Por definición, el paciente con PCOD no presentará lesiones dermatológicas o sintomatología local o sistémica relacionada con una dermatosis primaria o con una enfermedad subyacente.

No obstante, estos pacientes pueden presentar eosinofilia, elevación leve de IgE (<1.000UI/ml), hipersensibilidad dérmica o patrón de dermatitis espongiótica con eosinófilos en la dermis en la biopsia de piel, y clínicamente pequeñas «micropápulas» rosadas de distribución generalizada4,7,8. Sin embargo, insistimos en que no son indispensables para el diagnóstico de PCOD4.

Desde un punto de vista clínico-analítico, el PCOD puede clasificarse en 2 subgrupos con implicaciones terapéuticas potenciales9–12:

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  PCOD con eosinofilia periférica. Se ha observado eosinofilia en sangre periférica hasta en el 40% de los pacientes con prurito crónico. Son pacientes de edad más avanzada que aquellos sin eosinofilia. El mecanismo patogénico parece más relacionado con un mecanismo inmunomediado, con fenotipo Th2, por lo que se presupone una mejor respuesta terapéutica con inmunomoduladores9–12.

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  PCOD sin eosinofilia periférica. Suelen ser pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica o psiquiátrica, lo que podría indicar una etiología del prurito más relacionada con la sensibilización de las fibras nerviosas. Se presupone que este subgrupo respondería mejor a tratamientos como la gabapentina o la pregabalina9–12.

Atendiendo a los datos de una serie alemana de 263 pacientes, la presentación clínica del PCOD es generalmente superior a un año (78%), con prurito diario (68%) y con episodios o «ataques» de prurito (73%), además de aparecer con frecuencia sensación disestésica como quemazón, hormigueo o escozor2.

El perfil del prurito en el paciente con PCOD, frecuentemente generalizado, sin lesiones cutáneas, con exacerbaciones nocturnas, etc. requerirá en la mayoría de las ocasiones de un tratamiento sistémico. La tabla 2 describe las recomendaciones emitidas por las guías clínicas para cada una de las opciones terapéuticas evaluadas en el paciente con PCOD. Las recomendaciones incluyen un uso limitado de los antihistamínicos, así como de los análogos del ácido gamma-aminobutírico (GABA), los moduladores de receptores opioides y los antidepresivos como pilares fundamentales del tratamiento del PCOD. Deberán acompañarse de medidas higiénico-dietéticas y tópicas para el cuidado adecuado de la integridad cutánea.

Los antihistamínicos tienen una eficacia limitada para tratar los casos de prurito crónico, ya que la mayoría de sus causas generan picor persistente a través de vías no histaminérgicas8. Por otra parte, no existen ensayos clínicos de calidad que hayan evaluado los efectos de los antihistamínicos en pacientes con PCOD16. Sin embargo, el desconocimiento de las vías fisiopatológicas del PCOD, el hecho de que las guías clínicas sobre prurito crónico continúen recomendando los antihistamínicos como parte de su tratamiento, y nuestra limitada disponibilidad de tratamientos efectivos para el control del PCOD, hacen que se siga planteando como primera línea terapéutica un ensayo con antihistamínicos, especialmente en aquellos pacientes que no han seguido una pauta adecuada en cuanto a posología y dosis. En cuanto al empleo de antihistamínicos sedantes o de 2.ª-3.ª generación, la toma de decisiones debe basarse tanto en la edad como en el perfil clínico y comorbilidades del paciente. Los antihistamínicos sedantes, especialmente la hidroxizina, pueden ofrecerse en pacientes con prurito con exacerbaciones nocturnas o con alteraciones del patrón de sueño y deben evitarse en pacientes con riesgo de obstrucción urinaria (p. ej. hiperplasia prostática benigna), trastornos cognitivos (demencia) o edad avanzada, debido al riesgo de efectos anticolinérgicos (retención urinaria, boca seca y náuseas) y demencia, derivado de su uso prolongado. En cualquier caso, este tipo de antihistamínicos se emplearán durante períodos cortos de tratamiento15. Los antihistamínicos no sedantes (fexofenadina, loratadina y desloratadina) o mínimamente sedantes (cetirizina), deben considerarse como primera línea terapéutica en pacientes con prurito crónico con riesgo de potenciación de efectos anticolinérgicos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Pueden usarse dosis unitarias de una a 4 veces al día, durante un plazo de 4 a 6 semanas para observar respuesta terapéutica, y en caso de observar respuesta favorable pueden mantenerse durante períodos prolongados de tiempo.

