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LESIONES BLANQUECINAS DELA MUCOSA ORAL</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Hereditarias</span></td></tr><tr><td>-- Nevo blancoesponjoso&#46;</td></tr><tr><td>-- Disqueratosiscong&#233;nita&#46;</td></tr><tr><td>-- Paquioniquiacong&#233;nita&#46;</td></tr><tr><td>-- Disqueratosis hereditariaepitelial benigna&#46;</td></tr><tr><td>-- Enfermedad deDarier&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Adquiridas</span></td></tr><tr><td>-- Leucoedema&#46;</td></tr><tr><td>-- Papilomatosis oralflorida&#46;</td></tr><tr><td>-- Hiperplasia epitelialfocal&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasiavellosa&#46;</td></tr><tr><td>-- Candidiasisoral&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasia&#46;</td></tr><tr><td>-- Liquen planooral&#46;</td></tr><tr><td>-- Liquen escleroso yatr&#243;fico&#46;</td></tr><tr><td>-- Lupus eritematososist&#233;mico&#44; lupus eritematoso discoide&#46;</td></tr><tr><td>-- Psoriasis&#46;</td></tr><tr><td>-- <span class="elsevierStyleItalic">Pityriasis rubrapilaris&#46;</span></td></tr><tr><td>-- S&#237;filis&#46;</td></tr><tr><td>-- Tuberculosis&#46;</td></tr><tr><td>-- Palanitisnicot&#237;nica&#46;</td></tr><tr><td>-- Lesiones por mordedura&#44;incluyendo l&#237;nea alba&#46;</td></tr><tr><td>-- Queratosisfriccional&#46;</td></tr><tr><td>-- Verrugas&#46;</td></tr><tr><td>--Leucoqueratosis&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasiadisquerat&#243;sica adquirida &#40;20&#41;&#46;</td></tr><tr><td>-- Carcinomaepidermoide&#46;</td></tr><tr><td>-- Condici&#243;n deFordyce&#46;</td></tr><tr><td>-- Quemadurasqu&#237;micas&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Recopilada y modificada de 19&#44;10&#44; 6 y 8&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Exponemos acontinuaci&#243;n el caso de un paciente con lesionesblanquecinas en la mucosa oral que tras los estudios realizados nosplante&#243; la disyuntiva leucoedema o NBE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; a nuestraconsulta un var&#243;n caucasiano de 46 a&#241;os&#44; sin alergiasmedicamentosas conocidas y con antecedentes patol&#243;gicos deuna hernia discal a nivel cervical&#46; Desde los 17 a&#241;osaproximadamente fumaba 20 cigarrillos al d&#237;a&#46; Nuncahab&#237;a mascado tabaco&#46; Refer&#237;a que no hab&#237;afamiliares afectados por lesiones similares&#44; aunque no se pudoexaminar a ninguno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; porpresentar unas lesiones asintom&#225;ticas de 3 &#243; 4a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; localizadas bilateralmente en lamucosa yugal y cara lateral de la lengua &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Estaslesiones hab&#237;an permanecido estables durante todo esetiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig01.jpg" width="229" height="151"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placasblanquecinas de aspecto velloso siguiendo la l&#237;nea demordida y afectando la mucosa yugal m&#225;s all&#225; de lal&#237;nea de modida en su tercio anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig02.jpg" width="229" height="152"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Placablanquecina vellosa en cara lateral de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nse observaron unas placas blanquecinas&#44; vellosas&#44; m&#225;s omenos bien delimitadas&#46; Aunque estaban presentes en toda la mucosayugal&#44; &#233;stas eran m&#225;s protruyentes en la l&#237;neade mordida y en su tercio anterior &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; No sedesprend&#237;an ni se modificaban tras el raspado odistensi&#243;n de la zona&#46; La cavidad oral presentaba escasahigiene&#46; El resto de la exploraci&#243;n&#44; incluidos pelo yu&#241;as fue normal&#46; Los genitales y la mucosa anal no fueronexplorados&#44; aunque el paciente negaba alteraciones en lazona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudioanal&#237;tico incluy&#243; hemograma&#44; recuento yf&#243;rmula leucocitaria&#44; bioqu&#237;mica&#44; proteinograma&#44;serolog&#237;a de l&#250;es&#44; VIH&#44; hepatitis B y C&#44; einmunoglobulina M para virus Epstein Barr&#46; Todas lasserolog&#237;as fueron negativas y las &#250;nicas alteracioneshalladas fueron una glucemia de 246 mg&#47;dl&#59; colesterol&#44; 342 mg&#47;dl&#44; ytriglic&#233;ridos&#44; 568 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; uncultivo en el que se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#44; por lo que