Carta científico-clínica
Risankizumab en el tratamiento de la psoriasis en pacientes trasplantados
Risankizumab in the Management of Psoriasis in Solid Organ Transplant Recipients
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Placas violáceas en el antebrazo y brazo izquierdos (B). Nódulos y gran placa de infiltrado eritematoso en la parte posterior inferior de la pierna izquierda, con zonas de ulceración(C). Estructuras de Gomori positivas dentro de los histiocitos (tricrómico de Gomori, 40×). (D) Proceso inflamatorio nodular granulomatoso con contenido de linfocitos, histiocitos y algunas células plasmáticas en la dermis superior y profunda (tinción HyE, 10×). (E) Amastigote de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, flecha (tinción HyE, 600×). (F) Inmunohistoquímica anti-CD68 (clon KP1) que muestra positividad citoplasmática intensa en los macrófagos. Además, pueden observarse algunos amastigotes, flechas (IHQ, 600×) (G).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P.M. Guavita Falla, B. Rodríguez Lechtig, E. Peñaranda Contreras, C. Cortés Correa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P.M." "apellidos" => "Guavita Falla" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." 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Note the improvement of the lesions after 6 months of treatment with apremilast 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg twice a day (C and D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Mansilla-Polo, C. Abril-Pérez, M.Á. Navarro-Mira, R. Botella-Estrada" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Mansilla-Polo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Abril-Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "Navarro-Mira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Dichas terapias incluyen los inhibidores del factor de necrosis tumoral y los anticuerpos monoclonales que focalizan el eje IL-23/IL-17, conocidos por su papel en la patogenia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risankizumab es un inhibidor selectivo de IL-23 con eficacia probada y perfil de seguridad favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, su uso en pacientes gravemente inmunocomprometidos es limitado, ya que dichos pacientes son excluidos frecuentemente de los ensayos clínicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos dos casos clínicos de pacientes con psoriasis en placas severa, con inmunosupresión por trasplante de órganos sólidos. En ambos pacientes se inició terapia con risankizumab debido a su eficacia y perfil de seguridad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico #1 es un varón de 49 años con infección por hepatitis B (HepB) crónica no tratada, que desarrolló hepatitis tóxica severa tras tratamiento por tuberculosis pulmonar latente con isoniazid, que finalmente se tradujo en trasplante de hígado. Se inició terapia inmunosupresora con tacrolimus y micofenolato mofetil (MMF) junto con terapia supresora para infección por HepB. El paciente fue derivado a nuestro centro debido a psoriasis severa, con PASI (Psoriasis Area Severity Index) basal de 14. Se inició terapia con risankizumab.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se logró la eliminación completa de la piel (PASI100) en la 16ª semana sin episodios adversos reportados. Debido a la remisión clínica sostenida, se espaciaron los intervalos entre las diferentes administraciones de risankizumab durante 20 semanas. Actualmente, en la semana 58ª, el paciente sigue en remisión clínica sin haberse reportado episodios adversos ni incremento de la carga viral de HepB.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico #2 es un varón de 55 años con psoriasis en placas, diabetes tipo 2, cardiopatía coronaria y enfermedad renal crónica progresiva. En 2014, el paciente fue sometido a trasplante renal por enfermedad renal terminal, e inició terapia inmunosupresora con tacrolimus, MMF y prednisona. Transcurrido un año del trasplante se produjo un brote de psoriasis notable, con PASI basal de 14, derivándose finalmente al paciente a nuestro centro. Se intentó un curso de ciclosporina, pero, al no observarse mejora clínica significativa, se inició terapia de risankizumab.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 16ª, se logró PASI100 sin reacciones adversas registradas, ni alteración de la función renal. Actualmente, en la semana 42ª, y debido a la remisión clínica sostenida, el paciente sigue con terapia de risankizumab cada 20 semanas, siendo supervisado de manera rutinaria.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se muestran datos clínicos adicionales en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IL-23 juega un papel esencial en el sostenimiento de la inflamación crónica a través de la activación y diferenciación de las células Th17, lo cual, produce a su vez citocinas proinflamatorias tales como IL-17. Risankizumab focaliza selectivamente IL-23, uniéndose a la subunidad p19, interrumpiendo así el proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial inmunosupresor de las terapias biológicas ha suscitado grandes preocupaciones sobre seguridad, limitándose su uso en los casos de riesgo incrementado de infección y malignidad, como en los pacientes inmunocomprometidos por trasplante de órganos sólidos. Sin embargo, la evidencia ha confirmado el perfil de seguridad favorable de los agentes biológicos que focalizan selectivamente IL-23. Esto se atribuye probablemente a la función reguladora y no supresora de IL-23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, risankizumab