Diseñamos una revisión sistemática de la literatura para resolver las siguientes preguntas de investigación:

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  ¿Cuáles son las medidas de prevención primaria y secundaria para el cáncer de piel más estudiadas en la actualidad?

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  ¿Qué intervenciones se han llevado a cabo en los últimos 10 años a nivel poblacional para la prevención del cáncer de piel?

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  ¿Son estas medidas realmente eficaces para la prevención del cáncer de piel?

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  ¿Son suficientes las medidas que se están aplicando en la población para la prevención del cáncer de piel?

Realizamos una búsqueda bibliográfica el 15 de marzo de 2021 en las bases de datos Medline con todos los artículos publicados desde el 1 de enero de 2011 hasta el 14 de marzo de 2021, siguiendo las directrices PRISMA, utilizando el algoritmo de búsqueda: («skin cancer» OR «melanoma») AND («prevention» OR «screening» OR «primary prevention» OR «secondary prevention»).

La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas y metaanálisis de los últimos 10 años en inglés, español, italiano, francés y alemán que incluyeran información relacionada con la prevención primaria y secundaria (cribado) del cáncer cutáneo. Se excluyeron los artículos con otro tipo de diseño, las revisiones centradas en factores de riesgo y etiológicos, tratamientos, artículos de prevención para población de alto riesgo (pacientes con diagnóstico previo de melanoma, inmunodeprimidos u otras situaciones especiales), artículos sobre sistemas diagnósticos avanzados centrados en el paciente individual y no aplicable a nivel poblacional (diagnósticos a través de microscopio confocal y tomografía de coherencia óptica).

Dos investigadores (CAB y ABE) realizaron un primer cribado y revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos obtenidos en la primera búsqueda para evaluar los estudios pertinentes. Se revisaron los textos completos de todos los artículos que cumplían los criterios de inclusión y se comprobaron sus referencias bibliográficas en busca de fuentes adicionales. Los artículos considerados relevantes por ambos investigadores se incluyeron en la revisión. Los desacuerdos sobre la inclusión o exclusión de artículos se sometieron a debate hasta que se alcanzó un consenso y, si no fue alcanzado, un tercer investigador (SAS) tomaba la decisión final.

Se recogió información sobre el tipo de estrategia de prevención (primaria o secundaria), el autor, el tipo de tumor, población diana, intervención, ámbito de aplicación (atención primaria, hospitalaria u otros) y conclusiones.

Se incluyeron 30 revisiones sobre prevención primaria. La utilidad de los programas educativos fue la medida más estudiada (n = 19, 63,3%) (tabla 1). Seis revisiones (20%) evaluaron modelos para identificar a personas con un riesgo alto de desarrollar un melanoma, 4 (13,3%) contenían información sobre el empleo de fotoprotectores y 1 (3,3%) incluyó información sobre legislación del uso de cabinas de bronceado.

La utilidad de los programas educativos fue la estrategia de prevención primaria más estudiada (n = 19, 63,3%). Las medidas preventivas para la prevención del cáncer de piel son coste-efectivas18. Las imágenes informativas son una medida eficaz para mejorar las actitudes, los conocimientos y los comportamientos sobre fotoprotección y la eficacia de la autoexploración19–21. Estas imágenes también pueden influir en la percepción del atractivo del bronceado21.

Dos revisiones analizaron el impacto de los mensajes recordatorios a través de SMS o correo electrónico sobre la prevención del cáncer de piel22,23. Se constató que los recordatorios disminuyeron el número de quemaduras solares, pero al ser autoinformados no se pudo concluir que esta medida tuviera realmente un impacto en la prevención del cáncer de piel23. Una revisión de cinco ensayos encontró que los recordatorios a través de SMS no producían un beneficio sobre los hábitos de fotoprotección22.

