La eritrodermia o dermatitis exfoliativa es un cuadro infrecuente, caracterizado por la presencia de eritema y descamación que compromete más del 90% de la superficie corporal, que puede ser desencadenado por múltiples causas1,2.

Su fisiopatogenia es poco conocida y varía según su etiología. Hasta la actualidad se ha demostrado que diversos factores desencadenantes producen el reclutamiento masivo de células inflamatorias en la piel, el cual provoca un aumento del recambio epidérmico, responsable del cuadro clínico. Esto conduce a la pérdida de proteínas, líquidos, electrólitos y ácidos nucleicos3.

En la literatura consultada existen pocos trabajos, realizados en poblaciones europeas y asiáticas, en los que se estudian las características epidemiológicas y clínicas, las causas, la mortalidad y los factores asociados al curso evolutivo de los pacientes con una eritrodermia. En estos se describe que la eritrodermia afecta con una frecuencia mayor al sexo masculino (relación de 3:1) y la edad promedio de presentación en los adultos es de 52 años2–8. Las causas más frecuentes en este grupo de pacientes son la psoriasis (en primer lugar), la dermatitis atópica, la dermatitis por contacto, las reacciones adversas a fármacos (RAF), la pitiriasis rubra pilaris y los procesos linfoproliferativos. En la mayor parte de los estudios realizados no se identifica la causa del cuadro en hasta un 30% de los casos4,5. Sin embargo, existe una evidencia de que estos pacientes pueden desarrollar con posterioridad linfomas cutáneos de células T o tumores sólidos, por lo que se postula la importancia del seguimiento y la realización de pruebas complementarias correspondientes a sexo y edad, de por vida1,2.

Los hallazgos patológicos en el laboratorio son diversos y no se ha descrito hasta la fecha una correlación entre estos y las causas del cuadro. Por otro lado, la interpretación de los hallazgos presentes en el estudio histopatológico de la piel afectada constituye un desafío, dado que las características específicas de las dermatosis subyacentes se encuentran enmascaradas por los cambios histológicos inespecíficos de la eritrodermia. Debido a esto, se ha descrito que es necesario realizar múltiples biopsias cutáneas cutáneas para llegar al diagnóstico etiológico.

La eritrodermia puede presentar complicaciones cardiovasculares, renales, metabólicas e infecciosas. Según distintos estudios, su tasa de mortalidad varía entre el 18 y el 64%5. De allí que el diagnóstico etiológico a corto plazo y su tratamiento específico y oportuno resultan apremiantes1–5.

Los objetivos de nuestro trabajo fueron describir las características demográficas y clínicas, la etiología, las alteraciones de laboratorio, los hallazgos histopatológicos, las complicaciones durante la hospitalización, el tratamiento y la evolución de los pacientes con eritrodermia; así como analizar la relación de todos estos datos entre sí.

Se revisaron 83 historias clínicas de pacientes con una sospecha de eritrodermia, de los cuales 70 cumplieron con los criterios de inclusión. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de un año (intervalo de 6 meses a 10 años). Treinta y seis pacientes (52%) eran hombres y la mediana de edad fue de 63 años (intervalo intercuartílico: 48-74). La mediana de edad de presentación de la eritrodermia fue similar en ambos sexos (mujeres=60 años y hombres=62 años). Treinta pacientes presentaban alguna dermatosis previa, de las cuales la psoriasis era la más frecuente. En 53 (76%) casos la forma de presentación fue aguda.

En relación con la causa, en 34 (48%) casos, la eritrodermia se debió a una RAF, de los cuales la vancomicina fue el más frecuente (8 casos), seguido por la lamotrigina (5 casos) y la trimetoprima/sulfametoxazol (4 casos). El resto de las causas de eritrodermia puede observarse en la tabla 1. La etiología de la eritrodermia fue similar en mujeres y hombres.

Dentro de las manifestaciones cutáneas, además del eritema y la descamación que estuvieron presentes en el 100% de los casos, se observó la presencia de islotes de piel sana en 22 (32%) pacientes y una queratodermia palmoplantar en 5 (7%). El prurito fue el hallazgo clínico más frecuente (67 casos [95%]), seguido por los edemas (18 casos [25%]), las adenopatías (17 casos [24%]) y la fiebre (4 casos [5,7%]).