serealiz&#243; una pauta de fluconazol oral &#40;50 mg&#47;d&#237;adurante 7 d&#237;as&#41; sin que se modificaran laslesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron una biopsiade la mucosa yugal y otra de la lengua&#46; Ambas mostraban cambiosparecidos&#44; que consist&#237;an en un cori&#243;n normal sinapenas c&#233;lulas inflamatorias sobre la que hab&#237;a unepitelio acant&#243;sico con ensanchamiento de las crestas&#46; Elepitelio pod&#237;a estratificarse &#40;Fig&#46; 3&#41; en&#58; a&#41; una zona&#171;normal&#187; formada por la capa basal y las primerasdos-tres capas del estrato de Malpigio&#44; sin alteraciones evidentes&#59;b&#41; una capa de c&#233;lulas claras formada por queratinocitos decitoplasma amplio y claro con un n&#250;cleo de peque&#241;otama&#241;o&#46; Estos cambios citol&#243;gicos eran focales oindividuales en las capas m&#225;s bajas&#44; pero en capasm&#225;s altas se generalizaban y eran m&#225;s evidentes&#59; c&#41;un &#225;rea de compresi&#243;n donde los queratinocitos seaplanaban formando una capa m&#225;s compacta&#59; d&#41; sobre esta&#250;ltima&#44; las c&#233;lulas se hac&#237;an m&#225;svoluminosas y en esta ocasi&#243;n con un citoplasmap&#225;lido&#44; y e&#41; por encima de esta nueva capa exist&#237;a enalgunas &#225;reas un estrato paraquerat&#243;sico en cuyaparte exterior pod&#237;an apreciarse ac&#250;mulos debacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig03.jpg" width="229" height="152"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detallede la mucosa donde se puede observar la disposici&#243;n enestratos&#46; A nivel inferior una capa de c&#233;lulas basalesseguida por c&#233;lulas del estrato de Malpigio&#46; Sobre&#233;stas presenta c&#233;lulas claras que ocupan gran partedel epitelio&#46; Ya a nivel superior se observan unas capas dec&#233;lulas p&#225;lidas sobre un peque&#241;o estrato dec&#233;lulas comprimidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se intent&#243; untratamiento con 500 mg&#47;8 h de amoxicilina durante 10 d&#237;assin obtener ning&#250;n resultado&#46; Posteriormente se pautaronretinoides t&#243;picos&#44; con lo que se consigui&#243; unaremisi&#243;n completa del cuadro&#46; Sin embargo&#44; las lesionesreaparec&#237;an al poco de suspender el tratamiento&#44; por lo quese mantuvo al paciente con una pauta intermitente de retinoidest&#243;picos&#44; aplic&#225;ndose dos veces al d&#237;a toquesde una soluci&#243;n acuosa de &#225;cido retinoico al 0&#44;01&#37;durante un mes&#44; con reposo los 2 meses siguientes&#46; El cuadro secontrol&#243; con esta pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El leucoedema fue descritoen 1953 por Sanstead y Lowe en una poblaci&#243;npsiqui&#225;trica&#44; encontrando una prevalencia del 43&#37; encaucasianos y 90&#37; en negros &#40;1&#41;&#46; Desde esa primeradescripci&#243;n&#44; y gracias a la falsa creencia inicial de queera precursor de c&#225;ncer&#44; se han publicado diversas series&#44;la mayor&#237;a de ellas en revistas odontol&#243;gicas&#44; conresultados muy dispares &#40;1-5&#41;&#46; Esta gran diversidad de resultadosprobablemente se deba a la variabilidad en los criterios deinclusi&#243;n&#44; ya que para algunos deben ser placas bilateralesevidentes en la mucosa yugal &#40;2&#41;&#44; mientras que otros autoresincluyen casos leves con placas muy discretas que desaparecen conel estiramiento &#40;3&#41;&#44; hasta el punto de que algunos autores lasconsideran como variantes de la normalidad &#40;6&#41;&#46; Adem&#225;sexisten diferencias raciales al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes noes raro que la prevalencia sea del 0&#44;02&#37; &#40;2&#41; en unapoblaci&#243;n india al 93&#37; en una poblaci&#243;n conpredominio caucasiano &#40;1&#41;&#46; Sin embargo&#44; se considera que la razanegra se afecta con mayor frecuencia &#40;4&#41;&#44; hasta el punto deconsiderarse una variante de la normalidad en dicha raza &#40;7&#41;&#46;Parece existir un predominio masculino &#40;2&#44; 3&#41;&#44; aunque otros autoresno encuentran diferencias &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos severos deleucoedema se observa una mucosa engrosada blanco-gris&#225;ceacon pliegues en su superficie&#44; en ocasiones aterciopelada yh&#250;meda&#44; y otras veces m&#225;s seca y apergaminada&#46; Laalteraci&#243;n se localiza habitualmente en la mucosa yugal deforma bilateral&#44; pero se ha descrito en otras localizaciones comomucosa labial &#40;8&#44; 9&#41;&#44; lengua &#40;1&#41; y desembocadura del conducto deStenon &#40;8&#41;&#46; A pesar de todo es asintom&#225;tico &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se relaciona con malahigiene bucal &#40;4&#41;&#44; con un h&#225;bito tab&#225;quico intenso&#40;3&#41; y de forma menos clara con el de masticar tabaco &#40;2&#41; y conirritantes &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histopatol&#243;gicamente se observa un corion sin infiltradoinflamatorio sobre el que existe un epitelio acant&#243;sico&#40;12&#41;&#46; En la zona suprabasal se observan c&#233;lulas decitoplasma amplio y claro&#44; en n&#250;mero mayor a medida quealcanzan capas m&#225;s superficiales&#46; Luego se puede observaruna zona de c&#233;lulas m&#225;s aplanadas&#44; y finalmente enlas capas m&#225;s superficiales los queratinocitos presentanbalonizaci&#243;n con un citoplasma amplio y claro con unn&#250;cleo hipercrom&#225;tico &#40;13&#44; 14&#41;&#44; recordando en parte ala mucosa normal&#46; Sobre esta &#250;ltima capa no es rara lapresencia de paraqueratosis y ac&#250;mulos de bacterias&#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio con microscopiaelectr&#243;nica muestra distintos cambios seg&#250;n elestrato analizado&#46; As&#237;&#44; las c&#233;lulas clarassuprabasales muestra todas las organelas en la periferia de lamisma&#46; En las c&#233;lulas de las capas m&#225;s superficialesse encuentran los cambios m&#225;s caracter&#237;sticos&#46;&#201;stas presentan los tonofilamentos dispersos laxamente en elcitoplasma&#44; gr&#225;nulos de queratohialina y unas estructurasparecidas a &#233;stos con una textura s&#243;lida o formandouna red que se interpretaron como gr&#225;nulos de queratohialinaanormales &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; Canondescribi&#243; en 1935 el NBE&#44; estableciendo sus criterioscl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos &#40;15&#41;&#46; Sin embargo&#44; laprimera descripci&#243;n de esta entidad se la debemos a Hyde en1909 &#40;16&#41;&#46; Se ha publicado bajo diversos nombres &#40;10&#44; 15&#41;&#44; comoleucoqueratosis cong&#233;nita mucosa <span class="elsevierStyleItalic">oris&#44;</span>gingivoestomatitis blanca plegada&#44; paquidermia oral&#44; nevusepitelial oral&#44; leucoedema <span class="elsevierStyleItalic">exfoliatium mucosae oris</span> ydisplasia blanca plegada familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera unaalteraci&#243;n heredada con transmisi&#243;n autos&#243;micadominante&#44; con una penetrancia del 87&#37; &#40;17&#41;&#46; Existe un predominioen caucasianos y no parecen existir diferencias entre sexos&#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente &#40;15&#41;se describe como placas asintom&#225;ticas&#44; de coloraci&#243;nblanquecina&#44; esponjosas&#44; con apariencia arrugada oplegada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a es entodo superponible a la descrita en el leucoedema &#40;15&#41;&#46; Las fotosque ilustran algunos art&#237;culos &#40;15&#44; 16&#41; muestran ladisposici&#243;n en estratos que se ha descrito anteriormente&#46;Aloi y cols&#46; &#40;18&#41; describieron un caso en el que exist&#237;ancambios epidermol&#237;ticos&#59; no obstante&#44; manten&#237;an laestructura en estratos de la misma forma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a microscopiaelectr&#243;nica se aprecian los tonofilamentos separados delresto del citoplasma&#44; en general en situaci&#243;nperif&#233;rica &#40;15&#41; y en ocasiones perinuclear &#40;16&#41;&#46;Tambi&#233;n se describe la presencia de gr&#225;nulos densosque se interpretaron como agregados de tonofilamentos &#40;15&#41;&#44;mientras que en otro estudio&#44; en este caso citol&#243;gico&#44;encuentran gr&#225;nulos densos de localizaci&#243;nperif&#233;rica&#44; rodeados por membrana celular&#44; con unaestructura granular o estriada &#40;16&#41;&#44; de los que no se discute sunaturaleza &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1980&#44; Duncan y Su &#40;8&#41;concluyeron que el leucoedema era un NBE adquirido&#46; Sin embargo&#44; enposteriores publicaciones se ha seguido considerando ambasentidades como independientes&#46; El art&#237;culo de L&#243;pez ycols&#46;&#40;10&#41;&#44; que analiza tres casos&#44; no hace sino apoyar estateor&#237;a&#44; ya que si bien consideran ambas patolog&#237;aspor separado&#44; el diagn&#243;stico definitivo se basa en lapresencia o no de antecedentes familiares&#46; En otro caso no se pudollegar a un diagn&#243;stico definitivo &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla II expone las diferencias entre