Se evaluaron también estrategias de prevención centradas en la apariencia física y el fotoenvejecimiento, observándose que en términos de fotoprotección, las estrategias centradas en el aspecto físico son más efectivas que aquellas centradas en la salud, ya que el bronceado suele estar influido por la preocupación por la estética24,25. Las intervenciones educativas centradas en la apariencia física reducen la exposición a la radiación y mejoran las intenciones y los hábitos de fotoprotección, inmediatamente después de su aplicación y hasta un año después24. El conocimiento de la población sobre qué es el índice ultravioleta es bajo26, y no está claro si su comprensión influye en las actitudes de protección solar, ya que se ha asociado tanto a comportamientos de mayor riesgo, como una mayor exposición al sol intencionada, y de menor riesgo, como un menor número de quemaduras solares27.

En relación con la implantación de estrategias educativas de prevención en ámbitos concretos, tres revisiones se centraron en el ambiente laboral28–30. Los conocimientos y la actitudes relacionadas con el sol difieren entre los trabajadores, habiendo incluso personas que ni siquiera han oído hablar del cáncer de piel28. Las intervenciones educativas dentro del ámbito laboral son eficaces para mejorar los hábitos de protección solar de los trabajadores al aire libre y para reducir las tasas de quemadura solar29. Las intervenciones educativas y multicomponente incrementan el uso de material de protección personal, como la crema solar; sin embargo, hay menos evidencia sobre eficacia de la política o de los componentes específicos de la intervención30.

Las intervenciones escolares también mostraron resultados prometedores31–33. Los programas educativos de prevención son más útiles cuando se aplican en escolares que en adolescentes33. Los programas educativos en la escuela primaria y secundaria mejoraron los hábitos y conocimientos de protección solar, mientras que pocos estudios redujeron el tiempo de exposición al sol31. Hubo una heterogeneidad sustancial en los resultados, excepto en la mejora de las actitudes hacia la conveniencia del bronceado. Las quemaduras solares y el recuento de nevus se evaluaron con menos frecuencia, pero aproximadamente la mitad de estos estudios observaron una reducción en el número de quemaduras y nevus tras aplicar las estrategias de prevención31.

En entornos al aire libre, la provisión gratuita de protección solar despierta un gran interés en la población, sin resultados claros sobre su efectividad32. Las intervenciones llevadas a cabo entre los turistas fueron poco efectivas, siendo las estrategias basadas en imágenes sobre el fotoenvejecimiento las únicas con una utilidad mayor34.

Las intervenciones multicomponente en la comunidad aumentaron el uso de los protectores solares y disminuyeron la exposición al sol35. Las intervenciones realizadas a través de los medios de comunicación por sí solas no fueron eficaces, aunque mejoraron ligeramente los hábitos de fotoprotección35. Las intervenciones conductuales en atención primaria sirvieron para mejorar los hábitos de fotoprotección y la autoexploración de la piel, sin embargo, conllevan un incremento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios sin una reducción en el número de quemaduras ni de la incidencia de cáncer de piel36.

Seis revisiones (20%) analizaron la utilidad de la identificación de las personas con un riesgo elevado de padecer un melanoma sobre los que aplicar medidas preventivas, de seguimiento y cribado de manera precoz y exhaustiva37–42.

Existen múltiples modelos de predicción del riesgo que difieren en los factores de riesgo incluidos. El factor de riesgo incluido con mayor frecuencia es el número de nevos37,38. Otros factores incluidos en los modelos son el grado de fotoexposición, la presencia de pecas y su densidad, los antecedentes de quemaduras solares, el color del pelo y el color de la piel y la edad37–39. La validación interna y externa de estos modelos es escasa y rara vez se comunicaron otras medidas de rendimiento, como su uso en la práctica clínica37,39. Dos revisiones mostraron que la capacidad discriminativa de los modelos es baja debido a la heterogeneidad en la selección y evaluación de los factores de riesgo, sosteniendo que es difícil realizar comparaciones entre los modelos debido a las diferencias en los aspectos metodológicos de su desarrollo37,39. No obstante, otra revisión demostró que a pesar de la disparidad de factores incluidos y de los diferentes puntos de corte para la sensibilidad y la especificidad, casi todos los modelos tenían un poder discriminativo similar, con sensibilidades y especificidades que se ajustaron a lo largo de una curva ROC con un área bajo la curva de 0,75538.