no ha mostrado un riesgo incrementado de desarrollo de infección oportunista grave. Por ejemplo, risankizumab parece ser seguro en pacientes con tuberculosis latente (TB), no existiendo evidencia sugestiva de riesgo incrementado de reactivación de la enfermedad, aun en pacientes que inician profilaxis de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, un ensayo retrospectivo reciente que evaluó el perfil de seguridad de risankizumab en pacientes con hepatitis vírica crónica confirmó la ausencia de reducción de la función hepática o la elevación de las cargas víricas. En su lugar, los pacientes tratados experimentaron una reducción de la progresión de fibrosis hepática. Este resultado positivo se atribuye probablemente al compromiso de IL-23 en este proceso patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo, el riesgo de neoplasias no parece incrementarse con el uso a largo plazo de inhibidores de IL-23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los estudios preclínicos han reflejado que los niveles de IL-23 se correlacionan con un peor pronóstico en muchas neoplasias humanas. Debido a los efectos estimuladores de tumores observados de IL-23, se ha sugerido que la inhibición de esta citocina, y sus vías descendentes, pueden tener efectos protectores frente a la tumorigénesis y metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la posibilidad de incrementar el intervalo entre las dosis de risankizumab puede ser relevante para los pacientes complejos tales como los reportados anteriormente. En el ensayo clínico de fase III IMMhance, se observó una durabilidad significativa de la respuesta tras la retirada de risankizumab, observándose un hallazgo similar con guselkumab, otro inhibidor de IL-23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, el estudio GUIDE está evaluando actualmente la posibilidad de incrementar el intervalo de las dosis en los pacientes con terapia de guselkumab, y los datos preliminares han reflejado la idoneidad de ampliarlo a un intervalo cada 16 semanas en un subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Recientemente se ha observado que administrar risankizumab “según necesidad”, una vez lograda la remisión clínica, podría ser un plan de mantenimiento factible par los pacientes con psoriasis. Este fenómeno clínico está probablemente relacionado con los efectos de la inhibición de IL-23 en las células de memoria residentes en los tejidos y las células T reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, debido a su mecanismo de acción, eficacia y perfil de seguridad, risankizumab puede considerarse una opción segura para pacientes complejos con psoriasis e inmunosupresión concomitante, como en el caso de los receptores de trasplantes de tumores sólidos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M.L. y A.M.L. no tienen conflicto de intereses. T.T. declara los conflictos de interés siguientes: AbbVie, Almirall, Amgen, Arena Pharmaceuticals, Biocad, Biogen, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Celgene, Fresenius Kabi, Janssen, LEO Pharma, Eli Lilly, MSD, Mylan, Novartis, Pfizer, Samsung-Bioepis, Sanofi-Genzyme, Sandoz y UCB.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CC: cardiopatía coronaria; HepB: hepatitis B; V: varón; MMF: micofenolato mofetil; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad (años)/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caucásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caucásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contexto</span><span class="elsevierStyleItalic">clínico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis; artritis no psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis; artritis no psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por HepB crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DMT2, CC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento para la psoriasis previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia tópica (análogo de Vitamina D y corticosteroides), fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia tópica (análogo de Vitamina D y corticosteroides), ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contexto</span><span class="elsevierStyleItalic">inmunosupresor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Órgano trasplantado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresión actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, MMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, MMF, prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de risankizumab</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resultado clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASI 100 en la 16ª semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASI 100 en la 16ª semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de seguimiento y resultado clínico actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 semanasPASI 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 semanasPASI 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervalo de dosificación actual (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodios adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunción del injerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3700972.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los receptores de trasplantes de órganos sólidos con psoriasis en placas severa que reciben risankizumab</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.E. 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