimitaci&#243;n nosol&#243;gica de la enfermedad de Ofuji&#46;</p>"
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Foliculitis pustulosa eosinofílica (enfermedad de Ofuji): respuesta al interferón alfa 2b
Eosinophilic pustular folliculitis (Ofuji disease): response to interferon alpha 2b.
E. Rodríguez-Díaza, ML. Junquera Llanezaa, D. Nosti Martíneza, A. Barrio Fuertesa, L. Prado D'Almeidab, A. Martínez Merinoc
a Servicio de Dermatología. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias).
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Is&#233; y Ofuji &#40;1&#41; publicaron en 1965 un trabajo a prop&#243;sito de una dermatosis que entonces interpretaron como una variante folicular de la dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#44; si bien Ofuji y cols&#46; la reconsideraron poco despu&#233;s como una dermatosis individualizada &#40;2&#41;&#46; Fue llamada enfermedad de Ofuji en 1974 &#40;3&#41;&#46; El primer caso espa&#241;ol fue publicado por Dulanto y cols&#46; en 1977&#59; &#233;sta fue la primera observaci&#243;n en un paciente de raza no oriental &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la foliculitis pustulosa eosinof&#237;lica &#40;FPE&#41; consisten en la aparici&#243;n de brotes recurrentes de p&#225;pulo-p&#250;stulas foliculares est&#233;riles&#44; agrupadas en &#225;reas bien delimitadas de la piel&#44; configurando placas de morfolog&#237;a circinada&#44; que tienden a la progresi&#243;n centr&#237;fuga y a la involuci&#243;n central &#40;5&#41;&#46; La distribuci&#243;n preferente de las lesiones es en las zonas m&#225;s seborreicas de la piel&#58; cara&#44; espalda y zona m&#225;s proximal de la superficie de extensi&#243;n de las extremidades superiores &#40;6-9&#41;&#46; Con relativa frecuencia existe tambi&#233;n afectaci&#243;n palmoplantar &#40;10&#44; 11&#41;&#44; raz&#243;n por la cual&#44; ante la ausencia de fol&#237;culos en estas localizaciones&#44; algunos autores prefieren evitar el t&#233;rmino &#171;foliculitis&#187; y han propuesto denominaciones tales como &#171;dermatosis pustulosa eosinof&#237;lica&#187; o &#171;pustulosis eosinof&#237;lica est&#233;ril&#187; &#40;12&#41;&#46; La enfermedad predomina en varones&#44; en la tercera-cuarta d&#233;cada de la vida&#46; El prurito no es un s&#237;ntoma constante&#59; aparece en el 40-50&#37; de los casos&#46; En ocasiones existe cierta alteraci&#243;n del estado general&#46; Se suele acompa&#241;ar de leucocitosis y una eosinofilia perif&#233;rica mayor del 5&#37;&#46; Los cultivos bacterianos y micol&#243;gicos siempre resultan negativos &#40;13&#44; 14&#41;&#46; La evoluci&#243;n habitual de la FPE es cr&#243;nica&#44; con exacerbaciones y remisiones a lo largo de un per&#237;odo variable de tiempo que llega en los casos de evoluci&#243;n m&#225;s prolongada a varios a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; en las etapas iniciales se observa espongiosis en la pared del infund&#237;bulo a expensas de un infiltrado de eosin&#243;filos y algunas c&#233;lulas mononucleares&#46; En etapas m&#225;s avanzadas del proceso puede apreciarse un aut&#233;ntico clivaje o ves&#237;cula longitudinal&#44; con neutr&#243;filos&#44; linfocitos y gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#44; que separa toda la pared infundibular&#44; afectando&#44; con frecuencia&#44; a la propia gl&#225;ndula seb&#225;cea &#40;15&#41;&#46; Algunas p&#250;stulas se extienden desde el infund&#237;bulo hacia la epidermis vecina formando p&#250;stulas epid&#233;rmicas subc&#243;rneas&#44; secundarias en este caso&#44; pues la p&#250;stula es primariamente intrafolicular &#40;4&#41;&#46; Es posible encontrar&#44; adem&#225;s&#44; alg&#250;n grado de degeneraci&#243;n mucinosa de la vaina epitelial externa &#40;16&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 46 a&#241;os&#44; ex fumador&#44; bebedor moderado&#44; con antecedentes personales de incompetencia del p&#237;loro&#44; hipertrigliceridemia&#44; ulcus duodenal e intolerancia a picaduras de artr&#243;podo&#44; sin tratamiento farmacol&#243;gico habitual&#44; que consult&#243; por una dermatitis muy pruriginosa de 8 meses de evoluci&#243;n&#44; refractaria a los varios tratamientos antif&#250;ngicos orales y t&#243;picos que hasta ese momento se le hab&#237;an indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cut&#225;nea revel&#243; la presencia de varias placas circulares congestivas y edematosas&#44; en cuya periferia m&#225;s activa se advert&#237;an p&#250;stulas de localizaci&#243;n