A todos los pacientes se les realizaron biopsias cutáneas. En 58 casos (83%), se llevaron a cabo dentro de las primeras 48h de hospitalización. Los hallazgos histopatológicos se describen en la tabla 2. La histopatología identificó características que contribuyeron al diagnóstico final en 69 pacientes (98%). La mediana de tiempo hasta el diagnóstico etiológico fue de 7 días (intervalo de 0-365 días). En aquellos pacientes con un linfoma cutáneo, un eccema crónico y una pitiriasis rubra pilaris se requirió un número mayor de biopsias (6 a 8 biopsias) para el diagnóstico y la mediana de tiempo hasta el diagnóstico en estas patologías fue de 25 días (ver tabla 1). En los casos en los que se realizó más de una biopsia, estas se efectuaron de forma consecutiva, ante rebrotes de la enfermedad y se repitieron hasta obtener un diagnóstico de certeza, en un periodo máximo de tiempo de un año. En todos los pacientes que presentaron RAF se requirió una única toma de biopsia para llegar al diagnóstico.

En 7 pacientes el diagnóstico cambió durante el seguimiento. Esto se debe a que los resultados histológicos iniciales revelaron un diagnóstico, pero debido al comportamiento clínico de la enfermedad, las tomas de muestra se repitieron dado que se consideraban otros diagnósticos alternativos como más probables. En 2 pacientes se diagnosticó inicialmente un eccema, pero con las siguientes biopsias se llegó al diagnóstico de certeza de pitiriasis rubra pilaris y psoriasis, respectivamente. En un paciente se diagnosticó inicialmente una psoriasis, pero finalmente, tras realizar múltiples biopsias se llegó al diagnóstico de certeza de una micosis fungoide en placas. En 4 pacientes, las biopsias cutáneas iniciales eran inespecíficas y solo evidenciaban una dermatitis perivascular superficial. Con las biopsias consecutivas, se llegó al diagnóstico etiológico de una psoriasis en un paciente, y en los 3 restantes, de un linfoma cutáneo.

Dentro de los hallazgos de laboratorio (tabla 3) se observó en orden de frecuencia una hipoproteinemia e hipoalbuminemia en 49/70 (70%) pacientes, un aumento de la PCR y de la eritrosedimentación en 21/26 (81%), una LDH elevada en 28/35 (80%), una hipocalcemia en 27/34 (80%), una leucocitosis en 25/70 (36%), una elevación de las transaminasas en 15/70 (21%) y una disminución de la hemoglobina en 13/70 (19%). En 46 (66%) pacientes se observó eosinofilia. De estos, en 12 (26%) se evidenció una eosinofilia grave superior al 10% y en 6 (13%) una eosinofilia moderada. La eosinofilia severa se encontró en 7/34 pacientes con RAF (20%) y en 13/36 (36%) pacientes con otras enfermedades de la piel. Esto no resultó ser estadísticamente significativo.

Los tratamientos instaurados variaron según la etiología. En todos los casos se suspendieron durante la hospitalización aquellos fármacos que no eran considerados estrictamente necesarios, así como aquellos sospechosos de estar relacionados con el cuadro. Luego de la toma de biopsia se iniciaron corticoides sistémicos en 44 de los 70 pacientes. En aquellos en los cuales ya se reconocía a la psoriasis como patología desencadenante o subyacente, se utilizó ciclosporina, acitretin o infliximab.

La mediana de tiempo de hospitalización fue de 7 días. En 45 de 70 pacientes (65%) se presentó una o más complicaciones durante la misma. La infección de piel y partes blandas fue la más frecuente (25/45) (tabla 4).