ambas&#46;Aunque se describen diversos grados de afectaci&#243;ncl&#237;nica en el leucoedema&#44; es imposible distinguir tantocl&#237;nica como histopatol&#243;gicamente a &#233;ste delNBE&#44; sobre todo en los casos intensos&#46; Los hallazgos en microscopiaelectr&#243;nica son probablemente superponibles y distinguiblesde otras lesiones blanquecinas de la mucosa oral como la queratosisfriccional&#44; el paladar del fumador o la mucosa normal entre otras&#40;14&#41;&#46; En ambos casos el tratamiento tambi&#233;n es similar abase de tetraciclinas o retinoides t&#243;picos o penicilinasist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3">TABLA II&#58; DIFERENCIAS ARGUMENTADAS PARA DISTINGUIR EL LEUCOEDEMA DEL NEVUS BLANCOESPONJOSO</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td>Leucoedema</td><td>Nevus blanco esponjoso</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Incidencia</td><td>Frecuente&#46;</td><td>Raro&#46;</td></tr><tr><td>Herencia</td><td>Adquirido&#46;</td><td>Autos&#243;micodominante&#46;</td></tr><tr><td>Edad deinicio</td><td>Postpuberal&#46;</td><td>Infancia&#46;</td></tr><tr><td>Raza</td><td>Negra&#46;</td><td>Caucasiana otodas razas&#46;</td></tr><tr><td>Sexo</td><td>Varones&#42;&#46;</td><td>Varones &#61;mujeres&#46;</td></tr><tr><td>Factores relacionados&#160; </td><td>Tabaco&#47;malahigiene&#46;&#160; </td><td>Nofactores&#46;</td></tr><tr><td>Cl&#237;nica</td><td>Leve&#47;moderada&#47;intensa&#46;</td><td></td></tr><tr><td>Evoluci&#243;n</td><td>Variable&#46;</td><td>Estable&#46;</td></tr><tr><td>Localizaci&#243;n</td><td>Yugal&#47;labial&#47;lingual&#46;</td><td>Yugal&#47;gingival&#47;palatal&#46;</td></tr><tr><td>Localizacionesextraorales</td><td>Raro o noextraoral&#46;</td><td>Mucosa genital oano&#46;</td></tr><tr><td>Histolog&#237;a</td><td>Similar&#46;</td><td>Similar&#46;</td></tr><tr><td>Tratamiento</td><td>Retinoidest&#243;picos&#46;</td><td>Retinoidest&#243;picos o an tibi&#243;tico&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Recopilada ymodificada de 8&#44; 9&#44; 10 y 19&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El resto de los rasgosdiferenciales que se arguyen para diferenciar ambas entidades soninconsistentes&#46; Como se ha expuesto anteriormente ni la diferenciaracial ni el sexo son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la edad depresentaci&#243;n&#44; Martin y cols&#46; &#40;4&#41; encontraron una incidenciade leucoedema del 50&#44;8&#37; en una poblaci&#243;n de raza negra conedades comprendidas entre 0 y 18 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44;tambi&#233;n hay casos de NBE diagnosticados en edadespostpuberales &#40;15&#41;&#46; Ocurre algo parecido en cuanto a lavariabilidad o estabilidad de las lesiones&#44; con ejemplos de NBE quevariaban con el tiempo &#40;15&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; las&#250;nicas diferencias m&#225;s o menos fiables ser&#237;anla presencia de factores irritativos y la afectaci&#243;nextraoral&#46; Sin embargo&#44; el hecho de padecer un NBE no excluye queel paciente fume o tenga una higiene bucal deficiente &#40;10&#44; 18&#41;&#46; Encuanto a la afectaci&#243;n extraoral&#44; hay que tener en cuentaque en la mayor&#237;a de series de leucoedema no se explorabanotras mucosas y adem&#225;s s&#243;lo un peque&#241;oporcentaje de casos de NBE presentan alteraciones extraorales&#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico hechodiferenciador ser&#237;a&#44; pues&#44; la presencia de antecedentesfamiliares&#46; Pero incluso &#233;stos quedan en entredicho porcuanto Banoczy y cols&#46; &#40;15&#41; s&#243;lo encontraron una incidenciafamiliar en 12 de 45 casos de NBE&#46; Por otro lado&#44; tal y comoindican Martin y cols&#46; &#40;4&#41; dada la prevalencia del leucoedema no esraro que exista agregaci&#243;n familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44;creemos que en un caso concreto puede ser imposible distinguir unNBE de un leucoedema y que ambos tienen m&#225;s similitudes quediferencias&#44; por lo que se deber&#237;an considerar&#44; al menos&#44;como entidades relacionadas&#44; si no la misma entidad&#46;</p>"
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Leucoedema frente a nevo blanco esponjoso. A propósito de un caso
Leukoedema versus white sponge nevus. A case report.
E. Piqué Durána, S. Palacios Llopisb, D. Jordán Salesc
a Servicio de Dermatología. Hospital General de Lanzarote.
b Departamento de Anatomía Patológica. Hospital General de Lanzarote.
c Departamento de Odontología. Hospital General de Lanzarote.