Una revisión sistemática sobre guías de práctica clínica internacionales también observó que existen diferencias en las consideraciones sobre los individuos de alto riesgo de melanoma. Las características de alto riesgo que se incluían consistentemente fueron la presencia de múltiples nevos melanocíticos, nevos displásicos, antecedentes familiares de melanoma, nevos congénitos grandes y tipos de piel Fitzpatrick tipo I y II40.

La identificación de personas con riesgo de melanoma y la aplicación de intervenciones conductuales para su prevención mejoró los hábitos de fotoprotección y aumenta los autoexámenes de la piel41. Además, la detección de mutaciones en genes que predisponen a un melanoma en personas con antecedentes familiares de riesgo influyó en los comportamientos preventivos del cáncer de piel, aunque no hay aún evidencia sobre las actuaciones a llevar a cabo, recomendaciones y seguimiento de estos pacientes42.

El efecto de los fotoprotectores como medida de prevención ha sido evaluado por cuatro revisiones (13,3%)3,43–45. La asociación entre la utilización de un protector solar y la reducción del riesgo de melanoma es débil y heterogénea ya que el uso de fotoprotector puede estar asociado a un aumento de la exposición solar debido a la falsa sensación de seguridad que produce y, en ocasiones, a su aplicación inadecuada43,44. Una revisión mostró que el empleo de fotoprotección no incrementaba el riesgo de melanoma, CBC o CEC3. Además, los fotoprotectores fueron eficaces en la reducción de queratosis actínicas y CEC45, así como en la reducción de CBC, siendo esta última asociación es menos clara45.

Una revisión observó que la existencia de una legislación reguladora del uso de camas de bronceado se asociaba a una disminución en su uso46.

Se incluyeron 35 revisiones con información sobre las estrategias de prevención secundaria (55,5%) (tabla 2). El uso de sistemas digitales de toma de imagen para el diagnóstico precoz con dermatoscopia o con sistemas de inteligencia artificial fue la medida más estudiada (n = 14, 40%). Ocho revisiones (22,9%) incluyeron información sobre estrategias basadas en el uso del móvil como sistema de diagnóstico o como herramienta para la teledermatología, seis (17,4%) sobre el diagnóstico visual y su uso como parte del cribado poblacional, y otras sobre temas variados.

Catorce revisiones (40%) evaluaron el efecto de diferentes técnicas de imagen en la prevención secundaria del cáncer de piel. Ocho evaluaron la dermatoscopia (57,1%), cuatro la inteligencia artificial (IA) (28,6%) y dos la fotografía corporal total (14,3%).

La dermatoscopia, combinada con una anamnesis exhaustiva y una inspección visual favoreció el diagnóstico precoz de melanoma y CCNM cuando era usada por dermatólogos47–54. Además, el seguimiento con dermatoscopia digital de personas con alto riesgo de melanoma aumentó el número de melanomas tratados en estadios precoces47. Su utilidad en atención primaria fue más controvertida48–51. La dermatoscopia fue una técnica útil para la derivación urgente de los pacientes con un riesgo alto de padecer cáncer cutáneo49 y para diferenciar entre lesiones benignas y malignas48,50. No obstante, no se dispone actualmente de algoritmos estructurados sobre la precisión de la dermatoscopia para la detección de los CEC52.

La IA consiste en el desarrollo de redes neuronales capaces de analizar imágenes de lesiones cutáneas aportando un diagnóstico. La IA, junto con el examen clínico y la dermatoscopia resultó un método útil para el diagnóstico precoz del cáncer cutáneo, especialmente del melanoma, incluso en atención primaria55–58. No obstante, se trata de una técnica en desarrollo, siendo necesaria la participación de los dermatólogos para la mejora de esta tecnología para ser aplicada en la práctica clínica en un futuro58.

La fotografía corporal total fue útil para el diagnóstico de melanoma en estadios precoces en pacientes de alto riesgo, pero se necesitan todavía estudios para determinar los factores de riesgo que identifiquen a esta población de mayor riesgo y una correcta implementación de estos programas en el ámbito clínico59,60.