Los efectos beneficiosos de la gabapentina y la pregabalina en pacientes con PCOD han sido demostrados tanto en series de casos como en ensayos clínicos (no aleatorizados), respectivamente14–19. Por ello, las guías clínicas incorporan los análogos de GABA en las primeras líneas de tratamiento del PCOD, con un nivel de evidencia y fuerza de recomendación medio-bajo (nivel de evidencia 3, fuerza de recomendación D, en la guía de la British Association of Dermatology)15.

La pregabalina es un medicamento más reciente, más potente y con una absorción más rápida.

Tanto la gabapentina como la pregabalina suelen tolerarse bien. Sus efectos adversos más frecuentes se describen en la tabla 3. Debe evitarse el consumo de alcohol, en tanto que este potencia los efectos gabapentinoides y aumenta el riesgo de efectos adversos graves. En raras ocasiones la gabapentina puede causar pancitopenia, colestasis, síndrome de hipersensibilidad y discinesia18,19.

Ambos medicamentos deben administrarse siguiendo unos esquemas de dosis inicial e incrementos de dosis adecuadamente controlados (tabla 3), y una pauta de reducción progresiva de la dosis. Se administran en varias tomas a lo largo del día, con una de las administraciones en el momento de ir a dormir, con el objetivo de mejorar la tolerancia y actuar frente a las exacerbaciones nocturnas del prurito.

Los antidepresivos estudiados para el tratamiento del prurito crónico en ausencia de trastorno afectivo pertenecen a los grupos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: paroxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (mirtazapina) y antidepresivos tricíclicos (ADT: doxepina y amitriptilina). El antidepresivo con mayor evidencia de uso en el tratamiento del prurito es la paroxetina, administrada a dosis de 20mg/día durante al menos 4-6 semanas20. En algunos casos se ha utilizado a dosis mayores (hasta 40mg/día)8. La administración de fluvoxamina 25mg/día también ha demostrado efectos beneficiosos en series de pacientes con PCOD21. Con respecto a la mirtazapina, aunque se han descrito efectos beneficiosos en algunos casos22, especialmente en casos con trastornos del sueño concomitantes (prurito nocturno)16, la evidencia a favor de este tratamiento es escasa, por lo que su recomendación en el tratamiento del PCOD es controvertida20,23,24. El control del prurito con los ISRS no comienza hasta pasadas 2-3 semanas desde su inicio, y la respuesta máxima se alcanza habitualmente a las 4-6 semanas1.

Los efectos adversos de los antidepresivos son frecuentes e incluyen somnolencia, fatiga y cefaleas, generalmente al inicio del tratamiento. Aunque los ISRS, como la paroxetina, pueden ser efectivos en el anciano, pueden incrementar el riesgo de disfunción eréctil e insomnio (tabla 3). Por último, los antidepresivos tricíclicos, como la doxepina y amitriptilina, deben evitarse en el anciano debido a sus efectos anticolinérgicos1.

Aunque los inmunomoduladores e inmunosupresores han mostrado eficacia en pacientes con PCOD que presentan una marcada diferenciación Th29–12, las guías clínicas no incluyen los inmunomoduladores entre las opciones recomendadas para el manejo del PCOD (tabla 2). El metotrexato se ha mostrado beneficioso en el tratamiento del prurito, particularmente en pacientes de edad avanzada12. La azatioprina se ha mostrado eficaz, a dosis de 25mg/d a 125mg/d, en una serie amplia de pacientes con PCOD, aunque con elevada frecuencia de efectos adversos15,25. Por lo tanto, la toxicidad de este grupo terapéutico hace que su uso esté limitado por el perfil de comorbilidades y contraindicaciones del paciente y la posibilidad de realizar un seguimiento estrecho. Además, antes de iniciar el metotrexato o la azatioprina como tratamiento del PCOD es necesario descartar la posibilidad de prurito paraneoplásico.

Los receptores de opioides han sido identificados como agentes clave en la fisiopatología del prurito crónico y se han demostrado efectos propruriginosos de los receptores opioides-mu (MOR), así como efectos antipruriginosos de los receptores opioides-kappa (KOR)26,27. El opioide con más evidencia en el tratamiento del PCOD es la naltrexona, un antagonista MOR que ha mostrado resultados favorables en series de casos y en ensayos clínicos abiertos26. La dosis generalmente utilizada es de 50mg/día8,26,27, aunque en algunas ocasiones se han utilizado 150mg/día sin efectos negativos. La naltrexona suele tolerarse bien, y sus efectos secundarios (tabla 3) suelen desarrollarse durante las 2 primeras semanas de tratamiento. Para disminuir estos efectos adversos se sugiere un inicio de tratamiento gradual, con dosis iniciales de 25mg/d lentamente crecientes.