folicular&#46; Presentaba una placa grande en brazo izquierdo &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; una en cada mejilla y varias en la zona interescapular de la espalda&#46; De una manera m&#225;s difusa se advert&#237;an en la cara y zona frontoparietal del cuero cabelludo &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; as&#237; como en la porci&#243;n superior del tronco &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; elementos inflamatorios polimorfos&#44; de m&#225;s peque&#241;o tama&#241;o&#44; cuyo examen m&#225;s cercano permit&#237;a advertir que se correspond&#237;an tambi&#233;n con placas de foliculitis agminada&#46; No se palpaban visceromegalias ni adenopat&#237;as&#46; No hab&#237;a fiebre&#44; sudoraci&#243;n an&#243;mala ni p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> FIG&#46;1&#46;--Lesi&#243;n anular en brazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Lesiones polimorfas en cara y cuello cabelludo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Lesiones ocupando la porci&#243;n superior de la espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizadas dos biopsias cut&#225;neas ambas revelaron hallazgos semejantes &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Se trataba de un proceso inflamatorio centrado en el fol&#237;culo piloso&#44; cuyo canal infundibular aparec&#237;a ocupado por un absceso que&#44; secundariamente&#44; daba lugar a im&#225;genes de ves&#237;culas epid&#233;rmicas subc&#243;rneas en la vecindad del &#243;stium folicular&#46; La infiltraci&#243;n inflamatoria era causa de exocitosis en la pared del infund&#237;bulo folicular y en la gl&#225;ndula seb&#225;cea&#46; Entre las c&#233;lulas inflamatorias destacaba un gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#46; Exist&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; un infiltrado inflamatorio muy rico en eosin&#243;filos&#44; de localizaci&#243;n perivascular y perifolicular&#46; Realizada tinci&#243;n con azul alci&#225;n a pH 2&#44;5&#44; se puso de manifiesto la presencia de mucina&#44; en cantidad algo mayor de la habitual&#44; en el interior de algunas estructuras foliculares&#44; entre las c&#233;lulas del infiltrado inflamatorio &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Absceso folicular con gran n&#250;mero de eosin&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Tinci&#243;n con azul alci&#225;n&#46; Gran n&#250;mero de eosin&#243;filos y presencia de escasa mucina intrafolicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las exploraciones complementarias realizadas resultaron con valores dentro de la normalidad la bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; VSG&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas incluyendo IgE&#44; ANA&#44; complemento&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ECO abdominal&#44; estudio ECO-cardiol&#243;gico&#44; frotis de sangre perif&#233;rica e inmunofenotipo de subpoblaciones linfocitarias&#46; Fueron negativas las serolog&#237;as para VHA&#44; VHB&#44; VHC&#44; VIH y l&#250;es&#44; as&#237; como varios cultivos de exudados y biopsias cut&#225;neas en medios para bacterias&#44; hongos y micobacterias&#46; S&#243;lo destacaba en el hemograma una leve leucocitosis &#40;inicialmente 13&#46;460&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y una eosinofilia que durante el seguimiento del paciente ha oscilado desde un m&#237;nimo del 6&#37; &#40;630&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; a un m&#225;ximo del 21&#37; &#40;2&#46;390&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; La biopsia de m&#233;dula &#243;sea revel&#243; una m&#233;dula ligeramente hipercelular a expensas de la serie blanca &#40;relaci&#243;n mieloide&#47;eritroide&#44; 65&#47;35&#41;&#44; con eosinofilia marcada &#40;16&#37;&#41; y hierro aumentado en dep&#243;sitos &#40;sideroblastos&#44; 35&#37;&#41;&#59; el inmunofenotipo celular en m&#233;dula &#243;sea fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 2 a&#241;os posteriores a su diagn&#243;stico el paciente sigui&#243; todos los siguientes tratamientos en combinaciones diversas y sin apenas resultados cl&#237;nicos&#58; prednisona entre 20 y 60 mg&#47;d&#237;a&#59; sulfona&#44; 100 mg&#47;d&#237;a&#59; ranitidina&#44; 300 mg&#47;d&#237;a&#59; doxepina&#44; 75 mg&#47;d&#237;a&#59; dexclorfeniramina&#44; 6-18 mg&#47;d&#237;a&#59; cetiricina&#44; 10 mg&#47;d&#237;a&#59; indometacina&#44; 50-100 mg&#47;d&#237;a&#59; hidroxicina&#44; 25-50 