Ocho revisiones (22,9%) estudiaron el efecto de los smartphones y las nuevas tecnologías en la prevención secundaria del cáncer de piel61–68. No se puede confiar en las aplicaciones para smartphones para el diagnóstico del cáncer cutáneo ya que solo están diseñadas para distinguir el melanoma de otras lesiones61–63. La variabilidad de lesiones cutáneas de la población general y de la calidad de las imágenes hicieron difícil el diagnóstico del cáncer cutáneo con estas aplicaciones64. En relación con la teledermatología, los smartphones y otros dispositivos tecnológicos sí constituyeron una herramienta útil para facilitar las derivaciones a dermatología desde atención primaria, optimizando el tiempo de espera y disminuyendo el número de derivaciones presenciales, siendo especialmente útil en las zonas rurales y con difícil acceso hospitalario65–67. Una mayor carga de trabajo y la falta de información clínica sobre la que basar el diagnóstico fueron obstáculos para su implantación63. Se necesitan guías para la estandarización de la técnica de obtención de imágenes, su almacenamiento y revisión65 y estudios para evaluar de manera prospectiva y pragmática la capacidad para diagnosticar con precisión o clasificar las lesiones a través de este medio66.

Seis revisiones (17,4%) analizaron el impacto del cribado del cáncer de piel en la población general, sin encontrar beneficios18,33,69–72. El cribado de cáncer de piel en población de alto riesgo fue beneficioso69 y resultó coste-efectivo18. Sin embargo, el cribado del melanoma y CCNM en la población general mediante un examen de todo el cuerpo no está respaldado actualmente por la evidencia33 ya que conlleva un sobrediagnóstico y tratamiento inadecuado con consecuencias psicosociales para la población70,71. Además, el diagnóstico visual como una herramienta diagnóstica única fue insuficiente y dependiente del profesional que lo realice70. La eficacia del autoexamen cutáneo es controvertida para la prevención del cáncer de piel72.

La detección temprana del cáncer de piel incrementó su incidencia, pero aumentando especialmente las tasas de diagnóstico de melanomas en estadios precoces, lo que se asoció a una disminución de la mortalidad, aunque aún el nivel de evidencia es bajo73. Existe un retraso diagnóstico del CBC lo que supone un aumento de los costos y un incremento en la complejidad de la técnica quirúrgica empleada74. Las enfermeras podrían ayudar en el cribado del cáncer cutáneo, pero actualmente carecen de una formación adecuada para realizar un examen clínico completo de la piel75–77. Se han descrito muchas intervenciones educativas enfocadas a los médicos de atención primaria para la prevención del cáncer de piel, pero no se ha evaluado su eficacia78. Asimismo, la creciente preocupación y conciencia sobre el cáncer de piel están aumentando el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias de lesiones melanocíticas con un fin profiláctico79.

En la prevención primaria, la mayor parte de las medidas se han centrado en programas educativos destinados a incrementar el conocimiento de los factores de riesgo de cáncer cutáneo y las medidas necesarias para su prevención, con un mayor énfasis en la fotoprotección19–21. La segunda medida más estudiada fue la implementación de sistemas evaluadores de riesgos para identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar un cáncer cutáneo y realizar en ellas programas de prevención dirigidos37,38. También se evaluó el empleo de fotoprotectores45 y la existencia de legislación para cabinas de bronceado80.

Las estrategias de prevención secundaria más evaluadas fueron el diagnóstico precoz con sistemas de imagen, incluyendo la dermatoscopia47, la inteligencia artificial58 y la fotografía corporal total60; el empleo de smartphones como herramientas de diagnóstico del cáncer cutáneo64 y como ayuda en la teledermatología65; y el diagnóstico visual como técnica de cribado poblacional69.