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LESIONES BLANQUECINAS DELA MUCOSA ORAL</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Hereditarias</span></td></tr><tr><td>-- Nevo blancoesponjoso&#46;</td></tr><tr><td>-- Disqueratosiscong&#233;nita&#46;</td></tr><tr><td>-- Paquioniquiacong&#233;nita&#46;</td></tr><tr><td>-- Disqueratosis hereditariaepitelial benigna&#46;</td></tr><tr><td>-- Enfermedad deDarier&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Adquiridas</span></td></tr><tr><td>-- Leucoedema&#46;</td></tr><tr><td>-- Papilomatosis oralflorida&#46;</td></tr><tr><td>-- Hiperplasia epitelialfocal&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasiavellosa&#46;</td></tr><tr><td>-- Candidiasisoral&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasia&#46;</td></tr><tr><td>-- Liquen planooral&#46;</td></tr><tr><td>-- Liquen escleroso yatr&#243;fico&#46;</td></tr><tr><td>-- Lupus eritematososist&#233;mico&#44; lupus eritematoso discoide&#46;</td></tr><tr><td>-- Psoriasis&#46;</td></tr><tr><td>-- <span class="elsevierStyleItalic">Pityriasis rubrapilaris&#46;</span></td></tr><tr><td>-- S&#237;filis&#46;</td></tr><tr><td>-- Tuberculosis&#46;</td></tr><tr><td>-- Palanitisnicot&#237;nica&#46;</td></tr><tr><td>-- Lesiones por mordedura&#44;incluyendo l&#237;nea alba&#46;</td></tr><tr><td>-- Queratosisfriccional&#46;</td></tr><tr><td>-- Verrugas&#46;</td></tr><tr><td>--Leucoqueratosis&#46;</td></tr><tr><td>-- Leucoplasiadisquerat&#243;sica adquirida &#40;20&#41;&#46;</td></tr><tr><td>-- Carcinomaepidermoide&#46;</td></tr><tr><td>-- Condici&#243;n deFordyce&#46;</td></tr><tr><td>-- Quemadurasqu&#237;micas&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Recopilada y modificada de 19&#44;10&#44; 6 y 8&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Exponemos acontinuaci&#243;n el caso de un paciente con lesionesblanquecinas en la mucosa oral que tras los estudios realizados nosplante&#243; la disyuntiva leucoedema o NBE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; a nuestraconsulta un var&#243;n caucasiano de 46 a&#241;os&#44; sin alergiasmedicamentosas conocidas y con antecedentes patol&#243;gicos deuna hernia discal a nivel cervical&#46; Desde los 17 a&#241;osaproximadamente fumaba 20 cigarrillos al d&#237;a&#46; Nuncahab&#237;a mascado tabaco&#46; Refer&#237;a que no hab&#237;afamiliares afectados por lesiones similares&#44; aunque no se pudoexaminar a ninguno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; porpresentar unas lesiones asintom&#225;ticas de 3 &#243; 4a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; localizadas bilateralmente en lamucosa yugal y cara lateral de la lengua &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Estaslesiones hab&#237;an permanecido estables durante todo esetiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig01.jpg" width="229" height="151"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placasblanquecinas de aspecto velloso siguiendo la l&#237;nea demordida y afectando la mucosa yugal m&#225;s all&#225; de lal&#237;nea de modida en su tercio anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig02.jpg" width="229" height="152"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Placablanquecina vellosa en cara lateral de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nse observaron unas placas blanquecinas&#44; vellosas&#44; m&#225;s omenos bien delimitadas&#46; Aunque estaban presentes en toda la mucosayugal&#44; &#233;stas eran m&#225;s protruyentes en la l&#237;neade mordida y en su tercio anterior &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; No sedesprend&#237;an ni se modificaban tras el raspado odistensi&#243;n de la zona&#46; La cavidad oral presentaba escasahigiene&#46; El resto de la exploraci&#243;n&#44; incluidos pelo yu&#241;as fue normal&#46; Los genitales y la mucosa anal no fueronexplorados&#44; aunque el paciente negaba alteraciones en lazona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudioanal&#237;tico incluy&#243; hemograma&#44; recuento yf&#243;rmula leucocitaria&#44; bioqu&#237;mica&#44; proteinograma&#44;serolog&#237;a de l&#250;es&#44; VIH&#44; hepatitis B y C&#44; einmunoglobulina M para virus Epstein Barr&#46; Todas lasserolog&#237;as fueron negativas y las &#250;nicas alteracioneshalladas fueron una glucemia de 246 mg&#47;dl&#59; colesterol&#44; 342 mg&#47;dl&#44; ytriglic&#233;ridos&#44; 568 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; uncultivo en el que se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#44; por lo que serealiz&#243; una pauta de fluconazol oral &#40;50 mg&#47;d&#237;adurante 7 d&#237;as&#41; sin que se modificaran laslesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron una biopsiade la mucosa yugal y otra de la lengua&#46; Ambas mostraban cambiosparecidos&#44; que consist&#237;an en un cori&#243;n normal sinapenas c&#233;lulas inflamatorias sobre la que hab&#237;a unepitelio acant&#243;sico