En 2008, el Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología, en colaboración con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y la Fundación Española de Reumatología, puso en marcha el registro BIOBADADERM1. En noviembre del 2023 contaba con 21 hospitales participantes, 6.000 pacientes con psoriasis en tratamiento sistémico y casi 30.000 personas-año de seguimiento en una cohorte prospectiva. La calidad de los datos se comprueba mediante monitorizaciones periódicas. Su objetivo principal es analizar la seguridad de los nuevos tratamientos sistémicos para la psoriasis.

Con 15 años de evolución, BIOBADADERM es probablemente el proyecto científico más longevo de la AEDV. El objetivo de este artículo es recopilar sus aportaciones científicas más relevantes para la práctica clínica diaria. En la tabla 1 se agrupan los artículos por temática.

Los datos sobre los fármacos nuevos provienen fundamentalmente de ensayos clínicos y de experiencia en otras enfermedades, pero, tal y como BIOBADADERM ha demostrado, estos datos no son extrapolables a la población psoriásica.

En el ámbito de la seguridad, la extrapolación de datos de otras enfermedades presenta claras limitaciones. BIOBADADERM ha analizado los acontecimientos adversos (AA) a medio y largo plazo de los fármacos de reciente comercialización, con resultados que apoyan su seguridad en la práctica clínica habitual. Además, los estudios comparativos de distintos fármacos nos facilitan la selección terapéutica. Cabe destacar que la aparición de AA en el registro no es igual en todos los momentos del tratamiento. Son más frecuentes durante el primer año, sobre todo con tratamientos sistémicos, mientras que el riesgo de AA graves se mantiene constante en el tiempo. Las notificaciones de efectos adversos no conocidos son esenciales para la evaluación continua de la seguridad de los fármacos. BIOBADADERM ha detectado una alerta con respecto a infección de orina sintomática con ciclosporina, infliximab y fármacos anti-IL17 y los datos han apoyado la hipótesis de que los fármacos anti-TNF y ustekinumab pueden inducir infrecuentemente artritis paradójica tras varios meses de tratamiento.

Durante la pandemia de COVID-19 se planteó la duda sobre la seguridad de los fármacos utilizados a diario en el tratamiento de la psoriasis. Al tener un registro activo ha sido posible concluir que ni los fármacos clásicos ni los biológicos aumentan la susceptibilidad o la gravedad de la infección COVID-19.

La cada vez mayor disponibilidad de fármacos seguros y eficaces ha cambiado el abordaje terapéutico de la psoriasis, utilizándose cada vez más biológicos. Además, el fármaco biológico prescrito en primer lugar ha cambiado con el tiempo y en los hospitales participantes es frecuente el uso de biológicos en dosis diferentes a las recomendadas. En la práctica clínica, la posología variable presenta numerosas ventajas, como adaptación individual, reducción de efectos secundarios, optimización económica y mayor flexibilidad. BIOBADADERM ha confirmado la seguridad de estos fármacos en distintas situaciones del día a día, como la cirugía o su uso en primera línea.

En cuanto a las comorbilidades asociadas, hemos constatado que el incremento del índice de masa corporal se asocia con un riesgo mayor de suspensión del tratamiento por falta de eficacia y con un incremento del riesgo de AA. Asimismo, los pacientes con artropatía psoriásica tenían mayor número de comorbilidades, sobre todo hipertensión y enfermedad hepática, utilizaban mayor número de tratamientos y presentaban más AA e infecciones/infestaciones independientemente de las comorbilidades asociadas y de los tratamientos actuales o pasados.

Una de las mediciones empleadas para valorar indirectamente la efectividad y seguridad de un fármaco es la supervivencia, definida como la duración de una terapia específica. Sin embargo, tras analizar la supervivencia de diferentes biológicos y sistémicos en el registro hemos concluido que la supervivencia no es adecuada como medida de seguridad (y probablemente de efectividad), especialmente al comparar diferentes fármacos. Esto se debe al número de factores que pueden influir en la supervivencia independientes de la eficacia o la seguridad.

La posibilidad de identificar factores pronósticos que nos ayuden a predecir la respuesta al tratamiento es una cuestión interesante. Los pacientes con menos tratamientos previos, más delgados, de mayor edad al inicio del tratamiento y con historia previa de buena respuesta han presentado mayor probabilidad de obtener buenos resultados.