El uso de smartphone y nuevas tecnologías se están empleando en muchos ámbitos de la medicina81–83, siendo la dermatología una de las especialidades donde más se está implementando84. Sin embargo, la mayoría de estas herramientas requieren estudios adicionales que demuestren fehacientemente su eficacia63,66. El empleo de las nuevas tecnologías, como las aplicaciones para smartphones y de mensajería instantánea, podrían incrementar el conocimiento de los trabajadores sobre exposición solar y disminuir la incidencia del cáncer cutáneo28. Los smartphones también podrían tener una amplia aplicación en la teledermatología, pero son necesarias guías clínicas validadas para mejorar su implantación61,67. La IA podría ser de gran ayuda en la conexión entre la dermatología y la atención primaria56,58,84,85.

Las estrategias poblacionales contra el cáncer de piel son fundamentalmente las medidas educativas19–21 y el cribado del cáncer cutáneo dirigido a la población de alto riesgo69.

Las medidas educativas son las que tienen una mayor repercusión en la prevención del cáncer cutáneo, ya que mejoran los hábitos de fotoproteccion de la población29, siendo necesarios estudios para correlacionar esto con una reducción de morbimortalidad por cáncer cutáneo28. Estas medidas son especialmente rentables en los niños18, lo que tiene una gran relevancia, ya que el 75% del cáncer de piel podría prevenirse con unos métodos de fotoprotección adecuados en la infancia15. La información de estos programas debe centrarse en los beneficios en la apariencia física de la fotoprotección, en lugar de en temas de salud y enfermedad24,25 y debería proporcionarse a través de imágenes que ilustren los daños producidos por el sol20,21. Dado que el bronceado se asocia a una preocupación estética, mostrar imágenes con los daños ocasionados por la exposición solar podría tener un gran impacto en la población. Un ejemplo de ello es la campaña nacional de la fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología y Venereología que usa el eslogan «El bronceado no es sinónimo de salud y no debería serlo de belleza»86.

Las medidas educacionales mejoran los comportamientos de las personas, pero se debe estudiar el impacto que tienen en términos de incidencia y mortalidad36. Sería también necesario que estos programas sean respaldados por políticas concordantes para favorecer su aplicación28. La campaña australiana SunSmart implantada hace más de tres décadas ha demostrado la importancia de las campañas escolares en la mejoras de los hábitos de fotoproteccion87. A nivel europeo tenemos el proyecto Euromelanoma, una campaña que ofrece exámenes cutáneos gratuitos a la población. Desde hace varios años se aplica en nuestro país a través de la Fundación Piel Sana, centrándose en la prevención tanto primaria como secundaria del cáncer cutáneo, ofreciendo exámenes gratuitos de piel, charlas, intervenciones en universidades, colegios y a través de redes sociales86. Además, en 2020 se llevó a cabo en España la campaña «Cuentos lunares, poemas y microrrelatos que salvan vidas» durante la pandemia COVID-19 para dar a conocer el efecto perjudicial del sol en la piel y las posibles estrategias de prevención a través de microrrelatos o poemas88. Por otra parte, a través de microinfluencers y de las redes sociales (Instagram, Facebook y Twitter) se pidió a la población, dermatólogos y colaboradores que se inspiraran en una fotografía y escribieran un verso o una microhistoria, siempre con un tema común, la observación de lunares88. Este año se está llevando a cabo la campaña «Misión Amarte» destinada a difundir un mensaje de autoprotección y cuidado por medio de las redes sociales89.

El cribado de la población general asintomática no es efectivo y conlleva problemas de sobrediagnóstico y tratamiento innecesario que incrementan los costes sanitarios y pueden tener un impacto negativo en la salud psicosocial de los pacientes70,71. El cribado dirigido a una población de alto riesgo y realizado por dermatólogos mediante la combinación de un examen visual y dermatoscopia podría ser efectivo69. Las personas más vulnerables cuando son conscientes de este riesgo, mejoran sus comportamientos47. Sin embargo, sigue sin estar claro quiénes son estas personas de alto riesgo y cómo identificarlas, siendo aún necesarios modelos de predicción de riesgo de melanoma validados para seleccionar estos pacientes37–39 y guías de práctica clínica que regulen el proceso de identificación y su posterior seguimiento74. Sería importante que la población conociera los signos clínicos de alarma de lesiones pigmentadas y no pigmentadas para favorecer también el diagnóstico precoz del cáncer de piel.