con ensanchamiento de las crestas&#46; Elepitelio pod&#237;a estratificarse &#40;Fig&#46; 3&#41; en&#58; a&#41; una zona&#171;normal&#187; formada por la capa basal y las primerasdos-tres capas del estrato de Malpigio&#44; sin alteraciones evidentes&#59;b&#41; una capa de c&#233;lulas claras formada por queratinocitos decitoplasma amplio y claro con un n&#250;cleo de peque&#241;otama&#241;o&#46; Estos cambios citol&#243;gicos eran focales oindividuales en las capas m&#225;s bajas&#44; pero en capasm&#225;s altas se generalizaban y eran m&#225;s evidentes&#59; c&#41;un &#225;rea de compresi&#243;n donde los queratinocitos seaplanaban formando una capa m&#225;s compacta&#59; d&#41; sobre esta&#250;ltima&#44; las c&#233;lulas se hac&#237;an m&#225;svoluminosas y en esta ocasi&#243;n con un citoplasmap&#225;lido&#44; y e&#41; por encima de esta nueva capa exist&#237;a enalgunas &#225;reas un estrato paraquerat&#243;sico en cuyaparte exterior pod&#237;an apreciarse ac&#250;mulos debacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017230fig03.jpg" width="229" height="152"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detallede la mucosa donde se puede observar la disposici&#243;n enestratos&#46; A nivel inferior una capa de c&#233;lulas basalesseguida por c&#233;lulas del estrato de Malpigio&#46; Sobre&#233;stas presenta c&#233;lulas claras que ocupan gran partedel epitelio&#46; Ya a nivel superior se observan unas capas dec&#233;lulas p&#225;lidas sobre un peque&#241;o estrato dec&#233;lulas comprimidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se intent&#243; untratamiento con 500 mg&#47;8 h de amoxicilina durante 10 d&#237;assin obtener ning&#250;n resultado&#46; Posteriormente se pautaronretinoides t&#243;picos&#44; con lo que se consigui&#243; unaremisi&#243;n completa del cuadro&#46; Sin embargo&#44; las lesionesreaparec&#237;an al poco de suspender el tratamiento&#44; por lo quese mantuvo al paciente con una pauta intermitente de retinoidest&#243;picos&#44; aplic&#225;ndose dos veces al d&#237;a toquesde una soluci&#243;n acuosa de &#225;cido retinoico al 0&#44;01&#37;durante un mes&#44; con reposo los 2 meses siguientes&#46; El cuadro secontrol&#243; con esta pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El leucoedema fue descritoen 1953 por Sanstead y Lowe en una poblaci&#243;npsiqui&#225;trica&#44; encontrando una prevalencia del 43&#37; encaucasianos y 90&#37; en negros &#40;1&#41;&#46; Desde esa primeradescripci&#243;n&#44; y gracias a la falsa creencia inicial de queera precursor de c&#225;ncer&#44; se han publicado diversas series&#44;la mayor&#237;a de ellas en revistas odontol&#243;gicas&#44; conresultados muy dispares &#40;1-5&#41;&#46; Esta gran diversidad de resultadosprobablemente se deba a la variabilidad en los criterios deinclusi&#243;n&#44; ya que para algunos deben ser placas bilateralesevidentes en la mucosa yugal &#40;2&#41;&#44; mientras que otros autoresincluyen casos leves con placas muy discretas que desaparecen conel estiramiento &#40;3&#41;&#44; hasta el punto de que algunos autores lasconsideran como variantes de la normalidad &#40;6&#41;&#46; Adem&#225;sexisten diferencias raciales al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes noes raro que la prevalencia sea del 0&#44;02&#37; &#40;2&#41; en unapoblaci&#243;n india al 93&#37; en una poblaci&#243;n conpredominio caucasiano &#40;1&#41;&#46; Sin embargo&#44; se considera que la razanegra se afecta con mayor frecuencia &#40;4&#41;&#44; hasta el punto deconsiderarse una variante de la normalidad en dicha raza &#40;7&#41;&#46;Parece existir un predominio masculino &#40;2&#44; 3&#41;&#44; aunque otros autoresno encuentran diferencias &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos severos deleucoedema se observa una mucosa engrosada blanco-gris&#225;ceacon pliegues en su superficie&#44; en ocasiones aterciopelada yh&#250;meda&#44; y otras veces m&#225;s seca y apergaminada&#46; Laalteraci&#243;n se localiza habitualmente en la mucosa yugal deforma bilateral&#44; pero se ha descrito en otras localizaciones comomucosa labial &#40;8&#44; 9&#41;&#44; lengua &#40;1&#41; y desembocadura del conducto deStenon &#40;8&#41;&#46; A pesar de todo es asintom&#225;tico &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se relaciona con malahigiene bucal &#40;4&#41;&#44; con un h&#225;bito tab&#225;quico intenso&#40;3&#41; y de forma menos clara con el de masticar tabaco &#40;2&#41; y conirritantes &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histopatol&#243;gicamente se observa un corion sin infiltradoinflamatorio sobre el que existe un epitelio acant&#243;sico&#40;12&#41;&#46; En la zona suprabasal se observan c&#233;lulas decitoplasma amplio y claro&#44; en n&#250;mero mayor a medida quealcanzan capas m&#225;s superficiales&#46; Luego se puede observaruna zona de c&#233;lulas m&#225;s aplanadas&#44; y finalmente enlas capas m&#225;s superficiales los queratinocitos