Nueve pacientes (13%) sufrieron una recaída de la eritrodermia tras una mediana de 12 semanas (intervalo intercuartílico: 8-22 semanas), desde la resolución del cuadro de eritrodermia inicial. La causa más frecuente de la recaída fue el linfoma cutáneo (n=3). Catorce pacientes fallecieron, de los cuales 9 (65%) murieron dentro del primer año tras el diagnóstico de la eritrodermia. Solo 2 muertes estuvieron asociadas a la eritrodermia y sucedieron durante la hospitalización. En un caso, esto se debió a un linfoma cutáneo y en otro a una necrólisis epidérmica tóxica. A su vez, la enfermedad que desencadenó la eritrodermia causó la muerte en 4 de los 14 pacientes, en uno debido a una hepatitis fulminante secundaria a una RAF un mes después de resuelto el cuadro cutáneo y en 3 casos debido a la progresión del linfoma cutáneo (ver tabla 5).

Finalmente, no se encontraron asociaciones entre las causas de eritrodermia, las manifestaciones clínicas, los hallazgos de laboratorio y la evolución del cuadro.

En nuestro estudio encontramos 3 resultados relevantes. En primer lugar se observó que las RAF fueron la primera causa de eritrodermia, a diferencia de otras series donde estas representan la segunda causa conocida más frecuente luego de las dermatosis preexistentes6–16. En segundo lugar, se evidenció a la vancomicina como el principal desencadenante mientras que en otras series se identifican a la carbamacepina, la penicilina y el alopurinol con mayor frecuencia6,10,11. Tercero, no encontramos asociaciones estadísticamente significativas entre las variables estudiadas, ni se identificaron predictores de una determinada etiología, marcadores de mala evolución o factores de riesgo asociados a mortalidad.

A excepción de las causas, el resto de las características de nuestros pacientes fueron similares a las otras series publicadas6–16.

En la población estudiada, se observó que el cuadro fue agudo en el 76% de los pacientes, lo cual es similar a lo comunicado por Pal et al. con un 86%14. Consideramos que en nuestro estudio esto puede estar relacionado con el elevado número de pacientes con RAF, en los cuales la presentación suele ser aguda, la resolución más rápida y el tiempo de hospitalización más corto que en los casos con una eritrodermia de otra etiología. Como se mencionó anteriormente, uno de los datos más relevantes fue que encontramos a las RAF como la primera causa de eritrodermia, y que la vancomicina fue el desencadenante más frecuente, a diferencia de lo comunicado por Miyashiro y Sanches y Akhyani et al. quienes destacan a las RAF como segunda causa, en la mayor parte de los casos debida a otros fármacos12,16. Estas diferencias encontradas con la literatura pueden estar relacionadas con el hecho de que nuestra población de estudio estaba representada por pacientes hospitalizados, entre los cuales las RAF graves son más frecuentes. A su vez, la vancomicina es un fármaco ampliamente utilizado en este ámbito de atención médica, lo cual podría explicar que sea el principal desencadenante (ver tabla 6). La segunda causa de eritrodermia que observamos fueron las dermatosis preexistentes. En 30 de los pacientes de nuestra casuística se presentó una dermatosis previa, siendo la psoriasis y el eccema las más frecuentes, lo cual es similar a lo comunicado en la literatura6–16. El porcentaje de neoplasias malignas como causa de eritrodermia fue bajo en nuestro estudio, al igual que lo informado por Akhyani et al. y Khaled et al.6,12. Por otro lado, Miyashiro y Sanches y Akhyani et al. comunicaron que no pudieron identificar la causa del cuadro y lo denominaron eritrodermia idiopática en el 17% de los pacientes, a diferencia de esta casuística en la cual en solo un paciente (1,4%) no se pudo determinar la etiología12,16. Por otro lado, estos resultados pueden estar influidos por el hecho de que se efectuaron toma de muestra de biopsias cutáneas en todos los pacientes, y que en aquellos casos en los cuales se evidenciaron hallazgos histopatológicos que no eran concluyentes se repitió la toma de biopsias, hasta lograr al diagnóstico de certeza.