Los datos obtenidos de los registros sobre epidemiología, comorbilidades y manejo nos proporcionan una información valiosa sobre formas clínicas poco frecuentes. El número de casos de psoriasis eritrodérmica incluidos en BIOBADADERM se ha reducido gradualmente durante el tiempo de seguimiento. Esto puede reflejar un mejor control de la enfermedad y respalda la idea de que la PE en algunos pacientes es un estadio grave de otros tipos de psoriasis. Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada presentaban mayor prevalencia de enfermedad renal y hepática, mientras que en los pacientes con pustulosis palmoplantar se detectó un mayor riesgo de hipercolesterolemia. Estos hallazgos no descritos previamente deben ser tenidos en cuenta en la práctica clínica habitual.

BIOBADADERM incluye una población más diversa y representativa al no haber criterios de inclusión y exclusión tan estrictos como en los ensayos clínicos.

Tras analizar las diferencias por sexo, las mujeres presentaron más posibilidades de recibir un fármaco biológico. No se detectaron diferencias por sexos en cuanto a eficacia, pero las mujeres tenían más riesgo de desarrollar AA. Las mujeres en edad gestacional presentaron una reducción de la tasa de fertilidad. Las únicas variables significativas relacionadas fueron la edad y la duración de la enfermedad. La revisión de las gestaciones y la experiencia en mujeres con enfermedad infamatoria intestinal indicaron un probable bajo riesgo de complicaciones. Se ha observado una llamativa disminución del porcentaje de lactancia materna probablemente debido a brotes de psoriasis.

Se han estudiado también los distintos grupos de edad. Los menores de 21 años representaron un grupo muy pequeño. Estos datos podrían reflejar una menor carga de enfermedad o un infratratamiento, retrasándose el inicio del tratamiento sistémico hasta la edad adulta. Los pacientes fueron manejados más frecuentemente con tratamientos clásicos y la edad media al inicio del tratamiento sistémico clásico o biológico en menores de 18 años fue de 14,5 años. En los ancianos el uso de biológicos se asoció a un riesgo más bajo de AA tanto en jóvenes como en ancianos. Los AA graves fueron más frecuentes en los pacientes ancianos, pero pueden estar en relación con otras particularidades del grupo y no ser debidos directamente al fármaco utilizado.

El manejo de pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es controvertido y limitado. En BIOBADADERM se analizaron 23 pacientes VIH positivos seguidos durante una media de 3,2 años. Los fármacos anti-TNF y ustekinumab fueron eficaces y seguros en combinación con terapia antiviral adecuada.

BIOBADADERM forma parte de Psonet (red de registros europeos independientes de pacientes con psoriasis y APs en tratamiento sistémico), que no ha detectado un incremento del riesgo de cáncer a medio plazo, aunque la heterogeneidad de los datos y las limitaciones metodológicas no permitió descartar un riesgo aumentado pequeño de algún subtipo de tumor. Asimismo, en práctica clínica habitual los anti-TNF para la psoriasis no se han asociado con un riesgo significativamente aumentado de infecciones graves comparado con los tratamientos clásicos.

El análisis de las tendencias de prescripción en diferentes países ha observado grandes diferencias en el uso de los fármacos, sobre todo en cuanto a disponibilidad y manejo, con variabilidad entre países en la distribución de las covariantes que influencian potencialmente la elección del tratamiento (p. ej., edad, PASI, proporción de pacientes con psoriasis vulgar vs. otras formas de psoriasis). Algunas variables se relacionaron directamente con las posibilidades de recibir un biológico o un sistémico en la mayoría de los registros (IMC, APs, onicopatía psoriásica o proporción de fumadores actuales).

Los datos de Psonet de España, Francia y Reino Unido se están analizado en un estudio mundial que compara la supervivencia y la seguridad de adalimumab biosimilar frente al original. Los resultados están aún pendientes de publicación.

En conclusión, BIOBADADERM, como cohorte prospectiva centrada en describir la seguridad de los fármacos, ha aportado datos que complementan el conocimiento generado por los ensayos clínicos, especialmente en poblaciones especiales o no incluidas en los mismos, en exposiciones y resultados poco frecuentes como las combinaciones de fármacos o a largo plazo, y en riesgos de aparición tardía. La colaboración con otros registros nos ha permitido dar respuesta a preguntas sobre grupos menos frecuentes.