presentanbalonizaci&#243;n con un citoplasma amplio y claro con unn&#250;cleo hipercrom&#225;tico &#40;13&#44; 14&#41;&#44; recordando en parte ala mucosa normal&#46; Sobre esta &#250;ltima capa no es rara lapresencia de paraqueratosis y ac&#250;mulos de bacterias&#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio con microscopiaelectr&#243;nica muestra distintos cambios seg&#250;n elestrato analizado&#46; As&#237;&#44; las c&#233;lulas clarassuprabasales muestra todas las organelas en la periferia de lamisma&#46; En las c&#233;lulas de las capas m&#225;s superficialesse encuentran los cambios m&#225;s caracter&#237;sticos&#46;&#201;stas presentan los tonofilamentos dispersos laxamente en elcitoplasma&#44; gr&#225;nulos de queratohialina y unas estructurasparecidas a &#233;stos con una textura s&#243;lida o formandouna red que se interpretaron como gr&#225;nulos de queratohialinaanormales &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; Canondescribi&#243; en 1935 el NBE&#44; estableciendo sus criterioscl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos &#40;15&#41;&#46; Sin embargo&#44; laprimera descripci&#243;n de esta entidad se la debemos a Hyde en1909 &#40;16&#41;&#46; Se ha publicado bajo diversos nombres &#40;10&#44; 15&#41;&#44; comoleucoqueratosis cong&#233;nita mucosa <span class="elsevierStyleItalic">oris&#44;</span>gingivoestomatitis blanca plegada&#44; paquidermia oral&#44; nevusepitelial oral&#44; leucoedema <span class="elsevierStyleItalic">exfoliatium mucosae oris</span> ydisplasia blanca plegada familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera unaalteraci&#243;n heredada con transmisi&#243;n autos&#243;micadominante&#44; con una penetrancia del 87&#37; &#40;17&#41;&#46; Existe un predominioen caucasianos y no parecen existir diferencias entre sexos&#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente &#40;15&#41;se describe como placas asintom&#225;ticas&#44; de coloraci&#243;nblanquecina&#44; esponjosas&#44; con apariencia arrugada oplegada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a es entodo superponible a la descrita en el leucoedema &#40;15&#41;&#46; Las fotosque ilustran algunos art&#237;culos &#40;15&#44; 16&#41; muestran ladisposici&#243;n en estratos que se ha descrito anteriormente&#46;Aloi y cols&#46; &#40;18&#41; describieron un caso en el que exist&#237;ancambios epidermol&#237;ticos&#59; no obstante&#44; manten&#237;an laestructura en estratos de la misma forma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a microscopiaelectr&#243;nica se aprecian los tonofilamentos separados delresto del citoplasma&#44; en general en situaci&#243;nperif&#233;rica &#40;15&#41; y en ocasiones perinuclear &#40;16&#41;&#46;Tambi&#233;n se describe la presencia de gr&#225;nulos densosque se interpretaron como agregados de tonofilamentos &#40;15&#41;&#44;mientras que en otro estudio&#44; en este caso citol&#243;gico&#44;encuentran gr&#225;nulos densos de localizaci&#243;nperif&#233;rica&#44; rodeados por membrana celular&#44; con unaestructura granular o estriada &#40;16&#41;&#44; de los que no se discute sunaturaleza &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1980&#44; Duncan y Su &#40;8&#41;concluyeron que el leucoedema era un NBE adquirido&#46; Sin embargo&#44; enposteriores publicaciones se ha seguido considerando ambasentidades como independientes&#46; El art&#237;culo de L&#243;pez ycols&#46;&#40;10&#41;&#44; que analiza tres casos&#44; no hace sino apoyar estateor&#237;a&#44; ya que si bien consideran ambas patolog&#237;aspor separado&#44; el diagn&#243;stico definitivo se basa en lapresencia o no de antecedentes familiares&#46; En otro caso no se pudollegar a un diagn&#243;stico definitivo &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla II expone las diferencias entre ambas&#46;Aunque se describen diversos grados de afectaci&#243;ncl&#237;nica en el leucoedema&#44; es imposible distinguir tantocl&#237;nica como histopatol&#243;gicamente a &#233;ste delNBE&#44; sobre todo en los casos intensos&#46; Los hallazgos en microscopiaelectr&#243;nica son probablemente superponibles y distinguiblesde otras lesiones blanquecinas de la mucosa oral como la queratosisfriccional&#44; el paladar del fumador o la mucosa normal entre otras&#40;14&#41;&#46; En ambos casos el tratamiento tambi&#233;n es similar abase de tetraciclinas o retinoides t&#243;picos o penicilinasist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3">TABLA II&#58; DIFERENCIAS ARGUMENTADAS PARA DISTINGUIR EL LEUCOEDEMA DEL NEVUS BLANCOESPONJOSO</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td>Leucoedema</td><td>Nevus blanco esponjoso</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Incidencia</td><td>Frecuente&#46;</td><td>Raro&#46;</td></tr><tr><td>Herencia</td><td>Adquirido&#46;</td><td>Autos&#243;micodominante&#46;</td></tr><tr><td>Edad deinicio</td><td>Postpuberal&#46;</td><td>Infancia&#46;</td></tr><tr><td>Raza</td><td>Negra&#46;</td><td>Caucasiana