mg&#47;d&#237;a&#59; itraconazol&#44; 100 mg&#47;d&#237;a&#59; isotretino&#237;na&#44; 60 mg&#47;d&#237;a&#44; fototerapia &#40;PUVA&#41;&#59; ciclosporina&#44; 300 mg&#47;d&#237;a&#44; y diversos t&#243;picos &#40;corticosteroides&#44; permetrina&#44; cetoconazol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n del paciente hab&#237;a sido mala hasta ese momento por la persistencia de gran n&#250;mero de lesiones inflamatorias activas y especialmente por la existencia de un prurito invalidante&#46; En general&#44; la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad hab&#237;a sufrido cierta variaci&#243;n&#44; evolucionando desde las iniciales lesiones anulares bien delimitadas&#44; hacia una piel infiltrada de una manera m&#225;s difusa por p&#225;pulas foliculares &#40;ya apenas p&#250;stulas&#41; asemej&#225;ndose algo a la cl&#237;nica de la mucinosis folicular&#46; Repetidas biopsias cut&#225;neas revelaron hallazgos id&#233;nticos a los iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente se inici&#243; tratamiento por v&#237;a subcut&#225;nea 3 d&#237;as por semana con interfer&#243;n alfa 2b en dosis paulatinamente crecientes hasta alcanzar en 4 semanas la dosis de 9 millones de unidades por administraci&#243;n&#46; A partir de la sexta semana de tratamiento se consigui&#243; por vez primera en 3 a&#241;os de enfermedad una remisi&#243;n completa del cuadro cl&#237;nico&#44; as&#237; como la total normalizaci&#243;n de la eosinofilia sangu&#237;nea&#46; En la actualidad el paciente sigue en este r&#233;gimen de tratamiento &#40;previsto para un a&#241;o&#41;&#44; con una excelente tolerancia a la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la FPE es desconocida&#46; La enfermedad se puede interpretar como una reacci&#243;n de hipersensibilidad foliculoc&#233;ntrica a est&#237;mulos antig&#233;nicos de localizaci&#243;n folicular en un terreno de disregulaci&#243;n inmune que favorece el protagonismo del eosin&#243;filo como c&#233;lula efectora final&#46; La expresi&#243;n focal de ciertas mol&#233;culas de adhesi&#243;n &#40;ICAM-1&#41; determinar&#237;a la migraci&#243;n selectiva de los eosin&#243;filos &#40;con LFA-1&#41; hacia la vaina epitelial externa folicular &#40;18&#41;&#46; Se ha descrito alg&#250;n ejemplo de cuadros de superposici&#243;n con otras enfermedades cut&#225;neas caracterizadas por infiltrados eosinof&#237;licos&#44; tales como la enfermedad de Kimura&#44; la gastritis eosinof&#237;lica o la celulitis eosinof&#237;lica &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas para explicar esta enfermedad se ha especulado sobre un cierto papel de la actividad seb&#225;cea por diversas razones&#58; la distribuci&#243;n de las lesiones en las &#225;reas m&#225;s seborreicas de la piel&#44; los habituales antecedentes personales de acn&#233; en las personas afectadas y finalmente los cambios histopatol&#243;gicos que respetan totalmente la porci&#243;n inferior del fol&#237;culo por debajo de la gl&#225;ndula seb&#225;cea &#40;5&#41;&#46; De hecho&#44; en l&#237;pidos de la superficie cut&#225;nea&#44; obtenidos de &#225;reas seborreicas de los enfermos&#44; se ha demostrado la existencia de factores quimiot&#225;cticos para los eosin&#243;filos &#40;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado ejemplos&#44; interpretados como FPE&#44; en los cuales se pudo establecer relaci&#243;n con agentes etiol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46; Se tratar&#237;a en estos casos de un patr&#243;n de respuesta inflamatoria exagerada a sapr&#243;fitos o pat&#243;genos foliculares como Demodex foliculorum&#44;  dermatofitos &#40;21&#44; 22&#41;&#44; Pseudomonas aeruginosa &#40;23&#41; o larva migrans &#40;24&#41;&#46; Recientemente se ha sugerido la posible implicaci&#243;n en la enfermedad de un retrovirus no identificado relacionado con el HTLV-1 &#40;25&#41;&#46; En cuanto a la controvertida asociaci&#243;n con la infecci&#243;n VIH &#40;26&#41;&#44; m&#225;s bien parece que se trata &#233;sta de una entidad cl&#237;nica individualizada que comparte &#250;nicamente con la enfermedad de Ofuji sus caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas &#40;27&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una forma de foliculitis eosinof&#237;lica infantil &#40;28&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial entre estas tres variantes cl&#237;nicas de foliculitis eosinof&#237;lica se resume en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014781tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No