El lichen sclerosus (LS) es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica1 que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes2. Los corticosteroides tópicos ultrapotentes (UPTC) no siempre controlan los síntomas, y han sido asociados a efectos adversos locales perjudiciales3, que exacerban los síntomas del LS. Otros enfoques no invasivos tales como la terapia fotodinámica (PDT) o la terapia láser arrojan resultados prometedores3,4. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha reportado hasta la fecha la combinación de ambas técnicas.

Realizamos un análisis retrospectivo descriptivo en pacientes que recibían terapia con láser de dióxido de carbono (CO2) microablativo fraccional (FMCL) y PDT para LS refractario en dos departamentos de dermatología diferentes. Se administró la terapia como procedimiento ambulatorio con anestesia tópica, aunque esta modalidad pudo modificar adicionalmente la absorción del fármaco. Inicialmente, realizamos FMCL sobre la zona a tratar utilizando dos dispositivos de láser CO2, dependiendo de la disponibilidad de cada centro (tabla 1), y seguidamente administramos 1g de 78mg/g de ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®, Biofrontera, Leverkusen, Alemania) por cada 25cm2 de piel afectada, que se mantuvo ocluida durante 90min. Posteriormente, se colocó al paciente para exponer al máximo la zona afectada (p. ej., con las piernas en abducción y flexión para exponer la zona genital), aplicándose a continuación la lámpara de PDT BF-RhdoLED® (Biofrontera) durante 20min (longitud de onda 630nm, dosis ligera de 37Jcm−2). De ser necesario, se volvió a administrar el tratamiento transcurrido un intervalo de seis semanas. Se evaluó la actividad de la enfermedad mediante Investigator's Global Assessment (IGA, de 0 a 3), y se clasificó el dolor relacionado con LS utilizando una escala analógica visual (EVA, de 0 a 10). También se solicitó a los pacientes que evaluaran el dolor durante la actividad sexual. Dichas evaluaciones se realizaron antes de la terapia, y transcurridos tres meses de la misma. La satisfacción del paciente con el procedimiento se calificó de 0 a 100. Se compararon los resultados previos y posteriores al tratamiento mediante la prueba Wilcoxon de muestras pareadas. El estudio fue aprobado por el Comité de ética, y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado escrito correspondiente.

Incluimos cinco mujeres. La tabla 1 ilustra las principales características de las pacientes y las lesiones tratadas. Se observó una reducción significativa de la puntuación IGA entre el inicio (3 [2–3]) y la finalización del tratamiento (0 [0–2]) (p=0,01). La puntuación EVA media previa al tratamiento fue de 10 (8–10), siendo de 3 (0–4) al finalizar el tratamiento, lo cual fue significativamente menor (p=0,041). El nivel medio de satisfacción con el procedimiento fue de 90 (80–100). El tratamiento fue bien tolerado, y no se reportaron episodios adversos graves. En todos los pacientes se reportó la aparición de eritema, edema y costras, de manera leve y transitoria. Dos pacientes eran sexualmente activas antes del tratamiento, experimentando dolor con el acto sexual, y pudieron reanudar la actividad sexual indolora tras finalizar el mismo. No se reportaron recidivas ni presencia de carcinoma de células escamosas en la zona durante el seguimiento a los 36,4 meses (7,2–40,5). La figura 1 ilustra los resultados en una paciente tras una sesión de tratamiento.

Figura 1.

Lesiones inframamarias de lichen sclerosus en la paciente n.° 1 antes del tratamiento (A, derecha; B, izquierda), antes de la 2.a sesión de láser (C, derecha; D, izquierda) y durante el seguimiento transcurrido un año (E).

(0.14MB).

La PDT focaliza las células inflamatorias, generando especies de oxígeno reactivo intracelular mediante la interacción de un agente fotosensibilizante, dirigido a dichas células, y una longitud de onda ligera adecuada para la activación del agente1. La PDT impulsa la apoptosis en el tejido diana, sin dañar la piel sana circundante5. La PDT ha sido asociada al alivio de los síntomas subjetivos del LS tales como prurito y dolor, junto con la mejora de la calidad de vida de los pacientes5.

Por otro lado, la FMCL induce un efecto ablativo superficial en el tejido, a la vez que estimula la producción de colágeno y fibras elásticas. Este proceso ayuda a restaurar el trofismo epitelial y remodela el tejido conectivo de la dermis3,4. Los hallazgos recientes indican que la FMCL aporta beneficios clínicos a un 89% de los pacientes con LS, proporción significativamente superior en comparación con aquellos que utilizan corticosteroides tópicos6.

El uso de un láser ablativo fraccionado para incrementar la captación de tratamientos tópicos, denominada vehiculización de fármacos asistida por láser, ha sido ya explorado en diversas enfermedades cutáneas7,8. La combinación de láser CO2 fraccionado con PDT ha demostrado una mayor efectividad en comparación con PDT en solitario en condiciones tales como queratosis actínica9 o carcinoma basocelular10. Nuestros hallazgos sugieren que la combinación de estas dos técnicas podría producir efectos sinérgicos también en los pacientes con LS, derivados, no solo de las estructuras cutáneas distintas focalizadas por cada técnica, sino también del potencial de FMCL para realzar la permeación del fármaco, ampliando por tanto los efectos de la PDT7.

Puede existir reticencia sobre la tolerabilidad de esta técnica, debido al dolor reportado durante la PDT5. Según nuestra experiencia, realizada con anestesia tópica, la combinación de FMCL y PDT es un procedimiento seguro y bien tolerado.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son su diseño retrospectivo, el número limitado de pacientes, y el uso de dos dispositivos de láser diferentes. Sin embargo, ajustamos los parámetros para crear microcanales de láser similares.

Esta es la primera serie de casos reportada que describe la combinación de FMCL+PDT para tratar el LS refractario. Este enfoque terapéutico parece ser efectivo en términos de mejora de la actividad de la enfermedad y alivio del dolor, incluyendo el dolor durante las relaciones sexuales, sin efectos adversos asociados, lo cual representa una alternativa prometedora para el manejo del LS refractario.