Con respecto a las manifestaciones clínicas, encontramos que nuestros hallazgos son coincidentes con lo comunicado por estos autores con respecto a la fiebre y su asociación a RAF (un 5,7% y un 6,7%, respectivamente). Por otro lado, como diferencias en nuestra casuística observamos la presentación de islotes de piel sana en el 32% de los casos (vs. 47%), queratodermia palmoplantar en el 7% (vs. 70,3%), edemas en el 25% (vs. 62%) y adenopatías en el 24% (vs. 65%)16. Esto quizás podría estar relacionado con el hecho de que la primera causa de eritrodermia fueron las RAF de presentación aguda, las cuales no se suelen asociar al desarrollo de queratodermia, así como con el bajo número de casos vinculados a malignidad con poco compromiso ganglionar.

Las alteraciones del laboratorio en los pacientes con eritrodermia de nuestra serie son similares a los comunicados por Miyashiro y Sanches en América del Sur16. Al realizar el análisis de estos datos para evaluar su relación con las otras variables estudiadas no encontramos asociaciones estadísticamente significativas.

Los hallazgos histopatológicos y su correlación con el cuadro clínico en los pacientes con eritrodermia suelen ser complejos, dado que los cambios cutáneos específicos de las diferentes dermatosis se solapan con cambios inflamatorios inespecíficos. En nuestro trabajo observamos que esta correlación fue más sencilla de realizar en los pacientes con RAF, en quienes se llegó al diagnóstico mediante lo recabado en la historia clínica, la identificación del desencadenante, los hallazgos de laboratorio, el resultado de una biopsia cutánea y la aplicación de scores específicos (ver tabla 6). Sin embargo, en algunos casos que se presentan en la práctica cotidiana, la ausencia de antecedentes dermatológicos, relación temporal con fármacos, manifestaciones clínicas específicas o hallazgos histológicos orientativos esta correlación no permite el diagnóstico etiológico del cuadro. En estos pacientes, así como ante discordancias entre la clínica y la histología, el seguimiento clínico es fundamental. A su vez, en muchos casos se debe considerar la realización de nuevas biopsias cutáneas como sucedió en 24 de los 70 casos comunicados en este trabajo, y eventualmente una biopsia de ganglio linfático, ante la sospecha de linfoma. En nuestro trabajo, la mediana de tiempo de hospitalización fue de 7 días. No encontramos otras publicaciones que informen sobre este dato. La mortalidad en nuestra casuística fue del 3%, similar a lo descrito por Rym et al. y Khaled et al.6,7. En lo comunicado por Miyashiro y Sanches y Akhyani et al., la proporción de muertes fue de 1 y 3,8% respectivamente12,16. Las diferencias entre lo comunicado por estos autores y nuestra casuística quizás puedan deberse a que el tiempo de seguimiento en nuestros pacientes fue más prolongado6,7,16.

No hemos encontrado publicaciones de series de casos que informen sobre los tratamientos instaurados en los pacientes con eritrodermia, lo que no nos permite evaluar si los mismos pueden tener un impacto en la frecuencia de recaídas, en la remisión o refractariedad a los mismos. No se identificaron predictores de una determinada etiología, marcadores de mala evolución o factores de riesgo asociados a mortalidad.

Las limitaciones de este trabajo están relacionadas con el diseño metodológico (estudio retrospectivo, unicéntrico, con un número bajo de casos), el sesgo de selección (ya que todos los pacientes fueron atendidos en un centro de referencia de alta complejidad) y el periodo de inclusión durante el cual el manejo de la enfermedad fue cambiando.

Como fortalezas de esta investigación se destaca que el Hospital Italiano de Buenos Aires es un centro de referencia y derivación de pacientes de alta complejidad y cuenta con un sistema de historia clínica digitalizado e integrado desde 1996. Esto nos permitió obtener datos completos y confiables, no perder información al analizar lo registrado, un abordaje integral de los pacientes y su seguimiento durante un periodo de tiempo largo.

El estudio de las eritrodermias es complejo y el diagnóstico, difícil. En nuestro estudio, las RAF fueron la causa más frecuente. La realización de múltiples biopsias cutáneas puede ser clave para determinar la etiología. Estudios adicionales deben abordar la asociación de la eritrodermia con causas desencadenantes, hallazgos de laboratorio e histológicos, el pronóstico y la mortalidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.