es infrecuente encontrar la FPE en un terreno de disregulaci&#243;n inmune&#46; Se han descrito anomal&#237;as en las inmunoglobulinas&#44; defectos en la movilidad de los neutr&#243;filos y alteraciones en las funciones supresoras de las c&#233;lulas T &#40;29-31&#41;&#46; Entre las posibles patolog&#237;as asociadas no resulta rara la asociaci&#243;n con malignidad hematol&#243;gica&#58; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;32&#41;&#44; linfoma no Hodgkin &#40;30&#44; 33&#41;&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica &#40;34&#41;&#44; leucemia mieloide aguda&#44; mieloma y macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m &#40;35&#41;&#46; Las citocinas de los linfocitos Th2&#44; como la IL-5&#44; se han comprobado elevadas en los pacientes con FPE&#44; y esta citocina es un potente factor quimiot&#225;ctico para eosin&#243;filos&#46; Por el contrario&#44; citocinas de origen Th1 como el interfer&#243;n gamma est&#225;n descendidas en la enfermedad &#40;36&#41;&#46; Curiosamente es un hecho conocido que en los pacientes VIH predomina la respuesta linfocitaria Th2 &#40;37&#41;&#46; En algunos trabajos se ha demostrado la existencia de inmunoglobulinas circulantes dirigidas&#44; bien contra el citoplasma de las c&#233;lulas basales epid&#233;rmicas y de la vaina epitelial externa folicular &#40;38&#41; o bien contra la sustancia intercelular &#40;39&#41;&#44; lo cual vincular&#237;a la enfermedad con fen&#243;menos de autoinmunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos que hasta el momento se han comunicado &#250;tiles en la FPE incluyen corticosteroides orales y t&#243;picos&#44; cetirizina &#40;acci&#243;n antieosinof&#237;lica&#41; &#40;40&#41;&#44; colchicina&#44; dapsona &#40;41&#44; 42&#41;&#44; minociclina&#44; cetotifeno&#44; oxifenbutazona&#44; indometacina &#40;inhibidor de s&#237;ntesis de metabolitos del &#225;cido araquid&#243;nico&#44; como el LT-B4&#44; quimiot&#225;cticos para eosin&#243;filos&#41; &#40;43&#44; 44&#41;&#44; isotretino&#237;na &#40;inhibici&#243;n de factores quimiot&#225;cticos cuya presencia se sospecha en los l&#237;pidos seb&#225;ceos&#41; &#40;45&#41;&#44; acitretino &#40;inductor de maduraci&#243;n de los queratinocitos foliculares activados en la FPE&#41; &#40;46&#44; 47&#41;&#44; fototerapia UVB &#40;48&#41;&#44; PUVA&#44; ciclosporina &#40;49&#41;&#44; interfer&#243;n-gamma e interfer&#243;n-alfa 2b &#40;efecto inhibitorio de la funci&#243;n de los Th2 que segregan IL-5&#41; &#40;50&#44; 51&#41;&#46; Destacaremos&#44; por su especial predicamento&#44; los esteroides sist&#233;micos&#44; la sulfona y la indometacina&#46; Con todo&#44; algunos pacientes parecen no responder a ning&#250;n r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Existen algunos casos comunicados de evoluci&#243;n fatal per se &#40;52&#41; o por la patolog&#237;a asociada &#40;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que esta observaci&#243;n cl&#237;nica tiene inter&#233;s como ejemplo caracter&#237;stico de FPE cl&#225;sica&#44; a la cual se ha de restringir la denominaci&#243;n de enfermedad de Ofuji&#46; En este paciente la inicial evoluci&#243;n refractaria a los tratamientos y el intenso prurito fueron causa de un importante deterioro en la calidad de vida&#46; &#218;nicamente el tratamiento con interfer&#243;n ha conseguido un adecuado control de la enfermedad&#46; Adem&#225;s no descartamos la posibilidad de que el cuadro cut&#225;neo pueda ser consecuencia de una patolog&#237;a sist&#233;mica oculta&#44; circunstancia que s&#243;lo el seguimiento prolongado podr&#225; determinar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente consideramos que el patr&#243;n histol&#243;gico de reacci&#243;n folicular eosinof&#237;lica&#44; aunque muy caracter&#237;stico&#44; quiz&#225; no resulte tan exclusivo de la FPE como alguna vez se consider&#243; &#40;53&#41;&#46; El fen&#243;meno puede representar m&#225;s bien un hallazgo histopatol&#243;gico com&#250;n a varias enfermedades&#44; que s&#243;lo el avance en el conocimiento permitir&#225; ir discriminando del cuadro cl&#237;nico descrito por Ofuji &#40;por ejemplo&#44; dermatitis papulosa del VIH&#44; foliculitis por pat&#243;genos espec&#237;ficos&#41;&#46; Es en este contexto cuando se har&#225; posible tambi&#233;n una m&#225;s correcta delimitaci&#243;n nosol&#243;gica de la enfermedad de Ofuji&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2021 Julio 633 112 745
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