Los inhibidores de la neuroquinina-1 (aprepitant y serlopitant) han sido estudiados en series cortas de pacientes con prurito recalcitrante de múltiples etiologías14, con mejoría del prurito en escasos pacientes con PCOD y con resultados contradictorios en otros estudios realizados8,20,28. Esto, unido a su elevado coste, lleva a que las guías clínicas sobre prurito crónico no emitan recomendaciones sobre su uso en el PCOD.

Aunque la evidencia que respalda su uso es limitada, los medicamentos biológicos han sido empleados en el tratamiento del prurito crónico. Dupilumab, anticuerpo monoclonal que bloquea los receptores de IL-4 e IL-13, ha mostrado eficacia en pacientes con PCOD7,13,29, en quienes reduce la inflamación mediada por Th2, aunque algunos pacientes pueden necesitar mucho tiempo para alcanzar el efecto deseado (media de 19 meses). Tofacitinib, inhibidor de la JAK1 quinasa y modulador de la diferenciación Th2, también ha demostrado reducir el prurito en este perfil de paciente14. Sin embargo, las guías clínicas sobre prurito crónico no emiten recomendaciones respecto al uso de los anticuerpos monoclonales en pacientes con prurito crónico de origen diferente a la urticaria crónica o dermatitis atópica (tabla 2)1.

El uso de la fototerapia UVB-BE en el paciente con prurito generalizado de causa no conocida es controvertido30, por lo que las guías disponibles, a excepción de la guía británica, no emiten recomendaciones en cuanto a su indicación1,14,15. La guía británica plantea que los pacientes con PCOD a menudo se benefician del tratamiento con radiación ultravioleta, aunque con un nivel de recomendación bajo (tabla 2).

A partir de las recomendaciones terapéuticas de las guías, y teniendo en cuenta el nivel de evidencia medio-bajo que respalda estas recomendaciones, la figura 1 describe un algoritmo de toma de decisiones terapéuticas aplicado en la práctica clínica. La posología recomendada de los fármacos, así como sus efectos adversos más frecuentes, se describen en la tabla 3.

Figura 1.

Propuesta de algoritmo terapéutico en paciente con prurito crónico de origen desconocido.

aCada 6-8 horas durante mínimo 4-6 semanas.

ERC: enfermedad renal crónica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HPB: hiperplasia prostática benigna; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; UVB-BE: ultravioleta B de banda estrecha.

Una vez clasificado el cuadro como PCOD (tabla 1) y registrada la historia terapéutica del paciente, comorbilidades y posibles contraindicaciones, si el paciente no ha recibido antihistamínicos con anterioridad con una posología adecuada se procede al inicio de una prueba con antihistamínicos (fig. 1). En pacientes jóvenes con trastornos del sueño motivados por el prurito puede plantearse el empleo de hidroxizina en una toma por la noche. En caso de respuesta terapéutica favorable se plantea la suspensión del antihistamínico sedante a las 4 a 6 semanas, mientras que los antihistamínicos no sedantes pueden mantenerse de forma más prolongada si proporcionan respuesta terapéutica favorable. Como segunda línea terapéutica, en pacientes resistentes al tratamiento con antihistamínicos, se plantea el inicio de análogos de GABA, comenzando por la pregabalina, y en caso de falta de respuesta gabapentina. Ante contraindicación para el uso de análogos de GABA o su ineficacia se puede valorar, según el perfil del paciente, el inicio de tratamiento con paroxetina o iniciar tratamiento directamente con naltrexona. Aunque la evidencia de la fototerapia en pacientes con PCOD es baja, su favorable perfil de seguridad permite su empleo en pacientes con PCOD incluso de edad avanzada, especialmente el UVB-BE. Ante la falta de respuesta a estas opciones terapéuticas, y en aquellos pacientes con hallazgos sugestivos de un perfil Th2, puede plantearse una prueba terapéutica con fármacos inmunomoduladores (metotrexato, azatioprina y corticoides sistémicos) (fig. 1).En resumen:

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  Debe evitarse el diagnóstico de PCOD en pacientes cuyo prurito puede explicarse por cualquier otro mecanismo.

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  El diagnóstico de PCOD tan solo debe emplearse cuando se haya completado un panel exhaustivo de exploraciones físicas y pruebas complementarias basales y orientadas según la sospecha (tabla 1).

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  El paciente con PCOD requiere tratamiento sistémico.

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  Aquellos pacientes sin respuesta terapéutica mantenida con antihistamínicos no sedantes deben suspender este tratamiento para avanzar en la escalera terapéutica.

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  Los medicamentos de uso sistémico para el tratamiento del PCOD son usos fuera de ficha técnica, por lo que requerirán de los trámites administrativos habituales en cada centro. El paciente deberá ser informado y los efectos adversos identificados en la historia clínica.