otodas razas&#46;</td></tr><tr><td>Sexo</td><td>Varones&#42;&#46;</td><td>Varones &#61;mujeres&#46;</td></tr><tr><td>Factores relacionados&#160; </td><td>Tabaco&#47;malahigiene&#46;&#160; </td><td>Nofactores&#46;</td></tr><tr><td>Cl&#237;nica</td><td>Leve&#47;moderada&#47;intensa&#46;</td><td></td></tr><tr><td>Evoluci&#243;n</td><td>Variable&#46;</td><td>Estable&#46;</td></tr><tr><td>Localizaci&#243;n</td><td>Yugal&#47;labial&#47;lingual&#46;</td><td>Yugal&#47;gingival&#47;palatal&#46;</td></tr><tr><td>Localizacionesextraorales</td><td>Raro o noextraoral&#46;</td><td>Mucosa genital oano&#46;</td></tr><tr><td>Histolog&#237;a</td><td>Similar&#46;</td><td>Similar&#46;</td></tr><tr><td>Tratamiento</td><td>Retinoidest&#243;picos&#46;</td><td>Retinoidest&#243;picos o an tibi&#243;tico&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Recopilada ymodificada de 8&#44; 9&#44; 10 y 19&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El resto de los rasgosdiferenciales que se arguyen para diferenciar ambas entidades soninconsistentes&#46; Como se ha expuesto anteriormente ni la diferenciaracial ni el sexo son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la edad depresentaci&#243;n&#44; Martin y cols&#46; &#40;4&#41; encontraron una incidenciade leucoedema del 50&#44;8&#37; en una poblaci&#243;n de raza negra conedades comprendidas entre 0 y 18 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44;tambi&#233;n hay casos de NBE diagnosticados en edadespostpuberales &#40;15&#41;&#46; Ocurre algo parecido en cuanto a lavariabilidad o estabilidad de las lesiones&#44; con ejemplos de NBE quevariaban con el tiempo &#40;15&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; las&#250;nicas diferencias m&#225;s o menos fiables ser&#237;anla presencia de factores irritativos y la afectaci&#243;nextraoral&#46; Sin embargo&#44; el hecho de padecer un NBE no excluye queel paciente fume o tenga una higiene bucal deficiente &#40;10&#44; 18&#41;&#46; Encuanto a la afectaci&#243;n extraoral&#44; hay que tener en cuentaque en la mayor&#237;a de series de leucoedema no se explorabanotras mucosas y adem&#225;s s&#243;lo un peque&#241;oporcentaje de casos de NBE presentan alteraciones extraorales&#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico hechodiferenciador ser&#237;a&#44; pues&#44; la presencia de antecedentesfamiliares&#46; Pero incluso &#233;stos quedan en entredicho porcuanto Banoczy y cols&#46; &#40;15&#41; s&#243;lo encontraron una incidenciafamiliar en 12 de 45 casos de NBE&#46; Por otro lado&#44; tal y comoindican Martin y cols&#46; &#40;4&#41; dada la prevalencia del leucoedema no esraro que exista agregaci&#243;n familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44;creemos que en un caso concreto puede ser imposible distinguir unNBE de un leucoedema y que ambos tienen m&#225;s similitudes quediferencias&#44; por lo que se deber&#237;an considerar&#44; al menos&#44;como entidades relacionadas&#44; si no la misma entidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 636 139 775
2024 Septiembre 585 92 677
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2018 Septiembre 15 35 50
2018 Agosto 85 128 213
2018 Julio 269 151 420
2018 Junio 322 41 363
2018 Mayo 495 74 569
2018 Abril 474 39 513
2018 Marzo 430 33 463
2018 Febrero 544 154 698
2018 Enero 377 135 512
2017 Diciembre 273 83 356
2017 Noviembre 349 119 468
2017 Octubre 341 105 446
2017 Septiembre 293 98 391
2017 Agosto 245 79 324
2017 Julio 157 104 261
2017 Junio 195 121 316
2017 Mayo 233 117 350
2017 Abril 245 135 380
2017 Marzo 349 155 504
2017 Febrero 586 172 758
2017 Enero 290 152 442
2016 Diciembre 343 86 429
2016 Noviembre 520 217 737
2016 Octubre 456 181 637
2016 Septiembre 560 257 817
2016 Agosto 327 171 498
2016 Julio 132 79 211
2016 Junio 13 17 30
2016 Mayo 19 28 47
2016 Abril 13 2 15
2016 Marzo 19 3 22
2016 Febrero 11 5 16
2016 Enero 7 40 47
2015 Diciembre 9 33 42
2015 Noviembre 19 48 67
2015 Octubre 13 76 89
2015 Septiembre 18 64 82
2015 Agosto 18 56 74
2015 Julio 229 3 232
2015 Junio 215 59 274
2015 Mayo 343 108 451
2015 Abril 368 65 433
2015 Marzo 329 46 375
2015 Febrero 296 38 334
2015 Enero 192 31 223
2014 Diciembre 188 22 210
2014 Noviembre 322 36 358
2014 Octubre 338 46 384
2014 Septiembre 276 39 315
2014 Agosto 249 27 276
2014 Julio 222 25 247
2014 Junio 269 24 293
2014 Mayo 238 18 256
2014 Abril 201 15 216
2014 Marzo 121 135 256
2014 Febrero 128 118 246
2014 Enero 103 104 207
2013 Diciembre 105 69 174
2013 Noviembre 156 116 272
2013 Octubre 174 163 337
2013 Septiembre 163 161 324
2013 Agosto 114 178 292
2013 Julio 118 157 275
2013 Junio 107 181 288
2013 Mayo 135 213 348
2013 Abril 180 162 342
2013 Marzo 122 97 219
2013 Febrero 121 44 165
2013 Enero 103 14 117
2012 Diciembre 78 16 94
2012 Noviembre 55 16 71
2012 Octubre 34 10 44
2012 Septiembre 16 2 18
2012 Agosto 2 3 5
2011 Mayo 1 0 1
2011 Abril 7 0 7
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