La diferenciación hacia elementos de la matriz folicular se puede observar en distintos tumores cutáneos, incluidos los quistes del síndrome de Gardner, los carcinomas basocelulares o incluso algunos tumores mixtos, aunque dentro de los tumores cutáneos puramente matricales se incluyen los pilomatricomas, los matricomas, los matricomas melanocíticos y los pilomatrix carcinomas1.
Los matricomas, tumores infrecuentes descritos por Ackerman, muestran componentes celulares similares a los del pilomatricoma, del que difieren por su silueta2,3, ya que son nódulos sólidos compuestos de células matricales y supramatricales localizados en la dermis, y con ocasional extensión a tejido celular subcutáneo4. El matricoma melanocítico, descrito por Carlson, e incluido en la clasificación de la OMS, sería un tumor similar con presencia adicional de melanocitos dendríticos pigmentados, es decir, con población dual, epitelial y melanocítica5.
Presentamos el caso de una mujer de 75 años, con antecedentes personales de carcinoma basocelular y queratosis actínicas, que acudió a consultas por crecimiento progresivo desde hacía varias semanas de una lesión papulosa frontal, asintomática y clínicamente sugestiva de carcinoma basocelular, que fue extirpada (fig. 1A).
A) Clínica e histopatología. Clínica. Pápula color piel de 3mm en región frontal. B) HE x2. Panorámica mostrando pequeño nódulo bien definido en dermis. C) HE x10. A mayor detalle se observa buena delimitación de la lesión, ausencia de empalizada y presencia de cierto estroma rodeándolo sin grietas de retracción. D) HEx20. A mayor detalle, células basaloides con núcleo vesiculoso. Se pueden apreciar mitosis en el campo mostrado.
Histopatológicamente, a nivel de dermis superficial se observó una pequeña tumoración nodular de unos 2mm de diámetro constituida por una proliferación homogénea de células basaloides frecuentes figuras de mitosis, algunas atípicas, pero sin evidencia de empalizada periférica ni retracción estromal (fig. 1B-D). En el estudio inmunohistoquímico se observó expresión de pancitoqueratina AE1/AE3, y más focalmente, de p63 y BER-EP4. Las tinciones con EMA, CK7, receptores de andrógenos, cromogranina, sinaptofisina y CD56 fueron negativas.
Ante esta imagen histopatológica, se planteó como principal diagnóstico diferencial un tumor anexial de origen folicular.
La inmunotinción con betacatenina mostró un patrón de tinción citoplásmico, similar al observado en la epidermis, sin evidenciarse positividad nuclear, lo que se interpretó como no especifico (fig. 2A-C). Por tanto, se envió el caso a Friedrichshafen para la realización de LEF-1, inmunotinción que, pese a no ser completamente específica, y poder observarse en otros tumores cutáneos basaloides6, en este contexto, sí muestra positividad nuclear, apoya un origen matrical7,8. Las células tumorales expresaron LEF-1 (fig. 2B-D). Por la actividad mitótica y grado de atipia, la lesión podría considerarse dentro del grupo de los pilomatricomas proliferativos, descritos por Kaddu et al.9, si bien, dada la silueta unilobular y el aspecto sólido de la lesión, realizamos el diagnóstico final de matricoma.
Inmunohistoquímica betacatenina y LEF-1.
A y B) panorámica y detalle de tinción con betacatenina mostrando una tinción membranosa, similar a la presente en los queratinocitos epidérmicos, que nos sirven como control positivo. C y D) panorámica y detalle con LEF-1 mostrando positividad nuclear en todas las células que constituyen la neoplasia.
La presentación en piel fotodañada y edad avanzada, así como la presencia de mitosis atípicas son rasgos proliferativos inusuales en las neoplasias matriciales benignas y han sido sugeridos como de carácter intermedio con las neoplasias malignas, aunque el pequeño tamaño de la lesión, su buena delimitación, la ausencia de necrosis y, sobre todo, la ausencia de recurrencias o nuevas lesiones a lo largo de los 10 meses de seguimiento indican un comportamiento biológico benigno en nuestro caso7,10.
En cuanto a las inmunotinciones útiles para el diagnóstico de tumores de origen matrical, la más conocida es la betacatenina7. No obstante, es una inmunotinción que supone problemas de interpretación puesto que debe considerarse positiva y relevante en este contexto diagnóstico, solo en los casos con tinción nuclear. Además, la tinción con betacatenina puede producir falsos negativos si el muestreo histopatológico no incluye zonas basaloides o si el tumor se ha originado secundariamente a la activación de la vía de WNT más allá de la betacatenina1,8. La aparición de tumores de origen en la célula matrical folicular puede ser secundaria a una hiperactivación de la vía de señalización por WNT, de crucial importancia en el mantenimiento del ciclo normal del pelo11. En dicha vía de señalización, la betacatenina defosfororilada se trasloca al núcleo celular y su presencia en el mismo, demostrada por inmunohistoquímica, se considera como una evidencia de la activación de esta vía, característica, aunque no específica de los tumores matricales. Será la betacatenina traslocada al núcleo celular la responsable de que se activen factores de trascripción como LEF-1 que producirá la traducción de los diversos genes implicados en esta vía8. Además, la sobreexpresión de LEF-1 en las células madre del bulge folicular podría promover la traslocación de la betacatenina al núcleo11. En la figura 3 se señala esquemáticamente la vía cuando está activada.
Esquema de la vía de activación de WNT, betacatenina y LEF-1 en neoplasias matricales. Adaptado de Tumminello y Hosler8.
En cuanto al uso de la betacatenina y del LEF-1 para el diagnóstico de neoplasias cutáneas de origen en células matricales foliculares, que incluyen también pilomatricomas y pilomatrix-carcinomas, la inmunotinción con LEF-1 (100% de sensibilidad en neoplasias benignas y malignas), muestra mayor sensibilidad que la betacatenina nuclear (75% de sensibilidad en benignas, 92% en malignas)8.
Las neoplasias matricales formadas por células inmaduras y sin conexión epidérmica o con el folículo piloso suponen un importante reto diagnóstico. En ese tipo de neoplasias pueden faltar signos histopatológicos a los que estamos más habituados, como la presencia de células transicionales o sombra típicas de los pilomatricomas, porque solo contamos con las células matricales proliferativas.
Por tanto, conocer la principal vía de activación de los tumores foliculares matricales así como la utilidad e interpretación de varias tinciones útiles para demostrarla permitió el correcto diagnóstico de este caso. En este sentido, conviene recalcar, que la inmunotinción de LEF-1, aparte de ser más sensible para fines diagnósticos, es puramente nuclear a diferencia de la betacatenina, por lo que su interpretación, es más sencilla.
Conflicto de interesesLas autoras no refieren ningún conflicto en relación con el artículo de interés. La Dra. Llamas-Velasco refiere haber realizado tareas de consultoría, charlas retribuidas, participación en estudios, y/o ensayos clínicos con las siguientes empresas farmacéuticas Abbvie, Almirall, Biogen, Celgene, Galderma, Janssen, Leo, Lilly, Novartis, UCB.
A los doctores Javier Fraga y Arno Rütten, por compartir con nosotros cada día su gran experiencia y pasión por la dermatopatología. Al doctor Rütten, experto en tumores anexiales cutáneos, por facilitarnos acceso a la inmunotinción con LEF-1 con la finalidad de completar el diagnóstico de nuestro caso.