Los programas educativos reflejan una mejoría en los hábitos de fotoprotección tras ser implantados, aunque es difícil evaluar su impacto real en términos de incidencia y mortalidad por cáncer29. Las medidas educativas son las estrategias que mayor impacto parecen tener, especialmente aquellas relacionadas con la apariencia física empleando imágenes24,25. La implementación de legislaciones que regulen el uso de camas de bronceado se ha asociado a su menor uso, lo que podría disminuir el riesgo de desarrollo de melanoma46. Los modelos de predicción de riesgo para identificar personas con mayor susceptibilidad de melanoma son eficaces, pero deben aún ser validados40. La dermatoscopia y la fotografía corporal total, junto con el examen visual y la anamnesis, favorecen el diagnóstico precoz de personas de alto riesgo de cáncer de piel47.

Por otro lado, el uso aislado de fotoprotector sin medidas adicionales o el índice UVI no se asocia con una disminución en la incidencia de cáncer de piel43,44. El cribado del cáncer de piel en la población general no resulta efectivo y puede llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento70,71. Las apps de diagnóstico precoz del cáncer de piel y de IA son aún campos en desarrollo58.

Los ensayos clínicos han demostrado que los fotoprotectores disminuyen el riesgo de melanoma90. Sin embargo, en esta revisión resulta llamativa su falta de eficacia como estrategia de prevención. Esto puede ser explicado porque su uso puede estar relacionado con conductas de riesgo, como un aumento de la exposición solar y una aplicación deficiente43,44. Es un objetivo de salud pública la educación de la población en materia de fotoprotección. Las campañas educativas demuestran que los trabajadores al aire libre mejoran sus hábitos de fotoprotección tras ser implementadas, pero esta medida resulta insuficiente sin medidas políticas y estructurales acompañantes. Se deberían elaborar políticas, como las recomendaciones elaboradas en países como Alemania enfocadas desde los diversos ámbitos tanto conductual-individual como estructural-social, que favorezcan en conjunto conductas protectoras y no solo un cambio del comportamiento a nivel individual, como por ejemplo una modificación del horario de la jornada laboral91.

Se observa un continuo aumento de la incidencia y mortalidad del cáncer, a pesar de la amplia variedad de métodos preventivos9,10, por lo que se podría concluir que estas medidas no están siendo del todo eficaces. Esto podría deberse a errores o deficiencia en su aplicación que impiden un verdadero impacto en términos de salud.

Las nuevas tecnologías de capturas de imágenes pueden ser de utilidad para el diagnóstico del cáncer cutáneo y para facilitar el acceso preferente al dermatólogo de los pacientes con alta sospecha de cáncer de piel52. La atención primaria supone el primer contacto de las personas con el sistema sanitario, por lo que podría ser necesaria la formación de profesionales no dermatólogos para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, pues son parte importante del proceso de prevención, pero actualmente no tienen los suficientes conocimientos52,75.

1) Solo hemos incluido revisiones sistemáticas y metaanálisis, por lo que hay métodos preventivos que no se han incluido ya que no se dispone de revisiones sobre ellos. 2) Solo se han analizado las estrategias de diagnóstico precoz con aplicabilidad actual para la reducción de la mortalidad. 3) Se ha limitado la búsqueda a los últimos 10 años.

Son necesarios estudios que demuestren la asociación entre los métodos de prevención y la reducción de la morbimortalidad por cáncer de piel, pues estas medidas mejoran los hábitos de fotoprotección y la autoexploración de lesiones cutáneas, pero su impacto directo sobre la incidencia y mortalidad no está claro.

Es necesario establecer guías de práctica clínica y legislaciones que favorezcan la prevención de cáncer de piel, ya que supone un beneficio en la salud de la población y un ahorro económico del sistema sanitario.